Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
БОНДАРЕВСКИЙ ИЛЬЯ ЯКОВЛЕВИЧ
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ВЫСОКОИНТЕНСИВНОГО ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ОЧАГОВЫМИ ОБРАЗОВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ
14.01.17 - хирургия Диссертация на соискание учёной степени доктора медицинских наук
Челябинск - 2012
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Челябинская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации на кафедре факультетской хирургии.
Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор Бордуновский Виктор Николаевич.
Официальные оппоненты:
1. Нартайлаков Мажит Ахметович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии ГБОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России.
2. Сергийко Сергей Владимирович, доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой общей хирургии ГБОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России.
3. Ходаков Валерий Васильевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии ГБОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России.
Ведущая организация: ГБОУ ВПО Оренбургская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России.
Защита состоится л октября 2012 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.117.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Челябинская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Челябинская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Автореферат разослан л__________________2012 г.
Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Казачкова Э.А.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы В последние десятилетия продолжает увеличиваться количество выявленных очаговых поражений печени и оперативных вмешательств, предпринятых для лечения этих пациентов (Журавлёв В.А.
с соавт., 2006; Васильев П.В. с соавт., 2008; Дарвин В.В. с соавт., 2010; Кислицин Д.П. с соавт., 2010; Гальперин Э.И. с соавт., 2011;
Araida T. et al., 2009; Bockhorn M. et al., 2009; De Graaf W. et al., 2010).
Стратегия хирургического лечения очаговых образований печени заключается в проведении органосберегающих радикальных операций при доброкачественных опухолях и максимальном хирургическом радикализме при злокачественных опухолях печени (Патютко Ю.И. с соавт., 2006; Пряхин А.Н., 2006; Вишневский В.А.
с соавт., 2010; Katayose Y. et al., 2010). Проблемы хирургического вмешательства на печени на сегодняшний день хотя и считаются принципиально решенными, по-прежнему не утратили своей актуальности. До настоящего времени продолжается выработка единых понятий по хирургической анатомии печени (Веронский Г.И., 2006;
Журавлев В.А. с соавт., 2006; Jean H.D. et al., 2008). Разрабатываются новые варианты операций при очаговых поражениях (Затолокин В.Д. с соавт., 2006; Нартайлаков М.А. с соавт., 2006; Вишневский В.А. с соавт., 2008; Ефанов М.Г. с соавт., 2010; Kleemann M. et al., 2006; Lupo L. et al., 2007).
В этих вопросах достигнут определённый прогресс - усовершенствованы лечебная тактика, интраоперационная диагностика, оперативная техника (Тимербулатов В.М. с соавт., 2007; Чжао А.В.
с соавт., 2010; Штофин С.Г. с соавт., 2010; Hompes et al., 2007). В отдельных медицинских учреждениях в ряде случаев используются видеолапароскопические и роботоассистированные операции. Безусловно, это является перспективным направлением, успех которого зависит от правильного выбора показаний, достаточного технического обеспечения, опыта билиарной и лапароскопической хирургии (Бойко В.В. с соавт., 2006; Старков Ю.Г. с соавт., 2006;
Гальперин Э.И. с соавт., 2011; Saiura A. et al., 2006; Law W.L. et al., 2008; Otsuka Y. et al., 2009; Vanounou T. et al., 2010).
По данным ведущих гепатологических центров, количество экссудативных осложнений и летальность при резекциях печени остаются довольно постоянными. До 24,2 % осложнений и 14 % летальность отмечают в послеоперационном периоде В.А. Вишневский с соавт. (2008), Н.К. Чардаров с соавт. (2010), J. Li et al. (2009), A. Muratore et al. (2010). Причинами неблагоприятных исходов операций по-прежнему являются паренхиматозное кровотечение, желчетечение из раневой поверхности печени, наличие остаточных полостей (Патютко Ю.И., 2005; Wang C.-C. et al., 2010; Yamaguchi T. et al., 2010). Авторы единодушны во мнении, что вероятность развития послеоперационных осложнений в первую очередь зависит от объёма резекции и технического обеспечения операции.
Самым опасным осложнением резекций печени является кровотечение, которое в ряде случаев может быть фатальным (Алибегов Р.А. с соавт., 2006; Тимербулатов В.М. с соавт., 2007;
Эргашев О.Н. с соавт., 2011; Hilal M.A. et al., 2010). Для остановки кровотечения предложено много методик, но нельзя сказать, что разработан универсальный и эффективный способ гемостаза (Васильев П.В. с соавт., 2008; Заривчацкий М.Ф. с соавт., 2010; Калашников В.Н., с соавт., 2011; Hompes D. et al., 2007;
Muller M.K. et al., 2008).
Другой не менее актуальной проблемой резекций печени является профилактика желчетечения из паренхиматозной раны. Оно, хотя и не приводит к критическому состоянию в ближайшем послеоперационном периоде, тем не менее, сопровождается желчным перитонитом в 12 % случаев, требует повторных операций и приводит к летальному исходу в 5 % (Чардаров Н.К. с соавт., 2010; Rahbari N.N. et al., 2008; Li et al., 2009).
Создание многофункциональных аппаратов с моно-, биполярной и газовой коагуляцией, применение деструкторов-аспираторов, гемостатических препаратов и клеевых композиций в определенной степени решило проблемы гемостаза и желчестаза при резекциях печени (Кислицин Д.П. с соавт., 2010; Чжао А.В. с соавт., 2010;
Kleemann M. et al., 2006; Kroez M. et al., 2007). Но показатели послеоперационных осложнений и летальности сохраняются на прежнем уровне. А несколько проведённых рандомизированных исследований (Rahbari N.N. et al., 2009) не выявили преимуществ высокотехнологичных способов диссекции паренхимы перед механическим пересечением ткани печени во время резекции.
Это свидетельствует о том, что оптимального инструмента для операций на печени ещё не существует (Тимербулатов В.М. с соавт., 2007; Дарвин В.В. с соавт., 2010; Гальперин Э.И. с соавт., 2011; Shirabe K. et al., 2010; Vanounou T. et al., 2010; Zhen Z.J. et al., 2010). Кроме этого, проведение подобных операций требует специальной хирургической и технической подготовки персонала, досконального знания технических характеристик используемых устройств.
Методы диссекции и коагуляции при хирургическом лечении очаговых образований печени должны обеспечивать полноценный гемостаз и надёжную герметизацию раны. Это создаёт благоприятные условия для быстрого восстановления функциональной активности органа и предупреждает вероятность развития послеоперационных осложнений (Веронский Г.И., 2006; Полуэктов В.Л. с соавт., 2006; Вишневский В.А. с соавт., 2010; Schmidt S.C. et al., 2007; Muller M.K. et al., 2008; Rahbari N.N. et al., 2008). Многообразные способы физической коагуляции, гемостатические препараты местного действия решают эту проблему лишь отчасти, поскольку повреждающее действие высокоэнергетических установок на ткань печени велико, а использование дорогостоящих гемостатических препаратов требует наличия практически сухой раневой поверхности (Araida T. et al., 2009; Otsuka Y. et al., 2009).
Таким образом, проблема гемостаза и желчестаза паренхиматозной раны печени актуальна и в настоящее время.
Количество экссудативных осложнений при резекциях печени остаётся на прежнем уровне. Этот факт заставил нас усомниться в целесообразности и правильности использования распространённых в настоящее время методик и послужил причиной для проведения настоящего исследования.
Цель работы Улучшить результаты хирургического лечения больных с доброкачественными и злокачественными новообразованиями печени за счёт изучения и разработки новых способов операций с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения.
Задачи исследования 1. Изучить в эксперименте температурные и морфологические особенности воздействия высокоинтенсивного лазерного излучения на паренхиму печени.
2. Разработать в эксперименте и внедрить в клиническую практику способ герметизации раневой поверхности печени путём бесшовного соединения её с пластическим материалом (ксеногенной консервированной брюшиной) с помощью лазерного излучения.
3. Изучить динамику морфологических изменений и сравнить выраженность клеточных реакций в перифокальной зоне печени после резекции и бесшовного соединения раневой поверхности и ксеногенной брюшины при помощи лазера или после резекции и герметизации раны печени двухкомпонентным биологическим клеем Beriplast P или абсорбирующим раневым покрытием ТахоКомб.
4. Внедрить в клиническую практику способ щадящего хирургического лечения непаразитарных кист и гидатидозного эхинококкоза печени.
5. Провести ретроспективное сравнение эффективности аппаратно-пластических резекций печени по оригинальной методике и резекций печени с использованием ультразвукового деструктора-аспиратора, комплекса высокотехнологичного оборудования и метода дигитоклазии.
Научная новизна В результате проведённого эксперимента изучены особенности проведения операций на печени с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения с длинами волн 805, 1 064 и 10 600 нм.
Определены оптимальные рабочие параметры диодного лазера с длиной волны 805 нм для проведения диссекции или коагуляции паренхимы печени.
Изучены изменения поверхностной температуры ткани печени в ответ на действие лазерного излучения, которые свидетельствуют о локальном повреждающем действии лазера в очаге воздействия и минимальном повышении температуры ткани на расстоянии до 10 мм от зоны действия лазерного луча.
Изучены морфологические изменения ткани печени после операций с применением лазера, подтверждающие его очевидные преимущества перед традиционными хирургическими инструментами (скальпель, электрокоагуляция), пластическим материалом ТахоКомб, биологическим клеем Beriplast P в виде достоверного сокращения сроков заживления хирургической раны и формирования рубца печени.
Впервые разработан в эксперименте (патент на изобретение Способ пластического закрытия раневой поверхности паренхиматозных органов № 2321372 от 10.04.2008) и применён в клинической практике способ закрытия раневой поверхности печени путём бесшовного соединения её с ксеногенной брюшиной. Доказана высокая эффективность нового способа за счёт статистически значимого снижения уровня кровопотери во время операции и отсутствия осложнений в послеоперационном периоде.
Впервые разработан в эксперименте (патент на изобретение Способ лазерно-пластического хирургического лечения объёмных образований паренхиматозных органов № 2160068 от 10.12.2000) и применён в клинической практике новый способ ликвидации остаточных полостей после фенестрации непаразитарных кист и закрытой эхинококкэктомии из печени. Разработанный подход к решению проблемы экссудативных осложнений, связанных с наличием остаточной полости в печени, полностью устраняет возможность их развития по сравнению с существующими методиками.
Эффективность клинического применения этого способа подтверждается отсутствием осложнений в послеоперационном периоде и рецидивов очаговых образований.
Теоретическая и практическая значимость Результаты исследования позволяют расширить представления об особенностях температурной реакции ткани печени и морфологических изменениях в ней в ответ на высокоинтенсивное лазерное воздействие.
В результате практического применения новых способов операций с использованием лазерного излучения удалось улучшить непосредственные результаты операций у пациентов с доброкачественными, злокачественными опухолями и гидатидозным эхинококкозом печени.
Разработаны и внедрены в практическую деятельность новые способы пластического закрытия раневой поверхности паренхиматозных органов, ликвидации остаточных полостей после фенестрации непаразитарных кист или закрытой эхинококкэктомии.
Предложенный аппаратно-пластический способ с бесшовным соединением ксенобрюшины и раневой поверхности при помощи лазерного излучения приводит к статистически значимому уменьшению кровопотери при любом объёме резекции печени, уменьшает абсолютный риск развития осложнений в послеоперационном периоде.
Использование лазерно-пластического способа обработки и ликвидации остаточных полостей после фенестрации непаразитарных кист или закрытой эхинококкэктомии упрощает технику проведения этих операций и также уменьшает абсолютный риск развития осложнений в послеоперационном периоде.
Всё это имеет большое значение для практической медицины, подтверждает необходимость использования разработанных методик в практической деятельности и позволяет рекомендовать их с целью улучшения результатов операций и профилактики возможных осложнений у пациентов хирургического профиля.
Основные положения, выносимые на защиту 1. При проведении резекций печени с использованием диодного лазера с длиной волны 805 нм необходимо применять импульсно-периодический режим воздействия (импульс/пауза 50 мсек) на мощности 15Ц20 Вт для рассечения паренхимы печени и непрерывный режим воздействия на мощности 15 - 20 Вт для коагуляции раневой поверхности печени.
2. Раневой процесс в ткани печени после резекции и бесшовного соединения раневой поверхности с ксеногенной брюшиной при помощи лазерного излучения протекает с явным преобладанием пролиферативных реакций, что сокращает сроки формирования рубца в области воздействия по сравнению с резекцией и герметизацией раны ТахоКомбом или биологическим клеем Beriplast P.
3. Применение аппаратно-пластического способа резекции печени, дополненного бесшовным соединением раневой поверхности с ксеногенной брюшиной при помощи лазера, достоверно уменьшает уровень интраоперационной кровопотери и снижает вероятность абсолютного риска развития осложнений после резекции печени по сравнению с использованием дигитоклазии или деструктора-аспиратора или комбинированным использованием деструктора-аспиратора, аргоноусиленной коагуляции и ТахоКомба.
4. Фенестрация непаразитарных кист и закрытая эхинококкэктомия из печени с использованием лазерно-пластического способа хирургического лечения также снижают вероятность абсолютного риска развития осложнений после аналогичных операций с использованием дигитоклазии или деструкторааспиратора или деструктора аспиратора и аргоноусиленной коагуляции.
Внедрение результатов работы Результаты исследования внедрены в практическую работу общехирургического, 1-го и 2-го онкологических отделений НУЗ Дорожная клиническая больница на станции Челябинск ОАО РЖД, общехирургического отделения МУЗ ГКБ № 10, Челябинского государственного института лазерной хирургии. Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии ГБОУ ВПО ЧеГМА Минздравсоцразвития России.
Публикации По теме диссертации опубликовано 37 работ, в том числе 17 в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ.
Объём и структура диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, четырёх глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 222 отечественных и 89 зарубежных источников.
Работа представлена на 223 страницах машинописного текста, включает 59 таблиц, 31 рисунок.
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материалы и методы исследования Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии Челябинской государственной медицинской академии по типу экспериментально-клинического исследования.
Экспериментальное исследование проводилось в соответствии с Правилами проведения качественных клинических испытаний в Российской Федерации, утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации 29.12.1998, на кафедре факультетской хирургии Челябинской государственной медицинской академии, в отделе фундаментальных исследований Челябинского государственного института лазерной хирургии и на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии Челябинской государственной медицинской академии.
Количество экспериментальных животных было минимальным, но необходимым для решения поставленных задач. Порядок проведения эксперимента и эвтаназии животных был регламентирован приложением к приказу министра здравоохранения СССР № 755 от 12.08.1977. Содержание животных было организовано в соответствии с санитарными требованиями № 1045-73 от 06.04.1973. Рандомизация животных для проведения экспериментальных операций выполнялась методом случайных чисел.
В исследовании на лабораторных крысах и беспородных собаках были изучены возможности использования диодного лазера Sharplan 6020 (Израиль), длина волны 805 нм; Nd:YAG лазера Радуга-1 (Россия), длина волны 1 064 нм; углекислотного лазера Ланцет 1 (Россия), длина волны 10 600 нм. Рабочая мощность каждой из лазерных установок при выполнении резекции печени на этом этапе эксперимента во всех группах составила 5, 10, 15, 20 Вт.
Сравнение эффективности использования разных видов лазерного излучения при резекции печени проводилось по общему времени выполнения операции, времени, затраченному на дополнительную коагуляцию, необходимости применения других хирургических способов гемостаза, изменению поверхностной температуры и выраженности воспалительно-репаративных реакций ткани печени. Содержание и объём выполненных исследований в экспериментальной части работы представлены в таблице 1.
Таблица Операции, выполненные на лабораторных животных Крысы Vistar, Беспородные собаки, Кролики, 100 шт., 250 опытов 55 шт., 500 опытов 21 шт., 60 опытов 1. Моделирование лос1. Резекция скальпетаточной полости.
ем и пластика и гер2. Лазерная обработка:
1. Краевая резекция метизация раневой Х диодным лазером участка доли печени:
поверхности:
Х Nd:YAG лазером Х диодным лазером Х бесшовным соедиХ углекислотным Х Nd:YAG лазером нением с ксенолазером Х углекислотным брюшиной при по3. Термометрия лазером мощи лазера 4. Пластика биологичеХ ТахоКомбом ским гемостатичеХ Beriplast P ским тампоном После выведения из эксперимента животных производились патологоанатомическое вскрытие и макроскопическая оценка всех органов грудной и брюшной полостей. После фиксации, стандартной проводки изготавливали парафиновые блоки. Парафиновые срезы толщиной 5Ц7 мкм окрашивали гематоксилином и эозином для общего осмотра, фукселином по способу Вейгерта для определения эластических волокон соединительной ткани, пикрофуксином по методу ван-Гизон или трехцветным методом Маллори для определения коллагеновых структур, реактивами Шиффа и Хейла.
Гистологическое изучение препаратов на всех этапах эксперимента выполнялось на микроскопе DMRXA (фирма LEICA). Рассчитывали удельные плотности поверхности сосудистой сети и соединительнотканных волокон, определяли протяженность зоны некроза и некробиоза гепатоцитов после лазерного воздействия.
Ликвидация остаточной полости выполнялась при помощи биологического гемостатического тампона (БГТ), состоящего из ксеногенной консервированной брюшины и пряди аутосальника (Бордуновский В.Н., 1992). Остановка паренхиматозного кровотечения и герметизация раневой поверхности печени после резекции выполнялись при бесшовном соединении её с ксеногенной брюшиной лазерным излучением. В контрольных группах герметизация паренхиматозной раны печени после резекции выполнялась коммерческими препаратами ТахоКомб (лNycomed, Австрия) и двухкомпонентным фибрин-тромбиновым клеем Beriplast Р (лAventis, Германия).
Клиническое исследование проведено на кафедре факультетской хирургии Челябинской государственной медицинской академии, в хирургических отделениях НУЗ Дорожная клиническая больница на ст. Челябинск ОАО РЖД, Челябинской областной клинической больницы, окружной клинической больницы ХантыМансийского автономного округа. Исследование многоцентровое, рандомизированное. Рандомизация проводилась по территориальному принципу.
Исследование выполнено после одобрения этическим комитетом (протокол № 4 от 14.03.2005) ГОУ ВПО ЧеГМА Росздрава, рассмотрения предлагаемой работы на соответствие требованиям Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации (ВМА) последнего пересмотра (Эдинбург, 2000) с учётом разъясняющего применения к з 29, внесенного Генеральной Ассамблеей ВМА (Вашингтон, 2002). От всех больных было получено письменное информированное согласие на участие в исследовании.
Операции в основной группе исследования и группах сравнения выполнялись в разных лечебных учреждениях, независимыми друг от друга хирургическими бригадами. Эффективность новых способов проведения операций оценивалась на основании величины кровопотери во время операции и послеоперационных осложнений.
Критерием включения в исследование являлось наличие любого очагового поражения печени.
Критериями исключения из исследования являлись:
1. Инструментальные признаки гемангиомы < 50 мм в диаметре с нормальными показателями уровня раковоэмбрионального, карбогидратного антигенов и альфафетопротеина.
2. Инструментальные признаки узловой гиперплазии < 50 мм в диаметре с нормальными показателями уровня раковоэмбрионального, карбогидратного антигенов и альфафетопротеина.
3. Инструментальные признаки истиной непаразитарной кисты < 50 мм в диаметре с нормальными показателями уровня раковоэмбрионального, карбогидратного антигенов, альфафетопротеина и отсутствием антител к эхинококку.
4. Клинические и инструментальные признаки печёночной недостаточности (желтуха, асцит).
5. Клинические и лабораторные признаки коагулопатии (время кровотечения выше 7 минут, количество тромбоцитов ниже 250 109, фибриногена ниже 2 г/л, протромбиновый индекс ниже 85 %), гипоальбуминемия.
6. Категорический отказ пациентов от оперативного лечения.
7. Категорический отказ пациентов от участия в обследовании.
8. Наличие декомпенсированных заболеваний, повышающих анестезиологический риск до 3Ц5-й степени по классификации ASA.
Хирургическому лечению подверглось 228 человек, составляющих группу исследования и группы сравнения.
Группа исследования была составлена из 65 пациентов, оперированных в НУЗ Дорожная клиническая больница на ст. Челябинск ОАО РЖД в течение 2001Ц2011 годов, у которых выполнялись операции по поводу новообразований печени с использованием диодного лазера (длина волны 805 нм) и ксеногенной консервированной брюшины. Приобреталась ксеногенная брюшина централизованно в лаборатории консервации тканей ГБУЗ ЧОКБ (лицензия № ФС-74-01-001315 от 24.05.2010, выдана Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития).
Группа сравнения № 1 была сформирована при ретроспективном анализе из 46 пациентов, оперированных также в НУЗ Дорожная клиническая больница на ст. Челябинск ОАО РЖД в течение 1996Ц2000 годов, у которых операции на печени выполнялись с использованием сквозных гемостатических швов и дигитоклазии.
Группа сравнения № 2 была составлена при ретроспективном анализе из 61 пациента, оперированного в Челябинской областной клинической больнице в течение 2001Ц2006 годов, у которого при операциях по поводу новообразований печени использовался ультразвуковой деструктор-аспиратор CUSA System 200 Console производства Valley lab Inc., USA.
Группа сравнения № 3 была составлена при ретроспективном анализе из 56 пациентов, оперированных в окружной клинической больнице Ханты-Мансийского автономного округа в течение 2003 - 2009 годов. В этой группе при проведении операций на печени использовался комплекс аппаратуры для диссекции и коагуляции паренхимы (ультразвуковой деструктор-аспиратор CUSA Excel 2000 Console, аргоноплазменный коагулятор, абсорбирующее раневое покрытие ТахоКомб).
Наибольшее количество случаев новообразований печени было зафиксировано в возрасте от 51 до 70 лет. Достоверных различий между группами по количеству оперированных нозологических единиц не установлено. Статистически значимых различий по возрасту и полу между группами не было.
Оперативное лечение во всех группах выполнялась при нормальных значениях показателей коагулограммы, функциональных проб печени, белкового обмена, на фоне компенсации имеющихся хронических заболеваний. Степень анестезиологического риска во всех 228 случаях соответствовала 1Ц2-й степени по классификации ASA.
Основным видом оперативного пособия во всех группах была резекция печени. Все резекции печени в группе исследования выполнялись фиссуральным аппаратно-пластическим способом с использованием механического шва (Бордуновский В.Н. с соавт., 1993), дополненного разработанной методикой бесшовного лазерного соединения раневой поверхности печени и ксеногенной консервированной брюшины (патент № 2321372 от 10.04.2008).
В группах сравнения диссекция паренхимы выполнялась после предварительного лигирования долевых сосудисто-секреторных ножек в воротах печени. В 24 случаях диссекция выполнялась методом дигитоклазии. В 34 случаях диссекция паренхимы производилась с помощью ультразвукового деструкторааспиратора. И в 32 случаях использовался ультразвуковой деструктор-аспиратор с последующей аргонплазменной обработкой раневой поверхности.
Группы исследования и сравнения были сопоставимы друг с другом по количеству выполненных гемигепатэктомий и сегментарных резекций (табл. 2).
Таблица Сравнительная характеристика количества выполненных резекций печени в группах, M% m% Группа Группы сравнения исследоваОбъём резекции р ния № 1 № 2 № (n = 65) (n = 46) (n = 61) (n = 56) Гемигепатэктомии 20,0 5,0 17,4 5,6 18,0 4,9 28,6 6,справа (n = 13) (n = 8) (n = 11) (n = 16) ри-1 = 0,Гемигепатэктомии 13,9 4,3 8,7 4,6 3,3 2,3 8,9 3,8 ри-2 = 0,слева (n = 9) (n = 4) (n = 2) (n = 5) ри-3 = 0,Сегментарные 33,9 5,9 26,1 6,5 42,6 6,3 19,6 5,резекции (n = 22) (n = 12) (n = 21) (n = 11) Примечание: для оценки статистической значимости различий использован критерий 2.
Фенестрация истинных непаразитарных кист выполнялась в случаях, закрытая эхинококкэктомия - в 72 случаях. В группе исследования, у 6 пациентов при истинных непаразитарных кистах и в 16 случаях при эхинококкозе, применялся способ органосберегающего лазерно-пластического лечения. При этом для деструкции эндотелиальной выстилки непаразитарных кист и внутренней поверхности фиброзной капсулы эхинококка использовалось лазерное излучение. Остаточная полость ликвидировалась при помощи биологического гемостатического тампона, состоящего из ксеногенной брюшины и пряди аутосальника (патент № 2160068 от 10.12.2000).
В группах сравнения после закрытой эхинококкэктомии для антипаразитарной обработки использовался 30 % раствор хлорида натрия. Остаточная полость в группах сравнения ликвидировалась при гепатизации или капитонаже с наружным дренированием.
Статистически значимых различий между группами по количеству выполненных фенестраций непаразитарных кист и закрытых эхинококкэктомий не было (табл. 3).
Таблица Сравнительная характеристика количества фенестраций непаразитарных кист и эхинококкэктомий в группах, M% m% Группа Группы сравнения Объём резек- исследовар ции ния № 1 № 2 № (n = 65) (n = 46) (n = 61) (n = 56) Фенестрация 20,0 5,0 17,4 5,6 18,0 4,9 30,4 6,непаразитар(n = 5) (n = 4) (n = 6) (n = 7) ри-1 = 0,ных кист ри-2 = 0,Закрытая эхи- 13,9 4,3 10,9 4,6 3,3 2,3 10,7 4,1 ри-3 = 0,нококкэктомия (n = 16) (n = 18) (n = 21) (n = 17) Примечание: для оценки статистической значимости различий использован критерий 2.
Основными показателями, характеризующими эффективность применяемых методик, мы считали объём кровопотери (ОК), который определяли по формуле (Вишневский В.А. с соавт., 2003):
ОК = (Htисходный - Htтекущий) ОЦК / Htисходный, при этом объём циркулирующей крови (ОЦК) составляет 7 % от массы тела; а также наличие примеси желчи и количество отделяемого по дренажам в послеоперационном периоде, сроки стояния дренажей, динамику восстановления лабораторных показателей функциональных проб печени, формирование желчных свищей и остаточных полостей в послеоперационном периоде, необходимость в проведении релапаротомий.
В послеоперационном периоде оценивали общее состояние пациентов, величину болевого синдрома, состояние послеоперационных ран, количество и характер отделяемого по дренажам, перистальтику, диурез. Степень печёночной недостаточности оценивали в соответствии с классификацией В.С. Рузавина (2009). Для этого в послеоперационном периоде, прежде всего, определяли скрининговые показатели белковосинтезирующей функции, коагулограммы, показатели пигментного обмена и ферментов цитолиза.
Среди пациентов в группе исследования в 10 случаях после правосторонних гемигепатэктомий и в 15 случаях после сегментарных резекций на сроке 7 и 14 суток в послеоперационном периоде проводился допплерографический контроль кровотока по печёночной артерии, воротной и селезёночной венам, определялись размеры селезёнки. Для оценки перфузии пострезекционной культи печени использовались однофотонная эмиссионная томография и магниторезонансный контроль печени в режиме STIR.
Статистический анализ проводился при помощи универсальной системы обработки данных Microsoft Excel 2002 и комплекта компьютерных программ BIOSTAT и STATISTICA 8.0 (StatSoft Inc.) (Боровиков В.В., 2001). Проверка гипотезы о равенстве средних для 4 групп производилась с использованием однофакторного дисперсионного анализа, при обнаружении различий проводилось сравнение группы исследования с контрольными группами с использование критерия Даннета. Для данных с распределением, отличающимся от нормального, использован критерий Манна - Уитни, для четырех групп, соответственно, критерий Фридмана и критерии Данна. Для сравнения дихотомических и категорийных показателей использован критерий 2. При небольшом числе наблюдений использован точный критерий Фишера. Статистически значимыми считали отличия с вероятностью нулевой гипотезы р < 0,05, что соответствовало вероятности безошибочного прогноза 95 % и более (Реброва О.Ю., 2002).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Экспериментальное исследование Установлено, что общее время операции при проведении стандартной резекции печени было достоверно меньше при использовании диодного лазера на всех мощностях при работе в непрерывном режиме и импульсно-периодическом режиме с длительностью импульса 50 мсек и паузы 50 мсек (рис. 1).
Непрерывный режим Импульсно-периодический режим 56454343300 2221115101520 51015Мощность, Вт Мощность, Вт Диодный лазер Nd:YAG лазер Диодный лазер Nd:YAG лазер Углекислотный лазер Рис. 1. Время выполнения стандартной резекции печени в эксперименте с использованием разных типов лазерных установок Длительность дополнительной обработки паренхиматозной раны с целью гемостаза была достоверно меньше также при работе с диодным лазером на мощностях 15 и 20 Вт, но в непрерывном режиме (рис. 2).
Общее время операции Время дополнительной обработки 600 543215 1015510 15Мощность, Вт Мощность, Вт Непрерывный режим Импульс/пауза 50 мсек Непрерывный режим Импульс/пауза 50 мсек Рис. 2. Время выполнения стандартной резекции печени в эксперименте и время гемостаза с использованием диодного лазера Критерием достаточности лазерного воздействия было полное прекращение паренхиматозного кровотечения. В случае неэффекВремя, сек Время, сек Время, сек Время, сек тивного гемостаза кровотечение останавливалось путём прошивания кровоточащих участков печени.
При термометрии ткани печени во время лазерной коагуляции было установлено, что повышение поверхностной температуры до максимальных значений не зависит от источника излучения и составляет в среднем 230 секунд. Повышение температуры в перифокальной зоне происходит на расстоянии до 10 мм от очага воздействия и не превышает 39 С.
В пределах этой же зоны регистрировались воспалительнорепаративные реакции, характерные для лазерного воздействия.
Объёмная плотность лейкоцитов в ранние сроки была достоверно меньше в группе исследования, чем в группах сравнения. Количество макрофагов в первые 3 суток было достоверно выше, а затем достоверно ниже по сравнению с группами сравнения (рис. 3).
Объёмная плотность лейкоцитов Объёмная плотность макрофагов 40 5 1 3 7 15 30 1 3 7 15 30 Сутки Сутки Лазерная сварка ТахоКомб Beriplast P Лазерная сварка ТахоКомб Beriplast P Рис. 3. Динамика содержания лейкоцитов и макрофагов в перифокальных зонах печени после разных способов пластического закрытия паренхиматозной раны Морфологические процессы вследствие лазерной коагуляции раневой поверхности печени с ксеногенной брюшиной были однотипны и свидетельствовали о раннем становлении репаративных реакций в отличие от резекции скальпелем и пластического закрытия раны ТахоКомбом или биологическим клеем (рис. 4).
клеток/ммклеток/ммОбъёмная плотность фибробластов Удельная площадь поверхности коллагеновых волокон 18 1 3 7 15 30 1 3 7 15 30 Сутки Сутки Лазерная сварка ТахоКомб Beriplast P Лазерная сварка ТахоКомб Beriplast P Рис. 4. Динамика содержания фибробластов и коллагеновых волокон в перифокальных зонах печени после разных способов пластического закрытия паренхиматозной раны Плотность фибробластов после действия лазера с 1-х и по 15-е сутки была достоверно выше, чем после резекции скальпелем с последующим применением ТахоКомба или биологического клея.
Затем их соотношение менялось. При этом в области лазерной коагуляции также увеличивалось количество коллагеновых волокон, и это выражалось в формировании рубца в зоне действия лазера уже к 15-м суткам послеоперационного периода.
После резекции печени в группах сравнения в перифокальной зоне продолжали сохраняться воспалительно-некротические очаги вплоть до 60-х суток послеоперационного периода.
Таким образом, наиболее приемлемым для проведения резекции печени следует признать высокоинтенсивное лазерное излучение диодного лазера с длиной волны 805 нм на мощности 15 и 20 Вт в импульсно-периодическом режиме воздействия (длительность импульса 50 мсек, паузы - 50 мсек). В этом случае достигается оптимальное сочетание режущих и коагулирующих свойств лазера, что выражалось в статистически значимом уменьшении общего времени проведения стандартной операции. В то же время использовать диодный лазер с длиной волны 805 нм для остановки паренхиматозного кровотечения из раневой поверхности печени целесообразно в непрерывном режиме на мощностях 15 и 20 Вт.
мм2/смклеток/ммИзменения поверхностной температуры ткани печени при действии высокоинтенсивного лазерного излучения диодного лазера (длина волны 805 нм) на мощностях 15Ц20 Вт происходят на расстоянии не более 10 мм от очага воздействия. Максимальное значение температуры не превышает 39 С.
Установлено, что раневой процесс не зависит от источника лазерного излучения и характеризуется слабо выраженной экссудативной и активной пролиферативной фазами. Морфологические процессы вследствие лазерной коагуляции раневой поверхности печени с ксеногенной брюшиной были однотипны и свидетельствовали о раннем становлении репаративных реакций в отличие от резекции скальпелем и пластического закрытия раны ТахоКомбом или биологическим клеем Beriplast Р.
Учитывая доказанное в эксперименте минимальное повреждающее действие на ткань печени лазерного излучения и эффективность лазерно-пластического способа и бесшовного соединения ксеногенной брюшины и раневой поверхности печени при помощи лазерного излучения, следует предполагать, что предлагаемые методики являются перспективными и их применение необходимо в клинической практике.
Клиническое исследование Все резекции печени в группах исследования и сравнения выполнялись из лапаротомного доступа, вид которого зависел от локализации новообразования. Коррекция операционной раны выполнялась при помощи ретракторов рёберных дуг. Мобилизация связочного аппарата в группе исследования и группах сравнения проводилась по общепринятой методике. Перед проведением мобилизации удаляемой части печени превентивно накладывался турникет на печёночно-двенадцатиперстную связку (Принглприём), и выполнялось её временное пережатие во время диссекции паренхимы.
Аппаратно-пластическая резекция печени с бесшовным лазерным соединением резекционной поверхности и ксеногенной брюшины подразумевает использование стандартного линейного сшивающего аппарата УО-60 или его аналогов для диссекции паренхимы печени и ксеногенной брюшины для укрепления механического шва и перитонизации раневой поверхности.
Для этого скальпелем рассекалась паренхима печени по предполагаемой линии резекции до тех пор, пока толщина оставшейся паренхимы не была достаточна для заведения бранш стандартного сшивающего аппарата, т. е. 25Ц30 мм. Сосуды, проходящие в плоскости надсечённой паренхимы, перевязывались или коагулировались. Затем на печень со стороны диафрагмальной поверхности накладывалась пластина ксеногенной консервированной брюшины необходимого размера, через которую по линии резекции заводился сшивающий аппарат (рис. 5А). При сведении бранш аппарата паренхима печени продавливалась, а магистральные трубчатые структуры сводились в одну плоскость и прошивались танталовыми скрепками через пластину ксенобрюшины (рис. 5Б).
А: пластина ксенобрюшины (1); Б: 1 - скобки, фиксирующие сосубранши сшивающего аппарата (2) дистые структуры печени к пластине ксенобрюшины (2) Рис. 5. Аппаратно-пластическая резекция печени (схема) Свободный край пластины с умеренным натяжением заводился через рану на диафрагмальную поверхность и фиксировался к глиссоновой капсуле отдельными узловыми швами. Прочность механического шва при этом повышается за счёт фиксации трубчатых элементов с висцеральной поверхности глиссоновой капсулой, а с диафрагмальной - плотной пластиной ксенобрюшины.
Однако в большинстве случаев после аппаратно-пластической резекции под пластиной ксенобрюшины формировалась гематома, которая являлась причиной формирования отграниченных жидкостных скоплений в послеоперационном периоде (рис. 6).
Рис. 6. Раневая поверхность печени после аппаратно-пластической резекции V сегмента. Плащевидная гематома указана стрелкой Поэтому для более полной герметизации раневой поверхности мы стали использовать бесшовное соединение ксеногенной брюшины с поверхностью раны печени при помощи лазерного излучения (патент № 2321372 от 10.04.2008). При этом этапы выполнения аппаратно-пластической резекции, фиксации ксеногенной брюшины остаются прежними. Затем расфокусированным лучом диодного лазера Sharplan 6020 (длина волны 805 нм) на мощности 15 Вт в постоянном сканирующем режиме мы проводили последовательную обработку всей поверхности пластины ксеногенной брюшины под визуальным контролем (рис. 7).
Рис. 7. Бесшовное соединение раневой поверхности и ксеногенной брюшины при помощи лазерного излучения (схема). 1 - пластина ксеногенной брюшины; 2 - источник лазерного излучения Критерием эффективности лазерной обработки является прекращение паренхиматозного кровотечения и изменение цвета ксеногенной брюшины. В результате образуется плотная плёнка из расплавленного коллагена ксенобрюшины, прочно фиксированная к ране печени. При этом форма и рельеф раневой поверхности при использовании данного метода значения не имеют. Эта методика была успешно использована при 44 резекциях печени в группе исследования.
Основной объём кровопотери во время операций во всех группах происходил при мобилизации удаляемого сегмента, сектора или доли печени. Прингл-приём выполнялся при всех операциях, но статистически значимых различий по времени, затраченному на его выполнение, между группами не установлено. При проведении правосторонних и левосторонних гемигепатэктомий и сегментарных резекций следует отметить уменьшение в 1,5Ц2 раза среднего объёма интраоперационной кровопотери в группе исследования по сравнению со всеми с группами сравнения (рис. 8).
Правосторонняя гемигепатэктомия Левосторонняя гемигепатэктомия 14201256,1725,1666,7 1661,18121610877,14833,11128566,106864422Исследования №1 №2 №Исследования №1 №2 №Рис. 8. Средний уровень кровопотери при гемигепатэктомиях, мл Показаний к оставлению тампонов в брюшной полости с гемостатической целью при резекциях печени аппаратно-пластическим способом с лазерным бесшовным соединением раневой поверхности и ксеногенной брюшины не было ни в одном случае. В отличие от этого при правосторонних гемигепатэктомиях методом дигитоклазии в 2 случаях (25 %) возникали ситуации, при которых требовалось оставление в брюшной полости марлевого тампона. Аналомл мл гичные ситуации были зафиксированы в 6 случаях (54,5 %) при правосторонних гемигепатэктомиях и в 1 случае (4,8 %) при сегментарной резекции в группе сравнения с применением деструктора-аспиратора.
Наибольшее количество отделяемого по дренажам в послеоперационном периоде зафиксировано при правосторонних гемигепатэктомиях (215,6 29,7 мл/сутки) и левосторонних гемигепатэктомиях (177,8 31,4 мл/сутки) с использованием дигитоклазии в группе сравнения № 1. В группе исследования было установлено достоверно меньшее количество суточного отделяемого при правосторонних гемигепатэктомиях (53,8 15,мл/сутки), ри-1 = 0,001, при левосторонних гемигепатэктомиях (48,2 17,1 мл/сутки), ри-1 = 0,001. Статистически значимые различия по количеству дренажного отделяемого после гемигепатэктомий и сегментарных резекций между группой исследования и другими группами сравнения не установлены.
Осложнённое течение послеоперационного периода было зафиксировано при резекциях печени во всех группах (табл. 4).
Таблица Осложнения при резекциях печени, M% m% Группа Группы сравнения исследова р № 1 № 2 № ния n = 24 n = 34 n = n = ри-1 = 0,Кровоте- (2) (2) (7) (0) ри-2 = 0,чения 4,55 3,1 8,0 5,4 17,9 6,ри-3 = 0,ри-1 = 0,0Желчные (7) (3) (0) (0) ри-2 = 1,свищи 28,0 8,9 8,5 4,ри-3 = 0,Абсцессы ри-1 = 0,в области (3) (1) (2) (0) ри-2 = 0,культи 12,0 6,5 2,5 2,5 5,7 3,ри-3 = 0,печени Примечание: для оценки статистической значимости различий использован критерий 2.
Как следует из материала, представленного в таблице, осложнения в ближайшем послеоперационном периоде в группе исследования зафиксированы в 2 случаях, что составило 4,55 3,1 %. Кровотечение в обоих случаях развилось вследствие несостоятельности лигатуры перевязанных коротких печёночных вен. При этом гемостаз раневой поверхности после бесшовной лазерной фиксации ксеногенной брюшины на раневой поверхности печени был абсолютно полноценным.
Паренхиматозные кровотечения в раннем послеоперационном периоде были отмечены также в группах сравнения № 1 и № 2 после применения дигитоклазии и деструктора-аспиратора. При применении дигитоклазии количество кровотечений составило 2 случая (8,0 5,4 %), и при этом не установлено достоверных различий с группой исследования (ри-1 = 0,6). При использовании деструктора-аспиратора кровотечения зафиксированы в 7 случаях (17,9 6,1 %), при этом установлены достоверные различия с группой исследования (ри-2 = 0,04).
Желчные свищи, сформировавшиеся в послеоперационном периоде, были зафиксированы только в группах сравнения. При правосторонних гемигепатэктомиях методом дигитоклазии - в 7 случаях (28,0 8,9 %), при одновременном использовании деструктора-аспиратора с аргоноплазменным коагулятором и ТахоКомбом - в 3 случаях (8,5 4,7 %). Статистически значимые различия между группой исследования и группами сравнения признаны достоверными.
Формирование абсцессов в области раневой поверхности печени в наших наблюдениях было зафиксировано только при операциях в группах сравнения. При применении дигитоклазии в группе сравнения № 1 было выявлено формирование абсцессов в случаях (12,0 6,5 %) и установлены статистически значимые различия с группой исследования (ри-1 = 0,01). В группе сравнения № 2 при применении деструктора-аспиратора абсцедирование в области резекционной поверхности установлено в 1 случае (2,5 2,5 %), в группе сравнения № 3 - в 2 случаях (5,7 3,9 %). Но в этих группах статистически значимые различия с группой исследования не установлены (ри-2 = 0,3 и ри-3 = 0,1 соответственно).
Содружественный плеврит во всех группах, независимо от способа резекции и вида используемой аппаратуры, зафиксирован во всех группах пациентов. Но статистически значимых различий не установлено.
Количество релапаротомий, потребовавшихся для ликвидации имеющихся осложнений, представлено в таблице 5.
Таблица Количество релапаротомий и летальные исходы в группах исследования и сравнения, M% m% Группа Группы сравнения исследова р №1 №2 №ния n = 24 n = 34 n = n = ри-1 = 0,Релапарото- (2) (2) (3) (3) ри-2 = 0,мии 4,6 3,1 8,0 5,4 7,7 4,2 8,6 4,ри-3 = 0,ри-1 = 0,Летальный (1) (0) (0) (0) ри-2 = 0,исход 3,1 1,ри-3 = 0,Примечание: для оценки статистической значимости различий использован критерий 2.
В группе исследования необходимость в проведении релапаротомии возникла в 2 случаях (4,6 3,1 %), при использовании дигитоклазии - также в 2 случаях (8,0 5,4 %). При использовании деструктора-аспиратора релапаротомии потребовались в 3 случаях (7,7 4,2 %), в 3 случаях - при применении комплекса технологий (8,6 4,7 %). Статистически значимых различий между группами по количеству выполненных релапаротомий не установлено (ри-1 = 0,6; ри-2 = 0,54; ри-3 = 0,46).
В группе сравнения № 3 был зафиксирован единственный случай летального исхода в раннем послеоперационном периоде после правосторонней гемигепатэктомии от острой печёночной недостаточности, но статистически значимых различий с группой исследования при этом не установлено (ри-3 = 0,25).
В целом риск развития осложнений в группах исследования и сравнения представлен в таблице 6.
Таблица Риск развития осложнений при резекциях печени Группы сравнения Группа исследования р № 1 № 2 № n = n = 24 n = 34 n = Количество ри-1 = 0,0(2) (12) (8) (5) осложнений ри-2 = 0,04,54 % 48 % 20,5 % 14,3 % (абс.) % ри-3 = 0,Снижение абсолютного риска развития осложнений в результате применения новой разработанной методики резекции печени составляет 9,7 % (95 % ДИ (доверительный интервал) - 3,39 %...22,87 %) по сравнению с группой сравнения № 3, 15,97 % (95 % ДИ 1,88 %...30,06 %) по сравнению с группой сравнения № и 43,5 % (95 % ДИ 22,93 %...63,98 %) по сравнению с применением дигитоклазии.
Таким образом, большинство экссудативных осложнений при резекциях печени связано с неполноценным гемостазом и герметизмом раневой поверхности. Использование разработанной методики атипичной аппаратно-пластической резекции печени с лазерным бесшовным соединением раневой поверхности и ксеногенной брюшины приводит к статистически значимому сокращению общей кровопотери при резекциях печени любого объёма. Кроме этого, качественный герметизм раны в этом случае гарантирует отсутствие желчеистечения и формирования желчных свищей в послеоперационном периоде.
азерно-пластический способ хирургического лечения полостных очаговых поражений печени применялся при операциях в группе исследования и подразумевает выполнение фенестрации непаразитарных кист или закрытой эхинококкэктомии по стандартной методике. После этого на поверхности печени оставалась полость, внутренняя поверхность которой представляла эпителиальную выстилку непаразитарных кист или фиброзной капсулы узла эхинококка.
Для предотвращения рецидивов этих образований вся внутренняя поверхность остаточной полости обрабатывалась высокоинтенсивным лазерным излучением диодного лазера Sharplan 6020 (длина волны 805 нм, мощность 15 Вт) до белёсого оттенка цвета всей поверхности остаточной полости. Это свидетельствовало об её деструкции и служило критерием эффективности лазерной обработки. Ликвидация остаточной полости осуществлялась при установке биологического гемостатического тампона, состоящего из пластины ксеногенной брюшины и пряди аутосальника.
При формировании биологического тампона пластину ксенобрюшины необходимых размеров укладывали до дна раны и на прилежащие участки глиссоновой капсулы, перекрывая края раны на 2Ц3 см (рис. 9А). Для того чтобы обеспечить герметичный и равномерный контакт ксенобрюшины и раневой поверхности, использовался аутосальник. Фиксация биологического тампона в ране осуществлялась при наложении швов через разбортованную пластину ксенобрюшины, ткань печени и аутосальник с одной и другой стороны (рис. 9Б).
А: пластина ксеногенной брюши- Б: прядь большого сальника (1);
ны (1) укладывается до дна наложенные лигатуры (2) остаточной полости Рис. 9. Формирование и фиксация гемостатического тампона (схема) Проведение лигатуры осуществлялось на расстоянии 10Ц20 мм от дна раны, той же нитью фиксировался и аутосальник.
Проведение лигатуры над дном раны позволяет избежать случайного ранения магистральных трубчатых структур печени и формирования в связи с этим центральных гематом. При завязывании швов прядь сальника равномерно прижимала пластину ксенобрюшины ко всей раневой поверхности. Впоследствии плоскостные сращения обеспечивали надежную фиксацию биологического тампона и полную ликвидацию остаточной полости.
Поскольку фенестрация непаразитарных кист и закрытая эхинококкэктомия не предполагают проведения диссекции паренхимы печени, то кровопотеря при выполнении операций во всех изучаемых группах пациентов была минимальная, составляла 100Ц150 мл, и статистически значимых различий между группами не было установлено (ри-1 = 0,9; ри-2 = 0,8; ри-3 = 1,3).
Остаточная полость после фенестрации непаразитарных кист или закрытой эхинококкэктомии ликвидировалась в группе исследования путём формирования и установки биологического гемостатического тампона. В группах сравнения остаточная полость ликвидировалась путём гепатизации (ушивания) или капитонажа (уменьшения размера) с дополненным наружным дренированием. Дренирование проводилось до прекращения поступления отделяемого из остаточной полости. Дренаж удалялся на 5Ц8-е сутки.
У пациентов после фенестрации непаразитарных кист печени в группе исследования при использовании лазерно-пластического способа хирургического лечения и в группах сравнения у пациентов, перенесших гепатизацию остаточной полости, послеоперационный период во всех случаях протекал удовлетворительно. Длительность стояния контрольных дренажей в брюшной полости составила 1 сутки. Клинических и лабораторных признаков печёночной недостаточности не было зафиксировано.
В группах сравнения в ряде случаев после фенестрации непаразитарных кист, капитонажа и наружного дренирования остаточных полостей констатировано осложнённое течение послеоперационного периода. Спустя 3Ц5 суток после операции у пациентов появлялась и нарастала клиника эндогенной интоксикации. При этом количество серозного отделяемого по дренажам из остаточной полости составляло 150Ц200 мл/сутки. Причиной этого состояния было неадекватное дренирование и формирование отграниченных жидкостных скоплений в остаточной полости (табл. 7).
Таблица Сравнительная характеристика септических осложнений после фенестрации непаразитарных кист, капитонажа и наружного дренирования остаточных полостей, M% m% Группа Группы сравнения исследо р № 1 № 2 № вания n = 4 n = 6 n = n = Жидкостные ри-1 = 0,(3) (2) (4) скопления. (0) ри-2 = 0,75 21,7 33,3 19,2 57,1 18,Лихорадка ри-3 = 0,Примечание: для оценки статистической значимости различий использованы критерий 2 и критерий Фишера.
Во всех случаях по данным ультрасонографии определялись отграниченные скопления жидкости в проекции остаточных полостей. Попытки пункционного лечения этих жидкостных образований оказались эффективными только в 3 случаях (33,3 %). В остальных 6 случаях (66,6 %) потребовалось проведение релапаротомий, тампонирование остаточных полостей.
Снижение абсолютного риска развития осложнений в результате применения лазерно-пластического способа при фенестрации непаразитарных кист печени составляет 57,1 % (95 % ДИ (доверительный интервал) 20,48 %...93,8 %) по сравнению с группой сравнения № 3, 33,3 % (95 % ДИ - 4,39 %...71,05 %) по сравнению с группой сравнения № 2 и 75,0 % (95 % ДИ 32,56 %...117,44 %) по сравнению с применением дигитоклазии.
При динамическом ультрасонографическом контроле в послеоперационном периоде в течение 12Ц18 месяцев у всех больных, перенесших наружное дренирование, сохранялись остаточные полости или жидкостные скопления небольших размеров в зоне оперативного вмешательства с последующей рубцовой трансформацией.
Аналогичные результаты течения послеоперационного периода были отмечены после проведения закрытых эхинококкэктомий.
В группах сравнения осложнённое течение послеоперационного периода было констатировано только при проведении капитонажа и наружного дренирования остаточных полостей (табл. 8).
Таблица Сравнительная характеристика септических осложнений после эхинококкэктомии, капитонажа и наружного дренирования остаточных полостей, M% m% Группа Группы сравнения исследова р № 1 № 2 № ния n = 18 n = 21 n = n = Жидкостные ри-1 = 0,0(12) (14) (13) скопления. (0) ри-2 = 0,066,7 9,1 66,7 9,7 76,5 9,Лихорадка ри-3 = 0,0Примечание: для оценки статистической значимости различий использованы критерий 2 и критерий Фишера.
Явления нарастающей интоксикации одновременно с появлением отграниченных жидкостных скоплений были констатированы в 12 случаях (66,7 11,1 %) после использования дигитоклазии, в 14 случаях (66,7 10,1 %) при использовании деструктора-аспиратора, в 13 случаях (76,5 10,3 %) при использовании деструктора-аспиратора и аргоноплазменного коагулятора для деструкции внутренней поверхности фиброзной капсулы.
Во всех случаях выявлены статистически значимые отличия в появлении этих осложнений по сравнению с группой исследования (ри-1 = 0,005; ри-2 = 0,003; ри-3 = 0,001), в которой подобных осложнений не было зафиксировано.
Снижение абсолютного риска развития осложнений в результате применения лазерно-пластического способа при закрытой эхинококкэктомии составляет 76,5 % (95 % ДИ (доверительный интервал) 56,3 %...96,6 %) по сравнению с группой сравнения № 3, 66,7 % (95 % ДИ 46,5 %...86,8 %) по сравнению с группой сравнения № 2 и 66,7 % (95 % ДИ 44,9 %...88,44 %) по сравнению с применением дигитоклазии.
Попытки пункционного дренирования под ультразвуковым контролем были применены во всех случаях указанных осложнений. Эффективными они оказались у 17 пациентов (43,6 %). В остальных 22 случаях (57,4 %) выполнялись релапаротомии, тампонирование, дополнительное дренирование остаточных полостей.
Несмотря на проводимые мероприятия, в двух случаях, в группах сравнения № 2 и № 3, произошло формирование наружных желчных свищей, для ликвидации которых потребовалось проведение ряда последующих операций.
При лабораторном и ультрасонографическом контроле в послеоперационном периоде у пациентов в группах сравнения, перенесших капитонаж и наружное дренирование, сохранялись остаточные полости или жидкостные скопления небольших размеров в зоне оперативного вмешательства на печени с последующей рубцовой трансформацией.
При динамическом наблюдении за больными во всех наблюдениях в сроки от 3 до 9 лет клинических и инструментальных признаков рецидива непаразитарных кист и эхинококковых непаразитарных кист печени не было выявлено.
Послеоперационный период При анализе непосредственных результатов оперативного лечения установлено, что обратимые явления печёночной недостаточности 1-й степени отмечены у всех пациентов, перенесших сегментарные резекции печени, в течение ближайших 7 суток после резекции печени.
Практически во всех случаях правосторонних и левосторонних гемигепатэктомий во всех группах пациентов были констатированы лабораторные изменения, соответствующие 2-й степени печёночной недостаточности. Уровень альбумина на 14-е сутки послеоперационного периода составлял от 25,3 3,7 г/л после выполнения дигитоклазии до 29,9 4,5 г/л в группе исследования.
Статистически значимые различия между группами не выявлены (ри-1 = 0,4; ри-2 = 0,7; ри-3 = 1,1). Показатели содержания альбумина у оперированных пациентов возвращались к нормальным значениям на 30-е сутки послеоперационного периода. Уровень общего билирубина превышал нормальные показатели в течение ближайших 20 суток. Через 14 суток после операции показатели общего билирубина составляли от 20,6 8,1 мкмоль/л в группе исследования до 27,3 7,7 мкмоль/л после дигитоклазии. При этом статистически значимые различия также не установлены (ри-1 = 0,06; ри-2 = 0,7; ри-3 = 1,1). Повышение уровня трансаминаз после выполненных резекций печени в основной группе исследования и группах сравнения определялось в течение 30Цсуток после операции. И на фоне симптоматической терапии, включающей гепатопротекторы, гепатотропные антибиотики, в течение 1Ц2 месяцев после операции показатели трансаминаз возвращались к нормальным значениям.
В группе пациентов, перенесших сегментарные резекции, не было отмечено значимых изменений органной гемодинамики, которые могли иметь отрицательные последствия. Показатели пиковой систолической скорости кровотока по печёночной артерии до операции (52,1 2,7 см/сек) и в послеоперационном периоде (51,9 1,8 см/сек) были в пределах нормальных значений и не имели статистически значимых различий (р = 0,15). Не было зафиксировано признаков портальной гипертензии. Показатели линейной скорости кровотока по печёночной вене до операции (0,16 0,м/сек) и после операции (0,17 0,04 м/сек) соответствовали показателям физиологической нормы и также не имели достоверных различий друг с другом (р = 0,1).
В отличие от этого среди пациентов после правосторонних гемигепатэктомий на 7-е сутки установлено увеличение диаметров печёночной артерии с 4,4 1,7 мм до 5,6 0,95 мм (р = 0,04) без статистически значимого (р = 0,1) увеличения пиковой систолической скорости кровотока (62,7 3,25 см/сек до операции и 61,9 2,см/сек после операции). Кроме этого, констатировано появление признаков портальной гипертензии в виде увеличения диаметра воротной вены с 9,15 2,14 мм до 12,6 4,8 мм (р = 0,03), сопровождающееся увеличением линейной скорости кровотока в ней с 0,19 2,15 м/сек до 0,25 1,1 м/сек (р = 0,04). Кроме этого, у 4 пациентов (40 % случаев) после гемигепатэктомии справа отмечалось статистически значимое (р = 0,035) увеличение площади селезенки, которая возвращалась к нормальным значениям через 30Ц60 суток после операции. Изменения печёночной гемодинамики после левосторонних гемигепатэктомий также были обратимыми, показатели возвращались к нормальным значениям через 14Ц21 сутки после операции.
Исследование перфузии паренхимы пострезекционной культи печени проведено с помощью однофотонной эмиссионной томографии у 15 больных, которые перенесли атипичные сегментарные резекции в пределах VЦVIII сегментов печени. В большинстве случаев распределение радиофармпрепарата в зоне атипичных резекций было равномерным. Критического снижения интенсивности накопления радиофармпрепарата в зоне резекции не отмечалось.
При этом также не было констатировано значимых изменений лабораторных показателей и печёночной гемодинамики. Только в одном случае, после атипичной резекции VIIЦVIII сегментов печени, распределение радиофармпрепарата было расценено как диффузнонеравномерное, и при этом также были установлены существенные нарушения микроциркуляции в зоне резекции, сопровождающиеся усилением портального кровотока и умеренной спленомегалией (рис. 10).
1 - краевая зона резекции VЦVI 1 Цкраевая зона резекции VIIЦVIII сегментов с равномерным накоп- сегментов с диффузнолением радиофармпрепарата неравномерным накоплением радиофармпрепарата, 2 - увеличенная селезёнка Рис. 10. Однофотонная эмиссионная томография печени через 5 суток после операции Одновременно у этих же пациентов выполнялся магниторезонансный контроль печени в режиме STIR. В течение 14 суток после операции отмечалось практически двукратное повышение интенсивности сигнала в режиме STIR по сравнению с данными дооперационного исследования (783,0 92,9 и 1310,5 173,4 соответственно, р = 0,0245). Это свидетельствовало о развитии реактивного отёка паренхимы печени в зоне резекции. Указанные изменения нивелировались до нормальных значений в течение 30 суток после операции.
Послеоперационный период после фенестрации непаразитарных кист сопровождался явлениями послеоперационной печёночной недостаточности 1-й степени в течение 24 часов.
Отклонений от нормы средних показателей уровня альбумина, общего билирубина и трансаминаз в послеоперационном периоде не было зафиксировано. После проведения закрытых эхинококкэктомий во всех группах пациентов также отмечались обратимые явления послеоперационной недостаточности функции печени 1-й степени в течение 24 часов. Отклонений от нормы средних показателей уровня альбумина, общего билирубина и трансаминаз в послеоперационном периоде также не было зафиксировано.
Таким образом, проведённое исследование убедительно доказывает, что высокоинтенсивное лазерное излучение ближнего инфракрасного диапазона обладает выраженным коагулирующим эффектом и минимальным повреждающим действием на окружающую ткань печени. При этом происходит раннее становление репаративных реакций и сокращение сроков формирования рубца печени в 2 раза по сравнению с традиционно применяемыми хирургическими инструментами. Морфологическими исследованиями доказана минимальная выраженность воспалительных реакций ткани печени при лазерной коагуляции по сравнению с использованием фармакологических плёнкообразующих препаратов ТахоКомб и Beriplast P.
Особенности лазерного излучения диодного лазера с длиной волны 805 нм позволили разработать в эксперименте лазернопластический способ хирургического лечения полостных очаговых поражений печени и способ лазерного бесшовного соединения раневой поверхности печени и ксеногенной консервированной брюшины. На основании анализа результатов операций, особенностей ближайшего и отдалённого послеоперационного периода доказана клиническая эффективность разработанных новых способов операций.
Применение аппаратно-пластической резекции с лазерной бесшовной фиксацией ксеногенной брюшины на раневой поверхности печени в клинике приводит к статистически значимому сокращению кровопотери при любых объёмах резекции печени.
Средний уровень кровопотери при проведении правосторонних гемигепатэктомий в этом случае уменьшается в 1,5 раза по сравнению с использованием деструктора-аспиратора отдельно или с дополнительной аргоноплазменной коагуляцией и составляет 1100,8 75,3 мл. При левосторонней гемигепатэктомии кровопотеря также уменьшается в 1,25 раза и составляет 566,7 58,5 мл. При проведении сегментарных резекций кровопотеря зафиксирована в объёме 250,9 30,2 мл, что было меньше в 1,25 раза, чем при применении ультразвуковой диссекции паренхимы отдельно или в комбинации с аргоноплазменной коагуляцией и ТахоКомбом для герметизации паренхиматозной раны печени.
Формирование желчных свищей зафиксировано в 8,5 4,7 % случаев при использовании комплекса технологий и ТахоКомба и в 28,0 8,9 % случаев при резекциях печени методом дигитоклазии. Эти осложнения в указанных группах встречались достоверно чаще, чем при применении разработанного способа в группе исследования.
Общее количество осложнений при использовании лазерного бесшовного соединения составило 4,54 %, при использовании деструктора-аспиратора и аргоноплазменной коагуляции - 14,3 %, при использовании деструктора-аспиратора - 20,5 %, при использовании дигитоклазии частота осложнений достигала 48 %.
В результате статистического анализа установлено, что снижение абсолютного риска развития осложнений в результате применения новой разработанной методики резекции печени составляет 9,7 % по сравнению с применением деструктора-аспиратора, аргоноусиленной коагуляции и ТахоКомба, 15,97 % по сравнению с использованием только деструктора-аспиратора и 43,5 % по сравнению с применением дигитоклазии.
Результаты применения лазерно-пластического способа хирургического лечения непаразитарных кист и гидатидозного эхинококкоза печени свидетельствуют о том, что данная методика полностью устраняет вероятность развития септических осложнений, связанных с наличием остаточных полостей печени. Вероятность развития указанных осложнений в группах сравнения составляла от 33,3 19,2 % до 75,0 21,7 % при фенестрации непаразитарных кист печени и от 66,7 10,1 % до 76,5 10,3 % при проведении закрытой эхинококкэктомии.
Снижение абсолютного риска развития осложнений в результате применения лазерно-пластического способа при фенестрации непаразитарных кист печени составляет 57,1 % по сравнению с применением деструктора-аспиратора и аргоноусиленной коагуляции, 33,3 % по сравнению с применением только деструктора-аспиратора и 75,0 % по сравнению с применением дигитоклазии. Снижение абсолютного риска развития осложнений в результате применения лазерно-пластического способа при закрытой эхинококкэктомии составляет 76,5 % по сравнению с применением деструктора-аспиратора и аргоноусиленной коагуляции и 66,7 % по сравнению с применением только деструктора-аспиратора или дигитоклазии.
Таким образом, можно утверждать, что использование новой методики резекции печени приводит к статистически значимому сокращению общей кровопотери и риска развития осложнений на 9,7Ц43,5 %. Лазерно-пластический способ хирургического лечения непаразитарных кист и гидатидозного эхинококка печени уменьшает риск развития септических осложнений, связанных с некачественной ликвидацией остаточной полости, на 33,3Ц75,0 %.
ВЫВОДЫ 1. Использование высокоинтенсивного лазерного излучения приводит к улучшению результатов хирургического лечения пациентов с очаговыми образованиями печени.
2. Эффективный гемостаз при паренхиматозном кровотечении из раны печени возможен при использовании диодного лазера с длиной волны 805 нм в непрерывном режиме на мощности и 20 Вт.
3. Изменение поверхностной температуры ткани печени происходит на расстоянии не более 10 мм от очага воздействия и не превышает 39 С. Это, наряду с уменьшением микробной обсеменённости раны, способствует активизации пролиферативных реакций.
4. Морфологические изменения ткани печени в ответ на действие высокоинтенсивного лазерного излучения характеризуются слабо выраженной экссудативной и активной пролиферативной фазами. Экссудативные изменения наблюдаются в зоне максимальной температурной реакции ткани печени в ближайшие 3 суток после операции. Ранняя активная пролиферативная фаза воспалительной реакции приводит к формированию рубца в зоне действия лазера к 14-м суткам после операции.
5. Морфологические изменения в перифокальной зоне при бесшовном лазерном соединении ксеногенной брюшины и раневой поверхности печени и при лазерной коагуляции ткани печени однотипны. Состав клеточных элементов в зоне лазерного воздействия характеризуется достоверным уменьшением выраженности экссудативных реакций и более ранним формированием соединительной ткани в отличие от резекции и последующей герметизации раны печени ТахоКомбом или двухкомпонентным клеем Beriplast P.
6. Фенестрация непаразитарных кист и закрытая эхинококкэктомия являются радикальными вмешательствами при этих образованиях. Вероятность развития осложнений зависит от полноты ликвидации остаточной полости. Преимуществом лазерно-пластического способа является простота исполнения и возможность полной и надёжной ликвидации остаточной полости любого размера и локализации.
7. Клиническое применение аппаратно-пластической резекции и бесшовного лазерного соединения ксеногенной брюшины и раневой поверхности печени приводит к статистически значимому снижению общего объёма кровопотери и количества билиарных послеоперационных осложнений по сравнению с использованием ультразвукового деструктора-аспиратора, комплекса высокотехнологичного оборудования, метода дигитоклазии.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Для проведения коагуляции раневой поверхности печени является целесообразным использование диодного лазера ближнего инфракрасного диапазона с длиной волны 805 нм в непрерывном режиме на мощностях 15Ц20 Вт.
2. Атипичную аппаратно-пластическую резекцию печени при очаговом поражении следует считать операцией выбора. Для профилактики экссудативных осложнений в послеоперационном периоде при резекциях печени необходима герметизация резекционной поверхности. Для этой цели целесообразно применять бесшовное лазерное соединение ксеногенной брюшины и раневой поверхности печени излучением диодного лазера с длиной волны 805 нм на мощности 3Ц5 Вт.
3. После закрытой эхинококкэктомии или фенестрации непаразитарных кист печени необходимо проведение деструкции внутренней поверхности остаточной полости излучением диодного лазера с длиной волны 805 нм на мощности 10Ц15 и её полное заполнение биологическим гемостатическим тампоном.
4. Динамическая оценка состояния печени в послеоперационном периоде должна проводиться при определении показателей билирубина, альбумина и трансфераз в сыворотке крови, проведении ультрасонографического контроля резекционной поверхности печени, артериальной и портальной гемодинамики.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Пат. 2160068 РФ МПК А 61 В 18/20 Способ хирургического лечения объёмных образований паренхиматозных органов / И.Я. Бондаревский, В.А. Бычковских, А.И. Козель, А.В. Лаппа. - № 99119359; заявл. 07.09.1999; опубл.
10.12.2000, Бюл. № 34. - (II ч.). - С. 153.
2. Бондаревский, И.Я. Первый опыт лазерно-пластической хирургии гемангиом печени / И.Я. Бондаревский, В.Н. Бордуновский // Материалы IX международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ. - М., Анналы хирургической гепатологии, 2002. - Т. 7, № 1. - С. 249.
3. Бордуновский, В.Н. Первый опыт применения высокоинтенсивного лазерного излучения при операциях на печени / В.Н. Бордуновский, И.Я. Бондаревский // Лазерные технологии в медицине: сб. работ Челябинского государственного института лазерной хирургии. - Челябинск, 2003. - Вып. 4. - С. 93Ц97.
4. Бордуновский, В.Н. Хирургическое лазерно-пластическое лечение очаговых образований паренхиматозных органов / В.Н. Бордуновский, И.Я. Бондаревский // Лазерные технологии в медицине: сб. работ Челябинского государственного института лазерной хирургии. - Челябинск, 2003. - Вып. 4. - С. 118Ц122.
5. Бордуновский, В.Н. Использование высокоинтенсивного лазерного излучения при органосберегающем хирургическом лечении очаговых образований печени / В.Н. Бордуновский, И.Я. Бондаревский // Лазерная медицина. - 2004. - Т. 8, № 3. - С. 8Ц9.
6. Бордуновский, В.Н. Лазерные технологии в хирургии паренхиматозных органов и травматологии / В.Н. Бордуновский, Л.Г. Плеханов, И.Я. Бондаревский, А.М. Чмутов, Е.В. Копасов, А.Б. Маяцкий // Материалы конференции, посвящённой 60-летию медицинской академии. - Челябинск, 2004. - С. 45Ц49.
7. Бордуновский, В.Н. Органосберегающая хирургия очаговых образований печени / В.Н. Бордуновский, И.Я. Бондаревский // Материалы XI международной конф. хирургов-гепатологов России и стран СНГ. - М., Анналы хирургической гепатологии, 2004. - Т 9, № 2. - С. 75.
8. Бондаревский, И.Я. Лазерные технологии в хирургии паренхиматозных органов брюшной полости / И.Я. Бондаревский // Материалы научной конференции молодых ученых, посвященной 60-летию Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН. - М., 2005. - С. 38Ц39.
9. Бондаревский, И.Я. Хирургическое лазерно-пластическое лечение непаразитарных кист и гемангиом печени и селезёнки / И.Я. Бондаревский, В.Н. Бордуновский, Н.Б. Емельянова // Материалы V съезда врачей Челябинской области. - Челябинск, 2005. - С. 213Ц214.
10. Бордуновский, В.Н. Бескровная радикальная хирургия непаразитарных кист печени / В.Н. Бордуновский, И.Я. Бондаревский // Материалы XIII конгресса хирургов-гепатологов России и стран СНГ. - М., Анналы хирургической гепатологии, 2006. - Т. 11, № 3. - С. 40Ц41.
11. Бондаревский, И.Я. Лапароскопическое хирургическое лечение истинных непаразитарных кист печени с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения / И.Я. Бондаревский, В.Н. Бордуновский // Материалы XIII конгресса хирургов-гепатологов России и стран СНГ. - М., Анналы хирургической гепатологии, 2006. - Т. 11, № 3. - С. 40.
12. Бордуновский, В.Н. Высокоинтенсивное лазерное излучение в хирургии и травматологии / В.Н. Бордуновский, Л.Г. Плеханов, И.Я. Бондаревский, А.М. Чмутов, Е.В. Копасов, А.Б. Маяцкий // Материалы конференции Лазерные технологии в медицине. - Челябинск, 2006. - С. 106Ц110.
13. Бондаревский, И.Я. Хирургическое лечение истинных непаразитарных кист печени с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения / И.Я. Бондаревский, В.Н. Бордуновский, А.Д. Збицкий // Лазерная медицина. - 2006. - Т. 10, Вып. 3. - С. 33Ц37.
14. Бондаревский, И.Я. Улучшение результатов хирургического лечения больных с очаговыми поражениями печени / И.Я. Бондаревский, В.Н. Бордуновский, Н.А. Поздеев // Актуальные вопросы хирургии: сб. науч.-практ. работ. - Челябинск: ПИРС, 2008. - Вып. 7. - С. 35Ц37.
15. Пат. 2321372 РФ МПК А 61 В 18/20 Способ пластического закрытия раневой поверхности паренхиматозных органов / И.Я. Бондаревский, В.А. Бычковских, Е.В. Копасов. - № 2006141919; заявл. 27.11.2006; опубл. 10.04.2008, Бюл. № 10. - (III ч.). - С. 780.
16. Бондаревский, И.Я. Ультразвуковая диагностика очаговых образований печени / И.Я. Бондаревский, А.Ю. Кинзерский, В.Н. Бордуновский // Материалы III Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов Радиология 2009. - М., Медицинская визуализация. - 2009. - С. 68.
17. Бордуновский, В.Н. Использование новых технологий при резекции печени / В.Н. Бордуновский, И.Я. Бондаревский, В.П. Ионин // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2010. - Т. 169, № 5. - С. 88Ц90.
18. Бондаревский, И.Я. Лазерное излучение при хирургическом лечении очаговых образований печени / И.Я. Бондаревский, В.Н. Бордуновский // Материалы XVII международной конф.
хирургов-гепатологов России и стран СНГ Актуальные проблемы хирургической гепатологии. - Уфа, 2010. - С. 259Ц260.
19. Бондаревский, И.Я. Комплексное лечение метастатического рака печени / И.Я. Бондаревский, В.Н. Бордуновский, Н.А. Поздеев, А.И. Варенников // Метастатический рак печени: материалы пленума правления международной общественной организации Ассоциация хирургов-гепатологов. - Сургут. - 2010. - С. 33Ц35.
20. Бондаревский, И.Я. Сравнительные результаты резекций печени при помощи разных хирургических инструментов / И.Я. Бондаревский, В.Н. Бордуновский, П.В. Васильев // Актуальные вопросы хирургии: сб. науч.-практ. работ. - Челябинск: ПИРС, 2010. - Вып. 8. - С. 11Ц13.
21. Бондаревский, И.Я. Алгоритм хирургического ведения больных с непаразитарными кистами печени / И.Я. Бондаревский // Вестник новых медицинских технологий. - 2011. - Т XVIII, № 3. - С. 77Ц80.
22. Бондаревский, И.Я. Новый способ герметизации раневой поверхности печени при аппаратно-пластической резекции / И.Я. Бондаревский // Вестник новых медицинских технологий. - 2011. - Т. XVIII, № 3. - С. 254Ц256.
23. Бондаревский, И.Я. Аргонусиленная коагуляция и высокоинтенсивное лазерное излучение в хирургии печени (экспериментальное исследование) / И.Я. Бондаревский, Д.Е. Гринчий // Фундаментальные исследования. - 2011. - № 10, Ч. 3. - С. 485Ц487.
24. Бондаревский, И.Я. Возможности ультразвуковой диагностики в выявлении очаговых образований печени / И.Я. Бондаревский, В.Н. Бордуновский, А.Ю. Кинзерский // Медицинская визуализация. - 2011. - № 5. - С. 19Ц25.
25. Бондаревский, И.Я. Закрытие раневой поверхности печени ксеногенной брюшиной с использованием лазерной сварки / И.Я. Бондаревский, В.Н. Бордуновский, Л.В. Астахова // Анналы хирургической гепатологии. - 2011. - Т. 16, № 1. - С. 33Ц39.
26. Бондаревский, И.Я. Неинвазивное прекондиционирование печени при проведении комбинированной анестезии / И.Я.
Бондаревский, А.Б. Конради, Л.Л. Плоткин // Казанский медицинский журнал. - 2011. - Т. 92, № 3. - С. 312Ц315.
27. Бондаревский, И.Я. Особенности ведения больных после резекции печени в послеоперационном периоде / И.Я. Бондаревский, В.Н. Бордуновский, И.В. Марышева И.Ю. Угнивенко, К.А. Плотников, Н.А. Бондаревская // Известия высших учебных заведений. Уральский регион. - 2011. - № 3. - С. 110Ц114.
28. Бондаревский, И.Я. Профилактика осложнений аппаратно-пластической резекции печени с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения / И.Я. Бондаревский, В.Н. Бордуновский // Лазерная медицина. - 2011. - Т. 15, Вып. 4. - С. 33Ц36.
29. Бондаревский, И.Я. Результаты хирургического лечения больных с очаговыми поражениями печени и почек с использованием лазерного излучения / И.Я. Бондаревский, В.Н. Бордуновский, В.А. Бычковских, Е.В. Копасов // Актуальные вопросы неотложной и восстановительной хирургии:
сб. науч.-практ. работ. - Красноярск, 2011. - С. 59Ц60.
30. Бондаревский, И.Я. Резекция печени и почки: техническое обеспечение операций и пластические материалы / И.Я. Бондаревский, В.А. Бычковских // Вестник ЮжноУральского государственного университета, серия Образование, здравоохранение, физическая культура. - 2011. - № 26 (243). - С. 67Ц70.
31. Бондаревский, И.Я. Течение раневого процесса в печени после действия высокоинтенсивного лазерного излучения ближнего и дальнего инфракрасного диапазона / И.Я. Бондаревский, Л.В. Астахова // Фундаментальные исследования. - 2011. - № 9, Ч. 3. - С. 394Ц397.
32. Бондаревский, И.Я. Улучшение результатов резекции печени при использовании лазерной сварки для пластического закрытия паренхиматозной раны (экспериментально-клиническое исследование) / И.Я. Бондаревский // Казанский медицинский журнал. - 2011. - Т. 92, № 3. - С. 308Ц312.
33. Бондаревский, И.Я. Экспериментально-клиническое обоснование использования диодного лазера при резекциях печени / И.Я. Бондаревский // Медицинская наука и образование Урала. - 2011. - Т. 12, № 2 (66). - С. 115Ц117.
34. Бондаревский, И.Я. Хирургическое лечение очаговых образований печени: методические рекомендации / И.Я. Бондаревский, В.Н. Бордуновский. - Челябинск: Изд-во Челябинская государственная медицинская академия, 2012. - 16 с.
35. Бондаревский, И.Я. Экспериментальное изучение особенностей взаимодействия высокоинтенсивного лазерного излучения и ткани печени / И.Я. Бондаревский, Л.В. Астахова // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 2012. - Т. 153, № 4. - С. 514Ц518.
36. Бычковских, В.А. Сравнительная морфология очагов лазерного воздействия в паренхиматозных органах (печень, почка, селезёнка) / В.А. Бычковских, И.Я. Бондаревский, Л.В. Астахова // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 2012. - Т. 153, № 5. - С. 739Ц742.
37. Бондаревский, И.Я. Диагностика и хирургическое лечение очаговых поражений печени с использованием лазерного излучения: учебное пособие / И.Я. Бондаревский, В.Н. Бордуновский. - Челябинск: Изд-во Челябинская государственная медицинская академия, 2012. - 36 с.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ПРИНЯТЫХ В
АВТОРЕФЕРАТ
Е БГТ биологический гемостатический тампон Государственное бюджетное учреждение здравоохраГБУЗ ЧОКБ нения Челябинская областная клиническая больница НУЗ ОАО Негосударственное учреждение здравоохранения РЖД открытого акционерного общества РЖД ОК объём кровопотери ОЦК объём циркулирующей крови УО-60 лушиватель органов, длина бранш 60 мм ASA Американская ассоциация анестезиологов источник лазерного излучения - алюмоиттриевый Nd:YAG гранат, активированным неодимом режим проведения магниторезонансной томографии STIR с подавлением сигнала от жировой ткани БОНДАРЕВСКИЙ ИЛЬЯ ЯКОВЛЕВИЧ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ВЫСОКОИНТЕНСИВНОГО ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ОЧАГОВЫМИ ОБРАЗОВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ 14.01.17 - хирургия Диссертация на соискание учёной степени доктора медицинских наук Челябинск - 20Отпечатано в ООО Типография ВК.
454048, г. Челябинск, ул. Красная, 42; тел.: 727-74-Подписано к печати 05.07.2012. Объем 2 п.л. Формат 64х90/16.
Гарнитура Times New Roman cyr.
Бумага для офисной техники, 80 мг/м2.
Тираж 100 экз.