Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

Баранов

Александр Викторович

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ И

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА С

14.00.10. - инфекционные болезни

14.00.30. - эпидемиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва, 2009

Работа выполнена в ФГУН Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

Научный консультант:

Академик РАМН,

доктор медицинских наук,

профессор Малеев Виктор Васильевич

Официальные оппоненты:

Заслуженный врач РФ, 

доктор медицинских наук, профессор учшев Владислав Иванович

доктор медицинских наук, профессор Шабалина Светлана Васильевна

доктор медицинских наук  Селькова Евгения Петровна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования Российская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранения и социальному развитию

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора

Защита диссертации состоится л_______________2009 г. в ______часов на заседании диссертационного совета д. 208.114.01  ФГУН Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Роспотребнадзора (111123, г. Москва, ул. Новогиреевская, д. 3а).

Автореферат разослан л_______________________2009 года

Учёный секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук,

профессор  Александр Васильевич Горелов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Гепатит С (ГС) - широко распространённое заболевание, занимающее одно из ведущих мест в структуре инфекционной патологии, характеризующееся высокой, до 85%, частотой хронизации, длительным персистированием возбудителя, высоким риском развития осложнений - цирроза печени (до 30-50%), первичной гепатокарциномы (до 10%) и является ведущим в структуре смертности от заболеваний печени (Лобзин Ю.В. и соавт., 2003; Шахгильдян И.В. и и соавт., 2003; Ивашкин В.Т., 2005; Рахманова А.Г. и соавт., 2005; Серов В.В. и и соавт., 2006; Alter H.J. et al., 2000; Poynard T., 2003; Shepard C.W. et al., 2004, 2005; Tanaka Y.,2006). Сложившаяся неблагоприятная эпидемическая ситуация характеризуется неуклонной тенденцией к увеличению заболеваемости хроническим ГС (ХГС) во всём мире и Российской Федерации во всех возрастных группах, преимущественно молодого (до 70-80%), трудоспособного возраста. Отчётливо прослеживающаяся в РФ тенденция омоложения ХГС, его широкое распространение среди потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) определяет эпидемиологическую обстановку как напряжённую, являющую собой серьёзную медико-социальную проблему, которая угрожает здоровью нации и наносит огромный экономический ущерб (Покровский В.И., 1999, 2002; Онищенко Г.Г. и др., 2003; Шахгильдян И.В., Михайлов М.И., 2003, 2005; Малеев В.В., 2003, 2007).

Длительный период бессимптомного течения затрудняет своевременную диагностику заболевания, осложняя тем самым эпидемиологическую ситуацию. Ввиду широкого распространения ХГС среди групп риска, лиц молодого возраста, подростков и детей, недостаточно эффективного лечения, важное значение на настоящем этапе приобретают изучение его распространения и профилактические мероприятия в этих группах (Красникова Л.А. и соавт., 2000; Баранов А.А. и соавт., 2003; Рейзис А.Р. и соавт., 2003, 2005). С учётом опыта международного подхода к этой проблеме, можно констатировать, что единственным барьером, сдерживающим темп развития эпидемии является первичная профилактика, учитывающая меняющиеся в ходе эпидемии факторов риска инфицирования (Онищенко Г.Г. и соавт., 2002, 2003).

Клиническая актуальность ХГС обусловлена не всегда информативными способами оценки характера, тяжести и прогноза неблагоприятного течения. Важными вопросами медицинской практики остаются разработка методов прогноза течения НCV-инфекции и совершенствования терапии, основанных на понимании патогенеза прогрессирования ХГС, в частности, некоторых эпидемиологических факторов, способных оказывать влияние на клинико-иммунологические механизмы и развитие фиброза.

В последние годы имеются значительные успехи в изучении некоторых механизмов прогрессирования ХГС. Установлено, что большое значение имеют такие факторы, как пол, возраст к моменту инфицирования, ожирение, употребление наркотиков, злоупотребление алкоголем (Майер К.-П., 1999; Арямкина О.Л., 2004, 2006). Однако, значение других эпидемиологических и вирусологических факторов, таких как путь инфицирования, генотип HCV, возможно, оказывающих влияние на клиническое течение заболевания, изучено недостаточно полно, а результаты проведенных исследований противоречивы (Никитин И.Г., 2000; Соловьёва Т.С., 2007).

В работах многих исследователей показана значимая роль иммунной системы в патогенезе ХГС, установлены количественные и качественные нарушения в клеточном и гуморальном звеньях иммунитета (В.Т. Ивашкин, 2002; Серов В.В. и соавт., 2003; Жданов К.В. и соавт., 2007; Antonaci S. et al., 2001; Freeman A.G. et al., 2001; Cristea V., 2002; He X.S. et al., 2002). Считается установленным факт, что центральную роль в элиминации HCV играет Т-клеточное звено иммунитета, который, в конечном итоге всё же оказывается недостаточным. (С.Н. Мамаев и соавт., 2000; Ющук Н.Д. и соавт., 2000; Фридлянд И.Ф. и соавт., 2002). Гуморальный иммунный ответ, его динамика и структура, хотя и находятся в стадии изучения, во многом остаются невыясненными, не до конца исследованы и особенности антителообразования к отдельным белкам HCV, что актуально как в теоретическом аспекте для понимания иммунопатогенеза, так и в практическом плане для дифференциальной диагностики и прогноза течения ХГС. Не в полной мере выяснены вопросы, касающиеся состояния системы иммунитета в зависимости от клинико-эпидемиологических факторов - наличия репликации, активности аминотрансфераз, наличия сопутствующей патологии, генотипа HCV, реализованных путей и длительности инфицирования, что также может иметь важное практическое значение. Исследованиями отечественных и зарубежных авторов установлено, что цитокины (ЦК) активно учавствуют в регуляции клеточного иммунитета (Кузнецов Н.И., 2002; Буеверов А.О., 2002; Совалкин В.И. и соавт., 2005). Несмотря на значимые достижения в изучении иммунопатогенеза, вопросы содержания цитокинов и их взаимодействия в зависимости от репликации HCV, степени активности и клинического течения инфекционного процесса, а также взаимозависимости с показателями системы иммунитета во многом остаются невыясненными.

В исследованиях последнего времени обсуждается непосредственное отношение к процессам иммуногенеза и фиброгенеза печени при НCV-инфекции некоторых ростовых факторов - трансформирующего фактора роста-1  (TGF-1) и инсулиноподобного фактора роста-1(IGF-1) (Скляр Л.Ф. с соавт., 2005; Ягода А.В. с соавт., 2005; Романова Е.Б., 2008; Nunez N., 2003; Wang X.Z. et al., 2003; Hora C. et al., 2006). Допускается возможность их использования в качестве дополнительных критериев неинвазивной оценки фиброза печени, что имеет практическое значение при противопоказаниях или невозможности проведения пункционной биопсии печени.

Таким образом, можно выделить ряд актуальных направлений исследований, которые обусловлены проблемами клинической практики и вопросами тактики наблюдения больных ХГС: изучение клинической картины и вариантов течения заболевания, показателей специфического и неспецифического гуморального и клеточного иммунитета, в сочетании с эпидемиологическими и вирусологическими факторами.

Исходя из актуальности вышеизложенных нерешённых проблем, были сформулированы цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования Ц оптимизация диагностики, прогноза и профилактики хронического гепатита С на основе выявления клинико-иммунологических особенностей и эпидемиологических факторов.

Задачи исследования:

1. Определить распространенность ХГС среди различных групп населения, в том числе групп риска для выявления наиболее вероятных путей распространения и факторов риска инфицирования HCV.
2. Установить распространение генотипов и субтипов вируса гепатита С в группах с различными факторами инфицирования.
3. Провести анонимное анкетирование школьников для оценки  имеющихся знаний по  проблемам гепатита С, употребления наркотиков, сексуального поведения и риска инфицирования HCV.
4. Установить степень корреляционной взаимосвязи между клинико-биохимическими, иммунологическими и вирусологическими показателями ХГС, определить их особенности, диагностическую и прогностическую значимость.
5. Оценить частоту встречаемости комбинаций антител классов IgG и IgM к сердцевинному и неструктурным белкам вируса у больных ХГС и у бессимптомных доноров-носителей антител и их взаимосвязь с выявлением РНК HCV, показателями аминотрансфераз в крови.
6. Исследовать состояние системы иммунитета больных ХГС в зависимости от путей заражения, возраста и длительности инфицирования, наличия сопутствующей патологии, обнаружения РНК и генотипа HCV, активности аминотрансфераз.
7. Определить цитокиновый профиль крови больных ХГС во взаимосвязи с клиническим течением, активностью аминотрансфераз, показателями иммунного статуса и наличием РНК HCV.
8. Установить взаимосвязи уровней ростовых факторов (IGF-1 и TGF-1) в крови с клинико-лабораторными, эпидемиологическими и морфологическими характеристиками ХГС.

Научная новизна

В результате проведенных исследований получены новые данные о распространении HCV среди различных групп риска, установлены закономерности, лежащие в основе распространения и  предрасположенности к HCV-инфекции.

Определены особенности патогенетических взаимосвязей и диагностическая значимость клинико-биохимических, иммунологических и вирусологических исследований у больных с различным течением ХГС с учётом эпидемиологических факторов.

Впервые выявлены патогенетически значимые вариации антителогенеза к  белкам HСV у больных с различным клиническим течением, зависимость антителогенеза от результатов детекции РНК и генотипа HCV, биохимических показателей. На основании изучения антителопродукции к структурным и неструктурным белкам определены патогенетически значимые аспекты иммунного статуса и факторы, влияющие на резистентность организма, важные для совершенствования диагностики и прогноза течения заболевания.

Установлена патогенетическая роль цитокиновых механизмов при ХГС, определена степень  корреляционной взаимосвязи с показателями системы иммунитета в зависимости от выявления РНК HCV, клинического течения и активности патологического процесса.

Впервые показано, что наибольшая степень гиперпродукции TGF-1 в крови регистрируется на ранних этапах фиброгенеза, значительно меньшая - у больных ХГС с тяжёлым фиброзом и циррозом печени. Представлена возможность использования определения концентрации TGF-1 в качестве дополнительного дифференциально-диагностического критерия разграничения умеренного и тяжёлого фиброза печени.

Теоретическая значимость работы 

Результаты диссертационной работы позволили получить представление о закономерностях современного развития эпидемического процесса ВГС. Установлена ведущая роли Т-клеточного звена иммунитета и цитокинов в патогенезе ХГС, что способствует развитию иммунной реакции по гуморальному типу, неэффективному при персистировании HCV.

Впервые изучены показатели состояния клеточного и гуморального звеньев иммунитета у больных ХГС в зависимости от клинико-эпидемиологических факторов - наличия репликативной активности и активности аминотрансфераз, наличия сопутствующей патологии, генотипа HCV, реализованных путей заражения и длительности инфицирования.

Практическая значимость работы

Полученные новые теоретические и научно-практические данные позволяют усовершенствовать систему противоэпидемических и профилактических мероприятий в отношении этой инфекции, разработать комплексную программу по снижению заболеваемости гепатита С среди молодёжи и групп риска.

Установленная зависимость характера иммунологического реагирования от ряда изученных клинико-эпидемиологических факторов, таких как наличие репликации вируса, выявляемая методом ПЦР наряду с традиционными показателями (клиническое течение заболевания, биохимическая активность трансаминаз, серологические показатели), наличие сопутствующей патологии, генотип HCV, реализованный путь и длительность инфицирования, возраст пациентов, патоморфологические проявления при ХГС позволяет повысить качество диагностики, а именно, наиболее точно и полно оценить активность, течение и прогноз заболевания для своевременного определения необходимого объема терапевтических мероприятий в период клинико-лабораторного мониторинга за течением заболевания, контроля применения иммуноориентированной терапии.

Для практического применения рекомендован способ неинвазивной оценки выраженности фибротических изменений в ткани печени у больных ХВГС с помощью определения концентрации TGF-1 в сыворотке крови.

Внедрение результатов в практику здравоохранения

Материалы диссертационной работы внедрены:

1) в учебный процесс на кафедре инфекционных болезней с эпидемиологией Амурской государственной медицинской академии. Подготовлены и опубликованы 1 монография; 2 учебных пособия для врачей-инфекционистов, гастроэнтерологов, врачей общей практики, эпидемиологов, врачей-интернов и студентов медицинских ВУЗов лечебного профиля; 2 информационно-аналитических обзора.

2) в практическую деятельность лечебно-профилактических учреждений Сахалинской области - Холмской больницы ГУ ДВОМ - МЗ РФ, МЛПУЗ Холмская ЦРБ.

3) Создана компьютерная программа (база данных) опроса с целью выявления факторов риска инфицирования ВГС и реализации рискованного поведения в молодёжной среде, которая апробирована и внедрена в практическую деятельность 21 образовательного учреждения Сахалинской области.

По результатам проведенных исследований поданы заявки на изобретения:

1. № 2009614363 Способ выявления риска инфицирования вирусным гепатитом С (с приоритетом от 11.08.2009г.);

2. № 2009133379 лСпособ дифференциальной диагностики фиброза печени при хроническом гепатите С (с приоритетом от 07.09.2009г.).

       

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

III международной конференции Американского Международного Союза Здравоохранения (г. Алматы, Казахстан, 12-13 сентября 2005г.), Американо-Российской международной конференции Выявление и профилактика поведенческих факторов риска среди молодёжи (г. Южно-Сахалинск, 30 мая 2006г.), совместной конференции Исследовательского Центра по профилактике и контролю хронических заболеваний Бейлорского медицинского колледжа и Райс Университета, штат Техас, США (г. Хьюстон, США, 24 августа 2006г.), II стендовой сессии Координационного Совета AAHE/AAHPERD National Convention and Exposition (г. Балтимор, США, 16 марта 2007г.), XIV Российском национальном конгрессе Человек и лекарство (г. Москва, 16-20 апреля 2007г.), II международной научной конференции Фундаментальные исследования в биологии и медицине (г. Бечичи, Черногория, 8-15 июня 2007г.),  IV международной научной конференции Фундаментальные исследования (г. Пула, Хорватия, 7-14 июля 2007г.), II международном конгрессе Иммунитет и болезни (г. Москва, 10-14 сентября 2007г.), II национальном конгрессе терапевтов Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации (г. Москва, 7-9 ноября 2007г.), международной научной конференции Фундаментальные и прикладные исследования в медицине (г. Пекин, КНР, 26 ноября-4 декабря 2007г.), международной конференции Фундаментальные и прикладные исследования в медицине (г. Бангкок, Тайланд, 20-30 декабря 2007г.), V международной научной конференции Современные проблемы экспериментальной и  клинической медицины (г. Паттайя, Тайланд 21-28 февраля 2008г.), III международной научной конференции Фундаментальные исследования (Доминиканская Республика, 10-12 апреля 2008г.), XV Российском национальном конгрессе Человек и лекарство (14-18 апреля 2008г.), IV международной научной конференции с международным участием Медицинские, социальные и экономические проблемы сохранения здоровья населения (г. Кемер, Турция, 24 мая 2008г.), II Региональной научно-практической конференции с международным участием Актуальные вопросы инфекционной патологии на Дальнем Востоке (г. Хабаровск, 27-28 мая 2008г.), международной научной конференции Практикующий врач (г. Рим, Италия, 9-16 сентября 2008г.),  VI конференции Российско-Американской медицинской ассоциации (г. Бостон, США, 3-5 октября 2008г.), IV международной научной конференции Фундаментальные исследования (г. Неаполь, Италия, 11-18 октября 2008г.), международной научной конференции Фундаментальные и прикладные проблемы медицины и биологии (г. Шарджа, ОАЭ, 15-22 октября 2008г.), III национальном конгрессе терапевтов Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации (г. Москва, 5-7 ноября 2008г.), XVI Российском национальном конгрессе Человек и лекарство (г. Москва, 6-10 апреля 2009г.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 50 научных работ, из них 10 - в изданиях, рекомендованных ВАК.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 319 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, содержащего 191 отечественных и 195 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 103 таблицами, 31 рисунком и 6 клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

1. Общая характеристика обследованных больных,

объём и методы исследования

В соответствии с поставленными задачами за период 1997Ц2009 г.г. было охвачено наблюдением 36674 человека.

Изучение распространённости инфицирования HCV среди практически здорового населения проводилось по результатам выявления в крови методом ИФА специфических Ат к HСV среди первичных доноров крови - 14361 человек и беременных женщин, состоявших на учёте в женской консультации - 20138, всего 34499 человек. При изучении наиболее вероятных путей распространения HCV методом случайной выборки проанализированы 440 карт эпидемиологического обследования, являющихся частью индивидуальных карт пациентов с ХГС, разработанных нами на основе опыта работы и данных методической литературы (Богач В.В., 1998). Заполнение этих карт проводилось с учётом детального сбора анамнестических данных с целью выяснения наиболее вероятного способа заражения. Основные группы обследованных лиц представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Группы обследованных лиц

№ п/п	Группы обследованных лиц	Количество человек
1	Больные ХГС	440
2	Больные с заболеваниями, передаваемыми половым путём	1048
3	Потребители инъекционных наркотических препаратов	275
4	Медицинские работники	412
5	Первичные доноры	14361
6	Беременные женщины	20138
1-6	Всего обследовано	36674

Комплексная оценка имеющихся знаний, связанных с факторами инфицирования HCV и его профилактикой, а также с целью выявления особенностей проявлений рискованного поведения среди молодёжи была проведена с помощью анкетирования 1596 учащихся старших классов в возрасте 15-17 лет 21 общеобразовательной школы 4 городов (Холмск, Корсаков, Оха, Южно-Сахалинск). С целью объективизации получения информации о реальной картине знаний школьниками факторов риска инфицирования и их реализации ими,  была соблюдена методика опроса: респонденты изолированно друг от друга заполняли анкеты, которые после этого запечатывались в конверты. Для анализа были отобраны 1579 анкет с логичными ответами (Холмск - 300 (19%), Корсаков - 440 (27,9%), Оха - 195 (12,3%), Южно-Сахалинск - 644 (40,8%).

Для реализации поставленных в работе задач по определению клинико-биохимических показателей в зависимости от реализованных путей инфицирования в период 2004-2009 гг. были проведены клинико-лабораторные и инструментальные исследования у 440, а в зависимости от варианта клинического течения, репликации HCV и реализованных путей инфицирования у 225 больных ХВГС, наблюдавшихся в консультативно-диагностическом кабинете или находившихся на стационарном обследовании и лечении в инфекционном отделении МЛПУЗ Холмская ЦРБ г. Холмска.

Диагноз ХГС устанавливался на основании эпидемиологических, клинических и лабораторных данных, подтверждался выявлением специфических серологических маркеров инфицирования методом ИФА (наличие анти-HCV при отсутствии маркеров вирусов ВИЧ, ВГА и ВГВ: IgM к HAV, HBsAg, анти-HBc IgG), а также детекцией РНК HCV методом ПЦР. С учётом выраженности клинических изменений и данных ПЦР были сформированы 4 группы больных. I группу составили 90 больных с наличием РНК HCV в сыворотке крови, имеющих манифестную форму заболевания; II группу - 32 больных с отсутствием РНК HCV в сыворотке крови, но с наличием клинических проявлений заболевания; III группу - 70 РНК-позитивных пациента без выраженных клинических проявлений заболевания; IV группу - 33 РНК-негативных пациента без клинических проявлений заболевания.

Критериями включения больных в исследование являлись: выявление в крови суммарных, сердцевинного, неструктурных антител к HCV в течение минимум 2 лет; отсутствие сопутствующей аутоиммунной патологии; лечение без применения противовирусных и иммуномодулирующих препаратов.

Среди обследованных пациентов преобладали мужчины - 277 человек (63%), количество женщин составило 163 человека (37%). В возрастной структуре преобладали лица молодого возраста 18-40 лет (73,3%), средний возраст составлял 33,11,7 года,  лица до 30 лет составляли 48,9%. Длительность инфицирования находилась в интервале от 2 до 15 лет.

Клиническое и инструментальное обследование пациентов включало:

1. Оценку жалоб и анамнестических данных с анализом медицинской документации (амбулаторные карты, медицинские карты стационарных больных), тщательно выявлялись особенности эпидемиологического анамнеза, в частности, наличие указаний на медицинские и немедицинские парентеральные вмешательства, контакты с больными  ХГС, внутривенное употребление наркотических препаратов; физикальный осмотр;

2. Общеклиническое исследование периферической крови с использованием гематологического анализатора ABX MICROS 60-OT18;

3. Исследование биохимических показателей крови, характеризующих функциональное состояние печени: определение уровня билирубина в сыворотке крови по методу Иендрашика, активности аминотрансфераз (ААТ, АсАТ) унифицированным методом Райтмана-Френкеля, осадочных проб - тимоловой и сулемовой;

4. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости выполнено лично автором работы с использованием сканера Aloka 1100 (производства Японии);

5. Эзофагогастродуоденоскопическое исследование проводилось эндоскопом Olympus (производства Японии);

Для определения спектра антител (Ат) класса IgM и IgG к структурному (core) и неструктурным (NS3, NS4, NS5) белкам методом твердофазного ИФА были использованы тест-системы РекомбиБест анти-ВГС-Спектр (ЗАО Вектор-Бест, п. Кольцово). Учёт и регистрацию результатов ИФА проводили путём измерения экстинции в двухволновом режиме на планшетном спектрофотометре MULTISKAN ЕХ (производства фирмы Labsystems, Финляндия) в иммунологической лаборатории Холмской ЦРБ (зав. лабораторией Мишкина Л.В.).

Молекулярно-биологическое исследование 225 сывороток крови больных ХГС для выявления специфических участков вирусного генома с использованием метода ПЦР и определение генотипа HCV проводились в лаборатории ГУЗ Сахалинский областной Центр по профилактике и борьбе со СПИД (зав. лабораторией Капелюх Н.В.) и вирусологической лаборатории ФГУЗ Центр гигиены и эпидемиологии в Сахалинской области (зав. лабораторией Калаева Е.Е.) Для качественного выявления РНК HСV методом обратной транскрипции и ПЦР применялась тест-система АмплиСенс HCV-240/ВКО-440, определение генотипа HCV (по методу T. Ohno et al.) у 88 больных ХВГС  производилось с использованием тест-систем АмплиСенс ВГС генотип (производства ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, г. Москва).

У 109 пациентов изучен иммунологический статус, из них в 102 случаях исследование проведено в комплексе с качественным определением РНК HCV. Иммунологические исследования включали в себя: определение содержания субпопуляций лимфоцитов (CD3+, CD4+, CD8+, CD20+, CD56+) периферической крови в тесте с моноклональными антителами с использованием реагентов фирмы DAKOо Cytomation Denmark, Дания; определение фагоцитарной активности лимфоцитов; качественное (методом преципитации в геле по Оухтерлони) и количественное (методом радиальной иммунодиффузии в геле по Манчини) определение концентрации иммуноглобулинов класса А, М, G в сыворотке крови с использованием диагностических моноспецифических сывороток производства Нижегородского государственного предприятия по производству бактерийных препаратов; определение уровня ЦИК в сыворотке крови (методом преципитации на полиэтиленгликоле 6000);

Количественное определение содержания цитокинов (TNF-, IFN-  и IL-1, IL-4, IL-6, IL-8) в сыворотках крови 126 больных ХГС проводилось методом твердофазного ИФА соответствующими наборами реагентов производства ЗАО Вектор-Бест, п. Кольцово. Контрольную группу сравнения составили 20 практически здоровых людей, что позволило установить нормальные значения для каждого показателя и оценить характер изменений иммунологической реактивности у больных ХГС.

Определение концентрации IGF-1 и TGF-1 в сыворотке крови  проводилось методом твердофазного ИФА соответствующими наборами реагентов производства компании DRG (Германия).

Чрезкожная пункционная биопсия печени под ультрасонографическим контролем выполнена 25 больным, осуществлялась под местной анестезией с использованием игл типа Менгини диаметром 1,4мм Sonocanо производства компании B.Braun (Германия). При морфологическом исследовании гепатобиоптата производилась оценка выраженности фиброза печёночной ткани по шкале METAVIR (1996).

Общий объём проведенных исследований представлен в таблице 2.

Таблица 2.

Объём и методы исследования

Методы	Количество выполненных исследований
Анализ карт эпидобследования больных ХГС	440
Анализ медицинских карт стационарного больного (Форма № 003-у)	155
Анализ медицинских карт амбулаторного больного (Форма № 25)	285
Анализ отчётных материалов ОПК	14361
Анализ индивидуальных карт беременных (Форма № 111)	20138
Анализ карт больных КВД с ЗППП (Форма № 65)	1048
Анализ карт наркологических больных (Форма № 030)	275
Анализ протоколов профилактического медицинского обследования	412
Анализ анкет школьников	1579
абораторные и инструментальные исследования
Выявление маркеров инфицирования HCV методом ИФА	440
Иммуноблотинг	440
Определение профиля цитокинов методом ИФА	126
Определение концентрации IGF-1 и TGF-1 методом ИФА	34
Полимеразная цепная реакция (ПЦР)	225
Генотипирование HCV	88
Иммунологическое исследование крови	109
Биохимическое исследование крови	440
Ультразвуковое исследование	440
Фиброэзофагогастродуоденоскопия	275
Пункционная биопсия печени	25

Для статистического анализа результатов исследования использовались критерии: средние арифметические величины (М); стандартная ошибка средней величины (m); стандартное отклонение (SD); стандартная ошибка среднего значения (SE); нижняя и верхняя границы доверительного интервала среднего значения (P); минимума и максимума исходных данных и значимой разницы между обследуемыми группами, коэффициента корреляции Спирмена (r). Проверка гипотез о равенстве двух средних производилась с помощью t-критерия Стьюдента. Выявляемое различие считали достоверным при t=2,0; при вероятности ошибки 0,05. Статистическая обработка результатов осуществлялась с использованием программ Microsoft Exel 2003, Biostat 4.03 и ЕpiInfo 2000.

2. Результаты собственных исследований и их обсуждение

2.1. Распространение вирусного гепатита С среди здорового населения и групп риска

Важнейшей эпидемиологической особенностью ГС являются скрыто протекающие случаи этой инфекции. Выявление скрытых источников ГС среди здорового населения и групп риска  позволяет получить объективные сведения об интенсивности эпидемического процесса HCV-инфекции.

В результате исследования установлено, что среди здорового населения - первичных доноров крови и беременных женщин за период 1997-2007 гг. удельный вес инфицированных HCV составляет 2,9% и 3,6% соответственно, что выше данных проведенных ранее исследований по изучению распространения ГС среди здорового населения, отражает усложнение эпидемиологической ситуации и увеличение количества инфицированных HCV среди общей популяции. Это подтверждается и тем, что удельный вес выявления Ат к HCV в этих группах динамически изменялся в различные периоды времени. Так, в период 1997-2000 гг. его средние значения были в 2,6 раза выше в группе первичных доноров крови - 2,90,61% против 1,10,15% в группе беременных женщин (Р<0,05), а в период 2005-2007 гг. наоборот, достоверно ниже (в 2,6 раза) - 3,10,46% против 7,760,44% соответственно (Р<0,01). В промежуточный период 2001-2004 гг. разницы в значениях удельного веса инфицированных HCV в сравниваемых группах здорового населения выявлено не было - 2,620,4% против 4,481,9% (Р>0,05). Сравнительная динамика выявления Ат к HCV среди здорового населения за период 1997-2007 гг. представлена на рисунке 1.

Рис 1. Динамика выявления и удельный вес Ат к HCV у беременных женщин и первичных доноров крови

В целом, удельный вес выявления Ат к HCV в группе беременных женщин увеличился за одиннадцатилетний период 1997-2007 гг. в 7 раз, в группе же первичных доноров крови он остался на прежнем уровне, что демонстрирует динамическую трансформацию удельного веса распространения HCV среди женщин, что, возможно, связано с активизацией рискованного сексуального поведения и реализацией естественных путей заражения.

При анализе полученных результатов тестирования сывороток крови на наличие Ат к HCV в группах риска оказалось, что наибольший удельный вес инфицирования имел место среди ПИН (61,5%), меньший - среди больных с ЗППП (13,6%) и медицинских работников (12,4%).

При сравнительном анализе динамики выявления Ат к HCV в группе ПИН в различные периоды времени, установлено, что удельный вес выявления Ат к HCV был различным и имел тенденцию к росту в период 1998-2001 гг. в 1,7 раза он был выше, чем в период 2002-2004 гг. (23,86,89% против 38,320,4% соответственно), а в 2002-2004 гг. в 1,5 раз выше, чем в 2005-2007 гг. (38,320,4% против 53,85,6% соответственно), а в сравнении 1998-2001 гг. и 2005-2007 гг., в целом, увеличился в 2,6 раза за период 1998-2007 гг. (23,86,89% против 53,85,6% соответственно), однако, достоверной разницы в значениях удельного веса инфицированных HCV ПИН установлено не было (P>0,05). Полученные данные в отношении частоты распространения HCV среди ПИН выше приведённых в литературе, указывающих цифры интервала 45-48%, но ниже интервала 70-90%, указанном большинством авторов (Маянский А.Н. и соавт., 2007; Lauer G.M. et al., 2001; Stein M.D. et al., 2001; Hagan H. et al., 2001), что, вероятно, с одной стороны связано с возрастающим количеством обследований среди ПИН, высокой частотой введения наркотиков, низкой культурой их потребления и повсеместным внедрением в последние годы профилактических программ, направленных на снижение вреда в среде наркозависимых пациентов, с другой стороны. Однако, приходится констатировать, что этот путь на современном этапе, несомненно, продолжает являться превалирующим среди трансмиссий инфицирования.

Результаты исследования, полученные относительно распространения HCV-инфекции в группе больных с ЗППП, согласуются с результатами ранее проведенных исследований - они составили 13,6%, что соответствует интервалу 7,7-35,5%, опубликованному в научной литературе ранее (Kimberly A. et al., 1999; Kao J.H., 2000). Удельный вес выявления Ат к HCV у больных ЗППП в различные годы 2000-2007 гг. имел отличные значения и тенденцию к повышению, однако, в сравниваемые временные периоды (2000-2003гг. и 2004-2007 гг. - увеличение значений удельного веса лишь в 1,1 раза - 12,71,06% против 141,86% соответственно) достоверной разницы в значениях удельного веса инфицированных HCV установлено не было (Р>0,05). Это свидетельствует о высокой активности эпидемического процесса ХГС среди больных ЗППП, тенденции к его дальнейшему росту и низкой эффективности существующих мероприятий по профилактике, что требует дальнейшего изучения факторов коинфицирования ЗППП и ХГС, разработки и внедрения профилактических программ в этот раздел практического здравоохранения. Удельный вес, характеризующий распространение HCV среди медицинских работников, полученные нами, был выше, чем в ранее проведенных исследованиях - 12,4% против диапазона от 0 до 1,5-10%, (Маянский А.Н. и соавт., 2007; Carrasco G.M. et al., 1997; Balasekaran R. et al., 1999; Briggs et al., 2001).

Среди обследованных медицинских работников чаще Ат к HCV выявлялись у сотрудников терапевтических и хирургических отделений (3,9% и 3,2% соответственно). Значительно реже, в порядке убывания, степень активности скрытого инфицирования HCV выявлена среди стоматологов (1,5%), акушеров-гинекологов (1,2%), персонала СНМП и лабораторий (0,97%). Наиболее низкий уровень инфицирования HCV был отмечен среди сотрудников инфекционного отделения (0,7%), несмотря на то, что они имеют больший, в сравнении со специалистами других отделений, риск профессионального заражения. Этот факт, вероятно, связан с более высоким уровнем реализуемой на практике методов первичной профилактики заражения и повышенной настороженности в плане риска инфицирования.

2. Пути инфицирования и генотипы HCV

При исследовании структуры путей инфицирования HCV методом случайной выборки была установлена выраженная неоднородность их структуры. Наиболее многочисленной была группа ПИН, она включала 122 (35,5%) человека. Значительно с меньшим, но с весьма существенным удельным весом в группах больных с установленным путём передачи были: инфицирование, связанное с хирургическими операциями - 43 (12,5%), при половых контактах - 32 (9,3%), нанесении татуировок и выполнении пирсинга - 31 (9%), при гемотрансфузиях - 30 (8,7%), при стоматологических манипуляциях - 29 (8,4%), инъекциях шприцами и системами многократного применения в прошлом - 25 (7,3%), профессиональном гемоконтакте - 21 (6,1%). Наименьшая по численности была группа, имевшая постоянный бытовой контакт с больными ВГС - 11 (3,2%). Эти данные согласуются с данными, приведенными в современной литературе в отношении общей структуры всех путей инфицирования (Маянский А.Н. и соавт., 2007; Sun D.X. et al., 1996; Briggs et al., 2001;). В 96 (21,8%) случаях не удалось установить наиболее вероятный фактор инфицирования ввиду отсутствия ссылок в анамнезе на известные пути передачи HCV, что, возможно, связано с передачей вируса другими, неартифицированными путями, что согласуется с данными исследований одних авторов (Терролт Н.А., 2002; Thomas D.L., 2001) и противоречит данным других исследователей (Маянский А.Н. и соавт., 2007; Майер К.-П., 1999; Kao J.H., 2000), требует дальнейшего динамического изучения.

В результате проведенного исследования по определению генотипов HCV в группах больных с различными путями инфицирования установлено, что субтип 1а чаще выявлялся у больных с неустановленным фактором инфицирования (50%), реже - инфицированных при половом контакте (16,6%), проведении медицинских манипуляций - гемотрансфузиях, инъекциях и профессиональном контакте (8,3%). Эти данные не согласуются с результатами ранее проведенных исследований, в которых показано, что для субтипа 1а ведущим является половой путь распространения или с результатами, ассоциирующими его передачу со шприцевым гепатитом у ПИН (Маянский А.Н. и соавт., 2007). Напротив, наибольший удельный вес в группе больных, инфицированных при половом контакте имел субтип 1b (20%) и меньший в группе ПИН (16%), что также не согласуется с этими исследованиями, показывающими, что он чаще встречается у больных, инфицированных при проведении гемотрансфузий (по нашим данным удельный вес субтипа 1а при этом пути инфицирования составил 8%) или, что основной путь его распространения связан с введением наркотиков. С одинаковой, но меньшей частотой субтип 1а встречался в группах больных, инфицированных при стоматологических и хирургических вмешательствах, а также в группе с неустановленным фактором передачи (12%), значительно реже при инъекциях шприцами многократного использования (4%). Генотип 2 HCV, как и субтип 1а, чаще определялся в группе больных, с неустановленным фактором инфицирования (50%), что также может указывать на другие, возможно, неартифицированные пути передачи HCV, недостаточно определённые на данном этапе изучения эпидемического процесса HCV-инфекции. Реже, с одинаковой частотой генотип 2 встречался в группах больных, инфицированных при проведении гемотрансфузий, хирургических и стоматологических манипуляциях и профессиональном контакте (соответственно 11,7%), при проведении инъекций (5,9%) и, в ещё меньшей степени, при инфицировании вследствие потребления наркотиков, нанесения татуировок, половом и бытовом контакте с больными ХГС (5,9%). Субтип 3а значительно преобладал над другими и был определён у ПИН (29,6%) и лиц, инфицированных HCV при нанесении татуировок (25,9%). Значительно реже субтип 3а определялся у больных с неустановленным фактором инфицирования и инфицированных при проведении гемотрансфузий и половом контакте (11,1%), ещё меньший удельный вес этого субтипа HCV был в случае инфицирования посредством бытового контакта, хирургических операций и инъекций (3,7%). Полученные данные согласуются с ранее проведенными исследованиями, освещёнными в литературе, в которых показано, что субтип 3а чаще ассоциируются с заболеванием у ПИН (Львов Д.К., 1999, 2002; Toyoda H. et al., 1999).

Таким образом, с учётом данных генотипирования, можно констатировать, что субтип 1а, как и генотип 2, чаще был выявлен в группе больных с неустановленным фактором инфицирования, что может указывать на другие, возможно, неартифицированные пути передачи HCV, недостаточно определённые на данном этапе изучения эпидемического процесса HCV-инфекции. Как и субтип 1а, в ещё большей степени, субтип 1b часто был ассоциирован с инфицированием HCV половым путём, что также указывает на смешанные (артифицированный и неартифицированный) пути его распространения. Субтип 3а, определённый в группах ПИН и лиц, инфицированных при нанесении татуировок, чаще ассоциирован с артифицированными путями распространения HCV.

3. Реализация факторов рискованного поведения, оценка знаний по проблеме вирусного гепатита С и приверженности к профилактике инфицирования среди молодёжи

На основании проведенных эпидемиологических исследований установлено, что основной социально-возрастной группой, наиболее активно вовлекаемой в эпидемический процесс, являются лица молодого возраста, в возрасте до 30 лет, что согласуется с данными, приведенными в исследованиях, широко освещённых в литературе (Яхонтова О.И. и соавт., 2002; Майер К.-П., 1999; Hagan H. et al., 2001; Thorpe L.E. et al., 2002).

Из полученных нами при анкетировании данных установлено, что большинство респондентов - 1574 (98,8%) получали когда-либо информацию о ГС в большинстве случаев (83,6%) вне школы, из различных источников. Анализ информационных каналов, по которым респонденты получали сведения о ГС показал, что наибольший процент школьников получал знания от родителей (40,5%) и других родственников - братья, сёстры (19,4%), что в первом случае, могло давать не всегда верную информацию ввиду неосведомлённости в этих вопросах самих родителей, а во втором случае - потому что они сами получали эти сведения из тех же и других, часто неверных, источников. Медицинские работники служили источниками информирования в более, чем в четверти, 363 (26,3%) случаях, однако, низкое качество знаний учащихся свидетельствует о недостаточно удовлетворительном уровне подачи этой информации, вероятно, недоступности для адекватного восприятия этой информации школьниками. Низкие показатели, как источники информации по проблеме ГС по результатам опроса имели психологи и СМИ (абс. 47 - 3,4% и 40 - 2,9% соответственно), что для первых может объясняться теми же причинами, что и в случае медицинских работников, а для вторых - как недостаточностью специальных, адаптированных для школьного возраста программ в СМИ, так и интереса школьников к просмотру тематических телепередач, чтению научно-популярной литературы. Имея склонность к мышлению конкретными понятиями в сфере настоящего момента, весьма неясные представления о моральных ценностях в силу своего возраста и не придавая значения последствиям своих действий в будущем, велика вероятность экстраполяции подростками полученных поведенческих установок, в том числе и реализации рискованного поведения в плане заражения ГС, не только на настоящий момент, но и на последующую взрослую жизнь.

Установлен факт, что 376 (23,9%) школьников не уверены, что им когда-либо давали информацию по вопросам, связанным с ГС и его профилактикой, что свидетельствует о недостаточной эффективности, либо отсутствии этой информации. Как следствие этого, количество неверных ответов, касающихся знаний о путях передачи и профилактики ГС было довольно высоким (26,6%). Установлено, что наибольшее количество неверных ответов школьников связано с незнанием вопросов, касающихся путей и факторов, реализующих артифициальные и естественные механизмы передачи возбудителя. Например, лишь 85,7% респондентов полагают, что защитить себя от ГС возможно путём правильного использования презервативов во всех случаях, когда они имеют половые связи и 63,7% заявили, что люди могут защитить себя от ВГС, имея одного неинфицированного постоянного партнёра, а 49,6% верят, что инфицирования ГС можно избежать, если отказаться от половых связей. Высокую степень обеспокоенности вызвала значительная часть респондентов, считающих, что заражение ГС возможно при укусах насекомых (35,3%) и при совместном приёме пищи с кем-либо, кто уже инфицирован (30%).

Низкий уровень знаний, по-видимому, отражает объективную ситуацию в уровне информированности данной социально-возрастной группы по вопросам профилактики ГС. Этим объясняется и стигматичная составляющая результатов опроса - довольно большая часть школьников, 144 (24,9%) сообщили, что приостановят все свои контакты с кем-либо из близких или друзей, если у него будет выявлен ГС. Меньшее количество, 134 (23,2%) опрошенных сказали, что они будут поддерживать ранее существовавшие отношения, а остальные респонденты - 1001 (63,4%) не отвечали на этот вопрос, что свидетельствует о неуверенности своего выбора вследствие недостаточности знаний по теме профилактики. Как следствие недостаточно высокого качества знаний профилактики ГС высока частота реализации факторов рискованного поведения респондентов, выявлена тесная корреляционная связь между ними (r=0,77-0,81).

Сопоставление результатов проведенного анкетирования позволило выявить статистически значимые различия в качестве имеющихся знаний по проблеме ГС среди школьников в зависимости от места жительства и половой принадлежности. Так, школьники-юноши чаще, чем школьницы-девушки сообщали, что в школе их никогда не обучали, либо они не уверены, что их обучали в школе вопросам, связанным с ГС (P<0,001). Этим, возможно, отчасти объясняется выявленная статистически значимая разница между количеством верных и неверных ответов при оценке качества знаний школьников - школьники-юноши чаще, чем школьницы-девушки давали неверные ответы (0,001>P<0,066). Вследствие этого, имеет место высокая степень реализации рискованного поведения юношей - они достоверно раньше девушек начинали (P<0,05) и чаще употребляли наркотические препараты (P<0,001), а также имели большее, чем девушки количество сексуальных партнёров (P<0,03). В зависимости от места жительства при сравнительном анализе выявлены статистически значимые различия в качестве имеющихся знаний (0,001>P<0,043) и степени реализации рискованного поведения - внутривенного введения наркотических препаратов (P<0,025), количества сексуальных партнёров (0,031>P<0,001).

Разница в этих показателях, несомненно, демонстрирует не только наличие особенностей эпидемического процесса в различных городах, обусловленных такими факторами, как эффективность действенности полученной информации по проблеме ГС и его значительного различия качества знаний профилактики, так и обозначает общность недостатков существующих методов донесения информации источниками (родители, родственники, медицинские работники, психологи, друзья, СМИ) с учётом половой принадлежности школьников. Это подтверждается и отсутствием достоверно значимых различий в ответах респондентов вне связи с местом жительства и пола - в плане информированности школьников по проблеме ГС, получения ими информации, источников информации, возможной поведенческой реакции, отражающей их знания о профилактике ГС (P>0,05), внутривенного введения наркотиков, реализации рискованного сексуального поведения (незащищённый секс под воздействием наркотиков и алкоголя) (P>0,001); возраста начала и частоте употребления наркотических препаратов, использования презервативов при сексуальных контактах - в зависимости от места жительства (P>0,001).

Выясненные в ходе исследования современные факты позволяют сделать заключение о том, что у респондентов имеются неверные представления о факторах риска инфицирования ГС и рискованном в этом плане поведения. Поскольку часть опрошенных школьников в возрастной группе 15-17 лет уже имеют нездоровое поведение и ощущают недостаток важной информации по обсуждаемой проблеме, данный опрос, как определяющий направления и задачи практического направления работы по первичной профилактике, целесообразно проводить в возрастной группе 11-13 лет, что позволит планировать систему образования и предотвращать проявления групп высокого риска инфицирования ГС.

4. Клинико-эпидемиологическая характеристика больных

с хроническим течением HСV-инфекции

Результаты проведенного исследования клинико-биохимических показателей больных ХГС в сопоставлении с путями инфицирования HCV показали, что последние определяют возможность прогнозирования характера течения заболевания.

Удельный вес клинических проявлений в этих группах больных различался в зависимости от фактора инфицирования, на фоне общих тенденций, характеризующих течение ХГС. Чаще имели место и сочетались  клинические проявления у ПИН (49,2%), несколько реже в группах больных, которые инфицировались при хирургических вмешательствах (44,2%), инъекциях шприцами и системами многоразового использования в прошлом (44%), гематрансфузиях (43,3%), незащищённых половых контактах с больными вирусным гепатитом (28,1%), стоматологических манипуляциях (27,6%), нанесении татуировок и пирсинге (19,9%), при профессиональном и бытовом гемоконтакте (9,6 и 9,1% соответственно).

Биохимические показатели обследованных больных ХГС в зависимости от фактора инфицирования представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Биохимические показатели обследованных больных ХГС

с различными факторами инфицирования

Фактор инфицирования	n	Биохимические показатели
		Били-рубин	ААТ*	АсАТ*	Тимол. проба**	Сулем. титр***
ПИН	122	75,68,5	2,30,1	1,350,07	15,81,2	1,660,03
Инъекции	25	45,313,2	1,710,2	10,14	10,51,8	1,780,04
Гемотрансфузии	30	23,79,46	1,650,2	0,990,13	12,11,6	1,740,03
Стоматолог. манипуляции	29	22,99,7	1,070,1	0,750,12	8,81,0	1,80,03
Половой контакт	32	20,77,6	1,330,2	0,840,1	10,81,7	1,760,03
Татуировки, пирсинг	31	17,34	1,720,4	0,730,1	7,81,2	1,750,03
Бытовой гемоконтакт	11	15,56,5	1,70,4	10,25	9,62,3	1,70,03
Проф. Гемоконтакт	21	14,25,3	1,150,2	0,640,1	11,21,5	1,80,03
Хирургические операции	43	13,333,5	1,450,1	0,80,07	10,31,3	1,770,03
Фактор не установлен	96	15,33,4	0,990,1	0,660,06	9,30,9	1,820,01

* - мкмоль/л*ч, ** - усл. ед., *** - мл

Как следует из результатов обследования, желтушный синдром достоверно чаще, чем в других группах был отмечен у больных, имевших такие вероятные факторы инфицирования как потребление инъекционных наркотиков, инъекции, гемотрансфузии и стоматологические манипуляции (0,01>Р<0,05). Показатели содержания билирубина в остальных группах больных соответствовали нормальным и достоверно не различались (Р>0,05). Средние показатели содержания ААТ и АсАТ во всех группах пациентов были выше нормальных, но наиболее высокими в группе ПИН, значительными в группах, где фактором инфицирования были татуировки и пирсинг, инъекции, бытовой гемоконтакт, гемотрансфузии, наименьшие - в группах с передачей путём профессионального и полового контактов, стоматологических и хирургических манипуляций, показатели содержания исследованных трансаминаз которых между собой достоверно не отличались (Р>0,05). В группе больных, в которых фактор передачи инфекции не был установлен, показатели ААТ и АсАТ были значительно меньше относительно других групп (0,01>Р<0,05), за исключением групп с передачей вируса посредством стоматологических манипуляций и профессионального гемоконтакта (Р>0,05). Осадочные пробы - тимоловая сулемовая, выявляющие диспротеинемию,  отличные от нормальных средние значения имели в группе ПИН в сравнении с другими группами риска (повышение тимоловой до 15,81,2 единиц и снижение сулемового титра до 1,660,03 мл), однако, статистически разница была недостоверна (Р>0,05).

При изучении клинического течения ХГС в зависимости от генотипа HCV установлено, что чаще имели место и сочетались клинические проявления в группе больных, инфицированных  субтипом 3а HCV (81,5%), несколько реже в группах больных, которые были инфицированы генотипом 2 HCV (76,5%). Удельный вес клинических симптомов  в группах больных, инфицированных субтипами 1а и 1b, отличался незначительно (58,3% и 52%), но был значительно выше, чем у больных, имеющих сочетанный вариант инфицирования субтипами HCV (28,6%).

Биохимические показатели обследованных больных ХГС также различались в зависимости от генотипа HCV. Установлена значимая разница содержания ААТ между группами больных, заболевание у которых было ассоциировано с инфицированием субтипами 1а и 3а (Р<0,05), 1b и 3а (Р<0,05), генотипом 2 и 3а (Р<0,05), сочетанными вариантами субтипов HCV и субтипом 3а (Р<0,01). Среднее значение ААТ были выше в группе больных, заболевание у которых было ассоциировано с субтипом 3а (Р<0,05). Не было установлено разницы концентрации АсАТ между группами больных, заболевание у которых было ассоциировано с инфицированием субтипами 1а и 3а, 1b и 3а, генотипом 2 и субтипом 3а (Р>0,05), за исключением больных, имевших инфекцию сочетанным вариантом субтипом 3а и другими субтипами HCV (Р<0,05).

Характеристика клинического течения ХГС

в зависимости от выявления РНК HCV и путей инфицирования

Проведенное обследование больных ХГС позволило установить, что  клиническими проявлениями в исследуемых группах были: тяжесть в правом подреберье - 88 (39,1%), астено-вегетативный синдром - 73 (32,4%), гепатомегалия - 37 (16,4%), диспепсический синдром - 26 (11,6%), синдром желтухи - 22 (9,8%), боли в животе - 19 (8,4%), спленомегалия - 2 (0,9%). Бессимптомно заболевание протекало у 103 пациентов (45,7%).

Наибольший удельный вес клинических проявлений заболевания был отмечен в группе с положительным результатом определения РНК HCV: тяжесть в правом подреберье - в 72 против 16 случаев в группе больных с отрицательным результатом (80% и 50% соответственно), астено-вегетативный синдром - в 58 против  15 (64,4% и 46,9% соответственно), гепатомегалия - в 24 против 6 (26,7% и 18% соответственно), диспепсический синдром - в 21 против 5 (23,3% и 15,6% соответственно), боли в животе - 15 против 4 (16,7%  и 12,5% соответственно), спленомегалия была отмечена в 2 случаях в группе с положительным результатом определения РНК HCV (2,2%). Синдром желтухи наблюдался чаще в группе больных с отрицательным результатом выявления РНК HCV - по 11 случаев в каждой группе (34,3% против 12,2%), что было связано с большим удельным весом в этой группе сопутствующей патологии желчевыводящих путей (53,2% против 34,4%). Биохимические показатели обследованных групп больных были также различны (табл. 4).

Таблица 4.

Биохимические показатели в исследованных группах больных

в зависимости от наличия клинических проявлений и выявления РНК HCV

Биохимические показатели	Клинические проявления ХВГС		Бессимптомное течение ХВГС		Р
	I n=90	II n=32	III n=70	IV n=33
	Среднее значение в  в двух группах n=122		Среднее значение в двух группах n=103
Общий билирубин (мкмоль/л)	21,74,3	45,612,1	7,10,5	6,90,8	P>0,05 P*>0,05
	284,6		70,4		P**<0,001
ААТ (мкмоль/л*ч)	1,750,09	1,760,19	1,020,08	0,70,09	P>0,05 P*<0,01
	1,80,09		0,90,06		P**<0,001
АсАТ (мкмоль/л*ч)	0,980,07	1,070,14	0,540,04	0,450,05	P>0,05 P*>0,05
	10,06		0,510,03		P**<0,001
Тимоловая проба (усл.ед.)	10,60,8	10,71,6	7,90,6	7,020,9	P>0,05 P*>0,05
	10,60,7		7,70,5		P**<0,001
Сулемовая проба (мл)	1,750,02	1,730,03	1,80,01	1,90,04	P>0,05 P*>0,05
	1,740,1		1,820,02		P**<0,001

P - разница между I и II группами; P* - разница между III и IV группами

P** - разница между средними показателями групп больных с клиническими проявлениями заболевания и с бессимптомным течением

При сравнении изменений биохимических показателей у больных ХГС с клиническими проявлениями и с бессимптомным течением заболевания, вне зависимости от результата определения РНК HCV, была выявлена достоверная разница в отношении всех показателей (P<0,001).

При сопоставлении биохимических показателей в I и II группах с клиническими проявлениями заболевания не было выявлено достоверной разницы в отношении ААТ, средний уровень содержания в сыворотке которой у РНК-позитивных больных составил 1,750,09  против 1,760,19 ммоль/л*ч - уровня содержания её в группе с отрицательным результатом ПЦР (Р>0,05). В отношении АсАТ также не было выявлено значимых различий между уровнем её содержания в сыворотках больных I и II групп, их средние значения составили 0,980,07 и 1,070,14 ммоль/л*ч соответственно (Р>0,05). Показатели уровня билирубина, как и осадочных проб не были достоверно значимыми (Р>0,05), хотя средние значения концентрации билирубина в сыворотках крови больных II группы с отрицательным результатом определения РНК HCV были выше, чем в сыворотках крови больных I группы, где он был положительным - 21,74,7 и 45,612,1 мкмоль/л соответственно, что связано с большим удельным весом сопутствующей патологии желчевыводящих путей и связанным с ней холестазом. Патология желчевыводящих путей и изменения функциональных проб печени чаще выявлялись у пациентов в фазе активной репликации HCV, что свидетельствует о благоприятном фоне для возникновения и развития этих воспалительных и функциональных патологических процессов. В отношении осадочных проб достоверной разницы установлено не было (Р>0,05).

При сопоставлении биохимических изменений в III и IV группах с бессимптомным течением заболевания выявлена достоверная разница в отношении содержания ААТ, средний уровень которой у РНК-позитивных был выше, чем в группе больных с отрицательным результатом ПЦР - 1,020,08 против 0,70,09 ммоль/л*ч (Р<0,01). Средний уровень АсАТ в сыворотках больных с положительным и отрицательным результатом определения РНК HCV составил 0,540,04 и 0,450,05 ммоль/л*ч соответственно и не был различным (Р>0,05). В отношении других биохимических показателей - билирубина, тимоловой и сулемовой проб достоверной разницы установлено не было, и они соответствовали нормальным (Р>0,05). Встречаемость патологии желчевыводящих путей у больных ХГС с наличием клинических проявлений заболевания РНК-позитивных и РНК-негативных сыворотках крови была практически одинаковой - наличие желчнокаменной болезни и холецистита, дискинезии соответственно составила 35,6% и 3,3% против 34,4% и 3,1% случаев. В группах с бессимптомным течением заболевания эта патология встречалась чаще в РНК-позитивной группе больных, частота выявления аналогичных сопутствующих заболеваний составила 25,7% и 7,1% против 6,1% и 3% соответственно. Функциональные показатели печени в группах с клиническими проявлениями не были различны в отношении активности ААТ и АсАТ - средняя концентрация в сыворотках больных была соответственно 1,750,09 против 1,760,19 и 0,980,07 против 1,070,14 ммоль/л*ч (Р>0,05). Содержание билирубина в сыворотке крови этих групп, как и средние показатели тимоловой пробы, не различалось (Р>0,05). При сравнении биохимических изменений в группах с латентным течением заболевания выявлена разница в отношении ААТ, средний уровень которой составил 1,020,08 против 0,70,09 ммоль/л*ч соответственно (p<0,01). Средний уровень АсАТ составил 0,540,04 и 0,450,05 ммоль/л*ч и не был значимым, как и показатель тимоловой пробы (Р>0,05).

Возможные внепечёночные проявления заболевания у больных с положительным и отрицательным результатом выявления РНК HCV встречались с одинаковой частотой - 63 (39,4%)  против 24 (36,9%) случаев  соответственно. Удельный вес путей наиболее вероятного инфицирования HCV в группах с наличием клинических проявлений заболевания и с бессимптомным течением представлен на рисунке 2.

Рис 2. Удельный вес путей инфицирования HCV у больных в зависимости от наличия клинических проявлений заболевания

2. ПИН
3. Инъекции
4. Гемотрансфузии
5. Татуировки
6. Хирургические манипуляции
7. Половой путь
8. Стоматологические манипуляции
9. Профконтакт
10. Бытовой контакт
11. Фактор не установлен

В группе больных с клиническими проявлениями заболевания в сравнении с группой больных с бессимптомным течением чаще отмечены такие факторы инфицирования HCV, как внутривенное введение наркотиков (29,5% против 6,8%), в меньшей степени - инфицирование при проведении гемотрансфузий и инъекций (9,8% против 6,8%, 3,9% соответственно) и бытовой контакт (4,9% против 1,9%). У больных с бессимптомным течением заболевания чаще, чем в группе с манифестным течением были отмечены, в порядке снижения удельного веса, такие факторы инфицирования HCV, как хирургические операции (15,5% против 8,2%), нанесение татуировок (12,6% против 9,8%), половой контакт (10,7% против 7,4%), стоматологические манипуляции (8,7% против 6,6%). Удельный вес инфицирования HCV при профессиональном контакте с больными ВГС в исследованных группах был практически одинаковым, составлял 5,7% и 5,8% соответственно. В группе больных с бессимптомным течением заболевания значительно чаще, в 2,7 раза, чем в группе больных с манифестным течением не удавалось установить путь передачи HCV-инфекции - 27,2% против 8,2%, что может указывать на другие, неартифицированные способы передачи возбудителя.

5. Иммунологические аспекты патогенеза хронического течения

HCV-инфекции

5.1. Клинико-серологическая характеристика ХГС в зависимости от выявления РНК HCV и активности аминотрансфераз

В настоящее время продолжается изучение роли различных иммунологических факторов, в том числе антителопродукции, в патогенезе ХГС. При серологическом исследовании сывороток крови больных ХГС было установлено, что Ат классов IgM и IgG встречались в 18 различных сочетаниях, а иммунологической характеристикой больных ХГС может являться одновременное определение Ат класса IgG к core-Аг и неструктурным белкам HCV - NS3, NS4, NS5-Аг.

В результате проведенного исследования можно заключить, что характерными для ХВГС являются такие типы спектров Ат класса IgG как: анти-core+NS3+NS4, анти-core+NS4, анти-core+NS3+NS4+NS5, анти-core+NS3+NS5, анти-core+NS4+, анти-NS4. Частота встречаемости каждого из исследованных Ат классов IgM и IgG к core-Аг и IgG-Ат к NS-протеинам HCV у больных ХГС в зависимости от выявления РНК HCV представлены в таблице 5.

Таблица 5.

Частота встречаемости антител к различным антигенам HCV

у больных ХГС в зависимости от выявления РНК (n=225)

Антитела к вирусным белкам	Частота встречаемости антител к антигенам HCV				P
	РНК HCV + n=159		РНК HCV - n=66
	Абс.	%	Абс.	%
Анти-core Ig M	108	67,9	26	39,4	P<0,05
Анти-core Ig G	156	98,1	56	84,8	P>0,05
Анти-NS3 Ig G	146	91,8	47	71,2	P<0,05
Анти-NS4 Ig G	143	89,9	47	71,2	P>0,05
Анти-NS5 Ig G	122	76,7	23	34,8	P<0,01

При одновременном исследовании сывороток крови больных ХГС на наличие характеризующих хроническое течение заболевания одномоментное присутствие Ат классов IgG, IgM к core-Аг и NS-протеинам и наличие выявления РНК HCV установлено, что Ат класса IgМ к core-Аг и класса IgG к NS5-Аг достоверно чаще определялись в РНК-позитивных сыворотках крови, что согласуется с данными других исследователей, которые изучали спектры Ат и Аг при хроническом течении HCV-инфекции (Пименов В.К., 2000; Icardi G. et al., 2001; Bouver-Alias M. et al., 2002).

В зависимости от характера течения заболевания при проведении исследования установлено, что у больных ХГС, как с наличием клинических проявлений заболевания, так и с латентным течением инфекции достоверно чаще РНК обнаруживается в образцах сывороток крови, содержащих развёрнутые спектры Ат к HCV. Частота встречаемости развёрнутого спектра Ат (анти-core IgG +NS3 IgG +NS4 IgG +NS5 IgG в сочетании с анти-core IgМ) достоверно выше у РНК-позитивных больных ХГС (рис. 3).

Результаты, полученные при исследовании содержания ААТ и АсАТ в зависимости от определения Ат класса IgМ к cоre-Аг, в сочетании с другими Ат к исследованным белкам HCV - NS3 IgG, NS4 IgG, NS5 IgG в различных комбинациях спектров представлены в таблице 6.

Рис. 3. Удельный вес Ат к Аг HCV в группе больных с манифестным и бессимптомным течением

Таблица 6.

Среднее содержание в сыворотках крови ААТ и АсАТ в зависимости от определения Ат к cоre IgМ и NS IgG в различных вариантах спектров

Ат к вирусным белкам HCV у обследованных больных ХГС

Варианты спектров Ат к вирусным белкам HCV в зависимости от содержания cоre IgМ и NS IgG	n	Среднее содержание аминотрансфераз (мкмоль/л*ч)		Р*	Р**
		ААТ	АсАТ
cоre IgМ + NS3 IgG+	231	1,430,06	0,850,04	P1<0,001 P2<0,01 P3>0,05 P4>0,05 P5<0,001 P6>0,05	P1<0,001 P2<0,05 P3>0,05 P4>0,05 P5<0,001 P6>0,05
cоre IgМ - NS3 IgG -	56	0,770,1	0,450,05
cоre IgМ + NS3 IgG -	15	0,740,33	1,00,2
cоre IgМ - NS3 IgG +	138	1,320,08	0,750,05
cоre IgМ + NS4 IgG+	220	1,410,06	0,830,04	P1<0,001 P2<0,01 P3>0,05 P4>0,05 P5<0,001 P6>0,05	P1<0,001 P2<0,001 P3<0,05 P4>0,05 P5<0,001 P6>0,05
cоre IgМ - NS4 IgG -	51	0,790,11	0,440,05
cоre IgМ + NS4 IgG -	26	1,740,23	1,070,15
cоre IgМ - NS4 IgG+	143	1,290,08	0,740,05
cоre IgМ+NS5 IgG +	187	1,540,07	0,90,05	P1<0,001 P2>0,05 P3>0,05 P4<0,05 P5<0,001 P6>0,05	P1<0,001 P2>0,05 P3<0,05 P4<0,001 P5<0,001 P6>0,05
cоre IgМ - NS5 IgG -	98	0,850,08	0,490,05
cоre IgМ + NS5 IgG -	59	1,160,13	0,740,08
cоre IgМ - NS5 IgG+	96	1,480,1	0,840,07

P * - в отношении ААТ, P ** - в отношении АсАТ, где        

Р1 - между cоre IgМ + NS IgG + и cоre IgМ - NS IgG Ц

Р2 - между cоre IgМ - NS IgG - и cоre IgМ + NS IgG Ц

Р3 - между cоre IgМ + NS IgG - и cоre IgМ - NS IgG +

Р4 - между cоre IgМ + NS IgG + и cоre IgМ + NS IgG Ц

Р5 - между cоre IgМ - NS IgG - и cоre IgМ - NS IgG +

Р6 - между cоre IgМ + NS IgG + и cоre IgМ - NS IgG +

С целью изучения роли иммунных механизмов в патогенезе HCV-инфекции, нами была сделана попытка проанализировать показатели системы иммунитета у больных ХГС с различной клинической картиной заболевания, в зависимости от определения РНК HCV и эпидемиологических факторов.

5.2. Состояние системы иммунитета у больных ХГС в зависимости от выявления РНК HCV, наличия клинических проявлений заболевания, сопутствующей патологии, возраста и длительности инфицирования

Полученные в результате исследования данные свидетельствуют о том, что течение ХГС сопровождается отчётливыми изменениями показателей как со стороны Т-клеточного, так и со стороны гуморального звеньев иммунитета. Так, было обнаружено снижение содержания лимфоцитов, экспрессирующих CD3+, у 33 (30,8%) больных ХГС. Более чем у трети обследованных,  40 (36,7%) пациентов регистрировалось уменьшение числа CD4+-клеток. У большинства, 60 (55%) больных уровень экспрессии CD8+ соответствовал норме. Относительное содержание CD56+-лимфоцитов было повышенным у 3 (2,8%) и сниженным - у 61 (56%) больного. Наряду с этим, у трети пациентов с ХГС 36 (33%) наблюдалось уменьшение количества лимфоцитов, несущих маркер CD20+. Среди обследованных 109 больных ХГС наиболее многочисленной была группа пациентов с нормальными значениями показателей CD4+ и CD8+ (60 человек, 56%). Менее многочисленной была группа с дисбалансом соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров, не приведшим к изменению CD4/CD8 - всего выявлено 42 человека (38,5%), ещё меньшее число больных имело истинный иммунодефицит (CD4/CD8<нормы) - 7 человек (6,4%). В связи с этим, представляется очевидным, что у больных ХГС повышение количества CD4+-лимфоцитов не приводит к достаточному и эффективному цитотоксическому ответу, что, в определённой мере, компенсируется повышением уровня экспрессии CD56+, показывающее включение механизмов неспецифической противовирусной защиты. Полученные данные о снижении Т-цитотоксического иммунного ответа при HCV-инфекции согласуются с исследованиями других авторов (Гейвандова Н.И. и соавт., 2002; Жданов К.В., 2007; Яковенко М.А., 2007; Романова Е.Б., 2008) и отличаются от исследований, показывающих, что нормальное соотношение Т-клеточного звена иммунитета сохраняется лишь у трети больных ХВГС (Павлова Л.Е., 2002).

Сравнительный анализ показателей иммунного статуса в зависимости от репликации HCV позволяет заключить, что отмеченные нами изменения - Т- и В-клеточный иммунодефицит, дефект факторов неспецифической резистентности, изменения со стороны гуморального иммунитета, выявленные при определении функциональных его показателей - гипериммуноглобулинемия (классов А и G), высокий уровень ЦИК (за исключением средних показателей содержания CD56+-лимфоцитов и лейкоцитов периферического кровотока), не были связаны с активной репликацией НСV, но достоверно отличались от средних показателей здоровых лиц. Исследованные нами иммунологические показатели больных ХГС в зависимости от выявления РНК HCV и лиц контрольной групп представлены в таблице 7.

Таблица 7.

Иммунологические показатели и иммунофенотип лимфоцитов периферической крови у больных ХГС

в зависимости от выявления РНК HCV и лиц контрольной группы

Иммунологические показатели	Больные ХГС n=102		Группа контроля n=20 (%)	Показатели достоверности Р
	Результат определения РНК НСV
	РНК НСV + n=66 (%)	РНК НСV Ц n=36 (%)		Р1	Р2	Р3
ейкоциты	4,930,19	6,160,36	5,470,52	<0,01	>0,05	>0,05
имфоциты	38,61,16	39,92,16	39,53,39	>0,05	>0,05	>0,05
Т-лимфоциты (CD3+)	57,21,35	55,81,73	59,83,58	>0,05	>0,05	>0,05
Т-хелперы (CD4+)	40,11,25	40,562,1	48,53,6	>0,05	<0,05	>0,05
Т-супрессоры (CD8+)	15,81,4	17,941,41	13,132,49	>0,05	>0,05	>0,05
CD4/CD8, усл.ед.	1,690,08	1,770,14	2,10,3	>0,05	<0,05	>0,05
NK-клетки (CD56+)	5,290,37	6,470,46	3,50,86	<0,05	>0,05	<0,01
Фагоцитоз	69,31,51	64,562,19	62,134,91	>0,05	>0,05	>0,05
В-лимфоциты (CD20+)	11,60,68	11,40,94	9,630,63	>0,05	<0,05	>0,05

Р1- между больными с НСV РНК + и больными с НСV РНКЦ

Р2- между больными с НСV РНК + и контрольной группой

Р3- между больными с НСV РНКЦ и контрольной группой

При анализе полученных нами значений было выявлено снижение относительного количества лейкоцитов в группе у РНК-позитивных больных ХГС в сравнении с аналогичным показателем в группе больных, у которых РНК HCV не была выявлена (P>0,05). В отношении количества Т-лимфоцитов, экспрессирующих СD3+ не было установлено достоверной разницы средних показателей у обследованных пациентов обеих групп и здоровых доноров (P>0,05). У РНК-позитивных пациентов было выявлено снижение среднего уровня относительного содержания CD4+-клеток по сравнению с соответствующим показателем у здоровых лиц. Однако, не было установлено достоверной разницы показателей экспрессирующих CD3+ и CD4+-лимфоцитов обеих групп пациентов в зависимости от определения РНК HCV (P>0,05). Возможно, это связано с одним из механизмов, посредством которого НСV способен оказывать депрессивное действие на иммунную систему. Вероятно, в период активной репликации НСV способен влиять на процесс активации CD4+-лимфоцитов, нарушая взаимодействие антигенпрезентирующих клеток с Т-лимфоцитами. Количество цитотоксических лимфоцитов (CD8+), основная функция которых направлена на эрадикацию HCV, обусловленная способностью непосредственно вызывать гибель инфицированных клеток и занимающая одно из ведущих мест среди механизмов клеточной защиты, статистически не отличалось у разных групп больных ХГС в зависимости от определения РНК HCV (P>0,05) и у группы контроля (P>0,05). Не было отмечено и  разницы соотношения числа экспрессирующих CD4+ и CD8+-лимфоцитов, отражающее эффективность клеточного иммунного ответа, что имеет существенное прогностическое значение. Эти данные не согласуются с данными литературы, в которых показано, что показатели CD8+-клеток снижены у больных в фазе репликации (Понежева Ж.Б., 2005). По результатам нашего исследования, в обеих группах пациентов с ХВГС, не было выявлено достоверного снижения иммунорегуляторного индекса CD4/CD8 (P>0,05). Среднее значение CD4/CD8 в группе РНК-позитивных больных ХГС было ниже по сравнению с группой доноров (Р<0,05), что может свидетельствовать о слабом пролиферативном ответе Т-клеток на вирусные антигены в период активной репликации.

Известно, что важная роль в защите организма отводится механизмам неспецифической резистентности, представленным интерферонами и NK-клетками (CD56+), которые по эффекторным функциям являются киллерами, индуцирующими апоптоз. Достоверная разница содержания CD56+-клеток была выявлена у пациентов с ХГС в зависимости от результатов ПЦР - в группе РНК-позитивных больных средние значения были выше, чем в группе с отрицательным результатом ПЦР (P<0,05), что, вероятно, можно объяснить дефицитом ЦК, увеличивающих активность CD56+. Однако, хотя в первой группе больных не было выявлено достоверной разницы средних значений CD56+ с соответствующим показателем у здоровых лиц (P>0,05), они были выше у РНК-негативных больных (P<0,01). Достоверно высокая экспрессия антигена CD56+, отражающая включение механизмов неспецифической противовирусной защиты, вероятнее всего, по нашему мнению, носит компенсаторный характер. Показатели фагоцитарной активности лимфоцитов достоверно не отличались в каждой из групп больных ХГС от показателей здоровых лиц, как и между исследованными группами в зависимости от результата ПЦР (P>0,05).

Определение количества В-клеток (CD20+) выявило достоверные изменения в сторону увеличения по сравнению с группой доноров (P<0,05), указывающее на активное участие гуморального иммунитета в процессе хронического воспаления, однако, эти показатели не отличались в группах больных ХГС в зависимости от выявления РНК HCV (P>0,05). Однако, важно отметить, что они отличны от соответствующих показателей группы доноров. Так, в обеих группах больных отмечено значимое повышение концентрации IgА и IgG (Р<0,01). Средние значения IgM независимо от выявления репликации HCV не отличались от средних значений группы контроля, хотя и имели тенденцию к повышению в сравнении с ними (Р>0,05). Процессы комплексообразования, направленные на элиминацию антигена, у больных с ХГС с различными результатами ПЦР различий между собой не имели (Р>0,05). Однако, средние значения всех исследованных нами фракций ЦИК отличались от показателей группы здоровых лиц (Р<0,001) (табл. 8).

Таблица 8.

Иммунологические показатели гуморального иммунитета

у пациентов с ХГС в зависимости от выявления РНК HCV и лиц контрольной группы

Иммунологические показатели	Больные ХГС n=102		Р
	Результат определения РНК НСV
	РНК НСV + n=66	РНК НСV Ц n=36
Иммуноглобулины сыворотки крови (мг/мл)
Ig A	2,120,16*	2,290,16**	Р>0,05
Ig M	2,250,13	2,011,16	Р>0,05
Ig G	15,60,8**	16,421,46**	Р>0,05
Циркулирующие иммунные комплексы (усл. ед.)
Высокомолекулярные	43,22,28*	47,863,46*	Р>0,05
Среднемолекулярные	1146,11*	124,210,78*	Р>0,05
Низкомолекулярные	36015,6*	379,420,6*	Р>0,05

В сравнении с группой контроля:

* - Р<0,001; ** - Р<0,01; ***Р>0,05

Полученные нами данные позволяют предположить, что процесс иммунопатогенеза при хроническом течении НСV-инфекции в полной мере не зависит от активности репликации вируса, что подтверждается одинаковой степенью выраженности изменений в обследованных группах больных ХГС вне зависимости от выявления РНК НСV и значимым отличием от нормы.

Изучение состояния системы иммунитета у больных ХГС в зависимости от наличия клинических проявлений заболевания показало, что иммунологические показатели имели различия по выраженности нарушений, за исключением содержания ЦИК, концентрация в сыворотке крови которых была высокой вне этой зависимости (табл. 9).

Таблица 9.

Средние показатели системы иммунитета у больных ХГС

в зависимости от наличия клинических проявлений заболевания 

Иммунологические показатели	Больные ХГС с наличием клинических проявлений n=64	Больные ХГС с бессимптомным течением n=45	Показатель достоверности Р
ейкоциты	5,560,33	4,860,25	Р<0,01
имфоциты	37,561,37	40,951,42	Р>0,05
Т-лимфоциты (CD3+)	54,861,45	58,81,29	Р<0,05
Т-хелперы (CD4+)	39,31,4**	421,59*	Р<0,05
Т-супрессоры (CD8+)	16,171,2	18,81,6**	Р>0,05
CD4/CD8, усл.ед.	1,730,09*	1,740,15*	Р>0,05
NK-клетки (CD56+)	6,50,86***	5,090,37*	Р<0,05
Фагоцитоз	66,61,6	68,91,91	Р>0,05
В-лимфоциты (CD20+)	11,190,69*	11,750,84*	Р>0,05
Иммуноглобулины сыворотки крови (мг/мл)
Ig A	2,340,17***	1,90,18	Р>0,05
Ig M	2,240,12	2,050,17	Р>0,05
Ig G	17,80,94***	15,21,98	Р>0,05
Циркулирующие иммунные комплексы (усл. ед.)
Высокомолекулярные	51,92,49***	35,22,17**	Р<0,001
Среднемолекулярные	140,17,05***	85,24,26**	Р<0,001
Низкомолекулярные	45211,9***	2517,88	Р<0,001

*- Р<0,05; **- Р<0,01; ***- Р<0,001 в сравнении с контрольной группой

Наиболее выраженные нарушения клеточного звена иммунитета были отмечены в группе больных с наличием признаков заболевания (повышение концентрации лейкоцитов периферического кровотока и CD56+, снижение CD3+, CD4+-лимфоцитов (0,01>Р<0,05). В сравнении с контрольной группой здоровых лиц отмечены нарушения иммунного статуса вне зависимости от наличия проявлений клинической картины заболевания (относительно содержания среднего уровня иммунорегуляторного индекса CD4/CD8, CD4+, CD20+, CD56+-лимфоцитов, ЦИК - 0,001>Р<0,05), но наиболее выражены они были отмечены в группе больных с наличием клинических признаков заболевания (снижение среднего уровня CD4+-лимфоцитов, повышение уровня CD20+, CD56+-клеток, Ig A, Ig G, высокомолекулярных, среднемолекулярных и низкомолекулярных ЦИК - 0,001>Р<0,05).

Учитывая наличие сопутствующих заболеваний у 216 (49,1%) обследованных пациентов, были проанализированы показатели иммунного статуса в зависимости от наличия отягощённого преморбидного фона.

Hаличие сопутствующих болезней способствовало достоверному снижению уровня относительного количества CD4+-лимфоцитов, что свидетельствует об иммуносупрессии и повышению CD8+ и CD20+-клеток, значительное увеличение CD56+-клеток,  Ig A и  Ig G по сравнению с показателями здоровых лиц, а повышение уровня лейкоцитов и CD56+-клеток в сравнении с больными ХГС без отягощённого преморбидного фона. Средний уровень ЦИК был достоверно повышен  независимо от наличия сопутствующей патологии по сравнению с их уровнем здоровых лиц, однако был более высоким в группе больных с отягощённым преморбидным фоном, в том числе и по повышенному уровню низкомолекулярных ЦИК (табл. 10).

Полученные данные противоречат данным исследований, показывающих, что уровень NK и ЦИК повышен у больных без отягощённого преморбидного фона, а количество CD4+-лимфоцитов и NK снижается у больных ХВГС по сравнению с показателями здоровых лиц, но не зависит от наличия сопутствующих болезней (Яковенко М.А., 2007). Угнетение клеточного звена иммунитета наиболее отчётливо прослеживается у больных с сопутствующими заболеваниями, что можно расценить как их истощение на фоне нарушения различных функций организма.

Таблица 10.

Показатели клеточного и гуморального иммунитета у больных ХГС в зависимости от наличия сопутствующей патологии

Иммунологические показатели	Больные ХГС с наличием сопутствующей патологии n=68	Больные ХГС без сопутствующей патологии n=41	Показатель достоверности Р
ейкоциты	5,750,23	4,860,28	Р<0,05
имфоциты	37,61,29	41,221,53	Р>0,05
Т-лимфоциты (CD3+)	55,31,38	58,541,38	Р>0,05
Т-хелперы (CD4+)	39,41,33**	42,21,69	Р>0,05
Т-супрессоры (CD8+)	1,71,16*	17,781,7*	Р>0,05
CD4/CD8, усл.ед.	1,780,09*	1,770,13	Р>0,05
NK-клетки (CD56+)	6,440,42***	5,040,37*	Р<0,05
Фагоцитоз	66,61,53	69,372,01*	Р>0,05
В-лимфоциты (CD20+)	11,60,67**	11,070,86	Р>0,05
Иммуноглобулины сыворотки крови (мг/мл)
Ig A	2,340,16***	1,850,18	Р>0,05
Ig M	2,240,12	2,041,67	Р>0,05
Ig G	17,70,92***	15,142,09	Р>0,05
Циркулирующие иммунные комплексы (усл. ед.)
Высокомолекулярные	51,12,46***	34,632,01***	Р<0,001
Среднемолекулярные	136 6,97***	85,54,2***	Р<0,001
Низкомолекулярные	43713,3***	2559,08***	Р<0,001

*- Р<0,05; **- Р<0,01; ***- Р<0,001 в сравнении с контрольной группой

В ходе работы проведена оценка влияния возраста и длительности инфицирования HCV на состояние системы иммунитета при ХГС. Результаты показали, что нарушения клеточного звена иммунитета выявлялись вне зависимости от возраста пациентов. Однако, следует отметить, что наиболее иммунокомпрометированы были пациенты старше 31 года. Снижение среднего уровня CD4+-лимфоцитов и его повышение в отношении CD56+-клеток в сравнении с группой здоровых лиц были отмечены во всех возрастных группах пациентов, повышение среднего уровня содержания CD8+ во всех группах больных за исключением пациентов в возрасте 26-30 лет, а снижение среднего уровня CD3+-лимфоцитов отмечено только в группе 31-45 лет. Изменения со стороны гуморального звена иммунитета были зарегистрированы в виде достоверного повышения, в сравнении с аналогичными показателями здоровых лиц, уровня Ig G, ЦИК независимо от возраста больных ХВГС. Уровень Ig A был выше по сравнению с контролем у больных 26-45 лет, а уровень Ig М не отличался от уровня аналогичного показателя здоровых лиц во всех возрастных группах пациентов.

Результаты исследования иммунного статуса у больных ХГС с различной длительностью инфицирования показали, что нарушения клеточного и гуморального иммунитета выявлялись в группах пациентов с различным стажем инфицирования HCV и были различны по выраженности (табл. 11).

Таблица 11.

Показатели системы иммунитета больных ХГС в зависимости

от длительности инфицирования HCV

Иммунологические показатели	Больные ХГС n=58
	2-5 ет n=26	6-10 ет n=22	более 11 ет n=10
	Средняя длительность инфицирования HCV
	3,20,2	7,50,3	12,70,6
ейкоциты	5,430,42	5,160,2	5,920,6
имфоциты	40,62,0	362,6	36,11,7
Т-лимфоциты (CD3+)	58,82,2*	51,52,4*	56,83,2
Т-хелперы (CD4+)	41,52,7	38,62,2*	38,22,4
Т-супрессоры (CD8+)	19,32,3*	14,91,86	16,73,2
CD4/CD8, усл.ед.	1,780,1*	1,760,1*	1,70,16*
NK-клетки (CD56+)	5,150,5*	6,040,53*	8,41,64*
Фагоцитоз	67,42,5**	68,72,5**	67,45,1
В-лимфоциты (CD20+)	11,21,2	10,81,23	10,51,15
Ig A	1,830,2	2,30,32*	2,30,3*
Ig M	1,950,2	2,280,24	2,650,34
Ig G	13,71,0	19,62,0***	21,23,4***
ВМ ЦИК	40,22,8***	52,55,18***	67,65,2***
СМ ЦИК	92,16,08***	146,411,9***	194,416,7***
НМ ЦИК	29717,8***	463,418,3***	56025,1***

* - P<0,05; ** - Р<0,01; *** - Р<0,001 в сравнении с контрольной группой здоровых лиц

Так, снижение уровня CD3+, иммунорегуляторного индекса CD4/CD8 и повышение уровня CD56+-клеток в сравнении с группой здоровых лиц были отмечены во всех сравниваемых группах пациентов, снижение среднего уровня CD4+-лимфоцитов в группе с длительностью инфицирования 6-10 лет и  повышение CD8+-клеток в группе больных со стажем инфицирования 2-5 лет. При сравнении этих показателей в группах, различных по стажу инфицирования, можно отметить тенденцию к снижению CD3+, CD4+-лимфоцитов, иммунорегуляторного индекса CD4/CD8 и к повышению уровня CD56+-клеток с увеличением длительности течения инфекции. Однако, достоверная разница была установлена только в отношении CD3+ (P<0,05) и CD4+-лимфоцитов (Р<0,01) между показателями групп больных с длительностью инфицирования 2-5 и 6-10 лет соответственно. Отмечено достоверное повышение среднего уровня Ig G, высокомолекулярных, среднемолекулярных и низкомолекулярных ЦИК в сравнении с аналогичными показателями как здоровых лиц, так и в зависимости от увеличения длительности инфицирования, причём уровни Ig A и Ig G по сравнению с контролем у больных со стажем инфицирования более 6 лет были выше (0,001>Р<0,01). Эти данные, в целом, согласуются с данными других исследований, в которых показана связь выраженности иммунных нарушений и длительности персистирования HCV (Майер К.-П., 1999, V. Cristea, 2002).

5.3. Состояние системы иммунитета у больных ХГС в зависимости

от реализованных факторов инфицирования и генотипа HCV

При изучении показателей иммунного статуса больных ХГС в зависимости от реализованных ими путей инфицирования HCV удалось установить, что менее выраженные нарушения клеточного звена иммунитета имеют больные с неартифициальными путями передачи HCV. Более выраженные нарушения клеточного звена иммунитета были отмечены в группе больных, инфицированных при проведении медицинских манипуляций (снижение концентрации CD4+-лимфоцитов, повышение уровня относительного содержания CD20+ и CD56+-клеток) и в группе больных с неустановленным путём инфицирования (повышение концентрации CD8+, CD20+ и CD56+-клеток).

С учётом результатов сравнительного изучения показателей системы иммунитета можно констатировать, что наиболее выраженные отличия иммунологических нарушений отмечаются в группах больных с неустановленными путями передачи HCV и ПИН. У ПИН, по сравнению с благочестивыми пациентами, наблюдалось угнетение клеточного звена и активизация гуморального звена иммунитета. Уровни относительного содержания CD8+, CD56+ и CD20+ в сыворотках крови ПИН были достоверно ниже, чем у больных ХВГС с неустановленными путями передачи HCV без наркологического анамнеза, но были так же достоверно выше аналогичных показателей группы здоровых лиц (0,01>Р<0,05). Концентрация ЦИК у больных с наличием наркологического анамнеза была достоверно выше этих показателей как группы здоровых лиц, так и пациентов с ХГС, ранее никогда не употреблявших наркотики (0,01>Р<0,05). По-видимому, наличие у ПИН таких глубоких сдвигов в иммунной системе может быть связано не только тропностью HCV, но и с токсическим действием наркотических препаратов.

Оценивая патогенетическое значение выявленных в результате нашего исследования иммунологических нарушений, нами был проведен анализ показателей иммунного статуса больных ХГС в зависимости от генотипа HCV. С учётом того, что наибольший удельный вес при инфицировании пациентов имели субтипы 3а  и 1b  - в 27 (30,7%) и 25 (28,4%) случаев соответственно, нами была предпринята попытка выявить взаимосвязь изучаемых нами иммунологических показателей и этих субтипов.

Установлено, что у больных ХГС, инфицированных субтипом 1b по сравнению с больными, инфицированных другими, не 1b генотипами HCV, отмечалось достоверное повышение содержания лейкоцитов 5,920,38 против 4,980,19, снижение относительного содержания лимфоцитов, экспрессирующих CD3+ и CD4+ - 53,31,83 против 59,171,29 и 36,961,98 против 41,71,35 соответственно, а также увеличение среднего содержания в сыворотке крови высокомолекулярных ЦИК - 53,245,38 против 41,62,04 соответственно (Р<0,05). При сравнении иммунологических показателей больных инфицированных субтипом 3а и инфицированных другими, не 3а генотипами HCV, достоверных различий обнаружено не было (Р>0,05).

Всё это, на наш взгляд, может свидетельствовать о более выраженном иммуносупрессивном действии 1b субтипа HCV и являться одной из причин его слабой иммуногенности. Однако, нельзя также исключить дополнительное иммуносупрессивное воздействие наркотических препаратов, с учётом того, что в этой группе больных из 25 человек 14 (56%) имели наркологический анамнез. Эти данные не согласуются с мнением авторов, которые при сравнении иммунологических показателей у больных ХГС с субтипом 1b и не 1b генотипами не обнаружили достоверных различий, а в их исследованиях не были приведены эпидемиологические данные, в частности, о приёме наркотиков в исследованных группах больных, что, по нашему мнению, представляется довольно важным моментом (Романова Е.Б., 2008).

5.4. Характеристика профиля цитокинов и их патогенетическое значение

В результате проведенного исследования содержания ЦК (TNF-, IFN-, IL-1, IL-4, IL-6 и IL-8) в сыворотках крови больных ХГС установлен факт их гиперпродукции в сравнении с контрольной группой здоровых лиц, за исключением показателей IFN- (P>0,05). Для выяснения патогенетического значения гиперпродукции провоспалительного IL-4 и противовоспалительных ЦК нами были проведены сравнительный анализ их содержания в зависимости от выявления РНК HCV в сыворотке крови больных ХГС, оценка корреляционных связей между их содержанием в системном кровотоке, в том числе и в зависимости от наличия репликативной активности HCV, с показателями клеточного и гуморального звеньев иммунитета, а также с показателями аминотрансфераз (табл. 12).

Таблица 12.

Показатели концентрации цитокинов в сыворотках крови больных ХГС в зависимости от выявления РНК HCV и контрольной группой

Исследуемые цитокины	Больные ХГС n=126		Контрольная группа n=30 (пг/мл)	Показатель достоверности Р
	Результат детекции РНК НСV
	НСV РНК + n=92 (пг/мл)	НСV РНК - n=34 (пг/мл)
TNF-	0,570,2	0,320,15	0,110,05	Р*<0,05	P**>0,05
IFN-	7,911,57	3,411,2	5,51,05	P*>0,05	P**>0,05
IFN-	5,891,84	3,390,82	1,460,39	Р*<0,05	Р**<0,05
IL-1	4,511,36	2,530,49	1,010,2	Р*<0,05	Р**<0,01
IL-4	17,677,36	9,012,56	2,631,09	Р*<0,05	Р**<0,05
IL-6	10,45,51	9,492,77	1,450,43	Р*<0,05	Р**<0,01
IL-8	17,97,42	2,061,14	0,980,56	Р*<0,05	P**>0,05

Р*- между больными с НСV РНК + и контрольной группой

Р**- между больными с НСV РНК - и контрольной группой

Установлено, что содержание ЦК в РНК-положительных сыворотках крови больных ХГС было более высоким, чем в сыворотках крови РНК-негативных больных, но статистически значимые эти различия получены лишь в отношении IL-8 и IFN- (P<0,05). Возможно, что при хронической HCV-инфекции происходит гиперпродукция неактивных форм ЦК. В зависимости от результата определения РНК HCV в сыворотке крови больных ХГС в сравнении с группой здоровых лиц было установлено, что содержание ЦК значительно и достоверно было более высоким и сопряжено с выраженной репликацией вируса, за исключением IFN- (P>0,05) и РНК-негативных сывороток, в которых исследовали концентрацию IL-8 (P>0,05). Концентрация других ЦК из исследованного профиля (TNF-, IFN-, IL-1, IL-4, IL-6) не зависило от определения РНК HCV (P>0,05), что вероятно, связано со схожим иммунологическим взаимодействием про- и противовоспалительных ЦК, их способностью к дублирующим и перекрывающим эффектам в каскадах единой регуляторной сети в том числе, вне зависимости от репликативной активности.

В результате проведения анализа взаимодействия ЦК, инициирующих реакцию воспаления и блокирующих воспалительный процесс, были выявлены умеренные корреляционные связи между противовоспалительным IL-4 и провоспалительными ЦК: IL-6 (P<0,01), TNF- и IFN- (P<0,001). Отсутствовала или была слабой, недостоверной при статистическом анализе корреляция содержания IL-4 с IFN-, IL-1 и IL-8 (P>0,05). В зависимости от детекции РНК HCV отмечена умеренная корреляционная связь (r=0.25-0.48) IL-4 с IL-1 (P<0,001), IL-6 (P<0,05), TNF- и IFN- (P<0,001) в фазе активной репликации вируса и с TNF- (P<0,01). Тесная корреляционная связь выявлена IL-4 с IL-6 (P<0,001) в образцах сыворотки крови группы больных ХГС с отрицательным результатом ПЦР (r=0.78). Слабая, статистически недостоверная корреляционная связь была выявлена в зависимости от определения РНК HCV между противовоспалительным IL-4 и провоспалительными: IL-8 (r=-0.11, P>0,05), IFN- (r=-0.08, P>0,05) в положительных и с IL-1, IL-8 (r=0.15-0.18, P>0,05) и практически её отсутствие с IFN- (r=-0.12, P>0,05) и IFN- (r=-0.25, P>0,05) в отрицательных образцах. Полученные нами результаты показывают, что повышение концентрации противовоспалительного IL-4 носит скорее компенсаторный,  чем  активный контррегуляторный характер по отношению к провоспалительным ЦК, что больше предполагает его стабилизирующую функцию в реакции воспаления, а выявленная тесная взаимосвязь с провоспалительным IL-6, наоборот, указывает на определённое противовоспалительное действие последнего. Вместе выявленные особенности демонстрируют сложность и разнонаправленность процессов иммунорегуляции ЦК при хроническом течении HCV-инфекции. Это свидетельствует о дисбалансе межклеточных взаимодействий, снижении иммуномодулирующих свойств и демонстрирует несостоятельность стимуляции собственного адекватного иммунного ответа на HCV-инфекцию, согласуется с полученными данными количественного содержания в сыворотках крови этих ЦК только больных ХГС в зависимости от выявления HCV РНК, где они были достоверно выше в положительных образцах. И, хотя репликативная активность HCV должна являться индуктором IFN-, этого не происходит, ввиду  недостаточно эффективного иммунологического ответа на различные стимулы, включая провоспалительные ЦК - IL-1 и TNF-, собственно HCV и продукты его метаболизма, что, возможно, и приводит к хронизации и продолжающейся активности процесса, а концентрация этих ЦК может являться его предиктором. Исходя из полученных нами данных содержания и качественного взаимодействия ЦК, в отношении которых не удалось выявить достоверные корреляционные связи, отражающие их взаимодействие, приходится констатировать, что их роль в сложном каскаде иммунорегуляторных эффектов при ХГС остаётся пока не совсем ясной. Возможно, показатели ЦК отражают развитие иммуноопосредованных реакций организма, приводящих к дисбалансу других ЦК, реализуя, тем самым, собственные биологические эффекты и функции.

С целью изучения взаимодействия нарушений иммунного статуса и сопутствующих им нарушений баланса системы ЦК был произведён корреляционный анализ показателей при различном клиническом течении заболевания. Клиническая манифестация заболевания, в большинстве случаев обусловленная репликацией HCV, происходит на фоне существенной депрессии клеточного звена и сопровождается компенсаторной активацией гуморального звена иммунитета. При корреляционном анализе установлено, что манифестное течение, которое было сопряжено со значимым снижением относительного содержания CD3+ и CD4+ сопровождалось повышением концентраций IL-4 и TNF-, что подтвердило наше предположение о том, что эти провоспалительные ЦК могут являться маркерами активного процесса воспаления. Обнаруженные у пациентов с наличием клинических проявлений заболевания тесные корреляционные связи между содержанием IgG и IL-4, прововоспалительными IL-1, IL-6, позволяют предположить, что IL-4 индуцируя антителообразование, возможно, снижает выраженность иммунного воспаления путём подавления выработки провоспалительных ЦК, с которыми не было выявлено взаимосвязей.

Анализ средних значений показателей активности аминотрансфераз в исследованных сыворотках крови больных, у которых были определены уровни ЦК в зависимости от выявления РНК HCV, показал, что они имели статистически достоверное различие. Показатели ААТ и АсАТ в группах РНК-позитивных больных были  выше, чем в группах больных с отрицательным результатом ПЦР - 1,140,09 против 0,490,06 (P<0,001) и 0,560,04 против 0,320,04 (P<0,001) соответственно. Оценка взаимосвязи между уровнем концентрации ЦК и активностью аминотрансфераз позволила выявить обратную корреляционную связь умеренной силы между ААТ и TNF- (r=-0.26, P<0,05) и слабой силы - между ААТ и  IL-4 (r=-0.2, P<0,05) в группе РНК-позитивных больных. В отношении взаимосвязей показателей аминотрансфераз и других ЦК необходимо отметить, что корреляционные связи были слабой силы или отсутствовали. Полученные результаты позволяют предположить, что слабой силы достоверное повышение противовоспалительного IL-4 (r=-0.2, P<0,05) в фазе активной репликации HCV на фоне умеренной степени активности трансаминаз уменьшает выраженность иммунного воспаления, возможно, за счёт подавления выработки провоспалительных ЦК, с которыми не были выявлены связи этих показателей. Установленная умеренной силы корреляционная связь между ААТ и провоспалительным TNF- (r=-0.26, P<0,05) в группе РНК-позитивных больных подтверждает его важную роль в регуляции иммунного ответа в реакции хронического воспаления, стимуляции индукции цитотоксических лимфоцитов, синтеза острофазовых белков печени и, возможно, связанную с этим активность фиброгенеза в печени. Обобщая полученные в результате исследования данные, можно предположить, что совместно с IL-4 и IL-6 в фазе активной репликации HCV TNF-, не только индуцирует продукцию провоспалительных ЦК, но и обладает определённым противовоспалительным действием, ограничивая выработку ЦК Th1-типа иммунного ответа.

Полученные результаты согласуются с данными, представленными в литературе, в которых показано, что повышенные уровни ЦК поддерживают процесс постоянного воспаления в печени, а достоверное повышение уровня IL-4 у больных ХГС связано с репликативной активностью HCV, степенью активности заболевания и антителообразованием (Приймяги Л.С., 2003; B. Criber et al., 1998) и противоречат мнению авторов, которые не выявили связи между уровнем циркулирующих в крови ЦК как между собой, так и ни с одним из исследованных показателей клеточного иммунитета и с активностью заболевания (Понежева Ж.Б., 2005; Романова Е.Б., 2008). Однако, приходится констатировать, что реализуемый иммунный ответ на HCV-инфекцию, несмотря на происходящие изменения в системе иммунитета, всё же является малоэффективным и недостаточным для элиминации вируса. Проведенное исследование позволяет надеяться на то, что изученные иммунологические нарушения, в том числе изменение профиля ЦК и их взаимосвязей может являться одним из дополнительных диагностических критериев фазы репликации вируса при персистировании HCV-инфекции.

5.5. Патогенетическое значение IGF-1 и TGF-1

при хроническом течении  HCV-инфекции

По мнению ряда исследователей, непосредственное отношение к процессу иммуно- и фиброгенеза печени при HCV-инфекции имеют профиброгенные факторы роста, иммунорегуляторные и тканевые эффекты которых могут иметь разнонаправленный характер (Кузнецов Н.И., 2002; Пинцани М., 2002; Скляр Л.Ф., 2005; Ягода А.В., 2005; Ивкова А.Н., 2006; Широнина Н.Л., 2008; Романова Е.Б., 2008; Gressner A.M. et al., 2002; X.Z. Wahg et al., 2003; C. Hora et al., 2006). Несмотря на многочисленные исследования, эти аспекты патогенеза ХГС пока недостаточно изучены. В связи с этим, нами была предпринята попытка оценить динамику содержания IGF-1 и TGF-1 в крови  на различных этапах фиброгенеза и определить патогенетическое значение выявленных изменений.

Многократное повышение концентрации IGF-1 и TGF-1 в сравнении с группой здоровых лиц было выявлено у всех больных ХГС - 1315,87 против 78,454,21 нг/мл и 48528,2 против 77,415,1 пг/мл соответственно (P<0,001).

В зависимости от обнаружения РНК HCV в крови больных ХГС в сравнении со здоровыми лицами содержание IGF-1 и TGF-1 также было достоверно более высоким (Р<0,001). Установлено, что содержание IGF-1 и TGF-1 в РНК-позитивных сыворотках крови больных ХВГС выше, чем у РНК-негативных больных- 1377,58 против 1153,45 нг/мл (P<0,05) и 52632,1 против 369,439,04 пг/мл (P<0,01) соответственно и свидетельствует о том, что при хронической HCV-инфекции в фазе активной репликации вируса происходит гиперпродукция этих ростовых факторов.

При изучении содержания в крови IGF-1 и TGF-1 в зависимости от клинико-биохимических данных и некоторых эпидемиологических факторов было установлено, что наличие либо отсутствие клинических проявлений заболевания, отягощённого преморбидного фона хронической соматической патологией и наркологического анамнеза не оказывало существенного влияния на содержание изученных ростовых факторов в крови.

Так, в результате сравнения содержания IGF-1 и TGF-1 в сыворотке крови больных с манифестным и латентным течением ХГС не было установлено различия концентрации этих ЦК - 14413,2 против 127,45,9 нг/мл и 54449,2 против 451,732,78 пг/мл соответственно (Р>0,05). Содержание IGF-1 и TGF-1 в крови у больных ХВГС в зависимости от наличия сопутствующей патологии также не различалось - 13815,6 против 128,85,4 нг/мл и 45046,5 против 498,234,84 пг/мл соответственно (Р>0,05). Однако, при сравнении с аналогичными показателями здоровых лиц содержание IGF-1 и TGF-1 в крови больных ХГС независимо от наличия клинических проявлений заболевания, неблагоприятного преморбидного фона было значительно выше (Р<0,001).

При анализе значений концентрации IGF-1 в группах больных ХГС в зависимости от наличия наркологического анамнеза установлено, что ПИН имели более низкое его содержание в сравнении с показателями у благочестивых пациентов - 1163,52 против 137,87,88 нг/мл (Р<0,05). В сравнении с контрольной группой содержание IGF-1 у больных независимо от наличия наркологического анамнеза было значительно выше - 1163,52 и 137,87,88 против 78,454,21 нг/мл соответственно (Р<0,001). Не было выявлено значимых различий в содержании TGF-1 в крови больных ХГС в зависимости от наличия наркологического анамнеза, хотя имелась тенденция к снижению концентрации этого ЦК - 44255,7 против 501,432,38 пг/мл (Р>0,05). В сравнении с контрольной группой содержание TGF-1 у больных независимо от наличия наркологического анамнеза было значительно выше - 44255,7 и 501,432,38 против 77,415,1 пг/мл соответственно (Р<0,001). Эти данные позволяют судить о том, что изменение сывороточного содержания IGF-1 и TGF-1 у обследованных больных было обусловлено хроническим течением HCV-инфекции.

Уровень ААТ в крови традиционно служит диагностическим маркером гепатита. В то же время, имеются противоречивые данные о связи гиперферментемии с морфологическими характеристиками ХГС (Шифман М.Л. и соавт., 2008; I. Kyrlagkitsis et al., 2003; Ahmad A., 2004). В связи с этим, мы провели анализ лабораторных и морфологических данных у больных ХГС в зависимости от активности ААТ, выделив пациентов с повышенным и стабильно нормальным уровнем фермента в крови. Содержание ААТ в крови больных ХГС имело тенденцию к повышению с  интенсивностью выраженности фиброза.

Так, содержание ААТ при F1 составило 0,470,32, а при F2 и F3 - 0,580,17 и 0,80,23 мкмоль/л*ч соответственно (Р>0,05). При циррозе печени (F4) содержание ААТ было ниже - 0,690,31 мкмоль/л*ч (Р>0,05). Сравнительный анализ нормального и повышенного уровня содержания ААТ в сыворотке крови больных  ХГС при умеренном (F1-F2) и выраженном (F3-F4) фиброзе печени не выявил достоверной разницы (Р>0,05). При сравнительном анализе других биохимических показателей - АсАТ, общего билирубина, тимоловой пробы различий в зависимости от стадии и выраженности фиброза выявлено также не было, хотя и отмечена тенденция к повышению концентрации АсАТ с увеличением стадии и выраженности фиброза (Р>0,05). Эти полученные нами данные позволяют считать гиперферментемию ненадёжным критерием патоморфологического процесса, а определение ААТ малоинформативным для оценки фибротических изменений при ХГС.

Учитывая несоответствие клинико-биохимических и морфологических характеристик у обследованных больных, нами был проведен сравнительный анализ содержания TGF-1 и IGF-1 в сыворотке крови больных ХГС в динамике фиброгенеза.

Установлено, что повышение уровня TGF-1 отмечалось в группах больных со слабо- и умеренно выраженным фиброзом ткани печени (F1 и F2). Так, у больных ХГС со слабовыраженным фиброзом (F1) средний уровень TGF-1 в сыворотке крови составил 403,112,42 пг/мл, с умеренно выраженным фиброзом (F2) был ещё более высоким - 648,439,47 пг/мл (P<0,001). В то же время, у больных с более выраженными фибротическими изменениями - тяжёлым фиброзом и циррозом печени (F3 и F4) концентрация TGF-1 была ниже, чем у больных с F1 и F2 и составили 34434,54 и 303,852,9 пг/мл соответственно, не отличаясь между собой (Р>0,05).

Эти данные противоречат мнению исследователей, которые выявили у больных с цирротической стадией ХГС значительное повышение уровня TGF-1 в крови в сравнении с результатами обследования пациентов без цирроза (Скляр Л.Ф., 2003; Широнина Н.Л., 2008). Установлено значимое снижение TGF-1 в крови больных с тяжёлым фиброзом (F3) в сравнении с этим показателем у больных, имеющих умеренный (F2) фиброз - 34434,54 против 648,439,47 пг/мл (P<0,001). Таким образом, можно заключить, что наибольшая степень гиперпродукции TGF-1 происходит на ранних этапах фиброгенеза.

При сравнительном анализе значений концентрации TGF-1 в сыворотке крови на раннем и позднем этапах фиброгенеза при ХГС напротив, были установлены достоверно значимые различия - 591,842,36 против 337,329,6 пг/мл соответственно (P<0,001) (рис. 4).

Рис. 4. Средний уровень TGF-1 в крови больных ХВГС с различной выраженностью фиброза

Выявленная разница и большой разрыв значений этих показателей стали основой предложенного неинвазивного способа разграничения умеренного и тяжёлого фиброза, позволяющий дифференцировать выраженность фибротических изменений в печени при ХГС без проведения пункционной биопсии печени. 

Удельный вес обследованных больных ХГС в зависимости от концентрации TGF-1 и выраженности фиброза представлен в таблице 13.

Таблица 13.

Концентрация TGF-1 в сыворотке крови больных ХГС

Концентрация TGF-1	Этапы фиброгенеза у больных ХГС				Показатель достоверности Р
	Слабый и умеренный фиброз (F1-F2) n=13		Тяжёлый фиброз и цирроз печени (F3-F4) n=12
	Абс.	%	Абс.	%
400 пг/мл и более	12	92,3	3	25	P<0,001
менее 400 пг/мл	1	7,7	9	75	P<0,001

С учётом полученных данных, вполне возможно использование определения сывороточного уровня TGF-1 в качестве дополнительного неинвазивного дифференциально-диагностического критерия для разграничения умеренного и тяжёлого фиброза печени при хроническом течении HCV-инфекции. Вероятно, при ХГС содержание TGF-1 в концентрации ниже 400 пг/мл ассоциировано с усилением процессов фиброгенеза печени, а его содержание крови свыше 400 пг/мл способствует снижению интенсивности фиброгенеза печёночной ткани. Полученные данные противоречат мнению некоторых авторов о том, что определение в крови уровня TGF-1 не позволяет судить о степени выраженности фибротических изменений в печени (Романова Е.Б., 2008; Gressner A.M.  et al., 2002).

При проведении сравнительного анализа концентрации IGF-1 в крови установлено, что наиболее высокие значения отмечены у больных ХВГС с тяжёлым фиброзом (F3) - 13911,5 нг/мл, однако, значимых различий между средними показателями IGF-1 у больных с различными стадиями фиброза печени (F1-F4) не было выявлено (Р>0,05). Не было установлено различий концентрации IGF-1 в сыворотке крови на раннем и позднем этапах фиброгенеза - 1253,83 против 1369,66 нг/мл соответственно (Р>0,05). Таким образом, можно заключить, что определение уровня IGF-1 в сыворотке крови у больных не позволяет дифференцировать стадию фиброза, а также судить о выраженности фибротических изменений в ткани печени при ХГС. Однако, это совсем не исключает его возможное активное участие в процессе фиброгенеза на тканевом уровне при хронической HCV-инфекции.

Выводы

1. Регистрируемый в Сахалинской области рост заболеваемости ХГС сочетается с распространением бессимптомных форм среди различных групп населения. Показатель инфицирования среди первичных доноров крови и беременных женщин составляет 2,9% и 3,6% соответственно. В группах риска наибольший удельный вес инфицирования HCV имеет место среди ПИН, значительно меньший среди больных с ЗППП и медицинских работников. 
2. Распространение генотипов HCV различно в зависимости от путей инфицирования. Субтипы 1а и 1b чаще определяются в группах больных, инфицированных при половом контакте, генотип 2 - в группах с неустановленным фактором передачи, медицинских работников и у инфицированных в результате медицинских манипуляций. Субтип 3а чаще определяется в группах ПИН и больных, инфицированных при татуаже.
3. Высокая частота реализуемых факторов рискованного поведения молодёжи, подтверждается неудовлетворительными их знаниями по проблеме гепатита С, различается в зависимости от пола, возраста и места жительства.
4. Клинические проявления ХГС чаще имеют место у больных, инфицированных при введении наркотиков и значительно реже в результате медицинских манипуляций. Наличие РНК HCV в крови и выраженность биохимических показателей различно в зависимости от путей инфицирования.
5. Антитела класса IgМ к core-антигену и класса IgG к NS5-антигену достоверно чаще определяются в сыворотках крови больных ХВГС, имеющих положительный результат выявления РНК HCV.
6. Развёрнутые спектры антител к HCV достоверно чаще определяются в сочетании с обнаружением РНК, повышенным уровнем аминотрансфераз в крови вне зависимости от клинических форм заболевания.
7. Хроническое течение HCV-инфекции характеризуется депрессией и нарушением функции Т-клеточного звена иммунитета. Наличие РНК HCV в крови больных ХГС сопровождается более высоким содержанием натуральных киллеров, гиперпродукцией IgA, IgG, уровенем ЦИК.
8. Показатели системы иммунитета различаются у больных в зависимости от путей инфицирования HCV. Наиболее выраженные нарушения клеточного иммунитета имеют место у больных с более длительным периодом инфицирования субтипом 1b HCV, чаще при проведении медицинских манипуляций, имеющих сопутствующую патологию и манифестные клинические проявления ХГС.
9. Продукция противовоспалительных и провоспалительных цитокинов не зависит от выявления РНК HCV. Наибольшая степень гиперпродукции TGF-1 происходит на ранних этапах фиброгенеза, зачительно меньшая - у больных ХГС с тяжёлым фиброзом и циррозом печени. Уровень TGF-1 является существенным диагностическим и прогностическим критерием фиброгенеза в печени.

Практические рекомендации

1. Внедрение специальной компьютерной программы опроса школьников в возрастной группе 11-13 лет позволит планировать систему профилактики и предотвращать появления групп высокого риска инфицирования ВГС. Изучение факторов риска в динамике даст возможность проследить изменения в поведении молодёжи, оценить эффективность внедряемых профилактических программ, своевременно их динамически изменять в соответствии с местными возможностями и специфическими особенностями, обнаруженными при опросе. Выявленные в ходе проведенного исследования факторы показывают целесообразность создания образовательных, направленных на мотивацию приверженности здоровому поведению и медицинских профилактических программ с учётом определения следующего шага в области санитарного просвещения, направленных на снижение факторов риска для здоровья и профилактики ВГС среди молодёжи.

2. В целях получения необходимой клинико-эпидемиологической информации, для определения прогноза течения заболевания, оптимизации объёма обследования и планирования тактики этиопатогенетического лечения при обследовании больных ХГС необходимо учитывать наиболее вероятные риски и факторы инфицирования, возраст пациента, длительность инфицирования и генотип HCV, наличие сопутствующей патологии.

3. В качестве неинвазивного дифференциально-диагностического критерия разграничения умеренного и тяжёлого фиброза печени при невозможности проведения пункционной биопсии печени может быть использовано определение сывороточной концентрации TGF-1. При определении содержания TGF-1 в сыворотке крови более 400 пг/мл диагносцируют слабый/умеренный фиброз, а при уровне ниже этого показателя - тяжёлый фиброз/цирроз печени.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Iammarino N.K., Goldsmith M.D., Laufman L., Rozin S., Weinberg A.D., Baranov A. Longitudinal Study of Selected Behavioral Risk Factors among Russian Youth // AAHPERD National Convention and Exposition (March 13-17, 2007). - Р. 2. www.aahperd.org
2. Баранов А.В., Никиташ Р.Н., Лауфман Л., Розин С., Вайнберг А.Д.  Планирование, совершенствование и контроль мероприятий профилактики заражения парентеральными инфекциями на основе комплексного анализа имеющихся знаний и выявления факторов риска среди молодёжи с помощью создания компьютерных баз данных // Сб. мат. XIV Российского национального конгресса Человек и лекарство, г. Москва, 16-20 апреля 2007г. - С. 268-269.
3. Баранов А.В., Никиташ Р.Н. Совершенствование мероприятий первичной профилактики парентеральных инфекций на основе комплексного анализа имеющихся знаний, выявления факторов рискованного поведения и особенностей их реализации среди молодёжи // Сб. мат. XIV Российского национального конгресса Человек и лекарство, г. Москва, 16-20 апреля 2007г. - С. 346-347.
4. Баранов А.В., Никиташ Р.Н. Рискованное поведение, приверженность здоровому образу жизни в молодёжной среде и современный подход к профилактике инфекций с парентеральным механизмом передачи // Сб. мат. XIV Российского национального конгресса Человек и лекарство, г. Москва, 16-20 апреля 2007г. - С. 571.
5. Баранов А.В., Малеев В.В. Динамика провоспалительных и противовоспалительных цитокинов у больных хроническим гепатитом С // Инфекционные болезни. - 2007. - Т.5. - №2. - С. 5-7.
6. Баранов А.В. Уровень провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови больных хроническим вирусным гепатитом С и их сравнительная характеристика // Сб. мат. II международной науч. конф. Фундаментальные исследования в биологии и медицине, г. Бечичи, Черногория, 8-15 июня 2007г. - С. 177.
7. Баранов А.В. Изучение реализации рискованного поведения и знаний факторов передачи гемоконтактных инфекций среди молодёжи // Фундаментальные исследования. - 2007. - №9. - С.60-61.
8. Баранов А.В. Влияние путей инфицирования на клиническое течение хронического вирусного гепатита С // Фундаментальные исследования. - 2007. - №9. - С. 82-83.
9. Baranov A., Mishkina L.V. Factor of necrosis of tumor-alfa and its pathogenetic role in the chronic viral hepatitis C // Abstracts of the 2nd Congress Immune-Mediated Diseases, Moscow, 10-14 September, 2007. - P. 6.
10. Baranov A. State of the cellular component of immunity of patients with the latent course of chronic viral hepatitis C// Abstracts of the 2nd Congress Immune-Mediated Diseases, Moscow, 10-14 September, 2007. - P. 7.
11. Baranov A., Mishkina L.V. The content of interferon-gamma and interleukin-4 depending on the replication activity of virus in the blood serum of patients with the chronic viral hepatitis C and their role in pathogenesis of disease // Abstracts of the 2nd Congress Immune-Mediated Diseases, Moscow, 10-14 September, 2007. - P. 7.
12. Баранов А.В. Иммунологические нарушения при инфицировании вирусом гепатита С и некоторые патогенетические аспекты формирования хронического течения заболевания (обзор литературы) // Дальневосточный журнал инфекционной патологии. - 2007. - №10. - С. 39-43.
13. Баранов А.В., Лауфман Л., Розин С., Вайнберг А. Реализация факторов рискованного поведения, приверженность к здоровому образу жизни и оценка знаний путей передачи парентеральных инфекций в молодёжной среде и их комплексный анализ с целью оптимизации первичных профилактических мероприятий // Дальневосточный журнал инфекционной патологии. - 2007. - №10. - С. 43-45.
14. Баранов А.В. Нарушение желчевыделительной функции печени у больных хроническим вирусным гепатитом С // Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации: Сб. мат. II национального конгресса терапевтов, г. Москва, 7-9 ноября 2007г. - С.18.
15. Баранов А.В., Тян Ден Сун Хроническое течение вирусного гепатита С и возможные внепечёночные проявления заболевания // Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации: Сб. мат. II национального конгресса терапевтов, г. Москва, 7-9 ноября 2007г. - С. 19.
16. Баранов А.В., Малеев В.В. Иммунологические показатели при хроническом течении гепатита С // Инфекционные болезни. - 2007. - Т.6. - №1. -  С. 13-15.
17. Баранов А.В. Исследование рискованного поведения молодёжи и её приверженности к профилактике вирусных парентеральных инфекций // Современные проблемы науки и образования. - 2007. - №6. - С.5-7.
18. Баранов А.В. Цитокиновый профиль провоспалительных IL-1, IL-6, IL-8 и противовоспалительного IL-4 у больных хроническим вирусным гепатитом С // Успехи современного естествознания. - 2007. - №12. - С. 430.
19. Баранов А.В., Тян Ден Сун, Мишкина Л.В. Варианты спектра антител классов IgM и IgG к антигенам HCV при хроническом течении гепатита С // Успехи современного естествознания. - 2007. - № 12. - С. 481.
20. Баранов А.В. Изменение профиля цитокинов и их патогенетическое значение в процессе иммунорегуляции при хроническом течении вирусного гепатита С // Дальневосточный медицинский журнал. - 2007. - № 4. - С. 40-41.
21. Баранов А.В., Мишкина Л.В. Содержание антител класса IgG к NS3, NS4 и NS5-антигенам вируса гепатита С и РНК HCV в сыворотках крови больных с латентным течением хронического гепатита С // Успехи современного естествознания. - 2008. - № 1. - С. 98.
22. Баранов А.В. Клинико-биохимические показатели и их особенности у больных хроническим вирусным гепатитом С с различными факторами инфицирования // Дальневосточный медицинский журнал. - 2008. - № 1. - С. 35-38.
23. Баранов А.В., Малеев В.В. Эпидемиологические и клинические особенности хронического гепатита С // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2008. - № 2. - С.32-35.
24. Баранов А.В., Мишкина Л.В. Взаимосвязь выявления антител к структурным и неструктурным белкам HCV и обнаружением РНК HCV при хроническом гепатите С // Успехи современного естествознания. - 2008. - №2. - С. 93.
25. Баранов А.В., Мишкина Л.В. Гуморальный иммунный ответ у больных хроническим гепатитом С // Успехи современного естествознания. - 2008. - №4. - С. 46.
26. Баранов А.В., Мишкина Л.В. Выявление РНК вируса гепатита С и антител к сердцевинному антигену у больных с различными клиническими вариантами течения хронического гепатита С // Сб. мат. XV Российского национального конгресса Человек и лекарство, г. Москва, 14-18 апреля 2008г.- С. 388.
27. Баранов А.В., Мишкина Л.В. Частота выявления антител к неструктурным белкам вируса гепатита С в зависимости от наличия РНК HCV при хроническом течении инфекции // Сб. мат. XV Российского национального конгресса Человек и лекарство, г. Москва, 14-18 апреля 2008г. - С. 388.
28. Баранов А.В. Половозрастные показатели и их особенности у больных хроническим вирусным гепатитом С с различными факторами инфицирования // Дальневосточный журнал инфекционной патологии. - 2008.- № 12. - С. 88-91.
29. Баранов А.В. Распространённость вирусного гепатита С среди больных с заболеваниями, передаваемыми половым путём // Актуальные вопросы инфекционной патологии на Дальнем Востоке: Сб. мат. III Региональной научно-практической конференции с международным участием, г. Хабаровск, 27-28 мая 2008г. - С. 181-182.
30. Баранов А.В. Частота выявления вирусного гепатита С среди медицинских работников различных специальностей // Актуальные вопросы инфекционной патологии на Дальнем Востоке: Сб. мат. III Региональной научно-практической конференции с международным участием, г. Хабаровск, 27-28 мая 2008г. - С.182.
31. Баранов А.В., Фигурнов В.А. Иммунологические нарушения и лабораторная диагностика при хроническом течении вирусного гепатита С (учебно-методическое пособие) // Амурская государственная медицинская академия, г. Благовещенск, 2008. - 14 с. - 100 экз.
32. Баранов А.В., Фигурнов В.А. Этиологические, эпидемиологические, патогенетические и клинические аспекты вирусного гепатита С (учебное пособие) // Амурская государственная медицинская академия, г. Благовещенск, 2008. - 20 с. - 100 экз.
33. Баранов А.В. Вирусный гепатит С: современный взгляд на эпидемиологические, клинические и иммунопатологические аспекты: Библиотека инфекционной патологии. - Вып. 24, Хабаровск, 2008. - 76 с.
34. Баранов А.В., Малеев В.В. Клиническая характеристика и показатели активности аминотрансфераз у больных хроническим гепатитом С, инфицированных различными генотипами HCV // Инфекционные болезни. - 2008. - Т. 6. - №3. - С. 11-13.
35. Баранов А.В., Мишкина Л.В. Распространение вирусного гепатита С среди первичных доноров крови и беременных женщин // Дальневосточный журнал инфекционной патологии. - 2008. - № 13. - С. 85-89.
36. Баранов А.В., Мишкина Л.В. Распространение вирусного гепатита С среди потребителей инъекционных наркотиков // Дальневосточный журнал инфекционной патологии.- 2008. - № 13. - С. 89-93.
37. Баранов А.В., Л.В. Мишкина Широта инфицирования вирусом гепатита С здорового  населения и групп риска // Фундаментальные исследования. -  2008. - № 6. - С. 55.
38. Baranov A.V. Levels Of Serum Transaminases In Patients With Chronic Hepatitis C Correlate With Sources Of Infection // Russian American Medical Association Journal. - 2008. - Vol. 5. - №1. - P. 16. www.russiandoctors.org/journal/05.shtml
39. Баранов А.В. Детекция генотипов и субтипов вируса гепатита С в сыворотках крови больных, инфицированных при пирсинге, нанесении татуировок и инъекциях наркотиков // Современные наукоёмкие технологии. - 2008. - №8. - С. 54.
40. Баранов А.В., Л.В. Мишкина Продукция антител класса IgG к неструктурным белкам HCV и клиническое течение у больных хроническим гепатитом С // Успехи современного естествознания. -  2008. - № 8. - С. 100.
41. Баранов А.В., Л.В. Мишкина Клиническое течение и продукция антител классов IgМ и IgG в сыворотке крови к сердцевинному белку HCV у больных хроническим гепатитом С // Успехи современного естествознания. - 2008. - №9. - С. 87.
42. Баранов А.В. Биохимические показатели больных хроническим гепатитом С, имеющих различные пути инфицирования // Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации: Сб. мат. III национального конгресса терапевтов, г. Москва, 5-7 ноября 2008г. - С. 20.
43. Баранов А.В., Тян Ден Сун Сравнительная характеристика вариантов клинического течения заболевания в зависимости от детекции РНК вируса в сыворотке крови больных хроническим гепатитом С // Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации: Сб. мат. III национального конгресса терапевтов, г. Москва, 5-7 ноября 2008г. - С. 241.
44. Баранов А.В. Взаимосвязь показателей гуморального иммунного ответа и активности аминотрансфераз в сыворотке крови больных с хроническим течением гепатита С // Дальневосточный журнал инфекционной патологии. - 2009. - № 14. - С. 65-68.
45. Баранов А.В., Тян Ден Сун, Мишкина Л.В., Песчатская Т.В., Тропак Т.И. Маркеры инфицирования вирусом гепатита С и показатели концентрации аланиновой и аспарагиновой трансаминаз у больных с хроническим течением заболевания // Сб. мат. XVI Российского национального конгресса Человек и лекарство, г. Москва,  6-10 апреля 2009г. - С. 34.
46. Баранов А.В., Тян Ден Сун, Тропак Т.И. Показатели концентрации сывороточных иммуноглобулинов и циркулирующих иммунных комплексов у больных с хроническим гепатитом С // Сб. мат. XVI Российского национального конгресса Человек и лекарство, г. Москва, 6-10 апреля 2009г. - С. 280-281.
47. Баранов А.В. Серологические показатели иммунного ответа у больных хроническим вирусным гепатитом С при различных клинических вариантах течения заболевания // Дальневосточный журнал инфекционной патологии. - 2009. - № 14. - С. 60-62.
48. Баранов А.В. Патогенетическое и диагностическое значение цитокинов у больных с хроническим течением гепатита С: Библиотека инфекционной патологии - Вып. 27, Хабаровск, 2009. - 16 с.
49. Баранов А.В., В.В. Малеев Клинико-серологическая характеристика хронического течения гепатита С в зависимости от выделения РНК HCV в сыворотке крови // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. - 2009. - № 5. - С. 23-25.
50. Баранов А.В., В.В. Малеев Распространение генетических вариантов вируса гепатита С у больных с различными факторами инфицирования // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2009. - № 4. - С. 18-21.

Благодарности

Считаю своим приятным долгом выразить огромную благодарность своему научному консультанту - Академику РАМН, профессору В.В. Малееву за полезные советы и консультации в процессе выполнения работы.

Выражаю глубокую признательность сотрудникам Хабаровского НИИЭМ д.м.н. О.Е. Троценко и к.м.н. Т.В. Корита; заведующей вирусологической лабораторией ФГУЗ Центр гигиены и эпидемиологии в Сахалинской области Е.Е. Калаевой, заведующей лабораторией ГУЗ Сахалинский областной центр по профилактике и борьбе со СПИДом Н.В. Капелюх, заведующей иммунологической лабораторией Холмской ЦРБ Л.В. Мишкиной, врачам О.В.Тян, В.И. Тен, Е.А. Охотскому и всем специалистам здравоохранения, оказавшим содействие при выполнении диссертации.

   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине