Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

Степанов Олег Геннадьевич

ДИЗРЕГУЯТОРНЫЕ НАРУШЕНИЯ В ПАТОГЕНЕЗЕ

СИНДРОМА РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА

У ДЕТЕЙ

14.00.09 - педиатрия

14.00.16 - патологическая физиология

А в т о р е ф е р а т

диссертации  на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Екатеринбург - 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования  Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научные консультанты:

доктор медицинских наук,

профессор                   Жаков Ярослав Игоревич

доктор медицинских наук,

профессор                                       Теплова Светлана Николаевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских  наук,

профессор Романенко Владислав Александрович

доктор медицинских наук,

профессор                                Зеленцова Вера Леонидовна        

доктор медицинских наук,

профессор         Осипенко Артур Васильевич              

Ведущее учреждение:

Государственное образовательное учреждениеа высшего профессионального образования Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита состоится 23 декабря 2009 г. на заседании  совета по защите докторских диссертаций Д 208.102.02, созданного при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 620028, Екатеринбург, ул. Репина, д.3. 

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке  ГОУ ВПО УГМА Росздрава (620028, г. Екатеринбург, ул. Ключевская, 17), а с авторефератом на сайте ВАК.

Автореферат разослан  л___  ноября 2009 г.

Ученый секретарь  совета

по защите докторских диссертаций

доктор медицинских наук,  профессор                                Гришина И.Ф.        

       

  ОБЩАЯ  ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность исследования. Синдром раздраженного кишечника (СРК)  - функциональное кишечное расстройство,  включенное в современную классификацию болезней  МКБ-10, проявляющееся абдоминальным болевым синдромом и/или нарушением дефекации, и/или метеоризмом (Adelman A.M., Richardson J.P., 1994; Berkow R. et al, 1997).

Термин СРК предложен международной рабочей комиссией (Thompson W. G., 1992) и введен в Международную классификацию болезней МКБ-10, действующую с 1993 года. С 2000 года приняты диагностические критерии СРК (Римские критерии II,  2000), позволяющие точно верифицировать диагноз путем последовательного исключения морфологических причин патологии кишечного тракта, поскольку СРК, по определению,  объединяет только заболевания дисфункционального характера.

  СРК встречается во всех возрастных группах населения, включая детей и стариков, возрастная медиана пациентов составляет 35 лет, женщины страдают этим заболеванием в 2-3 раза чаще, чем мужчины. СРК является причиной примерно половины всех обращений к гастроэнтерологу (Adelman A.M., Richardson J.P., 1994; Berkow R. et al, 1997).

  Актуальность изучения синдрома раздраженного кишечника у детей определяется его достаточно частым выявлением  в детском возрасте. Если в общей популяции  населения распространенность СРК составляет от 8-14% до 14-22% (Dobrilla G., и соавт. 1990 и др.), то по данным американских авторов, среди детей школьного возраста и подростков она достигает 16% (El-Baba M. F., Windle M. L., Piccoli D. et al., 2007). Авторы указывают, что  реальная распространенность СРК значительно выше, т.к. более одной трети пациентов испытывают симптомы СРК с раннего возраста, когда постановка диагноза затруднена из-за неточной детализации ребенком признаков заболевания. Столь частое обнаружение СРК у детей может быть связано с  процессами постепенного становления функций всех органов и систем ребенка в постнатальном онтогенезе,  включая пищеварительный аппарат, медленное формирование оптимума функций со стороны  регуляторных систем организма.

  На сегодня не существует единой теории, объясняющей причины и патогенез развития СРК у пациентов. В специальной литературе дискутируется вопрос о причинно-пусковых факторах развития синдрома раздраженного кишечника. В разные годы и разными учеными придавалось превалирующее  значение в возникновении данного заболевания психо-эмоциональным нарушениям (Ивашкин В.Т., 1993; Bailey L.D. et al., 1991; Euck P., Wienbeck M., 1993),  изменениям моторно-эвакуаторной функции (Flexinos J., 1989; Lind C.D., 1991; Brook A., 1991; Kellow T.E. et al., 1991), нарушениям короткоранговой регуляции, связанной с локальной  продукцией интестинальных гормонов (Маев И.В., 2004; Hasler W.L., Owyang C.,а 1999), инициации дисфункции желудочно-кишечного тракта в результате  активации иммунной системы после перенесенных кишечных инфекций или эпизодов пищевой сенсибилизации (Куваева И.Б., 1997; Златкина А.П., 1999; Дегтярева И.И., Скопиченко С.В., 2002; Bergin A.J. et al., 1993; Gwee K.A.. et al., 1998), Lundgren O., 1992; Zar, S., D. Kumar et al. 2001, 2002; Petitpierre M., Gumowski P., 2004; Soares R.L.S. et al., 2004; Park M. I. and Camilleri M., 2006).  Многими исследователями придавалось большое значение вегетативной  дизрегуляции (Вейн А.М.,1971; Кубергер М.Б., Зарочинцев А.В., 1989; Филипов Г.П., 1993; Белоусова Е.А., 2001), постстрессовым нарушениям (De Bellis M. et al., 1994; Coplan J.D., Andrews M.W et al., 1996; Meaney M.J., Diorio J., Widdowson J. еt al 1996;  Heim C., Owens M.J., Plotsky P.M.., et al 1997;  Francis D.D., Meaney M.J.,1999) в т.ч. дизрегуляции на уровне гипотоламо-гипофизарной оси. В последние годы интенсивно изучается  роль  цитокиновой системы (Dinan T.G., Quigley E.M., Ahmed S.M. et al., 2006); о роли нарушения микроэлементного баланса организма в происхождении и развитии СРК (Хаитов Р.М., Пинегин Б.В., 1997; Кудрин А.В., Скальный А.В., 2000). Не нашла убедительного подтверждения гипотеза о значимости лактазной недостаточности в патогенезе развития СРК, т.к. распространенность данной ферментопатии в здоровой популяции является сопоставимой с  частотой лактазного дефицита у пациентов с СРК (Vesa T. H., Seppo L. M et all., 1998).

  В последние годы появились патофизиологические исследования,  в которых  конкретные функциональные нарушения кишечника удалось получить в опытах на животных на разных моделях, воспроизводящих избирательное нарушение нейро-гормональных регуляторных систем,  что позволило доказать  патогенетическую  значимость нарушений механизмов нормальной регуляции функции желудочно-кишечного тракта в формировании экспериментального синдрома раздраженного кишечника (Mayer't E.A., Collins S.M., 2002).

В клинической презентации синдрома у детей Besedovsky А. и соав. (2004)  обосновали развитие континуума: от раздражительности в периоде новорожденности к диарее в младенчестве, затем  к появлению  абдоминальных болей в школьном возрасте  и  далее - к формированию  болевого и/или моторного компонента синдрома  в подростковом и взрослом периодах. В совокупности экспериментальные и клинические данные позволяют предполагать ведущее значение в развитии дисфункциональной патологии, какой, по общему признанию, является СРК, многоуровневое нарушение регуляции моторной, секреторной  и чувствительной функций кишечника при данном заболевании, меняющееся с возрастом у ребенка.

Указанные предпосылки  стали побудительным мотивом для проведения  нами  исследований патогенеза СРК с позиций обоснования ведущей роли дизрегуляторных нарушений на различных уровнях контроля функции гастроинтестинального тракта  у детей в клинических условиях.

Целью исследования является анализ различных уровней нарушения регуляции функции желудочно-кишечного тракта при СРК как основы для клинического обоснования  дизрегуляторной модели  патогенеза заболевания, определяющей направления совершенствования диагностики и лечения синдрома у детей.

Задачи исследования:

1. Провести анализ клинических вариантов  течения СРК у детей
2. Провести анализ анамнеза и оценить частоту повреждений ЦНС в перинатальном периоде у детей с СРК
3. Оценить состояние вегетативной нервной регуляции у детей с СРК
4. Определить уровень гормонов оси гипофиз-надпочечники  (АКТГ и кортизола) в слюне  у детей с СРК.
5. Определить состояние комплемент -, цитокин -, нитроксидергической регуляции и других показателей мукозального звена иммунитета при СРК у детей.
6. Определить роль нарушений химического элементного гомеостаза организма в формировании дизрегуляторных проявлений при СРК у детей и определить пути его коррекции.
7. Представить патогенетическую схему многоуровневых нарушений регуляции при СРК у детей.

Научная новизна исследования определяется клиническим обоснованием дизрегуляторной концепции патогенеза СРК у детей, согласно которой в основе формирования дисфункции кишечника при изучаемом заболевании  лежат сопряженные нарушения разных уровней регуляции: со стороны  центральной и вегетативной нервной системы, дистантной гормональной регуляции оси  НРА, цитокин-, нитроксид- и комплементергической регуляции на уровне мукозального звена иммунной системы.

Показано, что  формирование центрального звена  дизрегуляции при СРК ассоциировано с наличием  в анамнезе детей  перинатальных поражений центральной нервной системы у большинства  пациентов. Установлена значимость  в анамнезе при СРК предшествующих эпизодов пищевой аллергии почти у половины больных детей, что свидетельствует о нарушении специфической реактивности  у этих пациентов на обычные пищевые раздражители в раннем возрасте.

Новыми являются также данные о нарушении регуляции неспецифического генерализованного адаптационного синдрома у детей с СРК к воздействию широкого спектра факторов среды  в виде дисбаланса гормонов оси гипофиз-надпочечник.

Выявлен характер нарушений вегетативной нервной системы при СРК с превалированием парасимпатикотонии в состоянии покоя и параллельным снижением ответа симпатического отдела при функциональных нагрузках, требующих срочной адаптации организма. 

  Впервые  установлено нарушение специфической реактивности  организма в виде роста уровней IgE и IgG, а также формирования  дисбаланса комплемент -, цитокин -, нитроксидергической регуляции на уровне мукозального звена иммунитета у детей с СРК, коррелирующих  с колебаниями уровня АКТГ и  с показателями функции  симпатико-парасимпатической нервной системы.

  Новыми в изучении  механизмов функциональных нарушений при СРК у детей являются сведения об уменьшении  на уровне мукозального иммунитета желудочно-кишечного тракта у детей с СРК количества TNF-, обладающего повреждающими (флогогенными и апоптогенными) свойствами, а также лактоферрина, выполняющего  функции  эндогенного сигнала тревоги,  снижение которого  свидетельствует об отсутствии повреждения и некроза клеток в соответствующей системе (de la Rosa G, Yang D, Tewary P, Varadhachary A, Oppenheim JJ, 2008).

Впервые проведена балльная оценка выраженности клинических проявлений СРК  у детей в группах с различным клиническим течением, позволяющая объективизировать тяжесть клинических симптомов СРК и оценивать  степень кишечной дисфункции.

Оригинальными являются  данные о содержании  химических элементов в тканях у детей с СРК, которое существенно отличается от группы здоровых детей  своими более низкими значениями  эссенциальных элементов и  более высокими значениями  токсичных элементов.

  С помощью многофакторного  анализа при  СРК выявлены ведущие компоненты дизрегуляции: (1)  вегетативные  нарушения,  (2) рост уровня АКТГ  в биологических средах, (3) значимое снижение  концентрации TNF-  и лактоферрина,  отсутствующие у здоровых детей. На основе корреляционного и дискриминантного анализа впервые  установлена  сопряженность изменения различных систем регуляции, значимость различных уровней дизрегуляции  в формировании клинической тяжести синдрома у детей.

Теоретическое значение работы состоит в обосновании нового направления изучения особенностей патогенеза, тяжести клинического течения СРК  у детей в зависимости от степени дизрегуляторных нарушений единого нейро-эндокринно-иммунного комплекса на различных уровнях контроля работы гастроинтестинального тракта.

Практическая значимость исследования определяется оптимизацией диагностики и лечения пациентов с СРК на основе объективизации тяжести течения синдрома, выявления патогенетически значимых нарушений химического элементного баланса  у детей с данной патологией и их коррекции.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в практику популяционных исследований у детей Южного Урала; в практику работы врачей-педиаторв детских поликлиник Челябинска; освещаются в ходе учебного процесса при преподавании болезней органов дыхания и иммунной системы на кафедрах иммунологии и аллергологии, детских болезней №1 ЧеГМА;

Положения, выносимые на защиту:

1. Тяжесть клинических проявлений СРК у детей, оцениваемая в баллах, проявляет достоверную зависимость от состояния регуляторных систем.
2. В основе патогенеза развития СРК у детей лежат многоуровневые дистантные и короткоранговые дизрегуляторные нарушения нейро-эндокринно-иммунного характера.
3. Главными  компонентами дизрегуляторных изменений при СРК у детей является нарушение совокупности факторов центральной, вегетативной, гормональной и  цитокин-, комплемент-, нитроксидергической  регуляции функции кишечника.
4. В формировании дизрегуляторных проявлений при СРК у детей играют роль нарушения химического элементного гомеостаза организма, требующих направленной коррекции.

Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации доложены на VII  Российском  Национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва,  2000), научно-практических региональных и межрегиональных конференциях, посвященных актуальным проблемам медицины (Челябинск 2004, 2005, 2006, 2007), на II межвузовской научно-практической конференции (Смоленск, 2004), конгресса Immune - mediated Diseases: from Theory to Therapy(Москва, 2005), XIII Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации, Всемирный форум по астме (Дубай, ОАЭ,2008), национальной  конференции Аллергология и клиническая иммунология - междисциплинарные проблемы (Москва,2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 18 работ,  в том числе 7 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации результатов научных исследований докторских диссертаций.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 276 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания групп обследованных детей и использованных методов, 8 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 71 таблицей и 10 рисунками. Указатель литературы содержит 412 источников, из них 104 отечественных и 308 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

  Работа проводилась на базе детского отделения городской клинической больницы №1 г. Челябинска, кафедры детских болезней и поликлинической педиатрии №1 и кафедры иммунологии и аллергологии Челябинской государственной медицинской академии, экологической лаборатории (г. Трехгорный).

Всего включено  в основную группу исследования 287 детей, из них 247 детей с диагнозом СРК и 40 здоровых детей, составивших группу контроля. Возраст детей с СРК колебался от 5 до 17 лет, средний возраст обследуемых составил  10,4 года мальчиков было 144, девочек - 143.

Распределение обследуемых детей по группам представлено на рисунке 1.

  Как видно из рис. 1, все дети были разделены на 3 группы: 111 детей в клинике СРК, которых преобладали запоры,  77 детей с преобладанием поносов в клинике, 59 детей составили группу с преобладанием болей в животе и метеоризмом.

Рис.1. Распределение  детей в основной группе  исследования

В исследование включены дети, поступавшие в гастроэнтерологический центр ГКБ №1  в период 2002 -2006 гг.,  которым после полного клинического обследования в условиях стационара был установлен диагноз СРК. В результате стационарного  обследования  у детей были исключены  инфекционные, органические, врожденные и наследственные заболевания кишечника, лактазная недостаточность, целиакия. Контрольную группу составили  40 здоровых детей от 7 до 15 лет, проходивших профилактическое диспансерное обследование организованного детского контингента г. Челябинска.

  При определении нарушений элементного состава тканей у детей с СРК нам нужны  были данные о норме содержания изучаемых химических элементов у здоровых детей, проживающих в Южно-Уральском регионе. Подобные исследования в регионе раньше не проводилось, и региональные нормы содержания элементов в тканях у детей отсутствовали.  Нами проведено исследования элементного баланса у здоровых детей в отдельной группе, включающей  488 человек в возрасте от 5 до 17 лет.

Основной набор и наблюдение пациентов для исследования  проводились в период с 2002 по 2006 гг., поэтому  для постановки диагноза СРК использованы  Римские критерии СРК II, принятые в ноябре 1999 года Международной рабочей группой на VII Европейской гастроэнтерологической неделе в Риме. В 2006 г. приняты Римские критерии III, которые, не отличаясь по своим основным характеристикам, имеют менее жесткие временные ограничения для постановки диагноза СРК по продолжительности болевого и дисэвакуаторного синдромов.

  Критерии включения:

• основной диагноз СРК, установленный в соответствии с Римскими критериями;
• возраст больных от 5 до 17 лет,
• информированное согласие родителей детей с СРК на основное, дополнительное и повторное обследование 

Критерии исключения:

• наличие у пациентов  симптомов- красных флагов (лихорадка, немотивированное похудание, дисфагия, рвота с кровью (гематемезис) или черный дегтеобразный стул (мелена), появление алой крови в кале (гематохезия), анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ);
• наличие других, интеркурентных заболеваний ЖКТ;
• наличие органической патологии ЖКТ;
• случаи, где СРК выступал в качестве сопутствующей  патологии (например, при воспалительных заболеваниях верхних отделов ЖКТ, язвенной болезни.

Методы исследования

  Для постановки диагноза СРК детям проведены тщательный сбор жалоб, анамнеза, общеклинические лабораторные исследования, биохимические исследования крови (общий билирубин крови, АсАТ, ААТ, ЩФ, ГГТП), исследования кала (кoпpoгpaмма, кал на дисбактериоз, бактериологический анализ кала, анализ кала на скрытую кровь, паразитологическое исследование), иммунологическое исследование биологических проб пациентов методом реакции коагглютинации на антигены кишечных инфекций, исследование сыворотки крови методом реакции непрямой гемагглютинации для определения  титра антител к кишечным инфекциям, инструментальные и  гистологические  исследования, исключающие органическую патологию кишечника.

Для исключения органических поражений кишечника проводилось  ультразвуковое исследование органов брюшной полости и петель кишечника с помощью аппарата для ультразвуковой диагностики фирмы Alloca(Япония), ректороманоскопия, иригография, эзофагогастродуоденоскопия с биопсией слизистой оболочки дистального отдела двенадцатиперстной кишки с помощью фиброэзоагогастроскопа фирмы Olympus (Япония), рентгенологическое исследование желудка и тонкой кишки, колонофиброскопия с ретроградной илеоскопией и с биопсией слизистой оболочки терминального отдела подзвдошной кишки, восходящей кишки, поперечно-ободочной кишки и сигмовидной кишки  с помощью колоноскопа фирмы Olympus (Япония).

  Для изучения состояния регуляторных систем у пациентов с СРК проведен: (1)  анализ анамнеза  пациентов для выявления ведущих триггеров в развитии СРК у детей,  (2) охарактеризованы клинические варианты течения СРК с полуколичественной оценкой выраженности симптомов заболевания, (3) произведена оценка состояния вегетативной нервной регуляции у детей с СРК на основе методов анкетирования и ритмокардиографии в условиях покоя и нагрузки с помощью компьютерно - диагностической системы Валента, (4) определены уровни гормонов оси НРА (АКТГ и кортизола) в слюне с помощью иммуноферментного анализа с тест - системами Фирм DBC Kat/# CAN-C-290 и BIOMERICA, INC, GERMANY, (5) проведен анализ  показателей мукозального иммунитета слюны, с оценкой механизмов короткоранговой цитокин- и нитроксидергической регуляции. В слюне определяли: количество иммуноглобулинов A, M, G турбидимитрическим методом (тест-система  ЗАО НПО Синтеко, г. Москва); количество sIgA иммуноферментным методом (тест-система Московского НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского МЗ РФ, ООО Микрофлора),  уровень  IgE и субклассов IgG1-4,  лактоферрина и TNF- с помощью иммуноферментного метода с тест-системами Вектор-Бест (Новосибирск); активность комплемента по 50% гемолизу и компонентов  комплемента С1-С5 методом молекулярного титрования (Tanaka S. et al., 1986); содержание конечных метаболитов  NO (NO2,  NO3, NOх,), определяемых по классическому методу Griess  в модификации Коробейниковой Э.Н. (2002). (6) Для выяснения вопроса о характере нарушения микроэлементного баланса  организма при развитии СРК определено  содержание в тканях 22 химических элементов у 102 детей с СРК и у 488 здоровых лиц: P, Pb, Cu, Mn, Fe, Zn, Sr, Ba, Ca, Mg, Ni, Cr, Cd, Co, Al, Li, Be, Hg, As, Mo, W, Se. Определение проводилось с помощью метода атомно-абсорбционной спектрофотометрии на аппарате фирмы УBardФ (Голландия).

  (7) Результаты исследований обработаны при помощи пакета  программного обеспечения Statistica for Windows, Release 6.0 фирмы StatSoft на персональном компьютере IBM Pentium-IV. Использовались параметрические и непараметрические методы обработки данных. Данные обработаны непараметрическим методом (тест Манна - Уитни), где критерием достоверности был уровень P<0.05. Соотношения величин, выраженных в процентах оценивались непараметрическим методом углового преобразования Фишера, использования критерия 2 с поправкой Йетса (Реброва О.Ю., 2003).

  Для установления взаимосвязи различных уровней дизрегуляции  с клиническими проявлениями СРК у детей проведен корреляционный, дискриминантный и компонентный анализы изучаемых показателей, позволившие математически верифицировать достоверные позитивные и негативные корреляционные связи различной силы, провести распознавание образа больного ребенка на основе изучения дистантных и короткоранговых  процессов дизрегуляции в организме, а также выделить и обосновать главные компоненты, включающие целую  систему взаимозависимых признаков.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

  Анализ ведущих симптомов СРК в общей группе детей, включенных в исследование показал, что  боли в животе на момент обследования зарегистрированы у  100% больных. Боль локализовалась внизу живота у 39% (из них 75,6% в левой подвздошной области, 16,3% в правой подвздошной области, 12,3% весь низ), по ходу кишечника у 26,5% больных, без четкой локализации - 35,6%. Иррадиация болей не отмечалась ни в одном случае. Характер болей различался: от тупых ноющих (67,4%) до схваткообразных колик (33,3%). 79 больных отмечали чередование острых и тупых болей. Связь с приемом пищи отмечали 42,5% больных (после еды). Остальные четкой связи не отмечали. У 75,2% больных боль усиливалась перед дефекацией и у 73,7% проходила после дефекации.  Длительность болевых эпизодов - от нескольких минут до нескольких часов. Повышенное газообразование с чувством распирания отмечалось у 69,4% больных.

  Симптомы нарушения моторно-эвакуаторной функции кишечника в общей группе больных выявлены у 74,5% пациентов, при этом преобладание  запоров (частота стула менее 3 раз в неделю) установлено  у 44,1% больных, превалирование поносов (стул более 3 раз в день) у  30,4% больных, у 25,5% пациентов отмечалось чередование поносов и запоров.

  У большинства больных имелось изменение консистенции стула. Овечий кал установлен  у 40 больных (16,2%), у 55 больных стул был очень плотный, широкой колбаской (22,3%). У 89 пациентов стул был кашицеобразный (36,0%), а у 37 водянистый (14,9%). Обычной консистенции стул  был у 60 (24,4%) больных.

Примесь слизи в стуле отмечали 82,9% больных. Других патологических примесей в стуле не было. 161 больной отмечал чувство неполного опорожнения кишечника (65,2%). У  104 больных время натуживания при дефекации составляло более 1/3 всего акта дефекации (42,1%).

  Для всех обследованных было характерно отсутствие клинических проявлений СРК в ночное время.

Распределение больных по клиническому течению СРК было проведено в соответствии с Римскими критериями с выделением преобладающих группообразующих признаков (боль, понос, запор). В результате самая большая  (1)группа детей  с преобладанием запоров составила 111 человек, (2) с преобладанием поносов - 77 детей, (3) с превалированием болей в животе и метеоризма - 59 пациентов.

Для  распределения  детей в группах по тяжести/выраженности группообразующих клинических симптомов СРК нами была предложена оценка  их в баллах. Принципы бальной оценки симптомов СРК приведены в таблице 1.

Таблица 1

  Принципы бальной оценки симптомов СРК

Основные группообразующие симптомы	0 баллов	1 балла	2 балла
Понос	3раз /день 1раз в неделю	3-5раз /день 1-2 раза в неделю	5-6 раз /день 3 раз в неделю
Запор	1-2 раз в неделю	1-2 раза в неделю	>2раз/неделю + дл. Натуживание
Боль	не очень серьезные, редко	не очень серьезные, часто	очень сильные, лужасные
Метеоризм	+	++	+++

Распределение детей в зависимости от тяжести клинических проявлений СРК, полученное в результате применения бальной оценки выраженности симптомов выглядит следующим образом (рис. 2):

Рис. 2. Распределение детей в зависимости от тяжести клинических проявлений СРК (в %).

Как видно из рисунка 2, приблизительно у половины больных в каждой группе, при всех клинических проявлениях СРК у детей выявлена средняя степень тяжести соответствующих группообразующих симптомов. Бальная оценка выраженности симптомов у детей с СРК позволила выявить клинические особенности течения данной патологии, объективизировать тяжесть/выраженность клинических признаков,  дифференцированно подходить к факторам анамнеза для определения их причинной значимости и участия в патогенезе данного страдания. Дальнейшие исследования лабораторных, инструментальных показателей у детей с различной тяжестью проявлений СРК выявили достоверные различия этих показателей в зависимости от тяжести проявлений СРК, что подтверждает возможность использования бальной оценки симптомов СРК, в качестве дополнительной возможности объективной оценки клинической картины этого страдания у детей.

Эндоскопическая картина у обследованных детей характеризовалась следующими признаками: нормальная окраска слизистой оболочки толстого кишечника на всем протяжении, сосудистый рисунок был сохранен, складки были средней высоты, просвет кишечника был сохранен на всем протяжении, выраженной лимфофолликулярной гиперплазии не выявлено. В ряде случаев отмечено изменение тонуса кишечных сфинктеров.

При гистологическом исследовании слизистой оболочки толстой кишки, взятой при эндоскопическом обследовании, каких-либо морфологических изменений у обследованных детей с СРК выявлено не было. В 100% случаев воспалительная инфильтрация, как и реакция резервной лимфоидной ткани, отсутствовала.

  В соответствии с основными целями и задачами настоящего исследования - определения значимости дизрегуляторных нарушений у детей с СРК в патогенезе клинических проявлений заболевания, нами был  проведен анализ анамнеза пациентов, оценка состояния вегетативной системы, уровней гормонов оси гипофиз-надпочечник  и молекулярных продуктов иммунной системы, принимающих участие в регуляции мукозального звена иммунитета.

Анализ анамнестических данных пациентов с СРК  показал, что у детей при данной дисфункциональной патологии ЖКТ высока частота перинатального стресса, о чем свидетельствует наличие патологии течения беременности и родов у 203 (82,2%) пациентов, в т.ч. асфиксии в родах  (155 детей - 62,7%) и высокий процент перинатальных  поражений ЦНС (193 чел. - 78,1%), особенно при диаррейной форме СРК и при преобладании болей и метеоризма.

Патологическое течение беременности достоверно чаще выявлено в группах с преобладанием поносов и болей в животе и метеоризма (42,8 и 51,6% соответственно против 24,3% в группе детей с запорами).

Частота выявления перинатальных повреждений ЦНС с манифестацией  синдрома вегето-висцеральных дисфункций, установленных на основе анализа анкет,  в группах различна. Установлена минимальная частота в 1-ой группе с преобладанием запоров (20 детей - 18% от 111чел.), промежуточное значение - во 2-ой группе с преобладанием поносов (30 чел. - 38,9% от 77 чел.) и наибольшее значение - в 3-ей группе с преобладанием болей в животе и метеоризма (34 - 57,6% от 59 чел). Наши данные совпадают с результатами  исследования Caldji C., Diorio J., Meaney M. J. (2000) о наличии у детей с СРК  перинатальных повреждений центральной нервной системы, высокой частоте при этом вегето-висцеральных дисфункций.

Нами достоверно установлена  более высокая частота выявления перинатальных повреждений ЦНС, а также синдрома вегето-висцеральных дисфункций, гипертензионно-гидроцефального синдрома в раннем детстве у пациентов с тяжелыми формами CРК в отличие от детей с умеренными и легкими проявлениями (рис. 3).

Рис 3.  Частота выявления ППЦНС у детей с различной тяжестью СРК (в %).

Как видно на рис.3, у детей с тяжелыми  проявлениями CРК достоверно установлена максимальная частота перинатальных повреждений ЦНС (94,6%), частота синдрома вегето-висцеральных дисфункций в раннем детстве (70,3%), гипертензионно-гидроцефального синдрома (41,8%). Достоверность преобладания в анамнезе перинатальных повреждений ЦНС у детей с СРК в сопоставлении с группой контроля  показана была также с помощью дискриминантного анализа (p<0,01).

  У детей с моторно-эвакуаторными нарушениями кишечника в семейном анамнезе достоверно чаще отмечаются факторы, влияющие на развитие и созревание нервной системы ребенка: труд матери в неблагоприятных условиях (16,9% против 7,2% ), частые стрессовые ситуации в анамнезе, сложный психологический климат в семьях и т.д. ( 71,9% против 59,3 и 31,5%).

Таким образом, имеющиеся в литературе экспериментальные материалы о роли нарушений центральных механизмов регуляции в развитии дисфункции кишечника (Caldji C., Diorio J., Meaney M. J., 2000), были достоверно верифицированы и подтверждены нами при клинических исследованиях перинатального анамнеза у детей с СРК.

Оценку дизрегуляции на уровне вегетативной нервной системы у детей с СРК проводили путем  анкетирования и далее методом  кардиоритмографии. Анализ исходного вегетативного тонуса у детей с СРК, по данным анкетирования, показывает, что ваготонический тип  регуляции отмечается у 1/6 всех детей с СРК. Состояние  исходного вегетативного тонуса, по данным анкетирования,  не зависит от клинической формы заболевания. Показатели исходного вегетативного тонуса у детей с СРК и здоровых детей приведены  на рис.4.

  Рис. 4. Показатели исходного вегетативного тонуса у детей с СРК и здоровых детей (в %).

  Для объективной оценки вегетативной регуляции у детей с СРК был использован метод ритмокардиографии. При проведении кардиоритмографии у детей с СРК показатель исходного индекса напряжения оказался  достоверно ниже (р<0,05), чем у лиц контрольной группы, что интерпретируется  специалистами как  тенденции большего влияния парасимпатического отдела у (Mayer E.A., Gebhart G.F., 1994; Gwee K.A., 1999).

  Наиболее значительные изменения показателей выявлены в группе детей, в клинике у которых преобладали поносы.  В этой группе получены наибольшие значения Мо и Х, увеличение, которых свидетельствует о преобладании вагусно-холинергических влияний в организме. Установлено уменьшение влияния симпатического отдела вегетативной нервной системы, о чем свидетельствует низкое  значение АMо в данной  группе, а также низкий показатель ИН2/ИН1 при проведении ортостатической пробы, отражающий  снижение  ответа симпатического звена нервной системы на  раздражитель, т.е. нарушения механизмов срочной адаптации.

  При оценке вегетативного обеспечения выявлено, что  четверть  детей с СРК характеризуется гиперсимпатикотонией,  более 30% детей гипосимпатикотонией, менее, чем  у  половины детей отмечается нормальное вегетативное обеспечение.  При тяжелом течении CРК недостаточное вегетативное обеспечении в виде гипосимпатикотонии выявляется достоверно чаще, чем при легком (р<0,03). Особенности вегетативного обеспечения у детей с СРК приведены на рис. 5.

Рис.5. Вегетативное обеспечение при различных клинических вариантах СРК (в%).

Установлена определенная связь между дисбалансом вегетативного тонуса у детей с СРК и нарушениями центральной нервной регуляции в анамнезе. Так, у детей с СРК, в клинике которых отмечаются нарушения вегетативного тонуса,  достоверно чаще выявляется отягощенный перинатальный неврологический анамнез (р<0,05) в виде  вегето-висцеральных нарушений (ВВН) или развития гипертензионно-гидроцефального синдрома. Получены достоверные отличия между этими группами по показателю Х, который был достоверно выше у детей с ВВН в анамнезе (р<0,05), что указывает на более выраженные проявление вагусно-холинергических влияний. На уровне статистически вероятной тенденции у детей с СРК и неблагоприятным неврологическим анамнезом  отмечается снижение показателей вегетативного обеспечения (ИН2 и ИН2/ИН1).

Таким образом, на основании проведенного анкетирования и инструментального исследования состояния вегетативной нервной системы при синдроме раздраженного кишечника у детей объективно  выявлены нарушения на уровне регуляции исходного вегетативного тонуса, вегетативной реактивности, а также вегетативного обеспечения соматических функций организма, особенно выраженных при клинических вариантах СРК с моторно-эвакуаторными дисфункциями. Эти нарушения вегетативной регуляции проявляются превалированием парасимпатикотонии в состоянии покоя с параллельным снижением ответа симпатического отдела при функциональных нагрузках, требующих срочной адаптации организма. Выявленные нарушения вегетативной реактивности и обеспечения при синдроме раздраженного кишечника у детей зависят от клинического варианта и тяжести течения заболевания, а также от наличия повреждений ЦНС в  перинатальном анамнезе. В целом эти данные подтверждаются экспериментальными работами (Mayer E.A., Craske M.G., Naliboff B.D. 2001) и клиническими наблюдениями (Филипов Г.П., Канская Н.В., Горленко Л.В., 1993) об изменениях функции вегетативного звена нервной системы у пациентов с СРК.

Для анализа  состояния дистантных  эндокринных  механизмов адаптации и дизадаптациии у детей с СРК проведено измерение уровня гормонов НРА оси (АКТГ и кортизола) в слюнной жидкости пациентов, имеющих ключевое значение в развитии ответных реакций организма на раздражители внешней и внутренней среды. При определении уровня АКТГ в слюне у детей с СРК (Рис.6) установлено, что количество  гипофизарного гормона у детей с СРК достоверно выше, чем в контрольной группе (р<0,03). Хотя уровни кортизола при СРК не отличаются от контрольных показателей, у пациентов  с СРК в сравнении со здоровыми детьми  имеется более высокий по значению коэффициент корреляции между количеством АКТГ и кортизола в слюне (0,4), в то время как в контрольной группе  этот коэффициент был несколько меньше и составил  0,3.

Рис.6. Содержание АКТГ (пкг/мл) и кортизола (нг/мл) у детей с СРК

В группе с болевыми проявлениями, в отличие от контроля и групп с моторно-эвакуаторными нарушениями, отмечено достоверное снижение  уровня кортизола в слюне (р<0,01). Таким образом, характер эндокринной регуляции, определяемый гормонами НРА оси, у детей с СРК меняется в сопоставлении со здоровыми детьми, что отражает изменение стресс-индуцированной реактивности организма и характера течения генерализованного адаптационного синдрома. Изменения уровня гормонов, определяющих универсальные ответные реакции организма на обычные и чрезвычайные раздражители окружающей и внутренней среды, в опытах на животных с воспроизведением функциональных нарушений кишечника  было показано Posserudl I., Agerforz1 P. (2004), ими установлено изменение уровней КТРФ и АКТГ.

Отдельные исследователи придают значение в патогенезе СРК роли перенесенных кишечных инфекций (Taub E., Cueras JL., Cook EW et al. 1995) и эпизодов пищевой аллергии в раннем детстве (Park M. I., Camilleri M., 2006).

Авторы полагают, что особенности инфекционно-аллергического анамнеза у детей определяют изменение системной и  локальной, на уровне МАЛТ специфической реактивности и регуляции, в результате секреции иного, чем у здоровых детей,  спектра цитокинов и других клеточно-молекулярных компонентов иммунной системы. Однако, анализ инфекционного анамнеза детей с СРК в наших исследованиях  показал, что бактериально-вирусные  кишечные инфекции  перенес 81 ребенок (32,8%). С помощью дискриминатного анализа было  доказано, что  частота перенесенных кишечных инфекций в анамнезе у детей с СРК значимо не отличалась от контрольной группы здоровых. Об этом свидетельствуют также  данные  И.В Маева, С.В. Черемушкина (2007), по материалам которых  анамнестическая частота кишечных инфекций в общей детской популяции, без СРК,  доходит до 33%.

  Наличие пищевой аллергии в анамнезе у детей нами  выявлялось с помощью анкетирования и анализа амбулаторных медицинских карт, пищевых дневников и  установлено у 119 детей с СРК (48,2%). В качестве пищевых аллергенов  чаще всего выявлялись цельное коровье молоко, куриное яйцо, рыба, морепродукты, орехи, пшено. Клинически пищевая аллергия в анамнезе  чаще всего проявлялась в виде аллергического диатеза и атопического дерматита, реже - в  виде острых реакций (эпизодов крапивницы, отека Квинке), зафиксированных в амбулаторных картах детей в раннем возрасте. Около 40 % детей в раннем детстве  находились на учете у аллерголога. 

  Частота выявления детей с наличием пищевой  аллергии в анамнезе в общей детской популяции в Южно-Уральском регионе, по данным В.И. Куличкова и  Я.И. Жакова (2004), составляет 11,4%. Сравнение наблюдаемых частот анамнестических признаков пищевой аллергии  у детей с СРК с общей популяцией показало достоверные различия критерию 2 (р<0,001). Прогностическое  значение  пищевой аллергии в анамнезе при СРК подтверждено нами с помощью дискриминантного анализа (коэффициент ЛДФ=0,99 при р<0,01).

  Значимость аллергологического анамнеза в раннем детстве у пациентов с СРК отмечают также зарубежные авторы. (Zar, S., D. Kumar, и др., 2001, 2002; Zar, S., М. J. Benson, и др. ,2005).  Однако,  Bentley S.J, Pearson D.J (2004)  смогли доказать IgE- зависимый механизм возникновения симптомов лишь у  11,1% пациентов с СРК, а Soares R.L.S., Figueiredo H.N., Maneschy C.P. (2004) у 19,4%,  тогда как отклонения в психике, усугубляющие течение СРК, было доказано у 85,7% пациентов.

Таким образом, проведенные нами исследования и данные литературы  не позволяют исключить значимость предшествующей  сенсибилизации для развития СРК, аллергический анамнез в наших исследованиях  выявляется почти у половины пациентов (48,2%). Этот факт не противоречит концепции дизрегуляторных нарушений при СРК.

Дальнейший анализ механизмов дизрегуляции при СРК был проведен нами на основе оценки показателей мукозального иммунитета слюны у детей с СРК. Данные о содержании регуляторных и флогогенных  компонентов этого звена иммунной системы  приведены на рис. 7.

Рис. 7. Содержание показателей мукозального иммунитета у детей с СРК (нкг/мл, ед.эфф.мол/мл)

  У  пациентов с СРК нами  установлено достоверное снижение в сопоставлении со здоровыми детьми уровня TNF-  в слюне, что позволяет отрицать его участие в качестве эндогенной компоненты воспаления  при СРК, но свидетельствует об изменении на уровне секреторного иммунитета цитокин-опосредованной регуляции (р<0,05). Об отсутствии роста эндогенных медиаторов воспаления на мукозальном уровне свидетельствует также снижение в слюне детей с СРК уровня лактоферрина (р<0,01), который обладает не только микробоцидными свойствами, но относится и к острофазовым белкам воспаления.

  Кроме снижения уровня TNF-, лактоферрина в слюне при СРК у детей отмечается также  достоверное падение  активности компонентов комплемента С1, С2, С3, С5 классического пути активации, также относящихся к флогогенным медиаторам  организма. Снижение активности компонентов комплемента может существенно влиять на регуляцию иммунного ответа, т.к. наряду с цитокиновым профилем в развитии воспаления и определенного типа иммунного ответа, в формировании  толерантности на мукозальном уровне имеет значение состояние ключевых компонентов системы комплемента (Kellow T.E. et all., 1991). Само же снижение количества цитокинов в слюне и активности компонентов комплемента  может определяться уменьшением секреции этих пептидов клетками-продуцентами, потерей данных белков при моторных нарушениях кишечника, а в ряде случаев процессами потребления, в частности,  при взаимодействии антигенов и антител, фиксирующих компоненты комплемента.  Снижение уровня иммунных белков, обладающих провоспалительным действием, еще раз подтверждает характерную особенность СРК, при котором не обнаруживается гистологически морфологических изменений, характерных для воспаления.

  Вместе с тем у детей с СРК содержание конечных стабильных метаболитов оксида азота (NO2 и NOx) в сравнении с контрольной группой достоверно повышено (р<0,05). Учитывая роль NO в качестве универсального внутриклеточного газообразного мессенджера, влияющего на реактивность различных клеток-мишеней, можно допустить участие гипернитроксидемии в патогенезе формирования дизрегуляторных  нарушений моторики и сигнальной рецепции  при СРК.  Снижение уровня провоспалительных цитокинов, лактоферрина, белков комплемента в слюне и рост метаболитов NO в этой биологической жидкости свидетельствует  о дисбалансе цитокин - и нитроксидергической регуляции на уровне слизистых оболочек пищеварительного тракта при СРК.

Специфические показатели мукозального иммунитета слюны у детей с СРК (уровни иммуноглобулинов разных классов и субклассов) приведены на рис. 8.

Рис.8. Содержание иммуноглобулинов в слюне у детей с СРК (мкг/мл)

  Как видно из диаграммы, признаков активации мукозоассоциированной лимфоидной ткани  при СРК  не обнаружено, о чем свидетельствует отсутствие достоверных отличий в уровнях иммуноглобулинов (sIgA) у больных и здоровых детей. Вместе с тем в слюне у детей при СРК произошло достоверное, трехкратное нарастание уровня  общего IgG, относящегося к иммуноглобулинам вторичного иммунного ответа, рост всех четырех субклассов этих иммуноглобулинов (IgG1-IgG4). Рост в слюне у детей с СРК иммуноглобулинов субкласса G4, содержащего блокирующие антитела при высоком уровне  IgE (р<0,01) в сопоставлении с показателем здоровых детей, совпадает с клиническими наблюдениями о наличии клинической манифестации  пищевой аллергии лишь в анамнезе у детей с СРК  и подтверждает гипотезу о формировании оральной иммунологической толерантности на момент исследования, что совпадает с многочисленными публикациями о связи развития СРК с предшествующими эпизодами пищевой аллергии (Petitpierre M, Gumowski P & Girard JP., 1985; Zar, S., D. Kumar, et all., 2002).

  В целом, можно оценить выявленные изменения показателей секреторного иммунитета при СРК как короткоранговые дизрегуляторные нарушения на уровне индуктивной зоны мукозального иммунитета желудочно-кишечного тракта, свидетельствующие об участии мукозального звена иммунной системы  в формировании данной дисфункции кишечника. Значение предшествующей пищевой аллергии в анамнезе у детей с СРК подтверждено нами также с помощью дискриминантного анализа (р<0,01). С помощью корреляционного анализа было доказано, что и иммунные показатели слюны  сопряжены с изменением нервной и эндокринной регуляции, имеющиеся данные литературы свидетельствуют, что цитокины и хемокины, высвобождаемые иммунными клетками на уровне МАЛТ воспринимаются в качестве сигналов парасимпатическими нервными окончаниями и передаются в центральные отделы Х пары (Watkins L.R., Wiertelak E.P., Goehler L.E. et al 1994; McEwen B., Luepien S., 2002). Можно предполагать, что мукозальный компартмент иммунной системы при СРК у детей играет рецепторно-барьерную роль, запускает изменения в характере иммунного ответа, а также вегетативной и гормональной регуляции.

  Изменения мукозального иммунитета, функции  его эпителиального барьера прямо или косвенно может  влиять на кишечную функцию, что ранее  подтверждалось работами только на экспериментальных моделях  (Schuffler M.D., 1998).

На функциональное состояние кишечника и регуляцию его функций в норме, а особенно при патологии может оказывать существенное влияние также  баланс  химических элементов, зависящий от процессов поступления и выведения  их из организма. Нами проведен анализ содержания 22 химических элементов в тканях детей с СРК.

Изначально нами были изучены региональные особенности элементного баланса детей от 5 до 16 лет. Проведенные исследования элементного состава тканей у 590 детей, сопоставление их с нормативами Всемирной организации здравоохранения, позволяют говорить об их сопоставимости и возможности  использования  результаты исследования, как региональных нормативов элементного состава волос у детей, проживающих в крупном промышленном центре Южного Урала. Данные об элементном составе волос у детей с СРК в сравнении с региональными нормами приведены на рис 9.

 

Рис. 9. Элементный состав волос у детей с СРК (мкг/г)

  Выяснено, что микроэлементный состав волос  у детей с СРК принципиально отличается от региональных норм содержания элементов в волосах у детей своими более низкими значениями многих показателей, включая и эссенциальные, и токсичные элементы. Так, из 22 изучаемых элементов по 11 показателями (Mg, Ca, Zn, Mn, Fe, Al, Co, Cd, Cu, Li, Hg, Pb) отмечено достоверно более низкое содержание в волосах у больных в сопоставлении с общей группой детей. По 7 элементам (Ba, Sr, Cr, Be и Mo) отмечено равенство в содержании между сравниваемыми группами, и  только 4 элемента (P, W, As и Se) у больных детей с СРК по своему количеству  существенно превышали  содержание в волосах этих составляющих в  группе сравнения. На уровне тенденции, не достигающей степени статистической достоверности, отмечен также рост количества  Ni. Вместе с тем  клинические формы СРК не всегда  характеризуется только ускорением пассажа по ЖКТ (при поносах), но часто проявляются замедлением эвакуации (при запорах), либо не сопровождаются изменением скорости пассажа (при болевой форме синдрома). Поэтому  далее проведен анализ содержания химических  в зависимости от клинической формы заболевания.

Определено, что имеются значительные отличия элементного баланса в группах детей с разным клиническим течением  СРК. В группах с нарушением скорости пассажа пищи по ЖКТ содержание  металлов Mg, Ca, Zn, Mn, Ba, Fe, Pb, Cu, Ni, Hg, а также неметалла Se было  достоверно выше, чем  при СРК  без нарушения эвакуаторной функции ЖКТ, т.е. в  группе детей с преобладанием болей в животе и метеоризмом. Поэтому в целом можно заключить, что  достоверно более низкие значения всех выше перечисленных элементов отмечаются в группе детей без явных нарушений эвакуации. 

  Выявленная нами достоверная тенденция самого низкого содержания Mg  у детей в группе с болями в животе и метеоризмом соответствует литературным сведениям  о выраженных пищеварительных нарушениях, обусловленных его  дефицитом: в виде поносов, иногда запоров, СРК, болей в животе, ощущениям комка в горле (Ребров В.Г., Громова О.А.,2003).  Установленный в 3 группе  дефицит Са может проявляться спастическими явлениями в гладкой мускулатуре ЖКТ, что определяет выраженность  болевых ощущений у пациентов (Агаджанян Н.А., Скальный А.В., 2001). Установленный минимальный уровень Fe в 3 группе может способствовать накоплению токсичных металлов  (Mn, Cu, Co, Cd, Al, Sc и др.). 

Наряду с общими тенденциями для групп с моторно-эвакуаторными нарушениями нами установлены некоторые особенности для каждой из них. Так, в  группе детей с СРК с преобладанием запоров на уровне тенденции или достоверно выше  содержание  в волосах более половины  изучаемых элементов: Ca, Zn, Mn, Sr, Fe, Al, Co, Cd, Pb, Cu, Li, Hg, Mo, W. По-видимому, это связано с характерным для этой группы замедлением пассажа содержимого по кишечнику, чем при диарее.  Вероятно, наибольшее патогенетическое и клиническое  значение имеет факт задержки  в группе детей с преобладанием запоров токсичных элементов (Al, Cd, Pb, Hg), что может обуславливать особенности клинических проявлений у детей.

Группа детей с СРК с преобладанием поносов отличается достоверным снижением уровня  Al, Cd, Pb, Cu, Hg в волосах в сравнении с группой детей с преобладанием запоров, т.е. токсичные  элементы при диарее, вероятно,  выводятся в большем количестве. Этот факт может иметь компенсаторное значение, отражающий включение механизмов саморегуляции в ходе развития и течения СРК.

  Таким образом, элементный состав волос  у детей в возрасте от 5 до 16 лет  на высоте развития  СРК в общей группе  принципиально отличается от региональных норм содержания элементов в волосах у детей своими более низкими значениями многих показателей, включая и эссенциальные, и токсичные элементы. Элементный состав волос у детей с СРК меняется при нарастании тяжести клинических проявлений. В группе детей с преобладанием запоров происходит накопление некоторых токсичных элементов (As, Hg,), без снижения эссенциальных. В группе детей с преобладанием поносов увеличиваются потери некоторых эссенциальных элементов (Fe, Al) на фоне снижения токсичных (Pb), а в 3-ей группе - с нарастанием тяжести происходит компенсаторное повышение эссенциальных (Mg, Ca, Se) элементов.  Полученные данные следует учитывать не только при составлении лечебных программ при СРК у детей, но и в оценке  взаимодействия изучаемых регуляторных систем.

Любая дизрегуляторная  патология связана не только с нарушением функции отдельных систем регуляции, но зависит от изменения характера взаимодействия между ними. В связи с этим представляет интерес анализ характера внутрисистемных  и межсистемных  взаимосвязей  в пределах  нейро-эндокринно-иммунного регуляторного  комплекса при СРК у детей, представленная в обобщенном виде на рис. 10.

Рис.10. Схема внутрисистемных  и межсистемных  взаимосвязей  в пределах  нейро-эндокринно-иммунного регуляторного  комплекса при СРК у детей.

Как видно из рис. 10, в пределах каждой из изучаемых совокупностей показателей имеются внутрисистемные связи, а также особенно важные для установления сопряженности изменения отдельных компонентов единого регуляторного нейро-эндокринно-иммунного  комплекса - межсистемные связи, связи установленных дизрегуляторных нарушений с клинической манифестацией тяжести  симптомов СРК.

  В  пределах ВНС установлено, что число достоверных  внутрисистемных корреляционных связей  равно 9. Из них самые сильные выявлены  между  Х - ИН1, при  r = - 0,81; между  Mo - Х, при  r = 0,75; между  Mo - ИН1  при r=0,73. Это делает объяснимым  закономерное усиление у детей с СРК вагусных влияний, возрастание роли автономного и уменьшение значения центрального механизмов регуляции. Наиболее интересно наличие сильной отрицательной связи  Х - ИН1 (r = - 0,81),  свидетельствующее о  нарастании парасимпатических влияний (Х) и  дефекте нормального вегетативного обеспечения в условиях экстренной адаптации, требующей прироста ИН и даже  гиперсимпатикотонического ответа в виде избыточного прироста ИН.

При  изучении уровней стрессовых гормонов в слюне у детей с СРК выявлена 1 достоверная позитивная корреляция между уровнями  АКТГ и кортизола, как в группе  пациентов с СРК, так и в группе контроля, что отражает регуляторную значимость оси гипофиз-надпочечник в условиях нормы и патологии.

В пределах системы секреторного иммунитета слюны в общей группе детей с СРК выявлено  29 связей, что в 2,5 раза больше, чем у здоровых детей, свидетельствующие о напряженности  системы иммунитета в обеспечении иммунного гомеостаза при СРК. Это были связи между содержанием и активностью  регуляторных  молекулярных продуктов: комплемент, оксид азота, классы и субклассы иммуноглобулинов.

  При корреляционном анализе уровней химических элементов в тканях в контрольной группе детей отмечается наибольшее количество корреляционных  связей среди эссенциальных элементов (33 пары), а у детей с СРК превалируют достоверные корреляционные связи между содержанием  токсичных элементов (37 пар).

Анализ межсистемных  связей при СРК выявил 57 достоверных связей между иммунными показателями и элементным составом тканей, все  связи слабые, лишь одна оказалась равной  -0,37 между уровнем  sIgA и количеством Se в тканях. Широкий поток литературы, освещает  мембраностабилизирующие свойства Se, его антиоксидантные свойства. Полученные данные позволяют обосновать применение селен-содержащих препаратов при лечении болевой формы СРК у детей, при которой обнаружен дефицит содержания Se.

  Достоверных корреляционных связей между количеством стрессовых гормонов в слюне и содержанием химических элементов в тканях у детей с СРК установлено  6, все связи слабые.

Корреляционный  анализ у детей с СРК между уровнем стрессовых гормонов и иммунологическими параметрами  слюны выявил у детей с СРК четырехкратный  рост  (8 связей) в сравнении  со здоровыми. У детей с СРК появляются отсутствовавшие у здоровых детей связи между уровнем АКТГ и показателями секреторного иммунитета врожденного  и приобретенного характера, их оказалось 5 из 8 пар. Это отрицательная  связь между уровнем АКТГ и количеством иммуноглобулинов  IgG, что может отражать иммуносупрессивный эффект АКТГ в отношении продукции иммуноглобулинов вторичного иммунного ответа, а также положительная связь с IgG4, что может косвенно свидетельствовать об участии АКТГ в повышающей регуляции блокирующих, антиаллергических антител при СРК. Выявлены связи между уровнями АКТГ и активностью компонента комплементаС4 (r=-0,43), АКТГ и TNF (r=0,45) , АКТГ и лактоферрин (r=-0,3).  По данным литературы, TNF-.  и др. цитокины  активируют гипоталамо-гипофизарно-адреналовую ось за счет подъема продукции  кортикотропин рилизинг фактора  или стимуляции продукции гормонов  осью гипофиз-надпочечники, активно участвуют в развитии стресс-индуцированных событиях (Felten D.L., Maida M.E., 2002). Кроме того выявлена  отрицательная связь между уровнем кортизола и содержанием суммарных конечных стабильных метаболитов оксида азота в слюне, что позволяет предполагать понижающий регуляторный эффект растущих концентраций кортизола на продукцию NO.

  Результаты межсистемного корреляционного анализа изучаемых показателей кардиоритмографии  и параметров других регуляторных систем обнаружило 9 пар достоверных корреляционных связей. Наибольший интерес вызывает обнаружение связи средней силы между AMo и кортизолом (r =0.34). Как известно,  AMo  является интегральной составляющей  активности симпатического отдела вегетативной нервной системы, который играет ключевую роль в явлениях инициации срочной стрессовой адаптации  организма. Отсюда позитивный характер выявленной достоверной  корреляционной связи можно интерпретировать как подтверждение существующей биологической закономерности  последовательного усиления  под влиянием стресс-сигналов активности симпатического отдела вегетативной регуляции, а затем  уровня кортизола в биологических жидкостях.

  Установление связи средней силы между Х и активностью центрального компонента комплемента С3 (r=0,3) позволяет предполагать участие ваготонического отдела нервной системы в регуляции функции или продукции комплементарных белков, что подтверждается данными McEwen B., Luepien S. (2002) Интересны также выявленные  отрицательные связи слабой силы между ИН2 и уровнем  Mg в тканях детей с СРК.  Имеются данные литературы  об участии Mg в реакциях экстренной адаптации организма, интегральным показателем которой является ИН2. У детей с СРК, как отмечалось выше, получено достоверное снижение Mg в сравнении со здоровыми детьми, что, возможно,  усугубляет изменения вегетативного обеспечения, проявляющиеся в изменении показателей ИН2, ИН2/ИН1.

Как видно из рис. 10, установлены принципиально важные для обоснования значимости дизрегуляторных изменений в патогенезе клинических проявлений СРК  связи между тяжестью клинических проявлений СРК, с одной стороны, и показателями функции вегетативной нервной системы (r=0,8),  уровнями гормонов оси НРА (r=0,4), с количеством  TNF-a (r=0,3), активностью компонентов комплемента (r=0,6) - с другой. Связь  дизрегуляторных изменений с тяжестью клинических симптомов заболевания  позволяет рассматривать их в качестве значимых механизмов патогенеза развития анализируемого  функционального синдрома.

Для выявлении ведущих факторов дизрегуляции при СРК были  использованы также методы многомерного статистического анализа, который в отличие от парного корреляционного анализа  позволяет выделить и обосновать главные компоненты, включающие целую  систему взаимозависимых признаков (в данном случае компонентов разных регуляторных систем), наиболее существенно влияющих на развитие исследуемой патологии. Для этого нами был проведен анализ главных компонент показателей регуляторных систем в здоровой группе детей и  при СРК.

C помощью компонентного анализа удалось выявить в системе нейро-эндокринно-иммунного комплекса у детей с СРК 3 главные компоненты F1, F2, F3, удельный вес каждой из которых составлял около 20-30%, а  суммарный - 66,4%. При этом главные компоненты включали в себя другие, чем у здоровых детей, регуляторные показатели.

В состав  F1, удельный вес которой  у детей с СРК составил около 30%,  вошли: дизрегуляторные вегетативные нарушения, изменение  концентрации TNF-  и лактоферрина,  что отражает новую схему взаимоотношений регуляторных показателей  у детей  при патологии в сопоставлении со здоровыми. В литературе имеются данные о значимости парасимпатического преобладания (Maxton D.G. et al., 1990; Sun W.m. et al., 1990; Drossman D.A., 1999, 2000) и регуляторной  роли TNF-  в сокращении гладкой мускулатуры (Watkins L.R., Wiertelak E.P., Goehler L.E. et al 1994) .

Отличалась по сравнению с группой здоровых детей и вторая компонента, доля которой у детей с СРК составила 20%, и  где место кортизола занял АКТГ, а также появились ранее отсутствовавшие  показатели срочной адаптации ВНС (ИН2).

  В группе детей с СРК, как и у здоровых проявилось значение нитроксидергической регуляции, показатели которой вошли в F3 компоненту и составили 17,5%.

  Таким образом, в результате проведенного многомерного статистического анализа, выявлены различия в составе главных компонент у  здоровых и больных детей  с СРК, что отражает участие в регуляторных процессах у них  разных элементов системы нейро-эндокринно-иммунного комплекса и вместе с другими математическими методами (корреляционным и дискриминантным) подтверждает выдвигаемую дизрегуляторную  концепцию патогенеза и тяжести клинического течения СРК  у детей.

  Пошаговый дискриминантный  анализ анамнестических данных, инструментальных и лабораторных показателей позволил вывести наиболее информативные дифференциально-диагностические признаки синдрома раздраженного кишечника у детей, характерные для периода развернутой клинической картины, отличающие пациентов с СРК  от здоровых.

В результате проведения дискриминантного анализа разработана прогностическая модель, позволяющая дифференцировать группу детей СРК от здоровых  по данным анамнеза, уровню АКТГ и некоторым иммунным показателям и данным элементного баланса. Создание модели подтвердило выдвинутую гипотезу о высокой дифференциально-диагностической и патогенетической  значимости дизрегуляторных изменений при СРК. В  частности с помощью модели распознавания образов доказана роль перинатального стресса, пищевой аллергии с формированием  латентной сенсибилизации организма, доказана связь  колебаний уровня АКТГ  и регуляторных  факторов мукозального иммунитета.

Полученные результаты представлены в виде обобщающей схемы, отражающей роль дизрегуляторных нарушений в патогенезе СРК и тяжести его клинических проявлений (рис.11).

Из представленной схемы следует, что у детей с СРК имеются не только нарушения отдельных регуляторных систем, но содружественные изменения всех изучаемых компонентов  нейро-эндокринно-иммунного регуляторного комплекса. На основе выявления  высокой частоты  перинатального поражения ЦНС у детей с СРК и результатов дискриминантного анализа в схему включены  нарушения центральной регуляции при СРК. Полученные  данных , результаты корреляционного, многофакторного и дискриминантного анализа позволили включить  в схему патогенеза СРК в качестве значимого механизма дизрегуляции нарушения общей реактивности организма и нарушения специфической реактивности в виде комплемент-, цитокин- и нитроксидергической дизрегуляции  мукозального звена иммунной системы, коррелирующие с состоянием эндокринной и вегетативной регулирующих систем, и что особенно важно, с тяжестью клинических проявлений заболевания.

Важным элементом нарушений гомеостаза организма при СРК, как следует из представленной схемы, является  выявленное нарушение химического элементного состава тканей.

  Установленные закономерности элементного дисбаланса в тканях  послужили основанием для разработки лечебных программ для больных с СРК.  Нами выделены группа пациентов с СРК, получавших стандартную терапию (49 чел.) и группа детей которым, наряду со стандартной терапией, в течение месяца проводились мероприятия, направленные на ликвидацию нарушений элементного баланса (53 чел.). Разделение проводилось методом табличной рандомизации. 

  Основу мероприятий, корригирующих элементный дисбаланс в тканях, составило применение группы цеолит-содержащих продуктов  (Литовит), относящимся  к природным минералам, селективно влияющим на  ионный обмен элементов. Лечение назначалось индивидуально,  с учетом клинической формы заболевания, его тяжести, характера элементного дисбаланса. Для ликвидации дефицита кальция и магния, которые оказывают наибольшее влияние на проявления болевого и спастического синдрома ЖКТ применялся препарат Каль-Ди-Маг, содержащий хелатные формы Са и Mg. Детям группы с преобладанием болей в животе дополнительно назначался Нутрикон-селен, который служит дополнительным источником селена в органической форме.

  Оценку влияния предлагаемого метода коррекции элементного баланса в тканях в сопоставлении с группой, получавшей стандартное лечение, провели на основе оценки содержания Mg, Ca, Cr, Ni, As и Se в волосах у детей до лечения и через 1 месяц корригирующего воздействия. Данные приведены на рис. 12.

Рис 12. Содержание элементов в волосах у детей с СРК до и после лечения (мкг/г)

  В результате проведенных мероприятий, направленных на  коррекцию элементного баланса в тканях  получено достоверное повышение Mg и Ca (117,5 и 424,0 против 65,4 и 311,1 мкг/г соответственно) волосах у детей с СРК, а также достоверное снижение As (0,04 против 0,1),  показатели которого приближаются к показателям здоровых детей. Мы не получили достоверных изменений при проведении исследований содержания Mg, Ca, Cr, Ni, As и Se в волосах  у 15 детей, получавших только стандартную терапию (до лечения и через 1 месяц).

комплексной терапии.

В результате дополнения стандартной терапии СРК у детей  мероприятиями, корригирующими элементный дисбаланс, получена не только  достоверная коррекция элементного баланса (Mg, Ca, As, Ni, Cr)  к концу месячного курса терапии, но и благоприятный клинический эффект в виде  достоверного уменьшении частоты  болевого синдрома (р= 0,037 по критерию 2 с поправкой Йетса). Данные представлены на рис. 13.

Рис 13. Частоты купирования болевого синдрома у детей с СРК, получавших стандартную и комплексную терапию (%) 

  Таким образом, на основании проведенного исследования получены достоверные данные, свидетельствующие о нарушениях элементного состава тканей, предложен метод их коррекции с помощью препаратов ионообменного действия.

  Проведенное исследование, результаты многофакторного, дискриминантного и корреляционного  анализа полученного клинического материала позволили выявить ведущие компоненты дизрегуляторных нарушений при СРК у детей, их взаимосвязи, выявить  состояние  нейро-эндокринно-регуляторного комплекса  у больных, отличное от здоровых,  что  вместе с имеющимися в мировой литературе экспериментальными доказательствами является клинико-патофизиологическим  обоснованием дизрегуляторной  концепции патогенеза нарушений функции кишечника при СРК.

ВЫВОДЫ

1. Бальная оценка выраженности симптомов СРК позволяет объективизировать тяжесть клинической манифестации кишечной дисфункции у детей,  выявить клинические особенности течения данной патологии.
2. Прогностическое  значение для развития СРК у детей имеет наличие в анамнезе перинатальных поражений нервной системы, обнаруженных у 78,1% пациентов, а также проявлений пищевой аллергии в раннем детстве, выявленных у 48,1% детей.
3. При СРК у детей установлены объективные  признаки дизрегуляции вегетативной нервной системы, проявляющиеся превалированием парасимпатикотонии в состоянии покоя с параллельным снижением ответа симпатического отдела при функциональных нагрузках, требующих срочной адаптации организма. Выявленные нарушения вегетативной реактивности и обеспечения при синдроме раздраженного кишечника у детей зависят от клинического варианта и тяжести течения заболевания, а также от наличия повреждений ЦНС в  перинатальном анамнезе.
4. При оценке уровня гормонов оси гипофиз-надпочечник, обеспечивающих сохранение гомеостаза организма в меняющихся условиях среды, у  детей с СРК в сопоставлении со здоровыми выявлено достоверное  повышение уровня АКТГ в слюне  при всех клинических формах заболевания и снижение уровня кортизола при болевой форме СРК.
5. При СРК выявлены изменения специфической реактивности организма, о чем  свидетельствует рост уровней IgE и IgG, а также  дисбаланс комплемент -, цитокин -, нитроксидергической регуляции на уровне мукозального звена иммунитета, влияющих на формирование типа иммунного ответа, в виде  достоверного  снижение активности компонентов комплемента С1, С2, С3, С5, падение уровня TNF- и  лактоферрина на фоне роста количества конечных стабильных метаболитов оксида азота NO2 и  NOх .
6. В развитии дизрегуляторных проявлений при СРК у детей играет роль нарушение химического элементного гомеостаза организма. Элементный состав волос у больных детей отличается от региональных норм содержания в тканях эссенциальных и токсичных элементов своими более низкими значениями 11  показателей и достоверно более высокими значениями P, W, As и Se. Дисбаланс элементов зависит от клинической формы заболевания  и меняется при нарастании тяжести клинических проявлений.
7. иквидация нарушений элементного баланса у детей с СРК с помощью препаратов, обладающих ионообменными свойствами (Литовит) и препаратов, содержащих лечебные дозы Ca и Mg, является важным дополнением к стандартной терапии СРК у детей. Получен достоверно выраженный  клинический эффект в виде уменьшения частоты  болевого  синдрома в сопоставлении  с группой сравнения.
8. Изменения функции регуляторных систем в пределах нейро-эндокринно-иммунного комплекса являются взаимосвязанными и определяющими  особенности клинического течения СРК у детей, о чем свидетельствуют результаты корреляционного анализа, устанавливающие достоверные  взаимосвязи между  ними,  а также между тяжестью клинических проявлений СРК и характером эндокринных, иммунных и вегетативных регуляторных нарушений.
9. С помощью многофакторного  анализа при  СРК выявлены ведущие компоненты дизрегуляции на уровне нейро-эндокринно-иммунного комплекса, отсутствующие у здоровых детей. При этом первая  компонента включает вегетативные нарушения,  снижение  концентрации TNF-  и лактоферрина (30%),  вторая Ц  повышение уровня АКТГ и снижение вегетативного обеспечения (27%).
10. Синдром раздраженного кишечника у детей является дисфункциональным расстройством, основу патогенеза которого составляют разноуровневые  дизрегуляторные нарушения единого нейро-эндокринно-иммунологического комплекса.

Практические рекомендации:

1. Для оптимизации диагностики СРК у детей, выявления  клинических особенностей и тяжести  течения заболевания рекомендуется применение бальной оценки выраженности симптомов.
2. Полученные при обследовании 590 детей в возрасте от 5-17 лет данные о содержании 22 химических элементов в волосах рекомендуется  использовать в качестве региональных норм и использовать для анализа элементного гомеостаза в условиях нормы и патологии у детей в Южно-Уральском регионе.
3. Для ликвидации нарушений элементного баланса у детей с СРК рекомендуется использование по схеме препаратов, обладающих ионообменными свойствами (Литовит) и препаратов, содержащих лечебные дозы Ca и Mg.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СРК - синдром раздраженного кишечника

МКБ - международная классификация болезней

АКТГ - адренокортикотропный гормон

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ЦНС - центральная нервная система

ППЦНС - перинатальные повреждения центральной нервной системы

ВВН - вегето-висцеральные нарушения

НРА ось -  ось гипоталамо - гипофиз - надпочечников

КТРФ - кортикотропин - релизинг фактор

МАЛТ - мукозо - ассоциированная лимфатическая ткань

ВНС - вегетативная нервная система

ВВД - вегето - висцеральные дисфункции

ГГС - гипертензионно - гидроцефальный синдром

Список работ опубликованных по теме диссертации:

1. Степанов, О.Г. Опыт применения препарата Полисорб у детей с пищевой аллергией и неинфекционной патологией кишечника./ О.Г. Степанов, В.И.Куличков // Актуальные вопросы клинической медицины. Сб. Научно-практических работ врачей ГКБ №1 и ученых государственных медицинских академий г. Челябинска.- Челябинск, 1998.- С.57-60.
2. Жаков, Я.И. Состояние здоровья детей  г. Куса. Влияние экологии /Я.И. Жаков, О.Г. Степанов // Некоторые вопросы практической медицины. Сб. трудов к 70 - летию Кусинской Центральной районной больницы - 1999. - С. 28-35.
3. Жаков, Я.И. Современные аспекты детской экопатологии / Я.И. Жаков, О.Г. Степанов // Актуальные вопросы клинической медицины. Сб. Научно-практических работ врачей ГКБ №1 и ученых государственных медицинских академий г. Челябинска.- Челябинск, 1999.- С.135-137.
4. Степанов, О.Г. Применение сорбента Полисорб у детей с патологией кишечника и проявлениями пищевой аллергии / Степанов О.Г., Куличков В.И // Тез.докл.  VII  Российского  Нац. конгр.  "Человек и  лекарство".- Москва,  2000. - С. 233.
5. Степанов, О.Г. К вопросу о воздействии поллютантов на характер и течение патологии желудочно - кишечного тракта у детей /О.Г.Степанов, Я.И. Жаков // Актуальные вопросы клинической медицины. Сб. науч.-практич. Работ врачей городской клнической больницы №1 и ученых государственных академий г. Челябинска. - Челябинск, 2000. - С.14 - 17.
6. Жаков, Я.И. Основные направления работы кафедры детских болезней №1 Челябинской Государственной Медицинской Академии /Я.И. Жаков, О.Г. Степанов, А.В. Петренко // Актуальные вопросы клинической медицины. Сб. науч.-практич. Работ врачей городской клнической больницы №1 и ученых государственных академий г. Челябинска. - Челябинск, 2003. - С.22 - 28.
7. Степанов, О.Г. Рекомендации группы врачей - педиатров по оздоровлению в летний период /О.Г. Степанов // Реабилитация и восстановительное лечение детей в летний период. Тез. к докл. 7 - ой городской конференции участковых педиатров. - Челябинск, 2003. - С. 2.
8. Степанов, О.Г. Региональные особенности содержания микроэлементов в тканях у детей Южно-Уральского региона / О.Г.Степанов, Я.И. Жаков // Материалы II межвузовской научн.-практ. Конференции. Под ред. Т.В. Косенковой, А.Л. Цепова.- Смоленск: Универсум, 2004.- С. 154-158.
9. Степанов, О.Г. Клинические особенности синдрома раздраженного кишечника у детей / О.Г. Степанов, Я.И. Жаков, С.Н. Теплова // Вестник Южно-Уральского государственного университета, вып. 5, том 1, № 4 (44).-Челябинск, 2005.-С.288-292.
10. Петренко, А.В. Практические навыки  врача педиатра. Том 1./А.В. Петренко, О.Г.Степанов /Учебно - методические рекомендации для студентов педиатрических факультетов, врачей - интернов, клинических ординаторов,педиатров стационаров, участковых педиатров. Часть I. Утверждены  УМО МЗ РФ. - Челябинск, 2006. - 112 С.
11. Степанов, О.Г. Состояние секреторного иммунитета и микроэлементный баланс у детей с синдромом раздраженного кишечника (СРК) // О.Г. Степанов, С.Н. Теплова, Я.И. Жаков //  XIII Международный конгресс по реабилитации в медицине и иммунореабилитации, Всемирный форум по астме (Дубай, ОАЭ, 26-29 апр. 2008) - Аллергология и иммунология, т.9, №1, март 2008, с. 141.
12. Степанов, О.Г. Пищевая аллергия и синдром раздраженного кишечника у детей. / О.Г. Степанов, С.Н. Теплова // Труды Национальной  конференции Аллергология и клиническая иммунология - междисциплинарные проблемы - Российский Аллергологический журнал, №1, прилож. 1, 2008.- С. 284-285.
13. Степанов, О.Г. Дизрегуляторные нарушения при синдроме раздраженного кишечника у детей /О.Г. Степанов, С.Н. Теплова, Я.И. Жаков// Уральский медицинский журнал №6 (46), июль 2008. - С. 43-48.
14. Степанов, О.Г. Микроэлементный баланс при синдроме раздраженного кишечника у детей / О.Г. Степанов, Я.И. Жаков //  Уральский медицинский журнал №7 (47), сентябрь 2008. - С. 80-84.
15. Степанов, О.Г. Оценка функции вегетативной нервной системы у детей с синдромом раздраженного кишечника / О. Г. Степанов, С.Н. Теплова, В.В. Кишкина // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета Выпуск 4 (28), 2008.- С. 74-77.
16. Степанов, О.Г. Секреторный иммунитет слюны при синдроме раздраженного кишечника у детей /О.Г. Степанов, С.Н. Теплова, Я.И. Жаков// Уральский медицинский журнал №14 (54), декабрь 2008. - С. 102-107.
17. Степанов, О.Г. Дисбаланс химических элементов и его коррекция у детей с синдромом раздраженного кишечника / О.Г. Степанов, Я.И. Жаков//Казанский медицинский журнал том 89, № 6, 2008 г. - С.766-769.
18. Степанов, О.Г. Секреторный иммунитет слюны при синдроме раздраженного кишечника у детей: патогенетические аспекты мукозального компартмента иммунной системы / О.Г. Степанов, С.Н. Теплова, Я.И. Жаков// Вестник Южно-Уральского государственного университета, серия Образование, здравоохранение, физическая культура вып. 18, № 7 (140).-Челябинск, 2009.-С.66-71.

   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине