Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

ХУАКО САИДА АЛИЕВНа

ЭЛАСТОГРАФИЯ СДВИГОВОЙ ВОЛНЫ В ДИАГНОСТИКЕ ДИФФУЗНОЙ И УЗЛОВОЙ ПАТОЛОГИИ МИОМЕТРИЯ

14.01.13 Ц Лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2012 г

Работа выполнена в ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования  Минздравсоцразвития России

Научный руководитель:        Митьков Владимир Вячеславович

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:        

Пыков Михаил Иванович -  доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой

Буланов Михаил Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, ГБУ Здравоохранения Владимирской области Областной клинический онкологический диспансер, заведующий диагностическим отделением

Ведущая организация:

ФГБУ Российский научный центр хирургии имени академика

Б.В. Петровского Российской академии медицинских наук

Защита состоится л15 ноября 2012 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д.208.071.05. при ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Минздравсоцразвития России по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д.2/1

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России по адресу: 125445, Москва, ул. Беломорская, 19.

Автореферат разослан л __ октября 2012 года

Ученый секретарь

диссертационного совета                                Низовцова Людмила Арсеньевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

В настоящее время диагностика заболеваний репродуктивной системы женщины является одной из самых актуальных задач в медицине. По данным различных источников и повседневных клинических наблюдений только лейомиома матки наблюдается у 20-77% женщин [Ищенко А.И., Ботвин М.А., Ланчинский В.И. 2010]. Третье место после воспалительных процессов и лейомиомы матки стабильно занимает эндометриоз. Частота эндометриоза, по данным разных авторов, включая аденомиоз и наружный генитальный эндометриоз, достигает 59% [Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., 1996]. Аденомиоз является частой разновидностью генитального эндометриоза, при которой гетеротопия эндометриоидной ткани выявляется в миометрии. Частота распространенности аденомиоза составляет от 15 до 90% [Адамян Л.В., Кулаков В.И., 1998].

Ультразвуковое исследование является наиболее доступным и широко распространенным методом исследования [Озерская И.А. 2005; Meredith S.M. et al. 2009]. Однако следует отметить, что приводимые в литературе данные об информативности ультразвукового исследования в выявлении аденомиоза и миомы матки достаточно разноречивы. Так, например, точность диагностики аденомиоза варьирует по данным литературы в диапазоне от 38,4 до 86,4% [Bazot M. 2006; Levgur M. 2007]. Данные о чувствительности ультразвукового метода в диагностике миомы матки варьируют от 69% [Lasek W. et al. 2004] до 73,6%, что связано со снижением информативности метода при повышении количества узлов миомы [Fambrini M. et al. 2009]. Появление в последние годы современных ультразвуковых сканеров, позволяющих оценивать жесткость ткани, вызывает закономерный интерес к использованию метода ультразвуковой эластографии в диагностике диффузной и узловой патологии миометрия. В клинической практике качественная эластография нашла применение при исследовании предстательной, молочных, щитовидной желез, печени, почек, лимфатических узлов, скелетно-мышечной системы. При анализе публикаций, посвященных ультразвуковым исследованиям в гинекологической практике с использованием качественной эластографии, выявлено, что основная часть работ затрагивает проблемы диагностики патологии шейки матки и миомы матки [Thomas A. et al. 2007; Ami O. et al. 2009]. Новой альтернативой качественной эластографии явилась количественная эластография или эластография сдвиговой волны [Sarvazyan A.P. 1998; Tanter M. 2009]. Однако при анализе отечественной и зарубежной литературы ни одно из исследований с использованием количественной оценки жесткости тканей не посвящено гинекологической патологии. В связи с чем, оценка значения эластографии и эластометрии сдвиговой волны в диагностике гинекологической патологии и, в частности, диффузной и узловой патологии миометрия является актуальной задачей.

Цель исследования: оценить значение эластографии сдвиговой волны в диагностике диффузной и узловой патологии миометрия.

Задачи исследования:

1. Разработать методику выполнения эластографии и эластометрии сдвиговой волны при исследовании тела матки у женщин.
2. Оценить воспроизводимость результатов эластометрии сдвиговой волны одним и разными специалистами при исследовании тела матки у женщин.
3. Определить значения модуля Юнга при исследовании неизмененного миометрия тела матки с учетом возраста женщины (репродуктивного и постменопаузального периодов) и фазы менструального цикла.
4. Оценить возможности эластографии и эластометрии сдвиговой волны в диагностике узловых образований тела матки.
5. Оценить возможности эластографии и эластометрии сдвиговой волны в диагностике аденомиоза.
6. Исследовать ex vivo операционный материал после надвлагалищной ампутации и экстирпации тела матки c помощью эластографии и эластометрии сдвиговой волны с проведением сравнительного анализа полученных данных с результатами морфологического исследования.

Научная новизна работы.

Впервые разработана новая методика выполнения эластографии и эластометрии сдвиговой волны при исследовании тела матки у женщин.

Впервые оценена воспроизводимость методики эластометрии сдвиговой волны.

Впервые оценена возможность применения эластографии и эластометрии сдвиговой волны в диагностике диффузной и узловой патологии миометрия.

Впервые определены показатели жесткости ткани миометрия как в норме, так и при наличии диффузной и узловой патологии миометрия.

Впервые проведен сравнительный анализ данных эластографии и эластометрии сдвиговой волны при исследовании тела матки ex vivo и результатов морфологического исследования.

Практическая ценность работы:

Внедрение данного метода исследования позволяет:

1. Повысить точность диагностики диффузной и узловой патологии миометрия.
2. Улучшить дифференциальную диагностику узловых образований различной структуры с повышением точности диагностики наличия отека и гиалиноза в узловых образованиях.
3. Ускорить диагностический процесс и оптимизировать тактику ведения пациентов с диффузной и узловой патологией миометрия.
4. Повысить качество оказания медицинской помощи пациентам данной категории.

Положения, выносимые на защиту:

1. Методика эластографии и эластометрии сдвиговой волны дает возможность определять жесткость тканей миометрия при его диффузной и узловой патологии.
2. Методика эластометрии сдвиговой волны характеризуется хорошей воспроизводимостью при исследовании как одним, так и разными специалистами ультразвуковой диагностики и не требует значительных дополнительных затрат времени на исследование.
3. Результаты исследования не зависят от опыта специалиста, использующего методику эластометрии сдвиговой волны.
4. Значения модуля Юнга при исследовании неизмененного миометрия не зависят от фазы менструального цикла и достоверно снижаются с возрастом женщины с учетом снижения фолликулярного запаса яичников и изменения гормонального фона женщины в постменопаузе.

ичный вклад соискателя:

Автором самостоятельно проведена работа по отбору пациентов, включенных в исследование. Оценена возможность использования методики эластографии и эластометрии сдвиговой волны в гинекологической практике. Автор лично проводила ультразвуковое исследование органов малого таза всех пациентов, результаты которого были использованы в данной диссертационной работе, проанализировала данные серошкального режима и режима эластографии с сопоставлением результатов с данными гистероскопии и результатами гистологического исследования операционного материала. Выполнила работу по анализу, количественной оценке, систематизации и статистической обработке материалов.

Внедрение результатов диссертационной работы в практику:

Материалы диссертационного исследования используются:

- в практике работы отделения ультразвуковой диагностики клинического госпиталя ФКУЗ МСЧ МВД по г. Москве;

- в преподавании на циклах первичной специализации и усовершенствования врачей ультразвуковой диагностики, проводимых кафедрой ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на VI съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (г. Москва, 18-21 октября 2011 г); симпозиуме с международным участием Современные диагностические технологии в научной и практической медицине (г. Москва, 26-27 сентября 2012 г).

Апробация диссертационной работы состоялась на совместном заседании кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Минздравсоцразвития России и отделения ультразвуковой диагностики клинического госпиталя ФКУЗ МСЧ МВД по г. Москве л02 июля 2012 года.

Объем и структура диссертации.

Работа изложена на 124 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 248 источников (49 отечественных и 199 зарубежных). Иллюстративный материал представлен 34 рисунками и 18 таблицами.

По теме диссертации опубликованы 5 научных работ, из них 3 статьи в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

       Характеристика обследованных пациентов и методов исследования.

       В основу настоящей работы положен анализ результатов обследования 226 пациенток и исследование ex vivo операционного материала 12 пациенток. В первую группу исследования включены 45 пациенток, обследованных с целью оценки воспроизводимости результатов эластографии и эластометрии сдвиговой волны. Критериями включения в 1-ю группу являлись: неизмененный миометрий тела матки (отсутствие признаков диффузной и узловой патологии миометрия), отсутствие в анамнезе консервативной миомэктомии, корпорального кесарева сечения.

       Во вторую группу исследования вошла 61 практически здоровая пациентка с неизмененным миометрием. 41 пациентка репродуктивного возраста из 61 составили контрольную группу. Критериями включения во 2-ю группу исследования явились: неизмененный миометрий тела матки (отсутствие признаков диффузной и узловой патологии миометрия), отсутствие в анамнезе консервативной миомэктомии, кесарева сечения, интервал после последних родов более 6 месяцев (для пациенток репродуктивного возраста), отсутствие приема гормональных препаратов.

Третью группу составили 30 пациенток. Критерием включения являлось наличие узловой патологии миометрия. В четвертую группу вошли 90 пациенток. Критерием включения являлось подозрение на аденомиоз на основании клинических данных. В пятую группу исследования вошли результаты исследования ex vivo операционного материала 12 пациенток, включая исследование 23 узлов лейомиомы и 6 аденомиотических узлов.

Таблица 1. Распределение пациенток по группам и возрасту.

№ гр.	Вид группы	Кол-во	Возраст
			Ме	2,5 Й	97,5 Й
1	Оценка воспроизводимости методики	45	37	23	65
2	Группа пациенток с неизмененным миометрием: а) репродуктивный возраст (контрольная группа); б) постменопауза	41 20	29 62	19 54	45 80
3	Узловая патология миометрия	30	45	28	59
4	С подозрением на аденомиоз	90	48	32	66
5	Операционный материал  пациентов	12	45	34	52

Пациентки 1-й группы были обследованы вне зависимости от фазы менструального цикла. Во 2-й группе пациентки репродуктивного возраста (контрольная группа) обследовались в 1-ю и 2-ю фазы менструального цикла. Пациентки постменопаузального возраста проходили обследование в день обращения. Всем пациенткам 3-й (с узловыми образованиями) и 4-й группы (с подозрением на аденомиоз) ультразвуковое исследование осуществлялось перед хирургическим вмешательством в 1-ю фазу менструального цикла, на фоне отмены гормональных препаратов вследствие их неэффективности и в день поступления в случае менопаузы. Операционный материал (5-я группа) в 100% (12 случаев) был исследован после операции в течение 20 мин (ex vivo). Нефиксированный материал исследовался самостоятельно у операционного стола с помощью продольных и поперечных срезов с целью оценки состояния миометрия и эндометрия. Затем производилась оценка жесткости тканей при помощи метода эластографии и эластометрии сдвиговой волны.

       Исследование осуществлялось на аппарате Aixplorer (Supersonic Imagine, Франция) с использованием широкополосного конвексного датчика с диапазоном частоты 1,0Ц6,0 МГц, полостного конвексного датчика с диапазоном частоты 3Ц12 МГц и широкополосного линейного датчика, работающего в диапазоне частот от 4,0 до 15,0 МГц.

Режим эластографии сдвиговой (поперечной) волны (SWE (Shear Wave Elastography)) использовался для оценки воспроизводимости метода в 1-й группе исследования при трансабдоминальном ультразвуковом исследовании, во 2-й, 3-й и 4-й группах при трансвагинальном исследовании. В 5-й группе оценка жесткости тканей операционного материала производилась при помощи широкополосного линейного датчика.

Глубина сканирования в режиме ультразвуковой эластографии составляла не более 7 см при использовании трансабдоминального конвексного датчика и не более 3 см при применении полостного конвексного и линейного датчиков согласно техническим возможностям методики. Шкала значений модуля Юнга составляла 180 кПа, при необходимости увеличивалась до 300 кПа. Единица измерения - килопаскаль (кПа).

Оценка жесткости тканей осуществлялась в трех стандартных по форме и размерам зонах интереса (Q-Box.) Более жесткие ткани картировались красным цветом, менее жесткие - синим цветом. Оттенки от синего до красного, включающие желтые и зеленые тона, являлись промежуточными в зависимости от степени жесткости тканей и, как правило, соответствовали тканям со средней степенью жесткости.

В 1-й группе исследования при оценке воспроизводимости метода измерения производились в области миометрия дна тела матки в сагиттальном сечении трижды (с трехкратным выведением изображения) сначала первым исследователем (врач ультразвуковой диагностики, стаж работы более 10 лет), затем вторым (врач ультразвуковой диагностики, стаж работы более 3 лет). У пациенток с неизмененным миометрием измерения производились в области ближней к датчику стенки тела матки вдоль хода мышечных волокон миометрия. Выбор района интереса у пациенток третьей группы (с узловыми образованиями тела матки) осуществлялся с учетом данных В-режима в области локализации узла. У пациенток четвертой группы (с подозрением на аденомиоз) измерения производились в зонах с максимальной степенью жесткости миометрия. В пятой группе (операционный материал) исследование проводилось в продольной и поперечной плоскости сканирования с оценкой модуля Юнга в различных зонах макропрепарата.

Все показатели определялись в режиме реального времени. Полученная информация сохранялась в памяти аппарата для последующей обработки. Дополнительные затраты времени для проведения ультразвуковой эластографии составляли не более 15 мин. Определялись следующие значения модуля Юнга (E) в зоне интереса: Emean, Emin, Emax и (стандартное отклонение). Для оценки воспроизводимости результатов использовали среднее значение модуля Юнга - Emean. Для анализа показателей модуля Юнга во 2-й, 3-й, 4-й и 5-й группах использовали среднее значение (Emean), максимальное значение (Emax) и стандартное отклонение (). Для каждого показателя (для Emean, Emax и ) вычислялось среднее значение из трех показателей.

В первой (оценка воспроизводимости) и второй (пациентки с неизмененным миометрием) группах в виду отсутствия показаний хирургическое вмешательство не производилось. В третьей группе пациенток при гистологическом исследовании в 100% случаях (n=30) установлена лейомиома матки. На основании морфологического исследования операционного материала и данных гистероскопии в четвертой группе (с подозрением на аденомиоз) диагноз ладеномиоз установлен в 51 наблюдении (подгруппа А), исключен - в 39 наблюдениях (подгруппа Б).

В пятой группе (операционный материал) все исследуемые при помощи метода эластографии и эластометрии участки маркировались при помощи раствора бриллиантовой зелени. После окончания исследования весь операционный материал фиксировался и хранился в 9% растворе формалина согласно принятым стандартам. На следующий день материал доставлялся в патологоанатомическое отделение для гистологического исследования. Все 12 макропрепаратов были исследованы одним и тем же патологоанатомом. Специалист, проводивший гистологическое исследование, не владел информацией о данных исследования в режиме эластографии сдвиговой волны. Окончательные заключения по гистологическим препаратам были получены через 7-10 дней (данные приведены в таблице 8).

Анализ показателей эластометрии сдвиговой волны осуществлялся ретроспективно.

Статистическая обработка данных.

Для оценки согласованности результатов, полученных одним и двумя исследователями в 1-й группе пациенток, использовался метод БлэндаЦАлтмана. Количественные данные 2-й, 3-й, 4-й и 5-й групп представлены в виде медианы, 2,5-го и 97,5-го процентилей. Достоверность различий определялась с использованием критерия Манна-Уитни и Ньюмена-Кейлса. Различия считались достоверными при p0,05.

Используя принцип решающей матрицы, информативность метода рассчитывалась при помощи расчета показателей точности, чувствительности, специфичности, предсказательного положительного значения теста, предсказательного отрицательного значения теста.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1-я группа (оценка воспроизводимости метода).

При оценке первых и вторых измерений первого исследователя (стаж работы более 10 лет) при независимом выведении изображения получены следующие значения критериев БлэндаЦАлтмана: медиана разности - 2,25 кПа, 25-й процентиль разности - 0,23 кПа, 75-й процентиль разности Ц5,83 кПа.

При оценке первых и вторых измерений второго исследователя (стаж работы более 3 лет) при независимом выведении изображения получены следующие результаты: медиана разности - 0,19 кПа, 25-й процентиль разности - 2,92 кПа, 75-й процентиль разности - 5,83 кПа.

При оценке согласованности результатов, полученных первым и вторым исследователями при трехкратном независимом выведении изображения (средние арифметические трех значений Emean), медиана разности равна 0,87 кПа, 25-й процентиль разности - 3,47 кПа, 75-й процентиль разности - 5,53 кПа.

При проведении корреляционного анализа выявлено, что существует тесная прямая связь между значениями Emean, которые получены первым исследователем (стаж работы более 10 лет) при первых и вторых измерениях при независимом выведении изображения (r = 0,88, p < 0,05). Такой же силы прямая связь (r = 0,91, p<0,05) существует между первыми и вторыми измерениями, проведенными вторым исследователем (стаж работы более 3 лет) при независимом выведении изображения. Высокая (сильная) прямая корреляционная связь (r=0,87, p<0,05) определяется также при сравнении измерений, полученных первым и вторым исследователями при трехкратном независимом выведении изображения (средние арифметические трех значений Emean).

Рис.1 Средние значения (Emean), полученные 1-м и 2-м исследователем.

Таким образом, методика эластометрии сдвиговой волны характеризуется хорошей воспроизводимостью при исследовании как одним, так и разными врачами ультразвуковой диагностики и не требует значительных дополнительных затрат времени на исследование. Результаты исследования не зависят от опыта специалиста, использующего методику количественной ультразвуковой эластографии.

2-я группа (контрольная, с неизмененным миометрием).

       При сравнительном анализе данных, полученных у пациенток репродуктивного возраста в 1-ю и 2-ю фазы менструального цикла, достоверные различия по всем трем показателям не определялись.

Таблица 2. Значения модуля Юнга (кПа), полученные при исследовании неизмененного миометрия в разные фазы менструального цикла

Фазы менструального цикла	Emean	Emax	Eσ
1-я фаза (n = 15)	25,91 (20,02Ц30,89)	30,03 (22,59Ц35,88)	2,00 (1,02Ц4,98)
2-я фаза (n = 15)	24,58 (21,17Ц32,95)	29,09 (24,9Ц36,42)	1,92 (1,36Ц4,47)

При расчете средних показателей модуля Юнга, в частности Emean, Emax и σ (стандартное отклонение) в группе пациенток репродуктивного возраста (n=41), составивших контрольную группу, и в группе пациенток постменопаузального возраста получены следующие значения модуля Юнга для неизмененного миометрия.

Таблица 3.Значения модуля Юнга (кПа), полученные при исследовании миометрия у пациенток репродуктивного и постменопаузального возраста

Группы пациенток	Emean	Emax	σ
Репродуктивный возраст (n = 41)	24,58 (17,84Ц32,97)	29,43 (21,42Ц36,49)	1,97 (1,30Ц4,97)
Постменопаузальный возраст (n = 20)	16,91 (9,58Ц25,23)	20,08 (11,74Ц33,19)	1,90 (0,85Ц4,49)

При сравнении среднего (Emean) и максимального (Emax) значений модуля Юнга между пациентками репродуктивного и постменопаузального возраста получены достоверные различия (p0,05).

Рис.2. Показатели среднего значения модуля Юнга (Emean)  у пациенток репродуктивного и постменопаузального возраста

Рис.3. Показатели максимального значения модуля Юнга (Emax) у пациенток репродуктивного и постменопаузального возраста

Значения стандартного отклонения () между группами досто-верно не различались (p0,05).

Результаты исследования свидетельствуют об изменении свойств миометрия тела матки (снижение жесткости) в период постменопаузы, что может быть обусловлено уменьшением фолликулярного запаса яичников и изменением гормонального статуса [Djahanbakhch O. и соавт. 2007]. Отсутствие различий в значениях модуля Юнга для миометрия в пролиферативную и секреторную фазы менструального цикла может быть объяснено с точки зрения характерных функциональных изменений эндометрия, нежели миометрия, в течение менструального цикла. Полученные нами значения модуля Юнга согласуются с экспериментальными данными Omari A. и соавт. [Omari A., Kiss M., Varghese T. 2010], согласно которым модуль Юнга неизмененного миометрия составил 29,7 кПа со стандартным отклонением 2,2 кПа.

Таким образом, в ходе исследования пациенток данной группы получены нормативные значения модуля Юнга для миометрия тела матки у женщин репродуктивного и постменопаузального возраста на основании применения технологии эластографии и эластометрии сдвиговой волны, что позволит проводить дифференциальный диагноз с патологией миометрия.

3-я группа (с узловыми образованиями тела матки).

Полученные значения модуля Юнга при исследовании узловых образований достоверно отличались от показателей модуля Юнга в контрольной группе (p0,05).

Таблица 4. Значения модуля Юнга (кПа), полученные при исследовании неизмененного миометрия (2-я группа) и группы с узловыми образованиями тела матки (3-я группа)

Группа	Показатель
	Emean	Emax	σ
2-я группа (контрольная)	24,58 (17,84Ц32,97)	29,43 (21,42Ц36,49)	1,97 (1,30Ц4,97)
3-я группа (с узлов. образованиями)	96,13 (41,1-299,3)	108,6 (51,9-300)	10,17 (1,13-34,08)

       

Метод эластографии и эластометрии сдвиговой волны не повышал информативность диагностики количества узлов лейомиомы тела матки, однако позволял определить жесткость узловых образований, что в дальнейшем поможет при оценке эффективности проводимой гормональной предоперационной подготовки у пациенток с планируемой органосохраняющей операцией, а также при наличии вторичных изменений в узловых образованиях тела матки с оптимизацией тактики ведения данной группы пациенток.

4-я группа (с подозрением на аденомиоз).

Проведен анализ показателей эластометрии с учетом результатов морфологического исследования операционного материала и данных гистероскопии с раздельным диагностическим выскабливанием.

Значения медианы Emean, Emax, и 95%-ный процентильный размах (2,5Ц97,5-й процентили) представлены в таблице.

Таблица 5.Значения модуля Юнга (кПа), полученные при исследовании пациенток 4-й (с подозрением на аденомиоз) и 2-й (контрольной) групп

Группы и подгруппы	Emean	Emax	σ
4-я группа подгруппа А (n = 51)	74,95 (20,36Ц299,50)	87,40 (26,30Ц300,00)	8,60 (0,98Ц26,20)
4-я группа подгруппа Б (n = 39)	24,11 (10,55Ц87,93)	30,64 (13,32Ц116,20)	3,00 (0,96Ц17,94)
Контрольная группа (n = 41)	24,58 (17,84Ц32,97)	29,43 (21,42Ц36,49)	1,97 (1,30Ц4,97)

При сравнении значений Emean, Emax и получены достоверные различия между пациентками подгруппы А, с одной стороны, и пациентками контрольной группы и подгруппы Б - с другой. Значения показателей при сравнении подгруппы Б и контрольной группы достоверно не различались. Для анализа информативности метода использован параметр Emean.

Рис.6. Показатели среднего значения модуля Юнга (Emean) 

Рис.7. Показатели максимального значения модуля Юнга (Emax)

Таблица 6. Информативность эластометрии сдвиговой волны в диагностике аденомиоза

Показатели	Значения Emean (кПа)
	≥ 31,00	≥ 32,97 (97,5 Й контрольной группы)	≥35,00	≥40,00	≥45,00
Точность, %	88,6	90,1	93,9	92,4	90,0
Чувствительность, %	94,1	92,2	92,2	88,2	82,4
Специфичность, %	85,0	88,8	95,0	92,7	95,0
ПЗПТ, %	80,0	83,9	92,2	91,8	91,3
ПЗОТ, %	95,8	94,7	95,0	92,7	89,4

Таблица 7. Распределение положительных и отрицательных результатов исследования при значении Emean ≥35 кПа в диагностике аденомиоза

Значения Emean, кПа	Аденомиоз (+)	Аденомиоз (Ц)
Emean ≥35 (тест положительный)	47 (ИП результат)	4 (ЛП результат)
Emean <35 (тест отрицательный)	4 (ЛО результат)	76 (ИО результат)
Общее количество пациентов с наличием и отсутствием аденомиоза	51 (подгруппа А с верифицированным диагнозом ладеномиоз)	80 (подгруппа Б + контрольная группа)

При пороговом значении Emean, равном 35 кПа, получены наиболее оптимальные показатели информативности: точность - 93,9%, чувствительность - 92,2%, специфичность - 95,0%, предсказанное значение положительного теста - 92,2% и предсказанное значение отрицательного теста - 95,0%.

Рис.9. Пример эластографии миометрия у пациентки с верифицированным аденомиозом (4-я группа) (ZOOM).

Полученные результаты с использованием эластографии и эластометрии сдвиговой волны при исследовании пациенток с подозрением на аденомиоз повышают информативность ультраз-вуковой диагностики аденомиоза и свидетельствуют о возможности использования эластографии и эластометрии сдвиговой волны в качестве дополнительной ультразвуковой методики диагностики аденомиоза, что позволит оптимизировать тактику ведения пациенток с данной патологией.

5-я группа (исследование операционного материала ex vivo).

Полученные при исследовании ex vivo 12 операционных материалов при помощи эластографии и эластометрии сдвиговой волны показатели жесткости были проанализированы согласно результатам морфологического исследования (табл. 8).

При анализе показателей жесткости узлов лейомиомы матки отмечены различия показателей жесткостей ткани. Так, в узлах без вторичных изменений отмечены средние значения модуля Юнга - 83,57 (47,05Ц175,83), низкие значения модуля Юнга лейомиомы матки при наличии отека (n = 5) - 53,87 (12,65Ц77,60) кПа, и высокие значения при наличии вторичных изменений в виде гиалиноза (n = 4) - 257,99 (207,52Ц269,8) кПа (203,77, 253,82, 262,16, 270,43 кПа).

Полученные высокие значения модуля Юнга при исследовании аденомиотических узлов без отека (n = 3) - 271,40, 262,80 и 292,84 кПа, 271,4 кРа и низкие значения при наличии отека - 33,53, 16,64 и 15,67 кПа характеризуют снижение жесткости тканей при наличии вторичных изменений за счет вышеописанных изменений в виде отека со снижением мышечного компонента и скоплением отечной жидкости. При диффузной форме аденомиоза I-II степени отмечены средние показатели (n=10) - 70,02 (48,49Ц93,74) кПа и высокие показатели при III степени (n = 4) - 260,57 (156,09Ц280,70) кПа (148,23, 252,99, 268,15 и 281,73 кПа), что безусловно связано с характерными структурными изменениями миометрия при его поражении аденомиозом.

Полученные результаты исследования тела матки ex vivo показывают различие значений жесткости в образцах узлов лейомиомы и аденомиотических узлов в зависимости от наличия или отсутствия отека и гиалиноза, а также в образцах ткани диффузно измененного миометрия в зависимости от степени выраженности аденомиоза, что может быть использовано в практической деятельности, однако небольшой объем исследованного материала требует дальнейших исследований в данном направлении.

Таблица 8. Показатели жесткости при исследовании операционного материала ex vivo

Вид материала	Показатель
	Emean	Emax	σ
Неизмененный миометрий (n=2)	30,12; 31,38	32,13; 35,85	1,30; 2,57
Миома матки (без отека и гиалиноза) (n=14)	83,57 (47,05Ц175,83)	99,55 (55,43Ц237,9)	10,40 (3,90Ц31,60)
Миома матки с отеком (n=5)	53,87 (12,65Ц77,60)	64,73 (26,95Ц99,15)	7,60 (2,82Ц10,40)
Миома матки с гиалинозом (n=4)	257,99 (207,52Ц269,8)	298,06 (251,41Ц300,0)	29,12 (24,4Ц35,8)
Аденомиотический узел без отека (n=3)	271,40, 262,80, 292,84	300,0, 300,0, 300,0	15,57, 23,03, 33,93
Аденомиотический узел с отеком (n=3)	33,53, 16,64,15,67	39,85, 23,82,23,02	2,67, 2,53,3,30
Диффузная форма аденомиоза I-II ст (n=10)	70,02 (48,49Ц93,74)	90,71 (67,11Ц125,29)	9,20 (4,04Ц23,17)
Диффузная форма аденомиоза III ст (n=4)	260,57 (156,09Ц280,70)	293,67 (186,56Ц300,0)	22,68 (15,79Ц27,60)

Комплексная ультразвуковая диагностика при диффузной и узловой патологии миометрия.

Нами проведен сравнительный анализ данных комплексного ультразвукового исследования органов малого таза при диффузной и узловой патологии миометрия (В-режим, эластография и эластометрия сдвиговой волны) 30 пациенток с узловыми образованиями и 90 пациенток с подозрением на аденомиоз.

При исследовании узловых образований метод эластографии и эластометрии сдвиговой волны не повышал точность диагностики количества узлов лейомиомы тела матки, однако позволял оценивать структуру узлов при исследовании операционного материала, что позволяло оценить наличие вторичных изменений в виде отека и гиалиноза.

При расчете информативности метода В-режима и сочетанного использования В-режима и эластографии и эластометрии сдвиговой волны в диагностике аденомиоза нами получены следующие данные, представленные в таблице.

Таблица 9. Информативность В-режима и В-режима в сочетании с эластографией и эластометрией сдвиговой волны в диагностике аденомиоза.

Показатель	Метод
	В-режим	В-режим в сочетании с SWE
Точность	63,3%	93,3%
Чувствительность	66,7%	94,1%
Специфичность	59,0%	92,3%
ППЗН	68,0%	94,1%
ПОЗН	57,5%	92,3%

Результаты работы свидетельствуют об информативности, высокой чувствительности и специфичности метода эластографии и эластометрии сдвиговой волны в диагностике аденомиоза, а также оценке структуры узловых образований и целесообразности его сочетанного использования с В-режимом в комплексной диагностике аденомиоза. Учитывая полученные данные, необходимо включить методику эластографии и эластометрии сдвиговой волны в алгоритм обследования пациенток с диффузной и узловой патологией миометрия с целью оценки вторичных изменений в узловых образованиях, раннего скрининга аденомиоза, снижения уровня ложноположительных диагнозов и, соответственно, необоснованно назначенного гормонального лечения, а также радикальных методов лечения.

ВЫВОДЫ:

1. В результате выполненных исследований разработана методика проведения эластографии и эластометрии сдвиговой волны при  диффузной и узловой патологии миометрия.

2. Эластометрия сдвиговой волны характеризуется хорошей воспроизводимостью при исследовании как одним (2,25 кПа (0,23-5,83 кПа), 0,19 кПа(2,92 - 5,83 кПа)), так и разными специалистами (0,87 кПа (3,47 - 5,53 кПа)) и не требует значительных дополнительных затрат времени на исследование. Результаты исследования не зависят от опыта специалиста.

3. На основании применения технологии эластографии и эласто-метрии сдвиговой волны получены нормативные средние значения модуля Юнга для миометрия тела матки у женщин репродуктивного (24,58 (17,84Ц32,97) кПа) и постменопаузального возраста (16,91 (9,58Ц25,23) кПа), что позволяет использовать этот критерий как еще одно дополнительное звено в дифференциальной диагностике узловой и диффузной патологии миометрия.

4. Лейомиомы тела матки характеризуются повышением жесткости, что определяется при эластографии и эластометрии сдвиговой волны (96,13 (41,1-299,3) кПа).

5. Аденомиоз характеризуется повышением жесткости, что определяется при эластографии и эластометрии сдвиговой волны (74,95 (20,36Ц299,50) кПа). Эластография и эластометрия сдвиговой волны в сочетании с В-режимом повышает точность диагностики аденомиоза на 30% (с 63,3% до 93,3%).

6. Результаты исследования тела матки ex vivo показывают различие значений жесткости в образцах узлов лейомиомы и аденомиотических узлов в зависимости от наличия или отсутствия отека и гиалиноза, а также в образцах ткани диффузно измененного миометрия в зависимости от степени выраженности аденомиоза, что оправдывает проведение дальнейших исследований в данном направлении.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью повышения точности диагностики и оценки степени жесткости миометрия рекомендуется применение методики эластографии и эластометрии сдвиговой волны при трансвагинальном сканировании органов малого таза.

2. Исследование необходимо проводить без дополнительной компрессии со стабилизацией изображения не менее 4 секунд. Тип рекомендуемой карты эластограммы - первый.

3. Выбор района интереса рекомендуется производить с учетом данных В-режима. При этом для оценки степени жесткости ткани рекомендуется расчет среднего значения модуля Юнга путем оценки показателей не менее чем в 3-х зонах интереса. В качестве расчетной единицы могут быть использованы как кПа, так и м/сек.

4. При проведении дифференциального диагноза между неизмененным миометрием и диффузной формой аденомиоза в качестве порогового значения рекомендуется пороговое значение модуля Юнга 35 кПа.

5. Показатели модуля Юнга при диффузной форме аденомиоза рекомендуются для использования в будущем с целью повышения точности его диагностики.

6. С целью оптимизации дифференциальной диагностики вторичных изменений в узловых образованиях тела матки в виде отека и гиалиноза и для повышения точности диагностики степени активности аденомиоза рекомендуется использование методики эластографии и эластометрии сдвиговой волны.

       

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Митьков В.В., Хуако С.А., Ампилогова Э.Р., Митькова М.Д. Оценка воспроизводимости результатов количественной ультразвуковой эластографии // Ультразвуковая и функциональ-ная диагностика. 2011. №2. С. 115-120.

2. Митьков В.В., Хуако С.А., Саркисов С.Э., Митькова М.Д. Количественная оценка эластичности миометрия в норме // Ультраз-вуковая и функциональная диагностика. 2011. №5. С. 14-19.

3. Митьков В.В., Хуако С.А., Саркисов С.Э., Митькова М.Д. Возможности эластографии и эластометрии сдвиговой волны в диагностике аденомиоза // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2011. №6. С. 22-31.

4. Митьков В.В., Хуако С.А., Саркисов С.Э., Митькова М.Д. Возможности эластографии сдвиговой волны в диагностике узловых образований тела матки // Ультразвуковая и функциональная диаг-ностика. Материалы VI Съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. 2011. №4. С. 75.

5. Митьков В.В. Хуако С.А. Цыганов С.Е. Кириллова Т.А. Сравнительный анализ данных эластографии и эластометрии сдвиговой волны и результатов морфологического исследования тела матки // Российский журнал лучевой диагностики. Материалы VI Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов Радиология-2012 30 мая-01 июня. Т.2. №2. 2012. С. 360

       

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ПЗПТ - предсказательное значение положительное теста

ПЗОТ - предсказательное отрицательное значение теста

ИО - истинноотрицательный

ИП - истинноположительный

П - ложноположительный

О - ложноотрицательный

   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине