Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

ПОНОМАРЕНКО ВИТАЛИНА БОРИСОВНА

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКОЕ ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ЖИЗНЕОПАСНЫХ ЖЕЛУДОЧКОВЫХ НАРУШЕНИЙ РИТМА СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ С НАРУШЕНИЕМ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОЙ ПРОВОДИМОСТИ

14.00.44 Ч Сердечно-сосудистая хирургия

14.00.06 Ч Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва Ч 2007

Работа выполнена в ФГУ Институт хирургии имени А. В. Вишневского Росмедтехнологий

НАУЧНЫЕ КОНСУЛЬТАНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Жданов Андрей Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Шестаков Вячеслав Александрович

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Иванов Алексей Сергеевич

Российский научный центр хирургии им. акад. Б. В. Петровского РАМН

доктор медицинских наук Быков Владимир Иванович

3 Центральный военный клинический госпиталь им. А. А. Вишневского

доктор медицинских наук, профессор Бунин Юрий Андреевич

Российская медицинская академия последипломного образования

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского

Защита состоится л 2007 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.124.01 в ФГУ Институт хирургии имени А. В. Вишневского Росмедтехнологий

Адрес 115998 г. Москва, ул. Большая Серпуховская, д. 27.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института хирургии имени А. В. Вишневского 

Автореферат разослан л  2007 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

член0корреспондент РАМН  Коков Л. С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Около 60%-80% больных старше 35-ти лет, погибающих от неожиданной остановки кровообращения, страдают ишемической болезнью сердца (ИБС) (European Society of Cardiology, 2001). При этом нередко, внезапная сердечная смерть является первым и единственным проявлением ИБС и составляет приблизительно 50% сердечно-сосудистой летальности (Zipes D.P., Wellness H.J.J., 1998). При неожиданной остановке кровообращения у 75Ч80% больных регистрируется фибрилляция желудочков, у оставшейся части Ч брадиаритмии. Тяжелые клинические симптомы, связанные с прекращением кровообращения, у больных, имеющих высокую степень нарушения атриовентрикулярной проводимости, могут быть следствием как брадикардии, так и жизнеопасных желудочковых нарушений ритма сердца (НРС) или их сочетания (ACC/AHA/NASPE, 2002). Наличие атриовентрикулярной блокады (АВБ) высоких степеней вызывает развитие сердечной недостаточности и электрического ремоделирования  обоих желудочков, что способствует возникновению желудочковых тахиаритмий (Vos M.A. et al., 1998). Поэтому значительно чаще причиной неожиданной остановки кровообращения у больных с брадиаритмиями и нарушенной функцией левого желудочка становится не асистолия, а жизнеопасные желудочковые НРС. По статистике у больных с брадиаритмиями асистолия в качестве причины неожиданной остановки кровообращения  составляет только 15Ч20% (European Society of Cardiology, 2001), что объясняет факты внезапных летальных исходов среди этих больных после имплантации электрокардиостимулятора (ЭКС). Внезапная смерть у больных приобретенной АВБ высоких степеней, наряду с инфарктом миокарда и сердечной недостаточностью, является одной из основных причин фатальных исходов.  Так, в исследовании Shen W-K et al., (1994) было показано, что именно внезапная смерть явилась причиной летального исхода у 13% больных с электрокардиостимулятором, имплантированным в связи с наличием АВБ высоких степеней. Важнейшей причиной неожиданной остановки кровообращения у больного с имплантированным электрокардиостимулятором является наличие злокачественных желудочковых НРС (Defender M. et al., 1992). Хотя приобретенная АВБ высоких степеней и вызвана поражением рабочего миокарда, выраженная брадикардия сама по себе приводит к структурному, механическому и электрическому ремоделированию миокарда. Электрическое ремоделирование миокарда проявляется в возрастании как продолжительности потенциала действия, так и межжелудочковой дисперсии реполяризации (Verduyn S.C. et al., 2001). Данные изменения при АВБ высоких степеней являются причиной возникновения желудочковой тахикардии типа пируэт. Однако если механическое ремоделирование после имплантации ЭКС отчасти устраняется, то электрофизиологические показатели, свойственные АВБ, после имплантации ЭКС длительное время остаются неизменными, несмотря на нормализацию частоты сердечных сокращений (Peschar M. et al., 2004). Таким образом, имплантация ЭКС не устраняет возможность возникновения желудочковых тахиаритмий у больных АВБ высоких степеней. Если АВБ легко выявляется и корректируется, то жизнеопасные желудочковые тахиаритмии и возможность их возникновения часто остаются недиагностированными. Становится очевидным, что определение риска жизнеопасных желудочковых НРС у больных приобретенной АВБ высоких степеней является актуальной проблемой, как при брадикардии, так и после имплантации ЭКС. Однако использовать ряд принятых методов: вариабельность сердечного ритма, определение поздних потенциалов желудочков (ППЖ) методом Симсона для стратификации риска больных АВБ высоких степеней, в том числе и после имплантации ЭКС, не представляется возможным. Для стратификации риска больных АВБ высоких степеней перспективными электрокардиографическими показателями представляются: дисперсия QT (QTd), продолжительность интервала QT, ширина нефильтрованного QRS, определение ППЖ с помощью спектрально-временного картирования комплекса QRS. Прогностическая ценность электрокардиографических показателей, а также оптимальный способ (последовательный или параллельный) применения этих тестов для больных приобретенной АВБ высоких степеней остаются неизвестными.

Цель исследования:

Оптимизировать прогнозирование жизнеопасных желудочковых нарушений ритма сердца у больных приобретенной атриовентрикулярной блокадой высоких степеней в условиях брадикардии и на фоне постоянной электрокардиостимуляции на основании изучения прогностических возможностей электрокардиографии.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ  показателей неоднородности реполяризации с использованием расчета дисперсии интервала QT или JT у здоровых лиц и больных  врожденной  полной атриовентрикулярной блокадой без поражения рабочего миокарда  в условиях брадикардии для определения величины допустимых и патологических значений дисперсии интервала QT или JT при наличии атриовентрикулярной блокады высоких степеней.

2. Выбрать оптимальный метод расчета дисперсии интервала QT или JT у больных приобретенной атриовентрикулярной блокадой высоких степеней до и после имплантации электрокардиостимулятора.

3. Определить критерии поздних потенциалов желудочков при проведении спектрально-временного картирования комплекса QRS у больных приобретенной атриовентрикулярной блокадой высоких степеней до и после имплантации электрокардиостимулятора.

4. Определить электрокардиографические показатели, являющиеся факторами риска жизнеопасных желудочковых нарушений ритма сердца у больных приобретенной атриовентрикулярной блокадой высоких степеней до и после имплантации электрокардиостимулятора.

5. Определить прогностическую значимость выбранных электрокардиографических показателей для жизнеопасных желудочковых нарушений ритма сердца у больных приобретенной атриовентрикулярной блокадой высоких степеней до и после имплантации электрокардиостимулятора.

Научная новизна работы: Работе присужден грант Российской академии медицинских наук в номинации клиническая медицина (2006).

Впервые выбран оптимальный метод расчета QTd у больных приобретенной АВБ высоких степеней до и после имплантации электрокардиостимулятора. Проведен сравнительный анализ  показателей неоднородности реполяризации у здоровых лиц и больных  врожденной  полной атриовентрикулярной блокадой в условиях брадикардии, что позволило определить прогностическую точку разделения QTd и JTd для больных приобретенной АВБ высоких степеней. Впервые у больных приобретенной АВБ высоких степеней определена прогностическая ценность QTd и JTd для возникновения жизнеопасных желудочковых нарушений ритма сердца. Впервые с помощью спектрально-временного картирования комплекса QRS у больных приобретенной АВБ высоких степеней определены критерии, указывающие на наличие поздних потенциалов желудочков в условиях брадикардии и после имплантации электрокардиостимулятора. Сопоставлено наличие ППЖ и желудочковых нарушений ритма сердца по данным суточного мониторирования ЭКГ. Определены электрокардиографические показатели, являющиеся факторами риска жизнеопасных желудочковых нарушений ритма сердца у больных приобретенной АВБ высоких степеней как до, так и после имплантации электрокардиостимулятора. Определена вероятность жизнеопасных желудочковых нарушений ритма сердца при наличии электрокардиографических факторов риска у больных приобретенной АВБ высоких степеней до и после имплантации электрокардиостимулятора.

Практическая значимость работы. Оценка степени риска жизнеопасных желудочковых нарушений ритма сердца среди больных приобретенной  АВБ высоких степеней с помощью скрининговых электрографических методов позволит своевременно выполнить меры первичной профилактики внезапной сердечной смерти у данной категории больных до и после имплантации электрокардиостимулятора.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Электрокардиографическое исследование следует использовать для выявления высокого риска развития жизнеопасных желудочковых нарушений ритма сердца среди больных атриовентрикулярной блокадой высоких степеней.

2. Электрокардиографическими маркерами жизнеопасных желудочковых нарушений ритма сердца у больных приобретенной атриовентрикулярной блокадой высоких степеней до имплантации электрокардиостимулятора являются: наличие поздних потенциалов желудочков, выявленных с помощью спектрально-временного картирования комплекса QRS сигнал-усредненной электрокардиограммы, ширина нефильтрованного комплекса QRS более 105 мс, увеличенная дисперсия  QT более 100 мс, продолжительность интервала QT, измеренная в трех отведениях Ч более 490мс.

3. Электрокардиографическими маркерами жизнеопасных желудочковых нарушений ритма сердца у больных приобретенной атриовентрикулярной блокадой высоких степеней после имплантации электрокардиостимулятора являются: наличие поздних потенциалов желудочков, ширина нефильтрованного  артифициального QRS более 145 мс, дисперсия артифициального QT более 60 мс, продолжительность артифициального QT, измеренного в трех отведениях, корригированного к частоте сердечных сокращений более 490 мс.

Апробация работы. Апробация диссертации состоялась на Ученом совете Института хирургии им. А.В. Вишневского (2007).

Внедрение. Результаты диссертационного исследования внедрены в практику  работы отделения хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции Института хирургии им. А. В. Вишневского Росмедтехнологий, 28-го кардиохирургического отделения ГКБ № 4, 1 и 3-го терапевтического отделения МСЧ № 33.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ в изданиях, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 300 страницах и содержит введение и 7 глав: обзор литературы, описание методов и материалов исследования, результаты исследования и их обсуждение, изложенные в 4 главах, выводы, практические рекомендации и список литературы. Библиография включает 30 отечественных и 214 зарубежных источника. Диссертация иллюстрирована 43 таблицами, 25 рисунками, 54 диаграммами и 8 схемами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование включен 201 человек. Из них 71 человек не имел признаков патологии сердечно-сосудистой системы. Они были обследованы амбулаторно и составили первую контрольную группу. В неё вошло 42 мужчины и 29 женщин. Их возраст составил в среднем 20 [1921] лет. ЧСС в этой группе составила в среднем 74 [6679] уд./мин.

Анализ сопоставимости показателей неоднородности реполяризации проводился путем сравнения показателей, полученных у 23 здоровых добровольцев с ЧСС 77 [6683] уд./мин. (11 мужчин и 12 женщин) в возрасте от 18 до 24 лет, в среднем Ч 19 [1820] лет и показателей, полученных во второй контрольной группе (лица с полной АВБ, но без признаков органического поражения рабочего миокарда).

Анализ сопоставимости спектрально-временных карт комплекса QRS проводился путем сравнения показателей, полученных у 48 здоровых добровольцев с ЧСС 72 [6578] уд./мин. (31 мужчины и 17 женщин) в возрасте от 12 до 35 лет, в среднем 21 [1923] год и показателей 12 больных приобретенной АВБ высоких степеней с узкими комплексами QRS (12 из 40 больных четвертой группы).

Вторую контрольную группу обследованных составили 23 больных врождённой полной АВБ без признаков сердечной недостаточности, поражения клапанного аппарата сердца, синдрома удлиненного интервала QT и приступов Морганьи-Эдамса-Стокса (МЭС). Во вторую группу вошли 14 женщин и 9 мужчин. Средний возраст больных составил 10 [614] лет. Все больные этой группы по данным ЭКГ не имели нарушений внутрижелудочковой проводимости, и полная АВБ расценена как проксимальная. ЧСС в данной группе составила в среднем 47 [4252] уд./мин. Все больные врожденной полной АВБ обследованы в Федеральном детском центре диагностики и лечения нарушений ритма сердца при Московском научно-исследовательском институте педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения РФ в период с 2000 по 2001 гг. Так как у больных этой группы не было  выявлено приступов МЭС, удлинения интервала QT и признаков сердечной недостаточности, имплантация ЭКС им не проводилась.

Вторая контрольная группа (лица с полной АВБ, но без признаков органического поражения рабочего миокарда) сформирована для определения прогностической точки разделения показателей неоднородности реполяризации. Определение прогностической точки разделения позволило выявить допустимые и повышенные значения показателей неоднородности реполяризации при нарушении атриовентрикулярной проводимости высоких степеней, сопровождающихся брадикардией.

107 из обследованных нами  больных имели приобретенную АВБ высоких степеней. Все больные приобретенной АВБ высоких степеней находились на стационарном лечении в отделении хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции Института хирургии имени А. В. Вишневского РАМН в период с 2000 по 2005 гг. Все больные приобретенной АВБ высоких степеней в анамнезе имели документированную ИБС. Диагноз нарушения атриовентрикулярной проводимости ставился на основании данных ЭКГ, суточного мониторирования ЭКГ. Показания к имплантации ЭКС у всех больных отнесены к I классу согласно рекомендациям ACC/AHA/NASPE, 2002. Больные приобретенной АВБ высоких степеней были разделены на две группы и составили, соответственно, 3-ю и 4-ю группы обследованных.

В третью группу вошло 67 человек (37 женщин и 30 мужчин) приобретенной полной АВБ, развившейся на фоне ИБС. Средний возраст составил 71[6779] год. Давность АВБ составила в среднем 2,0 [0,5Ч9,5] месяца. ЧСС в группе составила 38 [3442] уд./мин. У 22 больных АВБ протекала с приступами МЭС, 3 больных сознание не теряли, 42 больных испытывали состояния, близкие к потере сознания. У 52 больных на ЭКГ выявлено нарушение внутрижелудочковой проводимости и АВБ расценена как дистальная. У 15 больных нарушений внутрижелудочковой проводимости не выявлено, АВБ расценена как проксимальная. К моменту имплантации ЭКС из исследования выбыл 1 больной, отказавшийся от оперативного вмешательства. Всем 66 больным произведена имплантация постоянного ЭКС. 45 больным имплантированы ЭКС, работающие в режиме VVI (изолированная стимуляция правого желудочка, запрещаемая R-волной), 21 больному имплантированы ЭКС, работающие в режиме DDD (последовательная предсердно-желудочковая стимуляция, запрещаемая P и R-волнами). Антиаритмическая терапия, способная повлиять на продолжительность интервала QT, больным третьей группы после имплантации ЭКС не проводилась. Третья группа была сформирована для: оценки методов расчета показателей неоднородности реполяризации; выявления изменений показателей неоднородности реполяризации после имплантации ЭКС; определения прогностической ценности увеличенной неоднородности процесса реполяризации в возникновении жизнеопасных желудочковых нарушений ритма сердца в условиях брадикардии и после имплантации ЭКС. Динамика показателей неоднородности реполяризации оценена у 57 из обследованных 67 больных. Помимо оценки изменений показателей реполяризации, у 30 из 57 больных оценены методы расчета и определена прогностическая ценность показателей неоднородности реполяризации в возникновении жизнеопасных желудочковых НРС. Только оценка методов расчета неоднородности реполяризации проведена у 10 из 67 больных. К жизнеопасным желудочковым НРС относили потенциально злокачественные и злокачественные по классификации J. Bigger, 1984. У всех 30 больных до имплантации ЭКС выявлены желудочковые нарушения ритма сердца. У 17 больных они были признаны жизнеопасными. Из них у 4 больных развилась фибрилляция желудочков, у 8 больных по данным суточного мониторирования ЭКГ (СмЭКГ) или по данным ЭКГ покоя зарегистрирована неустойчивая желудочковая тахикардия, у остальных 5 больных по данным мониторирования ЭКГ количество желудочковых экстрасистол составило более 10 в час. После имплантации ЭКС желудочковые нарушения ритма сердца по данным СмЭКГ выявлены у 20 больных, причем только у 4 больных они были признаны потенциально злокачественными.

В четвертую группу вошло 40 человек (18 женщин и 22 мужчины) приобретенной АВБ высоких степеней, развившейся на фоне ИБС. Среди больных 4-й группы по данным ЭКГ АВБ 2-й степени с проведением 2:1 имели 5 больных и полную АВБ Ч 35 больных. Средний возраст составил 74 [6878] года. Давность нарушений атриовентрикулярной  проводимости колебалась от нескольких дней до тринадцати лет, и составила в среднем  2,0 [0,75Ч12,0] месяца. ЧСС в группе составила в среднем 38 [3640] уд./мин. У 13 больных АВБ протекала с приступами МЭС, 4 больных сознание не теряли, 23 человека испытывали состояния, близкие к потере сознания. У 31 больного на ЭКГ выявлено нарушение внутрижелудочковой проводимости и АВБ расценена как дистальная. У 9 больных нарушений внутрижелудочковой проводимости не выявлено, АВБ расценена как проксимальная. К моменту имплантации ЭКС из исследования выбыло 2 больных (1 человек умер до оперативного вмешательства от фибрилляции желудочков, 1 человек отказался от оперативного вмешательства). Всем 38 больным произведена имплантация постоянного ЭКС. 23 больным имплантированы ЭКС, работающие в режиме VVI. Остальным 15 больным имплантированы ЭКС, работающие в режиме DDD. Антиаритмическая терапия, способная повлиять на продолжительность интервала QT, больным четвертой группы после имплантации ЭКС не проводилась. Четвертая группа была сформирована для определения прогностической ценности спектрально-временного картирования комплекса QRS в возникновении жизнеопасных желудочковых НРС в условиях брадикардии и после имплантации ЭКС. До имплантации ЭКС желудочковые нарушения ритма сердца выявлены у 32 из 40 больных  приобретенной АВБ высоких степеней. У 14 больных желудочковые НРС были признаны жизнеопасными (злокачественные нарушения ритма сердца выявлены у 7 больных, потенциально злокачественные Ч у 7 больных), а у 18 больных Ч доброкачественными. После имплантации ЭКС желудочковые нарушения ритма сердца выявлены у 22 из 38 больных приобретенной АВБ высоких степеней. У 12 больных желудочковые НРС были признаны жизнеопасными (злокачественные нарушения ритма сердца выявлены у 4 больных, потенциально злокачественные Ч у 8 больных), а у 18 больных Ч доброкачественными. Данные электрокардиографических исследований больных 3-й и 4-й групп использованы для: определения ЭКГ показателей, являющихся факторами риска развития жизнеопасных желудочковых НРС при наличии АВБ высоких степеней и после имплантации ЭКС; прогностических возможностей ЭКГ маркеров жизнеопасных желудочковых нарушений ритма.

Электрокардиографическое исследование проводилось в 12-ти основных отведениях при скорости развертки 50 мм/с, калибровке сигнала 10 мм/мВ. Для регистрации ЭКГ использовали компьютерную систему Биоток - 300к и KARDi2 (Россия).  Продолжительность интервала QT определялась как расстояние от начала комплекса QRS до пересечения касательной, проведенной к нисходящему колену зубца Т, и изоэлектрической линии. Продолжительность интервала JT определялась как расстояние от окончания комплекса QRS до пересечения касательной, проведенной к нисходящему колену зубца Т, и изоэлектрической линии. После имплантации ЭКС продолжительность интервала QT определялась как расстояние от  начала стимула, нанесенного на желудочки до пересечения касательной, проведенной к нисходящему колену зубца Т, и изоэлектрической линии. Продолжительность интервала JT определялась как расстояние от окончания артифициального комплекса QRS до пересечения касательной, проведенной к нисходящему колену зубца Т, и изоэлектрической линии. Продолжительность интервалов QT и JT измерялась в миллисекундах. Определение продолжительности интервалов QT и JT проводилось в каждом, из 12-ти основных отведений. В анализ не включали отведения, в которых не удавалось четко определить окончание зубца T из-за его очень низкого вольтажа. Показатели неоднородности реполяризации вычислялись, если продолжительность интервалов QT и JT удалось измерить минимум в семи отведениях. По приведенным ниже формулам вычислялось 5 показателей неоднородности реполяризации для интервалов QT и JT.

Максимальная дисперсия

               

где Xmax Ч максимальная продолжительность интервала QT или интервала JT в 12-ти отведениях, Xmin Ч минимальная продолжительность интервала QT или интервала JT в 12-ти отведениях;

Нормализованная дисперсия

               

где Xmax Ч максимальная продолжительность интервала QT или JT в 12-ти отведениях, Xmin Ч минимальная продолжительность интервала QT или JT в 12-ти отведениях, n Ч количество использованных отведений;

Стандартное отклонение

               

где X Ч продолжительность измеренного интервала QT или JT, М Ч среднее арифметическое измеренных интервалов QT или JT, n Ч количество интервалов в серии измерений;

Коэффициент вариабельности

               

где SD X Ч стандартное отклонение интервала QT или JT, M Ч среднее арифметическое интервала QT или JT из всех измеренных;

Дисперсия интервала QT(JT)

               

где f Ч среднее арифметическое 3-х последовательных измерений интервала QT или JT, проведенных в каждом отведении (с I стандартного по V6).

При вычислении максимальной, нормализованной QTd и JTd, стандартного отклонения и коэффициента вариабельности интервалов QT и JT в каждом отведении, с I по V6 измеряли по одному соответствующему интервалу. При вычислении QTd и JTd в каждом отведении с I по V6, измеряли три интервала QT и JT, соответственно и рассчитывали их среднее арифметическое значение.

При измерении интервала QT в каждом отведении определяли продолжительность трех последовательных интервалов. Среднее арифметическое интервала QT определяли в 12-ти и 3-х отведениях (I, II, III (выбирали наибольшее значение), V2 и V6). При невозможности измерить продолжительность интервала QT в одном из трех отведений, данные в анализ не включались. Коррекция артифициального интервала QT к ЧСС осуществлена по формулам Framingham, Hodges, Rautaharju и Базетта соответственно:

               

               

               

               

где ЧСС Ч частота сердечных сокращений, QTc Ч интервал QT, корригированный к ЧСС, QT Ч продолжительность измеренного интервала QT, RR Ч  интервал RR.

Регистрацию ЭКГ для электрокардиографии высокого разрешения проводили в 3 ортогональных отведениях по Франку, с помощью электрокардиографа KARDi2 (Россия). Продолжительность регистрации составляла не менее 7 минут, использовали электроды с хлорсеребряным покрытием. Спектральный анализ осуществлялся методом быстрого преобразования Фурье с применением множественных узкополосных фильтров. С помощью компьютерной программы проводился спектральный анализ (рис. 1) комплекса QRS с выделением

Рис. 1. Спектрально-временное картирование комплекса QRS

амплитудных, временных и частотных характеристик исследуемого фрагмента ЭКГ сигнала. На основании полученных данных строилось двухмерное изображение спектрально-временной карты комплекса QRS. В левом верхнем углу на рис. 1 представлена порядково-разрядная шкала амплитуды; X Ч анализируемое отведение. Наверху по центру: N Ч номер выделенного экстремума, AЧ амплитуда в мкВ, T Ч время от начала зубца Q в мс, F Ч частота выделенного пика в Гц. В левом нижнем углу: двухмерное изображение спектрально-временной карты комплекса QRS. По оси абсцисс Ч время в миллисекундах, По оси ординат Ч частота в Герцах. Q Ч начало зубца Q, S Ч начало зубца S. Белые стрелки Ч выделенные программой экстремумы. Оценка спектрально-временной карты проводилась в трех отведениях (X, Y, Z). Все полученные экстремумы делились по частоте (низкая, средняя и высокая) и амплитуде (низкая и высокая). Экстремумы 40 мкВ относили к низкоамплитудным, > 40 мкВ Ч к высокоамплитудным. Экстремумы < 40 Гц относили к низкочастотным, 40Ч90 Гц Ч к среднечастотным, 90Ч150 Гц Ч к высокочастотным (Бойцов С. А. и соавт., 1999). Значение ширины нефильтрованного комплекса QRS у здоровых добровольцев и больных приобретенной АВБ высоких степеней определялось при временнм анализе сигнал-усредненной ЭКГ. У здоровых добровольцев, помимо спектрально-временного анализа проводился временной анализ  усредненного комплекса QRS . Определение поздних потенциалов желудочков с помощью временного анализа проводилось при остаточном уровне шума менее 1 мкВ. Наличие ППЖ при временном анализе усредненного комплекса QRS определялось по критериям American College of Cardiology, 1996. Здоровые добровольцы исключались из исследования при наличии ППЖ.

Электрокардиографическое исследование в 1-й группе (здоровые добровольцы) и во 2-й группе (больные врожденной полной АВБ) проводилось однократно. Показатели неоднородности реполяризации определены у 23 здоровых добровольцев и 23 больных врожденной полной АВБ. Электрокардиография высокого разрешения выполнена 51 здоровому добровольцу, данный вид электрокардиографического исследования у больных врожденной полной АВБ не проводился. У больных 3-й группы (приобретенная полная АВБ) электрокардиографическое исследование в 12-ти отведениях проводилось в день поступления в стационар, на вторые и шестые сутки после имплантации ЭКС. Прогностическая ценность показателей неоднородности реполяризации в возникновении жизнеопасных желудочковых НРС оценена у 30 из обследованных 67 больных. У всех 30 больных до имплантации ЭКС выявлены желудочковые НРС. Для определения прогностической ценности показателей неоднородности реполяризации в возникновении жизнеопасных желудочковых НРС, помимо стандартного электрокардиографического исследования проводили СмЭКГ. 8 больным полной АВБ и брадикардией СмЭКГ не проводилось в связи с наличием жизнеопасных желудочковых НРС, подтвержденных электрокардиографически. Из них у 4-х больных развилась фибрилляция желудочков, у 4-х Ч желудочковая тахикардия. Мониторирование ЭКГ осуществлялось в течение 24 часов на фоне брадикардии (в день поступления в стационар) и на вторые сутки после имплантации ЭКС. Использовали монитор ЭКГ Astrocard Holtersystem Expert - 1 с функцией анализа ЭКГ при электрокардиостимуляции. На фоне брадикардии мониторирование ЭКГ осуществлялось в отведении V1 и отведении V5. После имплантации ЭКС Ч в отведении V1, отведении V5 и по каналу ЭКС.

Для оценки прогностической значимости показателей неоднородности реполяризации определяли: чувствительность (Se) и специфичность (Sp); отношение правдоподобия положительного и отрицательного результатов теста (LR+ и LR-); прогностическую ценность положительного и отрицательного результатов теста (PV+ и PV-). Прогностической точкой разделения служили данные, полученные при обследовании больных врожденной полной АВБ. Для определения прогностической точности теста строилась характеристическая кривая. При известной точности измерений ЭКГ параметра прогностическая точка разделения выбиралась с шагом, составляющим величину точности измерений. Если сведения о точности измерения были неизвестны, шаг выбирался произвольно.

У больных 4-й группы (приобретенная АВБ высоких степеней) ЭКГ в 12-ти отведениях, электрокардиография высокого разрешения и СмЭКГ проводились в день поступления в стационар и на вторые-третьи сутки после имплантации ЭКС. Для определения прогностической значимости ЭКГ показателей: QTd, продолжительности интервала QT, ширины нефильтрованного комплекса QRS, наличия ППЖ, у больных приобретенной АВБ высоких степеней до и после имплантации ЭКС рассчитывали: отношение шансов (OR), силу связи ЭКГ маркера с жизнеопасными желудочковыми нарушениями ритма сердца (вычислялась в случае OR> 1). Для ЭКГ показателей, признанных в качестве факторов риска жизнеопасных желудочковых НРС, рассчитывали: Se, Sp, LR+, PV+ и PV-, посттестовую вероятность. Претестовая вероятность жизнеопасных желудочковых НРС у больных приобретенной АВБ высоких степеней определялась как отношение количества больных с жизнеопасными желудочковыми НРС к общему количеству больных.

В работе использовались следующие методы статистического анализа: проверка нормальности распределения количественных признаков с помощью критерия Шапиро-Уилка и построения графиков на вероятностной бумаге; критерий Манна-Уитни при сравнении двух выборок; непараметрический дисперсионный анализ Крускала-Уоллиса и Фридмана (); ранговый корреляционный анализ (rs); корреляционный анализ (r) Ч при нормальном распределении признаков и линейном характере ожидаемых зависимостей. При анализе качественных признаков использовался двухсторонний вариант точного критерия Фишера. Описательная статистика представлена медианой (Me), 25-м и 75-м процентилем. Критическое значение уровня значимости принималось равным 5%. Минимальные значения прогностической точки разделения представлены 5-м процентилем, максимальные Ч 95-м процентилем. Анализ данных производился с помощью пакетов программы Statistica 6.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Дисперсия интервалов QT и JT

Установлено, что больные врожденной АВБ или непрогрессирующей внутрижелудочковой блокадой, в отличие от больных с такими же приобретенными нарушениями проводимости, обычно имеют низкий риск внезапной смерти. Различия в прогнозе могут объясняться тем фактом, что основной причиной приобретенной атриовентрикулярной блокады является ИБС, в то время как наиболее частой причиной нарушения проводимости у больных  врождённой АВБ является врождённый дефект межузловых пучков, соединяющих синоатриальный и атриовентрикулярный узел.

Для определения прогностической точки разделения величины QTd и JTd, было проведено сравнение показателей неоднородности реполяризации для интервалов QT и JT здоровых лиц и больных врожденной полной АВБ, брадикардией, но без признаков органического поражения рабочего миокарда. Было установлено, что комплекс QRS у больных врожденной полной АВБ статистически значимо уже, чем у здоровых добровольцев (рис. 2). Подобную разницу можно объяснить либо возрастными отличиями, либо повышением сократимости миокарда больных врожденной полной АВБ. В действительности средний возраст больных врожденной полной АВБ составил 10 [6Ч14] лет, а здоровых добровольцев Ч 20 [19Ч21] лет. Продолжительность комплекса QRS у детей 8Ч12-ти летнего возраста в норме меньше, чем у взрослых и составляет в среднем 82 мс (Rijnbeek P.R. et al., 2001). Однако и физиологические значения ЧСС в этом возрасте больше, чем у взрослых. Продолжительность комплекса QRS у больных врожденной полной АВБ составила в среднем 79 [73Ч86] мс, т.е. комплекс QRS был уже, чем у детей того же возраста, имеющих

	синусовый ритм. Таким образом, возрастные отличия между больными врождённой полной АВБ и здоровыми добровольцами не влияют на продолжительность комплекса QRS и ее уменьшение у больных врожденной полной АВБ должно объясняться другими причинами. У больных
Рис. 2. ЭКГ показатели здоровых добровольцев и больных врожденной ПАВБ

врожденной полной АВБ и брадикардией для обеспечения адекватного кровоснабжения органов и тканей происходят адаптационные изменения центральной и внутрисердечной гемодинамики. Известно, что изменение геометрии левого желудочка от эллипсоидной в систолу к более сферичной в диастолу является обязательным условием его нормальной систолической и диастолической функции. Относительное удлинение левого желудочка во время систолы является механизмом, благодаря которому желудочек выбрасывает больший объем крови при меньшем миокардиальном стрессе. Несмотря на увеличенные объемы левого желудочка, за счет увеличения массы миокарда у больных врожденной полной АВБ сохраняется нормальная геометрия и конечно-систолический стресс левого желудочка (Kertesz N.J. et al., 1997). Систола у больных  врожденной полной АВБ и брадикардией имеет обычную продолжительность, однако, значительно изменяется её фазовая структура. Продолжительность фазы изометрического сокращения левого желудочка у этих больных  по сравнению со здоровыми добровольцами уменьшена (Шестаков В. А. и соавт., 1999). Скорость прироста давления в фазу изометрического сокращения определяется скоростью укорочения волокон миокарда. Чем выше скорость укорочения, тем выше скорость прироста давления в фазу изометрического сокращения и меньше ее продолжительность. Скорость циркуляторного укорочения волокон у больных врожденной полной АВБ и брадикардией выше, чем при наличии синусового ритма и физиологических значений ЧСС (Kertesz N.J. et al., 1997). Таким образом, увеличение ударного объема у больных врожденной полной АВБ при брадикардии происходит за счет увеличения сократимости миокарда. Механизм регуляции сократимости миокарда реализуется путем изменения процесса возбуждения, либо за счет прямого влияния на электромеханическое сопряжение. Таким образом, у больных врожденной полной АВБ более узкий комплекс QRS объясняется увеличением скорости распространения возбуждения по миокарду, что обеспечивает повышение сократимости миокарда.

Несмотря на статистически значимые отличия продолжительности комплекса QRS у здоровых добровольцев и больных врожденной полной АВБ, ни продолжительность интервалов QT и JT, ни величина показателей неоднородности реполяризации не зависели от ширины комплекса QRS (полученные значения rs не превышали критическое значение, равное 0,413 для P< 0,05). Хорошо известно, что источник водителя ритма при синусовом ритме и при полной АВБ отличается. Поскольку атриовентрикулярное соединение, являющееся источником ритма у больных  врожденной полной АВБ, анатомически расположено на границе правого предсердия и межжелудочковой перегородки, естественный ход возбуждения по проводящей системе, рабочему миокарду желудочков сохранен. Действительно, ни у одного больного не было обнаружено признаков нарушения внутрижелудочкового проведения на ЭКГ. Таким образом, отсутствие зависимости интервалов QT и JT, а также показателей неоднородности реполяризации для данных интервалов от ширины комплекса QRS объясняется сохранением нормальной последовательности хода возбуждения по желудочкам.

Электрофизиологически в миокарде желудочков выделяют три типа клеток: эндо-,  М-, эпиклетки (Akar F.G. et al., 2002). В классических работах Antzelevitch et al., (2005) была показана связь фаз потенциалов действия этих клеток с формированием комплексов и интервалов ЭКГ. Началу интервала QT соответствует деполяризация эндоклеток миокарда (фаза 0 потенциала действия), его концу соответствует окончание медленной реполяризации (фаза 3 потенциала действия) М-клеток (рис. 3).  Началу  же интервала JT соответствует окончание быстрой реполяризации (фаза 1 потенциала действия) эпиклеток миокарда. В действительности, максимальные и минимальные интервалы QT и JT у здоровых добровольцев определялись в разных отведениях. Так максимальный интервал QT чаще определялся в отведениях V3, V4, что совпадает с результатами исследований, полученных другими авторами (Баум О. В., 2000), а максимальный интервал JT чаще определялся в

отведении aVR. Распределение максимальных интервалов QT и JT у больных врожденной полной АВБ совпадало (отведения V5, V6), однако минимальный интервал QT чаще определялся в отведениях II, III, aVF, а минимальный интервал JT Ч в отведениях V1, V2. В ответ на изменение продолжительности сердечного цикла, изменяется продолжительность потенциала действия всех трёх типов клеток. Однако, степень влияния продолжительности сердечного цикла на эти изменения различна. Наиболее выраженным изменениям подвергается

Рис. 3. Фазы потенциала действия миокарда и формирование ЭКГ

только продолжительность потенциала действия М-клеток (Viswanathan P.C. et al., 1999). Таким образом, именно продолжительность потенциала действия М-клеток влияет на частотные изменения интервалов QT и JT. Эта общность подтверждается одинаковым характером зависимости интервалов QT и JT от продолжительности интервала RR как у здоровых добровольцев, так и у больных врожденной полной АВБ. В литературе имеются сообщения о  неточностях коррекции интервала QT к продолжительности сердечного цикла по формуле Базетта (de Luna A.B. et al., 2006). Однако зависимость интервалов QT и JT от интервала RR у здоровых добровольцев имеет экспоненциальный характер. Коррекция указанных интервалов к продолжительности сердечного цикла может осуществляться по формуле Базетта, в то время как  зависимость интервалов QT и JT от продолжительности сердечного цикла у больных врожденной полной АВБ имеет линейный характер и коррекция указанных интервалов должна производиться с помощью иной формулы. Экспериментальные и клинические данные показывают, что место возникновения и частота импульса влияет на дисперсию времени восстановления желудочков (Morgan J.M. et al., 1992). Однако аналогичное влияние частоты сердечных сокращений на QTd не доказано (Malik M., Batchvarov V., 2000). Клинические (Maarouf N.et al., 1999) и экспериментальные (Zabel M. et al., 1997) данные не нашли корреляции между ЧСС  и дисперсией желудочкового времени восстановления, измеренной с помощью прямых (дисперсия монофазного потенциала действия) или косвенных методов (дисперсия QT). Характер зависимости дисперсии времени восстановления желудочков от ЧСС не известен. Однако несомненно, что характер зависимости QTd и/или JTd, измеренной в 12 отведениях ЭКГ от продолжительности сердечного цикла может отличаться от характера зависимости интервалов QT и JT от ЧСС. Таким образом, при наличии синусового ритма использовать формулу Базетта, корригируя показатели неоднородности реполяризации для интервала JT к продолжительности сердечного цикла, необоснованно.

Несмотря на наличие зависимости интервалов QT и JT от ЧСС, показатели неоднородности реполяризации для интервала QT, как у здоровых добровольцев, так и у больных врожденной полной АВБ не зависели от продолжительности сердечного цикла. Полученные результаты позволяют сделать предположение об отсутствии необходимости корригировать показатели неоднородности реполяризации для интервала QT к ЧСС у больных  приобретенной АВБ высоких степеней. У здоровых добровольцев выявлена зависимость показателей неоднородности реполяризации для интервала JT от продолжительности сердечного цикла (табл. 1).

Таблица 1.

Связь показателей неоднородности реполяризации с продолжительностью сердечного цикла

Показатель, rs	Здоровые добровольцы (n=23)		Врожденная полная АВБ (n=23)
	QT	JT	QT	JT
Максимальная дисперсия, мс	0,206	0,464*	0,140	0,175
Нормализованная дисперсия, мс	0,191	0,498*	0,151	0,104
Стандартное отклонение, мс	0,168	0,476*	0,100	0,176
Коэффициент вариабельности	0,112	0,367	-0,049	0,083
Дисперсия интервала, мс	0,263	0,573*	0,367	0,197

rs Ч коэффициент ранговой корреляции Спирмена; * P< 0,05 при rs>|0,413|

Рассмотрим причины выявленной зависимости показателей неоднородности реполяризации для интервала JT от продолжительности сердечного цикла. Как было отмечено ранее, интервал QT ЭКГ является отражением начала деполяризации эндоклеток миокарда и окончанием медленной реполяризации М-клеток, следовательно, только

частотные изменения продолжительности потенциала действия М-клеток влияют на частотные изменения  продолжительности интервала QT (рис. 4). Таким образом, QTd является отражением пространственной негомогенности миокарда, которая вероятно не зависит от ЧСС. Интервал JT ЭКГ является отражением окончания быстрой реполяризации эпиклеток миокарда и окончания медленной реполяризации М-клеток, следовательно, на частотные изменения  продолжительности интервала JT влияют не только частотные изменения продолжительности потенциала действия  М-клеток,  но  и

Рисунок 4. Частотные изменения продолжительности потенциала действия эндо- и  М-клеток миокарда и интервала QT QT1 Ч продолжительность интервала при частоте сердечного цикла 300 мс; QT2 Ч продолжительность интервала при частоте сердечного цикла 2000 мс

частотные изменения продолжительности быстрой реполяризации эпиклеток миокарда (рис. 5). Таким образом, JTd является отражением не только пространственной негомогенности, но и трансмуральной неоднородности миокарда. Это, вероятно и явилось причиной зависимости показателей неоднородности реполяризации для интервала JT от продолжительности сердечного цикла. Исключение составил коэффициент вариабельности (КВ) интервала JT, величина которого у здоровых добровольцев не связана с продолжительностью сердечного цикла (табл. 1). При расчете КВ интервала JT используется две составляющие: стандартное отклонение интервала JT и средняя продолжительность интервала JT. Оба этих показателя связаны с продолжительностью сердечного цикла, и характер этой зависимости определяется степенной функцией. Вероятно, что при делении стандартного отклонения интервала JT на продолжительность интервала JT влияние продолжительности сердечного  цикла нивелируется. Таким образом, способ расчета КВ

интервала JT приводит к отсутствию влияния продолжительности сердечного цикла на величину данного показателя. Учитывая, что только КВ интервала JT не требует коррекции к ЧСС ни у здоровых добровольцев, ни у больных врожденной полной АВБ от использования остальных показателей: максимальной, нормализованной JTd, стандартного отклонения JT, JTd решено воздержаться. У больных врожденной полной АВБ ни один из показателей неоднородности реполяризации для интервала JT не зависел от ЧСС (табл. 1). Комплекс QRS у больных врожденной полной АВБ был уже, чем у здоровых добровольцев (рис. 2). Причиной сужения комплекса QRS является усиление межклеточных связей миоцитов, что обеспечивает повышение сократимости миокарда. Следствием  усиления межклеточных

Рисунок 5. Частотные изменения продолжительности потенциала действия эпи- и М-клеток миокарда и интервала JT JT1 Ч продолжительность интервала при частоте сердечного цикла 300 мс; JT2 Ч продолжительность интервала при частоте сердечного цикла 2000 мс

связей миоцитов является увеличение скорости и уменьшение времени проведения возбуждения по волокнам миокарда. Улучшенные электротонические взаимодействия между хорошо связанными клетками уменьшают различия в продолжительности потенциала действия трех типов клеток. Это, как и короткое тансмуральное время проведения, приводит к уменьшению трансмуральной дисперсии реполяризации (Gima K., Rudy Y., 2002). Вероятно, ее величина становится столь незначительной, что частотные изменения продолжительности интервала JT на поверхностной ЭКГ становятся зависимыми только от частотных изменений медленной реполяризации М-клеток. Это в свою очередь приводит к отсутствию зависимости показателей неоднородности реполяризации для интервала JT от продолжительности сердечного цикла у больных врожденной полной АВБ. Рассмотрим, могут ли показатели неоднородности реполяризации больных врожденной полной АВБ использоваться для обнаружения неоднородности реполяризации у больных  приобретенной АВБ высоких степеней.  Больные врожденной полной АВБ значительно младше больных приобретенной АВБ, однако влияния возраста и пола на величину дисперсии интервала QT у детей и у взрослых не выявлено (Капущак, О. В. и соавторы, 1999, Macfarlane P.W. et al., 1998). В случае повышенной вариабельности процесса реполяризации у больных врожденной полной АВБ следовало бы ожидать, что показатели неоднородности реполяризации будут выше по сравнению со здоровыми добровольцами, однако статистически значимых отличий анализируемых показателей у здоровых добровольцев и больных врожденной полной АВБ выявлено не было (табл. 2).

Таблица 2.

Показатели неоднородности реполяризации здоровых добровольцев и больных врожденной полной АВБ

Показатель	Me (2575 процентили)
	Здоровые добровольцы (n=23)	Врожденная полная АВБ (n=23)
Максимальная QTd, мс	55 (42 66)	60 (4080)
Нормализованная QTd, мс	17 (1420)	18 (1224)
СО QT, мс	17 (1419)	20 (1426)
КВ QT	0,04 (0,040,05)	0,04 (0,030,06)
QTd, мс	51 (4158)	53 (4367)
КВ JT	0,06 (0,050,07)	0,06 (0,040,09)

СО Ч стандартное отклонение, КВ Ч коэффициент вариабельности. Во 2-й группе по сравнению со здоровыми добровольцами статистически значимых отличий не выявлено

Допустимые значения показателей неоднородности реполяризации при наличии АВБ высоких степеней представлены в табл. 3.

Таким образом, проведенные исследования подтверждают принципиальную возможность использования показателей неоднородности реполяризации, полученных у больных врожденной полной атриовентрикулярной блокадой, в качестве прогностической точки разделения для определения допустимых и повышенных значений показателей неоднородности реполяризации у больных приобретенной атриовентрикулярной блокадой высоких степеней.

Таблица 3.

Допустимые значения показателей неоднородности реполяризации при АВБ высоких степеней

Показатель (95-й процентиль)	Врожденная полная АВБ (n=23)
	Интервал QT	Интервал JT
Максимальная дисперсия, мс	140	Ч
Нормализованная дисперсия, мс	42	Ч
Стандартное отклонение, мс	38	Ч
Коэффициент вариабельности	0,08	0,10
Дисперсия интервала, мс	100	Ч

Далее была проведена оценка методов расчета показателей неоднородности реполяризации у больных с приобретенной полной АВБ на фоне брадикардии и после имплантации ЭКС. Было установлено, что у больных приобретенной полной АВБ и брадикардией характер зависимости интервалов QT и JT от интервала RR определяется квадратичной функцией, что отличается не только от характера зависимости данных интервалов при синусовом ритме, но и при наличии врожденной полной АВБ. После имплантации ЭКС зависимость артифициальных интервалов QT и JT  (aQT и aJT) от продолжительности сердечного цикла у больных приобретенной полной АВБ стала иметь линейный характер. Ни один из выбранных для анализа показателей неоднородности реполяризации у больных приобретенной полной АВБ не зависел от продолжительности сердечного цикла как до, так и после имплантации ЭКС (полученные значения rs не превышали критическое, равное 0,362 для P< 0,05).

Выявлено также, что после имплантации ЭКС продолжительность aQT определялась также шириной артифициального QRS (aQRS), эта зависимость имела линейный характер. До имплантации ЭКС у больных полной АВБ водитель ритма располагался или в атриовентрикулярном соединении или дистальнее, в волокнах Гиса-Пуркинье. При имплантации ЭКС желудочковый электрод у всех больных был установлен в верхушку правого желудочка. Таким образом, после имплантации ЭКС источник водителя ритма сердца является гетеротопным, что нарушает обычный ход возбуждения в желудочках. В результате постановки электрода в верхушку правого желудочка появляется электрическая диссинхрония левого желудочка (Manolis A.S., 2006). Асинхронность электрических процессов в миокарде проявляется расширением комплекса QRS на ЭКГ (Abraham W.T. et al., 2002). У больных с имплантированным ЭКС выявлена прямая связь продолжительности aQRS с конечным систолическим и конечным диастолическим размерами левого желудочка. Кроме того, увеличение продолжительности aQRS> 190 мс является прогностическим фактором заболеваемости сердечной недостаточностью у больных с имплантированным ЭКС (Miyoshi F. et al., 2005). Электрическая асинхронность желудочков часто является одной из причин сердечной недостаточности, около 30% больных хронической сердечной недостаточностью помимо нарушенной сократительной функции левого желудочка имеют нарушения внутрижелудочкового проведения, что приводит к задержке начала систолы левого или правого желудочка (Farwell D. et al., 2000). У больных с сердечной недостаточностью интервал QT часто бывает удлиненным, что связано с диспропорциональным увеличением продолжительности потенциала действия M-клеток (Akar F.G., Rosenbaum D.S., 2003). Таким образом, связь продолжительности aQT с шириной aQRS вероятно объясняется влиянием возросшей электрической диссинхронии левого желудочка на продолжительность потенциала действия M-клеток миокарда. Однако ни один из показателей неоднородности реполяризации для интервала aQT не зависел от ширины комплекса aQRS. Это может объясняться двумя причинами. Во-первых, деполяризация, даже замедленная, по временным соотношениям значительно короче реполяризации. Увеличение трансмуральной неоднородности времени активации, поэтому не сыграет значительной роли при измерении QTd. Во-вторых, продолжительность комплекса QRS является мерой только временнй, а не пространственно-временной синхронности активации (Wyman B.T. et al., 2002), вот почему продолжительность комплекса aQRS не влияет на величину показателей неоднородности реполяризации для интервалов aQT и aJT. У больных приобретенной полной АВБ и брадикардией показатели неоднородности реполяризации: максимальная и нормализованная QTd, стандартное отклонение, КВ для интервала QT и QTd не зависели от средней продолжительности QT. После имплантации ЭКС КВ и aQTd не зависели от продолжительности интервала aQT. КВ интервалов JT и aJT также не зависел от средней продолжительности интервалов JT и aJT (табл. 4). При расчете QTd и JTd, измерить данные интервалы во всех 12 основных отведениях часто не удается либо из-за плохого качества записи ЭКГ, либо из-за низкой амплитуды Т волны. Для устранения ошибок в расчете QTd или JTd, возможных при потере данных о продолжительности данных интервалов в каком либо отведении (отведениях), было предложено рассчитывать нормализованную дисперсию (Day C.P. et al., 1991), стандартное отклонение (Hnatkova K. et al., 1994) и КВ интервала QT(JT) (Zareba W. et al., 1994). Действительно, у больных приобретенной АВБ как в

Таблица 4.

Показатели неоднородности реполяризации и ее продолжительность

Показатель, r	Приобретенная полная АВБ
	до ЭКС (n=30)	после ЭКС (n=30)
Максимальная QTd, мс	0,28	0,42*
Нормализованная QTd, мс	0,29	0,41*
Стандартное отклонение QT, мс	0,29	0,41*
Коэффициент вариабельности QT	0,05	0,18
QTd, мс	rs 0,203	rs 0,350
Коэффициент вариабельности JT	rs 0,338	rs 0,296

r - коэффициент корреляции Пирсона; * P<0,05 для r; rs - коэффициент ранговой корреляции Спирмена; #P<0,05 при rs >|0,362|

условиях брадикардии, так и после имплантации ЭКС, ни один из перечисленных показателей не зависел от количества отведений, принятых к расчету. Однако и при расчете максимальной дисперсии и QTd(JTd) для устранения ошибок, вызванных потерей данных, рекомендуют анализировать данные показатели только в том случае, если имеются измерения минимум в семи отведениях (Jeron A.S. et al., 2001). В проведенном исследовании у больных приобретенной полной АВБ и брадикардией количество отведений, принятых к расчету составляло не менее семи. Именно поэтому, на наш взгляд, у больных приобретенной полной АВБ и брадикардией зависимости максимальной QTd и QTd от количества отведений, принятых к расчету, выявлено не было. У большинства больных приобретенной полной АВБ после имплантации ЭКС (20 человек из 30) количество отведений, принятых к расчету составило 11Ч12, показатели неоднородности реполяризации не зависели от количества отведений, принятых к расчету. Показатели неоднородности реполяризации: максимальная и нормализованная QTd, КВ для интервалов QT и JT у больных приобретенной полной АВБ в условиях брадикардии зависели от серии измерений. При сравнении двух серий измерений КВ интервала JT у больных приобретенной полной АВБ выявлена зависимость от серии измерения. После имплантации ЭКС статистически значимых отличий между сериями измерений для КВ интервала aJT получено не было (табл. 5).

Таким образом, полученные данные позволяют сделать несколько выводов и предположений. Во-первых, интервалы QT и JT у больных приобретенной полной АВБ не должны корректироваться к ЧСС с помощью формулы Базетта. Во-вторых, об отсутствии необходимости коррекции к частоте сердечных сокращений показателей неоднородности реполяризации у больных  приобретенной полной АВБ. Оптимальным методом определения неоднородности реполяризации у больных приобретенной полной АВБ является QTd до имплантации ЭКС и aQTd Ч после имплантации ЭКС.

Таблица 5.

Показатели неоднородности реполяризации и серия измерений

Показатель,	Приобретенная полная АВБ
	до ЭКС (n=30)	после ЭКС (n=30)
Максимальная QTd, мс	6,26*	0,57
Нормализованная QTd, мс	6,26*	0,57
Стандартное отклонение QT, мс	3,33	0,53
Коэффициент вариабельности QT	4,48*	0,04
QTd, мс	< 0,01	0,03
Коэффициент вариабельности JT	5,26*	0,04

*P<0,05  по сравнению с первой серией измерений при > 3,84

Для оценки возможности использования QTd и aQTd в прогнозе жизнеопасных желудочковых НРС у больных приобретенной полной АВБ была определена PV+ и PV- данного показателя. С этой целью у 30 больных приобретенной полной АВБ как до оперативного вмешательства, так и после имплантации ЭКС была сопоставлена величина QTd и aQTd с возникновением жизнеопасных желудочковых НРС. Все больные до оперативного вмешательства имели желудочковые НРС. У 17 больных желудочковые НРС были признаны жизнеопасными, у 13 Ч доброкачественными. У всех больных приобретенной АВБ в ранние сроки после имплантации ЭКС были выявлены желудочковые НРС. У 4 больных желудочковые НРС были признаны потенциально злокачественными, у 26 Ч доброкачественными. Преимуществ использования показателей неоднородности реполяризации для интервала JT, описанных у больных с ИБС при отсутствии нарушений атриовентрикулярной проводимости (Zareba W. et al., 1994), у больных с ИБС, АВБ и брадикардией выявлено не было (табл. 6). Кроме того, предположение о более высокой прогностической ценности показателей неоднородности реполяризации для интервала JT при наличии расширения комплекса QRS и синусового ритма (Malik M., Batchvarov V., 2000) у больных приобретенной полной АВБ и брадикардией не подтвердилось. PV+ QTd составила 68% и PV- QTd Ч  27%. PV+ КВ JT составила 69% и PV- КВ JT Ч 36%.

Таблица 6.

Прогностические возможности неоднородности реполяризации до имплантации ЭКС

	QTd (n =  30)	КВ JT (n =  30)
Чувствительность, %	81	69
Специфичность, %	57	64
LR+	1,9	1,9
LR-	0,3	0,5

Преимуществ в определении показателей неоднородности реполяризации для интервала aJT, ожидаемых у больных с имплантированным ЭКС, (Berger T. et al., 2005) не выявлено (табл. 7). Было установлено, что показатели неоднородности реполяризации у больных  приобретенной полной АВБ в ранние сроки после имплантации ЭКС обладают низкой прогностической ценностью положительного результата в прогнозе жизнеопасных желудочковых нарушений ритма сердца. PV+ aQTd составила 13%, PV+ КВ aJT Ч 11%. Это могло быть обусловлено, во-первых, необходимостью использования иной диагностической точки разделения, во-вторых, низкой общей диагностической точностью показателей неоднородности реполяризации в прогнозе жизнеопасных желудочковых НРС у больных приобретенной полной АВБ в ранние сроки после имплантации ЭКС.

Таблица 7.

Прогностические возможности неоднородности реполяризации после имплантации ЭКС

	aQTd (n =  30)	КВ aJT (n =  30)
Чувствительность, %	50	50
Специфичность, %	46	38
LR+	0,9	0,8
LR-	1,1	1,3

Для проверки этих предположений была построена характеристическая кривая для QTd и aQTd. Данный показатель был выбран нами для исследования, так как он не зависит от продолжительности интервалов QT и aQT, соответственно, количества отведений, принятых к расчету и серии измерения. Было выявлено, что использование иной диагностической точки разделения после имплантации ЭКС для aQTd не позволяет достигнуть оптимального соотношения чувствительность/специфичность, а низкая прогностическая ценность положительного результата обусловлена невысокой общей диагностической точностью данного теста (рис. 6). Несмотря на это, диагностическая точность (площадь под

	кривой) дисперсии интервала QT у больных приобретенной полной АВБ до оперативного вмешательства значительно выше (рис. 7), чем у этих же больных в ранние сроки после имплантации ЭКС. Кроме того, было выявлено, что диагностическая точка разделения, полученная при исследовании
Рис. 6. Дисперсия aQT после имплантации ЭКС

больных врожденной полной АВБ (100 мс), является оптимальной. Для выяснения причин низкой прогностической ценности положительного результата теста после имплантации ЭКС и выявления возможных изменений показателей неоднородности реполяризации у больных приобретенной АВБ в ранние сроки после имплантации ЭКС (на 2-е и 6-е сутки после имплантации ЭКС) нами было обследовано 57 человек. Обследованные больные были разделены на две подгруппы. В подгруппу А вошел 21 больной, имевший до имплантации ЭКС допустимые значения QTd (< 100 мс). Подгруппу В Ч 36 больных, имевших до имплантации ЭКС повышенные значения QTd (> 100 мс). Было выявлено, что у больных приобретенной АВБ в ранние сроки после имплантации ЭКС (на 2-е и 6-е сутки) aQTd оказывается повышенной независимо от величины QTd до оперативного вмешательства. Итак, aQTd на шестые сутки после имплантации ЭКС у больных из подгруппы А составила 111 [72Ч155] мс, у больных из подгруппы В Ч 131 [89Ч175] мс. Увеличение aQTd при стимуляции верхушки правого желудочка отмечено и другими исследователями. Так у больных, подвергшихся имплантации бивентрикулярных ЭКС, при стимуляции верхушки правого желудочка  aQTd возросла по сравнению с QTd при синусовом ритме и составляла

	129 16 мс (Berger T. et al., 2005). Однако при стимуляции базальной части левого желудочка aQTd по сравнению с исследуемым показателем при синусовом ритме изменений не претерпевала, а при бивентрикулярной стимуляции Ч снижалась. Таким образом, причиной
Рис. 7. Дисперсия QT до имплантации ЭКС

увеличения aQTd у больных приобретенной полной АВБ после имплантации ЭКС является расположение электрода в верхушке правого желудочка. Рассмотрим причины повышенной aQTd у данной категории больных. Величина QTd и aQTd зависит, во-первых, от региональных отличий в продолжительности потенциала действия, во-вторых, от региональных отличий во времени активации желудочков. Особенности распространения волны возбуждения при стимуляции из верхушки правого желудочка приводят к неоднородной активации миокарда с наличием регионов быстрого и медленного проведения импульса (Wiggers C., 1925,  Wyman B.T. et al., 1999). Области медленного проведения расположены ближе к стимулирующему электроду, поскольку в этих зонах импульс проводится преимущественно по волокнам рабочего миокарда, обладающим низкой скоростью проведения возбуждения. Благодаря общему для правого и левого желудочков глубокому слою миокарда, импульс распространяется и на левый желудочек. Волна возбуждения из точки стимуляции распространяется радиально, достигает тонкой сети волокон Пуркинье и по этой системе импульс распространяется к ножкам предсердно-желудочкового пучка. В виду того, что сопротивление проведению в системе Гиса-Пуркинье ниже, чем в рабочем миокарде, далее импульс распространяется только по естественной проводящей системе сердца. Достигнув естественной проводящей системы сердца, импульс распространяется с большей скоростью,  по мере удаления от точки стимуляции все большее количество сегментов миокарда активируется быстрее. Наиболее быстро импульс проводится в базальных отделах миокарда. Таким образом, медленнее всего возбуждение распространяется в верхушечных сегментах миокарда, а базальные сегменты являются областями с коротким временем активации. Помимо значительных региональных отличий во времени активации желудочков, возрастает и степень региональных отличий в продолжительности потенциала действия. Причиной этих отличий является региональное перераспределение коронарного кровотока, характерное для стимуляции из верхушки правого желудочка. Так в экспериментальных исследованиях было выявлено снижение перфузии миокарда в зонах наиболее близких к электроду, где деполяризация начинается раньше всего, а в базальных отделах, возбуждающихся последними, кровоснабжение миокарда, напротив, улучшается (Prinzen F.W. et al., 1990). Экспериментальные данные подтверждаются и клиническим исследованиями (Simantirakis E.N. et al., 2001, Tse H-F et al., 2002). Так у больных с неизмененными коронарными артериями, интактным миокардом и клапанным аппаратом сердца после имплантации ЭКС появлялись дефекты перфузии именно в зонах наиболее близких к точке стимуляции Ч нижней и апикальной части левого желудочка (Simantirakis E.N. et al., 2001). В норме 70Ч80% коронарного кровотока приходится на период диастолы (Feldman M.D. et al., 1987). Имплантация ЭКС приводит к изменению показателей центральной и внутрисердечной гемодинамики. Эти изменения, в основном,  обусловлены увеличением ЧСС и уменьшением продолжительности диастолы. У больных с приобретенной полной АВБ после имплантации ЭКС за счет возрастания ЧСС уменьшается продолжительность диастолы, при этом изменяется и ее фазовая структура: увеличивается продолжительность изометрического расслабления и уменьшается продолжительность фазы наполнения (Шестаков В. А., 1999). Замедление процесса расслабления миокарда, возникающее после имплантации ЭКС может ухудшать коронарный кровоток и вызывать ишемию миокарда. У больных с АВБ высоких степеней, имеющих систолодиастолическую дисфункцию левого желудочка, и на фоне брадикардии и после имплантации ЭКС, работающих в режиме VVI, ударный и минутный объем остается более низким, чем у больных с изолированной диастолической дисфункцией на фоне брадикардии и после ЭКС. Более того, минутный объем у больных с систолодиастолической дисфункцией после имплантации ЭКС (режим VVI) в течение нескольких дней после операции снижается практически до уровня, наблюдавшегося при брадикардии (Шестаков В. А., 1999). При последовательной предсердно-желудочковой стимуляции (режим DDD), также как и при изолированной  стимуляции желудочков (режим VVI) страдает фаза быстрого наполнения, что является результатом постановки электрода в верхушку правого желудочка. Следует отметить, что у больных с изолированной стимуляцией желудочков (режим VVI) фаза быстрого наполнения страдает в большей степени, чем у больных со стимуляцией в режиме DDD (Фонякин А. В., 1993). Известно, что вклад предсердий в наполнение желудочков составляет 15Ч30%. Сохранение предсердно-желудочковой диссоциации после имплантации ЭКС в режиме VVI с фиксированной частотой желудочковых сокращений, несмотря на физиологический уровень ЧСС, при уменьшении времени наполнения возможно в большей степени будет влиять на уменьшение минутного объема, чем при брадикардии. Единственный путь для поддержания минутного объема, необходимого для адекватного кровоснабжения органов при фиксированной ЧСС Ч это путь увеличения ударного объема. Реализуется это или за счет возрастания миокардиальной сократимости (что, вероятно является более ранней реакцией), или за счет увеличения объема желудочка (Kruse I. et al., 1982). Увеличение сократимости возможно только за счет активации симпатоадреналовой системы (Hedman A. et al., 1990). В действительности у больных с имплантированным ЭКС выявляется повышение активности симпатоадреналовой системы  и региональные изменения адренергической иннервации (Simantirakis E.N. et al., 2001). Высвобождение катехоламинов в сочетании с ухудшением межклеточных связей приводит к увеличению продолжительности потенциала действия в зонах близко расположенных к стимулирующему электроду. Активация симпатоадреналовой системы приводит к возрастанию метаболических потребностей миокарда и периферического сопротивления сосудов (Pehrsson S.K. et al., 1983) и вызывает активизацию других нейрогормональных систем, таких как ренин-ангиотензин-альдостероновая. Таким образом, у больных  приобретенной полной АВБ уже в ранние сроки после имплантации ЭКС возникает ряд условий, ухудшающих доставку кислорода к миокарду и увеличивающих потребность миокарда в кислороде в зонах наиболее ранней деполяризации, что, по-видимому, и явилось причиной обнаружения повышенных значений QTd. У больных, имевших до имплантации ЭКС допустимые значения QTd, после имплантации ЭКС aQTd статистически значимо повысилась по сравнению с дооперационными показателями. У больных, имевших до имплантации ЭКС повышенные значения QTd, после имплантации ЭКС aQTd статистически значимо снизилась по сравнению с дооперационными показателями. Вероятной причиной различного поведения величины aQTd после имплантации ЭКС является отличия в ходе возбуждения желудочков у больных приобретенной полной АВБ в двух подгруппах. После имплантации электрода в верхушку правого желудочка у больных, имевших до имплантации ЭКС допустимые значения QTd, вероятно наиболее рано активировались верхушечные сегменты правого желудочка, а зоны поздней активации находились в передней части межжелудочковой перегородки.  В действительности у больных данной подгруппы максимальная продолжительность интервала aQT чаще регистрировалась в отведениях II, III и aVF (зоны левого желудочка наиболее близко расположенные к имплантированному электроду), что косвенно свидетельствует о ранней активации желудочков в данной зоне, а минимальная продолжительность интервала aQT Ч в отведениях V1, V2. У больных, имевших до имплантации ЭКС повышенные значения QTd,  после имплантации электрода в верхушку правого желудочка наиболее рано, вероятно, активировались верхушечные сегменты правого желудочка, а зоны поздней активации находились в высоких боковых сегментах левого желудочка. В действительности у больных данной подгруппы максимальная продолжительность интервала aQT чаще регистрировалась в отведениях II, III и aVF, что косвенно свидетельствует о ранней активации желудочков в данной зоне, а минимальная продолжительность интервала aQT Ч в отведениях I, aVL, что косвенно свидетельствует о поздней активации желудочков в данной зоне.

Суммируя результаты данного этапа исследования, можно утверждать, что для определения неоднородности реполяризации у больных приобретенной АВБ высоких степеней, как до оперативного вмешательства, так и после имплантации ЭКС предпочтительнее использовать QTd и aQTd, соответственно. Значение QTd более 100 мс следует считать патологической. У больных приобретенной полной АВБ в ранние сроки после имплантации ЭКС aQTd не может быть использована в клинической практике как самостоятельный тест для прогноза жизнеопасных желудочковых нарушений ритма сердца.

Спектрально-временное картирование комплекса QRS сигнал-усредненной ЭКГ

Рабочий миокард в состоянии покоя не совершает никаких колебаний. Передача электрических импульсов, способных вызвать возбуждение миокарда желудочков  осуществляется от волокон Пуркинье. Под действием этой внешней периодической силы рабочий миокард способен совершать гармонические колебания. Эти колебания распространяются в пространстве с течением времени, так возникают волны. Упрощенной моделью распространения возбуждения в миокарде желудочков является сферическая волна. Амплитуда колебаний частиц в случае сферической волны обязательно убывает по мере удаления от источника этих колебаний. При распространении волны от какого-либо источника в сплошной среде она постепенно захватывает все большие и большие области пространства. При этом энергия, которую несут с собой волны от источника, с течением времени распределяется по все большей и большей области пространства. Поэтому энергия, переносимая через единицу поверхности за одну секунду уменьшается по мере удаления от источника. Поскольку энергия пропорциональна квадрату амплитуды, следовательно, по мере удаления  от  источника  колебаний уменьшается еще и их амплитуда. Перейдем к анализу информации, получаемой при спектрально-временном картировании комплекса QRS  (рис. 8). Поскольку комплекс QRS является показателем трансмурального распространения

возбуждения, его спектрально-временная карта показывает ход возбуждения от глубокого слоя миокарда к наружному. Изопотенциальные линии представляют собой концентрические эллипсы. Изопотенциальные линии 1, 2, 3 на рис. 8 показывают границы каждого слоя, что подтверждается измерениями, выполненными в пределах каждой границы. Так, до изопотенциальной линии 1 амплитуда измеряется сотнями, до изопотенциальной линии 2 Ч десятками, до изопотенциальной линии 3 Ч

Рис. 8. Спектрально-временная карта комплекса QRS здорового добровольца X Ч анализируемое отведение; N Ч номер выделенного пика; A Ч амплитуда, мкВ; T Ч время, мс; F Ч частота, Гц (комментарии в тексте)

единицами. Программой выделен единственный высокоамплитудный (A = 366 мкВ) низкочастотный экстремум (F = 22,4 Гц), вокруг которого расположены все изопотенциальные линии (на рисунке обозначен белой стрелкой). Амплитуда данного пика является максимальной во всей спектрально-временной карте. Таким образом, единственный высокоамплитудный низкочастотный пик вокруг которого расположены все изопотенциальные линии, является обязательным при нормальном ходе возбуждения в желудочках. Действительно, пики с подобными характеристиками обнаружены у всех обследованных здоровых добровольцев. Однако рабочий миокард желудочков не является однородной средой распространения волн. Его составляющие имеют различный тип (Rohr S., Kucera J.P., 2004) и, соответственно, условия для распространения волны возбуждения (рис. 9). Соединение терминальной части волокон Пуркинье с волокнами глубокого слоя миокарда

представляет элемент  расширение. Волна возбуждения при таком типе соединения имеет круговой фронт. Если ткань анизотропна (каковой является ткань желудочкового миокарда), фронт волны имеет форму эллипса (Roth B.J., 2004).  Данное утверждение подтверждается результатами спектрально-временного картирования комплекса QRS здоровых добровольцев (рис. 8). Таким образом, скорость распространения круговой волны  в пределах глубокого слоя миокарда зависит от радиуса фронта круговой волны. По мере отдаления от источника колебаний скорость распространения волны снижается. Поскольку скорость распространения волны прямо пропорциональна ее длине, то по мере отдаления  от источника возбуждения длина волны уменьшается, а частота колебаний увеличивается. Таким образом, увеличение

Рис. 9. Двухмерная модель строения желудочкового миокарда 1 Ч направление возбуждения; элементы: 2 Ч соединение волокон Пуркинье и рабочего миокарда расширение; 3 Ч глубокий слой лоднообразный, анизотропный; 4 и 6 Ч соединение среднего слоя с глубоким и наружным сеть; 5 средний слой и 7 наружный слой Ч лоднообразный, анизотропный

частоты колебаний к периферии спектрально-временной карты комплекса QRS (рис. 8) свидетельствует о снижении скорости проведения возбуждения. Достигнув элемента сеть, соединяющего глубокий и средний слои миокарда, возбуждение распространяется как планарная волна. Скорость распространения планарной волны зависит от угла между направлением распространения возбуждения () и направлением волокна (Roth B.J., 2004):

               

где Vl Ч скорость распространения в параллельных волокнах, giT Ч межклеточная проводимость в поперечном направлении, giL Ч межклеточная проводимость в продольном направлении

Согласно принципу Гюйгенса, каждая точка, до которой дошло возмущение, сама становится источником вторичных волн, поэтому элемент сеть становится источником вторичных волн с меньшей амплитудой и более высокой частотой. Достигнув среднего слоя, волна снова становится круговой, происходит дальнейшее увеличение радиуса фронта круговой волны и, соответственно, уменьшение амплитуды колебаний с увеличением их частоты. В последующем цикл повторяется. Так происходит до тех пор, пока радиус фронта круговой волны не достигнет критического, при котором скорость распространения волны станет нулевой, колебания затухают. Спектрально-временные карты комплекса QRS у части здоровых добровольцев кроме характерных высокоамплитудных низкочастотных пиков содержали низкоамплитудные  высокочастотные  пики (рис. 10). Причем подобные пики

обнаружены более чем у половины здоровых добровольцев, поэтому само по себе наличие данных пиков не может быть патологическим признаком. Рассмотрим причины появления низкоамплитудных высокочастотных пиков у здоровых добровольцев. Во-первых, как отмечалось ранее, каждая точка, до которой дошло возмущение, сама становится источником вторичных волн, поэтому границы слоев миокарда являются новым источником колебаний с меньшей амплитудой и более высокой

Рис. 10. Спектрально-временная карта комплекса QRS здорового добровольца с низкоамплитудными высокочастотными пиками (пояснение в тексте)

частотой. Под влиянием периодической силы любая система совершает колебания. Если система способна совершать свободные колебания, то действие на нее периодической внешней силы способно вызвать резкое увеличение амплитуды колебаний при совпадении частоты внешней силы с собственной частотой колебательной системы. Такое явление получило название резонанса. Любой источник электромагнитных волн характеризуется полной энергией, которую он излучает за секунду в целом или с каждого квадратного сантиметра поверхности. Та энергия, которую несет с собой электромагнитная волна от источника, определенным образом распределена по волнам всех длин. Можно также сказать, что она распределена по частотам, так как существует связь между длиной волны и частотой. На определенную частоту приходится максимум энергии. При определении амплитуды в зоне, прилежащей к выделенному программой низкоамплитудному высокочастотному пику показывает более низкую амплитуду колебаний (рис. 10). Так амплитуда выделенного программой пика B2 оставила 3,7 мкВ, а пиков A2 и C2 составила 2,1 мкВ и 2,8 мкВ, соответственно при частоте 150,2 Гц. Таким образом, появление низкоамплитудных, высокочастотных пиков у здоровых добровольцев может объясняться явлением резонанса и является результатом распределения максимума энергии на частоту выделенного программой пика. Следовательно, в зоне появления пика скорость проведения возбуждения больше, чем в прилегающих зонах. Однако наличие зон с замедленной проводимостью как таковое не способно вызвать фрагментарную активность (Брейтхардт Г. и Боргриф М., 1996). Во-вторых, на границах среднего слоя миокарда с глубоким и поверхностным, даже у здоровых добровольцев может образовываться несколько волн возбуждения. Множественные волны возбуждения, сосуществующие и взаимодействующие в миокарде, приводят к более сложному распространению волны возбуждения, что вызывает появление прерывистого сигнала (Smith W.M. et al., 2000), а это, в свою очередь, к возникновению низкоамплитудных высокочастотных пиков.

В дальнейшем мы сопоставили спектрально-временные карты комплекса QRS здоровых добровольцев и больных приобретенной АВБ высоких степеней с узкими желудочковыми комплексами, не имевших жизнеопасных желудочковых НРС. Комплекс QRS у больных врожденной полной АВБ был статистически значимо уже, чем у здоровых добровольцев, поэтому спектрально-временное картирование больным врожденной полной АВБ не проводилось. Время возникновения низкоамплитудных высокочастотных пиков в отведении X, Y и Z у здоровых добровольцев и больных с приобретенной АВБ высоких степеней, узкими комплексами QRS статистически значимых отличий не имело (рис. 11). Низкоамплитудные высокочастотные пики возникали не позже времени возникновения обязательного высокоамплитудного, низкочастотного пика.

Таким образом, наличие низкоамплитудных, высокочастотных пиков в спектрально-временной карте комплекса QRS не обязательно свидетельствует в пользу

Рис. 11. Стектрально-временные карты комплекса QRS здоровых добровольцев и больных приобретенной АВБ с узким QRS

фрагментированной электрической активности желудочков.

В отведении X, Y при приобретенной АВБ высоких степеней с широкими QRS низкоамплитудные высокочастотные пики возникали статистически значимо дальше от конца комплекса QRS, чем у здоровых добровольцев и при приобретенной АВБ высоких степеней с узкими QRS. Время возникновения низкоамплитудных высокочастотных пиков в отведении Z у больных приобретенной АВБ высоких степеней с широкими QRS и узкими QRS, здоровых добровольцев статистически значимых отличий не имело. Время возникновения низкоамплитудных высокочастотных пиков при АВБ высоких степеней с широким QRS практически совпадало с обязательным высокоамплитудным низкочастотным пиком (рис. 12).

Для больных приобретенной АВБ высоких степеней, не имевших жизнеопасных желудочковых нарушений ритма сердца, наличие низкоамплитудных высокочастотных пиков при отсутствии высокоамплитудных низкочастотных пиков не характерно. Время возникновения низкоамплитудных высокочастотных пиков у здоровых добровольцев и больных приобретенной АВБ высоких степеней с узкими QRS, не имевших жизнеопасных желудочковых НРС, статистически значимых отличий не имеет. У больных приобретенной АВБ высоких степеней с широкими QRS, не имевших жизнеопасных желудочковых НРС, низкоамплитудные высокочастотные пики выявляются статистически значимо дальше от конца комплекса QRS, чем при приобретенной АВБ высоких степеней с узкими QRS. Низкоамплитудные высокочастотные пики у больных приобретенной АВБ, не имевших жизнеопасных

	желудочковых НРС, возникают не позже обязательного высокоамплитудного низкочастотного пика. Жизнеопасные желудочковые НРС выявлялись только у больных приобретенной АВБ высоких степеней, имевших широкий комплекс QRS. Низкоамплитудные высокочастотные пики выявлялись при двух типах спектрально-временных карт. При первом типе спектрально-временная карта комплекса QRS наряду  с  высокоамплитудными
Рис. 12. Стектрально-временные карты комплекса QRS больных приобретенной АВБ с широким QRS

низкочастотными пиками содержит и низкоамплитудные высокочастотные пики. У больных АВБ высоких степеней с широким QRS время возникновения низкоамплитудных высокочастотный пиков при наличии и отсутствии жизнеопасных желудочковых НРС имело выраженные отличия (рис. 13). Так у больных АВБ высоких степеней с широким комплексом QRS, не имевших жизнеопасных желудочковых НРС, время возникновения низкоамплитудных высокочастотных пиков и обязательного высокоамплитудного низкочастотного пика практически совпадало (рис. 13 А). При наличии жизнеопасных желудочковых нарушений ритма сердца низкоамплитудные высокочастотные пики возникали ближе к концу комплекса QRS (рис. 13 Б). Учитывая наличие статистически значимых отличий времени возникновения низкоамплитудных высокочастотных пиков в спектрально-временных картах комплекса QRS у больных приобретенной АВБ высоких степеней с узкими и широкими QRS, нами была определена прогностическая точность времени возникновения низкоамплитудных высокочастотных пиков для жизнеопасных желудочковых НРС. Это позволило выявить точку разделения допустимых и патологических значений данного показателя у больных приобретенной АВБ высоких степеней с широким QRS. Было выявлено, что уровень предсказывающей точности времени возникновения низкоамплитудных высокочастотных пиков в спектрально-временных картах комплекса QRS больных приобретенной АВБ высоких степеней с широкими QRS в отведениях Y и Z настолько низкий, что не позволяет определить допустимые и патологические значения.

Рис. 13. Низкоамплитудные, высокочастотные пики у больных АВБ высоких степеней с широким QRS при отсутствии (А) и наличии (Б) жизнеопасных желудочковых нарушений ритма сердца до имплантации ЭКС

Характеристическая кривая времени возникновения от конца комплекса QRS низкоамплитудных высокочастотных колебаний в отведении Х более благоприятна для определения прогностической точки разделения. Оптимальной точкой разделения является 90 мс от конца комплекса QRS. Чувствительность данного показателя составляет 93%, а специфичность 56%. Если бы мы избрали 20 мс (как у больных приобретенной АВБ высоких степеней с узкими QRS) в качестве точки разделения, то чувствительность бы составила 36% при специфичности 100% (рис. 14). Причиной более высокой прогностической точности времени возникновения низкоамплитудных высокочастотных пиков в отведении X, по сравнению с другими ортогональными отведениями, является морфология комплекса QRS в данном отведении, позволяющая с большей точностью определить окончание комплекса QRS (Lander P. et al., 1997).

Таким образом, спектрально-временное картирование комплекса QRS у больных с приобретенной АВБ высоких степеней целесообразно проводить в отведении Х.

При втором типе спектрально-временная карта комплекса QRS не содержит высокоамплитудные низкочастотные пики. Среди больных приобретенной АВБ с широкими комплексами QRS, не имевших жизнеопасных желудочковых НРС, низкоамплитудные высокочастотные пики при отсутствии высокоамплитудных низкочастотных пиков практически не выявлялись. При наличии жизнеопасных желудочковых НРС

	регистрировались низкоамплитудные высокочастотные пики при отсутствии высокоамплитудных низкочастотных пиков. Время возникновения низкоамплитудных высокочастотных пиков значения не имело (рис. 15). Итак, у больных приобретенной АВБ высоких степеней, не имевших жизнеопасных желудочковых НРС, отмечена  неоднородность
Рис. 14. Время возникновения низкоамплитудных, высокочастотных пиков для прогноза жизнеопасных желудочковых НРС у больных АВБ высоких степеней с широкими QRS (отведение X)

спектрально-временных карт комплекса  QRS.По нашему мнению это является отражением вариантов различной последовательности хода возбуждения и соответственно скорости охвата возбуждением миокарда желудочков при АВБ. Последовательность хода возбуждения по миокарду при наличии АВБ высоких степеней определяется, во-первых, источником водителя ритма, во-вторых, состоянием проводимости в системе ГисаЧПуркинье. Если комплекс QRS узкий, это свидетельствует о расположении источника водителя ритма в атриовентрикулярном соединении и отсутствии нарушений внутрижелудочковой проводимости. Последовательность и скорость охвата возбуждением миокарда желудочков в этом случае не будет отличаться от синусового ритма. Действительно, спектрально-временные карты комплекса QRS здоровых добровольцев и больных АВБ высоких степеней, не имевших жизнеопасных желудочковых НРС похожи. Так, для спектрально-временных карт комплекса QRS здоровых добровольцев характерно наличие высокоамплитудных низкочастотных пиков или сочетания высокоамплитудных низкочастотных и низкоамплитудных высокочастотных пиков. Причем время возникновения высокоамплитудных низкочастотных и низкоамплитудных высокочастотных пиков практически совпадает и соответствует моменту охвата желудочков возбуждением ( 40-я мс комплекса QRS). Низкоамплитудные высокочастотные пики ранее 20-й мс от конца

комплекса QRS не выявлялись. Таким образом, о наличии в желудочках зон с замедленным фрагментированным проведением будет свидетельствовать появление низкоамплитудных высокочастотных пиков ранее 20-й мс от конца QRS. При АВБ с широкими QRS и отсутствии жизнеопасных желудочковых НРС спектрально-временные карты менее однородны, однако можно выделить 2 наиболее часто встречающихся варианта: 1) наличие высокоамплитудных низкочастотных и низкоамплитудных высокочастотных пиков с присутствием или отсутствием

Рис. 15. Низкоамплитудные, высокочастотные пики при отсутствии высокоамплитудных, низкочастотных пиков у больных АВБ высоких степеней с широким QRS и жизнеопасными желудочковыми НРС до имплантации ЭКС

низкоамплитудных среднечастотных пиков; 2) наличие низкоамплитудных среднечастотных пиков и низкочастотных пиков низкой или высокой амплитуды. Наличие первого типа, вероятно характерно для больных АВБ при расположении источника водителя ритма в атриовентрикулярном соединении и наличии нарушений проводимости в системе ГисаЧПуркинье. В этом случае возбуждение, как и в норме, начинается с межжелудочковой перегородки. При первом варианте время возникновения высокоамплитудных низкочастотных и низкоамплитудных высокочастотных пиков практически совпадает и соответствует 60-й мс комплекса QRS, а низкоамплитудные среднечастотные колебания возникают в конечной части желудочкового комплекса (130-я мс QRS). Низкоамплитудные высокочастотные пики ранее 90-й мс от конца комплекса QRS не выявлялись. Таким образом, о наличии в желудочках зон с замедленным фрагментированным проведением будет свидетельствовать появление низкоамплитудных высокочастотных пиков ранее 90-й мс от конца QRS. Наличие второго варианта, вероятно характерно для больных АВБ при расположении источника водителя ритма ниже атриовентрикулярного соединения. Как известно, атриовентрикулярное соединение и пучок Гиса обладают различными электрофизиологическими свойствами, поэтому логично предположить, что начальная часть спектрально-временных карт QRS будет различаться. Действительно при втором варианте время возникновения низкоамплитудных среднечастотных и низкочастотных низко- или высокоамплитудных пиков практически совпадает и соответствует 60-й мс комплекса QRS, низкоамплитудные высокочастотные пики в таких картах не выявлялись. Таким образом, о наличии зон с фрагментированным проведением будет свидетельствовать выявление низкоамплитудных высокочастотных пиков.

Таким образом, до имплантации ЭКС в пользу наличия замедленного фрагментированного проведения в желудочках у больных  приобретенной АВБ высоких степеней свидетельствует наличие низкоамплитудных (менее 40 мкВ) высокочастотных (90Ч150 Гц) пиков в спектрально-временных картах комплекса QRS при отсутствии высокоамплитудных (более 40 мкВ) низкочастотных (до 40 Гц) пиков. При наличии высокоамплитудных низкочастотных пиков в пользу наличия замедленного фрагментированного проведения в желудочках свидетельствует возникновение низкоамплитудных высокочастотных пиков ранее 20 мс от конца комплекса QRS при АВБ высоких степеней с узкими QRS (до 101 мс) или ранее 90 мс от конца комплекса QRS при АВБ высоких степеней с широкими QRS (более 101 мс).

У больных приобретенной АВБ высоких степеней, не имевших после имплантации ЭКС жизнеопасных желудочковых НРС, выявлено несколько вариантов спектрально-временных карт артифициального комплекса QRS. Если артифициальный комплекс узкий (< 170 мс), для спектрально-временных карт характерно наличие высокоамплитудных высокочастотных пиков (в начальной части артифициального QRS) в сочетании с низкочастотными и/или среднечастотными пиками как высокой, так и низкой амплитуды (рис. 16). Причем высокоамплитудные пики низкой или средней частоты выявляются в  начальной части артифициального желудочкового комплекса, а низкоамплитудные пики низкой или средней частоты выявляются в конечной части  артифициального QRS. Такие спектрально-временные карты, вероятно характерны для больных, не имеющих нарушений внутрижелудочковой проводимости. При наличии в спектрально-временных картах артифициального QRS высокоамплитудных низкочастотных пиков низкоамплитудные высокочастотные пики возникают не ранее 15-й мс от конца артифициального QRS. При отсутствии высокоамплитудных низкочастотных пиков низкоамплитудные высокочастотные пики возникают не позже 95-й мс от конца артифициального QRS.

Таким образом, о наличии фрагментированной электрической активности у больных  приобретенной АВБ высоких степеней с узким артифициальным QRS будет свидетельствовать: 1) возникновение низкоамплитудных высокочастотных пиков

Рис. 16. Спектрально-временная карта больных АВБ высоких степеней с узким артифициальным QRS

ранее 15-й мс от конца артифициального QRS при наличии высокоамплитудных низкочастотных пиков; 2)  возникновение низкоамплитудных, высокочастотных пиков позже 95-й мс от конца артифициального QRS при отсутствии высокоамплитудных, низкочастотных пиков.

Если артифициальный комплекс широкий (> 170 мс), для спектрально-временных карт характерно наличие высокоамплитудных высокочастотных пиков (в начальной части артифициального QRS) в сочетании с высокоамплитудными низкочастотными и/или низкоамплитудными среднечастотными пиками. Причем высокоамплитудные пики низкой частоты выявляются в  начальной части артифициального желудочкового комплекса, а низкоамплитудные пики средней частоты выявляются в средней части артифициального QRS. Высокоамплитудные низкочастотные пики в спектрально-временных картах комплекса QRS отсутствуют чаще у больных, имевших после имплантации широкий артифициальный QRS. Такие спектрально-временные карты, вероятно характерны для больных с нарушениями внутрижелудочковой проводимости. При наличии в спектрально-временных картах артифициального QRS высокоамплитудных низкочастотных пиков, низкоамплитудные высокочастотные пики возникают не ранее 77-й мс от конца артифициального QRS. При отсутствии высокоамплитудных низкочастотных пиков низкоамплитудные высокочастотные пики возникают не позже 95-й мс от конца артифициального QRS (рис. 17).

Таким образом, о наличии фрагментированной электрической активности

у больных  приобретенной АВБ высоких степеней с широкими артифициальным QRS будет свидетельствовать: 1) возникновение низкоамплитудных высокочастотных пиков ранее 77-й мс от конца артифициального QRS при наличии высокоамплитудных низкочастотных пиков; 2) возникновение низкоамплитудных высокочастотных пиков позже 95-й мс от конца артифициального QRS при отсутствии высокоамплитудных низкочастотных пиков.

Рисунок 17. Спектрально-временная  карта у больных АВБ высоких степеней с широким артифициальным QRS

Электрокардиографические факторы риска жизнеопасных желудочковых нарушений ритма сердца

Электрокардиография является одним из самых доступных скрининговых методов. В настоящем исследовании предстояло определить прогностический потенциал электрокардиографических маркеров жизнеопасных желудочковых НРС у больных приобретенной АВБ высоких степеней, возникшей на фоне ИБС. Как до, так и после имплантации ЭКС в качестве факторов риска использовались такие показатели как наличие ППЖ, определенных с помощью спектрально-временного картирования сигнал-усредненной ЭКГ, продолжительность нефильтрованного комплекса QRS и интервала QT, QTd. Отличительной особенностью исследований типа случай Ч контроль является отсутствие возможности непосредственного измерения риска заболевания, а относительный риск измеряется с помощью отношения шансов. Относительный риск не несет информацию о величине абсолютного риска (заболеваемости). Относительный риск показывает силу связи между воздействием и заболеванием. Таким образом, относительный риск Ч  это мера влияния фактора риска, которая важна при изучении этиологии болезни. По своему смыслу отношение шансов аналогично относительному риску, полученному в когортных исследованиях. Если частота воздействия предполагаемого фактора риска выше в группе изучаемого исхода, то отношение шансов будет более единицы. Наибольшее отношение шансов как до, так и после имплантации ЭКС определялось для ППЖ Ч 30 и 15 соответственно.

Таким образом, определение наличия ППЖ с помощью спектрально-временного картирования комплекса QRS может быть использовано для вычисления вероятности возникновения жизнеопасных желудочковых НРС у больных  приобретенной АВБ высоких степеней.

С помощью вычисления отношения шансов был выяснен интервал значений для нефильтрованного комплекса QRS, при котором повышен риск возникновения жизнеопасных желудочковых НРС (рис. 18). У больных приобретенной АВБ

	высоких степеней до имплантации ЭКС этот интервал составляет 105Ч140 мс. После имплантации ЭКС у больных приобретенной АВБ высоких степеней риск жизнеопасных желудочковых НРС повышен при ширине нефильтрованного aQRS 145Ч190 мс. Сила связи данного
Рис. 18. Ширина комплекса QRS и жизнеопасные желудочковые НРС

ЭКГ маркера с жизнеопасными желудочковыми НРС до имплантации ЭКС составляет 14, после У больных с АВБ высоких степеней до имплантации ЭКС повышенный риск определяется, начиная с ширины нефильтрованного комплекса QRS 105 мс. При данной ширине нефильтрованного комплекса QRS отношение шансов составляет 11,1. Максимальная величина отношения шансов Ч 13 определяется при ширине нефильтрованного комплекса QRS 115 мс и далее убывает по мере расширения QRS и при ширине комплекса QRS 140 мс отношение шансов составляет 2,3. После имплантации ЭКС повышенный риск определяется, начиная с ширины нефильтрованного комплекса aQRS 145 мс.При данной ширине комплекса aQRS отношение шансов составляет 3,7 и далее убывает по расширения aQRS и при ширине комплекса aQRS 190 мс отношение шансов составляет 1,5.

Таким образом, продолжительность нефильтрованного комплекса QRS может быть использована для определения вероятности возникновения жизнеопасных желудочковых НРС у больных  приобретенной АВБ высоких степеней.

Точность измерения продолжительности интервала QT составляет 20 мс, определение отношения шансов производилось с шагом в 20 мс. Предложенные в настоящее время формулы для коррекции интервала QT к продолжительности сердечного цикла не соответствовали зависимости интервала QT от продолжительности сердечного цикла у больных приобретенной АВБ высоких степеней до имплантации ЭКС. В силу этого было принято решение использовать интервал QT, некорректированный к ЧСС.

С помощью вычисления отношения шансов выяснен диапазон значений для интервала QT при котором повышен риск возникновения жизнеопасных желудочковых нарушений ритма сердца как при брадикардии, так и после имплантации ЭКС (рис. 19,20). У больных приобретенной АВБ высоких степеней до имплантации ЭКС этот диапазон составляет  470 мсЧ650 мс как для интервала QT12, так и для интервала QT3. При продолжительности интервала QT12 равной 470 мс отношение шансов составляет 1,6, достигает максимума в 3,5 при продолжительности QT12 равной 490 мс и составляет 1,4 при максимальной продолжительности интервала QT12, имеющей прогностическую значимость (650 мс). Если в качестве ЭКГ маркера жизнеопасных желудочковых нарушений ритма сердца до имплантации ЭКС избрать интервал QT12 > 490 мс сила связи составляет 0,3. При продолжительности интервала QT3 равной 470 мс отношение шансов составляет 1,9, достигает максимума в 4,1 при продолжительности QT3 равной 490 мс и составляет 1,8 при максимальной продолжительности интервала QT3, имеющей прогностическую значимость

	(650 мс). Если в качестве ЭКГ маркера жизнеопасных желудочковых нарушений ритма сердца до имплантации ЭКС избрать интервал QT3 > 490 мс сила связи составляет 0,3. Таким образом, интервал QT12 и QT3 более 490 мс у больных АВБ высоких степеней до имплантации ЭКС
Рис. 19. Продолжительность интервала QT и жизнеопасные желудочковые нарушения ритма сердца при брадикардии

является фактором риска жизнеопасных желудочковых НРС.

	Как видно из рис. 20, после имплантации ЭКС при продолжительности интервала aQT12 равной 450 мс и 550 мс отношение шансов составляет 1,2, сила связи с жизнеопасными желудочковыми нарушениями ритма сердца составляет 0. Отношение шансов для остальных значений интервала aQT составило менее 1.
Рис. 20. Продолжительность интервала aQT и жизнеопасные желудочковые нарушения ритма сердца после имплантации ЭКС

После имплантации ЭКС при продолжительности интервала aQT3 равной 450 мс отношение шансов составляет 3,3 (рис. 20), сила связи с жизнеопасными желудочковыми НРС составляет 0,2.

Таким образом, продолжительность интервала aQT12 не является фактором риска жизнеопасных желудочковых НРС у больных АВБ высоких степеней после имплантации ЭКС. Фактором риска жизнеопасных желудочковых нарушений ритма сердца является интервал aQT3 > 450 мс.

Зависимость продолжительности артифициального интервала QT от ЧСС имела линейный характер. Учитывая наличие нескольких формул, описывающих данный вид связи, для выбора формулы, наиболее точно корректирующей продолжительность артифициального интервала QT3 к продолжительности сердечного цикла, был определен коэффициент корреляции, определяющий наличие зависимости интервала  aQT3c от продолжительности сердечного цикла. Если коррекция артифициального интервала QT точна, коэффициент корреляции будет равен 0. Однако ни одна из используемых в клинической практике формул не корректирует интервал QT к ЧСС столь точно (Goldenberg I. et al., 2006). Учитывая, что коррекция интервала QT по формуле Базетта наиболее распространена, было принято решение использовать данный вид коррекции к ЧСС. Отношение шансов достигает максимума в 2,8 при продолжительности aQT3c равной 490 мс.

Точность измерения QTd составляет 40 мс, поэтому при определении отношения шансов использовался данный шаг. Отношение шансов для повышенной QTd, выявленной у больных приобретенной АВБ высоких степеней до имплантации ЭКС, составляет 1,6, степень связи данного показателя с жизнеопасными желудочковыми НРС составляет 0,2. После имплантации ЭКС для aQTd ее величина более 60 мс, указывает на связь данного показателя с жизнеопасными желудочковыми НРС. Отношение шансов составляет 1,5, а сила связи 0,1 (рис. 21). Для aQTd более 180 мс отношение шансов хотя и составило 1,2, сила связи равнялась 0. Полученные данные свидетельствуют в пользу того, что QTd может быть использована для определения риска жизнеопасных желудочковых НРС.

Таким образом, определение отношения шансов позволило установить электрокардиографические факторы риска жизнеопасных желудочковых НРС.

До имплантации ЭКС у больных приобретенной АВБ высоких степеней такими факторами являются: наличие ППЖ при спектрально-временном картировании сигнал-усредненной ЭКГ, ширина нефильтрованного комплекса QRS более 105 мс, продолжительность интервала QT3 более 490 мс, QTd более 100 мс. После имплантации

	ЭКС электрокардиографи- ческими факторами риска являются: наличие ППЖ, ширина нефильтрованного aQRS более 145 мс, продолжительность aQT3с более 490 мс, aQTd более 60 мс. Итак, были установлены электрокардиографии- ческие факторы риска
Рис. 21. aQTd и жизнеопасные желудочковые нарушения ритма сердца после имплантации ЭКС

жизнеопасных желудочковых НРС у больных АВБ высоких степеней до и после имплантации ЭКС.

При определении прогностических возможностей данных показателей было установлено, что специфичность электрокардиографических маркеров значительно ниже чувствительности. В такой ситуации оправдано последовательное применение тестов. Кроме того, последовательное применение тестов целесообразно, если встает вопрос о дорогостоящем или рискованном исследовании, дорогостоящем методе лечения (Флетчер Р. и соавт., 1998). Такой тест назначается только после применения более простых и неинвазивных методов исследования. Последовательное применение тестов сокращает объем работы, поскольку поиск прекращается при получении первого отрицательного результата теста. При последовательном применении тестов повышается специфичность и прогностическая ценность положительного результата. Наиболее специфичным было определение ППЖ с помощью спектрально-временного картирования комплекса QRS, поэтому именно с этого теста следует начинать определение прогноза жизнеопасных желудочковых НРС (табл. 8).

При наличии только этого патологического признака вероятность жизнеопасных желудочковых НРС у больных АВБ высоких степеней и брадикардией составляет 83%, при

Таблица 8.

Прогностическая значимость ЭКГ показателей до имплантации ЭКС

До ЭКС	Se	Sp	LR+	PV+	PV-	Распространенность
ППЖ	71	92	9,3	83	14	35
QTd	66	48	1,2	48	34	42
QRS	93	46	1,7	48	92	35
QT3	95	18	1,2	42	86	38

наличии всех патологических признаков Ч 92% (табл. 9).

Таблица 9.

Вероятность развития жизнеопасных желудочковых НРС у больных с АВБ высоких степеней до имплантации ЭКС

Показатели	Посттестовые шансы	Посттестовая вероятность, %
ППЖ	5	83
ППЖ + QTd	6	86
ППЖ + QTd + QRS	10,2	91
ППЖ + QTd + QRS + QT3	12,2	92

После имплантации ЭКС наличие ППЖ также было наиболее специфичным тестом (табл. 10).

Таблица 10.

Прогностическая значимость ЭКГ показателей для выявления жизнеопасных желудочковых НРС у больных с АВБ высоких степеней после имплантации ЭКС

После ЭКС	Se	Sp	LR+	PV+	PV-	Распространенность
ППЖ	67	89	5,8	73	15	32
aQT3c	83	36	1,3	29	13	24
aQTd	73	35	1,1	24	18	22
aQRS	92	25	1,2	34	13	30

При наличии только этого патологического признака вероятность жизнеопасных желудочковых нарушений ритма сердца у больных АВБ высоких степеней после имплантации составляет 74%, при наличии всех патологических признаков Ч 83% (табл. 11).

Таблица 11.

Вероятность развития жизнеопасных желудочковых НРС у больных с АВБ высоких степеней после имплантации ЭКС

Показатели	Посттестовые шансы	Посттестовая вероятность, %
ППЖ	2,9	74
ППЖ + aQT3c	3,8	79
ППЖ + aQT3c + aQTd	4,2	81
ППЖ + aQT3c + aQTd + aQRS	5	83

Таким образом, применение электрокардиографических показателей позволяет выявить группу высокого риска развития жизнеопасных желудочковых НРС среди больных АВБ высоких степеней. До имплантации ЭКС только один патологический признак указывает на наличие жизнеопасных желудочковых нарушений ритма сердца с вероятностью 83%, после имплантации ЭКС вероятность жизнеопасных желудочковых нарушений ритма сердца составляет 83%, если все применяемые тесты положительны.

ВЫВОДЫ

1. Электрокардиографическое исследование позволяет выявить группу высокого риска развития жизнеопасных желудочковых нарушений ритма сердца среди больных атриовентрикулярной блокадой высоких степеней как до, так и после имплантации электрокардиостимулятора.

2. Электрокардиографическими маркерами жизнеопасных желудочковых нарушений ритма сердца у больных приобретенной атриовентрикулярной блокадой высоких степеней до имплантации электрокардиостимулятора являются: наличие поздних потенциалов желудочков, выявленных с помощью спектрально-временного картирования комплекса QRS сигнал-усредненной электрокардиограммы, ширина нефильтрованного комплекса QRS более 105 мс, увеличенная дисперсия  QT более 100 мс, продолжительность интервала QT, измеренная в трех отведениях Ч более 490мс.

3. При обнаружении у больных приобретенной атриовентрикулярной блокадой высоких степеней до имплантации электрокардиостимулятора поздних потенциалов желудочков  вероятность развития жизнеопасных желудочковых нарушений ритма сердца составляет 83%. При обнаружении поздних потенциалов желудочков и увеличенной дисперсии интервала QT Ч 86%. При обнаружении поздних потенциалов желудочков, увеличенной дисперсии интервала QT и прогностически значимой ширине нефильтрованного комплекса QRS Ч 91%. При обнаружении поздних потенциалов желудочков, увеличенной дисперсии интервала QT, прогностически значимых величин нефильтрованного комплекса QRS и продолжительности интервала QT, измеренного в трех отведениях Ч 92%.

4. Поздними потенциалами желудочков до имплантации электрокардиостимулятора следует считать низкоамплитудные высокочастотные пики, при отсутствии высокоамплитудных низкочастотных пиков.

Если в спектрально-временной карте присутствуют высокоамплитудные низкочастотные пики, поздними потенциалами желудочков следует считать низкоамплитудные высокочастотные пики, возникшие ранее 20 мс или ранее 90 мс от конца комплекса QRS при узком и широком нефильтрованном QRS соответственно. Нефильтрованный комплекс QRS более 101 мс следует считать широким.

5. Электрокардиографическими маркерами жизнеопасных желудочковых нарушений ритма сердца у больных приобретенной атриовентрикулярной блокадой высоких степеней после имплантации электрокардиостимулятора являются: наличие поздних потенциалов желудочков, ширина нефильтрованного  артифициального QRS более 145 мс, дисперсия артифициального QT более 60 мс, продолжительность артифициального QT, измеренного в трех отведениях, корригированного к частоте сердечных сокращений более 490 мс.

6. При обнаружении у больных приобретенной атриовентрикулярной блокадой высоких степеней после имплантации электрокардиостимулятора поздних потенциалов желудочков  вероятность развития жизнеопасных желудочковых нарушений ритма сердца составляет 74%. При обнаружении поздних потенциалов желудочков и прогностически значимого значения артифициального интервала QT, измеренного в трех отведениях, корригированного к частоте сердечных сокращений, вероятность жизнеопасных желудочковых нарушений ритма сердца составляет 79%. При обнаружении поздних потенциалов желудочков, прогностически значимой величины артифициального интервала QT, измеренного в трех отведениях, корригированного к частоте сердечных сокращений, и прогностически значимой величины нефильтрованного артифициального комплекса QRS Ч 81%. При обнаружении поздних потенциалов желудочков, прогностически значимой величины артифициального интервала QT, измеренного в трех отведениях, корригированного к частоте сердечных сокращений, прогностически значимой величины нефильтрованного артифициального комплекса QRS и прогностически значимой величине дисперсии артифициального интервала QT Ч 83%.

7. Поздними потенциалами желудочков после имплантации электрокардиостимулятора следует считать низкоамплитудные высокочастотные пики, возникающие позже 95 мс от конца артифициального QRS, при отсутствии высокоамплитудных низкочастотных пиков.

Если в спектрально-временной карте присутствуют низкоамплитудные высокочастотные пики, поздними потенциалами желудочков следует считать низкоамплитудные высокочастотные пики, возникшие ранее 15 мс или ранее 77 мс от конца артифициального комплекса QRS при узком и широком нефильтрованном артифициальном QRS соответственно. Нефильтрованный артифициальный QRS более 170 мс следует считать широким.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных приобретенной атриовентрикулярной блокадой высоких степеней до имплантации электрокардиостимулятора для определения риска жизнеопасных желудочковых нарушений ритма сердца оправдано следующее последовательное применение тестов: поздние потенциалы желудочков (есть) дисперсия интервала QT (более 100 мс) ширина нефильтрованного комплекса QRS (более 105 мс) продолжительность интервала QT (более 490 мс). Диагностический поиск прекращается при первом отрицательном результате теста.

2. У больных приобретенной атриовентрикулярной блокадой высоких степеней после имплантации электрокардиостимулятора для определения риска оправдано следующее последовательное применение тестов: поздние потенциалы желудочков (есть) продолжительность артифициального интервала QT, корригированного к частоте сердечных сокращений (более 490 мс) дисперсия артифициального интервала QT (более 60 мс) ширина нефильтрованного артифициального QRS (более 145 мс). Диагностический поиск прекращается при первом отрицательном результате теста.

3. Для обнаружения поздних потенциалов желудочков у больных приобретенной атриовентрикулярной блокадой высоких степеней до и после имплантации электрокардиостимулятора следует использовать спектрально-временное картирование комплекса QRS сигнал-усредненной электрокардиограммы, анализ спектрально-временных карт следует проводить в отведении Х.

4. Для определения продолжительности интервала QT следует измерять три последовательных интервала QT в отведениях V2, V6, избранном стандартном (стандартное отведение I, II, III избирают то, в котором интервал QT длиннее), а затем в трех отведениях вычислить среднее арифметическое значение измеренных интервалов QT.

5. Коррекцию артифициального интервала QT, измеренного в трех отведениях, к частоте сердечных сокращений следует осуществлять по формуле Базетта.

6. Для выявления неоднородности реполяризации у больных приобретенной атриовентрикулярной блокадой высоких степеней следует использовать дисперсию интервала QT.

СПИСОК ТРУДОВ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. А. М. Жданов, В. А. Шестаков, В. Б. Пономаренко. Неоднородность процессов реполяризации в прогнозе жизнеопасных желудочковых нарушений ритма сердца у больных с полной атриовентрикулярной блокадой // Вестник аритмологии.- 2002.-№ 30.-С. 12-21;
2. А. М. Жданов, В. Б. Пономаренко, И. А. Трыкова, В. А. Шестаков. Определение поздних потенциалов желудочков с помощью спектрально-временного картирования комплекса QRS у больных с полной атриовентрикулярной блокадой // Вестник аритмологии.- 2005.-№ 41.-С. 58-60;
3. В. Б. Пономаренко, А. М. Жданов, В. А. Шестаков, И. А. Трыкова. Электрокардиография в прогнозе жизнеопасных желудочковых нарушений ритма сердца у больных с нарушениями  атриовентрикулярной проводимости  высоких степеней // Вестник аритмологии.- 2005.-№ 42.-С. 44-49;
4. И. А. Трыкова, В. Б. Пономаренко, В. А. Шестаков, А. М. Жданов. Спектрально-временное картирование и жизнеопасные желудочковые нарушения ритма сердца у больных с полной атриовентрикулярной блокадой и узкими комплексами QRS // Вестник аритмологии.- 2006.-Приложение А.-С. 60;
5. В. Б. Пономаренко, И. А. Трыкова, В. А. Шестаков, А. М. Жданов. Спектрально-временное картирование и жизнеопасные желудочковые нарушения ритма сердца у больных с полной атриовентрикулярной блокадой  и широкими комплексами QRS// Вестник аритмологии.- 2006.-Приложение А.-С. 60;
6. В. Б. Пономаренко, А. М. Жданов, В. А. Шестаков, И. А. Трыкова. Спектрально-временное картирование комплекса QRS в прогнозе жизнеопасных желудочковых нарушений ритма сердца у больных с нарушениями  атриовентрикулярной проводимости  высоких степеней // Вестник аритмологии.- 2006.-№ 43.-С. 34-42;
7. А. М. Жданов, В. Б. Пономаренко, В. А. Шестаков, И. А. Трыкова. Возможности электрокардиографии в прогнозе жизнеопасных желудочковых нарушений ритма сердца у больных атриовентрикулярной блокадой высоких степеней // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН.- 2006.-Том 7, № 3, 43.-С. 65-66;
8. В. Б. Пономаренко. Возможности спектрально-временного картирования комплекса QRS в прогнозе жизнеопасных желудочковых нарушений ритма сердца у больных атриовентрикулярной блокадой высоких степеней// Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН.- 2006.-Том 7, № 3, 43.-С. 66-67.

   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине