Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

СМИРНОВА СВЕТЛАНА ВЛАДИМИРОВНА

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ВРОЖДЕННЫХ ДИАФРАГМАЛЬНЫХ ГРЫЖ У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ

14.01.19 Ц детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва  2012г.

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор  Александр Юрьевич Разумовский

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Вадим Георгиевич Гельдт заведующий отделением урологии

и нейроурологии Московского

НИИ педиатрии и детской хирургии

Минздравсоцразвития РФ

доктор медицинских наук, профессор  Юрий Юрьевич Соколов заведующий кафедрой детской

хирургии ГБОУ ДПО Российская

медицинская академия последипломного

образования

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского

Защита диссертации состоится л17 сентября 2012  года  в  14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.02 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России по адресу: 117997,

г. Москва, ул. Островитянова, д.1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ

имени Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России по адресу: 117997,

г. Москва, ул. Островитянова, д.1

Автореферат разослан л14 июня 2012 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор                                Н.П. Котлукова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы:

C развитием эндохирургии коррекция диафрагмальных грыж у новорожденных стала возможной при помощи торакоскопии. В хирургической практике используются новое видеооборудование и инструментарий, адаптированные для пациентов с низкой массой тела и малым объемом грудной полости. В то же время, несмотря на достигнутые успехи, многие вопросы лечения врожденных диафрагмальных грыж (ВДГ) остаются нерешенными. Об этом свидетельствуют высокие цифры смертности новорожденных с ВДГ. Общая летальность новорожденных с ВДГ на этапе родильного отделения, этапе транспортировки, а также на этапах до- и послеоперационного лечения превышает 50 %. До настоящего времени не разработаны показания и техника эндоскопического лечения новорожденных с ВДГ, т.к. достоверные выводы можно сделать только на основании многолетнего опыта лечения данной патологии в условиях одной клиники.

Цель исследования:

улучшить результаты лечения новорожденных с ВДГ.

Задачи исследования:

• Разработать технику торакоскопической коррекции ВДГ у новорожденных в зависимости от анатомического варианта ВДГ.
• Провести сравнительный анализ результатов хирургического лечения новорожденных с ВДГ открытым и эндоскопическим способом.
• В эксперименте изучить свойства нового синтетического материала на основе политетрафторэтилена и определить возможность его применения для пластики диафрагмы у новорожденных.
• Разработать алгоритм послеоперационного обследования новорожденных с ВДГ с целью ранней диагностики и профилактики осложнений.

Научная новизна:

• доказано, что торакоскопическая коррекция ВДГ является оптимальным способом радикальной коррекции порока;
• разработана техника торакоскопической коррекции ВДГ у новорожденных в зависимости от анатомического типа ВДГ, в том числе с использованием имплантационного материала;
• определено, что торакоскопический метод может быть выполнен независимо от содержимого гемиторакса по стабилизации состояния ребенка;
• в эксперименте исследован синтетический материал Экофлон; доказана возможность его применения в качестве импланта для пластики диафрагмы.

Практическая значимость:

• полученные в ходе работы данные улучшили результаты лечения новорожденных детей с ВДГ, включая недоношенных новорожденных;
• разработана программа антенатальной консультативной помощи беременным с патологией развития диафрагмы у плода;
• разработанные высокотехнологичные способы эндохирургической коррекции ВДГ повысили качество лечения новорожденных. Доказательством эффективности разработанных методик является снижение уровня летальности новорожденных с ВДГ до 20-25%;
• проанализированы возможные осложнения в раннем и позднем послеоперационных периодах, на основании чего определен алгоритм обследования ребенка на этапе катамнеза.

Положения, выносимые на защиту:

• антенатальная диагностика ВДГ оптимизирует предоперационную подготовку новорожденных с ВДГ до развития тяжелой клинической картины;
• эндохирургическая коррекция ВДГ возможна у всех новорожденных независимо от анатомического варианта порока, гестационного возраста и веса ребенка;
• при грыжах купола диафрагмы и аплазии купола диафрагмы оптимальным является торакоскопический доступ;
• при дефиците собственных тканей возможно выполнение торакоскопической коррекции порока с использованием имплантационного материала;
• больные после коррекции ВДГ нуждаются в тщательном наблюдении в отделении катамнеза для своевременной диагностики возможных осложнений.

Внедрение результатов исследования:

Результаты исследования внедрены в клиническую практику в отделениях хирургии новорожденных, торакальной хирургии и хирургической гастроэнтерологии ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова, в клинику детской хирургии Клинической больницы имени С.Р. Миротворцева СГМУ.

Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры детской хирургии, на лекциях и практических занятиях при обучении студентов 5-6 курсов ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России.

Совместно с производителем НПО Экофлон написана инструкция по применению и условиям стерилизации и хранения данного вида пленок для пластики диафрагмы эндоскопическим и открытым способом.

Апробация: основные положения диссертации доложены на

• Всероссийском конгрессе Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии, г. Москва, 2009, 2010, 2011гг.
• IV,V,VI Международной Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых, г. Москва, 2009, 2010, 2011гг.
• Московском обществе детских хирургов, г. Москва, 2010г.
• VX Всероссийской конференции по детской хирургии анестезиологии и реаниматологии, г. Москва, 2010г.
• Всероссийском симпозиуме детских хирургов Хирургия новорожденных - достижения и перспективы, Москва, 2010г.
• VXI Всероссийской конференции по детской хирургии анестезиологии и реаниматологии, г. Омск, 2011г.
• Научно-практической конференции сотрудников кафедры детской хирургии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития РФ, МДГКБ №1, ДГКБ Св. Владимира, ИДГКБ, Тушинской ДГКБ, ДГКБ №9 им. Г.Н. Сперанского, ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова, г. Москва, 2011г.
• XIV Съезде эндоскопических хирургов РФ, г. Москва, 2011г.
• IPEG`s 20th annal congress for endosurgery in children, Прага, 2011г.
• Международном симпозиуме Congenital diaphragmatic hernia: more questions than answers!, Рим, 2011г.
• 12th European Congress of Pediatric Surgery, Барселона, 2011г.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 14 научных работ, из них 3 в изданиях рекомендованных ВАК.

Объём и структура работы:

Диссертация изложена на Е страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендация и списка используемой литературы. Работа иллюстрирована Ерисунками, Етаблицами и Е клиническими примерами. Указатель литературы включает в себя Е источников, из них Еотечественных и Е иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика клинических наблюдений.

Работа основана на анализе хирургического лечения ВДГ у 112 новорожденных детей за период с января 2000 года по декабрь 2011 года в ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова. До операции умерли 18 (16%) детей, которые были исключены из исследования. Операция выполнена 94 (84%) новорожденным. Из исследования исключены дети с ретростернальной грыжей (n=1 (1,1%)) и ГПОД (n=6 (6,4%)) ввиду невозможности проведения достоверного сравнительного анализа лечения новорожденных с данными анатомическими вариантами ВДГ. В 87 (92,6%) случаях была выявлена грыжа купола диафрагмы. С декабря 2007 года новорожденным с ВДГ, поступившим в ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова, выполняется эндоскопическая коррекция порока. Для проведения сравнительного анализа результатов лечения ВДГ дети разделены на 2 группы в зависимости от способа проведения оперативного вмешательства: основную группу исследования составили 45 (51,7%) новорожденных, оперированных торакоскопически, контрольную группу составили 42 (48,2%) новорожденных, оперированных классическим доступом (лапаротомия, торакотомия).

Характеристика основной группы исследования.

Основная группа состоит из 45 (51,7%) новорожденных с ВДГ, оперированных с использованием эндохирургической техники. Было 30 (34,5%) мальчиков и 15 (17,2%) девочек. Средний вес детей при рождении составил 3059184 грамм (от 1950 до 4300 грамм), средний гестационный возраст - 38,50,76 недель (от 31 до 40 недель). С сочетанными аномалиями развития было 13 (14,9%) детей. В 37 (42,5%) случаях порок развития диафрагмы выявлен антенатально. Средний возраст на момент операции составил 2,40,7 суток (от 0 до 12 суток).

Характеристика контрольной группы исследования.

Контрольную группу составили 42 (48,3%) новорожденных с ВДГ, оперированных открытым способом. Было 27 (31%) мальчиков, и 15 (17,2%) девочек. Средний вес детей при рождении составил 2947444 грамм (от 1500 до 3570 грамм), средний гестационный возраст - 36,71,7 недель (от 33 до 39 недель). С сочетанными аномалиями развития было 10 (11,5%) детей. В 6 (6,9%) случаях порок развития диафрагмы выявлен антенатально. Средний возраст на момент операции составил 5,84,4 суток (от 1 до 24 суток).

Сравнительная характеристика двух групп исследования.

Сравнительные показатели двух групп исследования представлены в таблице № 1 .

Таблица № 1. Сравнительные показатели детей с ВДГ в основной и контрольной группах.

показатель	основная группа	контрольная группа
средний вес при рождении, грамм	3059 184	2947 444
средний гестационный возраст, недель	38,5 0,76	36,7 1,7
количество детей с сопутствующей патологией	13 (14,9%)	10 (11,5%)
возраст на момент операции, суток	2,4 0,7	5,8 4,4
антенатальная диагностика, количество детей	37 (42,5%)	6 (6,9%)
общее количество детей с ВДГ	45 (51,7%)	42 (48,3%)

Таким образом, в исследуемых группах количество детей практически одинаковое, сопоставимы показатели среднего веса и гестационного возраста. Существенного различия по количеству детей с сопутствующей и синдромальной патологией в группах не было. У детей основной группы сокращение длительности предоперационной подготовки во многом обусловлено антенатальной диагностикой порока. На основании сравнительного анализа исследуемые группы могут быть подвергнуты статистической обработке по основным характеристикам.

Общая характеристика методов исследования.

Клинический осмотр.

При осмотре новорожденного с ВДГ при поступлении обращает на себя внимание запавший ладьевидный живот и вздутая грудная клетка вследствие перемещения органов брюшной полости в грудную полость. В зависимости от локализации грыжи определяется асимметрия грудной клетки: увеличение объема на стороне поражения. Перкуторные границы сердца смещаются загрудинно. У всех новорожденных с ВДГ в той или иной степени выражена сердечно-легочная недостаточность, отмечается тахикардия и тахипноэ. Прогрессирующая дыхательная недостаточность проявляется в виде бледности кожных покровов, появлении мраморного рисунка на коже, акроцианоза, разлитого цианоза, по данным пульсоксиметрии отмечается снижение сатурации, в лабораторных анализах - гипоксемия, гиперкапния и признаки метаболического ацидоза.

При антенатальной диагностике ВДГ сразу после рождения до развития клинических симптомов ребенка переводят на ИВЛ, начинают посиндромную терапию, что способствует стабилизации состояния ребенка и значительно сокращает предоперационный период. 

После операции осмотр ребенка проводится ежедневно для своевременного выявления ранних или поздних послеоперационных осложнений.

Инструментальные методы исследования.

Рентгенологическое исследование проводится всем детям при поступлении. Исследование начинают с обзорной рентгенографии в вертикальном положении с захватом грудной и брюшной полостей в прямой и боковой проекциях. В сомнительных случаях исследование дополняется контрастированием кишечных петель. При динамическом наблюдении повторные рентгенологические исследования выполняются при подозрении на развитие осложнений ИВЛ в дооперационном периоде (пневмоторакс). В ближайшем послеоперационном периоде исследование проводится всем новорожденным для оценки состояния легочной ткани, для исключения пневмонии и определения положения тени средостения, что в динамике помогает оценить перемещение органов средостения, а также для исключения рецидива ВДГ и возможных осложнений в виде пневмоторакса, гидроторакса, гидроперикарда, ГПОД. В отдаленном послеоперационном периоде рентгенологическое исследование выполняют всем детям в возрасте 1, 3, 6 и 12 месяцев и 3 лет. При подозрении на ЖПР и\или ГПОД выполняют рентгенологическое исследование органов ЖКТ с контрастированием. При этом попутно оценивают функциональное состояние привратника по скорости эвакуации желудочного содержимого.

Ультразвуковое исследование проводится всем новорожденным в положении ребенка лежа на спине. УЗИ плевральных полостей и брюшной полости позволяет определить расположение и взаимоотношение органов брюшной полости, получить полную информацию о грыжевом содержимом. Также важно оценить состояние легких, наличие выпота в плевральных полостях. В послеоперационном периоде УЗИ выполняется всем новорожденным для контроля состояния легких и органов брюшной полости, для динамического наблюдения при развитии осложнений, т.к. гидроторакс, а также для исключения рецидива ВДГ.

ЭХОКГ выполняется до и после операции для динамической оценки легочной гипертензии, а также в катамнезе через 6 и 12 месяцев после операции.

ФЭГДС выполняется в послеоперационном периоде. Показанием к ФЭГДС является развитие синдрома рвоты у ребенка.

РИИ легких выполняется с целью оценки перфузионной способности легких. В послеоперационном периоде исследование проводят в возрасте 1, 3, 6, 12 месяцев, 3 и 5 лет. Во всех случаях отмечается неравномерное накопление фармпрепарата, его меньшая концентрация в той или иной степени отмечается на стороне поражения.

МСКТ грудной и брюшной полости выполняется в послеоперационном периоде с целью исключения рецидива ВДГ и определения характера грыжевого содержимого. Новорожденным с аплазией купола диафрагмы МСКТ проводят в возрасте 6 месяцев, 1 года в плановом порядке с целью своевременного исключения рецидива ВДГ.

Большинство новорожденных осмотрены генетиком с целью исключения сопутствующих генетических синдромов.

абораторные методы исследования.

Всем новорожденным в предоперационном периоде проводится комплекс лабораторных исследований, включающий клинический анализ крови, клинический анализ мочи, биохимический анализ крови, коагулограмму, определение группы крови и резус-принадлежности, определение кислотно-основного состояния крови проводили по показаниям иногда более 1 раза. Целью лабораторных исследований является выявление признаков гемоконцентрации, коагулопатии, почечной недостаточности, нарушения КОС, что необходимо для правильного подбора терапии и параметров ИВЛ. В послеоперационном периоде комплекс лабораторных исследований дополняется определением микробиологического статуса для контроля антибактериальной терапии.

В ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова организован кабинет дородовой консультации беременных женщин. Согласно разработанному протоколу всем беременным проводится УЗИ плода независимо от срока беременности на момент обращения. Выявление кишечных петель, доли печени, желудка, селезенки в проекции плевральной полости по данным УЗИ указывает на наличие диафрагмальной грыжи у плода. Детский хирург подробно объясняет родителям особенности заболевания, способы его лечения и возможные осложнения как в до-, так и в послеоперационном периоде.

Собственные клинические наблюдения.

Для проведения сравнительного анализа хирургического лечения новорожденных основной и контрольной группы были выбраны следующие критерии:

• методика проведения оперативного вмешательства;
• развитие ранних и поздних послеоперационных осложнений и способы их коррекции;
• длительность послеоперационного периода в стационаре;
• уровень летальности;

Оперативное вмешательство новорожденным проводилось либо открытым способом, либо торакоскопически. С 2007 года в ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова пластика диафрагмы при ВДГ выполняется преимущественно торакоскопически.

Техника хирургической коррекции ВДГ у новорожденных контрольной группы.

При левосторонней локализации порока в 34 (39%) случаях предпочтение отдавали лапаротомии, при правосторонней локализации порока в 8 (9,2%) выполняли преимущественно торакотомию.

ожная ВДГ была выявлена в 32 (36,8%) случаях: 4 (4,6%) справа и 28 (32,2%) слева. При выявлении ложной ВДГ проводится ревизия диафрагмы, затем низведение органов в брюшную полость и практически во всех случаях выполняется пластика купола диафрагмы местными тканями. В случае дефицита собственного пластического материала в 2 (2,3%) случаях использовали заплату из синтетического материала, в 1 (1,1%) случае для закрытия дефекта - мышечный лоскут из широчайшей мышцы спины. В 1 (1,1%) случае ввиду выраженной висцероабдоминальной диспропорции дефект диафрагмы ушили местными тканями и создавали временную брюшную полость из силиконового резервуара.

Истинная ВДГ была выявлена в 10 (11,5%) случаях: 4 (4,6%) справа и 6 (6,9%) слева. При истинной ВДГ иссекали грыжевой мешок с последующим ушиванием дефекта диафрагмы местными тканями гофрирующими швами. Рану послойно ушивали.

Техника хирургической коррекции ВДГ у новорожденных основной группы.

При ревизии диафрагмы в 4 случаях (4,6%) присутствовал грыжевой мешок, т.е. ВДГ являлась истинной. Во время операции давление карбокситоракса не превышало 3-5 мм рт. ст., это величина необходима и достаточна для оптимального манипулирования инструментами.  Локализация пророка во всех случаях была левосторонняя. Грыжевой мешок ушивали гофрирующими швами в направлении от средостения к боковой грудной стенке. В зависимости от площади гипоплазии диафрагмы накладывали один или два этажа гофрирующих отдельных узловых швов по всей площади купола диафрагмы, формируя складку из диафрагмы в переднезаднем направлении.

В 41 случае (47%) был выявлен дефект купола диафрагмы различной величины, т.е. ВДГ являлась ожной. При ложной ВДГ требуется более высокое давление карбокситоракса до 6-8 мм рт. ст. Практически у всех новорожденных в той или иной степени существует висцероабдоминальная диспропорция. Последовательное погружение органов способствует растяжению брюшной полости, Важное значение имеет искусственный карбокситоракс, который, помимо создания рабочего пространства в плевральной полости и растяжения брюшной стенки, способствует удержанию органов в брюшной полости. На этом этапе важно произвести тщательную иммобилизацию краев диафрагмы, поскольку часто органы брюшной полости фиксированы эмбриональными спайками не только к краям диафрагмы, но и к грудной стенке.

При правосторонней локализации порока погружение грыжевого содержимого начинали с кишечных петель. Технически наиболее трудно погрузить печень, поскольку структура печени у новорожденного очень мягкая и любое усилие может привести к ранению печени с развитием кровотечения. 

При левосторонней локализации порока погружение грыжевого содержимого также начинают с кишечных петель, желудка, селезенки. В этом случае наиболее луязвимым органом оказывается селезенка. Помимо развития кровотечения при ранении селезенки во время ее погружения, существует риск перекрута сосудистой ножки селезенки, что приводит к острому нарушению кровоснабжения органа. В наших наблюдениях дважды встречалась такая ситуация. Сальник у новорожденных представляет тонкоэластичную структуру, важно не захватить его в шов во избежание рецидива ВДГ. Важно отметить, что, чем в более ранний срок после рождения выполняется операция, тем меньшее количество кишечных петель заполнено воздухом и следовательно погрузить их в брюшную полость легче.

После тщательной мобилизации и сопоставления мышечных частей диафрагмы, на них накладывают отдельные узловые швы без натяжения. Узлы завязывают экстракорпорально. При дефиците собственных тканей, при аплазии купола диафрагмы возникает необходимость использования имплантационного материала. Поэтому проведена экспериментальная работа с целью поиска оптимального синтетического материала для пластики диафрагмы у новорожденных детей

Экспериментальная часть.

Целью эксперимента является изучение свойств синтетического материала Экофлон в условиях живого организма с целью его использования при пластике диафрагмы у новорожденных детей. Для достижения цели были поставлены задачи: 

-исследовать гистосовместимость данного синтетического материала in vivo; -на основании гистоморфологического исследования провести анализ реакции окружающих тканей на имплантацию данного синтетического материала;

-оценить механические свойства материала;

-провести анализ биохимических показателей крови животных до и после имплантации синтетического материала для оценки воспалительной реакции организма и прогнозирования возможной реакции отторжения имплантата;

В работе использованы пленки белого цвета толщиной 1,0мм. Материал лишен среднего непористого слоя из сополимера. Стороны материала обработаны по разным режимам: пористость гладкой стороны в несколько раз меньше пористости текстурной стороны. Гладкая - микропористая - поверхность пленки предназначена для образования соединительнотканной оболочки, аналогичной серозной, что предохраняет образование спаек, через текстурную - макропористую - поверхность пленки прорастает соединительная ткань, фиксирующая и укрепляющая имплантат.

Выполнено 48 имплантаций синтетического материала, из них 32 к париетальной брюшине (первый этап исследования) и 16 к диафрагме (второй этап исследования). Все опыты проводились в соответствии с Правилами проведения работ с использованием экспериментальных животных и нормами санитарно-эпидемиологического надзора. Забор морфологического материала проводили на 15,30,60 сутки после операции, через 6 месяцев, через 1 год.

По итогам проведенной работы на первом этапе исследования сделаны следующие выводы: исследуемые синтетические материалы не вызывают реакции отторжения имплантата, хорошо взаимодействуют с тканями организма; обладают хорошей интеграцией и прочной фиксацией в прилежащих тканях; не вызывают выраженную воспалительную реакцию; хорошо сохраняют свою структуру в организме без образования грубых контрактур и деформации зоны имплантации.

Следующим этапом была создана экспериментальная модель дефекта диафрагмы. К диафрагме подшивали по одному образцу материала размером 3,0х3,0см таким образом, что гладкая сторона всегда была обращена в свободную брюшную полость. При макроскопической оценке на 60 сутки после операции герметичность плевральной полости не нарушена. В большинстве случаев отмечалось плотное сращение синтетического материала с тканью печени, что компенсировало развитие пневмоторакса и предотвращало развитие рецидива диафрагмальной грыжи. Однако, спаечных сращений с кишечными петлями, с легким не выявлено. Выражено краевое прирастание материала к прилежащим тканям. Случаев миграции имплантата не отмечено, что особенно важно при расположении имплантата в области постоянного динамического перемещения. При макроскопическом исследовании через 6 месяцев и через 1 год после операции существенных изменений макроскопической картины не выявлено. Важно отметить, что эксперимент проводился на растущих животных, при этом нарушений дыхательной экскурсии у животных не отмечалось. При микроскопии выявлена способность ПТФЭ к ангиокондукции, реализующаяся за счет врастания сосудов как из новообразованной соединительнотканной пленки, так и со стороны подлежащих тканей. Определено, что пленчатый имплантат из ПТФЭ, закрывающий дефект диафрагмы, не оказывает гистотоксического действия на внутренние органы. Синтетический материал не требует предварительной обработки. Важным является экономическая доступность данного материала.

На основании гистоморфологического анализа реакции окружающих тканей на имплантацию синтетического материала Экофлон данный материал рекомендован к применению при пластике диафрагмы у новорожденных в качестве имплантационного материала.

Техника хирургической коррекции ВДГ у новорожденных основной группы с использованием имплантов.

В 16 случаях (18,4%) в условиях сильного натяжения швов при сопоставлении краев дефекта диафрагмы, при дефиците тканей, при возникновении остаточного дефекта диафрагмы и/или вторичного дефекта в случае развития рецидива диафрагмальной грыжи использованы импланты для пластики диафрагмы. 

Учитывая, что использование импланта возникает при больших дефектах диафрагмы, при большем объеме грыжевого содержимого - соответственно требуется больше времени на погружение органов в брюшную полость и выше давление карбокситоракса для создания операционного пространства за счет удержания органов в рюшной полости.

Для погружения импланта в плевральную полость наиболее удобным оказалось скручивать материал в трубочку и протягивать его через отверстие в грудной стенке в месте стояния одного из троакаров, при этом дополнительная тракция инструментом изнутри помогает правильно расположить материал в области дефекта диафрагмы. После погружения заплаты в грудную полость ее разворачивают и располагают в области дефекта диафрагмы таким образом, чтобы гладкая - микропористая - сторона обращена в просвет брюшной полости. Затем подшивают заплату по периметру оставшегося дефекта отдельными узловыми швами. Используют нерассасывающийся шовный материал на атравматичной игле, вколы иглы производят перпендикулярно плоскости материала во избежание расслоения слоев сетки. Узлы завязывают, преимущественно, экстракорпорально.

В случае выраженной гипоплазии заднего, и\или латерального, и\или переднего мышечных валиков диафрагмы разработаны специальные способы фиксации имплантата сквозными швами с захватом мягких тканей передней брюшной стенки и\или грудной стенки и с проведением нити вокруг ребра.

В процессе разработки методики наложения эндоскопических сквозных швов мы прошивали имплантат и с помощью инструмента делали проколы в грудной стенке и вытаскивали оба конца нити наружу по разные стороны ребра, предварительно сделав насечки на коже. Использование эндоскопических инструментов для прокалывания грудной стенки могло привести к их неисправности, поэтому мы укоротили 2мм зажим, заострили концы браншей, и, таким образом, смоделировали специальный инструмент для наложения сквозных швов. Он позволяет без усилий осуществлять прокол грудной или брюшной стенки, за счет малого рычага движения инструмент более управляем, что особенно важно при ретроградном манипулировании.

По окончании фиксации импланта пальпаторно проверяли характер сопоставления краев материала и мышечных частей диафрагмы, оценивали герметичность восстановленной плевральной полости. Сквозные швы завязывали экстракорпорально, концы нитей погружали под кожу. На кожу накладывали пластырные швы.

Техника хирургической коррекции аплазии купола диафрагмы у новорожденных основной группы с использованием имплантов.

На примере 7 случаев (8%) разработан способ торакоскопической пластики диафрагмы у новорожденных при аплазии купола диафрагмы с использованием синтетических имплантатов, предполагающий выполнение следующих приемов. При низведении органов брюшной полости, поддерживают давление вводимого в грудную полость углекислого газа на уровне 8-10 мм ртутного столба. Далее располагают и фиксируют имплант в области предполагаемого места расположения купола диафрагмы, таким образом, чтобы его гладкая поверхность была обращена в брюшную полость. При этом сначала медиально его подшивают к гипоплазированному мышечному валику, затем латерально - к грудной стенке сквозными швами с захватом ребра. После чего спереди - к передней брюшной стенке сквозными швами и сзади - к мягким тканям грудной клетки отдельными узловыми швами. Затем окончательно органы брюшной полости погружают в брюшную полость, накладывая дополнительные швы по периметру импланта, в некоторых случаях накладывают П-образные швы, герметизируя плевральную полость. Эндоскопически возможно не только моделировать и уменьшать заплату, но и подшивать несколько заплат, увеличивая создаваемый купол диафрагмы. При фиксации импланта практически все швы являются сквозными. Для формирования швов иногда требуется дополнительно сжимать грудную клетку в передне-заднем направлении.

Анализ лечения.

К ранним послеоперационным осложнениям мы отнесли хилоторакс и гемоторакс, оценивая характер отделяемого по плевральному дренажу. Начинали терапию с консервативного лечения, при его неэффективности ставили показания к оперативному вмешательству. Другим не менее грозным осложнением является энтероколит. Клинически мы отмечали вздутие живота, появление патологического отделяемого по желудочному зонду и отсутствие стула. Лечение начинали с консервативной терапии под контролем лабораторного, рентгенологического и ультразвукового обследования. При неэффективности консервативного лечения выполняли оперативное вмешательство. С течением времени изменилась аппаратура и изменились принципы подбора параметров вентиляции новорожденных, что исключает развитие баротравмы легкого и развития пневмоторакса. В настоящее время мы полностью отказались от того мнения, что скопление жидкости в плевральной полости после операции несет суппозиторную функцию, поэтому всем детям по окончании операции устанавливаем плевральный дренаж.

Рецидив ДГ отмечался как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде. При нарастании дыхательной недостаточности, появлении дисфагии проводили рентгенологическое и ультразвукового обследования брюшной и грудной полости. В сомнительных случаях проводили МСКТ грудной и брюшной полостей. При подтверждении диагноза выполняли повторную операцию.

Помимо рецидива ВДГ к осложнениям позднего послеоперационного периода мы отнесли ЖПР и ГПОД, проявлением которых являются рвоты и упорные срыгивания, снижение прибавки массы тела, респираторные нарушения, анемия. Проводили рентгеноскопию пищевода, желудка, кишечника с контрастированием и ФЭГДС для оценки воспалительных изменений слизистой пищевода. При патологическом ЖПР назначали курс антирефлюксной терапии. При отсутствии эффекта от консервативного лечения, а также при ГПОД проводили оперативное вмешательство.

Также в позднем послеоперационном периоде отмечалось развитие спаечной кишечной непроходимости. Данные обзорной рентгенографии дополняли данными рентгенологического исследования желудочно-кишечного тракта с контрастным веществом. При нарушении пассажа контрастного вещества по кишечнику проводили ревизию брюшной полости.

При развитии отторжения имплантационного материала проводили ревизию купола диафрагмы, санацию очага инфекции. 

Развитие ранних послеоперационных осложнений у новорожденных контрольной группы и способы их коррекции.

У 3 (3,4%) детей течение раннего послеоперационного периода осложнилось хилотораксом: в 2 (2,3%) случаях хилоторакс отмечался на стороне поражения (слева) на 5 и 6 сутки после начала кормления, в связи с чем энтеральная нагрузка была приостановлена, дети переведены на полное парентеральное питание, для купирования хилоторакса проводилась консерватиная терапия сандостатином в дозе 60-90мкг/кг/сутки с положительным результатом. В 1 (1,1%) случае на 8 сутки после операции у ребенка развился двусторонний хилоторакс, резистентный к консервативной терапии в течение 7 суток. Была выполнена торакотомия, перевязка грудного протока. Однако, в послеоперационном периоде лимфоррея продолжалась. В последующем мы отказались от хирургического лечения хилоторакса и продолжали консервативную терапию с увеличением дозы сандостатина до 120 мкг/кг/сутки.

Падение уровня гемоглобина указывало на развитие геморрагического синдрома, проявлениями которого было развитие гемоторакса и персистирующего внутригрудного кровотечения, кровотечения из ЖКТ, что отмечалось у 4 (4,6%) детей. В 2 (2,3%) случаях диагноз был выставлен при проведении патологоанатомической экспертизы, в 2 других (2,3%) случаях симптомы были купированы на фоне проведения гемостатической терапии.

Некротический энтероколит развился у 1 (1,1%) новорожденного на 7 сутки после операции. В связи с нарастанием пневматоза кишечной стенки, количества свободной жидкости в брюшной полости выполнено оперативное вмешательство. Интраоперационно выявлена инфильтративная форма энтероколита, выполнено разделение инфильтрата, санация и дренирование брюшной полости. Послеоперационный период осложнился развитием сепсиса, двусторонней пневмонией.

Практически у всех детей отмечались признаки послеоперационного пареза кишечника, в связи с чем начало энтерального кормления приходилось в среднем на 4,63 сутки.

В раннем послеоперационном периоде рецидив ВДГ был выявлен в 2 (2,3%) случаях. У 1 (1,1%) ребенка рецидив истинной ВДГ отмечен на 25 послеоперационные сутки, в связи с чем была выполнена реторакотомия. При ревизии плевральной полости был выражен спаечный процесс, левое легкое находилось в стадии опеченения, в средней части диафрагмы было выявлено пролабирование истонченной центральной части, прежние швы состоятельны, дефектов диафрагмы нет, проведено повторное наложение сборивающих П-образных швов с захватом мышечных валиков, оставлен страховочный дренаж. Рецидив ложной ВДГ у второго ребенка привел к летальному исходу.

Развитие ранних послеоперационных осложнений у новорожденных основной группы и способы их коррекции.

При диагностике хилоторакса у 6 (6,9%) детей через 4,11,2 дней после начала энтеральной нагрузки, начинали полное парентеральное питание, курс консервативной терапии сандостатином в течение 9,15,4 дней.

Появление крови по плевральному дренажу, падение уровня гемоглобина указывало на развитие гемоторакса и персистирующее внутригрудное кровотечение, что отмечалось у 2 (2,3%) детей. Проведение гемостатической терапии, гемотрансфузий приносило короткий положительный эффект. При ревизии плевральной полости источник кровотечения выявить не удалось, но отмечалась постоянная кровоточивость из мест проколов или разреза, в местах манипуляции инструментов. Поэтому развитие гемоторакса как крайнего проявления ДВС-синдрома мы отнесли к крайне неблагоприятному прогностическому признаку.

Некротический энтероколит развился у 1 (1,1%) ребенка на 14 сутки. На фоне проведения корригирующей инфузионной и детоксикационной терапии, антибактериальной и посиндромной терапии симптомы были купированы.

Рецидив ложной ДГ отмечался в 2 (2,3%) случаях на 12 и 14 послеоперационные сутки соответственно. К моменту развития осложнения оба ребенка были экстубированы, удалены плевральные дренажи, отмечалось нарастание дыхательной недостаточности. В одном случае была выполнена реторакоскопия, в другом - лапароскопия, ушивание дефекта диафрагмы местными тканями. В одном случае операцию начали с торакоскопии. Следует отметить, что разрыв диафрагмы в произошел в переднелатеральном углу, как и в большинстве случаев, где торакоскопически манипуляция инструментами крайне трудна. Поэтому после погружения эвентрированных петель кишечника в брюшную полость операция была продолжена лапароскопически. Данные примеры подтверждают возможность повторных эндоскопических операций после проведения пластики диафрагмы торакоскопически.

Развитие поздних послеоперационных осложнений у новорожденных контрольной группы и способы их коррекции.

Развитие спаечной кишечной непроходимости отмечалось у 2 (2,3%) детей через 3,5 и 5 месяцев после операции соответственно. Оба ребенка оперированы, выполнена повторная лапаротомия, при ревизии брюшной полости были разделены множественные тонкие спайки, восстановлен пассаж по кишечнику.

Несмотря на то, что синдром срыгивания отмечался у 5 (5,7%) детей в послеоперационном периоде, ЖПР выявлен только у 1 (1,1%) ребенка. Основными проявлениями заболевания у ребенка были частые рвоты, частые рецидивирующие пневмонии. Тактика лечения ЖПР у детей подразумевает в первую очередь проведение консервативной антирефлюксной терапии, при ее неэффективности, хирургическое лечение заболевания во вторую очередь. Однако, у детей после пластики диафрагмы эффективность консервативной терапии крайне низкая, так как основная причина ЖПР растяжение пищеводного отверстия диафрагмы. Поэтому ребенку сразу была выполнена гастрофундопликация по Ниссену. Данный показатель иллюстрирует необходимость своевременного обследования детей с ВДГ в плановом порядке.

Развитие поздних послеоперационных осложнений у новорожденных основной группы и способы их коррекции.

При благоприятном исходе дети после выписки из стационара наблюдались в кабинете катамнеза, повторное обследование проводилось в возрасте ребенка 3, 6, 12 месяцев в плановом порядке. В диагностический алгоритм входили рентгенография органов грудной полости, УЗИ органов брюшной полости, МСКТ.

Рецидив ВДГ в позднем послеоперационном периоде при контрольном обследовании был выявлен в 5 (5,7%) случаях. Во всех случаях была выполнена лапароскопия, ушивание дефекта диафрагмы местными тканями, в 3 (3,4%) случаях использован синтетический материал, причем в 1 (1,1%) случае повторно. Одному ребенку после пластики диафрагмы синтетическим материалом была выполнена лапаротомия, ушивание дефекта по задней поверхности купола диафрагмы.

У 2 (2,3%) детей через 2 и 3 месяца соответственно после пластики диафрагмы синтетическим материалом появилась гранулема по боковой поверхности грудной клетки в месте фиксации имплантата вокруг ребра (в месте наложения сквозного шва). Обоим детям проводилось удаление гранулемы, удаление лигатуры, однако воспалительный процесс сохранялся, что стало показанием к проведению оперативного вмешательства. С целью ревизии был выполнен разрез грудной клетки и выявлено, что дном свищевого канала является синтетический имплантат. Последний был свободно удален из грудной полости. Макроскопически каких-либо изменений синтетического материала не было выявлено. В последующем у одного ребенка рецидив ДГ не выявлен, во втором случае на 2 послеоперационные сутки у ребенка открылся диафрагмально-толстокишечный свищ, что потребовало проведения лапаротомии, ревизии брюшной полости, закрытия свища и наложения энтеростомы в экстренном порядке. Через полгода ребенку была выполнено закрытие энтеростомы, восстановлен пассаж по кишечнику.

Срыгивания в послеоперационном периоде после начала энтеральной нагрузки отмечались более чем у половины новорожденных, что являлось показанием к проведению рентгеноскопии с контрастированием желудочно-кишечного тракта. В сроки от 10,4 8,1 месяцев (от 20 суток до 2,5 лет) ГПОД выявлена у 4 (4,6%) детей. Во всех случаях выполнена гастрофундопликация по Ниссену; патологический ЖПР выявлен у 8 (9,2%) детей, 2 (2,3%) из которых оперированы после проведения курса консервативной терапии без положительного эффекта, в 2 (2,3%) случаях операция выполнена как симультантная одновременно с коррекцией рецидива ДГ. В одном случае после операции у ребенка сохранялись повторные рвоты, что привело в разрыву манжеты, в связи с чем была выполнена регастрофундопликация и гастростомия. Выполнение пластики диафрагмы торакоскопически позволило без технических сложностей выполнить формирование фундопликационной манжеты лапароскопически.

Развитие спаечной кишечной непроходимости не отмечалось.

Сравнительный анализ результатов хирургического лечения новорожденных с ВДГ.

Анатомические варианты порока в обеих группах представлены в таблице №2, откуда видно, что в обеих группах с одинаковой частотой встречаются грыжи купола диафрагмы, как ложные, так и истинные.

Таблица №2. Анатомические варианты ВДГ в обеих группах.

анатомический вариант порока		основная группа (детей)	контрольная группа (детей)	всего
слева	ожная	27 (29,3%)	37 (40,2%)	64 (69,5%)	74 (80,4%)
	истинная	6 (6,5%)	4 (4,4%)	10 (10,9%)
справа	ожная	4 (4,4%)	3 (3,3%)	7 (7,7%)	11 (12,1%)
	истинная	4 (4,4%)	0	4 (4,4%)
всего		42 (48,3%)	45 (51,7%)	87 (100%)

В обеих группах наиболее часто была выявлена ложная ВДГ слева. При данном типе порока достоверно выявить объем грыжевого содержимого можно только во время операции. Наши данные показали, что чем большее количество органов брюшной полости располагается в грудной клетке, тем больше выражен дефицит собственного пластического материала и выше вероятность применения синтетического материала. Сравнительные результаты интраоперационной картины представлены в таблице №3.

Таблица №3. Сравнительные результаты интраоперационной картины при ложной ВДГ в основной и контрольной группах.

грыжевое содержимое	контрольная группа (детей)	основная группа (детей)
тонкая, толстая кишка	5 (5,4%)	2 (2,2%)
тонкая, толстая кишка, селезенка	7 (7,6%)	9 (9,8%)
тонкая, толстая кишка, желудок	4 (4,4%)	4 (4,4%)
тонкая, толстая кишка, желудок, селезенка	8 (8,7%)	12 (13%)
тонкая, толстая кишка, желудок, селезенка, почка	2 (2,2%)	5 (5,4%)
тонкая, толстая кишка, желудок, селезенка, левая доля печени	1 (1,1%)	5 (5,4%)
правая доля печени	3 (3,3%)	1 (1,1%)
тонкая, толстая кишка, правая доля печени	1 (1,1%)	2 (2,2%)
всего детей с ложной ВДГ	31 (33,7%)	40 (43,5%)

Коррекция порока местными тканями выполнена 67 (72,8%) детям. У детей 2-ой группы грыжевое содержимое чаще включает помимо петель тонкой и толстой кишки, селезенку, желудок, почку, долю печени, что соответствует большему дефекту купола диафрагмы. Следовательно, у детей 2-ой группы гораздо чаще применялся синтетический материал, у 7 (7,6%) детей купол диафрагмы полностью сформирован из синтетического материала. Сравнительные результаты способов пластики диафрагмы представлены в таблице № 4.

Таблица №4. Частота использования синтетического материала в обеих группах.

способ пластики диафрагмы	контрольная группа (детей)	основная группа (детей)
пластика диафрагмы местными тканями	29 (31,5%)	28 (30,4%)
использование синтетического материала	2 (2,2%)	16 (17,4%)

Отсюда становится понятной разница в продолжительности операции: если торакоскопическая пластика купола диафрагмы местными тканями занимает в среднем 25-35 минут, то пластика купола диафрагмы имплантационным материалом увеличивает время операции в 2,5-3,0 раза. Это объясняет то, что средние показатели продолжительности операции во второй группе выше.

Во многом тяжесть течения послеоперационного периода определяет объем операции. Несмотря на это средние показатели искусственной вентиляции легких остаются  практически постоянными: 10,55,4 (от 5 до 25) в первой группе по сравнению с 12,99,9 койко-дней (от 2 до 46) во второй группе. Всем детям в послеоперационном периоде проводилась продленная ИВЛ до восстановления самостоятельного дыхания, кардиотоническая терапия, терапия легочной гипертензии.

Энтеральную зондовую нагрузку начинали после восстановления пассажа по кишечнику. В первой группе течение послеоперационного периода осложнялось течением пареза кишечника, поэтому энтеральное питание начинали в среднем на 4,73,2 день после операции (от 2 до 13 дней) на фоне стимуляции кишечника. Во второй группе начало энтеральной нагрузки в среднем приходилось на 5,13,8 день после операции (от 2 до 20 дней). Важно отметить, что у 9 из 50 детей оперированных торакоскопически, послеоперационный период осложнился течением хилоторакса, в связи с чем энтеральная пауза была увеличена до 15-25 дней.

В работе мы развеяли сомнения по поводу того, что причиной хилоторакса является установка импланта. При проведении сравнительного анализа течения послеоперационного периода детей, торакоскопическая пластика диафрагмы которым выполнена местными тканями и с использованием импланта, частота возникновения хилоторакса была практически одинакова: 4 в одной группе и 5 в другой группе. Однако при анализе выяснился тот факт, что в группе детей, пластика диафрагмы которым выполнена с использованием синтетического материала, чаще возникает желудочно-пищеводный рефлюкс в раннем послеоперационном периоде. Частые аспирации при кормлении с развитием пневмонии приводят к тому что, ребенок более длительно получает парентеральное питание, также нуждается в пролонгировании ИВЛ, что в итоге удлиняет сроки пребывания ребенка в отделении реанимации (таблица №5).

Таблица №5. Сравнительные критерии течения послеоперационного периода пациентов с ложной ВДГ после торакоскопической пластики диафрагмы:

способ пластики диафрагмы	местными тканями	синтетическим материалом
гестационный возраст и масса при поступлении	37-38недель 3150+/-45г	35-37недель 2980+/-50г
сутки на момент операции	(1) 2	1 (2)
длительность ИВЛ, п/о сутки	7	17
начало энтеральной нагрузки, п/о сутки	5	20
количество койко-дней в ОРИТ	12	22
общее количество койко-дней	28	48
желудочно-пищеводный рефлюкс	2	7
Всего детей	24	14

Данный факт еще раз объясняет то, что средние показатели начала энтеральной нагрузки, продолжительности ИВЛ, и соответственно длительности пребывания новорожденных основной группе превышают аналогичные показатели детей контрольной группы.

В таблице №6 приведены сравнительные критерии течения послеоперационного периода в обеих группах. Несмотря на то, что по многим критериям характер течения послеоперационного периода среди новорожденных основной группы кажется более тяжелым и менее благоприятным, выживаемость детей после эндоскопических операций практически в 2 раза превышает аналогичный показатель контрольной группы.

Таблица №6. Сводная таблица сравнительных критериев течения послеоперационного периода детей основной и контрольной группы.

критерии сравнения	контрольная группа	основная группа
продолжительность операции (мин)	63,924,5	104,764,7
ИВЛ (сут)	10,55,4	10,51,8
койко-дни в ОРИТ (сут)	16,710,3 (от 5 до 47)	15,39,1 (от 7 до 39)
начало энтерального питания (сут)	4,73,2	5,13,8
длительность стояния плеврального дренажа	10,57,5	12,97,3
выживаемость после операции (количество случаев)	58,4%	85,8%

       

Анализ летальности.

Неблагоприятных исходов после операции 22 (23,9%) случая. Мы разделили причины летальности на неконтролируемую (не связанную с основным пороком) и летальность вследствие ВДГ. Так, при ретроспективной анализе патологоанатомических заключений новорожденных контрольной группы 10 (9,2%) умерли непосредственно от порока развития диафрагмы и послеоперационных осложнений, в то время как во 2-ой группе причиной неблагоприятного исхода в большинстве случаев явилась сопутствующая патология. Сравнительные результаты неблагоприятных исходов приведены в таблице № 7.

Таблица № 7. Сравнительная оценка причин неблагоприятных исходов в обеих группах.

причина смерти	контрольная группа (детей)	основная группа (детей)
соматическая патология, связанная с пороком	острая сердечно-легочная недостаточность - 8 (8,8%)	гипоплазия легкого, пневмония - 2 (2,2%)
	двусторонний хилоторакс - 1 (1,1%)	сепсис - 1 (1,1%)
	энтероколит - 1 (1,1%)
соматическая патология, не связанная с пороком	поликистоз почек - 1 (1,1%)	критические ВПС - 3 (3,3%)
	синдром Ивемарка - 1 (1,1%)	синдром Патау - 1 (1,1%)
без уточнения	2 (2,2%)	1 (1,1%)
всего	14 (15,2%)	8 (8,7%)

Патологоанатомическая экспертиза проводилась в 70% случаев (в остальных случаях не проводилась по требованию родителей), на основании чего было установлено, что основной причиной смерти новорожденных контрольной группы являлась соматическая патология, непосредственно связанная с пороком (пневмония и генерализованная инфекция), в то время как в основной группе новорожденные умирали, в основном, от сопутствующей патологии.

Выводы:

На основании сравнительного анализа результатов хирургического лечения новорожденных с ВДГ открытым и эндоскопическим способом выявлено, что выживаемость новорожденных после торакоскопической пластики диафрагмы в 2 раза превышает таковую после открытых операций.

Доказана возможность торакоскопической коррекции ВДГ независимо от анатомического варианта порока, в том числе при аплазии купола диафрагмы. При дефиците собственных тканей следует использовать синтетический материал для имплантации диафрагмы.

Исследованный синтетический материал на основе политетрафторэтилена Экофлон рекомендован для пластики диафрагмы у новорожденных.

В послеоперационном периоде дети должны проходить плановое обследование согласно разработанному алгоритму: рентгенография грудной клетки через 1,3,6,12 месяцев после выписки из стационара; МСКТ всем детям с аплазией купола диафрагмы через 6,12 месяцев после выписки или в сомнительных рентгенологических случаях; РИИ легких через 6, 12 месяцев после выписки; комплексное обследование (ФЭГДС, рентгеноскопия пищевода, желудка) при появлении синдрома срыгивания и рвоты независимо от сроков после выписки; ЭХОКГ при функциональных нарушениях ССС и ВПС через 3,6,12 месяцев после выписки (динамический контроль).

Практические рекомендации:

• эндохирургическая коррекция ВДГ возможна не менее чем у 85% пациентов с данной патологией;
• торакоскопическая пластика диафрагмы может быть выполнена независимо от содержимого гемиторакса по стабилизации состояния ребенка;
• в качестве имплантационного материала для пластики диафрагмы у новорожденных можно использовать синтетический материал Экофлон;
• коррекцию ВДГ у новорожденных, в том числе с использованием имплантационного материала, следует выполнять торакоскопически, техника операции выбирается в зависимости от анатомического типа ВДГ;

Список сокращений:

ВДГ - врожденная диафрагмальная грыжа

ГПОД - грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

ЖПР - желудочно-пищеводный рефлюкс

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография

ПТФЭ - политетрафторэтилен

РИИ - радиоизотопное исследование

СЛН - сердечно-легочная недостаточность

СРБ - С-реактивный белок

УЗИ - ультразвуковое исследование

Список работ по теме диссертации

1. С.В. Смирнова Эндохирургические операции на диафрагме у новорожденных. Первый опыт в России / А.Ю. Разумовский, О.Г. Мокрушина, С.В. Смирнова и др. // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2012г.-№1-с.- 80-87.
2. С.В. Смирнова Современные способы коррекции врожденных диафрагмальных грыж у новорожденных / А.Ю. Разумовский, О.Г. Мокрушина, С.В. Смирнова // Вопросы практической педиатрии. 2012г.-№2-с.- 30-34.
3. С.В. Смирнова Использование имплантационных материалов для пластики диафрагмы у новорожденных / А.Ю. Разумовский, С.В. Смирнова // Хирургия им. Н.И. Пирогова. 2012г.- №6-с.- 6-11.
4. С.В. Смирнова Сравнительный анализ лечения новорожденных с врожденной диафрагмальной грыжей после пластики диафрагмы открытым и эндоскопическим способами / А.Ю. Разумовский, О.Г. Мокрушина, С.В. Смирнова и др. // Детская хирургия. 2012г.-№3-с.- 4-8.

   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине