Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

ОЛЕЙНИКОВА

Елизавета Васильевна

ЭКОЛОГИЧЕСКАЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Ц

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЕ НАПРАВЛЕНИЕ

В ДИАГНОСТИКЕ И ЭКСПЕРТИЗЕ
ЭКОЛОГОЗАВИСИМОЙ ПАТОЛОГИИ

14.00.30аЦ эпидемиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Санкт-Петербург

2009

Работа выполнена во ФГУП НИИ гигиены, профпатологии и экологии человека Федерального медико-биологического агентства России.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук,

профессор        Зуева Людмила Павловна

доктор медицинских наук,

профессор        Нагорный Сергей Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук        Василенко Александр Жоржевич

доктор медицинских наук,

профессор        Нечаев Виталий Владимирович

доктор медицинских наук,

профессор        Пелешок Степан Андреевич

Ведущая организацияаЦ ГОУВПО лМосковская медицинская академия им. И.М.аСеченова.

Защита состоится л27 октября 2009 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета ДМ 208.086.03 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.аМечникова (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.аМечникова (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47).

Автореферат разослан л_______ _______________2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор        Бойцов А.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время нет оснований отрицать наличие экологически обусловленных болезней, происхождение которых связано с вредным воздействием среды обитания, в том числеа - с недостаточностью или с избытком поступления в организм различных химических веществ, и в частности - металлов и других биологически активных элементов (Райх Э.Л., 1979; АвцинаА.П., 1987; Нагорный С.В., 1987; Агаджанян Н.А., 1997; Ревич Б.А., 2001; ГичеваЮ.П., 1996, 1999, 2000, 2002 и др.).

Конец ХХ века ознаменовался различными токсическими поражениями организма человека, включая недавно легализованные диагнозы "множественной химической чувствительности", хронической усталости и другие (Гичев Ю.П., 2000; Ревич Б.А. и др., 2004). Дело в том, что за последние 100 лет человечество увеличило промышленное производство почти в 100 раз, а энергопотреблениеа - почти в 1000араз (Гудериан Р., 1979; Давыдовский И.В., 1962; ГичеваЮ.П., 2000). При этом в столь относительно короткий промежуток времени в биосферу было внесено громадное число химических веществ, около 4амлн. из них признаны потенциально опасными для окружающей среды (ОС) (Dobberhan H.H., Horn К., 1986), а свыше 180атысяча - обладают выраженными токсическим и мутагенным эффектами (WatersаM.D., 1988, Авцин А.П., 1987; ДавыдовскийаИ.В., 1962; ГичеваЮ.П., 1996). Установлено, что вредные факторы окружающей среды могут обусловливать развитие хронической патологии всех органов и систем и в частности: иммунной системы, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, печени, эндокринной и ряда других систем (Определение микроэлементовЕ, 1994; ГичеваЮ.П., 1996, 2000). Необходимо обратить внимание на то, что установлен также геронтогенный эффект различных химических веществ, который проявляется в ускоренном старении сердечно-сосудистой системы и биологических тканей вообще, в снижении регенераторно-восстановительных процессов в клетках (Ламарк Ж.Б., 1955; АгаджанянаН.А. и др., 1997).

В документе Здоровье населения и окружающая среда (методическое пособие), разработанном и утвержденном Федеральным Центром госсанэпиднадзора в плане реализации социально-гигинического мониторинга (СГМ), четко обозначены нерешенные вопросы, сложности и недостатки в формировании системы социально-гигиенического мониторинга. Важнейшими из перечисленных в указанном документе нерешенных проблем, с нашей точки зрения, являются следующие: свертывание эпидемиологических обследований и исследований в установлении причинно-следственных связей возникновения неинфекционных заболеваний; лотсутствие единого методического подхода при изучении системы окружающей среды и здоровья населения (ЗН); недостаточный объем и репрезентативность контролируемых и анализируемых данных; неувязка методологии осуществляемого госсанэпиднадзора с целями и задачами мониторинга объектов.

При этом, до сих пор практические врачи-эпидемиологи учреждений Роспотребнадзора и Центров гигиены и эпидемиологии занимаются регистрацией, расследованием и анализом лишь инфекционных болезней (хотя врачи и ученые еще до бактериологического периода изучали все массовые заболевания среди населения, не зависимо от причины их возникновения и развития).

До сих пор отсутствует в большинстве вузов страны программа подготовки специалистов в области экологической медицины и экологической эпидемиологии (Гичев Ю.П., 2000, ШляхтенкоаЛ.И., 1994).

Необходимость изучения заболеваний, возникающих в связи с воздействием вредных факторов (эндемического и техногенного происхождения) среды обитания, давно назрела в России, поскольку в настоящее время 60Ц70% населения постоянно проживает на экологически пораженных территориях (Котляков В.М., 1994; ГичеваЮ.П., 2000, 2002). В связи со сказанным существует необходимость разработки методологии (принципов, подходов, приемов, методов) диагностики экологически обусловленной патологии с целью внедрения мероприятий по оздоровлению населения и среды его обитания.

Цель исследования - обоснование самостоятельности направления лэкологической эпидемиологии и разработки системы и алгоритмов эпидемиологической диагностики экологически обусловленных болезней среди населения.

Задачи исследования:

1. Разработать основные понятия экологической эпидемиологии.

2. Разработать методологию (приемы и алгоритмы) эпидемиологической диагностики и экспертизы экологически обусловленных болезней.

3. Провести анализ Международной классификации болезней 10-го пересмотра  с эпидемиологических позиций с целью разработки рекомендаций по учету и регистрации экологически обусловленной патологии.

4. Выявить экологически обусловленные болезни на изучаемых территориях и определить факторы риска их возникновения и развития.

5. Определить степень напряженности медико-экологической ситуации на изучаемых территориях (по состоянию здоровья популяции).

6. Разработать алгоритмы эпидемиологической диагностики экологически обусловленных болезней на территориях с первоначальным наличием и отсутствием информации и баз данных о характере и степени загрязнения среды обитания.

7. Разработать подходы и мероприятия по совершенствованию социально-гигиенического мониторинга; разработать и внедрить медико-санитарные паспорта на территориях особого риска проживанияа - в зонах защитных мероприятий объектов хранения и уничтожения химического оружия.

ичный вклад автора. Автором самостоятельно выполнялись все виды работ, касающиеся эпидемиологических исследований:

- разработка программ исследований о состоянии здоровья населения и персонала различных объектов, в том числеа - особо опасных;

- сбор, обработка и анализ материала о здоровье всего населения и репрезентативных групп на изучаемых территориях в ретроспективе и динамике на глубину и на протяжении 5Ц7а - 10 лет;

- разработка критериев оценки степени напряженности медико-экологической ситуации по показателям состояния здоровья населения;

- оценка возможности использования потенциальных и реальных рисков в различных ситуациях (с первоначальным наличием или отсутствием данных о характере и степени загрязнения среды обитания), расчеты реальных рисков во всех проводимых исследованиях;

- научное определение понятий лидирующей, линдикаторной, лэкологически обусловленной, лусловно специфической патологии на различных территориях и прогноз динамики ее развития;

- популяционная диагностика экологически обусловленных болезней на различных территориях;

- разработка (и последующее ведение) медико-санитарного паспорта (МСП) зоны защитных мероприятий объектов хранения и уничтожения химического оружия (по разделу здоровье персонала и населения ЗЗМ ОХХО и ОУХО);

- комплексный анализ причинно-следственных связей в системе здоровье - вредные факторы среды обитанияа - совместно с гигиенистами и другими специалистами (токсикологами, клиницистами);

- использование результатов гигиенических, клинических, токсикологических и других исследований для проведения эпидемиологического расследования, анализа и поиска причин возникновения и развития экологически зависимых болезней.

Научная новизна исследования. Обоснована необходимость включения в структуру современной эпидемиологической науки самостоятельного направленияа - лэкологической эпидемиологии (определены ее особенности, категории, предмет и методы).

Проведен эпидемиологический анализ состояния регистрации экологически обусловленных болезней (ЭОБ) в современной Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-Х); разработаны предложения по совершенствованию системы регистрации ЭОБ в МКБ;

Усовершенствованы и внедрены в регионах и населенных пунктах приемы эпидемиологической диагностики экологически обусловленных болезней, установлена последовательность приемов диагностики в различных исходных ситуациях (в начале расследования) в плане наличия или отсутствия информации (баз данных) о характере и степени загрязнения среды обитания населения.

Усовершенствован эпидемиологический блок специального комплексного социально-гигиенического мониторинга (СКСГМ) за динамикой состояния здоровья населения близлежащей к бывшему объекту по производству химического оружия (БОПХО) территории, а такжеа - персонала БОПХО, с целью включения СКСГМ в лединую систему медицинского мониторинга (ЕСММ) для зон защитных мероприятий объектов хранения и уничтожения химического оружия (ОХХО и ОУХО).

Теоретическая значимость исследования. Обоснована самостоятельность лэкологической эпидемиологии как направления в структуре науки эпидемиологии;

Определены роль и место эпидемиологической диагностики в системе комплексной эколого-гигиенической экспертизы (КЭГЭ).

Разработана методология (приемы и алгоритмы) эпидемиологической диагностики экологически обусловленных болезней среди населения различных территорий в различных исходных ситуацияха - с наличием или отсутствием информации (баз данных - БД) о характере загрязнения среды обитания.

Практическая значимость. Разработанные и усовершенствованные нами приемы и методы эпидемиологической диагностики экологически обусловленных болезней, а также способы экспертизы степени напряженности медико-экологической ситуации по состоянию здоровья популяции внедрены на различных территориях страны.

Разработанные подходы по диагностике экологически обусловленной патологии позволили упорядочить работу по выявлению, снижению, предотвращению действий неблагоприятных факторов среды обитания и снижению риска заболеваемости населения.

Внедрение результатов работы. Результаты исследований используются при комплексной оценке степени напряженности медико-экологической ситуации и реального риска здоровью людей в г.аЛипецке, г.аНовочебоксарске, на территории Ленинградской обл. и др. регионах по состоянию здоровья населения с учетом нагрузки на среду обитания вредных химических веществ техногенного происхождения.

Перечень документов, внедренных в практику.

Документы, утвержденные на федеральном уровне:

- Комплексная гигиеническая оценка степени напряженности медико-экологической ситуации различных территорий, обусловленной загрязнением токсикантами среды обитания населенияа: метод. рек., утв. Гл. гос. сан. врачом РФ 30.07.97аг., рег. №а2510/5716-97-32 *1;

- Комплексная санитарно-экологическая оценка населенных пунктов (территорий) в районе расположения объектов, опасных риском воздействия на людей биологически высокоактивных вредных химических вещества: метод. рек., утв. Госсанэпиднадзором МЗ РФ 30.07.97аг., рег. № 2510/5718-97-32;

- Аналитическая записка Межведомственной комиссии по экологической безопасности Российской Федерации (феномен желтые дети) (М., 1994аг.);

- Медико-санитарный (санитарно-эпидемиологический) паспорт территории ЗЗМ объекта хранения и объекта уничтожения химического оружия (МСП ЗЗМ ОХХО и ОУХО) (схема паспорта), утв. 17.11.2006аг. Гл. гос. сан. врачом ФМБА России;

- Методические рекомендации по составлению, ведению и использованию медико-санитарного паспорта зоны защитных мероприятий объектов ХХО и УХО, утв. 17.11.2006аг. Гл. гос. сан. врачом ФМБА России;

- Медико-санитарный (санитарно-эпидемиологический) паспорт территории ЗЗМ объекта хранения и объекта уничтожения химического оружия (МСП ЗЗМ ОХХО и ОУХО) (п. Леонидовка Пензенской области), утв. 17.11.2006 г. Гл. гос. сан. врачом ФМБА России;

- Медико-санитарный (санитарно-эпидемиологический) паспорт территории ЗЗМ объекта хранения и объекта уничтожения химического оружия (МСП ЗЗМ ОХХО и ОУХО) (г.аПочеп Брянской обл.), утв. 17.11.2006 г. Гл. гос. сан. врачом ФМБА России;

- Медико-санитарный (санитарно-эпидемиологический) паспорт территории ЗЗМ объекта хранения и объекта уничтожения химического оружия (МСП ЗЗМ ОХХО и ОУХО) (п.аМарадыковский Кировской области), утв. 12.12.2006аг. Гл. гос. сан. врачом ФМБА России;

- Медико-санитарный (санитарно-эпидемиологический) паспорт территории ЗЗМ объекта хранения и объекта уничтожения химического оружия (МСП ЗЗМ ОХХО и ОУХО) (г.аЩучье Курганской обл.), утв. 12.12.2006 г. Гл. сан. врачом ФМБА России;

- Методические рекомендации по профилактике вредного воздействия токсикантов на работников бывшего объекта по производству химического оружия, утв. ФМБА РФ 11.06.2008аг.;

- Методические рекомендации по организации и использованию Информационно-аналитической системы специального комплексного социально-гигиенического мониторинга (ИАС СКСГМ) на уничтожаемом объекте (ФГУП Филиал ГосНИИОХТ в г.аНовочебоксарске Обособленный завод №4а - бывшее производство вещества VХ и снаряжения им боеприпасов), утв. ФМБА РФ 11.06.2008аг.;

- Методика по сбору, систематизации, хранению и использованию данных для формирования информационной базы специального комплексного социально-гигиенического мониторинга, утв. ФМБА РФ 11.06.2008аг.

Итоги разработок внедрены в учебный процесс на кафедрах эпидемиологии, тропической медицины, профилактической медицины и здоровья населения и на факультете повышения квалификации Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.аМечникова.

Документы, внедренные на региональном уровне:

- Комплексная гигиеническая оценка степени напряженности медико-экологической ситуации различных территорий, обусловленной загрязнением токсикантами среды обитания населения (МУа2.1.9.005-96, утв. Гл. гос. сан. врачом по Липецкой обл. 09.12.96 г.);

- Документ Профилактические и оздоровительные мероприятия по оптимизации условий жизни населения, снижению и предотвращению действий неблагоприятных факторов среды обитания в г.аЛинпецке, утв. Гл. гос. сан. врачом по Липецкой обл. (11.12.1998аг.);

- Программа апробации информационно-аналитической системы специального комплексного социально-гигиенического мониторинга (СКСГМ) изменения здоровья работающих, населения и качества среды их обитания в связи с работами по уничтожению объекта по производству химического оружия и исследование вопросов эксплуатации создаваемой системы (работа на основе НИР шифр Медик), утв. 10.05.06аг. Гл. врачом ЦГиЭ-29, Нач. МСЧ-29 г.аНовочебоксарск.

Внедрение результатов работы в практику подтверждено актами и справками о внедрении.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Экологическая эпидемиологияа - самостоятельное направление науки эпидемиологии, изучающая болезни и состояния, обусловленные воздействием на человека вредных факторов среды обитания.

2. Состояние регистрации экологически обусловленной патологии в Международной классификации болезней 10-го пересмотра  требует совершенствования.

3. Для эпидемиологической диагностики экологически обусловленных болезней (в связи с их особенностями) необходимы адаптированные методы классической эпидемиологии с усовершенствованием и разработкой алгоритмов и специальных приемов диагностики и мониторинга.

Апробация работы. Диссертационная работа доложена на совместном заседании кафедры эпидемиологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.аМечникова с Проблемной комиссией № 12 Эпидемиология и профилактика инфекционных и неинфекционных заболеваний (7 апреля 2009 г.).

Материалы диссертационных исследований доложены и обсуждены на 5 международных, 13а - Всероссийских и 14а - региональных съездах, конференциях, симпозиумах, совещаниях и семинарах, в т.ч. на:

- Научно-практической конференции (Липецк, 20-21 апреля 1994аг.);

- 2-ом областном съезде детских врачей, акушеров-гинекологов и Женских советов Липецкой области (г. Липецк, 1994аг.);

- Всероссийской научной конференции (СПб., 23Ц24аноября 1994 г.);

- Научно-практической конференции (СПб., 25Ц27амая 1994аг.);

- Региональной научно-практической конференции (СПб., 1995);

- 1-й Всероссийской конференции токсикологов Токсиколого-гигиенические подходы к регламентированию нагрузки ксенобиотиков на среду обитания людей в городах и регионах (СПб., 1995аг.);

- Международной конференции Воздуха - 95 (СПб., 7Ц9 июня 1995аг.);

- Научно-технической конференции (СПб., 4Ц6 июля 1995аг.);

- Научно-практической конференции (Липецк, 25Ц26 апреля 1996аг.);

- Научно-практической конференции (СПб., 1996аг.);

- Всероссийской конференции токсикологов (СПб., 24Ц25 сентября 1996аг.);

- 3-й Всероссийской научно-практической конференции (Калуга, 14Ц16 мая 1996 г.);

- 8-ом Всероссийском съезде гигиенистов и санитарных врачей;

- Научной конференции Северо-западного и других регионов Российской Федерации (СПб., 1997аг.);

- 3-й Международной конференции Экология и развитие Северо-запада России (СПб., 5Ц9 июля 1998аг.).

- Всероссийской научной конференции Экология, здоровье человека, посвященной 70-летию военного полигона (Шиханы, 1998аг.);

- II Всероссийском семинаре-конференции (СПб., 1998 г.);

- Конференции, посвященной 50-летию Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем при Минздраве Российской Федерации (Москва, 1998 г.);

- научно-технической конференции Диагностика, информатика, метрология, экология, безопасность - 98 (СПб., 1998аг.);

- Конференции, посвященной 100-летию кафедры общей гигиены с экологией СПбГМУ им. И.П. Павлова (14Ц16 ноября 2001аг.);

- ХI Всероссийском съезде гигиенистов и санитарных врачей (Москва, 2001аг.);

- Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 80-летию Государственной санитарно-эпидемиологической службы России РАМН (Москва, 2002аг.);

- Пленуме Межведомственного научного совета по экологии человека и гигиене окружающей среды Российской Федерации (20Ц21 декабря 2001аг.);

- XXXV научной конференции СПбМАПО Хлопинские чтения (СПб., октябрь 2002 г.);

- Научно-практической конференции, посвященной 40-летию НИИГПЭЧ (СПб., 2002аг.);

- Конференции в рамках Неделя окружающей среды в Санкт- Петербурге (СПб., 23 сентября 2002 г.);

- Международном экологическом форуме (29аиюняа - 2аиюля, 2003аг.);

- Международном симпозиуме Медицинские и биологические проблемы, связанные с уничтожением химического оружия (Волгоград, 26-28 августа 2003аг.);

- Пленуме научного совета по экологии человека и гигиене окружающей среды РАМН и МЗ РФ (Москва, 17Ц19 декабря 2003 г.);

- Международной конференции, посвященной 60-летию РАМН и 125-летию со дня рождения А.А. Сысина (Москва, 2004аг.);

- Конференции, посвященной 75-летию НИИ экологии человека и гигиены окружающей среды им. А.Н. Сысина (Москва, 2006аг.);

- Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 45-летию НИИ ГПЭЧ ФМБА России (СПб., 2007аг.);

- Х Всероссийском съезде гигиенистов и санитарных врачей (Москва, 2007аг.);

- Расширенном заседаним биомедицинской секции Дома Ученых РАН (СПб., 25.02.2009аг.).

Диссертационная работа апробирована на заседании Ученого совета НИИ гигиены, профпатологии и экологии человека ФМБА России (9 апреля 2009 г.).

Публикации. Основные положения диссертации отражены в 74анаучных статьях и других работах, опубликованных в центральных научных журналах, материалах съездов, симпозиумов, всероссийских и международных конференций, в том числе 18а - в изданиях, рекомендуемых ВАК.

Кроме того, результаты исследований отражены:

- в монографии Основы системного анализа в эколого-гигиенических исследованиях (под ред. В.Г.аМаймулова, С.В.аНагорного, А.В.аШаброва; главаа1, а также разделы: 1.2, 1.3, 1.4. в главах 2, 3, 4) (СПб., 2000 г.);

- в учебнике Эпидемиология (под ред. Л.П.аЗуевой и Р.Х.аЯфанева; главаа32 Эпидемиология экологически обусловленных заболеваний) (СПб., 2005, 745 с.).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 382астраницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и списка цитируемой литературы. Диссертация иллюстрирована 29 таблицами и 17 рисунками. Библиографический указатель включает 508 источников литературы, в том числе 400 отечественных и 108 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследований

Материалы. В диссертацию включены результаты собственных исследований, выполненных автором в комплексных НИР (в отделе общей гигиены и экологии человека НИИ гигиены, профпатологии и экологии человека Федерального медико-биологического агентства России) на протяжении 15 лет по одиннадцати темам НИР, зарегистрированным под шифрами: Алтай, Новочебоксарск, Медик, Липецк, Красный Бор (Ситуация), Паспорт ЗЗМ, Пусковой период, Фон, Гимназия, Мониторинг.

Методы:

- эпидемиологические: описательные (наблюдениеа - мониторинг, обследование, расследование), аналитические, экспериментальные;

- статистические (методы вариационной статистики, корреляционного и регрессионного анализа с помощью пакета прикладных программ SAS в среде операционной системы VAX/VMS, программ для статистического анализа STATISTICA и Excel);

- использование результатов клинико-лабораторных и экспериментальных исследований.

Объем исследований:

- материалы официальной медицинской статистики: отчетные и учетные статистические формы (ф.12, ф.31, 32 и др.), статистические талоны, медицинские карточки в выше перечисленных регионах и населенных пунктах за 7-10 лет в объеме сотен единиц, на которых представлен учет заболеваемости сотен тысяч контингентов населения обследованных территорий.

- материалы клинико-лабораторных обследований выборочных групп детского и взрослого населения (в количестве более трех тысяч человек), а также материалы биоиндикации волос от 550 человек и результаты экспериментальных исследований на 450 лабораторных животных.

Результаты исследований

Настоящее исследование было посвящено разработке лэкологической эпидемиологии, как актуального самостоятельного направления науки эпидемиологии. Вопрос о предмете эпидемиологии является спорным. Предметом эпидемиологии является лэпидемический процесс (Беляков В.Д., 1964, 1976, 1995; Иванников Ю.Г., ОгарковаП.И., 2005 и др.), либоа - своеобразный лэпидемический процесс (ШляхтенкоаЛ.И., 1994), либоа - нозологический процесс (по предложению Ю.Г.аИванникова, 2008); в новейшем учебнике по эпидемиологии (СПб., 2005) предметом эпидемиологии являетсяа - процесс возникновения и распространения любых патологических состояний среди людей (Зуева Л.П., Яфаев Р.Х., 2005).

Предметом изучения лэкологической эпидемиологии являются экологически обусловленные болезни и патологические состояния, обусловленные воздействием на человека вредных факторов среды его обитания (в том числеа - природного и техногенного происхождения).

Если принять положение о том, что предметом исследования науки эпидемиологии являются массовые заболевания среди населения (БашенинаВ.А., 1936, 1958;. Васильев К.Г., ГоляченкоаА.М., 1983; ШляхтенкоаЛ.И., 1994; Зуева Л.П., Яфаев Р.Х., 2005, ВласоваВ.В., 2008; ОгарковаП.И., Иванников Ю.Г., 2008 и др.), а предметом лэкологической эпидемиологии являются массовые экологически обусловленные болезни среди населения, то можно утверждать, что лэкологическая эпидемиология по предмету исследований является частью науки эпидемиологии, а не самостоятельной наукой, и не методологией гигиены или лэкологии, или лобщественного здравоохранения, как формулируют ее ряд авторов (РевичаБ.А. и др., 2004; ПриваловааЛ.И. и др., 2003).

Термин лэкологическая эпидемиология сформировался в последние два десятилетия на Западе, вначалеа - как ветвь эпидемиологии неинфекционных заболеваний, затема - как особое научное направление, посвященное изучению, анализу и доказательству зависимости здоровья населения от состояния окружающей среды под названием леnvironmental epidemiologi. При этом на Западе было создано Международное научное общество по экологической эпидемиологии - ISEE - International Societi of Environmental Epidemiologi, которое луже на протяжении 15 лет, обособленно от эпидемиологии, организует ежегодные конференции, публикует научные работы по экологической эпидемиологии, проводит учебные курсы и семинары (Привалова Л.И. и др., 2003).

Кроме того, в англоязычной литературе существует термин лесонepidemiologi, отличный от термина леnvironmental epidemiologi.

По мнению ряда ученых Запада (Susser and Bressnahan, 2001), первоначально обозначавших экоэпидемиологию, как Уэпидемиологию факторов рискаФ, в развитии эпидемиологической науки наступает эра экоэпидемиологии, приходящей на смену эре эпидемиологии факторов риска (Привалова Л.И. и др., 2003). При этом подчеркивается, что для эко-эпидемиологии характерен наиболее широкий системный подход (Weed, 2001, цит. по Приваловой Л.И и др., 2003). В России, по мнению ряда ведущих гигиенистов (ПриваловааЛ.И. и др., 2003), принципы и методы эпидемиологического анализа связей средаа - здоровье включены в методические основы гигиенической науки и далее: лобозначение этого комплекса принципов и методов рабочим термином лэкологическая эпидемиология, соответствующим англоязычному термину леnvironmental epidemiologi, является вполне оправданным, и он уже прочно вошел в язык отечественных гигиенистов.

Однако следует напомнить, что любая наука имеет свой предмет и методы исследования и определяется именно объектом и предметом исследования, но, отнюдь, не используемыми методами (БашенинаВ.А., 1956; БеляковаВ.Д., 1964, 1976, 1995; ЗуевааЛ.П., ЯфаеваР.Х., 2005; ИванниковаЮ.Г., ОгарковаП.И., 2005, 2008). Как было сказано выше, доказательством того, что лэкологическая эпидемиологияа - это одно из направлений науки эпидемиологии, является общность у них объекта, предмета и методов исследования. В связи с особенностями предмета лэкологической эпидемиологии (экологически обусловленные болезни и состояния) для выявления причин возникновения и развития таких патологических состояний нами адаптированы приемы классической эпидемиологии.

С целью разработки системы последовательности приемов популяционной диагностики ЭОБ нами даны определения понятий экологической патологии (ллидирующая, лэкологически обусловленная, лусловно специфическая). Лидирующие болезни и состояния устанавливаются среди населения на конкретных территориях при первичном анализе данных о заболеваемости и распространенности болезней (за 5Ц10-летний период) при их сопоставлении с аналогичными показателями на контрольных территориях. Экологически обусловленные болезни (как и лусловно специфические) выявляются на последующих этапах исследований после обнаружения в среде обитания приоритетных лэкотоксикантов и проведения анализа причинно-следственных связей в системе средаа - здоровье.

Понятием лидирующая патология мы предлагаем обозначать болезни различных классов МКБ-Х, показатели которых на изучаемой территории стабильно (на протяжении ряда лет) достоверно превышают фоновые (или показатели сравниваемых территорий), но причина их роста (или высокого уровня) до определенного времени не установлена. В составе лидирующей патологии могут оказаться как установленные позднее в результате анализа причинно-следственных связей лэкологически обусловленные заболевания, так и - болезни, обусловленные другими факторами.

Экологически обусловленная (или экологичски-зависимая) патологияа - это болезни и патологические состояния, развившиеся среди населения конкретной территории под воздействием на людей вредных факторов среды обитания и проявляющиеся в виде неспецифической и специфической патологии (МаймуловаВ.Г., НагорныйаС.В., ШаброваА.В., 2000; Олейникова Е.В., 2005). В более уточненном варианте можно дать следующее определение: экологически обусловленная патологияа - это предболезни и болезни любого органа и системы организма, обусловленное прямым или косвенным влиянием вредных факторов среды обитания и выражающееся либо в виде специфических откликов на вредное воздействие ОС, либо в виде различных нозологических форм заболеваний, учитываемых во всех классах Международной классификации болезней 10-го пересмотра.

Специфическим экологически обусловленным заболеванием мы обозначаем заболевание, связанное с воздействием конкретного вредного фактора среды обитания и проявляющееся характерными для действия этого причинного фактора симптомами и синдромами.

В процессе проведения эпидемиологических исследований на изучаемых территориях нами использовались последовательные приемы выделения выше перечисленных видов патологии. А именно, после уточнения причинных факторов развития той или иной патологии из перечня установленных лидирующих болезней выделялись лэкологически обусловленные (или лэкологически зависимые) болезни. В случае наличия в среде обитания известных вредных (преимущественно, химических) факторов (и в том числеа - особо опасных токсических веществ) выделяется специфическая экологически обусловленная патология, а в случае не полной причинной доказанности (на момент исследования) действия на людей конкретного вредного фактораа - лусловно специфическая.

Перечень болезней и патологических состояний, характерных для острого или хронического отравления при воздействии на человека соответствующих отравляющих веществ (ОВ), используется нами для обнаружения возможного развития лусловно специфической патологии у персонала объектов хранения и уничтожения химического оружия) и населения, проживающего в зонах защитных мероприятий, при мониторинге за состоянием здоровья и ведении медико-санитарных паспортов на территориях возможного риска.

По результатам проведенных нами исследований на территориях с различной техногенной нагрузкой установлены и описаны экологически обусловленные болезни, в том числеа - новое экологически зависимое заболеваниеа - патологическая конъюгационная желтуха новорожденных (ПКЖН) (первоначальное название - ЖНГ - желтухи неясного генеза) (табл. 1).

Таким образом, нами были выявлены (первоначально на примере Липецка) следующие сочетания, находящиеся в причинно-следственной связи в системе лэкологически обусловленные болезниа - вредные факторы среды обитания:

Цаврожденные аномалии:а - формальдегид, бенз(а)пирен, свинец, мышьяк, биологически идентифицированное действие примесей питьевой воды, оказывающие эмбрио-, гено- и цитотоксическое и тератогенное действие, а такжеа - дефицит цинка;

Цаболезни органов дыхания:аЦ формальдегид, фенол, пыль, диоксид азота, свинец*2, бенз(а)пирен;

Цановообразования:аЦ бенз(а)пирен, формальдегид и другие.

Нами*3* были изучены причины развития патологических желтух у новорожденных Алтайского Края. Вопрос стал актуальным в Алтайском крае в 1989 г. в связи с ростом этой патологии в двух районах Краяа - Локтевском и Тальменском, расположенных на расстоянии 500 км друг от друга. Причем интенсивный рост заболеваемости новорожденных в Локтевском районе был отмечен в мае 1989аг., а в Тальменскома - с августа того же года. Заболеваемость новорожденных ЖНГ в 1990 г. была зарегистрированаа - уже в 4-х ра йонах, где превышение показателя заболеваемости новорожденных было 9-кратным в срав нении с Алтайским краем в целом и почти 28-кратным в сравнении с показателями благополучных районов. Аналогичная динамика сохранялась до 1994 г.

Таблица 1

Экологически обусловленные болезни, выявленные на обследованных
нами территориях

Территория	Выявленные экологически обусловленные болезни	Факторы риска
Алтайский край	Патологическая коньюгационная желтуха новорожденных, патологическое поражение нервной системы, патология беременности, родов	Микотоксины (Т-2), тяжелые металлы
ипецк	Новообразования, болезни органов дыхания, эндокринной системы, кожи и подкожной клетчатки, нервной системы, мочеполовой, врожденные аномалии; болезни крови	Формальдегид, бенз(а)пирен. Избыток: свинца, кадмия, бериллия, мышьяка. Дефицит цинка
Тихвин Лен. обл.	Новообразования; болезни органов пищеварения, опорно-двигательного аппарата, тиреотоксикоз, анемия, болезни кожи, центральной нервной системы, снижение иммунитета	Дефицит: селена, фтора, йода, кобальта, меди, цинка, хрома. Избыток: железа, марганца
Красный Бор	Болезни крови (анемии), болезни органов дыхания, болезни эндокринной системы, расстройства питания и иммунитета, болезни органов пищеварения (в т.ч. печени), болезни нервной системы, болезни кожи и подкожной клетчатки, врожденные аномалии	Присутствие в среде обитания и избыток: бензола, толуола, ксилола, фенола, формальдегида, бенз(а)пинрена, диоксида азота, мышьяка, этилацетата, никеля, ванадия, ацетона, метилэтилкетона, марганца, кадмия, хрома, меди, олова, свинца. Дефицит селена и цинка
Кировская область	Болезни печени, крови (анемии), костно-мышечной системы, врожденные пороки развития	Превышение в воде бора, кобальта, меди, кальция. Дефицит F

Для выявления и диагностики патологической коньюгационной желтухи новорожденных установлены следующие критерии, т.е. нами разработано рабочее лопределение случая патологической конъюгационной желтухи новорожденных: 1) наличие желтухи лица и шеи у новорожденного в первые 2 дня жизни с прогрессированием на 3Ц4-е сутки (до уровня пупка), 2) наличие непрямого билирубина (гипербилирубинемии) в сыворотке крови с показателями 250Ц400 мкмоль/л, а также наличие хотя бы одного из ниже перечисленных показателей в крови: анемии и ретикулоцитоза. В диссертации представлена дифференциальная диагностика всех встречающихся желтух новорожденных. Проведен анализ многочисленных предполагаемых причинных факторов развившейся патологии. Наиболее вероятными из них оказались загрязненные Т-2 токсином продукты питания (мука и крупы) в связи с неправильным их хранением (на фоне загрязнения их тяжелыми металлами).

Регистрация среди населения массовых заболеваний, обусловленных воздействием общих причинных вредных факторов среды обитания, диктует необходимость их экспертизы и регистрации на уровне Международной классификации болезней с целью защиты прав человека на жизнь в безопасных условиях (на основании Федерального Закона О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения №а52-ФЗ от 30 марта 1999 г.).

Нами была проведена с эпидемиологических позиций оценка международной классификации болезней 10-го пересмотра и состояние регистрации в МКБ-Х экологически обусловленных болезней. Обращает на себя внимание возможность регистрации в МКБ-Х преимущественно острых отравлений химическими веществами и недостаточность учета хронических химических болезней. По нашему мнению, назрела необходимость обязательной регистрации заболеваний, обусловленных воздействием вредных (и в основнома - химических) факторов среды обитания, и в первую очередь таких экологически обусловленных болезней, как Кашина-Бека, Кешана, Минамата, Итаи-итаи и других состояний, вызванных избытком конкретных токсичных элементов. Следует выделить, по нашему мнению, особую рубрику в каждом классе МКБ для регистрации заболеваний, обусловленных поступлением в организм вредных химических соединений (в том числе органических) техногенного происхождения. При этом необходимо выделение и регистрация острых заболеваний специфического характера и, так называемых, хронических болезней (и их обострений) различных органов и систем, доказано связанных с воздействием на организм вредных факторов среды обитания. Необходимо также отнести в рубрикацию лэкологически обусловленных болезни, вызванные недостаточностью поступления в организм необходимых (эссенциальных) микроэлементов (гипосидерозы, акобальтозы, гипофторозы, гипоселенозы и др., а также их избыткома - гиперкальцинозы, гиперфторозы и т.д.).

Для популяционной диагностики экологически обусловленной патологии необходимы специальные приемы и алгоритмы.

В диссертации представлены особенности и этапы эпидемиологической диагностики экологически обусловленных болезней, а также алгоритм последовательности проведения работ по выявлению экологической патологии среди населения и установлению причинных факторов ее обусловивших (с оценкой роли специалистов различного профиля на этапах исследований, т.е. при проведении: - предварительной эпидемиологической диагностики, гигиенической экспертизы и в заключение - линтегральной эпидемиолого-гигиенической диагностики.

Кроме того, показана роль и место предварительной эпидемиологической диагностики в системе комплексной эколого-гигиенической экспертизы (КЭГЭ) и комплексного эколого-гигиенического мониторинга (КЭГМ) (рис.а1).

На этапе предварительной эпидемиологической диагностики исследователи получают ответ на основной вопроса - является ли рассматриваемое заболевание предположительно экологически обусловленным, зависящим от конкретных факторов среды обитания, и каковы масштабы его распространения.

К задачам указанного периода относятся:

- определение клинической картины у наиболее пострадавших больных, имеющих наиболее яркие проявления заболевания, т.е.а - установление типичного набора клинической симптоматики манифестирующих заболеваний;

Цаустановление клинической картины заболеваний у менее пострадавших пациентов (картина легких и стертых форм);

Цаосуществление предварительной дифференциальной диагностики с известными, близкими по клинической картине заболеваниями, для чего составляется перечень диагнозов, которые ошибочно могут быть поставлены, в случае обращения пациентов с легкой формой заболевания, рассматриваемого как лэкологически обусловленное;

Рис. 1. Структура комплексной эколого-гигиeничeской экспертизы (КЭГЭ) ситуации на обследуемых территориях (в регионах, населенных пунктах)

- проведениеапредварительных лабораторных и инструментальных обследований пострадавших, в том числе постановки аллергических проб и биоиндикации исследуемых вредных химических веществ или их метаболитов;

- разработка стандартного определения случая с целью его использования в дальнейшем для активного выявления больных методом сплошной диспансеризации или анкетирования.

Научные исследования, начиная со сбора данных по оценке степени медико-экологической напряженности среды обитания той или иной территории (региона, населенного пункта), проводятся (как для ускорения достижения цели, так и для независимости и достоверности получения результатов) параллельно во всех возможных направлениях. А именно, с одной стороны, исследования проводятся от анализа состояния здоровья к вредному(ым) фактору(ам), с другойа - от вредных факторов к здоровью популяции и ее отдельных групп с использованием методов биотестирования субстратов человека и моделирования натурных условий в эксперименте на животных и биоиндикации токсикантов в биосредах человека и животных (НагорныйаС.В. и др., 1997, 2000, 2002). Сбор данных, как правило, осуществляется группой исследователей - гигиенистов, эпидемиологов, клиницистов, токсикологов. С этой целью нами разработан алгоритм последовательности приемов диагностики и экспертизы экологически обусловленной патологии с разработкой направлений предварительной популяционной диагностики экологически обусловленных болезней, гигиенической экспертизы и завершающей комплексной интегральной эпидемионлогической и эколого-гигиенической экспертизы всех установленных баз данных (НагорныйаС.В.и др. 2002, 2005).

Проведенные нами исследования на различных территориях страны при различных исходных ситуациях (при наличии или отсутствии информации о загрязнении среды обитания, т.е. при первично известных или неизвестных вредных факторах) позволили разработать специальный алгоритм проведения эпидемиологической диагностики экологически обусловленных заболеваний. Прежде всего, в указанных ситуациях различна формула поиска причинного фактора. Так, в ситуациях с наличием информации о вредных факторах среды обитания (территория - Красный Бор Ленинградской области) формула поиска звучит таким образом: лот известных вредных факторов - к состоянию здоровья популяции (т.е. к поиску возможной, патогенетическиа - обусловленной патологии). В ситуациях с лотсутствием информации о вредных факторах, т.е. о характере и степени загрязнения среды обитания (территории: Липецк, Новочебоксарск, Тихвин Лен. области и др.), формула поиска причинного фактора иная: лот состояния здоровья популяции - к вредным факторам, т.е. по характеру лидирующей патологии среди взрослых и детей осуществляется поиск предположительно возможных вредных факторов.

Кроме того, в указанных ситуациях различен и так называемый, сетевой график, т.е. последовательность приемов диагностики ЭОБ.

В ситуациях с лизвестными вредными факторами в среде обитания первичными мероприятиями являются: картографирование вредных факторов по изучаемой территории, т.е. качественное и количественное зонирование нагрузки вредными факторами на среду обитание, а также - ретроспективный (не менее чем за 10 лет) анализ заболеваемости населения (всех возрастных групп) по классам болезней по изучаемой территории в целом и по микротерриториям с различной нагрузкой на них вредных факторов.

В ситуациях с первичным отсутствием информации о вредных факторах среды обитания сбор данных и анализ начинается с эпидемиологического оперативного и ретроспективного расследования состояния здоровья населения изучаемой территории, такжеа - по всем классам болезней (в целом по населенному пункту и по врачебным участкам) в сопоставлении с теми же показателями на контрольных территориях (близлежащих районах и областях), с целью определения лидирующей патологии и в соответствии с нейа - предположительно возможных вредных факторов.

С целью поиска причинных факторов в развитии возможных экологически обусловленных изменений в состоянии здоровья популяции (или отдельных контингентов, в основнома - групп риска) нами предложен способ формирования внутренних контролей, прежде всего, в ситуациях с первоначально неизвестными вредными факторами в изучаемой среде обитания, а также в случаях отсутствия возможностей выбора адекватных территорий в качестве внешнего контроля. С этой целью первоначально изучается заболеваемость (и распространенность болезней) в населенном пункте в целом (как среди детей, так и взрослых), а далееа - на территориях, обслуживаемых различными поликлиническими учреждениями (распределение групп наблюдения по территориальному принципу). В результате анализа выделяются территории (поликлиники) со стабильно (на протяжении 5Ц10 и более лет) максимальной (Мах-1) и стабильно минимальной (Мин-1) заболеваемостью (1-й уровень внутреннего контроля). На этом этапе проводится поиск вредных факторов на территории Мах-1. Далее, в поликлиниках с максимальной заболеваемостью (Мах-1) проводится анализ показателей заболеваемости по классам болезней в разрезе врачебных участков (по улицам обслуживания населения) с выделением участка (улиц и домов) с максимальными показателями заболеваемости и распространенности (Мах-2), а в поликлинике с наименьшей заболеваемостью (Мин-1) - участок с минимальными показателями заболеваемости и распространенности (Мин-2), т.е. формируется 2-ой уровень внутренних контролей.

На этом этапе также изучаются все факторы и условия, могущие оказаться причинными факторами высокой заболеваемости населения на территории Мах-2 (при сопоставлении ее с внутренними контролями 1-го и 2-го уровней). С целью обнаружения возможной экологически обусловленной патологии (линдикаторных болезней) на территориях с высокими уровнями заболеваемости населения необходимо изучить и сопоставить структуру регистрируемых заболеваний по поликлиникам с контрастной заболеваемостью (Мах-1 и Мин-1), а такжеа - на участках с максимальной и минимальной заболеваемостью и распространенностью (Мах-2 и Мин-2). При этом, в первую очередь следует провести анализ структуры (регистрируемой на протяжении ряда лет) патологии в диспансерных группах, а также среди лиц часто и длительно болеющих, что представляет 3-й уровень внутренних контролей.

По перечню лидирующей патологии (при анализе структуры) на максимально пораженных территориях можно выдвинуть предположение о характере действующих в среде обитания вредных факторов и направить усилия исследователей-гигиенистов на их поиск в нужном направлении.

Последующие приемы анализа примерно аналогичны и преследуют одни цели - установление причинно-следственных связей в системе среда-здоровье с целью диагностики лэкологически обусловленной патологии.

В процессе проведения исследований нами разработана и внедрена на федеральном уровне методика оценки степени напряженности медико-экологической ситуации (МЭС) по показателям, характеризующим состояние здоровья населения (Методические рекомендации: Комплексная гигиеническая оценка степени напряженности медико-экологической ситуации различных территорий, обусловленной загрязнением токсикантами среды обитания населения №а2510/5716-97-32 от 30.07.97). В соответствии с этим нами предложены следующие 4 группы показателей (основные группы и дополнительные) с их значениями по пяти различным уровням (градациям) напряженности ситуации. К основным показателям отнесены:а - медико-демографические (смертность, средняя продолжительность жизни), медико-статистические (заболеваемость и распространенность болезней), медико-генетические и иммунологические (частота врожденных пороков развития, отклонение в физическом развитии и др.). К дополнительным показателям отнесены данные о содержании в биосубстратах человека (в крови, моче, слюне, волосах, ногтях, зубах, плаценте, женском молоке) тяжелых металлов и искомых экотоксикантов, обнаруженных в среде обитания населения.

Показатели изменений здоровья подвержены колебаниям, обусловленным как объективными для страны и региона, так и субъективными для исследуемой территории процессами, в связи с чем следует учитывать лишь четкую стабильную динамику или тенденцию к увеличению (росту) тех или иных показателей не менее, чем за 5-летний период наблюдения.

В предлагаемой системе анализа (Методические рекомендации №а2510/5716-97-32) изменения в состоянии здоровья популяции в 1-ю очередь необходимо анализировать по официальным данным статистических форм, принятых в практике здравоохранения*4, а такжеа - по результатам выборочных клинико-лабораторных исследований групп населения, наиболее пораженных и наиболее чувствительных (в первую очередь, детей и беременных женщин) к действию токсикантов и других факторов риска (физических, биологических). Оценка напряженности медико-экологической ситуации по критериям изменения здоровья населения проводится по одному или нескольким основным и дополнительным показателям, отражающим более высокую степень неблагополучия.

При этом следует подчеркнуть, что ранжирование показателей изменения здоровья на первоначальном этапеа - до проведения анализа причинно-следственных связей, оценивается как потенциально значимый показатель, возможно, экологически обусловленной патологии. Окончательное заключение об экологической обусловленности тех или иных изменений в состоянии здоровья популяции, а, следовательно, и об уровне напряженности медико-экологической ситуации, формулируется при доказанности причинно-следственных связей в системе человека - среда обитания, в т.ч. с выявлением этиопатогенетических связей между выявленными патологическими состояниями и действием конкретных токсикантов (с учетом идентичности изменений в организме людей и в исследуемых моделях).

Основой для разработки указанной концепции и непосредственно обсуждаемой методики послужили результаты анализа данных собственных исследований и литературных материалов, относящихся к проблеме оценки опасности вредных факторов среды обитания, рисков здоровью людей, критических эколого-токсических ситуаций в населенных пунктах и регионах, расследования очагов химического поражения территорий. При этом нами активно внедрены в проведение экспертизы методы анализа причинно-следственных связей в системе здоровьеа - среда обитания. Концепция и метод разрабатывались в ходе региональных эпидемиологических и санитарно-экологических исследований по комплексной оценке напряженности медико-экологической ситуации в Ленинградской, Липецкой областях и др. территориях (НагорныйаС.В., 1993; НагорныйаС.В., ЦибульскаяаЕ.А., Пашкина Е.Н., ОлейниковааЕ.В., 1994; НагорныйаС.В. и др., 1995, 1998).

Сущность медико-экологической оценки изменений здоровья населения (в связи с действием вредных факторов среды обитания) заключается в экспертном исследовании и анализе динамики отклонений уровней от среднегоа - фонового, регионального или контрольного, как отдельных показателей (характеризующих состояние здоровья популяции или отдельных социальных групп), так и общих медико-демографических характеристик.

Медико-экологическую ситуацию в любом регионе (или населенном пункте), по нашему мнению, следует оценивать по одной из 5-ти категорий: 1а - удовлетворительная; 2а - относительно напряженная; 3а - существенно напряженная; 4а - критическая или чрезвычайная экологическая; 5а - катастрофическая или ситуация экологического бедствия.

Удовлетворительная категория определяет полную и неограниченную пригодность среды обитания, ее экологическую безопасность и безвредность для здоровья населения; соответственно при этом не наблюдается экологически обусловленных изменений показателей здоровья по сравнению с фоновым для данной территории (лконтрольным или региональным) уровнем.

Относительно напряженная ситуация свидетельствует о некоторой (наименьшей, но регистрируемой) степени опасности для населения оцениваемых вредных факторов среды обитания. При этом могут развиваться начальные изменения в состоянии здоровья (преимущественно в виде роста числа функциональных нарушений и предпатологии) у наиболее восприимчивой части населения (новорожденных, детей раннего возраста, беременных женщин и др. групп).

Существенно напряженная ситуация характеризуется значительными уровнями загрязнения среды обитания, ростом заболеваемости у наиболее восприимчивой части населения, а также достоверным ростом предположительно экологически-зависимых болезней среди детей и взрослых, некоторым увеличением детской и суммарной заболеваемости.

Критическая медико-экологическая ситуация соответствует высокой степени загрязнения среды обитания, представляющей безусловную опасность использования населением тех или иных объектов среды обитания. Она характеризуется повышением уровней заболеваемости по ряду нозологических форм и классов болезней с возможной регистрацией экологически обусловленной патологии в различных возрастных группах населении.

Катастрофическая медико-экологическая ситуация характеризуется еще большими (в сравнении с критической ситуацией) количественными показателями загрязнения среды обитания и экологически обусловленными изменениями состояния здоровья населения. Ввиду значительной социальной значимости такого рода оценок, катастрофическая медико-экологическая ситуация первоначально (до проведения анализа причинно-следственных связей) обозначается понятием лусловно. Определение катастрофическая (без добавления словаа - лусловно) может быть дано только в случае доказанной причинно-следственной связи между установленными вредными факторами среды обитания и изменениями здоровья населения (в натурных или моделируемых условиях).

Представляем анализ оценки напряженности медико-экологической ситуации по состоянию здоровья населения г.аЛипецка (табл.а2).

Таблица 2

Оценка степени напряженности медико-экологической ситуации по показателям заболеваемости и распространенности болезней среди населения лусловно загрязненных районов г. Липецка в сравнении со средневзвешенными (по городу) за периоды 1991-1995агг., 1992-1996 гг.
(в соответствии с Методическими рекомендациями №а2510/5716-97-32)

Показатели заболеваемости и распространенности болезней по районам города	Медико-экологическая ситуация (категория, ранг)
	Удовлетворительная (1-й ранг)	Относительно напряженная (2-й ранг)	Существенно напряженная (3-й ранг)		Критическая (4-й ранг)	Катастронфическая (условно) (5-й ранг)
1	2	3	4		5	6
2. Основные показатели изменений здоровья населения (в величинах относительных рисков)
Условно загрязненный район
2.2. Отдельные классы и нозологические формы экологически обусловленных болезней
Дети:
Болезни нервной системы и органов чувств	1.3/*	1.4/1.6*
Болезни периферической нервной системы						3.6/4.3
Болезни системы кровообращения			2.2/1.7
Болезни органов дыхания	1.2/
Пневмонии			2.2/1.9
Бронхит хронический		1.8/1.4	2.1/
Бронхиальная астма			1.5/2.1
Болезни эндокринной системы		1.6/1.8
Сахарный диабет	/1.3
Болезни крови		1.8/1.8

Продолжение таблицы 2

1	2	3	4	5	6
Болезни костно-мышечной системы	/1.4
Новообразования		1.7/1.8
Болезни кожи		1.5/1.3	2.1/
Детский церебральный паралич				/2.7
Желчекаменная болезнь					5.2/5.6
Взрослые: Новообразования	1.5/	1.8/1.8 /1.6
Болезни органов дыхания				2.6/2.8
Бронхит хронический			/2.3	2.7/3.0
Пневмонии	1.7/1.4	1.5/1.5
Болезни кожи		1.6/1.9
Болезни крови					5.7/7.4
Болезни эндокринной системы		1.8/	1.9/2.4
Тиреотоксикоз			1.4/2.5 1.5/2.5
Сахарный диабет				1.7/3.5 /3.4
Психические расстройства				2.6/3.1 /3.4
Болезни периферической нервной системы		1.6/1.5
Болезни нервной системы и органов чувств				1.9/2.6 2.0/2.6
Болезни органов пищеварения				2.5/2.9 2.3/3.0
Гастрит хронический	1.5/	1.6/1.9
Болезни костно-мышечной системы				2.1/3.2 2.3/2.6
Болезни мочеполовой системы					4.0/4.0 3.8/4.1

Продолжение таблицы 2

1	2	3	4	5	6
2.3. Медико-генетические нарушения. Отклонения в физической развитии Дети:  до 3 лет					2.6/
5Ц6 лет				1.8/
7Ц8 лет				1.7
11Ц12 лет			1.5
15 лет					2.3/
16Ц17 лет				1.6/1.8
Врожденные аномалии				1.7/1.8	1.8/2.7
Взрослые: Врожденные аномалии					1.6/3.0
Болезни в период беременности анемии				1.9/
венозные нарушения				1.4/	2.4/
щитовидная железа				2.0/
Условно чистый район 2.2. Отдельные классы и нозологические формы экологически обусловленных болезней. Дети: Болезни нервной системы и органов чувств	1.1/1.3
Болезни периферической нервной системы	1.3/1.3
Психические расстройства		1.2/1.8
Болезни эндокринной системы	1.1/
Сахарный диабет			2.4/ 2.5/
Болезни системы кровообращения	1.4/1.3
Болезни органов дыхания	/1.1
Пневмонии	1.1/
Бронхиальная астма	1.1/
Бронхит хронический			2.4/	2.8/2.6
Гастрит хронический	1.1/	1.8/1.7
Болезни мочеполовой системы	1.4/

Продолжение таблицы 2

1	2	3	4	5	6
Болезни кожи		1.3/1.6
Взрослые: Новообразования	/1.2
Болезни системы кровообращения	/1.2
Желчекаменная болезнь	/1.4
Болезни мочеполовой системы	/1.2
2.3.  Медико-генетические нарушения Дети: Отклонения в физическом развитии: 11Ц12 лет				1.7
15 лет				2.0
Взрослые: Врожденные аномалии					/2.0
Осложнения беременности родов			1.5/1.2
2.4. Дополнительные показатели здоровья населения
Превышение содержания в волосах детей, проживающих в условно загрязненном районе г.аЛипецка: мышьяк			2.45	8.0
марганец			2.57-3.0
свинец		2.0	4.18
хром		1.3-2.0	2.53
Проживающих в условно чистом районе г. Липецка: мышьяк			2.49
марганец			2.29
свинец			2.82
хром			2.12

*а - в числителе указаны цифры для показателей распространенности, в знаменателе - заболеваемости; 1.4/1.6 Ц(жирным шрифтом) данные за период 1991Ц1995 гг.; 1.3/ - (обычным шрифтом)а - данные за период 1992-1996 гг.

Как видно из табл. 2, в г. Липецке установлены 1.5Ц5- и 7-кратные превышения уровней заболеваемости населения как взрослых, так и детей (при сопоставлении их с контрольными территориями) болезнями органов дыхания, нервной и костно-мышечной системы, эндокринной системы, обмена веществ и иммунитета, органов пищеварения, крови и кроветворных органов, системы кровообращения, врожденных аномалий, новообразований. По указанным показателям степень напряженности ситуации оценивалась от 1Ц2 до 3Ц5 уровней, т.е. от лудовлетворительной до существенно напряженной, критической и катастрофической. По дополнительным показателям изменения здоровья детей (данные биоиндикации в волосах детей тяжелых металлов и других биологически активных элементов) степень напряженности ситуации оценивалась от 2-го до 4-го уровней (рангов) с учетом повышенного содержания в волосах хрома, свинца, марганца и мышьяка на фоне пониженного усвоения организмом цинка (см. раздел 2.4 табл.а2). При этом содержание в волосах у детей свинца превышало уровни, оцениваемые как луровень озабоченности (3амкг/г) состоянием здоровья (Скальный А.В., ЕсенинаА.В., 1996), а уровень содержания мышьяка в среднем в 2 раза превышал биологически допустимый уровень (1амкг/г), (Критерии оценки экологической обстановки...., 1992).

Анализ причинно-следственных связей в системе средаа - здоровье указал на обусловленность ряда болезней (из общего числа отмеченной выше лидирующей патологии) с вредными экологическими факторами. В связи со значительной степенью доказанности связи между ростом показателей ряда болезней с конкретными экологически вредными факторами среды (при совпадении уровней напряженности среды и здоровья) к лэкологически обусловленным болезням населения условно загрязненного района г.аЛипецка были отнесены врожденные аномалии, болезни органов дыхания, осложнения беременности и родов, новообразования (табл.а2).

Итог проведенных нами исследований по оценке степени напряженности медико-экологической ситуации на других территориях представлен в табл.а3.

Как видно из таблицы, на изученных нами территориях уровни степени напряженности медико-экологической ситуации были определены нами в период исследований от лотносительно напряженной (в Новочебоксарске) до существенно напряженной и критической (в Липецке).

Таблица 3

Оценка обследованных территорий по степени напряженности
медико-экологической ситуации (МЭС)

Территории	Степень напряженности МЭС по большинству ведущих показателей
ипецк	Существенно напряженнаяа - критическая
Новочебоксарск	Относительно напряженная
Красный Бор енинградская обл.	Существенно напряженная
Тихвин енинградская обл.	Относительно напряженная

Для формирования баз данных о состоянии и изменениях в состоянии здоровья населения и своевременной диагностики экологически обусловленной патологии на территориях размещения особо опасных объектов, в том числе - объектов хранения и уничтожения химического оружия нами был разработан новый принцип мониторинга (специальный комплексный социально-гигиенический мониторинг). Указанный мониторинг характеризуется следующими особенностями.

1. Во-первых, он предусматривает оценку риска вероятного воздействия на людей не только среды обитания, но и воздействия производственных факторов на здоровье персонала бывших производств химического оружия (ХО), объектов хранения и уничтожения ХО, в связи с чем, он имеет специальное назначение, т.е. носит специальный характер.

2. Кроме того, СКСГМ имеет специфический характер, в связи с тем, что направлен не только на изучение общего состояния здоровья наблюдаемых контингентов, но и на углубленный анализ специфической линдикаторной патологии, патогенетически связанной с воздействием конкретных вредных факторов (а именно в условиях уничтожения ХО - фосфорорганических соединенийа - ФОС).

3. СКСГМ носит комплексный, интегративный характер, поскольку объединяет углубленные наблюдения за состоянием здоровья персонала ( и контрольной группы населения) по данным множества баз данных - регистрации обращаемости, осмотров (первичных, периодических, ежедневных), лабораторных исследований здоровья, а также - производственной среды и среды обитания.

Во всех составных частях системы (в блоках заболеваемость, медосмотры, персонал и др.) используется единая база данных о населении города. Данный информационный ресурс был использован для формирования группы индивидуальных контролей на территории Новочебоксарска, где расположен бывший объект производства химического оружия.

Создаваемая система мониторинга, кроме решения основных задач по раннему выявлению рисков и ущерба здоровью, наносимому со стороны объектов хранения и уничтожения химического оружия, поможет при решении задач, стоящих перед администрацией региона, органами санитарно-эпидемиологического надзора, министерством по чрезвычайным ситуациям (МЧС), рядом юридических лиц.

В ходе выполнения исследований по этому направлению нами разработаны (для реализации программы мониторинга здоровья населения) информационные поля признаков по заболеваемости, результатам специализированных обследований персонала и выборочных групп населения с учетом их профессионального маршрута, вредных привычек, социально-гигиенических условий проживания и др. Создан электронный макет территории зоны защитных мероприятий объектов хранения и уничтожения химического оружия. Использование нового приема мониторинга на территориях, прилежащих к объектам хранения и уничтожения химического оружия, позволило нам разработать методические документы по внедрению информационно-аналитической системы указанного мониторинга (ИАС СКСГМ) (с рекомендациями к их использованию в единой системе медицинского мониторинга - ЕСММ, внедряемой в рамках надзора за средой обитания и здоровьем населения на территориях размещения особо опасных объектов). Базы данных мониторинга за состоянием здоровья населения, проживающего в зонах защитных мероприятий вокруг объектов хранения и уничтожения химического оружия, могут быть использованы для ведения медико-санитарных паспортов на территориях зон защитных мероприятий (МаймуловаВ.Г., НагорныйаС.В., ОлейниковааЕ.В.и др., 2003, 2004, 2006, 2007 и др.).

При этом необходимо заметить, что социально-гигиенический мониторинг (как и СКСГМ) включает в себя не только систему сбора данных о состоянии здоровья населения и среды его обитания, но и систему динамического ежегодного анализа (блок ланалитика в ИАС СКСГМ) данных с целью выявления и установления причинно-следственных связей в системе среда - здоровье с целью своевременной разработки управленческих решений на всех территориях страны. Система анализа, по нашему мнению, успешно может быть реализована в работе отделов СГМ Территориальных управлений Роспотребнадзора при введении в их структуру специалистов - эпидемиологов.

ВЫВОДЫ

1. В структуре эпидемиологической науки обосновано новое направление - лэкологическая эпидемиология; разработаны основные понятия экологической патологии: лидирующие болезни, лэкологически обусловленные, лусловно специфические болезни, степень напряженности медико-экологической ситуации.

2. Разработаны приемы и алгоритмы эпидемиологической диагностики ЭОБ на территориях обследования, а именно:

• приемы выявления лидирующей патологии;
• степени напряженности медико-экологической ситуации;
• алгоритмы проведения эпидемиологического анализа на территориях с первичным наличием и отсутствием баз данных о характере загрязнения среды обитания.

3. Разработаны предложения о регистрации экологически обусловленных болезней в Международной классификации болезней 10-го пересмотра в специальных рубриках (блоках) каждого класса, построенного по анатомическому признаку (Iа - ХIХ), поскольку в ХХ и ХХI классах регистрация болезней не обязательна.

4. На обследованных территориях выявлены экологически обусловленные болезни, в т.ч.а - специфические (патологическая конъюгационная желтуха новорожденных и неспецифические (заболевания, регистрируемые в различных классах болезней МКБ-10);

5. Выявленная на обследованных территориях экологическая патология была обусловлена как токсическим действием техногенных вредных химических факторов (тяжелые металлы - свинец, мышьяк, бор, кадмий и др.), так и природным дефицитом в объектах среды обитания необходимых микроэлементов (селена, йода, фтора, цинка и др.)

6. Определена степень напряженности медико-экологической ситуации на каждой из обследованных территорий. По показателям, характеризующим состояние здоровья популяции, ситуация оценивалась от лудовлетворительной и лотносительно напряженной до критической (в том числеа - по различным классам болезней среди взрослого и детского населения).

7. Разработан и усовершенствован алгоритм эпидемиологической диагностики эколого-зависимой патологии (последовательность приемов диагностики на территориях с наличием и отсутствием баз данных о вредных факторах среды обитания и способов подбора групп внутреннего контроля с использованием методов расчета потенциальных и реальных рисков).

8. В плане совершенствования социально-гигиенического мониторинга разработан специальный комплексный соцгигмониторинг, для реализации которого показана необходимость участия эпидемиологов в работе отделов социально-гиги8иенического мониторинга служб Роспотребнадзора.

9. Разработаны Медико-санитарные паспорта для зон защитных мероприятий объектов хранения и уничтожения химического оружия, которые являются своеобразными базами данных динамического наблюдения за здоровьем персонала и населения ЗЗМ.

Практические рекомендации

1. Рекомендовать включить в программу обучения студентов и врачей на кафедрах эпидемиологии факультетов гигиенического профиля раздел лэкологическая эпидемиология

2. Рекомендовать внести поправки в Международную классификацию болезней с целью регистрации экологически обусловленной патологии в специальных рубриках каждого класса болезней, созданного по анатомическому принципу.

3. Внедрить на территориях особого риска проживания людей (в т.ч. территориях расположения на них объектов опасных химических производств и объектов хранения и уничтожения химического оружия) специальный комплексный социально-гигиенический мониторинг с ведением медико-санитарных паспортов зон защитных мероприятий объектов УХО.

4. С целью диагностики экологически обусловленных болезней, а также - установления характера и степени загрязненности урбанизированных территорий рекомендовать к использованию в эпидемиолого-гигиенических исследованиях разработанные нами методы, подходы и приемы по диагностике ЭОБ и оценке степени напряженности медико-экологической ситуации (по состоянию здоровья популяции и ее отдельных возрастных групп).

5. Использовать наши рекомендации о последовательности приемов диагностики ЭОБ в зависимости от исходной ситуации в плане наличия или отсутствия данных о степени загрязнения среды обитания.

6. Внедрять на обследованных территориях разработанные и рекомендованные нами мероприятия с целью снижения заболеваемости населения, обусловленной воздействием вредных факторов среды обитания с последующим анализом результатов в плане проверки гипотез о ведущих причинных факторах в создании напряженности медико-экологической ситуации.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Олейникова Е.В. Методы и критерии эколого-гигиенической оценки нагрузки на среду обитания населения и опыт их применения при комплексной экспертизе в регионе / С.В. Нагорный, Е.А.аЦибульская, Е.Н.аПашкина, Е.В. Олейникова // Критерии экологической безопасностиа: матер. научно-практ. конф.а - СПб., 1994.а - С. 95Ц96.
2. Олейникова Е.В. Дифференцированная оценка прямых и опосредованных воздействий на здоровье детского населения вредных факторов окружающей среды / С.В. Нагорный, Е.В. Олейникова, Н.А.аИванова, С.Н. Палагина, Е.А. Цибульская // Ребенку бытьа - ребенку жить. Актуальные вопросы состояния здоровья женщин и новорожденных, детей раннего возрастаа: тезисы 2-го областного съезда детских врачей, акушеров-гинекологов и Женских советов Липецкой области. - Липецк, 1994.а - С. 14Ц16.
3. Олейникова Е.В. Экологические подходы к оценке изменений здоровья детей, обусловленных воздействием техногенных вредных факторов среды обитания в городах и регионах / С.В. Нагорный, Е.А.аЦибульская, В.П.аТидген, Е.В. Олейникова и др. // Экология детства: социальные и медицинские проблемыа: матер. Всероссийской науч. конф.а - СПб., 1994.а - С. 22.
4. Олейникова Е.В. Комплексная эколого-гигиеническая экспертиза / С.И. Савельев, С.В. Нагорный, Е.А. Цибульская, В.П.аТидген, А.С.аРадилов, Е.Б. Туржова, Е.В. Олейникова и др. // Актуальные вопросы медициныа: тезисы научно-практ. конф.а - Липецк, 1994.а - С. 61Ц62.
5. Олейникова Е.В. Заболеваемость детского населения г.аЛипецка в связи с неблагоприятным влиянием факторов окружающей среды / С.И. Савельев, С.В. Нагорный, Е.В. Олейникова, Е.А. Цибульская и др.а// Ребенку бытьа - ребенку жить. Актуальные вопросы состояния здоровья женщин и новорожденных, детей раннего возрастаа: тезисы 2-го областного съезда детских врачей, акушеров-гинекологов и Женских советов Липецкой области. - Липецк, 1994.а - С.а16.
6. Олейникова Е.В. Методика комплексной эколого-гигиенинческой оценки нагрузки вредных факторов на среду обитания людей в промышленных городах и регионах и её реализация на практике, как основа оптимизации среды обитания населения и профилактики экологически обусловленных болезней / С.В. Нагорный, С.И.аСавельев, Е.А.аЦинбульская, Е.В. Олейникова, Е.Н. Пашкина // Проблемы оптимизации образа жизни и здоровья человекаа: тезисы докладов региональной научно-практ. конф.а - СПб.а: СПбГМА, 1995.а - С. 136Ц137.
7. Олейникова Е.В. Токсиколого-гигиенические подходы к регламентированию нагрузки ксенобиотиков на среду обитания людей в городах и регионах / С.В. Нагорный, Е.А. Цибульская, С.И.аСавельев, В.П.аТидген, Е.Е.аЕрмолаева, Е.Н. Пашкина, Е.В. Олейникова // Там же.а - С. 43.
8. Олейникова Е.В. Загрязнение вредными химическими веществами атмосферы населенных мест и производственной среды как условие прямого и опосредованного воздействия на здоровье детского населения опасных факторов химического предприятия / С.В.аНагорный, Е.В.аОлейникова, Н.А. Иванова и др. // Научно-практические аспекты управления качеством воздухаа: тезисы докладов международной конф. Воздуха - 95.а - СПб., 1995.а - С. 37Ц38.
9. Олейникова Е.В. Влияние выбросов металлургических и других предприятий одного из промышленных центров России на качество среды обитания и здоровье детского населения / С.В.аНагорный, Е.А.аЦинбульская, В.П. Тидген, С.И. Савельев, Е.В.аОлейникова и др. // Там же.а - С.а45.
10. Олейникова Е.В. Популяционная диагностика экологически зависимых болезней как один из основных методов системных эколого-гигиенических исследований в регионах / С.В. Нагорный, Е.В.аОлейникова, Е.А. Цибульская, В.П. Тидген, Е.Н. Пашкина // Диагностика, информатика, метрологияа - 95 (ДИМа - 95)а: тезисы докладов научно-техн. конф.а - СПб., 1995.а - С. 236Ц237.
11. Олейникова Е.В. Комплексная санитарно-гигиеническая оценка вредных факторов среды обитания и изменений здоровья населения г.аЛипецка / С.В. Нагорный, С.И. Савельев, Е.А.аЦибульская, Е.В.аОлейнникова и др. // Актуальные вопросы медицины и проблемы реабилитацииа: тезисы докладов научно-практ. конф. - Липецк, 1996.а - С. 162Ц163.
12. Олейникова Е.В Концепция и методы эколого-гигиенической оценки нагрузки вредных факторов на население различных территорий / С.В. Нагорный, Е.А. Цибульская, В.П. Тидген, Е.В. Олейникова, Е.Н.аПашкина // Социально-гигиенический мониторинг и совершенствование организационной и штатно-кадровой структуры учреждений санэпидслужбыа: материалы научно-практ. конф. / под ред. проф. В.Г.аМаймулова, проф. А.В.аШаброва, доц. А.Н.аПивоварова. - СПб.: СПбГМА, 1996.а - С. 18Ц31.
13. Олейникова Е.В. Экологически обусловленные болезни и методы их диагностики в регионах и населенных пунктах / С.В.аНагорный, Е.В.аОлейникова, Е.А. Цибульская, В.П. Тидген, О.И.аМирошникова, Е.Н. Пашкина // Там же.а - С. 93Ц99.
14. Олейникова Е.В. Санитарно-экологическая оценка нагрузки вредных факторов на среду обитания населения и напряженности медико-экологической ситуации отдельных территорий / С.В.аНагорный, Е.А.аЦибульская, Е.В. Олейникова, В.П. Тидген // Там же.а - С.а76Ц77.
15. Олейникова Е.В. Выявление экологически обусловленных болезней на территориях с высокой техногенной нагрузкой вредными факторами / С.В. Нагорный, Е.А. Цибульская, Е.В.аОлейникова, В.П.аТидген // Антропогенные воздействия и здоровье человека: тезисы докладов 3-й Всерос. научно-практ. конф. - Калуга, 1996.а - С.а177Ц179.
16. Олейникова Е.В. Факторы медико-экологического неблагополучия крупного промышленного центра / С.В. Нагорный, С.И.аСавельев, В.Н.аМорозов, Е.В. Олейникова, Е.А. Цибульская и др. // Геоэкологические проблемы устойчивого развития городской среды.а - Воронежа: Квадрат, 1996.а - С.а161Ц163.
17. Олейникова Е.В. Выявление экологически обусловленных болезней и главных причинных факторов медико-экологического неблагополучия / С.В. Нагорный, С.И. Савельев, Е.В. Олейникова, Е.А.аЦибульская, В.П.аТидген // Там же.а - С. 167Ц168.
18. Олейникова Е.В. Комплексная санитарно-экологическая оценка населенных пунктов (территорий) в районе расположения объектов, опасных риском воздействия на людей биологически высокоактивных вредных химических вещества: методические рекомендации (утв. Главным государственным санитарным врачом России Г.Г.аОнищенко 30.07.97аг.) / О.И. Мирошникова, Е.А.аЦибульская, Е.Н.аПашкина, Е.В. Олейникова, С.И.аСавельев.а - М., 1997.а - 15 с.
19. Олейникова Е.В. Опыт установления первоначально неочевидных причин экологически обусловленных болезней (химической этиологии) в регионах и населенных пунктах / С.В.аНагорный, О.И.аМирошникова, С.И. Савельев, Е.А. Цибульская, Е.В.аОлейникова, В.П.аТидген // Серия Здоровье населения и среда обитания, ЗНИСО.а - 1997.а - Июнь, № 6.а - С. 17Ц20.
20. Олейникова Е.В Комплексная гигиеническая оценка степени напряженности медико-экологической ситуации различных территорий, обусловленной загрязнением токсикантами среды обитания населения: / С.В. Нагорный, Е.А.аЦибульская, Е.Н.Пашкина, Е.В.аОлейнникова и др.а: методические рекомендацииа; Госкомсанэпиднадзор РФ (утв. 30.07.97аг., №2510/5716-97-32).а - М., 1997.а - 27 с.
21. Олейникова Е.В. Методика выявления первоначально неочевидных причин экологически обусловленных болезней химической этиологии / С.В. Нагорный, О.И. Мирошникова, Е.А.аЦибульская, С.И.аСавельев, В.П. Тидген, Е.В. Олейникова, Г.М. Трухина // Проблемы санитарно-эпидемиологического благополучия населения Северо-западного и других регионов Российской Федерацииа: тезисы докладов научн. конф.а - СПб., 1997.а - С. 125Ц126.
22. Олейникова Е.В Определение реального риска здоровью людей и степени напряженности медико-экологической ситуации в связи с воздействием вредных факторов среды обитания / С.В.аНагорный, Е.А.аЦибульская, С.И. Савельев, И.Н. Малеванный, Е.В.аОлейникова и др. // Там же.а - С. 127Ц128.
23. Олейникова Е.В. Методика установления первоначально неочевидных причин экологически обусловленных болезней химической этиологии / С.В. Нагорный, О.И. Мирошникова, С.И. Савельев, Е.А. Цибульская, Е.В. Олейникова, В.П. Тидген // Здравоохранение Российской Федерации.а - 1997.а - № 5.а - С. 34-36.
24. Олейникова Е.В. Методика популяционной диагностики экологически обусловленных болезней и ее реализация в комплексных эколого-гигиенических исследованиях в регионах / С.В.аНагорный, В.Г.аМайнмулов, Е.А. Цибульская, Е.В. Олейникова, В.П.аТидгена// Диагностика, информатика, метрология, экология, безопасностьа - 98 (ДИМЭБЦ98)а: тезисы научно-технич. конф. - СПб., 1998.а - С.а216Ц217.
25. Олейникова Е.В. Методика определения экологически обусловленного реального риска здоровью людей и степени напряженности медико-экологической ситуации / С.В. Нагорный, В.Г.аМаймулов, И.Н.аМалеванный, С.И. Савельев, Е.А. Цибульская, Е.В.аОлейникова и др. // Мед. труда и пром. экология.а - 1998.а - №5.а - C. 13Ц15.
26. Олейникова Е.В. Установление степени напряженности медико-экологической ситуации и реального риска здоровью людей в регионах и населенных пунктах в связи с воздействием вредных химических веществ окружающей среды / С.В. Нагорный, В.Г.аМаймулов, Е.А.аЦибульская, С.И. Савельев, И.Н. Малеванный, Е.В.аОлейникова, В.П.аТидген, С.А. Горбанев, А.Ю. Ломтев // Экология и развитие Северо-Запада Россииа: тезисы докладов 3-ей Междунар. конф.а - СПб., 1998.а - С.а74Ц76.
27. Олейникова Е.В. Методология санитарно-экологической оценки последствий действия на население вредных факторов особо опасных производств / С.В. Нагорный, Е.А. Цибульская, В.П.аТидген, О.И.аМирошникова, Е.В. Олейникова, Е.Е. Ермолаева // Экология, здоровье человекаа: тезисы докладов Всерос. науч. конф., посвященной 70-летию военного полигона.а - Шиханы, 1998.а - С. 28.
28. Олейникова Е.В. Экспертная система эколого-гигиенической оценки нагрузки вредных факторов на среду обитания, реального риска здоровье людей и степени напряженности медико-эколонгической ситуации в регионах и населенных пунктах / С.В.аНагорный, И.Н.аМалеванный, В.Г. Маймулов, С.И. Савельев, Е.А.аЦибульская, О.К.аСуворова, С.А. Горбанев, Е.В. Олейникова и др. // Информационные технологии в профессиональной деятельности специалистов и оснащении лабораторий центров Госсанэпиднадзораа: матер. II-го Вcероc. семинара-конференции. - СПб.а: 1998.а - С. 37Ц38.
29. Олейникова Е.В. Комплексная гигиеническая оценка степени напряженности медико-экологической ситуации и реального риска здоровью людей в связи с воздействием вредных факторов среды обитания в регионах и населенных пунктах / С.В. Нагорный, Е.А.аЦибульская, С.И. Савельев, И.Н. Малеванный, Е.В.аОлейникова и др. // Там же.а - С.а97Ц101.
30. Олейникова Е.В. Методология и опыт санитарно-экологинческой оценки последствий действия на население токсичных химических веществ в районах предприятий с особо опасными производствами, а также в районах возникновения массовых заболеваний населения, обусловленных первоначально неочевидными факторами химической этиологии / С.В. Нагорный, Е.А. Цибульская, В.П.аТидген, О.И.аМирошникова, Е.В. Олейникова, С.Н. Палагина, Е.Е.аЕрмолаева // Сб. трудов научно-практической конференции, посвященной 50-летию Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем при Минздраве Российской Федерации.а - М., 1998.а - С.а185Ц187.
31. Олейникова Е.В. Изучение экологически обусловленной патологии в регионах и населенных пунктах / С.В.аНагорный, В.Г.аМайнмулов, Е.А. Цибульская, Е.В. Олейникова, В.П.аТидген // Медицина труда и пром. экология. - 1999.а - № 2.а - С. 26Ц31.
32. Олейникова Е.В Проблемы экологозависимой патологии на различных территориях и ее гигиено-эпидемиологическая диагностика / С.В.аНагорный, В.Г. Маймулов, Е.В. Олейникова, Е.А.аЦибульская, В.П. Тидген // Материалы юбилейной науч.-практ. конф., посвященной 100-летию кафедры общей гигиены с экологией СПбГМУ им. И.П.аПавлова. - СПб., 2001. - С. 76Ц77.
33. Олейникова Е.В. Гигиено-эпидемиологическая диагностика эколого-зависимой патологии / С.В. Нагорный, В.Г. Маймулов, Е.В.аОлейникова, Е.А. Цибульская, В.П. Тидген // Материалы ХIаВсероссийского съезда гигиенистов и санитарных врачей.а - М., 2001.а - Т.а1. - С.а509Ц512.
34. Олейникова Е.В. Эколого-гигиенические исследования регионов, населенных пунктов и экологическая гигиена / С.В.аНагорный, В.Г. Маймулов, Е.В. Олейникова, Е.А. Цибульская, В.П.аТидген // Материалы юбилейной научно-практ. конф., посвященной 100-летию кафедры общей гигиены с экологией СПбГМУ им. И.П.аПавлова. - СПб., 2001.а - С.а153Ц154.
35. Олейникова Е.В. Проблемы создания и использования современных технологий в гигиенических научных исследованиях / В.Г.аМаймулов, С.В. Нагорный, И.Н. Малеванный, Е.А.аЦибульская, Е.В.аОлейникова, В.П. Тидген, Т.С. Чернякина, А.Ю. Ломтев, С.А.аГорбанев // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. - СПб., 2001.а - №а2Ц3. - С.а188Ц189.
36. Олейникова Е.В. Комплексные медико-экологические исследования в районе строительства предприятий по переработке и захоронению токсичных промышленных отходов и полигона Красный Бор / С.В.аНагорный, И.Н. Малеванный, Е.А. Цибульская, В.П.аТидген, Е.В. Олейникова, А.Ю. Ломтев, А.С. Радилов, А.С.аГорбанев, С.Н.аПалагина, Ю.А.аЯницина // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.аМечникова. - СПб., 2001.а - №а4.а - С. 30Ц36.
37. Олейникова Е.В. Новые технологии в гигиенических научных исследованиях / В.Г. Маймулов, С.В. Нагорный, И.Н.аМалеванный, Е.А.аЦибульская, Е.В. Олейникова и др. // Актуальные проблемы обеспечения санэпидблагополучия в регионах Центральной Россииа: научные труды / под ред. А.И.аПотапова.а - Вып 2, ч. 1. - Липецк, 2001. - С.а166Ц169.
38. Олейникова Е.В. Популяционная гигиено-эпидемиологинческая диагностика неинфекционных экологически обусловленных болезней / С.В.аНагорный, В.Г. Маймулов, Е.В. Олейникова и др. // Эколого-эпидемиологинческая экспертиза здоровья населенияа - основа рациональной профилактики болезнейа: матер. XXXV науч. конф. Хлопинские чтения / под ред. А.П.аЩербо и С.С.аПершина. - СПб.а: СПбаМАПО.а - 2002.а - С.а31Ц36.
39. Олейникова Е.В. Эпидемиологические подходы к диагностике экологозависимых болезней / С.В. Нагорный, В.Г. Маймулов, Е.В.аОлейникова  и др. // Медицина труда и пром. экология.а - 2002.а - № 1.а - С.а31Ц35.
40. Олейникова Е.В. Экологически обусловленные болезни и другие нарушения здоровья населения в регионах с различным элементным составом объектов среды обитания (на примере Ленинградской области) / С.В. Нагорный, В.П. Тидген, Е.А. Цибульская, А.Ю.аЛомтев, С.А.аГорбанев, Е.В. Олейникова, Е.В. Бондаренко, И.М. Ломтева // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.аМечникова. - СПб., 2002.а - № 1Ц2.а - С. 76Ц81.
41. Олейникова Е.В Методика и практика проведения экспертизы с целью определения экологически обусловленного реального риска здоровью людей и степени напряженности медико-экологической ситуации / С.В. Нагорный, В.Г. Маймулов, И.Н. Малеванный, С.И.аСавельев, Е.А.аЦибульская, Е.В. Олейникова, В.П. Тидген, С.А.аГорбанев, А.Ю.аЛомтев, В.Г. Коньков, М.В. Калабанова // Материалы Всероссийской науч.-практ. конф. с междунар. участием, посвященной 80-летию Государственной санитарно-эпидемиологической службы России РАМН. - М., 2002.а - С. 252Ц257.
42. . Oleinikova E.V. The prognosis of pollution effected sick rates in the Leningrad region based on soilis trace elements content / S.V.аNagorny, V.G.аMaimulov, V.P. Tidgen, E.A. Tsibulskaya, F.Yu.аLomtev, C.A.аGorbanev, E.V. Oleinikova, E.V. Bondarenko, I.M. Lomteva // Микроэлементы в медицине.а - 2002.а - 3 (3).а - С. 62 - 69.
43. Олейникова Е.В Экологически обусловленная патология, ее комплексная гигиено-эпидемиологическая диагностика и оценка напряженности медико-экологической ситуации на различных территориях / С.В.аНагорный, Е.А. Цибульская, В.П. Тидген, Е.В.а Олейникова, А.Ю.аЛомтев, С.А, Горбанев, Е.В. Бондаренко, И.М.аЛомтева, С.Н.аПанлагина, С.В. Рыкова, Ю.А. Яницина // Труды научно-практ. конф., посвященной 40-летию НИИГПЭЧ. - СПб., 2002. - С.а266Ц274.
44. Олейникова Е.В. Гигиеническая диагностика экологически обусловленных неинфекционных болезней / С.В. Нагорный, В.Г.аМаймулов, Е.В. Олейникова, Е.А. Цибульская, В.П. Тидген, Т.С.аЧернякина // Гиг. и сан. - М., 2002.а - № 6.а - С. 53Ц57.
45. Олейникова Е.В. Гигиено-эпидемиологическая диагностика неинфекционных экологически обусловленных болезней и установление реального риска здоровью людей / С.В. Нагорный, В.Г.аМаймулов, Е.В.аОлейникова, Е.А. Цибульская, В.П. Тидген, Т.С.аЧернякина // Там же.а - С. 99Ц101.
46. Олейникова Е.В. Оценка степени напряженности медико-экологической ситуации и реального риска здоровью людей в целях установления и ликвидации причин массовых заболеваний населения городов и регионов / Е.В. Олейникова, Е.А.аЦибульская, В.П.аТидген // Экологическая безопасность Санкт-Петербургаа: матер. конференции в рамках Неделя окружающей среды в Санкт-Петербурге (23 сентября 2002аг.) - СПб., 2002.а - С. 83Ц92.
47. Олейникова Е.В. Разработка структуры базы данных специального социально-гигиенического комплексного мониторинга в районе объектов уничтожения химического оружия (тезисы) / Е.В.аОлейникова, В.Л. Филиппов, Е.А. Цибульская, В.П. Тидген, С.Н.аПалагина // Там же.а - С. 251Ц252.
48. Олейникова Е.В. Концептуальные решения при разработке системы специального социально-гигиенического комплексного мониторинга изменений здоровья работающих, населения и качества среды их обитания в связи с работами по уничтожению химического оружия / Е.А. Цибульская, В.П. Тидген, Е.В. Олейникова, В.Ф. Силантьев // Там же.а - С. 254 - 255.
49. Олейникова Е.В. Организация системы специального комплексного мониторинга за здоровьем и средой обитания персонала и населения в районе уничтожения бывших объектов производства химического оружия. Социально-гигиенический мониторинг: методология, региональные особенности, управленческие решения / В.Г.аМаймулов, Е.А. Цибульская, А.Ю. Ломтев, О.Н.аТрофимов, Е.В.аОлейникова и др. // Материалы пленума Научного совета по экологии человека и гигиене окружающей среды РАМН и МЗ РФ (17Ц19 декабря 2003аг.). - М., 2003.а - С. 265Ц267.
50. Олейникова Е.В. Методика установления первоначально неочевидных причин и источников экологически обусловленных болезней, повлекшие массовые заболевания населения / Е.А.аЦибульская, Е.В.аОлейникова, В.П. Тидген // Там же.а - С. 177Ц178.
51. Олейникова Е.В. Применение геоинформационных технологий в системе определения величин экспозиционных нагрузок для населения, проживающего в условиях воздействия техногенных факторов риска / В.Г. Маймулов, А.Ю. Ломтев, Е.А.аЦибульская, Е.В.аОлейникова, Т.С. Чернякина и др. // Там же.а - С. 128-130.
52. Олейникова Е.В. Особенности социально-гигиенического мониторинга в районе уничтожения бывших объектов производства химического оружия / В.Г. Маймулов, Е.А. Цибульская, А.Ю. Ломтев, О.Н. Трофимов, Е.В. Олейникова // Гиг. и сан. - М., 2004.а - №а5.а - С.а51Ц54.
53. Олейникова Е.В. Экологически обусловленные заболевания (реальность существования, недостатки определения и регистрации) / Е.В.аОлейникова, С.В.Нагорный, Л.П. Зуева // Здоровье населения и среда обитанияа: информационный бюллетень.а - М., 2005.а - №а2 (143), февраль.а - С. 8Ц15.
54. Зуева Л.П. Эпидемиология экологически обусловленных заболеваний / Л.П. Зуева, Р.Х. Яфаев и др. // Эпидемиология (учебник).а - СПб.а: Фолиант, 2005.а - 745 с. (С.а673-694).
55. Олейникова Е.В. Программно-аппаратный аналитический комплекс в реализации системы специального комплексного мониторинга за здоровьем и средой обитания персонала и населения в районе уничтожения бывших объектов производства химического оружия / О.Н. Трофимов, А.Ю. Ломтев, Е.А. Цибульская, Е.В.аОлейникова, В.Ф.аСилантьев и др. // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова.а - СПб., 2005.а - №3 (6).а - С. 107Ц111.
56. Олейникова Е.В. Методология санитарно-эпидемиолонгической оценки последствий для населения и окружающей среды существования и деятельности полигона промышленных токсичных отходов Красный Бор / В.Г. Маймулов, В.П. Тидген, Е.А. Цибульская, Е.В. Олейникова, А.Ю. Ломтев и др. // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.аМечникова.а - СПб., 2005.а - №4 (6). С. 53Ц56.
57. Олейникова Е.В. Значение выбора адекватных единиц наблюдения для расчета статистических показателей в эпидемиологических исследованиях // Здоровье населения и среда обитанияа: информационный бюллетень (ЗНИСО).а - М., 2005.а - № 11.а - С.а9Ц13.
58. Олейникова Е.В. Экологическая эпидемиология в решении проблем социально-гигиенического мониторинга / Е.В.аОлейнникова, С.В.аНагорный, Л.П. Зуева // Здоровье населения и среда обитанияа: информационный бюллетень. - 2006.а - № 5/158.а - С.а23Ц28.
59. Олейникова Е.В Опыт применения методов оценки реального риска в условиях населенных мест и профессионального действия вредных факторов / В.Г. Маймулов, А.Ю. Ломтев, Е.В.аОлейникова, Е.А.аЦибульская, О.Н. Трофимов и др. // Экология человека, гигиена и медицина окружающей среды на рубеже веков: состояние и перспективы развитияа: сб. материалов конференции, посвященной 75-летию НИИ им. А.Н. Сысина.а - М., 2006.а - С. 339Ц344.
60. Олейникова Е.В Методические подходы к обнаружению экологически обусловленных болезней / В.Г.аМаймулов, Е.В.аОлейникова, Е.А. Цибульская, А.Ю. Ломтев, В.П.аТидген. и др. // Там же.а - С.а590Ц595.
61. Олейникова Е.В. Применение методов эпидемиологического анализа при выявлении причинно-следственных связей вредных факторов и экологически обусловленных болезней / Е.В.аОлейникова, Л.П.аЗуева, В.Г. Маймулов, А.Ю. Ломтев, П.А. Шохин и др. // Там же.а - С.а624Ц628.
62. Олейникова Е.В. Медико-экологические исследования при оценке техногенной биогеохимической провинции в районе полигона токсичных отходов (статья) / С.В. Нагорный, В.Г.аМаймулов, Е.А.аЦинбульская, В.П. Тидген, С.А. Горбанев, Е.В. Олейникова и др. // Гиг. и сан. - М., 2007.а - № 6.а - С. 50Ц52.
63. Олейникова Е.В. Методология гигиено-эпидемиологической диагностики экологически обусловленных болезней / В.Г.аМаймулов, Е.В. Олейникова, Е.А. Цибульская, В.П. и др. // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.аМечникова - СПб., 2007а - №1(2). - С.а119Ц121.
64. Олейникова Е.В. Концепция санитарно-эпидемиологической безопасности при создании медико-санитарных (санитарно-эпиденмиологических) паспортов территории зоны защитных мероприятий объектов по хранению и уничтожению химического оружия / Е.А.аЦибульская, Е.В. Олейникова, В.П. Тидген и др. // Сб. трудов Всерос. научно-практ. конф., посвященной 45-летию ФГУП НИИГПЭЧ ФМБА России. - СПб., 2007.а - С.а36Ц40.
65. Олейникова Е.В. Экология и здоровье; гигиено-эпидемионлогические подходы к диагностике экологически обусловленных болезней / Е.В. Олейникова, Е.А. Цибульская, В.П. Тидген и др. // Там же.а - С. 136Ц140.
66. Олейникова Е.В. Информационно-аналитическая система автоматизированного специального комплексного мониторинга здоровья и среды обитания персонала при уничтожении бывших объектов производства и работ на создаваемых объектах по уничтожению химического оружия / Е.А. Цибульская, Е.В. Олейникова, А.Ю.аЛомтев и др. // Там же.а - С. 158Ц165.
67. Олейникова Е.В. Опыт применения разработанной в НИИГПЭЧ системы комплексной оценки медико-экологической напряженности в городах и регионах / Е.А. Цибульская, В.П.аТидген, Е.В.аОлейникова и др. // Там же.а - С. 306Ц313.
68. Олейникова Е.В. Мониторинг здоровья и среды обитания персонала объектов по уничтожению химического оружия / В.Р.аРембовский, Е.А. Цибульская, Е.В. Олейникова и др. // Материалы Х Всероссийского съезда гигиенистов и санитарных врачей.а - М., 2007.а - Кн. 1.а - С. 752Ц756.
69. Олейникова Е.В. Опыт применения системы комплексной оценки медико-экологической напряженности и реального риска для здоровья / Е.А. Цибульская, В.П. Тидген, Е.В.аОлейникова, Е.А.аГорбанев и др. // Там же.а - Кн.а2.а - С.а523Ц527.
70. Олейникова Е.В. Гигиено-эпидемиологическая диагностика экологически обусловленных болезней / Е.А.аГорбанев, С.В.аНагорнный, В.Г.аМаймулов, А.Ю.аЛомтев, В.Е.аНовацкий, И.Г.аЭлиович, Э.И.аЛукс, Е.В.аОлейникова, Е.А.аЦибульская // Актуальные вопросы обеспечения благополучия Ленинградской областиа: материалы науч.- практ конф., посвященной 85-летию Гос. сан.-эпид. службы. Лен. обл.а - 2007.а - С.а58Ц61.
71. Олейникова Е.В. Практика применения комплексной оценки реального риска здоровью / Е.А.аГорбанев, С.В.аНагорный, А.аЮ.аЛомнтев, В.Е.аНовацкий, И.Г.аЭлиович, Э.И.аЛукс, Е.В.аОлейникова, Е.А.аЦибульская // Там же.а - С.а76Ц78.
72. Олейникова Е.В. Методологические особенности инфекционной и экологической эпидемиологии / Е.В. Олейникова // Актуальные проблемы химической безопасности в Российской Федерацииа: сб. тр. Всерос. науч.-практ. конф., посвященной 45-летию ФГУП НИИ ГПЭЧ (15Ц16 февраля 2007аг.).а - СПб., 2007. - С.а174Ц179.
73. Олейникова Е.В. Медико-санитарный паспорт зоны защитных мероприятий объектов по хранению и объектов по уничтожению химического оружия как научно-практическая концепция комплексной санитарно-эпидемиологической экспертизы состояния здоровья и среды обитания персонала объектов и населения зоны защитных мероприятий / С.В.аНагорный, В.Р. Рембовский, А.С.аРадилов, Е.В.аОлейникова и др. // Научно-технические аспекты обеспечения безопасности при уничтожении, хранении и транспортировке химического оружияа: сб. материалов четвертой научно-практической конференции НТ - ФУБХУХО (2Ц3 октября 2008аг.). - М., 2008.а - С.а79Ц87.
74. Олейникова Е.В. Медико-санитарный паспорт территорий, расположенных в районе особо опасных химических предприятий, на примере объектов хранения и уничтожения химического оружия / С.В.аНагорный, В.Р.аРембовский, А.С.аРадилов, Е.В.аОлейникова и др.а// Медицина экстремальных ситуацийа: научн.-практ. журн.а - М., 2008.а - №4 (26).а - С.а55Ц65.

---

* Методические рекомендации включены в методическое пособие раздела соц. гиг. мониторинга МЗ и Федерального ЦГСЭН Здоровье населения и окружающая среда. - М. 2001. - С. 70Ц122.

* Свинец за счет снижения иммунитета, о чем свидетельствует работа А.В.аСкального, А.В.аЕсенина (1996).

** Совместно с сотрудниками других учреждений, работавшими по указанной проблеме.

* ф. 12а - Отчет о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения.

ф. 31а - Отчет о медицинской помощи детям и подросткам-школьникам.

ф. 32а - Отчет о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам.

ф. 7а - Отчет о больных злокачественными новообразованиями.

ф. 35а - Отчет о заболеваниях злокачественными новообразованиями.

ф. 8а - Отчет станций скорой и неотложной помощи.

ф. 85-иа - Отчет о УдвиженииУ инфекционных заболеваний.

ф. 43а - Отчет о профессиональных отравлениях и профессиональных заболеваниях.

ф. 16а - Отчет о временной нетрудоспособности.

   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине