Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

Турсунов Руслан Магомедович

Экспериментальные и клинические исследования к патогенезу и лечению медикаментозного вазомоторного насморка, обусловленного деконгестантами

14.03.03 - Патологическая физиология

14.01.03 Ц  Болезни уха, горла, носа

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Бишкек - 2012

 

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Актуальность изучения патогенеза, особенностей клинического течения и лечения медикаментозного вазомоторного насморка (МВН) обусловлена частым использованием в терапии инфекционного, травматического, аллергического и других вариантов вазомоторного насморка деконгестантов: нафазолина, ксилометазолина, оксиметазолина, тетразолина.

       При этом выраженный симптоматический эффект перечисленных препаратов, выпускаемых под различными торговыми названиями до 600 миллионов упаковок в год в виде капель, гелей, спреев (Снигерёв Ф.М., 2009), известен не только врачам, но и преобладающему числу населения, что обусловливает чрезвычайную распространенность их использования, чему благоприятствует свободная продажа и применение данных лекарств, часто не соответствующее рекомендованным в инструкциях предписаниям. Бессистемное и продленное использование деконгестантов из года в год приводит к существенному увеличению числа больных медикаментозным вазомоторным насморком. По данным литературы, число пациентов с МВН составляет 1% от всех ЛОР - больных и 12,5% от общего числа больных с заболеваниями носа и придаточных пазух (Егоров В.Н., 2001; Аскарова А.С., 2004; Toohil R.J., 1981).

       Тяжесть этой патологии и постоянная необходимость ежедневного введения деконгестантов в нос, причем с нарастающей частотой, приводит к замкнутому кругу. Он обусловлен нарушением баланса рецепторно - гладкомышечного аппарата сосудистого русла носа и кавернозных сплетений нижних и средних носовых раковин. В свою очередь этот процесс связан с тем, что названные современные 2 - адреномиметики вызывают длительное сокращение сосудов и кавернозных тел на 3 - 12 и более часов, что со временем истощает рецепторно-гладкомышечный аппарат. В результате он после прекращения действия адреномиметика расслабляется и слизистая оболочка носа максимально кровенаполняется. Это приводит к полному закрытию носовых ходов и выраженному раздражению рефлекосгенных зон носа, что обусловливает тяжелую картину насморка с присущей для данного состояния обильной ринореей, зудом, жжением и ощущением распирания в носу. Такая картина повторяется в течение дня с нарастающей частотой, изнуряя больного, травмируя его психику и снижая работоспособность (Фотин А.В. с соавт., 1973; Шеврыгин Б.В. с соавт.,1989; Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2002; Лопатин А.С., 2010; Lekas M.D., 1997).

       К сожалению, патофизиологические механизмы развития морфо-функциональных изменений, характерных для медикаментозного насморка, связанного с нарушением инструкций по их применению, а также мер по предупреждению их возникновения, не получили должного отражения в оториноларингологии. Имеется лишь небольшое число сообщений по этой проблеме, которые к тому же не отличаются полным совпадением взглядов (Лучихин Л.А., 1974; Фейгин Г.А., Насыров В.А., 1994; Нурмухаметов Р.А., 2001; Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2002; Ершов Ф. А., 2003; Лопатин А.С., 2010; Alberty J., Stoll W., 1998).

       Все это дает нам право считать выбранную тему исследования актуальной.

Цель исследования

Изучить патогенез медикаментозного вазомоторного насморка, разработать алгоритм его лечения, обосновать необходимость ограничения использования местных сосудосуживающих препаратов.

Задачи исследования

1. Выяснить частоту медикаментозного вазомоторного насморка среди больных с оториноларингологическими заболеваниями, обращающихся за помощью в сельской местности.
2. Сравнить продолжительность течения второй и третьей стадий острого насморка респираторно-вирусного генеза, без и с включением в его комплексную терапию деконгестантов.
3. Определить характер морфофункциональных изменений слизистой оболочки носа в зависимости от продолжительности использования деконгестантов в эксперименте на крысах и при продолжительной терапии больных с медикаментозным ринитом.
4. Разработать методику лечения медикаментозного вазомоторного насморка (ВМН) с использованием системных кортикостероидов пролонгированного действия и аэрозольных препаратов этой группы (мометазона фуроата и флутиказона фуроата), обладающих местным терапевтическим эффектом, и оценить результативность предложенного лечения.
5. Рассмотреть и предложить профилактические меры, позволяющие снизить число больных с медикаментозным вазомоторным ринитом.

Научная новизна

1. На основании анализа материала, полученного при амбулаторном приеме жителей сельской местности, не только изучена клиническая картина медикаментозного насморка, но и зарегистрировано, что он в подавляющем большинстве случаев связан с самостоятельным лечением, что обосновывает нашу рекомендацию прекратить свободную продажу деконгестантов и реализовывать их только по представлению врачебного рецепта.
2. Влияние длительности использования деконгестантов на изменение морфофункционального состояния слизистой оболочки носа, изученное и в эксперименте на крысах по клиническим данным, должно приниматься во внимание при оценке патогенетических особенностей МВН.
3. Предложена и апробирована схема лечения, отличающаяся строгой последовательностью мероприятий с использованием системных (пролонгированного действия) и местных кортикостероидных препаратов в комбинации с препаратами патогенетического и симптоматического действия.
4. Обоснована методика отбора больных с медикаментозным вазомоторным насморком для медикаментозной, комбинированной медикаментозной и хирургической терапии.

Практическая ценность

1. Результаты влияния длительного использования деконгестантов на морфофункциональное состояние слизистой оболочки носа, в полученных в эксперименте на крысах клинических наблюдениях, должны учитываться при оценке патогенетических особенностей МВН.
2. На основании анализа материала, полученного при амбулаторном приеме жителей сельской местности, не только изучена клиническая картина медикаментозного насморка, но и зарегистрировано, что он в подавляющем большинстве случаев связан с самостоятельным лечением, что обосновывает нашу рекомендацию прекратить свободную продажу деконгестантов и реализовывать их только по представлению врачебного рецепта.
3. Предложена схема лечения МВН, отличающаяся строгой последовательностью мероприятий с использованием системных (пролонгированного действия) и местных кортикостероидных препаратов в комбинации с препаратами патогенетического и симптоматического действия.
4. Даны рекомендации по подбору больных с МВН для медикаментозной, комбинированной медикаментозной и хирургической терапии.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Частота встречаемости медикаментозного вазомоторного насморка у жителей сельской местности с населением 130929 человек составляет 2,5%, среди всех пациентов, обратившихся в поликлинику.
2. Морфологические изменения со стороны слизистой оболочки полости носа у крыс при введении 0,1% раствора нафтизина проявлялись изменением эпителия, а именно его многорядностью и очаговой деструкцией ресничек, появлением лимфогистиоцитарной инфильтрации и делятированных сосудов, образованием полипов и прогрессирование этих нарушений при более продолжительном их применении.
3. У больных с МВН морфофункциональные изменения проявлялись снижением мукоцилиарного транспорта, изменением клеточного состава в отпечатках слизистой полости носа, морфологическим изменением резецированных раковин в виде атрофии слизистой и полипозных разрастаний.
4. Обоснована схема лечения медикаментозного вазомоторного насморка, отличающаяся последовательностью использования местных и системных (пролонгированного действия) кортикостероидов, препаратов патогенетического и симптоматического действия, что позволило добиться эффективного лечения.
5. Разработана и использована методика отбора больных для медикаментозного, комбинированного и хирургического лечения.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследований внедрены в практику работы Кордайской районной поликлиники, консультативно-диагностической поликлиники при Национальном госпитале Министерства здравоохранения КР, поликлиник №7, №4, №8 города Бишкек. Материалы, полученные при выполнении диссертации, используются при обучении курсантов специальности ЛОР-болезни Кыргызского Государственного медицинского института переподготовки и повышения квалификации, а также при обучении студентов Кыргызско-Российского Славянского универститета на цикле оториноларингологии.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на юбилейной научной конференции молодых ученых и студентов медицинского факультета КРСУ, посвященной 10-летию образования факультета (Бишкек, 2004), ежегодных научных конференциях медицинского факультета КРСУ Физиология, морфология и патология человека и животных в условиях Кыргызстана (Бишкек, 2008, 2009, 2011), республиканской конференции, посвященной 80-летию со дня рождения и 55-летию научно-практической деятельности профессора Фейгина Георгия Ароновича (Бишкек, 2009), III научно-практической конференции оториноларингологов Кыргызстана (Бишкек, 2009), XXVI Международной конференции молодых учёных-оториноларингологов (Санкт-Петербург, 2010), конференции Актуальные проблемы патофизиологии (Бишкек, 2011), научно-практической конференции Патофизиологические проблемы современной медицины и биологии (Бишкек, 2011), VI Международной консенсусной конференции по назальному полипозу (Киев, 2011), заседании преподавателей курса ЛОР-болезней Кыргызского Государственного медицинского института переподготовки и повышения квалификации (Бишкек, 2011), совместном заседании кафедры нормальной и патологической физиологии и кафедры офтальмологии и оториноларингологии Кыргызско-Российского Славянского университета (Бишкек, 2011).

Публикации

По материалам диссертации опубликованы 11 печатных работ, из них 3 в рекомендованном ВАК РФ издании. Подана заявка на рац. предложение Прибор для определения времени мукоцилиарного транспорта.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, методов исследования, глав собственных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованных источников. Список литературы включает 248 источников, из них 147 на русском языке и 101 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 35 рисунками, содержит 8 таблиц.

Основная часть

Материал и методы исследования

Для решения поставленных задач нами выполнена работа на 2-х группах больных и 25 экспериментальных животных

Как уже говорилось выше, в качестве пациентов в нашей работе выступали сельчане - жители Кордайского района Жамбылской области Республики Казахстан. Выбор именно этого контингента диктовался желанием узнать, сильно ли сельское население отличается от городского по информированности о том, что такое деконгестанты и как ими пользоваться.

       В число первой группы вошли 260 амбулаторных больных с острым насморком респираторно-вирусного генеза. Их мы разделили на 2 подгруппы, по 130 человек в каждой. Среди них мужчин было 108 (41,53%), женщин - 152 (58,47%). Возраст больных колебался: до 20 лет - 65 человек (26%), от 21 до 30 лет - 108 (41,6%), от 31года до 40 лет - 54 (20,8%), от 41года до 50 лет - 20 (7,7%), от 51 года до 60 - 10 (3,9%) и от 60 лет и старше имелось 3 человека (4,65%).

       Вторая группа больных состояла из 215 пациентов. Эти больные обратились за помощью с типичной клинической картиной МВН, продолжительность которого колебалась от 1 месяца до 20 лет. Среди них мужчин было 114 (53%), женщин - 101 (47%). По возрастным характеристикам: до 20 лет было 65 человек (30,23%), от 21 до 30 лет - 51 (23,72%), от 31года до 40 лет - 49 (22,79%), от 41года до 50 лет - 25 (11,63%), от 51 года до 60 - 15 (6,98%) и от 60 лет и старше - 10 человек (4,65%). Длительность применения деконгестантов до обращения за помощью среди этих групп пациентов колебалась в значительных пределах, что представлено в таблице 1.

Таблица 1

Длительность использования деконгестантов местного действия больными с медикаментозным вазомоторным насморком

I группа (в течение 1 месяца)	II группа (в течение 3 месяцев)	III группа (в течение 6 месяцев)	IV группа (в течение 1 года)	V группа (в течение 5 лет)	VI группа (в течение 20 лет)
65 человек	90 человек	30 человек	7 человек	14 человек	9 человек
30,23 %	41,86%	13,95%	3,26%	6,51%	4,19%

Экспериментальное исследование на крысах, задача которого сводилась к изучению воздействия наиболее часто используемого в ЛОР - практике деконгестанта - 0,1% раствора нафтизина (официнальные назальные капли нафазолин гидрохлорида) на слизистую оболочку носа, было произведено на 25 лабораторных крысах при различных сроках ведения препарата.

Все больные с острым насморком (респираторно-вирусного и медикаментозного генеза) подвергались клиническому обследованию. Оно, помимо сбора жалоб и анамнестической информации, осуществлялось с использованием дополнительных методов обследования, которые могли характеризовать функциональное состояние слизистой оболочки носа, видимые изменения на ней и наличие патологических изменений в носу. К числу таковых относятся передняя и задняя риноскопия, результаты осмотра полости носа детским оптическим фибробронхоскопом фирмы Pentax (модель Z638), определение дыхательной функции носа.

       Изучение статуса пациента дополнялось анализами крови и мочи, рентгенографией придаточных пазух носа и органов грудной клетки, а в отдельных наблюдениях, при необходимости, - компьютерной томографией. Оно завершалось осмотром терапевта, и если требовалось, - дополнительными методами обследования состояния других органов. Клинические методы осмотра также включали микроскопию отпечатков отделяемого со слизистой оболочки полости носа, окрашенных по РомановскомуЦГимза и определение её транспортной функции, используя сахариновый тест, который проводился с помощью специально разработанного в нашей клинике прибора (Puchelle E., Aug Phan Q.T., Bertrand A.,1996).

Все подопытные животные происходили от 4-х самок одного помёта. Перед началом исследования крысы находились в возрасте 2-х месяцев. Из указанного количества крыс было сформировано 5 групп по 5 животных в каждой. Одна группа являлась контрольной, остальные 20 крыс были разделены на 4 группы. Им мы закапывали в нос нафтизин в течение 2-х недель, 1-го, 3-х и 6-ти месяцев.

По окончанию эксперимента крыс выводили из опыта с помощью наркоза, после чего иссекали фрагмент боковой стенки носа, заключали его в парафин; полученные срезы окрашивали гематоксилин-эозином и затем микроскопировали под увеличением в 140 и 280 раз. Результаты оценивались по анализу гистологических срезов слизистой оболочки носа.

Статистическая обработка полученных результатов исследования, проводилась методом вариационной статистики на компьютере с использованием программы Excel. Различия между средними величинами считали достоверными при Р <0,05 (критерий достоверности Стьюдента).

Результаты и их обсуждение

       Достижения медицинской науки приводят к прогрессу в познании и лечении заболеваний. Однако, наряду с этим, со временем выявляются, хотя и в значительно меньшем масштабе, негативные последствия такого рода достижений. В основном они являются результатом ошибок и погрешностей при их использовании, особенно если последние не контролирутся специалистами соответствующих медицинских дисциплин. В итоге могут появиться новые заболевания, которые проявляются патологическими процессами, имеющими специфическую этиологию и клинику, требующую целевого изучения.

       Подобная ситуация сложилась, в частности, с появлением и широким внедрением в практику из-за свободной продажи современных сосудосуживающих препаратов, реализуемых в аптечной сети без врачебных рецептов. Они выпускаются в виде капель, аэрозолей и гелей, содержащих нафазолин, ксилометазолин, оксиметазолин и тетразолин, получивших обобщающее название деконгестанты.

       Уже в 60-е годы XX столетия эти новые - адреномиметики быстро заменили средства аналогичного эффекта (адреналин, норадреналин, эфедрин), которые отличались вазоконстрикторным, но коротким по времени действием. Деконгестанты же позволяли при строгом соблюдении условий их применения, изложенных в инструкциях, прилагаемых к каждой упаковке, получить выраженный симптоматический эффект, продолжающийся от 3-х до 12 часов. В течение указанного срока такое действие этих препаратов приводило к исчезновению возбудимости рефлексогенных зон, что значительно облегчало состояние заболевших.

       Этот симптоматический эффект при лечении самого распространенного заболевания людей - насморка - обеспечил чрезмерную популярность деконгестантов среди населения, что существенно повысило спрос на них. Фармацевтическая промышленность не оставила сие без внимания и стала наращивать выпуск деконгестантов, который достиг, по данным 2009 года, 600 млн упаковок в год (Снигерёв Ф.М., 2009). Их доступность и известная терапевтическая эффективность привели к значительному увеличению количества больных с медикаментозным вазомоторным ринитом.

На рис. 1 представлена структура заболеваемости ЛОР-органов у обследованных нами 8600 жителей Кордайского района Жамбылской области, среди которых медикаментозный ринит составил 2,5%.

Рис.1. Структура заболеваемости ЛОР органов у населения Кордайского района (данные 2010 года)

       В связи с этим нас заинтересовал вопрос: использовались ли деконгестанты нашими больными по назначению врача или самостоятельно? Оказалось, что из 215 больных с МВН 184 (85,6%) человека их начали применять при данном заболевании самостоятельно и только 31 (14,4%) - по назначению врача. При этом пациенты не придерживались инструкций, прилагаемых к упаковкам препаратов.

       Этот факт свидетельствует о том, что механизм симптоматического действия деконгестантов хорошо известен не только жителям городов, но и населению сельской местности.

       Разумеется, это не прошло бесследно. Наряду с восторженными отзывами о хорошем симптоматическом эффекте данных препаратов, появились сообщения и о нежелательных последствиях их применения (Фотин А.В. с соавт., 1973; Шеврыгин Б.В. с соавт.,1989; Lekas M.D., 1997).

К числу негативных сторон можно причислить:

       - рефрактерность сосудов слизистой оболочки носа и кавернозных сплетений носовых раковин, что обусловливало назальную вазодилатацию по окончанию действия деконгестантов (Егоров В.Н.,1976);

        - привыкание к деконгестантам, особенно быстро происходящее у ваготоников, для которых характерны понижение артериального давления, тахикардия, сонливость в течение дня, активность в ночное время, повышенная чувствительность к холоду, потливость ладоней (Lekas M.D., 1997);

        - развитие вазомоторного насморка, характеризующееся замкнутым кругом, обусловливающим необходимость очередного введения капель деконгестанта после каждого прекращения его действия с нарастающим укорочением времени, вплоть до полного прекращения его терапевтической эффективности (Лучихин Л.А.,1974; Фейгин Г.А., Насыров В.А., 1994; Нурмухаметов Р.А.,2001; Ершов Ф. А., 2003; Alberty J., Stoll W., 1998).

       Все эти последствия использования деконгестантов характерны и четко определялись по анамнестическим и клиническим данным у наших больных - жителей сельской местности Кордайского района.

       Механизм перечисленных нежелательных последствий обусловлен продленным перенапряжением рецепторно-гладкомышечного сосудистого аппарата носа, проявлящимся обеднением названного образования медиаторами и веществами, необходимыми для энергетических затрат.

       Это доказано современными представлениями, характеризующими работу рецепторно-гладкомышечного комплекса. Мы позволили себе привести их кратко, без подробного изложения происходящих в нём сложных и последовательных изменений.

В синапсах, отличающихся высоким уровнем секреции, связанным с длительным возбуждением рефлексогенных зон, регистрируется высокочастотная активность. Она может приводить к постепенному угнетению постсинаптической активности - депрессии. Последняя связана с истощением запаса нейромедиаторов. Отмеченное не может не сказаться на функции гладкой мускулатуры, в которой этапы сокращения и расслабления развиваются в следующей последовательности: синапс повышение концентрации Са2+ в саркоплазме связывание Са2+ с кальмодулином

дефосфорилирование легких цепей миозина и сборка миозиновой нити

соединение миозина с актином, сокращение дефосфорилирование миозина фосфатазами  удаление Са2+ из саркоплазмы расслабление (Орлов Р.С., Ноздрачев А.Д, 2008).

В итоге становится понятным механизм расслабления гладкомышечного аппарата вслед за длительным его сокращением, что обусловливает максимальное кровенаполнение слизистой и её кавернозных сплетений. В конечном счёте это связано с парезом и параличом гладких мышц сосудов. Первый проявляется клиникой нарастающего укорочения продолжительности действия деконгестанта, второй - его прекращением.

Всё вышеизложенное послужило основанием для нас включить, наряду с давно известными вариантами медикаментозного насморка, в классификацию вазомоторных ринитов медикаментозный насморк в двух вариантах его течения: вазопаретическом и вазопаралитическом, обусловленными превосходящим допустимую длительность использования деконгестантов. При этом первый из них характеризуется постепенно нарастающим укорочением действия деконгестанта, второй - его отсутствием. Оба они обусловливают поиск другого деконгестанта, который мог бы возобновить сосудосуживающий эффект. Однако, если он при такой попытке и возобновляется, то на короткое время, а чаще всего он оказывается безрезультатным. Это было отражено Г.А. Фейгиным и В.А. Насыровым (1994) в разработанной классификации вазомоторного ринита, принятой у нас в клинике, которую мы, дополнив своими уточнениями, представляем в таблице 2.

Таблица 2

Классификация вазомоторного ринита по

Форме	Варианту	Причине	Патогенетической характеристике	Клиническим проявлениям
Аллергический	Респираторный (поллиноз)	Пылыца растений, домашняя пыль, химические вещества в быту, промышленности, сельском хозяйстве, шерсть животных и т.п.	Моновалентный Поливалентный Отёчно-вазодилятаторный	Сезонный (острый и подострый)
	Энтеральный	Птица, алкоголь, дисбактериоз	Отёчно-вазодилятаторный	Приступообр-азный
	екарственный	екарственные препараты	Вазодилятаторно-отёчно-гиперсекреторный	Приступообр-азный
	Инфекционный (инфекционно-аллергический)	Микробы, вирусы, грибковая флора	Продуктивный	Постоянный
Неаллергический	Криоиммунный	Холод	Вазодилятаторно-гиперсекреторный	Сезонный, приступообра-зный
	Нейровегетативный	Вегетодистония	Вазодилятаторный	Приступообр-азный
	Рефлекторно-вазомоторный	Изменения в носу	Вазодилятаторно-гиперсекреторный	Постоянный
	Медикаментозный	Адреноблокаторы	Вазопаретический	Сопутствую-щие приему препарата
		Сосудосуживающие капли (деконгестанты)	Вазопаретический Вазопаралитический	Постоянный
Комбинированные формы вазомоторного ринита

Клинически картина медикаментозного ринита общеизвестна и хорошо представлена в литературе (Лопатин А.С., 2003;2010; Veronica, L., 2007 и др.). Она не отличалась какими-либо особенностями и у наших 215 больных с МВН. А вот что касается предупреждения и лечения, преследующих цель уменьшить число больных с МВН и избавить больного от необходимости применения местных сосудосуживающих капель, то эти задачи пока нельзя признать окончательно решенными, поскольку нет ещё единой точки зрения. Последнее и побудило нас провести клиническое и экспериментальное исследования, согласно поставленным задачам.

Их решение базировались на результатах клинических и экспериментальных наблюдений, проведенных на 260 больных с насморком респираторно-вирусного генеза, 215 больных с медикаментозным вазомоторным ринитом, и экспериментов на 25 крысах. Причём результаты этих исследований оказались достаточно информативными.

Представленные в таблицы 3 данные дают основание констатировать следующее: продолжительность второй, самой тяжелой, и третьей стадии острого насморка респираторно-вирусного генеза при включении в комплексную терапию деконгестанта (0,1 % нафтизина) удлинялись. Если при общепринятой терапии средняя продолжительность второй стадии заболевания была равна 3,35+0,4 дня, а третьей - 9,4+0,5, то при включении в общепринятую терапию деконгестанта эти показатели удлинялись соответственно до 5,67+0,6 и 12,5+0,7 дней (P< 0,001).

Таблица 3

Характеристика продолжительности (M + m) второй и третьей стадий острого насморка без и с включением деконгестантов

Характеристика больных	Продолжительность 2 стадии в днях	Продолжительность 3 стадии в днях
Группа больных, не применявших деконгестант	3,35 + 0,4*	9,4 + 0,5*
Группа больных, использовавших деконгестант	5,67 + 0,6*	12,5 + 0,7*
Примечание: * изменения между группами достоверны (Р <0,001)

Такой результат заставил нас прийти к выводу, что деконгестанты должны включаться в терапию только при наличии показаний, причем со строгим соблюдением сроков их использования (до 3 -5 дней.). Иначе говоря от их использования полностью отказываться нет оснований, но если общепринятая терапия антигриппином, тайлал-хотом и другими препаратами, в составе которых есть парацетамол, фенилэфрин, псевдоэфедрин, аскорбиновая кислота и антигистаминный препарат первого или второго поколения (диазолин, лоратал) или обладающие седативным действием (супрастин, кетотифен), а также в сочетании с приемом аскорбиновой кислоты по 500 мг 2 раза в день в течение не более 5 дней, существенно облегчает состояние больного, то желательно не прибегать к помощи местных деконгестантов. Однако в случаях, когда насморк протекает тяжело или на его фоне появляются признаки развития среднего отита или синусита, их назначение становится желательным. Этот вопрос должен решать оториноларинголог, что должно подтверждаться выпиской рецепта, на основании чего можно понять, что врач проинструктировал больного о правилах использования местного деконгестанта.

Полученные нами данные позволили наметить профилактические меры по предупреждению медикаментозных вазомоторных ринитов. Они сводятся к включению в комплексную терапию деконгестантов только по строгим показаниям, при непременном приобретении этих препаратов в аптечной сети по предъявлению врачебного рецепта.

Главное же, согласно задаче № 3, в эксперименте было изучено состояние слизистой оболочки у интактных крыс (контрольная группа), а также у крыс опытных групп, которым 3 раза в день закапывали 0,1% раствор нафтизина в течение двух недель, одного, трёх и шести месяцев.

Состояние слизистой оболочки с нарастанием продолжительности медикаментозного воздействия заметно изменялось по сравнению с морфологической картиной у контрольной группы крыс. Это выражалось в изменении эпителия, что проявлялось его многорядностью и очаговой деструкцией ресничек. При коротких сроках эксперимента изменения были менее выраженными, при длительных сроках закапывания деконгестанта намного более серьёзными. В слизистой оболочке подопытных животных указанные сдвиги отмечались уже через 2 недели. Но особенно выраженными они были у крыс, которым закапывали нафтизин в течение трёх и шести месяцев. Тут уж четко определялись деструктивные изменения покровного эпителия, характеризующиеся полной атрофией эпителиальной выстилки на отдельных её участках и деструкцией ресничек на апикальной поверхности реснитчатых клеток параллельно с процессами метаплазии. Морфологические изменения обнаруживались и в собственном слое слизистой оболочки. Они сводились к появлению лимфогистиоцитарной инфильтрации с наличием эозинофилов, межклеточному отёку и появлению делятированных сосудов (рис.2. Б, В, Г). Иными словами, отмечалась картина хронического продуктивного воспаления слизистой оболочки носа, причина которого, с нашей точки зрения, может быть результатом воздействия нафтизина по типу реакции гиперчувствительности замедленного типа с аллергическим компонентом.

А. Микрофото. Контроль. Слизистая оболочка носовой полости крыс с эпителиальной выстилкой из однорядного мерцательного эпителия и собственной пластинки слизистой, состоящей из рыхлой волокнистой неоформленной соединительной ткани (1). Ув. Ок.7. Об.20. Окраска: гематоксилин-эозин.	Б. Микрофото. I опытная группа. Две недели воздействия нафтизина. Слизистая оболочка носовой полости. В эпителиальной выстилке увеличена многорядность клеток (1), в собственной пластинке явления отека и воспалительной инфильтрации (2). Ув. Ок.7. Об.20. Окраска: гематоксилин-эозин.
В. Микрофото. II опытная группа. Один месяц воздействия нафтизина. Слизистая оболочка собственной носовой полости. Часть реснитчатого эпителия с поврежденным апикальным отделом. На поверхности слизистой небольшие полипозные разрастания (1). Дилятированные сосуды, заполненные кровью (2). Ув. Ок.7. Об.8. Окраска: гематоксилин-эозин.	Г. Микрофото. III опытная группа. Три месяца воздействия нафтизина. Слизистая оболочка носовой полости. Собственная пластинка слизистой оболочки утолщена; сосуды, залегающие в ней, расширены и заполнены кровью (1). В строме Ц массивная лимфогистиоцитарная инфильтрация (2). Ув. Ок.7. Об.8. Окраска: гематокслин-эозин.
Д. Микрофото. III опытная группа. Три месяца воздействия нафтизина. Слизистая оболочка собственной носовой полости выстлана однослойным реснитчатым эпителием (1). Местами реснички на эпителии отсутствуют (2). Ув. Ок.7. Об.20. Окраска: гематоксилин-эозин.	Е. Микрофото. IV опытная группа. Шесть месяцев воздействия нафтизина. Слизистая оболочка собственной носовой полости. На значительных её участках - полипозные разрастания (1). Ув. Ок.7. Об.8. Окраска: гематоксилин-эозин.
Ж. Микрофото. IV опытная группа. Шесть месяцев воздействия нафтизина. Слизистая оболочка собственной носовой полости. На значительных её участках полипозные разрастания (1). Ув. Ок.7. Об.40. Окраска: гематоксилин-эозин.

Рис. 2. Состояние слизистой оболочки носа у крыс при различных сроках воздействия деконгестантов.

Кроме того, важно отметить, что у некоторых крыс данных групп мы отмечали продуктивное воспаление с образованием полипов (рис. 2 Г, Д, Е, Ж).

Аналогичные данные были зарегистрированы у больных с длительно протекающим МВН. При этом у всех пациентов, которые пользовались для облегчения состояния деконгестантами в течение 5-20 лет, при осмотре была найдена гипертрофия нижних и средних носовых раковин, имеющих бугристую форму (рис. 3 А, Б).

А. Микрофото. Полиповидные разрастания (1) Ув. Ок.7. Об.8. Окраска: гематоксилин-эозин.	Б. Микрофото. Атрофия эпителия (1). Участки лоблысения (2). Ув. Ок.7. Об.8. Окраска: гематоксилин-эозин.

Рис.3. Гистологический препарат раковины носа больного, в анамнезе которого использование деконгестантов продолжалось в течение 20 лет.

Они стойко закрывали просвет носовых ходов, что заставляло нас отказаться от медикаментозного лечения, отложив его на послеоперационный период, а лечение начинать с хирургического вмешательства. Такая тактика терапии была принята нами у всех 9 больных, которые страдали МВН в течение 20 лет. Причем во всех этих случаях до начала заболевания, из-за которого эти пациенты начинали использовать в терапии деконгестанты, в анамнезе не было жалоб на нарушенное носовое дыхание. У них не выявлялись никакие сведения, по которым можно было бы судить о наличии хронического ринита или искривления перегородки носа, провоцирующих приступы вазорефлекторного ринита.

Показательными выглядят и функциональные изменения слизистой оболочки носа у больных с МВН. У них нарастали изменения скорости мукоцилиарного транспорта (МЦТ). При этом отмечалась следующая динамика: при использовании деконгестанта в течение 1 месяца скорость МЦТ составляла 18,5 мин, при 3-х месячном использовании - 28,9 мин, при 6-ти месячном - 29,5 мин, при использовании капель в течение 1 года - 31,5 мин, при 5 - летнем - 43,8 мин. Наибольшее увеличение времени МЦТ отмечалось при 20 летнем беспрерывном использовании капель: оно равнялось 49,7 мин, что почти в 3,5 раза больше нормы (рис.4). Такое удлинение времени МЦТ свидетельствует о значительном нарушении функциональной способности слизистой оболочки полости носа, поскольку мерцательный эпителий уже не в состоянии осуществлять клиренс, то есть самоочищаться, что может провоцировать возникновение различных патологических процессов на его поверхности различными патогенными факторами, которые при нормальном МЦТ патогенного действия не оказывают.

Рис.4. Характеристика скорости МЦТ (средние показатели в минутах) у больных с вазомоторным ринитом в зависимости от длительности применения деконгестантов

О неблагоприятном развитии изменений со стороны слизистой оболочки носа свидетельствовала и цитологическая картина мазковЦотпечатков (табл.4).

Таблица 4

Цитологическая картина мазков-отпечатков у больных с МВН

Продолжительность использования деконгестанта	Характеристика мазков отпечатков
До 6 месяцев	Небольшое количество слизи, десквамативные процессы. Заметные скопления лейкоцитов. В слизистом отделяемом - единичные эозинофилы.
1 год	В материале выраженные десквамативные процессы, пласты эпителия, большое количество лейкоцитов, лимфоцитов, местами сплошь слизь. Дистрофические изменения эпителия, выраженная кристаллизация слизи. Цитограмма выраженного воспаления катарального характера.
20 лет	Выраженная десквамация многослойного плоского эпителия с цитограммой его хронического воспаления. Местами он расположен пластами (феномен сцепления - признак хронического воспаления). Заметное количество лейкоцитов, местами большими группами (до 40). Среди лейкоцитов - эозинофилы, лимфоциты, гистиоциты. Флоры не обнаружено. Морфология может свидетельствовать о хроническом катаральном воспалении с процессами пролиферации.

Эти экспериментальные и клинические данные имеют явное практическое значение. Они дали нам основание считать обязательным после успешной лекарственной терапии МВН проводить контрольный осмотр на 15+2 дни после получения стойкого терапевтического результата. Такой осмотр необходим, ибо при его выполнении у больных с МВН иногда обнаруживаются структурные изменения (гипертрофия нижних носовых раковин, искривление носовой перегородки, щипы и гребни на ней), к тому же регистрируемые на фоне проявлений, обусловленных медикаментозным насморком. Указанные нарушения являются потенциальными причинами появления приступов насморка вазорефлекторного генеза, а следовательно, опасны в плане рецидива использования деконгестантов. Поэтому после завершения терапии их следует устранить, т.е. выполнить необходимое хирургическое вмешательство.

Нами разработана и апробирована оригинальная схема лечения МВН. В предложенной схеме ведущее значение придаётся использованию пролонгированных кортикостероидов в сочетании с кортикостероидами местного действия.

ечение мы начинали с одноразовой внутримышечной инъекции 2 мл кенолога - 40 и двойной дозы аэрозоля местного кортикостероида 4 раза в день в течение 5 дней. С этой целью использовали либо флутиказона фуроат (Avamisо) или мометазона фуроат (Nasonexо). Через 5 дней после указанного начального этапа лечения мы рекомендуем прекратить введение в нос деконгестанта и в течение 2-3-х дней продолжать использовать местный кортикостероид уже в меньшей дозировке (по 1 впрыскиванию 2 раза в день), а для более легкого вхождения в сон и сохранения его в течение ночи принимать несколько дней, не более, и только при необходимости Тайлол-хот или другие препараты аналогичного действия, в сочетании с антигистаминными препаратами с седативным эффектом, и корвалол - по 15-25 капель на ночь.

Через 15+2 дня от начала терапии больному предлагали явиться на контрольный осмотр - для решения вопроса об оценке эффективности лечения, а в отдельных случаях, о необходимости дополнительных лечебных мер, в том числе хирургических.

Подводя итог обсуждению приведенных материалов, можно отметить, что они оказались полезными для практического здравоохранения, поскольку позволили: - дать характеристику патологических изменений слизистой оболочки, развившихся в эксперименте на крысах и в клинических наблюдениях у людей, страдающих МВН в течение от 5 до 20 лет, обусловленных местным использованием деконгестантов;

- отработать алгоритм лечения медикаментозного ринита, отличающийся последовательностью использования лекарственных препаратов, в некоторых случаях в комбинации с хирургическим вмешательством;

- наметить пути профилактики МВН.

ВЫВОДЫ

1. Частота медикаментозного насморка среди сельского населения Кордайского района Жамбылской области равна 2,5 % по отношению ко всем больным, обратившимся за помощью в районную поликлинику села Кордай по поводу оториноларингологических заболеваний.
2. Включение деконгестанта в комплексную терапию острого насморка респираторно-вирусного генеза удлиняет продолжительность второй и третьей стадий заболевания. Без их включения она равна соответственно 3,35+0,4 и 9,4+0,6 дней, с включением - 5,67+0,6 и 12,5+0,7 дней (Р <0.001).
3. Морфофункциональные изменения в состоянии слизистой оболочки носа прогрессируют при нарастающей продолжительности использования деконгестантов. Это показано как в эксперименте на крысах (многорядность эпителия, деструкция ресничек, лимфогистоцитарная инфильтрация, дилятация сосудов и образование полипов), так и по результатам изучения у больных МВН (изучение мукоцилиарного транспорта клеточного состава в мазках-отпечатках слизистой, морфологических изменений резецированных нижних носовых раковин).
4. Предложенная схема лечения с использованием системных кортикостероидных препаратов пролонгированного действия (Кенолог- 40 или Дипроспан), кортикостероидов местного действия (Avamisо - флутиказона фуроат или Nasonexо мометазона фуроат) с отменой использования деконгестанта и назначением на ночь краткого курса приема антигистаминных препаратов с седативным эффектом и средств успокаивающего действия, с обязательным контрольным осмотром через 10-15 дней, оказалась эффективной. У 185 (86 %) больных выздоровление было достигнуто только при использовании этой схемы терапии, у 21 (9,8 %) - в сочетании с последующим хирурогическим лечением и у 9 (4,2 %) - при применении её после операции.
5. В качестве мер профилактики, преследующих цель уменьшить заболеваемость медикаментозным ринитом, необходимо реализовывать их в аптечной сети только по предъявлению врачебного рецепта, что ограничит их использование в терапии насморка обоснованными показаниями и с соблюдением правил, рекомендованных врачом.

Практические рекомендации

1. Для уменьшения числа больных МВН предложить органам здравоохранения осуществлять продажу деконгестантов только по представлению врачебного рецепта.
2. При эффективности общепринятого лечения насморка ограничить реализацию деконгестантов и использовать их только при угрозе осложнений.
3. Оценивать тяжесть МВН с учетом продолжительности его течения по показателям нарушения мукоцилиарного транспорта, деструктивных и клеточных изменений в отпечатках со слизистой оболочки носа и её прогрессирующих морфологических изменений.
4. Рекомендовать предложенную нами схему лечения МВН, которая отличается последовательностью этапов терапии, с применением кортикостероидов пролонгированного и местного действия, и предусматривает отказ от необоснованного использования деконгестантов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Турсунов Р.М. Вазопаретическая лекарственная ринопатия, её причины и особенности течения / Р.М. Турсунов, Г.А. Фейгин//Физиология, морфология и патология человека и животных в условиях Кыргызстана: Сбор. научн. тр.. - Бишкек, 2008. ЦТ.8. - С. 242-245.
2. Турсунов Р.М. Нарушения транспортной функции мерцательного эпителия слизистой оболочки носа, возникаемые при медикаментозном рините / Р.М. Турсунов //Научно-практический журнал Кадры XXI века.- 2009.- №2. - С. 147-152.
3. Турсунов Р.М. К некоторым особенностям назначения и применения деконгестантов в практике врача оториноларинголога / Р.М. Турсунов // Научно-практический журнал Здравоохранение Кыргызстана.- 2009.- №4. - С. 197-204.
4. Турсунов Р.М. Состояние слизистой оболочки носа при медикаментозном рините у населения сельской местности / Р.М. Турсунов // Физиология, морфология и патология человека и животных в условиях Кыргызстана: Сб. научн. тр.. - Бишкек, 2009. ЦТ.9. - С. 431-434.
5. Турсунов Р.М. Состояние мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки носа при медикаментозном рините / Р.М. Турсунов// Вестник КРСУ. - 2010.-Т. 10, №12. - С. 140-142.
6. Турсунов Р.М. Рондомизированное исследование влияния деконгестантов на длительность и течение острого ринита / Р.М. Турсунов // Оториноларингология - Бас, Мойын, Хирургиясы. - 2011. - №1-2. - С. 60-61 .
7. Турсунов Р.М. Обоснование необходимости ограничения применения деконгестантов при лечении больных с острым ринитом / Р.М. Турсунов // Научно-практический журнал Здравоохранение Кыргызстана. - 2011.- №2. - С. 85-88.
8. Турсунов Р.М. Изменение эвакуаторной функции мерцательного эпителия слизистой оболочки носа и методы ее коррекции при медикаментозном рините // Актуальные проблемы патофизиологии: Сб. статей. - Бишкек, 2011. - С. 229-234.
9. Турсунов Р.М. Исследование воздействия деконгестантов на длительность и течение острого ринита / Р.М. Турсунов // Журнал вушних, носових i горлових хвороб. - 2011. - №5 - С. 129 -132.
10. Турсунов Р.М. Изменения транспортной функции мерцательного эпителия слизистой оболочки носа, возникающие при медикаментозном рините/ Р.М. Турсунов //Вестник КРСУ.- 2011. - Т.11, №3. - 2011. - С. 150-154.
11. Турсунов Р.М. Исследование воздействия деконгестанта (нафтизина) на морфологию слизистой оболочки носа крыс / Заречнова Н.Н., Турсунов Р.М. // Вестник КРСУ. - 2012.-Т.12, №2. - С. 162-165.

   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине