Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по биологии  

       На правах рукописи

       

ТОЛСТЫХ Константин Юрьевич

ДИНАМИКА АДРЕНАЛОВОГО СТЕРОИДОГЕНЕЗА

В ПЕРИОД БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИН Г. ТВЕРЬ

03.01.04 Ц биохимия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени 

кандидата биологических наук

Тверь Ц 2012

Работа выполнена в ФГБОУ ВПО Тверской государственный университет на кафедре биомедицины и в клинико-диагностической лаборатории медицинского центра Вера, г. Тверь

Научный руководитель        доктор биологических наук, профессор

       Панкрушина Алла Николаевна

Официальные оппоненты:        Слюсарь Николай Николаевич

       д.м.н., профессор кафедры химии и биохимии

       ГБОУ ВПО Тверская ГМА

       Минздравсоцразвития России

       

       Балашова Наталья Валерьевна

       кандидат биологических наук, научный

       сотрудник биохимической лаборатории

       ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Ведущая организация        ФГБУ НИИ медицины труда РАМН,

       г. Москва

Защита состоится л 17 мая 2012 г. в 1400 ч на заседании диссертационного совета ДМ 212.263.08 в Тверском государственном университете по адресу:  170002,  г. Тверь,  пр. Чайковского,  д. 70а, корп. 5,  ауд.а318.

 

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тверского государственного университета по адресу: 170000,  г. Тверь,  ул. Володарского,  д. 44а.

Автореферат разослан л___ апреля 2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета                                                Костюк Н.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Вопросы охраны материнства и детства составляют одно из приоритетных направлений современной медицины, что обусловливает существенную значимость проблемы безопасности беременности как одной из важных и социально значимых составляющих здоровья населения. Эндокринные нарушения являются одними из основных причин патологии беременности. С дефектами секреции и метаболизма мужских половых гормонов связаны 60-74% случаев эндокринного бесплодия (Сидорова И.С. и др., 2006; Сидельникова В.М., 2007) и 21-32% случаев невынашивания беременности (Сидельникова В.М., 2009; Суплотова Л.А. и др., 2009). Среди заболеваний, ведущих к невынашиванию беременности, можно выделить неклассическую форму врожденной дисфункции коры надпочечников (НК-ВДКН) (Дедов И.И. и др., 2007; Toriola A.T. et al., 2011). До 95% случаев заболевания обусловлены недостаточностью фермента 21-гидроксилазы (Карева М.А. и др., 2006; Qureshi S. et al., 2008; Speiser P.W. et al., 2010), что приводит к активизации образования андрогенов, 17-гидроксипрогестерона (17-ОН-Про), прогестерона (Чагай Н.Б. и др., 2009). В период беременности избыточное образование андрогенов  может быть причиной истмико-цервикальной недостаточности, хронической маточно-плацентарной недостаточности и прерывания беременности (Сидельникова В.М., 2008).

абораторная диагностика НК-ВДКН осуществляется путем определения в крови уровня основных маркеров гиперандрогении: дегидроэпиандростерон-сульфат (ДГЭА-С), 17-кетостероиды (17-КС), 17-ОН-Про (New M.I., 2006; Гончаров Н.П. и др., 2007; Donohoue A.P. et al., 2010).  Референтные интервалы показателей гиперандрогении, представленные производителями тест-систем и в справочной литературе, не учитывают особенности гормональной секреции, характерные для беременных, что может служить источником ошибок при интерпретации результатов. Согласно действующему государственному стандарту ГОСТ Р ИСО 15189-2009 Лаборатории медицинские. Частные требования к качеству и компетенции при возникновении оснований полагать, что референтные интервалы не соответствуют референтной популяции, должны быть предприняты исследования с дальнейшими, при необходимости, коррективами.

В случае выявления гиперандрогении (ГАГ) беременным назначают супрессивную терапию глюкокортикоидными препаратами, подавляющими функцию коры надпочечников (Храмова Е.Б., 2008; Michael A.E. et al., 2008). Необоснованное применение этих препаратов в период беременности несет угрозу здоровью матери (Башмакова Н.В. и др., 2005), плода in utero, нормальному функционированию ряда органов по мере взросления ребенка (Dawes G.S. et al., 1994). Некоторые авторы указывают, что такой лекарственный препарат, как дексаметазон, следует применять исключительно для лечения врожденной дисфункции коры надпочечников у плода (Moran C., 2006; Чагай Н.Б. и др., 2009). Зарубежные авторы отмечают, что семь из восьми случаев применения дексаметазона в период гестации не вызваны необходимостью (Ritzen  E.M. et al., 2003).

В связи с этим актуальным является определение динамики содержания маркеров гиперандрогении в крови в период беременности, выявление физиологических факторов, оказывающих влияние на их секрецию, а также поиск альтернативных маркеров, позволяющих выполнять дифференциальную диагностику физиологической гиперандрогении и НК-ВДКН.

Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы является изучение особенностей адреналового стероидогенеза как показателя благополучия беременности при ее физиологическом течении и диагностируемой гиперандрогении у женщин г. Тверь. В соответствии с целью исследования поставлены следующие задачи:

1. Изучить влияние возраста, фазы менструального цикла и массы тела на содержание маркеров гиперандрогении в крови и моче женщин вне беременности.
2. Исследовать динамику показателей адреналового стероидогенеза у женщин в разные сроки гестации при физиологическом течении беременности, а также выявить влияние возраста на секрецию адреналовых гормонов при вынашивании плода.
3. Определить референтные интервалы содержания маркеров гиперандрогении на основании анализа их динамики у женщин с физиологическим течением беременности у женщин г. Тверь. Провести сравнительный анализ предложенных и справочных референтных величин для показателей адреналового стероидогенеза.
4. Оценить содержание маркеров гиперандрогении у женщин с отягощенным репродуктивным анамнезом с использованием предложенных и справочных референтных интервалов.
5. Выявить частоту встречаемости неклассической формы врожденной дисфункции коры надпочечников среди беременных г. Тверь с использованием предложенных и справочных нормативов содержания в крови дегидроэпиандростерон-сульфата и 17-гидроксипрогестерона.
6. Изучить особенности секреции эстрона вне беременности и в период гестации.

Научная новизна. Полученные данные характеризуют влияние возраста, фазы менструального цикла и массы тела на обмен стероидных гормонов в женском организме, что может способствовать оптимизации диагностики гормональных нарушений вне гестации. Изучена динамика уровня ДГЭА-С, 17-ОН-Про, кортизола в крови, а также 17-КС в моче в период беременности при ее физиологическом течении и диагностируемой гиперандрогении. Впервые проведен анализ влияния возраста на содержание ДГЭА-С в крови и 17-КС в моче в период беременности.

Исследована биохимия эстрона, как одного из вероятных маркеров патологии беременности. Изучены особенности его секреции вне беременности, рассмотрено влияние возраста, фазы менструального цикла. Впервые проанализирована динамика секреции эстрона при неотягощенной беременности и наличии гиперандрогении.

Теоретическая и практическая значимость работы. Результаты проведенного исследования расширяют и развивают теоретические представления об адреналовом стероидогенезе в женском организме вне гестации и в период беременности. На основании полученных данных предложены референтные интервалы для ДГЭА-С и 17-КС, учитывающие возраст обследуемых. Скорректированы референтные интервалы для 17-ОН-Про с учетом фазы менструального цикла.

В целях оптимизации диагностики НК-ВДКН у беременных предложены референтные значения для 17-ОН-Про и кортизола, учитывающие срок гестации, а также для ДГЭА-С и 17-КС, учитывающие срок гестации и возраст обследуемых. Проведена оценка частоты встречаемости недостаточности 21-гидроксилазы у беременных г. Тверь с использованием нормативов ДГЭА-С и 17-ОН-Про, представленных в справочной литературе и предложенных в ходе данного исследования. На основании изучения особенностей секреции эстрона разработаны нормативы его содержания в крови вне беременности и при вынашивании плода. Полученные результаты о динамике эстрона в период беременности позволяют рекомендовать его использование наряду с другими показателями в диагностике андрогензависимых осложнений беременности.

Положения, выносимые на защиту:

1. Секреция гормонов коры надпочечников подвержена влиянию различных физиологических факторов (возраст, фаза менструального цикла, масса тела, срок беременности), что рекомендуется учитывать при интерпретации результатов клинико-лабораторных исследований у женщин г. Тверь.

2. Период беременности сопровождается активизацией биосинтеза андрогенов адреналового происхождения по сравнению с периодом вне гестации, что является физиологически обоснованным, не влечет за собой угрозы плоду и не требует применения терапии глюкокортикоидными препаратами.

3. Рациональное использование маркеров гиперандрогении и референтных интервалов, учитывающих возраст и срок беременности, позволяет проводить дифференциальную диагностику НК-ВДКН и физиологической гиперандрогении без репродуктивных нарушений и, таким образом, оптимизировать диагностику данного заболевания среди беременных.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Полученные результаты соответствуют пункту 12 паспорта специальности 03.01.04 Биохимия (биологические науки).

Апробация и реализация результатов диссертации. Материалы диссертационного исследования докладывались и обсуждались на VII научной конференции студентов и аспирантов ТвГУ, Тверь, 2009; VII Международной научно-практической конференции Роль социальных, медико-биологических и гигиенических факторов в формировании здоровья населения, Пенза, 2009; научно-практической конференции Центрального федерального округа России с международным участием Инновации и информационные технологии в диагностической, лечебно-профилактической и учебной работе клиник, Тверь, 2009; международной Интернет-конференции Актуальные проблемы биохимии и бионанотехнологии, Казань, 2011; региональной научно-практической конференции Здоровый образ жизни как условие гармоничного развития личности, профилактики заболеваний и вредных привычек, Тверь, 2011.

Предложенные референтные интервалы для ДГЭА-С, 17-ОН-Про, 17-КС, кортизола и эстрона используются в работе медицинского центра Вера, г. Тверь, т.к. позволяют повысить диагностическую ценность клинических лабораторных исследований и оптимизировать работу врачей-гинекологов при диагностике андрогензависимых осложнений беременности.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 работ, 5 из которых в рецензируемых научных журналах, включенных в перечень ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов и списка цитируемой литературы, включающего 198 источников, из которых 87 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 41 таблицей и 29 рисунками.

ичное участие автора. Диссертационная работа является результатом комплексных исследований, выполненных лично автором в 2008-2011 гг. Автором диссертации самостоятельно проведены экспериментальные исследования, осуществлена обработка и анализ полученных данных, разработаны основные теоретические положения, выводы и практические рекомендации. Все опубликованные работы написаны автором или при непосредственном его участии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Гормональные исследования выполняли у 755 женщин г. Тверь 20-39 лет, вне гестации и в период беременности. Программа исследования одобрена Комиссией по Биоэтике при Тверском государственном университете.

Объект исследования - сыворотка крови, моча.

Количественное определение содержания ДГЭА-С в сыворотке крови выполняли методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА), адаптированным для автоматического анализатора Alisei Q.S. (Radim, Италия) с использованием тест-системы СтероидИФА-ДГЭА-сульфат (ООО Алкор Био, г. Санкт-Петербург). Количественное определение содержания 17-ОН-Про в сыворотке крови выполняли методом ИФА, с использованием тест-системы ДРГ 17--ОН Прогестерон ИФА (DRG Instruments GmbH, Германия). Фотометрирование, построение калибровочного графика и расчет концентраций выполняли на полуавтоматическом планшетном анализаторе Stat Fax 3200 (Awareness Technology Inc., США).  Анализ на 17-КС в моче проводили методом ионообменной микроколоночной хроматографии с использованием наборов реактивов л17-ketosteroids chromatographic-spectrophotometric Zimmermann (BioSystems S.A., Испания). Фотометрирование и расчет концентраций выполняли на полуавтоматическом биохимическом анализаторе ФЛЮОРАТо-02-АБЛФ-Т (Люмэкс, Россия). Количественное определение содержания кортизола в сыворотке крови выполняли методом ИФА, адаптированным для анализатора Alisei Q.S., с использованием тест-системы СтероидИФА-кортизол-01 (ООО Алкор Био, г. Санкт-Петербург). Уровень эстрона определяли методом ИФА с использованием набора реагентов DRG Estrone ELISA (DRG Instruments GmbH, Германия), на анализаторе Stat Fax 3200.

Полученные данные обрабатывали методами вариационной статистики с использованием статистических программ STATISTICA 8.0, MS Excel 2007. Анализ соответствия вида распределения признака закону нормального распределения проводили с использованием критерия Колмогорова-Смирнова, позволяющего проверить функцию распределения ряда данных (Реброва О.Ю., 2002). Для описания переменных, имеющих параметрический (нормальный) характер распределения (срок гестации), использовали среднее значение и стандартное отклонение (Ms). Для описания переменных, имеющих непараметрический характер распределения (содержание гормонов в биологических жидкостях), использовали медиану (значение признака, которое делит ранжированную совокупность на две равные части) и 95% процентильный интервал (интервал, содержащий 95% значений, полученных в совокупности) (Гланц С., 1999). Для сравнения независимых групп по одному количественному признаку применяли критерии Манна-Уитни и Краскела-Уоллиса (Платонов А.Е., 2000). При сравнении нескольких выборок использовали 95% доверительный интервал (ДИ) - интервал, содержащий заданный параметр с вероятностью в 95%. Различия считали статистически значимыми, если уровень р не превышал 0,05 (Зворыгин И.А., 2006). Анализ взаимосвязи количественных признаков (содержание показателя и возраст; содержание показателя и срок беременности) проводили с использованием непараметрического метода Спирмена. Для обозначения силы коэффициента корреляции r принимали следующую градацию: r0,25 - слабая корреляция; 0,25<r<0,75 - умеренная корреляция; r0,75 - сильная корреляция (Реброва О.Ю., 2002).

Определение референтных интервалов проводили согласно методическим рекомендациям В. В. Меньшикова: референтный интервал рассчитывается как интервал, включающий 95% всех величин (Меньшиков В.В., 1983; Петри А., 2003).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Характеристика содержания показателей адреналового стероидогенеза у женщин вне беременности

Для выявления влияния на секрецию гормонов в коре надпочечников возраста, фазы менструального цикла, массы тела обследовали женщин в возрасте 20-39 лет, исключив наличие эндокринных заболеваний, прием гормональных препаратов, наличие хронической соматической патологии (Южакова Н.Ю., 2006). Определяли содержание ДГЭА-С, 17-ОН-Про, эстрона в крови и уровень экскреции 17-КС с мочой. Обследуемые были разделены на две группы с учетом классификации периодов зрелости женской репродуктивной системы: активная фаза репродуктивного периода, 20-29 лет; поздняя фаза репродуктивного периода, 30-39 лет (Вихляева Е.М., 2006). Для оценки влияния массы тела женщины были поделены на две группы с индексом массы тела (ИМТ) в пределах 20-25 кг/м2 (нормальная масса тела) и 25-30 кг/м2 (избыточная масса тела).

Проведенные исследования влияния возраста на содержание ДГЭА-С показали высокую отрицательную корреляцию содержания андрогена с возрастом обследованных женщин: медиана содержания гормона снижается с 2,41 мкг/мл у женщин 20-29 лет до 1,71 мкг/мл у женщин 30-39 лет (r=-0,5900,054, p=0,000). ДГЭА-С является одним из предшественников образования эстрогенов. С возрастом их секреция снижается, что приводит к уменьшению синтеза их прекурсоров. Достоверных различий в содержании ДГЭА-С в разные фазы менструального цикла, а также у женщин с нормальной и избыточной массой тела не выявлено (p>0,05).

Анализируя зависимость уровня 17-ОН-Про от возраста, обнаружили отсутствие достоверных различий в паритетных по фазам менструального цикла группах, а также у женщин с нормальной и избыточной массой тела (р>0,05). Однако секреция гормона варьирует в зависимости от фазы менструального цикла (р=0,000): высокие значения гормона характерны для лютеиновой фазы, медиана составляет 2,01 нг/мл; в фолликулиновую фазу медиана содержания гормона равна 1,40 нг/мл. Во вторую фазу цикла в синтезе 17-ОН-Про помимо надпочечников и яичников участвует образующееся желтое тело, таким образом, в данный период секреция гормона осуществляется также за счет стероидогенной активности желтого тела.

Экскреция 17-КС с мочой снижается с возрастом от 11,8 мг/сут у женщин 20-29 лет до 7,2 мг/сут у женщин 30-39 лет (r=-0,6510,061, p=0,000). Содержание параметра в моче не зависит от течения менструального цикла (р>0,05). Снижение синтеза эстрогенов, наблюдающееся с возрастом, приводит уменьшению секреции их предшественников и, как следствие, экскреции продуктов их метаболизма с мочой.

Выявлено, что секреция эстрона не меняется с возрастом (р>0,05), но имеет циклический характер: уровень гормона достоверно выше в фолликулиновую фазу и составляет 171 пг/мл по сравнению с лютеиновой фазой - 115 пг/мл (р=0,000). Предположительно, в первую фазу цикла в синтезе эстрона помимо надпочечников активно участвует доминантный фолликул яичников.

Таким образом, у женщин 20-39 лет содержание ДГЭА-С и уровень экскреции 17-КС с мочой снижаются с возрастом, но не меняются с течением менструального цикла. Для 17-ОН-Про и эстрона характерна цикличность, связанная с менструальной функцией, возрастные различия их содержанию не свойственны. Масса тела (ИМТ в пределах от 20,0 до 30,0 кг/м2) не влияет на секрецию маркеров гиперандрогении ДГЭА-С и 17-ОН-Про. Рекомендуется учитывать данные о зависимости содержания маркеров гиперандрогении от рассмотренных факторов при клинической оценке результатов лабораторных тестов.

2. Анализ содержания маркеров гиперандрогении у женщин с физиологическим течением беременности

Для выявления динамики маркеров гиперандрогении при физиологическом течении беременности обследовали женщин в возрасте 20-39 лет, исключив отягощенный репродуктивный анамнез, прием гормональных лекарственных препаратов, угрозу прерывания настоящей беременности, наличие клинических проявлений гиперандрогении, хроническую соматическую патологию. У обследуемых референтной группы определяли содержание ДГЭА-С и 17-ОН-Про как основных маркеров нарушений надпочечниковой секреции андрогенов. Также определяли уровни кортизола, эстрона и 17-КС в моче с целью выявления особенностей их динамики при неотягощенной беременности. Согласно результатам наших исследований, содержание ДГЭА-С и 17-КС зависит от возраста, в связи с чем определяли концентрацию показателя с учетом возраста.

Рис. 1. Динамика секреции ДГЭА-С при физиологическом течении беременности у обследуемых младше 30 лет

Содержание ДГЭА-С у беременных достоверно ниже, чем у женщин аналогичного возраста вне гестации (p=0,000). Наблюдали умеренную отрицательную корреляцию секреции ДГЭА-С с периодом гестации у обследуемых в возрасте 20-29 лет (r=-0,6210,031, p=0,000): медиана составляет 1,45 мкг/мл в I триместре, 1,12 мкг/мл во II триместре,  0,92 мкг/мл в III триместре (рис. 1). К концу гестации отмечено снижение уровня гормона более чем в два раза от уровня вне гестации (2,41 мкг/мл). У обследуемых старше 30 лет выявлена аналогичная динамика содержания гормона в крови. Сывороточная концентрация гормона в период беременности зависит от возраста: у обследуемых старше 30 лет уровень ДГЭА-С достоверно ниже, чем у обследуемых младше 30 лет (р=0,000). Следует отметить, что содержание гормона в обеих возрастных группах, в течение всего срока беременности превышает рекомендованный производителем тест-системы референтный интервал (0,20 - 1,20 мкг/мл). ДГЭА-С используется в качестве субстрата для синтеза эстрогенов. В период беременности имеет место прогрессивный рост секреции эстрогенов, что особенно характерно для эстриола, концентрация которого увеличивается в антенатальный период в 50-100 раз. Рост активности образования эстрогенов сопровождается постепенным истощением пула их предшественников, что отражает динамика секреции ДГЭА-С в период беременности.

Рис. 2. Динамика секреции 17-ОН-Про при физиологическом течении беременности

Анализируя содержание 17-ОН-Про, наблюдали умеренную положительную корреляцию содержания гормона со сроком беременности (r=0,5120,038, p=0,000): медиана составляет 2,37 нг/мл в I триместре, 3,31 нг/мл во II триместре, 5,25 нг/мл в III триместре (рис. 2). В последнем триместре наблюдается увеличение уровня показателя более чем вдвое по сравнению с уровнем вне гестации в фолликулиновую фазу (2,01 нг/мл). Обнаружено, что в первых двух триместрах содержание гормона превышает верхнюю границу референтного интервала, предложенного производителем тест-системы (0,10 - 2,30 нг/мл). 17-ОН-Про служит субстратом для синтеза кортизола в коре надпочечников, а также является одним из прогормонов в синтезе андростендиона, прекурсора для дальнейшего образования эстрогенов, в основном эстрона. Активизирующийся в период беременности биосинтез эстрогенов и кортизола обусловливает высокие значения 17-ОН-Про в крови женщин, вынашивающих плод.

Рис. 3. Динамика экскреции 17-КС при физиологическом течении беременности у обследуемых младше 30 лет

Наблюдали умеренную положительную корреляцию уровня 17-КС в суточной моче с периодом гестации (r=0,6970,035, p=0,000) у беременных женщин 20-29 лет: медиана составляет 9,2 мг/сут в I триместре, 11,1 мг/сут во II триместре, 15,5 мг/сут в III триместре (рис. 3). У обследуемых старше 30 лет выявлена аналогичная динамика экскреции аналита. Выделение 17-КС зависит от возраста: у обследуемых старше 30 лет уровень экскреции ниже, чем у обследуемых младше 30 лет (р=0,000), что обусловлено возрастным спадом синтеза ДГЭА-С и андростерона, составляющими более половины фракционного состава 17-КС. Содержание показателя в моче в III триместре превышает референтные значения, указанные производителем тест-системы (6,0 - 14,0 мг/сут). К увеличению экскреции 17-КС с мочой в период беременности по сравнению с внегестационным уровнем приводит повышенная утилизация адреналовых прогормонов в биосинтезе эстрогенов.

Рис. 4. Динамика секреции кортизола при физиологическом течении беременности

Анализируя содержание кортизола, наблюдали положительную сильную корреляцию его уровня с периодом гестации (r=0,8330,016, p=0,000): концентрация гормона в крови повышается, начиная с I триместра, от 367 нмоль/л до 743 нмоль/л в III триместре (рис. 4). Кортизол синтезируется в пучковой зоне коры надпочечников, во время беременности в его образовании участвуют плацента, печень и надпочечники плода. Активизация биосинтеза кортизола  является физиологичной для гестации: высокий уровень гормона необходим для обеспечения метаболических потребностей организма беременной (Татарчук Т.Ф., 2006; Довжикова И.В., 2010).

Рис. 5. Динамика секреции эстрона при физиологическом течении беременности

При оценке секреции эстрона в период беременности наблюдали сильную положительную корреляцию его уровня со сроком гестации (r=0,9280,007, p=0,000):  (рис. 5): медиана составляет 269 пг/мл в I триместре, 592 пг/мл во II триместре, 1845 пг/мл в III триместре. Для III триместра характерен резкий рост концентрации гормона в крови: его уровень более чем в 6 раз превышает уровень I триместра. Эстрон синтезируется преимущественно из андростендиона, предшественником которого является ДГЭА-С, имеющий адреналовое происхождение. Рост образования эстрона в период беременности сопровождается истощением пула ДГЭА-С. Сильная корреляция между уровнем секреции эстрона и сроком беременности позволяет выдвинуть предположение о диагностической значимости гормона.

На основании проведенного исследования содержания маркеров гиперандрогении в крови у женщин г. Тверь были предложены референтные интервалы с учетом срока беременности (табл. 1). Как было выявлено ранее, содержание ДГЭА-С и 17-КС зависит от возраста, в связи с чем предложенные для них референтные значения учитывают также возраст беременных. Проведенный анализ референтных интервалов, предложенных на основании результатов исследования, с представленными производителями тест-систем и в справочной литературе, выявил, что справочные нормативы не всегда учитывают физиологический рост уровня андрогенов в крови и продуктов их распада в моче в период беременности (Назаренко Г.И. и др., 2000; Тиц Н.У., 2003; Таранов А.Г., 2004). Мы не обнаружили референтных величин, оценивающих динамику кортизола и эстрона у беременных. Также мы не обнаружили данных о возрастных особенностях содержания ДГЭА-С и 17-КС у беременных.

Таблица 1

Референтные интервалы содержания маркеров гиперандрогении в период беременности

Показатель		Срок гестации, нед.
		I триместр	II триместр	III триместр
ДГЭА-С, мкг/мл	20-29 лет	0,65 - 3,42	0,61 - 3,02	0,52 - 2,67
	30-39 лет	0,44 - 2,94	0,36 - 2,51	0,31 - 2,01
17-ОН-Про, нг/мл		1,23 - 4,67	1,44 - 6,54	1,89 - 10,87
17-КС, мг/сут	20-29 лет	4,9 - 14,2	6,3 - 19,0	9,8 - 23,8
	30-39 лет	4,7 - 11,9	6,0 - 16,1	8,7 - 20,3
Кортизол, нмоль/л		234 - 671	395 - 884	568 - 997
Эстрон, пг/мл		103 - 541	259 - 1341	798 - 3113

В настоящее время среди существующих справочников по лабораторным тестам редко встречаются такие, в которых можно найти нормативы для физиологического состояния беременных женщин, что в ряде случаев приводит к неверной интерпретации результатов клинических лабораторных тестов. На основании полученных в настоящем исследовании результатов разработаны и представлены референтные интервалы для 17-ОН-Про, кортизола, эстрона, учитывающие срок гестации, а также для ДГЭА-С и 17-КС, учитывающие срок гестации и возраст беременных. Рекомендуется учитывать полученные данные в диагностике андрогензависимых осложнений беременности.

3. Анализ содержания маркеров гиперандрогении у женщин с отягощенным репродуктивным анамнезом

Для оценки уровня маркеров гиперандрогении при андрогензависимых осложнениях беременности обследовали женщин с нарушениями менструального цикла, бесплодием, невынашиванием беременности. У обследуемых группы риска определяли содержание основных маркеров гиперандрогении ДГЭА-С и 17-ОН-Про; также определяли кортизол, эстрон и 17-КС с целью выявления особенностей их динамики при отягощенном репродуктивном анамнезе.

Выявлено, что у беременных группы риска содержание гормонов и продуктов их распада выше по сравнению с обследуемыми референтной группы, p<0,05 (табл. 2). В отличие от физиологической беременности, сопровождаемой естественным ростом уровня адреналовых гормонов в крови, ГАГ в данном случае обусловлена недостаточностью 21-гидроксилазы, которая катализирует преобразование 17-гидроксипрогестерона в 11-дезоксикортизол, предшественник кортизола, а также прогестерона в дезоксикортикостерон, предшественник альдостерона. Низкая активность фермента приводит к недостаточному синтезу кортизола, при этом наблюдается компенсация функции коры надпочечников в результате повышения секреции адренокортикотропного гормона. Повышенная секреция АКТГ приводит к значительному образованию андрогенов, прогестерона и 17-гидроксипрогестерона. Т.к. избыток андрогенов является причиной вирилизации женского организма, возникновения гормональных нарушений менструальной функции, появления угрозы бесплодия, невынашивания или прерывания беременности, при отягощенном репродуктивном анамнезе требуется терапия глюкокортикоидными препаратами.

Таблица 2

Анализ содержания маркеров гиперандрогении у беременных женщин с отягощенным репродуктивным анамнезом (n=119)

Показатель	Период беременности
	I триместр	II триместр	III триместр
ДГЭА-С, мкг/мл, возраст 20-29 лет
95% ДИ	0,79 - 4,62	0,71 - 3,92	0,59 - 3,51
Референтный интервал (настоящее исследование)	0,65 - 3,42	0,61 - 3,02	0,52 - 2,67
ДГЭА-С, мкг/мл, возраст 30-39 лет
95% ДИ	0,56 - 3,77	0,61 - 3,12	0,39 - 2,54
Референтный интервал (настоящее исследование)	0,44 - 2,94	0,36 - 2,51	0,31 - 2,01
Референтный интервал (Алкор Био)	0,20 - 1,20
17-ОН-Про, нг/мл
95% ДИ	1,73 - 14,60	1,64 - 15,22	0,98 - 17,93
Референтный интервал (настоящее исследование)	1,23 - 4,67	1,44 - 6,54	1,89 - 10,87
Референтный интервал (DRG Instruments GmbH)	0,10 - 2,30		2,00 - 12,00
17-КС, мг/сут, возраст 20-29 лет
95% ДИ	8,9 - 18,1	13,6 - 24,2	17,1 - 28,8
Референтный интервал (настоящее исследование)	4,9 - 14,2	6,3 - 19,0	9,8 - 23,8
17-КС, мг/сут, возраст 30-39 лет
95% ДИ	7,2 - 15,9	10,9 - 20,5	14,1 - 25,3
Референтный интервал (настоящее исследование)	4,7 - 11,9	6,0 - 16,1	8,7 - 20,3
Референтный интервал (BioSystems S.A.)	6,0 - 14,0
Кортизол, нмоль/л
95% ДИ	265 - 692	406 - 871	589 - 1113
Референтный интервал (настоящее исследование)	234 - 671	395 - 884	568 - 997
Референтный интервал (Алкор Био)	-
Эстрон, пг/мл
95% ДИ	206 - 792	551 - 2151	1345 - 4668
Референтный интервал (настоящее исследование)	103 - 541	259 - 1341	798 - 3113
Референтный интервал (DRG Instruments GmbH)	-

Анализируя содержание кортизола, выявили отсутствие достоверных различий у женщин референтной группы и группы риска на протяжении всего срока беременности (р>0,05). Вероятно, это обусловлено тем, что частичный дефицит 21-гидроксилазы, имеющий место при неклассической форме ВДКН, приводит к неполному угнетению синтеза кортизола и не сказывается на его продукции в период беременности. Это не позволяет использовать кортизол для диагностики НК-ВДКН при беременности.

Выявлено, что концентрация эстрона в крови у женщин группы риска выше по сравнению с обследуемыми референтной группы (p=0,000). В период беременности высокое содержание эстрона может вызывать развитие патологии и даже выкидыш, что позволяет предположить участие эстрона в развитии патологии беременности, если его концентрация превышает физиологические значения. Это также подтверждает диагностическую значимость данного показателя.

4. Характеристика распространенности НК-ВДКН среди беременных женщин г. Тверь

На основании результатов проведенного исследования провели оценку частоты встречаемости НК-ВДКН среди беременных женщин г. Тверь. Проанализировано 1986 карт наблюдения беременных женщин и родильниц, у 545 женщин, отобранных методом случайной выборки, выполнено исследование содержания ДГЭА-С. Применяя нормативы, рекомендованные производителем тест-систем, повышенные значения ДГЭА-С зафиксировали у 358 женщин, что составляет 65,7% от количества обследованных и 18,0% от общего количества беременных женщин. Если предположить, что уровень ДГЭА-С, превышающий верхнюю границу референтного интервала (0,20 - 1,20 мкг/мл) является следствием недостаточности 21-гидроксилазы, ее распространенность среди беременных женщин г. Тверь является аномально высокой, что противоречит справочным данным о частоте встречаемости НК-ВДКН среди населения (Балаболкин М.И., 1998; Чагай Н.Б., 2009; Krone N., 2009; Auchus R.J., 2010). При применении референтных интервалов, предложенных на основании результатов проведенного исследования, количество женщин с повышенным содержанием ДГЭА-С в крови снижается с 18,0% до 3,5% от общего количества беременных, что согласуется со справочными данными о распространенности неклассических форм ВДКН (рис. 6).

Рис. 6. Оценка частоты встречаемости НК-ВДКН среди беременных женщин г. Тверь при использовании справочных и разработанных референтных интервалов содержания ДГЭА-С в крови

Анализируя 1402 карты наблюдения беременных г. Тверь, вынашивающих плод со сроком от 2 до 24 недель (I - II триместры), у 396 женщин, отобранных методом случайной выборки, определяли уровень 17-ОН-Про. Сравнение результатов исследования содержания гормона в III триместре со справочными данными не проводили, т.к. референтные значения, указанные в справочной литературе, совпадают с разработанными в ходе исследования. У 214 человек отмечено повышенное содержание гормона, что составляет 54,0% от количества обследованных и 15,3% от общего количества беременных. Если предположить, что значения 17-ОН-Про, превышающие верхнюю референтную границу (2,3 нг/мл), являются признаком НК-ВДКН, тогда более 10% беременных женщин г. Тверь страдают данным заболеваниям, что также резко расходится с литературными данными о его распространенности. При применении разработанных референтных интервалов количество женщин с повышенным содержанием 17-ОН-Про в крови снижается с 15,3% до 3,8% от общего количества беременных, что согласуется со справочными данными о распространенности неклассической формы ВДКН (рис. 7).

Рис. 7. Оценка частоты встречаемости НК-ВДКН среди беременных женщин г. Тверь при использовании справочных и разработанных референтных интервалов содержания 17-ОН-Про в крови в I и II триместрах

Таким образом, оценка активности стероидогенеза в период беременности является необходимой для выявления и своевременного лечения НК-ВДКН. При интерпретации результатов клинических лабораторных исследований рекомендуется учитывать такие факторы, как возраст и срок беременности, т.к. они оказывают непосредственное влияние на содержание маркеров гиперандрогении в биологических жидкостях обследуемых.

ВЫВОДЫ

1. Выявлено, что у женщин г. Тверь вне беременности, 20-39 лет, с ИМТ в пределах 20-30 кг/м2 содержание ДГЭА-С снижается с возрастом (r=-0,5900,054, p=0,000), но не зависит от фазы менструального цикла и ИМТ (p>0,05). Секреция 17-ОН-Про в крови не меняется с возрастом и не зависит от ИМТ (p>0,05), но активизируется в лютеиновую фазу и снижается в фолликулиновую фазу (р=0,000). Экскреция 17-КС с мочой снижается с возрастом (r=-0,6510,061, p=0,000), но не зависит от фазы менструального цикла (p>0,05).
2. Выявлено снижение уровня ДГЭА-С в крови с увеличением срока гестации у женщин с физиологическим течением беременности (r=-0,6210,031, p=0,000). Установлено увеличение с течением беременности концентрации 17-ОН-Про (r=0,5120,038, p=0,000) и кортизола (r=0,8330,016, p=0,000) в крови, а также уровня экскреции 17-КС с мочой (r=0,6970,035, p=0,000). Содержание ДГЭА-С и 17-КС у беременных женщин 30-39 лет ниже по сравнению с обследуемыми 20-29 лет (p<0,05).
3. Предложены референтные интервалы для определения ДГЭА-С, 17-ОН-Про, кортизола и 17-КС у женщин г. Тверь, с учетом возраста и срока гестации обследуемых. Сравнительный анализ предложенных и справочных нормативов показывает, что референтные величины, представленные в литературе и инструкциях производителей тест-систем, не всегда учитывают естественный рост уровня андрогенов в крови и продуктов их распада в моче в период беременности, а также вероятные региональные различия в секреции стероидных гормонов.
4. Установлено, что у беременных женщин с отягощенным репродуктивным анамнезом содержание ДГЭА-С, 17-ОН-Про, 17-КС превышает предложенные референтные значения (p<0,05). Обнаружено отсутствие достоверных различий в содержании кортизола у женщин референтной группы и группы риска (p>0,05).
5. Выявлено, что при использовании справочных референтных величин для ДГЭА-С и 17-ОН-Про как маркеров НК-ВДКН, частота данного заболевания среди обследованных беременных женщин г. Тверь аномально высока и превышает 10%. Использование предложенных референтных интервалов подтверждает статистические данные о распространенности НК-ВДКН среди населения на уровне 3,8%.
6. Установлено, что содержание эстрона в крови вне беременности не зависит от возраста (p>0,05), но меняется с течением менструального цикла: секреция гормона в фолликулиновую фазу достоверно выше, чем в лютеиновую фазу (р=0,000). Содержание эстрона в период беременности достоверно выше, чем вне гестации (р=0,000). Период беременности сопровождается прогрессивным ростом уровня эстрона (r=0,9280,007, p=0,000). У обследуемых группы риска концентрация гормона в крови достоверно выше, чем у обследуемых референтной группы, на протяжении всего срока беременности (p=0,000).
7. Определение уровня эстрона в крови эффективно дополняет существующие методы выявления гиперандрогении, что позволяет рекомендовать его использование наряду с другими показателями в диагностике андрогензависимых осложнений беременности.

СПИСОК РАБОТ, В КОТОРЫХ ОПУБЛИКОВАНЫ ОСНОВНЫЕ

ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Публикации в рецензируемых научных изданиях, включенных в реестр ВАК МОиН РФ:

1. Панкрушина А.Н., Толстых К.Ю. Лептин: новые перспективы и подходы к коррекции ожирения // Вестн. ТвГУ. Сер. Биология и экология. 2008. Вып. 10. № 31. С. 91-98.
2. Панкрушина А.Н., Толстых К.Ю. Биохимические показатели гормонального статуса женского организма в разные сроки гестации // Вестн. ТвГУ. Сер. Биология и экология. 2009. Вып. 13. № 14. С. 72-79.
3. Толстых К.Ю., Панкрушина А.Н. Значение гормональных показателей для выбора адекватной тактики ведения беременности // Вестн. ТвГУ. Сер. Биология и экология. 2009. Вып. 15. № 34. С. 104-111.
4. Толстых К.Ю., Панкрушина А.Н. Особенности стероидогенеза в коре надпочечников при физиологическом течении беременности и диагностируемой гиперандрогении // Вестн. ТвГУ. Сер. Биология и экология. 2011. Вып. 22. № 12. С. 77-86.
5. Толстых К.Ю., Панкрушина А.Н. Динамика эстрона в крови в период беременности // Вестн. ТвГУ. Сер. Биология и экология. 2011. Вып. 23. № 20. С. 60-68.

Публикации в других изданиях:

6. Толстых К.Ю. Предварительные результаты сравнительного анализа содержания ряда стероидных гормонов и их метаболитов в разные сроки беременности // Материалы VII научной конференции студентов и аспирантов, апрель 2009: Сб. ст. Тверь: Твер. гос. ун-т, 2009. С. 9-12.
7. Толстых К.Ю., Панкрушина А.Н. Особенности гормонального статуса женского организма во время беременности // Материалы VII Международной научно-практической конференции Роль социальных, медико-биологических и гигиенических факторов в формировании здоровья населения, сентябрь 2009: Сб. ст. Пенза: Приволжский Дом знаний, 2009. С. 72-74.
8. Толстых К.Ю., Панкрушина А.Н. К вопросу о выборе адекватной тактики ведения беременности // Материалы научно-практической конференции Центрального федерального округа России с международным участием Инновации и информационные технологии в диагностической, лечебно-профилактической и учебной работе клиник, декабрь 2009: Сб. ст. Тверь: Триада, 2009. С. 110-111.
9. Толстых К.Ю., Панкрушина А.Н. Динамика эстрона в крови при физиологическом течении беременности // Материалы международной Интернет-конференции Актуальные проблемы биохимии и бионанотехнологии, ноябрь 2011: Сб. ст. Казань: Казан. фед. ун-т, 2011. С. 321-325.
10. Толстых К.Ю., Панкрушина А.Н. Возрастные особенности и динамика образования эстрона у женщин репродуктивного возраста в период беременности // Материалы региональной научно-практической конференции Здоровый образ жизни как условие гармоничного развития личности, профилактики заболеваний и вредных привычек, ноябрь 2011: Сб. ст. Тверь: ООО Заповедник Времени, 2011. С. 93-95.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АКТГ - адренокортикотропный гормон

17-КС - 17-кетостероиды

17-ОН-Про - 17-гидроксипрогестерон

ВДКН - врожденная дисфункция коры надпочечников

ГАГ - гиперандрогения

ДГЭА-С - дегидроэпиандростерон-сульфат

ДИ - доверительный интервал

ИМТ - индекс массы тела

ИФА - иммуноферментный анализ

Me - медиана

НК-ВДКН - неклассическая форма врожденной дисфункции коры надпочечников

Выражаю искреннюю благодарность и признательность научному руководителю д.б.н., проф. А.Н. Панкрушиной за неоценимую помощь в работе над диссертацией, а также директору медицинского центра Вера М.П. Антонову и врачу-гинекологу женской консультации МУЗ Родильный дом №5 О.И. Покатиловой за предоставление возможности использования экспериментальной базы, участие в обсуждении и трактовке результатов исследований.

   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по биологии