Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

Корчагина Виктория Васильевна

Достижение максимального стоматологического здоровья детей раннего возраста внедрением современных технологий

14.00.21 - Стоматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва - 2008

Работа выполнена на кафедре стоматологии ФУВ ГУ Московского областного научно-исследовательского клинического института имени М.Ф. Владимирского МЗ Московской области

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ: доктор медицинских наук, заслуженный врач РФ ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук доктор медицинских наук доктор медицинских наук

Вагнер Владимир Давыдович Колесник Анатолий Григорьевич Киселева Елена Генриховна андинова Валерия Дмитриевна

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

ГОУ ВПО Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет Росздрава

Защита состоится л 16 апреля  2008 года в 10 часов на заседании Диссертационного совета 208.111.01 при ФГУ Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий по адресу: 119992, Москва, ГСП-2, ул. Тимура Фрунзе, д. 16 (конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ФГУ ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий по адресу: 119992, Москва, ГСП-2, ул. Тимура Фрунзе, д. 16.

Автореферат разослан л 15   марта 2008 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета Доктор медицинских наук

Е.К. Кречина

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. В последние десятилетия на смену предшествующему представлению о том, что у детей до 3-х лет кариес зубов не возникает, пришли данные о его распространенности у 62,6% малышей до 2-х лет и 70,3% - 85,5% - до 3-х лет. К сожалению, растет и его интенсивность: 3,7-3,9 у 70,3% 3-х летних детей Южно-Европейского региона, 13,49% имеют интенсивность кариеса более 8. Средние значения интенсивности кариеса у детей 3-х лет при третьей степени его активности составляют 1,330,76 (Кузьмина Э.М., 1995; Елизарова В.М., 1998; Зиборова Г.М., Туш Э.Д., 2000; Маслак Е.Е. и соавт., 2001 и др.).

Особенностью клинического проявления кариеса у детей раннего возраста являются меловые или пигментированные пятна, формирование дефектов блюдцеобразной формы без тенденции к ограничению, циркулярная форма поражения и возникающая вследствие этого деформация коронок. Быстрое прогрессирование процесса приводит к полному разрушению преимущественного числа зубов к трехлетнему возрасту, потере их функциональной ценности и развитию периодонтитов (Н.А. Белова, 1981; Е.В. Батанова, 1990; В.М. Елизарова, 1999 и др.).

Раннее появление очагов хронической инфекции и, нередко, их присутствие до 5-7 лет обусловливает общее неблагоприятное воздействие на организм (провоцируя частые заболевания носоглотки, снижение аппетита) и местное - на зубо-челюстную систему. Находясь в непосредственном контакте с формирующимися в челюсти зачатками постоянных зубов, очаги хронического периодонтита (остита) вызывают формирование местной (очаговой) гипоплазии эмали (Рогинский В.В., Воложин А.И., 1998; Зеленова Е.Г., Заславская М.И., 2004 и др.).

Удаление разрушенных периодонтитом зубов приводит к нарушению функции пережевывания пищи, недоразвитию челюсти, формированию вредной привычки прокладывания языка между зубами, нарушению артикуляционных взаимодействий, эстетическому дефекту и связанному с этим развитием психологических комплексов (Коминек Я., 1968; Виноградова Т.Ф. и соавт., 1987).

ечение детей этого возраста составляет самую большую проблему для стоматолога из-за особенностей: а) психо-эмоционального реагирования ребенка на медицинские манипуляции; б) поведения родителей во время приема, создающих психо-эмоциональный фон реагирования ребенка и находящихся под его влиянием (цепная реакция эмоций в тандеме родитель-ребенок); в) физиологии слюноотделения и невозможности удержания статичной позы даже в течение нескольких минут; г) строения зубных тканей и распространения патологического процесса. Вероятно поэтому, стоматологическая помощь малышам оказывается с большими ограничениями, вследствие чего и число научных работ, посвященных данной тематике, очень мал. В то же время, при условии психо-эмоциональной адаптации детей до 3-х лет и их родителей, проведение лечения не только возможно, но и необходимо. В арсенале современных лечебных технологий появились средства, предотвращающие прогрессирование кариозного процесса в течение продолжительного времени; способные дезинфицировать патологически измененные ткани, обладающие репаративным потенциалом, и создающие условия для нормальной минерализации незрелой или слабоминерализованной эмали. Наряду с этим появились методы, позволяющие обрабатывать ткани зуба с минимальным их повреждением и реставрировать материалами, обладающими свойствами высокой биологической совместимости и химико-физической адаптации к стенкам полости (Садовский В.В., Гарвалинский С.Г., 1998; Иванов В.С. и соавт. 2004; Чудинов К.В., Лавров А.В., 2005 и др.).

Об успешности использования современных методов стоматологии у взрослых и детей старшего возраста, в литературе имеется достаточно сообщений. Однако убедительные данные об их эффективности при лечении кариеса у детей до 3-х лет, полученные на достаточно репрезентативном материале, практически отсутствуют.

Цель исследования:

Разработать алгоритм оказания стоматологической помощи детям раннего возраста с использованием современных технологий лечения и методов психологической коррекции поведения детей и их родителей.

Задачи исследования.

1.аОпределить степень активности кариеса и нуждаемость в различных видах стоматологической помощи детей в возрасте до 3-х лет.

2.аВыявить доминирующий тип поведения и возможные причины проявлений экспрессивности детей раннего возраста на стоматологическом приеме.

3.аПроанализировать возможность применения методов психо-эмоциональной коррекции состояния детей и их родителей для проведения лечения и профилактики заболеваний твердых тканей зубов.

4.аИзучить возможности консервативных, минимально-инвазивных и атравматичных вмешательств при лечении кариеса у детей раннего возраста. Определить эффективность их использования при разной степени кариозного разрушения зубов.

5.аИзучить влияние сочетания дентингерметизирующего ликвида со стеклоиономерным цементом на качество пломбирования временных моляров

6.аИзучить эффективность использования метода депо гидроокиси меди-кальция для эндодонтического лечения временных зубов у детей раннего возраста.

7.аИзучить возможность применения у детей раннего возраста тонкостенных металлических коронок и съемных пластиночных протезов.

8.аОпределить основные принципы планирования индивидуальных программ профилактики для детей раннего возраста.

9.аОпределить сроки и кратность диспансерных осмотров детей в зависимости от уровня интенсивности и степени риска развития кариеса, с учетом эффективности применения современных методов стоматологического лечения и профилактики.

10.аНа основании полученных данных предложить регистрационные формы для составления индивидуальных лечебно-профилактических программ детям раннего возраста.

Научная новизна.

Впервые установлено, что 15,833,35% детей в возрасте 1 года, 35,913,85% детей 2-х и 47,583,05% детей 3-х лет позитивно относятся к посещениям стоматолога. 62,812,03% детей раннего возраста проявляют различной степени выраженности негативное отношение к стоматологическим манипуляциям.

В результате использования методов психологического наблюдения и тестирования впервые установлено, что на поведение ребенка в стоматологическом кабинете влияют не только его возрастные особенности, но и возникшие ранее эмоциональные проблемы, а так же уровень реактивной тревожности родителей.

Впервые на основании тестирования родителей перед стоматологическим приемом детей выявлено, что 92,451,82% родителей, чьи дети (37,192,03%) позитивно реагировали на последующее лечение, обнаруживали низкий или средний уровень ситуативной тревожности. Родители детей с негативным отношением к лечению в 81,012,08% имели высокий уровень ситуативной тревожности.

Новыми так же являются данные о возможности стоматологической санации детей 3-х лет, имеющих эмоциональные проблемы (гиперактивных, аутистов, психастеничных, психосенситивных и др.) в условиях обычного стоматологического приема, благодаря применению специальных методов профессиональной психологической адаптации.

Впервые установлена динамика изменения отношения детей раннего возраста к стоматологическому лечению, благодаря использованию Программы снятия эмоционального напряжения, разработанной специально для них и их родителей. Согласно Программе, методы психологической адаптации - физиологическое отвлечение, игровая, арт, сказкотерапия, проективные методики и суггестивное воздействие на детей и их родителей, впервые в стоматологии детского возраста применяются целенаправленно после выявления психологом индивидуальных особенностей пары родитель-ребенок в содружестве со стоматологическим персоналом. Установлено, что наиболее ярко выраженная положительная динамика адаптации к посещениям стоматолога была характерна для детей 2-го года жизни.

Впервые предложено определение коэффициента технологической сложности консервативных, минимально-инвазивных и атравматичных методов лечения кариеса у детей раннего возраста на основании сочетания критериев времени, затрачиваемого на процедуру, ее болезненности, количества используемых инструментов, производимого ими шума. Установлено, что процедуры с невысоким коэффициентом технологической сложности (2-4) хорошо переносятся детьми одного года, а так же детьми, негативно относящимися к стоматологическому лечению, и способствуют их быстрой адаптации.

Впервые установлена эффективность методов консервативной терапии начальных проявлений кариеса у детей раннего возраста, составившая при наличии высокого и среднего уровня интенсивности кариеса 94,330,81% при фторировании эмальгерметизирующим ликвидом, 94,950,69% при фторировании дентингерметизирующим ликвидом и 97,440,79% при неинвазивной герметизации фиссур.

Впервые установлено, что у детей раннего возраста эффективность применения минимально-инвазивных методов лечения составляет 99,470,28%, в частности инвазивной герметизации фиссур 95,242,34% - 98,811,19% в отдаленные сроки.

Впервые установлена эффективность методов атравматичного лечения кариеса у детей до 3-х лет, составившая по окончании одного года наблюдения 86,242,25% при профилактическом пломбировании и 76,062,65% при адгезивной реставрации, а через два года - 84,212,43 и 90,591,82%, соответственно.

Впервые установлено, что использование дентингерметизирующего ликвида под пломбу из стеклоиономерного цемента при лечении кариозных поражений II-III степени временных моляров у детей 1-3 лет в 2 раза повышает эффективность лечения, предупреждая рецидив кариеса и дальнейшее разрушение тканей зуба, а так же развитие осложнений со стороны пульпы.

Впервые установлено что эффективность минимально-инвазивного лечения обширных кариозных полостей временных моляров, не имеющих клинических и рентгенологических признаков воспаления пульпы и периодонта у детей 1-3 лет составляет 89,1110,89%.

Новыми являются данные об эффективности применения гидроокиси меди-кальция для лечения корневых каналов резцов с несформированной верхушкой (97,260,68%-98,070,57%). Отдаленные результаты показали формирование дентинного барьера в апикальной части корневого канала в результате сочетания метода его инструментальной обработки, депо гидроокиси меди-кальция и постоянной обтурации цинкоксидэвгеноловой пастой.

Впервые для оценки стоматологического статуса ребенка раннего возраста предложено учитывать интенсивность кариеса в сочетании с риском его развития. На основе этого сочетания выделено 7 диспансерных групп, названных группами профилактики.

Впервые установлено, что достижение максимального стоматологического здоровья рта ребенка раннего возраста возможно при условии проведения индивидуализированных лечебно-профилактических программ, с учетом психофизиологических особенностей и факторов риска кариозной болезни, присущих данному ребенку.

Впервые на основании результатов исследования предложены регистрационные формы для установления стоматологического статуса, риска развития кариеса и составления лечебно-профилактических программ детям раннего возраста.

Практическая значимость. На основании изучения причин проявления различных типов экспрессивного поведения детей на стоматологическом приеме разработана Программа снятия эмоционального напряжения в паре родитель-ребенок, а так же Алгоритм действий персонала стоматологической клиники в зависимости от реакции ребенка на стоматологический осмотр. В них предусмотрен приемлемый набор мероприятий, осуществляемых врачом-стоматологом (и/или его помощником) самостоятельно или в содружестве с профессиональным психологом. Перечислены методы психологической коррекции поведения, которые могут быть применены в соответствии с возрастом ребенка и доминирующей причиной проявления негативных эмоций. Одно из предлагаемых решений проблемы адаптации детей - снижение реактивной тревожности их родителей, что помогает ребенку успокоиться и позитивно реагировать на последующие стоматологические манипуляции.

Для детей 2,5 - 3 лет, имеющих эмоциональные проблемы, предложены варианты индивидуальных программ психо-эмоциональной адаптации, предусматривающие элементы работы с детьми, родителями, рекомендации стоматологу.

Определена эффективность использования консервативных, минимально-инвазивных и атравматичных вмешательств при лечении кариеса у детей раннего возраста при разной степени кариозного разрушения зубов. Предложен алгоритм выбора методов лечения с учетом возраста ребенка, его отношения к лечению, локализации дефекта и степени кариозного поражения зуба. Работа с использованием этого алгоритма позволяет предупредить развитие и прогрессирование кариеса зубов и иатрогенных стрессов у детей благодаря оптимальному выбору одного или сочетания нескольких методов.

В процессе изучения влияния на качество пломбирования временных моляров сочетания дентингерметизирующего ликвида со стеклоиономерным цементом определено повышение эффективности лечения кариеса. Рекомендовано применение дентингерметизирующего ликвида под пломбу из стеклоиономерного цемента в полостях II и III степени кариозного разрушения зубов у детей со средним и высоким уровнем интенсивности кариеса.

Для эндодонтического лечения временных зубов рекомендовано применение гидроокиси меди-кальция у детей раннего возраста.

Определены основные принципы составления индивидуальных программ профилактики кариеса для детей раннего возраста и предложены 4 варианта программ, сфокусированных на степени активности и риске развития кариеса.

Систематизированы данные о факторах и индикаторах риска развития кариеса у детей раннего возраста, проведена их группировка в соответствии с приоритетностью для развития кариозной болезни и разработан алгоритм определения степени риска развития кариеса у детей до 3-х лет.

В связи с изучением эффективности санации рта у маленьких детей сформулирована необходимость разделения этого контингента на 7 диспансерных групп для проведения профилактических программ. Определены сроки и кратность диспансерных осмотров детей, принадлежащих к разным группам, в зависимости от уровня интенсивности и степени риска развития кариеса.

Разработанные регистрационные формы для составления индивидуальных лечебно-профилактических программ детям раннего возраста способствуют систематизации данных о соматическом и стоматологическом статусе ребенка, конкретизируют выбор необходимого набора манипуляций. В виду отсутствия в современной отечественной стоматологии документации для пациентов-детей, целесообразно приступить к их подготовке в связи со спецификой стоматологического статуса ребенка раннего возраста.

Апробирование результатов исследования.

Результаты исследования представлены и обсуждены в виде докладов на Научно-практической конференции врачей-стоматологов Московской области (МОНИКИ, 2002); VII съезде Стоматологической Ассоциации России (Москва, 2002); Научно-практической конференции Пути совершенствования последипломного образования специалистов стоматологического профиля (Москва, 2002); VIII съезде Стоматологической Ассоциации России (Москва, 2003); XII Всероссийской научно-практической конференции Актуальные проблемы стоматологии (Москва, 2004); в виде стендовых докладов компании TBI на 18, 19, 20, 21, 22 Московских международных стоматологических форумах (2005-2007 гг.); Дентал-Экспо (Краснодар, 2006); Дентал-Экспо. Стоматология Урала (Уфа, 2006); на заседании Московской Торгово-промышленной палаты Необходимость оказания качественной медицинской стоматологической помощи детям в городе Москве (Москва, 2007).

Диссертацияаапробированаана совместном заседании сотрудников кафедры стоматологи ФУВ ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского МЗ Московской области и отделения детской стоматологии, отдела лабораторных методов и средств профилактики основных стоматологических заболеваний, ортодонтического отделения ФГУ ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 19 работ, в т.ч. 10 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ, а так же 1 монография и 3 учебных пособия.

Внедрение результатов исследования

Методы клинического стоматологического обследования и современные технологии лечения в составе алгоритмов оказания стоматологической помощи детям раннего возраста внедрены в практику работы детской стоматологической клиники Зубренок (г. Москва), детского стоматологического отделения Зубренок клиники Стоматологический центр Высшая школа (г. Люберцы), Профессорской авторской стоматологической клинике (г. Москва), МУ Детская стоматологическая поликлиника (г. Нижневартовск), ЗАО Стоматологическая поликлиника №3 (г. Тюмень). Материалы диссертационного исследования используются в лекциях и практических занятиях по стоматологии детского возраста с врачами-интернами и слушателями кафедры стоматологии ФУВ "ГУ МОНИКИ (г. Москва), в учебном центре стоматологических инноваций TBI (г. Москва), в НОУ Учебно-консультационный стоматологический центр (г. Москва).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 280 страницах, состоит из 5 глав: введения, обзора литературы, главы материал и методы исследования, трех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 56 таблицами, 83 рисунками. Библиографический указатель включает 530 источников, из них 272 отечественных и 258 зарубежных.

Научные положения, выносимые на защиту:

1.аПолный объем стоматологической помощи может быть оказан детям раннего возраста при условии применения специальных методов психологической коррекции поведения детей и их родителей, которые могут реализовываться персоналом стоматологической клиники, после специальной подготовки, и профессиональными психологами, ориентированными на работу в лечебных учреждениях.

2.аЭффективность применения технологий минимально-инвазивного, атравматичного и консервативного лечения кариеса у детей раннего возраста в отдаленные сроки превышает 90%.

3.аЭффективность лечения кариеса у детей до 3-х лет зависит от интенсивности патологического процесса и факторов риска его возникновения, в соответствии с чем должны строиться индивидуальные лечебно-профилактические программы.

4. Регистрационные формы для установления стоматологического статуса, факторов риска развития кариеса и составления лечебно-профилактических программ детям раннего возраста, предложенные на основании проведения исследования, необходимы как составная часть алгоритма оказания стоматологической помощи этому контингенту.

Содержание работы

Материал и методы исследования

Объектом настоящего исследования послужили 570 детей раннего возраста, проходящих курс лечения и состоящих на диспансерном наблюдении в течение не менее 3 лет в детском отделении Зубренок стоматологической клиники (г. Люберцы) и детской стоматологической клинике Зубренок (г. Москва). Распределение детей по полу и возрасту представлено в таблице 1.

С целью выявления возможных причин различных проявлений экспрессивного поведения детей на стоматологическом приеме использовали метод психологического наблюдения за ребенком (регистрация мимики, пантомимики, речевой и двигательной активности, быстроты и характера ответов на вопросы и команды врача, изменения цвета

Таблица 1

Распределение детей по полу и возрасту.

Возраст детей	Кол-во мальчиков	Кол-во девочек	Всего детей
1 год	58	62	120
2 года	89	92	181
3 года	121	148	269
ИТОГО	268	302	570

кожных покровов, реакции зрачка, появления пота), и тестирования родителей для выявления степени реактивной тревожности (РТ) (по шкале самооценки ситуативной тревожности Ч.Д. Спилбергера - Ю.Л. Ханина). Для определения отклонений в поведении детей 3-х лет была использована анкета по выявлению признаков психического напряжения и невротических тенденций, заполняемая родителями. Влияние предшествующего опыта контакта ребенка с медицинскими работниками на характер установления взаимоотношений с врачом-стоматологом устанавливали на основании анализа ответов родителей на вопросы анкеты, касающиеся сопутствующей соматической патологии, частоты заболеваний ребенка в течение года, предыдущего опыта стоматологического лечения.

Оценку отношения ребенка к лечению зубов проводили в соответствии со Шкалой предложенной Соловьевым М.М. (1982) и модифицированной в соответствии с возрастом.

Дети 3-х лет, проявлявшие различной степени выраженности негативное отношение к лечению, с помощью профессионального психолога условно были подразделены на 5 групп: I - дети с неврологической патологией, особенностями темперамента и характера (гиперактивные, аутисты, с наличием в анамнезе тиков, логоневроза, энуреза); II - повышенно сенситивные, психастеничные; III - дети-лжертвы внешних или внутренних конфликтов родителей; IV - дети из семей с неадекватным стилем воспитания или с недостаточной родительской компетентностью; V - имеющие негативный опыт взаимодействия с посторонними людьми.

С целью коррекции состояния родителей на стоматологическом приеме использовали метод психотерапевтической беседы; состояния детей - методы Арт-терапии (рисование, лепка), принципы физиологического отвлечения - колортерапия, музыкотерапия, либропсихотерапия; просмотр мультфильмов, мотивирующих к лечению зубов; игровую терапию, соответствующую возрасту.

Клиническое обследование каждого пациента включало: опрос родителя, внешний осмотр, осмотр рта с целью определения интенсивности кариеса и риска его развития.

Планом опроса родителя служили вопросы анкеты, специально разработанной для выявления риска развития кариеса у ребенка раннего возраста. Акцент делали на выявление пренатальных факторов, способствующих формированию зубных тканей со сниженной резистентностью, неуправляемых и управляемых факторов риска перинатального, постнатального и периодов раннего детства, продолжающих оказывать влияние на формирование резистентности или влияющих на ее трансформацию.

При внешнем осмотре оценивали состояние кожных покровов, степень упитанности ребенка, наличие физических аномалий развития.

При осмотре рта осуществляли запись зубной формулы, оценивая возрастное соответствие кратности и парности прорезывания зубов, определяли уровень активности (индекс кп) и интенсивности кариеса (УИК), оценивали положение зубов и состояние прикуса, наличие зубной бляшки (ЗБ) и состояние слизистой оболочки рта. Оценку УИК проводили в соответствие с методикой предложенной П.А. Леусом (1990). Данные о числе детей наблюдаемой группы, имевших разную степень интенсивности кариеса, представлены в таблице 2. Основу исследования составили дети, имевшие высокую поражаемость временных зубов кариесом: лочень высокий УИК (58,952,06%) и высокий УИК (25,261,82%).

При оценке соответствия сроков и парности прорезывания временных зубов ориентировались на данные Зуевой Т.Е. (2003).

Количество и вид ЗБ определяли визуально без использования специального раствора по методике, предложенной Ribeiro et al. (1999).

При определении состояния слизистой оболочки рта обращали внимание на цвет, плотность, особенности анатомического строения во всех ее отделах. Особо оценивали состояние десны, а именно - наличие свищевых ходов, степень выраженности ее кровоточивости. Индекс кровоточивости определяли по методике Ribeiro et al. (2000).

Таблица 2
Распределение детей по Уровню Интенсивности Кариеса
Возраст (полных лет)	Количество человек
	Низкий УИК	Средний УИК	Высокий УИК	Очень высокий УИК	Всего
1	-	-	32	88	120
2	-	19	45	117	181
3	42	29	67	131	269
Итого	42	48	144	336	570

Для определения риска развития кариеса при планировании и составлении индивидуальной профилактической программы у этих же детей проводили оценку характера питания и частоты употребления углеводов, определение буферной емкости и рН слюны, рН зубного налета, определение количественного и качественного состава кариесогенной микробной флоры рта, выявление начального кариеса эмали в стадии белого (мелового) пятна с помощью лазерного сканирования. Все полученные данные фиксировали в Карту обследования пациента у стоматолога, созданную специально для работы с детьми раннего возраста.

Характер питания и частоту употребления углеводов ребенком оценивали на основании анализа пищевого дневника. При оценке кратности приемов пищи для детей 1 года и старше руководствовались следующими критериями: максимум 5 приемов в день (включая перекусы) - низкая частота; 7 - высокая частота; более 7 приемов в день - очень высокая частота.

Определение буферной емкости проводили в нестимулированной слюне модифицированным методом Эриксона (1994). Использовали тестовые полоски Дентобуфф-стрип (фирмы Вивадент, Германия). Данные интерпретировали в соответствие со стандартными критериями.

Определение рН зубного налета проводили после еды, нанося на поверхность зубов индикатор метиленовый красный 0,1%: при рН=4,4 - 6,0 индикатор имел красный цвет; при рН >6 - желтый.

Методика определения количественного и качественного состава кариесогенной микрофлоры рта у ребенка проводилась в модификации Kchler и Brattchall (1979). Риск развития кариеса по микробному фактору определяли, используя критерии Axelsson P (2004).

В настоящем исследовании использована цифровая система обозначения временных зубов, предложенная Международной федерацией стоматологов (FDI) и утвержденная Международной организацией стандартов (ISO).

Результаты, полученные во время опроса, осмотра и проведения дополнительных исследований вносили в Сводную ведомость выявления факторов риска у ребенка раннего возраста, которая облегчала процесс принятия решения о выборе мероприятий, составляющих индивидуальную программу профилактики.

Для определения степени кариозного поражения тканей зуба использована классификация G. Mount (2001).

При решении поставленных задач проводили санацию рта детям раннего возраста, используя: консервативные - фторирование эмальгерметизирующим ликвидом (ЭГЛ), дентингерметизирующим ликвидом (ДГЛ) (фирмы Humanchemie, Германия), обработку полостей низкооинтенсивным лазерным светом (прибор Оптодан, Россия), неинвазивную герметизацию фиссур (НиГФ) компомерным силантом типа Primaflow (фирма УDMGФ, Швейцария); минимально-инвазивные (МИ) - сошлифовывание (сепарацию) с последующим серебрением (диаминофторидом серебра Аргенат фирмы Владмива, Россия), инвазивную герметизацию фиссур (ИГФ); атравматичные методы лечения - химико-механическое удаление кариеса (ХМУК) с последующим пломбированием компомером УDyrectФ и ХМУК с последующей превентивной реставрацией.

У 496 детей (87,02% от общего числа наблюдаемых) проводили лечение кариеса в неглубоких кариозных полостях 843 зубов с помощью методики АРТ с применением ДГЛ (группа А) и без его применения (группа Б). Описание локализации кариозных полостей у пациентов групп А и Б представлены в таблице 3.

Таблица 3

окализация кариозных полостей у пациентов групп А и Б

	Группа А			Группа Б
	моляры		резцы, клыки	моляры		резцы, клыки
Поверх-ность	Жеват.	Апрок.	Вестибуляр-ная (небная)	Жеват.	Апрок	вестибулярная (небная)
Кол-во зубов	344	18	91	281	20	89

Оценивая качество пломб, руководствовались тестами, разработанными в России и адаптированными к рекомендациям FDI (критерии G. Ryge, 1980).

Для лечения обширных кариозных полостей моляров, сохранявших жизнеспособную пульпу, применяли метод отсроченного пломбирования (53,59% от общего числа зубов, подвергшихся эндодонтическому лечению), в котором, помимо техники щадящего препарирования с использованием системы сarisolv (фирмы MediTeam, Швеция) полость фторировали и облучали низкоинтенсивным лазерным светом с длиной волны 0,85-0,95 мкм, мощностью 0,5 - 1 Вт (по методике Вайнера В.И., 2001) непосредственно перед внесением цинкоксид-эвгеноловой пасты (ЦОЭП).

ечение пульпитов временных моляров (1,45%) в группе детей 3х лет проводили методом девитальной ампутации (ДА) используя его, как метод первичного эндодонтического лечения зубов ранее не подвергавшихся стоматологическим манипуляциям. Эндодонтическое лечение временных резцов (31%) - методом мануальной инструментальной обработки корневого канала в сочетании с методом депо гидроокиси меди-кальция (используя смеси препаратов Купрал и Гидроокиси кальция высокодисперсной (фирмы Humanchemie, Германия)) и последующей его обтурацией ЦОЭП.

Для уточнения стадии развития корня, правильной постановки диагноза, контроля проведенного лечения на этапах диспансерного наблюдения, качества реставрации в отдаленные сроки и состояния тканей периодонта после эндодонтического вмешательства использовали внутриротовую контактную рентгенографию с помощью рентгенологической системы с постоянным потенциалом Xgenus dc ISO 13485-2002 (Италия) и микропленок Kodak. Рентгенограммы выполняли строго по показаниям, независимо от возраста пациента.

С целью полноценного восстановления коронок моляров после проведенного консервативного лечения использовали методику одномоментной реставрации тонкостенными металлическими коронками и методику протезирования индивидуальными металлическими коронками. Для восстановления функциональной и эстетической целостности зубного ряда в случае разрушения или преждевременного удаления зубов фронтальной группы использовали метод протезирования дефектов зубных рядов съемными пластиночными протезами. Протезирование было проведено у 12,981,41% пациентов, составивших 62,714,47% от числа нуждающихся; пластиночные протезы были изготовлены для 75 детей раннего возраста.

Для выявления мнения родителей относительно протезирования дефектов зубных рядов у их детей съемными протезами использовали метод социологического опроса - свободное интервью. Ответы на вопросы в свободной форме фиксировали в карте. В результате группировки наиболее типичных из них, получили данные, отражающие тенденцию отношения к данной проблеме родителей детей раннего возраста.

Полученные данные обрабатывали общепринятыми методами вариационной статистики. Вычисления проводили на персональном компьютере IBM-AT/PC с использованием программного обеспечения Windows-XP, электронных таблиц Excel и пакета математической обработки Matchad.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Анализ клинического обследования показал, что дети исследуемой группы нуждались в устранении дефектов твердых тканей зубов (100%), лечении осложнений кариеса со стороны пульпы и периодонта (84,211,53%), удалении зубов (2,630,67%) и рациональном протезировании дефектов зубов и зубных рядов (20,701,70%). Кроме того, они нуждались в подавлении активности кариесогенной микрофлоры, повышении резистентности зубных тканей и контролируемом снижении агрессивности выявляемых факторов риска развития кариеса.

Учитывая невозможность выполнения лечебно-профилактических мероприятий без адаптации ребенка к обстановке стоматологического кабинета, сначала была дана оценка характера отношения к первичному стоматологическому осмотру, с тем чтобы в дальнейшем выработать тактику коррекции поведения тех, кто в этом нуждался. Данные оценки экспрессивных проявлений в реакциях детей на посещение стоматолога представлены в таблице 4.

Таблица 4

Распределение детей по характеру их отношения к посещению стоматолога на момент первичного осмотра

Характер отношения (в баллах)	1 год		2 года		3 года
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
5	19	15,833,35	27	14,922,66	33	12,272,00
4	-	-	38	20,993,04	95	35,312,91
3	19	15,833,35	42	23,203,15	98	36,432,94
2	34	28,334,13	46	25,413,24	26	9,671,80
1	48	40,004,49	28	15,472,85	17	6,321,49
Итого	120		181		269

Дети раннего возраста реагировали на стоматологический осмотр, в основном, негативно, хотя по мере взросления число проявлявших отрицательные эмоции (1-3 балла) во время посещения стоматолога, снижалось: (84,163,35% - в 1 год; 64,093,58% - в 2 года; 52,423,05% - в 3 года).

Уровень культуры врачебного приема, прежде всего, определяется тем, насколько широко в нем представлена психотерапия, поэтому ее элементы использовались в работе с детьми и родителями. Это было тем более обоснованно, т.к. родители детей, проявлявших признаки негативного отношения к лечению (1-3 балла) в 81,012,08% демонстрировали высокий уровень ситуативной тревожности, 12,63% родителей сами боялись лечить зубы, а 33,51% обнаруживали некую напряженность при необходимости посещения стоматолога

Такое отношение родителей к лечению зубов служило одной из причин повышения их реактивной тревожности, которая непосредственно влияла на поведение ребенка в кабинете стоматолога: 81,012,08% родителей детей, проявлявших признаки негативного отношения к лечению (1-3 балла) демонстрировали высокий уровень РТ, в то время как у 37,192,03% детей раннего возраста, реагировавших позитивно, 92,451,82% родителей обнаруживали низкий (до 30 баллов) или средний (31-44 балла) уровень тревожности.

Принимая во внимание, что стоматологический осмотр проводился в условиях неугрожающей обстановки, а сами стоматологические манипуляции были непродолжительными по времени и абсолютно атравматичными, безболезненными, различная степень выраженности негативного отношения 52,42% детей расценивалась, как определенного рода эмоциональная проблема. Условное разделение таких детей на группы (по преобладающему признаку в характере поведения) позволило нам оказывать целенаправленное воздействие на поведение ребенка.

Выстраивая отношения в стоматологическом кабинете, акцент делался на психотерапевтическую работу с родителями детей III и IV группы (которую проводил психолог); на игровую терапию с детьми II и V группы (в равной степени успешно сказывавшуюся на поведении детей при проведении ее психологом и врачом-стоматологом). В работе с детьми I группы принципиально важным был психотерапевтический контакт врача-стоматолога с ребенком, поэтому психолог приходил на помощь уже доктору-стоматологу. Психотерапевтические беседы с родителями, игровая терапия с детьми, особый план построения стоматологического приема составили основу Программы снятия эмоционального напряжения детей до 3-х лет (и их родителей) на стоматологическом приеме. В Программе предложен набор действий, проводимых персоналом клиники поэтапно, с указанием желательных места и времени их проведения, рекомендуемой формы. Перечислены основные моменты, которые должны учитывать стоматологи для эффективной адаптации детей к проведению лечения, в зависимости от возраста и потребностей ребенка. Применение Программы адаптации в ежедневной работе с детьми позволило зафиксировать следующие результаты: если дети раннего возраста при первичном осмотре проявляли, в основном, начальные признаки негативного отношения (2,90,10 и 3,40,06) и негативного преодолимого (2,20,13 балла), то через год отношение четырехлетних детей к посещениям стоматолога стало позитивным (4,80,08) и осталось на этом же уровне еще по истечении года; трехлетние дети чаще всего реагировали позитивно (3,60,12 и 4,20,14 соответственно). Отношение двухлетних детей изменялось более медленно (3,30,14 и 4,30,15 соответственно) (рис. 1).

Рис.а1. Динамика зависимости среднего арифметического балла оценки экспрессивности поведения у детей 1-3 лет.

Из числа детей, вошедших в группу наблюдения, 37,192,03% проявляли позитивный настрой в общении со стоматологом, поэтому для работы с ними был применим любой из методов лечения. 62,812,03% детей сразу же заявили о необходимости подбора для них нетипичного стиля общения и условий взаимодействия, проявляя разной степени выраженности негативное отношение к стоматологическому лечению. Для оказания им стоматологической помощи была избрана тактика применения вначале таких методов, которые бы обеспечивали максимальную безболезненность, не сопровождались применением шумных и часто меняющихся инструментов. Сравнивая выбранные методики между собой по критериям времени, затрачиваемого на проведение манипуляции, необходимости использования слюноотсоса/пылесоса, стоматологического пустера, фотополимеризатора, ручных или машинных инструментов, оценивая каждый критерий в один балл и, суммируя их, в итоге был получен примерный коэффициент сложности каждой из процедур. Наиболее легко переносились детьми фторирование ЭГЛ, ДГЛ, лазеротерапия, НиГФ.

Сепарация с последующим серебрением, ИГФ, ХМУК, завершавшееся профилактическим пломбированием или адгезивной реставрацией, могли выполняться у детей, не имевших признаков негативного непреодолимого отношения к лечению.

Анализируя эффективность консервативных методов лечения у детей с I степенью разрушения зубов, было установлено, что фторирование эмали ЭГЛ приводило к появлению кариозных полостей на месте МП в 12,551,15% случаев через год; в 9,091,00% - через 2 года и в 5,670, 0,81% через 3 года (p<0,001). При обработке дефектов дентина ДГЛ увеличение полостей в размерах и развитие осложнений кариеса наблюдалось в 9,160,89% случаев через год, в 7,790,84% - через 2 и в 5,050,69% - через 3 года (p<0,001), что указывает на достаточно высокую результативность применяемых методов (табл. 5).

Таблица 5

Отдаленные результаты наблюдения зубов, подвергшихся

консервативной терапии кариеса.

Вид консервативной терапии	Число неудач лечения (%)
	Через 1 год	Через 2 года	Через 3 года
Фторирование (ЭГЛ)	12,551,15	9,091,00	5,670,81
Фторирование (ДГЛ)	9,160,89	7,790,84	5,050,69
НиГФ	29,242,26	11,451,59	2,560,79

Наибольшее же количество осложнений возникало при НиГФ и, особенно в первый год - 29,242,26% (по сравнению с 11,451,59% через 2 года и 2,560,79% - через 3; p<0,001). Этот процент не всегда был связан с развитием кариеса, т.к. к числу неудач использования данного метода отнесены дефекты и выпадения герметика. Кроме того, осложнения чаще встречались у детей, имевших лочень высокий УИК - 36,674,42% (p<0,001) (табл. 6), что может быть обусловлено несостоятельностью структуры эмали зубов к ретенции силанта. У детей с низким и средним УИК возрастание числа осложнений происходило, как правило, к третьему году наблюдения: 7,281,81%/3,952,25% через 1 год; 9,092,05%/8,333,28% - через 2 года и 12,632,42%/16,394,78% через 3 года соответственно.

Таблица 6

Оценка эффективности применения методов консервативной терапии

в отдаленные сроки (НиГФ)

Уровень интенсивности кариеса	Количество осложнений (%)
	Через 1 год	Через 2 года	Через 3 года
Низкий	7,281,81	9,092,05	12,63 2,42
средний	3,952,25	8,333,28	16,394,78
Высокий/очень высокий	36,674,42	12,823,10	24,184,51
Итого	15,421,80	10,081,53	16,372,00

Различия были статистически значимыми. Это может быть связано с недостаточной износостойкостью материала, используемого для герметизации фиссур и особенностями ретенции герметика, возникающими при применении технологии неинвазивного запечатывания. Превалирование числа осложнений при НиГФ временных моляров в первый год у детей с высоким и очень высоким УИК над числом осложнений в последующие годы объясняется отсутствием трансформации резистентности эмали в сторону повышения в связи с коротким периодом воздействия комплекса профилактики.

В зубах, имевших вторую степень кариозного поражения, у детей, проявлявших готовность к сотрудничеству, выраженную в большей или меньшей степени (3-5 баллов), выполнялись МИ методики лечения кариеса с коэффициентом сложности 7-8. К их числу были отнесены обработка диаминофторидом серебра и ИГФ.

Ни в одном из случаев в течение трехлетнего периода наблюдения не было выявлено осложнений после проведения серебрения, что было связано с обработкой только плотного дентина. Исходом лечения была стабилизация состояния, но негативным моментом оставался выраженный дисколорит коронки, лишавший зуб возможности альтернативного лечения. Анализ регистрации неудач применения метода ИГФ в зависимости от УИК (табл. 7) показал, что у детей, имевших низкий и средний УИК, герметик в расшлифованных фиссурах выполнял свою защитную роль в течение всего срока наблюдения. В группе детей, имевших высокую степень поражаемости зубов кариесом, осложнения возникали в 4,762,34% через год, а через 2-3 года их процент снижался до 1,21,21 и 1,191,19%% соответственно (p<0,05). Следовательно, в случаях выпадения герметика или развития кариеса дентина, выявляемого в течение 1-го года наблюдения, проводимые лечебные мероприятия, а также курсы профилактики позволяли стабилизировать ситуацию, что отражалось на снижении числа осложнений в дальнейшем.

Таблица 7

Оценка эффективности применения метода ИГФ в отдаленные сроки

Уровень интенсивности кариеса	Количество осложнений (%)
	Через 1 год	Через 2 года	Через 3 года
Низкий	-	-	-
Средний	-	-	-
Высокий, очень высокий	4,762,34	1,21,21	1,191,19
Итого	1,920,91	0,530,28	0,530,28

При оценке отдаленных результатов лечения зубов с использованием атравматичных технологий - ХМУК с последующей адгезивной или профилактической реставрацией, проводившихся, в основном, у детей с высоким и очень высоким УИК, удалось установить, что эффективность профилактических реставраций по истечении 1 года не существенно отличалась от результатов наблюдения полученных еще через 1 год - 13,762,25% и 15,792,43% (p<0,001) (табл. 8). Она была несколько выше, по сравнению с эффективностью адгезивной реставрации, отдаленные результаты которой показали 23,942,65% различного рода неудач спустя год. Они чаще всего выражались в виде сколов или полного выпадения пломбировочного материала, но в более поздний срок (через 2 года) их число снижалось до 9,411,82%. В целом же, срок службы адгезивных реставраций был несколько ниже, по сравнению с реставрациями профилактическими, и через год количество пломб из компомера, нуждавшихся в замене, составил 23,942,65%, по сравнению с 13,762,25% профилактических реставраций из СИ - и композитного герметика (p<0,001). По истечении 3-х летнего срока наблюдения количество пломб, получивших оценку Romeo в соответствии с критериями Ryge, при обоих способах реставрации было приблизительно одинаковым (97,780,99 - 100%%) (табл. 9).

Таблица 8

Отдаленные результаты наблюдения зубов, подвергшихся атравматичному лечению кариеса.

Вид атравматичного лечения	Количество неудач лечения (%)
	через 1 год	через 2 года	через 3 года
Профилактическое пломбирование	13,762,25	15,792,43	2,220,99
Адгезивная реставрация	23,942,65	9,411,82	-

Таблица 9

Оценка качества профилактической и адгезивной реставрации в отдаленные сроки

Вид рестав-рации	Кол-во реставраций (%), соответствующих оценке Romeo через			Кол-во реставраций (%), соответствующих оценке Sierra через			Кол-во реставраций (%), соответствующих оценке Tango через
	1 год	2 года	3 года	1 год	2 года	3 года	1 год	2 года	3 года
Профи-лак-тическая	81,5 2,54	80,26 2,65	97,78 0,99	4,74 1,39	3,95 1,30	-	13,76 2,25	15,79 2,43	2,22 0,99
Адгезив-ная	70,89 2,82	89,41 1,92	100	5,17 1,38	1,18 0,67	-	23,94 2,65	9,41 1,82	-

На основании полученных результатов можно заключить, что технологии атравматичного лечения дефектов зубов со второй степенью их разрушения, могут применяться у детей с разным УИК, при условии соблюдения назначений врача на этапах диспансерного наблюдения, демонстрируя небольшие различия в эффективности.

Для лечения зубов, имеющих третью степень кариозного разрушения, была использована методика АРТ, в сочетании с обработкой полости дентингерметизирующим ликвидом перед пломбированием стеклоиономерным цементом.

Анализ изучения качества пломб из СИ - показал, что анатомическая форма пломбы (тест №1 по критериям Ryge) сохранялась по истечении трех лет у большого числа пациентов: 85,391,89% в группе А и 69,232,76% в группе Б. Реставрации жевательной поверхности сохраняли бугры и фиссуры, а контуры отреставрированной поверхности являлись продолжением естественных тканей зуба (табл. 10).

Таблица 10

Оценка качества пломб в соответствие с критериями Ryge в отдаленные сроки

Группа	Результаты теста №1 (Alfa+ Bravo,%) через			Результаты теста №4 (Alfa+ Bravo,%) через			Результаты теста №5 (Alfa+ Bravo,%) через
	1 год	2 года	3 года	1 год	2 года	3 года	1 год	2 года	3 года
А	94,89 ±1,18	90,41 ±1,58	85,39 ±1,89	94,89 ±1,18	90,42 ±1,58	85,39 ±1,89	100 ±1,08	100 ±1,60	100 ±4,26
Б	70,82 ±2,61	70,08 ±2,66	69,23 ±2,76	70,82 ±2,61	85,83 ±2,02	69,23 ±2,76	99,34 ±1,25	98,43 ±0,72	97,44 ±0,95

Сохранение хорошей анатомической формы пломб сочеталось с их высокой краевой адаптацией (тест №4), которая у пациентов группы А (85,391,89%) была достоверно выше (p∠0,001), по сравнению с пациентами группы Б (69,232,76%). Этот факт можно объяснить тем, что будучи прозрачным материалом, не влияющим на изменение контура стенок и дна полости, ДГЛ не только не нарушает краевого прилегания СИЦ, но, напротив, способствует улучшению краевой адаптации реставрации за счет уплотнения подлежащего дентина. Это предотвращает возможность развития кариеса дентина, поэтому показатели теста №5 (состояние тканей зуба, окружающих пломбу) в группе А были более высокими (100% по сравнению с 97,440,95%). В группе Б число пломб, пришедших в негодность по истечении 3-х лет, составило 30,77±2,76% (p<0,05), что оказалось примерно в 2 раза больше, чем по истечении того же срока в группе А. Кроме того, у пациентов группы А при лечении кариеса не наблюдалось осложнений со стороны пульпы, в то время как у пациентов группы Б через 1 год осложнения со стороны пульпы и периодонта были отмечены в 5,571,31% зубов, через 2 года - их число составило 4,722,06%, став максимальным к 3 годам - 12,82,00%.

Результаты применения отсроченного пломбирования кариозных полостей у детей 1 и 2 лет (табл. 11) показали отсутствие осложнений через год - рентгенологическая картина оставалась без признаков патологических изменений в периодонте, пломбы из СИ - сохраняли свою состоятельность. У 3-х летних детей спустя год отмечали 7,251,81% осложнений в вылеченных зубах. В них диагностировали кариес дентина на дистальных поверхностях, в некоторых случаях возникала необходимость лечения пульпитов.

Таблица 11

Анализ отдаленных результатов лечения глубоких кариозных дефектов временных моляров у детей раннего возраста методом отсроченного пломбирования

Возраст ребенка	Количество осложнений (%)			Итого осложнений по возрастам
	через 1 год	через 2 года	через 3 года
1	0	0	11,562,14%	11,562,08%
2	0	7,751,32%	3,520,86%	10,01,37%
3	7,251,81%	5,791,33%	1,870, 76%	12,141,83%
Итого	1,720,44%	5,230,72%	5,790,74%	10,890,97%

Через 2 года наибольший процент осложнений (7,751,32%) отмечали у детей, вошедших в группу наблюдения в двухлетнем возрасте. Это было связано с нарушением сроков диспансерных осмотров и проведения курса профилактических мероприятий. По истечении 3 лет наиболее высокий процент осложнений (11,562,08%)) был у самых маленьких пациентов (начавших лечение в возрасте 1 года), в связи с несвоевременно проведенным протезированием зубов.

В целом же зависимость снижения положительного результата с течением времени была прямо пропорциональной (1,720, 44% осложнений через 1 год; 5,230,72% - через 2 года и 5,790,54% - через 3 года). Общий процент осложнений по истечении 3-х лет составил 10,890,97%, что указывает на высокую степень возможности удачной реализации метода сохранения жизнеспособности пульпы при работе с незрелыми временными зубами.

Динамика регистрации осложнений (по годам) была следующей: 6,061,70% - через 1 год; 3,291,15% - через 2 года; 9,291,77% - через 3 года (p<0,001). Наиболее высокий процент осложнений (у 6-летних детей) был связан с разгерметизацией полости зуба: пломбы оценивались как Tango или Victor и требовали немедленной замены.

После применения метода ДА процент осложнений был невысок (16,722,23%), хотя и превышал процент осложнений после проведения отсроченного пломбирования (10,890,97%), что убедительно свидетельствует о его возможностях с минимальными потерями решить задачу лечения хронического пульпита у детей, начиная с 3-х лет.

Общий процент осложнений применения метода инструментальной обработки корневых каналов с последующей аппликацией гидроокиси меди-кальция и обтурацией ЦОЭП в отдаленные сроки составил 4,210,81%. Появление свища, увеличение в размере очага разрежения костной ткани по боковой поверхности корня, увеличивающуюся патологическую резорбцию корня регистрировали в группе детей 3-х лет через год (9,22,20%) и через 2 года (6,411,97%) с момента первичной эндодонтической обработки. Осложнения возникали после лечения зубов, имевших на исходной рентгенограмме признаки периодонтальной патологии.

Необходимым условием завершения санации рта являлось протезирование отдельных зубов и зубных рядов. В проводимом исследовании была предпринята попытка оценить насколько это возможно у детей до 3-х лет с высоким и очень высоким УИК.

Моляры, реставрация которых была выполнена с помощью одиночных коронок (стандартных или индивидуальных) ни в одном из случаев не нуждались в повторном лечении или удалении в результате развития осложнений. Зубы, реставрированные подобным образом, сохраняли функциональную полноценность зубного ряда. Отношение родителей к такому способу реставрации было позитивным.

Съемные пластиночные протезы требовали более продолжительной адаптации и достаточно частых коррекций, тщательного ухода и выработки отношения как к элементу собственности (т.к. частые их потери одна из причин сниженной мотивации родителей посещения ортодонта с целью протезирования). Родителям не всегда нравился этот способ протезирования. На их мнение влияли недостаточная осведомленность специалистов педиатрического профиля о необходимости этого вида помощи маленьким детям, отсутствие адаптированных к ним методик зубопротезирования.

Устранение дефектов зубов и зубных рядов сочетали с выполнением курса профилактических мероприятий, программу которого составляли индивидуально для каждого ребенка, в соответствии с принадлежностью к диспансерной группе.

Для установления диспансерной группы были систематизированы факторы и индикаторы риска развития кариеса, актуальные для детей раннего возраста. Они были подразделены на: медико-биологические (отягощенный пренатальный и ранний постанатальный анамнез, степень резистентности организма, принадлежность к группе здоровья); клинические (нарушение сроков и парности прорезывания зубов, скученность зубов, глубокие фиссуры моляров и т.д.); биохимические (количество зубной бляшки, ее кислотность, тип/число бактерий в ней, характер питания, частота потребления углеводов, поступление в организм фторидов); социально-экономические (мотивация к санации и профилактике родителей, их образовательный уровень); эпидемиологические (интенсивность кариеса у родственников, тип/число бактерий в зубной бляшке у мамы и т.д.). На основания учета сочетания факторов и индикаторов риска развития кариеса, а так же степени их выраженности был предложен Алгоритм определения степени риска (низкой, умеренной или высокой).

Для удобства регистрации факторов и индикаторов риска, осуществления анализа и составления прогноза их взаимодействия были разработаны регистрационные формы: Анкета для выявления риска развития кариеса, Карта обследования пациентов раннего возраста, Сводная ведомость регистрации факторов и индикаторов риска развития кариеса.

Определение степени риска во взаимосвязи с УИК позволило выделить 7 диспансерных групп, названных группами профилактики (табл. 12).

Таблица 12

Распределение детей раннего возраста по группам профилактики

в зависимости от УИК и риска развития кариеса

УИК	Интактный зубной ряд			Средний УИК		Высокий/очень высокий УИК
Риск развития кариеса	низкий	умерен	высокий	умерен	высокий	умерен	высокий
Группа профилактики	I	II	III	IV	V	VI	VII

Для детей каждой из групп была составлена своя индивидуальная профилактическая программа. В настоящей работе приведены программы для детей IV - VII групп. Их отличительной особенностью является ориентация на детей раннего возраста, в связи с чем указаны только те виды манипуляций и профилактических средств, которые применимы и эффективны у детей данной возрастной группы. Периодичность и кратность их применения определены в зависимости от активности и риска развития кариеса. В Программах предусмотрен обязательный контроль риска развития кариеса, в частности, контроль параметров слюны (буферной емкости, щелочности, вида и числа кариесогенной флоры), осуществляемый дважды в год и позволяющий корректировать ее содержание и другие специальные методы оценки риска - лазерная диагностика скрытого кариеса, контроль качества краевого прилегания герметика, рентгенологический контроль краев реставраций.

Алгоритм составления индивидуальной программы профилактики кариеса может быть представлен в виде цепочки действий: определение пренатальных факторов и факторов раннего постнатального периода, способствующих формированию сниженной резистентности зубных тканей + определение факторов риска периода раннего детства, влияющих на трансформацию резистентности тканей зуба (интервью, заполнение анкеты, анализ пищевого дневника) осмотр ребенка и его рта - выявление индикаторов риска развития кариеса (заполнение Карты обследования пациентов раннего возраста)вычленение факторов риска (регистрация в Сводной ведомости) и определение степени риска развития кариеса в соответствии с Алгоритмом определения степени риска установление профилактической группы в соответствии со степенью риска развития кариеса и его уровнем интенсивностивыбор соответствующей Профилактической программыапробирование программыиндивидуализация программы в соответствии с особенностями пары ребенок-родитель.

Полученный опыт показал, что для успешной работы стоматолога с детьми необходим не только грамотный подбор методов и средств качественного лечения зубов, но и не менее грамотный подбор методов психо-эмоциональной коррекции состояния ребенка и его родителей. Только такой альянс может гарантировать выполнение основной задачи, стоящей перед детским врачом любой специальности: укрепление физического и сохранение психического здоровья маленького пациента.

Выводы

1. Дети раннего возраста, обращающиеся за стоматологической помощью, имеют очень высокий (58,954,25%) и высокий (25,261,82%) уровень интенсивности кариеса и нуждаются в полном объеме стоматологической помощи: устранении дефектов твердых тканей зубов (100%), лечении осложнений кариеса со стороны пульпы и периодонта (84,211,53%), удалении зубов (2,630,67%), рациональном протезировании дефектов зубов и зубных рядов (20,701,70%) и профилактике дальнейшего развития кариеса.
2. Дети раннего возраста и их родители в 62,812,03% случаев проявляют негативные эмоции на стоматологическом приеме, оказываясь не подготовленными к общению со стоматологическим персоналом. На характер отношения детей к стоматологическим манипуляциям влияют возрастные особенности психического развития, эмоциональные проблемы ребенка, уровень реактивной тревожности родителей.
3. Методы психо-эмоциональной коррекции поведения детей до 3-х лет (физиологическое отвлечение, игровая, арт-, сказкотерапия), используемые при проведении лечения и профилактики заболеваний твердых тканей зубов, а так же суггестивное воздействие на их родителей с целью минимизации реактивной тревожности, связанной с необходимостью посещения стоматолога, позволяют устранить негативное отношение детей к манипуляциям в полости рта.
4. Применение у детей раннего возраста для лечения кариозных поражений первой и второй степени консервативных, минимально-инвазивных и атравматичных технологий позволяет добиться стабилизации процесса в отдаленные (до 3-х лет) сроки. Эффективность фторирования эмальгерметизирующим ликвидом составила 94,330,81%, дентингерметизирующим ликвидом - 94,950,69%; минимально-инвазивного метода сошлифовывания или сепарации с последующей обработкой диаминофторидом серебра Ц100%; профилактического пломбирования и адгезивной реставрации в составе методов атравматичного лечения - 97,780,99%; неинвазивной герметизации фиссур временных моляров, при показателях лазерного сканирования до 10 - 97,440,79%, что сравнимо с эффективностью инвазивной герметизации пигментированных фиссур (показатели лазерного сканирования которых превышали 10) - 97,371,16%.
5. Использование дентингерметизирующего ликвида под пломбу из стеклоиономерного цемента у детей 1-3 лет повышает эффективность лечения кариеса, предупреждая развитие осложнений со стороны пульпы, рецидив кариеса и дальнейшее разрушение тканей зуба. Сохранение анатомической формы пломбы, ее высокой краевой адаптации наблюдается в 85,391,89%, что достоверно выше по сравнению с группой зубов, в которых дентингерметизирующий ликвид под пломбу не применялся (69,22,76%; р<0,05).
6. ечение корневых каналов у детей 1Ц2 лет с использованием гидроокиси меди-кальция высоко эффективно в интервале наблюдения до 3-х лет. Общий процент осложнений от применения данного метода через год составляет 2,740,68%, через 2 года - 1,830,57%.
7. Реставрация разрушенных временных моляров индивидуальными или стандартными металлическими коронками (после проведения необходимого лечения)  в 100% случаев позволяет сохранить функциональную полноценность зубного ряда.
8. Использование существующих технологий зубопротезирования позволяет у пациентов раннего возраста устранять дефекты зубного ряда, возникающие в связи с преждевременной потерей зубов или разрушением их коронок, с помощью пластиночных протезов при условии психологической готовности ребенка к кооперации с доктором.
9. Составление индивидуальных программ профилактики кариеса у детей до 3-х лет проводится с учетом количества и сочетания факторов риска и индикаторов кариеса, степени его интенсивности и выраженности психо-физиологических отличий детей. Индивидуальные программы профилактики, проводящиеся на этапах санации и диспансеризации, минимизируют процент неудач и осложнений стоматологического лечения детей раннего возраста в отдаленные сроки.
10. Для сохранения стабильного результата санации, проводящейся с использованием современных технологий лечения и профилактики, кратность диспансерных осмотров пациентов раннего возраста, имеющих высокий и очень высокий уровень интенсивности кариеса должна составлять 6 раз в год. Кратность диспансерных осмотров детей со средним уровнем интенсивности кариеса зависит от выявленной степени риска его развития: при умеренной - 3, при высокой - 4 раза в год.
11. Разработанные регистрационные формы - Карта обследования пациентов раннего возраста у стоматолога с целью выявления факторов риска развития кариеса, Анкета для родителей ребенка раннего возраста, Сводная ведомость выявления факторов риска развития кариеса у ребенка позволяют систематизировать информацию, необходимую для составления индивидуальных лечебно-профилактических программ.

Практические рекомендации

1. При установлении стоматологического статуса ребенка целесообразно использовать следующий алгоритм: определение факторов риска развития кариеса (интервью, заполнение анкеты 3, анализ пищевого дневника)осмотр ребенка и его полости ртавыявление индикаторов риска развития кариеса (заполнение Карты обследования пациентов раннего возраста) определение уровня интенсивности кариеса и степени риска его развития.
2. Для профилактики развития стоматофобий и коррекции поведения детей на приеме у стоматолога в штат детских стоматологических клиник следует вводить клинических психологов, владеющих техниками АРТ-терапии, сказкотерапии, проективными методиками и методами суггестивного воздействия с целью борьбы с эмоциональным компонентом болевой реакции. В программу обучения детских врачей стоматологов, при повышении их квалификации необходимо включить возрастную психологию, а так же тренинги эффективного взаимодействия с детьми.
3. В зависимости от степени разрушения зуба и готовности ребенка к стоматологическому вмешательству можно проводить консервативные (фторирование эмаль/дентингерметизирующим ликвидом, неинвазивную герметизацию фиссур, лазеротерапию), минимально-инвазивные (сошлифовывание/сепарацию с последующим серебрением, инвазивную герметизацию фиссур) и атравматичные (химико-механическое удаление кариеса, завершающееся профилактическим пломбированием или адгезивной реставрацией) методы лечения.
4. Эмальгерметизирующий ликвид рекомендуется использовать для обработки меловых пятен эмали временных зубов у детей до 3-х лет с периодичностью 1 раз в 6 месяцев.
5. При лечении II степени кариозных поражений следует проводить обработку плотного дентина диаминофторидом серебра. С целью предупреждения появления устойчивого дисколорита тканей зуба диаминофторид может быть заменен дентингерметизирующим ликвидом.
6. Детям, имеющим риск развития кариеса, необходимо проводить герметизацию фиссур временных моляров. Перед проведением неинвазивной герметизации рекомендуется осуществлять диагностику скрытого в фиссуре кариеса прибором для лазерного сканирования..
7. Пигментированные фиссуры временных моляров и фиссуры с показателями при лазерном сканировании >10 следует подвергать расшлифовыванию и при обнаружении в них кариеса дентина выполнять метод профилактического пломбирования.
8. Небольшие кариозные дефекты апроксимальной поверхности резцов верхней челюсти, вестибулярных поверхностей клыков и резцов, а так же резцы с разрушением режущего края рекомендуется обрабатывать, используя методику химико-механического удаления кариеса. Для устранения дефекта можно использовать метод адгезивной реставрации.
9. У детей 1-3 лет при пломбировании кариозных полостей средней глубины под пломбу из стеклоиономерного цемента целесообразно использовать дентин-герметизирующий ликвид.
10. Эндодонтическое лечение корневых каналов резцов рекомендуется проводить с использованием инструментальной обработки, внутриканальной аппликации гидроокиси меди-кальция и обтурации цинкоксидэвгеноловой пастой.
11. При реставрации временных моляров целесообразно применять стандартные тонкостенные металлические коронки.
12. Для достижения более высокой эффективности профилактики раннего кариеса рекомендуется использовать дифференцированный подход к детям раннего возраста, относя их, с учетом уровня интенсивности и риска развития кариеса к 7 профилактическим группам. Программу профилактики необходимо составлять для каждого ребенка отдельно.
13. Для детей со средним УИК и умеренным риском развития кариеса показано проведение комплекса профилактических мероприятий с диспансерным наблюдением 3 раза в год, при высоком риске развития кариеса - 4 раза в год; при высоком и очень высоком уровне интенсивности кариеса, независимо от степени риска его развития - 6 раз в год.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Инструменты для обработки корневых каналов // Учебное пособие. - М., 2001.- 64 с. (В соавт. с Н.В. Морозовой).

2. Лечение пульпитов и периодонтитов временных и несформированных постоянных зубов с помощью метода депо гидроокиси меди-кальция.//Мат. X Всероссийской науч.-практ. конф. Тр. VIII съезда СтАР. - М., 2003.- С. 345-346. ( В соавт. с Морозовой Н.В.).

3. Применение дентин-герметизирующего ликвида для лечения дефектов твердых тканей зубов у детей до трех лет // Мат. Науч.-практ. Конф. Перспективы развития последипломного образования специалистов стоматологического профиля. Актуальные проблемы стоматологии.- М., 2003.-С.438-439. (В соавт. с Морозовой Н.В.).

4. Профилактика негативного отношения к стоматологическому лечению у дошкольников //Формирование профессиональной готовности у студентов к решению задач валеологического образования. Мат. Международной науч.-практ. конф.- Барановичи, 2004.- С.269-273. ( В соавт. с Морозовой Н.В.).

5. Обучающая тестовая программа по стоматологии детского возраста // Уч. пос. -М., 2004.- 224 С. (В соавт. с Морозовой Н.В., и др.).

6. Индивидуальная профилактика кариеса у детей раннего возраста.//Клиническая стоматология .-2004. - №.1. - С. 40-43. (В соавт. с Н.В. Морозовой и др.).

7. Препараты и медикаменты, применяемые для эндодонтического лечения в детской стоматологии // Уч. пос.-М., 2004.- 76 С. (В соавт. с Морозовой Н.В.).

8. Профилактика и коррекция страха и боли при оказании стоматологической помощи детям //Тр. IX съезда СтАР.- М., 2004.- С. 184-185. (В соавт. с Е.В. Васмановой, Н.В. Морозовой).

9. Методы повышения эффективности реставрации временных зубов у детей раннего возраста //Клиническая стоматология. - 2005. - №.2.-С.4-9.

10. Консервативные, минимально-инвазивные и атравматичные методы лечения кариеса временных зубов у детей раннего возраста. Часть I //Клиническая стоматология. - 2005. - №.4. - С.20-27.

11. Консервативные, минимально-инвазивные и атравматичные методы лечения кариеса временных зубов у детей раннего возраста. Часть II //Клиническая стоматология. - 2006. - №.3.-С.28-30.

12. Консервативные, минимально-инвазивные и атравматичные методы лечения кариеса временных зубов у детей раннего возраста. Часть III //Клиническая стоматология. - 2006. - №.4. - С.46-50.

13. Детская стоматология цвета индиго //Клиническая стоматология. - 2007. - №.1.-С.12-17.

14. Опыт организации гигиенической службы в детской стоматологической клинике //Детская стоматология и профилактика. - 2007. -№.2. - С.45-52.

15. Результаты внедрения индивидуальных профилактических программ у детей раннего возраста //Мат. науч. конф. Актуальные вопросы стоматологии детского возраста и профилактика стоматологических заболеваний. - М., 2007.-С. 45-46.

16. Роль психологической адаптации в достижении стоматологического здоровья детей раннего возраста //Детская стоматология и профилактика. - 2007. - №.3. - С.65-71.

17. Риск развития кариеса и его влияние на показатели эффективности лечебно-профилактических программ у детей раннего возраста //Институт стоматологии. - 2007. - №.3 (36). - С.92-96.

18. Методы адаптации детей раннего возраста к стоматологическому лечению //Детская стоматология и профилактика. - 2007. - №.4. - С.36-38.

19. Лечение кариеса зубов у детей раннего возраста // МЕДпресс-информ.- М., 2008.-150 С.

   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине