Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по разное  

На правах рукописи

СОРОКИНА

Зимфира Халиулловна

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ  ПРИОРИТЕТНЫХ НАПРАВЛЕНИЙ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ  КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ  НОВОРОЖДЕННЫМ ДЕТЯМ В  РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

14.02.03 Ц общественное здоровье и здравоохранение,

14.01.08 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Санкт-Петербург

2011

         

Работа выполнена в отделе медико-социальных исследований Федерального государственного учреждения Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные консультанты:
доктор медицинских наук	Татьяна Владимировна Яковлева
доктор медицинских наук, профессор	Елена Николаевна Байбарина
Официальные оппоненты:
З.д.н. РФ, доктор медицинских наук, профессор	учкевич Владимир Станиславович
доктор медицинских наук, профессор	Модестов Арсений  Арсеньевич
доктор медицинских наук, профессор	Эрман Лев Владимирович

       Ведущая организация:  Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится л__________ 2011 года  в  10-00  часов  на  заседании совета  по защите  докторских  и кандидатских  диссертаций

Д 208.087.04 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (194100, Санкт-Петербург, Литовская 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России по адресу: 194199, Санкт-Петербург, ул., Кантемировская д.16.

       Автореферат разослан л___ _______________2011г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета,

З.д.н. РФ, д.м.н., профессор В.К. Юрьев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Актуальность предпринятого исследования, обоснована тем, что с одной стороны,  сохранение жизни и здоровья детей всегда были и остаются приоритетами для любого цивилизованного государства, так как определяют уровень его социального, экономического и гуманитарного развития. С другой стороны, каждая историческая эпоха с характерными для неё социально-экономическими условиями, определяющими возможности медицинской науки и технологий, а также их доступность для населения, диктует свои для каждой страны проблемы и приоритеты в области охраны здоровья населения и его важной составляющей - новорожденных детей (Баранов А.А., Альбицкий В.Ю., 2009; Орел В.И., 2010).

Особенностью перинатального здоровья является его высокая демографическая значимость (поскольку, именно новорожденные дети определяют потенциал здоровья населения) и социальная обусловленность - зависимость внутриутробного и раннего постнатального развития от качества жизни в сообществе и здоровья семьи  (Яковлева Т.В., Баранов А.А., 2009; Стародубов В.И., Цыбульская И.С., 2009; Микиртичан Г.Л., 2009; Гусева Н.К., 2010).

В России, как и других странах с  невысокой рождаемостью, жизнь и  здоровье каждого ребенка представляет огромную ценность (Шабалов Н.П., 2004). Вместе с тем, по данным официальной статистики, каждый третий ребенок рождается больным. Уровень заболеваемости новорожденных в 90-е годы прошлого  и первые годы текущего столетия увеличился  почти в 2 раза. Частично, данная динамика показателей заболеваемости объясняется  возросшими лабораторно-диагностическими возможностями.

Нельзя недооценивать влияние здоровья плода и новорожденного на формирование детской  инвалидности, так  как в более чем  60% случаев она обусловлена патологией перинатального периода (Сердюков А.Г., 2003; Эрман М.В., 2004; Баранов А.А., Яковлева Т.В., 2009).

Кроме того, несмотря на стабильное снижение младенческой и перинатальной смертности, в России эти показатели еще достаточно высоки, а в большинстве регионов почти вдвое выше, чем в странах Европейского Союза. В общей сложности в родовспомогательных учреждениях страны умирает около 18 тыс. детей ежегодно (Скляр М.С., 2008).

Для современной России крайне актуальны проблемы родоразрешения и  выхаживания  детей экстремально низкой массой тела (ЭНМТ),  а также условия перехода  на рекомендуемые ВОЗ  критерии регистрации (Баранов А.А., 2009; Байбарина Е.Н., 2010).  От решения этих проблем зависит не только повышение, при  сопоставлении с международными, показателей перинатальной и младенческой смертности, но и возможности их дальнейшего снижения, что будет способствовать прогрессу знаний и навыков  выхаживания  детей разной степени зрелости.

В России  с  географическим, этническим, социально-экономическим  разнообразием ее  территорий,  задачи по охране здоровья нельзя решать без учета региональных факторов (плотности населения, протяженности территорий, состояния ресурсов - активной и пассивной части основных фондов, подготовки кадров) и концентрации технологий для адресного решения  проблем ОЗМиД (Вишняков Н.И., 2003; Стародубов В.И., 2008, Часнык В.Г., 2010). Процесс реформирования российского здравоохранения вообще и службы охраны материнства и детства, в частности, характеризуется децентрализацией управления и возрастанием роли региональных служб ОЗМиР (Воронцов И.М., 2001; Лучкевич В.С., 2004; Юрьев В.К., 2005; Симаходский А.С., Эрман Л.В., 2009).

Следовательно, несомненную значимость имеет комплексное  изучение региональной дифференциации структуры и показателей заболеваемости новорожденных, перинатальной и младенческой смертности, а также  сравнительная оценка качества медицинской помощи. Это позволит обосновать основные направления  совершенствования помощи новорожденным, как на федеральном, так и региональном уровне.

Чрезвычайно высока зависимость сохранения жизни и здоровья родившегося ребенка от медико-организационных и информационных технологий, оптимизации управления медицинской помощью беременным, роженицам и их детям (Бурдули Г.М., 1997; Радзинский В. Е., 2007; Фролова О.Г., 2007, 2008; Байбарина Е.Н.,2003-2009; Keller M., 2010 и др.). Проблема качества помощи новорожденным детям в современных экономических и социальных условиях приобретает ряд новых направлений, требующих эффективных решений.

До настоящего времени, не проводились комплексные исследования, всесторонне освещающие вопросы современной стратегии повышения качества неонатологической помощи  в нашей стране и ее регионах. Так, например, стандартизация оценки помощи новорожденным (вне зависимости от финансовых  возможностей регионов) является чрезвычайно важной, однако стандартов, разработанных на основе доказательной медицины и апробированных практикой, пока недостаточно (Мельникова И.Ю., 2008, Алферов В.П., 2009).

Обобщая имеющиеся в литературе данные, можно заключить, что совершенствование качества медицинской помощи (КМП) в неонатологии - проблема разносторонняя. Это: эффективное функционирование создаваемых перинатальных центров;  регионализация помощи на основе взаимодействия трехуровневой структуры стационаров; рациональное внедрение новых информационных, организационных и лечебно-диагностических технологий; специализация и повышение компетентности медицинского персонала; регламентированное проведение перинатального аудита (ПА) во всех учреждениях, оказывающих помощь новорожденным ЛПУ; создание комфортных и психологически лояльных условий для пациентов и их семей и т.д., разработка и  внедрение новых организационных форм обслуживания матери и ребенка, доступных, вне зависимости от места проживания.

До настоящего времени обозначенные проблемы не получили целенаправленного комплексного изучения. Необходимость проведения многофакторных, сравнительных  исследований в неонатологии приобретают особую актуальность в условиях  активной государственной демографической политики и реализации Приоритетного национального проекта Здоровье, где важнейшими провозглашены программы охраны здоровья матери и ребенка.

Цель исследования: научно обосновать приоритетные направления совершенствования медицинской помощи новорожденным детям в Российской Федерации на основе  комплексного клинико-организационного исследования. 

Задачи исследования:

1. Разработать методологию анализа организации и оказания медицинской помощи новорожденным детям в России.

2. Дать сравнительную оценку организации медицинской помощи новорожденным в субъектах Российской Федерации  (по данным государственной и отраслевой статистики).

3. Представить характеристику оснащенности, структурных и функциональных возможностей учреждений, оказывающих помощь новорожденным (по данным специального исследования в 37  субъектах РФ).

4. Выявить основные тенденции и региональные особенности состояния здоровья новорожденных детей  России.

5. Изучить  современное состояние проблемы детей ЭНМТ и  условия перехода нашей страны  на рекомендуемые ВОЗ  критерии регистрации живо- и мертворождения.

6. Дать оценку качеству медицинской помощи новорожденным детям с позиций: внутреннего и внешнего потребителя (пациенток, врачей), регионализации помощи, перинатального аудита.

7. Предложить систему  мероприятий по совершенствованию качества медицинской помощи новорожденным детям.

Научная новизна. Впервые в России проведено комплексное клинико-организационное исследование показателей здоровья новорожденных детей, его обусловленности качеством организации медицинской помощи в регионах с различным уровнем финансирования  и выявления резервов  его оптимизации.

В результате проведенного исследования получена следующая новая научная информация:

- о состоянии и функциональных возможностях неонатологической помощи в регионах РФ;

- о состоянии, структуре и проблемах взаимодействия учреждений оказывающих помощь новорожденным, в том числе перинатальных центров;

- выявлена динамика и региональная дифференциация заболеваемости новорожденных;

- установлены региональные  особенности и структура причин  ранней  неонатальной  смертности;

- установлены медико-статистические закономерности показателей рождения и смертности детей ЭНМТ;

- установлены этико-правовые и организационные проблемы перехода на рекомендованные ВОЗ критерии регистрации живо- и мертворождения;

- дана оценка качества медицинской помощи новорожденным детям;

- разработана и внедрена схема перинатального аудита в учреждениях разного функционального уровня;

- разработан и внедрен индикатор эффективности регионализации перинатальной помощи.

Результаты исследования позволили научно обосновать приоритетные направления совершенствования качества помощи новорожденным детям.

Научно-практическая значимость. Переход от мероприятий, заменяющих деятельность по контролю качества уже оказанной медицинской помощи, к системе управления качеством обеспечит получение непрерывного, целенаправленного улучшения  исходов, прогноза и показателей здоровья новорожденных.

Организация территориальной трехуровневой структуры помощи матерям и новорожденным, основанной на принципах регионализации и эффективного взаимодействия учреждений разного уровня и ведомственной подчиненности, позволит наиболее результативно и рационально обеспечивать доступность необходимой помощи при  оптимальной минимизации затрат.

Введение в отраслевую отчетность коэффициента централизации помощи новорожденным и повсеместное внедрение раздельного для детей разного гестационного возраста и массы тела анализа причин и структуры перинатальной заболеваемости и смертности, включая мертворождения, будет способствовать конкретизиции существующих в регионе резервов снижения перинатальных и младенческих  потерь. 

Предложенный алгоритм анализа качества медицинской помощи новорожденным для учреждений разного  уровня, а также уточняющие учетные формы, отражающие дефекты оказания помощи, позволят реализовать концепцию управления качеством помощи беременным, роженицам и их детям, как на федеральном, так  и региональном уровне. 

Перинатальный аудит, регламентированный для территорий, позволит выявлять основные варианты субоптимальной помощи и оценивать безопасность и эффективность проводимых мероприятий в сравнении с клиническими исходами, повысить качество помощи в учреждениях  разного уровня, объединенных согласно региональным принципам централизации помощи. Перинатальный аудит является объективным критерием управления качеством помощи и эффективности реализации вложенных средств на всех этапах ведения беременности, родов и неонатального периода в регионах с разным уровнем финансирования.

Разработка организационных критериев помощи детям ЭНМТ в различных клинических ситуациях обеспечит высокую результативность медицинской помощи беременным, роженицам и новорожденным до 28 недель беременности. Это неизбежно приведет к совершенствованию перинатальной помощи  в целом (персонал, технологии навыки выхаживания).

Положения, выносимые на защиту:

1. Значительная дифференциация показателя ранней неонатальной смертности (РНС)  в федеральных округах,  территориях в составе округов, городских и сельских поселениях свидетельствует о неравной доступности  медицинской помощи необходимого уровня, то есть неэффективной организации.

2. Отсутствие повышения доли переведенных новорожденных в стационары и снижение смертности и летальности по всем классам заболеваний  свидетельствует о том, что в основе возросшего показателя  заболеваемости  новорожденных лежит повышение диагностических возможностей.

3. При  переходе на  международные критерии регистрации и учета детей ЭНМТ, уровень младенческой  смертности может превысить текущие значения и составить по разным методикам прогнозного расчета более 9,5Й.

4. Критериями эффективности трехуровневой структуры перинатальной помощи в регионе, наряду с принятыми показателями, являются коэффициент централизации помощи новорожденным,  раздельный подсчет  по всем стационарам каждого уровня показателей мертворождаемости, РНС, процента преждевременных родов и рождений детей ЭНМТ.

5. Применение разработанной и внедренной в территориях схемы перинатального аудита, наряду с анкетированием родильниц и врачей, позволяют определить приоритетные направления повышения качества помощи новорожденным.

Внедрение результатов исследования. Результаты аудита территорий Российской Федерации и анализа функционирования трехуровневой структуры стационаров послужили одним из обоснований разработки приказов Минздравсоцразвития России № 808н от 2 октября 2009 г. и № 409н от 1 июня 2010 г. Об утверждении порядков оказания акушерско-гинекологической и  неонатологической медицинской помощи.

Материалы диссертации по организации медицинской помощи новорожденным в РФ с точки зрения соответствия современным перинатальным технологиям изложены в монографии: Руководство по организации и деятельности перинатального центра (в соавторстве).  Под ред.  Н.Н. Володина, В.И. Кулакова, Р.А. Хальфина - Москва, 2007. - 472 с.

Материалы диссертации используются при подготовке лекций и практических занятий для врачей ненатологов и акушеров, проходящих обучение в отделе постдипломного образования в ФГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова Минздравсоцразвития России.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на V Российском  конгрессе Современные технологии в педиатрии и детской хирургии (Москва, 2006), Х Конгрессе педиатров России Актуальные проблемы педиатрии (Москва, 2006), IX Всероссийском форуме Мать и дитя (Москва, 2007), Научном Форуме  Мать и дитя (Москва, 2008), IV Ежегодном конгрессе специалистов перинатальной медицины (Москва, 2009), III Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2009), 4th Europaediatrics (Москва,2009), I Всероссийском конгрессе Управление качеством медицинской помощи (Москва, 2009), Научном Форуме  Мать и дитя (Екатеринбург, 2010), Международной научно-практической конференции Современные технологии в интенсивной терапии новорожденных (Минск, 2010), XI Всероссийском форуме Мать и дитя (Москва, 2010), III Всероссийском образовательном конгрессе Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии (Москва, 2010),

ичное участие диссертанта. Все использованные в работе данные получены при непосредственном участии автора, как на этапе  постановки цели и задач,  разработки  методических  подходов, их выполнения, так и при  сборе  первичных данных, проведении исследований, обработке, анализе и обобщении полученных результатов для написания и оформления рукописи.

Публикации.  По теме диссертации опубликовано 38 печатных работ,  в том числе 1 монография  и 16 статей в журналах, рекомендуемых ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Общий объем работы составляет 334 страницы машинописного текста. Диссертация состоит из введения, 7 глав,  заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы  и приложений. Работа иллюстрирована 44 таблицами и 49 рисунками. Библиографический указатель содержит 274 источника, из них 174 - отечественных и  100 - иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ  РАБОТЫ

В исследовании был использован региональный подход к изучению  состояния здоровья детей.  В соответствии с целью и задачами исследования, данная работа проводилась в несколько этапов (табл. 1).

Таблица 1 

Этапы исследования

№ п/п	Этапы исследования	Источники информации	Объемы, периоды
1.	Изучение состояния и проблем организации медицинской помощи новорожденным детям в Российской Федерации: по данным статистической  документации Росстата и отраслевой отчетности по данным паспортизации  учреждений родовспоможения	Статистические отчетные формы №№ 14,17,30,47 УАнализ паспортов учреждений родовспоможенияФ (Программа)	64 отчетно-статистических документов за 1993-2008гг. Отчетная форма А - 05 УСведения о числе умерших детей в возрасте 0-6 дней и мертворожденных по полу, причины и место рожденияФ (2008) Программа (2007 г.) из 37  регионов России
2.	Оценка состояния здоровья новорожденных детей на территориях РФ	Отчетные формы  № 32, А - 05	16 форм статистической отчетности за 1993-2008 гг.
3.	Анализ смертности новорожденных экстремально низкой массой тела  и проблемы перехода на международные критерии ее регистрации	Статистические отчетные формы №№ 13, 32	36 форм статистической отчетности за 1991-2008 гг.
4.	Экспертная оценка качества медицинской помощи новорожденным и пути ее оптимизации: по данным опроса родильниц по данным опроса врачей, повышающих уровень своей квалификации по эффективности регионализации акушерской и неонатальной службы экспертный анализ медицинской документации	Специально-разработанные анкеты: - анкета:  ФМнение пациентки о качестве оказания медицинской помощиФ; - анкета  врача - материалы родовспомогательных учреждений - формы 111/у, 096/у, 097/у, 003/у,  протокол патологоанатомического исследования.	450  анкет пациенток, родильниц -анонимных (2006-2007гг) 187 анкет врачей, повышавших квалификацию в 2006-2008гг. 53 родовспомогательных учреждения различного уровня в трех ФО(2003-2008гг) 398 тяжелобольных и умерших новорожденных детей(2006-2008гг)

На первом этапе исследования изучали состояние и проблемы организации медицинской помощи новорожденным детям в субъектах РФ на основании  документации Госкомстата, отраслевых форм за период 1991 - 2008 гг. и по данным паспортизации региональных служб родовспоможения.

С целью  изучения структуры,  функционирования и  оснащенности ЛПУ,  оказывающих помощь новорожденным, проведено анкетирование руководителей службы здравоохранения 37 территорий. Наряду с показателями, касающимися объемов работы и материально-технических ресурсов учреждений, оказывающих помощь новорожденным, был  введен ряд новых показателей, которые позволили оценить качество перинатальной  помощи  и влияние деятельности региональных перинатальных центров (ПЦ) на результаты  медицинской помощи в территориях, где функционировали изученные ПЦ. Был разработан и проведен сравнительный анализ коэффициентов централизации помощи новорожденным в двух областях РФ.

На втором этапе анализировались показатели здоровья новорожденных детей в Российской Федерации и их региональные различия. Согласно разработанной методологии комплексного изучения  отчетных форм был включен ряд новых актуальных статистических показателей, для оптимизации анализа отчетности регионов. Уровень и структура смертности новорожденных по федеральным округам изучались раздельно среди доношенных и недоношенных детей. Определялось соотношение детей, родившихся живыми и мертвыми по всем весовым категориям, уровень выживаемости детей экстремально низкой массы тела. Проводился анализ летальности  в акушерских стационарах субъектов РФ.

Третий этап исследования был посвящен изучению показателей рождаемости и смертности детей экстремально низкой массы тела в нашей стране и проблемам перехода на международные критерии их регистрации. Был проведен расчет истинных показателей младенческой смертности в РФ с учетом детей ЭНМТ и  нарушений их  регистрации.

На четвертом этапе оценено качество медицинской помощи по данным: опросов родильниц и врачей из разных регионов (внешних и внутренних потребителей); результатам эффективности регионализации акушерской и неонатальной службы; экспертизы медицинской документации тяжелобольных и умерших детей - перинатального аудита. Была разработана схема-карта проведения аудита  медицинской помощи в территории и в  конкретных ЛПУ, на основании экспертизы первичной документации. Карта экспертной оценки перинатальной помощи внедрена и используется в ФГУ НЦАГиП им. В.И.Кулакова Минздравсоцразвития России при проведении врачебных комиссий Центра (Экспертная карта). Оценена удовлетворенность 450 родильниц  качеством помощи, оказанной  им и их новорожденным детям. Проанализировано мнение 187 врачей об организации и  возможностях оказания медицинской помощи, в том числе, о тактике проведения интенсивной терапии детям, родившимся в критическом состоянии, о рациональном размещении отделения реанимации новорожденных, об удовлетворенности программами постдипломного обучения. Для оценки организационной составляющей медицинской помощи, был разработан и внедрен индикатор эффективности регионализации перинатальной помощи, то есть возможности концентрации в учреждениях высокого уровня беременных групп риска, новорожденных с тяжелой перинатальной патологий  и недоношенных детей.

Завершающим этапом исследования явились разработка обоснованной системы мер по совершенствованию КМП, направленных на профилактику и снижение заболеваемости новорожденных, перинатальной  и младенческой смертности.

В работе использовали комплекс методов исследования: медико-статистический, социологический, экспертных оценок, математико-статистический, картографический. Математическая обработка полученных данных проводилась с использованием методов вариационной статистики, корреляционного и дискриминантного анализа.

Проведенные исследования показали, что к 2008 г. в Российской Федерации функционировало 129 перинатальных центров, из них 43 Ц  как самостоятельные учреждения. В ходе паспортизации учреждений родовспоможения только 29 перинатальных центров (ПЦ) были признаны соответствующими требованиям приказа Минздравсоцразвития России от 09.12.2004 г. № 308.  В их состав  входили отделения реанимации новорожденных, патологии новорожденных и недоношенных детей (2-й этап выхаживания).  Из этих ПЦ, 13 были самостоятельными, а 16 входили в состав многопрофильных больниц (муниципальных и государственных учреждений здравоохранения). Обращала внимание тенденция сокращения числа коек для новорожденных, обусловленная закрытием маломощных стационаров, преимущественно в сельской местности.

Установлена низкая доля жительниц села, госпитализируемых в учреждения, оказывающие высокотехнологичную помощь - ПЦ, выявляемая во всех округах, кроме Центрального (рис. 1).  Это не позволяет в полной мере использовать региональную трехуровневую структуру перинатальной помощи и свидетельствует о неравной  доступности технологий необходимого уровня, то есть неэффективной организации.

Рис.1. Доля жительниц села, госпитализированных в ПЦ, в ФО, 2008 г. (%)

Обеспеченность субъектов РФ койками реанимации новорожденных  характеризовалась значительными различиями (рис.2) - от 0,7 на 1 тыс. родившихся в Хабаровском крае до 2,8Й - в Волгоградской области. В П - четырех административных территорий  койки данного профиля выделены не были.  Дефицит необходимых структурных подразделений снижает доступность и  непрерывность оказания оптимальной помощи критически больным  детям.

Рис.2. Обеспеченность реанимационными койками в ФО, 2008 г. (на 1000 новорожденных)

Кроме того, в 20,2% ПЦ  не было отделений  патологии новорожденных и недоношенных. Что касается высокотехнологичных методов обследования и  лечения, то их предоставление составило в П - - 9,3%, а в родильных домах - 8,1%. 

Для оценки оснащенности региональных учреждений, оказывающих помощь новорожденным и эксплуатационного состояния необходимого оборудования, были выбраны следующие параметры: доля изношенного оборудования, разновидность аппаратуры, длительность эксплуатации. В среднем, по 37  регионам  износ  оборудования варьировал в широких пределах,  от 9% до75%.  Доля оборудования,  сроки работы которого превышали  10 лет,  составляла от  19,3%  до  45,8%.  Только  в пяти регионах из 37 не  была отмечена эксплуатация изношенного оборудования.

Значительная доля инкубаторов функционировала с превышением нормативных сроков эксплуатации (в среднем  45,8%), в восьми регионах от 50% до 100%. Износ респираторов и ламп фототерапии в территориях различался значительно - от 7,7% до 95%. Доли инфузионных насосов и фетальных мониторов, эксплуатируемых свыше  десяти лет,  составили (35,0% - 19,3% соответственно). Анализ показал, что значительное число зданий в стационарах, оказывающих помощь новорожденным (36,1%), нуждаются в капитальном ремонте (до 77,8%  в Свердловской области).

Что касается  кадровой обеспеченности неонатологии, то был  выявлен рост коэффициента совместительства (по РФ с 1,4 в 2002г. до 1,6 в 2008г.), от 1,5 в Южном ФО  до 1,8 в Сибирском ФО, в ряде областей до 2,0 - 2,5. Причины этому - дефицит специалистов и низкая заработная плата, компенсируемая повышенной нагрузкой. В учреждениях, оказывающих помощь новорожденным, отмечается нерациональное соотношение врачей и среднего медицинского персонала (1:2), а  по Дальневосточному ФО - 1:1,6.  В странах Евросоюза это соотношение - 1:8; 1:10. В процессе модернизации здравоохранения необходимо обеспечить рациональную структуру кадров, что позволит врачам сосредоточиться на своих профессиональных обязанностях, а не выполнять работу среднего персонала. Низкая обеспеченность средним медицинским персоналом  в  Липецкой (79,1%), Ярославской области (77,8%), в Республике Башкортостан (58,4%).

Большинство регионов с преимущественно сельским населением (Карачаево-Черкесия, Республики Дагестан, Алтай, Тыва, Чеченская Республика), характеризовавшиеся высокими показателями перинатальной смертности - от 9, 6 до 18,8Й, имели низкую обеспеченность врачами и средними медицинским персоналом для работы с новорожденными.  Высокие корреляционные связи (r = от + 0,77 до + 0,81) подтверждают зависимость перинатальной смертности от уровня обеспеченности субъекта РФ медицинскими кадрами. Таким образом, обеспеченность специалистами является чутким индикатором возможностей организации и оказания  необходимой помощи. Обеспеченность  врачами неонатологами выше среднего по РФ, отмечена в Дальневосточном и Северо-Западном ФО. Низкая обеспеченность - в Приволжском и Южном ФО. Обращает внимание отсутствие корреляционных связей между долей врачей высоких квалификационных категорий и уровнем РНС в регионе. Это обусловлено отсутствием аттестации практических навыков при присвоении квалификационных категорий и свидетельствует о необходимости актуализации последипломного образования.

Для оценки эффективности П - и их возможностей по снижению перинатальных и младенческих потерь в территориях, проведен двухэтапный анализ их структуры и результатов деятельности. На первом этапе - было выявлено, что в значительной части П - не происходило должной концентрации беременных и рожениц групп риска, а применявшиеся лечебно-диагностические технологии не обеспечивали  помощь  необходимого уровня. Практически ни в одном из них не было самостоятельных отделений реанимации новорожденных - они входили в состав общих отделений реанимации. Это определяло высокую частоту переводов, в ряде случаев повторных, на разные этапы лечения и выхаживания новорожденных (частота переводов колебалась от 8 до 52%).  Для сравнения - из  ПЦ,  располагавшего отделениями реанимации новорожденных и  второго этапа выхаживания  было переведено менее 0,5% пациентов (все хирургического профиля). Сравнительный анализ уровня перинатальной и ранней неонатальной смертности в самих ПЦ, с аналогичными показателями территории в целом и со среднероссийскими, выявил отсутствие положительного влияния П - с подобной несовершенной организацией и  структурой на качество оказания помощи новорожденным в своих регионах.

Результаты проведенного следующего этапа исследования были основаны на дифференцировке акушерских учреждений  по трем уровням, в зависимости от мощности учреждения, его оснащенности и функциональных возможностей. Изменения в регионах включали как структурные, так и организационно-функциональные мероприятия по оптимизации перинатальной помощи, с использованием современных протоколов, стандартов и повышением квалификации  персонала. При  сравнении результатов работы трехуровневой структуры помощи в территориях, получено, что предотвратимая смертность среди новорожденных снизилась в П - на 61%, а в территории в целом на 16%.  Что свидетельствует об эффективности  доступного, своевременного перевода  высоко-рисковых клинических случаев в учреждения высокого уровня, обеспечивающего непрерывность специализированной  помощи.

Изучение состояния здоровья новорожденных по данным официальной статистики выявило, что показатель заболеваемости новорожденных, характеризуясь нестабильностью по годам, имеет  прогрессирующую динамику (рис.3).  За последние  17 лет он возрос в 1,8 раза - с 202,6Й в 1992 г. до 373,1%о в 2008 г., преимущественно за счет доношенных детей, которых рождается более 94%. Что касается  показателя ранней неонатальной смертности, то зарегистрировано его снижение с 7,5Й в 1998 г. до 2,7Й к  2008г. Летальность за этот период снизилась с 4,3% до 0,8%. Подобная разнонаправленность трендов заболеваемости с РНС и летальностью свидетельствует о повышении диагностических возможностей и возросшем качестве лечения.

Рис. 3. Заболеваемость новорожденных в РФ (на 1000 родившихся живыми)

Среди причин, формирующих показатель общей заболеваемости новорожденных (2008г.), первое ранговое место занимала гипоксия плода и  новорожденного (127,9Й), второе место делили замедление роста и недостаточность питания (87,4%о) и неонатальная желтуха (81,9%о), третье - респираторные нарушения (39,4Й) (рис. 4).

((

Рис.4. Структура заболеваемости новорожденных  в РФ. 2008 г. (на 1000 родившихся)

Существенное  снижение заболеваемости по иным причинам, в том числе снижение уровня родовой травмы, произошедшее за 2002Ц2008 гг. связано с возросшим качеством ведения беременности, родоразрешения и неонаталогической помощи. Максимальный показатель общей заболеваемости новорожденных в Сибирском ФО (441,2Й). Наиболее благопрятные в нашей стране показатели - в Северо-Западном (294,1Й) и Дальневосточном ФО (351,8Й). Заслуживает внимания, что в РФ уровень заболеваемости недоношенных детей, достигает почти 100% (990,4Й). Во всех федеральных округах, кроме Центрального (969,1Й), данный показатель не отличается  от  среднего (р>0,05).

Структура заболеваемости новорожденных по округам различается. В Сибирском ФО - преобладает  замедление роста и недостаточность питания, в Уральском ФО - неонатальная желтуха, в Приволжском - респираторные нарушения. Требует внимание частота врожденных аномалий развития (ВАР) в Центральном (36,1Й) и Дальневосточном (35,1 Й) ФО, выше российского уровня в среднем на 24%.

Дифференциация  уровня РНС в федеральных округах, анализировалась с помощью метода аппроксимации, который позволяет обобщить полученные эмпирические  результаты. Рост окружного показателя от 1,6 на 1000 родившихся живыми в Северо-Западном до 4,3 - в Южном ФО,  свидетельствует  о проблемах качества акушерской и неонатологической помощи в регионах Юга России. Уровень РНС,  значительно  превышающий российский (2,7Й) отмечается и в Дальневосточном ФО (3,4%о), что, при показателе заболеваемости новорожденных ниже среднего в РФ (351,8%о), диктует необходимость повышения эффективности управления службой ОЗМиД, а также оценки корректности и стандартизации статистической отчетности. Показатели  РНС Северо-Западного (1,6Й) и Уральского ФО (1,8Й), сравнимые с  лучшими  в международных практиках, свидетельствуют о результативности организации перинатальной помощи при рациональном внедрении современных технологий (информационных, организационных, лечебно-диагностических, в т.ч. реанимационных).

Основная доля ранних неонатальных потерь (95,7%) в России приходится на детей массой тела 1000-2499г (24,3%о). В регионах с общими невысокими показателями РНС (СЗФО и УФО), отмечается  также минимальный уровень РНС и среди недоношенных детей 14,4%о и 14,7%о, соответственно. Максимальный уровень РНС недоношенных детей в Южном ФО (47,1%о), превышает следующий за ним показатель Дальневосточного ФО (25,1%о) в 1,9 раза. В этих регионах  РНС среди доношенных новорожденных также выше, чем среднем по РФ (1,4%о) на 43-57%.  Соотношение показателя РНС по весовым категориям 1000-1499г, 1500-1999г, 2000-2499г, выражается как 1,0:0,4:0,1.  Наименьшая РНС среди новорожденных 3500-3999г - 1,1%о, не отличается от показателя в группах 3000-3499г и 4000 г и более. Дифференцированный, в зависимости от массы тела, анализ РНС является важным критерием оценки качества родоразрешения и выхаживания новорожденных, в том числе  недоношенных детей разных весовых групп в административных территориях. 

Среди причин РНС в России лидировали врожденные аномалии развития (ВАР) и дыхательные нарушения (по 0,6 на 1000 родившихся живыми) (рис. 5). У недоношенных детей смертность от аномалий развития была в 10 раз выше, чем у доношенных (соответственно 4,2%о и 0,4Й). 

Рис. 5.  Структура причин ранней неонатальной смертности в РФ, 2008 г. (на 1000 родившихся)

Анализ региональных особенностей смертности по причине ВАР у  новорожденных выявляет зоны риска: Южный (0,8) и Дальневосточный ФО (1,0 на 1000 родившихся живыми) (рис. 6). Это указывает на несоблюдение алгоритма пренатальной диагностики, предотвращения развития и/или ранней элиминации плодов с некурабельной патологией и своевременной хирургической коррекции операбельных пороков развития.

Рис. 6. Ранняя неонатальная смертность в РФ и ФО, 2008 г. (на 1000 родившихся живыми)

Важное место среди причин РНС занимают дыхательные нарушения (0,6 на 1000 родившихся живыми). Максимальный уровень смерти от данной патологии отмечается в Южном ФО (1Й). Третьей по значимости причиной РНС в РФ является внутриутробная  и интранатальная гипоксия (0,5Й). Максимальный  ее показатель так же зафиксирован в Южном ФО (1,1Й).  Четвертое место занимают инфекции, специфичные для перинатального периода (0,2%о). Наиболее высокая  смертность по данной причине  в Сибирском ФО - 0,4%о, минимальная в Северо-Западном ФО - 0,1%о.

Выявленные различия структуры  причин ранней неонатальной смертности позволяют определить региональные приоритеты службам ОЗМиД с целью разработки эффективных организационных и лечебно-диагностических технологий для реализации их в ЛПУ акушерского и неонатального профиля.

Точность регистрации всех случаев рождения и смерти имеет значение не только для получения достоверной статистики естественного движения населения, но и гарантированного обеспечения прав детей и их родителей.

По данным официальной статистики (форма 32) в Российской Федерации рождается около 13 тыс. детей ЭНМТ (менее 1000 г). В динамике отмечается снижение их доли среди всех родившихся живыми и мертвыми.  В 2008 г. она составила 0,81%, что в 2 раза  ниже, чем в 1991 г. (1,63%). Смертность новорожденных ЭНМТ снижается, наиболее интенсивно в последние годы.  К 2008г., по сравнению с 1991 годом, смертность детей  массой тела при рождении 500-999 г в акушерских стационарах  снизилась на 26,1%.  В 2008 году она составляла 528,6 на 1000 родившихся живыми в этой весовой категории. Подавляющее большинство потерь  среди детей  ЭНМТ (более 90%) происходит в возрасте 0-6 дней. Показатели за указанный период снизились на 30,3% (1991г. - 707,4, а  в 2008г. - 493,2 на 1000 живорожденных детей массой тела 500-999г). При учете этой группы детей в структуре перинатальной смертности, на долю  мертворождаемости следует отнести более 80% от перинатальных потерь. В РФ, за анализируемый период времени, перинатальная смертность  детей ЭНМТ снизилась  на 22,4% (1991 г.  - 963,1, а  в 2008 г. - 843,7 на 1000 родившихся живыми и мертвыми  массой тела 500-999 г). Оценка соотношения  смертности детей родившихся живыми и мертворождения, выявила  снижение  пропорции мертворождения от 1:9,8 в 1991г. до 1:4,5 в 2008 г. Анализ региональных особенностей изученных показателей по РФ позволил установить значительную их вариабельность. Соотношение мертворождения к смертности детей ЭНМТ, рожденных живыми (2008 г.) в России составило 2,5. Выше среднего, указанный показатель регистрируется в Центральном, Приволжском, Уральском и Северо-Западном федеральных округах.

Были показаны дефекты регистрации рождения и смерти детей указанной весовой категории. Так, отдельные случаи смерти новорожденных не регистрируются из-за того, что плод не признается живорожденным. Перевод живорожденных детей в мертворожденные происходит за счет не регистрации  всех признаков живорождения. При занижении  показателей массы тела при рождении умерших детей  из группы 1000.0г - 1499.0 г,  их относили к поздним выкидышам, фиксируя в документах их массу ниже 1000 граммов (рис. 7). Кроме этого,  часть детей очень низкой массой тела, умерших до 168 часов от момента родов, относили к категории мертворожденных.

Рис. 7. Доля родившихся живыми и мертвыми по весовым категориям среди родившихся недоношенными в РФ в 2008 г. (%)

Были определены индикаторы фальсификации показателей. Это, прежде всего, значительное преобладание мертворождаемости над неонатальной смертностью (выше двухкратного), свидетельствующее о нарушениях регистрации признаков живорождения и являющееся механизмом  искусственного снижения показателей младенческой смертности. Расчет уровня младенческой смертности с учетом детей ЭНМТ, проведенный при использовании различных методик, показал ее значительный недоучет. При переходе на международные критерии регистрации рождений, когда будет исключена возможность искажения статистики, уровень младенческой смертности может  составить свыше 9,5%о.

Анкетирование (анонимное), оценивавшее удовлетворенность качеством  медицинской помощи охватило 450 матерей - женщин в послеродовом периоде в НЦАГиП РАМН. Программа предусматривала изучение оценки внешними потребителями (родильницами) помощи,  оказанной им и их новорожденным детям, на разных этапах: при исходах предыдущих беременностей, в муниципальных консультациях и акушерских стационарах, при настоящих родах и в послеродовом периоде. Консолидированная удовлетворенность исходом предыдущей беременности составила 50%, в то же время более трети (37,5%) указали на частичную, а 12,5% - на полную неудовлетворенность. Оценка удовлетворенности дородовым наблюдением показала существенное влияние уровня учреждения (женская консультация или НЦАГиП), в пользу последнего (x=218,26, р<000,1). Материалы исследования показали неблагоприятную тенденцию удовлетворенности родовспоможением в муниципальных стационарах, которая в среднем была в 4,3 раза ниже, чем в Н - АГиП.  Особенно при оценке комфортности  в родах (53,8%), что повлияло на суммарную удовлетворенность оказанной медицинской помощью. В то же время в учреждении третьего уровня (НЦАГиП) низко оценивалась психологическая удовлетворенность (до 60%) контактами с врачами неонатологами и  информированность по вопросам о состоянии детей.

Был проведен опрос, в соответствии со специально разработанной анкетой, среди 187 врачей: акушеров-гинекологов (30,9%); реаниматологов-неонатологов (35,1%); неонатологов (7,5%); врачей смежных специальностей, в том числе - невропатологов, врачей функциональной диагностики и др.(26,5%). Анкетирование проводилось по окончании циклов усовершенствования врачей. Большинство курсантов (82,3%) работали в крупных городах, более половины  имели стаж работы по специальности 15-20 лет (56,6%), две трети  высокие квалификационные категории (высшую - 49%, первую - 25,5%). Наилучшую оценку получили обучающие программы длительностью не менее одного месяца. В 70% анкет они были оценены - хорошо и в 30% - удовлетворительно. Значительно ниже оценивались курсы двухнедельной продолжительности. При изучении ответов на вопросы, связанные с организацией реанимационной помощи новорожденным в территориях, установлено, что,  по мнению 66,7% курсантов, концентрация беременных из групп риска должна происходить в одном или нескольких  акушерских стационарах. Большинство из них считало предпочтительной максимально срочную транспортировку больных новорожденных из стационаров 1 и 2 уровня в отделения реанимации детских больниц (74,3% опрошенных), в П - - (25%).

По мнению врачей-курсантов, в регионах недостаточно внедрены: допплерография, пельвиометрия, гистероскопия -  в послеродовых отделениях, имуннологическая диагностика, фетальное мониторирование, ЭКГ и ЭЭГ новорожденных, методики неинвазивного контроля параметров жизнедеятельности  ребенка. Пожелания врачей работающих в стационарах, оказывающих помощь новорожденным, имеют  несомненное значение. Мнения врачей о качестве последипломного обучения, а также  о деятельности учреждений родовспоможения, может быть информационным дополнением при разработке мер совершенствования акушерской и неонаталогической помощи.

Значительным резервом повышения качества родоразрешения и выхаживания  новорожденных и, соответственно, снижения перинатальной и младенческой смертности в регионе, является максимальная концентрация беременных женщин с тяжелой патологией в стационарах третьего уровня и создание неонатологической транспортно-реанимационной службы. Для разработки и обоснованного применения индикатора эффективности централизации перинатальной помощи в регионе (концентрация в учреждениях высокого уровня беременных групп риска, угрожающими преждевременными родами, а также детей, нуждающихся в длительной интенсивной терапии), анализировалось распределение умерших новорожденных в зависимости от уровня стационара, где была констатирована смерть ребенка. Установлено, что при отсутствии в территориях возможности срочного перевода новорожденных в отделения интенсивной терапии (детских больниц или ПЦ), значительная часть ранних неонатальных потерь (40,1%) происходит в учреждениях первого, то есть базового уровня, где нет условий для оказания им необходимой помощи.

Проведена оценка качества помощи новорожденным детям на основе экспертного  изучения  первичной документации (историй родов, историй развития новорожденных, протоколов патологоанатомического исследования). Именно индивидуальный, всесторонний анализ официальной документации отражает многие вопросы качества - эффективность организации и корректность оказания медицинской помощи матери и ребенку, оснащенность учреждения, квалификацию персонала, доступность, рациональность  и безопасность специализированного лечения.

Экспертиза историй болезни 398 умерших детей позволила  выявить следующие  варианты субоптимальной помощи. В учреждениях первого и второго уровня они заключились в:

• несоблюдении стандарта первичной реанимации (22,1%);

- запоздалом начале и неадекватном подборе методик и параметров респираторной терапии (22%),  назначаемом недостаточном давлении в конце выдоха (30%)  при избыточном  пиковом давлении (25-28%), то есть риском развития баротравмы; не проведении в 70% случаев  показанного перевода на высокочастотную осцилляторную вентиляцию легких (ВЧОИВЛ), а переводе на очень жесткие параметры ИВЛ, с потенциальным риском поражений ЦНС и легких;

- неадекватной инфузионной терапии (14%);  в нарушениях расчета объемов и соотношения качественных и энергетических составляющих субстратов для энтерального (32%) и парентерального питания (68%); позднем начале  частичного энтерального  вскармливания детей, получающих респираторную поддержку;

- в дефектах ухода - отсутствии контроля профилактики гипотермии (60%);

- несоблюдении стандартов ведения гипербилирубинемии (33%), в том числе необоснованном введении кристаллоидов, не способствующих выведению непрямой  жирорастворимой фракции билирубина, той, которая обладает токсическим действием, но создающих риск осложнений: колебаний АД, нарушений осмолярности крови, ятрогенных осложнений (флебита, экстравазации); недостаточном контроле безопасности проведения фототерапии;

- в нерациональной антибиотикотерапии (АТ) (68%),выражавшейся в отсутствие учета чувствительности микрофлоры (26%); недостаточной и/или поздно начатой АТ (18,6%) - недооценке риска реализации инфекции; несвоевременной смене антибиотика (АБ) Ц  либо необоснованно частой (33%), как индикатор отсутствия координации и преемственности работы врачей, или, при запоздалой оценке неэффективности назначенного АБ  и необходимой  его коррекции, приводила к длительной терапии одним препаратом, вне соответствия с клиническими рекомендациями (12%); в неадекватности дозировок, схем дозирования, метода введения и сочетаемости с другими  препаратами (41%);

- в использовании  медикаментов с недоказанной эффективностью, либо не разрешенных к применению у новорожденных (41%). Среди дефектов фармакотерапии (выявленных в 31% случаев), наиболее опасными мы считали: назначение допамина без корректного обоснования фармакокинетики и дозировок, контроля АД и функции почек; назначение гепарина без достаточной динамической оценки показателей гемостазиограммы (26%); введение эритроцитной массы и препаратов плазмы крови без контроля параметров гомеостаза (8%); патогенетически необоснованное назначение глюкокортикоидов и/или их назначение в опасном сочетании (17%); назначение дигоксина при тахикардии, обусловленной ложной диафрагмальной грыжей (8%). Следует отметить, что в каждом клиническом случае было выявлено более одного нарушения.

В учреждениях третьего уровня, имеющих, в целом хорошие показатели работы,  многие указанные недочеты практически не фиксировались. Однако чаще выявлялась госпитальная инфекция, полипрагмазия, отсутствие преемственности в оформлении документации. Всего избыточные и доказательно необоснованные вмешательства  отмечены в 28% случаев. Кроме того, до 20% (19,4%)  выявленных случаев неоптимальной помощи новорожденным были связаны с отсутствием необходимых  технологий.

Аудит позволил разработать планы предметно-ориентированного обучения (для сотрудников учреждений). Повторный аудит, после проведения клинических разборов результатов и  оценки безопасности медицинской помощи, основанной на соответствии клиническим рекомендациям, принципам доказательной медицины, выявил снижение осложнений и неблагоприятных исходов при потенциально курабельных заболеваниях.

Данная методика перинатального аудита - экспертный анализ документации новорожденных,  позволяет  не только регистрировать наличие и структуру вариантов субоптимального обследования и лечения. Также ПА может использоваться как объективный критерий  управления качеством  медицинской помощи и  эффективности реализации вложенных средств  на всех  этапах ведения беременности, родов и неонатального периода в регионах с различным уровнем финансирования. Результаты подобного исследования позволяют обосновать меры по совершенствованию работы учреждений с разными функциями и возможностями, объединенных согласно принципам централизации перинатальной помощи.

Планирование модернизации структур оказывающих медицинскую помощь новорожденным в нашей стране требует точных знаний об исходном качестве  помощи, процессах и результатах ее оказания в ЛПУ разного уровня. Для современной высокотехнологичной медицины наиболее актуальными являются организационные мероприятия, заменяющие контроль качества уже оказанной медицинской помощи на систему управления качеством, обеспечивающую непрерывное целенаправленное улучшение исходов, прогноза и состояния здоровья новорожденных детей.

Приоритетными направлениями современной медицинской помощи являются не только устранение случаев неоптимального, согласно существующим стандартам, ведения новорожденных в различных клинических ситуациях, но непрерывное  повышение самих стандартов качества. Это позволит оптимизировать систему оценки и оказания  помощи  в неонатологии  вне зависимости от уровня финансирования регионов (рис. 8). Так, например, за время выполнения данной работы произошла смена стандартной тактики респираторной терапии недоношенных детей. В связи с доказательными данными о повреждающем воздействии ИВЛ на структуры легких, мозга и на функционирование открытого артериального протока, а также об эффективности новых - неинвазивных методик респираторной терапии, таких как система дыхания с постоянным положительным давлением в дыхательных путях с вариабельным потоком в качестве стартового режима респираторной терапии, ИВЛ перестала быть обязательным стартовым методом при лечении маловесных новорожденных. Новая стратегия терапии дыхательных нарушений  у новорожденных меняет и критерии  аудита респираторной терапии, то есть  совершенствуется сама система оценки качества помощи. 

Рис. 8. Управление качеством неонатологической помощи

Выявленные территориальные различия показателей заболеваемости, перинатальной и младенческой смертности, обусловленные разным качеством пренатальных и постнатальных мероприятий,  экономическими и структурными проблемами, стоящими перед службами ОЗМиД, требуют достоверности, оперативности и комплексности информации о ресурсах, функциях и взаимодействии учреждений разного уровня. Для непрерывного  совершенствования процессов и результатов помощи детям в регионах РФ был разработан обоснованный алгоритм анализа качества медицинской помощи в неонатологии.

Качество помощи влияет на выживаемость и состояние  здоровья новорожденных двумя путями: через результативность клинических процессов и организацию оптимальной работы структуры учреждений, основанной на принципах регионализации, определяющих равнодоступность и непрерывность оказания медицинской помощи необходимого уровня. Важным  критерием оценки медицинской и психологической составляющих помощи  является  удовлетворенность семей пациентов, которая в нашей стране еще не нашла  применения.

Конкретные, значительные резервы  совершенствования медицинской помощи новорожденным детям были выявлены при изучении различных параметров:  структуры учреждений, материально-технического оснащения, кадровой обеспеченности, профессионализма сотрудников, оценки существующих статистических показателей, современного состояния помощи детям ЭНМТ, регионализации  перинатальной службы, экспертного анализа  документации пациентов, результатов анкетирования пациенток и врачей.

Результаты настоящего комплексного исследования проблем и современного состояния службы ОЗМиД в регионах РФ позволили обосновать приоритетные направления повышения качества медицинской помощи новорожденным детям. В первую очередь, это соответствующее функциям учреждений внедрение современных технологий и рациональное переоснащение/дооснащение ЛПУ, оказывающих помощь новорожденным. Важными направлениями являются: реализация трехуровневой структуры помощи, способной на основании принципов  регионализации,  обеспечить непрерывность  помощи  необходимого уровня, при оптимальном снижении затрат; доступность специализированной помощи, вне зависимости от места проживания (в городской и сельской местности) за счет повышения эффективности работы перинатальных центров; внедрение  методики многофакторной и объективной оценки качества проводимых медицинских мероприятий - перинатального аудита; непрерывность профессионального образования; современная, обоснованная региональными потребностями, специализация медицинских работников; овладение сотрудниками, работающими в перинатологии коммуникативными навыками.

Кроме того, оптимизация лечебно-диагностических процессов и  экономическая эффективность требует не только внедрения и рационального применения специализированных технологий, но также безусловного отказа от доказательно необоснованных  и потенциально небезопасных методик.  Практическое внедрение новых технологий не может  осуществляться в отрыве от централизации помощи и непрерывного обучения медицинских работников. При существенном, в последние годы повышении оснащенности учреждений, сохраняются проблемы безопасной и эффективной эксплуатации специализированного медицинского оборудования.

Повышение эффективности трехуровневой структуры перинатальной помощи в регионах следует осуществлять путем открытия новых ПЦ, рациональной реструктуризации уже действующих, обоснованного расчета и оснащения необходимого числа коек реанимации новорожденных, в том числе для детей ЭНМТ, оптимизации  транспортной логистики рожениц и  детей для обеспечения непрерывности  специализированной помощи.

Система оценки КМП новорожденным должна состоять из методологической поддержки: расширенной оценки статистических  показателей (на основе анализа существующих отчетных форм), методики оценки (самооценки) качества  помощи  в стационарах, методики проведения аудита (возможноЦвнутреннего) первичной документации, регламентированной на уровне территорий внутренней отчетности  стационаров.

Среди методов оценки эффективности трехуровневой структуры в регионах следует ввести коэффициент централизации помощи новорожденным; раздельный подсчет по всем вмести учреждениям каждого уровня показателей перинатальной, ранней неонатальной смертности и мертворождаемости; процента преждевременных родов; реального учета рождения детей ЭНМТ. Индикаторами  недостаточной централизации помощи в территории будут следующие: отсутствие преобладающего количества осложненных и преждевременных  родов в ПЦ, высокие показатели  смертности новорожденных в учреждениях первого и отчасти второго уровня, родоразрешение детей ЭНМТ в  неоптимальных для них условиях.

Высокая интенсификация труда медицинского персонала при  выхаживании тяжелобольных, недоношенных детей, диктует важность рационального комплектования учреждений  кадрами с необходимой профессиональной подготовкой. То есть требуется модернизация и непрерывность последипломного образования, специализация медицинских кадров, обучение сотрудников психологическим аспектам работы,  коммуникативным навыкам и  антенатальному консультированию при угрозе  крайне преждевременных родов. При этом необходимо обеспечить врачей, оказывающих помощь новорожденным, своевременным  доступом к профессиональной информации, стандартам и клиническим рекомендациям, с последующим аудитом знаний и навыков. 

ВЫВОДЫ

1. Разработанная методология многофакторного анализа  организации  и оказания медицинской  помощи новорожденным детям, наряду с изучением статистических показателей, характеризующих состояние их здоровья, позволяет  дать сравнительную оценку  качества  помощи в регионах РФ и обосновать основные направления его совершенствования.

2.  Выявленные различия показателей неонатальной смертности в федеральных округах, отдельных субъектах в их составе, определяют приоритеты для службы охраны материнства и детства и, на примере ряда регионов, демонстрируют, что совершенствование качества медицинской помощи  приводит к  снижению  смертности  от управляемых причин.

3.  Кадровые проблемы неонатологии характеризуются:

- различиями в обеспеченности  врачами неонатологами Ц  (в РФ 31 на 10000 живорожденных  детей), по регионам от 13,3 до 51,2,  в сельской местности 12;

- преобладанием  врачей  предпенсионного и  пенсионного возраста (40-60%);

- нерациональной структурой штатов - соотношение врачей и средних медицинских работников 1:2  (в странах Евросоюза - 1:8; 1:10);

- квалификационными категориями, не отражающими качество помощи, что обусловлено отсутствием аттестации практических навыков при присвоении категории, устаревшей методологией последипломного образования, а также низкой информационной обеспеченностью на рабочих местах, с отсутствием  системы поддержки принятия доказательных решений. 

4. Материально-техническая база учреждений не позволяет  оптимизировать качество перинатальной помощи и затрудняет реализацию принятых Минздравсоцразвития России Приказов № 808н и № 409н  Об утверждении порядков оказания акушерско-гинекологической и неонатологической медицинской помощи, а именно: не обеспечены стандарты оснащения для каждого уровня (по большинству позиций  дефицит составляет 40-65%); имеет место значительный износ неонатологического оборудования (до 45,8%);  36,1% зданий  в ЛПУ нуждаются в капитальном ремонте.

5. Выявлены  следующие недостатки управления региональной структурой перинатальной  помощи:

- отсутствие в практике территорий технологий мониторирования своевременности и обоснованности госпитализации беременных, рожениц и новорожденных детей в стационары необходимого уровня помощи;

- неэффективное взаимодействие учреждений разного уровня и ведомственной подчиненности, что повышает  финансовые затраты;

- несоблюдение стандартов динамического пренатального наблюдения (2008 г.- биохимический скрининг Ц  в 59%,трехкратное УЗИ плода Ц  в 80%);

- недостаточная обеспеченность регионов койками для реанимации новорожденных  (0,7-2,8 на 1000 родов).

6.Заболеваемость новорожденных при общей тенденции к повышению за период 1992-2008 гг. (с 202,6 до 373,1%о, среди доношенных - в 1,9 раза,  среди  недоношенных детей - в 1,5 раза) характеризуется колебаниями по годам. Отмечается значительная региональная дифференциация показателя: от 294,1%0 в Северо-Западном ФО до 441,2%о в Сибирском ФО (2008 г.). Показатели заболеваемости новорожденных ниже российских, регистрируемые в регионах с наиболее высокими ранними неонатальными потерями (Южном и Дальневосточном ФО), свидетельствуют о различиях качества и достоверности статистического учета и  диагностики.

7. В России отмечается снижение уровня ранней неонатальной смертности (с 7,5%о в 1998г. до 3,3%о к 2008 г.) и летальности (с 4,3% до 0,79%). Выявленные разнонаправленные тренды заболеваемости и смертности новорожденных на фоне тенденции к снижению переводов  детей из акушерских стационаров в больницы (с 9,1% до 8,2%), обусловлены новыми диагностическими возможностями. 

8. Неравная доступность технологий необходимого уровня свидетельствует о дефектах организации, что подтверждается высокими репродуктивными потерями в территориях с преимущественно сельским населением (перинатальная смертность - 9,6-18,8%о, материнская смертность 30 на 100000 живорожденных - 2008 г.), которые сочетаются с низкими показателями госпитализации сельских жительниц в учреждения 3 уровня  (15,5 -23,3%).

9. Основой функционирования трехуровневой структуры является эффективная регионализация, обеспечивающая оптимально необходимую  перинатальную  помощь на всей территории. Наряду с общепринятыми показателями, необходимо  вводить следующие индикаторы качества медицинской помощи: коэффициент централизации;  раздельный подсчет по стационарам каждого уровня показателей мертворождаемости и ранней неонатальной смертности; процент преждевременных родов и доли детей ЭНМТ.

10. Регистрируется снижение частоты рождения детей ЭНМТ, что сопровождается сокращением их доли среди всех родившихся живыми и мертвыми (в РФ 1992-2008 гг. с 1,63 до 0,81%).  Предложенные индикаторы нарушения регистрации рождения и смертности недоношенных детей необходимы для достоверной оценки показателей младенческой смертности.  При переходе на международные критерии регистрации рождений, когда будет исключена возможность искажения статистики, уровень младенческой смертности может составить более 9,5%о.

11.  Изучение удовлетворенности качеством помощи, оказанной женщинам и их новорожденным детям, выявило, что при достаточно высокой оценке  медицинских результатов в учреждении третьего уровня, в 80%  информированность и психологические коммуникации с сотрудниками неонатологических отделов были оценены неудовлетворительно. 

12. Вариантами субоптимальной помощи новорожденным  в учреждениях 1 и 2 уровня являются: дефекты организации и отход от стандарта первичной реанимации (22,1%); запоздалая и неадекватная респираторная терапия (22%); некорректная инфузионная терапия (14%); отсутствие обоснованных расчетов вводимых субстратов при проведении энтерального (32%) и парентерального (68%) питания; недостаточная профилактика гипотермии (60%); несоблюдение стандарта коррекции гипербилирубинемии (33%); нерациональная антибиотикотерапия (68%); использование препаратов, эффективность которых не доказана, либо неразрешенных к применению у новорожденных (41%). В учреждениях 3 уровня указанные нарушения практически не фиксируются, однако выявляется госпитальная инфекция, полипрагмазия. 

13. Перинатальный аудит, паспортизация и анкетирование выявили недостаточность применения современных, с доказанной эффективностью, безопасных технологий, в том числе не только специализированных высокозатратных методик, но и базовых, экономически и клинически эффективных, доступных при любом уровне финансирования. До 20% выявленных случаев неоптимальной помощи новорожденным были связаны с отсутствием необходимых  технологий.

14.  Приоритетами  совершенствования помощи новорожденным детям в РФ являются: 

-  дифференцированное, обоснованное уровнями помощи внедрение и реализация  как специализированных, так и эффективных базовых перинатальных технологий;

- рациональное, обоснованное функциями учреждений, переоснащение и эксплуатация оборудования в соответствии  со стандартами безопасности;

- совершенствование регионализации перинатальной помощи за счет эффективного взаимодействия трехуровневой структуры учреждений;

- практическое внедрение на всех уровнях помощи методики многофакторной  оценки качества медицинской помощи  - перинатального аудита;

- обоснованное территориальными потребностями кадровое обеспечение, совершенствование последипломного образования и коммуникативных навыков медицинских работников.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

На федеральном уровне:

1. Организация трехуровневой структуры перинатальной помощи, способной, вне зависимости от места проживания (в городской и сельской местности), на основании принципов регионализации и эффективного взаимодействия учреждений разного уровня и ведомственной подчиненности, обеспечить равную доступность  необходимой помощи при  оптимальном снижении затрат.

2. Контроль соблюдения современных алгоритмов пренатального мониторинга физиологической и патологической беременности для обоснованного направления в ЛПУ необходимого уровня, соответствующего особенностям течения беременности, состояния плода и предполагаемым срокам родоразрешения.

3. Для управления процессами повышения качества медицинской помощи и  своевременного оказания помощи беременным, роженицам и новорожденным детям, в качестве индикатора эффективности регионализации, ввести в официальную отчетность, коэффициент централизации - показатель, стимулирующий  организационный компонент  помощи.

4. Необходимость объективизации анализа медицинской помощи требует принятия:  единых федеральных нормативов и критериев оценки оказания помощи новорожденным для учреждений каждого уровня; уточняющие статистические формы и технологии контроля процессов в режиме мониторирования для оперативного выявления и устранения дефектов. 

5. Ввести для детей разного гестационного возраста и массы тела раздельный анализ уровня и структуры перинатальной заболеваемости и смертности, включая мертворождения. Это позволит наиболее достоверно выявлять резервы снижения перинатальных потерь и устранять отличия в показателях отчетности  учреждений из  регионов. 

6. Регламентирование  повсеместного перинатального аудита  позволит не только регистрировать наличие и структуру вариантов субоптимальной помощи, но и обосновывать меры по ее совершенствованию для учреждений с разными функциональными возможностями, объединенных согласно региональным принципам централизации.  Использовать методологию перинатального аудита как объективный критерий эффективности реализации вложенных средств, в регионах с различным уровнем финансирования.

7. Разработать организационные стандарты, предполагающие тотальное внедрение и контроль проведения пренатального  скрининга, с достаточно высокой точностью выявляющего врожденную и наследственную патологию (иммуноферментное, медико-генетическое, эхографическое обследование).

8. Внедрить организационные технологии, позволяющие выявлять и мониторировать территории высокого риска рождения детей с аномалиями развития, причины неоптимального пренатального обследования и анализировать качество мер по предотвращению развития и/или своевременного прерывания аномальной беременности, с созданием в стране системы регистраций (регистров) врожденных аномалий развития. 

9.  Для  перехода на критерии регистрации рождений, рекомендованные ВОЗ, разработать дополняющие формы и стандарты (отсутствующие в нашей стране),  оценивающие помощь детям рожденным ранее 28 недель беременности и/или ЭНМТ, с акцентом на особенности инфекционного контроля и элементов ухода (создание адекватной окружающей среды, современных протоколов вскармливания как метода терапии, респираторных технологий), а также гуманизацию  процессов выхаживания.

10.  С целью обоснованного изменения стратегии организации помощи детям ЭНМТ: разработать внутренние протоколы экстренных мероприятий для учреждений разного уровня при рождении крайне незрелых детей; регламент взаимодействия акушерской и неонатологической службы в регионах; оптимизировать стандарты оснащения, коечного фонда, технологий, констант окружающей среды.

11.  Для реализации принципа непрерывности последипломного образования, обеспечить врачей, оказывающих помощь новорожденным, доступом к обновляемым стандартам, клиническим рекомендациям, и возможностями их применения на практике, с последующим аудитом соответствия ведения пациентов принципам доказательной медицины.

12. С целью эффективного использования дорогостоящего оборудования, ввести в отчетные формы показатели его планируемой и фактической нагрузки, наличия квалифицированного персонала и эксплуатация его согласно международным стандартам безопасности; актуализировать  программы обучения средних медицинских работников, оказывающих  помощь новорожденным в условиях  различных  структурных единиц.

  На региональном уровне:

1. Максимальная интеграция учреждений, оказывающих помощь новорожденным в региональную систему медицинского образования и науки, в структуры медико-санитарной помощи с целью разработки и реализации межведомственных программ по оказанию доступной, результативной помощи и ликвидации диспропорции в региональных показателях перинатальной и младенческой смертности.

2. При проведении мер по модернизации и благоустройству акушерских и неонатологических стационаров, в связи с отсутствием в нашей стране  критериев расчета необходимого числа коек  для реанимации новорожденных,  обосновывать планирование количества реанимационных коек в регионе с учетом  окружного коэффициента рождаемости.

3. Внедрить базовые перинатальные технологии  во все родовспомогательные  учреждения,  вне зависимости от уровня: организацию  индивидуальных родильных залов, палат совместного пребывания матери с ребенком и поддержку исключительно грудного вскармливания - как резервов снижения заболеваемости, в том числе госпитальной инфекции. 

4. На основе мониторирования потребностей ЛПУ разного уровня в медицинских кадрах, обеспечить рациональное соотношение и структуру штатов в городской и сельской местности; современную и обоснованную  структурой учреждений специализацию медицинских работников; обучение сотрудников  коммуникативным  навыкам и антенатальному консультированию. Стимулирование привлечения кадров в неонатологию путем обеспечения льготных пенсий.

5. Оптимизировать  взаимодействие  патологоанатомической службы в неонатологии с клиническими и диагностическими подразделениями  для достоверного выявления объективных и субъективных факторов, влияющих на исходы при разных сроках беременности; проведение патологоанатомического исследования в каждом случае прерывания беременности по показаниям со стороны плода.

6. Создание системы фармакологического  обеспечения, обоснованной такими факторами, как: качество производства; обращение лекарственных средств;  контроль обеспеченности учреждений, оказывающих помощь новорожденным, лекарственными средствами на основе принципов доказательной медицины. Привлечение к работе с новорожденными клинических фармакологов снизит риск ятрогенных эффектов и полипрагмазии.

7. Создание в составе территориальных перинатальных центров отделов организационно-методической и экспертной работы для контроля и своевременного устранения дефектов оказываемой помощи. 

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Фролова О.Г., Сорокина З.Х., Байбарина Е.Н. Современные подходы к оценке качества помощи в акушерском стационаре с позиций потребностей пациента и общества // Материалы V Российского форума Мать и дитя. М., 2003. С. 604 - 605.

2. Байбарина Е.Н., Сорокина З.Х.  Перинатальный аудит как методология повышения качества помощи в неонатологии // В кн.: Неотложные состояния в неонатологии. - Материалы научно-практической конференции.  Челябинск 2004. С.34-35.

3. Сорокина З.Х.  Психологические аспекты медицинской помощи детям //  В кн.: Неотложные состояния в неонатологии. - Материалы научно-практической конференции.  Челябинск,  2004. С.37-38.

4. Байбарина Е.Н., Сорокина З.Х., Пугачева Т.Н., Макарова Е.Е. Влияние современных медицинских технологий на частоту многоплодных родов и перинатальные исходы // Материалы VII Российского форума Мать и дитя. М., 2004. С. 18.

5. Петрова Л.А., Сорокина З.Х., Куринов С.Б. Врожденный дефект развития - синдром  каудальной дисплазии // Материалы VI Российского форума Мать и дитя. М., 2004. С. 578.

6. Петрова Л.А., Карибджанов О.К., Сорокина З.Х. Беременность при  несовершенном остеогенезе//Материалы VI Российского форума Мать и дитя. М., 2004. С. 158 - 159.

7. Байбарина Е.Н., Сорокина З.Х., Ермолаева Е.И., Киричок И.В. Совершенствование системы оказания помощи новорожденным на территориальном уровне // В кн.: Современные подходы к выявлению, лечению и профилактике перинатальной патологии. - Материалы V съезда РАСПМ. М., 2005. С.30-31.        

8. Фролова О.Г., Гудимова В.В., Буркова А.С., Байбарина Е.Н., Сорокина З.Х. Номенклатура работ и услуг в области неонатологии - методическая основа для стандартизации медицинской помощи //        Материалы VII Российско-го форума Мать и дитя. М., 2005. С. 595.

9. Фролова О.Г., Гудимова В.В., Буркова А.С., Сорокина З.Х. Номенклатура работ и услуг в здравоохранении (в области неонатологии). М.: ГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии, 2005. 180 с.        

10. Бубнова Н.И., Сорокина З.Х. О восходящем пути инфицирования // Материалы VII Российского форума Мать и дитя. М., 2005. С. 36.        

11. Барашнев Ю.И., Петрова Л.А., Карибджанов О.К., Сорокина З.Х. Исход беременности при тяжелой форме несовершенного костеобразования // Российский вестник перинатологии и педиатрии.  2005.  № 4.  С. 10-13.        

12. Барашнев Ю.И., Петрова Л.А., Бубнова Н.И., Сорокина З.Х., Куринов С.Б. Первичный дефект в каудальном отделе позвоночника или сиреномегалия // Российский  вестник перинатологии и педиатрии. 2005.  № 2.  С. 22-25.

13. Байбарина Е.Н., Соколовская Ю.В., Сорокина З.Х. Трудные вопросы диагностики и терапии вирусно-бактериальных инфекций у новорожденных // Медико-фармацевтический вестник Татарстана.  2005.  № 4.  С. 32-36.        

14. СорокинаЗ.Х., Байбарина Е.Н. Проблемы общения медицинских работников с родителями пациентов // Материалы V Российского конгресса Современные технологии педиатрии и детской хирургии.  М., 2006. С. 30-31.

15.         Байбарина Е.Н., Антонов А.Г., Фролова О.Г., Сорокина З.Х. Эффективность работы перинатальных центров в охране здоровья новорожденных // Материалы Х Конгресса педиатров России Актуальные проблемы педиатрии. М., 2006. С. 32-33.

16.         Бубнова Н.И., Хохрина Н.Т., Узбеков М.Г., Сорокина З.Х.  Морфология повреждения головного мозга при врожденных инфекционных заболеваниях // Труды II съезда Российского общества патологоанатомов. 2006. С. 96-98.        

17.         Байбарина Е.Н., Рюмина И.И., СорокинаЗ.Х. Проблемы общения медицинских работников с родителями новорожденных детей // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2006. № 1. С. 58-62.        

18. Сорокина З.Х., Байбарина Е.Н. Современная стратегия повышения качества медицинской помощи в неонатологии         // Аг-инфо. 2006. № 1. С. 11-16.

19.        Сорокина З.Х. Задачи совершенствования трехуровневой системы помощи новорожденным // Материалы IX Всероссийского форума Мать и дитя. М., 2007. С. 620-621.        

20. Байбарина Е.Н., Сорокина З.Х. Организация медицинской помощи новорожденным в РФ с точки зрения соответствия современным перинатальным технологиям//В кн.: Руководство по организации и деятельности перинатального центра  [Под ред.  Н.Н. Володина, В.И. Кулакова]. М., 2007.  472 с.

21. Чумакова О.В., Байбарина Е.Н., Цымлякова Л.М., Антонов А.Г., Фролова О.Г., Сорокина З.Х. Организационные аспекты выхаживания детей с экстремально низкой массой тела //Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2008. № 5. С. 4-9.        

22.         Сорокина З.Х. Анализ качества оказания помощи новорожденным на основании официальной статистики за 2006 г. // Материалы II Регионального форума Мать и дитя. Сочи, 2008. С. 258-259.

23.         Байбарина Е.Н., Сорокина З.Х., Цымлякова Л.М. Организационные принципы выхаживания детей с экстремально низкой массой тела // Материалы II Регионального форума Мать и дитя. Сочи, 2008. С.241.        

24.         Сорокина З.Х. Выживаемость недоношенных детей в зависимости от метода родоразрешения  //  Вопросы  практической  педиатрии.  2008. Т. 3, № 5. С. 50.        

25. Сорокина З.Х. Централизация помощи новорожденным: значимость и метод оценки // Вопросы практической педиатрии.  2008. Т.3, № 6. С. 59-62.

26.         Байбарина Е.Н., Юсупова А.Н., Сорокина З.Х., Пучко Т.К.  Влияние метода родоразрешения при преждевременных родах на выживаемость недоношенных детей // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. М., 2008. С. 534-535.

27.         Юсупова А.Н., Фролова О.Г., Сорокина З.Х. Опыт работы и задачи перинатальных центров по снижению перинатальной и материнской смертности // Информационное письмо.  М., 2009.  51 с.                

28.         Сорокина З.Х. Выживаемость, состояние здоровья и особенности развития детей экстремально низкой массы тела //Российский педиатрический журнал.  2009.  № 5.  С. 12-16.        

29. Сорокина З.Х., Юсупова А.Н. Эффективность различных организационно-клинических подходов к родоразрешению и выхаживанию новорожденных экстремально низкой массы тела // Проблемы управления здравоохранением.  2010.  № 3. С. 80-85.        

30. Альбицкий В.Ю., Байбарина Е.Н., Сорокина З.Х., Терлецкая Р.Н. Смертность новорожденных с экстремально низкой  массой тела при рождении // Общественное здоровье и здравоохранение. 2010. №  2. С.16-21.

31.Сорокина З.Х. Современные технологии организации медицинской помощи новорожденным в акушерских стационарах // Проблемы управления здравоохранением.  2010.  № 4.  С. 23-27.        

32. Сорокина З.Х. Оценка кадрового обеспечения и профессиональной подготовки персонала неонатологических подразделений в регионах Российской Федерации // Российский педиатрический журнал.  2010.  № 4.  С. 43-45.        

33. Сорокина З.Х. Проблемы перехода отечественного здравоохранения  на международные критерии регистрации детей экстремально низкой массой тела // Проблемы управления здравоохранением. 2010.  № 5.  С. 35-40.

34.         Сорокина З.Х. Международный опыт и анализ различных организационных моделей оказания помощи при родоразрешении и выхаживании  детей  экстремально низкой массой тела //Акушерство и гинекология.  2010.  № 5.  С. 88-92.

35. Сорокина З.Х. Сравнительная  оценка заболеваемости и ранней неонатальной смертности в субъектах РФ для научного обоснования модели оптимизации помощи новорожденным  // Акушерство и гинекология.  2010.  № 6.  С. 102-108.

36.         Байбарина Е.Н., Сорокина З.Х.  Исходы беременности в сроки 22-27 недель в медицинских учреждениях Российской Федерации // Вопросы современной педиатрии. 2011. № 1.  С. 17-21.

37. Байбарина Е.Н., Сорокина З.Х. Экспертная оценка качества медицинской помощи как методика перинатального аудита //Проблемы управления здравоохранением.  2011. № 1. C. 22-28.

38. Яковлева Т.В., Сорокина З.Х. Проблемы регионализации перинатальной помощи в Российской Федерации //Общественное здоровье и здравоохранение. 2011. №  2.  С.14-19.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АТ	- антибиотикотерапия
АБ	- антибиотики
ВАР	- врожденные аномалии развития
ВОЗ	- Всемирная организация здравоохранения
ВЧОИВЛ	- высокочастотную осцилляторную вентиляцию легких
ИВЛ	- искусственная вентиляция легких
КМП	- качество медицинской помощи
ПУ	- лечебно-профилактическое учреждение
МКБ-10	- международная классификация болезней 10 пересмотра
ОЗМиД	- охрана здоровья материнства и детства
ПА	- перинатальный аудит
ПЦ	- перинатальный центр
РНС	- ранняя неонатальная смертность
ФО	- федеральный округ
ЭНМТ	- экстремально низкая масса тела

   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по разное