Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
Миракян Степан Сейранович
Эффективность циторедуктивных расширенных резекций первичной опухоли при колоректальном раке IV стадии
14.01.17 -Хирургия
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва 2012
Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Российский научный центр хирурги имени академика Б.В. Петровского РАМН
Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор Петр Владимирович Царьков
Официальные оппоненты:
Евгений Александрович Киценко - доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения экстренной хирургии и портальной гипертензии Российского научного центра хирурги имени академика Б.В. Петровского РАМН.
Валерий Николаевич Егиев - доктор медицинских наук, профессор, руководитель клиники хирургии и онкологии Лечебно-реабилитационного центра Минздравсоцразвития, заведующий кафедрой хирургии и онкологии ФПК МР РУДН.
Ведущая организация: институт хирургии им. А.В. Вишневского
Защита диссертации состоится л27 ноября 2012г. в 15.00 часов на заседании диссертационного совета (Д 001.027.02) ФГБУ РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН Адрес:119991, г. Москва, ГПС-2, Абрикосовский пер., д.2.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН Автореферат разослан л 27 октября 2012г.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук Э.А. Годжелло
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность Колоректальный рак является одной из ведущих причин смертности от злокачественных новообразований. При сохраняющемся росте заболеваемости раком толстой кишки возрастает и доля пациентов с синхронным метастатическим поражением внутренних органов. Тактика лечения данной группы пациентов является сложным и до конца нерешенным вопросом.
С появлением высокоэффективной химиотерапии пациенты с колоректальным раком IV стадии все чаще имеют шансы не только на трансформацию метастазов в резектабельное состояние, но и на их полную регрессию. Разработка современных химиопрепаратов, препаратов таргетной терапии и оптимизированных схем лечения пациентов с множественным метастатическим поражением внутренних органов позволила увеличить долю больных, у которых возможно выполнить резекцию метастатических очагов. В условиях специализированных учреждений доля таких вмешательств может достигать 3040%. Постоянно продолжающийся поиск более эффективных препаратов вселяет надежду на дальнейшее улучшение этих результатов. По данным разных авторов, применение современных схем позволяет добиться того, что более 20% пациентов после диагностики нерезектабельных метастазов переживут 3-летний рубеж.
Максимальное циторедуктивное удаление первичной опухоли с расширенной лимфодиссекцией до настоящего момента не рассматривалось в качестве одной из составляющих комплексного лечения больных метастатическим колоректальным раком.
Изучение безопасности и эффективности различных вариантов вмешательств на первичном опухолевом очаге у таких пациентов позволит сформулировать новые алгоритмы их лечения и улучшить отдаленные результаты.
Цель исследования Определить безопасность и эффективность расширенных циторедуктивных операций при колоректальном раке с отдаленными синхронными гематогенными метастазами.
Задачи исследования 1. Оптимизировать технику выполнения расширенных циторедуктивных вмеш ательств при синхронном метастатическом колоректальном раке.
2. Изучить клинико- морф ические характеристики первичной опухоли толстой олог кишки IV стадии и оценить частоту и характер лимф огенного поражения.
3. Провести анализ непосредственных результатов выполнения расширенных резекций первичной опухоли при метастатическом колоректальном раке.
4. Изучить отдаленные результаты выполнения оперативных вмеш ательств с расширенной лимфаденэктомией при колоректальном раке IV стадии и изучить ф, акторы оказывающие влияние на исходы лечения в этой группе больных.
5. Определить место расширенных вмеш ательств по поводу первичной опухоли в протоколах лечения больных метастатическим колоректальным раком.
Научная новизна Впервые в мировой практике изучены отдаленные результаты комбинированного лечения с применением расширенной лимфаденэктомии у пациентов с метастатическим колоректальным раком. Была продемонстрирована безопасность и онкологическая целесообразность использования агрессивной хирургической тактики в лечении первичных опухолей толстой кишки IV стадии.
В ходе исследования разработан алгоритм многокомпонентного лечения больных метастатическим колоректальным раком, позволяющий улучшить онкологическую эффективность циторедуктивных операций, свести к минимуму вероятность местного возврата заболеваний, а следовательно обеспечить оптимальные условия для проведения дальнейшего химиотерапевтического лечения.
Практическая значимость.
Настоящая работа представляет практический интерес для определения тактики лечения метастатического колоректального рака, в том числе с нерезектабельным гематогенным поражением. На основании полученных данных выявлено, что применение агрессивного хирургического подхода в комбинации с резекционными вмешательствами на метастазах и химиотерапией в лечении столь сложной группы пациентов как больные IV стадией КРР с первично нерезектабельным метастатическим поражением позволяет добиться максимальной продолжительности жизни.
Внедрение результатов исследования Разработанный алгоритм расширенных лимфодиссекций при метастатическом раке толстой кишки использован в работе отделения колопроктологии с хирургией тазового дна ФГБУ Российского Научного центра хирургии им. академика Б.В. Петровского РАМН.
Публикации По теме диссертационного исследования опубликовано 8 научных работ: 1 статья и тезисов.
Апробация работы Апробация диссертации проведена 24 сентября 2012 г. на заседании хирургического отделения торакоабдоминального отдела ФГБУ Российский научный центр хирургии им.
акад. Б.В. Петровского РАМН.
Материалы диссертации доложены на: 1) 19th Shanghai Changhai International Colorectal Week, Shanghai, October 2009; 2) Всероссийской конференции хирургов и XVII съезд хирургов Дагестана ноябрь 2010г; 3) Шестой международной конференции Российская Школа Колоректальной Хирургии, 5-6 апреля Москва 2012; 4) 22th Shanghai Changhai International Colorectal Week, Shanghai, October 2012.
Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 125 страницах, и включает введение, обзор литературы, описание материалов и методов, 3 главы результатов собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список использованной литературы.
Список литературы содержит 127 источников, из них 7 работ отечественных авторов.
Работа иллюстрирована 28 рисунками и 7 таблицами.
Положения, выносимые на защиту 1. Расширенное удаление регионарных лимфатических коллекторов, включая апикальные узлы, является безопасной процедурой и не повышает уровень послеоперационных осложнений и летальность.
2. Выполнение расширенной лимфаденэктомии (ЛАЭ) с удалением основных групп лимфоузлов, потенциально опасных на предмет метастатического поражения, в сочетании с мезоколон- и мезоректумэктомией является важным компонентом хирургического лечения первичной опухоли при метастатическом колоректальном раке.
3. Клинико-морфологическая характеристика метастатического поражения и особенности распространения первичной опухоли позволяют прогнозировать эффективность лечения и подобрать оптимальный алгоритм лечения индивидуально для каждого больного.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Клинические наблюдения и методы исследования Для достижения поставленной цели был выполнен анализ лечения 191 пациента с гистологически верифицированным раком толстой кишки и гематогенным метастатическим поражением, пролеченных на базе отделения колопроктологии РНЦХ им. акад. Б.В.
Петровского РАМН в период с апреля 2006 по ноябрь 2011 г.г. Средний возраст пациентов составил 60,510,9 лет (возрастной диапазон 29-95 лет). Распределение по половой принадлежности: 55,5% мужчины (n=106) и 44,5% женщины (n=85).
На дооперационном этапе все больные были обследованы в стандартном для отделения объеме. Обследование направлено на максимально точное стадирование опухолевого процесса. Среди применяемых методов обследования были колоноскопия с забором биопсийного материала для гистологического исследования, ирригоскопия и (или) ректороманоскопия для определения локализации опухоли, компьютерная и магнитнорезонансная томография для определения характера гематогенного распространения опухоли и определения пораженных лимфатических узлов.
По результатам предоперационного исследования определяли характер метастатического поражения. Оценивали количество пораженных метастатической опухолью органов. В случае наличия метастазов в печени определяли объем непосредственного поражения. Характер поражения оценивали как билобарное или однодолевое, рассчитывали количество и размеры непораженных сегментов печени. При наличии метастатического поражения легких определяли количество и размеры очагов в каждом легком. При мультиорганном гематогенном поражении фиксировали органы и количество очагов в каждом анатомическом сегменте.
В зависимости от характеристики метастатического поражения на дооперационном этапе оценивалась возможность одномоментного вмешательства на метастатической опухоли. При наличии сопутствующих заболеваний выполнялся специфический для данной назологии перечень обследования с целью определения степени компенсации заболевания.
Техника хирургических вмешательств при раке толстой кишки и патоморфологическое исследование удаленного препарата В отделении колопроктологии с хирургией тазового дна РНЦХ им. акад. Б.В.
Петровского применяется концепция хирургического лечения злокачественных опухолей толстой кишки, основанная на принципах санации путей лимфооттока из зоны опухоли, удалении сегмента кишки с опухолью с сохранением собственной фасции, покрывающей кишку, и комплекс тканей содержащих сосуды, нервы и лимфатические узлы - мезоректумэктомия для прямой кишки и мезоколонэктомия для ободочной. Соблюдение этих принципов предполагает выделение резецируемой части кишки с опухолью в пределах собственной висцеральной фасции, отделяющей ее от подлежащих анатомических структур.
Выполнение хирургического вмешательства предполагает строгое соблюдение этапности действий при выполнении оперативного приема (лno-touch - не трогая): первым этапом выделяют и перевязывают основные питающие кишку несущую опухоль сосуды, выполняя лимфаденэктомию, после этого пересекают кишку проксимальнее и дистальнее опухоли. Только выполнив все эти шаги, выделяют сегмент кишки с опухолью и удаляют его.
Все удаленные препараты были подвергнуты тщательному морфологическому исследованию. При первичной оценке определяли длину удаляемого сегмента кишечника, размер сосудистой ножки. Далее препарат исследовался путем выполнения серийных срезов с шагом 3-5 мм в направлении от сосудистой ножки к опухоли. Далее материал подвергали гистологическому исследованию. Все лимфатические узлы удаляемые в ходе оперативного вмешательства были картированы с использованием японской классификации колоректальных злокачественных опухолей [Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum, 2006].
Кроме того, все лимфатические узлы были картированы по порядкам в зависимости от расположения по отношению к первичной опухоли и основным питающим сосудам.
В случае расположения опухоли в правой половине ободочной кишки к лимфоузлам первого порядка относили лимфоузлы расположенные вдоль кишечной стенки и краевого сосуда, на удалении до 10 см в обоих направлениях от краев опухоли. К лимфатическим узлам второго порядка относили узлы, расположенные вдоль подвздошно-ободочной артерии или вдоль правой ободочной артерии на протяжении от ствола верхнебрыжеечной артерии до аркадных артериальных дуг. Лимфатические узлы обозначались как апикальные при их локализации в области устья правой ободочной и подвздошно-ободочной, а также в непосредственной близости от ствола верхнебрыжеечной артерии. При опухоли печеночного изгиба, проксимальной и средней трети поперечно-ободочной кишки основными сосудистыми коллекторами, подлежащими санации, являются правая ободочная артерия, ветви средней ободочной артерии в зависимости от расположения в пределах поперечно-ободочной кишки. К лимфатическим узлам первого порядка относили узлы, расположенные вдоль краевого сосуда кишки несущей опухоль в 10 см от проксимального и дистального краев опухоли; к промежуточным лимфатическим узлам - расположенные вдоль правой и средней ободочных артерий, к апикальным - лимфоузлы расположенные вдоль основного ствола верхней брыжеечной артерии.
Апикальными лимфатическими узлами для опухолей расположенных в левой половине ободочной кишки и прямой кишке являются парааортальные и расположенные в области устья нижней брыжеечной артерии лимфатические узлы. К промежуточным лимфатическим узлам относят располагающиеся вдоль восходящей, нисходящей ветвей для рака нисходящей, и вдоль сигмовидных артерий для рака сигмовидной кишки. К лимфатическим узлам первого порядка в случае опухоли расположенной в левой половине ободочной кишки относят узлы, находящиеся в непосредственной близости к краевому сосуду на расстоянии 10 см от дистального и проксимального краев опухоли.
Лимфатические узлы, входящие в состав мезоректального пакета интегративной ткани являются узлами первого порядка для рака прямой кишки. Лимфатический коллектор, расположенный вдоль нисходящей ветви нижней брыжеечной артерии включает в себя лимфатические узлы II порядка. Отдельно исследовали лимфатические узлы, расположенные в области запирательных пространств - латеральный путь лимфогенного распространения.
Таким образом, используемая в исследовании хирургическая технология сочетающая удаление опухоли и всего пакета лимфатических узлов в пределах анатомоэмбриологического слоя вплоть до уровня апикальных лимфатических узлов третьего порядка позволяет с максимальной точностью стадировать заболевание.
Для определения характера роста опухоли, гистологического типа, степени ее дифференцировки и уровня инвазии, а также морфологических особенностей регионарных метастазов изучали парафиновые срезы, окрашенные гематоксилином и эозином.
Слизеобразование оценивали с помощью окраски альциановым синим по Крейбергу.
Статистическая обработка результатов исследования В ходе исследования были применены следующие методы статистического анализа материала: при сравнении межгрупповых параметров для категориальных значений - точный тест Фишера; для количественных показателей - t-тест Стьюдента; для оценки факторов риска использовали метод логистической регрессии. Выживаемость оценивали с помощью метода Каплана-Майера, сравнение кривых выживаемости проводили с использованием логарифмического рангового критерия (log-rank). Для определения факторов влияющих на выживаемость рассчитывался показатель Hazard Ratio. При проведении анализа влияния тех или иных факторов на конечные исходы заболевания применяли однофакторный и многофакторный анализ с построением корреляционной матрицы и расчетом силы коэффициента корреляции. Статистически значимыми считали результаты, при которых значение р<0,05.
Результаты исследования.
Непосредственные результаты хирургического лечения рака толстой кишки.
Были оценены интраоперационные параметры, среди которых объем кровопотери, продолжительность операции. Анализ времени хирургического вмешательства у больных в группе с расширенной ЛАЭ (n=159) показал, что для подобных операций требуется в среднем 23096,7 мин. Объем интраоперационной кровопотери в этой группе составил 395,3286,9 мл. При сравнении продолжительности операции подгрупп сформированных по принципу выполнения одномоментных вмешательств на органах пораженных метастазами мы получили следующие данные: 227,791,3 мин. в группе больных с операциями только на первичной опухоли (n=143) и 311,25114,4 мин. (р=0,1) при комбинированном синхронном лечении метастатического поражения (n=16). Объем кровопотери составил 450,2695,7 мл. и 628,1461,1 мл. соответственно (р=0,08). Вероятно, различия этих показателей не являются статистически значимыми лишь по причине значительной разницы в численности подгрупп.
Все осложнения были в группе больных после расширенных вмешательств. Структура осложнений представлена следующим образом: несостоятельность швов мочевого пузыря (n=2); эвентрация (n=3); несостоятельность анастомоза (n=12); кровотечение (n=3).
Общая госпитальная летальность в раннем послеоперационном периоде в исследуемой когорте пациентов составила 1,3% (n=2). Оба летальных исхода были в подгруппе больных, которым не выполнялись расширенные вмешательства: одна больная умерла от синдрома полиорганной недостаточности на 15 сутки после удаления опухоли без ЛАЭ, по причине декомпенсации сопутствующих заболеваний; второй умерший на 3 сутки послеоперационного периода пациент - мужчина после формирования илеостомы, по поводу диссеминированного местнораспространенного рака прямой кишки. Причина смерти - декомпенсация почечной и сердечно-легочной систем.
В послеоперационном периоде в выборке пациентов, которым было выполнено вмешательство с расширенной ЛАЭ адьювантная химиотерапия проводилась 117 больным (73,5%). Выбор схемы химиотерапии осуществлялся клиническим онкологом по месту жительства: folfox 4 - 28; folfiri - 16; folfox 6-16; схема Мейо-21; folfox+авастин-11, capeox 2, монотерапия с применением кселоды - 21, митимицина - 1, авастина -1. Причинами отказа от проведения адьювантного химиотерапевтического лечения стали (n=42): отказ больного - 16; печеночно-клеточная недостаточность -7; наличие сопутствующих заболеваний в стадии субкомпенсации - 16; отсутствие препаратов для проведения химиотерапии по месту жительства - 3.
Среди пациентов, которым были выполнены хирургические вмешательства без ЛАЭ химиотерапия проводилась в 10 наблюдениях (31,3%): folfox 4 - 3; folfiti - 1; folfox 6 - 16;
кселода - 5, Мейо - 1.
Результаты патоморфологического исследования.
Во всех случаях резекции были выполнены в пределах здоровых тканей - R0. Среднее количество исследованных лимфоузлов составило 17,313,3. Оценивая частоту выявления позитивных лимфатических узлов, обращает на себя внимание крайне высокая частота поражения лимфатического аппарата при метастатическом колоректальном раке - 65,4%.
При раздельном исследовании лимфоузлов различных групп получены следующие данные:
поражение лимфоузлов первого и второго порядков имело место в 46,2 и 27,7 % случаев соответственно. Восемнадцать больных (11,3%) имели поражение апикальных лимфоузлов.
Интересным моментом является наличие скип-метастазирования у 4 (22,2%) из 18 больных с поражением апикальных лимфоузлов. Среднее число исследованных лимфоузлов в зависимости от локализации опухоли представлено в таблице 1.
При анализе данных больных с наличием пораженных лимфатических узлов (n=104) средний индекс метастазирования в общей группе составил 0,330,29 - что демонстрирует высокую способность опухоли к лимфогенному метастазированию. В зависимости от локализации опухоли в том или ином отделе толстой кишки средний индекс метастазирования составил 0,350,27; 0,380,31 и 0,40,29 соответственно при локализации опухоли в правой, левой половине ободочной кишки и в прямой кишке. Данные полученные при анализе частоты поражения лимфатической системы опухолью демонстрирует крайне высокую степень лимфогенного распространения злокачественного процесса, являющегося одним из ключевых моментов в развитии локорегионарного возврата заболевания.
Таблица Характеристика удаленных лимфатических узлов.
Ободочная Прямая Параметры Всего кишка кишка Среднее число удаленных 13,912,4 19,413,4 17,213,лимфатических узлов из них I порядка 8,25,2 9,86,7 9,46,из них II порядка 5,14,3 8,57,6 8,26,из них III порядка 3,12,5 2,33,1 2,9Частота поражения лимфатических узлов Частота поражения удаленных 58,6% 69,7% 65,4% лимфатических узлов Лимфоузлы I порядка 32,4% 47,2% 46,2% Лимфоузлы II порядка 24,6% 31,5% 27,7% Лимфоузлы III порядка 10% 12,4% 11,3% Отдаленные результаты хирургического лечения колоректального рака Все больные после операции наблюдались по программе мониторинга больных колоректальном раком. Прослеженность составила 96,3 % при медиане прослеженности 45,217,4 мес. (максимальный срок прослеженности - 78 месяцев, минимальный - 9,месяцев после операции). За исследуемый период среди всех больных общей группы отмечено 133 (71,5%) летальных исхода: 106 (66,7%) в подгруппе больных с расширенной ЛАЭ и 27 (100%) среди оставшейся когорты больных. Их причины отражены в таблице 2.
Таблица Характеристика умерших пациентов С ЛАЭ Без ЛАЭ Р Всего Исследуемый фактор абс. % абс. % Смерть, обусловленная опухолевой прогрессией 99 (63) 27 (100) 0,08 1Смерть, не связанная с онкологическим процессом 7 (4,5) 0 (0) 0,3 Более чем в половине наблюдений смерть наступала в результате прогрессии опухолевого роста. В группе больных где не выполнялась расширенная ЛАЭ к 24 мес умерли все больные. Причиной этому является бурная прогрессия злокачественного процесса, как правило, уже диссеминированного к моменту операции.
Одной из отправных точек исследования является определение влияния расширенной ЛАЭ на развитие местного рецидива - в группе пациентов с выполненной расширенной ЛАЭ нами установлено, что только у 3 (2,8%) из 106 умерших пациентов имело место развитие местного рецидива. Не менее важной особенностью являлось то, что рецидивы возникли через 7, 8 и 21 мес., после операции. У двух из трех пациентов сроки наступления местного возврата заболевания были меньше чем промежуток времени до наступления смерти связанной с прогрессией опухолевого процесса, который составил 2013,4 мес.
Среди пациентов живущих по настоящее время еще у 4 человек диагностирован местный возврат заболевания. Таким образом, вероятность местного возврата заболевания составила 4,4% - что сопоставимо с частотой рецидивирования при неметастическом колоректальном раке. Столь невысокий уровень локорегионарного возврата заболевания является следствием применения расширенной ЛАЭ и полной санации лимфатического дренажа пораженного сегмента кишки.
При анализе выживаемости в общей когорте больных двухлетняя выживаемость составила 34%. В то же время, в группе больных, к которым была применена агрессивная хирургическая тактика, двухлетняя кумулятивная выживаемость составила 47%, что является крайне высоким онкологическим показателем. Использование удаления первичной опухоли с применением расширенной ЛАЭ, несмотря на наличие метастатического поражения и при применении химиотерапевтического лечения в послеоперационном периоде менее чем у трех четвертей больных позволило обеспечить двухлетнюю выживаемость на уровне 47% при частоте местного возврата заболевания сопоставимой с группой неметастатического колоректального рака. В связи с тем, что группы с расширенной ЛАЭ и без таковой были не сравнимы по многим показателям, далее анализу были подвергнуты только больные после оперативных вмешательств с расширенной лимфаденэктомией. Пациенты, умершие в 30-дневный срок после операции также были исключены из анализа.
Нами были сравнены кривые выживаемости больных разделенных по нескольким признакам: местнораспространенная опухоль (рис. 1), сосудистая инвазия опухоли, факт наличия пораженных лимфоузлов (рис. 2), поражение апикальных лимфоузлов (рис. 3), степень дифференцировки опухоли, слизеобразование - статистически значимых различий получено не было.
C u m u la tive P ro p o rtio n S u rvivin g (K a p la n -Me ie r) C o m p le te C e n s o re d 1,0,0,log-rank p=0,0,0,0,0,0,0,0,0, Gro u p 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 1 Gro u p Tim e месяцев после операции Рис. 1. Выживаемость в зависимости от местнораспространенного характера опухоли.
Синяя кривая - локализованные опухоли Красная кривая - местнораспрострарненные опухоли C um ulative Proportion Surviving Куммулятиная выживаемость, % C u m ula tive Pro p ortion Surviving (Kaplan-Meier) C o m plete C e ns ored 100 % 90% 80% log-rankp=0,70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Group 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 1Group Tim e месяцев после операции Рис. 2. Выживаемость в зависимости от факта поражения лимфоузлов. Синяя кривая - с поражением л/у. Красная кривая - без поражения л/у.
C u m ulative Pro p ortion Su rviving (Kap la n-Me ie r) C o m plete C e ns o red 100 % 90% log-rank p=0,80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Gro up 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 1 Gro up Tim e месяцев после операции Рис. 3. Выживаемость в зависимости от поражения апикальных лимфоузлов. Синяя кривая - с поражением апикальных л/у. Красная кривая - без поражения апикальных л/у Таким образом, применение агрессивной хирургической тактики с применением современных принципов онкохирургии и расширенной ЛАЭ позволило нивелировать различия в выживаемости в не зависимости от наличия основных факторов негативного прогноза. Не менее интересным является отсутствие значимых различий кривых выживаемости в зависимости от неоадьювантной химиотерапии.
C u m u la tive P ro p o rtio n S u rvivin g Куммулятиная выживаемость, % C u m u la tive P ro p o rtio n S u rvivin g Куммулятиная выживаемость, % Значимые различия при сравнении выживаемости были получены в группах больных сформированных по принципу мультивисцерального характера поражения (Рис. 4.) - поражение метастазами нескольких органов является фактором, приводящим к снижению выживаемости (p=0,044). u lative Prop ortio n Survivin g (Kaplan-Meie r) C u m C o m plete C e ns ore d 1 00 % 90% log-rank p=0,080% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Grou p 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 1 Grou p Tim e месяцев после операции Рис. 4. Выживаемость в зависимости от количества пораженных органов. Синяя кривая - мультиорганное поражение. Красная кривая - моноорганное поражение.
C целью определения факторов влияющих на продолжительность жизни нами был выполнен анализ вероятных причин уменьшения выживаемости с применением hazard ratio.
Факторами, достоверно влияющими на выживаемость являются множественный и мультиорганный характер метастатического поражения, в том числе и двухстороннее поражение легких.
В ходе проведенной работы были определены и описаны технические особенности выполнения экстенсивных оперативных вмешательств с расширенной лимфаденэктомий при злокачественном поражении толстой кишки различной локализации. Оценен характер лимфогенного распространения опухоли на основании патоморфологического исследования картированных по порядкам лимфатических узлов. Наше исследование демонстрирует высокую эффективность предлагаемых оперативных вмешательств для лечения синхронного метастатического колоректального рака и демонстрирует крайне низкую вероятность местного возврата заболевания, что открывает путь к применению комбинированных методов воздействия на метастатическую болезнь.
Выводы 1. Скелетизация сосудов и нервосохраняющая хирургия при выполнении расширенной лимфодиссекции, мезоколон- и мезоректумэктомия, проводимые с применением современных устройств для диссекции и коагуляции тканей, позволяют выполнять расширенные циторедуктивные вмешательства на первичной опухоли с C u m u la tive P ro p o rtio n S u rvivin g Куммулятиная выживаемость, % соблюдением всех принципов онкологического радикализма даже при IV стадии рака толстой кишки.
2. Высокая частота поражения лимфатических узлов (65%), в том числе второго и третьего порядка (28% и 11% соответственно), при метастатическом КРР свидетельствует о необходимости включения расширенной лимфодиссекции в протоколы лечения первичной опухоли.
3. Выполнение экстенсивных вмешательств на первичной опухоли с расширенной лимфаденэктомией сопровождается невысоким уровнем послеоперационных осложнений (12,6%) и летальности (2,6%), что сопоставимо с аналогичными результатами лечения неметастатического колоректального рака.
4. Резекционные вмешательства на первичной опухоли с расширенной лимфаденэктомией при синхронном метастатическом колоректальном раке позволяют добиться 35% кумулятивной трехлетней выживаемости при частоте местной прогрессии заболеваний 4,4 %.
5. Факторами, негативно влияющими на отдаленные онкологические результаты, являются мультифокальный и мультиорганный характер метастатического поражения, локализация опухоли в прямой и правой половине ободочной кишки, а также отсутствие возможности проведения химиотерапии и вмешательств по поводу отдаленных проявлений болезни.
6. Оптимальным протоколом лечения метастатического колоректального рака является резекция первичной опухоли с максимально полным удалением зон регионарного лимфооттока (по возможности комбинированная с хирургическим воздействием на метастазы), химиотерапия, при условии резектабельности - хирургия метастатического поражения.
Практические рекомендации 1. Стадирование онкологического процесса с детальным клинико-морфологическим исследованием метастатического процесса позволяет продолжить дальнейшую программу лечения.
2. Четкое знание сосудистой анатомии и соответствующая подготовка хирурга позволяют выполнить расширенные хирургические операции с удалением лимфатического коллектора пораженного органа и при этом обеспечить невысокий уровень послеоперационных осложнений и летальности.
3. Применение высокотехнологичных методов разъединения тканей типа ультразвукового скальпеля позволяет выполнить лимфаденэктомию без интраоперационных осложнений, с приемлемой кровопотерей и предположительно уменьшить объем и продолжительность лимфорреи.
4. Выполнение лимфаденэктомии является важным компонентом профилактики местного возврата заболевания, что является неотъемлемой частью эффективного применения комбинированных методов лечения, таких как химиотерапия.
Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Миракян С.С., Миронов Б.И., Макеев Ю.М., Самофалова О.Ю., Царьков П.В.
Непосредственные результаты циторедуктивных операций по поводу рака толстой кишки. // Первая международная конференция по торако-абдоминальной хирургии. Сборник тезисов.
М. - 2008. - С.6.
2. Миракян С.С., Тулина И.А., Кравченко А.Ю., Царьков П.В., Башанкаев Б.Н.
Расширенные циторедуктивные операций по поводу рака прямой кишки: непосредственные результаты. // Конференция Всероссийская конференция хирургов и XVII съезд хирургов Дагестана. Дагестан. - 2010. с 168.
3. Миракян С.С., Кравченко А.Ю., Тулина И.А. Безопасность и эффективность расширенных циторедуктивных операций по поводу рака толстой кишки. // Конференция I Съезд колопроктологов СНГ. Узбекистан. 2009.
4. Миракян С.С., Тулина И.А., Царьков П.В. Непосредственные результаты расширенных циторедуктивных операций по поводу рака прямой кишки. // Первая международная конференция Российская Школа Колоректальной Хирургии. Книга с материалами конференции. Москва. - 2009.
5. Миракян С.С., Тулина И.А., Царьков П.В. Непосредственные результаты расширенных циторедуктивных операций по поводу рака прямой кишки. // Третья международная конференция Российская Школа Колоректальной Хирургии. Книга с материалами конференции. Москва - 2009.
6. Миракян С.С., Тулина И.А., Кравченко А.Ю., Царьков П.В. Преимущества расширенных резекций первичной опухоли у больных метастатическим раком прямой кишки в отдаленном послеоперационном периоде. // Шестая международная конференция Российская Школа Колоректальной Хирургии. Книга с материалами конференции. Москва - 2012.
7. Миракян С.С., Тулина И.А., Кравченко А.Ю., Царьков П.В. Резекция первичной опухоли с расширенной D3 лимфодиссекцией в лечении синхронного метастатического колоректального рака. // Журнал Хирургия - 2012. - №6. - С. 28 - 35.
8. Миракян С.С., Тулина И.А., Царьков П.В. Непосредственные результаты циторедуктивных операций по поводу рака толстой кишки. // Вторая международная конференция Российская Школа Колоректальной Хирургии. Книга с материалами конференции. М. - 2009.