Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
Гехаев Алхаст Шамильевич
ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ ПАХОВЫХ ГРЫЖ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
14.01.17 Ц хирургия
Автореферат
диссертации на соискание ученой
степени кандидата медицинских наук
Москва-2012
Работа выполнена в ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Минздравсоцразвития России
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор: Михайлянц Георгий Сергеевич
Официальные оппоненты:
Цвиркун Виктор Викторович - доктор медицинских наук, профессор, ФГУЗ Клиническая больница № 119 ФМБА России, заместитель главного врача по научной работе.
Васильев Иван Тихонович - доктор медицинских наук, кафедра общей хирургии с курсом гепатопанкреатобилиарной хирургии ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования, профессор кафедры хирургии с курсом гепатопанкреатобилиарной хирургии.
Ведущая организация: ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова МЗ РФ.
Защита диссертации состоится л17 мая 2012г. в 10 часов на заседании Диссертационного совета Д.208.071.05 при ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Минздравсоцразвития России по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1.
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Российской медицинской академии последипломного образования Минздравсоцразвития России по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, д. 19.
Автореферат разослан л____ _____________ 2012г.
Ученый секретарь
Диссертационного совета Низовцова Л.А.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
Хирургическое лечение грыж живота остается одной из актуальных проблем хирургии [L. M. Nyhus 1988; А. Д. Тимошин и соав. 2003; В.Н. Егиев 2002; А.А. Адамян 1994]. Заболеваемость грыжами, как правило, приходится на контингент лиц пожилого возраста. Вопросы хирургического лечения паховых грыж на современном этапе имеют большое практическое и экономическое значение. Грыжесечения составляют от 8 до 24% всех хирургических вмешательств и стоят на втором месте после аппендэктомии [Фёдоров В.Д. 1991; Жебровский В.В. 2005]. Частота рецидивов паховых грыж после грыжесечения остаётся на достаточном высоком уровне, достигая при первичных паховых грыжах - 10%, рецидивных - 13-42% [Коган А.С. и соавт.,1990; Ярыгин В.А., 1994; Седов В.М. и соавт.,1997; Nietsen K.L. 1990; Chastan P. 2005; Fenoglio M.E. et all., 2005 и др.]. Внедрение новых методов хирургического лечения привело к значительному снижению частоты рецидивов паховой грыжи (до 1-5%) [Жебровский В.В. и соавт., 1995; Хатьков И.Е., и соавт., 1999; Тимошин А.Д. и соавт., 2008; Lichtenstein I. et all., 1987; Nyhus L.D. 2001; Chiofalo R. et all., 2001]. В клиниках, специально занимающихся диагностикой и лечением паховых грыж, частота рецидивов снижена до минимума и не превышает 1-1,5% [Кабанов А.Н. и соавт.,1976, 1994; Егиев В.Н. и др.,2002,2003; Емельянов С.И. и др.,2003; Nyhus L.M. et all., 1988г.].
Вместе с тем, хирургические способы лечения паховых грыж чрезвычайно многочисленны, что говорит о неудовлетворенности хирургов результатами лечения этого заболевания. Причины рецидивов болезни не всегда могут быть выяснены, но часто являются следствием стандартного применения какого-либо одного или нескольких способов пластики без учёта особенностей топографии паховой области, типа грыжи, возраста больного, состояния тканей.
До сих пор предлагаются новые методы пластики, как открытые, так и закрытые (лапароскопические). Внедрение ненатяжных способов пластики с использованием современных синтетических материалов и лапароскопических операций позволило существенно сократить число рецидивов и осложнений при грыжесечении. Однако, ряд вопросов хирургического лечения паховых грыж требуют дополнительного анализа и изучения. Мало освещены аспекты предоперационного обследования, подготовки и послеоперационного ведения больных. Нет общепризнанной точки зрения на вопросы анестезиологического обеспечения при проведении операции. Нет чeтких данных о критериях оценки и принципах отбора больных для оперативного вмешательства в пожилом и старческом возрасте.
К настоящему времени назрела необходимость принятия единой классификации паховых грыж. Это позволит использовать различные методы натяжной и ненатяжной пластики с учетом степени клинико-морфологических изменений пахового канала.
Научная конференция Актуальные вопросы герниологии, состоявшаяся в Москве в 2006г., своим решением признала целесообразным принять классификацию паховых грыж L. M. Nyhus (1995), которая патогенетически обоснованно определяет локализацию и степень повреждения анатомических структур пахового канала.
Цель исследования
Улучшить результаты хирургического лечения больных паховыми грыжами в пожилом и старческом возрасте.
Задачи исследования
1. Проанализировать опыт хирургического лечения больных паховой грыжей за период с 1998г. по 2008г. в городской клинической больнице №60 Департамент здравоохранения г. Москвы и городской поликлиники № 177 Департамента здравоохранения г. Москвы.
2. Изучить особенности клинической картины больных паховой грыжей и дать оценку состояния больных в различных возрастных группах с использованием информативных клинико-инструментальных методов обследования, в том числе диафаноскопии, ультразвукового исследования, рентгенологического, морфологического и лабораторных исследований.
3. Изучить особенности строения поперечной фасции у больных паховой грыжей, различного возраста с использованием данных гистологического, электронно-микроскопического и иммуно-гистохимического методов исследования.
4. Изучить ближайшие и отдалённые результаты хирургического лечения паховых грыж у больных различных возрастных групп.
5. На основании полученных данных выработать рациональный подход к лечению паховых грыж у больных пожилого и старческого возраста, включая подготовку к операции, выбор метода анестезии, способа пластики пахового канала, а также принципы послеоперационного ведения больных.
Научная новизна
Проведено морфологическое исследование поперечной фасции у больных паховой грыжей в трех возрастных группах (молодой - средний, пожилой и старческий возраст) с оценкой степени клеточных и тканевых изменений этой структуры.
На большом числе клинических наблюдений (778 пациентов) дана оценка ближайших и отдаленных результатов лечения больных паховой грыжей с учетом применяемых способов пластики пахового канала.
Обоснован адекватный способ пластики пахового канала у больных пожилого и старческого возраста с учетом классификации Nyhus.
Предложены современные методы обследования и подготовки больных к операции с учетом функционального состояния органов и систем пациента, обоснованы принципы послеоперационного ведения больных.
Доказано, что изменения в гемокоагулограмме существенно повышают риск развития как общесоматических, так и местных осложнений в раннем послеоперационном периоде.
Практическая значимость
1. Обоснованы принципы обследования, предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных паховой грыжей в пожилом и старческом возрасте.
2. Доказана целесообразность применения ненатяжной пластики у больных пожилого и старческого возраста.
3. Предложен дополнительный технический прием при выполнении пластики по Лихтенштейну, заключающийся в укреплении задней стенки пахового канала поперечной фасцией с использованием подвздошно-пахового тракта (связка Томпсона).
4. Доказана целесообразность проведения операции у больных пожилого и старческого возраста с участием анестезиолога и динамическим контролем за показателями гемодинамики и гемокоагулограммы в раннем послеоперационном периоде, для сокращения риска общесоматических и местных осложнений.
Апробация диссертации
Материалы диссертации представлены на совместном расширенном заседании кафедры поликлинической хирургии ГБОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования и сотрудников городской клинической больницы №60 ДЗ г. Москвы от 18 апреля 2011 года. Диссертация выполнена на базе кафедры поликлинической хирургии ГБОУ ДПО РМАПО.
Внедрение результатов исследования
Результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс на кафедре поликлинической хирургии ГБОУ ДПО РМАПО и в клиническую практику при лечении больных паховой грыжей в хирургических отделениях городской клинической больницы №60 ДЗ г. Москвы и городской поликлиники № 177 ДЗ г. Москвы.
Личное участие автора
Автором проработаны данные архивного материала на 778 человек, в том числе лично принимал участие в обследовании и хирургическом лечении 306 больных, находившихся в хирургическом отделении ГКБ №60.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 3 статьи в рекомендованных ВАК.
Структура и объем диссертации
Работа изложена на 147 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Содержит 20 рисунков, 29 таблиц. Список литературы содержит 402 источника, в том числе 154 работы отечественных авторов и 248 работ зарубежных авторов.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Применение традиционных (натяжных) способов пластики при паховой грыже у больных пожилого и старческого возраста приводит к неудовлетворительным ближайшим и отдаленным результатам.
2. Ультразвуковое и морфологическое исследование позволяют получить дополнительную информацию о состоянии мышечно-апоневротических структур паховой области и пахового дна. Эти данные могут быть учтены при выборе доступа и способа пластики.
3. Выбор способа пластики у пациентов с паховой грыжей должен быть индивидуализирован и основываться на оценке общего состояния больного, возраста пациента и типа грыжи (по классификации L.M.Nyhus), учитывающей состояние задней стенки пахового канала, глубокого кольца и характера патологических изменений пахово-подвздошной области.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Работа проводилась на кафедре поликлинической хирургии (зав. кафедрой - проф. П.Н.Олейников) ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития (ректор - академик РАМН, проф. Л.К.Мошетова) на базе ГКБ №60 ДЗ г. Москвы (главный врач Цдок.мед.наук, А.М.Лукашев) и городского учреждения здравоохранения, городской поликлиники № 177 ДЗ г. Москвы (главный врач ЦДятлова Т.А.). Обследовано и пролечено 778 больных, поступивших за период 1998 по 2008 год включительно.
Проведен ретроспективный и проспективный анализ 778 больных с различными типами паховой грыжи. Основой для исследования послужили наблюдения за 724 больными, находившимися на обследовании и лечении в городской клинической больнице №60 ДЗ г. Москвы. Кроме того, мы проанализировали данные о 54 пациентах, которые обследованы и прооперированы в центре амбулаторной хирургии на базе московской городской поликлиники №177 ДЗ г. Москвы.
Таблица 1. Распределение больных с различными типами паховой грыжи по полу и возрасту с 1998 по 2008г.
Возраст больных | |||||
Пол больных | До 59 лет | От 60 до 74 лет | От 75 и старше | Всего | |
Женщины | 21 | 27 | 13 | 61(7,8%) | |
Мужчины | 280 | 298 | 139 | 717(92,2%) | |
Сводные данные | 301 (38,7%) | 325 (41,8%) | 152(19,5%) | 778 (100%) | |
Согласно данным, представленным в таблице 1, больные паховой грыжей представляют в большинстве своем лиц мужского пола - 717(92,2%). При анализе возрастного состава пациентов, отмечено преобладание лиц пожилого и старческого возраста [325 (41,8%) и 152 (19,5%) пациента], что в общей сложности составило 2\3 от общего числа больных.
Мы наблюдали, что более 17% больных или каждый 5 человек в группе старческого возраста имел длительные сроки заболевания (от 5 лет и более), что, вероятнее всего, связано с поздним обращением к врачам или наличием противопоказаний к операции с точки зрения врачей поликлиник.
При обследовании 801 больного, направленного в стационар ГКБ №60 хирургами поликлиник с диагнозом паховая грыжа, диагноз подтвержден у 778(97,1%) больных. У 23 (2,9%) пациентов выявлены другие заболевания пахово-подвздошной области, имитирующие паховую грыжу. При этом установлено, что у больных паховой грыжей имеется ряд патогномоничных симптомов, которые никогда не встречаются при других заболеваниях проявляющихся в этой области.
Пациенты молодого и среднего возраста раньше обращаются к врачу за помощью, 153 человека (50,8%) обратились в сроки до года и 148 пациентов(49,2%) обратились в сроки от года и более. Это говорит о том, что больные молодого и среднего возраста - это пациенты работоспособного возраста и наличие грыжевого выпячивания создает определенное неудобство при выполнении физической работы. Эти больные в более ранние сроки, чем пациенты пожилого и старческого возраста, обращаются к врачам.
Мы стали использовать классификацию паховых грыж, разработанную L. Nyhus (1995г), поскольку пришли к заключению, что необходима четкая систематизация клинических и анатомо-топографических признаков, учитывающая наиболее важные факторы этиопатогенеза паховых грыж.
При анализе больных по классификации L.M. Nyhus следует, что частота различных типов грыж приблизительно одинакова в различных возрастных группах (таблица 2). Рецидивные грыжи чаще встречались у больных пожилого и старческого возраста (9,2% и 15,1%), различия достоверны, соответственно р = 0,024 и р = 0,0003.
Таблица 2. Распределение больных с паховой грыжей по классификации L.M. Nyhus в различных возрастных группах с 1998 по 2008г.
Классификация L.M. Nyhus | Молодой и средний возраст до 59 лет. | Пожилой возраст от 60 до 74 лет. | Старческий возраста от 75 и старше. | Всего |
Тип 1- косая маленькая грыжа без расширения глубокого пахового кольца | 7(2,3%) | 7(0,9%) | ||
Тип 2 косая грыжа с расширением глубокого кольца до 2 см. | 13(4,3%) | 6(1,8%) | 19 (2,4%) | |
Тип 3- ослабление пахового дна | ||||
Тип 3-а- прямая грыжа | 82(27,2%) | 98(30,2%) | 39(25,7%) | 219(28,1%) |
Тип 3-б-1- большая косая грыжа, на уровне глубокого пахового кольца | 15(5%) | 15(1,9%) | ||
Тип 3-б-2- большая косая грыжа, опускается в паховый канал | 40(13,3%) | 42(12,9%) | 20(13,2%) | 102(13,1%) |
Тип 3-б-3- большая косая грыжа, достигающая наружного пахового кольца | 92(30,6%) | 104(32%) | 51(33,5%) | 247(31,7%) |
Тип 3-б-4 большая косая грыжа, достигающая мошонки | 34(11,3%) | 49(15,1%) | 19(12,5%) | 102(13,1%) |
Тип 4 - любая рецидивирующая грыжа | 14(4,6%) | 30(9,2%) | 23(15,1%) | 67(8,6%) |
Сводные данные | 301(38,7%) | 325(41,8%) | 152(19,5%) | 778(100%) |
Таким образом, боль в области грыжевого выпячивания и боль при физической нагрузке чаще встречались у больных молодого и среднего возраста (соответственно 37,5% и 47,8%). У пациентов старческого возраста, эти симптомы проявлялись достоверно реже (соответственно 28%, (р = 0,012), 19,1% (р = 0,0011) и 33,8% (0,0004), 11,8% (р < 0,00001). А функциональные расстройства в группе старческого возраста выявлялись достаточно часто (соответственно запоры - 10,5% , дизурия 11,2%). В частоте запоров есть достоверные различия между пациентами молодого возраста (2,0%) и пациентами старческого возраста (10,5%), различия достоверны, р = 0,0001, также есть различия между пожилыми пациентами (4%) и пациентами старческого возраста, р = 0,0034. Признаки дизурии достоверно чаще встречаются в пожилом возрасте (4,3%), чем в молодом (2,0%), р=0,048, и достоверно реже, чем в старческом (10,5%), р<0,0057.
Во избежание диагностических ошибок следует помнить, что существует комплекс клинических симптомов, характерных только для больных с паховой грыжей - наличие увеличивающегося или невправимого грыжевого выпячивания, кашлевого толчка, увеличение размеров глубокого пахового кольца. При паховой грыже больших размеров - увеличение канатика, увеличение или смещение мошонки, симптом натянутой струны, дефект задней стенки пахового канала.
При диагностических трудностях показано применение дополнительных методов исследования (диафаноскопия мошонки, ультразвуковое исследование пахового канала и паховой области, рентгенологическое исследование с контрастированием желудочно-кишечного тракта), которые позволяют верифицировать диагноз.
Морфологическое исследование структуры поперечной фасции у 59 больных включало гистологический, электронно-микроскопический и иммуно-гистохимический методы исследования (таблица 3). Изучение структурно-функциональных особенностей строения поперечной фасции проводилось с оценкой следующих параметров - плотности ячеистых структур, митотической активности клеток (фибробластов) поперечной фасции, ферментативной активности поперечной фасции.
Таблица 3. Морфологическое исследование поперечной фасции.
Группа | Количество больных | Средние показатели плотности ячеистых структур | Митотическая активность | Средние показатели коллагеназы |
1 группа- Больные молодого и среднего возраста | 22 | 5,651,32 | 12,131,78 | 4,510,98 |
2 группа- Больные пожилого и старческого возраста | 37 | 15,752,47 | митотическая активность отсутствует | признаки коллагеназы не обнаружены |
Анализ полученных морфологических данных показал, что у больных паховой грыжей в пожилом и старческом возрасте развиваются клеточные и тканевые изменения. Эти изменения проявляются уменьшением количества эластических и коллагеновых волокон, истончением самих волокон и потерей их структурно-пространственной ориентации. Кроме того, обнаруживается уменьшение клеточных элементов в составе самой соединительной ткани, в частности фибробластов, синтезирующих коллаген, и замещение их на клетки - фиброциты, не способные к синтезу коллагена.
Выявленные особенности тканевого и клеточного строения структуры задней стенки пахового канала ведут к возникновению дефектов в поперечной фасции.
Анализ результатов хирургического лечения 778 больных выявил следующие особенности. Мы считаем обоснованным выделить 3 типа осложнений после устранении паховой грыжи: раневые осложнения (инфильтрат, серома, нагноение раны, эпидидимит, орхит), компрессионно-ишемические (отёк мошонки и семенного канатика), ятрогенные (гематома, послеоперационная каузалгия).
Таблица 4. Местные осложнения у больных в 3-х возрастных группах после протезирующей (ненатяжной) и натяжной пластики в раннем послеоперационном периоде.
Осложнения | Молодой и средний возраст 301 б-х | Пожилой возраст 325 б-х | Старческий возраст 152 б-х | Всего осложнений |
Инфильтрат | 7(2,3%) | 14(4,3%) | 8(5,3%) | 29(3,7%) |
Серома | 4(1,3%) | 11(3,4%) | 6(3,9%) | 21(2,7%) |
Гематома | 3(1,0%) | 8(2,5%) | 5(3,3%) | 16(2,1%) |
Нагноение раны | 1(0,3%) | 1(0,3%) | 1(0,7%) | 3(0,4%) |
Отёк мошонки и семенного канатика | 4(1,3%) | 8(2,5%) | 6(3,9%) | 18(2,3%) |
Острый эпидидимит | 2(0,6%) | 1(0,7%) | 3(0,4%) | |
Острый орхит | 3(1,5%) | 1(0,3%) | 1(0,7%) | 5(0,6%) |
Сводные данные | 22(7,3%) | 45(13,8%) | 28(18,4%) | 95(12,2%) |
Согласно данным, представленным в таблице 4, в общей сложности местные осложнения развились у 95 (12,2%) больных, перенесших грыжесечение и различные виды пластики пахового канала. Наиболее часто осложнения со стороны раны встречались у пациентов старческого возраста (у 28-18,4% из 152 человек). Реже - у больных пожилого возраста (у 45-13,8% из 325 пациентов), и еще более низкий процент осложнений отмечен у пациентов молодого и среднего возраста (у 22-7,3% из 301 больного). Различия между всеми группами достоверны - молодой - пожилой возраст р = 0,0039, молодой - старческий р < 0,00001, пожилой - старческий возраст р = 0,019.
Нами отмечено, что инфильтрат, серома, гематома, отёк мошонки и семенного канатика, эпидидимит и орхит, как правило, диагностировались достаточно рано (в среднем на 3-5 сутки после операции). Нагноение раны диагностировалось позже - на 5-6 сутки после операции, что связано с особенностями течения воспалительных изменений в послеоперационной ране. Не всегда осложнения со стороны раны сопровождались отчетливыми клиническими проявлениями и их сочетаниями. У 20(21,1%) из 95(100%) больных осложнения протекали со стертыми клиническими симптомами, что характерно для больных пожилого и старческого возраста.
Для ранней диагностики осложнений, развившихся в послеоперационном периоде, мы стали использовать метод ультразвуковой диагностики после- операционной раны. При подозрении на возникновение осложнения выполнялось ультразвуковое исследование в раннем послеоперационном периоде (на 1-3 сутки).
Во всех 3 группах осложнений (раневых, компрессионно-ишемических и ятрогенных) чаще осложнения встречались при использовании натяжных способов пластики пахового канала, чем при ненатяжных (таблица 5). Следовательно, характер осложнений после грыжесечения при различных видах пластики примерно одинаковый, а частота осложнений в 1,5-2,0 раза выше при натяжных способах пластики (у 58-20,2% больных), чем при ненатяжных (у 37-7,5% пациентов).
Таблица 5. Местные осложнения у больных после протезирующей (ненатяжной) и натяжной пластики в раннем п\о периоде.
Осложнения | Натяжной метод 287(100% б-х) | Ненатяжной метод 491(100% б-х) | Всего 778(100% б-х) |
Инфильтрат | 18 (6,3%) | 11 (2,2%) | 29 (3,7%) |
Серома | 12 (4,2%) | 9 (1,8 %) | 21(2,7%) |
Гематома | 11 (3,8%) | 5 (1,0%) | 16(2,1%) |
Нагноение раны | 2(1,0%) | 1 (0,2%) | 3 (0,4%) |
Отёк мошонки и семенного канатика | 12(3,8%) | 6(1,2%) | 38(4,9%) |
Острый эпидидимит | 1(0,3%) | 2 (0,4%) | 3(0,4%) |
Острый орхит | 2(0,6%) | 3(0,6%) | 5 (0,6%) |
Сводные данные | 58(20,2%) | 37(7,5%) | 95(12,2%) |
Характер и частота осложнений у пациентов, оперированных по поводу паховой грыжи, амбулаторно и в стационаре существенно не отличаются (соответственно 5,5% и 7,7%). По-видимому, меньший процент осложнений у больных, оперированных амбулаторно, обусловлен отбором больных для хирургического лечения. Это молодой возраст, отсутствие сопутствующих заболеваний с паховой грыжей не больших размеров (Nyhus тип 1,2,3-а, тип 3-б-1,2,3). Таким образом, приведенные данные дают основание полагать, что больных молодого возраста можно успешно оперировать амбулаторно.
Анализ общесоматических осложнений позволил установить, что частота их достаточно высока и составила 8,7% (у 68 больных) (таблица 6). Чаще осложнения встретились в группе пациентов старческого возраста (26-17,1% человек), реже у больных пожилого возраста (31-9,5% пациент), и значительно реже у больных молодого и среднего возраста (11-3,7% человек). Различия достоверны, молодой - пожилой возраст р = 0,0039, пожилой - старческий возраст - р = 0,019,молодой - старческий возраст р < 0,00001. Обращает на себя внимание, что большинство из отмеченных осложнений связаны с нарушениями функции сердечнососудистой системы и представляют высокую степень риска для здоровья пациента, а в ряде ситуаций и жизни больного.
Таблица 6. Общесоматические осложнения у 778 больных при грыжесечении и пластики пахового канала в раннем послеоперационном периоде
Осложнения | Молодой и средний возраст 301 б-х | Пожилой возраст 325 б-х | Старческий возраст 152 б-х | Всего осложнений | Умерло |
Артериальная гипертензия | 59(1,7%) | 12(3,7%) | 8(5,3%) | 25(3,2%) | |
Гипертонический криз | 1(0,3%) | 1(0,7%) | 2 (0,2%) | ||
Аритмия | 2(0,6%) | 8(2,5%) | 6(3,9%) | 16(2,1%) | |
Стенокардия | 2(0,6%) | 6(1,8%) | 5(3,3%) | 13(1,7%) | |
Инфаркт миокарда | 1(0,7%) | 1(0,1%) | |||
ОНМК | 2(1,3%) | 2(0,2%) | 1(0,1%) | ||
Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии | 1(0,3%) | 1(0,1%) | |||
Вестибулоатактический синдром | 1(0,3%) | 1(0,3%) | 2(1,3%) | 4(0,5%) | |
Острый психоз | 1(0,3%) | 1(0,3%) | 2 (0,2%) | ||
Острая задержка мочи | 1(0,3%) | 1(0,7%) | 2(0,2%) | ||
Сводные данные | 11(3,7%) | 31(9,5%) | 26(17,1%) | 68(8,7%) |
Общесоматические осложнения выявлялись на 1-2 сутки более чем у 3\4 оперированных больных [57(85,1%)]. Лишь у 11(16,4%) пациентов осложнения выявлены на 3-4 день послеоперационного периода.
Анализ показал, что при использовании натяжного способа пластики пахового канала осложнения выявлены у 27(9,4%) пациентов, а после ненатяжного способа пластики у 41(8,4%) больного. Таким образом, при использовании натяжных или ненатяжных способов пластики пахового канала частота и характер общесоматических осложнений не имеют существенной разницы.
Начиная с 2004г., при обследовании больных паховой грыжей до операции мы в обязательном порядке проводили исследование крови: общего анализа крови с определением количественных и качественных показателей (тромбоциты, эритроциты, лейкоциты, гемоглобин, гематокрит) а также изучали показатели гемокоагулограммы (таблица 7). Данный алгоритм обследования мы применили у 370 больных, которые обследовались и лечились в ГКБ №60 за период с 2004 по 2008г. В результате исследования выявили, что коагулопатии достоверно чаще наблюдались у лиц пожилого возраста (у 30-19% из 158 больных) и у лиц старческого возраста (у 19-22,4% из 85 пациентов). Намного реже нарушения свертываемости крови встречались в молодом и среднем возрасте (у 6-4,7% из 127человек), р < 0,00001, между пожилым и старческим возрастом различий не выявлено, р = 0,445.
Таблица 7. Изменения лабораторных показателей крови и гемакоагулограммы у 370 больных с паховой грыжей до операции в различных возрастных группах.
Изменения в лабораторных показателях крови | Молодой и средний возраст 127 б-х | Пожилой возраст 158 б-х | Старческий возраст 85 б-х | Всего больных |
Коагулопатии | 6(4,7%) | 30(19%) | 19(22,4%) | 55(14,9%) |
Нет изменений | 121(95,3%) | 128(81%) | 66(77,6%) | 315(85,1%) |
Анализ показал, что у больных с коагулопатией частота местных осложнений значительно выше, чем у пациентов без признаков коагулопатии (20% и 7,9%), различия достоверны, р = 0,0054.
У больных с изменениями в свертывающей системе крови выявили высокую частоту общесоматических осложнений (16,4%) при сравнении с группой больных без изменений в гемокоагулограмме (3,8%), различия достоверны, р =0,0002.
Следовательно, наши исследования дают основания считать, что изменения общего анализа крови (тромбоциты, эритроциты, гемоглобин, гематокрит) и показателей гемокоагулограммы значительно повышают риск развития раневых и общесоматических осложнений в раннем послеоперационном периоде, и в первую очередь, у больных пожилого и старческого возраста.
Согласно данным, представленным в таблице 8, осложнения возникли у 47 (9,3%) из 504 пациентов, перенесших операцию под местной анестезией. Из 274 больных, перенесших грыжесечение под различными видами анестезии (операция с участием анестезиолога), осложнения отмечены у 21 (7,7%) человека.
Следовательно, операции, проведенные с участием анестезиолога позволяют снизить число общесоматических осложнений.
Таблица 8. Общесоматические осложнения у 778 больных после пахового грыжесечения в раннем п\о периоде при различных способах обезболивания.
Вид осложнения | Количество больных с осложнениями | Без участия анестезиолога 504 б-х | С участием анестезиолога 274 б-х |
Артериальная гипертензия | 25 | 18(3,5%) | 7(2,5%) |
Гипертонический криз | 2 | 2 | |
Аритмия | 16 | 11(2,2%) | 5(0,9%) |
Стенокардия | 13 | 9(1,8%) | 4(1,5) |
Инфаркт миокарда | 1 | 1 | |
Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии | 1 | 1 | |
Вестибулоатактический синдром | 4 | 2 | 2 |
Острый психоз | 2 | 1 | 1 |
ОНМК | 2 | 2 | |
Острая задержка мочи | 2 | 1 | 1 |
Всего | 68 | 47(9,3%) | 21(7,7%) |
При определении оценки степени тяжести больных по классификации ASA выявлено, что чаще встречались пациенты со 2-й степенью тяжести во всех 3-х возрастных группах больных (молодой и средний возраст - 165(54,8%), пожилой возраст - 293(90,2%), старческий возраст -110(72,4%) пациентов).
Мы провели анализ отдаленных результатов хирургического лечения больных, паховой грыжей оперированных в период с 1998 по 2008 (таблица 9). В отдаленные сроки после операции прослежено 553 из 778 пациентов, что составило 71,1%.
Таблица 9. Осложнения в отдаленные сроки после пахового грыжесечения в 2-х группах больных (с 1998 по 2008г).
Осложнения | 1 группа (267 больных) | 2 группа (286 больных) | Всего (553-больных) |
Рецидив | 20(7,5%) | 2(0,6%) | 22(4,0%) |
Пахово-генитальная невралгия | 9(3,4%) | 6(2,1%) | 15(2,7%) |
Снижение чувствительности в пахово-генитальной области | 3(1,1%) | 2(0,7%) | 5(0,9%) |
Атрофия яичка | 2(0,7%) | 1(0,3%) | 3(0,5%) |
Водянка оболочек яичка | 2(0,7%) | 2(0,4%) | |
Сводные данные | 36(13,5%) | 11(3,8%) | 47(8,5%) |
Мы сравнили отдаленные результаты хирургического лечения в 2-х группах больных. Первая группа состояла из 267 пациентов, которые оперированы в период с 1998 по 2003г, вторая группа составила 286 больных, оперированных в период с 2004 по 2008г. Всего в отдаленные сроки после операции число больных с осложнениями составило 47(8,5%) из 553 человек.
Рецидив заболевания выявлен у 22(4,0%) из 553 обследованных больных.
Частота осложнений у больных 1-й группы составила 13,5%. Среди больных второй группы, осложнения развились у 3,8 % больных. Таким образом, частота осложнений, развившихся в отдаленные сроки после операции среди больных 2-й группы почти 4 раза ниже, различия достоверны, р<0,00001 .
Следовательно, наши исследования свидетельствуют о том, что больные с паховой грыжей, особенно в пожилом и старческом возрасте, требуют тщательного дооперационного обследования с выяснением функционального состояния органов и систем пациента.
Начиная с 2004г., мы разработали алгоритм обследования пациентов с паховой грыжей в который включены: клинические методы обследования, лабораторные и инструментальные методы исследования (общий анализ крови, гемокоагулограмма, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ, флюорография, УЗИ органов брюшной полости и паховой области с определением степени патологических изменений этой зоны и установлением характера изменений с использованием классификации L.M. Nyhus.) и другие исследования по показаниям. Перед операцией проводилась консультация профильных специалистов (терапевта, кардиолога, невропатолога и др.), проводилась оценка степени тяжести больных по классификации ASA. Данный алгоритм обследования и лечения больных мы применили у 370 больных, которые обследовались и лечились в ГКБ №60 за период с 2004 по 2008г. Для объективной оценки разработанного нами алгоритма мы проанализировали результаты хирургического лечения, сравнив 2-е группы больных. Первая группа состояла из 408 пациентов, которые оперированы с 1998 по 2003г, вторая группа составила 370 человек, эти больные оперированы с 2004 по 2008г.
В 1-й группе больных осложнения со стороны раны выявлены у 59 из 408 пациентов и составили 14,5%. Во второй группе больных осложнения развились у 36 из 370 человек, что составило 9,7 %, различия достоверны, р = 0,0363.
В этих же 2-х группах больных мы сравнили частоту общесоматических осложнений. В 1-й группе больных частота осложнений составила 11,5 % (у 47 из 408 пациентов), среди пациентов 2-й группы частота осложнений составило 5,7% (у 21 из 370 человек), различия достоверны, р = 0,0043.
Таким образом, в последний период (с 2004 по 2008г) нам удалось снизить частоту общесоматических осложнений более чем в 2 раза (с 11,5% до 5,7%). Обращает на себя внимание снижение частоты таких опасных осложнений, как артериальная гипертензия (с 4,4% до 1,9%), сердечная аритмия (с 2,9% до 1,1%), стенокардия (с 2,2% до 1,1%) и др. Частота осложнений в отдаленные сроки после операции снижена с 13,5% до 3,8%, в том числе рецидивы с 7,5% до 0,6%.
ВЫВОДЫ
- При хирургическом лечении больных паховой грыжей необходимо обследование пациентов для верификации диагноза и выяснения степени патологических изменений подвздошно-паховой области с использованием классификации паховой грыжи по L.Nyhus.
- Хирургическое лечение паховой грыжи больных пожилого и старческого возраста требует индивидуальной оценки степени функциональных изменений органов и систем, уточнения факторов операционно-анестезиологического риска по классификации ASA и проведения операции с участием анестезиолога.
- У больных паховой грыжей (тип 3-а, тип 1,2, тип 3-б 1,2,3,4 и тип 4 по L.Nyhus) в пожилом и старческом возрасте, имеющих структурно-функциональную слабость поперечной фасции, обосновано применение ненатяжной протезирующей пластики пахового канала (по Lichtenstein, либо эндопротезом PHS).
- Хирургическое лечение больных паховой грыжей в пожилом и старческом возрасте целесообразно проводить в условиях многопрофильной клиники, так как развитие осложнений требует экстренного проведения комплекса лечебных мероприятий с привлечением профильных специалистов (терапевт, кардиолог, невролог и др.), а при необходимости перевода больных в профильные отделения или отделения интенсивной терапии.
- Разработанный комплекс мероприятий: обследование пациентов, выбор адекватного способа анестезии и пластики пахового канала, ведение больных в послеоперационном периоде позволил улучшить результаты хирургического лечения пациентов, снизив показатели местных осложнений с 14,5% до 9,7%, общесоматических с 11,5% до 5,7%, а рецидива заболевания с 7,5% до 0,6%.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для проведения операции у больных паховой грыжей, необходимо тщательное обследование пациентов для выяснения степени патологических изменений органов и систем, уточнение состояния тканей паховой области, использование классификации паховых грыж по L.Nyhus.
2. У больных пожилого и старческого возраста обосновано применение ненатяжной пластики с использованием сетчатого эндопротеза.
3. У больных пожилого и старческого возраста целесообразно индивидуально оценивать степень функциональных изменений органов и систем с уточнением факторов операционно-анестезиологического риска по классификации ASA и проведением операции с участием анестезиолога.
4. Хирургическое лечение больных паховой грыжей пожилого и старческого возраста целесообразно проводить в условиях многопрофильной клиники, так как развитие осложнений требует экстренного проведения комплекса лечебных мероприятий с привлечением профильных специалистов (терапевт, кардиолог, невролог и др.), а при необходимости - перевода больных в профильные отделения или отделения реанимации.
CПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. П.Н.Олейников, Г.С.Михайлянц, А.Ш.Гехаев Варианты применения герниопластики при паховых грыжах у больных пожилого и старческого возраста. Журнал //Стационарозамещающие технологии. Амбулаторная хирургия //, № 4(28), 2007г., стр. 160-161 Ремедиум-северо-запад Санкт-Петербург.
2. П.Н. Олейников, Г.С. Михайлянц, Д.В. Матвеев, О.Н. Баранов, А.М. Суходулов, В.М. Мухин, А.Ш. Гехаев Обоснование применения различных видов герниопластики у больных пожилого и старческого возраста Журнал //Клиническая геронтология//, №9, 2007, стр. 78-79 Ньюдиамед, Москва
3. П.Н. Олейников, Г.С. Михайлянц, В.К. Шишло, А.М. Суходулов, В.С. Хоменко, А.Ш. Гехаев Результаты хирургического лечения паховых грыж с использованием ненатяжной пластики у больных пожилого и старческого возраста Журнал //Клиническая геронтология//, №9, 2008, стр. 83 Ньюдиамед, Москва
4. П.Н. Олейников, Г.С. Михайлянц, А.Ш. Гехаев Выбор способа пластики задней стенки пахового канала Издательство //Проблемы амбулаторной хирургии// материалы восьмой научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и московской области, 2007г, стр. 53-55 Икар, Москва
5. П.Н. Олейников, Г.С. Михайлянц, А.Ш. Гехаев Выбор способа пластики пахового канала с учетом данных морфологического исследования Издательство //Проблемы амбулаторной хирургии// материалы девятой научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и московской области, 2008г, стр. 41-45 Икар, Москва
6. П.Н.Олейников, Г.С. Михайлянц, Д.В. Матвеев, О.Н. Баранов, А.М. Суходулов, В.М. Мухин, А.Ш. Гехаев Хирургическое лечение паховых грыж - проблемы и перспективы развития Издательство //Сборник научно-практических работ сотрудников городской клинической больницы №60, посвященный 50-летнему юбилею клиники // 2007, стр 161-170. Оверлей, Москва
7. Г.С. Михайлянц, В.К. Шишло, А.Ш. Гехаев Выбор способа пластики при хирургическом лечении больных паховыми грыжами Журнал //Хирург//, №4, 2012, стр. 45-51 Икар, Москва
Список сокращений
АПФ - Ангиотензин-превращающий фермент;
ASA - Американское общество анестезиологов;
АЧТВ - Активированное частичное трмбопластиновое время;
БСА - Бычий сывороточный альбумин;
ГКБ - Городская клиническая больница;
ГП - Городская поликлиника;
ДВС - Диссеминированное внутрисосудистое свёртывание;
ДЗ - Департамент здравоохранения
ИБС - Ишемическая болезнь сердца;
ММН - Московская медицинская академия;
МНО - Международное нормализованное отношение;
ОНМК - Острое нарушение мозгового кровообращения;
РАМН - Российская академия медицинских наук;
РНS - Prolene Hernia System;
РФ - Российская федерация;
РФМК - Растворимый фибрин-мономерный комплекс;
СОЭ - Скорость оседания эритроцитов;
США - Соединенные Штаты Америки;
СЭМНПЦСканирующая электронная микроскопия нативных препаратов;
УЗИ - Ультразвуковое исследование
ФСБ - Фосфатно-солевой буфер;
ФТЛ - Физиотерапевтическое лечение;
ФХК - Факультетская хирургическая клиника;
ЦАХ - Центр амбулаторной хирургии;
ЦВБ - Цереброваскулярная болезнь
ЧД - Частота дыхания;
ЭКГ - Электрокардиография;
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине