Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
ПАВЛОВА Яна Рифовна Доклинический атеросклероз у молодых мужчин с абдоминальным типом ожирения:
пути выявления и возможности коррекции 14.01.05 - кардиология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург - 2012
Работа выполнена в ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор Константинов Владимир Олегович
Официальные оппоненты:
Панов Алексей Владимирович доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова Минздрава России, НИО ишемической болезни сердца, заведующий Перепеч Никита Борисович доктор медицинских наук, профессор, ФГОУ ВПО СПбГУ, научно-клинический и образовательный центр "Кардиология", директор Ведущая организация - ФГКВОУ ВПО УВоенно-медицинская академия им.
С.М. КироваФ Министерства обороны РФ
Защита состоится л _________________ __________ 2012 года в _________ часов на заседании диссертационного совета Д 208.054.01 при ФГБУ ФЦСКЭ им. В.А.
Алмазова Минздрава России (197341, Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, д. 2)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ ФЦСКЭ им. В.А.
Алмазова Минздрава России
Автореферат разослан л ________ ____________________ 2012 г.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук Недошивин Александр Олегович
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Проблема ожирения чрезвычайно актуальна в современном мире. Высокую частоту ожирения среди населения связывают с разными факторами. Прежде всего, это увеличение калорийности питания и преимущественно сидячий образ жизни (Дедов И.И., 2004; Kopelman P.G., 2009).
Показано, что ожирение очень часто сочетается в различных комбинациях с такими риск-факторами атеросклероза как артериальная гипертензия (АГ), дислипидемия (ДЛП) и сахарный диабет II типа (СД) (Beer-Bost S., 2004; Dekker M., 2005; Droyvold W.B., 2006; Hu G., 2004). Наиболее неблагоприятным в смысле риска развития сердечно-сосудистых осложнений является так называемый андроидный (абдоминальный) тип ожирения (АО) (Бутрова С.А., 2002; Дедов И.И., 2004; Bray G.A., 2004; Despres J.P, 1998).
Известно, что атеросклероз развивается задолго до появления клинической картины заболевания (Константинов В.О., 2006; Бойцов С.А., 2012). Это указывает на наличие биологической связи между повреждением эндотелия и сердечнососудистой патологией и служит идеальной базой для проведения профилактических мероприятий еще на доклинических стадиях болезни.
Ожирение относится к числу наиболее значимых и в то же время относительно легко модифицируемых риск-факторов атеросклероза и ИБС. Главным в лечении лиц с АО являются диета и умеренные физические нагрузки (Ross R., 2004; Irwin M.L., 2003; Di Pietro L., 2006; Slentz C.A., 2004; Church T.S., 2007).
Проводившиеся до сих пор клинические исследования, посвященные механизмам развития и лечения ожирения, касались главным образом лиц старше 40 лет. Между тем, в последнее время отмечено неуклонное нарастание ожирения среди молодежи. Влияние избыточного веса и ожирения на риск развития ИБС, СД II типа и других осложнений у лиц молодого возраста изучены недостаточно.
Недостаточно изучено и то, насколько рано у лиц с АО развивается атеросклероз.
Не до конца изучены возможности первичной профилактики атеросклероза при ожирении.
Цель исследования - разработать алгоритм обследования и проведения лечебно-профилактических мероприятий у молодых мужчин с абдоминальным типом ожирения с целью снижения риска развития ИБС, артериальной гипертензии и сахарного диабета II типа.
Задачи исследования 1. Изучить частоту, характер нарушений липидного и углеводного обмена у мужчин молодого возраста с абдоминальным типом ожирения.
2. Выявить частоту и характер проявлений доклинического атеросклероза у мужчин с абдоминальным типом ожирения по данным ультразвукового исследования сонных артерий.
3. Изучить возможности коррекции массы тела, с помощью разработанной нами, методики индивидуализированной коррекции диеты и регулярных физических нагрузок при 3-летнем проспективном наблюдении мужчин молодого возраста с абдоминальным типом ожирения.
4. Оценить эффективность длительного немедикаментозного лечения молодых мужчин с абдоминальным типом ожирения и низким сердечно-сосудистым риском на показатели липидного спектра крови, толерантность к глюкозе, уровень артериального давления и толщину комплекса интима-медиа (ТКИМ) общей сонной артерии в сравнении со стандартной лекарственной терапией, назначаемой пациентам с высоким сердечно-сосудистым риском.
Научная новизна и теоретическая значимость работы Впервые показано, что большинство мужчин молодого возраста с абдоминальным типом ожирения имеют не только атерогенную дислипидемию, но и доклинический атеросклероз в виде увеличения толщины комплекса интимамедиа общей сонной артерии. Индивидуализированный подход к лечению пациентов с абдоминальным типом ожирения, заключающийся в подборе специальной низкокалорийной, гиполипидемической диеты и систематических физических нагрузок, приводит к существенному снижению массы тела, нормализации артериального давления, толерантности к глюкозе и липидного спектра крови. Впервые показано, что снижение массы тела и благоприятные изменения в профиле риск-факторов ИБС, наблюдавшиеся в течение 3-х летнего проспективного наблюдения, приводят к достоверному уменьшению атерогенной дислипидемии и ТКИМ общей сонной артерии. Немедикаментозное лечение молодых мужчин с абдоминальным типом ожирения и низким сердечнососудистым риском в течение 3 лет приводит к нормализации липидного спектра крови, толерантности к глюкозе, показателей АД и ТКИМ общей сонной артерии, сравнимое с эффектом медикаментозной гипотензивной и гиполипидемической терапии, рекомендуемой пациентам с высоким риском.
Практическая значимость работы В работе подтверждена высокая эффективность длительного немедикаментозного лечения молодых мужчин с абдоминальным типом ожирения. Доказано положительное влияние снижения массы тела на проявления доклинического атеросклероза (уменьшение ТКИМ общей сонной артерии), нормализацию липидного обмена, толерантности к глюкозе, снижение уровня артериального давления и улучшение переносимости физических нагрузок.
Полученные данные дают возможность усовершенствовать алгоритмы обследования молодых мужчин с абдоминальным типом ожирения, с целью раннего выявления у них проявлений доклинического атеросклероза. Молодым мужчинам с абдоминальным ожирением, с низким риском сердечно-сосудистых осложнений по шкале SCORE и с показателями ТКИМ общей сонной артерии >0,мм в первую очередь показаны немедикаментозные способы лечения ожирения - низкокалорийная и гиполипидемическая диета и систематические аэробные физические нагрузки в течение длительного периода времени.
Основные положения, выносимые на защиту 1. У большинства мужчин (82%) молодого возраста с абдоминальным типом ожирения без клинических проявлений атеросклероза выявляется атерогенная дислипидемия (гипертриглицеридемия и/или гипоальфахолестеринемия); у 74% обследованных мужчин найдено увеличение толщины комплекса интима-медиа общей сонной артерии >0,9 мм, что свидетельствует о наличии у них доклинического атеросклероза.
2. При немедикаментозном лечении в течение 3 лет, заключавшемся в применении индивидуально модифицированной низкокалорийной, гиполипидемической и гипогликемической диеты и систематических аэробных физических нагрузок, проводимом в течение 3-х лет, у молодых мужчин с абдоминальным ожирением отмечено достоверное снижение индекса массы тела - на 12,3%, окружности талии - на 8,4%, нормализация толерантности к глюкозе, снижение АД и улучшение показателей липидного обмена.
3. Через 3 года немедикаментозного лечения у пациентов с абдоминальным типом ожирения найдено уменьшение концентрации общего холестерина - на 14%, коэффициента атерогенности - на 43% и увеличение ЛПВП - на 30%, все это привело к достоверному уменьшению толщины комплекса интима-медиа сонной артерии - на 26% (p<0,05).
4. Эффективность немедикаментозного воздействия (индивидуально подобранной диеты и систематических аэробных физических нагрузок) у молодых мужчин с абдоминальным типом ожирения на показатели липидного спектра крови, толерантность к глюкозе, уровень артериального давления и толщину комплекса интима-медиа общей сонной артерии сопоставима с действием гиполипидемической и гипотензивной лекарственной терапии, назначаемой пациентам с высоким сердечно-сосудистым риском.
Апробация и внедрение результатов работы в практику Материалы диссертации доложены и обсуждены на 7 Международном Балтийском форуме (Санкт - Петербург, 2006 г.), Научно-практической конференции, посвященной 100-летию СПбГМА им. И.И. Мечникова (Санкт - Петербург, 2007 г.), Научном заседании кафедры госпитальной терапии с курсом семейной медицины, клинической фармакологии и клинической лабораторной диагностики (Санкт - Петербург, 2008 г.), II международном конгрессе Артериальная гипертензия - от Короткова до наших дней (Санкт - Петербург, 2009 г.), Научно-практической конференции Метаболический синдром:
междисциплинарные проблемы (Санкт - Петербург, 2010 г. ).
Полученные выводы и практические рекомендации используются в учебном процессе кафедры факультетской и госпитальной терапии ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И. И. Мечникова Минздравсоцразвития России и применяются на практике в отделениях кардиологии СПб ГБУЗ Городская больница № 23, отделении кардиологии СПб ГБУЗ Больница №46.
По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе 3 - в рецензируемых научных журналах.
Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 178 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав с описанием пациентов и методов исследования, собственных результатов и их обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 45 таблицами, рисунками. В работе использовано 41 отечественный и 312 иностранных источников литературы.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования В течение 36 месяцев в рамках исследования наблюдалось 100 мужчин молодого возраста с АО. Группу контроля составили 10 мужчин с нормальной массой тела. Все мужчины, включенные в исследование, соответствовали следующим критериям включения: возраст 25-45 лет, индекс массы тела (ИМТ) 25,0-39,9 кг/м, подписанное информированное согласие. Критерии исключения:
СД I типа, нарушения функции щитовидной железы, ИБС и атеросклероз других локализаций, симптоматические артериальные гипертензии, нарушения сердечного ритма, проводимости, диффузные заболевания соединительной ткани, алкоголизм, наркомании, прием психотропных препаратов.
Клиническое обследование включало сбор анамнеза, антропометрию (измерение роста и веса, окружности талии (ОТ) и окружности бедер, вычисление ИМТ), ультразвуковое исследование общих сонных артерий с оценкой ТКИМ с помощью мультичастотного датчика линейного формата в частотном диапазоне 510 МГц по стандартной методике в В-режиме по задней стенке (относительно датчика) проксимальнее бифуркации общей сонной артерии на 1 см, измерение артериального давления и частоты пульса после 5 минут покоя в положении сидя, трижды через 2 минуты на доминирующей руке аппаратом OMRON, запись и расшифровку электрокардиограммы, снятой в 12 отведениях на аппарате Cardiofax (Япония). Лабораторные методы включали определение показателей функции печени (АЛТ, АСТ, билирубин) и КФК, содержания гормонов (свободный тироксин, свободный трийодтиронин, ТТГ, АКТГ, тестостерон), общего холестерина (ОХ), триглицеридов (ТГ), липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП). Содержание холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) и холестерина липопротеинов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП) рассчитывали по формуле Фридвальда, коэффициент атерогенности (КА) определяли по формуле А.Н.Климова. С целью исследования углеводного обмена проводили тест на толерантность к глюкозе. С помощью анализатора композиционного состава организма методом биоэлектрического импедансного анализа с использованием весов TANITA BC 532 Япония определяли композиционный состав тела пациентов: процентное содержание жировой ткани в организме, индекс висцерального жира (ИВЖ) и массу мышечной ткани.
Для определения толерантности пациентов к физической нагрузке и выявления клинических и электрокардиографических признаков ишемии миокарда проводилось исследование с использованием тредмил - теста.
Использовался стандартный протокол Bruce со ступенчатым непрерывным увеличением нагрузки каждые 3 минуты.
Пациентам рассчитывали риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в ближайшие 10 лет по европейской шкале SCORE для стран высокого риска.
Пациентам с АГ проводилась стратификация риска.
Всем обследованным пациентам рекомендовали диету, составленную на основании пищевых дневников, со снижением количества потребляемых калорий (до 1200-1400 ккал в сутки), ограничением быстроусвояемых углеводов и жиров, а также систематические физические нагрузки (ежедневная ходьба в быстром темпе в течение 40 минут). При недостаточной эффективности немедикаментозных методов и/или при наличии высокого риска по шкале SCORE пациентам обеих групп назначалась лекарственная терапия (гиполипидемическая и/или гипотензивная).
По результатам обследования через 3 месяца пациенты были разделены на группы: 1 группа - 75 человек, у которых наблюдалось снижение массы тела. До окончания исследования пациенты 1 группы соблюдали индивидуально подобранную диету и систематические физические нагрузки. 2 группа выделена на основании отсутствия динамики массы тела у обследуемых, в группу вошли мужчин. Основной причиной отсутствия снижения массы тела у этих пациентов являлась низкая приверженность к немедикаментозным методам лечения. Однако все эти мужчины наблюдались на протяжении всего периода исследования с целью контроля за своим здоровьем.
Полученные данные обработаны статистически. Для установления достоверности различий при сравнении результатов после проверки нормальности распределения по критерию согласия Пирсона, использовали двухвыборочный tкритерий Стьюдента для зависимых и независимых выборок. Для расчета достоверности различий малых выборок (менее 30 наблюдений) использовали парный критерий Вилкоксона - Манна - Уитни. Данные представлены как средняя арифметическая величина (М) ошибка средней (m). Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий) принимали равным 0,05.
Результаты исследования Клиническая характеристика мужчин с ожирением Средний возраст пациентов составил 38,850,37 года. Исходно мужчины имели массу тела от 75,3 до 123,2 кг (средняя масса тела 92,892,09 кг), а средний показатель ИМТ был равен 31,420,52 кг/м.
Из 100 пациентов избыточную массу тела (ИМТ 25,0-29,9 кг/м) имели мужчин (37,0%), I ст. ожирения (ИМТ 30,0-34,9 кг/м) - 55 человек (55,0%) и II ст.
ожирения (ИМТ 35,0-39,9 кг/м) была выявлена у 8 пациентов (8,0%). ОТ варьировала в пределах от 95,5 до 136,0 см и в среднем равнялась 105,291,85 см.
При оценке композиционного состава тела содержание жировой ткани у мужчин варьировало от 24,7% до 34,9%, в среднем 28,080,50%. ИВЖ при этом был в диапазоне от 12,39 до 17,49, среднее значение 14,080,25. Масса мышечной ткани в среднем была равна 51,360,50 кг (от 42,88 кг до 66,25 кг).
У всех 100 мужчин встречались различные нарушения липидного спектра крови. Наиболее атерогенные: комбинация повышенного уровня ХС ЛПНП и гипертриглицеридемии (38,0%), сочетание гипоальфахолестеринемии, повышенного уровня ХС ЛПНП и гипертриглицеридемии (25,0%), комбинация гипоальфахолестеринемии и гипертриглицеридемии (12,0%), сочетание гипоальфахолестеринемии и высокого уровня ХС ЛПНП (7,0%). Полученные данные свидетельствуют о высокой атерогенности плазмы крови вследствие увеличения концентрации ХС ЛПНП у молодых мужчин с абдоминальным типом ожирения.
У 74,0% обследованных мужчин выявлено увеличение ТКИМ общей сонной артерии >0,9 мм, что свидетельствует о наличии доклинического атеросклероза.
Полученные нами данные сопоставимы с данными литературы о высокой встречаемости атерогенных видов дислипидемий и увеличения ТКИМ у пациентов с ожирением, инсулинорезистентностью и СД II типа.
Ожирение является одним из риск-факторов развития неалкогольной жировой болезни печени. Исходя из этого, а также для контроля безопасности применения аторвастатина у лиц с АО и высоким риском по шкале SCORE, пациентам регулярно определялись биохимические показатели функции печени (общий билирубин, АЛТ, АСТ) и КФК. Показатели общего билирубина, АЛТ и АСТ у мужчин обеих групп до лечения соответствовали физиологической норме, но были достоверно выше, чем у мужчин контрольной группы с нормальной массой тела. До начала лечения уровни АЛТ, АСТ, общего билирубина и КФК у мужчин 1 и 2 групп статистически не различались. После 36 месяцев лечения у пациентов 1 группы на фоне снижения массы тела, показатели АЛТ, АСТ и общего билирубина достоверно уменьшились. Полученные нами результаты подтверждают данные литературы о положительном влиянии снижения массы тела на показатели функции печени у лиц с ожирением. У пациентов 2 группы к окончанию лечения масса тела значимо не изменилась, а уровень АЛТ достоверно увеличился с 25,303,64 ЕД/л до 29,412,09 ЕД/л, но он не превышал физиологических показателей. Уровень КФК у мужчин обеих групп до и после лечения соответствовал физиологической норме.
Индекс массы тела и композиционный состав тела пациентов 1 и 2 групп до и после 36 месяцев лечения После 36 месяцев лечения у пациентов 1 группы снижение массы тела составило 11,370,15 кг (12,25% от исходной), снижение ИМТ - 3,860,05 кг/м (12,27% от исходного), ОТ уменьшилась на 8,850,05 см (8,43% от исходного);
содержание жировой ткани достоверно снизилось с 28,120,30% до 24,610,29%, т.е. на 12,48%, ИВЖ уменьшился в среднем на 2,720,16 (на 19,29%), тогда как масса мышечной ткани увеличилась на 4,6% (с 51,710,61 кг до 54,090,64 кг) (табл. 1). Необходимо отметить, что максимальный уровень снижения изучаемых показателей был выявлен через 12 месяцев от начала лечения, в течение остального периода исследования до 36 месяцев эти показатели достоверно не изменялись.
Таким образом, немедикаментозное лечение, включавшее индивидуально подобранную низкокалорийную диету и систематические физические нагрузки, было эффективно у всех 75 мужчин 1 группы. У пациентов 2 группы через месяцев наблюдения снижение массы тела было незначимо и составило 0,583,кг (0,61% от исходной), снижение ИМТ в среднем составило 0,190,14 кг/м (0,61% от исходного), ОТ уменьшилась на 1,080,41 см (на 1,12%).
Таблица Изменения ИМТ, ОТ и композиционного тела за 36 месяцев исследования у мужчин 1 (n=75) и 2 (n=25) групп в % от исходных значений Параметры 1 группа (n=75) 2 группа (n=25) ИМТ -12,27% -0,61% ОТ -8,43% -1,12% Содержание жировой ткани -12,48% +0,57% ИВЖ -19,29% -3,03% Масса мышечной ткани +4,6% +0,56% Содержание жировой ткани недостоверно увеличилось с 27,960,47% до 28,120,49%, т.е. на 0,57%, ИВЖ также увеличился в среднем на 0,57%, масса мышечной ткани недостоверно увеличилась на 0,56% (с 50,330,85 кг до 50,610,87 кг) (табл. 1).
Таким образом, у мужчин, не соблюдавших принципы немедикаментозного лечения, через 36 месяцев наблюдения не отмечено значимого изменения массы тела, ОТ и композиционного состава тела.
Полученные результаты согласуются с данными исследователей об эффективности длительного немедикаментозного лечения ожирения. Сочетание индивидуально подобранной диеты и умеренных систематических физических нагрузок приводит существенному снижению веса преимущественно за счет уменьшения содержания висцерального жира, а отсутствие физической активности с течением времени может приводить к постепенному нарастанию жировой массы тела.
Изменение показателей липидного спектра у пациентов 1 и 2 групп до и после 36 месяцев лечения До начала лечения показатели липидного спектра крови существенно не различались у пациентов обеих групп.
Таблица Изменение показателей липидного спектра крови за 36 месяцев исследования у мужчин 1 и 2 групп с низким и умеренным риском в % от исходных значений Параметры 1 группа (n=46) 2 группа (n=13) ОХ -14,06% -6,06% ТГ -33,18% -8,17% ХС ЛПНП -21,07% -7,03% ХС ЛПВП +30,21% +3,77% ХС ЛПОНП -33,01% -8,33% КА -42,99% -8,64% Через 36 месяцев анализ липидного спектра крови показал улучшение изучаемых показателей у всех 46 пациентов 1 группы с низким и умеренным риском, получавших только немедикаментозное лечение. Так, на фоне снижения массы тела наблюдалось уменьшение показателей ОХ на 14,06%, ХС ЛПНП на 21,07% и ХС ЛПОНП на 33,01%, ТГ на 33,18%, КА на 42,99%, также значимое увеличение ХС ЛПВП на 30,21% (табл. 2).
У 13 пациентов 2 группы с низким риском по шкале SCORE, которые не соблюдали принципы немедикаментозного лечения, за 36 месяцев наблюдения масса тела практически не изменилась. При этом липидные показатели крови улучшились незначимо, что, возможно, обусловлено попытками пациентов соблюдать гиполипидемическую диету (табл. 2). Таким образом, низкокалорийная диета и физические нагрузки приводят к улучшению липидного спектра крови, особенно показателей ХС ЛПВП и ТГ в сравнении с пациентами, не приверженными к принципам здорового образа жизни.
Через 36 месяцев лечения у 29 мужчин 1 группы с умеренным и высоким риском, которым в этой связи был дополнительно назначен аторвастатин, уровень ОХ снизился на 31,03%, ХС ЛПНП - на 43,49%, ХС-ЛПНОП - на 40,40%, ТГ - на 40,47%, КА - на 55,31%, а ХС ЛПВП повысился на 26,21% (табл. 3).
Таблица Изменение показателей липидного спектра крови за 36 месяцев исследования у мужчин с умеренным и высоким риском 1 и 2 групп в % от исходных значений Параметры 1 группа (n=29) 2 группа (n=12) ОХ -31,03% -30,33% ТГ -40,47% -12,02% ХС ЛПНП -43,49% -42,62% ХС ЛПВП +26,21% +5,41% ХС ЛПОНП -40,40% -31,13% КА -55,31% -40,91% Снижение уровня ТГ, ХС ЛПОНП и КА, а также повышение уровня ХС ЛПВП было менее выраженным во 2 группе у 12 пациентов с умеренным и высоким риском, которые также принимали аторвастатин, но не соблюдали принципы немедикаментозного лечения и не снизили массу тела (табл. 3).
Таким образом, как медикаментозная терапия, примененная у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском, так и немедикаментозное вмешательство у лиц с низким риском привело к существенному улучшению показателей липидного спектра крови. Следует, однако, подчеркнуть, что немедикаментозное вмешательство не уступало по значимости лекарственной гиполипидемической терапии.
Изменение показателей гликемии у пациентов 1 и 2 групп до и после 36 месяцев лечения Всем мужчинам до начала лечения был проведен тест на толерантность к глюкозе. В 1 группе нормальную толерантность к глюкозе имели 25 мужчин (33,33%), 32 пациента (42,70%) имели нарушенную толерантность к глюкозе (НТГ). У 13 пациентов (17,30%) СД II типа был в анамнезе, а 5 мужчинам (6,70%) по результатам теста на толерантность к глюкозе этот диагноз был поставлен впервые. Во 2 группе до начала лечения нормальная толерантность к глюкозе определялась у 9 мужчин (36,0%), НТГ была выявлена у 11 мужчин (44,0%). У пациентов (16,0%) СД II типа был в анамнезе и 1 пациенту (4,0%) по результатам теста на толерантность к глюкозе диагноз СД II типа был поставлен впервые.
Исходно показатели гликемии у пациентов 1 и 2 групп с различной толерантностью к глюкозе достоверно не различались.
Анализ результатов теста на толерантность к глюкозе у пациентов 1 группы показал улучшение изучаемых показателей через 36 месяцев лечения на фоне снижения ИМТ. У мужчин с нормальной толерантностью к глюкозе уровень гликемии через 120 мин. после глюкозной нагрузки достоверно уменьшился на 2,27%. У мужчин с НТГ уровень гликемии натощак достоверно снизился на 12,94%, а уровень гликемии через 120 мин. после глюкозной нагрузки достоверно уменьшился на 14,40%. К окончанию лечения выявлена нормализация толерантности к глюкозе у 13 из 32 мужчин с ранее выявленной НТГ. У мужчин с СД II типа уровень гликемии натощак достоверно снизился на 9,78%, а уровень гликемии через 120 мин. после еды достоверно уменьшился на 17,78%. За весь период наблюдения у пациентов 1 группы не было выявлено новых случаев НТГ и СД II типа. Наши данные согласуются с данными клинических исследований, в которых показано, что физическая активность и снижение массы тела приводят к нормализации уровня гликемии у пациентов с НТГ и уменьшают риск развития СД. Полученные результаты подтверждают данные литературы о том, что положительное влияние диеты и регулярных умеренных физических нагрузок более выражено у пациентов с нарушениями углеводного обмена.
Анализ результатов теста на толерантность к глюкозе у пациентов 2 группы через 36 месяцев лечения не выявил положительной динамики изучаемых показателей. Через 36 месяцев исследования еще у 2 мужчин выявлена НТГ и у пациента диагностирован СД II типа. Таким образом, наши данные подтверждают литературные данные: ежегодно у 5-10% пациентов НТГ переходит в СД, при этом вероятность перехода НТГ в СД выше у людей с избыточной массой тела.
Изменение показателей артериального давления у пациентов 1 и 2 групп до и после 36 месяцев лечения АГ - распространенный риск-фактор у лиц с АО. До начала лечения у (10,67%) пациентов 1 группы в анамнезе была АГ I ст., у 10 пациентов (13,33%) АГ I ст. была выявлена при обследовании, у 38 мужчин (50,67%) исходно отмечалось нормальное АД и у 19 (25,33%) - высокое нормальное АД. Во 2 группе до начала лечения у 3 пациентов (12,0%) АГ I ст. была в анамнезе, у 4 пациентов (16,0%) АГ I ст. была выявлена при обследовании, у 14 мужчин (56,0%) исходно отмечалось нормальное АД и у 4 (16,0%) - высокое нормальное АД. Показатели систолического артериального давления (САД) и диастолического артериального давления (ДАД) у пациентов обеих групп достоверно не различались.
После 36 месяцев лечения на фоне снижения ИМТ у пациентов 1 группы с исходно нормальным АД выявлено незначительное снижение САД на 1,01% и достоверное снижение ДАД на 3,61%. У мужчин 1 группы с АГ I ст. и средним риском за 36 месяцев немедикаментозного лечения САД уменьшилось на 8,24% и ДАД на 7,46%. Нормализация уровней АД отмечена у всех 14 мужчин 1 группы, у которых до начала лечения была выявлена АГ I ст. (табл. 4).
Через 36 месяцев исследования при отсутствии снижения массы тела, у пациентов 2 группы с исходно нормальным АД выявлено достоверное повышение САД на 4,37% и ДАД на 4,45% (табл. 4).
Таким образом, подтверждена положительная связь между снижением массы тела и снижением уровня АД при лечении ожирения. Отсутствие регулярной физической активности приводит к постепенному повышению АД, что согласуется с данными литературы.
Через 36 месяцев лечения у пациентов 1 группы с АГ I ст. и высоким риском на фоне снижения ИМТ и приема моксонидина 0,4 мг в сутки, уровень САД достоверно снизился на 14,57%, а ДАД - на 7,75%. У пациентов 2 группы с АГ I ст. и средним и высоким риском ИМТ не изменился, и снижение уровня САД было менее выраженным, даже на фоне гипотензивной терапии. Через 36 месяцев САД у них снизилось на 13,13%. В тоже время ДАД снизилось больше, чем у пациентов 1 группы, что, видимо, обусловлено приемом комбинации гипотензивных препаратов (моксонидина 0,4 мг в сутки и периндоприла 5 мг в сутки) (табл. 4).
Таблица Изменение показателей САД и ДАД за 36 месяцев исследования у мужчин 1 и 2 групп в % от исходных значений Пациенты 1 группа 2 группа САД ДАД САД ДАД Пациенты с нормальным АД -1,01% -3,61% +4,37% +4,45% Пациенты с АГ I ст. -8,24% -7,46% - - (немедикаментозное лечение) Пациенты с АГ I ст. -14,57% -7,75% -11,13% -10,80% (гипотензивная терапия) Таким образом, снижение массы тела с помощью диеты и физических нагрузок у молодых мужчин с АО и АГ I ст. повышает эффективность гипотензивной терапии и позволяет достигать целевых уровней АД, используя низкие дозы гипотензивных препаратов.
Толерантность к физической нагрузке по результатам тредмил-тестов у пациентов 1 и 2 групп до и после 36 месяцев лечения До начала лечения у 51 пациента 1 группы (68,0%) исходно отмечена низкая толерантность к физической нагрузке, у 15 мужчин (20,0%) - средняя, а у пациентов (8,0%) - высокая. У 3 пациентов (4,0%) нагрузочная проба сопровождалась гипертензивной реакцией. У пациентов 2 группы низкая толерантность к физической нагрузке выявлена у 5 мужчин (20,0%), средняя - у (32,0%), высокая - у 11 мужчин (44,0%). У 1 пациента (4,0%) нагрузочная проба сопровождалась гипертензивной реакцией. Исходно показатели тредмил-теста были значимо лучше у пациентов 2 группы, так как 11 пациентов 2 группы (44,0%) регулярно занимались в спортзалах.
Через 36 месяцев исследования у всех пациентов 1 группы наблюдалась высокая толерантность к физической нагрузке. У пациентов 2 группы в целом толерантность к физической нагрузке снизилась: высокую толерантность имели пациентов (36,0%), среднюю - 8 пациентов (32,0%), низкую - 11 мужчин (44,0%).
Полученные нами данные сопоставимы с результатами других исследований, где показано, что на фоне снижения массы тела улучшается переносимость физических нагрузкок.
Изменение показателей толщины комплекса интима-медиа общих сонных артерий у пациентов 1 и 2 групп до и после 36 месяцев лечения При измерении ТКИМ общей сонной артерии у пациентов 1 группы выявлено, что у 18 пациентов (24,0%) ТКИМ <0,9 мм, у 37 пациентов (49,33%) ТКИМ была в пределах 0,9-1,29 мм, а у 20 пациентов (26,67%) показатель ТКИМ общей сонной артерии был >1,3 мм. Среди пациентов 2 группы у 8 пациентов (32,0%) ТКИМ <0,9 мм, у 13 пациентов (52,0%) ТКИМ была в пределах 0,9-1,мм, а у 4 (16,0%) пациентов показатель ТКИМ общей сонной артерии был >1,3 мм.
До начала исследования средние показатели ТКИМ общей сонной артерии у пациентов 1 и 2 групп достоверно не различались. Через 36 месяцев исследования у пациентов 1 группы, лечившихся только немедикаментозно, произошло значимое уменьшение ТКИМ общей сонной артерии на 26,04%. У пациентов группы с высоким риском, которые дополнительно принимали лекарственную терапию, ТКИМ общей сонной артерии за 36 месяцев исследования уменьшилась на 28,81% (рис.1). Через 36 месяцев исследования у пациентов 2 группы с низким риском, не соблюдавших принципы немедикаментозного лечения, ТКИМ общей сонной артерии недостоверно увеличилась на 3,16%. У пациентов 2 группы на фоне приема аторвастатина и комбинации гипотензивных препаратов, ТКИМ общей сонной артерии достоверно уменьшилась на 21,50% (рис. 1).
Нами показано, что, достигнутые при лечении результаты: снижение ИМТ, нормализация АД, липидного спектра и толерантности к глюкозе - способствовали достоверному уменьшению ТКИМ, что подтверждается и литературными данными.
3,16% 5,00% 0,00% Без лек.терапии Немед.леч. + лек.терапия/лек.терапия -5,00% -10,00% -15,00% -20,00% -21,50% -25,00% -26,04% -28,81% -30,00% 1 группа 2 группа Рис. 1. Изменения ТКИМ общей сонной артерии за 36 месяцев исследования у мужчин 1 и 2 групп в зависимости от терапии, в % от исходных значений Снижение массы тела и регулярные физические нагрузки могут быть использованы как основной метод лечения для пациентов с АО, имеющих умеренный риск развития ССЗ по шкале SCORE. Комбинация диеты и умеренных физических нагрузок со стандартной гиполипидемической и гипотензивной терапией у пациентов с высоким риском позволяет достичь целевых уровней показателей липидного спектра и АД, используя низкие дозы лекарственных препаратов.
ВЫВОДЫ 1. У большей части (82%) мужчин молодого возраста с абдоминальным типом ожирения выявляется атерогенная дислипидемия (преимущественно гипертриглицеридемия и/или гипоальфахолестеринемия в сочетании с высоким уровнем ХС ЛПНП).
2. У 74 % молодых мужчин с абдоминальным типом ожирения без клинических признаков ИБС отмечается увеличение толщины комплекса интима-медиа общей сонной артерии > 0,9 мм, что свидетельствует о наличии у них доклинического атеросклероза.
3. Применение индивидуализированной низкокалорийной, гиполипидемической и гипогликемической диеты в сочетании с систематическими физическими нагрузками в течение 3 лет приводит к значимому снижению ИМТ (на 12,3%), окружности талии (на 8,4%), что сопровождается нормализацией толерантности к глюкозе, достоверным снижением артериального давления и улучшением толерантности к физической нагрузке.
4. Снижение массы тела, а также благоприятные сдвиги в липидном спектре крови (уменьшение ОХ - на 14%, КА - на 43% и увеличение ЛПВП - на 30%) через года немедикаментозного лечения у пациентов с абдоминальным типом ожирения способствуют достоверному уменьшению толщины комплекса интима-медиа сонной артерии (в среднем на 26%).
5. Эффективность длительного немедикаментозного лечения лиц с абдоминальным типом ожирения и низким сердечно-сосудистым риском сопоставима по значимости с медикаментозной терапией, применяемой у больных с высоким сердечно-сосудистым риском.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Всем молодым мужчинам (20-40 лет) с абдоминальным типом ожирения, наряду со стандартным клиническим обследованием (измерение АД, регистрация ЭКГ, определение липидного спектра крови и толерантности к глюкозе) необходимо проведение УЗИ сонных артерий с целью оценки толщины комплекса интима - медиа.
2. Для исключения безболевой ишемии миокарда и определения толерантности к физической нагрузке всем молодым мужчинам с абдоминальным типом ожирения целесообразно проведение стресс-тестов.
3. Молодым мужчинам с абдоминальным типом ожирения, низким сердечнососудистым риском (по шкале SCORE) и показателем ТКИМ общей сонной артерии < 0,9 мм в первую очередь показаны немедикаментозные способы лечения ожирения - низкокалорийная и гиполипидемическая диета и систематические умеренные физические нагрузки.
4. Все молодые мужчины с абдоминальным типом ожирения нуждаются в длительном диспансерном наблюдении, позволяющем выявлять атеросклероз на доклинических стадиях заболевания и проводить более эффективную первичную профилактику.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Павлова (Сайфулина) Я.Р. Сердечно-сосудистый риск и возможности его снижения у больных метаболическим синдромом и сахарным диабетом II типа - роль фибратов / В.О. Константинов, Я.Р. Павлова (Сайфулина) // Кардиология - 2006. Ц№11. - С.86-91.
2. Павлова (Сайфулина) Я.Р. Оценка плейотропных эффектов статинов с помощью перфузионной сцинтиграфии миокарда / В.О. Константинов, В.Ю. Сухов, Р.А.
Абышев, Я.Р. Павлова (Сайфулина), С.Г. Бологов // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2007. - Приложение №2 (18). - С.167-168.
3. Павлова (Сайфулина) Я.Р. Коррекция риск-факторов атеросклероза - основа снижения сердечно-сосудистого риска / В.О. Константинов, Н.Г. Барабанова, Я.Р. Павлова (Сайфулина), Н.Б. Тимофеева // Вестник Санкт-Петербургской Государственной Медицинской Академии им. И.И. Мечникова. - 2007. - Приложение №2 (2). - С.81-82.
4. Павлова (Сайфулина) Я.Р. Доклинические проявления атеросклероза и принципы первичной профилактики у молодых мужчин с абдоминальным типом ожирения / Я.Р. Павлова (Сайфулина), Н.Б. Тимофеева, В.О.
Константинов // Вестник Санкт-Петербургской Государственной Медицинской Академии им. И.И. Мечникова. - 2007. - Приложение №2 (2). - С.150-151.
5. Павлова (Сайфулина) Я.Р. Метаболический синдром - болезнь или случайный набор риск-факторов? / В.О. Константинов, Я.Р. Павлова (Сайфулина) // Артериальная гипертензия. - 2007. - Т. 13, №3. - С.195-196.
6. Павлова (Сайфулина) Я.Р. Возможности профилактики и лечения атеросклероза на современном этапе / В.О. Константинов, Н.Г. Барабанова, Я.Р. Павлова (Сайфулина) // Труды Второй Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - 2007. - С. 105.
7. Павлова (Сайфулина) Я.Р. Доклинический атеросклероз у молодых мужчин с метаболическим синдромом и возможности его первичной профилактики / Я.Р.
Павлова (Сайфулина), Н.Г. Барабанова, В.О. Константинов //Труды Второй Всероссийской научно-практической конференции с международным участием.
- 2007. - С. 142.
8. Павлова Я.Р. Возможности первичной профилактики атеросклероза у молодых мужчин с абдоминальным типом ожирения / Я.Р. Павлова, В.О. Константинов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009. - № 8(6). Приложение 1. - С.267.
9. Павлова Я.Р. Особенности профиля факторов сердечно-сосудистого риска у пациентов пожилого и старческого возраста, перенесших острый коронарный синдром / А.В. Кузнецов, Г.А. Кухарчик, Я.Р. Павлова, Е.М. Агеенко, Т.Е.
Зайцева, В.О. Константинов // Артериальная гипертензия. - 2009. - Т. 15.
Приложение № 2. - С.60.
10. Павлова Я.Р. Доклинический атеросклероз у молодых мужчин с абдоминальным ожирением - способы его выявления и возможности коррекции / Я.Р. Павлова, А.В. Кузнецов, В.О. Константинов // Артериальная гипертензия. - 2009. - Т. 15.
Приложение № 2. - С.83.
11. Павлова Я.Р. Клинические особенности острого коронарного синдрома у лиц пожилого и старческого возраста, возможности влияния на прогноз / А.В.
Кузнецов, Н.Г. Барабанова, Я.Р. Павлова, Е.М. Агеенко, Т.Е. Зайцева, В.О.
Константинов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009. - № 8(6).
Приложение 1. - С.196.
12. Павлова Я.Р. Липиды крови, воспаление и атеросклероз - новый взгляд на профилактику в свете результатов недавних клинических исследований / В. О. Константинов, Г. А. Кухарчик, Н.Г. Барабанова, А.В. Кузнецов, Я.Р.
Павлова // Сердце. - 2009. - Т. 8, № 5. - С.240-242.
13. Павлова Я.Р. Профилактика ранних и поздних сердечно-сосудистых осложнений у больных острым коронарным синдромом: роль статинов / А.В.
Кузнецов, В.О. Константинов, Г.А. Кухарчик, Н.Б. Калишевич, Я.Р. Павлова // Consilium medicum. - 2010. - Т. 12, № 1. - С.62-66.
14. Павлова Я.Р. Доклинический атеросклероз у мужчин с абдоминальным ожирением - профилактическая стратегия, подходы к терапии / Я.Р.
Павлова, Н.Г. Барабанова, В.О. Константинов // Профилактическая и клиническая медицина. - 2011. - № 1 (38). - С. 362.
15. Павлова Я.Р. Доклинический атеросклероз у лиц с метаболическим синдромом:
возможности первичной профилактики / Я.Р. Павлова, Н.Г. Барабанова, В.О.
Константинов // Специальный выпуск журнала Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2012. - №11 (июнь). - С.86.