Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
БАРАБАНОВА
юбовь Владимировна
Эффективность совместного применения
сибутрамина и эстроген-гестагенной контрацепции
у женщин с ожирением
14.01.01 - акушерство и гинекология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург - 2012
Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им.Д.О.Отта Северо-Западного отделения Российской академии медицинских наук
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор | Тарасова Марина Анатольевна | |
заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор | Потин Владимир Всеволодович | |
Официальные оппоненты: | ||
доктор медицинских наук, профессор | Ниаури Дарико Александровна | |
доктор медицинских наук, профессор | Ворохобина Наталья Владимировна |
Ведущая организация: Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова
Защита диссертации состоится л ____ __________ 2012 года в _______ часов на заседании диссертационного совета Да001.021.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им.Д.О.Отта Северо-Западного отделения Российской академии медицинских наук (199034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, д.а3)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ НИИАГ им.Д.О.Отта СЗО РАМН
Автореферат разослан л____________________________2012 г.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук | Кузьминых Татьяна Ульяновна |
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. В последние годы отмечается стремительный и неуклонный рост заболеваемости ожирением во всем мире (Seidell J.C., 2004; Kopelman P.G., 2009; BrayаG.A., 2010, BoydаA., 2011; ДедоваИ.И., 2004). В России избыточную массу тела имеют около 50% населения, ожирением страдают 30-40% женщин, в том числе 25% из них находится в репродуктивном возрасте. По прогнозам экспертов ВОЗ (Report of the WHO Consultation on Obesity, Geneva: WHO, 1997), при сохранении существующих темпов роста заболеваемости в 2025агоду в мире будет насчитываться более 300амлн. больных ожирением.
Ожирение является не только причиной таких заболеваний, как атеросклероз, сахарный диабет 2атипа, гипертоническая болезнь, онкологические заболевания, холецистит, но и приводит к ухудшению репродуктивного здоровья (ДедоваИ.И., 2004; МкртумянаА.А., 2003; Rich Edwards J.W., 1994; Bray G.A. 1998; Kopelman P.G., 2009).
У большинства женщин с избыточной массой тела возникает гормональная недостаточность яичников, приводящая к нарушениям менструального цикла и бесплодию (Мишарина Е.В., 2010; Тиканова В.В., 2006; ЦаллаговааЕ.В., 2005; GrodsteinаF., 1994; HartzаF.J., 1979). В развитии нормогонадотропной овариальной недостаточности при ожирении существенную роль играет инсулинорезистентность, связанная с гиперлипидемией, и ответная гиперинсулинемия. Повышенный уровень инсулина в крови увеличивает чувствительность яичников к гонадотропной стимуляции, что нарушает процессы фолликулогенеза и стероидогенеза в яичниках. Еще одним фактором в патогенезе гормональной недостаточности яичников при ожирении является усиленная конверсия андрогенов в эстрогены в жировой ткани под влиянием фермента ароматазы. Гиперэстрогенемия сенсибилизирует гонадотрофы гипофиза к гонадотропин-рилизинг гормону гипоталамуса и снижает пороговый уровень овариального эстрадиола, необходимый для начала овуляторного подъема лютеинизирующий гормон (Г). Гиперстимуляция незрелых фолликулов, вероятно, лежит в основе их кистозного перерождения (МишаринааЕ.В., 2010; Потин В.В., 2007; ПрилепскаяаВ.Н., 2006). Роль ожирения в патогенезе нарушений функции репродуктивной системы подтверждается восстановлением овуляторного менструального цикла после нормализации массы тела (Мишарина Е.В., 2010; Потин В.В., 2007; ПрилепскаяаВ.Н., 2006; Цаллагова Е.В., 2005; Clark A.M., 1998; Lake J.K., 1997). Ожирение осложняет течение беременности: увеличивает частоту невынашивания беременности, способствует развитию гестоза, гестационного диабета. По данным ряда авторов (Атласов В.О., 2007; Kumari A.S., 2001; SebireаN.J., 2001), у женщин с ожирением чаще наблюдается несвоевременное излитие околоплодных вод и слабость родовой деятельности. Гестоз, крупные размеры плода, аномалии родовой деятельности способствуют увеличению частоты асфиксии плода и новорожденного, родового травматизма матери и новорожденного. Наличие ожирения у женщин увеличивает риск развития рака молочных желез и эндометрия (Дедов И.И., 2004).
Основное значение в лечении ожирения имеет ограничение калорийности пищи и увеличение физической активности. При недостаточной эффективности этих способов используют медикаментозные средства.
Широкое распространение в терапии ожирения получил анорексигенный препарат сибутрамин, который обладает двойным механизмом действия - способствует сокращению объема потребляемой пищи в результате быстрого насыщения и увеличивает термогенез и расход энергии (Дедов И.И., 2004; Чернуха Г.Е., 2004; James W.P., 2000; Ryan D.H., 2000).
У женщин репродуктивного возраста лечение ожирения сибутрамином необходимо сочетать с эффективной контрацепцией, которую обеспечивает применение эстроген-гестагенных препаратов. Доза этинилэстрадиола, а также вид и доза гестагена, входящего в состав комбинированных оральных контрацептивов оказывают влияние на углеводный обмен, что имеет особое значение при назначении данных препаратов больным с ожирением. Данные об эффективности лечения ожирения при сочетанном применении сибутрамина и комбинированных оральных контрацептивов в литературе отсутствуют.
Одним из актуальных вопросов является также оценка влияния сибутрамина на контрацептивную эффективность эстроген-гестагенных препаратов.
Таким образом, эффективность и безопасность терапии сибутрамином при его сочетании с гормональной контрацепцией у женщин репродуктивного возраста с ожирением требует дальнейшего изучения.
Цель исследования: оценить эффективность совместного применения сибутрамина и микродозированного эстроген-гестагенного контрацептива у женщин репродуктивного возраста с алиментарным ожирением.
Задачи исследования
1.аОценить гонадотропную функцию гипофиза и гормональную функцию яичников у женщин с ожирением.
2.аОпределить динамику индекса массы тела (ИМТ) у женщин с ожирением при сочетанном применении сибутрамина и микродозированного эстроген-гестагенного контрацептива.
3.аОпределить изменение композиционного состава тела у женщин с ожирением при сочетанном применении сибутрамина и микродозированного эстроген-гестагенного контрацептива.
4.аИзучить показатели липидного обмена у женщин с ожирением при сочетанном применении сибутрамина и микродозированного эстроген-гестагенного контрацептива.
5.аИзучить гонадотропную функцию гипофиза и функциональное состояние яичников у женщин с ожирением после шестимесячного курса сочетанного применения сибутрамина и микродозированного эстроген-гестагенного контрацептива.
Научная новизна и теоретическая значимость работы
Впервые проведена оценка эффективности и безопасности совместного применения сибутрамина и комбинированного орального контрацептива, содержащего 20амкг этинилэстрадиола и 75амкг гестодена, при лечении ожирения у женщин репродуктивного возраста. Показано, что применение микродозированного эстроген-гестагенного контрацептива не снижает эффективности использования сибутрамина в отношении уменьшения индекса массы тела и массы жировой ткани. Впервые выявлено, что присоединение микродозированного эстроген-гестагенного контрацептива к терапии ожирения сибутрамином не снижает позитивный эффект потери массы тела на нормализацию объема яичников и восстановление полноценного овуляторного менструального цикла. Установлено, что присоединение к терапии ожирения сибутрамином микродозированного контрацептивного препарата линдинет-20 снижает позитивный эффект потери веса на нормализацию липидного обмена.
Практическая значимость работы
В работе подтверждена высокая эффективность шестимесячного лечения ожирения анорексигенным препаратом сибутрамином у женщин репродуктивного возраста. Доказано положительное влияние снижения массы тела на нормализацию липидного обмена, показатели функции печени, а также на нормализацию размеров яичников и восстановление полноценного овуляторного менструального цикла. Обоснована и доказана безопасность применения микродозированного эстроген-гестагенного контрацептива в период лечения ожирения у женщин репродуктивного возраста. Полученные результаты позволяют рекомендовать назначение микродозированных эстроген-гестагенных контрацептивов при лечении ожирения сибутрамином у женщин репродуктивного возраста.
Основные положения, выносимые на защиту
1.аНормогонадотропная овариальная недостаточность у женщин с алиментарным ожирением сопровождается увеличением размеров яичников (47,5%) и их вторичным поликистозом (27,5%).
2.аСибутрамин в сочетании с субкалорийной диетой в течение шести месяцев приводит к снижению массы тела у женщин с ожирением на 16,7%, преимущественно за счет уменьшения массы жировой ткани (24,7%). Присоединение к терапии микродозированного эстроген-гестагенного контрацептивного препарата, содержащего 20амкг этинилэстрадиола и 75амкг гестодена, не снижает эффективности использования сибутрамина в отношении снижения ИМТ и массы жировой ткани.
3.аТерапия сибутрамином в течение 6амесяцев приводит к снижению коэффициента атерогенности на 17,1% и увеличению липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) на 22,0%. При присоединении к терапии ожирения микродозированного контрацептивного препарата, позитивный эффект потери веса на нормализацию липидного обмена снижается: коэффициент атерогенности уменьшается на 7,5%; ЛПВП повышаются на 12,6%.
4.аПосле шестимесячного курса лечения ожирения сибутрамином наблюдается нормализация размеров яичников и восстановление полноценного овуляторного менструального цикла у 44,4% больных, причем присоединение к терапии контрацептивного препарата не снижает эффективности лечения: полноценный овуляторный цикл восстанавливается у 58,8% больных.
Апробация и внедрение результатов работы в практику. Материалы диссертации доложены на Всероссийской X научно-практической конференции Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении, Санкт-Петербург, 2011; на второй ежегодной научной конференции молодых ученых и специалистов Репродуктивная медицина: взгляд молодых - 2011, Санкт-Петербург, 2011.
Основные положения диссертации внедрены в работу отделения гинекологической эндокринологии ФГБУ НИИ акушерства и гинекологии им.Д.О.Отта СЗО РАМН, в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии СПбГМУ им.аакад.аИ.П.аПавлова.
По теме диссертации опубликовано 6аработ, в том числе 2 - в рецензируемых научных журналах и изданиях.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, главы с результатами собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 49аотечественных и 118азарубежных источников. Диссертация изложена на 110астраницах машинописного текста, содержит 27атаблиц и 7арисунков.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Проведено обследование 120аженщин репродуктивного возраста с ожирением. Все больные в течение 5адней прошли обследование и обучение по специальной программе в школе коррекции веса на базе отделения гинекологической эндокринологии ФГБУ НИИАГ им.Д.О.Отта СЗО РАМН. Группу контроля составили 10аженщин репродуктивного возраста с нормальной массой тела. В основную группу включены женщины соответствующие следующим критериям включения:
1.авозраст от 19-35 лет;
2.аотсутствие беременности;
3.аиндекс массы тела более 30 кг/м2;
4.асогласие и желание женщин лечить ожирение и выполнять рекомендации врача.
Критерии исключения:
1.аиспользование оральных контрацептивов в течение последних шести месяцев и инъекционных контрацептивов в течение последних двух лет;
2.агиперандрогенемия овариального и надпочечникого происхождения;
3.асахарный диабет и нарушение толерантности к глюкозе;
4.анарушения функции щитовидной железы;
5.аналичие противопоказаний для приема эстроген-гестагенных контрацептивов;
6.аналичие противопоказаний для приема анорексигенного препарата центрального действия;
7.априем психотропных препаратов.
Всем женщинам проводили клиническое обследование, которое включало: сбор анамнеза, антропометрию (измерение роста и веса, окружности талии и окружности бедер, вычисление индекса массы тела), ультразвуковое исследование органов малого таза на 20-23адень менструального цикла с использованием аппарата Aloka SSD-1700 (Япония), с помощью трансвагинального датчика с частотой 5аМГц; измерение артериального давления и частоты пульса после 5аминут покоя в положении сидя, дважды через 2аминуты на доминирующей руке с помощью аппарата OMRON; запись и расшифровку электрокардиограммы, снятой в 12аотведениях с помощью аппарата Сardiofax (Япония). C помощью лабораторных методов у всех больных определяли: показатели функции печени (АЛТ, АСТ, билирубин); показатели гемокоагуляции (активированное парциальное тромбопластиновое время, протромбиновое время, протромбиновый индекс, тромбиновое время, содержание фибриногена в крови). Общий холестерин, триглицериды, липопротеиды высокой плотности определяли ферментативным методом с помощью биохимического анализатора Konelab 60/60i, (Финляндия). Содержание холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), холестерина липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП), коэффициент атерогенности (КА) определяли по формуле Фридвальда. С целью исследования углеводного обмена проводили пробу на толерантность к глюкозе. С помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии по программе все тело с использованием аппарата Lunar Prodigy SN63130 General Electric Medical Systems (США) определяли композиционный состав тела больных: определяли локализацию жировых отложений, процентное содержание жировой ткани в организме, общую массу жировой и нежировой ткани.
При гормональном исследовании радиоиммунным и иммуноферментными методами с использованием стандартных наборов определяли содержание в крови фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), ЛГ (2-3адень цикла); прогестерона, пролактина (20-22адень цикла). Менструальный цикл считали овуляторным при уровне прогестерона 21анмоль/л и более, ановуляторным - 10анмоль/л и менее, с недостаточностью лютеиновой фазы - от 10 до 21анмоль/л.
Всем больным была рекомендована низкокалорийная диета (12001400аккал в сутки) с ограничением содержания в рационе быстроусвояемых углеводов и жиров и увеличение физической активности.
Все включенные в исследование женщины случайным образом были распределены на две группы. В первую группу были включены 62абольные, которые получали терапию сибутрамином (линдакса Zentiva, Чешская республика), в дозе 10амг в сутки. Женщинам этой группы была рекомендована барьерная контрацепция (презерватив). Во вторую группу были включены 58аженщин, которые получали сибутрамин в дозе 10амг в сутки, в качестве контрацептива был рекомендован микродозированный комбинированный оральный контрацептив, содержащий 20амкг этинилэстрадиола и 75амкг гестодена (линдинет-20, Гедеон Рихтер А.О.) в стандартном режиме.
Полученные данные подвергались статистической обработке с применением стандартных пакетов программ прикладной статистической обработки (Microsoft Excel, Statistica 7). Использовали следующие статистические параметры: средняя арифметическая (М); ошибка средней арифметической (m); попарный корреляционный анализ; пошаговый дискриминантный анализ на основе F-критерия Фишера. Проверку гипотез о равенстве двух средних проводили с помощью t-критерия Стьюдента и критерия согласия 2 Пирсона. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05.
Результаты исследования
Клиническая характеристика женщин с ожирением
Средний возраст больных составил 27,21,3агода. По данным гинекологического анамнеза, средний возраст менархе у обследованных женщин был 12,10,4агода. Из 120абольных с ожирением регулярный менструальный цикл имели 36аженщин (30,0%), 84 женщины (70,0%) имели нарушения менструального цикла: 72абольные (60,0%) - опсоменорею, 12аженщин (10,0%) - аменорею II. До начала лечения обследованные женщины имели массу тела от 79акг до 137акг, средняя масса тела составила 99,78,6акг, ИМТ варьировал от 30,5акг/м2 до 48,4акг/м2, средний показатель ИМТ составил 36,21,4акг/м2. Ожирение Iастепени (ИМТ 30-35 кг/м2) выявлено у 77 больных (64,2%); ожирение IIастепени (ИМТ 35-40акг/м2) - у 31абольной (25,8%); ожирение IIIастепени (ИМТ более 40акг/м2) - у 12абольных (10,0%). В группе обследованных женщин до начала лечения окружность талии колебалась от 84асм до 128асм (в среднем - 104,65,5асм), окружность бедер - от 108асм до 144асм (в среднем 120,57,2асм). Соотношение окружности талии к окружности бедер варьировало от 0,74 до 0,96, среднее значение соотношения составило 0,850,01.
При оценке композиционного состава тела до начала лечения содержание жировой ткани у больных варьировало от 38,0% до 53,0%, среднее значение этого показателя - 44,31,3%, масса жировой ткани варьировала от 30,3акг до 64,7акг, среднее значение показателя - 44,72,5акг. Масса нежировой ткани варьировала от 42,4 кг до 63,7 кг, среднее значение составило 48,72,1акг.
Таблица 1
Содержание гонадотропинов, пролактина и прогестерона
в крови женщин с ожирением (n=120)
Цикл | ФСГ (МЕ/л) | Г (МЕ/л) | Пролактин (мМЕ/л) | Прогестерон (нмоль/л) |
Полноценный цикл (n=30) | 7,51,1 | 5,12,4 | 342,721,8 | 48,84,1 |
Недостаточность лютеиновой фазы (n=14) | 6,80,7 | 6,31,5* | 356,328,7 | 16,43,4 |
Ановуляция | 6,10,4 | 5,80,7* | 328,134,7 | 9,52,5 |
Контрольная группа (n=10) | 6,51,1 | 3,91,1 | 300,238,6 | 51,69,7 |
* - p<0,05 по сравнению с показателем в контрольной группе
Овуляторный менструальный цикл установлен у 30аженщин (25,0%). Овариальная недостаточность выявлена у 90 (75,0%) больных: недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ) - у 14 (12,7%) больных, ановуляция - у 76 (63,3%) женщин (табл.а1). Уровень пролактина у всех обследованных больных ожирением до начала лечения статистически не отличался от уровня пролактина в контрольной группе. Уровень ФСГ в крови у всех обследованных больных ожирением до начала лечения значимо не отличался от уровня ФСГ в контрольной группе. Уровень ЛГ в крови больных с овариальной недостаточностью был достоверно выше уровня ЛГ в крови женщин контрольной группы. Соотношение ЛГ/ФСГ у всех больных ожирением соответствовало соотношению ЛГ/ФСГ у здоровых женщин.
При эхографическом исследовании у большинства больных ожирением было выявлено увеличение объема яичников. У больных с овуляторным менструальным циклом размеры яичников не отличались от размеров яичников здоровых женщин, тогда как размеры яичников у женщин с овариальной недостаточностью были достоверно больше размеров яичников здоровых женщин (табл.а2).
Таблица 2
Объем яичников у женщин с ожирением до начала лечения (n=120)
Цикл | Объем | Объем |
Полноценный цикл (n=30) | 5,80,3 | 4,90,5 |
Недостаточность лютеиновой фазы(n=14) | 6,30,2* | 7,30,9* |
Ановуляция (n=76) | 7,10,6* | 7,40,4* |
Контрольная группа (n=10) | 5,10,5 | 5,70,5 |
* - p<0,05 по сравнению с показателем в контрольной группе
У 33аженщин (27,5%) эхоструктура яичников соответствовала поликистозным, на эхограмме определяли 8-9аатретических фолликулов, которые имели диаметр 6-8амм и располагались в яичнике равномерно. У 87абольных (72,5%) эхограммы яичников были сопоставимы с показателями эхограмм яичников здоровых женщин.
В течение первого месяца лечения 50абольных (41,7%) были исключены из исследования в связи с несоблюдением рекомендаций по диете, расширению физической активности и режиму приема препаратов. Отказов от проводимой терапии по причинам, связанным с побочными эффектами препаратов, не было. Таким образом, шестимесячный курс лечения завершен у 70аженщин репродуктивного возраста с ожирением, у 36аженщин первой группы и 34аженщин второй группы.
Переносимость лечения как сибутрамином, так и сибутрамином в сочетании с линдинетом-20 была удовлетворительной. В первой группе больных, получавших сибутрамин, побочные эффекты имели 25абольных (69,4%). В течение первой недели лечения сибутрамином 10аженщин (27,8%) отмечали сухость во рту, 3 (8,3%) жаловались на бессонницу, 5 (13,9%) - на учащенное сердцебиение, 3 (8,3%) отмечали перепады настроения, у одной больной (2,8%) были жалобы на тошноту и у одной (2,8%) - на головную боль. У 2абольных (5,6%) наблюдалось повышение уровня артериального давления (АД) (выше обычных для них цифр), но уровень АД не превышал нормальных значений. Выраженность этих побочных эффектов у 12абольных (48,0%) была незначительная, а у 13 (52,0%) - умеренная. На протяжении 6амесяцев лечения у больных, получавших терапию сибутрамином, не наблюдалось серьезных побочных явлений, требующих отмены препарата.
У 31 больной (91,2%), получавшей сочетанную терапию сибутрамином в сочетании с линдинетомЦ20, наблюдались следующие побочные эффекты: у 10 (29,4%) женщин - сухость во рту, у двух больных (5,9%) - бессонница, у двух (5,9%) - незначительная тошнота, у 5абольных (14,7%) - учащенное сердцебиение. Выраженность побочных эффектов у 20абольных (64,5%) была незначительной, а у 11 (35,5%) - умеренной. Значимых подъемов артериального давления отмечено не было. Все симптомы проходили самостоятельно в течение 1-2анедель и в дальнейшем не возобновлялись.
Ожирение является одним из факторов риска развития артериальной и венозной тромбоэмболии. Все женщины до начала лечения были тщательно обследованы для исключения у них других факторов риска развития тромбозов. У всех обследованных больных были изучены показатели коагулограммы и биохимические показатели, характеризующие функцию печени.
У больных первой группы до начала лечения все показатели свертывающей системы крови соответствовали физиологической норме. После 6 месяцев терапии сибутрамином достоверно увеличился уровень фибриногена с 2,990,02аг/л до 3,170,02аг/л, уровень фибриногена в крови через 6амесяцев терапии не превышал физиологических показателей. У больных второй группы исходные показатели коагулограммы также соответствовали физиологической норме. После 6амесяцев применения сибутрамина в сочетании с эстроген-гестагенным контрацептивом достоверно увеличился протромбиновый индекс с 89,00,10до 91,00,10 и уровень фибриногена плазмы с 2,850,02аг/л до 3,080,03аг/л (p<0,05), однако эти показатели оставались в пределах физиологических значений. Данные изменения указывают на незначительное увеличение коагуляционной активности крови больных, что может свидетельствовать о негативном влиянии синтетических половых стероидов, входящих в состав комбинированных оральных контрацептивов. Полученные результаты позволяют рекомендовать больным с избыточной массой тела и ожирением до назначения и в процессе применения комбинированных оральных контрацептивов тщательный лабораторный контроль за показателями свертывающей системы крови.
Биохимические показатели функции печени (билирубин, АЛТ, АСТ) у больных обеих групп до лечения соответствовали физиологической норме. После шестимесячного курса лечения как сибутрамином, так и сибутрамином в сочетании с линдинетом-20, изученные биохимические показатели функции печени оставались в пределах физиологических значений. В группе больных, принимавших сибутрамин, достоверно уменьшился АСТ, в группе больных, принимавших сибутрамин и линдинет-20, достоверно уменьшились АСТ и уровень общего билирубина, что, по-видимому, можно объяснить положительным влиянием значительной потери массы тела на функцию печени.
Индекс массы тела и композиционный состав тела больных ожирением
до и после 6 месяцев терапии
После 6амесяцев лечения у больных, получавших сибутрамин, снижение массы тела составило 16,80,2акг (16,7% от исходной массы тела), окружность талии уменьшилась в среднем на 12,80,6асм, окружность бедер - на 10,60,3асм, а индекс соотношения ОТ/ОБ достоверно снизился с 0,830,01а до 0,810,01. Содержание общей массы жировой ткани достоверно уменьшилось с 45,14,4акг до 34,02,5акг, что составило 24,7%. Масса нежировой ткани уменьшилась на 5,5% (с 49,32,9акг до 46,62,1акг) (табл.а3).
Таким образом, у всех женщин, которые получали сибутрамин в течение 6 месяцев, лечение было эффективным: потеря массы тела составила 16,7% от исходной массы тела, сопровождалась значительным снижением содержания общей массы жировой ткани (на 24,7%) и улучшением антропометрических показателей.
Во второй группе больных, получавших сибутрамин в сочетании с микродозированным эстроген-гестагенным контрацептивом, через 6 месяцев лечения снижение массы тела составило 16,90,9акг (17,0% от исходной массы тела).
В данной группе больных за время лечения ОТ уменьшилась на 11,90,5асм, ОБ уменьшилась на 10,050,44асм, индекс ОТ/ОБ достоверно снизился с 0,860,01 до 0,810,01. Содержание жировой ткани достоверно уменьшилось с 42,23,0акг до 31,11,9акг, что составило 25,0%, тогда как нежировая ткань уменьшилась на 5,7% (с 49,31,3акг до 46,63,7акг).
Таким образом, у больных, которые получали сочетанную терапию сибутрамином и комбинированным оральным контрацептивом (КОК) в течение 6амесяцев, потеря массы тела составила 17,0% от исходной, сопровождалась снижением содержания общей массы жировой ткани на 25,0% и улучшением антропометрических показателей (табл.а3).
Анализ изменений антропометрических показателей и композиционного состава тела до и после 6амесяцев лечения не выявил существенных различий у больных обеих групп. Полученные результаты согласуются с данными исследователей об эффективности терапии сибутрамином, а также с данными литературы о том, что низко- и микродозированные комбинированные оральные контрацептивы не оказывают существенного влияния на изменение массы тела.
Таблица 3
Изменения антропометрических параметров и композиционного состава тела у больных с ожирением через 6 месяцев терапии в % от исходных значений
Параметры | I группа (n=36) | II группа (n=34) |
ИМТ (кг/м2) | -16,7% | -17,0% |
ОТ/ОБ | -2,9% | -6,0% |
Масса жировой ткани (кг) | -24,7% | -25,0% |
Масса нежировой ткани (кг) | -5,5% | -5,7% |
У 55абольных (78,6%) до начала лечения была выявлена дислипидемия с повышением уровня общего холестерина, липопротеидов низкой и очень низкой плотности, повышением уровня триглицеридов и коэффициента атерогенности. У 15абольных (21,4%) показатели липидного обмена соответствовали физиологической норме. До начала лечения показатели липидного спектра крови существенно не различались у больных обеих групп. В первой группе дислипидемия была у 29аженщин (80,6%), у 7аженщин (19,4%) уровень липидов соответствовал норме. Во второй группе дислипидемия была у 26аженщин (76,5%), у 8аженщин (23,5%) показатели липидограммы соответствовали физиологической норме.
Анализ липидного спектра крови показал улучшение изучаемых показателей во время лечения в обеих группах больных (табл.а4). У больных первой группы, получавших терапию сибутрамином, наблюдалось значительное снижение общего холестерина (на 8,0%), ЛПНП (5,0%) и ЛПОНП (27,0%), КА (17,1%), а также значимое увеличение ЛПВП (22,0%).
Снижение уровня холестерина и триглицеридов в крови было менее выраженным в группе больных, получавших сочетанную терапию сибутрамином и КОК. Через 6 месяцев лечения уровень холестерина снизился на 9,7%, ЛПНП - на 9,0%, ЛПНОП - на 20,5%, триглицеридов - на 12,0%, коэффициент атерогенности - на 7,5%, тогда как уровень ЛПВП повысился на 12,6%.
Таблица 4
Изменение показателей липидного спектра крови у больных
первой и второй групп через 6 месяцев лечения в % от исходных значений
Параметры | I группа (n=36) | II группа (n=34) |
Холестерин | -8,0% | -9,7% |
Триглицериды | -18,0% | -12,0% |
ПВП | +22,0% | +12,6% |
ПНП | -5,0% | -9,0% |
ПОНП | -27,0% | -20,5% |
КА | -17,1% | -7,5% |
Результаты подтверждают положительную связь между снижением массы тела и улучшением липидного спектра у больных обеих групп. Более значительное улучшение липидограммы выявлено у больных, получавших сибутрамин по сравнению с показателями у больных, получавших сибутрамин в сочетании с комбинированным оральным контрацептивом. Таким образом, присоединение к терапии ожирения микродозированного контрацептивного препарата снижает положительный эффект потери веса на нормализацию липидного обмена. Данный факт может свидетельствовать о неблагоприятном действии КОК на липидный обмен.
Содержание гонадотропинов, пролактина и прогестерона
в крови женщин с ожирением до лечения и после 6амесяцев лечения
Всем больным ожирением до начала лечения было проведено гормональное обследование, включавшее определение уровней ФСГ, ЛГ, пролактина и прогестерона в сыворотке крови. Из 70абольных ожирением регулярный менструальный цикл имели 14абольных (20,0%), нарушение менструального цикла по типу опсоменореи имели 49 (70,0%) больных, по типу аменореи II - 7абольных (10,0%). Овуляторный менструальный цикл отмечен у 5 (7,1%) женщин, у 65 (92,9%) женщин была выявлена ановуляция. Уровень ФСГ и пролактина в крови обследованных женщин до терапии статистически не отличался от уровня ФСГ и пролактина в контрольной группе. Уровень ЛГ в крови больных с овариальной недостаточностью был достоверно выше уровня ЛГ в крови женщин контрольной группы. У больных первой группы до начала лечения регулярный менструальный цикл наблюдался у 8абольных (22,2%), нарушение менструального цикла по типу опсоменореи отмечены у 26аженщин (72,2%), по типу аменореи II - у 2аженщин (5,6%). Наличие овуляторного цикла было подтверждено данными ультразвукового исследования малого таза и уровнем прогестерона в крови у 3аженщин (8,3%), у 33аженщин (91,7%) менструальный цикл был ановуляторным. После 6амесяцев терапии сибутрамином регулярный менструальный цикл сохранился у 8абольных (22,2%), у 15абольных (41,7%) восстановился регулярный менструальный цикл, нарушение менструального цикла по типу опсоменореи сохранилось у 13аженщин (36,1%) (рис.а1).
Рис.а1.аИзменение менструального цикла у больных ожирением после шестимесячного курса лечения сибутрамином
Рис.а2.аИзменение функции яичников у больных ожирением после шестимесячного курса лечения сибутрамином
Наличие овуляторного менструального цикла было подтверждено данными УЗИ малого таза и уровнем прогестерона в крови у 19абольных (52,8%), у 17аженщин (47,2%) сохранилась овариальная недостаточность; у 9 (25,0%) женщин была недостаточность лютеиновой фазы, у 8аженщин (22,2) - ановуляция (рис.а2).
У больных второй группы до начала лечения регулярный менструальный цикл наблюдался у 6абольных (17,7%), нарушение менструального цикла по типу опсоменореи отмечено у 23аженщин (67,7%), аменореяаII имелась у 5аженщин (14,7%). Наличие овуляторного менструального цикла было подтверждено данными ультразвукового исследования малого таза и уровнем прогестерона в крови у 2аженщин (6,0%), у 32абольных (94,1%) цикл был ановуляторным.
После завершения курса сочетанного лечения сибутрамином с линдинетом-20 регулярный менструальный цикл сохранился у 6абольных (17,7%), у 20абольных (58,8%) восстановился регулярный менструальный цикл, нарушения менструального цикла по типу опсоменореи имелись у 8аженщин (23,5%) (рис.а3). Наличие овуляторного менструального цикла было подтверждено данными УЗИ малого таза и уровнем прогестерона в крови у 22ачеловек (64,7%). У 12аженщин (35,3%) сохранилась овариальная недостаточность: у 7 (20,6%) женщин - недостаточность лютеиновой фазы, у 5аженщин (14,7%) - ановуляция (рис.а4). У 20абольных, у которых восстановился овуляторный менструальный цикл, отмечалось достоверное уменьшение среднего уровня ЛГ в крови при практически неизменных показателях ФСГ.
Рис.а3.аИзменение менструального цикла у больных ожирением после шестимесячного курса лечения сибутрамином в сочетании с КОК
Рис.а4.аИзменение функции яичников у больных ожирением после шестимесячного курса лечения сибутрамином в сочетании с КОК
Таким образом, лечение ожирения сибутрамином привело к нормализации менструального цикла у 15абольных (41,7%), у 16абольных (44,4%) восстановился овуляторный менструальный цикл. Лечение ожирения сибутрамином в сочетании с линдинетом-20 у 20абольных (58,8%) привело к нормализации менструального цикла, у 20абольных (58,8%) восстановился овуляторный менструальный цикл.
Полученные результаты подтверждают данные о том, что снижение массы тела у больных ожирением способствует восстановлению полноценного овуляторного цикла, присоединение к терапии контрацептивного препарата не снижает эффективности лечения сибутрамином.
ВЫВОДЫ
- Алиментарное ожирение у женщин репродуктивного возраста может сочетаться с регулярным менструальным циклом (30,0%), опсоменореей (60,0%) или вторичной аменореей (10,0%).
- Нормогонадотропная овариальная недостаточность у женщин с алиментарным ожирением сопровождается увеличением размеров яичников (47,5%) и их вторичным поликистозом (27,5%).
- Сибутрамин в сочетании с субкалорийной диетой в течение шести месяцев приводит к снижению массы тела у женщин с ожирением на 16,7%, преимущественно за счет уменьшения массы жировой ткани на 24,7%.
- Микродозированный эстроген-гестагенный контрацептивный препарат (линдинет-20) не снижает эффективности использования сибутрамина в отношении снижения ИМТ и массы жировой ткани.
- Присоединение к терапии ожирения микродозированного контрацептивного препарата снижает позитивный эффект потери веса на нормализацию липидного обмена. Так, шестимесячный курс терапии сибутрамином приводит к снижению коэффициента атерогенности на 17,1% и увеличению ЛПВП на 22,0%, тогда как терапия сибутрамином в сочетании с контрацептивным препаратом сопровождается снижением коэффициента атерогенности на 7,5% и повышением ЛПВП на 12,6%.
- Шестимесячный курс лечения ожирения сибутрамином приводит к нормализации размеров яичников и восстановлению полноценного овуляторного менструального цикла у 44,4%абольных, причем присоединение к терапии контрацептивного препарата не снижает эффективности лечения: полноценный овуляторный цикл восстанавливается у 58,8% больных после завершения шестимесячного курса терапии.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- Для предотвращения нежелательной беременности в период применения сибутрамина женщинам с ожирением целесообразно использовать низкодозированные комбинированные оральные контрацептивы, содержащие этинилэстрадиол и гестоден.
- Перед назначением и в процессе применения комбинированных эстроген-гестагенных контрацептивов женщинам с ожирением необходимо проводить оценку артериального давления, липидограммы, содержания фибриногена в крови. При повышении артериального давления выше 140/80аммарт.ст., фибриногена в крови выше физиологических значений, отсутствии положительной динамики изменений липидного спектра крови на фоне снижения массы тела на 10% и более дальнейшее использование комбинированных эстроген-гестагенных контрацептивов следует считать нецелесообразным.
- В случаях отказа от применения гормональной контрацепции в период применения сибутрамина женщинам с ожирением следует использовать внутриматочную или барьерную контрацепцию.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Барабанова,аЛ.В. Изменение липидного спектра крови при сочетанном применении анорексигенного препарата центрального действия с эстроген-гестагенным контрацептивом при лечении ожирения у женщин / Л.В. Барабанова // Материалы IV Регионального научного форума Мать и дитя, Екатеринбург, 2010. - М., 2010. - С.а27-28.
- Барабанова,аЛ.В. Динамика композиционного состава тела при сочетанном применении анорексигенного препарата центрального действия с эстроген-гестагенным контрацептивом при лечении ожирения у женщин / Л.В. Барабанова // Профилактическая и клиническая медицина. - 2011. Ц№ 1(38). - С.а284-285.
- Барабанова,аЛ.В. Изменение композиционного состава тела при сочетанном применении анорексигенного препарата центрального действия с эстроген-гестагенным контрацептивом при лечении ожирения у женщин / Л.В. Барабанова //Материалы Всероссийской Xанаучно-практической конференции Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении, Санкт-Петербург, 2011. - СПб., 2011. - С.а185.
- Барабанова,аЛ.В. Сочетанное применение анорексигенного препарата центрального действия с эстроген-гестагенным контрацептивом для лечения ожирения у женщин / Л.В.аБарабанова, Т.М.аЛекарева // Материалы 1-ой ежегодной научной конференции молодых ученых и специалистов Репродуктивная медицина: взгляд молодых - 2010, Санкт-Петербург, 2010. - СПб., 2010. - С.а4-5.
- Барабанова, Л.В. Эффективность сочетанного применения анорексигенного препарата центрального действия с эстроген-гестагенным контрацептивом при лечении ожирения у женщин / Л.В.аБарабанова, Т.М.аЛекарева // Журнал акушерства и женских болезней. Ц 2011. Ц Том LX, № 4. Ц С.а133-134.
- Применение анорексигенного препарата центрального действия в сочетании с эстроген-гестагенным контрацептивом для лечения ожирения у женщин / М.А.аТарасова, Л.В.аБарабанова, Т.М.аЛекарева и др.// Журнал акушерства и женских болезней. Ц 2010. Ц Т. LIX, №а3. Ц С.а76-82.
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине