Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
НАРЗУЛОЕВ
ВАЛИ АЛИЕВИЧ
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ
КСЕНОТРАНСПЛАНТАТОВ ПРИ ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЯХ ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ КОСТНЫХ
НОВООБРАЗОВАНИЙ
14.01.17 Ц хирургия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Душанбе Ц 2012
Работа выполнена на кафедрах онкологии, топографической анатомии и оперативной хирургии Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор
Базаров Негмат Исмаилович
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Юсупова Шоира
доктор медицинских наук,
Юлдошев Равшан Зохидович
Ведущая организация: Таджикский институт
последипломной подготовки
медицинских кадров МЗ РТ
Защита состоится л27 10 2012 г. в_10_часов на заседании диссертационного совета. Д 737.005.01 при Таджикском государственном медицинском университете имени Абуали ибни Сино, 734003, г. Душанбе, пр. Рудаки, 139.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино
Автореферат разослан л26 _09____2012г.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
кандидат медицинских наук Рашидов Ф.Ш.
Общая характеристика работы
Актуальность темы. В структуре онкологической заболеваемости злокачественные опухоли костей составляют примерно 1%, стандартизированный показатель заболеваемости у мужчин составляет 1,5 на 100000 населения, у женщин - 0,9. Доброкачественные опухоли костей наблюдали в 2 - 2,5 раза чаще. В Республике Таджикистан установлено, что по сравнению с данными зарубежных исследователей остеосаркома (ОС) на 0,45 случаев больше на 100000а населения, а соотношение женщин и мужчин 2:1 (Зикиряжоджаев Д.З. и соавт., 2009; Базаров Н.И. и соавт. 2009).
Вопросы пластического замещения костных дефектов, образовавшихся после оперативных вмешательств, по-прежнему требуют своего решения (Базаров Н.И., 1997; 2005; 2007; 2009; Топольницкий О.З. 2002; Пустовая И.В. и др., 2006; Glassman SD, 2008; Hunsberger S. 2008).Практическое их значение возросло в последние десятилетия, что обусловлено увеличением числа запущенных распространённых опухолей костей и суставов, снижением иммунологической реактивности больных, а также расширением объёма оперативных вмешательств на фоне снижения чувствительности микрофлоры к антибиотикам, которые могут приводить к гнойным послеоперационным осложнениям и удлинению сроков послеоперационной реабилитации (Никитин Г.Д. и др., 2002; Wolff KD., Erves J. 1996; Matthew J. etal. 2007; BielackS., 2009; Paulussen M., 2009;). Кроме того, проблема лечения опухолей костей имеет также и социальную значимость, поскольку большинство больных, страдающих новообразованием костей, относятся к лицам наиболее трудоспособного возраста (20-50 лет) (Базаров Н.И. и др., 2000; 2007;Матякин Е.Г., Мудунов А.М., 2006).
Вышеприведённые данные позволяют обосновать поиск и использование в клинической практике трансплантатов относительно нового поколения на восстановительном этапе после резекции костных новообразований наряду с общепринятыми методами.
Целью работы является сравнительная оценка эффективности применения различных трансплантатов на восстановительном этапе операции при опухолевых и опухолеподобных процессах костей скелета, усовершенствование способов консервирования ксенотрансплантатов.
Для достижения цели работы были поставлены следующие задачи:
- Изучить архивный материал ГУ ОН - МЗ РТ о частоте, локализации, морфологическом строении и способах реконструктивно-восстановительных операций при новообразованиях костей скелета.
- Сравнительная оценка эффективности применения костной аутотрансплантации и ксенотрансплантации при костных новообразованиях и опухолеподобных процессах скелета (КНОПС).
- Проведение сравнительной оценки эффективности использования ксено- трансплантатов на основе 0,5% раствора формалина и смеси формалина 0,5% с флавоноидами 0,01% после костнопластических операций при КНОПС.
- Ваклиническихаусловиях оценить эффективность ксеногенныхакостных трансплантатов консервированных в слабых растворах формалина с добавлением флаваноидов и антибиотика гентамицина в условиях повышенного рискаанагноения, после костнопластических операциях на костях скелета.
- Усовершенствование способов консервирование ксенотрансплантатов.
Научная новизна.
Впервые в Республике Таджикистан усовершенствовали различные способы консервирования ксенотрансплантатов, на что получали удостоверение на рационализаторское предложение, которое они было внедрено в клиническую практику.
Учитывая финансовые возможности пациентов, мы пришли к такому выводу, что не все пациенты могут позволить себе дорогостоящее материалы, такие как титановые имплантаты (пластинки), а использование аллокости (гомотрансплантат) не одобрено, в связи с религиозными взглядами народов Средней Азии. Поэтому, консервированные ксенотрансплантаты в слабом растворе формалина, флавоноиды, гентамицина и антибиотиков последних поколений (лораксан, цефтриаксон и т.д.) являются полноценным биологическим материалом, так как они более резистентные к инфекциям.
Сравнительное изучение иммунологических показателей крови, субъективных и объективных показателей эффективности применения ксенотранс-плантатов c различными консервантами при КНОПС показало снижение иммунологических показателей крови до операции и активизацию иммунологических показателей крови после применение ксенотрансплантата консервированного на основе формалина 0,5% и флавоноидов концентрации 0,01% .
На основе сравнительного изучения иммунологических показателей крови, субъективных и объективных показателей эффективности применения ксенотрансплантатов с различными консервантами при КНОПС, сопровождающиеся наличием очагов хронической инфекции (одонтогенных и ЛОР - органов), доказано преимущество ксенотрансплантата, консервированного на основе формалина, флавоноидов и гентамицина. Разработаны способы консервирования костных ксенотрансплантатов, которые внедрены в клиническую практику на реконструктивно-восстановительном этапе операции при КНОПС.
Решение поставленных задач осуществлялось путем проведения комплексных клинико-морфоиммунологических исследований на кафедре онкологии. Заведующий кафедрой ТГМУ им. Абуали ибни Сино, доктор медицинских наук профессором Н.И. Базаровым на кафедре челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Украинского Национального медицинского университета имени А.А. Богомольца при консультации заведующий кафедрой доктор медицинских наук профессором В.А. Маланчуком, на кафедре патологической анатомии ТГМУ им. Абуали ибни Сино, заведующий кафедрой кандидат медицинских наук доцентом Н.В. Наудиновой и национальном диагностическом центре РТ г. Душанбе (при консультации доктор медицинских наук О.И. Бобоходжаева). Всем выше перечисленными лицам выражаю сердечную благодарность за оказанную помощь в выполнении диссертации.
Практическая ценность работы
Применение костных ксенотрансплантатов на основе 0,5% раствора формалина при оперативных вмешательствах по поводу КНОПС позволяет выполнить реконструктивно-восстановительный костнопластический этап операции без дополнительной вторичной травмы; выраженных изменений клеточного состава периферической крови; а также сократить время операции.
Применение костного ксенотрансплантата на основе консерванта 0,5% формалина с добавлением 0,01% флавоноидов активизирует иммунологический показатель крови, что улучшает результаты костнопластических операций при КНОПС.
Костные ксенотрансплантаты на основе консерванта 0,5% формалина с добавлением 0,01% флавоноидов и антибиотика гентамицина в клинической практике при КНОПС, сопровождающейся наличием очагов хронической инфекции (одонтогенный и ЛОР - органов), способствует уменьшению частоты гнойно-воспалительных процессов после костнопластических операций у этих больных.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1.Костная ксенотрансплантация на основе 0,5% раствора формалина при КНОПС позволяет без дополнительной операционной травмы, выраженных изменений клеточного состава периферической крови сократить время выполнения операции.
2.Использование костного ксенотрансплантата на основе консерванта 0,5% формалина с добавлением 0,01% флавоноидов активизирует иммунологический показатель крови, что приводит к улучшению результатов костнопластических операций при КНОПС.
3.Применения костных ксенотрансплантатов на основе 0,5% раствора формалина, флавоноидов и гентамицина позволяет выполнять костнопластические операции при КНОПС, сопровождающихся наличием очагов хронической инфекции (одонтогенный и ЛОР - органов), а также способствует уменьшению частоты гнойно-воспалительных процессов после костнопластических операций у этих сложных пациентов.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях кафедр онкологии, оперативной хирургии и топографической анатомии Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино, годичных научных конференциях ТГМУ (2004;2006),1- м конгрессе онкологов Республики Молдова (Кишинев, 2000), 3-м съезде онкологов и радиологов СНГ (Минск, 2004), 4-ом съезде хирургов Таджикистана (Душанбе, 2005), конференции с международным участием Актуальные вопросы экспериментальной хирургии, трансплантологии и консервирования трансплантатов (Душанбе, 2007), VI - съезде онкологов и радиологов стран СНГ
(Душанбе, 2010). Апробация диссертации состоялась на заседании межкафедральной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ имени Абуали ибни Сино 01. 03. 2011г.(протокол № 2).
ичный вклад автора. Автором был проведён ретроспективный, проспективный клинико-статистический анализ историй болезни, амбулаторных карт больных с опухолями костей скелета, а также проведено консервирование ксенотрансплантатов, кроме этого соискатель принимал участие в обследовании и оперативном лечении пациентов с КНОПС.
Публикации. По результатам исследования опубликовано 33 печатных работ, 5 из них в рецензируемых журналах, определенных ВАК РФ., получено 2 удостоверения на рационализаторские предложения. Оформлено 8 актов внедрения.
Объём диссертации. Диссертация изложена на 146 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и 136 библиографического указателя, из них 72 источника литературы стран СНГ и 62 зарубежных. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 56 рисунками.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Настоящее исследование основано на ретроспективном клинико-статистическом анализе архива ГУ ОН - МЗ РТ 142 пациентов с новообразованиями остеогенной природы, которые находились на стационарном лечении с 1992 по 2003 гг., а также на основании проспективного клинического материала 123 больных с КНОПС, последним из которых проводилось обследование и лечение.
Результаты изучения архивного материала ГУ ОН - МЗ РТ о частоте, локализации, морфологическом строении и способах реконструктивно-восстановительных операций при новообразованиях костей в зависимости от их клинико-биологических свойств распределялись следующим образом: со злокачественными опухолями костей было 117 (82,0%) человек, с доброкачественными опухолями - 18 (13%), а с опухолеподобными процессами - 7 (5,0 %) больных, которые представлены в рисунке 1.
Рис.1. Клинико-биологическая структура больных с первичными с новообразованиями костей
При сравнительном анализе с данным клиникой Мэйо установлено по обращаемости в ГУ ОН - МЗ РТ высокий процент(34,5% ) больных с остеогенными опухолями и низкие показатели гемопоэтических опухолей на 40,6%, хондрогенные опухоли - на 11,5% пациентов, что необходимо учитывать при проведении скрининга. Детальное изучение заболеваемости остеосаркомами костей скелета показало, что по сравнению с данными зарубежных исследователей ОС на 0,45 случаев больше в РТ на 100000 населения, а соотношение женщин и мужчин составило 2:1, что свидетельствует о преобладании этой патологии у женщин.
Показатели заболеваемости саркомой Юинга в РТ были несколько ниже, то есть 0,15 случаев на 100000 населения, а соотношение между женщинами и мужчинами составило 3:1, что также свидетельствует о преобладании данной патологии у женщин.
Общая характеристика собственных наблюдений
Под нашим наблюдением в период с 1999 по 2012 года находились 123 больных с костными новообразованиями и опухолеподобными процессами костей скелета (КНОПС), из них: 93(75,60%) пациентов находились в Государственном учреждении Онкологический научный центр (ГУОНЦ) МЗ РТ. Среди них: женщин было 53(56,98%),мужчин - 40(43,01%), а также 30(24,39%) пациентов с КНОПС, находились в Национальном медицинском центре РТ челюстно-лицевом отделения горбольницы №5 им. К.Т. Таджиева /Душанбе/. Возраст больных колебался от 5 до 70 лет.
Таким образом, собственные наблюдения базируются на клиническом обследовании и лечении 123 больных с КНОПС, которые представлены в таблице 1.
Таблица1
окализация, количество и характер морфологического строениякостных новообразований и опухолеподобных процессов костей скелета /КНОПС/
окализация КНОПС | Характер морфологического строения | ||||||||
Доброка-чественный | Злокачест-венный | Опухолепо-добный | Всего больных | ||||||
Кости лицевого скелета и черепа: | 50(40,65%) | 17(13,82%) | 15 (12,19%) | 82 (66,66%) | |||||
- нижняя челюсть | 34 | 3 | 5 | 42 | |||||
- верхняя челюсть | 5 | 12 | 7 | 24 | |||||
- лобная пазуха | 8 | 0 | 3 | 11 | |||||
- височная кость | 0 | 2 | 0 | 2 | |||||
- скуловая кость | 2 | 0 | 0 | 2 | |||||
- - сосцевидная кость | 1 | 0 | 0 | 1 | |||||
II Кости конечностей: | 31(25,20%) | 8 (6,50%) | 2 (1,62%) | 41(33,33%) | |||||
нижняя конечность | 22 | 8 | 2 | 32 | |||||
верхняя конечность | 9 | 0 | 0 | 9 | |||||
итого: | 81(65,85%) | 25(20,32%) | 17(13,82%) | 123(100%) | |||||
Из этой таблицы видно, что основную массу по рейтингу составляют: а) доброкачественные опухоли - 81(65,85%); б) злокачественные опухоли - 25(20,32%); в) опухолеподобные процессы - 17 (13,82%). Среди всех наблюдаемых больных у 82 опухоли и опухолеподобные процессы локализовались в области костей лицевого скелета и черепа. Из них у 60,97 % установлены доброкачественные новообразования, у 20,73% - злокачественные опухоли, у 18,29% установлены опухолеподобные процессы. У 41 больных опухоли, опухолеподобные процессы локализовались в области верхних и нижних конечностей.
Из них: у 75,60%-доброкачественные костные опухоли, у 19,51%- злокачественные костные опухоли, 4,87%- опухолеподобные процессы костей.
Сведения о распределении больных с опухолями, опухолеподобными процессами костей скелета по полу и возрасту представлены в таблице 2.
Таблица 2
Распределение больных с КНОПС по полу и возрасту
Пол | Возраст больных (в годах) | Всего больных | ||||||
6-19 | 20-29 | 30-39 | 40-49 | 50-59 | 60-69 | 70-79 | ||
Муж. | 22 (17,88%) | 12 (9,75%) | 6 (4,87%) | 5 (4,06%) | 6 (4,87%) | 5 (4,06%) | 2 (1,62%) | 58 (47,15%) |
Жен. | 21 (17,07%) | 18 (14,63%) | 7 (5,69%) | 7 (5,69%) | 6 (4,87%) | 5 (4,06%) | 1 (0,81%) | 65 (52,84%) |
Итого: | 43 (34,95%) | 30 (24,39%) | 13 (10,56%) | 12 (9,75%) | 12 (9,75%) | 10 (8,13%) | 3 (2,43%) | 123 (100%) |
Из таблицы видно, что из 123 чел. 43 были в возрасте от 6 до19лет, 30 были в возрасте от 20 до 29 лет, 13 были в возрасте от 30 до 39 лет, по 12 были в возрасте от 40 до 49лет и от 50 до 59 лет, 10 были в возрасте от 60 до 69 лет, 3 были возрасте от 70 до 79 лет.
Методы исследования
Приготовление консервирующие смеси для консервации тканей была произведена в лаборатории ООО Занд. Утверждено Генеральным директором этой организации Х.Ш. Абдуллаевым. Работа выполнена заведующим лаборатории ООО Занд. Кандидатом медицинских наук Шахматовым А.Н., старшим научным сотрудником лаборатории ООО Занд, Чориевой С.А., ассистентом кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино Нарзулоевым В.А. Перед приготовлением консервантов была проверена концентрация формалина и содержание флавоноидов в сумме полифенолов листьев облепихи.
Применения флавоноидов в качестве компонента консервирующей смеси вместе с формальдегидом для получения формалинизированного аллотрансплантата предложила М.М. Мухамедкулова (1997; 1998;), которая в эксперементе на крысах и собаках получила положительные результаты после пересадки консервированных свободных отрезков толстой кишки, причем тщательное предварительное исследование на изолированной кишке кролика по Магнусу показало, что флавоноиды обладают отчетливым стимулирующим эффектом в отношении ее перистальтической активности при оптимальной концентрации 0,01%.
Приготовление раствора 0,5% формалина по общепринятой методике
Формальдегид (ФА) 40% - 0,5%.
В 1 литре ФА добавляют 100гр толченого мела, в течение 1 суток оставляют, после чего формалин становится нейтральным и pH среда равняется 7,3-7,4 нашего организма.
В 1 литре физиологическом растворе добавляют 5 мл 40% нейтрального формальдегида, который становится 0,5% раствор формалин. Приготовление консерванта 0,1-0,5% утверждено Председателем Фармакологического комитета доктором медицинских наук Азоновым Д.А. от 27 октября 2006 года, протоколом №7 и было принято решение: Рекомендовать к применению консерванта для хранения органов и тканей.
Способ консервирование костного ксенотрансплантата
После забоя животных берут (после проверки ветеринарной санитарной экспертизы и дачи сертификата им), кости промывают, дистиллированной водой затем погружают в стерильную посуду содержавшей 0,5% раствор формалина и помещают в холодильнике температуры +4С, оставляя на неделю. Консервирующий раствор меняют еженедельно в течение 5 недель.
С целью оптимизации консервирования, а именно обезжиривания в ксеногенной кости применялся 96 - градусный этиловый спирт в течение 3-х суток, а также 3-х кратное промывание стерильным физиологическим раствором в течение суток с целью максимальной нейтрализации формалина, после чего проводилась анализ на бактериологическое исследование. Бактериологические исследования проведено в бактериологической лаборатории Национального медицинского центра Республики Таджикистан.
Консервирующая смесь флавоноидов 0,01%
сумма полифенолов облепихи - 0,01% (содержание флавоноидов - 0,0000638%)
натрия гидрокарбонат - 0,137 г
натрия фосфат монозамещенный-0,540 г
натрия фосфат двузамещенный - 0,126 г
цитохром С-0,0009 г
натрия цитрат 0,0005 г
сукцинат - 0,0028 г
физиологический раствор натрия хлорида - до 1литра.
После приготовления консервирующей смеси флавоноидов проводилась бактериологическое исследование.
1.За сутки до операции в стерильных условиях приготовленный консервирующий смесь флаваноидов (в 1 литре стерильном физиологическом растворе добавляют флавоноиды 0,01%) помещают ксенотрансплантат вследствие чего концентрация формалина дополнительно снижается, после чего рекомендуют применять её для замещение послеоперационной дефекта кости.
2.За 8 часов до операции при выполнении костнопластических вмешательств в стерильных условиях в 1 литре физиологическом растворе добавляют антибиотик гентамицин- 80 мг и помещают ксенотрансплантат, который имбибируется. Перед использованием ксенотрансплантата интраоперационно проводилась очередное бактериологическое исследование, после чего рекомендовалась для замещения послеоперационных дефектов костей.
Бактериологический метод. Было выполнено 3 серии бактериологического эксперимента in vitro. При этом проводили изучение как ксеногенных костных фрагментов на этапе создания материалов, так и готовых костнопластических материалов. После заключение бактериологических исследований при ее стерильности ксенотрансплантаты рекомендовались применению в клинике.
Результаты токсикологогигиенических испытаний ксенотрансплантатов в доклиническом этапе не выявило изменений гематологических и биохимических показателей. Сенсибилизирующего действия ксенотрансплантатов, о наличии которого судили по реакции соотношению коэффициентов масс иммуннокомпетентных органов (тимуса и селезенки) не обнаружено.
На вскрытии животных макроскопически не обнаружено патологических изменений внутренних органов и тканей.
В результате проведённых исследований были получены 2 удостоверение рационализаторских предложений: 1.Способ консервирований декальцинированных костных трансплантатов. Удостоверение на рацпредложение №3034-Р-249/от 16.11.2004г., выданное БРИЗ ТГМУ им. Абуали ибни Сино г. Душанбе РТ. 2. Способ приготовления консерванта для костных трансплантатов Удостоверение на рацпредложение №3028-Р-243/ от 25.10.2004г., выданное БРИЗ ТГМУ им. Абуали ибни Сино г. Душанбе РТ.
Больные с костными новообразованиями и опухолеподобными процессами скелета рандомизированно были распределены на четыре группы, в зависимости от использованных костных трансплантатов на реконструктивно- восстановительном этапе операции:
I.В первой группе больных / 30 чел./ с КНОПС после оперативного вмешательства для замещения костного дефекта были использованы аутотрансплантаты;
II.Во второй группе / 30 чел./ с КНОПС после оперативного вмешательства для замещения костного дефекта были использованы костные ксенотрансплантаты, консервированные в 0,5% растворе формалина.
III.В третьей группе /31 чел./ с КНОПС после оперативного вмешательства для замещения костного дефекта были использованы костные ксенотрансплантаты, консервированные в слабом растворе формалина с добавлением 0,01% раствора флавоноидов;
IV.В четвертой группе /32 чел./ с КНОПС после оперативного вмешательства для замещения костного дефекта были использованы костные ксенотрансплантаты, консервированные в слабом растворе формалина с добавлением 0,01% раствора флавоноидов и антибиотик (гентамицин).
Оценку эффективности лечения костных опухолей и опухолеподобных процессов скелета во всех группах мы проводили на основании субъективных ощущений больных и объективных показателей. Субъективный эффект (СЭ) выражался числом суток после операции, когда больной начал ощущать прекращение боли в области операции, восстановление функции оперированной области.
Объективными критериями оценки эффективности лечения были:
1.Данные морфологического исследования;
2.На какие сутки нормализуется температура тела после операции;
3.На какие сутки прекращается выделение содержимого из послеопера-
ционной раны;
4.На какие сутки исчезают или спадают отёки оперированных областей;
5.Количество койко - дней (КД), проведённых в клинике;
6.Визуально - эндоскопический, рентгенологический, гематологический, а также оценка степени реабилитации функции больных (инвалидность): О- полностью активен больной, способен выполнять работу, которую осуществлял до болезни, без ограничений; I -пациент испытывает трудности при выполнении физической или напряжённой работы. Больной способен выполнять лёгкую или сидячую работу. 2;больной обслуживает себя полностью, но неспособен выполнять работу. Большую часть дневного времени пациент проводит не в постели. 3- Больной обслуживает себя с ограничениями. Более 50% времени проводит лёжа. 4- Полная инвалидность. Пациент не способен обслуживать себя, прикован к постели.
7. Иммунологические показатели крови больных с костными новообразованиями и опухолеподобными процессами до - и после оперативных вмешательств определяли по общеизвестным методикам. Уровень Т- лимфоцитов определяли с помощью реакции розеткообразования лимфоцитов с эритроцитами барана / Е-РОК/, В- лимфоцитов- с помощью реакции розеткообразования с эритроцитами мыши /М ЦРОК/.Уровни регуляторных субпопуляций лимфоцитов оценивали в нагрузочных тестах с теофиллином: Т- хелперы определяли как Т-лимфоциты, резистентные к инкубации с теофиллином /ТФР-Е-РОК/. Т- супрессоры - как Т-лимфоциты, чувствительные к инкубации о теофиллином /ТФЧ-Е-РОК/.
Адгезивную активность нейтрофилов оценивали в тесте розеткообразования с эритроцитами барана /Е-РОН/, а фагоцитарную - в реакции фагоцитоза с фиксированными клетками пекарских дрожжей
/Д-фн/.Оценивали также адгезивную активность нейтрофилов в нагрузочном тесте с теофиллином /Етф-РОН/. Содержание иммуноглобулинов сыворотки крови определяли с применением метода радиальной диффузии по Манчини, контрольной группой были 30 здоровых доноров.
Для изучения клинического материала была создана база данных на платформе Unix. Статистический анализ результатов проводили с помощью программы STATISTICA v6 компании Stat Soft Inc., III. Количественные данные представлены со средним значением (м) и стандартным отклонением (у) для нормально распределенных совокупностей. Для определения статистической достоверности разности количественных параметров между сравниваемыми двумя группами использовался критерий Стьюдента (t). Для анализа повторных измерений применен парный критерий Стьюдента (t) и непараметрический критерий Уилкоксона - W. Отдаленные результаты высчитаны product-limit методом по Kaplan-Meier. Уровень значимости (максимальная приемлемая вероятность ошибки I типа) - б нами был принят за 0,05 (5%), (р< 0,05). При отсутствии статистически значимых различий определена вероятность ошибки II типа (в) и чувствительность критерия - 100х(1- в). М - среднее значение возраста, Д - дисперсия, g Цсреднеквадратичное отклонение, m - средняя ошибка среднего значения, n -количество больных в каждой группе.
Результаты сравнительной оценки эффективности лечения костной аутотрансплантации и ксенотрансплантации при КНОПС.
В хирургии костных новообразований достигнуты значительные успехи, однако существует ещё немало нерешённых вопросов, в частности, связанных с оценкой эффективности лечения костной аутотрансплантации и ксенотрансплантации при костных новообразованиях и опухолеподобных процессах в сравнительном аспекте в зависимости от использованного трансплантата, применяемого во время реконструктивного восстановительного этапа оперативного вмешательства. В связи с этим нами были проведены исследования в сравнительном аспекте с оценкой эффективности лечения больных КНОПС.
Для получения достоверных данных больные с КНОПС рандомизированно были распределены на две группы в зависимости от использованных трансплантатов при выполнении костнопластического восстановительного этапа оперативного вмешательства. В этих двух сравниваемых группах больных было поровну по 30 человек. В I группе использовались аутоостеотрансплантаты. В II группе был применён костный ксенотрансплантат консервированный в слабом растворе формалине.
В научной медицинской литературе зарубежной и отечественной, посвященной вопросам костной трансплантации, мы не встретили влияние их на клеточный состав периферической крови. Поэтому представляло большой научный интерес изучение влияния различных трансплантатов на клеточный состава периферической крови пациентов с больных КНОПС в таблице 3.
Из таблицы следует, что у пациентов первой группы значительную разницу имели показатели клеточного состава периферической крови до и после операции в убывающем порядке. Другие показатели клеточного состава периферической крови в обеих сравниваемых группах колебались в переделах нормальных показателей. Столь разительные показатели клеточного состава периферической крови в первой группе, по-видимому, были обусловлены не только обширностью оперативных вмешательств, но и вторичной травмой, наносимой в области взятия аутотрансплантата, то есть из гребня подвздошной кости, ребра, венечного отростка нижней челюсти, а также влиянием аутотрансплантата как местно, так и через плазму крови.
Менее выраженные изменения клеточного состава периферической крови во второй группе больных после выполнения костнопластических операций с использованием ксенотрансплантата при КНОПС были обусловлены отсутствием вторичной травмы, сокращением длительности оперативного вмешательства, относительной биологической инертностью и антисептическими свойствами ксеногеной кости.
Таблица 3
Показатели клеточного состава периферической крови больных,
подвергнутых ауто- и ксенопластике
| Показатели | Статистические показатели | ||||
Контрольная группа n=30 | I группаn=30 | II группа n=30 | |||
до операции | после операции | до операции | после операции | ||
M±m | M±m | M±m | M±m | ||
Эритроциты, г/л | 3,7-5,1 | 4,45±0,21 | 3,94±0,28 | 3,90±0,17 | 3,53±0,16 |
Гемоглобин, г/л | 115-164 | 136,26±6,25 | 117,68±7,62 | 128,6±6,22 | 111,17±5,48 |
Цветовой показатель | 0,002-1,05 | 0,99±0,09 | 0,94±0,04 | 2,08±1,26 | 1,90±1,27 |
СОЭ, мм/ч | 2,0-10,0 | 13,76± 3,44 | 16,6±4,13 | 15,23±3,52 | 13,93±3,86 |
Тромбоциты, г/л | 180-320 | 257,92±10,71 | 238,26±10,06 | 276,15±16,28 | 263,91±17,94 |
ейкоциты, г/л | 4,0-8,8 | 7,00±0,59 | 7,70±0,65 | 6,23±0,29 | 6,75±0,56 |
Нейтрофилы, % | |||||
Палочкоядерные | 1-6 | 3,66±0,77 | 3,96±0,91 | 10,83±3,03 | 4,76±0,98 |
Сегментоядерные | 45-70 | 60,83±3,18 | 59,76±3,44 | 60±1,63 | 59,26±1,66 |
Эозинофилы, % | 0-5 | 2,3±0,68 | 1,8±0,50 | 1,83±0,34 | 1,46±0,21 |
имфоциты, % | 18-40 | 27,6±3,39 | 23,96±3,44 | 25,76±1,81 | 22,2±2,44 |
Моноциты, % | 2-9 | 4, 33±0,91 | 4,86±1,06 | 5,23±0,64 | 4,03±0,59 |
Одним из важных объективных критериев эффективности проводимых костнопластических реконструктивно-восстановительных операций при КНОПС являются: заживление операционных ран, восстановление функции трудоспособности и количества дней пребывания больных в клинике, которые представлены в таблице 4.
Согласно этой таблице, у больных первой группы заживление послеоперационных ран первичным натяжением происходило у 80% клинического наблюдения, а во второй группе - у 90% пациентов, то есть с разницей на 10%. Заживление послеоперационной раны вторичным натяжением больше было в первой группе.
При сравнительной оценке эффективности послеоперационной реабилитации больных с КНОПС, в I и II группах установлено было, что в I группе 53%, то есть больные были полностью активными, способными выполнять ту работу, которую осуществляли до болезни, без ограничений; а во второй группе они составили 64% больных, то есть с разницей на 11%.
Пациенты которые испытывали трудности при выполнении физической или напряженной работы, но они были способны выполнять лёгкую или сидячую работу, в первой группе составили 37%, а во второй группе -30 % то есть с разницей на 7%; больные, которые обслуживали себя полностью, но не были способны выполнять работу и большую часть дневного времени они проводили не в постели, их было на 3% больше, чем в первой; больные, которые обслуживали себя с ограничениями, более 50% времени проводили лежа в постели, в обеих сравниваемых группах были поровну, то есть по 3%; полная инвалидность, когда пациент не был способен обслуживать себя и был прикован к постели, в обеих сравниваемых группах не наблюдались.
Таблица 4
Результаты эффективности лечения I и II группы больных с КНОПС, в зависимости от использованных трансплантатов.
Группы больных и их количество | Виды заживление послеоперацион- ных ран | Степень оценки эффективности Послеоперационной реабилитации больных (инвалидность) | Количество койко-дней (КД) | |||||
Первич- ным натяже- нием | Вторич- ным натяже-нием | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | ||
I группа с аутоплас- тикой n=30 | 24 (80%) | 6 (20%) | 16 (53,33%) | 11 (36,66%) | 2 (6,66%) | 1 (3,33%) | 0 | 32 |
II группа с ксенопластикой (формалин 0,5%) n=30 | 27 (90%) | 3 (10%) | 19 (63,33%) | 9 (30%) | 1 (3,33%) | 1 (3,33%) | 0 | 25 |
При анализе койка - дней (табл.4) установлено, что наибольшее количество дней пребывания больных с КНОПС, отмечено в первой группе, что составило 32 дня, которая больше чем во второй группе, на 7 дней.
Сравнительная оценка эффективности использования в реконструктивном восстановительном этапе ауто- и ксенотрансплантатов при КНОПС наглядно показало очевидное преимущество ксенотрансплантации. Это проявилось и в менее выраженных изменениях клеточного состава периферической крови, в отсутствии вторичной травмы, сокращении длительности оперативного вмешательства, относительной биологической инертностью и антисептическими свойствами ксеногеной кости, а также первичным заживлением после операционной раны, ранним восстановлением функции и трудоспособности, уменьшением количества дней пребывания больных в клинике. Таким образом, ксенотрансплантация может быть альтернативой и методом выбора при костно-пластических операциях у пациентов КНОПС.
Результаты оценки эффективности использования ксенотрансплан- татов на основе 0,5% раствора формалина и формалина с 0,01% флавоноидами после костнопластических операций при КНОПС
В настоящее время совершенствование и развитие костнопластической хирургии при КНОПС осуществляется с использованием различных трансплантатов на основе различных консервантов. Исследования, касающиеся эффективности применения ксенотрансплантатов на основе 0,5% раствора формалина и формалина с флавоноидами 0,01% после костнопластических операций при КНОПС в сравнительном аспекте нами не обнаружены, поэтому мы задались целью проведения нашего исследования в этом направлении.
Для получения достоверных данных больные с КНОПС методом слепого отбора были распределены на две группы в зависимости от использованных костных ксенотрансплантатов в реконструктивно-восстановительном этапе операции: В первой группе больных /30 чел./ с КНОПС в качестве трансплантата был использован костный ксенотрансплантат консервированный в 0,5% растворе формалина, а во второй группе больных /31 чел./ применялся в качестве трансплантата костный ксенотрансплантат, приготовленный в растворе формалина с добавлением флавоноидов (0,01% раствор).
Одним из важных звеньев гомеостаза млекопитающих и человека является иммунитет. Большой научный интерес представляло изучение иммунологических показателей крови у больных с КНОПС в сравнительном аспекте в таблице 5.
Таблица 5
Иммунологические показатели крови I и II групп больных с КНОПС в
зависимости от использованных трансплантатов с добавлением флавоноидов
| Показатели | Статистические показатели | ||||
Контрольная группа n=30 | I группа n=30 | II группа n=31 | |||
до операции | после операции | до операции | после операции | ||
M±m | M±m | M±m | M±m | M±m | |
ейкоциты,109/л | 7,40±0,31 | 7,19±0,98 | 7,07±0,30 | 7,68±0,80 | 7,11±0,63 |
имфоциты:% 109/л | 32,38± 0,17 | 28,03±2,27 | 31.83±2,13 | 29,32±2,91 | 34,25±4,60 |
Е- РОК % 109/л | 70,0±1,65 | 33,084±3,36 | 47,44±5,33 | 41,26±3,57 | 56, 68±3,06 |
М-РОК % 109/л | 17,0±0,73 | 12,53±1,99 | 16,35±1,49 | 12,57±1,49 | 18,89±4,04 |
ТФР-Е-РОК:% 109/л | 51,0±1,57 | 29,49±3,44 | 37,82±4,69 | 30,90±3.46 | 38,27±2,56 |
ТФЧ-Е-РОК:% 109/л | 19,0±1,42 | 3,43±0,90 | 11,08±1,36 | 10,26±2,21 | 18,71±2,50 |
ТФР-Е-РОК / ТФЧ- Е- РОК,% | 2,6±80,22 | 11,82±2,15 | 3,74±0,59 | 6,13±2,16 | 2,57±0,54 |
Нейтрофилы% 109/л | 63,50±0,8 | 60,56±3,12 | 64,93±2.20 | 60,98±4,97 | 61,77±2,00 |
Е-РОН: % 109/л | 34,0±1,7 | 16,53±0,84 | 16,5±0,93 | 15,78±2,41 | 20,22±3,10 |
Етф-РОН: % 109/л | 36,0±1,1 | 17,88±1,12 | 32,42±2,61 | 17,67±2,88 | 31,79±3,07 |
Д-ФН: %10 9/л | 47,0± 0,8 | 37,01±2,47 | 46,25±2,92 | 37,82±2,44 | 44,33±2,75 |
Ig А, г/л | 2,0± 0,1 | 1,71±0,22 | 2,83±0,93 | 1,82±0,24 | 2 ,23±0,13 |
IgC, г/л | 19,3±0,8 | 15,61±2,17 | 18,78±1,43 | 15,25±1,64 | 19,22±1,51 |
Ig М, г/л | 1,50±0,04 | 2,53±1,32 | 3,82±2,85 | 1,39±0,21 | 1,70±0,20 |
При сравнительном анализе иммунограмм больных с КНОПС первой и второй групп до и после операции отмечались предельно допустимые показатели нормы со стороны лейкоцитов. До операции показатели лимфоцитов в первой группе были на четыре единицы низкими, чем эти показатели у доноров, а после выполнения пластического этапа операции с применением костного ксенотрансплантата они приблизились к норме. Во второй группе показатели лимфоцитов периферической группе крови до операции были на 3% меньше чем у доноров, а в послеоперационном периоде отмечалось их увеличение на 5%, что косвенно показывает о стимуляции иммуногенеза.
Популяция Т-лимфоцитов (Е-РОК) до операции в обеих группах пациентов с КНОПС колебалась от 33% до 41%, что почти на 37-29% меньше, чем эти показатели у доноров, а после проведения оперативных вмешательств с использованием ксенотрансплантатов с различными консервантами, отмечалось повышение их уровня Е-РОК в I группе 14%, а в II группе на 16%, что говорит об иммуностимулирующем влиянии ксенотрансплантата, содержащего флавоноиды. В - лимфоциты (МРОК) до операции в I и в II группах больных с КНОПС были одинаково низки и колебались от 12,53% до 12,57%, после проведения операции отмечено повышение уровня М-РОК в первой группе на 3%, а в II группе на 6%, которая, по-видимому, обусловлена иммуннокорригирующими свойствами ксенотрансплантатов, в особенности консерванты, содержащие флавоноиды. Т- хелперы (ТФР- Е-РОК) в I группе больных с КНОПС до операции были на 22% ниже, а в II группе - 20% ниже, чем эти показатели у доноров.
После выполнения оперативных вмешательств с использованием различных ксенотрансплантатов отмечена повышение уровня ТФР- Е-РОК в I группе на 9%, а в II группе на 7%, что показывает уровень стимуляциииммунокомпетентных клеток. Уровень Т - супрессоров (ТФЧ-Е-РОК), которые отвечают за регуляцию иммунного ответа, определяя его объём, своевременность прекращения иммунологической реакции, и подавляя ответ на антиген, создают, таким образом, состояние иммунологической толерантности (ареактивности). Дефицит Т- супрессоров приводит к аутоиммунным нарушениям в связи с выходом из Цпод их контроля некоторых клонов В - лимфоцитов, вырабатывающих аутоантитела.
Согласно таблицы 5 показатели ТФЧ-Е-РОК в I группе больных с КНОПС до операции крайне низкими и составили 3,43%, что почти на 16% ниже по отношению к показателю доноров, а II группе до операции отмечалось уменьшение Т-супрессоров до 9%, состояние было близкое к иммунодефициту, которое возможно, связано было с сопутствующим воспалением вокруг опухолевых очагов.
После выполнения оперативных вмешательств при КНОПС с использованием ксенотрансплантатов на основе различных консервантов уровень ТФЧ-Е-РОК в I группе увеличился на 8%, а в II на - 9%, что показывает значительное повышение, регулирующее влияние Т-супрессоров на иммунитет, и выход больных из иммунного коллапса. Показатели соотношения Т-хелперов к Т-супрессорам в I группе до операции были высокими на 9%, а в II группе незначительно повышены лишь на 3%. Проведение соответствующей иммунокорегирующий терапии (декарис, тималин, облучение гелий-неоновым лазером и др.) у пациентов с КНОПС привели к нормализации показателей соотношения Т-хелперов к Т-супрессорам в обеих группах. В сравниваемых группах пациентов с КНОПС показатели нейтрофилов в процентах до операции были в пределах допустимых нормальных границ, после выполнения операции с использованием ксенотрансплантатов отмечено повышение в I группе на 4%, а в II группе лишь на 1%. Адгезивная активность нейтрофилов в тесте розеткообразования с эритроцитами барана (Е-РОН) в первой группе больных было снижено на 17%, а в II группе - на 18%. После выполнения операции при КНОПС с использованием ксенотрансплантатов отмечено, увеличение этих показателей на 4% в II группе, а в I группе показатели Е-РОН остались без изменении. Адгезивная активность нейтрофилов в нагрузочном тесте с теофиллином (Етф-РОН) в II и II группах пациентов с КНОПС были низкими по 18%, а после выполнения операции с применением ксенотрансплантатов наблюдалось повышение уровня Етф-РОН в обеих группах по 14%.Фагоцитарная активность нейтрофилов в реакции фагоцитоза с фиксированными клетками пекарских дрожжей (Д-фн) в I и II группах больных с КНОПС были низкими от нормы на 10% и 9%, а после хирургической операции отмечалось повышение уровня Д-ФН на 9% в I группе и на - 6% в II группе. Показатели иммуноглобулинов в обеих сравниваемых группах пациентов с КНОПС были в приделах нормальных показателей. При частном рассмотрении уровень иммуноглобулина A был нормальным до и после операции в обеих сравниваемых группах у больных с КНОПС. Показатели иммуноглобулина G до операции в I и II группах больных с КНОПС были низкими на 3% и на 4% по сравнению, с донорами, а в послеоперационном периоде они нормализовались в обеих сравниваемых группах. При анализе показателя иммунитета, а именно иммуноглобулина М у больных с КНОПС отмечалось до операции в первой группе однократное повышение. В послеоперационном периоде у больных первой группы с КНОПС наблюдалось повышение показателя иммуноглобулина М в два раза, а во второй группе уровень иммуноглобулина М был в пределах нормы.
Таким образом, можно заключить, что иммунологические показатели крови у пациентов сравниваемых групп с КНОПС до оперативного вмешательства были снижены, а после проведения операции с иммуномодулирующей терапии эти показатели приблизились к норме.
Наряду с изучением иммунологических показателей к одним из важных критериев эффективности костнопластических реконструктивно- восстановительных операций при КНОПС являются: виды заживления послеоперационных ран, количество дней пребывания больных в клинике представленной в таблице 6.
У больных первой группы заживление послеоперационных ран первичным натяжением происходило у - 27(93,33%), а вторичным натяжением у- 3(6,66) пациентов клинического наблюдения, а во второй группе уЦ29(93,54%) пациентов с первичным натяжением и у- 2(6,45%) вторичным натяжением.
Пребывание койко-дней в обеих сравниваемых группах у пациентов с КНОПС были почти одинаковыми, с разницей в один день.
Сравнительная оценка эффективности использования в реконструктивно- восстановительном этапе ксенотрансплантатов c различными консервантами при КНОПC показала преимущество ксенотрансплантата консервированного на основе формалина 0,5% и флавоноидов концентрации 0,01%, в активизации иммунологических показателей крови, относительной биологической инертности и иммуномодулирующих свойств её, а также первичном заживлении послеоперационной раны, восстановлении функции трудоспособности.
Таблица 6
Результаты эффективности лечения I и II групп больных с КНОПС, в
зависимости от использованных трансплантатов
Группы больных | Заживление послеоперационных ран | Степень оценкиэффективности послеоперационной реабилитации больных (инвалидность) | Коли- чество койко- дней (КД) | |||||
Первич- ное натяже- ние | Вторич- ное натяже- ние | |||||||
0 | 1 | 2 | 3 | 4 | ||||
I группа ксенопластика (формалин 0,5%), (n=30) | 27 (90%) | 3 (10%) | 19 (63,33%) | 9 (30%) | 1 (3,33%) | 1 (3,33%) | 0 (%) | 25 |
II группа ксенопластика (формалин 0,5% +флавоноидов 0,01%) (n=31) | 29 (93,54%) | 2 ( 6,45%) | 27 (87,09%) | 2 (6,45%) | 1 (3,22%) | 1 (3,22%) | 0 (%) | 26 |
Таким образом, костные ксенотрансплантаты, консервированные на основе 0,5% формалина с добавлением флавоноидов, могут быть методом выбора при костно - пластических операциях у пациентов с КНОПC, у которых снижены прямые и косвенные иммунологические показатели.
В клинической онкологии органосохраняющие резекции при костных новообразованиях по радикальности и абластичности выполнения не должны уступать соответствующей ампутации или экзартикуляции, а совершенствование техники резекции кости, её линия пересечения должна отстоять от краёв опухоли на расстоянии не менее длины опухоли (при литических очагах деструкции) или половине длины опухоли (при пластических очагах деструкции). В реконструктивно-восстановительном этапе при КНОПС осуществляется использование различных трансплантатов, обладающих рядом положительных качеств, а именно: по возможности органоспецифичностью, хорошей приживаемостью, устойчивостью к инфекции и др. свойствами. Одной из таких направлений является внедрение в клиническую практику ксенотрансплантатов на основе различных консервантов, которые обладали бы такими свойствами, как устойчивость к инфекции, аутолизису, отторжению и другими положительными свойствами, такими как дешевизна, доступность, простота заготовки и транспортировки.
Результаты сравнительной оценки эффективности применения ксенотрансплантатов на основе 0,5% растворов формалина с флавоноидами и формалин - флавоноидами и гентамицина после костнопластических операций при КНОПС
Наряду с этим научные исследования, касающиеся эффективности применения в сравнительном аспекте ксенотрансплантатов на основе 0,5% раствора формалина с флавоноидами 0,01% и добавлением к флавоноидам
гентамицина после костнопластических операций при КНОПС, в сравнительном аспекте мы не обнаружили в научно Цмедицинской литературе, что и побудило нас к поиску этой задачи.
Для получения достоверных данных больные с КНОПС методом слепого отбора были распределены на две группы в зависимости от использованных ксенотрансплантатов на реконструктивно- восстановительном этапе операции. В I группе больных /31 чел./ с КНОПС в качестве трансплантата был использован костный ксенотрансплатат консервированный в 0,5% растворе формалина и флавоноидами, а в II группе больных /32 чел./ применялся ксенотрансплантат приготовленный в растворе формалина и флавоноидов (0,01% раствора), а также антибиотик гентамицин, (за восемь часов до операции ксенотрансплантат в 1 литре физиологическом растворе).
Не последнее место отводится иммунологическим исследованиям, которые позволяют оценить иммунологический статус пациентов до операции при снижении проводить их коррекцию, а также в послеоперационном периоде уточнить влияние костнопластических операций на иммунологические показатели периферической крови, которые представлены в таблице 7.
Таблица 7
Иммунологические показатели крови I и II группы больных с КНОПC в
зависимости от использованных трансплантатов
Показатели | Статистические показатели | ||||
Контрольная группа n=30 | I группаn=31 | II группаn=32 | |||
до операции | после операции | до операции | после операции | ||
M±m | M±m | M±m | M±m | M±m | |
ейкоциты,109/л | 7,40±0,31 | 7,68±0,80 | 7,11±0,63 | 7,88±0,97 | 6,81±0,55 |
имфоциты: %109/л | 32,38± 0,17 | 29,32±2,91 | 34,25±4,60 | 26,75±2,44 | 31,37±1,56 |
Е- РОК % 109/л | 70,00±1,65 | 41,26±3,57 | 56, 68±3,06 | 35,71±2,48 | 44,71±3,61 |
М-РОК % 109/л | 17,0± 0,73 | 12,57±1,49 | 18,89±4,04 | 12,53±1,27 | 15,94±1,50 |
ТФР-Е-РОК:% 109/л | 51,0±1,57 | 30,90±3.46 | 38,27±2,56 | 29,47±2,71 | 33,93±2,56 |
ТФЧ-Е-РОК:%109/л | 19,0 ±1,42 | 10,26±2,21 | 18,71±2,50 | 3,90±1,30 | 10,97±2,06 |
ТФР-Е-PОК/- ТФЧ -Е-РОК, | 2,68±0,22 | 6,13±2,16 | 2,57±0,54 | 9,41±2,16 | 4,95±1,33 |
Нейтрофилы: % 109/л | 63,50± 0,8 | 60,98±4,97 | 61,77±2,00 | 62,18±2,85 | 63,40±1,87 |
Е-РОН: % 109/л | 34,0± 1,7 | 15,78±2,41 | 20,22±3,10 | 13,57±1,33 | 16,25±2,02 |
Етф-РОН:% 109/л | 36,0±1,1 | 17,67±2,88 | 31,79±3,07 | 18,1±2,93 | 26,88±3,88 |
Д-ФН: % 109/л | 47,0± 0,8 | 37,82±2,44 | 44,33±2,75 | 34,62±1,62 | 38,98±2,19 |
Ig А, г/л | 2,0± 0,1 | 1,82±0,24 | 2,23±0,13 | 1,51±0,14 | 2,21±0,13 |
IgC, г/л | 19,3± 0,8 | 15,25±1,64 | 19,22±1,51 | 13,73±1,03 | 17,30±1,29 |
Ig М, г/л | 1,50± 0,04 | 1,39±0,21 | 1,70±0,20 | 1,36±0,11 | 1,79±0,16 |
Согласно данным таблицы 7 показатели ТФЧ-Е-РОК в I и II группах больных с КНОПC до операции были крайне низкими и составили от 9% до15%, что низко по отношению к показателям доноров, уменьшение Т-супрессоров до 15%, которое отмечалось в II группе, то есть состояние, близкое к иммунодефициту, это, возможно, связано с сопутствующим воспалением вокруг опухолевых очагов, наличием вторичных очагов инфекции, нерациональной антибиотико терапией.
После проведения оперативных вмешательств с использованием ксенотрансплантанта содержащего флавоноиды, а также антибиотика гентамицина было отмечено повышения уровня Т-супрессоров в I группе больных приблизилось к норме, а в II группе увеличение на 7%, что говорит об иммуностимулирующем, местном противовоспалительном действии гентамицина в ксенотрансплантате, содержащем флавоноиды.
Показатели соотношения Т-хелперов к Т-супрессорам в обеих сравниваемых группах пациентов с КНОПC до операции были значительно повышены, точнее на 3% и 6%, а после операции при проведение соответствующей иммунокорегирующей терапии (декарис-тималин облучение гелий-неоновым лазером и др.) у пациентов с КНОПC привели к нормализации показателей соотношения Т-хелперов к Т-супрессорам в I группе, а в II этот индекс снизился всего лишь на 4%. В обеих сравниваемых группах пациентов с КНОПC показатели нейтрофилов в процентах до операции в I группе были снижены на 2%, а II в группе в переделах нормы. После выполнения оперативных вмешательств с использованием ксенотрансплантатов содержащего флавоноиды и антибиотика гентамицина, а также возможно иммунодепрессивным воздействием дополнительно назначенных антибиотиков, была отмечена нормализация показателей нейтрофилов в обеих сравниваемых группах пациентов с КНОПС. Адгезивная активность нейтрофилов в тесте розеткообразования с эритроцитами барана (Е-РОН) в I группе больных было снижено на 18%, а II группе - на 20% при сравнении их с показателями доноров, а после выполнения реконструктивно восстановительных операции при КНОПC с использованием ксенотрансплантатов с различными консервантами наблюдалось повышение уровня Е-РОН в обеих группах от 4%, до 2%. Адгезивная активность нейтрофилов в нагрузочном тесте с теофиллином (Етф-РОН) в I и II группе пациентов с КНОПC были низкими одинаковыми по18%, после выполнения реконструктивно восстановительных операций с применением ксенотрансплантатов наблюдалось повышение уровня Етф-РОН в обеих группах от 14% до 9%.
Фагоцитарная активность нейтрофилов в реакции фагоцитоза с фиксированными клетками пекарских дрожжей (Д-ФН) в первой и второй группах больных с КНОПC были низкими по сравнению с показателями доноров на 9% и 12%, а после хирургических вмешательств наблюдалось повышение уровня Д-ФН на 6% в I группе и на 4% в II групп. Показатели иммуноглобулина А в обеих сравниваемых группах пациентов с КНОПС до и после операции их уровень находились в пределах нормальных показателей. Показатели иммуноглобулина G в обеих сравниваемых группах пациентов с КНОПС до операции были низкими по сравнению с показателями доноров на 4 % и 5%, а после проведение операции отмечались предельно допустимые нормальные показатели со стороны иммуноглобулина G. В обеих сравниваемых группах показателей иммуноглобулинов М у больных с КНОПС были в пределах нормы.
Таким образом иммунологические показатели крови, то есть показатели клеточного и гуморального иммунитета у пациентов с КНОПC в сравниваемых группах до оперативного вмешательства были снижены особенно во второй группе, что было связано с наличием очагов хронической инфекции (одонтогенный и ЛОР - органов). Низкие показатели иммунограмм в II группе больных с КНОПC в послеоперационном периоде даже после проведения иммуностимулирующей терапии были обусловлены также нерациональной антибиотико - терапии до и после операции. Поэтому при использовании консервированных ксенотрансплантатов с флавоноидами и гентамицина после операции КНОПС на костном реконструктивно - восстановительном этапе оперативных вмешательств, необходим тщательный подбор антибиотиков с учётом совместимости с гентамицином.
К одним из важных способов оценки эффективности костно-пластических реконструктивно-восстановительных операций при КНОПC относятся: заживление послеоперационных ран, восстановление функции трудоспособности и количество дней пребывания больных в клинике, которые представлены в таблице 8.
Таблица 8
Результаты эффективности лечения I и II группы больных с КНОПС, в
зависимости от использованных трансплантатов
| Группа больных | Заживление послеопераци- онных ран | Степень оценки эффективности послеоперационной реабилитации(инвалидность) | Коли- чество койко- дней (КД) | |||||
Первичное натяжние | Вторичное натяжение | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | ||
I группа ксенопласти- ка (формалин 0,5%+флавоноиды 0,01%)(n=31) | 29 (93,54%) | 2 ( 6,45%) | 27 (87,09%) | 2 (6,45%) | 1 (3,22%) | 1 (3,22%) | 0 (%) | 26 |
II группа ксенопластика (формалин 0,5% + флавоноиды + гентамицин (n=32) | 30 (93,75%) | 2 (6,25%) | 30 (93,75%) | 1 (3,12%) | 1 (3,12%) | 0 (%) | 0 (%) | 23 |
При сравнительной оценке эффективности послеоперационной реабилитации больных с КНОПC I и II групп было установлено, что полностью активные больные, которые были способными выполнять ту работу, которую осуществляли до болезни, в I группе их было 87,09%, а в II группе - 93,75% больных, то есть с разницей на 6,66%;1) пациенты, которые испытывали трудности при выполнении физической или напряжённой работы, но способные выполнять лёгкую или сидячую работу, составили в I группе - 6,45%, а в II группе-3,12%,2) больные, которые обслуживали себя полностью, но не были способны выполнять работу и большую часть дневного времени проводили не в постели, было почти одинаково в обеих сравниваемых группах, 3) больные, которые обслуживали себя с ограничениями, и более 50% времени проводили лёжа в постели, был лишь в I группе,4) полной инвалидности, когда пациент не был способен обслуживать себя и был прикован к постели, не было в обеих сравниваемых группах с КНОПС.
Наибольшее количество дней пребывания больных с КНОПC в клинике отмечено в I группе, что составило 26 койко - дней, а в II группе -23 койко-дней, что можно говорить об ускоренной реабилитации пациентов с КНОПС II группы.
Таким образом, сравнительная оценка эффективности использования ксенотрансплантатов на восстановительном этапе операции при КНОПС показала: очевидное преимущество ксенотрансплантата на основе формалина - флавоноидов с добавлением гентамицина: предупреждает развитие гнойно - воспалительных процессов в послеоперационной ране, а при его наличии снижает их отрицательное воздействие: б) Показатели клеточного и гуморального иммунитета у пациентов с КНОПС в обеих сравниваемых группах до оперативного вмешательства были снижены, особенно в II группе, что было связано с наличием очагов хронической инфекции (одонтогенный и ЛОР - органов). Низкие показатели иммунограмм в II группе больных с КНОПС в послеоперационном периоде даже после проведения иммуностимулирующей терапии были обусловлены также нерациональной антибиотико-терапией до и после операции. Поэтому больным с КНОПС на костном реконструктивном восстановительном этапе операции и, особенно у пациентов, имеющих очаги хронической инфекции зон оперативных вмешательствах, со сниженным иммунологическим статусом показано использовать ксенотрансплантаты на основе формалина, флавоноидов с добавлением гентамицина, что ускорит медико-социальную реабилитацию этих сложных пациентов.
ВЫВОДЫ
- Анализ архивного материала ГУ ОН - МЗ РТ указывает на большое количество случаев госпитализации больных с злокачественными костными новообразованиями: злокачественные - 82,3%; доброкачественные - 12,6%; опухолеподобные - 5,1%.
- Применение аутотрансплантации при обширных дефектах удлиняет продолжительность операции, наркозного пособия, кроме этого наноситься дополнительную травму организму, что в конечном итоге отрицательно влияет на качество жизни онкологического больного. В восстановительном этапе применение костных ксенотрансплататов консервированных на основе 0,5% раствора формалина при КНОПС, показало очевидное преимущество ксенотрансплантации (проявилась уменьшением интраоперационной травмы и пребывания в клинике).
- Добавление флаваноидов в слабые раствори формалина при консервировании костных ксенотрансплантатов нейтрализовала токсические действие формалина улучшая биологические свойства ксенотрансплантата при востановительном этапе больных с КНОПС.
- Больным с КНОПС на костном восстановительном этапе операции и особенно пациентам имеющие очаги хронической инфекции зон оперативных вмешательств, сниженный иммунологический статус показано использовать ксенотрансплантаты на основе формалина, флавоноидов с добавлением гентамицина, что ускоряет медико-социальную реабилитацию этих сложных пациентов.
- Усовершенствовали 2 способа консервирование ксенотрансплантатов.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- При планировании лечебной работы в онкологической клинике необходимо учитывать то, что основным контингентом с костными новообразованиями являются пациенты со злокачественными опухолями, далее доброкачественными и опухолеподобными процессами.
- Способы консервирования ксеногенной костной ткани на слабом растворе формалина с добавлением флавоноидов позволяет заготавливать полноценный пластический материал.
- Применение ксенотрансплантатов может стать простым, доступным, надежным и экономически выгодным способом для замещения после-операционных костных дефектов по поводу различных костных новообразований скелета.
- Результаты применения костных ксенотрансплантатов на восстановительном этапе у онкологических больных с различными костными новообразованиями показали, что они могут стать полноценным пластическим материалом, с помощью которого можно восстановить послеоперационные дефекты костей скелета.
- Применение ксенотрансплантатов на основе слабых растворов формалина с флавоноидами и антибиотиком, позволяет выполнять костнопластические операции в контамированных условиях при КНОПС.
Список опубликованных работ по теме диссертации
- Применение ксенотрансплантатов при лечении новообразований лицевого скелета и черепа / Базаров Н.И. [и др.] //Мат. 3-го съезда онкологов и радиологов СНГ.- Минск, 2004. - С.6
- Нарзулоев В.А. Аутотрансплантация костной ткани для замещения постоперационных дефектов у онкологических больных / В.А Нарзулоев, Н.И Базаров, Д.З. Зикриёходжаев //. В: Актуал. Вопросы экспер. хирургии, трансплантологии и консервирования трансплантатов - Душанбе, 2007 - С. 277-282.
- Нарзулоев В.А. Консервированные ксенотрансплантаты и их использование при костных дефектах у онкологических больных/ В.А Нарзулоев // В: Актуал. Вопросы экспер. хирургии, трансплантологии и консервирования трансплантатов - Душанбе, 2007 - С. 282-284.
- Нарзулоев В.А. Антибиотики и их применение в восстановительной хирургии // В.А Нарзулоев, А.К. Кахоров // В: Актуал. Вопросы экспер. хирургии, трансплантологии и консервирования трансплантатов. - Душанбе, 2007 - С. 285-287.
- Некоторые аспекты костной аутотрансплантации новообразованиях и опухолеподобных процессах/ Базаров Н.И. [и др.] // Вестник Авиценны Душанбе 2009 (4) с.-34-40.
- Обоснование к применение ксенотрансплантации в лечении больных с новообразованиями и опухолеподобными процессами костей/ Н.И. Базаров [и др.] // Вестник Авиценны.- №3.- 2010 г. -С. 45-53
- К вопросу изучения опухолей и опухолеподобных процессов костей скелета человека / Н.И. Базаров [и др.] // Вестник Авиценны.- № 4.- 2010 г. -С. 58-64
- Клиника, диагностика, лечение костных опухолей верхней конечности/
Н.И. Базаров [и др.] // Мат. VI-го съезда онкологов и радиологов стран СНГ Душанбе, 2010г.- С. 214 - Результаты иммунологический оценки ксенотрансплантации у больных с опухолями и опухолеподобным процессам КНОП скелета / Н.И. Базаров [и др.] //Мат.V-го съезда хирургов Таджикистана г. Душанбе,- 2011г-С.15
- Влияние ауто- и ксенотрансплантатов на клеточный состав периферической крови у больных с костными новообразованиями и опухолеподобными процессами скелета (КНОПС) /Н.И. Базаров [и др.] //Мат. XI Всероссийской конференции молодых ученых 2012г. Стр.-20.
- Оценка эффективности реабилитации больных с костными новообразованиями и опухолеподобными процессами скелета (КНОПС) / Н.И. Базаров [и др.] //Мат. XI Всероссийской конференции молодых ученых 2012г. -Стр.21
- (//. В: Актуал. Вопросы экспер. и клинической онкологии Том 3 4 2011 Издательство Онкохирургия Инфо)
Рационализаторские предложения
- Способ консервирований декальцинированных костных трансплантатов Удостоверение на рацпредложение №3034-Р-249/от 16.11.2004г., выданное БРИЗ ТГМУ им. Абуали ибни Сино г. Душанбе РТ.
- Способ приготовления консерванта для костных трансплантатов Удостоверение на рацпредложение №3028-Р-243 от 25.10.2004г., выданное БРИЗ ТГМУ им. Абуали ибни Сино г.Душанбе РТ.
Сокращения, принятые в диссертации
БРИЗ ТГМУ - Бюро изобретателей рационализаторов Таджикского
государственного медицинского университета имени Абуали
ибни Сино
ГУ ОН - МЗ РТ - Государственное учреждение Онкологический научный центр
Министерства здравоохранения Республики Таджикистан
ЗН - злокачественные новообразования
ЗОЧЛОШ - злокачественные опухоли челюстно-лицевой области и шеи
КД - койка-дней
КНОПС - костные новообразования и опухолеподобные процессы
скелета
ООППЧЛОШ - опухоли и опухолеподобные процессы челюстно-лицевой
области и шеи
ОС - остеосаркома
ОЧЛОШ - опухоли челюстно-лицевой области и шеи
СЭ - субъективный эффект
Иммунологические показатели крови
Д-фн -фагоцитарная активность нейтрофилов в реакции фагоцитоза
с фиксированными клетками пекарских дрожжей
Е-РОК -уровень /Т- лимфоцитов/- реакция розеткообразованиялимфоцитов с
эритроцитами барана
Е-РОН -адгезивная активность нейтрофилов в тесте розеткообразования с
эритроцитами барана
Етф-РОН -адгезивная активность нейтрофилов в нагрузочном тесте с
теофиллином
М Ц РОК -В- лимфоциты/- реакция розеткообразования лимфоцитов с
эритроцитами мышиТФР-Е-РОКТ- хелперы/-Т-лимфоциты,
резистентные к инкубации с теофиллином
ТФЧ-Е-РОК -Т- супрессоры/ -Т-лимфоциты, чувствительные к инкубации с
теофиллином
ТФР-Е-РОК - инкубации с теофиллином лимфоцитов с эритроцитами мыши
/Т- хелперы/-Т-лимфоциты, резистентные к
IgA -иммуноглобулин сыворотки крови
IgG -иммуноглобулин сыворотки крови
IgM -иммуноглобулин сыворотки крови
Подписано в печать 20.09.2012 г.Формат 60х84 1/16.
Бумага офсетная.Печать офсетная. Тираж 100 экз.
---------------------------------------------------
Отпечатано в типографии Озар
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине