Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

БОБРОВА МАРИЯ АЛЕКСЕЕВНА

ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ, КОГНИТИВНЫЕ И ЛИЧНОСТНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ СОМАТОФОРМНЫХ РАССТРОЙСТВАХ

(ТИПОЛОГИЯ, ТЕРАПИЯ И ПРОГНОЗ)

14.01.06-психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва -2012

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им.И.М.аСеченова.

Научный руководитель:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Иванец Николай Николаевич

Официальные оппоненты:

Ромасенко Любовь Владимировна - доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ, руководитель отделения психосоматических расстройств ФГБУ Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им.В.П. Сербского. Довженко Татьяна Викторовна - доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник  лаборатории клинической психологии и психотерапии ФГБУ Московский научно-исследовательский институт психиатрии.

Ведущая организация: ГБОУ ВПОРоссийский Национальный Исследовательский медицинский университет имени Н.И.аПирогова.

Защита состоится 12_декабря__2012г.  года в 14.00 часов на заседании Диссертационного совета Д208.040.07 при ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д.8 стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова по адресу: 117998, г.Москва, Нахимовский проспект, д.49

Автореферат  разослан                        л___________________ 2012 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

Дамулин Игорь Владимирович

Общая характеристика работы

Актуальность исследования

Распространенность соматоформных расстройств в общей популяции по предварительным оценкам составляет от 0,4 до 1,5% [Escobar etal., 2010]. Однако у лиц, обращающихся в медицинские учреждения частота их выявления существенно выше - от 4%  до 16-20% [В.Н.аКраснов и соавт., 2009; deаWaalаetааal., 2004; Fink et al., 2004].

Особое значение соматоформные расстройства имеют для психиатрии. Не менее чем в 50% случаев эти расстройства сочетаются с другими психопатологическими состояниями, в первую очередь с депрессией, патологической тревогой и шизофренией [Escobar et al., 2010; Leiknes et al., 2008; Brownаetаal., 1990].

Необходимость выделения соматоформных расстройств подтверждена их клинической и социальной значимостью, а также тем, что функциональные соматические синдромы и их последствия не могут быть полностью объяснены сочетанием соматических симптомов с тревогой и депрессией [Lweаetаal.,а2008]. Немаловажное значение для определения нозографической специфичности этих расстройств имеет также потенциальное наличие у них общих нейрофизиологических и нейрохимических механизмов [Stein, Muller, 2008; Browningаetаal., 2011].

Вместе с тем, поскольку недостаточная определенность диагностических критериев снижает надежность и предсказательную ценность квалификации соматоформных расстройств, имеется необходимость использования дополнительных критериев при их диагностикеа [ИванецаН.Н.аиасоавт.,а2011;аКрасноваВ.Н.,а2010].Первостепенное значение среди них имеют аномалии когнитивного функционирования, что нашло свое отражение в проекте DSM-V [Brown,  2004; APA, 2011].

Цель исследования

Комплексное клинико-динамическое и психометрическое изучение когнитивных, эмоциональных и личностных нарушений в структуре соматоформных расстройств, совершенствование на этой основе их типологической и прогностической оценки, а также разработка дифференцированных терапевтических подходов.

Задачи исследования

1. Дать комплексную клиническую характеристику эмоциональным, когнитивным и личностным нарушениям при соматоформных расстройствах в сравнении с синдромом соматизированной депрессии и сенестопатическим шизотипическим синдромом.
2. Осуществить клинико-психологическое изучение соматоформных расстройств, выделить их варианты с учетом имеющихся когнитивных нарушений, оценить возможность использования полученных результатов в целях дифференциальной диагностики.
3. Проследить динамику соматоформных синдромов, рассмотреть особенности соотношения между составляющими их структуру эмоциональными, когнитивными и личностными компонентами, оценить их прогностическое значение.
4. Разработать дифференцированные терапевтические подходы к лечению и реабилитации больных соматоформными расстройствами с учетом имеющихся у них когнитивных, эмоциональных и личностных нарушений.

Научная новизна исследования

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые систематически изучены эмоциональные, когнитивные и личностные нарушения при соматоформных расстройствах, которые сопоставлены в дифференциальном плане с соматизированными аффективными и шизотипическим синдромами. Результаты клинической оценки указанных состояний впервые соотнесены с данными психометрических шкал, нейропсихологических и личностных методик. Впервые выделены клинические формы когнитивных нарушений при соматоформных расстройствах и предложена их типологическая характеристика.

В ходе работы впервые показано, что динамика различных вариантов соматоформных состояний имеет этапный характер, причем на каждом из выделенных этапов соотношение между вегетативными, соматосенсорными, эмоциональными, идеаторными и поведенческими симптомами существенно изменяется. При этом впервые выделены динамические взаимосвязи между когнитивной и аффективной симптоматикой, а также расстройствами личности, показано их влияние на прогноз заболевания.

В процессе выполнения исследования впервые были также проанализированы различные схемы лекарственной терапии соматоформных расстройств, намечены дифференцированные фармако- и психотерапевтические подходы к лечению этих состояний.

Практическая значимость исследования

Практическая значимость исследования определяется выделением клинических и психометрических признаков, характеризующих отдельные варианты соматоформных состояний. Указанные признаки могут быть использованы при их клинической квалификации и дифференциации с соматизированными аффективными и шизотипическими синдромами. При этом могут быть использованы критерии, отражающие специфические особенности соматосенсорных нарушений, характер имеющейся аффективной симптоматики, структуру и проявления когнитивных расстройств, а также выраженность и соотношение аномалий личности. Практическая значимость работы определяется также изучением динамики соматоформных состояний, выделением соответствующих этапов и оценкой прогноза различных соматоформных синдромов. Кроме того, практическая значимость работы связана с анализом существующих схем психофармакологического лечения больных, а также выработкой мишеней для дифференцированной психотерапии соматоформных синдромов и соматизированной депрессии. В частности, показана необходимость использования методов, направленных на развитие метакогнитивных функций, преодоление диссоциативных состояний и алекситимии, коррекцию аномалий мышления, а также на компенсацию дефицита когнитивных операций.

Положения, выносимые на защиту

1. Соматоформные расстройства характеризуются сложной психопатологической структурой, ведущую роль в которой играют когнитивные нарушения в виде ипохондрической концептуализации, когнитивно-стилевых нарушений и дефицита когнитивных операций. Эти нарушения в значительной степени определяют особенности клинических проявлений соматосенсорной, аффективной и вегетативной симптоматики, а также существенно влияют на выраженность аномалий личности у больных данной категории.
2. Особенности ипохондрической концептуализации, когнитивнно-стилевых нарушений и дефицитарной когнитивной симптоматики, а также характер аффективных и личностных нарушений позволяют дифференцировать различные типы соматоформных расстройств, а также соматизированных аффективных и шизотипического синдромов.
3. Динамика соматоформных расстройств определяется сменой ряда последовательных этапов, начиная от преморбидного тревожно-вегетативного диатеза, через этапы манифестации и развернутых клинических проявлений к различным для каждого из синдромов исходам.
4. При фармакологическом и психотерапевтическом лечении больных соматоформными расстройствами необходимо учитывать тип соматоформного синдрома, его динамику, соотношение между когнитивными, аффективными и личностными особенностями пациентов, а также структуру собственно когнитивных нарушений.

Апробация работы

Основные положения работы доложены, обсуждены и одобрены на: Всероссийской Школе Молодых ученых в области психического здоровья (Суздаль, 2009), Научно-практической конференции Терапевтические аспекты современной психиатрии Первого МГМУ имени И.М.Сеченова (Москва, 2011), Всероссийской Школе Молодых ученых в области психического здоровья (Суздаль, 2011), Второй Международной конференции молодых ученых в области психического здоровья  (Рига, 2011) Четвертом Национальном конгрессе по социальной психиатрии Модернизация психиатрической службы - необходимое условие улучшения общественного психического здоровья (организационные, терапевтические и профилактические аспекты) (Москва, 2011),заседании кафедры психиатрии и медицинской психологии ПервогоаМГМУ им. И.М. Сеченова (протокол № 35 от 27  июня 2012)

Внедрение результатов работы

Результаты настоящего исследования и практические рекомендации по диссертации внедрены в учебный процесс кафедры психиатрии и медицинской психологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

ичный вклад

ичное участие автора заключается в определении цели и задач исследования, непосредственном сборе материала, анализе и обобщении полученных результатов. Автором лично было выполнено клинико-психопатологическое обследование всех включенных в работу пациентов, а также осуществлено их тестирование при помощи психометрических психологических методик. Автором лично собирались анамнестические сведения, а также проводилось динамическое наблюдение за всеми пациентами. Автором лично сформированы базы данных, осуществлена статистическая обработка результатов, сформулированы выводы и практические рекомендации.

Материалы и методы исследования

Исследование проводилось на кафедре психиатрии и медицинской психологи ПервогоаМГМУаим. И.М.аСеченоваа базе клиники психиатрии имениаС.С.аКорсакова в период с 2009 по 2012г.

Материал работы составили результаты клинических наблюдений и клинико-психологического обследования 106 пациентов в возрасте от 18 до 72алет (средний возраст - 46,015,3 лет). Из них мужчин - 40, женщин - 66.57 пациентам был выставлен диагноз соматоформного расстройства, 18 - аффективного расстройства, 31 - шизотипического расстройства.

Катамнестически обследовано 69 больных. Продолжительность катамнестического периода - от 1 до 3 лет (в среднем - 2,1а0,5 лет).

Пациенты включались в исследование на основании доминирования в клинической картине заболевания патологических соматических ощущений и жалоб на соматическое неблагополучие, характер и динамика которых не соответствовали проявлениям органических заболеваний и не подтверждались результатами соматического обследования.

Из исследования исключались пациенты с развернутыми формами шизофрении, шизоаффективного и биполярного расстройства, бредовыми состояниями, тяжелыми поражениями ЦНС, симуляцией, а также наличием соматических заболеваний в стадии декомпенсации.

У 60 пациентов отмечались сопутствующие соматические заболевания в стадии компенсации: сахарный диабет 1-2 типа (у 40 человек), гипертоническая болезнь (у 45 человек), доброкачественные опухоли (у 4 человек), хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (у 21 человека).

В ходе работы применялись клинико-психопатологический, клинико-катамнестический и психометрический методы исследования. Диагностика осуществлялась в соответствии с Исследовательскими диагностическими критериямиМКБ-10. Все больные давали информированное согласие на консультацию психиатра и проведение дополнительных обследований. Улучшение симптоматики оценивалось при помощи шкалы Общего клинического впечатления об изменениях((CGI-I), [GuyаW, 1976]

В качестве дополнительных методов использовались психодиагностические личностные тесты - Методика многостороннего исследования личности (ММИЛ) [Ф.Б. Березин, М.П. Мирошников, 1969], 16-факторный тест-опросник (16ЛФ) [А.Г. Шмелев, В.И. Похилько, 1988], Тест юмористических фраз (ТЮФ) [А.Г. Шмелев, В.С. Болдырева, 1987].

Применялись также следующие клинические анкеты и шкалы ЦШкала соматосенсорной амплификации (SSAS) [Barskyetal., 1990], Торонтская шкала алекситимии (TAS-20) [Е.Г.Старостина и соавт., 2011], Шкала диссоциации (DES) [В.А.аАгарков, Н. В. Тарабрина, 1999].

Кроме этого использовались нейропсихологические методики - Модифицированная Адденбрукская когнитивная шкала (ACE-R) [Mathuranathаetаal., 2000], Батарея лобной дисфункции(FAB)[Dubois et al., 2000], Методика Заучивание 10 слов [А.Р.Лурия, 1962].

Статистическая обработка материалов осуществлялась с помощью методов вариационной статистики с проверкой нормальности распределения и оценкой достоверности различий при помощи параметрических и непараметрических критериев. Для исследования взаимосвязей и влияния одних переменных на другие  использовались  корреляционный, факторный и регрессионный анализ. За уровень статистической значимости принимали p<0,05.

Результаты исследования

На первом этапе исследования было осуществлено сопоставительное клинико-психопатологическое обследование включенных в работу больных с соматоформными расстройствами и соматизированными аффективными и шизотипическими синдромами. Было установлено, что указанные синдромы вне зависимости от нозологической природы и ведущих клинических проявлений имеют сложную психопатологическую структуру. Она включает вегетативные, соматосенсорные, аффективные, когнитивные и личностные компоненты.

В процессе исследования были проанализированы все указанные компоненты клинической картины. В частности, было показано, что вегетативные нарушения (всего - у 71 больного) в структуре соматоформных синдромов различаются по выраженности, локализации и распространенности. При этом они сопровождаются патологическими телесными ощущениями, отражающими функциональные сдвиги в деятельности соответствующих органов и систем.

Второй компонент клинической картины - соматосенсорная симптоматика, отличалась недостаточной определенностью локализации, изменчивостью, отсутствием прямой связи с соматическими дисфункциями, аатакжеадеперсонализационным и эго-дистоническим характером. При этом отмечался континуум разнообразных соматосенсорных нарушений, включавший типичные соматогенные боли - у 26 пациентов, гиперестезии - у 6, парестезии - у 27, сенесталгии - у 18, сенестопатии - у 37, телесные галлюцинации - у3. Важным элементом соматосенсорной симптоматики являлись нарушения схемы тела- у 13 пациентов.

Аффективные нарушения составляли третий компонент соматоформных синдромов, они были тесно переплетены с соматосенсорной и когнитивной симптоматикой и обычно носили стертый характер. Депрессия и тревога у этих больных проявлялись соматическими жалобами (у 18 и 24 больных, соответственно), ипохондрическими тревожными опасениями и нозофобиями - у 37 и 12. В 5 случаях отмечался гипоманиакальный или смешанный аффект.

Важным компонентом псевдосоматических состояний являлись когнитивные нарушения в форме ипохондрической концептуализации (всего у 60 больных), симптоматики, связанной с дефицитом когнитивных операций, а также нарушенийасамоосознавания.аИпохондрическая концептуализа-ция включала недифференцированные ипохондрические опасения (у 37 больных), ипохондрические страхи, сомнения и колебания(у 12), а также ипохондрические сверхценные образования (у 11). При этом мышление таких пациентов характеризовалось образностью и аффективной обусловленностью умозаключений, что существенно затрудняло его рациональную коррекцию (т.н. кататимное мышление).

Когнитивный дефицит у обследованных больных выражался в нарушениях памяти, внимания, процессов мышления и речи, а также в общем когнитивном снижении. Нарушение же процессов самоосознавания проявлялось алекситимией - 26 больных, дисморфофобией- у 6, деперсонализацией- у 23 и диссоциацией- у 46.

Еще одним из важных компонентов соматоформных синдромов являлись личностные аномалии. Они проявлялись патохарактерологическими расстройствами, а также изменениями направленности личности, системы ценностей и защит. Наиболее часто отмечались истерические - 71 пациента, эксплозивные - у 42 и паранойяльные реакции - у 52, а также соответствовавшие им личностные защиты - вытеснение у 56 пациентов, проекция - у 11, отреагирование - у 12, рационализация - у 21.

Наряду с ними практически у всех пациентов отмечались ипохондрические когнитивные искажения, выражавшиеся в преобладании ипохондрического атрибутивного стиля и разнообразных ошибках суждений. Соответственно отмечались и изменения иерархии субъективных ценностей и потребностей больных, в которых на первый план выходили потребности в безопасности и опеке.

В результате структурного анализа изучаемых психопатологических проявлений соматоформных и соматизированных синдромов были выделены следующие варианты соответствующих состояний: синдром множественных псевдосоматических жалоб, синдром ипохондрии, синдром психовегетативных дисфункций, синдром соматизированной депрессии, сенестопатический шизотипический синдром.

Синдром множественных псевдосоматических жалоб (МПСЖ). В данную группу вошел 21 пациент (9 мужчин и 12 женщин). Их средний возраст составил 46,927,7 лет. Этих пациентов характеризовало большое количество жалоб на разнообразные неприятные телесные ощущения в виде сенестопатий и сенесталгий. Определялись также нарушения сенсорного синтеза и множественные, полиморфные вегетативные нарушения. В эмоциональной сфере преобладала тревога, которая примерно в половине случаев сочеталась со вторичной депрессивной симптоматикой. В когнитивной сфере с постоянством выявлялись легкие формы ипохондрической концептуализации в виде опасений общего характера и иногда - нозофобий. Кроме того, отмечалась недостаточная развитость дискурсивного мышления и метакогнитивных функций. Во многих случаях выявлялись нарушения самоосознавания в виде алекситимии, диссоциации, деперсонализации и дисморфофобии. Отмечались также выраженные личностные аномалии демонстративного и эмоционально-неустойчивого круга.

Синдром  ипохондрии (ИП). В эту группу вошло 13 пациентов(4 мужчин и 9 женщин). Средний возраст пациентов составил 52,015,8 лет. Пациенты данной группы отличались склонностью к ипохондрической концептуализации, что выражалось в устойчивых идей о существовании определенных,  соматических заболеваний. Указанные идеи сохранялись, несмотря на повторные безрезультатные обследования и попытки со стороны врачей и других лиц успокоить их или разубедить. Болезненная концептуализация могла носить характер сверхценных идей, навязчивых опасений и страхов.

Соматосенсорные и вегетативные расстройства имели ограниченный характер. В аффективной сфере преобладала тревога, и лишь в четверти случаев у больных развивалась вторичная стертая депрессивная симптоматика. Отмечалось преобладание кататимного мышления и почти полное отсутствие метакогнитивных функций. Нарушения самоосознавания проявлялись в виде алекситимии, деперсонализации и дисморфофобий. С постоянством отмечался дефицит когнитивных операций, включая внимание, мышление и память. Часто наблюдались личностные расстройства паранойяльного и ананкастного круга.

Синдром психовегетативных дисфункций (ПВД). В данную группу входило 23 пациента (7 мужчин и 16 женщин) в возрасте 43,813,9 лет. У пациентов этой группы преобладали вегетативные нарушения, тогда как соматосенсорная симптоматика носила ограниченный характер и зачастую исчерпывалась болями или сенесталгиями. В аффективной сфере преобладала тревога. Ипохондрическая концептуализация не выходила за рамки опасений общего характера и лишь в отдельных случаях возникали нозофобии. В мышлении могли преобладать кататимные моменты, однако метакогнитивные функции не страдали. Мышление в целом сохраняло дискурсивный характер, дефицита когнитивных функций фактически не наблюдалось. Личностные сдвиги обычно не выходили за рамки акцентуации демонстративного, анакастного или паранойяльного круга.

Синдром соматизированной депрессии (СД). В данную группу вошло 18 больных (10 женщин и 8 мужчин). Их средний возраст составил 58,910,0 лет. Пациенты объединялись в данную группу на основании сочетания соматоформной симптоматики с депрессией, соответствующей критериям депрессивного эпизода. Псевдосоматическая симптоматика у них имела вторичный характер, была тесно связана с комплексом тревожно-депрессивных аффективных нарушений и, по существу, являлась их эквивалентом. Указанная взаимосвязь обнаруживалась, прежде всего, в психическом состоянии больных: проявления тоски, астении и ангедонии имели отчетливый телесный компонент. Патологические сенсации и идеаторная симптоматика также носили производный от аффективных нарушений характер. Второй важной чертой указанных состояний являлась тесная взаимосвязь динамики аффективных и псевдосоматических проявлений.

Соматосенсорные нарушения у больных данной группы в основном исчерпывались амплифицированными болями, ограниченными сенесталгиями и сенестопатиями. Аффективные нарушения соответствовали тревожной депрессии. Мышление характеризовалось релевантными депрессии аффективными искажениями. Отмечалось нарушение метакогнитивных процессов. Нередко наблюдались алекситимия, диссоциация и деперсонализация. Личностные аномалии имели разнообразный характер, однако несколько чаще наблюдались тревожные и ананкастные личности.

Сенестопатический шизотипический синдром (СШТ). В данную группу больных вошло 31 больных, 12 мужчин и 19 женщин в возрасте 43,313,4 лет. Отличительной характеристикой данной группы являлось наличие специфических когнитивных нарушений, выражавшихся своеобразием и необычностью жалоб на соматическое состояние. Сенестопатии при этом сопровождались выраженным деперсонализационным компонентом и нарушениями схемы тела. У больных с постоянством отмечалась аморфность мышления, которая сочеталась с дефицитом когнитивных функций и характеризовалась выраженной кататимной составляющей. Своеобразие поведения и психологическая незрелость сочеталась с наличием длительных, но недостаточно очерченных аффективных нарушений в виде тревожно-дисфорических и субклинических смешанных состояний. Указанные состояния обычно носили стереотипный и монотонный характер, сопровождались психологической незрелостью, отчетливыми затруднениями в межличностной сфере и снижением трудоспособности. Нарушения самоосознавания у этих пациентов проявлялись главным образом алекситимией, дисморфофобиями и деперсонализацией. Расстройства личности характеризовались преобладанием шизотипического и паранойяльного радикалов.

В ходе работы показано, что структурный психопатологический анализ позволяет дифференцировать различные подтипы соматоформных расстройств с соматизированной депрессией и сенестопатическим шизотипическим синдромом на основе следующих параметров:

1. Психопатологические особенности соматосенсорных нарушений (множественность и устойчивость телесных сенсаций, их характер, клинические проявления сенестопатий, расстройства схемы тела)
2. Характер эмоциональных (тревожных и депрессивных) нарушений, их выраженность и стабильность.
3. Структура и клинические проявления когнитивных нарушений

• Степень когнитивной концептуализации (ипохондрические опасения, страхи, сомнения и колебания, сверхценные идеи)
• Дефицит когнитивных операций (нарушения памяти, внимания, речи, мышления, обще когнитивное снижение)
• Нарушения самоосознавания (алекситимия, дисморфофобии, деперсонализация, диссоциация)

4. Выраженность и структура аномалий личности (установки, патохарактерологические реакции, когнитивные искажения, защиты).

Второй этап исследования был посвящен клинико-психологическому изучению больных с соматоформными расстройствами в сравнении с соматизированными аффективными и шизотипическим синдромами.

Дефицит когнитивных операций у больных с псевдосоматическими синдромами оценивался с помощью нейрокогнитивных методик (ACE-R, FAB, Запоминание 10 слов), позволяющих изучить функциональное состояние соответствующих нейропсихологических доменов.

Было обнаружено, что у пациентов с МПСЖ и ИП отмечался отчетливый дефицит в таких сферах, как память, мышление, беглость речи. Причем этот дефицит существенно превышал те изменения, которые регистрировались у больных с СД и СШТ. При этом, для МПСЖ было характерно ухудшение отставленного воспроизведения и вербальной беглости, а для ИП более типичным являлось нарушение исполнительных функций. Что же касается ПВД, то дефицитарные проявления при нем были незначительны и определялись легким снижением памяти.

Оценка когнитивно-стилевых особенностей больных с соматоформными расстройствами производилась с помощью методик, направленных на изучение различных аспектов самоосознавания (SSAS, DES, ТАС-20) (Рис.1 и 2).

В результате было показано, что соматосенсорная амплификация в наибольшей степени отмечалась при СД и СШТ. Наиболее высокие показатели алекситимии отмечались у больных с ИП, СШТ и МПСЖ. Кроме того, у пациентов с МПСЖ выявлялась высокая степень психологической диссоциации, которая была сопряжена с психогенными амнезиями и деперсонализацией.

Оценка нарушений личности и поведения, а также анализ дисфункциональных личностных установок осуществлялся на основании тестирования пациентов с помощью ММИЛ, 16ЛФ и теста Юмористические фразы.В результате исследования было показано, что в состоянии пациентов с соматоформными и соматизированными аффективными и шизотипическими состояниями имеются особенности, позволяющие их дифференцировать. К общим особенностям поведения при этих синдромах относятся выявляемые с помощью ММИЛ повышенная озабоченности соматическим состоянием, деперсонализация и истеро-диссоциативные тенденции.

Рис. 1. Медианы и размах показателей по шкале DES у больных с различными псевдосоматическими синдромами	Рис. 2. Медианы и размах показателей трудности идентификации чувств у больных с различными псевдосоматическими синдромами

Статистически достоверные отличия между соматоформными расстройствами и соматизированными депрессивными и шизотипическими синдромами по ММИЛ состояли в выраженности депрессии, импульсивно-протестных форм реагирования, нарушений оценки реальности, а также аффективной ригидности и степени социальной изоляции. По всем перечисленным показателям психопатологические нарушения были более выражены при аффективных и шизотипических расстройствах, что видно на рисунках 3 и 4.

При этом достоверные различия между объединенной группой соматоформных расстройств, а также объединенной группой соматизированной депрессии и сенестопатического шизотипического синдрома отмечались по следующим шкалам: шкале невротизма (О), самоконтроля (Q3) и фрустрации (Q4). У пациентов с лэндогенными формами соматизированных расстройств показатели невротизма и фрустрации существенно выше, а контроль над поведением - ниже, чем в группе соматоформных состояний (рисунки 5 и 6).

Для выявления ведущих мотивационно - смысловых установок у пациентов с различными вариантами псевдосоматических расстройств больные были обследованы с помощью методики ТЮФ. Эта методика позволяет объективировать особенности направленности личности с учетом различий в иерархии мотивов, исходя из реакции испытуемых на стандартные стимулы различного смыслового содержания.

Как показали результаты данного раздела работы, между изученными группами пациентов имелись немаловажные различия. Так, пациенты с МПСЖ были склонны чаще всего интерпретировать предъявляемые стимулы в контексте сексуальных отношений, здоровья, финансового благополучия  и

Рис. 3. Усредненный профиль ММИЛ больныхасасиндромом множественных псевдосоматических жалоб (МПСЖ),  ипохондрии (ИП) и психовегетативныхадисфункций (ПВД)		Рис. 4. Усредненный профиль ММИЛ больных с синдромом соматизированной депрессии (СД) и сенестопатическим шизотипическим синдромом (СШТ)
Рис. 5. Усредненный профиль 16ЛФ больных с синдромом множественных псевдосоматических жалоб (МПСЖ),  ипохондрии (ИП) и психовегетативных дисфункций (ПВД)	Рис. 6. Усредненный профиль 16ЛФ больных с синдромом соматизированной депрессии (СД) и сенестопатическим шизотипическим синдромом (СШТ)

семейных конфликтов. Пациенты с ИП обращали внимание, прежде всего, на социально неприемлемые формы поведения, финансовое благополучие и атрибуты социального успеха.  Больные с ПВД также выделяли здоровье и социально неприемлемые формы поведения.

Все это позволяет заключить, что при МПСЖ преимущественно фрустрированы побуждения, связанные с решением интимно-сексуальных проблем, тогда как при ИП - с межличностной агрессией и поддержанием социального статуса. При ПВД ведущие психологические мотивы связаны с балансом между необходимостью поддержания социального статуса и состояния здоровья. В противоположность этому при синдроме СД на первый план выходят мотивы, связанные с социальным самоутверждением. У больных же с СШТ психологическая реакция на стимулы теста отражает тенденцию опосредовать тенденцию к социальной изоляции беспокойством о состоянии здоровья.

В ходе выполнения работы специальное внимание было уделено изучению динамики соматоформных синдромов. Анализ собранных данных и медицинской документации позволил выделить ряд последовательных этапов в их развитии. Первый  - преморбидный этап - связан с формированием под влиянием наследственных, ситуационных, экзогенно-органических и соматогенных факторов предпосылок к формированию этих расстройств за счет возникновения соответствующих личностных особенностей.

На втором этапе происходила манифестация соматоформных расстройств. Решающую роль в их возникновении играло несоответствие когнитивных возможностей психики условиям существования и требованиям, предъявляемым к личности больных их социальным окружением. Клиническая симптоматика возникавших на этом этапе психических расстройств определялась психовегетативными, отдельными соматосенсорными и тревожными нарушениями, тогда как собственно когнитивные нарушения оставались на втором плане.

На третьем этапе складывалась развернутая картина соматоформных синдромов. При этом когнитивные нарушения постепенно выходили на первый план. Отмечалась выраженная соматосенсорная и психосенсорная симптоматика. Кататимность мышления предрасполагала к ипохондрическим опасениям, и функциональным когнитивным искажениям. Становились отчетливыми эпизоды психической диссоциации и деперсонализации.

На четвертом этапе динамики отмечалось постепенное затухание соматосенсорной и тревожной симптоматики, либо течение приобретало затяжной характер с периодическими, как правило, ситуационно обусловленными обострениями. В случаях неблагоприятной динамики на первый план постепенно выходили аффективные расстройства.

Завершающий раздел работы был посвящен терапии соматоформных синдромов и соматизированных состояний - СД и СШТ. При этом была осуществлена оценка сравнительной эффективности действия различных психофармакологических средств, которые являются с точки зрения практических врачей наиболее оправданными.

Были проанализированы результаты катамнестического наблюдения за 69 пациентами с различными вариантами указанных синдромов. Всем этим больным, проводилась комплексная психофармакотерапия с индивидуальным подбором препаратов, режимов их назначения и дозировок. Результаты статистического анализа показали, что для лечения соматоформных и соматизированных состояний врачами используется шесть основных сочетаний психофармакологических препаратов.

Анализ частоты использования указанных схем лечения, а также изучение его результативности по шкале общего клинического впечатления показало, что при наличии соматоформной симптоматики врачи чаще всего использовали сочетание СИОЗС и низкопотентных (лмалых) нейролептиков (тиоридазин, сульпирид, перфеназин) (35,1%). Данная схема наиболее часто использовалась у больных СШТ и СД, и наиболее эффективной была при СД. Транквилизаторы и цереброваскулярные препараты наиболее часто применялись у СШТ и СД, однако данная схема не приводила к улучшению. Антидепрессанты двойного действия чаще назначались больным с МПСЖ, и данная схема также не приводила к улучшению.

Результаты статистической обработки показали, что лучше всего лекарственной терапии поддавались состояния СД и ПВД. В этих группах чаще использовались более простые схемы лечения, с применением одного или двух фармакологических препаратов.

Наихудшие результаты лечения отмечались при МПСЖ и СШТ. У больных этих групп наиболее часто (более чем в 40%) отмечался отказ от приема препаратов. При этих состояниях чаще всего использовались сложные схемы лечения с применением антидепрессантов двойного действия (венлафаксин, миртазапин), а также типичных и атипичных нейролептиков. Указанные комплексные схемы обычно не давали существенного эффекта (42% случаев), либо достигнутый эффект не был стабильным на протяжении последующего года (42% случаев).

При анализе причин отказа от терапии установлено, что у больных с  МПСЖ существенное значение имеет страх зависимости от препаратов (43,8%), а при СШТ - другие страхи (30,3%), связанные со своеобразием мышления больных. Отмеченные факты свидетельствуют о большом влиянии на эффективность терапии психологических и ситуационных факторов. Важнейшим из них, как было показано в ходе работы, является комплаентость больных.

Учитывая это, на данном этапе исследования была осуществлена попытка количественно оценить влияние психологических факторов на результаты терапии. С этой целью было построено уравнение множественной регрессии. Результаты анализа показали, что терапевтический эффект прямо пропорционален степени комплаентности больных, а также обратно пропорционален выраженности истерических и гипоманиакальных проявлений (3-я и 0-я шкалы ММИЛ). Скорректированный множественный коэффициент детерминации R2=0,448, p = 0,000.

С учетом сказанного ключевым элементом терапии соматоформных расстройств должна стать психологическая коррекция пациентов с целью повышения их приверженности терапии. Достижение данной цели возможно за счет преодоления имеющихся у этих пациентов установочно-смысловых искажений и активизации их метакогнитивных процессов.

Выводы

1. Соматоформные расстройства сопровождаются полиморфной психопатологической симптоматикой, важнейшую роль в которой играют когнитивные нарушения. В зависимости от генеза и клинических особенностей указанные нарушения определяются: дефицитом когнитивных операций, обусловленным дисфункциональным развитием и органическим поражением центральной нервной системы; когнитивно-стилевыми аномалиями, связанными с особенностями функциональной организации психики в целом; а также ипохондрической концептуализацией, отражающей установочно-смысловые искажения.
2. Для синдрома множественных псевдосоматических жалоб характерен общий дефицит когнитивных операций с преобладанием речевых и мнестических нарушений, склонность к диссоциативным состояниям с нарушением самоосознавания, а также установочно-смысловые искажения, обусловленные интимно-сексуальными проблемами.
3. Для ипохондрического синдрома характерен существенный когнитивный дефицит с преобладанием нарушений исполнительных функций и зрительно-пространственного гнозиса. У этих пациентов отмечаются также нарушения аналитико-синтетических функций мышления с формированием сверхценных образований, выраженной алекситимией, а также установочно-смысловыми искажениями, отражающими межличностную враждебность и потребность в поддержания социального статуса.
4. При синдроме психовегетативных дисфункций нарушения в когнитивной сфере сравнительно незначительны. Они определяются легкими диссоциативными состояниями, а также установочно-смысловыми искажениями, отражающими доминирование  ценности физического здоровья как условия социальных достижений.
5. При синдроме соматизированной депрессии отмечается неглубокое общее когнитивное снижение. Ведущим механизмом когнитивных нарушений у них является соматосенсорная амплификация, а также когнитивные установочно-смысловые искажения, обусловленные блокадой потребности в самоутверждении.
6. Для сенестопатического шизотипического синдрома характерно неглубокое общее когнитивное снижение, сочетающееся с аморфностью мышления, алекситимией, а также склонностью к амплификации. При этом отмечается общее замедление когнитивных процессов и установочно-смысловые искажения, связанные с тенденцией к психосоциальной изоляции.
7. Динамика соматоформных синдромов определяется соотношением биологических и ситуационно-стрессовых факторов, влияние которых опосредуется когнитивными дисфункциями. Несмотря на то, что в клинической картине соматоформных синдромов на первый план выходят соматосенсорные, психовегетативные и аффективные нарушения, их синдромальная структура и закономерности клинической трансформации в большой степени определяются дефицитарными когнитивно-стилевыми нарушениями, а также установочно-смысловыми искажениями, находящимися в клинической картине на втором плане.
8. Возможности фармакотерапии соматоформных и соматизированных синдромов ограничены. Наиболее перспективными в плане лекарственного лечения являются синдром соматизированной депрессии и синдром психовегетативных дисфункций. Положительные сдвиги отмечаются также при сенестопатическом шизотипическом синдроме. Наиболее часто используемой и эффективной схемой лечения этих состояний является сочетание антидепрессантов СИОЗС и низкопотентных (лмалых) нейролептиков.
9. Эффективность терапии соматоформных и соматизированных состояний существенно зависит от комплаентности больных, в связи с этим важнейшей задачей психотерапии соматоформных расстройств является коррекция имеющихся у больных установочно-смысловых искажений, направленная на повышение их приверженности лечению.

Практические рекомендации

Комплексная клинико-психопатологическая и психологическая оценка соматоформных расстройств позволяет улучшить их диагностику, а также уточнить критерии дифференциации этих состояний с соматизированной депрессией и сенестопатическим вариантом шизотипического расстройства.

Совершенствование типологии соматоформных синдромов позволяет уточнить прогноз этих состояний и разрабатывать на этой основе соответствующие профилактические мероприятия.

При фармакологическом лечении соматоформных синдромов наиболее эффективным является использование антидепрессантов СИОЗС в сочетании с низкопотентными (лмалыми) нейролептиками в малых дозах. При этом в ходе терапии ипохондрии необходимо учитывать высокую вероятность отказов больных от лечения, а при синдроме множественных психосоматических жалоб - ноцебо-реакции и манипулятивное поведение, которые существенно понижают комплаентость пациентов этих групп.

При терапии соматоформных расстройств необходимо правильно оценивать роль, которую играют когнитивные нарушения при отдельных вариантах соматоформных синдромов. При терапии множественных псевдосоматических жалоб большое значение имеет развитие речевых навыков и памяти, коррекция самоосознавания и установочно-смысловых искажений, связанных с потребностью в признании и близости. При ипохондрии важнейшее место занимает нормализация исполнительных функций, коррекция нарушений мышления, улучшение способности к осознанию чувств, а также преодоление установочно-смысловых искажений, связанных с безопасностью и достижением. При лечении психовегетативной дисфункции определяющую роль играет нормализация субъективного восприятия ценности здоровья.

Данные, полученные в ходе работы, могут быть использованы в педагогическом процессе при повышении квалификации врачей и других специалистов, работающих в области психиатрии, психотерапии и психосоматической медицины.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Иванец Н.Н., Царенко Д.М., Боброва М.А., Курсаков А.А., Старостина Е.Г., Бобров А.Е. Применение модифицированной Адденбрукской когнитивной шкалы для оценки состояния больных в общей медицинской практике// Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика, 2012. - №1. - С. 52-57.

2. Иванец Н.Н., Боброва М. А., Старостина Е.Г. Сопоставительная клинико-психопатологическая и психологическая оценка соматоформных синдромов /Ученые Записки Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова Т XVII №2 2010, с. 77-78.

3. Старостина Е.Г., Тейлор Г.Д., Квилти Л.К., Мошняга Е.Н., Пузырева Н.В., Боброва М.А., Ивашкина М.Г., КривчиковааМ.Н., Шаврикова Е.П., Бобров А.Е., Бэгби Р.М.Торонтская шкала алекситимии (20 пунктов): валидизация русскоязычной версии на выборке терапевтических больных// Социальная и клиническая психиатрия. 2010. - Т.20. - Вып. 4. - С. 31-38.

4. Иванец Н.Н., Боброва М.А. Соматоформные расстройства: клинические проявления, когнитивные нарушении и особенности личности больных //материалы Четвертого Национального конгресса по социальной психиатрии Модернизация психиатрической службы - необходимое условие улучшения общественного психического здоровья (организационные, терапевтические и профилактические аспекты).- С. 106-107.

5. Боброва М. А. Когнитивные нарушения при соматоформном синдроме /сборник статей Всероссийской Школы Молодых ученых в области психического здоровья, Суздаль 2009.- С. 32-34.

6. ЦаренкоаД.М.,аБобровааМ.А,аКурсаковаА.А.аПрименениеаМодифицированнойАдденбрукской когнитивной шкалы для диагностики легких когнитивных нарушений в условиях общей медицинской сети// Материалы Четвертого Национального конгресса по социальной психиатрии Модернизация психиатрической службы - необходимое условие улучшения общественного психического здоровья (организационные, терапевтические и профилактические аспекты). - М.: 2011- С. 440-441.

7. Боброва М.А. Особенности поведения, клинические и нейрокогнитивные нарушения у больных соматоформными расстройствами// Сборник статей Всероссийской Школы Молодых ученых в области психического здоровья, Суздаль, 2011. - C. 23-29.

8. Боброва М.А. Клинические проявления, когнитивные нарушения и особенности личности больных с соматоформными расстройствами.// Материалы конференции Аспирантские и докторантские чтения: Дерзания нового времени - поиск инноваций. - М.: 2012,- СD С. 30-31.

9. ВobrovaМ.А. Somatofom Disorders: Personality, Clinical Cognitive Features and Cognitive Disturbances //2ndаYoung Psychiatrists s Network Meeting,аLatvia.-Riga:  2011.-  P. 33-34.

   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине