Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

Ковалишена Ольга Васильевна

ЭКОЛОГО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ

ОСОБЕННОСТИ ГОСПИТАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ

И МНОГОУРОВНЕВАЯ СИСТЕМА

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА

14.00.30 Ц эпидемиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Нижний Новгород - 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный консультант:

доктор медицинских наук,

член-корреспондент РАМН, профессор        Шкарин Вячеслав Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ефимов Евгений Игоревич        

доктор медицинских наук, член-корреспондент РАМН, профессор Брико Николай Иванович

доктор медицинских наук, профессор Фельдблюм Ирина Викторовна 

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение науки Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и безопасности человека

Защита состоится л24 февраля 2009 года в 11.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.061.04 в  Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО НижГМА Росздрава (г. Нижний Новгород, у. Медицинская, 3а).

Автореферат разослан л_________________2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент  А.В. Леонов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

На современном этапе развития медицины  проблема госпитальных инфекций (ГИ) рассматривается как одна из актуальных медицинских и социально-экономических проблем, являющаяся приоритетной для здравоохранения России и других стран мира (Wenzel R, 2002, Brown S.M, 2002, Weinstein R.A., 2004, Онищенко Г.Г., 2006, Покровский В.И.2007,Семина Н.А., Ковалева Е.П., Акимкин В.Г., 2007). В течение последних десятилетий проводятся интенсивные и разноплановые научные исследования вопросов борьбы и профилактики ГИ, произошли существенные изменения в понимании причин и условий их возникновения, закономерностей распространения, осуществлен ряд организационных и практических мер, направленных на борьбу  с внутрибольничными инфекциями (ВБИ) на государственном уровне. Стратегию борьбы с ГИ (ВБИ) в России определяет принятая в 1999 г. Концепция профилактики внутрибольничных инфекций, в соответствии с которой приоритетным направлением является совершенствование системы эпидемиологического надзора (эпиднадзора). Научно-практические исследования в этой области привели к разработке и внедрению в практическое здравоохранение различных компонентов эпиднадзора, созданию целого ряда концепций эпиднадзора и инфекционного контроля (Wenzel R., 1990, 2002, Brossette S.E., 2000, Horan T.C., Gayness R.P., 2004, Брусина Е.Б., 1996, 2006, Покровский В.И.,1999, 2001, Семина Н.А., Ковалева Е.П.,1993, 2001, Храпунова И.А, 1999, Акимкин В.Г.,2003, Шкарин В.В., 1997, 2002, Зуева Л.П., 1989, 2003).

Однако имеется еще множество нерешенных вопросов теоретического, методического и организационного плана, которые препятствуют эффективной профилактике возникновения и распространения ГИ (ВБИ). Так, наиболее полно исследованы особенности эпидемического процесса ГИ в отделениях и стационарах различного профиля, прежде всего хирургического. Сформулировано представление об экосистеме хирургического стационара (Брусина Е.Б., 1996). В то же время особенности многопрофильных стационаров изучены недостаточно, зачастую данные ЛПУ рассматриваются как сумма различных отделений. В этой связи расширение научных знаний о закономерностях инфекций в рамках экосистем многопрофильных ЛПУ и совершенствование эпиднадзора и контроля является актуальным направлением исследований.

Требуется разработка научно-методических подходов к эпиднадзору и профилактике ГИ при различных видах медицинской помощи - амбулаторно-поликлини-ческой и стационарной. Вопросы эпидемиологии ГИ в амбулаторно-поликлиничес-ких учреждениях (АПУ) изучены крайне недостаточно. Неадаптированный перенос параметров эпиднадзора для стационаров на АПУ не позволяет достичь эффекта в борьбе с ГИ (ВБИ).  Между тем именно поликлиническая помощь является основным видом медицинской помощи населению, а в условиях современного реформирования здравоохранения имеется тенденция к увеличению ее объема, расширению комплекса лечебных, оперативных мероприятий на догоспитальном этапе (McCaig L.F., Besser R.E, Hughes J.M., 2003, Лисицын А.С.,2001).

Требуется дальнейшее изучение особенностей эпидпроцесса и совершенствование эпиднадзора за ГИ различной этиологии и смешанными инфекциями, вызываемыми микробными ассоциациями (Costerton J.W., 2000, Wenzel R., 2002, Тец В.В.,1998, 2002, Сидоренко С.В., 2003).

В условиях роста заболеваемости ВБИ, их полиэтиологичности, большого адаптационного потенциала условно-патогенных микроорганизмов, нарастания устойчивости к антимикробным препаратам назрела необходимость системного изучения устойчивости к дезинфицирующим средствам (ДС) микрофлоры ЛПУ и осуществления мониторинга этого показателя (White D.G., McDermott P.F., 2001, Chapman J.S., 2003, Russel A.D., 2004, Гудкова Е.И., Адарченко А.А и др., 2001). Актуальность этой проблемы определяется также значительным расширением спектра применяемых ДС, отсутствием определенной стратегии и тактики применения ДС, недостаточным  методическим обеспечением вопросов дезинфекции (Соколова Н.Ф., 2005, Селькова Е.П. и др., 2006, Редгер Х.И. с соавт., 2006).

Важным для отечественного здравоохранения является развитие эпиднадзора на уровне учреждений Роспотребнадзора, департаментов здравоохранения, т.е. на территориальном уровне, что особенно востребовано в условиях реформирования Госсанэпидслужбы. Необходимость такой оптимизации эпиднадзора обусловлена также расширением представлений о ГИ, не замыкающихся в пределах ЛПУ, но имеющих и территориальное распространение, данными о неполной автономности эпидемических процессов ВБИ и внебольничных инфекций, глобальных тенденциях нарастания резистентности микроорганизмов и других явлениях.

Решение этих вопросов  и внедрение в практику здравоохранения действенного эпиднадзора и эффективных мероприятий являются важнейшими направлениями борьбы с ГИ (ВБИ).

Цель исследования - научное обоснование, организационно-методическое обеспечение и оценка эффективности оптимизированной системы эпидемиологического надзора и мероприятий по контролю на основе изучения эколого-эпидемиологических особенностей госпитальных инфекций при разных видах медицинской помощи и на территориальном уровне.

Задачи исследования:

1. Установить эколого-эпидемиологические особенности ГИ в многопрофильных ЛПУ:
1. 1.1.Оценить общую эпидемиологическую обстановку и заболеваемость ГСИ в различных многопрофильных ЛПУ.
2. 1.2. Дать оценку микробному пейзажу в многопрофильном стационаре.
3. 1.3. Изучить эпидемиологические характеристики ГСИ определенной этиологии и циркуляцию возбудителей в многопрофильном ЛПУ на модели синегнойной инфекции и полиэтиологичных ГСИ.
2. Дать характеристику ГСИ хирургических поликлинических пациентов и выявить эколого-эпидемиологические особенности хирургических отделений поликлиник по сравнению с хирургическими отделениями стационаров.
3. Определить особенности эпидемического процесса ГИ на территориальном (межстационарном) уровне на модели нозокомиальных сальмонеллезов.

3.1. Изучить заболеваемость сальмонеллезами на территории Нижегородской области за многолетний период.

3.2. Оценить вспышечную заболеваемость нозокомиальными сальмонеллезами, обусловленными S.typhimurium и S.virchow.

3.3. Дать комплексную микробиологическую характеристику штаммов сальмонелл, вызвавших вспышки в ЛПУ г. Нижнего Новгорода с территориальным распространением.

4. Изучить устойчивость возбудителей ГИ к ДС и разработать организационно-методические подходы к ее мониторингу как компоненту эпиднадзора.
5. Обосновать и разработать оптимизированный эпиднадзор за ГИ и комплекс мероприятий по контролю при ГИ различной этиологии, разных видах медицинской помощи (стационарной, поликлинической) и на территориальном уровне.

Научная новизна и теоретическая значимость работы

Впервые определены эколого-эпидемиологические характеристики многопрофильных стационаров и ГИ в условиях данного типа ЛПУ на основании комплексной оценки общей эпидемиологической ситуации и особенностей ГСИ в целом по многопрофильному стационару и  различным отделениям, изучения микробного пейзажа. Выявлены отделения, показательные по различным видам микроорганизмов, установлены различия микрофлоры хирургических и терапевтических отделений, показано наличие сезонных подъемов высеваемости различных микроорганизмов. Впервые выделены различные типы отделений по их роли в поддержании эпидемического процесса и циркуляции возбудителя в многопрофильном ЛПУ (на модели синегнойной инфекции и нозокомиальных сальмонеллезов).

Впервые дана комплексная характеристика полиэтиологичных инфекций у хирургических пациентов, выявлены клинико-эпидемиологические и микробиологические отличия данных инфекций от моноэтиологичных, установлен факт наличия госпитальных ассоциаций, определены их характеристики, особенности циркуляция и формирования. 

Установлены впервые эколого-эпидемиологические особенности хирургических поликлинических отделений, отличающиеся от аналогичных отделений стационаров лечебно-диагностическим процессом, контингентом пациентов, особенностями ГСИ; разработана классификация ГСИ хирургических поликлинических пациентов по условиям возникновения на основании их выраженных эпидемиологических, микробиологических и клинических отличий.

Впервые изучено территориальное распространение нозокомиальных сальмонеллезов с вовлечением различных ЛПУ. Впервые определены особенности нозокомиального сальмонеллеза, обусловленного Salmonella virchow в сравнении с сальмонеллезом, вызванным Salmonella typhimurium.

Впервые на основании комплекса исследований, включавшего лабораторные испытания, скрининговые исследования, эпидемиологический и микробиологический мониторинг в ЛПУ, дана характеристика устойчивости микрофлоры ЛПУ к ДС. Определены разные состояния чувствительности микрофлоры, подходы к мониторингу устойчивости и коррекции дезинфекционного режима.

На основании новых данных об эколого-эпидемиологических особенностях ГИ теоретически обоснована и разработана концепция многоуровневой системы эпиднадзора за ГИ, определяющая стратегию и тактику эпиднадзора и контроля при разных видах медицинской  помощи и на территориальном уровне. 

Практическая значимость и внедрение результатов работы

Полученные результаты позволили оптимизировать общие принципы эпиднадзора, разработать дифференцированный подход и адаптированные параметры компонентов эпиднадзора в многопрофильных стационарах с учетом различных типов отделений и этиологии ГСИ, в АПУ и на территориальном уровне. Внедрение оптимизированного многоуровневого эпиднадзора и комплекса мероприятий продемонстрировало их высокую фактическую эффективность в борьбе с ГИ.

Для оптимизации эпиднадзора в АПУ разработаны критерии дифференцирования ГСИ по условиям возникновения, алгоритм диагностики ГСИ и действий госпитального эпидемиолога по эпиднадзору и контролю, методика выявления манипуляций высокого риска инфицирования пациентов и персонала и мероприятия по снижению риска.

В плане совершенствования эпиднадзора за нозокомиальными сальмонеллезами были введены критерии оценки эпидемиологической ситуации в ЛПУ (благополучная, неустойчивая, неблагополучная), обосновано выделение неблагополучных и проблемных по нозокомиальным сальмонеллезам ЛПУ с различными параметрами эпиднадзора и комплексом мероприятий.

Разработаны теоретические и организационно-методические основы мониторинга устойчивости к ДС микроорганизмов в различных ЛПУ и на территории как обязательного компонента эпиднадзора и основы для коррекции дезинфекционного режима.

По результатам исследования имеется изобретение Способ диагностики госпитальных микробных ассоциаций при микробиологическом мониторинге в рамках эпидемиологического надзора за гнойно-септическими инфекциями (патент №2298037, 2007 г.) и на стадии оформления патент на изобретение Способ характеристики госпитального штамма при микробиологическом мониторинге в рамках эпидемиологического надзора за гнойно-септическими инфекциями (заявка №2005123000 от 19.07.2005), патент на изобретение Способ определения чувствительности микроорганизмов к дезинфицирующему средству (варианты) (заявка № 2008123115 от 10.06.2008).

Полученные данные вошли в учебное пособие Система эпидемиологического надзора за госпитальными инфекциями, рекомендовано УМО для системы послевузовского профессионального образования врачей (№407 от 21.06.06.).

Разработаны, утверждены и внедрены следующие методические документы: информационно-методическое письмо Организация и проведение микробиологического мониторинга в системе эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями в детском многопрофильном стационаре (утверждено ЦГСЭН в Нижегородской области и НижГМА 12.2002), информационно-методическое письмо Гнойно-септические инфекции хирургических пациентов амбулаторно-поликлинических учреждений: эпидемиологические и микробиологические особенности, эпидемиологический надзор и комплекс мероприятий (№1622 от 25.11.2004, утверждено в Приволжском федеральном округе), информационно-методическое письмо Полиэтиологичные  гнойно-септические инфекции: микробиологические и эпидемиологические особенности. Основы  микробиологического мониторинга (№1020 от 7.10.2004, утверждено ГОУ ВПО НижГМА Минздрава РФ), методические рекомендации Мониторинг устойчивости к дезинфицирующим средствам госпитальных и внебольничных штаммов микроорганизмов (утверждены ГОУ ВПО НижГМА Росздрава и Министерством здравоохранения Нижегородской области 10.2008). Результаты исследования использованы в областной целевой программе Профилактика внутрибольничных инфекций (2001-2006 гг.). Организационно-методические подходы к эпиднадзору за ГИ (ВБИ) внедрены в практику работы ГУЗ Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А.Семашко (акт внедрения №108 от 23.01.08), ГУЗНО Инфекционная больница № 9 (акт внедрения №203 от 07.08.07), ФГУП Профилактика (акт внедрения №56 от 11.02.08), ЛПУ Нижегородской области (акт внедрения от 11.2008).

За разработку направления Новые технологии в борьбе с инфекциями, включавшего результаты данного исследования, получена серебряная медаль VIII Московского международного салона инноваций и инвестиций (Москва, ВВЦ, 2008 г.). За разработку Микробные ассоциации и госпитальные инфекции присуждена золотая медаль XI Международного салона промышленной собственности Архимед-2008 (Москва, 1.04.-4.04.2008).

Научные данные и практические рекомендации широко используются в работе постоянно действующей Школы-семинара госпитальных эпидемиологов, организованной кафедрой эпидемиологии НижГМА совместно с Министерством здравоохранения Нижегородской области и Нижегородским филиалом Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов и являющейся образовательным компонентом подсистемы управления оптимизированного эпиднадзора. Полученные результаты применяются в учебном процессе кафедры эпидемиологии и кафедры профилактической медицины ЦПК ППС ГОУ ВПО НижГМА Росздрава (акты внедрения от 11.2008).

Положения, выносимые на защиту

1. Имеются выраженные эколого-эпидемиологические особенности разных типов отделений стационаров, многопрофильных ЛПУ и хирургических поликлинических отделений, включая общую эпидемиологическую обстановку, характеристику лечебно-диагностического процесса, особенности микробного пейзажа и эпидемического процесса ГСИ, что требует дифференцированного подхода к эпиднадзору и мероприятиям при разных видах медицинской помощи. 
2. Госпитальные инфекции способны к межстационарному распространению с вовлечением различных ЛПУ и выносом инфекции из ЛПУ, территориальной циркуляции госпитальных штаммов, что установлено на примере нозокомиальных сальмонеллезов и определило особенности организации эпиднадзора и комплекса мероприятий на территориальном уровне и в ЛПУ.
3. Мониторинг устойчивости к дезинфектантам микроорганизмов-возбудителей ГИ является обязательным компонентом эпиднадзора в стационарах, амбулаторно-поликлинических учреждениях и на территории вследствие наличия устойчивости микрофлоры ЛПУ к ДС различных групп, более высокого порога чувствительности госпитальным штаммов к ДС, видовых различий устойчивости микроорганизмов, вариабельности спектра, уровня и других характеристик устойчивости в различных ЛПУ.
4. Концепция многоуровневой системы эпиднадзора и разработанные на ее основе адаптированные компоненты и параметры эпиднадзора позволяют осуществлять полное информационное обеспечение, качественную эпидемиологическую диагностику и принимать соответствующие управленческие решения, что обеспечивает разработку эффективных мероприятий и снижение заболеваемости ГИ (ВБИ).

Апробация работы

Диссертационная работа апробирована на расширенном заседании Проблемной комиссии по эпидемиологии, микробиологии и инфекционным болезням ГОУ ВПО НижГМА Росздрава 20.05.2008.

Результаты работы доложены и обсуждены III Международном медицинском форуме Человек и инфекция, Конгресс XXI: новые и старые инфекции (Нижний Новгород, 13-16 марта 2002 г.), VIII съезде Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 26-28 апреля 2002 г.), IV Европейском конгрессе Химиотерапия и инфекция (Франция, Париж, 4-7 мая 2002 г.), Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 10-летию госпитальной эпидемиологической службы города Казани (Казань, 26 ноября 2003 г.), 1-й международной конференции Молекулярная медицина и биобезопасность (Москва, 26-28 октября 2004 г.), Научной конференции, посвященной 75-летию Нижегородского НИИЭМ им. ак. И.Н. Блохиной (Нижний Новгород, 28-29 октября 2004 г.), Научно-практической конференции Социально-гигиенические и эпидемиологические проблемы сохранения здоровья военнослужащих и населения (Нижний Новгород, 2 апреля 2004 г.), VII международной конференции МАКМАХ / ESCMID Антимикробная терапия (Москва, 24-26 мая 2005 г.), XIV Международной выставке Медицина+ и Совещании руководителей дезинфекционных учреждений и предприятий ДДД-регион (Нижний Новгород, 7-8 июня 2005 г.), Международном конгрессе Стратегия и тактика борьбы с внутрибольничными инфекциями на современном этапе развития медицины (Москва, 10-12 октября 2006 г.), Форуме по гигиене и санитарии ДДД 2006 и научно-практической конференции по гигиене, эпидемиологии и дезинфектологии (Москва, 14-17 марта 2006 г.), IX съезде Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 26-27 апреля 2007 г.), Российской научно-практической конференции Инфекции, вызываемые условно-патогенными микроорганизмами (Москва, 9-10 октября 2007 г.), Научно-практической конференции Современные проблемы эпидемиологии, посвященной 65-летию кафедры эпидемиологии ГОУ ВПО НижГМА Росздрава (Нижний Новгород, 27-28 ноября 2007 г.),  заседаниях Нижегородского филиала Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов и постоянно действующей Школы госпитальных эпидемиологов (2003-2008 гг.).

Результаты исследования опубликованы в  54 печатных работах.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на  355 страницах, иллюстрирована 25 таблицами, 41 рисунком. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, описывающей организацию исследования, материалы и методы, 5 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, приложений. Список использованной литературы содержит 290 источников, в том числе 178 отечественных и 112 зарубежных авторов.

ичный вклад

Автором были выполнены все эпидемиологические исследования в полном объеме: планирование, организация, сбор первичных данных, их статистическая обработка, расследование случаев инфекции, вспышек, анализ и обобщение данных, разработка и внедрение рекомендаций с оценкой эффективности. В части микробиологических исследований автором была проведена организация исследований, статистическая обработка и анализ полученных результатов. Лабораторные исследования материала проводились сотрудниками лабораторных баз. В работу вошли результаты исследований, проведенных совместно с Пословой Л.Ю., Шпрыковой О.Н., Благонравовой А.С., которые были представлены в публикациях и методических разработках в соавторстве. Автор выражает огромную благодарность сотрудникам ЛПУ, учреждений Роспотребнадзора, Министерства здравоохранения Нижегородской области, научных и клинических лабораторий, помогавших в проведении данных исследований и внедрении их результатов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Организация, материалы и методы исследования

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы ГОУ ВПО НижГМА Росздрава. Исследование носило комплексный, многолетний характер и включало широкомасштабные эпидемиологические, микробиологические и клинические исследования в ЛПУ различного профиля и на территории Нижегородской области в целом.

Исследование проводилось в следующих направлениях.

1. Установление эколого-эпидемиологических особенностей ГИ в многопрофильных ЛПУ и оптимизация эпиднадзора в стационарах данного типа.
2. Характеристика ГИ в АПУ, совершенствование эпиднадзора и комплекса мероприятий.
3. Характеристика эпидемического процесса ГИ на межстационарном (территориальном) уровне и разработка особых подходов к эпиднадзору и мероприятиям на модели нозокомиальных сальмонеллезов.
4. Изучение устойчивости возбудителей ГИ к дезинфектантам и разработка методических подходов к ее мониторингу как компоненту эпиднадзора при разных видах медицинской помощи и на территориальном уровне.
5. Обобщение полученных результатов, разработка концепции многоуровневой системы эпиднадзора за ГИ.

Клиническими базами являлись 13 ЛПУ, из них 8 многопрофильных стационара  (4 взрослых, 2 детских, 2 смешанного типа, включая 2 областных ЛПУ), 2 соматических детских ЛПУ, 1 специализированный хирургический взрослый стационар, 2 взрослых поликлиники: ГУЗ Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко, ГУЗ Нижегородская областная детская клиническая больница, МЛПУ Городская больница №7, 30, 33, 35, 39, 40,  МЛПУ Городская детская больница №1, 17, 25, поликлиники МЛПУ Городская больница №11, 33. Исследования проводились в 73 отделениях различного профиля.

абораторные базы исследования:

• Проблемная научная лаборатория микробиологии НИИ прикладной и фундаментальной медицины (НИИ ПФМ) ГОУ ВПО НижГМА Росздрава (в настоящее время - лаборатория НИИ профилактической медицины) - основная лабораторная база большинства исследований. В ней созданы музеи штаммов Salmonella spp., вызвавших эпидемическое неблагополучие в ЛПУ г. Нижнего Новгорода в 2001-2005 гг. (141 культура), госпитальных и внебольничных штаммов Staphylococcus ssp., P.aeruginosa, E.coli, других микроорганизмов, монокультур и ассоциантов. Все штаммы комплексно изучены и паспортизированы.
• аборатория микробиологии и биохимии ФГУН Нижегородского НИИ эпидемиологии и микробиологии (ННИИЭМ) им. ак. И.Н. Блохиной Роспотребнадзора - изучение белковых систем бактерий.
• Микробиологическая лаборатория ГУЗНО Инфекционная больница №2 - основная часть исследований по изучению микробных ассоциаций.

Для установления эколого-эпидемиологических особенностей ГИ в многопрофильных ЛПУ (I направление исследований) было проведено следующее.

• Оценка общей эпидемиологической обстановки и изучение эпидемиологических особенностей ГСИ различной этиологии на базе 3-х многопрофильных ЛПУ по данным ретроспективного эпидемиологического  анализа (в общем за период 1996-2003 гг.), оперативного анализа, проспективного наблюдения и микробиологического мониторинга. Материалами исследования послужила медицинская документация (в том числе 61908 историй болезней), всего в исследование вошли 15477 случаев ГИ, выявленных по документации, включая 12242 случая ГСИ, 3235 случаев традиционных инфекций и паразитозов. Объектами исследования были также пациенты с ГСИ и культуры микроорганизмов. Проспективным наблюдением были охвачены 274 пациентов с ГСИ во взрослом многопрофильном стационаре 2. Было проведено 1368 исследований клинического материала, выделено 456 культур микроорганизмов, 3415 исследований внешней среды, выделено 125 культур; всего 4783 исследований, 581 культура. Были также проанализированы результаты исследований, проведенные лабораториями ЛПУ, в условиях внедренного эпиднадзора, всего проанализировано 128515 исследований и 48304 выделенных микроорганизмов.

• Оценка микробного пейзажа детского многопрофильного стационара 1 за 3 года (2001-2003 гг.) на основании результатов внедренного микробиологического мониторинга, всего проанализировано 18268 исследований, 11212 микроорганизмов. 
• Изучение эпидемиологических особенностей ГСИ определенной этиологии и циркуляции возбудителей:
• моноэтиологичных инфекций на модели синегнойной инфекции в детском многопрофильном стационаре 1: по результатам ретроспективного и оперативного анализов (1996 - 2001 гг.), эпидемиологического наблюдения, охватившего 630 пациентов с синегнойной инфекцией, изучения 1194 культур P.aeruginosa;
• полиэтиологичных ГСИ, вызываемых микробными ассоциациями, в хирургическом отделении взрослого многопрофильного стационара 4: проспективным наблюдением было охвачено 194 пациента с ГСИ, проведено 409 исследований клинического материала, выделено 224 ассоциации и 79 монокультуры, всего 815 штаммов, с выделенными культурами было проведено 4269 исследований.

Были проведены аналитические исследования типа случай-контроль с определением абсолютного риска (R), относительного риска (RR), разности рисков (RD), атрибутивной фракции (AF):

1. для выявления групп и факторов риска развития полиэтиологичных ГСИ и их отличительных особенностей: группа случаев - 115 пациентов с полиэтиологичными ГСИ, группа контролей - 79 пациентов с моноэтиологичными ГСИ, оцениваемые факторы - возраст пациентов, пол, клиническая форма инфекции, факторы лечебно-диагностического процесса,  характеристика возбудителей. 
2. для выявления групп и факторов риска развития внутрибольничных полиэтиологичных ГСИ:  группа случаев - 65 пациентов с полиэтиологичными ГСИ, инфицированные внутрибольнично, группа контролей - 50 пациентов с полиэтиологичными ГСИ, занесенными в ЛПУ, оценка аналогичных факторов. 

Второе направление исследований по характеристике ГИ в АПУ включало эколого-эпидемиологическую характеристику хирургических отделений поликлиник на базе 2 поликлиник, входящих в состав многопрофильных ЛПУ:

• общая характеристика хирургической патологии в поликлинических условиях по данным ретроспективного анализа медицинской документации в 1999-2003 гг. (в т.ч. карты амбулаторных больных  - 700, статистические талоны - 26350);
• выявление особенностей лечебно-диагностического процесса и санитарно-противоэпидемического режима по результатам оценки медицинской документации, эпидемиологического наблюдения и лабораторным исследованиям. Для оценки риска инфицирования пациентов и персонала при проведении различных манипуляций/операций был проведен кластерный анализ 10 операций по 12 критериям, включавшим тип операции, степень агрессивности и инвазивности, защищенность медицинского персонала, оценка алгоритмов операций и соблюдения правил асептики и антисептики, контаминированность раны, предметов обстановки, ИМН, рук медицинского персонала, текстильных изделий. Применялась комплексная оценка с применением многократного эпидемиологического наблюдения, метода экспертных оценок, микробиологического мониторирования операций (10 операций по 10-20 раз, 75-300 исследований за 1 раз, всего1725 исследований, 388 культур). Оценка результатов с помощью кластерного анализа и метода ранжирования.
• оценка внешней среды отделения: 3525 исследований, 629 культур;
• выявление эпидемиологических особенностей ГСИ в АПУ: по данным ретроспективного анализа за 1999-2003 гг. (всего 4632 пациента с ГСИ), оперативного анализа и проспективного наблюдения в 2002-2003 гг. в АПУ 1 (334 пациента). Было проведено 757 исследований клинического материала, выделено 467 штаммов.

- разработка адаптированного эпиднадзора и комплекса мероприятий. Для оценки эффективности применения стафилококкового бактериофага в терапии пациентов с ГСИ в условиях хирургического отделения поликлиники в клинических и противоэпидемических целях был проведен контролируемый эпидемиологический эксперимент (стратифицированный): опытная группа - 49 пациентов, контрольная - 50 пациентов, оценка длительности антибактериальной терапии и лечения в целом, обсемененности ран.

На III этапе исследований была дана характеристика ГИ на территориальном уровне на модели нозокомиальных сальмонеллезов:

• изучение  эпидемического процесса сальмонеллезов в целом на территории Нижегородской области по результатам ретроспективного анализа заболеваемости за 43 года (1962-2004) и более углубленно за 23 года (1982 - 2004 гг.) по материалам учреждений Роспотребнадзора;
• оценка вспышечной заболеваемости в ЛПУ различного профиля по результатам оперативного анализа 8 вспышек в 6 ЛПУ за период 2002-2005 гг.;
• микробиологическая характеристика штаммов сальмонелл, циркулирующих в ЛПУ на территории: углубленное изучение, сравнительная оценка и сохранение в музее культур, выделенных лабораториями ЛПУ и ФГУЗ Центр гигиены и эпидемиологии (всего 141 культура).

В рамках IV направления исследований проводилось изучение устойчивости возбудителей ГИ к дезинфектантам и разработка ее мониторинга:

• сравнительная оценка чувствительности к ДС тест-культур и возбудителей ВБИ в лабораторных экспериментах;
• определение распространенности устойчивых к ДС штаммов и их характеристика по результатам скрининга в 5 различных ЛПУ (410 культур);
• анализ устойчивости вспышечных штаммов сальмонелл (106 культуры);
• изучение в динамике чувствительности к ДС микрофлоры ЛПУ по данным мониторинга во взрослом многопрофильном ЛПУ 6 (6 месяцев, 30 штаммов).

На V этапе исследования было проведено обобщение полученных результатов и разработка концепции многоуровневой системы эпиднадзора за ГИ. Во всех ЛПУ уже на начальном этапе исследования внедрялись различные компоненты расширенного эпиднадзора по разработанным параметрам, что было необходимо для объективной оценки эпидемиологической ситуации и изучения ГИ. В дальнейшем параметры уточнялись, совершенствовались в соответствии с полученным научным обоснованием, оценивалась их эффективность и вносились корректировки.

На основе данных оптимизированного эпиднадзора разрабатывался, внедрялся и оценивался комплекс мероприятий. Оценка его фактической эпидемиологической эффективности осуществлялась в рамках неконтролируемого эпидемиологического эксперимента - сравнение заболеваемости и других показателей (тенденции динамики заболеваемости, структуры ГИ, обсемененности внешней среды) до и после проведенных мероприятий: в детском многопрофильном ЛПУ меры борьбы с синегнойной инфекцией; в хирургическом отделении поликлиники меры борьбы с ГСИ; в г. Нижнем Новгороде в различных ЛПУ и территории меры борьбы с нозокомиальными сальмонеллезами.

Таким образом, общий объем исследований: 21541 человек, 62162 культуры микроорганизмов, выделенных в результате 156329 исследований.

Для решения поставленных задач  применялся комплексный подход с использованием различных типов исследования: эпидемиологических, микробиологических, статистических. Были проведены следующие типы эпидемиологических исследований: описательно-оценочные (индивидуальные и популяционные, включая скрининг и мониторинг), аналитические типа случай-контроль, экспериментальные (контролируемые и неконтролируемые эпидемиологические эксперименты).

Выделение микроорганизмов осуществлялась стандартными  методами. У всех микроорганизмов определялась чувствительности к антибиотикам диско-диффузионным методом в соответствии с МУК 4.2.1890-04 и международными стандартами NCCLS. Определение метициллин/оксациллин резистентности стафилококков проводили методом скрининга (Дехнич А.В., 1999.). Микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae, продуцирующие БЛРС, определяли методом двойных дисков (Эйдельштейн М.В., 2001). Проводилось серотипирование P. aeruginosa и Salmonella spp. стандартными методами. Для фаготипирования стафилококков применялся стандартный метод с применением международного набора типовых диагностических бактериофагов. У различных микроорганизмов стандартным методом определялась чувствительность к 6 лечебным бактериофагам производства ФГУП НПО Микроген МЗ РФ, филиал НППБП Имбио - стафилококковый, синегнойный, сальмонеллезный поливалентный, Пио-, Интести-бактериофаг.

Для молекулярно-генетического типирования штаммов определяли плазмидный профиль и спектр белковых систем. Плазмидная характеристика и типирование штаммов P.aeruginosa, E.coli, S.typhimurium, S.virchow и других микроорганизмов осуществлялась методом изучения плазмидных ДНК (ллитиевый) с помощью электрофореза в агарозном геле по методическим рекомендациями  (1995). Определение профиля различных белковых систем проводилось в соответствии с методическими рекомендациями (Дегтева Г.К., 1992): у  Staphylococcus spp. определялся спектр внеклеточных белков при изучении полиэтиологичных инфекций (42 штамма), у P.aeruginosa - спектр белков наружной мембраны (258 штаммов).

Для определения чувствительности микроорганизмов к ДС применялись следующие методы: Оценка эффективности дезинфицирующих средств при обеззараживании поверхностей в помещениях, санитарно-технического оборудования, транспортных средств и других объектов в соответствии с Методами испытаний дезинфекционных средств для оценки их безопасности и эффективности (1998)  и Оригинальный метод изучения резистентности культур к дезинфектантам (Усачева С.Ю., 1990) в собственной модификации.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью методов вариационной статистики (относительные показатели представлены как Р2m), методов оценки достоверности результатов (критерий t-Стьюдента, χ2), кластерного анализа методом К-средних, корреляционного анализа, метода автокорреляции по стандартным методикам. Обработка и анализ данных выполнялись на персональном компьютере с использованием прикладных программ Microsoft Office (Excel,) пакета статистических программ Statz, Statistica 6.0, программ EpiInfo, WhoNet 5.4. Использовались компьютерные базы данных учреждений Роспотребнадзора - программа популяционной заболеваемости, версия 2,0  (отчетная статистическая форма 2), программа показателей санитарного фона ASSEM.

Результаты и обсуждение

Общая эпидемиологическая обстановка в многопрофильных ЛПУ, оцениваемая по трем стационарам, являлась напряженной. Отмечена вариабельность показателей по стационарам при наличии и сходных характеристик. Во всех многопрофильных ЛПУ был высокий уровень общей заболеваемости госпитальными инфекциями и паразитозами (по среднемноголетним данным, M2m): 31,53±1,620/00, 45,68 ± 3,920/00 и 204,12±1,130/00 в многопрофильных взрослых ЛПУ1 и 2 и детском многопрофильном ЛПУ1 соответственно (p<0,05). Установлено преобладание заносов во взрослых ЛПУ и ВБИ в детском стационаре.

Общим для всех многопрофильных ЛПУ было преобладание ГСИ над традиционными инфекциями и над паразитозами. В структуре ГСИ составили 51,7%, 52,76%, 83,28% в разных ЛПУ, заболеваемость - 16,3±2,10/00, 24,1±4,70/00, 170,0±23 0/00. Суммарные показатели заболеваемости традиционными инфекциями и паразитозами имели высокий уровень, не отличаясь достоверно от показателей ГСИ, кроме детского ЛПУ - 15,23 ± 1,140/00, 21,58 ± 2,70/00, 34,12 ± 1,410/00.

Если рассматривать традиционные инфекции и паразитозы раздельно, то уровень заболеваемости традиционными инфекциями был сопоставим во всех ЛПУ  - 13,09±1,060/00, 19,64±2,60/00, 17,84±1,030/00, достоверно ниже заболеваемости ГСИ. Доля традиционных инфекций в структуре была 41,5% и 42,99% во взрослых ЛПУ и существенно ниже в детском ЛПУ - 8,74% как следствие высокой заболеваемости и доли ГСИ. Заболеваемость паразитозами была на низком уровне во взрослых ЛПУ (2,14±0,430/00, 1,94±0,790/00) и значительно выше в детском (16,28±0,980/00, p<0,01), доля паразитозов была сопоставима - 6,8%, 4,25% и 7,98% соответственно.

Выявлен широкий спектр и разнообразие нозологических форм традиционных инфекций, представленных всеми группами инфекций по эколого-эпидемиоло-гической классификации, 26 нозологическими формами, ВБИ и заносами. Во всех ЛПУ было достоверное лидирование группы инфекций наружных покровов - доля в структуре от 53,89 до 92,26%, заболеваемость от  9,61±0,760/00 до 14,53±2,250/00, причем как за счет ИППП (сифилис), так и парентеральных вирусных гепатитов В и С, а также ВИЧ-инфекции. Заболеваемость инфекциями наружных покровов была достоверно выше во взрослых ЛПУ (p<0,05). Эта группа была представлена преимущественно заносами инфекций.

Следующей по значимости была группа инфекций дыхательных путей - 4,78 -  28,43%, 0,63±0,230/00 - 5,08±0,550/00, достоверно выше в детском ЛПУ (p<0,05). Во взрослых стационарах она включала преимущественно грипп и ОРВИ, также на незначительном уровне герпетическую, менингококковую инфекцию, скарлатину, туберкулез, в равной степени были представлены заносы и ВБИ (52,0 - 57,7%) с преобладанием последних. В детском стационаре группа инфекций дыхательных путей имела более высокий уровень и широкий спектр типичных для детского возраста неуправляемых и вакциноуправляемых инфекций - краснуха, ветряная оспа, туберкулез, скарлатина, менингококковая инфекция, грипп, инфекционный мононуклеоз, дифтерия, коклюш, эпидемический паротит, корь. Инфекции были преимущественно заносами (доля ВБИ 8,9%).

Кишечные инфекции составляли в структуре 2,8-17,60%, заболеваемость 37±0,180/00 - 3,15±0,410/00, выше в детском ЛПУ (p<0,05), включали преимущественно группу ОКИ, а также сальмонеллезы, вирусный гепатит А, лептоспирозы и подлежащие регистрации острые вялые параличи в детском ЛПУ. Кишечные инфекции были преимущественно заносами во взрослых ЛПУ (доля ВБИ 27,3%- 35,3%), и ВБИ в детском ЛПУ (66,7%). Кровяные инфекции имели низкую долю в структуре (0,08 - 0,45%) и заболеваемость (0,02±0,040/00 - 0,09±0,180/00) без достоверных различий по ЛПУ, были представлены только ГЛПС и являлись заносами.

Установлен относительно узкий спектр паразитозов: во взрослых многопрофильных ЛПУ только педикулез (1,59±0,750/00, 2,14±0,430/00) и чесотка (0,35±0,350/00), в детском ЛПУ было более широкое представительство, основное значение имели гельминтозы (9,67±0,760/00), выявлены протозоозы - лямблиоз (1,37±0,290/00), а педикулез и чесотка имели более высокую частоту (3,15±0,410/00  2,08±0,350/00 соответственно, p<0,05).

Типичными для всех ЛПУ были различия по условиям возникновения традиционных инфекций, паразитозов и ГСИ. Установлена высокая частота ВБИ и заносов при традиционных инфекциях с преобладанием последних: доля заносов  - от 77,78±5,66% до 95,71±1,65%, тогда как доля ВБИ - от  4,29±1,65% до 22,22±5,66% (p<0,01), частота заносов составила 12,52±1,030/00 - 18,05±2,50/00, заболеваемость ВБИ  - 0,57±0,220/00 - 4,77±1,15 0/00 (p<0,01). Среди заносов лидировали инфекции наружных покровов, среди ВБИ - инфекции дыхательных путей во взрослых ЛПУ (57,69 - 72,2%), кишечные инфекции в детском ЛПУ (75,0%). Паразитозы во всех оцениваемых многопрофильных ЛПУ были только заносами. При  ГСИ отмечена высокая частота ВБИ и заносов с преобладанием ВБИ: заболеваемость ВБИ была 1,1±0,160/00 - 13,6±1,60/00 vs частоты заносов 0,52±0,110/00 - 3,4±0,310/00 (p<0,01), удельный вес ВБИ составил 62,7% - 80,0%. В целом, частота заносов традиционных инфекций была достоверно выше, чем ГСИ и паразитозов, заболеваемость внутрибольничными ГСИ выше, чем традиционными инфекциями.

Для всех ЛПУ было характерно наличие выраженных различий общестационарных показателей заболеваемости и структуры  ГСИ  и этих показателей по отделениям (табл.1). В отделениях хирургического профиля заболеваемость ГСИ в целом, ВБИ и заносов существенно превосходила общестационарный уровень, соотношение заносов и ВБИ различалось, но преимущественно преобладали ВБИ. В отделениях терапевтического профиля заболеваемость ГСИ в целом, ВБИ и заносов была достоверно ниже общестационарного уровня и показателей в хирургических отделениях, без достоверных различий между частотой заносов и ВБИ. Исключение составляли высокоспециализированные отделения с высоким уровнем заболеваемости ГСИ (и ВБИ, и заносов), например, гематологическое.

Таблица 1

Заболеваемость ГСИ в различных многопрофильных ЛПУ

Стационары /  отделения	Заболеваемость различными формами инфекции, на 100 пациентов (I ± 2m)			p, заносы vs ВБИ
	ГИ	Заносы	ВБИ
Взрослый многопрофильный стационар 1
Стационар	1,63 ± 0,2	0,52 ± 0,11	1,1 ± 0,16	p<0,05
1-е хирургическое	11,5 ± 1,74	2,39 ± 0,83	9,11 ± 1,57	p<0,05
2-е хирургическое (гнойное)	38,28 ± 4,03*	21,87 ± 3,2*	16,41 ± 2,01*	p<0,05
Гинекологическое	13,16 ± 3,1	7,89 ± 2,6	5,26 ± 2,1	p>0,05
Травматологическое	14,3 ± 3,6	3,3 ± 1,8	11,0 ± 3,3	p<0,05
Терапевтические	0,27 ± 0,08	0,1± 0,05	0,17 ± 0,07	p>0,05
Взрослый многопрофильный стационар 2
Стационар	2,41 ± 0,47	0,9 ± 0,3	1,51 ± 0,38	p<0,05
Урологическое	6,67 ± 2,01*	2,74 ± 1,3*	3,93  ± 1,56*	p>0,05
Хирургическое	1,74 ± 0,61	0,51 ± 0,2	1,23 ± 0,4	P<0,05
Терапевтические	1,45 ± 0,6	0,66 ± 0,3	0,79 ± 0,45	p>0,05
Детский многопрофильный стационар 1
Стационар	17,0 ± 2,3	3,4 ± 0,31	13,6 ± 1,6	p<0,05
ОРИТ	13,8 ± 1,2	3,45 ± 0,35	10,35 ± 0,89	p<0,05
ОРН	13,6 ± 2,0	5,2 ± 1,2	8,4 ± 1,6	p<0,05
Урологическое	20,5 ± 1,3	4,1± 0,2	16,4 ± 0,75	p<0,05
Гематологическое	51,2 ± 2,08*	17,3 ± 0,17*	33,8 ± 1,86*	p<0,05
Нейрохирургическое	4,27 ± 1,3	0,45 ± 0,4	3,82 ±1,2	p<0,05

Примечание: * - показатель в данном отделении достоверно выше аналогичных показателей в других отделениях ЛПУ (p<0,05), ОРН - отделение реанимации новорожденных

Все многопрофильные ЛПУ характеризовались широким спектром возбудителей ГСИ (19 родов и 25 видов микроорганизмов), выраженным видовым и родовым разнообразием с преобладанием стафилококков (17,8%-37,5%), этиологической значимостью одних и тех же микроорганизмов - E.coli, S.aureus, S.epidermidis, Candida spp., P.aeruginosa, Proteus spp. с различными долями и рангами в разных ЛПУ.

Имелись существенные различия спектре микроорганизмов, этиологической структуре и лидирующих возбудителях при ВБИ и заносах как по стационару, так и по отделениям. Этиология заносов ГСИ отличалась более узким спектром возбудителей, разнообразием по отделениям, что многом определялось типичным микробным пейзажем биотопа, где локализовался патологический очаг. Этиология ВБИ характеризовалась большим спектром возбудителей, большим разнообразием по отделениям, выраженными отличиями от заносов в рамках одного отделения и в меньшей степени определялась микробным пейзажем биотопа.

Выявлено клиническое разнообразие ГСИ, ведущее значение имели 3 нозологические группы (ИОХВ, ИМП, ИОД), что, видимо, отражает высокий риск развития именно этих форм в условиях многопрофильного ЛПУ с отделениями хирургического и терапевтического профиля независимо от специализированного лечебно-диагностического процесса. Имелись различия в спектре и  представленности клинических групп, а также преобладающей нозогруппе в оцениваемых ЛПУ.

В отделениях многопрофильного стационара выявлено отсутствие такого разнообразия клинических форм ГСИ. Одни и те же клинические формы по отделениям различались по доле в структуре и рангу, этиологии, соотношению заносов и ВБИ и их этиологической характеристике. Так, ИМП в урологическом отделении были представлены и заносами, и ВБИ с небольшим преобладанием последних, в терапевтических отделениях ИМП встречались преимущественно как заносы. В урологическом отделении при внутрибольничных ИМП ведущим микроорганизмом была P.aeruginosa, 2-й ранг имел Proteus spp., E.faecalis был также актуален, а вот E.coli имела очень низкую долю. В этиологической структуре заносов напротив, E.coli значительно преобладала над другими возбудителями. В терапевтических отделениях при заносах ведущая роль также принадлежала E.coli, большое значение имели Proteus spp. и Serratia spp., не встречавшаяся в урологии. ИМП при внутрибольничном инфицировании вызывались преимущественно P.aeruginosa и Serratia spp. при полном отсутствии Proteus spp. и E.coli

Таким образом, эпидемиологическая ситуация в различных многопрофильных ЛПУ имела сходные характеристики, что позволяет говорить о типовых эколого-эпидемиологических особенностях многопрофильных стационаров и ГИ в условиях данного типа ЛПУ:

• напряженная общая эпидемиологическая обстановка как результат высокой заболеваемости ГИ и паразитозами, высокой частоты заносов и ВБИ;
• широкий спектр болезней, представленность всех групп традиционных инфекций с  достоверным лидированием инфекций наружных покровов и преобладанием заносов, более узкий спектр паразитозов, являвшихся заносами, преобладанием в структуре ГСИ преимущественно внутрибольничного характера;
• относительно невысокий уровень ГСИ в целом по стационару с выраженными колебаниями по отделениям и наличием отделений высокого риска, этиологическое и клиническое разнообразие ГСИ с общими лидирующими возбудителями и  нозологическими группами инфекций, меньшее разнообразие по отделениям, клинические и этиологические различия заносов и ВБИ;

- выраженные различия в интенсивности эпидемического процесса, структуре ГСИ по условию возникновения, этиологии и клинической характеристике ГСИ по отделениям, которые во многом нивелировались при оценке в целом по многопрофильному стационару. Общестационарные характеристики ГСИ во многом определялись структурой ЛПУ и лидирующей категорией пациентов.

Наряду с общими чертами выявлены и отличия эпидемиологической ситуации в разных многопрофильных стационарах, при сравнении взрослых и детского ЛПУ.

Указанные характеристики ГСИ была изучены для всей совокупности инфекций без учета этиологии, что не позволяет в полной мере выявить все особенности ГСИ, обусловленные различными возбудителями. В связи с этим был проведен анализ заболеваемости ГСИ определенной этиологии на модели синегнойной инфекции в детском многопрофильном ЛПУ. Установлена вовлеченность в эпидемический процесс практически всех отделений ЛПУ (16 из 18) с выраженной неравномерностью распределения заболеваемости (по ЛПУ в начале наблюдения - 0,9±0,170/00, по отделениям - от 0,09±0,10/00 до 15,0±3,40/00), отличиями по отделениям при наличии и общих черт эпидемического процесса ГСИ.

Общестационарными характеристиками синегнойной инфекции, сходными для разных отделений, были:

• преимущественно внутрибольничный характер с экзогенным инфицированием:  заболеваемость ВБИ 0,41 ± 0,04 vs 0,33 ±0,03 на 100 пациентов частоты заносов, доля 55,4% vs 44,6% (p<0,05);
• значительная роль заносов: частота по отделениям от 0,3±0,2 до 5,2±1,20/00 (наибольшая в ОРН), доля заносов по стационару 33,9-70,5% в многолетней динамике;
• сходная многолетняя динамика заболеваемости: единая тенденция к снижению и относительная синхронность динамики с двумя подъемами в 1996 г. и 2000 г.;
• сходная годовая динамика заболеваемости: повторяющиеся из года в год два существенных подъема заболеваемости весной (апрель-май) и летом (июль-август с максимумом в июле);
• ведущие клинические группы инфекции: ИОД (32,5%) и ИМП (30,1%);
• ведущие возрастные группы риска: дети до 1 года, особенно до 1 месяца жизни;
• общность механизмов и категорий факторов передачи инфекции: контактный механизм (факторы передачи - растворы, предметы ухода, руки медицинского персонала) и артифициальный механизм (аппаратура, медицинский инструментарий);
• основные характеристики P.aeruginosa: полирезистентность к антибиотикам (98,1% культур) и наличие ведущего профиля (38,2% культур), большинство штаммов устойчивы к Анолиту, чувствительны к Клорсепту, Сульфохлорантину Д, бактериофагам (Интести и Синегнойному), ведущие серотипы - О6 (45,9%) и О1 (28,6%), штаммы по спектрам белков наружной мембраны - II (58,9%) и I (21,1%);
• внутривидовое разнообразие возбудителя в стационаре в целом и в отделениях: по профилям резистентности к антибиотикам, дезинфектантам, чувствительности к бактериофагам, 8 серотипов, 7 ведущих штаммов по белкам наружной мембраны;
• наличие 2 основных госпитальных штаммов, широко  и длительно циркулировавших в ЛПУ.

Учитывая, что указанные характеристики эпидемического процесса синегнойной инфекции были общими для различных отделений, их можно рассматривать как видовые особенности синегнойной ГИ в условиях многопрофильного ЛПУ, относительно не зависящие от особенностей лечебно-диагностического процесса и контингента пациентов, а определяемые свойствами возбудителя P.aeruginosa.

ГСИ в различных отделениях отличались интенсивностью проявлений эпидемического процесса; нюансами многолетней и годовой динамики; клиническими характеристиками; факторами риска, связанными с пациентами; различными процедурами и территориями риска, а также путями и конкретными факторами передачи инфекции, которыми реализовались два основных механизма; выраженностью штаммового разнообразия; характеристиками штаммов и особенностями циркуляции. Таким образом, особенности лечебно-диагностического процесса и контингента пациентов в разных отделениях влияют на различные проявления эпидемического процесса и их интенсивность, не определяя основные закономерности ГСИ определенной этиологии.

Среди ГСИ различной этиологии особого внимания заслуживают полиэтиологичные инфекции, вызываемые микробными ассоциациями. Установлено, что полиэтиологичные инфекции имели существенную долю в этиологии ГСИ в многопрофильных ЛПУ - 15,1 - 34,7%. Микробные ассоциации со значительной частотой выделялись и из клинического материала при оценке микробного пейзажа детского многопрофильного ЛПУ - 27,3 на 100 исследований.

Были определены следующие эпидемиологические, микробиологические и клинические особенности полиэтиологичных ГСИ у хирургических пациентов как одной из основных групп риска развития инфекции на базе хирургического отделения многопрофильного взрослого стационара 4.

• Высокая доля в структуре и частота среди хирургических пациентов: удельный вес среди всех ГСИ - 417,1%, среднемноголетняя заболеваемость - 1,60,35 на 100 пациентов, моноэтиологичные инфекции имели более высокий удельный вес 597,1% (p<0,05)  и уровень заболеваемости - 2,30,4 на 100 пациентов (p>0,05).
• Микробиологическая характеристика:

- этиологическое разнообразие, широкий спектр микроорганизмов-ассоциантов и их сочетаний: выделено 15 родов и 32 вида микроорганизмов, ведущее значение имели стафилококки (35,74,17%), включая S.aureus и коагулазонегативные стафилококки (КНС), а также P.aeruginosa, спектр и этиологическая структура схожа с моноинфекциями, по составу ассоциаций была высокая частота сочетаний микроорганизмов с ведущими возбудителями, стафилококки участвовали в ассоциациях с большинством микроорганизмов;

- преимущественно 2-компонентный состав ассоциаций (72,31,1%), но с возможным включением до 6 ассоциантов (1,31,5%);

- высокая ассоциативность микроорганизмов: был предложен коэффициент ассоциативности как критерий оценки степени участия вида микроорганизма в ассоциациях (КА - доля ассоциантов среди всех культур определенного вида). В среднем, КА составил 74,33,6%, большинство возбудителей имели КА выше 50%, за исключением P.aeruginosa (КА=48,7%) - преимущественно моновозбудитель;

- микробиологические отличия ассоциантов от возбудителей моноинфекций: более высокая встречаемость полирезистентных возбудителей - 64,84,2% vs 49,17,4%, p<0,05, включая актуальные виды (MRSE, полирезистентные Enterococcus spp.), выше концентрация в патологическом очаге - 105 и выше КОЕ/т у 60,34,3% ассоциантов vs 31,36,9 % моновозбудителей, p<0,05;

- наличие преобладающего фенотипа антибиотикорезистентности среди стафилококков-ассоциантов (30% S.aureus, 15,7% КНС) - метициллинрезистентные штаммы с устойчивостью ко всем -лактамным антибиотикам, включая карбапенемы, к трем аминогликозидам (канамицин, тобрамицин, гентамицин) и макролидам, но чувствительные к другим группам антибиотиков - фторхинолонам, рифамицинам и линкозамидам

• Клинико-эпидемиологические особенности: более старшая возрастная группа (50 лет и более, RR=1,6, RD=10,5%, AF=13,8%), ведущая патология - инфекции кожи и подкожной клетчатки, наличие сопутствующей патологии (RR=1,1, RD=7,5%, AF=9,1%), вид оперативных вмешательств - вскрытие абсцессов, флегмон, чаще подвергались ампутации конечностей и фрагментов (RR=2,8, RD=11,4%, AF=64,3%), более интенсивное действие агрессивных и инвазивных факторов лечебно-диагностического процесса - неоднократные операции (3 и более, RR=3,3, RD=38,5%, AF=69,7%), инвазивные манипуляции, курсы антибактериальной терапии (4 и более, RR=1,2, RD=6,8%, AF=16,7%), длительная госпитализация (более 60 дней, RR=1,98, RD=9,9%, AF=49,5%). 

• Наличие внутрибольничных полиэтиологичных инфекций, обладавших некоторыми микробиологическими и клинико-эпидемиологическими отличиями от полиэтиологичных инфекций с внебольничным инфицированием: более многокомпонентный состав ассоциаций при сохранении высокой концентрации ассоциантов, выше доля полирезистентных штаммов (71,7% vs 55,4%, р<0,05), более старший возраст  пациентов (возраст пациентов 50 лет и старше - 88,7% vs 64,0%, р<0,05), более интенсивное действие факторов лечебно-диагностического  процесса - выше число инвазивных манипуляций (1,4 vs 0,8 на 1 больного, р<0,05), операций (3,9 vs 1,9 на 1 больного, р<0,05), курсов антибактериальной терапии (4,8 vs 1,4 на 1 больного, р<0,05), более длительная госпитализация (54,6 vs 31,9 дней, р<0,05). Внутрибольничные полиэтиологичные инфекции возникали у пациентов после 30 дня пребывания в стационаре, чаше всего встречались  ИОХВ глубокого разреза.
• Наличие сложившихся госпитальных ассоциаций, отличных от внебольничных ассоциаций, способных вызывать внутрибольничное инфицирование пациентов и  циркулировать особым образом в условиях отделения. Были выявлены и паспортизированы ассоциации микроорганизмов, обладающих свойствами, позволяющими рассматривать их как госпитальные: аналогичные по составу ассоциации, выделенные от разных пациентов с ВБИ в течение определенного времени, имеющие клиническое значение, включающие идентичные по внутривидовым характеристикам штаммы микроорганизмов-ассоциантов с признаками госпитальных штаммов.

Важной составляющей экосистемы стационара является микробный пейзаж. Для характеристики микробного пейзажа в условиях многопрофильного стационара был организован 3-х летний микробиологический мониторинг по типу комбинированного в детском многопрофильном ЛПУ(18 отделений). Микробный пейзаж отличался  значительным микробным разнообразием клинического материала от больных (13 родов, 21 вид микроорганизмов), с наибольшей представленностью по отделениям и в стационаре грамположительных микроорганизмов (60,5%), прежде всего S.saprophyticus - среднемноголетняя частота выделения 183,55±25,5 на 1000 исследований, 24,7% в видовой структуре, на второй позиции - S.aureus - 111,77±20,30/00, 15,0%. Грамотрицательная микрофлора была менее широко представлена (25,1%), лидировали  E.coli, Enterobacter spp.  и Citrobacter spp. Грибы имели долю 14,4 %, Candida spp. выделялись с частотой 107,78±19,80/00.

Микробный пейзаж, представленный клиническими изолятами, отличался от этиологической структуры инфекций. Наибольшие различия касались S. saprophyticus, который был ведущим в микробном пейзаже, но при этом его доля в структуре возбудителей была менее 0,5% (ранг13,5), аналогичная ситуация была и у S.aureus, а вот для S.epidermidis и E.coli - наоборот, большее значение в этиологии ГСИ при меньшем в микробной пейзаже. Candida spp. имели одинаковую значимость. Микробный пейзаж внешней среды также отличал от микрофлоры  пациентов и персонала, однако общим было преобладание стафилококков. Средняя обсемененность объектов составила 3,66%, преобладал S.epidermidis (высеваемость - 2,93%следований, удельный вес - 80,0%).

Была проведена сравнительная оценка микробного пейзажа в различных отделениях хирургического (8) и терапевтического (6) профилей, а также отдельно реанимационные отделения (2) и отделения для новорожденных (2).

Несмотря на различия в характеристике пациентов и особенностях лечебно-диагностического процесса, микробный пейзаж отделений характеризовались широким спектром микроорганизмов, соответствующим микробному пейзажу стационара. Отделения отличались по структуре, частоте выделения и лидирующим микроорганизмам. В большинстве отделений лидировал Staphylococcus spp, например, S.aureus доминировал в отделении гнойной хирургии и гинекологии, онкологическом, стоматологическом. Candida spp. преобладал в гематологическом, неврологическом, онкологическом отделениях и ОРИТ. Только в педиатрическом отделении лидировал грамотрицательный микроорганизм -  E.coli.

Выявлено единообразие микробного пейзажа в хирургических отделениях с незначительными различиями и выраженное разнообразие в терапевтических отделениях. Различные хирургические отделения характеризовались похожим микробным пейзажем с преобладанием грамположительной микрофлоры, лидированием стафилококков, бедным спектром и низкой частотой грамотрицательных  микроорганизмов. Такое сходство микрофлоры, по-видимому, обусловлено влиянием лечебно-диагностического процесса, обеспечивающим возникновение сходных осложнений - ИОХВ, вызываемых, преимущественно, стафилококками. В то же время отмечались и различия, которые являлись в значительной степени следствием микробного пейзажа органа (полости) в зоне операции и особенностей патологии.

Терапевтические отделения отличались широкой представленностью практически всех микроорганизмов и наибольшим разнообразием микробиологических характеристик с различным спектром, частотой выделения и лидирующими видами и родами, что отражает определяющее значение вида патологии, восприимчивости к инфекции разных категорий пациентов, выраженными различиями в лечебно-диагностическом процессе.

Для реанимационных отделений была характерна высокая частота выделения микроорганизмов и широкий спектр, выраженные различия в ОРН и ОРИТ вследствие разного возраста пациентов.

Сходные микробиологические характеристики выявлены в отделениях, где оказывается помощь новорожденным (патологии новорожденных, педиатрическое раннего возраста и ОРН), что, видимо, определялось сходной возрастной патологией, постоянными переводами пациентов из данных отделений в ОРН и наоборот, что способствовало циркуляции микроорганизмов и установлении схожего микробного пейзажа отделений.

Установлены особенности распределения различных микроорганизмов по отделениям  и годовой динамики их выделения.

• Отмечалась широкая представленность по отделениям стационара и высокая частота выделения грамположительных микроорганизмов и грибов рода Candida, но  с выраженной вариабельностью показателей. У грамотрицательных микроорганизмов была менее широкая представленность, особенно в отделениях хирургического профиля, и более низкая частота выделения.

• Были выделены отделения, показательные по различным микроорганизмам, где отмечалась постоянная и наибольшая частота высеваемости, большее число выделенных культур. Именно показательные отделения в полной мере отражали динамику высеваемости микроорганизма и во многом определяли ее в стационаре, тогда как в других отделениях высеваемость имела апериодический, во многом случайный характер. Показательность отделений по тем или иным микроорганизмам, видимо, обусловлена особенностью патологии, характеристикой пациентов и лечебно-диагностического процесса.
• Определены отделения, показательные по многим микроорганизмам  - педиатрическое раннего возраста, патологии новорожденных, реанимационные отделения. Для различных грамположительных микроорганизмов показательными были ЛОР-отделение (S.saprophyticus,  S.epidermidis), гнойной хирургии и гинекологии (S.aureus), для грамотрицательных - ОРН, ОРИТ (P.aeruginosa, Acinetobacter spp.), плановой хирургии и урологии (Proteus spp. и Klebsiella spp) и другие.
• В годовой динамике высеваемости условно-патогенных микроорганизмов отмечен рост частоты выделения в определенные сезоны года, такая годовая динамика отличалась от классической сезонности патогенных микроорганизмов большей вариабельностью по годам и по отделениям, наличием 2-3 подъемов высеваемости. Выявленные подъемы высеваемости не носили случайный характер, т.к. они являлись выраженными (рост высеваемости в 2 раза и более), продолжительными (несколько месяцев), повторялись  на протяжении 3-лет как в стационаре в целом, так и в показательных отделениях, с большей или меньшей синхронностью.
• Подъемы высеваемости отмечались в осенне-зимний и/или зимне-весенний сезоны и в летний период. Для грамположительных микроорганизмов было характерно наличие 2-3 подъемов с наибольшим в осенне-зимний и/или зимне-весенний сезоны. Грамотрицательные микроорганизмы имели 2 подъема высеваемости в зимне-весенний сезон и преобладающий в летний сезон (рис. 1).
• При общей сходной динамике кривые высеваемости разных видов микроорганизмов различались. Имелись отличия и по степени вариабельности по отделениям - от синхронных до значительно вариабельных. Высокая синхронность кривых по отделениям была характерна  для S.saprophyticus, S.epidermidis, Streptococcus spp. Micrococcus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia spp., Acinetobacter spp., Candida spp. При сохранении общих закономерностей динамика по отделениям варьировала у S.aureus, Enterococcus ssp., E.coli, Proteus spp., P.aeruginosa.

Оценка динамики была проведена методом автокорреляции и корреляционным анализом. Так, для S.epidermidis коэффициент корреляции Пирсона частоты высеваемости между различным отделениям колебался от 0,530,05 до 0,920,02 (в среднем, 0,630,04), корреляция частоты по отделениям с общестационарной динамикой - от 0,580,05  до 0,910,02 (в среднем 0,750,03), для Serracia spp. аналогичные показатели были 0,440,06 - 0,810,03 (в среднем 0,620,04), 0,530,05 - 0,940,02 (в среднем 0,670,04).

Были изучены возможности циркуляции штаммов возбудителей инфекции в условиях многопрофильного ЛПУ на модели синегнойной инфекции, в условиях хирургического отделения на модели полиэтиологичных инфекций, а в дальнейшем и при нозокомиальных сальмонеллезах различной этиологии в ЛПУ. Установлены следующие характеристики.

• Наличие в многопрофильном ЛПУ выраженного внутривидового разнообразия микроорганизмов - как моновозбудителей, так и микробных ассоциаций. Штаммовое разнообразие присутствовало и в отделениях, что во многом зависело от частоты заносов в отделение - чем выше частота заносов, тем больше внутривидовое разнообразие. Наиболее разнообразный штаммовый пейзаж, включавший практически все присутствующие в ЛПУ штаммы, отмечен в отделениях реанимации.

  S.epidermidis  Serratia ssp.

Годовая динамика частоты выделения (на 1000 исследований) по стационару в целом с верхним пределом высеваемости

Годовая динамика частоты выделения (на 100 исследований) в различных отделениях

Рис. 1. Годовая динамика частоты выделения некоторых микроорганизмов в стационаре и по отделениям  (по среднемноголетним данным)

• Большинство штаммов имело ограниченное распространение в переделах одного отделения, и они циркулировали непродолжительное время. Однако ряд госпитальных штаммов были способны к широкой и длительной (многолетней) циркуляции в пределах стационара. Такие штаммы преобладали количественно, регулярно выделялись от пациентов и из внешней среды различных отделений, обладали характеристиками госпитальных штаммов, имели клиническое значение и вызывали групповую заболеваемость.
• Ряд микробных ассоциаций также имели госпитальный характер, и их циркуляция в пределах отделения отличалась непродолжительностью по сравнению с госпитальными штаммами моновозбудителей, склонностью к смене состава. Госпитальные ассоциации формировались на основе циркулирующих в отделении штаммов, включая и госпитальные, отличались по своим характеристикам от внебольничных ассоциаций, занесенных в ЛПУ.
• Эпидемиологическое неблагополучие в стационаре и даже в конкретном отделении может быть обусловлено одновременно циркулирующими несколькими госпитальными штаммами и госпитальными ассоциациями, что требует обязательного  внутривидового типирования даже при наличии явной эпидемиологической связи.
• Отделения стационара играли неоднозначную роль в циркуляции возбудителей и эпидемическом процессе вызываемых ими инфекций.

Отделениями риска в традиционном понимании являются отделения с высоким уровнем заболеваемости. Результаты проведенных исследований позволили нам выделить среди отделений риска и других подразделений стационара категории отделений, играющие различные  роли в эпидемическом процессе ГИ определенной этиологии и циркуляции госпитальных штаммов:

I тип - отделения, обеспечивающие присутствие возбудителя в стационаре, возникновение и поддержание эпидемического процесса вызываемой им инфекции;

II тип - отделения, обеспечивающие распространение возбудителя и его циркуляцию в ЛПУ;

III тип - отделения с высоким риском возникновения заболеваний;

IV тип - отделения, вовлеченные в эпидемический процесс инфекции.

Отделения I типа - это отделения, где данный возбудитель является типичным в силу основной патологии, лечебно-диагностического процесса. Эпидемический процесс имеет следующие проявления: высокая заболеваемость, высокая частота и заносов инфекции и ВБИ, обсемененность возбудителем внешней среды, регулярность выделения возбудителя от пациентов и из внешней среды на протяжении длительного периода, широкий спектр клинических проявлений от носительства до тяжелых случаев инфекции, высокая частота носительства, штаммовое разнообразие возбудителя, присутствие как госпитальных штаммов, так и других эковаров. В таких отделениях возможно сохранение возбудителя в межэпидемический период. В эпидемическом процессе синегнойной инфекции в детском ЛПУ отделениями I типа было урологическое,  затем и ОРН.

Отделения II типа - это отделения общестационарного значения, где активно действует фактор перемешивания пациентов, имеются постоянные связи с другими отделениями, осуществляется активный занос и вынос инфекции. Характеристики эпидемического процесса - высокая заболеваемость, высокая частота и заносов и ВБИ, преимущественно манифестные формы инфекции, преобладание тяжелых форм, высокая обсемененность внешней среды, разнообразный штаммовый пейзаж, одновременная циркуляция нескольких госпитальных штаммов. При синегнойной инфекции такими отделениями были ОРН, ОРИТ, а также - аптека. Можно отнести к данному типу другие отделения - функциональной и лабораторной диагностики, физиотерапевтические, центральные стерилизационные.

В отделениях III типа преобладают пациенты с высокой восприимчивостью к инфекции вследствие основной патологии, агрессивного лечебно-диагностического процесса, однако отсутствуют тесные связи с другими отделениями. Характеристики эпидемического процесса - высокая заболеваемость, низкая частота заносов при высокой заболеваемости ВБИ, низкая частота носительства, преимущественно клинически выраженные случаи инфекции с преобладанием среднетяжелых и тяжелых форм, отсутствие или незначительное выделение микроорганизма из внешней среды, незначительное штаммовое разнообразие, есть штаммы, выделяемые только в этом отделении. При синегнойной инфекции отделением III типа было гематологическое. Можно предположить, что отделения этого типа имеют высокий риск развития инфекций различной этиологии.

IV тип - это большинство отделений, которые не являются отделениями риска, но в силу особенностей циркуляции возбудителя в стационаре в этих отделениях возникают случаи инфекции. Проявления эпидемического процесса - низкая заболеваемость, единичные случаи инфекции, преимущественно ВБИ, возникают эпизодически, носительство отсутствует, преобладают легкие формы инфекции, возбудитель практически не выделяется из внешней среды, штаммовый пейзаж представлен наиболее распространенными в стационаре госпитальными штаммами. В детском ЛПУ при синегнойной инфекции такими отделениями были ЛОР, отделение патологии раннего возраста, педиатрическое и другие.

Необходимо отметить, что I, II, III типы отделений являются отделениями риска и имеют высокий уровень заболеваемости, включая и вспышечную. Особенностью ОРИТ является принадлежность ко всем указанным 3 типам, что и определяет их основное значение в эпидемическом процессе ГИ. Нами определены и изучены данные категории отделений при синегнойной инфекции. При ГИ другой этиологии и различиях в структуре стационаров возможно другое представительство отделений в указанных категориях.

Таким образом, были выявлены эколого-эпидемиологические особенности многопрофильных стационаров и ГИ в условиях данного типа ЛПУ, включая напряженную общую эпидемиологическую обстановку, особенности микробного пейзажа, характерные эпидемиологические черты ГСИ в целом, а также разной этиологии и полиэтиологичных инфекций, наличие как общестационарных клинико-эпидемиологических и микробиологических характеристик ГСИ, типичных для всех отделений, так и выраженных различий по отделениям, определяющих своеобразие эпидемиологической ситуации в них, особенности циркуляции возбудителей, различная роль отделений в эпидемических процессах ГИ и другие. Указанные особенности потребовали оптимизации эпиднадзора в многопрофильных ЛПУ. Показано расширение эпиднадзора за традиционными инфекциями, учитывая их более высокую частоту, долю в структуре и широкий спектр по сравнению со специализированными отделениями (стационарами), недостаточное выявление и учет традиционных ВБИ. Для лучшего информационно-аналитического обеспечения эпиднадзора рекомендовано применение синдромальной диагностики, учет синдромальных диагнозов в ежедневном режиме и оценка эпидемиологической ситуации, введение усиленного эпидемиологического наблюдения и микробиологического мониторинга в отделениях с высокой частотой заносов при ухудшении эпидемиологической обстановки в ЛПУ или на территории. Аналогичным образом необходимо усиление эпиднадзора за паразитозами, особенно в детских ЛПУ.

В плане эпиднадзора за ГСИ в многопрофильных ЛПУ особое внимание уделено оптимизации эпидемиологического наблюдения, микробиологического мониторинга и эпидемиологической диагностики, которые должны проводиться в различных режимах, дифференцированно в отделениях разного типа в соответствии с их ролью в эпидемическом процессе ГСИ и циркуляции возбудителей (рис.2). При организации мониторингов требуется выделение показательных отделений, учет сезонных подъемов высеваемости различных микроорганизмов, особенностей микробного пейзажа различных отделений хирургического и терапевтического профилей. Учитывая, что полиэтиологичные инфекции отличаются более тяжелым течением, длительной госпитализацией, обладают рядом отличий от моноэтиологичных инфекций, целесообразно выделение ГСИ смешанной этиологии в отдельную подгруппу, требующую особого микробиологического мониторинга, эпидемиологического анализа и других параметров эпиднадзора. Было разработано организационно-методическое обеспечение эпиднадзора в рамках подсистемы управления, включавшее критерии дифференцирования ВБИ и заносов, показания к обследованию, параметры эпидемиологического наблюдения и микробиологического мониторинга (форма проведения, объекты наблюдения, этапы, сроки, виды исследования), способ определения госпитальных микробных ассоциаций, критерии выделения различных типов отделений и другие. На основе результатов эпиднадзора был разработан и внедрен расширенный комплекс мероприятий.

Рис.2.  Компоненты эпиднадзора в отделениях различного типа

В рамках следующего направления исследования была дана характеристика ГСИ при амбулаторно-поликлиническом виде медицинской помощи.

Особенностями лечебно-диагностического процесса хирургического поликлинического отделения являлись напряженность работы (9 пациентов в час), большой объем медицинской помощи (обращаемость - 3118 человек в год, 9,3% обслуживаемого населения) и ее разноплановость (лечение заболеваний из 10 классов по МКБ-10), высокая оперативная активность (312 операций в год, 10% пациентов), широкий спектр операций (все 4 типа) с преобладанием грязных операций (60,2%), но и значительной долей чистых и условно-чистых операций (всего 35,4%), преобладание экстренной хирургической помощи (92,6%), выполнение операций с высоким риском инфицирования пациентов и персонала.

Была проведена оценка риска инфицирования пациентов и медицинского персонала возбудителями ГСИ при выполнении различных операций/манипуляций. С этой целью был проведен кластерный анализ 10 операций по 12 критериям. В результате кластерного анализа были выделены 3 кластера манипуляций - с наибольшим риском инфицирования пациентов, с наибольшим риском мед.персонала и со средним риском инфицирования обоих контингентов. Наибольшее дифференцирующее значение имел тип манипуляции (р=0,042), контаминированность раны (р=0,0009), рук мед.персонала (р=0,012), изделий медицинского назначения (р=0,002). Результаты легли в основу разработанной методики, позволяющей оценить (по балльной системе) и ранжировать операции по риску инфицирования дифференцированно для пациентов и мед.персонала и с учетом особенностей конкретного АПУ. Наиболее высокий риск инфицирования для пациентов был при вскрытии гематомы, удалении новообразования, для мед.персонала - при расширении гнойного свища, перевязке гнойной раны.

Патология, с которой пациенты обращались за медицинской помощью к хирургу поликлиники, характеризовалась широким спектром с преобладанием травм (469 и 599,5 на 1000 обращений в АПУ 1 и АПУ 2 соответственно, p<0,05), ГСИ имели стабильно высокую заболеваемость и долю в структуре (173,617,0 и 177,89,6 на 1000 обращений, 18,0 и 16,6 на 1000 обслуживаемого населения, 19,4% и 16% в структуре). Отмечено многообразие нозологических групп ГСИ (8 групп из 7 классов по МКБ-10) с тремя ведущими нозологическими группами - гнойные заболевания кожи и подкожной жировой клетчатки (частота - 69,6 и 108,10/00, доля - 40% и 44%), а также инфицированные травмы и гнойные заболевания кисти. Установлено выраженное разнообразие этиологии ГСИ (14 родов и 29 видов) с ведущей ролью стафилококков.

Выявлены три группы ГСИ по условиям возникновения. Принятая для пациентов стационаров классификация ГИ не подходила для поликлинических условий. Поэтому была предложена другая классификация ГСИ хирургических пациентов поликлиник по эпидемиологическому признаку - условиям возникновения инфекции: 1) первичные ГСИ, возникшие до обращения за медицинской помощью в поликлинику; 2) ГСИ, занесенные из стационаров; 3) внутриполиклинические ГСИ. Разработаны критерии дифференцирования ГСИ по условиям возникновения, включающие анамнез заболевания, клинические и эпидемиологические данные, результаты микробиологических исследований. Установлено, что указанные 3 группы ГСИ по условиям возникновения имели выраженные эпидемиологические, микробиологические и клинические различия.

В эпидемиологическом плане группы ГСИ достоверно отличались по частоте и доле в структуре  - 149,3 на 1000 обращений и 82,7% составили первичные ГСИ, 22,10/00 и 12,2% - ГСИ, занесенные из ЛПУ, 9,20/00 или 1,6 на 100 операций, 5,1% - внутриполиклинические ГСИ (p<0,05). Частота первичных ГСИ по официальной регистрации была достоверно выше реальной, а вот ГСИ, занесенных из ЛПУ - в 20,1 раз ниже, внутриполиклинические ГСИ отсутствовали, что обусловлено несовершенством существующей системы выявления, учета и регистрации.

Выявлены различия клинических характеристик трех групп ГСИ: ведущая нозологическая группа первичных ГСИ - гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки, 2-й и 3-й групп - ИОХВ; пациенты 1-й и 3-й групп ГСИ -  преимущественно женщины, возраст - 51-60 лет, среди пациентов 2-й группы достоверно преобладали женщины, возрастная группа - 61-70 лет.

Выраженные отличия касались микробиологических характеристик групп. Наиболее разнообразная этиология была первичных ГСИ (14 родов, 29 видов), особенно стафилококков (10 видов),  менее разнообразна - ГСИ из стационаров (8 родов, 13 видов), наименее разнообразная - внутриполиклинических ГСИ (5 родов, 9 видов). Хотя во всех 3-х группах преобладали стафилококки (66,7% - 80,8%), лидирующим возбудителем 1-й и 3-й групп был S.aureus, 2-й группы -  S.epidermidis и S.aureus, а также была достоверно более высокая доля  E.faecalis и P.aeruginosa, являющихся типичными представителями микробного пейзажа стационаров. Именно возбудители ГСИ, занесенных из ЛПУ, характеризовались достоверно наиболее высокой долей полирезистентных штаммов (73,8% vs 27,6% и 16,3% 1-й и 3-й группы ГСИ соответственно, p<0,05), включая MRSA (12,0% vs 4,1% и 0% соответственно, p<0,05), MRSE (18,0% vs 1,2% и 6,05% соответственно, p<0,05). Необходимо отметить, что среди возбудителей внебольничных ГСИ также была существенная доля полирезистентных возбудителей, включая MRSA, MRSE, MRCNS, продуцентов БЛРС. Требуется усиление мониторинга антибиотикорезистентности в АПУ, чему традиционно уделяется мало внимания по сравнению со стационарами. Среди стафилококков преобладали разные фаготипы - II фаготип среди возбудителей первичных ГСИ (40,0%), III фаготип - 2-й и 3-й групп ГСИ (30,2% и 46,2% соответственно). Ведущие антибиотикограммы стафилококков и других микроорганизмов не совпадали в 1-й и 2Цй группе, но 3-я группа имела возбудители с профилями антибиотикорезистенности, аналогичными и 1-й, и 2-й группам.

Три группы ГСИ различались по своему эпидемиологическому значению. Первичные ГСИ - это источники инфекции для поликлинических ВБИ, а также массивные источники контаминации внешней среды вследствие их высокой частоты и этиологического разнообразия. ГСИ, занесенные из ЛПУ, также служат источниками инфекции для внутриполиклинических ГСИ. Кроме того, с этой группой осуществляется занос в поликлинику госпитальных штаммов из ЛПУ, которые незначительно представлены при первичных ГСИ и отличаются полирезистентностью к антибиотикам. Это способствует территориальному распространению ВБИ. Внутриполиклинические ГСИ - это собственно ВБИ в условиях поликлиники, из этой группы возникают заносы инфекции в другие поликлиники и стационары, т.е. дальнейшее территориальное распространение ГСИ. Были определены условия поликлинического инфицирования, выявлены эпидемиологические цепочки. Источники инфекции - пациенты 1-й и 2-й групп, ведущий путь передачи - контактный, факторы передачи - текстильные изделия, предметы окружающей обстановки, руки медицинского персонала, ИМН.

Внешняя среда поликлиники отличалась высокой обсемененностью, контаминированностью различных объектов, видовым разнообразием микробного пейзажа с преобладанием стафилококков, спектр микроорганизмов и их антибиотикорезистентность были сходны с таковыми у пациентов с первичными ГСИ.

Работа хирургического отделения АПУ характеризовалась пересечением на небольшой территории различных потоков больных (с инфекцией и без, 3-х групп ГСИ по условиям возникновения), невозможностью разделить потоки пациентов при первом приеме, многочисленностью нарушений санитарно-противоэпиде-мического режима, тесным контактом мед.персонала с необследованными пациентами, постоянным присутствием источников инфекции.

Сравнение хирургического отделения поликлиники и хирургических отделений стационаров (чистое, гнойное и общее) по ряду ключевых характеристик свидетельствует как о различиях экосистем, так и сходных чертах. Так, по характеристике лечебно-диагностического процесса хирургическое отделение поликлиники отличалось большим по сравнению со стационарными отделениями объемом медицинской помощи (в 1,5Ц3,6 раз выше), но меньшим объемом хирургической помощи (в 1,7-5,5 раз ниже), подавляющим преобладанием экстренных операций, значительно выше, чем в стационаре, за исключением отделения гнойной хирургии. По структуре оперативных вмешательств и преобладающей операции поликлиническое отделение сходно в большей степени с отделением гнойной хирургии с преобладанием  грязных операций, но в поликлинических условиях выше доля чистых операций. ГСИ в поликлинических условиях отличались другой структурой по условиям возникновения, более высокой общей частотой, более высокой частотой заносов по сравнению с отделениями общей и чистой хирургии, более низкой заболеваемостью ВБИ по сравнению с чистой и гнойной хирургией, преобладанием в структуре заносов, что аналогично отделению гнойной хирургии и отлично от других отделений. Ведущая нозологическая форма ВБИ была одинакова - ИОХВ. Этиология ГСИ также была сходной, с ведущей ролью Staphylococcus spp., но в  условиях поликлиники было выявлено большее видовое разнообразие возбудителей, большое значение имели КНС, тогда как в стационарах была выявлена большая представленность грамотрицательных микроорганизмов. Как в условиях поликлиники, так и в стационаре, отмечена существенная обсемененность внешней среды, наиболее высокая в отделении гнойной хирургии, с преобладанием в микробном пейзаже стафилококков. Таким образом,  по ряду характеристик хирургическое отделение поликлиники близко к отделению гнойной хирургии стационаров при наличии и отличий.

Выявленные эколого-эпидемиологические особенности хирургического отделения поликлиники, отличные от стационаров,  явились основанием для разработки дифференцированных параметров эпиднадзора и совершенствования комплекса мероприятий в АПУ. Требуется учитывать все случаи ГСИ отдельно с формированием базы данных и различать ГСИ по условиям возникновения на основании определенных критериев и разработанного алгоритма действий госпитального эпидемиолога. Дифференцированный подход в отношении 3-х групп ГСИ необходим при учете и регистрации, при проведении проспективного наблюдения, микробиологического мониторинга, эпидемиологической диагностики и в плане управления. Важным компонентом для АПУ является постоянная оценка санитарно-противоэпидемического режима, а также лечебно-диагностического процесса с целью выявления операций/манипуляций риска по разработанной методике.

Несмотря на определенную обособленность ЛПУ с образованием своей экосистемы (соцэкосистемы), данная система является открытой, на  нее влияют факторы, находящиеся и вне стационара. В то же время эпидемический процесс ГИ может распространяться за пределы конкретного ЛПУ. Один и вариантов такого распространения - занос инфекции в АПУ из стационаров как результат преемственности оказания стационарной и поликлинической медицинской помощи. Как было показано выше, это достаточно значительный поток пациентов, обращающихся к хирургу поликлиники, определено, что такие заносы инфекции во многом определяют эпидемиологическую ситуацию в АПУ. С целью изучения особенностей эпидемического процесса ГИ на территориальном (межстационарном) уровне и разработки научно обоснованных методических и организационных подходов к эпиднадзору был осуществлен анализ заболеваемости нозокомиальными сальмонеллезами. Выбор этой инфекции в качестве модели был обусловлен ухудшением эпидобстановки в ЛПУ г. Нижнего Новгорода с 2001 года, что потребовало усиления эпиднадзора и мероприятий не только в ЛПУ, но и на территории.

Было установлено, что в Нижегородской области имел место острый, распространенный, преимущественно пищевой тип эпидемического процесса сальмонеллезов, но с присутствием и нозокомиального типа. О пищевом типе эпидпроцесса свидетельствовали высокий уровень заболеваемости, распространенность по территории и вовлечение различных групп населения, высокая доля вспышечной заболеваемости с преобладанием внебольничных пищевых вспышек, ведущая роль в этиологии S.enteritidis, результаты оценки санитарного фона территории и другие признаки. В многолетней динамике в целом за 43 года (1962-2004 гг.) была выявлена умеренная тенденция к росту (T=4,4%) и 2 периода, образующих средние циклы (1962-1987 гг. и 1988-2004 гг.), существенно различающие по интенсивности эпидемического процесса (19,624,80/0000 и 48,58,80/0000 соответственно, p<0,05), периодичности (3-4 года и 17 лет) и тенденции (T1= 1,7%, Т2= -6,4%). Была дана углубленная характеристика эпидемического процесса сальмонеллезов в 1982-2004 гг., которые соответствовали общероссийским показателям.

Значимость нозокомиального типа эпидемического процесса на территории Нижегородской области за период 1982-2004 гг. установлена на основании данных о существенной заболеваемости (0,290/0000 - 2,430/0000), большом числе вспышек ВБИ (23 вспышки из 91 - 25,3%, пострадало 319 человек), повышенной заболеваемости мед.персонала и неорганизованных детей за счет вовлечения детских стационаров, поражении различных ЛПУ, существенной доле S.typhimurium и присутствии других типичных возбудителей ВБИ (S.infantis, S.haifa).

Для нозокомиальных сальмонеллезов на территории Нижегородской области в 1982-2004 гг. характерно следующее (рис.3).

Рис.3. Общая и вспышечная заболеваемость сальмонеллезами и абсолютное число внебольничных и внутрибольничных вспышек за 1982-2004 гг.

• Два периода роста вспышечной заболеваемости, возникшие в межэпидемические периоды общей заболеваемости сальмонеллезами, в 1982-1987 гг. и в 2001-2004 гг. Эти периоды существенно отличались друг от друга по заболеваемости, числу и характеристиках вспышек, территориальному распределению и этиологии.
• В 1982-1987 гг. число внутрибольничных вспышек составляло 1-2 в год, заболеваемость, число вспышек и доля в структуре вспышечной заболеваемости у нозокомиальных сальмонеллезов были ниже по сравнению с внебольничными, было характерно вовлечение различных районов Нижегородской области, этиологическое разнообразие, представленное 5 сероварами, с преобладанием S.typhimurium.
• В 2001-2004 гг. по сравнению с первым периодом заболеваемость и число внутрибольничных вспышек было выше (3-6 вспышек в год), нозокомиальные сальмонеллезы преобладали в структуре вспышечной заболеваемости и определили ее рост, было характерно поражение ЛПУ только г. Нижнего Новгорода и изменение этиологии - рост S.typhimurium и появление в качестве возбудителя нового серовара S.virchow (серогруппа С1), до этого периода редко встречавшегося, отсутствие среди возбудителей актуальных ранее сероваров (S.haifa, S.infantis).

Было проведено углубленное изучение особенностей вспышек нозокомиального сальмонеллеза, всего 8 вспышек в 6 ЛПУ различного профиля, из них 4 вспышки, обусловленные S.typhimurium, и все 4 вспышки, вызванные S.virchow. 

Выявленные современные региональные характеристики нозокомиального сальмонеллеза, обусловленного S.typhimurium, в целом соответствовали особенностям данного сальмонеллеза, установленным в исследованиях других авторов. При всем разнообразии сальмонеллезов в этиологическом плане, S.virchow являлась довольно редким возбудителем, на протяжении 16 лет регистрировался низкий уровень заболеваемости (от 0,03 до 0,350/0000), т.е. единичные случаи внебольничного сальмонеллеза. Значительный рост заболеваемости отмечен с 2002 года (1,280/0000, в 9,1 раз выше по сравнению с 2001 г.Ц0,140/0000) с максимумом в 2003 году (2,650/0000) как результат возникновения вспышек нозокомиального сальмонеллеза.

Для нозокомиального сальмонеллеза, вызванного S.virchow, характерны все типичные признаки нозокомиального сальмонеллеза, но были и отличия от вспышек, обусловленных S.typhimurium: большая продолжительность (в среднем, на 9 дней, 33 vs 24, p<0,05); большее число случаев (в среднем, на 6 человек, 19 случаев vs 13 человек); поражение исключительно взрослых пациентов; меньшее вовлечение персонала и ухаживающих; большая доля случаев средней тяжести (83,3% vs 65,2%, p<0,05) и меньшая доля тяжелых клинических форм (10% vs 21,7%, p<0,05), что обусловлено поражением новорожденных при сальмонеллезе, вызванном S.typhimurium, у которых инфекция протекает особенно тяжело; меньшая летальность (1,3% vs 3,8%, p<0,05) по тем же причинам; более широкое распространение в пределах ЛПУ; поражение хирургических отделений и ОРИТ; автономность эпидемического процесса.

Общим для вспышек обеих этиологий было преобладание случаев без клинических проявлений, выявляемых активно (до 90%). Общим был также и ведущий тип вспышек - антропонозного типа, вызванные госпитальными штаммами с последующей бытовой передачей (1-й тип вспышек по классификации Ковалевой Е.П., Милютиной Л.Н., 1993). Общей характеристикой является стойкая обсемененность внешней среды стационара сальмонеллами, требующая коррекции дезинфекционного режима.

В результате оценки циркуляции штаммов сальмонелл в пределах ЛПУ было установлено, что при нозокомиальном сальмонеллезе отделения также могут быть классифицированы по их роли в поддержании эпидпроцесса, как это было сделано для синегнойной инфекции. К отделениям I типа были отнесены при нозокомиальном сальмонеллезе, вызванным S.typhimurium, - детские отделения в многопрофильных ЛПУ, отделения патологии новорожденных и педиатрические для детей раннего возраста в детских ЛПУ, ОРИТ во всех типах ЛПУ;  при нозокомиальном сальмонеллезе, обусловленном S.virchow, - хирургические отделения различного профиля во взрослых многопрофильных ЛПУ, ОРИТ. К отделениям II типа относятся ОРИТ при сальмонеллезах обеих этиологии. Отделения III и IV определяются структурой стационара и особенностями организации потоков пациентов, персонала, оборудования, инструментов.

Для вспышек обеих этиологий было характерно территориальное распространение эпидемического процесса с вовлечением других ЛПУ, установленное на основании оперативных и ретроспективных эпидемиологических данных, результатов проспективного наблюдения, внутривидового типирования штаммов, включая анализ плазмидограмм и выделение различных плазмидных профилей для генотипической расшифровки эпидемических цепочек. Так, вспышка, вызванная S.typhimurium, в соматическом детском стационаре 1 получила дальнейшее распространение за пределы ЛПУ:  5 случаев  (2 заноса, 3 ВБИ) в многопрофильном детском стационаре 8 - в ОРИТ и в отделение новорожденных; занос в детское отделение многопрофильного стационара 7 (1 случай); вынос из ЛПУ с возникновением домашнего очага (2 случая). Первая вспышка нозокомиального сальмонеллеза, вызванного S.virchow, в специализированном хирургическом стационаре получила дальнейшее развитие как в данном ЛПУ - вспышка 2, так и за пределами - вспышка в многопрофильном стационаре 3, возможно, вспышка в многопрофильном взрослом стационаре 4, с вовлечением инфекционного стационара (рис.4). Такое территориальное распространение сальмонеллезов обусловлено особенностями инфекции, способствующими протеканию эпидпроцесса в скрытой форме, свойствами сальмонелл, практикой перевода пациентов из одного ЛПУ в другое для оказания специализированной помощи, сходными нарушениями санитарно-противоэпидемического режима, некачественным эпиднадзором и мероприятиями, работой ЛПУ на оказание скорой помощи, что способствует заносам ГИ.

При анализе эпидемической обстановки на территориальном уровне были выявлены ЛПУ, названные нами проблемными стационарами. Проблемными являются ЛПУ, где повторно возникают групповые случаи и вспышки сальмонеллезов и/или неоднократно выявляются случаи сальмонеллезов с внутрибольничным инфицированием (ВБИ). Например, сальмонеллез, вызванный S.typhimurium, возникал в соматическом детском стационаре 1 12.2001 (16 случаев), 01.2002 (4 случая), 05.2003 (22 случая), 04.2004 (6 случаев). Неоднократные вспышки были и в многопрофильном стационаре 7, в соматическом детском стационаре 2 и других. Было выявлено несколько механизмов возникновения проблемных ЛПУ: 1) формирование длительных и стойких очагов нозокомиального сальмонеллеза с циркулирующим госпитальным штаммом, что приводит к возникновению вспышек одной этиологии, вызываемых идентичными штаммами; 2) особенности работы стационара и его структура, способствующие многочисленным и регулярным заносам инфекции, а также  неудовлетворительное санитарно-техническое состояние ЛПУ, нарушения санитарно-противоэпидемического режима и недостатки в организации эпиднадзора и мероприятий, следствием чего является возникновение вспышек одной этиологии, но вызванных разными штаммами, и вспышек разной этиологии.

Условные обозначения: - отделение: ОРИТЦотделение реанимации и интенсивной терапии; АРОЦотделение анестезиологии и реанимации, ХОЦхирургическое отделение, ТрО - травматологическое отделение, УОЦурологическое отделение, 2НХОЦ2-е нейрохирургическое отделение.

  Распространение инфекции внутри очага в ЛПУ. Распространение инфекции из очага в ЛПУ в другое ЛПУ или домашний очаг

Рис.4. Территориальное распространение нозокомиального сальмонеллеза, обусловленного S.virchow

Была проведена комплексная микробиологическая характеристика в сравнительном аспекте различных вспышечных штаммов S.typhimurium и S.virchow. Штаммы S.typhimurium обладали признаками госпитальных и характеризовались: гомогенностью по биохимической характеристике; полирезистентностью к антибиотикам, продукцией БЛРС; гетерогенностью по профилям антиботикорезистентности (резистенс-типам), наличием 3-х профилей резистентности с ведущим профилем 1 (чувствительность фторхинолонам, амикацину, промежуточная чувствительность к полимиксину и тетрациклину, устойчивость к бета-лактамам, левомицетину, гентамицину); чувствительностью к поливалетному сальмонеллезному бактериофагу; гетерогенностью по чувствительности к дезинфектантам с наличием устойчивых штаммов; специфической плазмидной характеристикой: высокая встречаемость плазмид, особенно тяжелых, с преобладающей тяжелой плазмидой с молекулярным весом 65 МДa, нешироким спектром плазмид и их невысокой представленностью в культуре, мозаичностью плазмидных профилей с ведущим 2ПП (1 тяжелая - 65 МДa, 1 легкая - 17,4 МДa). В отношении редкого возбудителя S.virchow установлены следующие характеристики: способность формировать госпитальные штаммы, длительно циркулирующие в стационарах и получившие территориальное распространение; биохимическая характеристика, идентичная S.typhimurium; преобладание штаммов, полирезистентных к антибиотикам, продуцентов БЛРС; гомогенность по профилям резистентности с преобладающим  профилем, отличающимся от ведущего резистенс-типа S.typhimurium чувствительностью к левомицетину; чувствительность к поливалентному  сальмонеллезному бактериофагу;  гетерогенность по чувствительности к дезинфектантам с наличием устойчивых и с неполной чувствительностью штаммов; специфическая плазмидная характеристика - высокая встречаемость плазмид, особенно легких, с преобладающей легкой плазмидой 13,2 МДa, широким спектром плазмид и их высокой представленностью в культуре, мозаичностью плазмидных профилей (ПП) с ведущими 1ПП (3 тяжелые - 48 МДa, 39 МДa, 32 МДa, 3 легкие - 15 МДa,  13,2 МДa, 5 МДa) и 4 ПП (4 легкие - 15 МДa, 13,5 МДa, 13,2 МДa, 5 МДa).

Полученные результаты послужили научным обоснованием для разработки положений эпиднадзора за нозокомиальными сальмонеллезами на территориальном уровне и на  уровне ЛПУ (рис.5). В отличие от других ГИ именно эпиднадзор на территориальном уровне служил основой для эпиднадзора на уровне ЛПУ, где базовые положения адаптировались с учетом особенностей эпидемиологической обстановки  и условий конкретного стационара. Благодаря территориальному эпиднадзору было своевременно выявлено эпидемическое неблагополучие по нозокомиальным сальмонеллезам, изменение их этиологии, территориальная ограниченность их распространения, дана комплексная характеристика особенностей нозокомиального сальмонеллеза редкой этиологии, выявлены сходные черты и различия вспышек разной этиологии, проведена дифференцировка связанных между собой вспышек в одном ЛПУ и в различных стационарах, а также вспышек, не связанных с другими, дана микробиологическая характеристика штаммов сальмонелл и изучена их циркуляция на территории. В рамках территориального эпиднадзора были разработаны критерии и выявлены проблемные по нозокомиальному сальмонеллезу ЛПУ. Обосновано выделение неблагополучных по нозокомиальному сальмонеллезу ЛПУ, которыми следует считать ЛПУ при выявлении даже 1 случая сальмонеллеза с внутрибольничным заражением, что обусловлено скрыто протекающим эпидемическим процессом при нозокомиальных сальмонеллезах, существенным преобладанием субклинических форм и бессимптомного носительства. В неблагополучных ЛПУ требуется проведение усиленного эпиднадзора и комплекса противоэпидемических мероприятий, а в проблемных ЛПУ необходима также разработка и внедрение программы по оздоровлению данного стационара.

При эпиднадзоре на уровне ЛПУ нами предложено оценивать обстановку как благополучную, неустойчивую, неблагополучную по таким показателям как наличие случаев сальмонеллеза и их характеристика (занос или ВБИ), выделение из внешней среды сальмонелл, наличие случаев ОКИ неустановленной этиологии и их характеристика (занос или ВБИ), обсемененность внешней среды как дополнительный критерий. Эпиднадзор и мероприятия проводятся дифференцировано исходя из эпидемиологической обстановки.

По данным различных исследователей и нашим собственным результатам микрофлора ЛПУ характеризуется устойчивостью к дезинфектантам. Одним из направлений исследований было изучение данной устойчивости и разработка методических подходов к ее мониторингу. В результате сравнительной оценки чувствительности к ДС в рекомендуемых режимах и при заниженных концентрациях и экспозициях у тест-культур и госпитальных штаммов S.aureus и E.coli установлен факт наличия у госпитальных штаммов устойчивости и неполной чувствительности к различным ДС из разных групп в рекомендуемых бактерицидных режимах.

Рис.5. Эпидемиологический надзор за нозокомиальными сальмонеллезами на уровне территорий и ЛПУ

Выявлен также более высокий порог чувствительности к дезинфектантам у госпитальных штаммов по сравнению с тест-штаммами, причем устойчивость и/или неполная чувствительность есть ко всем изученным группам ДС.

Для определения распространенности устойчивости к ДС среди микроорганизмов в стационарах города были организованы скрининговые исследования в 4 ЛПУ различного профиля. Установлена  высокая доля устойчивых к ДС штаммов в микрофлоре различных стационаров по обобщенным данным - 39,4212,1%. Устойчивость присутствовала как среди клинических изолятов, так и культур из внешней среды - 37,512,1% и 42,515,6% соответственно (p>0,05). Выявлена широкая вариабельность доли устойчивых к ДС микроорганизмов в различных ЛПУ в пределах от 7,14% до 86,7% (рис.6). Отмечена также неоднородость культур по степени чувствительности к ДС. Доля штаммов, на которые ДС оказывали суббактерицидное действие, колебалась от 2,38  до 10%, а неполное бактерицидное действие - от 3,33 до 35%. Устойчивость микрофлоры присутствовала по отношению ко всем изученным группам ДС, но в различной степени. Наибольшая устойчивость отмечена к средствам на основе четвертично-аммониевых соединений (ЧАС в сочетании с другими действующими веществами) - доля устойчивых штаммов 25,0 4,2% (p<0,05), далее в порядке убывания кислородсодержащие, альдегидсодержащие, хлорсодержащие ДС, третичные амины, фенолсодержащие и наименьшая устойчивость была к группе гуанидинов - 9,42,8%.

Рис.6. Структура чувствительности штаммов микроорганизмов к ДС,

применяемым в ЛПУ различного профиля.

Установлены выраженные различия по ЛПУ как по общей доле устойчивых штаммов, так и спектру устойчивости. Так, в многопрофильном взрослом стационаре 2 наибольшая доля устойчивых штаммов была к фенолсодержащим, далее равные показатели к хлорсодержащим и на основе ЧАС, к гуанидинам и третичным аминам устойчивости не было. В многопрофильном взрослом стационаре 6 наибольшая устойчивость была к средствам на основе ЧАС, далее в порядке убывания - кислородсодержащие, третичные амины, фенолсодержащие, хлорсодержащие и альдегидсодержащие ДС. Это указывает на определяющее значение при формировании устойчивости факторов, связанных с ЛПУ, предположительно, экологических особенностей, характеристик дезинфекционного режима, эпидемиологической ситуации, что требует дальнейшего исследования.

В то же время отмечен ряд общих для всех ЛПУ особенностей: дозозависимый эффект действия дезсредств; устойчивость к различным средствам одной группы (с одним действующим веществом) - перекрестная резистентность; устойчивость к средствам из различных групп - ассоциированная резистентность; гетерогенность культур по степени чувствительности; устойчивость у клинических штаммов и выделенных из внешней среды, при этом уровень устойчивости был как сопоставимым, так и было преобладание одной из категорий  (выше среди клинических изолятов или наоборот). Термины перекрестная резистентность и лассоциированная резистентность введены нами по аналогии с антибиотикорезистентностью.

Был проведен сравнительный анализ чувствительности к дезинфектантам различных видов микроорганизмов (P.aeruginosa, Citrobacter spp., включая C. freundii и C. diversus, E.coli) на примере многопрофильного взрослого стационара 6. Установлена высокая устойчивость всех тестируемых видов и родов микроорганизмов. Так, все штаммы P.aeruginosa и E.coli, 75% культур Citrobacter spp. были устойчивы хотя бы к одному из ДС. Для  указанных видов микроорганизмов была характерна полирезистентность, т.е. устойчивость к 2-м и более средствам. Выявлена также перекрестная резистентность, например, у культур P.aeruginosa к кислородсодержащим средствам, на основе ЧАС. Выявлена также ассоциированная резистентность у 100% штаммов P.aeruginosa, 50,0% Citrodacter spp. и 16,7%  E.coli.

При наличии общей высокой доли устойчивых штаммов тестируемых видов, установлены выраженные видовые различия в спектре и уровне устойчивости как по группам ДС, так и по отдельным средствам. Для P.aeruginosa характерен высокий уровень устойчивости,  наибольшая устойчивость к кислородсодержащим и на основе ЧАС, низкая устойчивость к хлорсодержащим средствам, более широкий спектр устойчивости по сравнению с другими видами; большая доля культур с полирезистентностью, перекрестной и ассоциированной резистентностью; достоверно более высокий уровень устойчивости к альдегидсодержащим ДС и на основе ЧАС как к группам в целом, так и к различным средствам. Культуры Citrobacter spp. проявили устойчивость к большинству групп дезинфектантов, кроме кислородсодержащих средств, что достоверно отличает данный род от других. Для E.coli был характерен менее широкий спектр устойчивости по группам и средствам.

Особое внимание было уделено оценке чувствительности к ДС микрофлоры хирургического поликлинического отделения, учитывая выявленные эколого-эпидемиологические особенности АПУ и ГСИ в условиях поликлиники. Установлено, что по отношению к ДС микрофлора АПУ характеризовалась:

• наличием устойчивости, но на более низком уровне по сравнению со среднестационарным показателем - 14,77,2% vs 39,4212,1% (p<0,05), однако сравнимо с показателями отдельных ЛПУ;
• наличием устойчивости как у культур, выделенных от пациентов, так и из внешней среды с преобладанием первых - 20,0% vs 5,7% (p<0,05);
• присутствие гетерогенности по степени чувствительности к ДС: на 13,7% всех штаммов средства оказывали неполное бактерицидное действие, на 1,1%  - суббактерицидное действие;
• различной представленностью устойчивых штаммов среди возбудителей в зависимости от условий возникновения ГСИ: выше доля устойчивых среди штаммов, занесенных из стационаров (2-я группа) - 42,9%, наличие устойчивости среди возбудителей внутриполиклинических ГСИ (3-я группа) - 25,0%, у возбудителей внебольничных инфекций (I группа) устойчивости не было (p<0,05);
• отмечено наличие зависимости время-эффект действия дезинфектантов.

Важным аспектом в мониторинге устойчивости к ДС является тестирование штаммов, обусловивших вспышки ВБИ, что необходимо для проведения эффективных дезинфекционных мероприятий в возникшем очаге, а также для выяснения причин вспышки, одной из которых может быть устойчивость возбудителей к ДС. Были исследованы культуры сальмонелл, вызвавшие вспышки нозокомиального сальмонеллеза в ЛПУ города и имевшие территориальное распространение. Установлено что устойчивость к ДС присутствовала в 3 вспышках из 7,  включая  2 вспышки из 4, обусловленных S.virchow  (14,8% и 25%) и 1 вспышку из 3, вызванных S.typhimurium (45,0%). Общим для указанных сероваров сальмонелл являлось высокая представленость культур, устойчивых к дезинфектантам - 15,1% в целом,  10,6% среди культур S.virchow  и 22,5% среди S.typhimurium (p>0,05), а также штаммов с неполной чувствительностью - 20,8%, 9,1% и 40,0% соответственно (p<0,05).  Отмечено наличие перекрестной, ассоциированной и полирезистентности, гетерогенности штаммов по профилям резистентности, но присутствием и штаммов с одинаковым профилем. У обоих сероваров выявлена устойчивость к большинству протестированных групп ДС: к хлорсодержащим, на основе ЧАС, к фенолсодержащим. Различия также присутствовали: у S.virchow устойчивость была при разных вспышках, тогда как у S.typhimurium - только в одной, были различия и в профилях резистентности.

При оценке штаммов, которые отличались устойчивостью, установлено, что они имели идентичные профили антибиотикорезистентности и биохимические свойства, а по плазмидным профилям имелись как отличия, так и совпадения. В то же время штаммы, чувствительные к ДС, имели различия по плазмидным профилям и антибиотиограмме. Таким образом, вопрос о применении профиля устойчивости к дезинфектантам при выявлении эпидемических цепочек как маркера штамма остается открытым, его можно рассматривать как характеристику культуры только в комплексе с другими маркерами.  Был проведен сравнительный анализ профилей резистентности вспышечных культур S.virchow из 2-х разных стационаров по тем 5 дезинфектантам из 5 групп, которые применялись в обоих ЛПУ. Получены результаты о выраженных различиях в чувствительности к одним и тем же ДС микроорганизмов одного серовара, следовательно, при формировании устойчивости определяющее значение имеют экологические условия в каждом конкретном ЛПУ, формирующие фенотипические характеристики штаммов.

С целью изучения устойчивости к ДС в естественных условиях был организован на протяжении 6 месяцев мониторинг в различных отделениях взрослого  многопрофильного стационара 6. Полученные данные позволили предположить существование следующих состояний (стадий) чувствительности к ДС микрофлоры ЛПУ: 1) состояние чувствительности; 2) состояние формирования устойчивости; 3) состояние сформированной устойчивости, ограниченной по территории; 4) состояние распространенной устойчивости. В качестве критериев применялись следующие показатели: наличие устойчивых к ДС штаммов; характеристика культур по степени чувствительности; источник выделения устойчивых культур (пациенты, внешняя среда или оба источника); территориальная характеристика выделения устойчивых штаммов (распространенность по отделениям); длительность и постоянство выделения устойчивых и с неполной чувствительностью штаммов в отделении и стационаре. Было разработаны рекомендации по организации мониторинга устойчивости и тактике дезинфекции в ЛПУ в зависимости от состояния. Например, состояние распространенной устойчивости микрофлоры стационара к дезинфектанту характеризуется наличием устойчивых штаммов среди культур, выделенных от пациентов и из внешней среды;  широкой распространенностью устойчивости и неполной чувствительности в различных отделениях; стабильностью выделения устойчивых штаммов и/или с неполной устойчивостью в одном отделении в динамике; выделением устойчивых штаммов от пациентов и из внешней среды в одном отделении; при применении средства в нескольких режимах устойчивость и/или неполная чувствительность проявляется в более чем одном режиме. При таком состоянии рекомендован отказ от применения данного средства во всех режимах и данной группы дезинфектантов (временно), подбор новых ДС из других групп после предварительного тестирования чувствительности к ним госпитальных штаммов, усиление мониторинга устойчивости (ежемесячно). 

Таким образом, полученные результаты о широкой распространенности устойчивости  и ее характеристиках послужили научным обоснованием необходимости внедрения мониторинга устойчивости к дезинфектантам как компонента эпиднадзора за ГИ. Наряду с общими принципами нами научно обоснованы и разработаны дифференцированные организационно-методические положения мониторинга при разных видах медицинской помощи и на территориальном уровне. Полученные результаты определяют необходимость характеристики устойчивости в каждом ЛПУ в комплексе с оценкой эпидемиологической обстановки, микробного пейзажа и дезинфекционного режима. Тактика проведения мониторинга в многопрофильных ЛПУ определяется состоянием чувствительности микрофлоры к разным ДС, учитываются типы отделений по роли в поддержании эпидемического процесса, параметры адаптируются к особенностям конкретного стационара. При организации мониторинга в АПУ учитываются различия устойчивости к ДС возбудителей ГСИ в зависимости от условий возникновения и другие эколого-эпидемиологические особенности АПУ.

Обобщая полученные результаты исследований, многолетний собственный опыт изучения ГИ, данные других авторов, накопленные теоретические и практические разработки, нами была сформулирована концепция многоуровневой системы эпиднадзора за госпитальными инфекциями. 

Основные  положения концепции многоуровневой системы эпиднадзора за госпитальными инфекциями следующие.

• Эпиднадзор за ГИ, осуществляемый на уровне ЛПУ (основной уровень) и на территориальном уровне (Управление  Роспотребнадзора, ФГУЗ Центр гигиены и эпидемиологии, департамент здравоохранения), различен. Эпиднадзор  имеет разные задачи, компоненты, характер управленческих решений и другие параметры.
• Эпиднадзор за ГИ отличается при различных видах медицинской помощи: 1) в амбулаторно-поликлинических учреждениях; 2) в многопрофильных ЛПУ; 3) в специализированных стационарах и отделениях. Это обусловлено существенными различиями в плане эколого-эпидемиологических особенностей, закономерностей и проявлений эпидемического процесса ГИ, что требует дифференцированного подхода к эпиднадзору и мероприятиям.

• Существуют положения и компоненты эпиднадзора, общие для всех ЛПУ, и параметры эпиднадзора, адаптированные к особенностям разных видов медицинской помощи и профилей специализации ЛПУ.

• Эпиднадзор за ГИ осуществляется дифференцированно за традиционными инфекциями, паразитозами и ГСИ вследствие значительных эпидемиологических различий этих групп болезней.
• Эпиднадзор за ГИ должен проводиться с учетом этиологии, он имеет свои особенности при разных моноэтиологичных ГИ и инфекциях смешанной этиологии.
• Требуется включение нового компонента эпиднадзора за ГИ - мониторинга устойчивости к дезинфектантам микрофлоры ЛПУ, который также имеет различные параметры на территориальном уровне, в многопрофильных и специализированных ЛПУ (отделениях) и в АПУ.

Многоуровневая система эпиднадзора за ГИ, как и за другими инфекциями, состоит из трех основных подсистем, каждая из которых включает ряд компонентов, имеющих те или иные адаптированные параметры в зависимости от уровня надзора и профиля ЛПУ (рис.7).

Основанием для данной концепции послужили  результаты собственных  исследований о выраженных эколого-эпидемиологических особенностях ГИ при разных видах медицинской помощи; положение о хирургическом стационаре как о своеобразной экосистеме (Брусина Е.Б., 1996); социально-экологическая концепция эпидемического процесса (Черкасский Б.Л.,1984), позволяющая рассматривать территориальное распространение ГИ как соцэкосистемный уровень эпидемического процесса; концепция профилактики ВБИ (Покровский В.И. с соавт., 1999); общая система эпиднадзора за инфекционными болезнями и разработанные ранее компоненты эпиднадзора за ВБИ, принятые за основу. В предлагаемой нами системе эпиднадзора за ГИ существующая система расширена и рассмотрена с точки зрения различных уровней (ЛПУ и территориальный), подуровней (различных виды оказания медицинской помощи), усовершенствованы общие положения, добавлены новые компоненты, разработаны адаптированные параметры уже имевшихся ранее компонентов. Было проведено теоретическое обоснование всех изменений, отработано их организационно-методическое обеспечение, осуществлено внедрение в практическое здравоохранение с оценкой эффективности. 

Разработанная многоуровневая система эпиднадзора за ГИ позволила:

• осуществлять дифференцированный подход к эпиднадзору при различных видах медицинской помощи с учетом эколого-эпидемиологических особенностей ГИ;
• оптимизировать эпиднадзор на уровне ЛПУ и на территориальном уровне;
• учитывать этиологические особенности инфекции;
• вводить новые компоненты (мониторинг устойчивости к дезинфектантам);
• дать объективную оценку эпидемиологической ситуации в многопрофильных ЛПУ и определить особенности ГСИ как в целом, так и определенной этиологии;
• охарактеризовать микробный пейзаж многопрофильных ЛПУ и циркуляцию госпитальных штаммов и госпитальных ассоциаций;
• определить эколого-эпидемиологические особенности АПУ, истинный уровень заболеваемости и структуру ГСИ;
• выявить особенности территориального распространения ГИ на модели нозокомиального сальмонеллеза, расшифровать вспышки этой инфекции в ЛПУ.

Рис.7. Многоуровневая система эпидемиологического надзора за госпитальными инфекциями

На основании результатов эпиднадзора научно обоснован, разработан и  внедрен комплекс мероприятий с оценкой его эпидемиологической эффективности:

- полный комплекс противоэпидемических мероприятий, проведенный своевременно благодаря раннему и полному выявлению случаев инфекции;

- устранение нарушений санитарно-противоэпидемического режима;

- изменение дезинфекционного режима в соответствии с устойчивостью микрофлоры к дезинфектантам и выявленным ведущим факторам передачи;

- совершенствование диагностических мероприятий: определение показаний к микробиологическому и другому обследованию, методов и  сроков; 

- оптимизация лечебных мероприятий, в т.ч. антибиотикотерапии, фаготерапии;

- совершенствование методических подходов к применению бактериофагов;

- изменение лечебно-диагностического процесса: внедрение безопасных алгоритмов манипуляций, проведение мероприятий по снижению риска инфицирования.

В результате совершенствования эпиднадзора и внедрения комплекса мероприятий удалось существенно снизить заболеваемость ГИ (ВБИ). Так, достигнуто снижение заболеваемости ВБИ синегнойной этиологии в детском многопрофильном стационаре в целом в 2,9 раза (0,58±0,14 vs 0,2±0,01 в начале и конце анализируемого периода, p<0,05) и в проблемных отделениях в 2,7 - 11 раз (p<0,05): урологии - 3,2±0,68 vs 0,65±0,3, в гематологии - 3,6±0,9 vs 0,98±0,5, в ОРИТ - 2,0±0,58 vs 0,72±0,35, в ОРН - 21,4±2,8 vs 1,9±0,93. Изменились также другие проявления эпидемического процесса: тенденция к снижению заболеваемости ВБИ в многолетней динамике по ЛПУ в целом и в отделениях риска, изменения в структуре заболеваемости - преобладание заносов над ВБИ (доля 69,7% vs 30,3% соответственно, частота 0,470,11 vs 0,20,007 на 100 пациентов, p<0,05), снижение обсемененности внешней среды стационара P.aeruginosa (0,52±0,05 vs 0,37±0,03%, p<0,05), прекращение циркуляции двух основных госпитальных штаммов.

В хирургическом отделении поликлиники итогом внедрения оптимизированного эпиднадзора и комплекса мероприятий было снижение обсемененности внешней среды в 2,4 раза (с 17,2% до 7,05%, p<0,05), снижение эпидемиологической значимости пациентов с первичными ГСИ и ГСИ, занесенными из стационаров, за счет уменьшения контаминации раны и сокращения длительности выделения возбудителя при применении бактериофага, снижение заболеваемости внутриполиклиническими ГСИ в 4 раза - с 3,80, 97 до 0, 960, 68 на 100 операций (p<0,05).

В результате усиленного эпиднадзора и комплекса мероприятий по борьбе с нозокомиальными сальмонеллезами в различных ЛПУ и на территории удалось

добиться улучшения эпидемиологической ситуации: снизить заболеваемость с 3,7-8,30/0000 до 1,10/0000 в 2005 г., 0,40/0000 в 2006 г. (в 9-20 раз, p<0,01), снизить

число вспышек, вызванных S.typhimurium,

• предотвратить вспышки, обусловленные S.virchow, в неблагополучных ЛПУ ликвидировать длительно существующие очаги с циркуляцией госпитальных штаммов.

Таким образом, оптимизированный эпиднадзор на основе предложенной концепции многоуровневой системы эпиднадзора за ГИ и разработанные мероприятия продемонстрировали высокую фактическую эпидемиологическую эффективность. Были сделаны следующие выводы и даны практические рекомендации.

ВЫВОДЫ

1. Многопрофильные стационары и ГИ в данных ЛПУ характеризуются эколого-эпидемиологическими особенностями: напряженной общей эпидемиологической обстановкой (общая заболеваемость - 31,531,620/00 - 204,121,130/00), широкой представленностью всех групп традиционных инфекций с достоверным лидированием инфекций наружных покровов (53,89-92,26%, 9,610,76 - 14,53 2,250/00) и преобладанием заносов (77,8 - 95,7%, 12,521,030/00 - 18,052,50/00), более узким спектром паразитозов, являвшихся заносами, преобладанием в структуре ГСИ (51,7%-83,3%) преимущественно ВБИ, особенностями микробного пейзажа, отличительными характеристиками ГСИ в целом и различной этиологии в пределах всего ЛПУ и в отделениях.

2. ГСИ в условиях многопрофильных ЛПУ отличались относительно невысоким уровнем в целом по стационару и выраженными колебаниями показателей по отделениям (1,63±0,2 на 100 пациентов, от 0,27±0,08 до 38,28±4,03 на 100 пациентов, p<0,01). Установлено этиологическое и клиническое разнообразие ГСИ с общими лидирующими возбудителями и нозологическими группами в стационаре и меньшее разнообразие ГСИ в отделениях. Имелись выраженные эпидемиологические, клинические и микробиологические особенности инфекций по отделениям, которые нивелировались при оценке по стационару в целом. 

3. Микробный пейзаж многопрофильных ЛПУ характеризовался большим разнообразием (13 родов, 21 вид микроорганизма) с преобладанием стафилококков. Хирургические и терапевтические отделения имели выраженные различиями по частоте высеваемости, разнообразию и представленности грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. Определены отделения, показательные по разным микроорганизмам с высокой частотой и постоянством их выделения. В годовой динамике высеваемости условно-патогенных микроорганизмов выявлены выраженные и регулярные подъемы в определенные сезоны года как в ЛПУ в целом, так и в показательных отделениях, с большей или меньшей синхронностью, различиями кривых высеваемости микроорганизмов разных видов и родов. Отмечалось 2-3 подъема высеваемости в осенне-зимний и/или зимне-весенний и в летний сезоны. Для грамположительных микроорганизмов было характерно 2-3 подъема с наибольшим в осенне-зимний и/или зимне-весенний сезоны, грамотрицательные микроорганизмы имели 2 подъема - наибольший в летний и в зимне-весенний сезоны. 

4.  Для ГСИ определенной этиологии, изученной на модели синегнойной инфекции, были характерны как общестационарные черты, так и особенности в разных отделениях. К общестационарным характеристикам относились: преимущественно внутрибольничное возникновение, экзогенное происхождение, лидирующая нозологическая группа (инфекции органов дыхания - 32,5%), возрастная группа риска (дети до 1 года), основные механизмы (контактный и артифициальный) и категории факторов передачи инфекции (растворы, аппаратура, предметы ухода), преобладание в структуре двух госпитальных штаммов, получивших общестационарное распространение. Отделения различались по уровню заболеваемости, частоте заносов, манифестности форм, клиническим формам инфекций, штаммовому пейзажу, путям передачи, конкретным факторам передачи инфекции и территориям риска.

5.  В условиях многопрофильных ЛПУ при выраженном штаммовом разнообразии создаются условия для широкой  и длительной циркуляции госпитальных штаммов микроорганизмов. Отделения отличаются по их роли в поддержании эпидемического процесса ГИ определенной этиологии и циркуляции возбудителей. I тип - отделения, обеспечивающие присутствие возбудителя в стационаре и поддержание эпидемического процесса вызываемой им инфекции. II тип - отделения, обеспечивающие распространение возбудителя и его циркуляцию в переделах ЛПУ. III тип - отделения с высоким риском возникновения заболеваний. IV тип - отделения, вовлеченные в эпидемический процесс инфекции. Критериями для их выделения явились уровень заболеваемости, частота заносов и ВБИ, соотношение носительства и манифестных форм инфекции, штаммовое разнообразие, обсемененность внешней среды, особенности лечебно-диагностического процесса и контингента пациентов. Компоненты эпидемиологического надзора имеют параметры, адаптированные к особенностям указанных типов отделений.

6.  Установлена высокая частота и существенная доля полиэтиологичных инфекций в многопрофильных ЛПУ (15,1%-34,7%), у хирургических пациентов (1,60,35 на 100 пациентов, удельный вес среди всех ГСИ - 417,1%), эпидемиологические, клинические и микробиологические различия полиэтиологчных и моноэтиологичных инфекций. Выявлено существование госпитальных ассоциаций микроорганизмов, обладающих особыми характеристиками и циркуляцией в пределах отделения, способных вызвать внутрибольничное инфицирование пациентов с возникновением полиэтиологичных инфекций.

7.  Хирургические отделения амбулаторно-поликлинических учреждений обладают эколого-эпидемиологическими особенностями, отличающимися от различных хирургических отделений стационаров характеристикой пациентов по основной патологии, лечебно-диагностическим процессом  и организацией работы, микробным пейзажем, частотой ГСИ, структурой ГСИ по условиям возникновения с выраженными эпидемиологическими, микробиологическими и клиническими различиями первичных ГСИ, инфекций, занесенных из стационаров и внутриполиклинических ГСИ, что определяет необходимость дифференцированного подхода к эпидемиологическому надзора и контролю в условиях АПУ.

8.  Эпидемический процесс нозокомиальных сальмонеллезов характеризуется способностью к территориальному распространению с вовлечением различных стационаров (неблагополучные ЛПУ), повторным поражением одних и тех же стационаров (проблемные ЛПУ), наличием выраженных особенностей при разной этиологии. Выявлена способность Salmonella virchow к образованию госпитальных штаммов, циркулирующих в пределах стационара и на территории, формирующих  стойкие очаги нозокомиального сальмонеллеза и вспышки в различных ЛПУ. Вспышки, обусловленные S.virchow, отличались от сальмонеллеза, вызванного S.typhimurium, большей продолжительностью (в среднем, на 9 дней, 33 vs 24, p<0,05); большим числом случаев (в среднем, на 6 человек, 19 случаев vs 13 человек); поражением исключительно взрослых пациентов; меньшим вовлечением персонала и ухаживающих; большей долей случаев средней тяжести (83,3% vs 65,2%, p<0<0,5) и меньшей долей тяжелых клинических форм (10% vs 21,7%, p<0,05), меньшей летальностью (1,3% vs 3,8%, p<0,05); более широким распространением в пределах ЛПУ; поражением хирургических отделений и ОРИТ; автономностью эпидемического процесса.

9.  Госпитальные штаммы S.virchow и S.typhimurium характеризовались полирезистентностью к антибиотикам, продукцией БЛРС, чувствительностью к бактериофагу, наличием устойчивых к дезинфектантам штаммов, частой встречаемостью плазмид и их широким спектром, наличием общих тяжелых плазмид (39 МДa и 32 МДa). Штаммы данных сероваров отличались по профилям антибиотикорезистентности и разнообразию резистенс-типов, а также по таким плазмидными характеристиками как спектр и представленность тяжелых и легких плазмид, частота встречаемости плазмид с разными молекулярными весами и плазмидные профили.

10. Установлена высокая распространенность устойчивости  дезинфектантам микрофлоры различных многопрофильных стационаров (в среднем, 39,4212,1%) и АПУ (14,77,2%, p<0,05), наличие устойчивости среди культур, выделенных из клинического материала (37,512,1%) и из внешней среды (42,515,6%, p>0,05), а также  вспышечных штаммов, гетерогенность культур по чувствительности к ДС, более высокий порог чувствительности к дезинфектантам госпитальных штаммов по сравнению с тест-штаммами, широкий спектр устойчивости к разным группам и ДС, наличие полирезистентности, перекрестной и ассоциированной резистентности, выраженные видовые различия устойчивости микроорганизмов, что определяет необходимость внедрения мониторинга устойчивости к ДС как обязательного компонента эпиднадзора за ГИ при разных видах медицинской помощи и на территориальном уровне.

11.  Выявлена вариабельность характеристик устойчивости (уровень, спектр, профиль) в разных ЛПУ, что требует дифференцированной оценки и определения следующих состояний чувствительности к ДС микрофлоры ЛПУ в динамике: состояние чувствительности; состояние формирования устойчивости; состояние сформированной устойчивости, ограниченной по территории ЛПУ; состояние сформированной распространенной в ЛПУ устойчивости микрофлоры к ДС. Состояние чувствительности к ДС микрофлоры ЛПУ определяет тактику мониторинга и дезинфекционного режима.

12.  Многоуровневая система эпиднадзора и разработанный на ее основе комплекс мероприятий продемонстрировали высокую фактическую эффективность в борьбе с ГИ в условиях многопрофильного стационара, амбулаторно-поликлинического учреждения и на территориальном уровне.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При осуществлении эпиднадзора за ГИ на уровне ЛПУ и территории, при разных видах медицинской помощи, в многопрофильных ЛПУ, специализированных стационарах и отделениях необходимо при соблюдении общих принципов применять адаптированные параметры различных компонентов.
2. В многопрофильных ЛПУ требуется усиление эпиднадзора за традиционными инфекциями и паразитозами, что обусловлено высокой частотой их заносов, внутрибольничным возникновением, широким спектром и недооценкой по официальным данным.
3. Рекомендовано проведение эпиднадзора за ГСИ в целом и ГСИ определенной этиологии дифференцировано в отделениях различного типа по их роли в поддержании эпидемического процесса и циркуляции возбудителя.
4. Необходимо осуществлять учет, выявление, эпидемиологическую и микробиологическую характеристику, анализ заболеваемости полиэтиологичными ГСИ, с выявлением внутрибольничных полиэтиологичных инфекций, выделением и паспортизацией госпитальных ассоциаций.
5. При эпиднадзоре и контроле в АПУ следует руководствоваться эколого-эпидемиологическими особенностями данного типа ЛПУ по сравнению со стационарами. Необходимо выявлять 3 группы ГСИ по условиям возникновения по разработанным критериям и алгоритму диагностики. Указанные группы требуют дифференцированного подхода при регистрации, эпидемиологическом наблюдении, микробиологическом мониторинге, эпиддиагностике, комплексе мероприятий. Особое внимание в АПУ следует уделять характеристике лечебно-диагностического процесса с выявлением манипуляций риска инфицирования пациентов и персонала по разработанной методике. 
6. Комплекс мероприятий по контролю ГСИ в АПУ должен быть направлен на снижение эпидемиологической значимости пациентов с первичными ГСИ и с занесенными из стационаров ГСИ как источников инфекции, профилактику перекрестного и внутриполиклинического инфицирования больных при хирургическом лечении, снижение обсемененности внешней среды. В комплекс целесообразно включать применение бактериофагов, корректировку дезинфекционного режима, устранение нарушений и коррекцию санитарно-противоэпидемического режима,  применение мер по снижению риска инфицирования пациентов и персонала при выполнении определенных манипуляций.
7. При эпиднадзоре за нозокомиальными сальмонеллезами определяющим должен быть территориальный уровень. Требуется выявлять неблагополучные и проблемные ЛПУ, а также межстационарное распространение инфекции, определять общие характеристики и особенности нозокомиальных сальмонеллезов в разных ЛПУ и различной этиологии, подтверждать или опровергать связь вспышек.
8. В ЛПУ эпиднадзор и контроль нозокомиальных сальмонеллезов должны осуществляться в соответствии с эпидемиологической обстановкой, которая может быть оценена как благополучная, неустойчивая и неблагополучная. В неблагополучных ЛПУ требуется усиленный эпиднадзор и расширенный комплекс противоэпидемических мероприятий. В проблемных ЛПУ необходимо внедрение программы по борьбе с нозокомиальными сальмонеллезами.
9. Требуется внедрять мониторинг устойчивости к ДС микроорганизмов как обязательный компонент эпиднадзора при разных видах медицинской помощи и на территориальном уровне.
10. Мониторинг устойчивости к ДС микрофлоры ЛПУ следует проводить в комплексе с эпидемиологическим наблюдением,  микробиологическим мониторингом, эпидемиологической диагностикой и оценкой дезинфекционного режима. В стационарах тактику мониторинга целесообразно определять исходя из состояния чувствительности микрофлоры ЛПУ к применяемым ДС, оцениваемого по разработанным критериям. В АПУ мониторинг должен быть направлен прежде всего на возбудителей ГСИ, занесенных из стационаров и вызвавших внутриполиклинические ГСИ, а также микрофлору внешней среды. На территориальном уровне и в разных ЛПУ важно оценивать устойчивость к ДС вспышечных штаммов, а также получивших межстационарное распространение. Коррекция дезинфекционного режима должна осуществляться исходя из результатов мониторинга устойчивости.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шкарин, В.В. Проспективное наблюдение в системе эпидемиологического надзора за госпитальными гнойно-септическими инфекциями / В.В. Шкарин, Н.А. Давыдова, О.В. Ковалишена // Журнал микробиол. - 2000. - №6. - С.30-34.
2. Ковалишена, О.В. Проспективное наблюдение как одно из звеньев системы эпидемиологического надзора за госпитальными гнойно-септическими инфекциями // Тезисы конференции молодых ученых Поволжья и Северного Кавказа. - Нижний Новгород, 2000. - С.75-76.
3. Преподавание вопросов эпидемиологии и профилактики внутрибольничных инфекций на лечебном, педиатрическом и медико-профилактическом факультетах / В.В. Шкарин, Н.А. Давыдова, О.В. Ковалишена, О.Н. Воробьева // Материалы Всероссийской конференции Современные проблемы преподавания эпидемиологии. - Нижний Новгород, 2001. - С.68-71.
4. Ковалишена, О.В. О заболеваемости гнойно-септическими инфекциями в амбулаторно-поликлинических учреждениях / О.В. Ковалишена, А.С. Благонравова // Теоретические и прикладные проблемы эпидемиологии инфекционных и паразитарных болезней. - Пермь, 2001. - С.86-88.
5. Шкарин, В.В. Эпидемиологические особенности гнойно-септических инфекций в поликлинических условиях / В.В. Шкарин, О.В. Ковалишена, А.С. Благонравова // Труды научн. конференции с международным участием Достижения отечественной эпидемиологии в XX веке. Взгляд в будущее 15-16 ноября 2001 г. Санкт-Петербург. / Под редакцией проф. П.И. Огаркова, проф. Ю.Г. Иванникова - С-Пб.,2001. - С. 297-298.
6. Шкарин, В.В. Эпидемиологический надзор за госпитальными гнойно-септическими инфекциями / В.В. Шкарин, Н.А. Давыдова, О.В. Ковалишена // Вестник Российской АМН. - 2002. - №2. - С.6-11.
7. Эпидемиологические аспекты внутрибольничного инфицирования в условиях многопрофильного детского стационара / В.В. Шкарин, Л.Ю. Послова, Г.К. Дегтева [и др.] //  Внутрибольничные инфекции. - М., 2002.- С.86-90.
8. Шкарин, В.В. Гнойно-септические инфекции в учреждениях амбулаторно-поликлинической службы / В.В. Шкарин, О.В. Ковалишена, А.С. Благонравова //  Материалы VIII съезда Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов: в 3-х т. - Москва, 2002. - Т.1. - С.279-280.
9. Микробиологический мониторинг при гнойно-септических инфекциях смешанной этиологии // В.В. Шкарин, В.В. Тец, О.Н. Шпрыкова, О.В. Ковалишена //  Материалы VIII съезда Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. - Москва, 2002. - Т.1. - С.281.
10. Microbiological aspects of mixed purulent Цseptic infections / O.N. Shprykova, V.V. Shkaryn, V.V. Tetz, A. Andremont O.V. Kovalychena // 4th European Congress of Chemothrapy and infection, Paris, France 4-7 May 2002. - PM1174. - S. 82.
11. Послова, Л.Ю. Организация микробиологического мониторинга в системе эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями в ЛПУ / Л.Ю. Послова, О.В. Ковалишена // Современные проблемы эпидемиологии, диагностики и профилактики внутрибольничных инфекций: материалы научн.-практ. конф. - Казань, 2003. - С.91-95.
12. Изучение антибактериальной активности дезинфицирующих средств серии БИОР и ЧАС / В.В. Шкарин, О.Н. Воробьева, С.А. Ермольева, О.В. Ковалишена // Современные проблемы эпидемиологии, диагностики и профилактики внутрибольничных инфекций: материалы III Российской науч.-практ. конф. с междунар. участием. - С-Пб, 2003. - С. 139-141.
13. Эпидемиологическая и микробиологическая характеристика полиэтиологичных гнойно-септических инфекций / В.В. Шкарин, В.В.Тец, О.Н. Шпрыкова, О.В. Ковалишена // Современные проблемы эпидемиологии, диагностики и профилактики внутрибольничных инфекций: материалы III Российской науч.-практ. конф. с междунар. участием. - С-Пб, 2003. - С. 136-138.
14. Salmonella virchow как возбудитель нозокомиального сальмонеллеза / О.В. Ковалишена, О.Н. Воробьева, Г.А.Черняева [и др.] // Современные проблемы эпидемиологии, диагностики и профилактики внутрибольничных инфекций : материалы III Российской науч.-практ. конф. с междунар. участием. - С-Пб, 2003. - С.126-127.
15. Ковалишена, О.В. Об этиологии и эпидемиологических особенностях гнойно-септических инфекций в амбулаторно-поликлинических условиях / О.В. Ковалишена, А.С. Благонравова // Современные проблемы эпидемиологии, диагностики и профилактики внутрибольничных инфекций: материалы III Российской науч.-практ. конф. с междунар. участием. - С-Пб, 2003. - С. 70-72.
16. Шкарин, В.В. Организация и проведение микробиологического мониторинга в системе эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями в детском многопрофильном стационаре / В.В.Шкарин, Л.Ю. Послова, О.В. Ковалишена.  - Нижний Новгород, 2004. - 31 с.
17. Ковалишена, О.В. Внегоспитальные гнойно-септические инфекции: состояние проблемы, перспективы профилактики / О.В.Ковалишена, А.С. Благонравова // Динамiка наукових дослiджень2004: матерiали III науково-практично конференцi.Ц Днiпропетровськ, 2004. - Том 59. Медицина. - С.51-56.
18. Шкарин, В.В. Результаты комплексного исследования проблемы гнойно-септических инфекций в хирургическом отделении поликлиники / В.В. Шкарин, О.В. Ковалишена, А.С. Благонравова // Новые направления в профилактике, диагностике, эпиднадзоре и лечении инфекционных заболеваний: материалы науч. конф., посвященной 75-летию Нижегородского НИИЭМ им. ак. И.Н. Блохиной. - Нижний Новгород, 2004г. - С. 117-122.
19. Особенности вспышек сальмонеллеза в стационарах г. Нижнего Новгорода / Т.Г. Макарова,  Г.А. Черняева, С.Е. Красногорская [и др.] // Инфекции в XXI веке: проблемы эпидемиологии и профилактики (к 100-летию со дня рождения И.И. Ёлкина) / Под. ред В.В. Шкарина. - Нижний Новгород, 2004. - С.123-130.
20. Шкарин, В.В. Характеристика лечебно-диагностического процесса и эпидемиологических особенностей гнойно-септических инфекций в хирургическом отделении поликлиники / В.В. Шкарин, О.В. Ковалишена, А.С. Благонранова // Инфекции в XXI веке: проблемы эпидемиологии и профилактики (к 100-летию со дня рождения И.И. Ёлкина) / Под. ред В.В. Шкарина. - Нижний Новгород, 2004. - С.135-142.
21. Ковалишена, О.В. Этиология гнойно-септических инфекций у пациентов хирургического отделения поликлиники / О.В. Ковалишена, А.С. Благонравова // Актуальные проблемы эпидемиологии и профилактики инфекционных болезней на региональном уровне: сб. материалов межрегион. науч.-практ. конф. - Пенза, 2004 г. - С.80-82.
22. Ковалишена, О.В. Оценка риска инфицирования возбудителями гнойно-септических инфекций при хирургических манипуляциях у амбулаторных пациентов / О.В. Ковалишена, А.С. Благонравова // Социально-гигиенические и эпидемиологические проблемы сохранения здоровья военнослужащих и населения: научные труды Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана. - Нижний Новгород, 2004. - вып.11. - С.335-337.
23. Шкарин,  В.В. Микробные ассоциации как возбудители внутрибольничных инфекций / В.В. Шкарин, О.В. Ковалишена, О.Н. Шпрыкова // I международная конф. Молекулярная медицина и биобезопасность: сб. тезисов. - М., 2004. - С.207-210.
24. Шкарин, В.В. Эпидемиология и профилактика госпитальных инфекций: состояние проблемы, достижения и перспективы / В.В. Шкарин, О.В. Ковалишена // Нижегородский медицинский журнал. - 2005. - №1. - С.25-35.
25. Шкарин, В.В. Проблема гнойно-септических инфекций у пациентов хирургических отделений поликлиник / В.В. Шкарин, О.В. Ковалишена, А.С. Благонравова // Нижегородский медицинский журнал, Спецвыпуск Здравоохранение Приволжского федерального округа. - 2005, №1. - С.78-87.
26. Ковалишена, О.В. Возбудители внутрибольничных инфекций и их устойчивость  к дезинфектантам // Дезинфекционное дело. - 2005. - № 5. - С.11-15.
27. Ковалишена, О.В. Устойчивость к дезинфицирующим средствам возбудителей госпитальных инфекций // Ремедиум. Приволжье. - 2005. - №9. - С.32-34..
28. Ковалишена, О.В. Нозокомиальный сальмонеллез, обусловленный Salmonella virchow // Клинич. микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2005. - Т.7. - №2I. - Прил.1. - С.33-34.
29. Ковалишена, О.В. Принципы определения и динамического наблюдения за устойчивостью к дезинфектантам // Ремедиум. Приволжье - 2006. - №5. - С.41-43.
30. Ковалишена, О.В. Чувствительность штаммов S.virchow к дезинфектантам // Ремедиум. Приволжье - 2006. - №6. - С.40-42.
31. Шкарин, В.В. Мониторинг устойчивости к дезинфектантам микроорганизмов в ЛПУ различного профиля / В.В. Шкарин, О.В. Ковалишена // Актуальные проблемы медико-биологической защиты. - М., 2006. - С.180-184.
32. Ковалишена, О.В. Внебольничные гнойно-септические инфекции: эпидемиологическая характеристика, группы и факторы риска / О.В. Ковалишена, А.С. Благонравова // Сепсис: вопросы клинической патофизиологии, эпидемиологии, диагностики и интенсивной терапии. Материалы межрегиональной науч.-практ. конф.Ц Кемерово, 2006. - С.133-142. 
33. Шкарин, В.В. Критерии дифференцирования гнойно-септических инфекций по условию возникновения у хирургических поликлинических пациентов / В.В. Шкарин, А.С. Благонравова, О.В. Ковалишена // Ремедиум. Приволжье. Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней: сборник тезисов VII Российского съезда инфекционистов. - 2006. - Спец.выпуск. - С.221.
34. Ковалишена,  О.В. Тактика микробиологического мониторинга в ЛПУ различного профиля // Ремедиум. Приволжье. Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней: сборник тезисов VII Российского съезда инфекционистов.Ц 2006. - Спец.выпуск. - С.220-221.
35. Эпидемиологические особенности нозокомиального сальмонеллеза, обусловленного Salmonella virchow / В.В. Шкарин, Е.Ю. Петров, О.В. Ковалишена [и др.] // Стерилизация и госпитальные инфекции. - 2006. - №2. - С.34 - 42.
36. Особенности резистентности микроорганизмов к дезинфицирующим средствам на различных объектах внешней среды ЛПУ / В.В. Шкарин, А.С. Благонравова, О.В. Ковалишена, И.Г. Алексеева // Жизнь без опасностей. Здоровье, профилактика, долголетие.  - 2007. - №2. - С.60-63.
37. Алексеева, И.Г. Чувствительность госпитальных штаммов условно-патогенных микроорганизмов к ДСм в растворе и на различных поверхностях / И.Г. Алексеева, А.С. Благонравова, О.В. Ковалишена // Ремедиум Приволжье. - 2007. - № 5 (55). - С.56-57.
38. Ковалишена, О.В. Оценка эпидемиологической обстановки по традиционным инфекциям в многопрофильных ЛПУ // Современные проблемы эпидемиологии: сборник статей, посвященный 65-летию кафедры эпидемиологии НижГМА / Под ред. члена-корр.РАМН, проф. Шкарина В.В.Ц Нижний Новгород, 2007.Ц С.107-115.
39. Шкарин, В.В. Многоуровневая система эпидемиологического надзора за госпитальными инфекциями / В.В. Шкарин, О.В. Ковалишена // Материалы IX съезда Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. - М., 2007. - Т.2. -  С.87.
40. Организация эпидемиологического надзора за нозокомиальными сальмонеллезами на территориальном уровне / В.В. Шкарин, Е.Ю. Петров, О.В. Ковалишена [и др.] // Материалы IX съезда Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. - М., 2007. - Т.2. -  С.87.
41. Особенности резистентности микроорганизмов к дезинфицирующим средствам на различных объектах в ЛПУ / В.В. Шкарин, А.С. Благонравова, О.В. Ковалишена, И.Г. Алексеева // Материалы IX съезда Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. - М., 2007. - Т.3. -  С. 388 - 389.
42. Ковалишена, О.В. Сравнительная характеристика нозокомиальных сальмонеллезов, обусловленных S. Typhimurium и S.Virchow / О.В. Ковалишена, О.Н. Княгина, И.Н. Окунь // Материалы IX съезда Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. - М., 2007. - Т.2. -  С.44.
43. Микробные ассоциации: микробиологические, клинические и эпидемиологические аспекты / В.В. Шкарин, О.В. Ковалишена, О.Н. Шпрыкова, С.А. Ермольева // Инфекции, вызываемые условно-патогенными микроорганизмами: материалы Российской науч.-практ. конф. - Тверь, 2007. - С.114-115.
44. Ковалишена, О.В. Оценка спектра и профилей антибиотикорезистентности вспышечных госпитальных штаммов Salmonella typhimurium и Salmonella virchow // Клинич. микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2007. - №.5. - Прил. ЦС.20.
45. Ковалишена, О.В. Актуальные вопросы эпидемиологического надзора за госпитальными инфекциями / О.В. Ковалишена, А.С. Благонравова, О.Н. Воробьева [и др.] // Ремедиум. Приволжье. - 2008. - №1 (61). - С.49-51.
46. Шкарин, В.В. Научные и организационно-методические принципы мониторинга устойчивости к дезинфектантам микрофлоры в различных ЛПУ и на территориальном уровне / В.В. Шкарин, О.В. Ковалишена, А.С. Благонравова [и др.] // Стерилизация и госпитальные инфекции. - 2008. - №1 (7). - С.39-44.
47. Шкарин, В.В. Оценка риска инфицирования пациентов и персонала при хирургической помощи в поликлинических условиях / В.В. Шкарин, О.В. Ковалишена, А.С. Благонравова // Стерилизация и  госпитальные инфекции. - 2008. - №1 (7). - С.20-26.
48. Саперкин, Н.В. Устойчивость госпитальных и негоспитальных штаммов микроорганизмов к хлорсодержащим дезинфектантам / Н.В. Саперкин, О.В. Ковалишена, А.С. Благонравова, Н.Н. Сидорова // Стерилизация и госпитальные инфекции. - 2008. - №1 (7). - С.26-31.
49. Ковалишена, О.В. Организация мониторинга устойчивости микроорганизмов к дезинфицирующим средствам / О.В. Ковалишена, А.С. Благонравова // Ремедиум. Приволжье. - 2008. - №6 (66). - С.44-45.
50. Ковалишена, О.В. Характеристика плазмидных профилей сальмонелл, вызвавших вспышки нозокомиальных сальмонеллезов / О.В. Ковалишена, О.Н. Воробьева // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2008. - №2 (22). - Прил. (ч.I). - С.197-198.
51. Ковалишена, О.В. Эколого-эпидемиологические особенности хирургических отделений поликлиники и стационара в сравнительном аспекте // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2008. - №2 (22). - Прил. (ч.II). - C.496-497.
52. Ковалишена, О.В. Роль различных отделений многопрофильного ЛПУ в поддержании эпидемического процесса госпитальных инфекций // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2008. - №2 (22). - Прил. (ч.II). - C.498-499.
53. Шкарин, В.В. Характеристика устойчивости к дезинфицирующим средствам возбудителей внебольничных инфекций / В.В. Шкарин, О.В. Ковалишена, А.С. Благонравова // Дезинфекционное дело. - 2008. - №3. - С.52-58.

54. Патент на изобретение 2298037 Российская Федерация, Способ диагностики госпитальных микробных ассоциаций при микробиологическом мониторинге в рамках эпидемиологического надзора за гнойно-септическими инфекциями / Шкарин В.В., Ковалишена О.В., Шпрыкова О.Н. [и др.]; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО НижГМА, Шпрыкова Ольга Николаевна. - №2005109025; заявл. 30.03.200; зарег.27.04.2007.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АПУ - амбулаторно-поликлинические учреждения

БЛРС - β-лактамазы расширенного спектра

ВБИ - внутрибольничные инфекции

ГИ - госпитальные инфекции

ГСИ - гнойно-септические инфекции

ДС - дезинфицирующие средства

ИМП - инфекции мочевыводящих путей

ИОД - инфекции органов дыхания

ИОХВ - инфекции в области хирургического вмешательства

ИППП - инфекции, передающиеся половым путем

КНС - коагулазонегативные стафилококки

МКБ-10 - Международная классификация болезней, 10-й пересмотр

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

ОРН - отделение реанимации новорожденных

ПП - плазмидный профиль

ЧАС - четвертично-аммониевые соединения

Эпиднадзор - эпидемиологический надзор

AF - атрибутивная фракция

MRCNS - метициллинорезистентные коагулазонегативные стафилококки

MRSA - метициллино/оксациллинорезистентный S.aureus

MRSE - метициллино/оксациллинорезистентный S.epidermidis

NCCLS - Национальный комитет по клиническим лабораторным стандартам США

R  - абсолютный риск

RD - разность рисков

RR  - относительный риск

   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине