Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

МАСЮК

Владимир Степанович

ЭКОЛОГО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА

ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

РЕСПУБЛИКИ КАРЕЛИЯ

14.00.07 - гигиена

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Санкт-Петербург

2008

Работа выполнена в ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научные консультанты:

Ц член-корреспондент РАМН, заслуженный работник высшей школы РФ,

доктор медицинских наук, профессор Щербо Александр Павлович

Ц заслуженный работник высшей школы РФ,

доктор медицинских наук, профессор Алферов Вячеслав Петрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Зельдин Александр Львович

доктор медицинских наук, профессор Янушанец Ольга Ивановна

доктор медицинских наук, профессор Пронина Елена Владимировна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова Росздрава

Защита диссертации состоится л___ л____________ 2008 года в л___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.03 при ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 191015, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (195196, г. Санкт-Петербург, Заневский пр., 1/82).

Автореферат разослан л___ л_______________ 2008 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, доцент                 Мироненко О. В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования качества здоровья детей и подростков, определяющей будущее России, генофонд нации, её интеллектуальный и экономический потенциал, возрастает с каждым днём (Баранов А. А., 2005).

Здоровье детей и подростков зависит от уровня физического и умственного развития, функциональных возможностей организма в различные возрастные периоды, состояния адаптационно-приспособительных реакций в процессе роста, заболеваемости, уровня специфической и неспецифической резистентности и других факторов (Кучма В. Р., 2002).

Общеизвестно, что физическое развитие детей и подростков является одним из информативных показателей оценки здоровья населения. Простота и доступность антропометрических измерений среди детских контингентов, информативность получаемых данных придают показателю физического развития, наряду с показателями заболеваемости и медико-демографическими данными, значение объективного критерия санитарно-гигиенического благополучия населения (Воронцов И. М., 2003; Леонов А. В., Матвеева Н. А., Кузмичев Ю. Г., 2004). Имевшая место в Российской Федерации сложная социально-экономическая ситуация в последние десятилетия, сопровождающаяся негативной динамикой процессов роста и развития детей и подростков, обусловливает особую актуальность подобных исследований.

Неблагоприятная экологическая обстановка сопровождается прогрессивным ухудшением состояния здоровья детского и подросткового населения (Вельтищев Ю. Е., 1995, 2004; Ефимова А. А., 1995). Повышенная аэрогенная химическая нагрузка приводит к развитию в организме ряда специфических и неспецифических отклонений. Возникает синдром адаптационного напряжения. Оценка состояния здоровья детей и подростков, проживающих в районах многокомпонентной химической нагрузки, является актуальной практической, научной и социально-экономической задачей (Баранов А. А., Щеплягина Л. А., 1998).

Специалисты профилактической и экологической медицины находятся в постоянном поиске маркеров и индикаторов многофакторного влияния окружающей среды на человека. В этом отношении экологическая педиатрия занимает одно из ведущих направлений медицинской экологии, так как детское население в большей степени, чем взрослое, является показательным и чувствительным контингентом для выявления и изучения этого влияния (Щербо А. П., 2005).

В последние годы среди ведущих заболеваний у детей отечественными и зарубежными учёными называются заболевания наследственного и врождённого генеза, инфекционные, аллергические и онкологические болезни (Вельтищев Ю. Е., 1995, 2004).

Одной из важнейших задач, возложенных на государственную санитарно-эпидемиологическую службу, следует считать профилактику массовых неинфекционных заболеваний населения и предупреждение вредного воздействия на человека факторов среды обитания (Щербо А. П., Мельцер А. В., Киселев А. В., 2005). Поиск и измерение причинно-следственных связей между воздействием факторов окружающей среды и состоянием здоровья населения всё шире базируется на системном анализе и оценке риска, подразумевающей вероятность развития у населения неблагоприятных для здоровья эффектов в результате реального или потенциального воздействия неблагоприятных факторов среды обитания. Эти исследования необходимо реализовывать в ходе приоритетных национальных проектов в сфере здравоохранения, где много внимания уделяется проблемам детского и подросткового здоровья, факторам его обусловленности, развитию педиатрической помощи (Щербо А. П., 2008).

Республика Карелия представляет большой научно-исследовательский интерес, в связи с особым географическим расположением и соответственно климатическими условиями, наличием экологически неблагополучных районов, на территории которых функционируют предприятия целлюлозно-бумажной, деревообрабатывающей и горнодобывающей промышленности (Щербо А. П., 2006).

Загрязнение воздушной среды реактивными химическими соединениями промышленных предприятий и автомобильного транспорта является значительным фактором риска возникновения аллергических реакций и заболеваний (Студеникин М. Я., Балаболкин И. И., 1998; 2003).

Аллергические заболевания вследствие высокой распространённости, характера течения и влияния на качество жизни больного ребёнка и его семьи становятся одной из ведущих проблем современности. Наблюдается постоянное увеличение числа случаев заболеваний лекарственной и пищевой аллергией, что приводит к высоким экономическим потерям в обществе (Балаболкин И. И., 2002; Ревякина В. А., 2003).

Высокая заболеваемость детей и подростков Республики Карелия, вероятно, этиопатогенетически связанная с многофакторным влиянием окружающей среды, указывают на необходимость более углублённого поиска причин возникновения указанных состояний и разработке профилактических мероприятий.

Изучение состояния здоровья детского и подросткового населения Республики Карелия осуществлялось нами с учётом таких критериев, как нормальный уровень функциональных возможностей и гармоничность психического развития. В ходе исследований нами проведён комплексный анализ качества окружающей среды в связи с медико-демографическими, соматометрическими и аллергологическими характеристиками состояния здоровья детей и подростков в различных районах Республики Карелия.

Цель исследования

Целью исследования являлась разработка и обоснование профилактических и реабилитационных мероприятий для детей и подростков экологически неблагополучных районов.

Задачи исследования:

1. Провести анализ отечественного и зарубежного опыта по эколого-гигиенической оценке состояния окружающей среды и её влияния на детский и подростковый организм.
2. Изучить региональный комплекс эколого-гигиенических факторов окружающей среды и установить их влияние на здоровье детского и подросткового населения.
3. Провести анализ показателей общей заболеваемости и заболеваемости по ведущим нозологическим формам среди детского и подросткового населения, а также характер медико-демографических процессов.
4. Выявить факторы потенциальной опасности возникновения экопатологий на территориях Республики Карелия с различными уровнями риска для здоровья детского и подросткового населения.
5. Изучить уровень физического развития детей и подростков во всех районах Республики Карелия с учётом проживания в условиях города и сельской местности, климатогеографических и эколого-гигиенических условий.
6. Оценить уровень аллергизации и частоту атопических реакций среди детского населения на примере столицы Республики Карелия - г. Петрозаводске.
7. Разработать и внедрить систему рекомендаций по контролю за качеством окружающей среды, заболеваемостью, уровнем физического развития и снижением уровня аллергизации среди детского и подросткового населения.

Научная новизна и теоретическая значимость исследования

Научное и теоретическое значение диссертационной работы заключается в разработке экологических и гигиенических критериев оценки состояния здоровья детей и подростков Республики Карелия, осуществлённых на основе масштабных эколого-гигиенических исследований. Впервые проанализирован и обобщён опыт территорий Северо-западного федерального округа и других округов Российской Федерации, а также зарубежный опыт, для разработки методической основы оценки здоровья детей и подростков Республики Карелия.

Впервые в Республике Карелия проведена комплексная оценка состояния здоровья детского и подросткового населения различных территорий, включившая в себя гигиенические оценки рисков для здоровья и оценки физического состояния и развития указанных возрастных групп.  Впервые показана методология оценки врождённой и наследственной патологии в республике и апробированы международные подходы постановки аллергических проб на выявление атопических реакций среди детского населения г. Петрозаводска и г. Хельсинки.

Теоретически обоснованы подходы гигиенической оценки отходов комплексной переработки древесины на примере ОАО Сегежский ЦБК и типичного производственного процесса на примере ОАО Целлюлозный завод Питкяранта.

Разработана система мер профилактики, направленная на улучшение санитарно-гигиенической обстановки и качества здоровья детей и подростков Республики Карелия.

Практическая значимость и внедрение в практику

Впервые в Республике Карелия выполнены массовые эколого-гигиенические исследования, позволившие провести комплексную оценку состояния здоровья детей и подростков во всех административных территориях. По результатам диссертационной работы сформированы и прошли апробацию эколого-гигиенические рекомендации для работы первичного звена здравоохранения и системы санитарно-эпидемиологической службы, что позволит проводить планирование мероприятий по улучшению состояния здоровья детей и подростков Республики Карелия в современных условиях.

По результатам многолетних исследований автором предложены региональные референтные нормативы показателей физического развития и иммунограмм, что нашло отражение в следующих региональных документах:

Ц Методические рекомендации Оценка физического развития детей и подростков Республики Карелия № 03.2/7025и, утверждены 26.12.2006 г. Министром здравоохранения и социального развития Республики Карелия;

Ц Методические рекомендации Оценка иммунного статуса детей и подростков Республики Карелия № 03.2/7024и, утверждены 26.12.2006 г. Министром здравоохранения и социального развития Республики Карелия.

Разработанные автором материалы используются врачами-педиатрами, главным образом, участковыми педиатрами, подростковыми и врачами общей практики лечебно-профилактических учреждений г. Петрозаводска и районов Республики Карелии для оценки физического развития и иммунного статуса детей и подростков.

Результаты работы используются Министерством здравоохранения и социального развития Республики Карелия, Комитетом по вопросам здравоохранения, экологии и социальной защиты Администрации г. Петрозаводска и соответствующими Комитетами административных территорий Республики Карелия при составлении приоритетных национальных проектов в сфере здравоохранения, где много внимания уделяется проблемам детского и подросткового здоровья, факторам его обусловленности, развитию педиатрической помощи.

Материалы диссертации используются в практической работе специалистов санитарно-гигиенического отдела по направлению гигиены детей и подростков ФГУЗ Центр гигиены и эпидемиологии в Республике Карелия и специалистов ГУ Карельский республиканский центр по гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды.

Материалы диссертации внедрены в педагогический процесс ряда кафедр Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова, Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии и ГОУ Республики Карелия дополнительного профессионального образования специалистов Институт повышения квалификации работников образования.

Впервые в Республике Карелия опубликовано научное издание Экология и здоровье детей и подростков по проблеме Окружающая среда - здоровье детей и подростков, предназначенное для врачей-педиатров, подростковых и врачей общей практики, специалистов госсанэпидназора, организаторов здравоохранения, студентов, аспирантов, докторантов и преподавателей медицинских вузов.

Апробация результатов работы.

Результаты исследований доложены автором на:

Ц Первой региональной научно-практической конференции Современные вопросы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения, посвящённой 100-летию больницы Петра Великого, г. Вологда, 2002 г.;

Ц IV Международной конференции Борьба с инфекционными заболеваниями в Баренц-регионе. Здоровье на Северо-западе России, г. Петрозаводск, 2003 г.;

Ц  V Международной научно-практической конференции Здоровье и образование в XXI веке, г. Москва, 2004 г.;

Ц  Зальцбург-Колумбийском семинаре Здоровье матери и ребёнка, г. Зальцбург (Австрия), 2005 г.;

Ц Международном совещании Контроль за инфекционной заболеваемостью в регионах Баренц и Балтийского морей, г. Осло (Норвегия), 2005 г.;

Ц Научном совещании Проблемы аллергизации детского населения Карелии, г. Тиуриниеми (Финляндия), 2005 г.;

Ц 38-й, 39-й и 40-й научных конференциях Хлопинские чтения, г. Санкт-Петербург, 2005, 2006 и 2007 гг.;

Ц X и XI Конгрессах педиатров России Актуальные проблемы педиатрии, г. Москва, 2006 и 2007 гг.;

- Конференции Семейная медицина: наука, практика, преподавание, г. Санкт-Петербург, 2006 г.;

Ц  Научно-практической конференции, посвящённой 75-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки РФ, профессора Г. В. Селюжицкого и 100-летию Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова, г. Санкт-Петербург, 2007 г.

ичный вклад

ичный вклад автора заключается в разработке и реализации программ исследований в г. Петрозаводске и районах Республики Карелия и непосредственном участии в сборе, обработке и анализе информации в процессе выполнения международных научных проектов: Финская и Русская Карелия и окружающая среда и Контроль за инфекционной заболеваемостью в странах Баренц и Балтийского региона, а также НИР Гигиеническая оценка здоровья детей и подростков Республики Карелия. Подготовка, систематизация материалов и участие в разработке двух региональных нормативных документов, утверждённых Министром здравоохранения и социального развития Республики Карелия, по проблемам оценки физического развития и иммунного статуса детей и подростков Республики Карелия. Составление программ эколого-гигиенических, эпидемиологических и инструментально-лабораторных испытаний и апробации аллергологических исследований. Подготовка и отбор лабораторных образцов для санитарно-химических и санитарно-бактериологических исследований сточных вод и для санитарно-химического анализа воздуха целлюлозного производства. Обработка результатов, проведение анализа и обобщение результатов исследования, написание автореферата и диссертации.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 37 научных работ, из них 18 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ, и монография.

Объём и структура работы

Работа состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, главы обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (всего 309 работ, в том числе 240 - на русском языке и 69 - на иностранных языках) и приложения. Диссертация изложена на 325 страницах машинописного текста, содержит 55 таблиц и 48 рисунков.

Положения, выносимые на защиту:

1. Основные техногенные загрязнители окружающей среды в Республике Карелия сосредоточены в четырёх экологически напряжённых зонах с центрами в городах: г. Сегежа и п. Надвоицы; г. Питкяранта, г. Сортавала и Лахденпохский район; г. Петрозаводск и г. Кондопога; г. Костомукша.
2. Методология оценки риска позволяет выявлять наличие влияния вредных веществ на наиболее критические системы детского и подросткового организма.
3. Уровень физического состояния и развития детей и подростков зависит от гигиенических, климатогеографических, экологических и социальных условий проживания.
4. Аллергизация детского населения и частота атопических реакций связаны с влиянием различных факторов внешней среды, питанием, уровнем развития гигиены и образом жизни человека.
5. Система комплексных профилактических и реабилитационных мероприятий в направленных управленческих решениях позволит улучшить качество жизни детей и подростков.

Программа, объекты, методы и объём исследований

Программа исследований состояла из теоретического анализа, экспериментальной и практической реализации предлагаемых решений. В экспериментальной части работы применялись: гигиенические,  эпидемиологические (с картографированием и анкетированием), санитарно-химические, санитарно-микробиологические (санитарно-бактериологические) и инструментальные методы исследований. В теоретической части работы использованы методы статистического анализа и оценка рисков для здоровья детского и подросткового населения. Результаты исследований на каждом этапе подвергались математико-статистической обработке параметрическими и непараметрическими методами.

Программа исследований включала:

Ц Анализ отечественного и международного опыта по комплексной оценке состояния здоровья детского и подросткового населения в различных эколого-гигиенических условиях окружающей среды; разработку и обоснование видов и этапов исследований, выбор территорий Республики Карелия и объектов изучения вредных производств;

Ц Обоснование программы гигиенических исследований и проведения инструментальных методов исследования - мониторинг качества атмосферного воздуха в экологически неблагополучных районах; гигиеническая оценка технологического процесса и сточных вод целлюлозно-бумажных производств; массовое эколого-гигиеническое обследование с целью изучения физического развития детей и подростков в возрасте от 1 года до 18 лет включительно; рандомизированную постановку аллергологических тестов среди детского населения;

Ц Анализ общей заболеваемости, неинфекционной и инфекционной заболеваемости с выделением ведущих нозологических форм;

Ц Разработку профилактических и реабилитационных мероприятий с целью улучшения системы государственного санитарно-эпидемиологического надзора и взаимодействия надзорных органов Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия и Министерства промышленности и природных ресурсов Республики Карелия с органами административного управления.

Структура работы, виды, методы и объёмы исследований, представлены в таблице 1. 

Таблица 1

№	Виды исследований	Показатели	Кол-во
1	2	3	4
1.	Анализ литературных данных по гигиенической оценке состояния здоровья населения	Анализ по оценке влияния окружающей и жилой среды на здоровье детей и подростков, собственные обследования в Русской и Финской Карелии; анализ международных материалов и Директив ВОЗ	384 ед.инф.
2.	Климато- метеорологическая характеристика территории	Средние месячные и годовые показатели: температуры и относительной влажности атмосферного воздуха, атмосферного давления; числа дней с относительной влажностью не менее 80 % и не более 30 % и ясных и пасмурных дней по общей и нижней облачности	5040 ед.инф.
1	2	3	4
3.	Гигиеническая характеристика экзогенных химических веществ атмосферного воздуха	Уровни загрязнения атмосферы взвешенными веществами, диоксидом серы, оксидом углерода, оксидами азота; Гигиеническая оценка технологического процесса целлюлозного производства с измерением концентраций метилмеркаптана, сероводорода, диоксида серы, терпенов, пыли	312 ед.инф. 15 ед.инф.
4.	Гигиеническая характери-стика сточных вод суль-фатцеллюлозного произ-водства, сульфитной цел-люлозы, картона и бумаги	Нормы водоотведения, целлюлозы и побочных продуктов и показатели качества	368 ед.инф.
5.	Санитарно-химические показатели сточных вод целлюлозного производства	рН, цветность, щелочность, окисля-емость, летучие (с паром) фенолы (общее содержание) и раздельное определение фенола, М-крезола, 2,5 ксиленола	611 ед.инф.
6.	Санитарно-бактериологи-ческие показатели сточ-ных вод и готовой продукции целлюлозного производства	ОМЧ*, титр БГКП**, титр энтерококков, наличие патогенной микрофлоры	141 ед.инф.
7.	Изучение и оценка состояния здоровья детей и подростков	Медико-демографические показатели здоровья: численность детского населе-ния, рождаемость, младенческая смер-тность, естественный прирост и убыль, общая заболеваемость, общая детская инвалидность, показатели  заболеваемо-сти ведущих неинфекционных и инфекционных заболеваний	12013 ед.инф.
8.	Изучение и оценка физического развития детей и подростков	Соматометрические показатели: длина и масса тела, окружность грудной клетки в различных половозрастных группах	28448 чел.
9.	Изучение и оценка атопических реакций у детей	Анкетирование, кожный тест уколом Ч прик-тест на гистаминдигидрохлорида,  тест-контрольной жидкости (контроль отрицательной реакции), на пыльцу березы и на шерсть кошек (10 НЕР)	210 детей

* Ч ОМЧ - общее микробное число;

** Ч БГКП - бактерии группы кишечной палочки.

Изучение климатогеографических особенностей Республики Карелия проводилось путем анализа опубликованных данных и материалов многолетних наблюдений сети Карельского республиканского центра по гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды. Климатическая характеристика территории включала показатели среднемесячной и среднегодовой температуры атмосферного воздуха, атмосферного давления, относительной влажности воздуха и среднее число ясных и пасмурных дней по общей и нижней облачности на двух метеорологических станциях в центральной (г. Сегежа) и южной части (г. Сортавала) Республики Карелия за период 1966-2006 гг.

Основой гигиенического компонента исследования послужили результаты многолетних наблюдений за концентрацией в атмосферном воздухе гг. Петрозаводска, Кондопога, Сегежа и п. Надвоицы, Питкяранта и Костомукша  четырёх основных поллютантов: взвешенных веществ, диоксида серы, оксидов азота и оксида углерода в 1993-2006 гг. Первичная информация о содержании указанных веществ в воздухе получена из отчетов и опубликованных обзоров Карельского республиканского центра по гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды, Управления природных ресурсов и охраны окружающей среды МПР России по Республике Карелия и ФГУ Центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора в Республике Карелия МЗ РФ за период с 1993 г. по 2005аг. Кроме того, проведена оценка суммарных выбросов от всех источников загрязнения в атмосферу пяти городов в 2000-2003 гг. Материалы о среднегодовых выбросах основных поллютантов за период 13 лет использованы для установления различий в структуре и интенсивности загрязнения атмосферного воздуха, а также расчета и анализа рисков здоровью детского и подросткового населения указанных городов.

Характеристика санитарно-гигиенических условий проживания населения изучена на основании собственных исследований, литературных источников, материалов Федерального центра госсанэпиднадзора Санитарное состояние субъектов РФ, формыа18 Сведения о санитарном состоянии района, города, руководства по контролю за загрязнениями атмосферы.

Районы Республики Карелия неоднородны по демографическим, социально-экономическим и санитарно-гигиеническим показателям. В этой связи, группы сравнения территорий на первом этапе исследований были сформированы по административному признаку; в дальнейшем мы сделали попытку проведения зонирования районов с различной степенью загрязненности. В целом следует отметить, что для всей республики характерна относительная идентичность таких признаков, как уровень коммунального благоустройства и качество питьевой воды.

Основой проведения работ по государственному мониторингу атмосферного воздуха служили рекомендации Главной Геофизической обсерватории Санкт-Петербурга в соответствии с нормативными положениями Руководства по контролю загрязнения атмосферы. Наблюдения за загрязнением атмосферного воздуха на территории Республики Карелия проводились в г.аПетрозаводске и п.аНадвоицы на стационарных постах Карельского республиканского центра по гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды и в городах Кондопога и Сегежа на постах предприятий ОАОаКондопога и ОАОаСегежабумпром. Отбор проб на взвешенные вещества, диоксид серы, оксид углерода, оксиды азота, сероводород и фторида водорода проводится 3араза в сутки ежедневно, фенол и формальдегид Ч 2адня в неделю 3араза в день, бенз(а)пирен Ч ежемесячно однократно.

Для указанных веществ вычислялся ранговый индекс неканцерогенной опасности - HRiнеканц. - в соответствии с Информационно-методическим письмом Департамента Госсанэпиднадзора МЗ РФ № 1100/731-01-111 от 26.03.2001 Оценка риска многосредового воздействия химических веществ (расчёт дозовой нагрузки, критерии оценки риска канцерогенных и неканцерогенных эффектов) по формуле:

HRiнеканц.=E x TW x P / 10000,

где Е - величина условной экспозиции (объём годового выброса, т/год);

TW - весовой коэффициент неканцерогенной активности;

Р - численность популяции, находящейся под воздействием.

В качестве критериев риска здоровью детского и подросткового населения для всех химических веществ использованы официально рекомендованные данные о референтных концентрациях при хронических воздействиях, о поражаемых критических органах и системах, среднесуточных предельно допустимых концентрациях, установленных по прямым токсическим эффектам на здоровье; факторах канцерогенного потенциала и классах канцерогенности по классификации МАИР и Агентства по охране окружающей среды США (US EPA).

Проведено рандомизированное исследование вредных веществ целлюлозного производства на ОАО Целлюлозный завод Питкяранта: сероводорода, диоксида серы, метилмеркаптана, терпенов и пыли с использованием автоматических анализаторов. Предпочтение отдано именно этому методу мониторинга, в связи с поставленной задачей в начале исследования Ч провести контроль за соблюдением гигиенических критериев по краткосрочным выбросам и отбором проб непосредственно после запуска печи.

Исследования отходов целлюлозно-бумажной, деревообрабатывающей, гидролизной и лесохимической промышленности на ОАОаСегежабумпром предусматривали определение критериальных показателей, позволяющих оценить степень опасности отходов с учетом возможных путей воздействия на среду обитания и человека.

Санитарно-гигиенические исследования включали комплексные одномоментные анализы сточных вод по общепринятым методикам с полным набором санитарно-химических и бактериологических показателей.

Исследования проводились дважды: в летний и осенний периоды. Пробы отбирались в следующих точках: сток диффузорного отдела, сток цеха периодической варки, стоки цеха непрерывной варки №а1 и №а2, стоки ТЭС-2 из колодцев №а1, 2, 3, стоки выпарного отдела №а1, 2, 3, общий сток ЦБК, сток отстойного отдела, стоки цеха новой и общей каустизации, сток очистного цеха, сток древесного цеха, общий сток варочного цеха, черный щелок из расширительного циклона.

Бактериологические исследования проводили по трем сезонам года (зима, весна и лето) один раз в сезон, не менее чем в 5 последовательностях.

Для оценки заболеваемости детского населения (от рождения и до 14алет включительно), с целью получения классификации районов республики по показателям уровня заболеваемости, использовался ежегодный сборник статистической отчетности Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия за период с 1993 г. по 2005аг. В течение этого времени формат отчетов менялся, некоторые типы заболеваний исключались из отчета, некоторые добавлялись. Данные были преобразованы и приведены к единому виду.

В ходе получения классификации районов ранжировалась статистическая картина заболеваемости по двум категориям Ч всего заболеваний и заболеваний, зарегистрированных впервые в текущем году. В исследованиях использовались статистические данные по следующим заболеваниям: новообразования, болезни эндокринной системы, анемии, психические расстройства, болезни нервной системы, детский церебральный паралич, близорукость, хронический отит, болезни органов дыхания, хронические болезни миндалин, пневмонии, бронхиальная астма, болезни органов пищеварения, гастрит и дуоденит, функциональные расстройства пищеварения, болезни костно-мышечной системы, атопический дерматит, врожденные аномалии, врожденные аномалии сердечно-сосудистой системы, а также отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде. Классификация строилась с целью группировки районов со сходной картиной заболеваемости.

На первом этапе данные по заболеваемости в районах Республики Карелия анализировались для каждого года. Строились классификации районов двумя методами. Первый из них Ч иерархический кластерный анализ (Айвазян С. А., 1989): сохранялись разбивки на 2, 3 и 4акластера. Вторая классификация основывалась на процедуре факторного анализа, сохранялись три ведущих фактора. Далее эти классификации сопоставлялись, и оказалось, что практически всегда можно было выбрать число кластеров в методе иерархического кластерного анализа с одной стороны, и два из трех факторов, полученных при факторном анализе с другой стороны, так, чтобы совпали классификации, полученные этими двумя различными методами.

Совпадение классификаций интерпретировалось как свидетельство того, что разбивка на группы присутствует в данных, а не является искусственно полученным математическим артефактом. Тем самым, для каждого изучаемого года были получены классификации. Но проблема осложнялась тем, что состав кластеров менялся от года к году. В связи с тем, что уровень заболеваемости в каждом районе характеризуется не одним, а двумя показателями: долей больных данной нозологической формой и долей вновь заболевших в текущем году, то для каждого года были получены не одна, а три классификации. Поскольку нет оснований для предпочтения одной из них, проводилось три анализа. Первый, когда использовались первые показатели, второй анализ для вторых показателей, а в третьем анализе использовались оба показателя. Для каждого анализа был создан файл с данными в формате SPSS.

В анализ включались данные в целом по Республике Карелия и по Российской Федерации. Включение показателей по Республике Карелия никакой дополнительной информации не дало Ч наблюдение в целом по Карелии всегда попадало в тот же кластер, что и Петрозаводск, что объясняется большой долей жителей Петрозаводска в населении Республики Карелия. Наблюдение в целом по Российской Федерации оказывалось в том же кластере, что и Питкярантский район.

В процессе исследования физического развития и состояния детей и подростков, проживающих в различных районах Республики Карелия, обрабатывалась информация о каждом ребенке, содержащая его длину и массу
тела, окружность грудной клетки. Учитывалась информация о местности проживания Ч климатогеографические условия (северные и южные районы); о гигиенических условиях (городские, сельские жители) и об экологических условиях (крупные техногенные предприятия, загрязняющие окружающую среду). Обследование составило выборку, содержащую 28 448 детей и подростков.

В ходе исследования определены средние значения показателей уровней физического развития Ч длины и массы тела, окружности грудной клетки у детей и подростков по годам жизни (от 1 года до 18 лет) в половозрастных группах; средние квадратичные отклонения для показателей и доверительные интервалы для средних значений, построенные с 95%-й доверительной вероятностью.

Построены процентильные таблицы для показателей массы и длины тела и окружности грудной клетки, для которых вычислялись процентили, значения 3-й, 10-й, 25-й, 75-й, 90-й и 97-й процентилей для каждой половозрастной группы, а также минимальные и максимальные значения показателей в выборке.

Для популяционной диагностики статуса питания использовался массо-ростовой индекс Кетле (IK), представляющий собой в модификации Quteled: IK = Масса (кг) / Рост (в метрах, возведенных в квадрат). 

С целью изучения распространенности аллергических заболеваний и атопических реакций среди детского населения, проживающего в различных климатогеографических и гигиенических условиях, проведена рандомизированная выборка 210аздоровых детей младшего школьного возраста (7Ч9алет), из которых 106 проживают в г.аПетрозаводске (44а% мальчиков) и 104 Ч в г.аХельсинки (49а% мальчиков). Обследованные дети г.аПетрозаводска проживают в двух различных по эколого-гигиеническим характеристикам районах: Древлянка (экологически благоприятный), и центр города, считающийся экологически напряженным по содержанию загрязняющих веществ в атмосферном воздухе. Проведено анкетирование родителей по анкете, составленной нами совместно с учеными Института аллергологии и окружающей среды (г.аТиуруниеми, Финляндия). Анкета проверена на воспроизводимость на 30ареспондентах.

Специфическая диагностика атопических реакций включала в себя кожный тест уколом Ч прик-тест. В средней трети передней поверхности предплечья на расстоянии 3Ч4асм друг от друга наносили по одной капле гистаминдигидрохлорида (10амг/мл) и тест-контрольной жидкости (контроль отрицательной реакции), а также по капле испытуемых аллергенов Ч на пыльцу березы (10 НЕР) и на шерсть кошек (10 НЕР). Отдельными скарификаторами через каждую каплю проводили точечное повреждение эпидермиса, не повреждая кровеносные сосуды. Через 5Ч10аминут капли промокали отдельными стерильными бумажными салфетками и через 15Ч20аминут оценивали реакцию (при условии отрицательного результата пробы с тест контрольной жидкостью и положительного Ч с гистаминдигидрохлоридом). Положительной считалась проба при возникшей на месте нанесения аллергена папулы диаметром > 3амм. При появлении кровотечения тест не оценивался. Использовались диагностикумы фирмы Solu-prick, ALK A/S, Копенгаген, Дания. Исследования проводились в зимнее время года, через 2Ч3ачаса после обеда.

Обработка результатов исследований включала: ретроспективный анализ, группировку по признакам, построение аналитических таблиц, графический и картографические методы; расчёт относительных величин (экстенсивных, интенсивных, показателей наглядности); расчёт средних величин, показателей динамики (абсолютный прирост, темп прироста и роста); корреляционный анализ с использованием коэффициентов ранговой корреляции Спирмена и Кендалла, методы оценки достоверности результатов по критериям Стьюдента, Пирсона, Фишера, и непараметрических критериев (критерий серий, критерий Колмогорова-Смирнова, критерий Манна-Уитни). В качестве аналитических средств использовались программные продукты корпорации УMicrosoftФ Windows-2000 xp professional c пакетами Exel-2000, Access-2000, Medstat, Risk, автор Аверин А.В.

Содержание работы

       На первоначальном этапе исследований была выполнена оценка влияния климатических условий Республики Карелия на состояние здоровья населения.

       Значительная протяженность Республики Карелия с севера на юг Ч
около 660акмаЧ определяющая, в основном, зональное распределение всех характеристик климата, большое количество водоёмов, близость Атлантики и Арктического бассейна, характер атмосферной циркуляции определяют ряд климатических, микроклиматических, а также погодных особенностей территории.

       Выявлено, что средние многолетние величины метеорологических показателей дают лишь общую характеристику климата, сглаживающую резко выраженные отклонения погодных условий в отдельные годы. Именно эти отклонения представляют интерес в эколого-гигиенических исследованиях. Так, например, в таблице 2 продемонстрированы отклонения средних месячных значений температуры воздуха от средних многолетних показателей.

Несмотря на наблюдающееся потепление в 1997-2006 гг., климат региона по-прежнему характеризуется отсутствием устойчивых периодов комфортных для человека гигиенических условий и комплексом неблагоприятных факторов, ведущими из которых являются большая изменчивость метеорологических параметров (в первую очередь атмосферного давления и температуры воздуха) из года в год и в течение суток; преобладание пасмурной погоды в сочетании с осадками и высокой относительной влажностью. Главной особенностью последнего десятилетия являются высокая частота возникновения аномальных климатических явлений и их интенсивность (Щербо А.П., 2006).

       

Таблица 2

Крайние значения средней месячной температуры (Т) воздуха, 0С

Месяц	Т наибольшая год		Т наименьшая год
	Сортавала	Сегежа	Сортавала	Сегежа
I	- 2,8 2005	-5,5 2001	- 22,1 1987	-22,2 1966
II	0,2 1990	-3,8 1974	-17,7 1966	-21,1 1966
III	0,5 1989	-0,6 1989	-10,0 2006	-11,8 1966
IY	5,6 2001	3,8 2001	-1,0 1966	-3,4 1966,1979
Y	11,6 1984	11,9 1984	5,9 1999	2,2 1999
YI	18,4 1999	17,6 1999	10,4 1982	8,2 1976
YII	20,4 1972	20,2 1972	14,0 1968	12,0 1968
YIII	17,3 1972,2006	17,2 1967	12,0 1987	11,1 1987
IX	11,9 1974,2006	11,5 1974	6,1 1973	4,2 1993
X	7,5 2000	6,1 2000	-0,5 1992	-3,3 1992
XI	3,3 2005	2,3 2005	-5,7 1988,1993	-8,3 1993
XII	1,5 2006	-1,4 2006	-16,1 1978	-18,7 1978

Следует всегда учитывать, что действие загрязнения окружающей среды на здоровье населения реализуется одновременно с влиянием на него природно-климатических условий, социально-экономических и производственных факторов (Щербо А.П., 2002). Основная часть выбросов загрязняющих веществ в атмосферу (около 80а%) приходится на промышленные центры республики Ч г. Сегежа и п. Надвоицы, г. Питкяранта, г. Петрозаводск, г. Кондопога, г. Костомукша. Спад производства в 90-еагоды прошлого века выразился в значительном снижении выбросов загрязняющих веществ в атмосферу. Сравнительный анализ загрязнения воздуха за период 1999Ч2003агг. показывает, что выбросы от стационарных источников сократились на 22,035атысяч тонн, в том числе диоксида серы на 7,936атысяч тонн, монооксида углерода Ч на 7,681, твердых веществ Ч на 5,286. Данная динамика связана с переходом на газообразное топливо ряда крупнейших предприятий г.аПетрозаводска и выполнением реконструкции цеха электролиза на ОАО Надвоицкий алюминиевый завод, а также прекращением деятельности ряда небольших предприятий и воинских частей. Однако, с положительными социально-экономическими преобразованиями, наметившимся ростом промышленного производства за период 2000Ч2006агг., увеличивается и общее количество загрязняющих веществ в городах Костомукша, Кондопога, Питкяранта и прилегающих к ним территориях, диоксида серы и оксида углерода в г.а Костомукша, оксида углерода и твердых веществ в городах Кондопога и Питкяранта.

Ведущее место в промышленном производстве Республики Карелия занимают отрасли лесной, целлюлозно-бумажной и деревообрабатывающей промышленности. На их долю приходиться 44 % производимой продукции. Все отрасли промышленности, особенно целлюлозно-бумажная, являются опасными загрязнителями окружающей среды. В результате их деятельности в республике возникают крупные очаги экологического неблагополучия. Одним из них является г. Сегежа, где располагается крупнейший в Северо-Западном федеральном округе целлюлозно-бумажный комбинат. Воздействие промышленных отходов на человека происходит в основном через контактирующие среды: атмосферный воздух, грунтовые воды и воды открытых водоемов, почву.

Исследования отходов целлюлозно-бумажной, деревообрабатывающей, гидролизной и лесохимической промышленности проводились по двум направлениям - санитарно-химические и санитарно-бактериологические  исследования. Санитарно-химические исследования имеют ключевую роль прежде всего при изучении многокомпонентных отходов комплексной переработки древесины и предусматривали идентификацию их химического состава путем количественного химического анализа. Полученная на этом этапе информация о характере и уровнях содержания токсичных компонентов в отходах, наряду с данными об объемах и физико-химических свойствах позволила ориентировочно прогнозировать их потенциальную опасность, как для объектов окружающей среды, так и здоровья человека.

В оценку опасности химических загрязнений, помимо количественных критериев, должны входить и качественные, т.ае. характеристики особенностей биологического действия каждого из химических факторов. Подобный подход применялся в комплексной оценке стратегического риска на целлюлозном заводе Питкяранта, одном из крупнейших предприятий целлюлозно-бумажной промышленности Республики Карелия, располагающемся в северной акватории Ладожского озера.

Концентрация сероводорода на исследованных объектах (варочный цех
и мокрая часть пресспата) в день проведения измерения составила менее 0,7амг/м3, при этом показатель ниже, чем порог чувствительности используемого метода и заметно ниже ПДК рабочей зоны. Измерения диоксида серы провели в трех точках: у пульта варочного цеха Ч 3,6амг/м3, снаружи пульта Ч 7,9амг/м3 и у рабочего места оператора очистного оборудования Ч 4,5амг/м3. Данные показатели не превышают ПДК, но при этом выше ПДК, установленных на целлюлозно-бумажных комбинатах Финляндии. Концентрации, превышающие предельные значения были выявлены на печи для сгорания серы, установке для двуокиси хлора, отбельном цехе, башне кисловке и на отбельной башне. Концентрации метилмекаптана измеряли дважды с наружной стороны пульта управления варочного цеха на уровне 4-го этажа. Концентрации были ниже, чем порог чувствительности метода (капилляр для отбора проб) и составили 1амг/м3, что является ниже ПДК. В отдельных случаях при измерениях, проводимых в Финляндии на сульфатном процессе, были получены средние концентрации метилмеркаптанов, которые составляли 0,2амг/м3. Результаты в других странах находятся примерно на этом же уровне (Данные ВОЗ, 2002). Превышение предельных значений наблюдалось в варочном цехе, в промывном цехе, на пресспате и в стрипинг-колоннах. Концентрации терпенов в варочном цехе 4-го этажа были ниже, чем концентрации скипидара, но все же четко измеряемые и ясно ощущаемые. На пульте концентрации были ниже Ч 0,61; 0,4 и 0,19 мг/м3, чем с наружной стороны Ч 14; 0,85 и 3,7амг/м3. Данные показатели не превышают аналогичных величин, характерных для других стран. Общие концентрации пыли (СаО) измеряли в двух точках возле печи. На пульте концентрация пыли составила 20а% от ПДК по СаО Ч 0,5амг/м3, а на другом конце известерегенерационной печи, в обслуживающем коридоре, результат превысил ПДК Ч 2,2амг/м3.

Выявлено, что сточные воды бумажного производства характеризуются высоким содержанием взвешенных и растворенных веществ, преимущественно наличием трудноокисляемых соединений (по величине ХПК). В связи с раздельной канализацией бактериологическая характеристика производственных и сточных вод Сегежского ЦБК, несмотря на высокое содержание сапрофитной микрофлоры, относительно благополучная, что подтверждается данными титра БГКП и энтерококка (титр БГКП Ч 1а⋅а10-1Ч1,0, титр энтерококка 1,0 и >1,0). Основным источником бактериального загрязнения общего стока комбината являются стоки г. Сегежа. Патогенной микрофлоры за все периоды исследований из сточных вод Сегежского ЦБК обнаружено не было. В неочищенном стоке комбината после его смешения с хозяйственно-бытовыми стоками города выделены бактериофаги к кишечной палочке, шигеллам и сальмонеллам, что является настораживающим моментом на возможное присутствие этих патогенных микроорганизмов в сточных водах, а также косвенно говорит о возможном присутствии энтеровирусов.

В ходе исследования установлено, что уровень загрязнения атмосферного воздуха оказывает влияние на заболеваемость определённых органов и систем детского и подросткового населения. Демонстративным примером является выявленная нами статистически достоверная связь между показателем, характеризующим неканцерогенный риск диоксида серы (доля референтной концентрации HQ), и заболеваемостью атопическим дерматитом у детей (рис. 1)  (kСпирмена=0,87; kКендалла=0,73) и подростков (kСпирмена=0,95; kКендалла=0,86) промышленных центров Республики Карелия в 2004 году.

Рис. 1. Риски возникновения атопического дерматита у детей и подростков

(0-15 лет) в связи с загрязнением атмосферного воздуха диоксидом серы

Также выявлена связь между показателем, характеризующим неканцерогенный риск диоксида серы, и заболеваемостью доброкачественными и злокачественными новообразованиями у подростков г. Костомукша и г. Кондопога (kСпирмена=0,73; kКендалла=0,6). Кроме того, выявлена статистически достоверная связь между показателем, характеризующим неканцерогенный риск оксидов азота (kСпирмена=0,7; kКендалла=0,51) и взвешенных веществ (kСпирмена=0,78; kКендалла=0,6), и заболеваемостью бронхиальной астмой у детей. Обнаружена связь между показателем неканцерогенного риска оксидов азота и заболеваемостью контактным дерматитом у подростков г. Петрозаводска (kСпирмена=0,73; kКендалла=0,5) и болезнями органов пищеварительной системы у детей г. Петрозаводска и г. Кондопога (kСпирмена=0,67; kКендалла=0,51).

Выявлены связи между показателем, характеризующим неканцерогенный риск оксида углерода, и заболеваемостью болезнями крови (kСпирмена=0,9; kКендалла=0,77) и анемиями (kСпирмена=0,99; kКендалла=0,96) у подростков г. Петрозаводска, г. Кондопога и г. Костомукша. Подобная ситуация выявлена у подростков, страдающих заболеваниями эндокринной системы в указанных городах, а также в г. Питкяранта (kСпирмена=0,7; kКендалла=0,47). 

Маркерным показателем является выявленная нами статистически достоверная связь между показателем, характеризующим неканцерогенный риск оксидов азота, и заболеваемостью врождёнными аномалиями развития у детей г. Петрозаводска и г. Кондопога (kСпирмена=0,32; kКендалла=0,31).

В структуре заболеваемости новорожденных Республики Карелия основными причинами являются болезни перинатального периода Ч 88,7а% и врожденные аномалии развития Ч 5,7а%, причем показатель врожденных аномалий развития увеличился в 2005агоду по сравнению с 2003агодом на 30а%.

Получение в Республике Карелия достоверной статистики врождённых пороков развития (ВПР) (таблицаа3) проводилось с учетом следующих методологических требований. Регистрация ВПР проводилась на территориях с численностью населения 400Ч500атыс. человек (на 01.01.2006аг. в Карелии зарегистрировано 697,5атыс. человек), что обеспечивает минимальное (для достоверных данных) количество родов Ч 20а000 в течение пяти лет.

Таблица 3

Мониторинг врожденных пороков развития в Республике Карелия

Год	Всего родившихся	Живорож- денных	Мертво-рожденных	% охва-та	Количество случаев ВПР	Частота рождений с ВПР (на 1000 родившихся детей)
2001	6976	5950	36	85	93	13,3
2002	7307	6442	44	88	74	10,1
2003	7340	5827	46	79	68	09,3
2004	7347	6005	32	82	77	10,4

В структуре ВПР в Республике Карелия в динамике с 2001 по 2004аг. преобладают пороки развития сердечно-сосудистой системы (главным образом комбинированные, а также дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок), центральной нервной системы, множественные пороки развития, мочеполовой системы и желудочно-кишечного тракта. В качестве примера приведем рис.а2, по которому можно судить о частоте ВПР среди родившихся детей в 2004 г.

Рис. 2. Частота врожденных пороков развития органов и систем (%)
среди родившихся детей в Республике Карелия в 2004аг.

При ранжировании ВПР по ряду крупных районов Республики Карелия за 2001Ч2004агг. выявляется большая частота данной патологии в экологически неблагополучных районах. Однако, показатели частоты ВПР следует трактовать с осторожностью. Во-первых, учитывая методологию подобных исследований (численность населения в районе, количество родов). Во-вторых, транслокационные переносы вредных веществ с учетом климатогеографических особенностей территорий, и, в-третьих, клинико-анамнестические данные семей (наследственность, миграционные вопросы и др.).

Исследованиями установлено, что данная система позволяет выявлять причины возникновения ВПР и их связь с потенциальными мутагенами в окружающей среде, большая часть которых является результатом техногенной деятельности человека. Отсюда, мониторинг может рассматриваться как одно из главных средств профилактики ВПР за счет решения основных задач:

1.аОпределение частоты ВПР в популяции;

2.аИзучение динамики частоты ВПР;

3.аПроведение эпидемиологических исследований ВПР;

4.аИзучение этиологии ВПР;

5.аВыявление и контроль новых мутагенных и тератогенных факторов окружающей среды;

6.аОценка эффективности программ пренатальной диагностики и первичной профилактики.

В результате проведённых исследований по изучению заболеваемости на административных территориях Республики Карелия нами впервые введены классификации с двумя показателями (всего больных и число заболевших в текущем году), позволившие выявить три кластера (рис. 3). Ядром первого являются Петрозаводск, Сортавала и Пряжинский район. Второй кластер образован г. Костомукша и Кемским районом. Ядро третьего, самого большого кластера составляют Калевальский, Суоярвский, Муезерский, Медвежьегорский, Питкярантский и Лоухский районы. Первые два кластера довольно близки, можно даже говорить о двуядерном кластере. Поведение остальных районов неустойчиво, от года к году они переходят от одного ядра к другому. Данное наблюдение находит поддержку выдвинутой нами раннее гипотезы о возможном влиянии относительно близких климатогеографических условий на состояние заболеваемости детского и подросткового населения Республики Карелия.

Рис. 3. Дендрограмма (стратегия Уорда):
результаты классификации по двум показателям
(всего больных и число заболевших в текущем году) в 1993Ч2001 гг.

Изучение общей заболеваемости по данным обращаемости детского и подросткового населения в лечебно-профилактические учреждения Республики Карелия с 1998 по 2004агг. показало увеличение уровня на 26,6а% преимущественно за счет заболеваемости подростков (рис.а4).

Рис. 4. Общая заболеваемость населения по данным

обращаемости в ЛПУ Минздрава Республики Карелия

В структуре общей заболеваемости детского и подросткового населения преобладают болезни органов дыхания. Подавляющая часть этих заболеваний имеет вирусную этиологию. На протяжении 26-летнего периода наблюдения (1980Ч2005агг.) заболеваемость населения Республики Карелия всеми ОРВИ (включая грипп) постоянно превышала уровень в среднем по РФ, в отдельные годы в 1,5Ч1,6араза.

Сопоставление заболеваемости ОРВИ населения административных территорий Республики Карелия не выявило зависимости интенсивности эпидемического процесса от их географического расположения. Наиболее низкая заболеваемость в 2000Ч2004агг. зарегистрирована в самом северном Лоухском районе (6580,3а0/0000), а самая высокая в центральном Ч Сегежском (16174,3а0/0000). На остальных территориях показатели колебались от 6909,1 до 10514,9а0/0000, в среднем составив 8819,9а0/0000. Интенсивность эпидемического процесса ОРВИ в Республике Карелия и его пространственная характеристика говорят о том, что угнетающее влияние на иммунитет детского и подросткового населения неблагоприятных климатических условий наблюдается на всей территории и проявляется в целом высокой заболеваемостью. В то же время различия метеоклиматических условий на севере и юге республики оказались не существенными с точки зрения влияния на заболеваемость респираторными инфекциями. По-видимому, вариабельность заболеваемости ОРВИ в большей степени определялась действием других факторов. Высокая заболеваемость в Сегежском и Питкярантском районах позволяет предположить в качестве одного из значимых факторов Ч наличие значительного промышленного загрязнения атмосферного воздуха.

Наиболее пораженной возрастной группой являются дети 1Ч2алет, несколько ниже заболеваемость детей первого года жизни, 3Ч6алет и детей и подростков 7Ч14алет. Возрастная характеристика заболеваемости детского населения соответствует особенностям состояния иммунной системы в указанных возрастных группах. Главным фактором риска для детей является пребывание в организованных коллективах, о чем свидетельствует более высокая заболеваемость детей 1Ч6алет, посещающих детские дошкольные учреждения, по сравнению с их сверстниками, находящимися на домашнем воспитании. Более высокая заболеваемость городского населения, по сравнению с сельским (31332,1 и 28124,4а0/0000 в 1995Ч2002агг.), также говорит о значимости контактов в распространении респираторных инфекций. Но, не исключено, что менее благоприятная эпидемиологическая ситуация в городах связана с наличием промышленного загрязнения воздуха, чего не наблюдается в сельской местности.

В структуре нозологических форм сердечно-сосудистой патологии группа детей и подростков с нейроциркуляторной дистонией (НЦД) в Республике Карелия имеет значительный удельный вес в течение последних лет (2001Ч2005агг.) и составляет около 20а%. В группе больных НЦД гипертензивного типа чаще, по сравнению с другими клиническими типами, выявлялись разнообразные виды нарушений ритма и проводимости (синдром укорочения РQ, миграция водителя ритма, брадиаритмия, экстрасистолия). В целом, в течение 2002Ч2005агодов в Республике Карелия отмечается тенденция к увеличению госпитализируемых детей с кардиологической патологией в возрасте от рождения до 3алет и от 3 до 7алет.

Значительный объём исследований проводился с целью изучения влияния климатогеографических, гигиенических и экологических условий на уровень физического развития и состояния детей и подростков.

Установлено, что девочки двух лет, проживающие в сельской местности, имеют длину тела больше, чем в городские, Ч (87,1а+а1,6) и (85,3а+а1,0)асм соответственно (ра<а0,05). Та же картина наблюдается и у четырехлетних девочек Ч (101,9а+а0,9) и (100,7а+а0,5)асм соответственно (pа<а0,05). Однако по мере взросления у девочек и девочек-подростков, проживающих в условиях города, длина тела становится больше. Так, например, девятилетние городские девочки имеют среднюю длину тела (134,1а+а0,7)асм, а сельские Ч (132,1а+а0,7)асм; девочки-подростки 11алет Ч (146,8а+а0,7) и (143,5а+а0,7)асм, 15алет Ч (162,9а+а0,6) и (161,1а+а0,6)асм соответственно (pа<а0,05).

Подобная закономерность выявлена и у мальчиков. Так, мальчики пяти лет, проживающие в сельских условиях, имеют большую длину тела, чем городские Ч (110,0а+а1,0) и (108,6а+а0,5)асм соответственно (pа<а0,05). Мальчики-подростки 12 и 15алет, проживающие в городе и имеющие рост (148,1а+ 0,6) и (167,5а+а0,7)асм соответственно, выше своих сверстников из сельской местности (147,6 + 0,7) и (166,3 + 0,8) см соответственно (pа<а0,05).

Масса тела у сельских детей и подростков в большинстве половозрастных групп выше, чем у городских. Так, у девочек 7, 13, 14 и 17алет, живущих
в сельской местности, она составляет (22,4а+а0,4), (45,0а+а0,8), (48,6а+а0,7)
и (55,1а+а0,9)акг соответственно, а в городских условиях Ч (21,9а+а0,3), (43,1а+а0,7), (45,9а+а0,8) и (52,8а+а1,2)акг (pа<а0,05). Исключением являются
11-летние девочки-подростки, среди которых городские имеют массу тела (37,1 + 0,6) кг, а сельские Ч (34,6 + 0,6) кг (pа<а0,05).

Мальчики в сельской местности весят больше городских в возрастных группах 7алет Ч (23,1а+а0,4) и (22,6а+а0,3)акг, 16 лет Ч (59,4а+а1,2) и (57,8а+ 0,9)акг; 17алет Ч (60,3а+а1,6) и (53,6а+а1,8) кг (pа<а0,05). Однако мальчики 3, 8 и 9 лет и 15-летние подростки, проживающие в городе, весят больше своих сверстников из сельской местности, что демонстрируют соответствующие показатели: (14,8а+а0,2) и (14,3а+а0,4); (30,3а+а0,8) и (26,5а+а0,5); (29,1а+а0,4) и (28,5 + 0,4); (55,2 + 0,7) и (53,7 + 0,8)акг (pа<а0,05).

Выявлена общая тенденция зависимости показателя окружности грудной клетки у девочек и мальчиков подросткового возраста от условий проживания. Так, у сельских девочек-подростков этот показатель закономерно выше Ч от (65а+а0,6)асм в 10алет до (80,3а+а1,2)асм в 16алет, чем у их городских сверстниц Ч от (62,7а+а0,6) до (76,6а+а1,3)асм соответственно (pа<а0,05). Та же картина у мальчиков-подростков: окружности грудной клетки у проживающих в городских условиях от (64,2а+а0,5)асм у 10-летних до (78,8а+а2,1)асм у 16-летних; у проживающих в сельских условиях от (65,9а+а0,4)асм до (84,0а+а1,2)асм соответственно (pа<а0,05).

В большинстве случаев наблюдаются значимые различия в средних показателях длины тела мальчиков для северных и южных районов, причем в северных районах показатели длины тела детей и подростков до 16 лет ниже, чем в южных районах (табл. 4).

Таблица 4

Результаты применения t-критерия для оценки

длины тела мальчиков и юношей Республики Карелия

Возраст	Количество на юге	Количество на севере	Среднее на юге	Среднее на севере	Статистика t-критерия	p-value
02 года	122	086	087,17	086,10	1,267	0,207
03 года	367	118	095,82	091,77	7,762	0,000
04 года	445	191	102,49	101,02	3,062	0,002
05 лет	431	185	109,60	107,38	4,330	0,000
06 лет	512	280	115,62	114,80	1,828	0,068
07 лет	737	248	121,52	119,92	3,690	0,000
08 лет	815	244	134,01	126,65	8,004	0,000
09 лет	660	238	134,11	131,00	6,035	0,000
10 лет	824	369	138,73	137,03	3,795	0,000
11 лет	846	353	143,94	141,89	4,602	0,000
12 лет	787	369	148,46	147,97	1,019	0,308
13 лет	788	403	152,85	153,46	Ц0,940	0,348
14 лет	835	372	160,20	160,05	0,211	0,833
15 лет	830	354	167,72	165,35	4,166	0,000
16 лет	576	226	169,59	171,33	Ц2,420	0,016
17 лет	293	115	165,53	173,94	Ц5,873	0,000

Подобная картина наблюдается у обоих полов по показателю массы тела до 13-летнего возраста. Следует отметить, что окружность грудной клетки
у мальчиков и девочек до 10алет больше в южных районах республики,
а у подростков с 12алет в большинстве случаев окружность грудной клетки больше в северных районах.

При проведении анализа влияния поллютантов целлюлозно-бумажной промышленности на показатели физического развития, мы остановились на двух группах территорий, одна из которых однотипна по характеру антропогенного загрязнения, а другая Ч экологически чистая, при этом исследуемые регионы располагаются в относительно одинаковых климатогеографических условиях. В первую группу, экологически напряженную, вошли Кондопожский и Питкярантский районы, во вторую, экологически благополучную Ч Олонецкий и Пудожский. Все обследованные территории располагаются в южной части Республики Карелия.

Установлено, что имеется строгая закономерность влияния антропогенной нагрузки на важный показатель физического развития Ч окружность грудной клетки. У девочек 5 и 9алет и у мальчиков 5 и 8алет окружность грудной клетки больше в районах с повышенной антропогенной нагрузкой. Однако уже у подростков с 10-ти лет: у девочек 10Ч14алет, у девушек 16Ч17алет, у мальчиков 10Ч11алет, у юношей 13Ч17алет окружность грудной клетки больше в экологически чистых районах. Данное наблюдение свидетельствует в пользу аргумента о качестве окружающей среды исследуемых территорий с точки зрения гигиенической оценки ее составляющей.

При индивидуальной оценке упитанности ребенка мы выявляли признаки астенизации и дисгармонизации развития. В различных половозрастных группах наблюдается критическая картина, при которой у 60Ч75а% детей и подростков имеется дефицит массы тела. Практически каждый второй подросток 15Ч18алет имеют низкую упитанность.

При анализе результатов аллергологических тестов достоверно выявлено, что у финских детей положительная атопическая реакция на пыльцу березы в 14,4а% случаев и на шерсть кошек в 17,3а% случаев встречается чаще, чем у русских детей, составляя соответственно 4,7а% и 7,5а% у последних (корреляционный индекс Фишера, односторонний вариант, статистически значим для аллергена пыльцы березы ра=а0,019 и для аллергена шерсти кошек ра=а0,037). Объективные методы обследования показали, что атопические реакции у детей младшего школьного возраста (7Ч9алет) г.аХельсинки достоверно чаще встречаются, чем у их ровесников
в г.аПетрозаводске, что мы связываем с различными факторами окружающей среды, питанием, уровнем развития гигиены и образом жизни человека.

ВЫВОДЫ

1. Многочисленные исследования отечественных и зарубежных авторов последних десятилетий, а также рассмотренные в настоящей диссертационной работе проблемы, связанные с изучением качества здоровья детей и подростков, обоснованно демонстрируют наличие причинно-следственных связей в развитии преморбидных состояний, функциональных нарушений и патологии, ведущими звеньями которых являются гигиенические, медико-экологические и социально-экономические факторы. Результатом наших мониторинговых исследований качества окружающей среды в Республике Карелия явилось выделение четырёх экологически напряжённых, но по ряду показателей контрастных, опытных зон, находящихся под влиянием промышленных предприятий, а также прослеженных трансграничных переносов поллютантов. Исследования в этих зонах позволили сформулировать и реализовать адресные практические рекомендации.
2. Изучен и установлен комплекс региональных эколого-гигиенических факторов окружающей среды, оказывающих непосредственное влияние на здоровье детей и подростков. Ведущая роль этого воздействия на Севере принадлежит метеоклиматическим условиям, которые, несмотря на наблюдающееся потепление, характеризуются преобладанием пасмурной погоды и соответственно низким уровнем инсоляции в сочетании с осадками и высокой относительной влажностью, большой изменчивостью метеорологических параметров (в первую очередь температуры воздуха и атмосферного давления) в течение суток и последних десятилетий, а также возросшей в 1997-2006 гг. частотой и интенсивностью аномальных климатических явлений.
3. Уровень общей заболеваемости по данным обращаемости детского населения в лечебно-профилактические учреждения Республики Карелия с 1998 по 2004агг. увеличился на 26,6а% преимущественно за счет заболеваемости подростков. В структуре общей заболеваемости детского и подросткового населения преобладают болезни органов дыхания. Качество здоровья детей и подростков Республики Карелия на протяжении последних лет имеет тенденцию к ухудшению - по результатам наших исследований 76,8 % обследованных имеют функциональные нарушения органов и систем и хроническую патологию в 2005 г., в сравнении с 64,15 % - по результатам Всероссийской диспансеризации детей в Республике Карелия в 2002аг., что, как показали исследования, напрямую связано с гигиеническими, экологическими и социально-экономическими условиями. Снижение числа здоровых детей и подростков требует принятия направленных управленческих решений.
4. Накопленные за период наблюдения с 1988апо 2004агод в Республике Карелия данные мониторинга за хромосомными (278 случаев) и моногенными (300 случаев) заболеваниями, свидетельствуют о высокой заболеваемости, составляя в каждой из групп около 0,4 на 1000 населения. В среднем на территориях, по данным ВОЗ, регистрируется заболеваемость хромосомными заболеваниями около 0,5 Й, моногенными - 1,0 Й. Отличное от ВОЗовского соотношение этих видов патологии в Карелии мы связываем с недостаточно высоким уровнем диагностических возможностей, дефицитом специалистов- генетиков и низкой обращаемостью населения в центральные клиники. С наибольшей частотой выявляется патология в группах больных с клиническими  проявлениями болезни Дауна: в Республике Карелия Ч 139 случаев, в Санкт-Петербурге за этот же период наблюдений - 911 случаев, составляя в среднем за год от 0,83 до 1,59 Й на каждой территории. Полученные нами данные способствуют анализу группы риска по хромосомной патологии, повышению эффективности медико-генетического консультирования, одновременно расширяя аспекты мониторирования врожденных пороков развития. 
5. Проведённый нами расчёт риска развития неканцерогенных эффектов показал тенденцию к уменьшению суммарных индексов опасности для здоровья детского и подросткового населения по мере уменьшения уровня загрязнения атмосферного воздуха диоксидом серы, оксидами азота, оксидом углерода, взвешенными веществами. Исследованиями достоверно установлены связи загрязнения экологически напряженных районов диоксидом серы и заболеваемостью атопическим дерматитом у детей (HRiср=966а729,2) и подростков (HRiср=371а783,6); диоксидом серы и заболеваемостью подростов 15-17 лет новообразованиями (HRiср=576а112,9); оксидами азота и взвешенными веществами и заболеваемостью бронхиальной астмой у детей (HRiср=998а457,1); оксидом углерода и заболеваемостью анемиями (HRiср=237а127), а также болезнями крови (HRiср=223 674,5) и заболеваниями эндокринной системы (HRiср=87а734,8) у подростков; оксидами азота и заболеваемостью врожденными аномалиями развития (HRiср=101а374,4). Отсюда, профилактика любой патологии должна базироваться на трёх основных подходах: мониторинге заболеваемости и её связи с поллютантами в окружающей среде, медико-генетическом консультировании и пренатальной диагностике.
6. Обосновано значение влияния различных факторов - географического положения территории, развития экономических связей, соотношения городского и сельского населения и его плотности, активности транспортного сообщения - на интенсивность эпидемического процесса ОРВИ, в том числе оценки риска посещения организованных коллективов для детей от 1 года до 6 лет. Так, например, показательна более высокая заболеваемость городского населения - 31332,1 0/0000, по сравнению с сельским - 28124,4 0/0000 в 1995-2002 гг. Нами установлено, что имеющиеся в арсенале современного практического здравоохранения противоэпидемические и профилактические мероприятия, позволяют добиться очевидного эффекта в ограниченных коллективах, но не оказывают существенного влияния на интенсивность эпидемического процесса ОРВИ на территории, при охвате вакцинацией против гриппа в анализируемые годы, не превышающей 10 % населения.
7. Исследованиями установлено, что по заболеваемости гепатитом А Республика Карелия относится к числу наиболее неблагополучных субъектов РФ. В 2001 г. (общая заболеваемость 195,1 на 100 тыс. нас.) республика занимала 12 место среди регионов, лидирующих по этому заболеванию, в 2002 г. - 9 место (183,6), в 2003 г. - 7 место (104,5). Наиболее пораженной группой до настоящего времени остаются дети 3Ч6алет и в несколько меньшей степени Ч 7Ч14алет. При этом в 1992Ч2003агг. среднемноголетние показатели заболеваемости детей, посещающих ДДУ, были достоверно выше, чем у детей, находившихся на домашнем воспитании: 358,9а+а32,0 и 222,1а+а33,9 на 100атыс. нас., а заболеваемость школьников составила 281,0а+а14,8 на 100 тыс. нас., что объясняется наличием в эпидемических очагах значительного количества лиц с бессимптомными формами ГА. Более широкие границы и продолжительное существование эпидемических очагов в школах при меньшей частоте выявления лиц с безжелтушными формами ГА среди детей 7Ч14алет, по сравнению с детьми из ДДУ и закрытых коллективов, свидетельствуют о том, что лабораторное обследование контактных является одним из основным элементов противоэпидемических мероприятий.
8. Обосновано применение методологии оценки уровня физического развития с учетом проживания в условиях города и сельской местности, климатогеографических и эколого-гигиенических условий при массовом эколого-гигиеническом обследовании - 28а448 детей и подростков - позволившее выделить селективность влияния определенного фактора на соматометрические показатели: длину и массу тела и окружность грудной клетки в различных половозрастных группах.
9. Проведенными исследованиями установлено, что во всех возрастных и половозрастных группах, наблюдаются негативные тенденции - астенизация и дисгармонизация развития, особенно за счет увеличения числа детей с дефицитом массы тела (до 60Ч75а%). Практически каждый второй подросток 15Ч18алет имеет низкую упитанность.
10. С использованием критерия Фишера достоверно установлено, что дети, проживающие в экологически благоприятной зоне города, в 6 % случаев имеют положительные атопические реакции на ингаляционные аллергены и в 84 % - отрицательные. В экологически напряжённом по концентрации поллютантов районе атопические реакции отмечены соответственно в 11 % и 72 % случаев, что связано с аэрогенной нагрузкой. Исследованиями выявлено, что у детей г. Хельсинки положительная атопическая реакция на пыльцу березы в 14,4а% случаев и на шерсть кошек в 17,3а% случаев встречается чаще, чем у детей г. Петрозаводска, составляя соответственно 4,7а% и 7,5а% у последних. Проведенными исследованиями установлено, что генез атопических реакций связан с наследственной предрасположенностью, различными факторами окружающей среды, питанием, уровнем развития гигиены и образом жизни человека.
11. Совокупность проведенных исследований сложилась в систему совершенствования и коррекции детского и подросткового здоровья, представленную в практических рекомендациях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения методической основы комплексного обеспечения проведения работ по гигиенической оценке атмосферного воздуха необходимо проведение отбора проб не только в экологически напряженных районах, но и благополучных для контроля и надзора транслокационных переносов поллютантов. Кроме того, целесообразно введение дополнительных методик исследований атмосферного воздуха таких компонентов, как озон, мелкодисперсной фазы взвешенных веществ (РМ-10), тяжелых металлов (Cd, Pb и др.), а также методик пассивного отбора проб на загрязняющее компоненты.
2. Гигиеническая оценка сточных вод целлюлозно-бумажного комбината свидетельствует о том, что необходимым условием оборотного водоснабжения является создание раздельной системы очистки промышленных и хозяйственно-бытовых стоков. Все хозяйственно-бытовые сточные воды предприятия должны быть выделены в отдельный поток и иметь самостоятельную систему очистки.
3. Образующиеся на предприятиях по переработке древесины отходы производства в большинстве случаев являются вторичными сырьевыми ресурсами и могут быть широко использованы в народном хозяйстве. При решении вопросов управления отходами в целлюлозно-бумажной, гидролизной, лесохимической и деревообрабатывающей промышленности в первую очередь должны рассматриваться мероприятия по первичному сокращению отходов, затем по вторичному сокращению, повторному использованию и переработке оставшейся части отходов, и в самую последнюю очередь Ч мероприятия по утилизации или захоронению тех отходов, возникновение которых не удалось избежать и которые не поддаются переработке во вторсырье.
4. При проведении социально-гигиенического мониторинга необходимо дальнейшее изучение влияния экологических условий на заболеваемость ОРВИ с обязательным учетом трансграничных переносов загрязняющих веществ. При формировании программ, направленных на снижение заболеваемости ОРВИ, на территориях Северо-Запада России значительное внимание следует уделять не только вакцинопрофилактике гриппа, но профилактическим и санитарно-гигиеническим мероприятиям.
5. Рекомендуем проводить исследование на антиген вируса гепатита А перед исследованием на анти-ВГА IgМ с точки зрения раннего выявления источников инфекции и купирования эпидемического очага гепатита А.
6. Для проведения аналогичных научных исследований рекомендуем использовать анализ показателей неканцерогенного риска для референтных концентраций HQ загрязняющих веществ и заболеваемостью. Это позволит выявлять связи, оказывающие влияние на наиболее критические системы детского и подросткового организма, и реализовывать соответствующие санитарно-гигиенические мероприятия с целью снижения опасности для здоровья.
7. При осмотре пациентов наряду с выявлением врожденных пороков развития и проведением антропометрии необходимо диагностировать  микроаномалии развития, или врожденные морфогенетические варианты, являющиеся неспецифическими признаками эмбрионального дисморфогенеза.
8. Зависимость физического развития от генетических детерминант, этнических, социальных, географических, климатических, гигиенических, экологических факторов и уровня урбанизации требует регулярного обновления стандартов физического развития и состояния детей и подростков, т.ае. не реже 1 раза в 10 лет.
9. С учетом климатогеографических условий и рациональных гигиенических позиций мы рекомендуем в некоторых северных территориях сдвигать начало школьных занятий на более позднее время, в связи со смещением биоритмальной активности большинства физиологических функций на вторую половину дня.

Профилактические и реабилитационные рекомендации, направленные на улучшение санитарно-гигиенической обстановки и качества здоровья детей и подростков Республики Карелия, должны включать реализацию следующих основных блоков:

1.аУправленческие решения органов законодательной и исполнительной власти должны быть направлены на улучшение качества жизни детей и подростков, включающего, главным образом, социально-экономические, экологические и гигиенические меры.

2.аНеобходимо развивать комплексную систему мероприятий по снижению выбросов промышленных предприятий с введением современных высокотехнологических систем очистки и обезвреживания отходов производств.

3.аТребуется обеспечить гигиеническую безопасность жилой среды, объединяющего пространства жилой комнаты, жилой квартиры, жилого этажа, жилого здания, жилого микрорайона (или квартала), а также здания и сооружения нежилого предназначения, пешеходные дороги, дороги для транспортных средств и рекреационные территории, особенно в условиях городов.

4.аНеобходимо укреплять службы родовспоможения и дородовой диагностики врожденных и наследственных заболеваний с целью снижения детской инвалидности.

5. В эколого-гигиенических исследованиях, в составе которых проводятся рассмотренные в диссертации медицинские вмешательства, следует учитывать возможность возникновения аллергических реакций, что диктует необходимость предусматривать меры по снижению такого риска и разрабатывать и внедрять в широкую практику рекомендации по профилактике аллергических заболеваний.

6.аВ Республике Карелия требуется разработка комплексных мероприятий, направленных на первичную профилактику заболеваний сердечно-сосудистой системы, с учетом существенного влияния на человеческий организм региональных климатогеографических и биогеохимических условий.

7.аПолученные результаты эколого-гигиенического исследования физического развития детей и подростков могут находить использование в практике специалистов лечебно-профилактических и образовательных учреждений. Выявленные исследованием закономерности изменений показателей физического развития, под влиянием различных социальных, гигиенических и экологических воздействий позволяют внести соответствующие рекомендации в программы воспитания, образования, питания и отдыха детей и подростков.

8.аДети и подростки, проживающие в условиях Республики Карелия, должны не менее 1Ч2 раз в год находиться на отдыхе в спортивных лагерях, профилакториях и получать санаторно-курортное лечение в санаторно-курортных учреждениях средней полосы и южных районов России.

9.аВ программах развития административных территорий Республики Карелия следует полнее учитывать особенности региональных факторов Ч
качество среды, поллютанты промышленных производств Ч в реализации направленных профилактических мероприятий.

Список РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ

для опубликования результатов докторских диссертаций:

1. Масюк, В. С. Состояние иммунной системы у детей в районе экологического неблагополучия / В. С. Масюк // Российский педиатрический журнал. - 2003. - № 4. - С. 52-55.
2. Катамнез атопических заболеваний у детей Республики Карелия (на примере г. Петрозаводска) / А. П. Щербо, В. С. Масюк, Т. Хаахтэла, Т. А. Карапетян // Российский семейный врач. - 2004. - Т. 8. - № 4. - С. 33-37.
3. Щербо, А. П. Влияние метеоклиматических условий Северо-Запада России на заболеваемость гепатитом А / А. П. Щербо, Л. В. Рубис, В. С. Масюк // Сибирь-Восток. - 2004. - № 12 (84). - С. 3-6.; Сибирь-Восток. - 2006. - № 4 (100). - С. 38-42.
4. Щербо, А. П. Случай анафилактической реакции в эколого-гигиеническом исследовании / А. П. Щербо, В. С. Масюк, А. И. Хейфец // Скорая медицинская помощь. - 2005. - № 1. - С. 31-33.
5. Щербо, А. П. Состояние иммунной системы у детей Республики Карелия в районе целлюлозного завода Питкяранта / А. П. Щербо, В. С. Масюк, В. А. Корзун // Эфферентная терапия. - 2005. - Т. 11. - № 1. - С. 70-74.
6. Масюк, В. С. Влияние диссеминации грибов и их метаболитов в жилищной среде на здоровье населения (Обзор) / В. С. Масюк // Проблемы медицинской микологии. - 2005. - Т. 7. - № 1. - С. 14-18.
7. Масюк, В. С. Оценка состояния здоровья детей и подростков в Республике Карелия / В. С. Масюк // Медицинский академический журнал. - 2005. - Т. 5. - № 2. - Прил. 6. - С. 259-263.
8. Специфические методы лабораторной диагностики при организации противоэпидемических мероприятий в очагах гепатита А / А. П. Щербо, Л. В. Рубис, В. С. Масюк [и др.] // Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2005. - № 2 (41). - С. 63-67.
9. Атопические реакции у детей младшего школьного возраста в г. Петрозаводске и г. Хельсинки / В. С. Масюк, T. Haahtela, T. Klemola, L. von Hertzen // Педиатрия. Журнал им. Г. Н. Сперанского. - 2005. - № 6. - С. 29-30.
10. Использование методов медико-биологической статистики в эколого-гигиенической оценке здоровья детей и подростков / А. П. Щербо, В. П. Алферов, В. С. Масюк, И. М. Шабалина // Медицинский академический журнал. - 2005. - Т. 5. - № 3. - С. 104-112.
11. Масюк, В. С. Физическое развитие детей и подростков Республики Карелия / В. С. Масюк, И. М. Шабалина // Экология человека. - 2006. - № 2. - С. 28-33. 
12. Масюк, В. С. Развитие генетического мониторинга в Республике Карелия / В. С. Масюк, Т. С. Новожилова // Здоровье населения и среда обитания. - 2006. - № 1 (154). - С. 26-29.
13. Масюк, В. С. Состояние иммунной системы детей и подростков Республики Карелия / В. С. Масюк // Вопросы современной педиатрии. - 2006. - Т. 5. - № 1. - С. 369-370.
14. Масюк, В. С. Изучение физического развития детей и подростков Республики Карелия / В. С. Масюк // Вопросы современной педиатрии. - 2006. - Т. 5. - № 1. - С. 370-371.
15. Масюк, В. С. Анализ физического развития детей и подростков в практике семейной медицины / В. С. Масюк // Российский семейный врач. - 2006. - Т. 10. - № 1. - С. 43-44.
16. Щербо, А. П. Мониторинговые исследования качества атмосферного воздуха в Республике Карелия / А. П. Щербо, В. С. Масюк // Сибирь-Восток. - 2006. - № 9 (105). - С. 11-14.
17. Масюк, В. С. Влияние воздушной среды жилых и общественных зданий на здоровье населения / В. С. Масюк // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова. - 2006. - № 4. - С. 162-168.
18. Щербо, А. П. Гигиеническая оценка состояния водных экосистем Республики Карелия / А. П. Щербо, В. С. Масюк // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова. - 2007. - № 1 (2). - С. 63.
19. Масюк, В. С. Современные вопросы эпидемиологии и патогенеза аллергии и  атопии у детей и подростков / В. С. Масюк, О. Г. Хурцилава // Педиатрия. Журнал им. Г. Н. Сперанского. - 2008. - Т. 87. - № 4. - С. 112-115.
20. Гигиеническая оценка загрязнения атмосферного воздуха промышленных городов Республики Карелия и риска для здоровья детского и подросткового населения / А. П. Щербо, А. В. Киселёв, В. С. Масюк, И. М. Шабалина // Гигиена и санитария. - 2008. - № 5. - С. 7-12.

Публикации в других изданиях:

21. Mironova, V. Diagnostic Problems in Early Congenital Syphilis / V. Mironova, V. Bas, V. Massiouk // EpiNorth: Bulletin of the Network for Communicable Disease Control in Northern Europe. - 2001. Ц  Vol. 2. - № 1. - P. 12-14.
22. Коваленко, А. И. Вакцинопрофилактика краснухи в Республике Карелия / А. И. Коваленко, В. С. Масюк // Материалы первой региональной студенческой научно-практической конференции, посвящённой 100-летию больницы Петра Великого Современные вопросы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения. - Вологда, 2002. - С. 273-276.
23. Эпидемиологический надзор за менингококковой инфекцией в г. Петрозаводске (за период с 1990 по 2002 г.) / Г. Е. Бондаренко, В. А. Корзун, Г. Н. Злоказова, В. С. Масюк // Тез. докл. IV международной конференции Борьба с инфекционными заболеваниями в Баренц-регионе. Здоровье на Северо-западе России, Петрозаводск, 18-19 сент. 2003 г. - Петрозаводск, 2003. - С. 24-26.
24. Масюк, В. С. Заболеваемость менингококковой инфекцией в Баренц-регионе / В. С. Масюк // Тез. докл. IV международной конференции Борьба с инфекционными заболеваниями в Баренц-регионе. Здоровье на Северо-западе России, Петрозаводск, 18-19 сент. 2003 г. - Петрозаводск, 2003. - С. 71-73.
25. Occurrence of atopy among Russian and Finnish school children / T. Klemola, V. St.  Masyuk, L. von Hertzen, T. Haahtela // Allergy. - 2004. - Vol. 59. - № 4. - P. 465-466.
26. Атопические реакции у детей младшего школьного возраста в Петрозаводске и Хельсинки / В. С. Масюк, А. Л. Жестяников, И. А. Болотников [и др.] // Тез. докл. V международной научно-практической конференции Здоровье и Образование в XXI веке, 21-24 окт. 2004 г., Москва. - М, 2004. - С. 250.
27. Подходы к оценке здоровья детей и подростков в эколого-гигиеническом исследовании / А. П. Щербо, В. П. Алферов, В. С. Масюк, И. М. Шабалина // Среда обитания, образ жизни и здоровье: материалы XXXVIII научной конференции СПбМАПО Хлопинские чтения / Под ред. А. П. Щербо, В. Н. Филатова. - СПб.: СПбМАПО, 2005. - С. 343-348.
28. Масюк, В. С. Врождённая и наследственная патология в Республике Карелия / В. С. Масюк // Здоровье населения в современной среде обитания: материалы XXXIX научной конференции Хлопинские чтения / Под ред. А. П. Щербо. - СПб.: СПбМАПО, 2006. - С. 244-247.
29. Масюк, В. С. Состояние иммунобиологического гомеостаза у детей в условиях Севера / В. С. Масюк // Здоровье населения в современной среде обитания: материалы XXXIX научной конференции Хлопинские чтения / Под ред. А. П. Щербо. - СПб.: СПбМАПО, 2006. - С. 242-244.
30. Масюк, В. С. Современные особенности демографической ситуации и состояния здоровья детей и подростков Республики Карелия / В. С.  Масюк // Здоровье населения в современной среде обитания: материалы XXXIX научной конференции Хлопинские чтения / Под ред. А. П. Щербо. - СПб.: СПбМАПО, 2006. - С. 138-140.
31. Методические рекомендации по оценке иммунного статуса детей и подростков Республики Карелия  / А. П. Щербо, В. П. Алферов, В. С. Масюк. - № 03.2/7024и; утверждены 26.12.2006. - Петрозаводск: МЗиСР РК, СПбМАПО.  - 2006. - 24 с.
32. Методические рекомендации по оценке физического развития детей и подростков Республики Карелия / А. П. Щербо, В. П. Алферов, В. С. Масюк, И. М. Шабалина. - № 03.2/7025и; утверждены 26.12.2006.Ц Петрозаводск: МЗиСР РК, СПбМАПО. - 2006. - 22 с.
33. Масюк, В. С. Медико-демографическая ситуация в Республике Карелия / В. С. Масюк // Сборник материалов XI Конгресса педиатров России Актуальные проблемы педиатрии, Москва, 5-8 февраля 2007 г. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - С. 435-436.
34. Масюк, В. С. Состояние врождённой и наследственной патологии в Республике Карелия / В. С. Масюк // Сборник материалов XI Конгресса педиатров России Актуальные проблемы педиатрии, Москва, 5-8 февраля 2007 г. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - С. 436.
35. Масюк, В. С. Состояние микробиоценоза кишечника у больных кишечными энзимопатиями и пути коррекции / В. С. Масюк, В. А. Корзун // Современные проблемы медицинской микробиологии: материалы XXXX научной конференции Хлопинские чтения. - СПб.: СПбМАПО, 2007. - С. 219-222.
36. Щербо, А. П. Экология и здоровье детей и подростков Республики Карелия: Монография / А. П. Щербо, В. С. Масюк. Ц Петрозаводск: изд-во ПетрГУ, 2007. - 260 с.

Автор выражает глубокую искреннюю благодарность научным консультантам  - члену-корреспонденту РАМН, заслуженному работнику высшей школы РФ, доктору медицинских наук, профессору Щербо Александру Павловичу и заслуженному работнику высшей школы РФ, доктору медицинских наук, профессору Алферову Вячеславу Петровичу - за оказанную методологическую помощь, постоянную поддержку, полезные советы в организации работы, обсуждении и анализе результатов исследования.

   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине