Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

Ковальчук Илья Александрович

Эффективный догоспитальный тромболизис в сочетании с ангиопластикой инфаркт-ответственной артерии, выполненной в разные сроки стационарного лечения больных острым инфарктом миокарда: ближайшие и средне-отдалённые результаты

14.01.05 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2012

Работа выполнена в Научно-практическом Центре Интервенционной Кардиоангиологии Департамента здравоохранения города Москвы

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Дмитрий Геннадьевич Громов

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук  С.В. Роган

Доктор медицинских наук, профессор,

член-корреспондент РАМН Л.С. Коков

Ведущая организация:

ФН - трансплантологии и искусственных органов имени В.И. Шумакова Минздравсоцразвития РФ.

Защита состоится л 24 мая 2012 года в 14  часов на заседании Диссертационного совета Д.850.018.01 при Научно-практическом Центре Интервенционной Кардиоангиологии Департамента здравоохранения города Москвы по адресу: 101000 Москва, Сверчков пер., дом 5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-практического Центра Интервенционной Кардиоангиологии Департамента здравоохранения города Москвы по адресу: 101000 Москва, Сверчков пер., дом 5.

Автореферат разослан  л    г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

к.м.н. И.Е. Чернышева

ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

На сегодняшний день нет сомнений в том, что ранняя реперфузия миокарда при ОИМ (в пределах первых 3-6 часов от начала заболевания) способствует ограничению зоны повреждения сердечной мышцы и, тем самым, снижению госпитальной летальности, а полноценное восстановление кровотока в инфаркт-ответственной артерии (ИОА) улучшает отдаленный прогноз заболевания (Ryan T.J. et al. 1997).

Исходя из концепции золотого часа, в течение которого возможно максимальное сохранение жизнеспособного миокарда, определенное преимущество отдается тромболитической терапии (ТЛТ). Так, введение тромболитика можно начинать уже на догоспитальном этапе (во время транспортировки больного в стационар). Однако необходимо помнить, что в большинстве случаев успешная ТЛТ не устраняет морфологический субстрат заболевания полностью: остается, так называемый, резидуальный стеноз сосуда в виде атеросклеротической бляшки, на которой, как правило, и образуется окклюзирующий тромб (Д.Г. Иоселиани, 2004).

Внедрение в клиническую практику эндоваскулярных методов лечения  можно считать следующим эффективным шагом в борьбе с ОИМ (Hartzler G.O. et al. 1983). Ангиопластика ИОА после эффективного тромболизиса снижает риск появления возвратной ишемии и повторного инфаркта миокарда в несколько раз, по сравнению с консервативной терапией (Widimsky P. et al. 2003, Andersen H.R. et al. 2003, Scheller B. et al. 2003). В этом отношении, процедуру системного тромболизиса на догоспитальном этапе следует рассматривать как первый этап на пути к полному восстановлению кровотока в ИОА, тогда как следующим этапом  необходимо проводить ангиопластику ИОА.

Таким образом, комбинированное применение догоспитальной системной ТЛТ с последующими эндоваскулярными вмешательствами можно считать наиболее оптимальной стратегией реперфузии миокарда, направленной на максимально раннее восстановление и долгосрочное сохранение просвета ИОА.

Между тем, многие аспекты, касающиеся тактики сочетанного лечения ОИМ системным тромболизисом и ангиопластикой ИОА, остаются мало изученными. Прежде всего, это относится ко времени проведения эндоваскулярных вмешательств у пациентов с эффективной догоспитальной тромболитической терапией: одни авторы рекомендуют проводить незамедлительные ЭВП (т.е. в первые часы ОИМ), другие - склоняются к отсроченным эндоваскулярным вмешательствам (т.е. спустя сутки и более после начала заболевания).

  Учитывая вышеизложенное, мы провели исследование, целью которого явилось определение оптимальной тактики эндоваскулярного лечения больных острым инфарктом миокарда после эффективной  догоспитальной тромболитической терапии.

Задачи исследования: 

1. На основании сравнительного анализа изучить ближайшие (госпитальные) клинико-ангиографические результаты ангиопластики инфаркт-ответственной артерии, проведенной в разные сроки госпитального лечения больных ОИМ после эффективной догоспитальной тромболитической терапии.

2. На основании сравнительного анализа изучить средне-отдаленные клинико-ангиографические результаты экстренных и отсроченных эндоваскулярных процедур на инфаркт-ответственной артерии у больных ОИМ после эффективной догоспитальной тромболитической терапии.

3. Выявить факторы, влияющие на клинико-ангиографические  результаты сочетанного  лечения ОИМ в изученных группах больных.

4. Изучить динамику функционального состояния левого желудочка у больных ОИМ в ближайшие и средне-отдаленные сроки после экстренных и отсроченных эндоваскулярных вмешательств, проведенных на фоне эффективной догоспитальной тромболитической терапии. 

Научная новизна

Впервые в нашей стране на основании сравнительного анализа ближайших и средне-отдаленных результатов процедур ангиопластики ИОА, выполненных непосредственно или в отсроченном периоде после успешной догоспитальной тромболитической терапии, изучена эффективность комбинированного лечения больных ОИМ с использованием медикаментозных и эндоваскулярных методов реперфузии. На основании выявленных факторов риска осложнений эндоваскулярного лечения, сформулированы практические рекомендации о сроках проведения диагностической коронароангиографии и лечебных эндоваскулярных процедур у этих пациентов.

Практическая значимость

Разработана оптимальная тактика эндоваскулярного лечения больных ОИМ  после эффективной догоспитальной тромболитической терапии, позволяющая путем дифференцированного подхода (в зависимости от состояния ИОА на момент проведения экстренной  коронароангиографии) полноценно восстановить просвет синдром-ответственной артерии и, тем самым, значительно улучшить функциональное состояние миокарда ЛЖ, снизить частоту кардиальных осложнений как в ближайшем периоде, так и в средне-отдаленные сроки.

Внедрение результатов работы в практику. 

Основные положения диссертационной работы внедрены в клиническую практику Научно-практического Центра Интервенционной кардиоангиологии и ГКБ № 15 города Москвы.

Апробация работы.

Апробация диссертации состоялась 19 декабря 2011 г. на очередном заседании учёного совета Научно-практического Центра Интервенционной кардиоангиологии. Диссертация рекомендована к защите. Основные положения работы были представлены на III Российском Съезде Интервенционных Кардиоангиологов (Москва, март, 2008 г.), на ежегодном Курсе по Реваскуляризации PCR-2009 (Барселона, май, 2009 г.), на ежегодной Научно-Практической Конференции Теория и Практика современной интервенционной кардиоангиологии (Москва, ноябрь, 2010 г.), на IV Российском Съезде Интервенционных Кардиоангиологов (Москва, март, 2011г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 3 статьи в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК России. 

Структура и объем работы        

Диссертация состоит из введения и четырёх глав, включая обзор литературы, общую характеристику клинических наблюдений и методов исследования, результаты исследования, клинические примеры, обсуждение. Диссертация завершается выводами, практическими рекомендациями и списком литературы. Содержание работы изложено на 153 страницах машинописного текста, иллюстрировано 15 рисунками, 25 диаграммами и 50 таблицами. Список литературы содержит 179 источников литературы, их них 165 - иностранных авторов. 

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных, методы обследования и лечения.

Общая характеристика больных. В исследование в ретроспективном порядке были включены данные 443 пациентов с острым Q-образующим ИМ и эффективной догоспитальной тромболитической терапией, которым в период с 2002 по 2010 гг. в разные сроки стационарного лечения выполнено стентирование инфаркт-ответственной артерии (ИОА). Критериями исключения из исследования были:

- инфаркт миокарда в анамнезе;

- наличие по данным исходной КАГ окклюзии не ИОА;

- антеградный кровоток TIMI 0-1 (по данным диагностической КАГ);

- стеноз < 70% в ИОА;

- отрицательная нагрузочная проба (в случае выполнения отсроченной КАГ);

- изолированная баллонная ангиопластика ИОА;

- диаметр ИОА менее 2,5 мм;

- интракоронарный тромболизис;

- использование эндоваскулярных устройств для тромбоэкстракции;

- поражение ствола ЛКА;

- значимое поражение дистальных отделов ИОА;

- хирургическая и/или эндоваскулярная реваскуляризации миокарда в анамнезе.

Согласно цели исследования, все пациенты были разделены на 2 группы. Первую группу составил 281 пациент с экстренными эндоваскулярными процедурами (ЭВП) на ИОА (до 12 часов от начала заболевания). Вторую группу составили 162 пациента с отсроченными ЭВП (от 12 часов до 14 суток от начала заболевания).

  По исходным клинико-анамнестическим данным указанные группы больных достоверно не различались, в том числе по срокам ИМ на момент поступления в стационар (таблица 1).

  Таблица 1. Исходные клинико-анамнестические данные.

Группы	I группа (n=281)	II группа (n=162)	р
Мужской пол	232 (82,6%)	135 (83,3%)	=0,8351
Возраст (лет)	55,2 + 9,6	54,6 + 9,3	=0,5220
Сроки ИМ (часы)	3,5 + 1,2	3,6 + 1,1	=0,3734
Передний ИМ	147 (52,3%)	96 (59,3%)	=0,1557
Задний/боковой ИМ	134 (47,7%)	66 (40,7%)	=0,1557
Артериальная гипертензия	162 (57,7%)	90 (55,6%)	=0,6687
Дислипидемия	178 (63,3%)	101 (62,3%)	=0,8341
Отягощенная наследственность	84 (29,9%)	53 (32,7%)	=0,5387
Ожирение	64 (22,8%)	32 (19,8%)	=0,4509
Сахарный диабет	45 (16%)	21 (13%)	=0,3739
Курение	192 (68,3%)	105 (64,8%)	=0,4520

  По видам тромболитических препаратов изученные группы больных достоверно не различались. В большинстве случаев в обеих группах в качестве ТЛТ применялся тканевой активатор плазминогена (Актилизе) - 243 пациента (54,9%). Время введения тромболитического препарата от начала болевого приступа в изученных группах больных также не имело достоверных различий. Подавляющему большинству пациентов догоспитальная тромболитическая терапия проводилась в интервале 1-3 часа с начала ангинозного приступа (74,7%)  и в полной дозе (93,2%).

  Медикаментозная терапия на догоспитальном и госпитальном этапах в изученных группах больных достоверно не различалась и соответствовала стандартам лечения ОИМ. 

Всем пациентам после успешной догоспитальной ТЛТ в разные сроки стационарного лечения ОИМ проведены диагностические вентрикулография (ВГ) и коронарография (КАГ), по результатам которых были выполнены лечебные эндоваскулярные процедуры на ИОА.

В I-ой группе во всех 100% случаев диагностическая КАГ была выполнена в экстренном порядке, во II-ой - у 47 (29%) пациентов в экстренном порядке, у остальных 115 (71%) - отсроченно (в разные сроки госпитального периода).

Сроки выполнения ЭВП в I группе совпадали со сроками выполнения диагностической КАГ. Во II-ой группе ЭВП выполнялись в сроки от 12 часов до 14 суток с момента начала ИМ (таблица 2).

  Таблица 2. Сроки выполнения лечебных ЭВП во второй группе.

Сроки ЭВП от начала ангинозного приступа	(n= 162)
12-24 часа	56  (34,6%)
2-7 сутки	76 (46,9%)
8-14 сутки	30 (18,5%)

  По основным исходным ангиографическим характеристикам изученные группы больных достоверно не различались (таблица 3).

  Таблица 3. Исходные ангиографические данные.

аГруппы	I группа (n=281)	II  группа (n=162)	р
Количество пораженных артерий:
Однососудистое поражение	204 (72,6%)	113 (69,8%)	=0,5261
Двухсосудистое поражение	47 (16,7%)	35 (21,6%)	=0,2146
Трехсосудистое поражение	30 (10,7%)	14 (8,6%)	=0,4796
Инфаркт-ответственная артерия:
ПМЖВ	147 (52,3%)	96 (59,3%)	=0,1550
ОВ или доминирующая ВТК	26 (9,3%)	15 (9,3%)	=0,9982
ПКА	108 (38,4%)	51 (31,4%)	=0,1366
Тип поражения (AHA/ACC):
А/В1 тип	26 (9,3%)	22 (13,6%)	=0,1768
В2/С тип	255 (90,7%)	140 (86,4%)	=0,1768
Ср. диаметр артерии, мм.	3,0+0,6	3,1+0,5	=0,6051
Ср. степень стеноза, %	84,6+7,2	83,3+6,5	=0,0530
Длина стеноза, мм	14,3+6,8	13,1+7,2	=0,0854

  В таблице 4. представлена ангиографическая характеристика исходного состояния ИОА в изученных группах больных, согласно общепринятым классификациям. 

Таблица 4. Ангиографическая характеристика исходного состояния ИОА.

Показатели	I группа (N=281)	II группа (N=162)	р (2)
Антеградный кровоток (TIMI  flow grade)
3	171 (60,9%)	112 (69,1%)	=0,0758
2	110 (39,1%)	50 (30,9%)
Индекс тромбоза (TIMI thrombus grade)			р
0	92 (32,7%)	59 (36,4%)	=0,4345
1	71 (25,3%)	46 (28,4%)	=0,4765
2	27 (9,6%)	15 (9,3%)	=0,9034
3	59 (21%)	28 (17,3%)	=0,3339
4	32 (11,4%)	14 (8,6%)	=0,3458
5	-	-	-
Степень миокардиального пропитывания (MBG)
3	188 (66,9%)	115 (71%)	=0,3687
2	93 (33,1%)	47 (29%)
Дистальная эмболизация	41 (14,6%)	17 (10,5%)	=0,2010

Как видно из таблицы 4, по вышеуказанным показателям исходного состояния ИОА изученные группы больных достоверно не различались.

В результате проведенных эндоваскулярных вмешательств (процедура стентирования ИОА выполнялась в 100% случаев) 443 пациентам было имплантировано 538 голометаллических стентов. В I группе 281 пациенту был имплантирован 331 стент, во II-й группе 162 пациентам - 207 стентов. При этом в обеих группах в большинстве случаев использовали BxSonic (Сordis, Johnson & Johnson): в 57,6% случаях в I-й группе и в 63,6% - во II-ой (р>0,05).

По полноте реваскуляризации миокарда изученные группы больных достоверно не различались (таблица. 5)

Таблица 5. Полнота реваскуляризации миокарда.

Группы	I группа (n=281)	II группа (n=162)	р (2)
Полная реваскуляризация	221 (78,6%)	136 (84%)	=0,1164
Неполная реваскуляризация	60 (21,4%)	26 (16%)

Методы обследования и лечения. Комплексное обследование пациентов включало в себя детальный сбор анамнеза, электрокардиографию, эхокардиографию, ВЭМ, селективную коронароангиографию и левую вентрикулографию. 

  Диагностические и лечебные эндоваскулярные процедуры выполняли по стандартной методике в условиях рентгеноперационной на аппаратах Coroscop, Multistar и Axiom Artis FC.

Степень магистрального антеградного кровотока в ИОА исходно и после ЭВП определяли по классификации TIMI. Оценка перфузии миокарда до и после ЭВП проводилась с помощью индекса миокардиальной перфузии (MBG). Финальный ангиографический перфузионный индекс (APS) после ЭВП оценивался по Gibson (2004). При оценке исходного состояния ИОА основное внимание уделялось индексу тромбоза (по классификации ТIMI Thrombus Grade) в зоне поражения и признакам дистальной эмболизации (дефект контрастирования в дистальном русле целевой артерии или боковых ветвях ниже поражения). Гемодинамически значимым считали сужение просвета артерии на 70% и более. Эта же степень поражения считалась показанием к выполнению эндоваскулярной процедуры. При контрольном обследовании за рестеноз коронарной артерии принимали потерю её просвета на 50% и более. 

При оценке ангиографических результатов эндоваскулярного лечения использовались 3 градации его эффективности:

1. Оптимальный результат (остаточный стеноз менее 20%, антеградный кровоток TIMI 3, отсутствие угрожающей диссекции D-F типа (по классификации Национального института сердца, легких и крови США) и эмболизации, отсутствие окклюзии крупной (более 2,0 мм.) боковой ветви;
2. Субоптимальный результат (феномен slow reflow, эмболизация с культей,  отсутствие угрожающей диссекции D-F типа);
3. Неудовлетворительный результат (феномен no-reflow, наличие угрожающей диссекции типа D-F).

Статистический анализ. Все количественные данные обработаны методом вариационной статистики. Для сравнения числовых данных использовали  метод t-критерий Стъюдента для 2-х независимых выборок. Для сравнения показателей, не имеющих нормального распределения, применяли непараметрический U-критерий Манна-Уитни. Для нахождения различий между качественными показателями использовали метод 2 с поправкой Йетса на непрерывность, а так же точный критерий Фишера для небольших выборок. Статистически значимыми  считались отличия при  р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение.

Состояние инфаркт-ответственной артерии непосредственно перед эндоваскулярными вмешательствами.

По состоянию ИОА на момент проведения эндоваскулярных процедур различия между изученными группами больных были существенными.

  Следует особо отметить, что достоверные различия в пользу II-ой группы были получены по индексу тромбоза высоких градаций (индекс тромбоза 3 и 4 по классификации TTG), т.е. по частоте выявления массивного тромба в просвете ИОА, по состоянию антеградного кровотока (TIMI) и степени миокардиальной перфузии (MBG)  (таблица 6).

Таблица 6. Состояние ИОА непосредственно перед проведением ЭВП.

Показатели	I группа (n=281)	II группа (n=162)	p
Антеградный кровоток (TIMI  flow grade)
3	171 (60,9%)	130 (80,2%)	<0,001
2	110 (39,1%)	32 (19,8%)	<0,001
Индекс тромбоза (TIMI thrombus grade)
0	92 (32,7%)	97 (59,9%)	<0,001
1	71 (25,3%)	35 (21,6%)	=0,3774
2	27 (9,6%)	10 (6,2%)	=0,1840
3	59 (21%)	12 (7,4%)	<0,001
4	32 (11,4%)	8 (4,9%)	=0,0117
Степень миокардиального пропитывания (MBG)
3	188 (66,9%)	127 (78,4%)	=0,0076
2	93 (33,1%)	35 (21,6%)	=0,0076
Дистальная эмболизация	41 (14,6%)	10 (6,2%)	=0,0031

       

Из таблицы также можно предположить, что во II-ой группе состояние ИОА было более благоприятным для выполнения ЭВП, чем в I-ой. В частности, у больных с отсроченными ЭВП достоверно чаще (чем с экстренными) отсутствовали признаки внутрипросветного тромба и дистальной эмболизации.

Сравнительная оценка ближайших (госпитальных) ангиографических результатов экстренных и отсроченных эндоваскулярных процедур на ИОА у больных ОИМ с эффективной догоспитальной тромболитической терапией.

В подтверждение вышесказанного, во II-ой группе после процедуры стентирования ИОА достоверно чаще отмечали оптимальные антеградный кровоток в ИОА (TIMI 3) и миокардиальную перфузию (MBG 3) (таблица 7).

Таблица 7. Состояние ИОА после проведения ЭВП.

Показатели	I группа (n=281)	II группа (n=162)	р
Антеградный кровоток (TIMI  flow grade)
3	235 (83,6%)	148 (91,4%)	=0,0137
2	43 (15,3%)	14 (8,6%)	=0,0311
0-1	3 (1,1%)	Ц	=0,6450
Степень миокардиального пропитывания (MBG)
3	202 (71,9%)	134 (82,7%)	=0,0071
2	67 (23,8%)	25 (15,4%)	=0,0278
0-1	12 (4,3%)	3  (1,9%)	=0,3522
Финальный ангиографический перфузионный индекс  (APS)
0-3	Ц	Ц	Ц
4-9	66 (23,5%)	20 (12,3%)	=0,0022
10-12	215 (76,5%)	142 (87,7%)	=0,0022

Кроме того, во II-ой группе достоверно чаще удавалось достичь оптимального ангиографического результата ЭВП, тогда как в I группе достоверно чаще наблюдали феномен slow reflow с TIMI 2 и эмболизацию дистального русла ИОА, т.е. субоптимальный результат ЭВП (таблица 8).

Таблица 8. Непосредственные ангиографические результаты ЭВП.

Группы	I группа (n=281)	II группа (n=162)	р
Технический успех	281 (100%)	162 (100%)	1,00
Оптимальный результат	235 (83,6%)	148 (91,4%)	=0,0137
Субоптимальный результат	43 (15,3%)	14 (8,6%)	=0,0349
Неудовлетворит. результат	3 (1,1%)	0 (0%)	=0,6540
Эмболизация (с культей)	13 (4,6%)	3 (1,9%)	=0,0916
Признаки угрожающей диссекции	1 (0%)	0 (0%)	=0,8785

Субоптимальный результат ЭВП в I группе чаще всего отмечали у пациентов с исходным наличием массивного тромба (индекс тромбоза 3 и 4 по классификации TTG), дистальной эмболизации и антеградного кровотока TIMI 2 в ИОА (табл. 9).

Таблица 9. Факторы, влияющие на непосредственный  ангиографический результат ЭВП  в первой группе.

	Оптимальный результат (N=235)	Субоптим/неуд. результат (N=46)	р
Массивный тромб	52 (22,1%)	39 (84,8%)	<0,001
Дистальная эмболизация	26 (11,1%)	15 (32,6%)	=0,0030
Кровоток TIMI 2	83(35,3%)	27 (58,7%)	=0,0004

Из предыдущей таблицы видно, что основным неблагоприятным фактором, достоверно влияющим на результат ЭВП у больных I группы, было наличие массивного тромба в просвете ИОА.

Надо отметить, что при условии отсутствия признаков массивного тромба результаты эндоваскулярного лечения этих больных в I-ой группе не отличались от таковых в общей II-ой группе (Диаграмма 1).

  Диаграмма 1. Непосредственный ангиографический результат ЭВП в изученных группах больных (при условии отсутствия внутрипросветного тромба в ИОА у пациентов I-й группы).

Во II-ой группе факторов, достоверно влияющих на непосредственные результаты ЭВП, выявлено не было.

  Сравнительная оценка ближайших (госпитальных) клинических результатов экстренных и отсроченных эндоваскулярных процедур на ИОА у больных ОИМ с эффективной догоспитальной тромболитической терапией.

На госпитальном этапе неосложненное течение заболевания было отмечено у 238 (84,7%) пациентов в первой группе и у 120 (74,1%) во II-ой (р=0,0092). За гладкое течение заболевания мы принимали отсутствие таких кардиальных  осложнений, как смерть, рецидив ИМ, ранняя постинфарктная стенокардия, явления острой левожелудочковой недостаточности, нарушения ритма сердца и проводимости, влияющие на гемодинамику. В противном случае течение ОИМ считалось осложнённым.

Выживаемость составила 98,9% в I группе и  98,8% - во II-ой. (р>0,05). Соответственно, летальный исход (во всех случаях по кардиологическим причинам) наблюдали у 3 (1,1%) пациентов в I группе и у 2 (1,2%) пациентов во II-ой (р=0,8792).

  Рецидив ИМ наблюдался у 5 (1,8%) пациентов в I группе и у 6 (3,7%) - во II-й (p=0,2527). При этом в первой группе рецидив ИМ во всех 5  случаях был связан с подострым тромбозом в стенте. Во II-ой группе во всех 6 случаях рецидив ИМ развился до выполнения ЭВП. По данным экстренной КАГ у 4 из них причиной ИМ послужила окклюзия ИОА и у 2 - критический стеноз ИОА с признаками внутрипросветного тромба (thrombus grade 4) и антеградным кровотоком TIMI 1-2. Во всех случаях рецидива ИМ в экстренном порядке были выполнены успешные ЭВП. По данному показателю группы между собой достоверно не различались.

  Развитие ранней постинфарктной стенокардии на госпитальном этапе  было отмечено в 4 (1,4%) случаях в I группе и в 23 (14,2%) - во II-ой (p<0,001). В I группе у всех 4 пациентов ранняя постинфарктная стенокардия развилась после ЭВП на ИОА по причине подострого тромбоза стента. Во II-ой группе во всех 23 случаях рецидив стенокардии наблюдался до проведения ЭВП, что по данным КАГ было связано с наличием критического стеноза ИОА. Во всех случаях развития ранней постинфарктной стенокардии были выполнены успешные ЭВП.

  Таким образом, из представленных выше данных следует, что кумулятивная частота серьезных кардиальных осложнений (MACE) на госпитальном этапе была достоверно выше во II-ой группе, главным образом, за счет частоты развития ранней постинфарктной стенокардии до выполнения отсроченных ЭВП (р<0,001). (Диаграмма 2).

  Диаграмма 2. Частота серьезных кардиальных осложнений (МАСЕ) в изученных группах больных на госпитальном этапе.

 

  По остальным кардиальным осложнениям группы экстренных и отсроченных ЭВП достоверно не различались, за исключением острой левожелудочковой недостаточности (ОЛЖН): 5% и 11,1% случаев, соответственно (p<0,05).

  По частоте некардиальных, в т.ч. геморрагических госпитальных осложнений, достоверных различий между группами получено не было.

  В I группе была выявлена достоверная зависимость клинического течения ОИМ от непосредственного ангиографического результата ЭВП (диаграмма 3).

  Диаграмма 3. Клиническое течение ИМ в зависимости от ангиографических результатов ЭВП у больных I группы. 

  Во II-ой группе выявлена достоверная зависимость клинических результатов от сроков выполнения ЭВП (диаграмма 4).

  Диаграмма 4. Клиническое течение ИМ в зависимости от сроков выполнения ЭВП у больных II группы.

 

  Таким образом, в первой группе наименьший процент клинических осложнений имели те пациенты, у кого был достигнут оптимальный ангиографический результат ЭВП; а во второй - пациенты с лечебными эндоваскулярными вмешательствами на ИОА, выполненными в сроки от 12 до 24 часов заболевания. При сравнении вышеуказанных подгрупп больных с благоприятными условиями для проведения ЭВП достоверных различий между ними по клиническому течению заболевания получено не было.

  Сравнительная оценка средне-отдаленных клинико-ангиографических результатов эндоваскулярных процедур, проведенных в разные сроки после эффективной догоспитальной тромболитической терапии.

Клиническое течение заболевания в средне-отдаленном периоде.

В средне-отдаленном периоде наблюдения известна судьба 438 больных (5 из 443 включенных в исследование пациентов умерло на госпитальном этапе (см. выше)).

Полное контрольное обследование, включающее ВГ и селективную КАГ в средне-отдаленном периоде, прошли 152 (54,7%) пациента из I группы и  92 (57,5%) - из II-ой. Остальные пациенты были опрошены по телефону.

  Срок контрольного обследования после процедуры в первой группе составил в среднем 8,7+3,9 мес., во второй - 8,6+2,3 мес. (р>0,05).

  В средне-отдаленном периоде достоверных различий по клиническому течению, выживаемости, по наличию клиники стенокардии, частоте развития повторного ИМ в изученных группах больных получено не было (табл. 10).

Таблица 10. Клиническое течение заболевания в изученных группах больных в средне-отдаленном периоде после выполнения ЭВП.

N больных (вкл. опрошенных по тел.)	I группа (n=278)	II группа (n=160)	р
Выживаемость	278 (100%)	160 (100%)	=1,00
етальность	0 (0%)	0 (0%)	=1,00
N больных, прошедших контрольное обследование в стационаре	I группа (n=152)	II группа (n=92)	p
Выживаемость без клиники ИБС (без стенокардии/НС/ИМ)	103 (67,8%)	71 (77,2%)	=0,105
Клиника стенокардии	49 (32,2%)	21 (22,8%)	=0,105
Нестабильная стенокардия	4 (2,6%)	2 (2,2%)	=0,863
Повторный инфаркт миокарда	4 (2,6%)	1 (1,1%)	=0,559
Суммарная частота кард.  осложнений (летальный исход, повт. ИМ, НС)	8 (5,2%)	2 (3,3%)	>0,05

 

  Результаты пробы с физической нагрузкой.

В средне-отдаленные сроки ВЭМ была проведена у 132 (86,8%) пациентов в I группе, и у 75 (81,5%) - во II-ой (р>0,05). Приступы стенокардии и/или ее эквиваленты, а также электрокардиографические признаки приходящей ишемии миокарда отсутствовали у подавляющего большинства пациентов в обеих группах. По частоте отрицательного и сомнительного результатов нагрузочной пробы пациенты в I-й и II-ой групп достоверно не различались: 96 (72,7%) и 55 (73,3%) больных, соответственно (р>0,05) (диаграмма 5).

  Диаграмма 5. Результаты ВЭМ в средне-отдаленном периоде.

Большинство пациентов в обеих группах имели среднюю и высокую толерантность к физической нагрузке по данным ВЭМ. Достигнутый уровень нагрузки составил в среднем 68,5+11,8 Вт - в I группе и 71,3+12,4 Вт  - во II-ой (p>0,05).

Таким образом, по результатам нагрузочных проб, проведенных в средне-отдаленном периоде после стентирования, изученные группы были сопоставимы и статистически значимо не различались.

  Состояние коронарного русла при контрольном обследовании.

  В подавляющем большинстве случаев в средне-отдаленном периоде отмечался хороший результат ранее выполненных эндоваскулярных вмешательств: у 107 (70,4%) больных в I группе и у 71 (77,2%) - во II-ой  (р>0,05). По остальным показателям (частоте рестеноза и окклюзии в стентах) изученные  группы больных также достоверно не различались (таблице 11).

  Таблица 11. Результаты контрольной КАГ в средне-отдаленном периоде.

Результат процедуры	I группа (N=152)	II группа (N=92)	р
Хороший результат ЭВП	107 (70,4%)	71 (77,2%)	=0,2381
Рестеноз (>50%)	40 (26,3%)	20 (21,7%)	=0,4138
Окклюзия в стенте	5 (3,3%)	1 (1,1%)	=0,4184

Повторная реваскуляризация миокарда.        

В средне-отдаленном периоде повторные лечебные вмешательства  выполнялись в 53 (34,9%) случаях в I-ой группе и в 26 (28,3%) случаях - во II-й (р>0,05): из них повторные ЭВП были проведены у 47 (30,9%) пациентов в I-ой группе и у  23 (25%) - во II-ой, соответственно у остальных 6 (4%) и 3 (3,3%) больных была рекомендована хирургическая реваскуляризация миокарда (р>0,05).

По поводу неудовлетворительного результата предыдущих ЭВП повторные вмешательства были выполнены у 39а(25,7%) пациентов в I-й  группе и у 18 (19,6%) - во II-ой (р>0,05).

Таким образом, в средне-отдаленном периоде по частоте повторной  реваскуляризации миокарда изученные группы больных достоверно не различались, при этом в подавляющем большинстве случаев неудовлетворительный результат ранее выполненных вмешательств был устранен эндоваскулярно: в 86,7% случаев в I группе и в 85,7% случаев - во II-ой (р>0,05). 

  Динамика функционального состояния левого желудочка у больных ОИМ после экстренных и отсроченных эндоваскулярных вмешательств, проведенных на фоне эффективной догоспитальной тромболитической терапии.

  Для наиболее оптимальной оценки влияния эндоваскулярных процедур на изменения насосной функции левого желудочка и его объемных показателей нами были изучены пациенты с острым Q-образующим ИМ передней локализации (N=243).

Надо сказать, что по исходным объемным показателям, общей и сегментарной ФВ ЛЖ изученные группы больных статистически значимо не различались.

  В средне-отдаленном периоде контрольная ВГ была выполнена у 78 (53,1%) пациентов из I группе и  у 54 (56,3%) - из II-ой. При этом, в обеих группах было получено умеренное увеличение объемов ЛЖ, в сравнении с исходными. Однако, достоверного различия между группами по данному показателю получено не было (таблица 12).

  Таблица 12. Динамика результатов ВГ в средне-отдаленном периоде.

Показатель	I группа (N=78)	II группа (N=54)	р
КДОисх, мл	144,2+24,5	149,2+21,1	=0,0917
КДОк, мл	152,1+23,3	158,4+21,3	>0,05
КДО, мл	7,9+3,8	9,2+4,2	=0,0715
КСОисх, мл	77,6+18,7	78,2+13,6	=0,7727
КСОк, мл	80,3+21,9	82,6+18,8	>0,05
КСО, мл	2,7+3,9	4,4+2,9	=0,0612

  В обеих группах в средне-отдаленном периоде был отмечен достоверный прирост фракции выброса левого желудочка, однако между собой по величине прироста ФВ ЛЖ изученные группы больных достоверно не различались (диаграмма 6).

  Диаграмма 6. Динамика общей ФВ ЛЖ в изученных группах больных по данным ВГ.

  Увеличение глобальной ФВ ЛЖ в средне-отдаленном периоде происходило преимущественно за счет улучшения сегментарной сократимости миокарда ЛЖ в бассейне ИОА, т.е. передне-латерального (2) и верхушечного (3) сегментов. По величине прироста сегментарной сократимости достоверных различий между группами получено не было (таблица 13).

Таблица 13. Динамика сегментарной ФВ ЛЖ (по данным ВГ).

По длине,%	I группа		р	II группа		р
	Исходно	Контроль		Исходно	Контроль
1 сегмент	36,4+17,8	39,8+15,1	>0,05	33,4+17,1	36,2+13,3	>0,05
2 сегмент	2,8+9,6	16,1+12,3	< 0,001	3,9+8,4	17,8+11,1	< 0,001
3 сегмент	-1,57+4,3	8,7+7,7	< 0,001	-0,38+5,1	11,6+6,8	< 0,001
4 сегмент	28,9+13,7	28,5+11,3	>0,05	25,7+10,6	26,4+12,2	>0,05
5 сегмент	34,6+12,8	30,3+11,6	>0,05	32,3+12,1	28,4+9,2	>0,05

  Таким образом, на основании полученных результатов и их анализа можно сделать следующие выводы и практические рекомендации.

ВЫВОДЫ

1.  При сочетании догоспитальной тромболитической терапии и ангиопластики инфаркт-ответственной артерии оптимального ангиографического результата эндоваскулярного лечения удавалось достичь у подавляющего большинства больных с ОИМ, однако достоверно чаще у пациентов с отсроченными эндоваскулярными вмешательствами, чем с экстренными: в 91,4% и 83,6% случаев, соответственно (р<0,05). 

2. У больных ОИМ с эффективным догоспитальным тромболизисом в сочетании с экстренной ангиопластикой субоптимальный ангиографический результат в основном был связан с исходным наличием массивного тромба (индекс тромбоза 3-4 по классификации TTG) и дистальной эмболизации в инфаркт-ответственной артерии.

3.  В ближайшем (госпитальном) периоде выживаемость, смертность, частота рецидива ОИМ в группах с экстренной и отсроченной ангиопластикой инфаркт-ответственной артерии после эффективного догоспитального тромболизиса достоверно не различались: 98,9% и 98,8%; 1,1% и 1,2%; 1,8% и 3,7%,  соответственно (р>0,05).

4. Раннюю постинфарктную стенокардию на госпитальном этапе достоверно чаще наблюдали у пациентов с отсроченной ангиопластикой ИОА, чем у пациентов с экстренной эндоваскулярной процедурой: у 14,2% и 1,4% больных, соответственно (р<0,001). Частота ее развития возрастала по мере увеличения срока между выполненной системной тромболитической терапией и ангиопластикой ИОА.

5. В средне-отдаленные сроки (8,7+ 3,1 мес.) после сочетанного лечения догоспитальным тромболизисом и ангиопластикой инфаркт-ответственной артерии  у больных ОИМ летальный исход не наблюдали. Частота возникновения повторного ИМ и нестабильной стенокардии у больных с экстренными и отсроченными эндоваскулярными вмешательствами были сопоставимы и составили: 2,6% и 1,1%; 2,6% и 2,2%, соответственно (р>0,05). Также не было выявлено достоверных различий по частоте рестеноза и окклюзии целевой артерии (были использованы только голометаллические стенты): 26,3% и 21,7%; 3,3% и 1,1%, соответственно (р>0,05).

6. В средне-отдаленные сроки после эффективной догоспитальной  тромболитической терапии и ангиопластики ИОА независимо от сроков выполнения эндоваскулярных процедур наблюдали достоверный прирост общей фракции выброса левого желудочка на 3,8% в первой группе и на 4,5% - во второй (р<0,05).

Практические рекомендации

1. Для оценки состояния коронарного русла и определения оптимальной тактики дальнейшего лечения всем больным с ОИМ и эффективной догоспитальной тромболитической терапией рекомендуется проводить экстренную селективную КАГ.

2.  При эффективном догоспитальном тромболизисе, отсутствии признаков  массивного тромбоза (индекс тромбоза 3-4 по классификации TTG) и дистальной эмболизации инфаркт-ответственной артерии целесообразно проводить эндоваскулярные процедуры незамедлительно  (т.е. сразу после завершения диагностической КАГ).

3.  При выявлении массивного тромба в ИОА и исходной дистальной эмболизации после эффективного догоспитального тромболизиса показаны отсроченные эндоваскулярные вмешательства - в сроки от 12 до 24 часов от  начала развития заболевания.

Список опубликованных работ по теме диссертации.

1. Р.В. Зейналов, И.А. Ковальчук, Д.Г. Громов, А.Г. Колединский, М.Б. Матини. Стенты с биодеградирующим полимерным покрытием: общее состояние вопроса и перспективы. Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. 2011, 25: 42-46.
2. М.Б. Матини, Р.В. Зейналов, О.Е. Сухоруков, В.В. Мазурова, О.В. Захарова, И.А. Ковальчук, А.Г. Колединский. Стентирование коронарных артерий стентами с антипролиферативным лекарственным покрытием Xience V: общие вопросы, перспективы. Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. 2011, 26: 27-37.
3. Д.Г. Иоселиани, А.Г. Колединский, Е.Ю. Данилов, И.А. Ковальчук, В.А. Крюков, А.Ж. Абильдинова, А.Н. Рогатова, И.Г. Кибизова, А.В. Степанов, А.В. Новачлы, П.С. Васильев, В.С. Чеканов. Одномоментная рентгенэндоваскулярная процедура коронарной ангиопластики (прямого стентирования маргинальной ветви ЛКА, реканализации со стентированием хронической окклюзии передней межжелудочковой артерии ЛКА) и закрытия вторичного дефекта межпредсердной перегородки. Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. 2011, 26:10-16.
4. Д.Г. Иоселиани, И.А. Ковальчук, С.П. Семитко, Д.Г. Громов, И.Ю. Костянов. Сравнительная оценка результатов эндоваскулярных процедур у больных ОИМ с предварительным догоспитальным тромболизисом и без него (тезисы). Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. 2008, 14: 41-42.        
5. П.С. Васильев, Ю.И. Костянов, А.Г. Колединский, Д.Г. Громов, О.Е. Сухоруков, И.А. Ковальчук, А.Ж. Абильдинова, Ш.Б. Хамбазаров, Д.Г. Иоселиани. Догоспитальный тромболизис в сочетании с ЭВП: ближайшие и отдаленные результаты (тезисы). Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. 2011, 24:22-23.
6. Д.Г. Громов, А.Г. Колединский, О.Е. Сухоруков, И.А. Ковальчук И.А., Д.А. Асадов, Р.В. Зейналов, М.Б. Матини, С.А. Мкртумян, Д.Г. Иоселиани. Отдаленные результаты ангиопластики коронарных артерий в зависимости от исходной тяжести их поражения, рассчитанной по шкале SYNTAX (тезисы). Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. 2011, 24:35.
7. А.В. Кононов, И.Ю. Костянов, Д.Г. Громов, А.Г. Колединский, О.Е. Сухоруков, И.А. Ковальчук, А.Ж. Абильдинова, Н.В. Кучкина, Е.В. Ярных, Д.Г, Иоселиани. Отдаленные клинико-ангиографические результаты стентирования ствола ЛКА (тезисы). Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. 2011, 24: 74-75.
8. И.Э. Кузнецова, П.С. Васильев, Н.В. Кучкина, Д.Г. Громов, О.Е. Сухоруков, А.Г. Колединский, И.А. Ковальчук, Н.В. Буракова, Д.Г. Иоселиани. Высокая активность ацетилтрансфераз как предиктор развития in-stent стенозов после стентирования коронарных артерии голометаллическими стентами (тезисы). Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. 2011, 24: 76-77.

   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине