Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
ЕНИКЕЕВ ОЛЕГ АНАТОЛЬЕВИЧ
ДИНАМИКА ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СИСТЕМНОГО ВОСПАЛЕНИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ РАЗЛИЧНЫХ СТЕПЕНЕЙ ТЯЖЕСТИ И ПУТИ ИХ КОРРЕКЦИИ
14.03.09 - клиническая иммунология, аллергология 14.01.04 - внутренние болезни
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Уфа - 2012
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Никуличева Валентина Ивановна;
доктор медицинских наук, профессор Загидуллин Шамиль Зарифович
Официальные оппоненты: Гервазиева Валентина Борисовна, доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение Научно исследовательский институт вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова Российской академии медицинских наук, заведующая лабораторией аллергодиагностики;
Назифуллин Виль Лутфиевич, доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, заведующий кафедрой терапии и сестринского дела с уходом за больными
Ведущая организация: Учреждение Российской академии наук Институт иммунологии и физиологии Уральского отделения Российской академии наук
Защита диссертации состоится л21 мая 2012 г. в 10-00 часов на заседании Объединенного диссертационного совета ДМ208.006.05 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, д. 3.
Автореферат разослан л_______________2012 г.
Ученый секретарь диссертационного совета Лукманова Клара Абдулловна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) относится к числу наиболее распространенных и социально значимых заболеваний. По данным Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD, 2006) распространенность ХОБЛ среди лиц старше 40 лет составляет 10,1%. По прогнозам специалистов, распространенность ХОБЛ к 2015 г. среди мужчин увеличится на 43%, а среди женщин Ч на 142% (Овчаренко С.И., Капустина В.А., 2009). По официальным данным Министерства здравоохранения и социального развития РФ, в стране насчитывается 1 млн. больных ХОБЛ, в то время как по данным эпидемиологических исследований число этих больных в нашей стране может превышать 11 млн. (Антонов С.Н. с соавт., 2009; Чучалин А.Г. 2010). Течение ХОБЛ характеризуется неуклонным прогрессированием, при этом частота обострений оказывает наибольшее влияние на качество жизни и экономические потери (Овчаренко С.И., 2004; Чучалин А.Г., 2005).
Важной причиной обострений является инфекция (бактерии и вирусы) (Pate J.S.
et al., 2002).
Хронический прогрессирующий воспалительный процесс дыхательных путей, особенно респираторных бронхиол, и легочной паренхимы приводит к обструктивному типу нарушения вентиляционной функции легких, мукоцилиарной дисфункции, депонированию нейтрофилов в слизистой дыхательных путей, ремоделированию бронхов (Авдеев С. Н., 2010).
Смертность от ХОБЛ составляет 10,9% (Lindberg A. et al., 2012), На сегодняшний день ХОБЛ занимает 4 место среди всех причин смерти в мире, а к 2030 году это заболевание будет занимать 3-е место (Jonez A.D. et al., 2006;
Jones R. et al., 2011).
Больные ХОБЛ обращаются за медицинской помощью уже на поздних стадиях заболевания, когда у них диагностируется дыхательная недостаточность и легочное сердце. По данным Европейского респираторного общества, даже в экономически развитых странах лишь 25Ц30% случаев заболевание выявляется на ранних стадиях и диагноз ставится своевременно (Mannino D.A. et al., 2007, Viegi J. et al., 2007). Большинство же пациентов обращается к врачу на поздней стадии и сведения о больных, имеющих I стадию ХОБЛ, оказываются за рамками статистических исследований (Чучалин А.Г., 2003; 2010; GOLD 2006).
Сегодняшний уровень знаний не позволяет ставить задачу полного излечения от ХОБЛ, но добиться эффективного лечения, и, тем самым, предотвратить прогрессирование заболевания Ч задача вполне реальная.
Недостаточно изучена роль подклассов иммуноглобулина G, IL-10, IL-в механизме воспаления при легочной патологии (Кетлинский С.А., Симбирцев А.С., 2008; Черешнев В. А. с соавт., 2010).
В связи с вышеизложенным изучение отдельных механизмов системного воспаления при ХОБЛ различных степеней тяжести и путей их коррекции является актуальной задачей современной медицины.
Цель исследования. Определить иммунологические особенности системного воспаления при обострении хронической обструктивной болезни легких I, II, III и IV степеней тяжести и возможности коррекции данного состояния с включением в комплексную терапию иммуноглобулина для внутривенного введения и препарата трайкор.
Задачи исследования:
1. Выявить особенности гуморального, клеточного звена иммунитета и естественных факторов защиты у больных с хронической обструктивной болезнью легких различных степеней тяжести.
2. Изучить динамику изменений провоспалительных (TNF-, IL-17), противовоспалительных цитокинов (IL-10), маркеров системного воспаления (СРБ, прокальцитонин) в процессе лечения больных хронической обструктивной болезнью легких всех степеней тяжести.
3. Определить количество Т-регуляторных клеток периферической крови у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких разных степеней тяжести заболевания при обострении.
4. Изучить клинико-иммунологическую эффективность комплексного лечения хронической обструктивной болезни легких с включением иммуноглобулина для внутривенного введения в сравнении со стандартной терапией.
5. Сравнить клинико-иммунологическую эффективность стандартного и комплексного лечения с включением препарата трайкор у пациентов с тяжелой степенью хронической обструктивной болезни легких.
Научная новизна. Впервые выявлены иммунологические особенности системного воспаления у больных хронической обструктивной болезнью легких: повышение уровня TNF- в 5-6 раз выше нормы у пациентов всех степеней тяжести вне зависимости от проводимой терапии, что позволяет констатировать системные воспалительные изменения у больных, наступающие уже при первой степени тяжести заболевания.
Новыми являются данные о выраженном дисбалансе в процессе лечения провоспалительных (TNF-, IL-17), противовоспалительных цитокинов (IL-10) и маркеров системного воспаления (СРБ и прокальцитонина) у больных хронической обструктивной болезнью легких различных степеней тяжести.
Впервые в комплексной терапии хронической обструктивной болезни легких тяжелой степени применен препарат Трайкор, что позволило достоверно улучшить клиническую и спирографическую картину у данных больных.
Практическая значимость работы. Установлено, что с целью ранней диагностики ХОБЛ легкой степени тяжести необходимо в подростковом возрасте проведение спирографического мониторинга с бронхолитической пробой для выявления групп риска развития ХОБЛ и предупреждения развития системных проявлений заболевания.
Показано, что применение внутривенного иммуноглобулина (ВВИГ) на фоне угнетения иммунной системы (снижение уровня IgA, M, G, активированных Т лимфоцитов, фагоцитарной активности нейтрофилов) эффективно как дополнение к стандартной терапии ХОБЛ.
Применение препарата трайкор в дозе 145 мг по 1 таблетке 1 раз в день является эффективным при тяжелой степени хронической обструктивной болезни легких: улучшает спирографические показатели пациентов, вызывает положительную динамику показателей состояния иммунной системы.
Измерение уровней маркеров системного воспаления (С-реактивного белка и прокальцитонина) при поступлении в клинику и в динамике лечения позволяет проводить адекватную терапию данного заболевания у больных ХОБЛ.
Положения, выносимые на защиту:
1. Системное воспаление формируется уже на первой стадии хронической обструктивной болезни легких и характеризуется повышением в сыворотке крови больных уровня TNF- и снижением концентрации IL-10.
2. В иммунопатогенезе хронической обструктивной болезни легких выявляется дисбаланс про- и противовоспалительных цитокинов, отличающийся при разных степенях тяжести заболевания.
3. Системное воспаление при хронической обструктивной болезни легких характеризуется снижением количества Т - регуляторных клеток на всех стадиях заболевания вне зависимости от общепринятой терапии.
4. У пациентов средней и тяжелой степени тяжести ХОБЛ отмечается увеличение уровня IgE, а у пациентов крайне тяжелой степени ХОБЛ подавление выработки IgG, сочетающейся с увеличением IgA.
5. Применение препарата трайкор в комплексной терапии при тяжелой степени хронической обструктивной болезни легких достоверно улучшает спирографическую и клиническую картину заболевания, вызывает нормализацию клеточного иммунитета.
Внедрение результатов исследований в практику. Материалы диссертации включены в программу обучения cтудентов и врачей на кафедре пропедевтики внутренних болезней с курсом физиотерапии, кафедре терапии и общей врачебной практики с курсом гериатрии Института последипломного образования Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО БГМУ Минздравсоцразвития России). Результаты исследования внедрены в работу пульмонологических отделений ГБУЗ РКБ им. Г.Г. Куватова (зав. отд. Богородицкая О. А.) и ГБУЗ ГКБ № 21 г. Уфы (зав. отд., д.м. н. Фархутдинов У. Р.).
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской конференции молодых ученых Актуальные вопросы инфекционной патологии человека, клинической и прикладной иммунологии (Уфа, 2004), XVII, XX, XXI Национальных Конгрессах по болезням органов дыхания (Казань, 2007; Москва, 2010; Уфа, 2011).
Диссертация доложена и обсуждена на межкафедральном заседании кафедр терапии и общей врачебной практики с курсом гериатрии, пропедевтики внутренних болезней, биологии, патофизиологии, эпидемиологии, лабораторной диагностики ИПО, фундаментальной и прикладной микробиологии, терапии и сестринского дела с уходом за больными, микробиологии с курсом иммунологии, Центральной научно-исследовательской лаборатории ГБОУ ВПО БГМУ Минздравсоцразвития России (протокол № 3 от 23 марта 2012 г.).
Диссертация апробирована на заседании Объединенного диссертационного Совета ДМ.208.006.05 при ГБОУ ВПО БГМУ Минздравсоцразвития России (протокол № 5 от 28 марта 2012 г.).
ичный вклад автора. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их экспериментально-теоретической и клинико-иммунологической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях, докладах и их внедрения в практику.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 4 - в журналах, включенных в перечень рецензируемых журналов и изданий, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, приложения. Работа изложена на 130 страницах текста, содержит 15 таблиц, рисунков. Список литературы включает 220 источников (50 отечественных и 170 зарубежных авторов).
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования. Клиническое обследование больных проводилось в пульмонологическом отделении (зав. отд. Богородицкая О. А.) ГБУЗ РКБ им. Г. Г. Куватова (гл. врач к.м.н. Р.Я. Нагаев). Иммунологические исследования проводились на базе иммунологической лаборатории ФГУ Всероссийского центра глазной и пластической хирургии Росздрава (зав. лабораторией к.б.н. Курчатова Н.Н.) и иммунологической лаборатории ГБУЗ РКБ им.
Г.Г. Куватова (зав. лабораторией к.м.н. Вагапова Д. Р.).
Под наблюдением находилось 122 больных различных степеней тяжести ХОБЛ из них мужчин 92, женщин 30. Средний возраст больных составил (53,52,4) лет. Длительность заболевания была от 1 месяца до 34 лет. Для оценки состояния иммунной системы пациенты, согласно рекомендациям GOLD (2008), были распределены по группам: 1 группа с легкой (20 чел.), 2 группа со средней (21 чел.), 3 группа с тяжелой (21 чел.), 4 группа с крайне тяжелой (20 чел.) степенью тяжести ХОБЛ. Всем больным было проведено обследование и лечение в соответствии с медико-экономическими стандартами. Для оценки эффективности применения ВВИГ было выделено 2 группы: 1 группа - больных с ХОБЛ тяжелой степени, получавших традиционную терапию, группа - 20 больных тяжелой степени тяжести, которым наряду с традиционной терапией вводили в/в иммуноглобулин (Иммуновенин ФГУП НПО Микроген МЗ и СР РФ вводился в/в по 50 мл, на курс 3 вливания, в условиях стационара, в соответствии с инструкцией по применению). Для оценки эффективности применения препарата трайкор проводили исследование в двух группах больных: 1 группа - 20 больнных с ХОБЛ тяжелой степени, получавших традиционную терапию, 2 группа - 20 больных тяжелой степени тяжести, которые наряду с традиционной терапией принимали препарат трайкор.
Контрольную группу составили 20 практически здоровых лиц (ПЗЛ) в возрасте (55,12,1) лет. Группы больных и ПЗЛ были сопоставимы по полу и возрасту.
Иммуноглобулин для внутривенного введения (иммуновенин, Россия) представляет собой активную белковую фракцию (иммуноглобулины на 96% представлены IgG), выделенную из плазмы крови доноров, проверенных на отсутствие антител к вирусу иммунодефицита человека, вирусу гепатита С и поверхностному антигену вируса гепатита В. Препарат обладает низкой антикомплементарной активностью и оказывает иммунокорригирующее действие.
Препарат трайкор (фенофибрат) Solvay pharma (Бельгия) является производным фиброевой кислоты, способной изменять содержание липидов в организме посредством активации -рецепторов, активирующих пролиферацию пероксисом (PPAR). После исключения противопоказаний для назначения препарата Трайкор пациенты принимали его в дозировке 145 мг по 1 таблетке 1 раз в день в течение 10 дней.
Диагноз ХОБЛ устанавливали на основании жалоб, анамнеза, клинической картины, данных лабораторных и инструментальных методов исследований, критериев GOLD (2008). Всем больным проводились общеклинические методы исследования крови, мочи, мокроты, ЭКГ, спирография (проба с бронхолитиком), рентгенография органов грудной клетки, компьютерная томография высокого разрешения (по показаниям), фибробронхоскопия.
абораторные исследования проводили на 2Ц3 сутки после поступления и на 12Ц14 сутки пребывания в стационаре. Проводилось исследование лейкоцитарной формулы венозной крови, фагоцитарной активности нейтрофилов по отношению к частицам латекса с подсчетом фагоцитарного числа и индекса (Имельбаева Э. И. с соавт., 2006), cпонтанный и стимулированный тест восстановления нитросинего тетразолия (сп. НСТ и ст. НСТ) с подсчетом процента НСТ-позитивных клеток и индекса активации (НСТ ст./НСТ сп.), идентификации популяционного и субпопуляционного состава лимфоцитов (CD3+CD19-, CD3-CD19+, CD3+CD4+, CD3+CD8+, CD3-CD16+CD56+, CD4+CD25+, CD4+CD25++, CD3+CD16+CD56+) с помощью моноклональных антител (производство Beckman Coulter, США) с использованием проточного цитофлюориметра Сytomics FC 500 (производство Beckman Coulter, США). Клетки окрашивались и подсчитывались по общепринятой методике (Луговская С. А. с соавт., 2005; Хайдуков С. В. с соавт., 2008) Анализ содержания Т-регуляторных лимфоцитов CD4+CD25++ (Трег) проводился с помощью компьютерной программы СellQuest. Для выделения CD4+CD25++ клеток использовался принцип, предложенный С.М. Baecher-Allan et al. (2001). Определение сывороточных иммуноглобулинов классов A, M, G проводили иммунотурбидиметрическим методом на аппарате Hitachi 720 (Япония) с помощью реактивов фирмы Roche (Швейцария). Количественное содержание иммуноглобулина Е (IgE) и подклассов иммуноглобулина G (IgG1, IgG2, IgG3, IgG4) определяли иммуноферментным методом, используя тест-системы ЗАО Вектор-Бест (Новосибирск, Россия). Исследования уровня цитокинов в сыворотке крови (TNF-, IL-10, IL-17) и прокальцитонина проводили иммуноферментным методом с использованием тестсистем ЗАО Вектор-Бест (Новосибирск, Россия).
Количественное определение уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови проводили иммунотурбидиметрическим методом на анализаторе ACCECS2 (Beckman Coulter, США) Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием программного пакета Statistica 7.0 for Windows Описание проводилось путем вычисления средней арифметической величины (М), стандартной ошибки показателя средней (m). При оценке динамики показателей внутри группы использовался критерий Вилкоксона. Для сравнения показателей независимых групп рассчитывался критерий Манна-Уитни. Статистически значимыми различия считались при р<0,05. Для изучения взаимосвязи признаков применяли коэффициент ранговой корреляции Спирмена. При использовании коэффициента ранговой корреляции условно оценивали тесноту связи между признаками, считая значения коэффициента (r) равные 0,3 и менее, показателями слабой тесноты связи; значения более 0,4, но менее 0,7 - показателями умеренной тесноты связи, а значения 0,7 и более - показателями высокой тесноты связи.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Анализ клинической характеристики больных ХОБЛ с разными степенями тяжести выявил наличие у них общих признаков, таких как кашель, выделение мокроты, одышка. Курение установлено у 61,7% человек и отмечалось у 50% пациентов с легкой степенью ХОБЛ, 38% средней степени, 71% с тяжелой степенью, и 75% пациентов с крайне тяжелой степенью заболевания. Среди мужчин больных ХОБЛ курили 57%, среди женщин - 5%. Интенсивность курения у больных ХОБЛ составляла (8,32,8), (9,54,1), (24,65,1), (32,69,4) пачка/лет при легкой, средней, тяжелой и крайне тяжелой степени ХОБЛ (табл. 1).
У 5% обследованных больных факторы риска развития ХОБЛ не были обнаружены. У 33,3% больных факторами риска были: контакт с гербицидами, формалином, древесной, мучной, книжной, угольной и металлической пылью, радиактивным излучением, пассивное курение. Проведение клиникоинструментальных исследований у больных с ХОБЛ выявило изменение показателей спирографии и снижение переносимости физической нагрузки (тест с 6минутной ходьбой - 6-WT), что типично для пациентов с ХОБЛ.
Таблица 1 - Спирографические, анамнестические и функциональные показатели у пациентов хронической обструктивной болезнью легких различных степеней тяжести (Mm) Степени тяжести ХОБЛ крайне тяжелая легкая (n=20) средняя (n=21) тяжелая (n=21) (n=20) Показатели после после после после до ле- до ле- до ле- до лелече- лече- лече- лечечения чения чения чения ния ния ния ния 103ЖЕЛ, % 1123 1144 913 683 754 543 59* Динамика 132 92 163 122 174 184 134 17ЖЕЛ, % ОФВ1, % 912 994 612 825* 381 464 211 326* Динамика 286 193 234 245 222 224 115 17ОФВ1, % Индекс 661 702 561 652* 472 503 321 41Тиффно, % Пол 16-М, 4-Ж 11-М, 10-Ж 17-М, 4-Ж 18-М, 2-Ж Возраст, лет 55,63,2 51,03,0 53,23,6 53,52,Стаж курения, 8,32,8 9,54,1 24,65,1 32,6 9,пачколет ИМТ, кг/м2 26,21,0 25,71,1 25,50,9 25,40,9 24,70,9 24,60,9 24,81,2 25,11,6-WT, м 44130 50023* 44324 53725* 40629 45218 35147 346* - различия до и после лечения статистически значимы.
Нами показано, что у пациентов с ХОБЛ тяжелой и крайне тяжелой степени тяжести не наблюдалось улучшения переносимости физической нагрузки в ходе проводимой общепринятой терапии, тогда как у больных легкой и средней степеней повышение переносимости физической нагрузки было статистически значимым.
Проведение спирографии на 13Ц15 сутки лечения показало, что во всех обследуемых группах больных наблюдалась положительная динамика спирографичсеких показателей. У 51% пациентов с ХОБЛ после проведения лечения наблюдалось изменение степени тяжести согласно критериям GOLD (2008).
У 15% наблюдалось утяжеление, у 36% - уменьшение степени тяжести ХОБЛ.
Полученные данные диктуют необходимость повторного исследования функции внешнего дыхания у больных с ХОБЛ в процессе лечения на 13Ц15 сутки, что позволяет назначать адекватную терапию заболевания.
Следующим этапом работы явилась оценка состояния иммунной системы у больных с ХОБЛ различных степеней тяжести. При изучении показателей общего анализа крови у всех пациентов с ХОБЛ наблюдалось статистически значимое увеличение количества лейкоцитов у больных при всех степенях тяжести ХОБЛ (рис. 1).
Рис. 1. Динамика количества фагоцитарных клеток в зависимости от степени тяжести ХОБЛ Следует отметить, что при всех степенях тяжести количество лейкоцитов имело тенденцию к повышению в ходе общепринятой терапии и только при легкой степени тяжести данное повышение было статистически значимым.
По данным анализа функциональной активности нейтрофилов у больных с ХОБЛ различных степеней тяжести наблюдалось снижение фагоцитарной активности, начиная уже при легкой степени тяжести заболевания. Причем проводимая общепринятая терапия приводила к снижению фагоцитарного индекса у пациентов всех групп, за исключением крайне тяжелой. Снижение фагоцитарной способности фагоцитов имело место при всех степенях тяжести заболевания. Реакция нейтрофилов в НСТ-тесте была повышена как в спонтанном, так и в индуцированном тесте, в сравнении с контролем, что отражает развитие острого периода инфекции. Высокие показатели НСТ-теста сохранялись в процессе лечения при разных степенях тяжести ХОБЛ. Эти данные характеризуют развитие недостаточности поглотительной активности лейкоцитов и активацию кислородзависимого метаболизма у всех больных ХОБЛ, сохраняющиеся в процессе лечения.
Исследование гуморального звена иммунитета показало, что у больных ХОБЛ до лечения отмечался низкий уровень иммуноглобулинов М и G и высокие концентрации иммуноглобулинов А и Е. Определение уровней подклассов иммуноглобулина G в крови у больных показало снижение уровня IgG1 и повышение IgG3 практически при всех степенях тяжести ХОБЛ. В целом полученные данные отражают снижение противоинфекционной и гуморальной защиты слизистых оболочек. Снижение IgG1 предрасполагает к генерализованному развитию вирусных инфекций, так как данный подкласс является протективным иммуноглобулином при инфекциях, вызываемых вирусом гриппа и парагриппа (Julkunen I et al., 1985), риновирусами (Niespodziana K et al., 2012), аденовирусами (Robbins C.S. et al., 2004), респираторно-синцитиальным вирусом (Dodd J. S. et al., 2009), тогда как повышение IgG3 наблюдается при респираторно-синцитиальной инфекции (Jankowski M. et al., 1990). Антитела подкласса IgG1`обладают большим аффинитетом к Fc рецепторам по сравнению с другими изотипами IgG (Черешнев В.А. с соавт., 2010). В то же время их выработка в лимфоидных органах усиливается Th1-лимфоцитами. Следовательно снижение количества IgG1 и повышение уровня IgE у пациентов с ХОБЛ связано со смещением баланса гуморального ответа в сторону Th2 ответа.
Таким образом, изменения содержания подклассов иммуноглобулинов G у пациентов с ХОБЛ различных степеней тяжести отражает развитие вирусных обострений ХОБЛ, составляющих от 25 до 64% всех случаев обострений (Mallia P. et al., 2006; Kherad O. et al., 2010). Проведенное лечение по стандартной схеме у больных ХОБЛ не приводило к выраженным изменениям гуморального ответа (рис. 2).
Рис. 2. Динамика показателей иммуноглобулинов при различных степенях тяжести ХОБЛ у пациентов, получавших общепринятую терапию Исследование маркеров системного воспаления (TNF-, CРБ и прокальцитонина) показало, что при ХОБЛ TNF- повышается уже при первой степени тяжести заболевания и сохраняется выше показателей ПЗЛ после проводимой терапии (рис. 3). Выраженных изменений уровня IL-10 у больных ХОБЛ до и после лечения не наблюдалось. СРБ имел статистически значимо более высокие значения у больных только при крайне тяжелой степени тяжести ХОБЛ. Уровни прокальцитонина были значительно ниже контроля до и после лечения у всех больных ХОБЛ.
Полученные данные свидетельствуют о том, что признаки системного воспаления у больных имеются уже при первой (легкой) степени тяжести ХОБЛ. При крайне тяжелой степени тяжести у больных наблюдается формирование воспалительно-некротических процессов, обнаруживаемых по высоким уровням СРБ в крови (>16,5 мг/мл), что согласуется с данными П.А. Зубаировой (2010) и Г.Е. Баймакановой (2012) о том, что СРБ является чувствительным и специфическим маркером бактериальной инфекции при ХОБЛ. При этом снижение уровня IL-10 и повышение уровня IgE отражает недостаточность цитокиновой регуляции, возможно, обусловленной снижением числа Трег.
Рис. 3. Динамика уровня TNF- у пациентов с ХОБЛ различных степеней тяжести, получавших общепринятую терапию.
Прокальцитонин является маркером агрессивного бактериального системного воспаления (Tokman S.et al., 2011) и критерием начала антибиотикотерапии при превышении порога 0,25 мг/л (Falsey A. R. et al., 2012; Bafadhel M.
еt al., 2011; Daubin C. et al., 2009). Следовательно у пациентов при разных степенях тяжести отсутствуют признаки выраженного бактериального воспаления, требующего антибактериальной терапии.
Исследования состояния иммунной системы у больных ХОБЛ до лечения, выявило увеличение количества Т- и В-лимфоцитов, TNK-клеток крови, что связано с обострением хронического воспалительного процесса. Сниженное количество Трег лимфоцитов у всех обследуемых больных отражает нарушение процессов регуляции иммунной системы (табл. 2).
В процессе стандартной терапии у больных ХОБЛ не выявлены изменения в содержании лимфоцитов, их популяций и субпопуляций при всех степенях тяжести заболевания в сравнении с исходными данными.
Комплексная терапия больных с ХОБЛ тяжелой степени тяжести с включением внутривенного иммуноглобулина приводила к нормализации уровня IgM, количества Т-хелперов (CD3+CD4+), Т-цитотоксических клеток (CD3+CD8+), снижению числа лейкоцитов, HLA-DR+ клеток, числа натуральных киллеров (CD3-CD16+CD56+), что свидетельствует о снижении выраженности воспалительного процесса.
Следующим этапом работы явилось изучение эффективности применения в комплексной терапии больных с тяжелой степенью тяжести ХОБЛ препарата трайкор. Данный препарат посредством активации PPAR- рецепторов вызывает подавление продукции маркеров системного воспаления TNF-, CРБ и фибриногена. Кроме того, основанием для применения этого препарата явились также сведения из литературных источников о снижении экспрессии PPAR- рецепторов у больных с ХОБЛ (Remels A. H. et al., 2007) и мощном противоспалительном эффекте данного препарата (Belvisi M.G. et al. 2008, 2009; Becker J. et al., 2006).
В основной группе у больных с тяжелой степенью тяжести ХОБЛ препарат применяли перорально по 1 табл. (145 мг) 1 раз в день в течение 10 дней в комплексе с общепринятой терапией. В группе сравнения больные тяжелой степени ХОБЛ получали стандартную терапию.
Применение препарата трайкор приводило к улучшению общего состояния больных, повышению значений ЖЕЛ, ОФВ1, индекса Тиффно, повышало толерантность к физической нагрузке в тесте с 6-минутной ходьбой. Результаты исследования показателей иммунной системы у больных ХОБЛ тяжелой степени, принимавших трайкор, отражены в таблице Таблица 2 - Результаты фенотипирования лимфоцитов у больных хронической обструктивной болезнью легких различной степени тяжести в динамике общепринятой терапии (Mm) Cтепени тяжести ХОБЛ Контроль легкая (n=20) средняя (n=21) тяжелая (n=21) крайне тяжелая (n=20) Показатели (n=20) после после после после до лечения до лечения до лечения до лечения лечения лечения лечения лечения Лейкоциты, 5,40,3 7,30,4*,** 9,30,9*,** 7,40,5* 7,80,5* 7,70,7* 9,30,7* 9,41,2* 11,01,6* *109/л Лимфоциты, 1,50,1 2,10,2* 2,60,2* 2,20,2* 2,60,2* 1,90,2 2,60,3* 1,80,3 2,30,3* *109/л CD3+CD19-, 1,14 1,53 1,89 1,65 1,96 1,32 1,79 1,42 1,64 *109/л 0,07 0,15*,** 0,14*,** 0,14*,** 0,14*,** 0,16** 0,20*,** 0,28 0,26* CD3+CD4+, 0,80 0,89 1,11 1,07 1,32 0,82 1,11 0,62 0,85 *109/л 0,05 0,11 0,11* 0,10*,** 0,10*,** 0,10** 0,09*,** 0,12 0,CD3+CD8+, 0,63 0,59 0,72 0,58 0,64 0,48 0,69 0,69 0,81 *109/л 0,05 0,05** 0,06** 0,06 0,05 0,06* 0,14 0,16 0,ИРИ 1,80,1 1,50,2 1,70,2 2,00,2 2,20,2 1,90,2 2,00,2 1,20,3* 1,30,CD3-CD19+, 0,19 0,28 0,42 0,31 0,43 0,32 0,44 0,22 0,37 *109/л 0,02 0,03*,** 0,04*,** 0,02*,** 0,04*,** 0,07* 0,07* 0,03** 0,07*,** CD3-CD16+ 0,36 0,29 0,32 0,24 0,23 0,28 0,33 0,17 0,24 CD56+, 0,03 0,03* 0,05 0,03* 0,04* 0,04 0,09 0,02* 0,06* *109/л CD3+CD16+C 0,04 0,12 0,12 0,13 0,13 0,09 0,12 0,10 0,17 D56+, *109/л 0,03 0,02* 0,02* 0,02* 0,02* 0,02 0,04* 0,03 0,06* CD4+CD25++, 0,07 0,02 0,02 0,03 0,03 0,04 0,04 0,03 0,04 *109/л 0,02 0,00* 0,00* 0,00* 0,00* 0,01* 0,01* 0,01* 0,01* Примечания: * - различие с контрольной группой статистически значимо (р<0,05); ** - внутригрупповые различия статистически значимы (р<0,05).
Таблица 3 - Показатели состояния иммунной системы у больных ХОБЛ тяжелой степени на фоне комплексной терапии с применением препаратa трайкор (Mm) Контроль Тяжелая степень (n=21) Трайкор (n=20) Показатели (n=20) до лечения после лечения до лечения после лечения Лейкоциты,*109/л 5,380,29 7,720,66*,** 9,300,74*,** 7,770,51* 8,360,78* Лимфоциты,*109/л 1,530,05 1,920,21* 2,560,32* 2,160,18* 2,670,32* CD3-CD19+,*109/л 0,1900,020 0,3230,065* 0,4430,074* 0,2880,048* 0,3820,081* CD3+CD19-,*109/л 1,1400,070 1,3180,155*,** 1,7940,204*,** 1,5750,153* 1,8750,201* CD3+CD4+,*109/л 0,8000,050 0,8160,099** 1,1090,094*,** 0,9730,079*,** 1,2790,150*,** CD3+CD8+,*109/л 0,6300,050 0,4800,062*,** 0,6890,138*,** 0,6240,109 0,6180,0CD3+CD4+/CD3+CD8+ 1,830,12 1,890,20 2,030,20 1,900,23** 2,280,28** CD3-CD16+CD56+,*109/л 0,3600,030 0,2750,036 0,3340,087 0,3160,048 0,3750,0CD3+CD16+CD56+,*109/л 0,0400,031 0,0900,015 0,1200,036* 0,1050,027 0,0810,0CD4+CD25++,*109/л 0,0700,020 0,0420,007* 0,0420,009* 0,0360,005* 0,0330,01* IgA, г/л 2,880,31 3,890,41*,** 3,070,28** 2,110,23* 1,640,27* IgM, г/л 1,750,23 0,900,11* 0,870,11* 0,850,20* 0,800,10* IgG, г/л 12,50,68 11,890,66** 10,150,57*,** 9,910,53*,** 8,260,61*,** IgE, МЕ/мл 85,735,9 272,958,0* 283,857,6* 265,980,4* 277,185,5* IgG1, г/л 6,351,50 4,541,21** 2,290,48*,** 2,130,30* 1,880,27* IgG2, г/л 2,611,36 2,920,83** 1,580,32** 2,510,45 2,320,IgG3, г/л 0,410,17 0,850,15** 0,480,07** 0,550,18 0,390,IgG4, г/л 0,460,37 0,400,06 0,310,05 0,280,06 0,260,TNF-, пг/мл 0,50,2 3,20,8* 3,40,8* 3,20,7*,** 11,46,6*,** Прокальцитонин, нг/мл 0,1630,016 0,0400,007* 0,0460,009* 0,0440,006* 0,0490,008* IL-10, пг/мл 2,11,1 3,01,9 2,51,7 1,10,6 2,20,СРБ, мг/л 2,20,7 3,81,1 3,01,0 1,90,6 3,81,* - различие с контрольной группой статистически значимо (р<0,05); ** - внутригрупповые различия достоверны (р<0,05).
По полученным данным при применении препарата трайкор у больных ХОБЛ тяжелой степени не наблюдалось статистически значимого повышения лейкоцитов, моноцитов, сегментоядерных нейтрофилов, выраженных изменений иммунологических показателей по сравнению с исходными значениями.
Однако, оценка уровней цитокинов и белков острой фазы показала, что на фоне приема препарата трайкор наблюдается статистически значимое повышение уровня TNF-. Эти данные могут быть связаны с активацией процессов апоптоза фагоцитарных клеток (Mayadas T. N. et al., 2005), что приводит к снижению их числа и ограничению избыточного реагирования, способствуя в конечном итоге ограничению системной воспалительной реакции в организме.
Таким образом, проведенное нами исследование показало наличие признаков системного воспаления уже при легкой степени тяжести ХОБЛ. У больных ХОБЛ эти процессы в организме связаны с нарушениями в иммунной системе, проявляющимися в недостаточности гуморального, фагоцитарного звена иммунитета, снижением количества Трег лимфоцитов. Выявленные изменения в иммунитете послужили основанием для разработки путей коррекции системного воспаления с помощью ВВИГ и препарата трайкор. Показана эффективность применения ВВИГ, проявляющаяся в нормализации количества уровня IgM, Т-хелперов (CD3+CD4+), Т-цитотоксических клеток (CD3+CD8+), снижении числа лейкоцитов, HLA-DR+-клеток, числа натуральных киллеров (CD3-CD16+CD56+).
ВЫВОДЫ 1. У 51% больных с хронической обструктивной болезнью легких различных степеней тяжести на фоне стандартной терапии на 13Ц15 сутки лечения отмечается изменение степени тяжести заболевания: у 36% снижение, у 15% - повышение, что необходимо учитывать при назначении адекватной терапии.
2. При хронической обструктивной болезни легких обострение заболевания сопровождается лейкоцитозом, относительной лимфопенией, наблюдаемой при тяжелой и крайне тяжелой степени ХОБЛ, снижением фагоцитарной активности нейтрофилов (со средней степенью тяжести), активацией TNKклеток (у пациентов всех степеней тяжести), снижением содержания NK-клеток (у пациентов средней и крайне тяжелой степени тяжести ХОБЛ), увеличением IgE (при средней и тяжелой степени), IgA и снижением уровня IgG (у пациентов с крайне тяжелой степенью тяжести), IgM (у пациентов тяжелой и крайне тяжелой степени тяжести).
3. У больных ХОБЛ при всех степенях тяжести наблюдались признаки системного воспаления, характеризующиеся повышением уровня TNF- в сыворотке крови на фоне стандартной терапии. При крайне тяжелой степени тяжести ХОБЛ наблюдалось повышение уровня СРБ выше 16,5 мг/л, что является признаком формирования воспалительно-некротических процессов.
4. Применение внутривенного иммуноглобулина в комплексной терапии больных хронической обструктивной болезнью легких тяжелой степени приводит к нормализации показателей иммунного статуса: количества NK-клеток, иммуноглобулина M, фагоцитарной активности, снижению провоспалительного цитокина TNF-.
5. Применение препарата трайкор в комплексной терапии является эффективным при лечении больных ХОБЛ тяжелой степени: наблюдается улучшение спирографических показателей, повышение толерантности к физической нагрузке, увеличение уровня TNF- в крови, сохранение уровня IgA по сравнению с пациентами, получавшими общепринятую терапию.
Практические рекомендации 1. Результаты иммунологических и клинических исследований позволяют рекомендовать уже в подростковом возрасте проведение регулярного спирографического мониторинга пациентов с целью ранней диагностики хронической обструктивной болезни легких на 1 стадии (легкая степень тяжести).
2. У больных с тяжелой степенью тяжести ХОБЛ рекомендуется применение препарата трайкор в дозе 145 мг по 1 таблетке 1 раз в день для улучшения спирографических показателей, переносимости физической нагрузки и иммунологических показателей.
3. У пациентов всех степеней тяжести целесообразно определять уровни прокальцитонина и С-реактивного белка при поступлении в стационар, для исключения необоснованного назначения антибактериальной терапии.
4. Для назначения пациенту терапии, адекватной степени тяжести заболевания, рекомендуется проводить повторное спирографическое исследование с бронхолитической пробой на 13Ц15-е сутки лечения.
Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Еникеева С.А., Еникеев Д.А., Хафизова Р.Н., Корюкина И.П., Гришкина Л.Ю., Бакиева И.Г., Воронин С.С., Фархутдинова Л.М., Еникеев О.А. Опыт применения отечественных противоаллергических иммуноглобулинов у больных аллергическими заболеваниями // Астма. - 2003 - Т. 4. - № 1. - С. 61Ц62.
2. Еникеев О.А., Еникеева С.А., Еникеев Д.А. Влияние внутривенного иммуноглобулина на апоптоз // В кн: Актуальные вопросы инфекционной патологии человека, клинической и прикладной иммунологии. (Материалы. Всероссийской. конф. молодых ученых, Уфа 27 февр. 2004). Уфа, 2004. - С. 220Ц224.
3. Еникеев О.А., Еникеева С.А., Бакиева И.Г. Возможности применения отечественного противоаллергического иммуноглобулина при Fasопосредованных заболеваниях // В сборнике трудов XVII Национального конгресса по болезням органов дыхания. Казань, 2007. - С. 5.
4. Абдурахманова И.С., Никуличева В.И., Вагапова Д.Р., Еникеев О.А.
Характер экспрессии провоспалительных цитокинов у больных хронической обструктивной болезнью легких // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2010. - Т. 2. - № 3. - С. 313Ц316.
5. Абдурахманова И.С., Никуличева В.И., Вагапова Д.Р., Еникеев О.А., Михалева О.О., Богородицкая О.А. Характер иммунной защиты у больных хронической обструктивной болезнью легких тяжелой стадии в динамике корригирующей терапии // Медицинская наука и образование Урала. - 2010. - Т. 2. - № 2. - С. 5Ц8.
6. Еникеев О.А., Бакиева И. С. Применение отечественного иммуноглобулина для внутривенного введения в терапии больных хронической обструктивной болезнью легких различной степени тяжести // Материалы 76-й Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых Вопросы теоретической и практической медицины, Уфа. - 2011. - Т. 1. - С. 163Ц164.
7. Еникеев О.А., Нагаев Р.Я., Бакиев И.М., Никуличева В.И., Богородицкая О.А., Аверцев Г.Н., Губайдуллина Р.Я., Еникеева С.А. Важность проведения спирографического мониторинга состояния пациентов с хронической обструктивной болезнью легких различных степеней тяжести в стадии обострения // Здравоохранение и социальное развитие Башкортостана. - 2011. - № 3. - С.
125Ц127.
8. Еникеев О.А., Еникеева С.А., Еникеев Д.А. Особенности противовоспалительного клеточного ответа при обострении хронической обструктивной болезни легких легкой и средней степени тяжести // Аллергология и иммунология. - 2011. - Т. 12. - № 3. - С. 269.
9. Еникеев О.А., Никуличева В.И., Загидуллин Ш.З., Еникеева С.А. Трегуляторные клетки в контроле клеточного компонента системного воспаления у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких легкой и средней степени тяжести в стадии обострения // Вестник современной клинической медицины. - 2011. - Т. 4. - № 4. - С. 14Ц17.
10. Еникеев О.А. Характер экспрессии цитокинов системного воспаления у больных хронической обструктивной болезнью легких легкой и средней степени тяжести в динамике обострения // Медицинский вестник Башкортостана. - 2012. - Т. 7. - № 1. - С. 43Ц46.
11. Еникеев О.А. Особенности клеточного компонента системного воспаления у больных с хронической обструктивной болезнью легких тяжелой и крайне тяжелой степени тяжести в стадии обострения // Пермский медицинский журнал. - 2012. - Т. 29. - № 1. - С. 71Ц75.
ЕНИКЕЕВ ОЛЕГ АНАТОЛЬЕВИЧ ДИНАМИКА ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СИСТЕМНОГО ВОСПАЛЕНИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ РАЗЛИЧНЫХ СТЕПЕНЕЙ ТЯЖЕСТИ И ПУТИ ИХ КОРРЕКЦИИ Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Издательская лицензия № 06788 от 01.11.2001 г.
ООО Издательство Здравоохранение Башкортостана 450000, РБ, г. Уфа, а/я 1293, тел.: (347) 250-81-20; тел./факс: (347) 250-13-82.
Подписано в печать 19.04.2012 г.
Формат 60х84/16. Гарнитура. Times New Roman.
Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе.
Усл. печ. л. 1,4. Уч.-изд. л. 1,0.
Тираж 100. Заказ № 705.