Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

Тишина Екатерина Владимировна

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМБИНИРОВАННОЙ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ, ОСНОВАННОЙ НА МОКСОНИДИНЕ, У БОЛЬНЫХ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

14.01.05 - Кардиология

14.01.13 - Лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание

ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 2012г.

Работа выполнена в Отделе системных гипертензий и лаборатории ультразвуковых методов исследования Отдела новых методов исследования НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ Российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздравсоцразвития

Научные руководители:

Доктор  медицинских  наук Мычка  Виктория  Борисовна

Доктор  медицинских  наук Саидова  Марина  Абдулатиповна

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии №2 ФГБУ ВПО РНИМУ им.Н.И. Пирогова МЗ и СР РФ Гендлин Геннадий Ефимович

Доктор медицинских наук, профессор кафедры клинической функциональной диагностики ФГБУ ВПО МГМСУ МЗ и СР РФ Хадзегова Алла Блаловна

Ведущая организация: ФГБУ ГНИ - профилактической медицины МЗ и СР РФ

Защита диссертации состоится 5  июля 2012г. в 13 часов 30 минут

на заседании диссертационного совета Д 208.073.04 по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук в ФГБУ Российский кардиологический научно-производственный комплекс МЗ и СР РФ (121552 Москва, 3-я Черепковская ул., 15а)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ РКНПК Минздравсоцразвития РФ.

Автореферат разослан_______________2012 года.

Ученый секретарь диссертационного

совета, к.м.н.        Полевая Т.Ю.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

АПФ - ангиотензинпревращающий фермент

БКК - блокаторы кальциевых каналов

ВО - висцеральное ожирение

ГИ - гиперинсулинемия

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ГХТ - гидрохлортиазид

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДД - диастолическая дисфункция

ИАПФ - ингибитор ангиотензинпревращающего фермента

ИВ - индекс времени

ИММЛЖ индексированная масса миокарда левого желудочка

ИМТ - индекс массы тела

ИР - инсулинорезистентность

ПВП Ч липопротеиды высокой плотности

ПНП - липопротеиды низкой плотности

МАУ - микроальбуминурия

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

МС - метаболический синдром

НТГ - нарушенная толерантность к глюкозе

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

ОТ - окружность талии

ПАД - пульсовое АД

ПОМ - поражение органов-мишеней

РААС - ренин-ангиотензин-альдостероновая система

САД - систолическое артериальное давление

СД - сахарный диабет

СЖК - свободные жирные кислоты

СКФ скорость клубочковой фильтрации

СМАД - суточное мониторирование АД

СНС - симпатическая нервная система

ССО - сердечнососудистые осложнения

ТГ - триглицериды

ТД - тиазидные диуретики

ТМД - тканевая миокардиальная допплерография

ХС - холестерин

ЧСС - частота сердечных сокращений

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Интерес к проблеме метаболического синдрома (МС) обусловлен его высокой распространенностью, а также тем, что он является предиктором сахарного диабета (СД) 2 типа и значительно повышает риск развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО). Последние, наряду с СД 2 типа, являются основными причинами смертности среди населения [Чазова И.Е., 2008]

В рекомендациях Европейского Общества Кардиологов, Европейского Общества по Артериальной Гипертензии от 2007 г., Всероссийского Научного Общества Кардиологов от 2010 г. МС включен в стратификацию риска сердечно-сосудистых заболеваний. Наличие у больного с МС сопутствующей артериальной гипертонии (АГ) позволяет оценить риск как высокий и очень высокий даже при высоком нормальном артериальном давлении. Также согласно вышеперечисленным рекомендациям больным с АГ высокого и очень высокого риска на старте лечения уже необходима терапия комбинацией препаратов [Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии. Рекомендации ВНОК. 2010].

Одним из механизмов формирования АГ при МС является повышение активности симпатической нервной системы (СНС), приводящее к повышенной выработке в почках ренина и активацией всей ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Увеличение продукции циклического аденозинмонофосфата под влиянием катехоламинов, стимулирует экспрессию ангиотензиногена в адипоцитах человека. На выходе развивается задержка натрия и воды, рост ОПСС и повышение в конечном итоге АД. Ангиотензин II (ATII), в свою очередь, усиливает выброс норадреналина (НА) в окончаниях симпатических нервов и реактивность адренорецепторов, вызывая повышение активности СНС наряду с другими гормональными факторами [Окороков А.Н., 2007].

Дезадаптивное ремоделирование органов и тканей при АГ и МС обусловлено функционированием локальной, или тканевой, ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), которая представлена в органах-мишенях, прежде всего в сердце, почках, мозге, сосудах, периферической мускулатуре. Воздействие основного эффектора РААС, а именно АТП, на ангиотензиновые рецепторы первого типа (AT1), стимулирует пролиферацию клеток и процессы ремоделирования. Рядом исследователей была подтверждена высокая распространенность поражения органов-мишеней (ПОМ) и корреляция различных проявлений ПОМ между собой у пациентов с МС [Шарипова Г.Х., 2009; Navarro J, 2007].

Одним из характерных изменений при АГ на фоне МС является структурно-функциональное ремоделирование сердца. Нарушение диастолической функции (ДФ) ЛЖ у больных АГ - наиболее раннее проявление миокардиального фиброза и предвестник ГЛЖ, обусловливающих повышение ригидности стенки ЛЖ. Для пациентов с МС характерно, что ДД зачастую представлена у них даже в отсутствие ГЛЖ и систолической дисфункции. Методика тканевой миокардиальной допплерографии (ТМД), основанная на оценке скорости движения самого миокарда в области фиброзных колец митрального и трикуспидального клапанов, а также в отдельных сегментах миокарда желудочков не зависит от преднагрузки ЛЖ и, следовательно, характеризует истинное состояние активного расслабления ЛЖ.

Агонисты имидазолиновых рецепторов нашли свое применение в лечении больных с МС и сахарным диабетом в связи с тем, что механизм действия этих препаратов заключается в снижении активации СНС, что в свою очередь приводит к уменьшению секреции НА, вазодилятации, а также в блокаде неблагоприятных эффектов ряда нейрогуморальных систем.

Больным с МС эта группа препаратов показана также в связи с их способностью повышать чувствительность тканей к инсулину и улучшать показатели углеводного обмена.

В литературе имеется достаточное количество данных о влиянии моксонидина, назначаемого в качестве монотерапии, на все проявления МС, в том числе на выраженность ВО, ГИ, гиперлептинемии, адипонектинемии, показатели липидного и углеводного обмена, а также ПОМ [Masuo К, 2002]. Однако, в доступной литературе мы не нашли работ, посвященных изучению эффективности комбинированной терапии, основанной на моксонидине, у пациентов с МС и АГ 1-2ст.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Оценка  эффективности  терапии  комбинациями  агониста  имидазолиновых  рецепторов моксонидина с БКК, ТД и иАПФ в отношении показателей лабораторно-клинического статуса, структурно-функционального состояния левых отделов сердца, ригидности аорты и функции почек у больных АГ с МС.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1.        Определение и сравнительная оценка показателей суточного мониторирования артериального давления (СМАД) у больных с МС и АГ 1-2ст. исходно и на фоне 24-недельной терапии комбинациями препаратов: моксонидин + амлодипин, моксонидин + гидрохлортиазид (ГХТ), моксонидин + эналаприл.

2.        Исследование и сравнительная оценка параметров ремоделирования левых отделов сердца, а также диастолической функции левого желудочка с использованием технологии тканевой миокардиальной допплерографии у больных АГ 1-2ст. и МС исходно и на фоне 24-недельной комбинированной антигипертензивной терапии.

3.        Исследование и сравнительная оценка показателей ригидности аорты у больных АГ 1-2ст. и МС исходно и на фоне 24-недельной комбинированной терапии.

4.        Определение и сравнительная оценка содержания альбумина в моче и СКФ у больных с МС и АГ 1-2 ст. исходно и на фоне 24-недельной комбинированной антигипертензивной терапии.

5.        Определение и сравнительная оценка показателей липидного, углеводного, пуринового обмена у пациентов с МС и АГ 1-2ст. исходно и на фоне 24-недельной комбинированной антигипертензивной терапии.

6.        Определение и сравнительная оценка динамики массы тела, индекса массы тела, окружности талии у больных с МС и АГ1-2ст. исходно и на фоне 24-недельной комбинированной антигипертензивной терапии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

В данной работе впервые проведена сравнительная оценка эффективности комбинаций агониста имидазолиновых рецепторов моксонидина с ингибитором с БКК амлодипином, с ТД ГХТ и иАПФ эналаприлом, в лечении больных с МС и АГ 1-2ст., а также влияние вышеперечисленных комбинаций препаратов на состояние органов-мишеней у данной категории пациентов. Кроме того, впервые оценивалось влияние указанных комбинаций антигипертензивных препаратов на показатели углеводного, липидного и пуринового обмена, висцеральное ожирение, показатели ремоделирования миокарда, ригидность аорты и функциональное состояние почек у пациентов с МС и АГ 1-2ст.

Впервые было установлено, что у пациентов с МС и АГ 1-2ст. комбинация моксонидина с амлодипином более эффективна в отношении снижения АД, чем комбинация моксонидина с эналаприлом и ГХТ, причем последняя показала наименьшую антигипертензивную активность.

Впервые продемонстрировано снижение ЧСС на фоне применения моксонидина в комбинации с амлодипином, ГXT и эналаприлом у пациентов с МС и AT.

Впервые продемонстрировано улучшение показателей структурно-функционального ремоделирования сердца на терапии комбинацией моксонидина с амлодипином, ГХТ и эналаприлом у пациентов с МС и AГ 1-2ст. Причем наибольшую эффективность в плане уменьшения массы миокарда левого желудочка показала комбинация моксонидина с эналаприлом, в то время как диастолическая функция наиболее значимо улучшалась на фоне применения моксонидина и амлодипина.

В нашей работе впервые было показано улучшение показателей, отражающих жесткость аорты, на фоне терапии комбинацией моксонидина с амлодипином, ГХТ и эналаприлом у пациентов с МС и АГ, наиболее выраженное в группе пациентов, получавших моксонидин в комбинации с амлодипином.

Впервые продемонстрировано уменьшение выраженности МАУ на фоне применения всех трех комбинаций, основанных на моксонидине, у пациентов с МС и АГ 1-2ст. При этом показано негативное влияние комбинации моксонидина с ГХТ на экскреторную функцию почек.

Впервые показана метаболическая нейтральность антигипертензивной терапии, представленной комбинациями моксонидина с амлодипином, ГХТ и эналаприлом у пациентов с МС и АГ 1-2ст., причем применение моксонидина в сочетании с ГХТ привело к достоверному снижению уровня ЛПНП.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:

Результаты работы позволили оптимизировать подходы к антигипертензивной терапии у больных с МС с учетом ее влияния на состояние таких органов-мишеней, как сердце, аорта, почки.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ состоялась 3 апреля 2012г. на межотделенческой конференции НИИ клинической кардиологии им. АЛ. Мясникова ФГБУ РКНПК МЗ и СР РФ. Диссертация рекомендована к защите.

ПУБЛИКАЦИИ: По теме диссертации опубликовано 7 работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 187 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, раздела собственных результатов, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который содержит 436 источников. Работа содержит 25 таблиц и 19 рисунков.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

После предварительного скрининга в исследование были включены 60 пациентов с МС и АГ 1-2ст. [Профилактика, диагностика и лечение метаболического синдрома. Рекомендации ВНОК. 2009]. 92% пациентов ранее получали антигипертензивную терапию. Предшествующее лечение представляло собой в 62% случаев монотерапию, 30% больных получали комбинированную антигипертензивную терапию и 8% пациентов были без лечения. Методом конвертов пациенты были рандомизированы на 3 группы по 20 человек. Пациентам первой группы назначался моксонидин (Физиотенз) (0,2-0,4мг/с) в комбинации с амлодипином (5-10мг/с), пациентам второй группы - моксонидин (0,2-0,4мг/с) в комбинации с ГХТ (12,5мг), пациентам третьей группы - моксонидин (0,2-0,4мг/с) в комбинации с эналаприлом (10-20мг/с). Ранее не леченым пациентам назначалась какая-либо из комбинаций моксонидина, а пациентам, ранее получавшим антигипертензивную терапию, но не достигшим целевого уровня АД, без предшествующего периода отмывки производилась ее замена на одну из комбинаций. Допускалась предшествующая терапия статинами и фибратами, если ее продолжительность составляла не менее 6 месяцев до момента включения пациента в исследование. В течение 24 недель наблюдения она оставалась неизменной.

Всем пациентам исходно и на фоне 24-недельной комбинированной антигипертензивной терапии проводилось измерение массы тела с последующим расчетом индекса массы тела (ИМТ) по формуле Кеттле, окружности талии (ОТ), определение показателей липидного и пуринового обмена, тест толерантности к глюкозе, определение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле Кокрофта-Голта и MDRD, содержания альбумина в моче. Из инструментальных методов исследования исходно и на фоне 24-недельной терапии проводилось суточное мониторирование артериального давления (СМАД), ЭХО-кардиографическое исследование с определением ММЛЖ, индексированной к идеальной площади поверхности тела, относительной толщины стенок, размеров левого предсердия, параметров диастолической функции ЛЖ, в том числе с использованием метода тканевой миокардиальной допплерографии (ТМД), определение показателей ригидности аорты с расчетом СПВ на сегменте от нисходящей аорты до бифуркации и индекса жесткости восходящей аорты.

Доля мужчин составила 33% (n=20), женщин - 67% (n=40). Средний возраст пациентов составил 54,368,37 года. Три группы пациентов были сопоставимы друг с другом по таким показателям как ИМТ, ОТ, возраст, пол, уровни ОХ, ЛПНП, ЛПВП, глюкозы натощак и постпрандиальной (таблица 1). Также группы были сопоставимы по терапии, проводимой до включения пациентов в исследование.

показатель	I гр.	II гр.	III гр.
	мокс.+амл. (n=20)	мокс.+ГХТ (n=20)	мокс.+энал. (n=20)
возраст (гг.)	54,17,2	52,78,2	56,27,6
пол (м/ж, %)	35/65	40/60	35/65
ОТ (см)	104,214,2	105,412,8	106,3519,4
ИМТ (кг/м2)	34,77,1	33,87,4	32,87,1
САД (мм рт. ст.)	149,414,2	151,712,8	154,212,5
ДАД (мм рт. ст.)	88,28,1	92,69,9	90,18,5
ХС ЛПНП (ммоль/л)	3,90,6	4,10,9	3,70,8
ХС ЛПВП (ммоль/л)	1,40,4	1,20,3	1,30,3
ТГц (ммоль/л)	1,91,1	1,91,2	1,91,4
глюкоза натощак (ммоль/л)	5,9_0,8	6,10,8	5,80,7
глюкоза постпранд. (ммоль/л)	7,92,7	7,92,6	7,92,2

Таб. 1. Исходная клиническая характеристика групп пациентов с МС и АГ 1-2ст., включенных в исследование

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

У всех больных было выявлено висцеральное ожирение - ОТ у мужчин в среднем составила 106,914,4см, у женщин - 103,515,0 см. Средняя масса тела и ИМТ были 100,012,1кг и 34,66,7 соответственно. Избыточная масса тела была выявлена у 18 пациентов (30%), ожирение 1ст. - у 21 человека (35%), ожирение 2ст. - у 12 человек (20%)%, ожирение 3ст. - у 9 пациентов (15%). При оценке параметров структурного ремоделирования сердца ГЛЖ была выявлена у 75%пациентов. При этом у 35% пациентов (n=21) была выявлена концентрическая ГЛЖ, а у 40% (n=24) - эксцентрическая ГЛЖ. У 7% (n=4) больных имелись признаки концентрического ремоделирования ЛЖ. Увеличение индексированного объема левого предсердия было выявлено у 30% больных (n=18).

Диастолическая дисфункция была выявлена у значительной доли пациентов с МС и АГ. Так патологические значения соотношения Е/А были зафиксированы у 40% пациентов (n=24), повышенные значения IVRT - у 62% (n=37), DT - у 40% (n=24). Более чувствительны в плане выявления ДД оказались показатели, определяемые с помощью методики ТМД: по данным ТМД ДД была выявлена у 92% больных (n=55), включенных в исследование. В таблице 2 отражены значения основных параметров структурно-функционального состояния сердца у пациентов с МС и АГ 1-2ст. на момент начала исследования.

показатель		MStd
ИММЛЖ (ASE) (г/м2)		141,841,4
ИММЛЖ ("площадь/длина") (г/м2)		110,224,3
V ЛП/ППТ(мл/м2)		36,713,17
Е/А		1,00,3
IVRT (мс)		104,511,4
	DT (мс)	220,921,3
	Em sept, (см/сек)	7,82,1
	E/Em sept.	9,92,7
	Em lat. (см/сек)	8,42,5
	E/Em lat.	8,9+2,7
	Em av. (см/сек)	8,12,1
	E/Em av.	9,42,3

Таб. 2. Характеристика структурно-функционального состояния сердца у пациентов с МС и АГ 1-2ст., включенных в исследование, до начала терапии.

Учитывая большое несоответствие между выявлением ДД при использовании традиционного метода оценки параметров трансмитрального потока - и ТМД, мы провели анализ выявленных случаев ДД с учетом ее градации по степеням тяжести согласно рекомендациям EAE/ASE 2009г. Оказалось, что в 70% случаев имеет место ДД 1 степени, в 30% - ДД 2 степени. ДД 3 степени не была выявлена ни у одного пациента. При этом у 35% пациентов, у которых ДД была выявлена методом ТМД, показатели трансмитрального потока были в пределах нормальных значений при условии, что соотношение E/Em av.<8, что исключает возможность псевдонормализации у этой данной категории пациентов.

Нами был выявлен ряд взаимосвязей структурно-функциональных параметров сердца с некоторыми параметрами СМАД, показателями липидного обмена, показателями, отражающими функцию почек и ригидность аорты.

Корреляция была выявлена между ИММЛЖ, Е/А, IVRT, Em av., E/Em av и ОТ (r=0,21; p<0,001, r=0,24, r=0,21, r=0,28 и r=0,28; р<0,05 соответственно) Аналогично выглядели взаимосвязи с ИМТ: r=0,19; р<0,001, r=0,2, r=0,24, r=0,25 и r=0,24; р<0,05 соответственно. Причем корреляция ИММЛЖ с антропометрическими данными носила высокодостоверный характер. Более тесные корреляционные связи ИММЛЖ, Е/А, IVRT, Em av., E/Em av. были выявлены с рядом показателей, характеризующих тяжесть АГ:  среднесуточным САД (r=0,55, r=0,51, г=0,51, r=0,64, r=0,6; р<0,05), среднесуточным ИВ САД (r=0,55, r=0,5, r=0,53, r=0,61, r=0,58; р<0,05), дневным САД (r=0,57, r=0,54, r=0,59, r=0,49, r=0,44; р<0,05) и дневным ИВ САД (r=0,54, r=0,56, r=0,58,r=0,41, r=0,44; р<0,05)

Взаимосвязь слабой силы была выявлена у ИММЛЖ, Е/А и Еm av.c нарушениями липидного обмена. Так с указанными ЭХО-кардиографическими показателями коррелировал уровень ОХ (r=0,32, r=0,34, r=0,3; р<0,05) и ЛПНП (r=0,32, r=0,36, r=0,31; р<0,05)

Тесные взаимосвязи были выявлены между показателями структурно-функционального ремоделирования сердца и показателями, отражающими поражение других органов-мишеней. Так были выявлены корреляции ИММЛЖ, Е/А, IVRT, Em av. с СКФ (r=0,41, r=0,44, r=0,46, r= -0,61; р<0,05) и ИММЛЖ, Е/А, Em av., E/Em av. с СПВ (r=0,54, r=-0,42, r=-0,58, r=0,63; р<0,05)

Полученные данные отражены в таблице 3.

показатель	ОТ	ИМТ	САДс/сут.	ИВ САД с/сут.	САД дн.	ИВ САД дн	ОХ	ПНП	СКФ	СПВ
ИММЛЖ	0,21**	0,19**	0,55*	0,55*	0,57*	0,54*	0,32*	0,32*	0,41*	0,54*
Е/А	0,24*	0,2*	0,51*	0,5*	0,54*	0,56*	0,34*	0,36*	0,44*	-0,42*
IVRT	0,21*	0,24*	0,51*	0,53*	0,59*	0,58*	-	-	0,46*	-
Em av.	0,28*	0,25*	0,64*	0,61*	0,49*	0,41*	0,3*	0,32*	-0,61*	-0,58
E/Em av.	0,28*	0,24*	0,6*	0,58*	0,44*	0,46*	-	_	-	0,63*

*-р<0,05;**-р<0,001

Табл. 3. Корреляционные взаимосвязи параметров структурно-функционального ремоделирования  сердца  и  основных клинико-функциональных показателей.

Характерной для пациентов с МС и АГ 1-2ст. по данным первичного обследования оказалась повышенная ригидность аорты. Так повышение СПВ на сегменте от нисходящей аорты до бифуркации отмечалось у 100% пациентов.

Корреляционный анализ СПВ, помимо взаимосвязи с рядом параметров СМАД, с длительностью АГ, выраженностью ВО, коэффициентом жесткости , рассчитанным для восходящего отдела аорты, СКФ и некоторыми показателями, отражающими состояние ДФ. При этом наиболее тесные взаимосвязи СПВ выявлены с длительностью АГ (r=0,68; р<0,001) и дневным уровнем ДАД и ИВ ДАД (r= - 0,71; р=0,002 и r= - 0,74; р=0,003 соответственно) (таблица 4)

показатель	коэффициент корреляции	р
возраст	0,56	0,01
длительность АГ	0,68	<0,001
ОТ	-0,59	0,001
ИМТ	-0,55	0,001
ЧСС с/сут.	0,55	<0,001
ЧСС дн.	0,56	<0,001
ДАД с/сут.	-0,56	0,001
ИВ ДАД с/сут.	-0,54	0,002
ДАД дн.	-0,71	0,002
ИВ ДАД дн.	-0,74	0,003
СИ САД	-0,41	0,023
СИ ДАД	-0,48	0,007
СКФ	-0,6	<0,001
В восх. аорты	0,36	0,041
ОТС	0,41	0,025
Em/Am inf.	-0,43	0,024
Em/Am ant.	-0,48	0,01

Табл. 4. Взаимосвязи СПВ с основными клинико-функциональными показателями у пациентов с МС и АГ 1-2ст.

Микроальбуминурия (МАУ) была выявлена у 16 больных (27%). Было выявлено, что значительная доля - 47% (n=28) - приходится на пациентов с гиперфильтрацией, у которых СКФ превышает 110 мл/мин/1,73м2. 27% (n=16) и 25% (n=15) составили больные с нормофильтрацией (СКФ 90-110 мл/мин/1,73 м2) и гипофильтрацией (СКФ менее 90мл/мин/1,73 м2) соответственно.

При оценке взаимосвязей показателей, характеризующих функцию почек, а именно СКФ и МАУ, также был выявлен ряд прямых корреляций. Были определены наиболее тесные высоко достоверные и достоверные корреляционные взаимосвязи СКФ с выраженностью ВО, возрастом, длительностью АГ, СПВ, взаимосвязи меньшей силы - с показателями липидного обмена, рядом параметров СМАД (в том числе ЧСС), СПВ и некоторыми показателями, отражающими наличие ДД (таблица 5).

Для МАУ были выявлены достоверные корреляции слабой силы со среднесуточным и ночным уровнем ДАД (r=0,23 и r=0,26 соответственно; р<0,05)

показатель	коэффициент корреляции r	р
возраст	-0,66	<0,001
длительность АГ	-0,6	<0,001
ОТ	-0,81	<0,001
ИМТ	-0,79	<0,001
ОХ	0,29	0,03
ТГ	0,31	0,03
ЧСС	-0,27	0,049
САД с/сут.	-0,27	0,04
ИВ САД с/сут.	-0,34	0,01
САД дн.	-0,29	0,032
ИВ САД дн.	-0,37	0,005
ПАД с/сут.	-0,4	0,03
СПВ	-0,54	0,005
Em/Am inf.	0,27	0,049
Em/Am ant.	0,3	0,03

Табл.5. Взаимосвязи СКФ с основными клинико-функциональными показателями у пациентов с МС и АГ 1-2ст.

Данные, отражающие исходное состояние функции почек и ригидность аорты у пациентов с МС и АГ 1-2ст., включенных в исследование, представлены в таблице 6.

показатель	MStd
СПВ (м/сек)	9,93,2
	8,64,0
СКФ/1,73м2 (мл/мин/1,73м2)	96,921,1
МАУ (г/л)	10,27,2

Таб. 6. Характеристика показателей, отражающих ригидность аорты и функцию почек, у пациентов с МС и АГ 1-2ст. до начала терапии

Влияние комбинированной терапии, основанной на моксонидине, на показатели СМАД.

На фоне 24-дельной комбинированной терапии, основанной на моксонидине, во всех трех группах нами была зарегистрирована достоверная динамика снижения среднесуточного САД. Так в первой группе среднесуточное САД снизилось с 143,914,6 до 124,610,6 мм рт. ст. (на 19,311,4 мм рт. ст.; р<0,001), во второй группе - с 142,512,5 до 135,811,2 (на 6,8610,8; р<0,05), в третьей группе- с 143,211,8 до 128,210,9 (на 11,32,18; р<0,001). Среднесуточное ДАД достоверно снижалось только у пациентов третьей группы: с 83,17,6 до 79,64,4 мм рт. ст. (на 3,54,6 мм рт. ст.) В первой и второй группах исходный уровень ДАД составил 86,86,2 и 84,79,3 соответственно, снизившись в дальнейшем до 84,26,1 и 79,58,2 соответственно (р>0,05) (рисунок 1). Динамика дневного и ночного САД и ДАД отражена на рисунках 2 и 3.

Целевого уровня АД по данным СМАД в первой группе достигли 70% пациентов, во второй - 40%, в третьей - 60%.

Рисунок 1. Динамика среднесуточного САД, ДАД и ПАД на фоне комбинированной терапии, основанной на моксонидине, у пациентов с МЧС и АГ 1-2ст.(* - р<0,05; ** -р<0,001)

Рис.2. Динамика дневного САД и ДАД на фоне комбинированной терапии, основанной на моксонидине, у пациентов с МС и АГ 1-2ст. (* - p< 0,05; **-р<0,001)

Рис. 3. Динамика ночного САД и ДАД на фоне комбинированной терапии, основанной на моксонидине, у пациентов с МС и АГ 1-2ст. (* -р<0,05; ** -р<0,001)

Во всех трех группах терапии было отмечено достоверное снижение среднесуточной ЧСС, причем эта динамика формировалась за счет снижения ЧСС в дневные часы, в то время как в ночное время значимой динамики ЧСС выявлено не было. Так у пациентов первой группы среднесуточная и дневная ЧСС снизились с 75,59,6 до 70,0 уд/мин (на 5,6 уд/мин; р<0,05) и с 78,79,6 до 72,36,5 уд/мин (на 6,37 уд/мин; р<0,05) соответственно, у пациентов второй группы -с 75,29 уд/мин до 73,17,6 уд/мин (на 4,17,2 уд/мин; р<0,05) и с 80,710 до 76,98,9 (на 6,849,9 уд/мин; р<0,05) соответственно, у пациентов третьей группы - с 81,712,1 до 77,59,7 (на 5,214 уд/мин; р<0,05) и с 85,112 до 82,69,2 уд/мин (на 5,614,8 уд/мин; р<0,05) соответственно (рисунок 4)

Рисунок 4. Динамика среднесуточной, дневной и ночной ЧСС на фоне комбинированной терапии, основанной на моксонидине, у пациентов с МС и АГ 1-2ст. (* -р<0,05)

Влияние комбинированной терапии, основанной на моксонидине, на структурно-функциональное состояние сердца.

На фоне 24 недель терапии в третьей группе была отмечена достоверная динамика уменьшения ИММЛЖ. Она снизилась с 121,530,8 г/м2 до 116,429,8 (на 5,1г/м2; р<0,05). В первой группе отмечалась тенденция к снижению ИММЛЖ: с 123,838 г/м2 до 119,436,4 г/м2 (на 4,4г/м2; р=0,09) У пациентов второй группы значимой динамики ИММЛЖ выявлено не было: до лечения ИММЛЖ составила 123,6822,66 г/м2, на фоне 24 недель терапии - 120,9121,45 г/м2 (рисунок 5)

Рис. 5. Динамика массы миокарда левого желудочка на фоне комбинированной терапии, основанной на моксонидине, у пациентов с МС и АГ /-2cm. (* -р<0,05)

Наибольшее улучшение показателей, отражающих состояние диастолической функции, было выявлено в группе пациентов, получавших моксонидин в комбинации с амлодипином. Достоверно улучшались параметры трансмитрального потока: соотношение пиков Е/А повышалось с 1,00,4 до 1,40,5 (р<0,05), время замедления раннего трансмитрального кровотока DT снижалось с 219,521,5 мс до 208,916,2 мс (р<0,05). Время изоволюмического расслабления ЛЖ IVRT менялось несущественно: с 104,814,9 до 97,914,0 мс (р>0,05). По данным ТМД было отмечено увеличение амплитуды пика Em sept. от кольца митрального клапана в области межжелудочковой перегородки с 8,12,2 до 9,13,3 м/с (р<0,05), пика Em lat. от кольца митрального клапана в области боковой стенки ЛЖ с 8,73,0 до 10,42,4 м/с (р<0,05), уменьшение соотношения пиков E/Em sept. с 10,21,8 до 8,92,8 (р<0,05), Е/Ем lat. с 9,02,8 до 8,41,5. Усредненные показатели Em average (Em av.) и E/Em average (E/Em av.) менялись аналогичным образом: Em av. повышался с 8,42,4 до 9,72,5 м/с (p<0,05), E/Em av. снижался с 9,31,8 до 8,51,5 (p<0,05) (рисунки 6 и 7)

В группе пациентов, получавших моксонидин в комбинации с ГХТ, из всех параметров диастолической функции достоверная динамика была зарегистрирована только для DT: величина данного показателя уменьшалась с 225,416,1 до 106,81 мс (на 9,412,8 мс) (р<0,05) Е/А и IVRT менялись недостоверно: с 10,3 до 1,110,35 и с 105,218,17 до 99,478,6 мс соответственно (р>0,05). Существенной динамики не было выявлено также и по данным ТМД: Em sept., Em lat. от кольца митрального клапана, Em av., E/Em sept., E/Em lat., E/Em av. исходно составили 8,02,0 см/сек, 8,72,1 см/сек, 8,11,8 см/сек, 9,72,4, 9,02,7, 9,22,2, а по истечении 24 недель терапии - 7,61,6 см/сек, 8,82,0 см/сек, 8,21,4 см/сек, 9,92,6, 8,82,3, 9,12,2 соответственно (p>0,05) (рисунки 6 и 7) третьей группе достоверно улучшались такие параметры трансмитрального потока как DT и IVRT: соответственно с 221,323,6 до 212,120,6 мс (р<0,05) и с 103,711,2 до 97,711,3 (р<0,05), отмечалась тенденция к повышению Е/А - с 1,00,2 до 1,10,2 (р=0,09). По данным ТМД была выявлена положительная динамика практически всех показателей. Так Em sept. от кольца митрального клапана повысился с 7,21,8 до 7,41,5 м/с (р<0,05), Em lat. с 8,02,38 до 8,31,9 м/с (р<0,05), соотношение E/Em sept. уменьшилось с 10,92,2 до 10,72,4, Е/Ем lat. с 9,92,5 до 9,72,4 (р<0,05). Усредненные показатели Em av. и E/Em av. составили на момент начала исследования 7,62,0 м/с и 10,222,05 соответственно, а по прошествии 24 недель терапии -7,91,4 (р<0,05) и 10,0 соответственно (рисунки 6 и 7)

Рис. 6. Динамика пика Ет на фоне комбинированной терапии, основанной на моксонидине, у пациентов с МС и АГ 1-2ст. (* - р<0,05)

Рис. 7. Динамика соотношения пиков Е/Ет на фоне комбинированной терапии, основанной на моксонидине, у пациентов с МС и АГ 1-2ст. (* -р<0,05)

Влияние комбинированной терапии, основанной на моксонидине, на эластические свойства аорты.

В первой группе пациентов СПВ уменьшилась с 11,34,6 м/с до 8,82,8 м/с (р<0,05), во второй - с 10,12,3 до 8,62,3 (р<0,05) в третьей - с 9,72,8 до 8,22,4 (р<0,05). Динамика индекса жесткости восходящего отдела аорты не достигла статистической достоверности ни в одной из групп. Так исходное значение индекса жесткости составило в первой группе 9,36,0, во второй группе - 8,91,3, в третьей группе - 10,06,3, а через 24 недели терапии 7,74,4, 8,21,1 и 9,75,0соответственно (р>0,05) (рисунок 8).

Рис. 8. Динамика показателей отражающих ригидность аорты, - СПВ (м/с) и индекса жесткости - на фоне комбинированной терапии, основанной на моксонидине, у пациентов с МС и АГ 1-2ст. (* -р<0,05)

Влияние комбинированной терапии, основанной на моксонидине на функцию почек.

У пациентов всех трех групп было отмечено достоверное уменьшение содержания альбумина в моче. Так в первой группе оно снизилось с 12,410,1 мг/л до 89,3 мг/л (р<0,05), во второй группе - 10,79,0 мг/л до 7,68,5 мг/л (р<0,05), в третьей - с 9,67,02 мг/л до 7,26,6 мг/л (р<0,05) (рисунок 9)

Рис. 9. Динамика содержания альбумина в моче на фоне комбинированной терапии, основанной на моксонидине, у пациентов с МС и АГ 1-2ст. (* -р<0,05)

СКФ (MDRD) достоверно снижалась только у пациентов, получавших моксонидин в комбинации с ГХТ: с 100,120,2 до 94,520,3 мл/мин/1,73м2 (р<0,05). Это нашло отражение в увеличении числа пациентов с гипофильтрацией за счет уменьшения числа пациентов с нормальными значениями СКФ: оно возросло с 20% до 30%. В двух других группах соотношение долей пациентов с различным состоянием экскреторной функции почек на фоне проводимой терапии также менялось. В первой группе при неизменном количестве пациентов со сниженными значениями СКФ доля пациентов с нормофильтрацией возросла с 30% до 45% за счет уменьшения доли пациентов с гиперфильтрацией, в третьей группе доля пациентов с гиперфильтрацией уменьшилась с 50% до 40%, при этом наблюдалось как увеличение доли пациентов с нормальными значениями СКФ (с 25% до 30%), так и увеличение доли пациентов со сниженными значениями СКФ (с 25% до 30%). Исходные значения СКФ (MDRD) в первой и третьей группах составили 99,715,83 и 95,7322,4 соответственно, а через 24 недели терапии - 99,1916,87 мл/мин/1,73м2 и 94,7428,2 мл/мин/1,73 м2 (р>0,05) (рисунок 10)

Рис. 10. Динамика СКФ, рассчитанной по формуле Кокрофта-Голта и MDRD, на фоне комбинированной терапии, основанной на моксонидине, у пациентов с МС и АГ 1-2ст. (* -р<0,05)

Влияние комбинированной терапии, основанной на моксонидине, на показатели липидного, углеводного и пуринового обмена.

При анализе динамики показателей липидного, пуринового и углеводного обмена было выявлено, что в группе пациентов, получавших моксонидин в комбинации с амлодипином, отмечалось достоверное снижение уровня глюкозы натощак. Так до начала терапии ее уровень составил 5,90,6 ммоль/л (р<0,05), а по прошествии 24 недель терапии - 5,70,6 ммоль/л. Остальные показатели углеводного и липидного обмена у пациентов данной группы не показали существенной динамики. Так уровень постпрандиальной глюкозы - изменился с 7,491,88 до 7,152,15 ммоль/л (р>0,05), OXC - с 5,70,81 ммоль/л до 5,731,03 ммоль/л (р>0,05), ТГ - с 1,96l,25 до 1,790,82 ммоль/л (р>0,05), ХС ЛПНП - с 3,570,76 до 3,580,94 ммоль/л (р>0,05), ХС ЛПВП - с 1,330,37 ммоль/л до 1,360,32 ммоль/л (р>0,05) соответственно (рисунок 11).

При лечении моксонидином в комбинации с ГХТ достоверной динамики уровня глюкозы натощак и постпрандиальной глюкозы выявлено не было: исходный уровень показателей углеводного обмена составил 5,860,77 и 7,792,79 соответственно, а через 24 недели терапии - 5,760,63 ммоль/л (р>0,05) и 7,872,48 ммоль/л соответственно (р>0,05). В данной группе достоверно улучшились такие показатели, как ХС ЛПНП и ХС ЛПВП: отмечалось снижение ХС ЛПНП с 3,70,8 ммоль/л до 3,50,9 ммоль/л (р<0,05) и повышение ХС ЛПВП с 1,30,2 ммоль/л до 1,40,2 ммоль/л (р<0,05). Уровни ОХС и ТГ снижались недостоверно: с 5,890,87 ммоль/л до 5,75 1,1 ммоль/л (р>0,05) и 1,730,56 ммоль/л до 1,630,55 ммоль/л (р>0,05) соответственно (рисунок 11)

У пациентов третьей группы показатели липидного и углеводного обмена значимо не менялись: на момент начала наблюдения уровень глюкозы натощак и после углеводной нагрузки составил 5,871,03 и 8,642,71 ммоль/л соответственно, а по истечение 24 недель терапии -5,970,96 ммоль/л (р>0,05) и 8,442,65 ммоль/л (р>0,05) соответственно. На фоне терапии моксонидином в комбинации с эналаприлом статистически достоверной динамики отмечено не было. Так уровень ОХС изменился с 5,950,93 до 5,861,1 ммоль/л (р>0,05), ТГ с 2,1l,61 до 21,26 ммоль/л (р>0,05), ХС ЛПНП с 4,060,8 до 3,910,7 ммоль/л (р>0,05), а ХС ЛПВП с 1,320,28до 1,380,26 ммоль/л (р>0,05) (рисунок 11).

Рuс. 11. Динамика показателей липидного и углеводного обмена на фоне комбинированной терапии, основанной на моксонидине, у пациентов с МС и АГ 1-2ст. (* - р< 0,05)

Уровень мочевой кислоты ни в одной из групп пациентов не показал значимой динамики: в первой группе исходный уровень мочевой кислоты составил 306,294,94 мкмоль/л, по прошествии 24 недель терапии -  286,075,6 мкмоль/л (р>0,05), во второй группе -  334,455,4 мкмоль/л 315,248,9 мкмоль/л (р>0,05), в третьей группе - 321,38б,5 313,969,1 мкмоль/л (р>0,05) соответственно.

Влияние комбинированной терапии, основанной на моксонидине, на выраженность висцерального ожирения.

Во всех трех группах была зарегистрирована достоверная динамика снижения массы тела и ИМТ. Так в первой группе масса тела и индекс массы тела (ИМТ) снизились в среднем с 90,321,3 кг до 88,621,4 кг (р<0,05) и с 38,56,4 кг/м2 до 37,86,3 кг/м2 (р<0,05) соответственно, во второй - с 104,517,6 до 102,317,9 (р<0,05) и с 38,56,2 до 37,86,3 соответственно (р<0,05), в третьей - с 90,417,5 до 88,916,5 (p<0,05) и с 33,25,9 до 32,75,9 (р<0,05) соответственно. ОТ достоверно уменьшалась только в группе пациентов, получавших моксонидин в комбинации с эналаприлом: с 105,815,5 до l03,614,3 (p<0,05) (рисунок 12)

Рис. 12. Динамика массы тела, ИМТ и окружности талии на фоне комбинированной терапии, основанной на моксонидине, у пациентов с МС и АГ 1-2ст. (* - р< 0,05)

Переносимость терапии комбинациями моксонидина с амлодипином, ГХТ и эналаприлом.

На фоне 24 недель терапии комбинациями моксонидина с амлодипином, ГХТ и эналаприлом возникновение такого побочного эффекта как сухость во рту было отмечено у 10% пациентов первой группы (n=2), у 15% (n=3) пациентов второй группы и у 10% (п=2) пациентов третьей группы. В первой группе был зарегистрирован один случай (5%) появления отеков лодыжек. Ни у одного пациента возникновение побочных эффектов не потребовало отмены терапии.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

В нашем исследовании проводилось изучение эффективности комбинированной терапии, основанной на моксонидине, в отношении выраженности висцерального ожирения, показателей СМАД, липидного, углеводного и пуринового обмена и параметров ремоделирования таких органов-мишеней, как сердце, аорта, почки, а также корреляционный анализ основных клинико-функциональных параметров у пациентов с МС и АГ 1-2ст.

Нами было выявлено, что большая выраженность ВО у пациентов с МС и АГ 1-2ст., включенных в исследование, ассоциируется с нарушениями липидного обмена, почечной гиперфильтрацией, структурно-функциональным ремоделированием левых отделов сердца. Анализируя выявленные корреляционные взаимосвязи, в том числе и опосредованные, можно констатировать, что выраженность ВО, оцененная по ОТ, в большей степени коррелирует с тяжестью поражения сердца - ГЛЖ, ремоделированием ЛП, ДД. При этом СПВ у пациентов с МС и АГ обратно коррелирует с ОТ. Это можно объяснить тем, что наиболее полные пациенты, включенные в наше исследование, оказались и наиболее молодыми. Отрицательная корреляционная взаимосвязь ОТ с СКФ находит объяснение в характерной для пациентов с ожирением гиперфильтрации, отражающей начальные нарушения экскреторной функции почек. Корреляционные взаимосвязи между показателями, отражающими состояние органов-мишеней, и основными клинико-функциональными параметрами (выраженностью ВО, тяжестью АГ, нарушениями липидного обмена) у пациентов с МС и AГ 1-2cт. объясняются, по-видимому, едиными патогенетическими механизмами формирования того или иного нарушения на фоне висцерального ожирения, как ключевого компонента МС.

В нашем исследовании применение моксонидина в комбинациях с амлодипином, ГХТ, эналаприлом показало позитивное влияние на выраженность висцерального ожирения (ВО). Наибольшая эффективность комбинации с ГХТ в отношении динамики массы тела и ОТ, на наш взгляд, объясняется снижением гиперволемии на фоне применения мочегонного препарата. Эффективность самого моксонидина в отношении выраженности ВО объясняется его способностью повышать чувствительность периферических тканей к инсулину и, следовательно, приводить уменьшению выраженности ГИ.

Комбинации моксонидина с амлодипином, ГХТ и эналаприлом в нашем исследовании показали хорошую антигипертензивную эффективность. Так целевого уровня достигли 70% пациентов, принимавших моксонидин в комбинации с амлодипином, 40% пациентов, принимавших моксонидин в комбинации с ГХТ, и 60% пациентов, принимавших моксонидин в комбинации с эналаприлом. Результаты нашего исследования согласуются с результатами проведенного ранее крупного международного исследования TOPIC (Treatment of Physiotens in Combination), которое было посвящено изучению эффективности моксонидина, применяемого в комбинациях с амлодипином, ГХТ и эналаприлом и в виде монотерапии, у пациентов с АГ. Это исследование показало наибольшую антигипертензивную эффективность терапии моксонидином в комбинации с амлодипином, в то время как комбинация с ГХТ, оказала наименьшее антигипертензивное действие [Waters J, 1999]. Имеются данные, подтверждающие сопоставимость антигипертензивной эффективности моксонидина и препаратов других групп: БКК, диуретиков, иАПФ [Вигдорчик В.И., 2004; Sanjuiiani AF, 2004; Frei M, i994].

Механизмы, лежащие в основе антигипертензивного эффекта моксонидина описаны во многих работах. Значительная их часть посвящена изучению влияния моксонидина на выраженность гиперсимпатикотонии на фоне ИР [Sanjuiiani AF, 2004]. Причем описывается роль СНС как в центральных структурах, так и на периферии, в частности в почечной ткани [Rumantir MS, 1999].  Почечная гиперсимпатикотония усиливает задержку натрия, жидкости, изменяет почечную гемодинамику, увеличивает выделение ренина, приводя в результате к повышению АД. Агонисты имидазолиновых рецепторов, снижая центральную гиперсимпатикотонию, способны уменьшить, кроме того, активность почечной РААС (по данным оценки показателей ренина и AT II) и привести к снижению ИР.

В пользу снижения гиперсимпатикотонии на фоне проводимого лечения различными комбинациями моксонидина говорят результаты нашего исследования, показавшие достоверное снижение ЧСС во всех трех группах терапии. Причем оказалось, что снижение ЧСС максимально выражено в дневные часы, когда имеет место наибольшая активность СНС. Это объясняется симпатолитическим эффектом моксонидина.

Описанная в нашей работе метаболическая нейтральность комбинированной терапии, основанной на моксонидине, во многом, на наш взгляд, объясняется его способностью снижать выраженность ИР [Prichard BN, 1999; Lithell H, 1997; Rosen P, 1997]. В литературе также имеются данные, свидетельствующие о метаболической нейтральности амлодипина и эналаприла. Что касается ТД, в ряде исследований показана их способность оказывать негативное влияние на липидный и углеводный обмен [Чазова И.Е., 2008]. При этом необходимо отметить, что неблагоприятное действие мочегонных препаратов на углеводный, липидный и пуриновый обмен проявляется при назначении их в относительно больших дозировках, эквивалентных 25-50мг ГХТ. В нашей работе было показано, что терапия моксонидином в комбинации с ГХТ привела к достоверному улучшению таких показателей как ЛПНП и JIПВП, что, на наш взгляд, объясняется как позитивным влиянием самого моксонидина, так и применением ГХТ в низкой дозировке.

Нами было продемонстрировано влияние проводимой нами комбинированной терапии, основанной на моксонидине, на параметры структурно-функционального ремоделирования сердца. Так было показано, что применение комбинации моксонидина с амлодипином в значительной мере отразилось на состоянии диастолической функции: динамика ее улучшения была максимальной в сравнении с другими группами терапии. При этом также отмечалась тенденция к снижению ИММЛЖ. На фоне терапии моксонидином в комбинации с эналаприлом наоборот, было зарегистрировано значимое снижение ИММЛЖ, в то время как диастолическая функция улучшалась хоть и достоверно, но не столь ощутимо, как в первой группе. У пациентов, получавших моксонидин в комбинации с ГХТ, значимой динамики не было выявлено ни в отношении регрессии ГЛЖ, ни в отношении уменьшении выраженности ДД

Различия в динамике показателей структурно-функционального состояния сердца объясняются влиянием использованных комбинаций моксонидина на различные механизмы ремоделирования. Известно, что важную роль в становлении и прогрессировании ГЛЖ играют гемодинамические (перегрузка ЛЖ давлением и объемом - при ожирении, снижение податливости крупных артерий) и нейрогуморальные механизмы (прямые и косвенные стимулирующие рост эффекты НА и ATII на кардиомиоциты, усиление процессов фиброзирования миокарда под влиянием ATII и альдостерона) [Hunter JJ, 1999]. Так более мощный сосудорасширяющий эффект амлодипина сказывается на снижении постнагрузки на миокард ЛЖ. Этому влиянию амлодипина на состояние сосудистого русла находится отражение и в более выраженном улучшении эластических свойств аорты, полученное в нашей работе. Причем необходимо отметить, что снижение ОПСС на фоне применения амлодипина развивается в короткие сроки. Тем быстрее в ответ на терапию улучшается функциональное состояние органов-мишеней, в данном случае сердца. И уже на более поздних сроках наблюдения применение амлодипина способно привести к регрессу ГЛЖ за счет длительного и стабильного антигипертензивного эффекта. Результаты ряда исследований показывают, что амлодипин сравним с иАПФ по своему влиянию на регресс ГЛЖ наряду с иАПФ и блокаторами рецепторов ангиотензина. В исследовании TOMHS, в котором принимали участие пациенты с АГ, наибольшее снижение ИММЛЖ было отмечено в группе больных, лечившихся амлодипином. Но нельзя не заметить, что наблюдение за больными продолжалось в течение 4 лет [Liebson PR, 1995]. Возможно, не столь выраженная динамика снижения ИММЛЖ у пациентов, находившихся на терапии моксонидином и амлодипином, полученная в нашем исследовании, находит объяснение именно в недостаточной продолжительности наблюдения.

Учитывая большое несоответствие между выявлением ДД при использовании традиционного метода оценки параметров трансмитрального потока - и ТМД, мы провели анализ выявленных случаев ДД с учетом ее градации по степеням тяжести согласно рекомендациям EAE/ASE 2009г. Оказалось, что в 70% случаев имеет место ДД 1 степени, в 30% - ДД 2 степени. ДД 3 степени не была выявлена ни у одного пациента. При этом у 35% пациентов, у которых ДД была выявлена методом ТМД, показатели трансмитрального потока были в пределах нормальных значений при условии, что соотношение E/Em av.<8, что исключает возможность псевдонормализации у пациентов этой подгруппы. Таким образом, методика ТМД оказывается более чувствительной в выявлении ДД, в то время как оценка параметров трансмитрального потока лишь отчасти помогает в выявлении ДД. Это одна из возможных причин выявленного несоответствия.

Другой причиной может являться увеличение преднагрузки, отражающее увеличение ОЦК, характерное для пациентов с ожирением. Подтверждением этому служит увеличение объема ЛП, индексированного к ППТ, выявленное у значительной части пациентов, включенных в исследование.

На фоне терапии моксонидином в комбинации с эналаприлом происходит блокада эффектов РААС, как циркулирующей, что сказывается на краткосрочном снижении ОПСС, так и тканевой. Именно влияние на активность тканевой РААС играет роль в органопротекции, характерной для иАПФ. Она реализуется благодаря снижению выработки и блокаде конечных эффектов АТII, альдостерона, ренина. Влияние иАПФ на регресс ГЛЖ хорошо изучено. В эксперименте на лабораторных животных показано, что механизмы регрессии ГЛЖ на фоне применения иАПФ включают в себя снижение массы кардиомиоцитов, уменьшение выраженности гиперплазии фибробластов и содержания коллагена [Der Sarkissian S, 2003].

При этом необходимо отметить, что блокада РААС, помимо иАПФ, характерна и для антигипертензивных препаратов центрального действия, а именно для агонистов имидазолиновых рецепторов. Она обусловлена нивелированием эффектов СНС. В случае комбинирования препаратов, блокирующих РААС, с препаратами, блокирующими СНС, можно говорить о взаимном потенцировании их эффектов, в частности, в отношении тканевой РААС. Результаты исследования, проведенного Paquette P.-А. и соавторами на лабораторных моделях, продемонстрировали механизм реализации кардиопротективных эффектов моксонидина: они проявляются в снижении содержания ДНК в миокарде, с одной стороны за счет уменьшения интенсивности процессов ее синтеза, с другой - за счет усиления ее фрагментации [Paquette P.-A., 2008]

В нашей работе, к сожалению, не было отмечено существенной  динамики ЭХО-кардиографической картины в группе пациентов, получавших моксонидин в комбинации с ГХТ. Объяснить данную картину можно недостаточной эффективностью ГХТ, как второго компонента терапии, с точки зрения отсутствия у него способности влиять на основные патогенетические механизмы формирования ГЛЖ и диастолической дисфункции, а также наименее выраженной антигипертензивной эффективностью данной комбинации препаратов.

Нами было продемонстрировано уменьшение жесткости аорты по данным определения СПВ на сегменте от нисходящей аорты до бифуркации во всех трех группах терапии. В то же время, достоверной динамики индекса жесткости , рассчитанного для восходящей аорты, получено не было. Снижение СПВ мы объясняем антигипертензивным эффектом проводимой терапии, так как СПВ во многом определяется уровнем АД, а отсутствие значимой динамики индекса жесткости - недостаточной выраженностью регресса процессов ремоделирования стенки аорты, заключающихся в избыточном накоплении коллагена, недостатке эластина и - в ряде случаев - кальцинозе. Возможную причину этого мы видим в недостаточном сроке наблюдения за пациентами.

Продемонстрированная в нашей работе динамика улучшения эластических свойств аорты также может быть обусловлена действием основного препарата - моксонидина. С одной стороны его позитивное влияние на состояние сосудистой стенки обусловлено возможным уменьшением выраженности ИР и ГИ, которые ассоциируются с повышением жесткости артерий на фоне ожирения, в том числе у молодых и относительно здоровых лиц [Urbina EM, 2012]. Вторым механизмом улучшения показателей жесткости аорты на фоне терапии моксонидином является его собственно антигипертензивный эффект, а также блокада эффектов РААС, опосредованная снижением активности СНС. В ряде клинических исследований представлены свидетельства снижения артериальной жесткости на фоне терапии отдельных препаратов других групп: иАПФ, БКК, блокаторами рецепторов ангиотензина, диуретиков [Жаринов О.И., 1995].

В нашем исследовании на фоне проводимой комбинированной антигипертензивной терапии отмечалось достоверное снижение содержания альбумина в моче, наблюдавшееся в том числе в группе пациентов, получавших моксонидин в комбинации с ГХТ, для которого описано неблагоприятное влияние на состояние фильтрационной функции почек. С одной стороны, это объясняется собственно антигипертензивным действием применяемых комбинаций препаратов и снижением системного АД, другой стороны, может быть объяснено снижением массы тела пациентов. Второй механизм видится нам особенно вероятным в свете литературных данных, свидетельствующих об уменьшении выраженности МАУ на фоне снижения массы тела. Патогенетическое объяснение этого факта кроется в повышении чувствительности к инсулину, снижении ГИ, продукции таких адипокинов, как лептин, снижении активации РААС, повышении продукции адипонектина, обладающего антипротеинурическими и нефропротективными свойствами [Kacso I, 2011; Laville M, 2011]. Таким образом, полученное в нашем исследовании снижение содержания альбумина в моче, возможно, связано с уменьшением выраженности ГИ на фоне применения моксонидина.

На фоне проводимой терапии моксонидином в комбинации с амлодипином и эналаприлом нами не было получено достоверной динамики СКФ, однако в обеих группах отмечалось уменьшение доли пациентов с признаками гиперфильтрации. Ранее уже была показана способность моксонидина, назначаемого в монотерапии, снижать СКФ, причем преимущественно у пациентов с гиперфильтрацией [Abellan J, 2005]. Причину этого мы видим в способности моксонидина блокировать эффекты внутрипочечной РААС. Для эналаприла снижение СКФ вполне объяснимо с той точки зрения, что местом приложения его действия является эфферентная артериола, и, следовательно, конечным эффектом становится снижение внутриклубочкового давления с последующим снижением фильтрации. Для амлодипина свойственно, наоборот, вазодилятирующее влияние на афферентную артериолу при сохранении интактным тонуса эфферентной артериолы. Это приводит к повышению внутриклубочкового давления и усугублению внутриклубочковой гипертензии [Hayashi К, 2003]. Тем не менее, в исследовании ALLHAT амлодипин в плане нефропротекции оказался эффективнее, чем иАПФ и диуретики.

В нашем исследовании в группе пациентов, получавших моксонидин в комбинации с ГХТ, динамика снижения СКФ носила достоверный характер. Причем это отразилось на увеличении доли пациентов с гипофильтрацией за счет уменьшения доли пациентов с нормальными значениями СКФ. Этот неблагоприятный эффект ГХТ в отношении экскреторной функции почек описан в литературе и объясняется, по-видимому, выраженным снижением почечного кровотока.

Таким образом, наше исследование показало, что для пациентов с МС и АГ 1-2ст. характерно поражение органов-мишеней, как структурно-функциональное ремоделирование сердца, повышение ригидности аорты, различные варианты нарушения функции почек - нарушение экскреторной функции почек с формированием на ранних стадиях поражения гиперфильтрации и микроальбуминурия. Проводимая терапия комбинациями моксонидина с амлодипином, ГХТ и эналаприлом показала метаболическую нейтральность и эффективность в плане снижения АД и улучшения показателей ригидности аорты. Лечение пациентов с МС и АГ 1-2ст. комбинациями моксонидина с амлодипином и эналаприлом сопровождалось улучшением параметров структурно-функционального ремоделирования левых отделов сердца. Применение комбинации моксонидина с амлодипином и эналаприлом благоприятно отразилось на показателях, отражающих функцию почек, в то время как совместное применение моксонидина с ГХТ привело к ухудшению экскреторной функции почек.

ВЫВОДЫ:

1. У большинства больных с МС и АГ 1-2ст. была выявлена ГЛЖ (85%), ДД (92%), повышенная ригидность аорты (100%); значительную долю составили пациенты с признаками почечной гиперфильтрации (47%). Обнаружены тесные корреляционные взаимосвязи между показателями, отражающими состояние органов-мишеней: выраженностью ГЛЖ, тяжестью диастолической дисфункции, повышением ригидности аорты, нарушением экскреторной функции почек, а также достоверные корреляции между поражением органов-мишеней и выраженностью висцерального ожирения и тяжестью АГ.
2. По данным СМАД наиболее выраженный антигипертензивный эффект был отмечен у пациентов, получавших моксонидин в комбинации с амлодипином (целевого уровня АД достигло 70% пациентов). Применение комбинации моксонидина и эналаприла привело к достижению целевого уровня АД у 60% пациентов, комбинации моксонидина с ГХТ - у 40% пациентов.
3. На фоне комбинированной терапии у пациентов с МС и АГ 1-2ст. отмечалось улучшение показателей, отражающих структурно-функциональное ремоделирование сердца. На фоне применения моксонидина в комбинации с амлодипином было зарегистрировано наиболее значимое улучшение диастолической функции, в то время как комбинация моксонидина с эналаприлом привела к более значимому снижению ММЛЖ. На фоне применения моксонидина в комбинации с ГХТ не было отмечено значимой динамики показателей ремоделирования и диастолической функции левого желудочка.
4. Применение всех трех комбинаций моксонидина привело к уменьшению СПВ в сегменте от нисходящей аорты до бифуркации, наиболее выраженному в группе пациентов, получавших моксонидин в комбинации с амлодипином. Значимой динамики индекса жесткости восходящей аорты не было зарегистрировано ни в одной из групп.
5. На фоне применения комбинаций моксонидина с амлодипином, ГХТ и эналаприлом у пациентов с МС и АГ 1-2ст. было отмечено значимое снижение содержания альбумина в моче. В группе пациентов, находившихся на терапии моксонидином в комбинации с ГХТ, было также зарегистрировано значимое снижение СКФ, которое неблагоприятно отразилось на экскреторной функции почек.
6. Комбинации моксонидина с амлодипином, ГХТ и эналаприлом в лечении пациентов с МС и АГ 1-2ст. показали себя как метаболически нейтральные в отношении показателей углеводного, липидного и пуринового обмена. Более того, в группе пациентов, получавших моксонидин в комбинации с ГХТ, было отмечено достоверное снижение уровня ХС ЛПНП и повышение уровня ХС ЛПВП.
7. На фоне применения комбинаций моксонидина с амлодипином, ГХТ и эналаприлом у пациентов с МС и АГ 1-2ст. было отмечено уменьшение выраженности висцерального ожирения, максимальное в группе пациентов, получавших моксонидин в комбинации с эналаприлом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным с МС и АГ показано применение комбинаций моксонидина с амлодипином, ГХТ и эналаприлом, так как они являются безопасными в отношении углеводного и липидного обмена.
2. В связи с наибольшей антигипертензивной активностью комбинации моксонидина с амлодипином ее применение можно рекомендовать пациентам с более высоким исходным уровнем АД.
3. Применение комбинации моксонидина с эналаприлом показано пациентам с выраженной ГЛЖ, в то время как комбинации моксонидина с амлодипином - пациентам с преимущественным нарушением диастолической функции.
4. Применение комбинаций моксонидина с амлодипином и эналаприлом показано пациентам с нарушением барьерной и экскреторной функции почек, так как доказано их благоприятное влияние на содержание альбумина в моче и нейтральное либо позитивное (в зависимости от исходных значений) действие в отношении СКФ.
5. В связи с выявленным негативным влиянием на функцию почек комбинации моксонидина с ГХТ рекомендуется по возможности ограничить ее применение. В случае необходимости назначения моксонидина в комбинации с ГХТ рекомендуется проведение исходной оценки экскреторной функции почек и ее дальнейший мониторинг на фоне лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Физиотенз в лечении артериальной гипертонии. Тишина Е.В., Мычка В.Б., Саидова М.А. Эффективная фармакотерапия. 2011. №4: 8-12.
2. Значение агониста имидазолиновых рецепторов моксонидина в лечении больных артериальной гипертонией и метаболическим синдромом. Результаты исследования MERSY в России. Мычка В.Б., Тишина Е.В., Жернакова Ю.В., Хеймец Г.И., Чазова И.Е. Системные гипертензии. 2010; 21: 52-56.
3. Агонист имидазолиновых рецепторов моксонидин в лечении артериальной гипертонии у пациенток с менопаузальным метаболическим синдромом. Тишина Е.В. Мычка В.Б., Жернакова Ю.В., Иванов К.П., Тостов С.Н., Чазова И.Е. Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2011.-N 3. -С. 40-46.
4. Перспективы лечения нарушения толерантности к глюкозе у пациентов с метаболическим синдромом. Масенко В.П., Иванов К П, Чазова И.Е., Жернакова Ю.В., Мычка В.Б., Толстов С.Н., Тишина Е.В. Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2011.-N 4.-С.77-82.
5. Возможности применения прямого ингибитора ренина Ч алискирена у пациенток с менопаузальным метаболическим синдромом и артериальной гипертонией. Иванов К.П., Чазова И.Е., Жернакова Ю.В., Мычка В.Б., Толстов С.Н., Тишина Е.В., Пономарев Ю.А. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2011.-N 4.-С.33-38.
6. Комбинированная антигипертензивная терапия, основанная на моксонидине, у пациентов с метаболическим синдромом. Тишина Е.В., Мычка В.Б., Саидова М.А. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2012; N  :
7. Метаболические и органопротективные эффекты комбинации амлодипина и аторвастатина у больных с метаболическим синдромом. Блинова Н.В., Саидова М.А., Тишина Е.В., Чазова И.Е. Системные гипертензии. 2012.N 2:

   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине