Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

КОСАРЕВА ПОЛИНА ВЛАДИМИРОВНА

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ

НОВЫХ СПОСОБОВ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ

ПИЕЛОНЕФРИТА У ДЕТЕЙ

14.03.03 - патологическая физиология

14.01.08 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

ЧЕЛЯБИНСК, 2010

Работа выполнена в Центральной научно-исследовательской лаборатории Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Росздрава

Научные консультанты:   академик РАН и РАМН,

доктор медицинских наук, профессор

  Валерий Александрович Черешнев

доктор медицинских наук, профессор

  Наталья Ивановна Аверьянова

Официальные оппоненты:   доктор медицинских наук, профессор

                                        Борис Германович Юшков

                                        доктор медицинских наук, профессор

еонид Александрович Дулькин

                              доктор медицинских наук

Михаил Владимирович Осиков

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение  высшего профессионального образования Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова, г. Москва

Защита диссертации состоится л___ ____________ 2010 г. в ___ часов на заседании специализированного Совета Д-208.117.02 Государственного образовательного учреждения  высшего профессионального образования Челябинская государственная медицинская академия Росздрава (г. Челябинск, ул. Воровского, 64).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения  высшего профессионального образования Челябинская государственная медицинская академия Росздрава (г. Челябинск, ул. Воровского, 64).

Автореферат разослан л___  __________ 2010  г.

 

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук,

профессор                                                                Н.В. Тишевская 

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Заболеваемость пиелонефритом на сегодняшний день не имеет тенденции к снижению (Коровина с соавт., 2003; Никитина с соавт., 2007; Orellana et al., 2002), а хронизация инфекционного процесса в ткани почек, его рецидивирование и прогрессирование с формированием нефросклероза и развитием хронической почечной недостаточности, приводящих к инвалидизации больного (Domann еt al., 2003), ставят эту проблему в ряд особо важных.

Существование подобной ситуации обусловлено многими факторами, среди которых ведущими являются рост антибиотикорезистентности условно-патогенной микрофлоры (Manges et al., 2001) и тенденцией к снижению иммунологической резистентности у детей (Румянцев с соавт., 2000). Антибактериальная терапия, которой отводится ведущая роль в терапии пиелонефрита, зачастую оказывается недостаточной для ликвидации инфекционно-воспалительного процесса, что определяет растущий интерес исследователей к поиску новых эффективных и безопасных средств патогенетической терапии инфекционно-воспалительных заболеваний почек.

Несмотря на достаточную полноту данных, касающихся этиологии и патогенеза пиелонефрита, в данной области имеется ряд открытых вопросов. К их числу относится, прежде всего, вопрос о роли эндогенной бактериемии в развитии и течении инфекционно-воспалительного процесса в почках. По мнению ряда авторов, в патогенезе пиелонефрита определяющее значение имеет восходящая уроинфекция, а гематогенное инфицирование встречается редко, обычно происходит на фоне системных инфекций и сопровождается острым двусторонним гнойным (метастатическим) пиелонефритом (Тареева, 2000; Симченко с соавт., 2000; Лукьянов, 2006; Schlader, 2001). Тем не менее, рядом отечественных и зарубежных авторов высказывается точка зрения, заключающаяся в том, что  эндогенная бактериемия энтерального происхождения способствует развитию инфекционного процесса в удаленных от первичного очага инфекции органах и, в частности, в почках (Вялкова, 1989; Бондаренко, 2004; Гриценко с соавт., 2008; Mandell et al., 2000; Papp et al., 2003).

Поскольку чаще всего источником эндогенной бактериемии служит толстая кишка как наиболее массивно заселенный биотоп в организме (Зурочка, 1984; Долгушин, Эберт, Лившиц, 1989), основным этиологическим фактором пиелонефрита при эндогенном инфицировании ткани почек  является микрофлора желудочно-кишечного тракта (Mandell et al., 2000; Alverdy et al., 2003). Поэтому поиск средств, препятствующих реализации процесса транслокации бактерий через стенку кишечника в системный кровоток, также представляется весьма актуальным. Согласно литературным данным, наиболее оптимальным в этом отношении может стать дополнительное включение в рацион продуктов, содержащих пищевые волокна, являющиеся источником короткоцепочечных жирных кислот, под действием которых происходит селективная стимуляция роста и активности индигенной микрофлоры и одновременно подавление роста патогенных и условно-патогенных микроорганизмов и укрепление стенки кишечника, а, следовательно, и стабилизация гематоинтестинального барьера (Roberfroid et al., 2002; Priebe et al., 2002).

Обозначенные проблемы определили цели и задачи диссертационной работы.

ЦЕЛЬ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ: разработать экспериментальную модель острого пиелонефрита и апробировать на доклиническом материале и в клинике новые методы его патогенетической коррекции с учетом выявленных современных особенностей течения микробно-воспалительных заболеваний почек в детском возрасте.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Разработать экспериментальную модель пиелонефрита, позволяющую воспроизводить инфекционно-воспалительный процесс в почках, подобный наблюдаемому в клинике, и не сопровождающуюся нанесением животному операционной травмы.
2. На разработанной экспериментальной модели пиелонефрита исследовать целесообразность диеты с высоким содержанием метаболизированных пищевых волокон для нормализации качественного и количественного состава кишечной микрофлоры и стабилизации гематоинтестинального барьера.
3. Оценить в эксперименте эффективность включения препаратов Вобэнзим и Суперлимф в комплексную терапию острого пиелонефрита.
4. Изучить современные особенности течения пиелонефрита в детском возрасте и охарактеризовать роль эндогенной кишечной бактериемии в его развитии.
5. Провести клинические исследования эффективности применения биологически активной добавки к пище Ультрасорб в качестве компонента функционального питания и препарата Вобэнзим у детей как средства патогенетической терапии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. Разработаны два новых варианта моделирования острого пиелонефрита у экспериментальных животных, включая наиболее приближенную к реальным клиническим условиям модель пиелонефрита, развивающегося вследствие эндогенного инфицирования на фоне острого холодового стресса. От пациентов с пиелонефритом, подтвержденным клиническими и лабораторными данными, выделены и охарактеризованы штаммы микроорганизмов (Escherichia coli № 2899 и Staphylococcus saprophyticus № 1256), вызывающие развитие острого пиелонефрита у животных при различных способах заражения.

Выявлено, что у животных с воспалительными изменениями в ткани почек отмечается выраженная экспрессия ICAM-1 на эндотелиальных клетках и эпителиоцитах проксимальных извитых канальцев. У животных, подвергнутых ректальному введению урокультуры кишечной палочки и последующему острому стрессу, в толстой кишке отмечается активация процессов апоптоза и уменьшение индекса пролиферации.

Впервые установлено, что включение Ультрасорба в рацион экспериментальных животных обеспечивает нормализацию популяционной численности и видового состава микрофлоры, образующей биотоп толстой кишки, и показателей периферической крови. При моделировании острого пиелонефрита, развившегося в результате феномена бактериальной транслокации кишечной микрофлоры на фоне острого холодового стресса, включение Ультрасорба в диету экспериментальных животных способствует устранению кишечного дисбактериоза и препятствует транслокации условно-патогенной микрофлоры кишечника во внутреннюю среду организма, таким образом обеспечивая профилактику инфекционных осложнений в условиях острого стресса, что подтверждается результатами гематологических, бактериологических, гистологических и иммуногистохимических исследований.

Впервые установлено, что включение в экспериментальную терапию пиелонефрита комплекса природных цитокинов и антибактериальных катионных пептидов в составе препарата Суперлимф так же, как и  комплекса протеолитических энзимов в виде препарата Вобэнзим, способствует нормализации лабораторных показателей и ликвидации признаков микробного воспаления в ткани почек экспериментальных животных.

Охарактеризованы современные тенденции течения пиелонефрита у детей. На клиническом и патологоанатомическом материале показана роль эндогенной бактериемии, развивающейся вследствие транслокации условно-патогенной кишечной микрофлоры в системный кровоток, в развитии пиелонефрита в детском возрасте.

Впервые установлено, что использование Ультрасорба в качестве компонента функционального питания у пациентов с пиелонефритом способствует более быстрой нормализации клинических и лабораторных показателей. Выявлено, что применение ферментного препарата Вобэнзим в составе комплексной терапии пиелонефрита у детей способствует более быстрому клиническому улучшению и нормализации лабораторных показателей.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Результаты экспериментальных и клинических исследований, свидетельствующие о роли эндогенной бактериемии в развитии пиелонефрита, позволяют расширить представление о механизмах патогенеза инфекционно-воспалительных заболеваний органов мочевыделительной системы, а также определить оптимальные точки приложения патогенетической терапии при лечении данной патологии.

Установленный в эксперименте эффект Ультрасорба в профилактике развития пиелонефрита на фоне эндогенного инфицирования является аргументом в защиту значимости эндогенной бактериемии, обусловленной стрессом, в формировании инфекционно-воспалительных заболеваний почек. Разработанный в эксперименте способ профилактики пиелонефрита может использоваться в клинической практике как у пациентов с хроническим пиелонефритом - в плане предупреждения обострений, так и у пациентов, страдающих дисбактериозом кишечника, с целью профилактики микробно-воспалительного поражения почек. Положительное влияние диеты, обогащенной пищевыми волокнами и короткоцепочечными жирными кислотами, на клинические и лабораторные показатели при остром пиелонефрите получило подтверждение в клинических исследованиях.

Выявленная в эксперименте эффективность препарата Суперлимф делает перспективным дальнейшее его изучение с целью последующего применения в клинической, в том числе, педиатрической практике. Результаты проведенных доклинических и клинических исследований эффективности применения ферментного препарата Вобэнзим при лечении пиелонефрита дают основание к широкому применению его в детской нефрологии.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Разработанная модель острого пиелонефрита, имитирующая развитие инфекционно-воспалительного процесса в почках вследствие феномена бактериальной транслокации на фоне острого стресса, является оптимальным способом воспроизведения острого пиелонефрита в эксперименте.
2. Включение метаболизированных пищевых волокон в рацион животных, подвергшихся ректальному заражению урокультурой Escherichia coli, способствует нормализации популяционной численности и активности облигатной микрофлоры кишечника, стабилизации гематоинтестинального биологического барьера и профилактике эндогенного пиелонефрита.
3. Включение в экспериментальную терапию пиелонефрита препарата Суперлимф оказывает регулирующее влияние на процессы иммунного ответа и воспаления.
4. Применение препарата Вобэнзим как компонента патогенетической терапии острого пиелонефрита ускоряет регрессию воспалительных изменений в ткани почек и способствует восстановлению нормальной структуры тканей в органах иммунитета.
5. В детском возрасте в возникновении и прогрессировании пиелонефрита существенную роль играет эндогенная бактериемия, развивающаяся вследствие транслокации условно-патогенной кишечной микрофлоры в системный кровоток; в связи с чем патогенетически обоснованным является использование в качестве компонента функционального питания метаболизированных пищевых волокон с целью нормализации кишечного микробиоценоза и предотвращения нарушения целостности гематоинтестинального барьера.
6. Включение ферментного препарата Вобэнзим в комплексную терапию пиелонефрита у детей положительно влияет на клинические и лабораторные показатели.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Полученные в ходе экспериментальных и клинических исследований результаты внедрены в работу отдела морфологических и патофизиологических исследований ЦНИЛ, используются в учебном процессе на кафедре пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии, кафедре патологической физиологии, кафедре гистологии, эмбриологии и цитологии, кафедре микробиологии и вирусологии, кафедре нормальной, топографической и клинической анатомии ГОУ ВПО ПГМА им. академика Е.А. Вагнера Росздрава, внедрены в работу городского нефрологического отделения и поликлиник №1, №2, №3 ГДКБ им. П.И. Пичугина г. Перми.

СВЯЗЬ РАБОТЫ С НАУЧНЫМИ ПРОГРАММАМИ. Работа выполнена в соответствие с планом НИР ГОУ ВПО ПГМА им. академика Е.А. Вагнера Росздрава.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ. Результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на II Всероссийской научно-практической конференции Здоровье и образование, Пермь, 2004 г.; IV Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине, Тула, 2005 г.; VI Международной конференции Проблемы загрязнения окружающей среды, Пермь-Казань-Пермь, Россия, 2005 г.; II Международной конференции Микробное разнообразие: состояние, стратегия сохранения, биологический потенциал, Пермь-Казань-Пермь, Россия, 2005 г.; Научно-практической конференции Научно-практические итоги региональных конкурсов РФФИ-Урал в Пермском крае 2004-2006 годов, Пермь, 2007 г.; научно-практической конференции молодых ученых Актуальные вопросы медицины, Пермь, 2007 г.; Весенней сессии Российской Академии Естествознания, Москва, 2007 г.; VII Международной конференции Загрязнение окружающей среды, адаптация, иммунитет, Пермь-Нижний Новгород-Пермь, 2008 г.; II Межрегиональной гастроэнтерологической научно-практической конференции Неинфекционные заболевания кишечника: от научных достижений к стандартам терапии, Нижний Новгород, 2008 г.; III Научно-практической конференции гастроэнтерологов ПФО Диагностика и лечение заболеваний органов пищеварения: от научных достижений к стандартам терапии, Нижний Новгород, 2009 г.; Заседании Пермского нефрологического общества, Пермь, 2009 г.; Итоговых научных сессиях ПГМА им. академика Е.А. Вагнера Росздрава, Пермь, 2005 г., 2006 г., 2009 г.

По теме диссертации опубликована 51 печатная работа, из них 9 работ, опубликованных в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ, 4 патента РФ на изобретение.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация включает следующие разделы и главы: содержание, введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, четыре главы собственных исследований, обсуждение результатов, выводы, практические рекомендации, список литературы. Материалы диссертации изложены на 442 печатных страницах, содержат 100 таблиц, 124 рисунка, 2 клинических примера, включают 324 литературных источника, из которых 151 - отечественных и 173 - иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Экспериментальный раздел работы. Эксперименты проведены на 190 животных - нелинейных белых крысах, самцах и самках, четырехмесячного возраста массой тела 150-200 г. Животные содержались в стандартных условиях экспериментально-биологической клиники - вивария (свободный доступ к пище и воде и 12-14-часовой световой день), получали типовой рацион питания в соответствии с нормами, утвержденными приказом МЗ СССР от 10 марта 1966 г. № 163 и Приказом МЗ СССР от 10.10.83 №а1179 (пункт 4.1). Все эксперименты выполнены в соответствии с Правилами проведения работ с использованием экспериментальных животных (Приложение к приказу МЗ СССР от 12.08.1977 г. N 755) и Европейской конвенцией о защите позвоночных животных, используемых для экспериментов или в иных научных целях от 18 марта 1986 г. на базе Центральной научно-исследовательской лаборатории Государственного учреждения высшего профессионального образования Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, имеющего разрешение на работу с экспериментальными животными.

Для заражения животных использованы выделенные от пациентов урокультуры бактерий: лактозонегативная Escherichia coli (штамм № 2899) и Staphylococcus saprophyticus (штамм № 1256). Культуры микроорганизмов изолированы из мочи детей, входящих в клиническую выборку и имеющих диагноз лострый пиелонефрит, в концентрации не менее 105 КОЕ/мл. Идентификацию чистых культур проводили при помощи систем одноразового использования для дифференциации микроорганизмов - ЭНТЕРОтест 24 (PLIVA-Lachema Diagnostica s.r.o., г. Москва) для идентификации E. coli, ПБДС (НПО Диагностические системы, Нижний Новгород) - для идентификации St. saprophyticus.

Экспериментальная терапия включала следующие препараты.

Антибиотики группы цефалоспоринов, имеющие широкий спектр антимикробного действия: Цефазолин (из расчета 50 мг/кг в 500 мкл физиологического раствора) и Клафоран (Цефотаксим) - из расчета 25 мг/кг в 500 мкл физ. раствора. К данным антибактериальным препаратам установлена чувствительность урокультур St. saprophyticus и E. coli в экспериментах in vitro.

Суперлимф (Superlimf)  - комплекс природных антибактериальных пептидов (протегринов) и цитокинов - разработан и внедрен в клиническую практику  кафедрой иммунологии Государственного образовательного учреждения  высшего профессионального образования Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова совместно с предприятием Иммунохелп (г. Москва), является иммуномодулятором с прямым противовирусным и противомикробным действием. Суперлимф в эксперименте применяли из расчета 0,1 мг/кг в 500 мкл физиологического раствора.

Антибиотики и Суперлимф животным вводили интраперитонеально, 1 раз в сутки.

Вобэнзим (Wobenzyme) - ферментный препарат (МУКОС-Фарма, Германия), обладает иммуномодулирующим, противовоспалительным, противоотечным, фибринолитическим и антиагрегационным действием. Вобэнзим животным вводили перорально 1 раз в сутки в дозе 0,1 таблетки (2,4 мг трипсина, 0,1 мг химотрипсина, 1,0 мг амилазы, 1,0 мг липазы, 4,5 мг бромелаина, 6,0 мг папаина, 10,0 мг панкреатина, 5,0 мг рутозида) в 400 мкл физиологического раствора.

Введение препаратов в эксперименте начинали спустя 48 часов после заражения, продолжительность терапии составила 8 дней.

В качестве компонента функционального питания использовали биологически активную добавку (БАД) Ультрасорб (ЗАО Ягодное, г. Киров, д. Югрино) в количестве 10% суточного объема пищи (3 г/сутки). Ультрасорб представляет собой таблетированный комплекс Рекицена-РД с фруктоолигосахаридами. Его основными компонентами являются нерастворимые и растворимые пищевые волокна пшеничных отрубей, метаболизированные винными дрожжами Saccharomices vini, и короткоцепочечные жирные кислоты. Продукт используется в качестве профилактического средства практически здоровыми людьми, при воздействии неблагоприятных экологических и производственных факторов, как компонент функционального питания при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, нарушениях обмена веществ, алкогольной интоксикации, аллергической патологии, в комплексной терапии вторичной иммунной недостаточности.

Проведено 2 серии экспериментов.

Моделирование острого пиелонефрита путем интраперитонеального введения микробной суспензии. Лабораторным животным интраперитонеально однократно вводили суточную бульонную урокультуру лактозонегативной E. coli или St. saprophyticus в определенной концентрации, определяемой нефелометрическим методом, в количестве 400 мкл. Оптическую плотность микробной суспензии, соответствующую заданной концентрации, устанавливали эмпирически (Веслополова, 1995) на фотоэлектрокалориметре КФК-3 (зеленый светофильтр,  длина волны 540 нм, кювета -а 1,060 мм).

Были сформированы 10 экспериментальных групп по 10 животных в каждой.

1. Интактные животные, находящиеся в стандартных условиях вивария.
2. Введение St. saprophyticus (108 КОЕ/мл), терапию не получали.
3. Введение St. saprophyticus (106 КОЕ/мл), терапию не получали.
4. Введение St. saprophyticus (108 КОЕ/мл), экспериментальная терапия - Цефазолин.
5. Введение St. saprophyticus (108 КОЕ/мл), экспериментальная терапия - Суперлимф.
6. Введение St. saprophyticus (108 КОЕ/мл), экспериментальная терапия ефазолин и Суперлимф.
7. Введение E. coli (109 КОЕ/мл), терапию не получали.
8. Введение E. coli (106 КОЕ/мл), терапию не получали.
9. Введение E. coli (109 КОЕ/мл), экспериментальная терапия - Цефазолин.
10. Введение E. coli (109 КОЕ/мл), экспериментальная терапия - Цефазолин и Вобэнзим.

Терапию начинали через 48 ч от заражения, проводили в течение 8 дней, на 14 сутки от заражения животных выводили из эксперимента.

Моделирование острого пиелонефрита путем ректального введения микробной суспензии с последующим острым стрессовым воздействием. Лабораторнным животным ректально однократно вводили суточную бульонную урокультуру лактозонегативной Escherichia coli № 2899 в количестве 400 мкл. В последующие за заражением сутки животное подвергали острому холодовому стрессу при следующих условиях: t0 = 0+20 С, экспозиция - 2 ч. Через 14 дней после заражения животных выводили из эксперимента.

Были сформированы 9 экспериментальных групп по 10 животных в каждой.

1. Интактные животные, получавшие в течение всего периода наблюдения только типовой рацион вивария.
2. Интактные животные, получавшие в дополнение к рациону вивария БАД Ультрасорб.
3. Введение E. coli (109 КОЕ/мл), острый стресс.
4. Введение E. coli (106 КОЕ/мл), острый стресс.
5. Предварительный прием Ультрасорба в течение 14 дней, затем введение E. coli (109 КОЕ/мл), острый стресс, последующий прием Ультрасорба в течение 14 дней.
6. Предварительный прием Ультрасорба 14 дней, введение E. coli (106 КОЕ/мл), острый стресс, последующий прием Ультрасорба в течение 14 дней.
7. Предварительный прием Ультрасорба 14 дней, введение E. coli (109 КОЕ/мл), острый стресс, последующий прием Ультрасорба 14 дней, терапия клафораном через 48 ч от заражения в течение 8 дней.
8. Введение E. coli (109 КОЕ/мл), острый стресс, Ультрасорб 14 дней, терапия клафораном через 48 ч от заражения в течение 8 дней.
9. Введение E. coli (109 КОЕ/мл), острый стресс, терапия клафораном через 48 ч от заражения в течение 8 дней.

Ежедневное  наблюдение за животными в условиях 2 серий эксперимента включало регистрацию поведения, внешнего вида, физиологических функций. До начала и по окончании исследования у животных регистрировали показатели периферической крови рутинными лабораторными методиками. Определяли количество эритроцитов (109 клеток в 1 мл), лейкоцитов (106 клеток в 1 мл), концентрацию гемоглобина (г/л). Из нативной капли крови готовили мазок, фиксировали в смеси Никифорова и подвергали окрашиванию по Романовскому-Гимзе. Окрашенные мазки микроскопировали под иммерсией (Micros, Austria, х 1000), проводили подсчет лейкоцитарной формулы, определяя относительное содержание клеток в мазке и абсолютные значения (абс. колич. = абс. колич. лейкоцитов х  относит. / 100).

У интактных животных, получавших Ультрасорб в дополнение к типовому рациону вивария, дополнительно проводили бактериологическое исследование содержимого толстой кишки. С этой целью первичный посев разведения фекалий осуществляли на дифференциально-диагностические среды с последующей характеристикой выделенных бактерий по стандартным методикам. Количество микроорганизмов выражали в десятичных логарифмах (lg) колониеобразующих единиц (КОЕ) на 1 г сырой массы фекалий.

Животных выводили из эксперимента путем перерезки спинного мозга под эфирным наркозом с соблюдением правил эвтаназии. Сразу после наступления биологической смерти животного в асептических условиях забирали для проведения бактериологического исследования органы: почки, печень, селезенку, а у животных с ректальным заражением дополнительно забирали брыжеечные лимфатические узлы. Бактериологические исследования проводили по стандартным методикам.  Выделенные чистые культуры идентифицировали по стандартным схемам микроскопией мазка, окрашенного по Граму, и изучением культуральных и биохимических свойств (Приказ МЗ СССР № 535, 1985). Одновременно для гистологического исследования забирали почки, печень, тимус, селезенку, подвздошную кишку с пейеровыми бляшками и у животных с ректальным заражением - дополнительно толстую кишку. Кусочки тканей, толщиной 5-7 мм, фиксировали в 10%-ном забуференном по Лилли формалине (pH-7,2), гистологические препараты готовили по стандартным методикам с заливкой в гистамикс. Срезы, полученные на ротационном микротоме (толщиной 3-4 мкм), депарафинировали и подвергали окрашиванию гематоксилином и эозином, пикрофуксином по ван Гизону с целью визуализации коллагеновых волокон. Гистологические препараты ткани почек дополнительно окрашивали нитратом серебра по Футу с целью визуализации гломерулярной базальной мембраны. Гистологические препараты ткани селезенки и срезы пейеровых бляшек подвздошной кишки окрашивали нитратом серебра по Футу для выявления ретикулярных волокон и метиловым зеленым-пиронином для выявления РНК в клетках.

Иммуногистохимические исследования тканей органов проводили, используя антитела и полный диагностический набор компании Diagnostic BioSystems (USA), предназначенный для проведения экспериментальных исследований. Для выявления пролиферативной активности клеток использовали моноклональные антитела к регуляторному протеину Ki-67 (Clone SP6, Isotype IgG), процессы апоптоза в клетках оценивали по уровню экспрессии Fas ligand (Polyclonal Rabbit Antibody to Fas Ligand); выраженность воспалительных реакций в тканях - по уровню экспрессии адгезивных молекул ICAM-1 (Clone 15.2, Isotype IgG1). При исследовании экспрессии ICAM-1 в ткани почек использовали криостатные срезы нативного материала, полученные на замораживающем микротоме Shandon creatom FE. Иммуногистохимические исследования проводили по стандартным протоколам, использовали позитивные контроли согласно рекомендациям фирмы-производителя. Срезы докрашивали гематоксилином Майера, заключали в канадский бальзам и исследовали в проходящем свете микроскопа при увеличении х 600.

Оценка интенсивности пероксидазной метки и определение индекса пролиферации проводились полуколичественным методом: учитывалось число позитивных результатов на 100 учтенных ядер (при подсчете 500-1000 клеток) (Корсакова, 2007). При определении экспрессии Ki-67 ядерная реакция любой интенсивности фиксировалась как позитивная; уровень пролиферации расценивался как низкий, если <15% клеток имели позитивную реакцию, умеренный, если 15-30% ядер были позитивны на Ki-67, и высокий при позитивной реакции более 30% клеток (Раскин, 2007). Гибель клеток в форме апоптоза в покровно-ямочном эпителии СОЖ определяли по индексу апоптоза (IАПТ) по формуле: IАПТ (%) = N (число апоптозных клеток, позитивных к Fas Ligand)/N1 (общее число клеток)100 (Осадчук с соавт., 2004).

Морфометрические исследования выполнены при помощи специализированного программного обеспечения для медицины и биологии BioVision, version 4,0 (Австрия). Захват изображений осуществляли при помощи цифровой камеры для микроскопа CAM V200, Vision (Австрия). При проведении гистометрических исследований ткани почек учитывали следующие параметры: толщину гломерулярной базальной мембраны, толщину базальной мембраны проксимальных извитых канальцев, измеряемые при увеличении х 1500 и импрегнации гистологических срезов нитратом серебра по Футу, площадь мочевого пространства на срезах, проходящих по максимальному диаметру почечного тельца, площадь поперечного сечения капилляров клубочков. Кроме того, определяли степень выраженности воспалительной инфильтрации в ткани почек. В селезенке учитывали относительный объем белой пульпы, относительный объем периаритериальных лимфоидных муфт (ПАЛМ) и светлых центров в лимфатических узелках. В ткани тимуса определяли относительный объем коркового вещества в дольках. В тонкой кишке учитывали количество клеток Панета в дне кишечных крипт и количество поперечно срезанных крипт, содержащих дегранулирующие клетки Панета. Морфометрические исследования проводили при увеличении микроскопа х 600 не менее, чем в 10 полях зрения микроскопа в каждом гистологическом препарате. При изучении пейеровых бляшек определяли относительный объем светлых центров в лимфатических узелках.

Исследование аутопсийного материала. В работе проанализировано 22 случая смерти детей, умерших в возрасте от 1,5 до 5,5 месяцев от острых кишечных инфекций, вызванных условно-патогенной кишечной микрофлорой. Вскрытия проведены на базе патологоанатомического отделения Пермской краевой детской клинической больницы в 2004-2008 гг. Бактериологическому исследованию подвергали образцы тканей легких, селезенки, стенки толстой кишки. Проводили гистологическое исследование образцов стенки толстой кишки и ткани почки. Гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином и пикрофуксином по ван Гизону.

Клинический раздел работы. В период с 2005 по 2009 гг. проведено клиническое и лабораторное наблюдение за 144 детьми с острым пиелонефритом и обострением хронического пиелонефрита, находящихся в нефрологическом отделении городской детской клинической больницы им. П.И. Пичугина г. Перми. Возраст пациентов - от 1 года до 15 лет. Распределение в выборке больных по полу: 32 мальчика (22,2%) и 112 девочек (77,8%). Критерии включения в исследование: наличие типичной для пиелонефрита  клинической симптоматики и лабораторных данных, включая высев из мочи микроорганизмов в концентрации не ниже 105 КОЕ/мл. Критерии исключения из исследования: наличие грубых аномалий развития органов мочевыделительной системы.

Всем больным проводили полное клинико-лабораторное обследование, обращая особое внимание на данные анамнеза заболевания. Учитывали выраженность симптомов интоксикации, в том числе длительность лихорадочного периода, болевого и дизурического синдромов. Лабораторное обследование включало проведение анализов крови: общеклинического и биохимического; анализа мочи: общеклинического, пробы Зимницкого, исследование суточного ритма произвольных мочеиспусканий, суточной экскреции солей, бактериологическое исследование мочи, исследование кала на дисбактериоз. Забор мочи для проведения бактериологического исследования и интерпретация полученных результатов проводились в соответствии с приказом МЗ СССР № 535 от 22 апреля 1985 г. Исследование микробного пейзажа толстой кишки проводили по общепринятым методикам (Николаева с соавт., 2000; Леванова с соавт., 2001). Дополнительно в сыворотке крови 36 пациентов определяли IL-6, IL-8 и ФНО- серологическими методами.

Инструментальное обследование подразумевало проведение ультрасонографического исследования органов мочевыделительной системы, микционной цистографии и экскреторной урографии.

Методы статистической обработки материала. Результаты исследований подвергнуты статистической обработке с применением программного пакета Biostat. Характеризуя клинические выборки, определяли средние величины и стандартное отклонение, а также процент больных, обладающих изучаемым признаком, от общего числа пациентов в группе. Наличие связи между признаками определяли на основе анализа таблиц сопряженности и расчета статистики (Гланц, 1999), которая была сопоставлена с теоретическими значениями (Айвазян, 1985, Тюрин с соавт, 1995) и при помощи коэффициента ранговой корреляции Спирмена (rs).

При проведении статистической обработки результатов экспериментальных исследований также вычисляли среднее арифметическое и стандартное отклонение, сравнение между собой двух выборок проводили при помощи критерия Стьюдента и критерия Манна-Уитни (для выборок с характером распределения, отличным от нормального). Для оценки различий между несколькими случайными выборками использовали метод однофакторного дисперсионного анализа. Анализируя результаты повторных измерений, пользовались парным критерием Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты экспериментальных исследований

С целью экспериментального обоснования роли стрессогенной бактериемии в развитии острого пиелонефрита и разработки и дизайна доклинической апробации новых методов его патогенетической коррекции разработано два способа моделирования острого пиелонефрита.

У животных с острым пиелонефритом, воспроизведенным путем внутрибрюшинного  введения клинических изолятов лактозонегативной E. coli № 2899 и St. saprophyticus № 1256, к 14-м суткам эксперимента отмечалось статистически значимое (p<0,05) по сравнению с исходным уровнем повышение количества лейкоцитов периферической крови, причем, наиболее выраженные изменения отмечались в группах, которым вводили урокультуру E. coli. В группах, зараженных урокультурой St. saprophyticus, достоверные изменения были выявлены только при использовании для заражения концентрации бактериальной взвеси 108 КОЕ/мл (рис. 1).

Анализируя исходные показатели количества лейкоцитов, мы обнаружили некоторые отличия в экспериментальных группах, что не противоречит современным представлениям о нормальных показателях периферической крови крыс (Sharp, La Regina, 1998).

Образцы биоматериала, полученные от интактных животных, были стерильны. Из ткани почек, селезенки и печени животных, которым уропатогенные штаммы вводили в высоких концентрациях (109 и 108 КОЕ/мл), в 100% случаев были изолированы культуры St. saprophyticus и E. coli, по свойствам идентичные использованным для заражения штаммам, в концентрациях, превышающих 105 КОЕ/мл. При использовании концентрации 106 КОЕ/мл положительные результаты микробиологического исследования были получены в меньшем проценте случаев (табл. 1).

Рис. 1. Динамика количества лейкоцитов периферической крови экспериментальных животных, интраперитонеально зараженных урокультурами бактерий.

Гистологическое исследование органов экспериментальных животных выявило наличие микробного воспаления в ткани почек, выражающееся в полнокровии дуговых, междольковых сосудов и капилляров, воспалительной инфильтрации межуточной ткани почек и стенок лоханок без формирования абсцессов, наличии дистрофических изменений в эпителиоцитах проксимальных извитых канальцев нефрона, появлении белковых цилиндров в их просветах, а также в воспалительных изменениях стенок мочеточников. Более выраженные изменения получены в экспериментальных группах, зараженных урокультурами бактерий в высоких концентрациях (109 КОЕ/мл и 108 КОЕ/мл). Патогистологические изменения документированы результатами морфометрических исследований (табл. 2).

Таблица 1.

Результаты бактериологического исследования органов экспериментальных животных

Исследуемый материал	Заражение St. saprophyticus 106 КОЕ/мл, n=10		Заражение E. coli 106 КОЕ/мл, n=10
	Процент животных, от которых были получены высевы	Концентрация выделенной культуры St. saprophyticus, КОЕ/г	Процент животных, от которых были получены высевы	Концентрация выделенной культуры E. coli, КОЕ/г
Почки	60%*	103-104*	50%*	<103*
Печень	70%	105	70%	105
Селезенка	50%*	<103*	50%*	<103*

*p<0,05 по сравнению с соответствующей экспериментальной группой, зараженной высокой концентрацией культуры

Таблица 2.

Результаты морфометрических исследований ткани почек экспериментальных животных

Показатель	Интактные животные, n=10	Заражение St. saprophyticus 108 КОЕ/мл, n=10	Заражение E. coli 109 КОЕ/мл, n=10
Толщина ГБМ, мкм	10,370,864	19,011,641*	22,522,212*
Толщина БМ проксимальных извитых канальцев, мкм	34,687,038	47,53,501*	51,796,32*
Площадь мочевого пространства в почечном тельце, мкм2	1582,9386,4	1090,034394,4*	1122235,5*
Площадь поперечного сечения капилляров в почечном тельце, мкм2	16,242,85	49,7110,05*	48,969,242*
Площадь сечения в препарате, занимаемая воспалит. инфильтрацией %	0	32,941,14*	26,274,71

*p<0,05 по сравнению с интактными животными

Гистологическое исследование ткани тимуса выявило отек и разрежение коркового вещества, нечеткость границ между корковым и мозговым веществом, набухание и десквамацию эндотелиоцитов в сосудах коркового вещества. В периферических органах иммунной системы (селезенка, пейеровы бляшки тонкой кишки) выявлялись пролиферативные процессы в Т- и В-зависимых зонах. В слизистой оболочке подвздошной кишки обнаружено большое количество дегранулирующих клеток Панета. В ткани печени в дольках (вокруг центральных вен) и в междольковой соединительной ткани наблюдалась умеренно выраженная воспалительная инфильтрация. Результаты исследования подтверждены данными морфометрических исследований (табл. 3).

Таблица 3.

Результаты морфометрических исследований органов иммунной системы экспериментальных животных

Показатель (Mm)	Интактные животные, n=10	Заражение St. saprophyticus 108 КОЕ/мл, n=10	Заражение E. coli 109 КОЕ/мл, n=10
Относительный объем коркового вещества в дольках тимуса, %	65,197,71	34,052,38*	36,222,71*
Относительный объем белой пульпы в селезенке, %	30,182,69	41,664,91*	42,714,82*
Относительный объем ПАЛМ в селезенке, %	12,722,45	33,332,98*	31,513,94*
Относительный объем светлых центров в белой пульпе, %	8,91,25	3,990,52*	5,182,68*
Количество крипт с дегранулирующими клетками Панета в гистологических срезах подвздошной кишки, n	0,80,051	3,90,982*	3,50,763*
Относительный объем светлых центров в лимфатических узелках пейеровых бляшек тонкой кишки, %	20,012,52	37,242,49*	35,173,97*

*p<0,05 по сравнению с интактными животными

Следующим этапом экспериментального раздела работы было воспроизведение у лабораторных крыс острого пиелонефрита, индуцированного транслокацией условно-патогенных бактерий из просвета кишечника в системный кровоток. В качестве объекта транслокации был выбран клинический штамм лактозонегативной Escherichia coli № 2899 в концентрациях 106 и 109 КОЕ/мл.

В периферической крови интактных животных количество лейкоцитов к окончанию эксперимента не отличалось от исходных показателей (рис. 2). У экспериментальных животных количество лейкоцитов периферической крови к концу эксперимента достоверно повышалось по сравнению с исходным уровнем, в большей степени в группе, которой вводили микробную суспензию в концентрации 109 КОЕ/мл (рис. 2). Также в опытных группах отмечалось достоверное увеличение абсолютного и относительного количества лимфоцитов и уменьшение количества сегментоядерных нейтрофилов, что является отражением реакции периферической крови на бактериальную инфекцию и стрессовое воздействие.

Рис. 2. Динамика количества лейкоцитов периферической крови крыс при моделировании острого пиелонефрита, индуцированного бактериальной транслокацией.

Результаты бактериологического исследования образцов органов экспериментальных животных представлены в табл. 4.

Таблица 4.

Результаты бактериологического исследования органов экспериментальных животных

Исследуемый материал	I группа (интактные животные), n=10	II группа (E. coli 109), n=10	III группа (E. coli 106), n=10
Брыжеечные лимфоузлы	Роста нет	100% 109 КОЕ/мл	60%* 102-103 КОЕ/мл
Ткань печени	Роста нет	100% 107-109 КОЕ/мл	60%* 103 КОЕ/мл
Ткань селезенки	Роста нет	100% 107-109 КОЕ/мл	40%* <103 КОЕ/мл
Ткань почки	Роста нет	100% 109 КОЕ/мл	40%* 103 КОЕ/мл

*p<0,05 по сравнению с III группой

Гистологическое исследование аутопсийного материала выявило в ткани почек изменения микробно-воспалительного характера, типичные для острого пиелонефрита (табл. 5), более выраженные у животных, которым вводили урокультуру E. coli в концентрации 109 КОЕ/мл.

В центральных и периферических органах иммунной системы животных выявлены пролиферативные процессы, сопровождающиеся увеличением количества клеток лимфоидного ряда в Т- и В-зависимых зонах и формированием светлых центров в лимфоидных узелках селезенки и пейеровых бляшек. В ткани печени наблюдались умеренно выраженные изменения воспалительного характера, преимущественно в группе животных, зараженных культурой E. coli в концентрации 109 КОЕ/мл (табл. 6).

Таблица 5.

Характер патогистологических изменений в ткани почек экспериментальных животных, зараженных per rectum урокультурой E. coli, % животных в группе

Выявленные патологические изменения	Животные, которым вводили культуру E. coli в концентрации 109 КОЕ/мл (I, n=10), %	Животные, которым вводили культуру E. coli в концентрация 106 КОЕ/мл (II, n=10), %
Полнокровие сосудов почек	100	60*
Краевое стояние лейкоцитов в венулах	60	30*
Наличие участков зернистой дистрофии проксимальных извитых канальцев	90	70
Воспалительная инфильтрация межуточной ткани почки и стенки лоханки	100	60*
Периваскулярно расположенные воспалительные инфильтраты	80	30*
Воспалительная инфильтрация стенки мочеточника	60	20*

* p<0,05 по сравнению с I

Таблица 6.

Характер патогистологических изменений в органах иммунной системы и ткани печени экспериментальных животных, зараженных per rectum урокультурой E. coli

Выявленные патологические изменения, % животных	Животные, которым вводили культуру E. coli в концентрации 109 КОЕ/мл (I, n=10), %	Животные, которым вводили культуру E. coli в концентрации 106 КОЕ/мл (II, n=10), %
Отек коркового вещества тимуса	80	40*
Набухание и десквамация эндотелиоцитов в корковом веществе	90	50*
Краевое стояние лейкоцитов в венулах с высоким эндотелием	60	40*
Отек ткани селезенки	80	50*
Набухание эндотелия капилляров красной пульпы и маргинальной зоны	90	30*
Наличие светлых центров в лимфатических узелках селезенки	100	50*
Краевое стояние лейкоцитов в венулах	70	70
Утолщение ретикулярных волокон в строме селезенки	50	50
Воспалительная инфильтрация слизистой оболочки тонкой кишки	90	70*
Набухание и десквамация эндотелия сосудов собственной пластинки слизистой оболочки	50	30*
Выявление дегранулирующих клеток Панета в дне крипт	90	50*
Выявление пролиферативных процессов в лимфатических узелках пейеровых бляшек	100	90
Полнокровие центральных вен	80	30*
Воспалительная инфильтрация паренхимы печени	90	40*
Вакуольная дистрофия гепатоцитов	100	40*
Полнокровие синусоидных капилляров	70	20*
Воспалительная инфильтрация междольковой соединительной ткани	60	30*

* p<0,05 по сравнению с I

Таким образом, для моделирования в условиях эксперимента острого пиелонефрита, вызванного как интраперитонеальным введением урокультур условно-патогенных бактерий, так и ректальным их введением с последующим острым стрессом, целесообразно использовать культуры данных микроорганизмов в высоких концентрациях - 108 КОЕ/мл для стафилококка и 109 КОЕ/мл при заражении животных культурой кишечной палочки.

На животных с экспериментальным пиелонефритом, вызванном ректальным введением урокультуры E. coli и острым стрессом, исследована эффективность диеты с высоким содержанием метаболизированных пищевых волокон. С целью исследования протективной роли пищевых волокон в предупреждении феномена бактериальной транслокации и развития гематогенного пиелонефрита, а также влияния пищевых волокон на состав кишечного микробиоценоза, мы провели серию экспериментов на животных, в процессе выполнения которых последовательно решали ряд практических задач.

Бактериологическое исследование содержимого толстой кишки интактных животных, получавших Ультрасорб в течение 14 суток, выявило, что высокое содержание в рационе пищевых волокон обеспечивает нормализацию количественных и качественных характеристик кишечного микробиоценоза (табл. 7).

Как показали результаты анализа показателей периферической крови, у животных опытных групп, находящихся на стандартном рационе вивария, к концу эксперимента отмечалось достоверное увеличение количества лейкоцитов периферической крови (рис. 3), абсолютного и относительного количества лимфоцитов и уменьшение количества сегментоядерных нейтрофилов (p<0,05). Подобные изменения отсутствовали у животных, подвергнутых заражению и стрессу и получавших Ультрасорб - как в группах, получавших антибиотик, так и в экспериментальных группах без антибактериальной терапии (рис. 3). Вместе с тем, у животных, получавших антибактериальную терапию на фоне стандартного рациона вивария, отмечалось увеличение относительного и абсолютного количества лимфоцитов и моноцитов и уменьшение количества сегментоядерных нейтрофилов, что свидетельствовало о сохраняющейся у них реакции периферической крови на стрессовое воздействие. Ультрасорб способствовал достоверному уменьшению процента положительных результатов бактериологического исследования и достоверному уменьшению концентрации выделяемых из аутопсийного материала культур E. coli (табл. 8). Оптимальный результат достигнут в группах, получавших одновременно антибактериальную терапию и Ультрасорб (группы VII, VIII, табл. 8).

К концу эксперимента у животных с пиелонефритом, получавших в дополнение к стандартному рациону вивария Ультрасорб, признаки воспаления в ткани почек и печени, а также описанные ранее изменения органов иммунной системы были в значительной степени менее выражены в сравнении с животными, получавшими типовой рацион вивария, и встречались у меньшего процента животных.

Таблица 7.

Количественная характеристика микроорганизмов, вегетирующих в биотопе толстой кишки интактных нелинейных белых крыс через 14 дней от начала использования в рационе Ультрасорб  в сравнении с исходными показателями, lg КОЕ на 1 г сырой массы фекалий  (M m), n=10

Микроорганизм	Содержание бактерий в кале животных, КОЕ/г, lg Исходные данные	Содержание бактерий в кале животных, КОЕ/г, lg Спустя 14 от начала эксперимента
Bifidobacteria (M + m)	6,4 1,8	6,8 1,1
Lactobacillus (M + m)	7,2 1,7	8,2 0,5
Enterobacteriacea (M + m)	5,6 0,5	5,0 1,0
Enterobacteriacea (лактозонегативные) (M + m)	5,6 0,5	0 *
Enterococcus spp (M + m)	8,0	8,0
Staphylococcus spp (M + m)	5,8 0,8	5,2 0,5
Candida spp (M + m)	1,8 1,1	0 *
Saccharomyces  spp (M + m)	2,4 1,5	0 *
Bacillus spp (M + m)	2,4 1,5	2,0 1,2

* - p<0,05 по отношению к исходным показателям

Рис. 3. Динамика количества лейкоцитов периферической крови у животных I-IX экспериментальных групп (характеристика групп, соответствующая нумерации, дана в разделе Материалы и методы).

Таблица 8.

Результаты бактериологического исследования органов экспериментальных животных (по группам)

Исследуемый материал	I группа (интактные животные, стандартный рацион), n=10	II группа (интактные животные, рацион + БАД Ультрасорб), n=10	III группа (E. coli 109, стандартный рацион), n=10	IV группа (E. coli 106, стандартный рацион), n=10	V группа (E. coli 109, рацион + БАД Ультрасорб), n=10	VI группа (E. coli 106, рацион + БАД Ультрасорб), n=10	VII группа (E. coli 109, рацион + БАД Ультрасорб пролонгир. курс + клафоран), n=10	VIII группа (E. coli 109, рацион + БАД Ультрасорб короткий курс + клафоран), n=10	IX группа (E. coli 109, стандартный рацион + клафоран), n=10
Брыжеечные лимфоузлы	Роста нет	Роста нет	100% 109 КОЕ/мл	60%* 102-103 КОЕ/мл	60%* 102-103 КОЕ/мл	20%** <103 КОЕ/мл	10% 103 КОЕ/мл	10% 104 КОЕ/мл	10% 106 КОЕ/мл
Ткань печени	Роста нет	Роста нет	100% 107-109 КОЕ/мл	60%* 103 КОЕ/мл	Роста нет	Роста нет	Роста нет	Роста нет	Роста нет
Ткань селезенки	Роста нет	Роста нет	100% 107-109 КОЕ/мл	40%* <103 КОЕ/мл	Роста нет	Роста нет	Роста нет	Роста нет	10% 103-104 КОЕ/мл
Ткань почки	Роста нет	Роста нет	100% 109 КОЕ/мл	40%* 103 КОЕ/мл	60%* 102-103 КОЕ/мл	20%** <103 КОЕ/мл	Роста нет	Роста нет	10% <103 КОЕ/мл

*p<0,05 по сравнению с III группой

**p<0,05 по сравнению с IV группой

У животных, подвергнутых заражению и стрессу, гистологическое исследование надпочечников с использованием морфометрических методов выявило гипертрофию коркового слоя за счет увеличения размеров пучковой зоны. У животных, получавших Ультрасорб, размеры пучковой зоны не имели существенных отличий от параметров интактных животных (табл. 9).

Таблица 9.

Данные морфометрических исследований надпочечников экспериментальных животных

Экспериментальная группа	Ширина коркового вещества, мм	Корковое вещество			Ширина мозгового вещества, мм
		Клубочковая зона, мм	Пучковая зона, мм	Сетчатая зона, мм
Интактные животные, n=10	0,4690,105	0,0960,020	0,2200,101	0,1520,041	0,4410,059
Заражение E. coli 109, стандартный рацион, n=10	0,7470,196*	0,1240,065	0,4100,102*	0,2130,033	0,4200,059
Заражение E. coli 109, стандартный рацион + БАД Ультрасорб, n=10	0,6230,155	0,0850,012	0,3020,125	0,2350,041*	0,5140,134

*p<0,05 по сравнению с интактными животными

Таблица 10.

Индекс апоптоза и индекс клеточной пролиферации в эпителии толстой кишки экспериментальных животных

Экспериментальная группа	Индекс апоптоза (IАПТ), %	Индекс пролиферации (ИП), %
I**	5,520,38	32,341,16
II	4,870,46	29,542,46
III	19,862,58*	12,531,89*
IV	14,521,76*	19,552,38*
V	9,530,28*	33,461,51
VI	5,780,67	31,341,15
VII	4,420,81	28,462,51
VIII	5,560,92	34,421,83
IX	11,860,54*	29,152,55

*p<0,05 по сравнению с интактными животными

** нумерация, состав и численность экспериментальных групп соответствует данным табл. 8

Иммуногистохимические исследования  стенки толстой кишки показали, что включение в рацион Ультрасорба способствует нормализации процессов апоптоза и клеточной пролиферации в эпителии толстой кишки (табл. 10).

Исследование в ткани почек полуколичественным методом экспрессии адгезивных молекул, относящихся к ICAM-1, показало, что у интактных животных молекулы межклеточной адгезии ICAM-1 экспрессируются единичными эндотелиальными клетками перитубулярных капилляров и отдельными эпителиоцитами проксимальных извитых канальцев  (табл. 11). Максимальная экспрессия ICAM-1 в ткани почек выявлена у животных с пиелонефритом, вызванным введением E. coli в концентрации 109 КОЕ/мл и не получавших лечения. Назначение антибиотика уменьшает экспрессию ICAM-1 и гистологические признаки воспаления, а включение в рацион Ультрасорба приближает выраженность экспрессии ICAM-1 к результатам, полученным в группах интактных животных.

Таблица 11.

Экспрессия молекул межклеточной адгезии ICAM-1 в ткани почек экспериментальных животных

Экспериментальная группа	Выраженность экспрессии ICAM-1 в эпителии проксимальных извитых канальцев	Выраженность экспрессии ICAM-1 в эндотелиоцитах перитубулярных капилляров	Выраженность гистологических признаков воспаления в ткани почек
Интактные животные, рацион вивария, n=10		+	-
Интактные животные, рацион вивария + УС, n=10		+	-
Заражение 109 КОЕ/мл, n=10	+++	++++	++++
Заражение 106 КОЕ/мл, n=10	++	++	++
Заражение 109 КОЕ/мл + УС, n=10		++	++
Заражение 106 КОЕ/мл + УС, n=10		+
Заражение 109 КОЕ/мл + клафоран, n=10	++	++	+
Заражение 109 КОЕ/мл + УС + клафоран (короткий курс), n=10	+	+
Заражение 109 КОЕ/мл + УС + клафоран (пролонгированный курс), n=10		+	-

Полученные результаты можно объяснить физиологическими эффектами короткоцепочечных жирных кислот, содержащимися в Ультрасорбе - такими как обеспечение колонизационной резистентности, энергообеспечение эпителия толстой кишки, участие в регуляции  процессов пролиферации и дифференцировки кишечного эпителия, процессов  апоптоза (Hara et al., 2000; Milovic et al., 2000; Andoh et al., 2003), а также, по-видимому, иммунотропными, противовоспалительными, противоаллергическими эффектами, реализующимися на уровне целого организма (Кузнецов и соавт., 2005; Lim et al., 1997; Schely et al., 2002).

Следующим этапом работы стало исследование эффективности включения препаратов Вобэнзим и Суперлимф в комплексную терапию острого пиелонефрита на модели с интраперитонеальным заражением.

Согласно результатам бактериологического исследования, при проведении терапии только цефазолином у части животных сохранялась бактериемия, обусловившая развитие микробного воспаления в ткани почек (табл. 12). В экспериментальной группе, зараженной урокультурой E. coli и получавшей, помимо инъекций Цефазолина, Вобэнзим перорально, высев E. coli, идентичной по морфологическим, культуральным и биохимическим свойствам штамму, использованному для заражения, был получен лишь от 10% животных в концентрации 102 КОЕ/г, что достоверно (p<0,05) отличалось от результатов, полученных у животных, находившихся только на антибактериальной терапии (табл. 12).

Таблица 12.

Результаты бактериологического исследования органов экспериментальных животных, зараженных уропатогенным штаммом E. coli № 2899 в концентрации 109 КОЕ/мл и получавших терапию

Исследуемый материал	Терапия Цефазолином (I), n=10		Комбинированная терапия (Цефазолин + Вобэнзим) (II), n=10
	Процент животных, от которых были получены высевы, %	Концентрация выделенной культуры E. coli, КОЕ/г	Процент животных, от которых были получены высевы, %	Концентрация выделенной культуры E. coli, КОЕ/г
Почки	60	<103	10*	<102 КОЕ/г*
Печень	50	<103	10*	<102 КОЕ/г*
Селезенка	40	<103	10*	<102 КОЕ/г*

* p<0,05 по сравнению с I

Гистологическое исследование также продемонстрировало преимущества комбинированной терапии перед монотерапией цефазолином. У животных, получавших Вобэнзим, достоверно реже отмечались гистологические признаки воспаления в ткани почек - такие как инфильтрация интерстициальной ткани почки и стенки лоханки полиморфноядерными нейтрофилами, краевое стояние лейкоцитов в венулах, периваскулярные воспалительные инфильтраты, дистрофические изменения эпителиоцитов проксимальных извитых канальцев (табл. 13). Морфометрическими исследованиями выявлена более выраженная положительная динамика со стороны показателей, характеризующих выраженность воспалительных изменений в межуточной ткани почки (толщина базальной мембраны проксимальных извитых канальцев,  и относительная площадь воспалительных инфильтратов) и динамику сосудистых нарушений (площадь поперечного сечения капилляров в клубочках) у животных, дополнительно к антибиотику получавших Вобэнзим (табл. 14).

При проведении морфометрического исследования органов иммунитета установлено, что у животных, получавших Вобэнзим, нормализуется удельный объем коркового вещества в дольках тимуса, увеличивается объем белой пульпы в селезенке, в основном, за счет увеличения объема ПАЛМ, в пейеровых бляшках увеличивается относительный объем межузелковых зон, являющихся, так же, как и ПАЛМ, тимус-зависмыми зонами (табл. 15). По-видимому, выявленные закономерности объясняются тем, что протеолитические энзимы способны не только повышать цитотоксический эффект моноцитов-макрофагов и естественных киллерных клеток, но и увеличивать количество Т-хелперов и цитотоксических Т-лимфоцитов (Leskovar, 1990; Kim et al., 1991; Desser et al., 1993).

Таблица 13.

Характер патогистологических изменений в ткани почек экспериментальных животных, получавших терапию (% животных в группе)

Выявленные патологические изменения	Терапия Цефазолином (I, n=10), %	Комбинированная терапия (Цефазолин + Вобэнзим) (II, n=10), %
Полнокровие сосудов почек	40	30
Краевое стояние лейкоцитов в венулах	30	0*
Наличие участков зернистой дистрофии проксимальных извитых канальцев	50	20*
Воспалительная инфильтрация межуточной ткани почки и стенки лоханки	60	10*
Периваскулярно расположенные воспалительные инфильтраты	20	0*
Воспалительная инфильтрация стенки мочеточника	0	0

* p<0,05 по сравнению с I

Таблица 14.

Результаты морфометрического исследования ткани почек экспериментальных животных

Показатель	Интактные животные, n=10	Заражение E. coli, n=10	Терапия Цефазолином, n=10	Терапия Цефазолином и Вобэнзимом, n=10
Толщина ГБМ, мкм	10,370,864	19,011,641*	14,521,212	12,850,754
Толщина базальной мембраны проксимальных извитых канальцев, мкм	34,687,038	47,53,501*	38,796,32	35,514,087
Площадь мочевого пространства в почечном тельце, мкм2	1а582,9386,4	1090,034394,4*	1443483,9	1522235,5
Площадь поперечного сечения капилляров в почечном тельце, мкм2	16,242,85	49,7110,05*	23,662,902	21,961,242
Площадь сечения в препарате, занимаемая восп. инфильтрацией %	0	26,274,7*	8,9421,144**	3,5040,667**

*p<0,05 по сравнению с контролем; **p<0,05 по сравнению с заражением

Таблица. 15.

Результаты морфометрического исследования органов иммунной системы экспериментальных животных

Показатель	Интактные животные, n-10	Заражение, n=10	Терапия Цефазолином, n=10	Терапия Цефазолином и Вобэнзимом, n=10
Удельный объем белой пульпы в селезенке, %	32,263,42	44,883,85*	37,511,83*	47,714,82*
Удельный объем ПАЛМ, %	12,722,45	33,332,98*	40,143,86*	30,513,94*
Удельный объем коркового вещества в дольках тимуса, %	30,571,75	33,252,38	36,321,47	49,842,38
Количество крипт в срезах подвздошной кишки, содержащих дегранулирующие клетки Панета, n	0,80,051	3,90,982*	1,60,043	4,370,181*
Удельный объем межузелковых зон в пейеровых бляшках, %	25,012,52	31,221,46*	29,272,34*	33,081,59*

*p<0,05 по сравнению с интактными животными

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о целесообразности включения в комплексную терапию пиелонефрита препарата Вобэнзим.

Заключительным этапом экспериментальных исследований стало изучение эффективности применения препарата Суперлимф в комплексной терапии пиелонефрита.

Установлено, что минимальное количество животных с экспериментальным пиелонефритом, из органов которых была выделена культура St. saprophyticus, было в группе, получавшей комбинированную терапию (табл. 16).

Гистологические признаки воспаления в ткани почек и стенке лоханки (сосудистые расстройства, воспалительная инфильтрация, дистрофические изменения эпителиоцитов канальцев) также с достоверно меньшей частотой обнаруживались в этой экспериментальной группе (табл. 17). Кроме того, отмечалась нормализация объема коркового вещества в тимусе, увеличивался относительный объем светлых центров в лимфоидных узелках белой пульпы селезенки и удельный объем светлых центров в лимфоидных узелках пейеровых бляшек подвздошной кишки. В криптах подвздошной кишки увеличивалось количество дегранулирующих клеток Панета. Полученные результаты объясняются тем, что Суперлимф обладает широким спектром иммуномодулирующих эффектов и активирует механизмы как клеточного, так и гуморального иммунитета (Ковальчук, 2006).

Таблица 16.

Результаты бактериологического исследования аутопсийного материала, полученного от животных, зараженных уроштаммом St. saprophyticus №1256 в концентрации 108 КОЕ/мл и получавших экспериментальную терапию

Исследуемый материал	Терапия Цефазолином (I), n=10		Терапия Суперлимфом (II), n=10		Комбинированная терапия (Цефазолин + Суперлимф) (III), n=10
	Процент животных, от которых были получены высевы, %	Концентрация выделенной культуры St. saprophyticus, КОЕ/г	Процент животных, от которых были получены высевы, %	Концентрация выделенной культуры St. saprophyticus, КОЕ/г	Процент животных, от которых были получены высевы, %	Концентрация выделенной культуры St. saprophyticus, КОЕ/г
Почки	20	102-103	40	<103	10*	<103
Печень	20	<103	20	<103	10*	<103
Селезенка	20	<103	40	<103	0*	<103

* p<0,05 по сравнению с I

Таблица 17.

Результаты гистологического исследования ткани почек экспериментальных животных

Выявленные патологические изменения	Терапия Цефазолином (I, n=10), %	Терапия Суперлимфом (II, n=10), %	Комбинированная терапия (Цефазолин + Суперлимф) (III, n=10), %
Полнокровие сосудов почек	50	40	20*
Краевое стояние лейкоцитов в венулах	30	30	20*
Наличие участков зернистой дистрофии проксимальных извитых канальцев	40	30	20*
Воспалительная инфильтрация межуточной ткани почки и стенки лоханки	30	50	20
Периваскулярно расположенные воспалительные инфильтраты	20	30	0 *
Воспалительная инфильтрация стенки мочеточника	20	20	0*

* p<0,05 по сравнению с I

Таблица 18.

Результаты морфометрических исследований органов иммунной системы экспериментальных животных

Показатель	Интактные животные, n=10	Заражение St. saprophyticus 108 КОЕ/мл, n=10	Заражение St. saprophyticus 106 КОЕ/мл, n=10	Заражение 108 КОЕ/мл, терапия Цефазолином, n=10	Заражение 108 КОЕ/мл, терапия Суперлимфом, n=10	Заражение 108 КОЕ/мл, терапия Цефазолином и Суперлимфом, n=10
Относительный объем белой пульпы в селезенке, %	30,182,69	41,669,91*	34,881,64	35,942,59	39,563,49*	38,482,75*
Удельный объем светлых центров в лимфоидных узелках белой пульпы селезенки, %	8,91,25	5,861,68*	7,220,18	10,671,21*	17,662,78*	14,231,44*
Удельный объем коркового вещества в дольках тимуса, %	65,197,71	34,052,38*	39,183,96*	47,523,55*	63,846,98	68,577,53
Количество дегранулирующих клеток Панета в криптах подвздошной кишки, n	0,80,051	3,90,982*	2,80,046*	1,70,023	4,110,191*	5,30,342*
Удельный объем светлых центов в лимфатических узелках пейеровых бляшек, %	20,012,52	35,242,39*	41,921,55*	33,620,59*	39,221,57*	42,371,25*

*p<0,05 по сравнению с интактными животными

Таким образом, результаты экспериментальных исследований свидетельствуют о целесообразности включения в комплексную терапию пиелонефрита препарата Суперлимф, поскольку он не только обеспечивает оптимизацию иммунного ответа, но и способствует уменьшению воспалительных изменений в ткани почек.

Результаты клинических исследований

Углубленное клинико-лабораторное обследование 144 детей с острым и обострением хронического пиелонефрита наряду с классической клинической картиной, наблюдаемой у большинства детей, позволило выделить группу больных, у которых, помимо типичных клинических и лабораторных проявлений пиелонефрита, отмечались дисфункция кишечника, болезненность при пальпации по ходу толстой кишки, а также наличие в анамнезе кишечного дисбактериоза. Выделение данной группы пациентов позволило изучить в клинических условиях процессы бактериальной транслокации кишечной микрофлоры и эффективность применения пищевой добавки Ультрасорб в комплексной терапии пиелонефрита.

Таким образом, наблюдаемые пациенты были разделены на 2 клинические группы.

I группу составили 84 ребенка с пиелонефритом, не имевших диспепсических расстройств и болезненности при пальпации по ходу толстой кишки (при проведении объективного обследования). Средний возраст детей в группе: 5,7 1,3 л.

II группу составили 60 детей с пиелонефритом, имевших диспепсические расстройства и боли в животе; в их анамнезе имелись указания на наличие кишечного дисбактериоза, ранее подтвержденного результатами лабораторных исследований. Эту группу составили преимущественно дети раннего и дошкольного возраста: средний возраст обследованных пациентов - 2,9 0,4 г.

При проведении бактериологических исследований анализ диагностически значимых высевов микроорганизмов из мочи детей с пиелонефритом показал преобладание в структуре уропатогенов бактерий рода Escherichia (44,8%). С несколько меньшей частой встречались представители грампозитивной микрофлоры - Staphylococcus spp (17,7%), Streptococcus spp (9,5%), Enterococcus spp (9,8%). Значительно реже причиной пиелонефрита были грамотрицательные условно-патогенные бактерии -  Klebsiella spp (8,4%) и Proteus spp (2,6%), а также неферментирующие грамотрицательные бактерии - Pseudomonas aeruginosa (2,0%) и Acinetobacter spp (5,2%), являющиеся возбудителями госпитальных инфекций (рис. 4). Полученные результаты согласуются с данными отечественных (Сафина с соавт., 2003, Коровина с соавт., 2003; Козлова, 2007) и зарубежных авторов (Ronald, 2003).

Рис. 4. Таксономическая принадлежность микроорганизмов, выделенных из мочи пациентов с пиелонефритом в концентрации, превышающей 105 КОЕ/мл

Исследование кала на дисбактериоз у детей II группы выявило уменьшение количества в просвете толстой кишки представителей индигенной микрофлоры - бифидобактерий (91,67%) и лактобацилл (78,33%). На этом фоне определялось изменение состава популяции кишечной палочки: уменьшение содержания полноценной E. coli (70,0%), рост количества штаммов E. coli с гемолитическими свойствами (75,0%) и появление лактозонегативной E. coli (53,33%). Отмечалось уменьшение содержания энтерококков (58,33%), увеличение содержания дрожжеподобных грибов рода Candida (33,33%), появление в высоких концентрациях условно-патогенных микроорганизмов (табл. 19).

Таблица 19.

Процент больных II группы, имеющих изменения качественного и количественного состава биотопа толстой кишки (n=60)

Характер выявленных патологических изменений	n=60
	Абс.	%
Уменьшение количества бифидобактерий	55	91,67
Уменьшение количества лактобактерий	47	78,33
Снижение содержания полноценной E.coli	42	70,0
Увеличение содержания штаммов E.coli с гемолитическими свойствами	45	75,0
Появление лактозонегативной E.coli	32	53,33
Наличие условно-патогенных энтеробактерий	59	98,33
Изменение содержания энтерококков	35	58,33
Повышение содержания дрожжеподобных грибов	20	33,33

Среди условно-патогенных бактерий преобладали представители рода Staphylococcus (St. aureus, St. saprophyticus, St. haemolyticus, St. epidermidis) и представители грамнегативной кишечной микрофлоры - бактерии родов Klebsiella (Klebsiella pneumonia, Klebsiella oxytoca), Proteus (Proteus mirabilis, Proteus myxofaciens), Enterococcus (Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium), Enterobacter (Enterobacter faecalis), Citrobacter (Citrobacter freundi). В отдельных случаях выделены представители неферментирующих грамотрицательных анаэробных бактерий - родов Acinetobacter и Pseudomonas. При этом от некоторых пациентов данные микроорганизмы были изолированы в ассоциациях.

От 20 детей II группы (33,33%) в процессе бактериологического исследования мочи и фекалий, проведенного до начала этиотропной и патогенетической терапии, удалось выделить 20 пар идентичных культур условно-патогенных бактерий. Идентичность выделенных чистых уро- и копрокультур устанавливали на основании культуральных, тинкториальных, морфологических и биохимических свойств, а также на основании тождественности антибиотикограмм и фаголизабельности культур. Этот факт косвенно свидетельствует о несостоятельности гематоинтестинального барьера и возможности проникновения патогенов из просвета толстой кишки в системный кровоток и ткань почек. В структуре идентичных копро- и урокультур преобладали  Klebsiella spp (40%) и Escherichia coli с измененными свойствами - гемолитическая (15%) и лактозонегативная (20%), далее следовали бактерии родов Staphylococcus (15%) и Proteus (10%).

С целью клинического подтверждения возможности транслокации микроорганизмов из просвета толстой кишки в ткань почек проанализировано 22 случая смерти детей в возрасте от 1,5 до 5,5 месяцев от острых кишечных инфекций, вызванных условно-патогенными бактериями, в 2004-2008 гг. в г. Перми и Пермском крае. Во всех случаях клиническая картина манифестировала симптомами острой кишечной инфекции. Проведенное бактериологическое исследование внутренних органов (толстой и тонкой кишки, легких и селезенки) выявило у 31,82% умерших полимикробную бактериемию, вызванную условно-патогенными микроорганизмами, преобладающими из которых были бактерии родов Staphylococcus и Klebsiella. У 15 детей (68,18%) из всех биотопов была выделена монокультура; при этом структура микроорганизмов выглядела следующим образом (рис. 5).

Рис. 5. Спектр идентичных культур бактерий, выделенных в монокультуре из всех биотопов детей, умерших от острого энтероколита, n=15.

При проведении гистологического исследования стенок тонкой и толстой кишки умерших детей отмечалось полнокровие сосудов слизистой и подслизистой оболочек и выраженная десквамация эпителиальных пластов с поверхности слизистой оболочки (табл. 20). Эрозивные и небольшие язвенные дефекты выявлены в слизистой оболочке тонкой (63,63%) и толстой кишки (31,81%); воспалительные изменения  слизистой оболочки - в тонкой (86,36%) и в толстой кишке (81,81%). В ткани почек отмечались признаки воспаления в интерстициальной ткани почек и стенках чашечек и лоханки (табл. 21). Об инфекционной природе воспаления свидетельствовало обнаружение микроорганизмов при микроскопии препаратов. То есть, в почках детей, умерших при клинической картине острой кишечной инфекции, вызванной условно-патогенными микроорганизмами, при проведении гистологического исследования были выявлены признаки острого пиелонефрита.

Таблица 20.

Результаты гистологического исследования стенки толстой и тонкой кишки детей, умерших от острого энтероколита, вызванного условно-патогенной микрофлорой, n=22

Выявленные гистологические изменения	В тонкой кишке, % больных	В толстой кишке, % больных
Полнокровие сосудов подслизистой оболочки	90,91	90,91
Десквамация эпителиоцитов с поверхности слизистой оболочки	77,27	90,91
Эрозивные и язвенные дефекты слизистой оболочки	63,63	31,81
Воспалительная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки	86,36	81,81

Таблица 21.

Результаты гистологического исследования ткани почек детей, умерших от острого энтероколита, вызванного условно-патогенной микрофлорой, n=22

Выявленные гистологические изменения	% больных
Полнокровие и отек интерстициальной ткани почки	95,45
Отек и разволокнение капсулы почки	90,91
Дистрофические изменения эпителиоцитов проксимальных извитых канальцев	45,45
Воспалительные изменения в слизистой оболочке почечных чашечек и лоханки	77,27
Изменения в подслизистой оболочке чашечек и лоханки (полнокровие сосудов, отек, воспалительная инфильтрация)	63,63
Выявление микроорганизмов при микроскопии гистологических препаратов	31,81

В эксперименте нами было показано, что включение в рацион животных с пиелонефритом пищевой добавки Ультрасорб предупреждает транслокацию условно-патогенной микрофлоры из кишечника во внутреннюю среду организма, тем самым, препятствуя развитию пиелонефрита при остром стрессе. В связи с этим представляется актуальным исследование эффективности включения Ультрасорба в диету детей с пиелонефритом.

В зависимости от лечения слепым методом II группа была разделена на две подгруппы: IIa (группа сравнения) - 30 детей, получавших традиционную (базисную) терапию, а для коррекции кишечного дисбактериоза - пробиотические препараты (бактисубтил, линнекс), IIb (основная группа) - 30 детей, получавших традиционную терапию в комплексе с пребиотическим продуктом Ультрасорб. Группы сопоставимы по возрасту, полу, основным клинико-лабораторным показателям до начала терапии (p>0,05).

Традиционная (базисная) терапия включала назначение антибактериальных препаратов 14-дневным курсом: антибиотиков группы цефалоспоринов - цефотаксима, медоцефа (цефоперазона), супракса (цефиксима) или полусинтетических пенициллинов - аугментина (амоксициллин + клавулановая кислота). Ультрасорб применяли в дополнение к лечебной диете из расчета 0,045 г/кг массы тела (исходя из дозировки, рекомендуемой взрослым пациентам) в течение 14 суток пребывания пациентов в стационаре.

Клинические исследования эффективности использования различных схем лечения (упоминаемых здесь и далее) проведены в соответствие с Хельсинской декларацией Всемирной медицинской ассоциации (рекомендациями для врачей по проведению биомедицинских исследований на людях), пересмотренной на 48-й Генеральной Ассамблее, Сомерсет Уэст, ЮАР, октябрь 1996 г.

Выявлено, что через 3 дня от начала лечения количество детей с болями в животе достоверно снизилось в обеих группах (p1-2>0,05). Анализ динамики нормализации стула показал, что к 3-м суткам нарушенный характер стула выявлялся у 10,0% больных в группе сравнения (p0-1>0,05) против одного ребенка в основной группе (3,33%; p0-2<0,05; p1-2<0,05). Что касается регрессии проявлений интоксикационного синдрома, быстрее всего у детей обеих групп исчезали лихорадка и беспокойство (у детей раннего возраста) или жалобы на головную боль (у дошкольников и школьников), без достоверных различий между группами (p1-2>0,05). Аппетит заметно улучшился к 3-м суткам у 83,33% детей группы сравнения (IIa) и у 96,67% детей основной группы (IIb) (p1-2<0,05). При оценке дизурического синдрома беспокойство при мочеиспускании у детей раннего возраста и жалобы на болезненные мочеиспускания у дошкольников и детей школьного возраста сохранялись у 10% больных группы сравнения (p0-1<0,05) и не выявлялись у детей основной группы (p0-2<0,05; p1-2<0,05). С одинаковыми темпами в обеих клинических группах происходила регрессия изменения прозрачности и запаха мочи (p1-2>0,05), что объясняется, по-видимому, тем, что данный симптом всецело определяется степенью бактериальной обсемененности мочи и исчезает при назначении пациенту адекватно подобранной этиотропной терапии.

Через 6 дней после поступления в стационар у всех больных как основной группы, так и группы сравнения были купированы боли в животе и нормализовался стул (p1-2>0,05). Дизурический синдром в форме уреженного мочеиспускания сохранялся лишь у пациентов группы сравнения (p1-2<0,05). При оценке симптомов интоксикации статистически значимые различия между группами были выявлены в отношении динамики исчезновения таких симптомов, как бледность кожи и слизистых и сниженный аппетит (p1-2<0,05).

На 9-е сутки пребывания в стационаре у наблюдаемых пациентов полностью купирован болевой, дизурический синдромы, нормализовалась температура тела. В основной группе и группе сравнения сохранялись лишь такие симптомы хронической интоксикации, как бледность кожных покровов (6,67% и 3,33% соответственно) и периорбитальные тени (13,33% и 6,67% соответственно) без достоверных различий между группами (p1-2>0,05).

Спустя 5-7 дней от начала лечения лейкоцитурия сохранялась у 66,67% детей группы сравнения и у 46,67% детей основной группы (p1-2<0,05). Спустя 14 дней наблюдения лейкоцитурия была выявлена у 26,67% пациентов группы сравнения и 16,67% больных основной группы (p1-2>0,05). Протеинурия по данным общеклинического анализа мочи через 7 дней после поступления в стационар выявлена в единичных случаях у пациентов обеих групп (p1-2>0,05) и только у одного ребенка из группы сравнения спустя 14 дней терапии.

К 5-7 суткам общее количество лейкоцитов периферической крови и лейкоцитарная формула нормализовались по сравнению с исходным уровнем у значительного количества детей в обеих группах с достоверно большими темпами в основной группе (76,67%), чем в группе сравнения (63,33%) (p0-1<0,05; p0-2<0,05; p1-2<0,05). Уровень СОЭ достоверно снизился как в основной группе (у 53,33% больных), так и в группе сравнения (43,33%) (p0-1<0,05; p0-2<0,05; p1-2>0,05). Через 14 дней от начала лечения в основной группе и группе сравнения наблюдалась отчетливая тенденция к нормализации таких показателей, как количество лейкоцитов (93,33% и 83,33% соответственно), относительное количество палочкоядерных нейтрофилов (96,67% и 93,33% соответственно) и СОЭ (86,67% и 80% соответственно) без достоверных различий между группами (p1-2>0,05).

В основной группе, пациенты которой получали Ультрасорб, более быстрая нормализация мочевого осадка и показателей периферической крови, по-видимому, была связана не только с противовоспалительными эффектами КЦЖК, но также с нормализацией кишечного микробиоценоза, о чем свидетельствовали результаты повторного исследования кала на дисбактериоз - через 14 дней от начала проведения терапии в стационаре (табл. 22).

Таблица 22.

Динамика качественного и количественного состава биотопа толстой кишки пациентов при проведении терапии

Характер выявленных патологических изменений	Группа сравнения (IIa), n=30				Основная группа (IIb), n=30
	Исходные показатели		Результаты через 14 сут.		Исходные показатели		Результаты через 14 сут.
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Уменьшение кол-ва бифидобактерий	29	96,67	16	53,33*	26	86,67	4	13,33* **
Уменьшение кол-ва лактобактерий	22	73,33	14	46,67 *	25	83,33	3	10,0* **
Снижение содержания полноценной E.coli	23	76,67	10	33,33*	19	63,33	5	16,67* **
Выявл-ие E. coli с гемолитическими свойствами	21	70,0	11	36,67*	24	80,0	4	13,33* **
Появление лактозонегативной E.coli	18	60,0	9	30,0*	14	46,67	2	6,67* **
Наличие условно-патогенных энтеробактерий	30	100,0	18	60,0*	29	96,67	4	13,33* **
Изменение содержания энтерококков	16	53,33	7	23,33*	19	63,33	3	10,0* **
Повышение содержания дрожжеподобных грибов	8	26,67	5	16,67*	12	40,0	1	3,33* **

* p<0,05 по сравнению с исходным уровнем

** p<0,05 по сравнению с группой IIa (группой сравнения)

Группа сравнения (Ia) - антибактериальная терапия в сочетании с приемом пробиотических средств (бактисубтила и линнекса)

Основная группа (IIb) - антибактериальная терапия в сочетании с приемом пребиотического средства (БАД Ультрасорб)

Таким образом, клиническими исследованиями установлена эффективность использования пищевой добавки Ультрасорб у детей с пиелонефритом.

Следующим этапом клинического раздела работы стало исследование эффективности препарата Вобэнзим. В зависимости от выбора схемы лечения слепым методом было сформировано 2 группы:

Ia Ц 48 детей, получавших лечение по традиционной схеме,

Ib - 36 детей, получавших в дополнение к базисной терапии полиферментный препарат Вобэнзим. Группы были идентичны по возрасту, полу, активности воспалительного процесса (p>0,05). В обеих группах (основной и сравнения) преобладали дети дошкольного и школьного возраста.  Вобэнзим назначался из расчета 1 таблетка на 6 кг массы тела.

Выявлено, что через 3 дня от начала лечения количество детей, которых продолжали беспокоить боли в животе и в поясничной области, в обеих группах имело тенденцию к снижению (p0-1>0,05; p0-2>0,05; p1-2>0,05). Положительный симптом Пастернацкого сохранялся у 10,41% больных группы сравнения (p0-1>0,05) и лишь у 5,55% в основной группе (p0-2<0,05; p1-2>0,05). Что касается регрессии проявлений интоксикационного синдрома, быстрее всего у пациентов обеих групп исчезали такие симптомы, как лихорадка и головная боль (p0-1<0,05; p0-2<0,05; p1-2>0,05). Жалобы на отсутствие аппетита к 3-м суткам предъявляли 12,5% детей группы сравнения и только 5,55% детей основной группы (p1-2<0,05; p0-2<0,05). Болезненное мочеиспускание сохранялось у 10,4% больных группы сравнения (p0-1<0,05)и у 5,55% Изменение прозрачности и запаха мочи также происходило быстрее у детей основной группы (p1-2<0,05). Выявленные закономерности, по-видимому, могут быть объяснены способностью Вобэнзима потенцировать действие антибиотиков.

Через 6 дней после поступления в стационар проявления болевого синдрома были купированы у всех больных как основной группы, так и группы сравнения.  Проявления дизурического синдрома (болезненность при мочеиспускании, изменение прозрачности и запаха мочи, поллакиурия, урежение мочеиспусканий) к этому времени выявлялись в единичных случаях только у пациентов группы сравнения (p0-1<0,05; p0-2<0,05; p1-2>0,05). К 6-м суткам терапии у пациентов обеих групп наблюдалась отчетливая регрессия проявлений интоксикационного синдрома с большими темпами у детей основной группы (p0-1<0,05; p0-2<0,05; p1-2<0,05).

На 9-е сутки пребывания в стационаре у наблюдаемых пациентов полностью купирован болевой, дизурический синдромы, нормализовалась температура тела. В основной группе и группе сравнения у отдельных пациентов сохранялись лишь такие симптомы хронической интоксикации, как бледность кожных покровов (p1-2>0,05) и периорбитальные тени (p1-2<0,05).

Таким образом, анализ клинических симптомов заболевания через 3, 6 и 9 дней от начала лечения показал, что дополнение базисной терапии пиелонефрита ферментным препаратом Вобэнзим способствует более быстрому и эффективному купированию основных симптомов заболевания

Спустя 5-7 дней от начала лечения лейкоцитурия сохранялась у 52,08% детей группы сравнения (p0-1<0,05) и лишь у 33,33% больных основной группы (p0-2<0,05; p1-2<0,05). Через 14 дней наблюдения лейкоцитурия сохранялась у 25,0% больных группы сравнения и 11,11% детей основной группы (p0-1<0,05; p0-2<0,05; p1-2<0,05). Протеинурия по данным общеклинического анализа мочи через 7 дней после поступления в стационар выявлена в единичных случаях (4,17%) у пациентов группы сравнения, но без статистически значимых различий между группами (p0-1<0,05; p0-2<0,05; p1-2>0,05) и только у одного пациента из группы сравнения (2,08%) спустя 14 дней терапии.

К 5-7 суткам пребывания в стационаре количество лейкоцитов периферической крови нормализовалось у значительного количества больных обеих групп (p0-1<0,05; p0-2<0,05). Статистически значимые различия были получены только при оценке палочкоядерного сдвига в периферической крови (p1-2<0,05). Уровень СОЭ достоверно снижался как в основной группе, так и в группе сравнения (p0-1<0,05; p0-2<0,05; p1-2>0,05).

Через 14 дней от начала лечения в обеих группах у большинства детей отмечалась нормализация количества лейкоцитов периферической крови (91,67% и 83,33% соответственно), относительного количества палочкоядерных нейтрофилов (97,22% и 91,67%)  СОЭ (94,45% и 85,42%). При этом по всем анализируемым показателям отмечались достоверные различия между группами (p1-2<0,05).

Таким образом, у детей основной группы, получавших в дополнение к базисной терапии ферментный препарат Вобэнзим, отмечалась достоверно более выраженная нормализация клинических и лабораторных показателей.

Помимо изучения влияния Вобэнзима на динамику основных клинико-лабораторных показателей при пиелонефрите, исследовано его влияние на уровень сывороточных провоспалительных цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-8 и ФНО-). С этой целью нами серологически обследовано 15 детей из основной группы (Ib) и 21 человек из группы сравнения (Ia). Сформированные выборки были сопоставимы по возрасту, полу, остроте воспалительного процесса (p>0,05). Этот контингент больных мы наблюдали в течение 30 дней (14 дней во время пребывания в стационаре и в последующем - на этапе долечивания в амбулаторных условиях).

Установлено, что нормализация уровня ИЛ-8 в сыворотке крови детей основной группы происходила достоверно быстрее, нежели у пациентов группы сравнения (табл. 23), что демонстрирует противовоспалительный эффект препарата, приводящий к более быстрому клиническому улучшению и нормализации лабораторных показателей. Уровень ИЛ-6 в сыворотке крови детей с пиелонефритом  достигал максимальных значений к 10-м суткам, после чего начинал снижаться наиболее интенсивно также у пациентов основной группы, получавших Вобэнзим (табл. 24). Полученные данные могут быть объяснены тем, что ИЛ-8 продуцируется в острую фазу воспаления, главным образом, отвечая за миграцию лейкоцитов и реализацию их фагоцитарной активности в очаге воспаления, в то время как ИЛ-6 принимает участие в формировании гуморального иммунного ответа.

Таблица 23.

Уровень ИЛ-8 в сыворотке крови (пг/мл) детей с обострением хронического пиелонефрита

Время исследования	1 группа (получавшие Вобэнзим)  n=15 4	2 группа (традиционная терапия) n=21 5	Р
При поступлении 1	144,2646,52	147,1950,85	р4/р5>0,1(р=0,861)
10 день 2	102,4521,23	105,020,93	р4/р5>0,1 (р=0,722)
1 месяц 3	61,0319,34	75,6324,38	р4/р5<0,05
Р	р1/р2<0,05 р2/р3<0,001 р1/р3<0,001	р1/р2<0,001 р2/р3<0,001 р3/р4<0,001

Нормальные показатели - 27,468,81 пг/мл

Таблица 24.

Уровень ИЛ-6 в сыворотке крови (пг/мл) детей с обострением хронического пиелонефрита

Время исследования	1 группа (получавшие Вобэнзим)  n=15  4	2 группа (традиционная терапия) n=21 5	Р
При поступлении 1	26,447,32	25,316,79	р4/р5>0,1(р=0,637)
10 день 2	53,4512,65	64,014,79	р4/р5<0,05(р=0,032)
1 месяц 3	41,2316,34	52,5323,98	р4/р5>0,1(р=0,12)
Р	р1/р2<0,001 р2/р3<0,05 р1/р3<0,05	р1/р2<0,05 р2/р3<0,05 р1/р3<0,05

Нормальные показатели - 3,281,3 пг/мл

Выявлено, что уровень ФНО- в сыворотке крови детей обеих групп на всех этапах исследования оставался неизменным, что может быть объяснено тем, что между ФНО- и ИЛ-6 существуют антагонистические взаимодействия: ИЛ-6 ингибирует продукцию ФНО- лейкоцитами крови.

Суммируя результаты экспериментальных и клинических исследований, можно утверждать, что в процессе выполнения диссертационной работы разработаны новые способы моделирования пиелонефрита, раскрыт один из возможных механизмов инфицирования ткани почек у детей путем реализации феномена стрессогенной бактериальной транслокации, предложены и экспериментально и клинически обоснованы пути оптимизации комплексной терапии пиелонефрита у детей. Результаты работы отражены в схеме.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная экспериментальная модель острого пиелонефрита, заключающаяся в однократном интраперитонеальном введении нелинейным белым крысам урокультур условно-патогенных бактерий - лактозонегативной Escherichia coli (штамм № 2899) в концентрации 109 КОЕ/мл или Staphylococcus saprophyticus (штамм № 1256) в концентрации 108 КОЕ/мл, выделенных из мочи детей с острым пиелонефритом, позволяет воспроизвести микробно-воспалительный процесс в ткани почек, сопровождающийся реактивными изменениями в удаленных органах.
2. Разработанная экспериментальная модель острого пиелонефрита на основе ректального введения нелинейным белым крысам урокультуры лактозонегативной Escherichia coli (штамм № 2899) в концентрации 109 КОЕ/мл и последующего острого холодового стресса позволяет воспроизвести в эксперименте феномен бактериальной транслокации кишечной микрофлоры в системный кровоток, сопровождающийся формированием микробно-воспалительного процесса в ткани почек и реактивными изменениями в органах иммунной системы.
3. Включение в рацион животных биологически активной пищевой добавки Ультрасорб обеспечивает нормализацию количественных и качественных характеристик кишечного микробиоценоза у животных, а также процессов клеточной пролиферации и апоптоза в эпителии толстой кишки; при заражении животных урокультурой Escherichia coli ограничивает развитие микробного воспаления в ткани почек и оказывает регулирующее влияние на органы иммуногенеза.
4. Включение в терапию экспериментального пиелонефрита препарата Вобэнзим способствует регрессии морфологических признаков пиелонефрита, оказывает стимулирующее влияние на органы иммунной системы животных, что подтверждается результатами гистологических и морфометрических исследований.
5. Дополнение комплексной терапии экспериментального пиелонефрита отечественным иммуномодулятором Суперлимф оказывает регулирующее влияние на процессы иммунного ответа и воспаления.
6. В этиологической структуре возбудителей пиелонефрита у детей превалируют следующие микроорганизмы: Escherichia coli (44,8%), Staphylococcus spp (17,7%), Streptococcus spp (9,5%), Enterococcus spp (9,8%), Klebsiella spp (8,4%).
7. Важным механизмом в развитии пиелонефрита у детей раннего возраста является нарушение гематоинтестинального барьера и транслокация кишечной микрофлоры через системный кровоток в почки. При этом в структуре возбудителей ведущее место занимают бактерии родов Klebsiella (40%), Escherichia (35%), Staphylococcus (15%) и Proteus (10%).
8. Включение в диету детей с пиелонефритом  биологически активной добавки к пище Ультрасорб приводит к более быстрому купированию клинических проявлений заболевания, нормализации лабораторных показателей, включая нормализацию качественного и количественного состава кишечной микрофлоры.
9. Дополнение базисной терапии пиелонефрита ферментным препаратом Вобэнзим способствует более быстрому купированию клинических симптомов и лабораторных показателей пиелонефрита у детей, в том числе, к статистически значимому снижению интерлейкина-6 в сыворотке крови пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанные экспериментальные модели острого пиелонефрита могут использоваться для воспроизведения микробно-воспалительного процесса в ткани почек с целью изучения патогенеза пиелонефрита и доклинической апробации новых средств этиотропной и патогенетической терапии.
2. Биологически активная добавка к пище Ультрасорб может быть использована в рационе нелинейных белых крыс для профилактики дисбиотических нарушений как во время эксперимента, так и во время содержания животных в экспериментально-биологических клиниках (вивариях); схема применения: 3 г в сутки на животное в смеси с кормом, курс - 1-3 месяца.
3. Полученные в процессе проведения экспериментальных и клинических исследований результаты позволяют рекомендовать широкое применение биологически активной добавки Ультрасорб в педиатрической практике - как для коррекции дисбиотических нарушений, так и у пациентов с пиелонефритом для профилактики дисбактериоза кишечника при приеме антибиотиков и в целях предупреждения рецидивирования пиелонефрита. Рекомендуемая схема применения Ультрасорба: дети раннего возраста (1-3 года) - 1 таблетка х 3 раза в день во время приема пищи, дети дошкольного возраста (4-6 лет) - 2 таблетки х 3 раза в день во время приема пищи, дети школьного возраста (7-16 лет) - 3 таблетки х 3 раза в день во время приема пищи; курс - 1-3 месяца.
4. Ферментный препарат Вобэнзим может применяться в комплексном лечении пиелонефрита у детей в острую фазу заболевания и на амбулаторном этапе долечивания.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Кузнецов В.Ф., Косарева П.В., Негодяева Н.Л., Обернебесова Т.П. Ферментированные пищевые волокна (Рекицен-РД) в реабилитации пациентов с патологией иммунной системы / Аллергология и иммунология.- 2009.- №2 апрель.- Т.10. - С. 267 // Кузнецов В.Ф., Косарева П.В., Негодяева Н.Л., Обернебесова Т.П.

2. Косарева П.В., Кузнецов В.Ф. Аверьянова Н.И. Условно-патогенная флора кишечника как источник эндогенного инфицирования при пиелонефрите у детей грудного возраста / Казанский медицинский журнал. - 2009. - № 1. - Т. ХС. - С. 110-111 // Косарева П.В., Кузнецов В.Ф. Аверьянова Н.И.

3. Косарева П.В., Кузнецов В.Ф., Маслов Ю.Н., Кулемин Л.М. Клинико-патогенетические корреляции нарушения кишечного биоценоза и микробно-воспалительного процесса в органах мочевой системы / Медицинский альманах (рецензируемый научно-практический журнал). - 2008. - № 2. - С. 86-88 // Косарева П.В., Кузнецов В.Ф., Маслов Ю.Н., Кулемин Л.М.

4. Косарева П.В., Кузнецов В.Ф., Кулемин Л.М.Экспериментальное обоснование применения БАД Ультрасорб для профилактики эндогенной бактериемии в детском возрасте / Вестник РГМУ (рец. ВАК для докторских) - 2008. - № 4 (Т. 63). - С. 195 // Косарева П.В., Кузнецов В.Ф., Кулемин Л.М.

5. Черешнев В.А., Косарева П.В., Аверьянова Н.И., Зимушкина Н.А., Самоделкин Е.И., Логинова И.А. Морфологические и гематологические критерии эффективности лечения экспериментального пиелонефрита комплексом природных цитокинов и антибактериальных пептидов / Пермский медицинский журнал, 2008. - № 2. - С. 5-13 // Черешнев В.А., Косарева П.В., Аверьянова Н.И., Зимушкина Н.А., Самоделкин Е.И., Логинова И.А.

6. Косарева П.В., Аверьянова. Н.И. Проблемы и перспективы коррекции нарушенного кишечного симбиоза в детском возрасте / Российский педиатрический журнал. - 2006. - № 2. - С. 16-18 // Косарева П.В., Аверьянова Н.И.

7. Волкова Л.В., Казьянин А.В., Косарева П.В., Пестерева С.А., Гуляева Н.И., Ожерельева Е.Е., Березина Е.А., Мелехин С.В., Аверьянова Н.И. Антибактериальное и иммуномодулирующее действия пептидного комплекса, ассоциированного с процессом интерфероногенеза, в доклинических экспериментах / Пермский медицинский журнал. - 2004. - Т. 21. - №4. - С. 116-123 // Волкова Л.В., Казьянин А.В., Косарева П.В., Пестерева С.А., Гуляева Н.И., Ожерельева Е.Е., Березина Е.А., Мелехин С.В., Аверьянова Н.И.

8. Волкова Л.В., Косарева П.В., Аверьянова Н.И. Антибактериальные свойства катионных пептидов / Пермский медицинский журнал. - 2004. - №2. - С. 139-143 // Волкова Л.В., Косарева П.В., Аверьянова Н.И.

9. Косарева П.В., Аверьянова Н.И., Зарницына Н.Ю. К вопросу о резистентности уропатогенов семейства Enterobacteriacea к антибактериальным химиопрепаратам / Пермский мед. журнал. - 2003. №2. - С. 98-100 // Косарева П.В., Аверьянова Н.И., Зарницына Н.Ю.

10. Зимушкина Н.А., Самоделкин Е.И., Кочинова Т.В., Косарева П.В., Аверьянова Н.И., Шилова Ф.А., Елькин И.Ф., Логинова И.А. Изменение патоморфологических показателей при экспериментальном пиелонефрите и изучение эффективности его терапии комплексом природных антибактериальных пептидов и цитокинов / Зимушкина Н.А., Самоделкин Е.И., Кочинова Т.В., Косарева П.В., Аверьянова Н.И., Шилова Ф.А., Елькин И.Ф., Логинова И.А. // Инновационный потенциал аграрной науки - основа развития АПК: Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 90-летию сельскохозяйственного образования на Урале. - Пермь, 2008. - Часть 1. - С. 150-153.
11. Косарева П.В., Елькин И.Ф., Логинова И.А., Самоделкин Е.И., Зимушкина Н.А., Кочинова Т.В. Патофизиологические изменения при экспериментальном пиелонефрите и изучение эффективности его терапии протеолитическими энзимами / Косарева П.В., Елькин И.Ф., Логинова И.А., Самоделкин Е.И., Зимушкина Н.А., Кочинова Т.В. // Пермский аграрный вестник, Часть 1: Сборник научных трудов LXVIII Всероссийской научно-практической конференции Инновации и технологии - эффективному агропроизводству - Пермь, 2008. - С. 208-213.
12. Зимушкина Н.А, Логинова И.А., Косарева П.В.,  Аверьянова Н.И., Самоделкин Е.И.  Изменения гематологических показателей у белых крыс при экспериментальном пиелонефрите и его терапии комплексом природных антибактериальных пептидов и цитокинов / Зимушкина Н.А, Логинова И.А., Косарева П.В.,  Аверьянова Н.И., Самоделкин Е.И. // Материалы Юбилейной научной сессии ПГМА 2008 г., Т.1. - С. 309-311.
13. Елькин И.Ф., Косарева П.В., Логинова И.А., Самоделкин Е.И., Зимушкина Н.А., Кочинова Т.В. Патофизиологические изменения при экспериментальном пиелонефрите и изучение эффективности его терапии протеолитическими энзимами / Елькин И.Ф., Косарева П.В., Логинова И.А., Самоделкин Е.И., Зимушкина Н.А., Кочинова Т.В. // Пермский аграрный вестник. - Пермь, 2008, Часть I, С. 208-213.
14. Косарева П.В., Пушкарева О.М. Перспективные подходы к этиопатогенетической коррекции острого пиелонефрита / Косарева П.В., Пушкарева О.М. // Вятский медицинский вестник, специальный выпуск Материалы юбилейной Х итоговой открытой межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием Молодежь и медицинская наука в XXI веке, посвященная 20-летию Кировской ГМА. - №1. - 2007. - Киров. - С. 71-72.
15. Косарева П.В., Аверьянова Н.И., Шилова Ф.А. Новые пути этиопатогенетической коррекции острого пиелонефрита / Косарева П.В., Аверьянова Н.И., Шилова Ф.А. // Материалы  дистанционной
    научно-практическойаконференции Внедрение инновационных технологий в хирургическую практику (фундаментальные и прикладные аспекты), посвященная 110-летию со дня рождения профессорлександра Петровича Соколова, - Пермь, май 2007г. - С. 132-134.
16. Аверьянова Н.И., Косарева П.В., Козлова В.В. Исследование антибактериальных и иммуномодулирующих свойств низкомолекулярного катионного пептидного комплекса из лейкоцитов человека на уропатогенные и энтеропатогенные штаммы микроорганизмов и на экспериментальных моделях уроренальных и кишечных инфекций / Аверьянова Н.И., Косарева П.В., Козлова В.В. // Результаты научных исследований, полученные за 2004 г. Аннотационные отчеты. Сборник статей. Пермь, Екатеринбург, 2005. - С. 176-178.
17. Аверьянова Н.И., Косарева П.В., Козлова В.В. Исследование антибактериальных и иммуномодулирующих свойств низкомолекулярного катионного пептидного комплекса из лейкоцитов человека на уропатогенные и энтеропатогенные штаммы микроорганизмов и на экспериментальных моделях уроренальных и кишечных инфекций / Аверьянова Н.И., Косарева П.В., Козлова В.В. // Результаты научных исследований, полученные за 2005 г. Аннотационные отчеты. Сборник статей. Пермь, Екатеринбург, 2005. - С. 156-159.
18. Аверьянова Н.И., Косарева П.В., Шилова Ф.А., Коломеец Н.Ю. Нарушенный кишечный симбиоз как фактор риска развития пиелонефрита у детей раннего возраста / Аверьянова Н.И., Косарева П.В., Шилова Ф.А., Коломеец Н.Ю. // Материалы Юбилейной научной сессии 2006 года, Пермь Т. II Клинические науки, С. 165-166.
19. Аверьянова Н.И., Косарева П.В.,  Власова Т.Н., Зарницына Н.Ю. Некоторые аспекты этиопатогенеза инфекций мочевой системы в детском возрасте / Аверьянова Н.И., Косарева П.В.,  Власова Т.Н., Зарницына Н.Ю. // Материалы научной сессии 2005 г. - ПермьЦИжевск, 2005. - С. 64 - 66.
20. Аверьянова Н.И., Косарева П.В., Зарницына Н.Ю., Козлова В.В. Современный взгляд на проблему этиологии инфекций мочевой системы в детском возрасте / Аверьянова Н.И., Косарева П.В., Зарницына Н.Ю., Козлова В.В. // Состояние окружающей среды и здоровье детей: матер. конференции, посвященной 25-летию кафедры детских инфекций и 70-летию профессора И.Г. Гришкина. - Ижевск, 2005. - С. 17 - 19.
21. Кузнецов В.Ф., Косарева П.В., Аверьянова Н.И. Влияние ферментированных пищевых волокон на процессы пролиферации и апоптоза в эпителии толстой кишки при остром стрессе / Кузнецов В.Ф., Косарева П.В., Аверьянова Н.И. // Сб. материалов Российской конференции, посвященной 80-летию со дня рождения Р.И. Лившица Актуальные проблемы теоретической и прикладной биохимии - Челябинск, 2009. - С. 232-234.
22. Косарева П.В., Аверьянова Н.И., Авдеева Н.С., Козлова В.В. Инфекционно-воспалительные заболевания органов мочевой системы у детей, развившиеся на фоне дестабилизации кишечного симбиоза / Косарева П.В., Аверьянова Н.И., Авдеева Н.С., Козлова В.В. // Российская научная конференция Педиатрия: из XIX в XXI век, посвященная 140-летию кафедры детских болезней Военно-медицинской академии, 120-летию со дня рождения Михаила Степановича Маслова, Санкт-Петербург, 30 июня - 1 июля, 2005. - С. 102.
23. Косарева П.В. Перспективный метод этиопатогенетической коррекции нарушенного кишечного симбиоза / Косарева П.В. // IV Всероссийская университетская научно-практическая конференция молодых ученых и студентов по медицине. - Тула, 2005. - С. 66 - 67.
24. Косарева П.В., Черешнев В.А., Зимушкина Н.А., Логинова И.А., Самоделкин Е.И., Аверьянова Н.И. Воспроизведение в эксперименте острого гематогенного пиелонефрита / Косарева П.В., Черешнев В.А., Зимушкина Н.А., Логинова И.А., Самоделкин Е.И., Аверьянова Н.И. // Успехи современного естествознания, - 2008. - № 2. - С. 99-101.
25. Аверьянова Н.И., Косарева П.В., Черешнев В.А., Самоделкин Е.И., Кумаланина И.В. Применение препарата суперлимф в терапии экспериментального пиелонефрита / Аверьянова Н.И., Косарева П.В., Черешнев В.А., Самоделкин Е.И., Кумаланина И.В. // Успехи современного естествознания. - 2007. - № 7. - С. 40-41.
26. Аверьянова Н.И., Козлова В.В., Косарева П.В., Кичигина Л.А., Кумаланина И.В. Провоспалительные цитокины у детей с хроническим пиелонефритом / Аверьянова Н.И., Козлова В.В., Косарева П.В., Кичигина Л.А., Кумаланина И.В. // Актуальные проблемы педиатрии и детской неврологии - Материалы Российской конференции с международным участием, посвященной 85-летию Пермской педиатрической школы III Пичугинские чтения, т. II, С. 13-16.
27. Косарева П.В., Аверьянова Н.И., Коробов В.П. Новые перспективы антибактериальной терапии микробно-воспалительных заболеваний органов мочевой системы в детском возрасте / Косарева П.В., Аверьянова Н.И., Коробов В.П. // Актуальные проблемы педиатрии и детской неврологии - Материалы Российской конференции с международным участием, посвященной 85-летию Пермской педиатрической школы III Пичугинские чтения, т. II, С. 3-6.
28. Аверьянова Н.И., Косарева П.В. Экспериментальная терапия острого пиелонефрита с использованием отечественного иммуномодулятора, обладающего прямым антибактериальным действием / Аверьянова Н.И., Косарева П.В. // Успехи современного естествознания. - 2006. - № 6. - С. 62.
29. Коломеец Н.Ю., Аверьянова Н.И., Косарева П.В. Морфометрические показатели почек здоровых беспородных белых крыс / Коломеец Н.Ю., Аверьянова Н.И., Косарева П.В. // Материалы IV (XIII) Международной научной конференции Онкология - XXI век - Хошимин, 2009. - С. 116-119.
30. Зимушкина Н.А., Самоделкин Е.И., Косаерва П.В., Аверьянова Н.И., Логинова И.А. Современные научные тенденции в животноводстве / Зимушкина Н.А., Самоделкин Е.И., Косаерва П.В., Аверьянова Н.И., Логинова И.А. // Сборник статей Международной научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения П.Г. Петского - Киров, 2009. - С. 113-115.
31. Косарева П.В. Исследование характера патогенной микрофлоры при дисбактериозах кишечника у детей / Косарева П.В. // III Российский конгресс Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Сб. материалов. - Москва. - 2004. - С. 60.
32. Косарева П.В., Аверьянова Н.И., Козлова В.В. Нарушение качественного состава кишечной микрофлоры как фактор риска развития пиелонефрита у детей / Косарева П.В., Аверьянова Н.И., Козлова В.В. // II Всероссийская научно-практическая конференция Здоровье и образование: Сб. материалов. - Пермь, 2004. - С. 135.
33. Волкова Л.В., Косарева П.В, Аверьянова Н.И. Чувствительность урокультур бактерий к катионному пептидному комплексу, ассоциированному с процессом интерфероногенеза / Волкова Л.В., Косарева П.В, Аверьянова Н.И. // Международная Российско-Американская научно-практическая конференция Актуальные проблемы охраны материнства и детства: Сб. материалов. - Тула, 2004. - С. 97-99.
34. Косарева П.В., Аверьянова Н.И. Микробиологические особенности уроренальных инфекций у детей / Косарева П.В., Аверьянова Н.И. // Материалы научной сессии Пермской государственной и Ижевской государственной медицинских академий 2004 года: Сб. материалов. - Пермь-Ижевск, 2004. - С. 129-131.
35. Косарева П.В. Клинико-лабораторные особенности уроренальных инфекций детского возраста / Косарева П.В. // Материалы международной научно-практической конференции. - Пермь: ГОУ ВПО ПГМА Минздрава России, 2004. - С. 301.
36. Косарева П.В. Исследование антибактериального действия низкомолекулярного пептидного комплекса из лейкоцитов человека в отношении уропатогенных микроорганизмов, выделенных из мочи детей с уроренальными инфекциями / Косарева П.В. // IX Конгресс педиатров России Актуальные проблемы педиатрии: Сб. материалов. - Москва, 2004. - С. 529.
37. Аверьянова Н.И., Косарева П.В., Кичигина Л.А. Микрофлора мочи как фактор, определяющий характер течения уроренальной инфекции / Аверьянова Н.И., Косарева П.В., Кичигина Л.А. // IX Конгресс педиатров России Актуальные проблемы педиатрии: Сб. материалов. - Москва, 2004. - С. 7.
38. Аверьянова Н.И., Зимушкина Н.А., Косарева П.В., Кочинова Т.В., Логинова И.А., Самоделкин Е.И., Черешнев В.А. Патент РФ на изобретение "Способ моделирования острого пиелонефрита на фоне холодового стресса" № 2368016, заявка № 2008100590; приоритет изобретения от 09 января 2008 г., зарегистрировано в Государственном реестре изобретений РФ 20 сентября 2009 г. / Аверьянова Н.И., Зимушкина Н.А., Косарева П.В., Кочинова Т.В., Логинова И.А., Самоделкин Е.И., Черешнев В.А.
39. Аверьянова Н.И., Звездаков В.В., Зимушкина Н.А., Косарева П.В., Логинова И.А., Самоделкин Е.И., Черешнев В.А., Чигалейчик А.В. Патент РФ на изобретение "Способ моделирования острого пиелонефрита" № 2349965, заявка № 2007127373; приоритет изобретения от 17 июля 2007 г., зарегистрировано в Государственном реестре изобретений РФ 20 марта 2009 г. / Аверьянова Н.И., Звездаков В.В., Зимушкина Н.А., Косарева П.В., Логинова И.А., Самоделкин Е.И., Черешнев В.А., Чигалейчик А.В.
40. Косарева П.В., Кулемин Л.М., Кузнецов В.Ф., Черешнев В.А., Аверьянова Н.И., Маслов Ю.Н., Одинцова О.В. Патент РФ на изобретение "Способ профилактики дисбактериоза кишечника в эксперименте" № 2363477, заявка № 2008106681; приоритет изобретения от 20 февраля 2008 г., зарегистрировано в Государственном реестре изобретений РФ10 августа 2009 г. / Косарева П.В., Кулемин Л.М., Кузнецов В.Ф., Черешнев В.А., Аверьянова Н.И., Маслов Ю.Н., Одинцова О.В.
41. Косарева П.В., Кулемин Л.М., Кузнецов В.Ф., Черешнев В.А., Аверьянова Н.И. Патент РФ на изобретение "Способ профилактики пиелонефрита в эксперименте" № 2354388, заявка № 2007146536; приоритет изобретения от 12 декабря 2007 г., зарегистрировано в Государственном реестре изобретений РФ 10 мая 2009 г. / Косарева П.В., Кулемин Л.М., Кузнецов В.Ф., Черешнев В.А., Аверьянова Н.И.
42. Косарева П.В., Черешнев В.А., Кулемин Л.М.,  Кузнецов В.Ф., Маслов Ю.Н., Аверьянова Н.И. Исследование эффективности применения БАД Ультрасорб для коррекции кишечного биоценоза белых крыс, получающих стандартный рацион вивария / Косарева П.В., Черешнев В.А., Кулемин Л.М.,  Кузнецов В.Ф., Маслов Ю.Н., Аверьянова Н.И. // VII Международная конференция Загрязнение окружающей среды, адаптация, иммунитет, Пермь-Нижний Новгород-Пермь, 2008.- Тезисы докладов. - С. 75.
43. Зимушкина Н.А., Самоделкин Е.И., Кочинова Т.В., Аверьянова Н.И., Косарева П.В., Елькин И.Ф., Логинова И.А. Гистологические изменения у лабораторных животных при коррекции экспериментального пиелонефрита комплексом природных антибактериальных пептидов и цитокинов / Зимушкина Н.А., Самоделкин Е.И., Кочинова Т.В., Аверьянова Н.И., Косарева П.В., Елькин И.Ф., Логинова И.А. // Материалы IX Международной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов Вклад молодых ученых в реализацию приоритетного национального проекта Развитие агропромышленного комплекса, Троицк, 2007. - С. 24-29.
44. Аверьянова Н.И., Косарева П.В., Власова Т.Н. Инфекционно-воспалительные заболевания органов мочевой системы у детей, развившиеся на фоне дестабилизации кишечного симбиоза / Аверьянова Н.И., Косарева П.В., Власова Т.Н. // Международная научно-практическая конференция Здоровье и образование. Медико-социальные и экономические проблемы - Италия, Рим, 2005. - С. 5-10.
45. Аверьянова Н.И., Косарева П.В., Власова Т.Н., Коломеец Н.Ю., Курносов Ю.В., Сулейманова О.М. Роль эндогенной микрофлоры энтерального происхождения в формировании пиелонефрита / Аверьянова Н.И., Косарева П.В., Власова Т.Н., Коломеец Н.Ю., Курносов Ю.В., Сулейманова О.М. // Международная научно-практическая конференция Здоровье и образование. Медико-социальные и экономические проблемы - Италия, Рим, 2005. - С. 3-4.
46. Аверьянова Н.И., Косарева П.В., Волкова Л.В., Коломеец Н.Ю. Влияние низкомолекулярного пептидного комплекса лейкоцитарного происхождения на систему иммуногенеза в доклинических экспериментах / Аверьянова Н.И., Косарева П.В., Волкова Л.В., Коломеец Н.Ю. // Международная научно-практическая конференция Здоровье и образование. Медико-социальные и экономические проблемы - Италия, Рим, 2005. - С. 116-117.
47. емкина Л.М., Полюдова Т.В., Косарева П.В., Авдеева Н.С., Коробов В.П. Изучение чувствительности коагулазо-негативных стафилококков, выделенных от урологических больных, к низкомолекулярному катионному пептиду варненрину / Лемкина Л.М., Полюдова Т.В., Косарева П.В., Авдеева Н.С., Коробов В.П.
48. Аверьянова Н.И., Косарева П.В., Козлова В.В., Новоселова И.П., Митягина О.М., Дробкова В.А. К вопросу о роли эндогенной микрофлоры в формировании воспалительного процесса в органах мочевой системы / Аверьянова Н.И., Косарева П.В., Козлова В.В., Новоселова И.П., Митягина О.М., Дробкова В.А. // VI Международная конференция Проблемы загрязнения окружающей среды - Пермь - Казань - Пермь, 2005. - С. 97.
49. Аверьянова Н.И., Косарева П.В., Волкова Л.В., Авдеева Н.С., Митягина О.М., Коряковцева Л.С. Чувствительность культур условно-патогенных микроорганизмов, выделенных от детей с нарушенным кишечным симбиозом, к комплексу низкомолекулярных пептидов, продуцируемых лейкоцитами человека / Аверьянова Н.И., Косарева П.В., Волкова Л.В., Авдеева Н.С., Митягина О.М., Коряковцева Л.С. // XII Национальный Конгресс Человек и лекарство: тезисы докладов. - Москва, 2005. - С. 630.
50. Косарева П.В., Аверьянова Н.И., Волкова Л.В., Козлова В.В., Зарницына Н.Ю. Нарушенный кишечный симбиоз как фактор риска развития пиелонефрита в детском возрасте / Косарева П.В., Аверьянова Н.И., Волкова Л.В., Козлова В.В., Зарницына Н.Ю. // XII Национальный Конгресс Человек и лекарство XII Национальный Конгресс Человек и лекарство: тезисы докладов. - Москва, 2005. - С. 46.
51. Аверьянова Н.И., Косарева П.В., Волкова Л.В., Денисова А.В. Антибиотикорезистентность уропатогенной микрофлоры, выделенной от больных с инфекциями мочевой системы / Аверьянова Н.И., Косарева П.В., Волкова Л.В., Денисова А.В. // XI Российский национальный конгресс Человек и лекарство: Тез. докл. - Москва, 2004. - С. 430.

Список сокращений, использованных в автореферате

БАД - биологически активная добавка

БМ - базальная мембрана

ГБМ - гломерулярная базальная мембрана

ИЛ-6 - интерлейкин-6

ИЛ-8 - интерлейкин-8

ИП - индекс пролиферации

КОЕ - колониеобразующие единицы

КЦЖК - короткоцепочечные жирные кислоты

ПАЛМ - Периартериальная лимфоидная муфта

П/я - палочкоядерные нейтрофилы

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

ФНО- - фактор некроза опухоли-альфа

ICAM-1 - иммуноглобулин-подобные адгезивные молекулы

IАПТ - индекс апоптоза

Le - лейкоциты

   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине