Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
ОлифирОва Ольга Степановна
ДиффЕрЕНЦиаЬНаЯ ДиаГНОСТиКа, ХирУрГиЧЕСКаЯ ТаКТиКа и ПОСЕОПЕраЦиОННаЯ рЕаБилиТаЦиЯ При МНОГОУЗОвЫХ ОБраЗОваНиЯХ ЩиТОвиДНОЙ ЖЕЕЗЫ
14.00.27 - хирургия авТОрЕфЕраТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Иркутск - 2009
Работа выполнена на кафедре хирургических болезней факультета усовершенствования врачей и профессиональной переподготовки специалистов в ГОУ ВПО Амурская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.
Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор Белобородов Владимир Анатольевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Реут Анатолий Ануфриевич (ГОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет) Заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Калинин Ариан Павлович (Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского) доктор медицинских наук, профессор Яйцев Сергей Васильевич (ГОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия) ведущая организация:
Московский государственный медико-стоматологический университет
Защита состоится л___________________ 2009 года в ______ часов на заседании диссертационного совета Д.208.032.01 при ГОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 664003, г. Иркутск, ул. Красного Восстания, 1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (664003, г. Иркутск, ул. Красного Восстания, 1).
Автореферат разослан л____ _____________________ 2009 г.
Ученый секретарь диссертационного совета, Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, доцент Желтовский Ю.В.
ОБЩаЯ ХараКТЕриСТиКа раБОТЫ актуальность работы Многоузловые образования щитовидной железы (МОЩЖ) являются собирательным клиническим понятием, включающим группу заболеваний разной гистологической структуры (фолликулярный коллоидный зоб; киста, аденома и рак щитовидной железы; аутоиммунный тиреоидит; их сочетание и некоторые редкие заболевания), характерной особенностью которых является наличие в щитовидной железе (ЩЖ) двух и более узловых образований (Кузнецов Н.С.
с соавт., 2001; Шулутко А.М., Семиков В.И., 2003; Фадеев В.В. с соавт., 2004;
Ершова Г.И., 2005; Захарова С.М., 2005; Напольников Ф.К., 2006).
В структуре патологии ЩЖ удельный вес МОЩЖ достигает 25Ц78 % и не имеет тенденции к снижению (Воскобойников В.В. с соавт., 2001; Калинин А.П.
с соавт., 2004; Корымасов Е.А., 2007; Bonnema S.J. et al., 2002; Prades J.M. et al., 2002; Giles Y. et al., 2004).
Несмотря на значительные достижения в диагностике и лечении тиреоидной патологии, проблемы дифференциальной диагностики и выбора рациональной хирургической тактики при МОЩЖ остаются актуальными до настоящего времени (Миронова М.В., 2003; Валдина Е.А., 2006; Кузнецов Н.А.
с соавт., 2006; Аристархов В.Г. с соавт., 2007; Курзанцева О.М. с соавт, 2007;
Матянин М.В., 2007; Толстокоров А.С., Ершова Г.И., 2007; Харченко В.П. с соавт., 2007; Kikuchi S. et al., 2006; McCarthy R.P. et al., 2006).
В современной литературе недостаточно полно представлена информация об эффективности разных методов диагностики и целесообразности их комплексного применения при МОЩЖ, а имеющиеся сведения носят противоречивый характер. При этом многие авторы отмечают все еще существующие трудности диагностики характера патологии при МОЩЖ и ошибки в верификации рака ЩЖ, достигающие 50,0Ц65,0 % случаев (Шулутко А.М.
с соавт., 2001; Калинин А.П. с соавт., 2004; Афанасьева З.А. с соавт., 2005;
Пинский С.Б. с соавт., 1999, 2005; Орлинская Н.Ю. с соавт., 2007; Привалов В.А., Кулаев К.И., 2007; Belfiore A. 2002; Giles Y. et al., 2004; Davies L., Welch . ., 2006; ll . e l., 2006; o . e l., 2007). тими при. ., 2006; ll . e l., 2006; o . e l., 2007). тими при. ., 2006; ll . e l., 2006; o . e l., 2007). тими при. ., 2006; ll . e l., 2006; o . e l., 2007). тими при., 2006; ll . e l., 2006; o . e l., 2007). тими при., 2006; ll . e l., 2006; o . e l., 2007). тими приll . e l., 2006; o . e l., 2007). тими при. e l., 2006; o . e l., 2007). тими при. e l., 2006; o . e l., 2007). тими при. e l., 2006; o . e l., 2007). тими приe l., 2006; o . e l., 2007). тими приl., 2006; o . e l., 2007). тими приl., 2006; o . e l., 2007). тими при., 2006; o . e l., 2007). тими приo . e l., 2007). тими при. e l., 2007). тими при. e l., 2007). тими при. e l., 2007). тими приe l., 2007). тими приl., 2007). тими приl., 2007). тими при., 2007). тими причинами обусловлена необходимость оценки эффективности существующих методов исследования при МОЩЖ, разработки и внедрения диагностического алгоритма, позволяющего улучшить результативность определения характера патологии при МОЩЖ.
Выбор оптимальной хирургической тактики при МОЩЖ до настоящего времени является недостаточно решенным вопросом. Многими авторами эта проблема рассматривается с онкологических позиций, а также вероятности послеоперационных осложнений и рецидива заболевания. В решении указанной проблемы прослеживаются две основные тенденции. Применение операций значительного объема (тиреоидэктомии, предельно-субтотальной резекции ЩЖ) обосновано онкологической настороженностью и профилактикой рецидива заболевания (Воскобойников В.В., 2000; Ларин А.С. с соавт., 2003;
Миронова М.В., 2003; Ванушко В.., Кузнецов Н.С., 2004; Щелоков М.В.с соавт., 2005; Корымасов Е.А. с соавт., 2007; ouh I.R., Wilkinson D., 2000;
Cohe-ere . e l., 2000; hr . e l., 2001; r .W. e l., 2006; er-ere . e l., 2000; hr . e l., 2001; r .W. e l., 2006; erere . e l., 2000; hr . e l., 2001; r .W. e l., 2006; er. e l., 2000; hr . e l., 2001; r .W. e l., 2006; er. e l., 2000; hr . e l., 2001; r .W. e l., 2006; er. e l., 2000; hr . e l., 2001; r .W. e l., 2006; ere l., 2000; hr . e l., 2001; r .W. e l., 2006; erl., 2000; hr . e l., 2001; r .W. e l., 2006; erl., 2000; hr . e l., 2001; r .W. e l., 2006; er., 2000; hr . e l., 2001; r .W. e l., 2006; erhr . e l., 2001; r .W. e l., 2006; er. e l., 2001; r .W. e l., 2006; er. e l., 2001; r .W. e l., 2006; er. e l., 2001; r .W. e l., 2006; ere l., 2001; r .W. e l., 2006; erl., 2001; r .W. e l., 2006; erl., 2001; r .W. e l., 2006; er., 2001; r .W. e l., 2006; err .W. e l., 2006; er.W. e l., 2006; er.W. e l., 2006; er.W. e l., 2006; erW. e l., 2006; er. e l., 2006; ere l., 2006; erl., 2006; erl., 2006; er., 2006; ererris D.J. et al., 2007). Однако их закономерным исходом является гипотиреоз и относительно высокое число послеоперационных специфических осложнений.
Органосберегающие резекции ЩЖ позволяют сохранить функционирующую тиреоидную ткань и обеспечить гормональный баланс при сравнительно низком числе послеоперационных осложнений (Евменова Т.Д., 2001; Константинова Н.Н., 2003; Рововой А.А. с соавт., 2003; Терещенко И.В. с соавт., 2003;
Резанцева Н.П., 2005). Вместе с тем, известно, что после их выполнения при МОЩЖ рецидив заболевания возможен в 12,6Ц56,5 % наблюдений (Александров Ю.К. с соавт., 2003; Бондаренко О.В. с соавт. 2003; Ветшев П.С. с соавт., 2003; Горбачева А.В., 2003; Черкасов В.А., 2004; Заривчацкий М.Ф. с соавт., 2006; Петров В.Г. с соавт., 2007; ouh I.R., Wilkinson D., 2000; r P.W.
et al., 2006), что ставит под сомнение целесообразность такой хирургической тактики.
Таким образом, обоснованные критерии выбора варианта операции при различных формах МОЩЖ в зависимости от характера поражения и индивидуальных особенностей больного отсутствуют, что диктует необходимость оптимизации лечебно-диагностической тактики.
Выполнение операций на эндокринных железах сопровождается изменениями гуморального статуса. Однако этот вопрос остается недостаточно изученным и побуждает к необходимости проведения соответствующих исследований (Аристархов В.Г. с соавт., 2001; Неймарк М.И., Калинин А.П., 2003;
Фадеев В.В. с соавт., 2003; Просяник В.И., 2005; Гребнев А.Г. с соавт., 2006;
Федоров С.В. с соавт, 2006; Моргунова Т.Б. с соавт., 2007; Субхангулов З.М. с соавт., 2007; Гвоздева О.В., 2008).
Учитывая высокую частоту возникновения гормональной недостаточности после операций на ЩЖ, особую актуальность приобретает адекватное наблюдение и лечение оперированных больных на амбулаторном этапе (Савенок .В., 2000; Рафибеков Д.С. с соавт., 2003; Селиверстов О.В., 2003; Оленева И.Н., Зинчук С.Ф., 2004; Ванушко В.. с соавт., 2005; Резанцева Н.П., 2005; Петров В.Г., 2008). Предложенные методы амбулаторного наблюдения не однозначны и не учитывают многих аспектов этого сложного процесса, что требует создания алгоритма послеоперационной реабилитации у больных, оперированных по поводу разных форм МОЩЖ.
У больных с МОЩЖ часто выявляются разные заболевания нетиреоидной природы, также требующие хирургической коррекции (Мышкин К.И. с соавт., 1991; Романчишен А.Ф. с соавт., 1999; Слесаренко С.С., Коссович М.А., 2001;
Павловский М.П. с соавт., 2003; Оганян А.Р., 2004). В целях повышения медикосоциальной и экономической эффективности хирургического лечения этих больных необходима разработка и разумное использование разных вариантов симультанных операций.
Таким образом, актуальность проблемы сохраняется в необходимости совершенствования основных этапов диагностических и лечебно-реабилитационных мероприятий у больных с МОЩЖ.
Цель исследования:
Повысить эффективность дифференциальной диагностики и хирургического лечения больных с многоузловыми образованиями щитовидной железы путем оптимизации лечебно-диагностической тактики.
Задачи исследования:
1. Изучить структуру многоузловых образований щитовидной железы в зоне природного йодного дефицита Амурской области по материалам Амурской областной клинической больницы.
2. Оценить дифференциально-диагностические возможности основных современных методов исследования, на их основе разработать и внедрить алгоритм диагностических мероприятий при многоузловых образованиях щитовидной железы.
3. Разработать и внедрить алгоритмы лечебно-реабилитационных мероприятий с определением показаний к операции и выбора ее объема, а также наблюдения и реабилитации у больных с многоузловыми образованиями щитовидной железы.
4. При сочетании многоузловых образований щитовидной железы и заболеваний других органов определить показания к симультанным операциям и их оптимальные варианты с оценкой экономической эффективности.
5. Изучить особенности послеоперационных гуморальных изменений на основании сравнительного анализа биохимических, гормональных и иммунологических показателей у больных с многоузловыми образованиями щитовидной железы до и после операции, определить возможности их коррекции.
6. Оценить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных с многоузловыми образованиями щитовидной железы при использовании предлагаемой лечебно-диагностической тактики.
Научная новизна исследования В результате комплексного анализа изучена структура многоузловых образований щитовидной железы в зоне природного йодного дефицита Амурской области.
Впервые на основании дискриминантного анализа разработан и применен метод математической диагностики, позволяющий дифференцировать опухоли и неопухолевые заболевания при многоузловых образованиях щитовидной железы.
Впервые проведен многофакторный анализ эффективности основных существующих и нового метода дифференциальной диагностики, на основе чего разработан и использован алгоритм диагностических мероприятий у больных с многоузловыми образованиями щитовидной железы.
Впервые разработан метод математического прогноза послеоперационного рецидива заболеваний щитовидной железы и применен для индивидуального выбора объема операции.
Впервые установлено, что у больных с многоузловыми образованиями щитовидной железы в раннем послеоперационном периоде возникают изменения в гуморальном статусе, проявляющиеся активацией процессов перекисного окисления липидов и снижением антиоксидантной активности, дисбалансом в гормональной и иммунной системах, а использование разработанной методики послеоперационной реабилитации позволяет корригировать эти нарушения.
Практическая значимость работы Разработана лечебно-диагностическая тактика, основанная на предлагаемых алгоритмах обследования и хирургической коррекции, позволяющая повысить общую эффективность дооперационной диагностики и улучшить отдаленные результаты хирургического лечения больных с многоузловыми образованиями щитовидной железы.
Улучшена эффективность топической диагностики при рецидивном зобе путем внедрения магнитно-резонансной томографии, а дополнительное применение многофокусной тонкоигольной аспирационной биопсии повысило результативность дооперационной морфологической верификации тиреоидной патологии.
Повышена эффективность выявления опухолей (аденома и рак) щитовидной железы за счет внедрения предлагаемого метода математической диагностики.
Выделение групп больных с неопухолевыми заболеваниями (многоузловой коллоидный зоб, аутоиммунный тиреоидит) и опухолями (аденомы, рак) щитовидной железы способствовало оптимизации выбора показаний к операции и ее объема. При опухолях (рак и множественные аденомы) щитовидной железы обоснована целесообразность эпифасциальной тиреоидэктомии или предельно-субтотальной резекции щитовидной железы.
Установлена возможность индивидуального выбора объема оперативного вмешательства при неопухолевых заболеваниях щитовидной железы по результатам разработанного метода математического прогноза послеоперационного рецидивного зоба. При вероятности рецидива показана тиреоидэктомия или предельно-субтотальная резекция щитовидной железы, при его отсутствии возможно выполнение органосберегающих операций.
Подтверждена целесообразность и экономическая эффективность симультанных операций у больных с заболеваниями щитовидной железы и других органов с преимущественным использованием малоинвазивных методов лечения.
Внедрение предложенной методики реабилитации в раннем послеоперационном периоде с применением антиоксидантной, заместительной гормональной и иммунотерапии способствует адекватной коррекции послеоперационных изменений в гуморальном статусе у больных с заболеваниями щитовидной железы.
внедрение результатов в практику Результаты работы внедрены в практическую деятельность Областного государственного учреждения здравоохранения Амурская областная клиническая больница (г. Благовещенск), Муниципального учреждения здравоохранения (МУЗ) Городская клиническая больница (г. Благовещенск);
МУЗ Свободненская городская больница (г. Свободный), МУЗ Райчихинская центральная городская больница (г. Райхичинск), консультативнодиагностического центра Министерства здравоохранения Хабаровского края Вивея (г. Хабаровск). Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре хирургических болезней факультета усовершенствования врачей и профессиональной переподготовки ГОУ ВПО Амурской государственной медицинской академии, кафедре хирургических болезней № ГОУ ВПО Красноярского государственного медицинского университета им.
проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого. Изданы и используются 3 учебных пособия для врачей и студентов.
Основные положения, выносимые на защиту 1. Комплексное обследование с использованием традиционных и нового метода повышает эффективность дифференциальной диагностики при многоузловых образованиях щитовидной железы.
2. Предлагаемая лечебно-диагностическая тактика способствует оптимизации выбора показаний к операции и ее объема, снижению числа ранних специфических послеоперационных осложнений.
3. Применение симультанных операций при многоузловых образованиях щитовидной железы и сочетанных заболеваниях других органов позволяет добиться медико-социального и экономического эффекта.
4. Послеоперационная реабилитация, включающая антиоксидантную, заместительную гормональную и иммунотерапию, способствует коррекции возникающих гуморальных изменений у оперированных больных с многоузловыми образованиями щитовидной железы.
5. Тактика дифференцированного подхода к выбору хирургического лечения и послеоперационной реабилитации, согласно разработанным алгоритмам, позволяет улучшить отдаленные результаты лечения при многоузловых образованиях щитовидной железы.
апробация работы Основные положения диссертации доложены и нашли отражение в материалах областных научно-практических конференций: Актуальные вопросы тиреоидной патологии (Благовещенск, 1998), Современные методы диагностики, лечения и профилактики в медицине (Благовещенск, 2000), Современные аспекты диагностики, лечения и профилактики заболеваний человека (Благовещенск, 2002), научно-практической конференции эндокринологов Амурской области (Благовещенск, 2004), Проблемы амбулаторной хирургии (Москва, 2007); межрегиональных конференций: Современные технологии восстановительной медицины (Южно-Сахалинск, 2001), Современные принципы диагностики и лечения злокачественных новообразований (Биробиджан, 2004), Актуальные проблемы эндокринологии (Благовещенск, 2005); республиканских конференций: Актуальные проблемы здоровья населения Республики Тыва (Кызыл, 2007); Рак щитовидной железы и эндемический зоб (Екатеринбург, 2007); Российских симпозиумов с международным участием по хирургической эндокринологии: Актуальные проблемы хирургической эндокринологии (Иркутск, 1990); Современные аспекты хирургической эндокринологии (Ярославль, 2004; Рязань, 2005;
Саранск, 2007; Пермь, 2008); III и IV Всероссийских тиреоидологических конгрессов Диагностика и лечение узлового зоба (Москва, 2004, 2007); V Всероссийского конгресса эндокринологов Высокие медицинские технологии в эндокринологии (Москва, 2006); международных симпозиумов и конгрессов: I Украинско-Российского симпозиума по эндокринной хирургии с международным участием Современные аспекты хирургического лечения эндокринной патологии (Киев, 2006); Российско-Китайского медицин Российско-Китайского медицинРоссийско-Китайского медицинского форума Медико-биологические основы лекарственной терапии в традиционной восточной и современной медицине (Благовещенск, 2007);
Российско-японского симпозиума Медицинская наука и здравоохранение России и Японии в начале века. Пути развития и перспективы (Благо века. Пути развития и перспективы (Благовека. Пути развития и перспективы (Благовещенск, 2007).
Публикации По теме диссертации опубликовано 83 научных работы, из которых 15 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ для докторских диссертаций. Изданы 3 учебных пособия. Получены 2 патента РФ на изобретения и 15 удостоверений на рационализаторские предложения.
ичный вклад автора Работа является самостоятельным трудом соискателя. Автором лично разработан дизайн исследования, реализация основных его этапов, систематизация материала, статистическая обработка, анализ и интерпретация полученных результатов.
Структура и объем работы Диссертация изложена на 308 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 395 (225 отечественных и 170 иностранных) источника. Диссертация иллюстрирована 27 рисунками и 71 таблицами.
СОДЕрЖаНиЕ раБОТЫ Материалы и методы исследования Клинические исследования основаны на анализе результатов обследования и хирургического лечения 1939 больных с узловыми заболеваниями щитовидной железы (ЩЖ) на базе хирургического отделения Амурской областной клинической больницы в период с 1993 по 2007 гг. Из них многоузловые образования ЩЖ (МОЩЖ) установлены у 1066 (55,0 1,1 %) больных, солитарные образования ЩЖ (СОЩЖ) - у 873 (45,0 1,1 %) больных. Женщин было 1793 (92,5 %), мужчин - 146 (7,5 %) в возрасте от 20 до 75 лет. В основную возрастную группу вошли больные в возрасте 41Ц 60 лет (1170; 60,3 1,1 %).
Продолжительность анамнестического периода у 534 (27,5 1,0 %) больных была до 1 года, у 641 (33,1 3,1 %) - от 1 до 3 лет, у 417 (21,5 0,9 %) - от до 5 лет и у 347 (17,9 0,9 %) больных - свыше 5 лет. утиреоз установлен у 1647 (84,9 0,8 %) больных, тиреотоксикоз - у 220 (11,4 0,7 %), гипотиреоз - у 72 (3,7 0,4 %) больных. У всех больных диагноз верифицирован послеоперационным гистологическим исследованием. У 1197 (61,7 1,1 %) больных установлен коллоидный фолликулярный в разной степени пролиферирующий зоб (КЗ), у 393 (20,3 0,9 %) - аденомы ЩЖ (АЩЖ), у 143 (7,4 0,6 %) - аутоиммунный тиреоидит (АИТ) и у 206 (10,6 0,7 %) больных - рак ЩЖ (РЩЖ).
Для оценки эффективности алгоритмов диагностических и лечебных мероприятий у больных МОЩЖ были сформированы две клинические группы.
Группу клинического сравнения (ГКС) составили 398 больных МОЩЖ, оперированных в период 1998Ц2002 гг. В основную группу (ОГ) вошли 445 больных МОЩЖ, оперированных в период 2003Ц2007 гг. (табл. 1).
Таблица Характеристика больных ОГ и ГКС (n = 398) (n = 445). (% S %). (% S %) 18 (4,5 5,9) 24 (5,4 4,4) 0,56 (M m) 49,7 1,3 50,2 0,7 0,76 3,6 0,5 3,8 0,5 0,80 (M+ m) 31 (7,8 1,4) 52 (11,7 1,5) 0,05 13 (3,3 0,9) 18 (4,0 0,9) 0,54 - 179 (45,0 2,5) 210(47,2 2,4) 0,51 59 (14,8 1,8) 62 (13,9 1,6) 0,71 - 57 (14,3 1,8) 68 (15,3 1,7) 0,69 - Обе группы больных МОЩЖ сопоставимы по полу, возрасту, продолжительности анамнестического периода, функциональному состоянию ЩЖ, частоте выявления сопутствующих заболеваний (р > 0,05).
При обследовании были использованы анамнестические, клинические биохимические, иммунологические, рентгенологические, радиологические, ультразвуковые, цитологические и морфологические методы исследования.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) ЩЖ выполняли на аппарате lok5000 (Япония) с мультичастотным датчиком 7,5Ц10,0 МГц по общепринятой методике. Оценку количественных и качественных параметров кровотока проводили при импульсноволновой допплерометрии с цветным допплеровским картированием (ЦДК).
Тонкоигольную аспирационную пункционную биопсию (ТАПБ) под контролем УЗИ с последующим цитологическим исследованием полученного биоптата выполняли с использованием двух методик: одно- (ОФ ТАПБ) и многофокусной (МФ ТАПБ). При первой забор клеточного материала выполняли из центра и периферии одного доминирующего узла, при второй - из множества узлов (фокусов). Выполняли интраоперационное цитологическое исследование (ИЦИ) мазков-отпечатков удаленных препаратов ЩЖ.
Магнитно-резонансную томографию (МРТ) выполняли на томографе O OB.
Рентгенологическое исследование пищевода с сульфатом бария проводили при подозрении на компрессию органов шеи. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки выполняли у всех больных.
УЗИ печени и желчного пузыря проводили у пациентов с признаками патологии печени и желчного пузыря. Гастроскопию выполняли по общепринятой методике аппаратом Olpu F-130 при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки.
Содержание тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ), свободной фракции тироксина (СвТ4), аутоантител к тиреоидной пероксидазе (АтТПО) и к тиреоглобулину (АтТГ) определяли в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа (ИФА). Иммуноглобулины классов , , определяли методом радиальной иммунодиффузии в геле по . c e l. (1965). Интерлейкины (LЦ4, LЦ6, LЦ10, NF-) исследовали методом ИФА с помощью стандартных наборов фирм Цитокин (Санкт-Петербург), Вектор-Бест (Новосибирск).
Показатели клеточного иммунитета изучали по содержанию лейкоцитов, лимфоцитов, СД3+, СД4+, СД8+, СД16+, СД20+, СД25+. Идентификацию лимфоцитов и их субпопуляций проводили с помощью моноклональных антител на люминесцентном микроскопе Люмам-Р8. Активность процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) оценивали по накоплению диеновых конъюгатов (ДК) и гидроперекисей липидов (ГП), а состояние антиоксидантной активности (АОА) - по количественному содержанию -токоферола и церулоплазмина в сыворотке крови. ДК определяли спектрофотометрическим методом, а ГП, -токоферол и церулоплазмин - фотоэлектрокалориметрическим методом.
Методы математической диагностики опухолей (ММДО) ЩЖ и математического прогноза рецидивного зоба (ММПРЗ) разработаны в результате пошагового дискриминантного анализа с использованием статистического пакета C 6.0 на основе уравнения (Реброва О.Ю., 2003):
Y = A1 X1 + A2 X2 + Е + An Xn + C, где Х1, Е, Х - анализируемые признаки, А1, Е, - коэффициенты классифицирующих функций, С - константа.
Математическую обработку результатов исследования проводили с помощью пакета прикладных программ C 6.0 на персональном компьютере. Все данные анализировали методами вариационной статистики (Гланц С., 1998). При нормальном распределении рядов данных применяли критерий Стьюдента. Если распределение отличалось от нормального, использовали непараметрические методы: критерий Уитни-Манна, критерий Вилкинсона, критерий знаков. Значимость различий качественных показателей определяли с помощью критерия 2 и двухстороннего точного метода Фишера. Основные значения приводили в виде средней арифметической (М) и средней ошибки средней (). Степень отличий считали значимой при р < 0,05. Расчет основных характеристик диагностических методов производили в соответствии с требованиями CONO (CONO roup., 1996). Рассчитывали по специальным формулам точность, чувствительность и специфичность метода. При оценке эффективности предлагаемой лечебной тактики определяли снижение абсолютного риска (САР), относительный риск (ОР) и снижение относительного риска (СОР) неблагоприятного исхода (НИ) по специальным формулам (Бащинский С.Е., 1997).
рЕЗУЬТаТЫ иССЕДОваНиЙ и иХ ОБСУЖДЕНиЕ Для изучения клинико-морфологических особенностей МОЩЖ проведен сравнительный анализ результатов клинического и морфологического исследования у 1939 больных. Из них у 1066 (55,0 1,1 %) больных были выявлены МОЩЖ и у 873 (45,0 1,1 %) - СОЩЖ.
При сравнительном анализе удельного веса больных с МОЩЖ и СОЩЖ в разные периоды времени установлены некоторые отличия. Удельный вес МОЩЖ в период 1993Ц1997 гг. составлял 44,7 2,2 % (n = 223), а за 1998Ц 2002 гг. возрос до 53,9 1,8 % (n = 398), и в период 2003Ц2007 гг. еще более увеличился - до 63,5 1,8 % (n = 445), то есть в два раза по сравнению с 1993Ц 1997 гг. (р < 0,0001). При МОЩЖ выявлено более частое (865; 81,1 1,2 %) поражение двух долей ЩЖ, чем одной доли и перешейка (201; 18,9 1,2 %).
В структуре МОЩЖ у больных Амурской области преобладал многоузловой коллоидный (МУКЗ) зоб (661; 62,0 1,5 %), реже выявляли АЩЖ (235;
22,1 1,3 %) и АИТ (76; 7,1 0,8 %). РЩЖ в структуре МОЩЖ диагностирован у 94 (8,8 0,9 %) больных, что подчеркивает необходимость онкологической настороженности при этой патологии. Солитарный РЩЖ в сочетании с другими заболеваниями ЩЖ (МУКЗ, АЩЖ, АИТ) выявлен в 63,8 5,0 % наблюдений, а мультицентричный рак - в 36,2 5,0 % случаев. РЩЖ чаще был высокодифференцированным (97,9 0,5 %) IЦII стадии (70,2 4,7 %). Папиллярный рак установлен в 46,8 5,7 % случаях, фолликулярный рак - в 51,1 5,1 %, недифференцированный рак - в 2,1 2,0 % наблюдений.
Отличие структуры патологии при МОЩЖ и СОЩЖ заключалось в большей частоте РЩЖ (12,8 1,1 % против 8,8 0,9 %, р = 0,0043) и меньшего числа АЩЖ (18,1 1,3 % против 22,1 1,3 %, р = 0,0315) у последних.
При изучении клинико-анамнестических данных у всех 1066 обследованных больных с разными по характеру МОЩЖ установлено, что они не имеют специфических особенностей, хотя были некоторые отличия от данных при СОЩЖ. Средний возраст больных МОЩЖ составил 50,1 0,лет, а больных СОЩЖ - 45,5 0,4 лет (р = 0,0010). Для больных МОЩЖ характерен более (р = 0,0010) длительный анамнестический период (3,7 0,лет), чем при СОЩЖ (2,2 0,1 лет). Средний объем ЩЖ у больных МОЩЖ составил 48,6 1,2 мл, а при СОЩЖ - 27,1 0,7 мл (р = 0,0216). Признаки компрессионного синдрома реже (р < 0,05) наблюдали у больных СОЩЖ.
Так как больные МОЩЖ были старше, чем больные с СОЩЖ, у них чаще (р < 0,05) выявляли сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы (45,1 1,5 %), органов дыхания (13,7 1,1 %), желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной зоны (15,0 1,1 %). Таким образом, локальные интратиреоидные изменения при МОЩЖ определяли трудности в диагностике характера патологии, могли способствовать повышению травматичности операции, а сопутствующие заболевания являлись неблагоприятным фоном для их выполнения.
Проведена оценка эффективности основных методов диагностики при многоузловых образованиях щитовидной железы. У больных МОЩЖ применяли УЗИ (n = 1066), ЦДК (n = 102), МРТ (n = 45), ТАПБ под контролем УЗИ ( = 1066), ММДО ( = 445), ИЦИ ( = 134), послеоперационное гисто = 1066), ММДО ( = 445), ИЦИ ( = 134), послеоперационное гисто= 1066), ММДО ( = 445), ИЦИ ( = 134), послеоперационное гисто = 445), ИЦИ ( = 134), послеоперационное гисто= 445), ИЦИ ( = 134), послеоперационное гисто = 134), послеоперационное гисто= 134), послеоперационное гистологическое исследование (n = 1066). В результате были установлены наиболее характерные признаки для МОЩЖ и проведена сравнительная их оценка с данными при СОЩЖ (табл. 2).
Таблица Сравнительная характеристика показателей диагностики у больных с МОЩЖ и СОЩЖ (%) (%) (%) 63,4 74,3 87,8 91,4 81,7 87, 75,5 81,3 91,8 93,8 87,7 90, 77,8 - 92,6 - 88,9 - 85,6 92,4 95,2 97,5 92,8 96, 82,7 - 94,2 - 91,4 - 89,8 - 96,6 - 94,9 - 95,3 - 95,3 - 95,3 - 93,3 96,5 97,8 98,8 97,3 98,При этом выявлено снижение показателей эффективности диагностики при использовании основных методов исследования у больных МОЩЖ по сравнению с аналогичными данными при СОЩЖ. Установлено, что дополнительное применение МФ ТАПБ, МРТ и ММДО позволяет значимо повысить эффективность топической диагностики и верификации характера патологии при МОЩЖ.
Ультразвуковое исследование (УЗи) является скрининговым методом исследования при МОЩЖ. тот метод использован у всех 1939 больных с разными заболеваниями ЩЖ. Из них у 1197 больных был верифицирован коллоидный зоб (КЗ), у 393 - АЩЖ, у 206 - РЩЖ и у 143 больных - АИТ.
Из 1939 больных, которым выполняли УЗИ, у 1066 были МОЩЖ и у 873 больных - СОЩЖ. Чувствительность, специфичность, точность УЗИ в дифференциальной диагностике характера патологии при МОЩЖ составили 63,4 %, 87,8 %, 81,7 % соответственно. В отличие от солитарных образований ЩЖ при МОЩЖ чаще выявляли жидкостные включения и кальцинаты, одновременно разную эхогенность структуры узловых образований, которые из-за компрессии имели неровные контуры и нечеткую капсулу. Наибольшие трудности отмечены в диагностике РЩЖ. Солитарный фокус микрокарцином не всегда выделялся на фоне множества узловых образований другой гистоструктуры. Таким образом, УЗИ дает возможность установить многоузловое или солитарное поражение ЩЖ, но не позволяет уточнить характер ее патологии.
ффективность УЗИ возросла благодаря дополнительному использованию цветного допплеровского картирования (ЦДК). ЦДК выполнено у 150 больных. Из них у 50 больных при гистологическом исследовании установлены АЩЖ, у 32 - РЩЖ, у 40 - КЗ и у 28 больных - АИТ. У 102 больных диагностированы МОЩЖ, а у 48 - СОЩЖ. С помощью этого метода удалось повысить чувствительность в дифференциальной диагностике характера патологии при МОЩЖ до 75,5 %, специфичность - до 91,8 %, точность - до 87,7 %. Выявление узловых образований со смешанным и интранодулярным типом кровотока, характерными для АЩЖ и РЩЖ, считали маркерами локусов для последующей ТАПБ.
Использование магнитно-резонансной томографии (МрТ) позволило улучшить топическую диагностику при рецидивах МОЩЖ. МРТ выполнена 45 больных с рецидивом МОЩЖ. Из них у 12 больных при послеоперационном гистологическом исследовании установлены АЩЖ, у 11 - РЩЖ, у 11 - КЗ и у 11 - АИТ. Несоответствия между данными УЗИ и МРТ установлены в 33,3 % наблюдений. При этом с помощью МРТ были выявлены дополнительные узловые образования в рубцовой ткани, в ретростернальном и ретротрахеальном пространствах, а также исключено наличие некоторых образований, ранее лобнаруженных при УЗИ. Уточненные данные топической диагностики способствовали оптимизации выбора объема операции (полное удаление тиреоидной ткани при рецидивах МОЩЖ). Чувствительность, специфичность, точность МРТ в дифференциальной диагностике характера патологии при МОЩЖ составили 77,8 %, 92,6 %, 88,9 % соответственно.
Всем больным (1939) выполнена ТАПБ ЩЖ. Для повышения эффективности верификации характера патологии при МОЩЖ (1066) была усовершенствована методика однофокусной (Оф) ТаПБ из одного доминирующего узла (643) и применена многофокусная (Мф) ТаПБ с забором клеточного аспирата из множества узлов (фокусов). МФ ТАПБ выполнена у 423 больных с МОЩЖ. Из них у 112 больных после операции верифицирована АЩЖ, у 57 - РЩЖ, 234 - МУКЗ и у 20 больных - АИТ. Показатели чувствительности, специфичности, точности МФ ТАПБ в диагностике МОЩЖ составили 89,8 %, 96,6 %, 94,9 % соответственно, что выше аналогичных показателей при ОФ ТАПБ (82,7 %, 94,2 %, 91,4 %). Общие показатели чувствительности ТАПБ (ОФ ТАПБ и МФ ТАПБ) в диагностике МОЩЖ составили 85,6 %, специфичности - 95,2 %, точности - 92,8 %.
Анализ результатов проведенных исследований показал сравнительно низкие показатели чувствительности основных методов исследования в диагностике РЩЖ при МОЩЖ по сравнению с данными при другой патологии ЩЖ и солитарном РЩЖ (табл. 3).
Таблица Чувствительность УЗИ, ЦДК, ТАПБ при разной патологии ЩЖ 65,5 76,6 77,1 80,0 85,5 92, 54,3 59,8 72,7 80,0 79,8 90, 64,0 77,2 77,8 84,6 86,8 93, 63,2 70,1 72,2 80,0 81,6 91,Трудности диагностики РЩЖ при МОЩЖ обусловлены особенностями локализации фокуса карцином, техническими затруднениями при выполнении ТАПБ, а также ограниченными возможностями цитологического метода в выявлении фолликулярного РЩЖ. Поэтому на завершающем этапе дооперационного обследования был разработан и применен метод математической диагностики опухолей (ММДО) ЩЖ, основанный на дискриминантном анализе параметров, полученных при использовании разных методов дооперационной диагностики. ММДО применен у 445 больных с МОЩЖ. Из них у 57 больных по результатам послеоперационного гистологического исследования установлен РЩЖ, у 127 - АЩЖ, у 241 - МУКЗ, у 20 - АИТ. При отборе необходимых параметров для разработки метода учитывали их доступность, простоту расчета и возможность определения на этапе амбулаторного обследования больных.
Дискриминантный анализ был проведен у двух групп больных с опухолями (n = 81) и неопухолевыми (n = 65) заболеваниями ЩЖ. Первоначально в анализ были включены клинико-анамнестические (n = 8), ультразвуковые (n = 13), цитологические признаки (n = 5). В результате его применения были выявлены наиболее информативные и значимые (р < 0,003) признаки опухоли ЩЖ: цитологические [лрак ЩЖ (р < 0,0001), фолликулярная опухоль (р < 0,0001), дисплазия фолликулярного эпителия тяжелой степени (р = 0,0002), папиллярные структуры (р = 0,0013), внутриядерные включения (р < 0,0001)], УЗИ-признаки [интранодулярный кровоток (р < 0,0001), неровный контур узла (р < 0,0001), гипоэхогенность (р < 0,0001), наличие кальцинатов (р = 0,0002), неоднородность эхоструктуры (р < 0,0001), отсутствие ободка хало (р < 0,0001)]. В таблице 4 представлены коэффициенты этих признаков для диагностики опухоли ЩЖ.
Таблица Основные признаки и их коэффициенты для диагностики опухоли ЩЖ Y1 - Y2 - 1 4,03 24, 2 л 3,37 18, 3 2,61 12, 4 3,08 9, 5 1,70 5, 6 2,19 7, 7 2,18 3, 8 1,98 8, 9 (л ) 2,18 7, 10 2,68 7, 11 2,44 7, Constant -2,77 Ц25,На основании рассчитанных коэффициентов основных признаков и констант были созданы классифицирующие функции для диагностики опухоли ЩЖ.
Классифицирующие функции для диагностики опухоли ЩЖ:
Нет опухоли Y1а=аЦ2,77а+а4,03ааХ1а+а3,37ааХ2а+а2,61ааХ3а+а3,08ааХ4а+а1,7ааХ5а+а +а2,19ааХ6а+а2,18ааХ7а+а1,98ааХ8а+а2,18ааХ9а+а2,68ааХ10а+а2,44ааХ11;
Есть опухоль Y2а=аЦ25,06а+24,0ааХ1а+а18,3ааХ2а+а12,15ааХ3а+а9,19ааХ4а+а5,23ааХ5а+ +а7,82ааХ6а+а3,39ааХ7а+а8,24ааХ8а+а7,16ааХ9а+а7,09ааХ10а+а7,55ааХ11, где Х1 - цитологический диагноз РЩЖ, Х2 - фолликулярная опухоль, Х3 - интранодулярный кровоток, Х4 - дисплазия фолликулярного эпителия тяжелой степени, Х5 - неровный контур узла, Х6 - гипоэхогенность узла, Х7 - кальцинаты, Х8 - неоднородность эхоструктуры узла, Х9 - отсутствие ободка (лхало) узла, Х10 - папиллярные структуры, Х11 - внутриядерные включения.
Каждому признаку давали значение л1 в случае его наличия у больного и л0 - при его отсутствии. Результат относили к той группе, расчет функции которой имел наибольшее значение.
По сравнению с другими методами ММДО, включающий одновременно основные показатели разных методов исследования, позволил точнее дифференцировать опухоли (РЩЖ, АЩЖ), требующие хирургического лечения, и неопухолевые заболевания (МУКЗ, АИТ), при которых показания к операции ограничены. Чувствительность ММДО в дифференциальной диагностике опухолей и неопухолевых заболеваний составила 95,3 %.
На этапе выполнения оперативного вмешательства применение срочного интраоперационного цитологического исследования (иЦи) мазков-отпечатков позволяло уточнить характер патологии при МОЩЖ, что особенно важно при РЩЖ. ИЦИ мазков-отпечатков применяли у 247 больных, из них у 134 больных с МОЩЖ и у 113 больных с СОЩЖ. Из всех 247 указанных больных у 66 установлен КЗ, у 59 - РЩЖ, у 76 - АЩЖ и у 46 больных - АИТ.
Чувствительность, специфичность и точность ИЦИ при МОЩЖ составили 93,3 %, 97,8 % и 97,3 % соответственно.
Комплексное использование основных методов исследования позволяет повысить общую эффективность диагностики при МОЩЖ. Однако трудности цитологической оценки ограничивают возможности дифференциальной диагностики фолликулярной АЩЖ и фолликулярного РЩЖ. ти обстоятельства явились основанием для разработки и внедрения алгоритма диагностических мероприятий (аДМ), отличающегося от ранее предложенных применением метода математической диагностики опухолей (ММДО) с выделением групп больных опухолями и неопухолевыми заболеваниями ЩЖ (рис. 1).
этап АДМ включал диагностику МОЩЖ на основании клинико-анамнестических данных, результатов гормонального исследования (ТТГ, свТ4) и УЗИ ЩЖ; этап - дифференциальная диагностика опухолей (РЩЖ, АЩЖ) и неопухолевых заболеваний (МУКЗ, АИТ) ЩЖ, выбор показаний к оперативному лечению ( А - обязательные методы диагностики - УЗИ, ЦДК, МФ ТАПБ с цитологическим исследованием биоптата и дополнительно по показаниям - МРТ; Б - ММДО); этап - уточнение диагноза по данным интраоперационного цитологического исследования и выбор метода оперативного лечения;
этап - окончательный морфологический диагноз после гистологического исследования серийных срезов макропрепарата ЩЖ.
АДМ был применен у 445 больных МОЩЖ основной группы (ОГ) в период 2003Ц2007 гг. Группу клинического сравнения (ГКС) составили 398 больных, у которых проведено традиционное обследование (1998Ц2002 гг.). У больных ОГ, в отличие от ГКС, были дополнительно использованы ЦДК, МРТ, МФ ТАПБ, ММДО, интраоперационное цитологическое исследование.
I. : II. : (, ) (, ) II II +, ( ) III. ( ) IV. ( ) Рис. 1. Алгоритм диагностических мероприятий при МОЩЖ.
Проведена оценка эффективности дифференциальной диагностики при использовании алгоритма диагностических мероприятий у больных МОЩЖ в ОГ и ГКС на дооперационном этапе (табл. 5).
Таблица Эффективность диагностики у больных ОГ и ГКС (n = 398) (n = 445). (% S %). (% S %) 38 (52,8 5,9) 112 (88,2 2,9) < 0,00 15 (53,6 9,6) 49 (86,0 4,6) 0,00 162 (60,9 2,9) 221 (91,7 1,5) < 0,00 17 (53,1 8,9) 17 (85,0 8,1) 0,01 : 232 (58,3 2,5) 399 (89,7 1,4) < 0,00Применение АДМ у больных МОЩЖ позволило повысить общую эффективность дооперационной диагностики с 58,3 2,5 % (232 из 398) в ГКС до 89,7 1,4 % (399 из 445) в ОГ (р < 0,0001). При АЩЖ эффективность диагностики возросла с 52,8 5,9 % (38 из 72) в ГКС до 88,2 2,9 % (112 из 127) в ОГ (р < 0,0001), при РЩЖ - благодаря внедрению МФ ТАПБ с 53,6 9,6 % (15 из 28) в ГКС до 82,5 5,1 % в ОГ (47 из 57), а с применением ММДО - до 86,0 4,6 % (49 из 57) в ОГ (р = 0,0001). Кроме того, существенно повысилась результативность диагностики МУКЗ с 60,9 2,9 % (162 из 266) в ГКС до 91,7 1,5 % (221 из 241) в ОГ (р < 0,0001), а при АИТ с 53,1 8,9 % (17 из 32) в ГКС до 85,0 8,1 % (17 из 20) в ОГ (р = 0,0188). Повышение эффективности диагностики при АИТ способствовало сокращению числа ошибочных операций при этой патологии.
Объединение больных с множественными АЩЖ и РЩЖ при МОЩЖ в одну группу лопухоли способствовало оптимизации хирургической тактики в выборе показаний к операции и ее объема. При опухоли ЩЖ показания к оперативному лечению считали абсолютными, при неопухолевых заболеваниях они были ограничены (неэффективность консервативной терапии тиреотоксикоза при токсическом многоузловом зобе, наличие компрессионного синдрома органов шеи, большие размеры зоба с деформацией контуров шеи, косметический дефект). Противопоказаниями к оперативному лечению МОЩЖ при отсутствии подозрения на РЩЖ считали декомпенсацию тяжелых сопутствующих соматических заболеваний, старческий возраст больного, высокий операционно-анестезиологическом риск.
В хирургическом лечении больных с МОЩЖ применяли разные виды оперативных вмешательств. Операциями значительного объема (ОЗО), при которых тиреоидную ткань удаляли полностью или сохраняли менее 1,0 мл, считали тиреоидэктомию (Т) и предельно-субтотальную резекцию ЩЖ (ПСРЩЖ). В группу органосберегающих операций с частичным сохранением тиреоидной ткани (объемом более 1,0 мл) отнесли субтотальную резекцию ЩЖ (СРЩЖ) - при поражении двух долей ЩЖ; субтотальную резекцию одной доли с удалением перешейка (СР1Д) или гемитиреоидэктомию с удалением перешейка (ГТ) - при поражении одной доли ЩЖ. Учитывая трудности дифференциальной диагностики даже на интраоперационном этапе, при опухолях ЩЖ (раке и множественных аденомах) применяли эпифасциальную Т или ПСРЩЖ, а по показаниям дополняли футлярно-фасциальной лимфодиссекцией (ЛД).
У больных с неопухолевыми заболеваниями ЩЖ объем оперативного вмешательства был индивидуализирован с учетом результатов применения разработанного метода математического прогноза рецидивного зоба (ММП РЗ). Он был разработан на основании дискриминантного анализа данных, полученных у больных двух групп: с послеоперационным рецидивным зобом (n = 64) и без него (n = 41). Первоначально в дискриминантный анализ были включены клинико-анамнестические признаки (n = 4), характер патологии ЩЖ (n = 3), объем поражения ЩЖ (n = 2), ультразвуковые признаки (n = 1), объем операции (n = 3). В результате были выявлены наиболее информативные и значимые (р < 0,05) признаки рецидивного зоба: клинико-анамнестические [возраст до 50 лет (р < 0,001), проживание в зоне зобной эндемии (р < 0,001)];
характер патологии ЩЖ [АИТ (р < 0,001), МУКЗ (р = 0,273)]; объем поражения [две доли ЩЖ (р < 0,001)]; ультразвуковые признаки [изменения в перинодулярной ткани ЩЖ (р < 0,001)]; объем операции [ПСРЩЖ (р < 0,001), СРЩЖ (р = 0,047)]. Признак МУКЗ (р = 0,273) был использован в связи с его большим значением при анализе в совокупности с другими переменными. В таблице 6 представлены коэффициенты этих признаков для прогноза рецидивного зоба.
Таблица Основные признаки и их коэффициенты для прогноза рецидивного зоба Y1 - Y2 - 1 0,42 6, 2 0,77 Ц7, 3 50 1,73 6, 4 0,10 4, 5 2,23 6, 6 6,34 10, 7 0,32 Ц2, 8 2,21 3, Constant Ц6,74 Ц16,На основании рассчитанных коэффициентов указанных признаков и констант были созданы классифицирующие функции прогноза рецидивного зоба.
Классифицирующие функции прогноза рецидивного зоба:
Нет риска рецидива Y1 = Ц6,74 + 0,42 Х1 + 0,77 Х2 + 1,73 Х3 + 0,10 Х4 + + 2,23 Х5 + 6,34 Х6 + 0,32 Х7 + 2,21 Х8;
Есть риск рецидива Y2 = Ц16,23 + 6,26 Х1 - 7,84 Х2 + 6,11 Х3 + 4,92 Х4 + + 6,75 Х5 + 10,48 Х6 - 2,03 Х7 + 3,38 Х8, где Х1 - наличие перинодулярных изменений в ЩЖ по данным УЗИ; ХЦ предполагаемая операция в объеме ПСРЩЖ; Х3 - возраст до 50 лет, ХЦ дооперационный цитологический диагноз АИТ; Х5 - проживание в зоне зобной эндемии; Х6 - поражение двух долей ЩЖ; Х7 - предполагаемая операция в объеме СРЩЖ; Х8 - дооперационный цитологический диагноз МУКЗ.
В случаях наличия признака у больного ему давали значение л1, а при его отсутствии - л0. Результат относили к той группе, расчет функции которой имел наибольшее значение. Так, например, если соотношение значений классифицирующих функций было Y2 > Y1, у больного вероятен риск рецидивного зоба (группа Y2).
При вероятном прогнозе рецидивного зоба выполняли эпифасциальную Т или ПСРЩЖ, при отрицательном - в зависимости от масштаба поражения ЩЖ выполняли субфасциальную СРЩЖ или ГТ или СР1Д. Последние показаны женщинам репродуктивного возраста, а также лицам пожилого и старческого возраста с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями для прогнозируемого снижения дозы назначаемого препарата (L-тироксина) при заместительной терапии.
С целью оптимизации хирургической тактики был разработан и внедрен алгоритм лечебных мероприятий (АЛМ), предусматривающий индивидуальный подход с учетом клинико-морфологических особенностей МОЩЖ, прогноза рецидивного зоба и включающий 5 этапов (рис. 2). I этап АЛМ - выбор показаний к оперативному лечению МОЩЖ. II этап АЛМ - выбор объема операции в зависимости характера патологии ЩЖ и прогноза рецидивного зоба. этап АЛМ - выделение групп больных с доброкачественными за этап АЛМ - выделение групп больных с доброкачественными заэтап АЛМ - выделение групп больных с доброкачественными заболеваниями и РЩЖ для диспансерного наблюдения и реабилитации после окончательной послеоперационной верификации диагноза. IV этап АЛМ - повторное вмешательство для удаления тиреоидного остатка при выявлении неверифицированного до операции РЩЖ и неадекватной первичной операции. V этап АЛМ - послеоперационная реабилитация и диспансерное наблюдение в зависимости от характера патологии ЩЖ, объема операции, гормонального статуса.
Хирургическое лечение проведено у 1066 больных с МОЩЖ. Для оценки предложенной хирургической тактики проведен анализ результатов применения АЛМ у 445 больных ОГ, оперированных в период 2003Ц2007 гг. с использованием АЛМ, и у 398 больных ГКС, оперированных в период 1998Ц2002 гг.
до использования АЛМ.
I :.
,,, II,, III,,, +,, 1,, V, IV Рис. 2. Алгоритм лечебных мероприятий при МОЩЖ.
В результате применения АЛМ за счет оптимизации выбора показаний к операции и ее объема изменилось соотношение удельного веса операций при опухолях и неопухолевых заболеваниях ЩЖ в структуре всех оперативных вмешательств при МОЩЖ. Удельный вес операций по поводу опухолей (АЩЖ и РЩЖ) ЩЖ возрос с 25,1 2,7 % в ГКС до 41,3 2,3 % в ОГ (р < 0,0001), а при неопухолевых заболеваниях уменьшился с 74,9 2,1 % в ГКС до 58,7 2,3 % в ОГ (р < 0,0001). Структура оперативных вмешательств в ОГ и ГКС представлена в таблице 7.
Таблица Структура оперативных вмешательств у больных ОГ и ГКС,,. (% S %). (% S %). (% S %) 17 91 40 27 15 (72) 23,6 5,0 71,7 4,0 55,6 6,0 21,3 3,6 20,8 4,8 7,0 2, (127) < 0,0001 < 0,0001 0,00 17 57 7 (28) - Ц 60,7 9,4 100,0 25,0 8,3 14,3 6, (57) < 0,0001 0,0001 0,00 63 168 145 38 58 (266) 23,7 2,6 69,7 3,1 54,5 3,1 15,8 2,4 21,8 2,5 14,5 2, (241) < 0,0001 < 0,0001 0,03 7 16 20 2 5 (32) 21,9 7,4 80,0 9,2 62,5 8,7 10,0 6,9 15,6 6,5 10,0 6, (20) <0,0001 0,0002 0,56 :
104 332 212 67 82 (398) 26,1 2,2 74,6 2,1 53,3 2,5 15,1 1,7 20,6 2,0 10,3 1, (445) < 0,0001 < 0,0001 < 0,00Применение АЛМ способствовало более точному выбору объема оперативного вмешательства при МОЩЖ. В структуре операций количество Т или ПСРЩЖ возросло с 26,1 2,2 % (104) в ГКС до 74,6 2,1 % (332) в ОГ (р <,0001), а СРЩЖ, ГТ или СР1Д значимо (р < 0,0001) сократилось у них же.
В группе больных с опухолями ЩЖ количество выполненных ОЗО (Т или ПСРЩЖ) увеличилось с 34 (34,0 4,8 %) в ГКС до 148 (80,4 2,9 %) в ОГ (р < 0,0001) и значимо (р < 0,0001) сократилось число операций меньшего объема. Причем число первично адекватных операций при РЩЖ возросло - с 17 (60,7 9,4 %) в ГКС до 57 (100 %) в ОГ (р < 0,0001) и не было необходимости в повторных вмешательствах.
При неопухолевых заболеваниях ЩЖ в ОГ также чаще выполняли ОЗО (Т или ПСРЩЖ). При МУКЗ их число увеличилось с 63 (23,7 2,6 %) в ГКС до 168 (69,7 3,1 %) в ОГ (р < 0,0001), при АИТ - с 7 (21,9 7,4 %) в ГКС до 16 (80,0 9,2 %) в ОГ (р < 0,0001).
Таким образом, применение разработанного АЛМ способствовало оптимизации хирургической тактики при МОЩЖ.
У 56 больных с МОЩЖ в возрасте от 30 до 60 лет были выполнены симультанные операции (СО), предусматривающие одновременное вмешательство на ЩЖ и других органах. Сопутствующая хирургическая патология чаще имела случайный характер. СО при МОЩЖ выполняли при опухолях (РЩЖ - стадии, подозрение на РЩЖ, АЩЖ) и неопухолевых заболеваниях ЩЖ. Противопоказаниями к СО считали: недифференцированный РЩЖ с регионарными метастазами, многоузловой токсический зоб (МУТЗ) с тяжелым тиреотоксикозом, объем ЩЖ более 100 мл, многократные рецидивы зоба, возраст больных старше 60 лет, тяжелые сопутствующие заболевания, наличие острого хирургического заболевания, планируемый большой объем и травматичность сочетанной операции на другом органе.
Из всех 56 больных у 27 (48,2 %) был установлен МУКЗ, у 19 (33,9 %) - АЩЖ, у 6 (10,7 %) - РЩЖ и у 4 (7,2 %) больных - АИТ. У всех больных с АИТ диагноз верифицирован после операции, а оперативное вмешательство предпринято в связи с подозрением на РЩЖ или компрессией органов шеи.
В структуре сочетанных заболеваний у этой группы больных ( = 56) были выявлены разные заболевания: калькулезный холецистит (n = 20; 35,7 %), грыжи передней брюшной стенки (28; 50,0 %), язвенная болезнь желудка (1;
1,8 %) и двенадцатиперстной кишки (2; 3,6 %), полип желудка (1; 1,8 %), доброкачественные новообразования (4; 7,1 %) мягких тканей.
При выборе последовательности этапов симультанных операций учитывали их объем и продолжительность, риск инфицирования тканей и возможность интраоперационных осложнений. На первом этапе выполняли операцию на ЩЖ как более чистую и прогнозируемую. По поводу МОЩЖ были произведены разные по объему операции на ЩЖ: у 7 (12,5 %) больных - Т, у 22 (39,3 %) - ПСРЩЖ, у 13 (23,2 %) - СРЩЖ, у 11 (19,6 %) - ГТ и у 3 (5,4 %) больных - СР1Д. При сочетанных заболеваниях у 20 (35,7 %) больных выполнена холецистэктомия (лапароскопическая - 10, традиционная - 6, из мини-доступа - 4), у 28 (50,0 %) - грыжесечение (с мышечноапоневротической пластикой - 17 и ненатяжной герниопластикой с полипропиленовым сетчатым трансплантатом - 11), у одного (1,8 %) - резекция желудка, у 2 (3,6 %) - селективная проксимальная ваготомия с иссечением язвы, у одного (1,8 %) - полипэктомия и у 4 (7,1 %) больных - удаление доброкачественных опухолей мягких тканей. Одновременно операции среднего и малого объема (по классификации А.Ф. Романчишена с соавт., 1999) были выполнены в 23,2 5,7 % ( = 13) случаев, среднего и среднего объема - в 71,4 6,1 % ( = 40), среднего и большого объема - в 5,4 3,0 % ( = 3) на = 40), среднего и большого объема - в 5,4 3,0 % ( = 3) на= 40), среднего и большого объема - в 5,4 3,0 % ( = 3) на = 3) на= 3) наблюдений. При анализе результатов лечения установлено, что наиболее оптимальным вариантом СО является сочетание двух средних по объему операций с использованием малоинвазивных методов. В частности, при хроническом калькулезном холецистите целесообразно применение лапароскопической холецистэктомии или холецистэктомии из мини-доступа; при различных видах грыж - методов ненатяжной герниопластики.
Послеоперационный период после СО не отличался от обычного. Применение малоинвазивных методов способствовало ранней активизации больных. Летальных исходов не было. Продолжительность вмешательства при СО увеличивалась в среднем на 40,5 7,3 мин, но была достоверно (р < 0,001) меньше, чем суммарная продолжительность при раздельном их выполнении.
Послеоперационные раневые осложнения возникли в 2 (серома, гематома) случаях и не были связаны с расширением объема хирургического лечения.
Преимуществами СО можно считать одновременное устранение двух хирургических заболеваний, отсутствие риска повторных операций и наркоза, а также связанных с ними осложнений, сокращение сроков суммарного пребывания больного в стационаре и последующего лечения, отсутствие необходимости в повторном обследовании и предоперационной подготовке, сокращение финансовых расходов (экономическая эффективность).
Согласно тарифам на медицинские услуги, оказываемые по территориальной программе обязательного медицинского страхования (ОМС), в условиях круглосуточного стационара затраты на лечение одного больного хирургического профиля составляют 4 078 руб. Следовательно, стоимость лечения 56 больных равна 228 368 руб. (4 078 руб. 56), а при раздельном выполнении операций и повторной госпитализации эта сумма могла составить 456 736 руб.
(228 368 руб. 2). Таким образом, выполнение 56 симультанных операций позволило достичь экономии средств из фонда ОМС на сумму 228 368 руб. или 4 078 руб. на одного больного.
С целью изучения изменений в гуморальном статусе у больных МОЩЖ проведена оценка некоторых его показателей в до- и послеоперационном периоде. Содержание продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и компонентов антиоксидантной активности (АОА) исследовали у 22 (29,7 %) больных СОЩЖ и у 52 (70,3 %) больных с МОЩЖ перед операцией, через 1 час и 4 суток после операции на ЩЖ. Из них у 37 больных диагностирован КЗ, у 12 - РЩЖ, у 18 - АЩЖ и у 7 больных - АИТ. Тиреотоксикоз был у 16 больных, эутиреоз - у 58 больных. Обе группы больных были сопоставимы (р > 0,05) по полу, функциональному состоянию ЩЖ и характеру патологии ЩЖ. Значимые различия (р < 0,05) между данными у больных с МОЩЖ и СОЩЖ отмечены в показателях объема ЩЖ (по данным УЗИ), возраста, объема выполненных операций, удельного веса больных с наличием сердечно-сосудистых заболеваний. Средний возраст у больных МОЩЖ составил 53,0 1,3 лет, а у больных СОЩЖ - 46,5 2,9 лет (р = 0,043); у первых средний объем ЩЖ был 42,7 3,6 мл, а при СОЩЖ - 27,2 2,6 мл (р = 0,0010). ОЗО чаще (р = 0,0008) выполняли больным с МОЩЖ (n = 40;
76,9 %), чем при СОЩЖ (n = 8, 36,4 %). У последних реже (р = 0,0334) выявляли заболевания сердечно-сосудистой системы (n = 4, 18,2 %), чем у больных с МОЩЖ (n = 23; 44,2 %).
До операции у больных с МОЩЖ отмечено исходно более высокое содержание (р < 0,05) продуктов ПОЛ и низкое содержание компонентов АОА, чем у больных СОЩЖ. В раннем послеоперационном периоде у обеих групп больных отмечали активацию процессов ПОЛ и напряжение АОА. ти изменения были значительнее при МОЩЖ, чем при СОЩЖ. После операции у больных МОЩЖ содержание ДК в сыворотке крови возросло до 54,2 2,2 нмоль/ мл, ГП - до 25,9 1,9 нмоль/мл, что значимо выше (р < 0,0001) по сравнению с исходным уровнем (ДК 42,7 1,4 нмоль/мл, ГП 13,7 0,7 нмоль/мл) и аналогичными показателями (р < 0,03) у больных СОЩЖ (ДК с 37,7 1,до 45,3 1,9 нмоль/мл, ГП с 10,7 1,1 до 15,7 2,1 нмоль/мл). Напряжение АОА проявилось более значительным (р < 0,0001) снижением -токоферола (с 42,0 0,9 до 31,0 1,1 мг/мл) у больных МОЩЖ, чем у больных с СОЩЖ (с 47,0 1,4 до 40,6 2,0 мг/мл). Вероятно, выявленные различия в динамике ПОЛ/АОА при МОЩЖ по сравнению с данными при СОЩЖ обусловлены более масштабным поражением ЩЖ, большим удельным весом выполненных операций значительного объема на фоне сопутствующих заболеваний сердечнососудистой системы и естественных возрастных изменений.
Установлена зависимость между дооперационным тиреоидным статусом и изменениями ПОЛ и АОА в послеоперационном периоде. Наиболее высокое содержание продуктов ПОЛ и низкое -токоферола (р < 0,0001) наблюдалось в до- и послеоперационном периоде у больных с токсическим зобом. После операции у них же содержание продуктов ПОЛ еще больше возросло (р < 0,001), а компонентов АОА снизилось (ДК с 47,5 3,2 до 62,9 3,1 нмоль/мл, ГП с 20,8 0,9 до 45,3 1,4 нмоль/мл, -токоферол с 34,3 1,1 до 24,1 1,4 мг/мл), чем у больных с нормальной функцией ЩЖ (с ДК 39,5 0,9 до 48,4 1,8 нмоль/мл, с ГП 10,5 0,4 до 16,8 0,9 нмоль/мл, -токоферол с 46,0 0,7 до 36,6 1,1 мг/мл).
Отмечены отличия в интенсивности процессов ПОЛ и АОА в зависимости от объема выполненной операции. У больных МОЩЖ после ОЗО наблюдалось более значимое (р < 0,0001) повышение содержания продуктов ПОЛ (ДК с 44,1 1,7 до 57,5 2,5 нмольм/мл, ГП с 14,5 0,9 до 29,16 2,2 нмоль/мл) и снижение -токоферола (с 41,5 1,1 до 29,4 1,мг/мл), чем после операций (р < 0,003) меньшего объема, таких, как СРЩЖ, ГТ, СР1Д (ДК с 38,1 1,2 до 40,6 1,7 нмоль/мл, р = 0,0068; ГП с 11,2 0,до 16,1 1,4 нмоль/мл, р = 0,0170; -токоферол с 44,0 0,9 до 38,0 1,6 мг/ мл, р = 0,0002).
Таким образом, в первые часы после операций на ЩЖ у больных МОЩЖ отмечена активация процессов ПОЛ и напряжение АОА. Факторами, провоцирующими активацию процессов ПОЛ при МОЩЖ, можно считать выполнение ОЗО у больных с большим объемом ЩЖ в сочетании с возрастными изменениями, сердечно-сосудистыми заболеваниями или тиреотоксикозом.
Учитывая выявленные изменения в системе ПОЛ и АОА, у больных МОЩЖ в раннем послеоперационном периоде проводили антиоксидантную терапию. Для этой цели применяли синтетический водорастворимый антиоксидант эмоксипин из группы 3-оксипиридина в виде внутривенной инфузии 20 мл 1%-го раствора в течение 4 суток после операции. Сравнительная оценка содержания продуктов ПОЛ (ДК, ГП) и компонентов АОА (-токоферол, церулоплазмин) у больных ГКС (n = 16), которым проводилось стандартное лечение, и у больных ОГ (n = 32), получавших антиоксидантную терапию 1,0%-ным эмоксипином, показала ее эффективность в снижении активации процессов ПОЛ, восстановлении АОА и возможности использования в качестве метода реабилитации в раннем послеоперационном периоде. Обе группы больных (ОГ и ГКС) не имели значимых отличий (р > 0,05) по полу, возрасту, гормональному статусу, морфологической структуре МОЩЖ, частоте сопутствующей патологии и объему выполненных операций.
У больных обеих групп до операции не выявлено значимых (р > 0,05) различий в показателях ПОЛ и АОА. У больных ОГ после терапии 1,0%ным эмоксипином отмечено достоверное (р < 0,0001) снижение активности процессов ПОЛ по сравнению с исходным уровнем (ДК с 58,3 2,8 до 42,9 1,6 нмоль/мл, ГП с 28,6 2,7 до 16,9 1,3 нмоль/мл) и повышение содержания компонентов АОА (-токоферол с 28,9 1,3 до 40,0 1,4 мг/мл, церулоплазмин с 11,2 0,2 до 15,8 0,3 мг/100 мл) и результатами в ГКС (р < 0,05). У больных ГКС, получавших традиционную терапию, показатели ПОЛ незначительно снизились (ДК 49,8 3,8 до 49,6 3,4 нмоль/мл, р = 0,7165; ГП с 24,4 3,7 до 23,5 3,5 нмоль/мл, р = 0,0057), а содержание компонентов АОА практически не изменилось (-токоферол с 33,2 1,7 до 32,4 1,7 мг/мл, р = 0,2842; церулоплазмин с 11,2 0,2 до 12,1 0,4 мг/100 мл, р = 0,4766).
Проведено исследование гормонального и иммунного статуса у 43 больных МОЩЖ накануне операции и на 10-е сутки послеоперационного периода.
Из них у 10 больных до операции был установлен тиреотоксикоз, у 4 - гипотиреоз и у 29 больных - эутиреоз. МУКЗ был выявлен у 23 больных, АЩЖ - у 7, РЩЖ - у 13 больных. У 23 больных выполнены ОЗО и у 20 - органосберегающие операции (субтотальная резекция доли, ГТ или СРЩЖ).
При изучении гормонального статуса в раннем послеоперационном периоде (10-е сутки) установлено, что у большинства из 43 обследованных больных МОЩЖ (n = 24; 55,8 %) возник послеоперационный гипотиреоз (ПОГ). Уровень ТТГ у них возрос с 3,6 1,2 до 14,8 1,2 мМЕ/л (р < 0,0001), а свТ4 снизился с 12,6 0,08 до 6,7 0,7 пмоль/л (р < 0,0001). ПОГ являлся закономерным и ожидаемым исходом ОЗО. У больных, перенесших ОЗО (Т или ПСРЩЖ), на 10-е сутки уровень ТТГ увеличился с 2,43 0,до 11,75 1,56 мМЕ/л (р < 0,0001), а свТ4 уменьшился с 18,38 4,89 до 7,1 0,57 пмоль/л (р = 0,0236). У больных после операций меньшего объема (СРЩЖ, ГТ, СР1Д) в раннем послеоперационном периоде уровень ТТГ возрос незначительно с 2,21 1,1 до 5,06 1,7 мМЕ/л (р = 0,0394), а свТснизился с 25,5 7,6 до 12,6 1,6 пмоль/л (р = 0,0994). Различие в средних значениях показателя ТТГ после операции в обеих группах больных значимо (р = 0,0063).
У 24 больных с ПОГ из всех 43 обследованных после операции была показана ранняя (не позднее 10 суток после операции) заместительная гормональная терапия L-тироксином, которую проводили по стандартной методике. У всех этих 24 больных после подбора индивидуальной дозы препарата достигнут медикаментозный эутиреоз.
В результате исследования иммунного статуса установлена взаимосвязь клинико-лабораторных проявлений ПОГ и характера иммунных изменений. С этой целью у этих же 43 больных с МОЩЖ определяли содержание провоспалительных (IL-6, NF-) и противовоспалительных (IL-4, IL-10) интерлейкинов, аутоантител к тиреоидной пероксидазе (АтТПО) и тиреоглобулину (АтТГ), иммуноглобулинов (, , ) и клеточного звена имму, , ) и клеточного звена имму, , ) и клеточного звена имму, ) и клеточного звена имму, ) и клеточного звена имму) и клеточного звена имму) и клеточного звена иммунитета (лейкоциты, лимфоциты, СД3+, СД4+, СД8+, СД16+, СД20+, СД25+).
Содержание интерлейкинов (IL-4, IL-6, IL-10, NF-) в сыворотке крови у больных МОЩЖ до операции было различным. IL-4 был выявлен в 100 % наблюдений, L-6 - в 93,1 %, L-10 - в 90,7 %, NF- - в 39,5 % случаев. ПоL-6 - в 93,1 %, L-10 - в 90,7 %, NF- - в 39,5 % случаев. По-6 - в 93,1 %, L-10 - в 90,7 %, NF- - в 39,5 % случаев. ПоL-10 - в 90,7 %, NF- - в 39,5 % случаев. По-10 - в 90,7 %, NF- - в 39,5 % случаев. ПоNF- - в 39,5 % случаев. По- - в 39,5 % случаев. После операции IL-4 был обнаружен в 100 % случаев, IL-6 - в 97,7 %, IL-10 - в 88,4 %, NF- - в 20,9 % наблюдений. Большинство значений определяемых интерлейкинов находились в диапазоне нормальных величин (от 0 до 10 пг/ мл): IL-10 - в 95,3 % наблюдений, IL-4 - в 76,7 %, IL-6 - в 88,4 %, NF- - в 100 % наблюдений.
При анализе результатов установлена зависимость иммунных нарушений от объема оперативного вмешательства и характера гормональных изменений. У 23 больных после ОЗО, сопровождающихся возникновением ПОГ (ТТГ = 11,75 1,6 мМЕ/л), большинство из определяемых показателей иммунного статуса были достоверно ниже, чем после органосберегающих операций (СРЩЖ, ГТ, СР1Д). Изменения в системе интерлейкинов выражались в снижении их содержания по сравнению с исходными данными:
IL-10 снизился на 72,8 % (с 23,9 22,6 до 6,5 4,7 пг/мл, р = 0,037), IL-Ц на 11,5 % (с 44,4 27,7 до 39,3 25,8 пг/мл, р = 0,037), IL-6 - на 48,1 % (с 30,4 25,3 до 15,8 10,0 пг/мл, р = 0,935), а NF - на 52,8 % (с 0,36 0,до 0,17 0,1 пг/мл, р = 0,043). Показатели гуморального и клеточного иммунитета достоверно (р < 0,005) снизились после ОЗО (А с 1,19 0,до 1,01 0,05 г/л, с 11,8 0,3 до 10,2 0,4 г/л, лимфоциты с 24,6 0,до 17,8 0,3 %, СД3+ с 50,7 0,8 до 46,7 0,9 %, СД4+ с 33,6 0,6 до 30,5 0,6 %, СД8+ с 17,3 0,4 до 15,9 0,3 %, СД16+ с 7,7 0,3 до 6,7 0,3 %, СД20+ с 7,7 0,3 до 6,9 0,3 %) и были ниже, чем после (р < 0,05) органосберегающих операций. При выполнении последних не отмечено значимых (р > 0,05) послеоперационных изменений в иммунном статусе (А с 1,21 0,08 до 1,17 0,07 г/л, с 12,4 0,3 до 11,9 0,3 г/л, лимфоциты с 25,0 0,8 до 23,6 1,0 % р = 0,0148, СД3+ с 51,7 0,8 до 50,4 0,9 %, СД4+ с 34,1 0,6 до 33,3 0,5 %, СД8+ с 17,7 0,3 до 17,0 0,4 %, СД16+ с 7,8 0,3 до 7,6 0,3 %, СД20+ с 8,1 0,2 до 7,8 0,2 %), а уровень ТТГ (5,06 1,7 мМЕ/л) возрос незначительно.
С целью коррекции иммунных нарушений у 20 больных МОЩЖ из ОГ после операций по поводу МОЩЖ гормональную терапию дополняли иммунотерапией: чрескожным надсосудистым лазерным облучением крови (НЛОК), назначением синтетического иммуномодулятора Ликопид (10 мг/сут.) и поливитамино-мультиминерального препарата Витрум в течение 10 дней. Проведена сравнительная оценка с результатами больных ГКС (n = 20), сопоставимых (р > 0,05) по полу, возрасту, гормональному статусу и получавших стандартную заместительную гормональную терапию (L-тироксин) в эти же сроки после операции. Исследование показателей иммунного статуса в динамике у больных ОГ показало эффективность указанной терапии, что проявилось возрастанием, а в части случаев нормализацией показателей гуморального и клеточного иммунитета по сравнению с исходным (р < 0,005) уровнем ( с 1,17 0,06 до 1,42 0,09 г/л, с 10,1 0,5 до 12,8 0,3 г/л, лейкоциты с 4,8 0,2 109/л до 6,3 0,3 109/л, лимфоциты с 20,4 1,0 до 28,2 1,3 %, СД3+ с 47,6 1,0 до 56,4 1,2 %, СД4+ с 31,4 0,7 до 37,7 0,9 %, СД8+ с 16,2 0,3 до 18,7 0,3 %, СД16+ с 6,9 0,4 до 8,35 0,4 %, СД20+ с 7,25 0,3 до 8,65 0,4 %, СД25+ с 5,5 0,до 8,3 0,5 %) и результатами в ГКС (р < 0,05). У больных ГКС почти все показатели гуморального и клеточного иммунитета изменились незначительно (р > 0,05) по сравнению с их исходным уровнем ( с 1,02 0,до 1,1 0,04 г/л, с 10,8 0,5 до 10,9 0,5 г/л, лейкоциты с 5,45 0,2 109/л до 5,49 0,2 109/л, лимфоциты с 21,6 1,0 до 22,3 0,6 %, СД3+ с 49,4 1,0 до 50,9 0,9 %, СД4+ с 32,6 0,7 до 33,9 0,7 %, СД8+ с 16,8 0,до 17,5 0,3 % р = 0,0225, СД16+ с 7,45 0,3 до 7,6 0,3 %, СД20+ с 7,3 0,до 7,55 0,3 %, СД25+ с 6,1 0,3 до 6,5 0,3 %).
На основании полученных данных о характере послеоперационных гуморальных изменений у больных МОЩЖ разработан и внедрен алгоритм реабилитации в раннем послеоперационном периоде (рис. 3).
( ) Рис. 3. Алгоритм реабилитации в раннем послеоперационном периоде.
Таким образом, в результате проведенного исследования установлено, что в раннем послеоперационном периоде у больных МОЩЖ возникают различные изменения гуморального статуса, проявляющиеся активацией ПОЛ и напряжением АОА, гормональной и иммунной недостаточностью. Проведение реабилитации в раннем послеоперационном периоде с применением антиоксидантной, заместительной гормональной и иммунотерапии способствовало адекватной коррекции послеоперационных изменений в гуморальном статусе у больных с МОЩЖ.
Послеоперационные осложнения отмечены в 4,3 0,6 % (46) случаев от общего числа операций (1066) при МОЩЖ. Из них специфические осложнения возникли в 27 (2,5 0,5 %), а неспецифические - в 19 (1,8 0,4 %) случаях.
В структуре специфических осложнений у 12 (1,13 0,32 %) больных был односторонний и у 7 (0,66 0,25 %) двусторонний парез гортанных нервов, у 8 (0,75 0,26 %) больных - гипопаратиреоз. Среди неспецифических осложнений у 7 (0,66 0,25 %) больных выявлены раневые (местные) осложнения, у 8 (0,75 0,26 %) - кровотечение и у 4 (0,38 0,19 %) больных - трахеобронхит или ларингит. Послеоперационные осложнения у больных с опухолями возникли в 5,2 1,2 % случаев, а у больных с неопухолевыми заболеваниями - в 3,9 0,7 % случаев (р = 0,1810).
Для оценки эффективности хирургической тактики, основанной на применении алгоритмов диагностических и лечебных мероприятий, проведен сравнительный анализ ближайших результатов лечения у 398 больных ГКС (1998Ц2002 гг.), которым проведено обследование и лечение по традиционной схеме, и у 445 больных ОГ, у которых были применены АДМ и АЛМ (2003Ц 2007 гг.). Сравнительные данные о частоте послеоперационных осложнений в ОГ и ГКС представлены в таблице 8.
Таблица Структура послеоперационных осложнений у больных ГКС и ОГ (n = 398) (n = 445)., (% S %)., (% S %) 13 (3,27 0,89 %) 5 (1,12 0,50 %) :
= 0,03, 7, 3 3 7 (1,76 0,66 %) 4 (0,90 0,45 %) :
= 0,27 4 2 1 20 (5,03 1,10 %) 9 (2,02 0,67 %) = 0,01В результате внедрения АЛМ отмечены существенные изменения структуры послеоперационных осложнений у больных ГКС и ОГ. Достоверно снизилось количество послеоперационных осложнений с 5,03 1,10 % ( = 20) в ГКС до 2,02 0,67 % ( = 9) в ОГ (р = 0,0169), преимущественно за счет снижения (р = 0,0317) частоты специфических осложнений с 3,27 0,89 % (13) в ГКС до 1,12 0,50 % в ОГ (5). Использование разработанных АДМ и АЛМ, совершенствование хирургической технологии и методов послеоперационной реабилитации способствовало снижению абсолютного (на 3,0 %) и относительного (на 60,0 %) рисков неблагоприятного исхода (по числу послеоперационных осложнений) в ОГ по сравнению с данными в ГКС, что соответствует клинически значимому эффекту (по формулам предложенным С.Е. Бащинским, 1997).
Учитывая закономерное возникновение ПОГ после ОЗО и необходимость его коррекции, а также остаточных явлений послеоперационных осложнений, актуальным является адекватное амбулаторное ведение оперированных больных у хирурга и эндокринолога поликлинического звена. Для унификации лечебно-диагностической тактики на амбулаторно-поликлиническом этапе нами был разработан и внедрен алгоритм реабилитации в позднем послеоперационном периоде (рис. 4).
( ),, ( ) ( ),, Ц, Рис. 4. Алгоритм реабилитации в позднем послеоперационном периоде.
Оценку отдаленных результатов у оперированных больных с МОЩЖ проводили по совокупности анамнестических данных, стационарно-амбулаторного осмотра и анкетирования у 200 пациентов в сроки от 3 до 5 лет после операции. Средняя длительность наблюдения больных составила 3,7 0,6 лет.
ОГ составили 124 пациента, обследование и лечение которых проводилось с учетом комплекса предложенных алгоритмов, а в ГКС вошли 76 пациентов, у которых была использована традиционная лечебно-диагностическая тактика. Обе группы были сопоставимы по полу, возрасту, характеру патологии ЩЖ, средним значениям показателей свТ4 и ТТГ. У больных ОГ операции значительного объема были выполнены в 79,8 % случаев, а в ГКС - в 25,0 % наблюдений (р < 0,0001).
На основании изучения совокупности полученных данных были разработаны критерии оценки отдаленных результатов лечения. Хорошим результат считали при отсутствии признаков тиреоидной недостаточности (в том числе на фоне гормональной терапии), рецидива зоба или опухоли, изменений массы тела, сохранении работоспособности и отсутствии жалоб пациента.
Самооценка состояния характеризовалась как выздоровление или улучшение.
При удовлетворительном результате у пациентов существенных жалоб не было, сохранялась трудоспособность, но при тщательном расспросе и обследовании выявляли признаки остаточного пареза гортанных нервов или гипопаратиреоза; гипотиреоза, недостаточно корригированного заместительной терапией; рецидива одиночных узловых образований не более 1 см в диаметре;
побочный эффект гормональной терапии или сочетание нескольких выше указанных клинических проявлений. Самооценка состояния после операции расценивалась как без перемен. Неудовлетворительным результат считали при наличии декомпенсированного гипотиреоза или тиреотоксикоза, стойкого гипопаратиреоза или пареза гортанных нервов, рецидива множественных узловых образований, снижении трудоспособности и инвалидизации, прогрессировании на этом фоне других заболеваний. Самооценка состояния расценивалась как ухудшение. Отдаленные результаты хирургического лечения представлены в таблице 9.
Таблица Отдаленные результаты хирургического лечения МОЩЖ в ОГ и ГКС (n = 124) (n = 76) ( ). % S %. % S % 114 92,0 2,5 45 59,2 5,6 < 0,00(n = 159; 79,5 2,9 %) 7 5,6 2,1 23 30,3 5,3 < 0,00(n = 30; 15,0 2,5 %) 3 2,4 3,0 8 10,5 3,5 0,01(n = 11; 5,5 7,2 %) : 200 124 100 % 76 100 % Хорошие отдаленные результаты оперативного лечения установлены у 159 (79,5 2,9 %) больных МОЩЖ, удовлетворительные - у 30 (15,0 2,5 %), неудовлетворительные - у 11 (5,5 7,2 %) больных. Применение лечебнодиагностической тактики у больных МОЩЖ с использованием комплекса предложенных алгоритмов позволило повысить удельный вес хороших отдаленных результатов и снизить абсолютный риск неблагоприятных исходов (удовлетворительных и неудовлетворительных отдаленных результатов) в ОГ на 32,8 % по сравнению с ГКС. Относительный риск неблагоприятных исходов (удовлетворительных и неудовлетворительных отдаленных результатов) в ОГ в сравнении с данными ГКС составляет 0,2 (ниже л1), что соответствует достоверному снижению риска. Снижение относительного риска неблагоприятного исхода в ОГ, по сравнению с данными в ГКС, составляет 80,4 % (более 50 %), что соответствует клинически значимому эффекту (Бащинский С.Е., 1997). В итоге, эффективность лечения (удельный вес хороших отдаленных результатов) в ОГ значимо (р = 0,0001) выше (92,0 2,5 %), чем в ГКС (59,2 5,6 %).
В ОГ хорошие отдаленные результаты оперативного лечения установлены в 92,0 2,5 % (n = 105) случаев, удовлетворительные - 5,6 2,1 % (n = 7) и неудовлетворительные - 2,4 3,0 % ( = 3) наблюдений, а в ГКС они соот = 3) наблюдений, а в ГКС они соот= 3) наблюдений, а в ГКС они соответственно составили 59,2 5,6 % (n = 45), 30,3 5,3 % (n = 23) и 10,5 3,5 % (n = 8) наблюдений.
Таким образом, использование разработанных диагностических и лечебнореабилитационных мероприятий согласно предложенным алгоритмам позволило получить хорошие отдаленные результаты лечения у больных с МОЩЖ в 92,0 2,5 % наблюдений.
вЫвОДЫ 1. В зоне природного йодного дефицита Амурской области многоузловые образования составляют 55,0 % в структуре патологии щитовидной железы, отличаются гетерогенностью гистоструктуры с преобладанием многоузлового коллоидного зоба (62,0 %) и аденом щитовидной железы (22,1 %). Рак выявлен в 8,8 % случаев, что свидетельствует о необходимости онкологической настороженности у больных с многоузловыми образованиями щитовидной железы.
2. Диагностические возможности основных методов исследования при многоузловых образованиях щитовидной железы ограничены из-за гетерогенности их гистоструктуры и многоочагового характера поражения тиреоидной ткани. Использование комплекса методов исследования согласно предложенного алгоритма диагностических мероприятий позволяет повысить общую эффективность дооперационной диагностики до 89,7 %.
3. Внедрение лечебно-диагностической тактики, основанной на разработанных алгоритмах диагностических и лечебных мероприятий, способствует оптимизации выбора показаний к операции и ее объему, увеличению удельного веса операций при опухолях с 25,1 до 41,3 % и уменьшению их при неопухолевых заболеваниях с 74,9 до 58,7 % в структуре всех хирургических вмешательств при многоузловых образованиях щитовидной железы.
4. При сочетании многоузловых образований щитовидной железы и заболеваний других органов в ряде случаев показано применение симультанных операций с преимущественным использованием малоинвазивных методов, что обеспечивает медико-социальную и экономическую эффективность.
5. В раннем послеоперационном периоде у больных многоузловыми образованиями щитовидной железы возникают изменения некоторых гуморальных показателей, свидетельствующие об активации процессов перекисного окисления липидов, напряжении антиоксидантной активности, гормональной и иммунной недостаточности. Разработанный метод реабилитации в раннем послеоперационном периоде, включающий антиоксидантную, гормональную и иммунотерапию, способствует коррекции этих нарушений.
6. Использование предлагаемой лечебно-диагностической тактики при многоузловых образованиях щитовидной железы способствует снижению числа специфических послеоперационных осложнений с 3,27 0,89 до 1,12 0,50 % и позволяет получить хорошие отдаленные результаты хирургического лечения в 92,0 2,5 %, удовлетворительные - в 5,6 2,1 %, неудовлетворительные - в 2,4 3,0 % наблюдений.
ПраКТиЧЕСКиЕ рЕКОМЕНДаЦии 1. Для повышения эффективности ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике многоузловых образований щитовидной железы необходимо выполнять цветное допплеровское картирование с оценкой особенностей тканевого кровотока. При выявлении узловых образований, имеющих активный интранодулярный или смешанный кровоток, необходимо проводить прицельную пункционную биопсию для верификации опухоли.
2. Для улучшения топической диагностики у больных с рецидивным многоузловым зобом, при атипичном расположении щитовидной железы, признаках метастазирования и прорастания опухоли в другие органы шеи показано дополнительное использование магнитно-резонансной томографии.
3. Многофокусная тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия под контролем УЗИ повышает эффективность дооперационной морфологической диагностики при многоузловых образованиях щитовидной железы.
4. При комплексном обследовании больных с многоузловыми образованиями щитовидной железы метод математической диагностики рекомендуется использовать для дифференциальной диагностики опухолей и неопухолевых заболеваний.
5. Для выбора объема оперативного вмешательства при неопухолевых заболеваниях щитовидной железы показан метод математического прогноза послеоперационного рецидивного зоба, при отрицательном прогнозе которого рекомендуются органосберегающие хирургические вмешательства.
6. Симультанные операции можно выполнять при опухолях (рак - стадии, аденома) или неопухолевых заболеваниях щитовидной железы и хронических заболеваниях других органов. Противопоказаниями к симультанным операциям являются рак щитовидной железы с регионарными и отдаленными метастазами, многоузловой токсический зоб с тяжелым тиреотоксикозом, объем щитовидной железы более 100 мл, многократно рецидивный зоб, возраст больных свыше 60 лет, тяжелая сопутствующая патология, острые хирургические заболевания, планируемый большой объем и травматичность сочетанной операции на другом органе.
7. При нарушениях в гуморальном статусе (активация ПОЛ и снижение АОА, гормональная и иммунная недостаточность) у больных с многоузловыми образованиями щитовидной железы в раннем послеоперационном периоде рекомендуется антиоксидантная, гормональная и иммунотерапия.
СПиСОК раБОТ, ОПУБлиКОваННЫХ ПО ТЕМЕ ДиССЕрТаЦии 1. Балицкий Б.Х. Хирургическое лечение зоба / Б.Х. Балицкий, О.С. ОлиБ.Х. Хирургическое лечение зоба / Б.Х. Балицкий, О.С. ОлиБ.Х. Хирургическое лечение зоба / Б.Х. Балицкий, О.С. ОлиБалицкий, О.С. ОлиБалицкий, О.С. ОлиОлиОлифирова, В.А. Омельченко // Актуальные проблемы хирургической эндокриноОмельченко // Актуальные проблемы хирургической эндокриноОмельченко // Актуальные проблемы хирургической эндокринологии: тез. докл. респуб. конф. - Иркутск, 1990. - С. 6Ц7.
2. Хирургическое лечение узловых заболеваний щитовидной железы / О.С. Олифирова [и др.] // Актуальные проблемы тиреоидной патологии : тез.
науч.-практ. конф. - Благовещенск, 1998. - С. 31Ц33.
3. Анализ хирургического лечения узлового нетоксического зоба / О.С. Олифирова [и др.] // Современные методы диагностики, лечения и профиОлифирова [и др.] // Современные методы диагностики, лечения и профиОлифирова [и др.] // Современные методы диагностики, лечения и профилактики в медицине : сб. трудов науч.-практ. конф., посвящ. 50-летию Амурской областной клинической больницы. - Благовещенск, 2000. - С. 87.
4. Анализ хирургического лечения эндемического зоба и реабилитация после операций на щитовидной железе / О.С. Олифирова [и др.] // ТихоокеанОлифирова [и др.] // ТихоокеанОлифирова [и др.] // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2001. - № 1. - С. 41Ц42.
5. Симультанные операции на органах брюшной полости / О.С. ОлиОлиОлифирова [и др.] // Дальневосточный медицинский журнал. - 2001. - № 4.
Ц С. 64Ц66.
6. Олифирова О.С. Симультанные операции на щитовидной железе в условиях Амурской области / О.С. Олифирова // Современные аспекты диагностики, лечения и профилактики заболеваний человека : юбилейный сб., посвящ. 50-летию Амурской государственной медицинской академии. - Благовещенск, 2002. - С. 434Ц435.
7. Симультанные операции в хирургической практике / О.С. Олифирова [и др.] // Вестник хирургии. - 2002. - № 5. - С. 84Ц86.
8. Онкопатология при повторных операциях на щитовидной железе / О.С. Олифирова [и др.] // Современные принципы диагностики и лечения злокачественных новообразований : сб. V межрегион. конф., посвящ. 70-летию Еврейской автономной области и 10-летию ОГУЗ Онкологический диспансер. - Биробиджан, 2004. - С. 64Ц66.
9. Перекисное окисление липидов при операциях на щитовидной железе / О.С. Олифирова [и др.] // Современные аспекты хирургической эндокринологии : матер. ХII () Российского симп. - Ярославль, 2004. - С. 187Ц189.
10. Клинико-морфологическая характеристика рака щитовидной железы по данным Амурской областной клинической больницы за 1999Ц2004 годы / О.С. Олифирова [и др.] // Актуальные проблемы эндокринологии : матер.
межрегион. науч.-практ. конф. - Благовещенск, 2005. - С. 133Ц136.
11. Олифирова О.С. Симультанные операции при патологии щитовидной железы в Амурской области / О.С. Олифирова, В.В. Яновой, Ю.А. Каргаполов // Современные аспекты хирургической эндокринологии : матер. Россий РоссийРоссийского симп. - Рязань, 2005. - С. 239Ц242.
12. Олифирова О.С. Анализ клинико-морфологических несоответствий при раке щитовидной железы / О.С. Олифирова, Т.Н. Карнаух, Т.Г. Шабанова // Актуальные проблемы ургентной колопроктологии : матер. науч.-практ.
конф. колопроктологов, хирургов Дальневосточного, Сибирского федеральных округов. - Благовещенск, 2005. - С. 82Ц84.
13. Рецидивный зоб в структуре патологии щитовидной железы / О.С. ОлиОлиОлифирова [и др.] // Актуальные проблемы эндокринологии : матер. межрегион.
науч.-практ. конф. - Благовещенск, 2005. - С. 123Ц124.
14. Состояние свободно-радикального окисления и антиоксидантной защиты после операций на щитовидной железе / О.С. Олифирова [и др.] // Актуальные проблемы эндокринологии : матер. межрегион. науч.-практ. конф.
Ц Благовещенск, 2005. - С. 119Ц120.
15. Диагностические возможности магнитно-резонансной томографии при рецидивном зобе / О.С. Олифирова [и др.] // Высокие медицинские технологии в эндокринологии : матер. V Всерос. конгр. эндокринологов. - М., 2006. - С. 338.
16. Олифирова О.С. Причины возникновения, принципы диагностики и лечения рецидивного зоба в Амурской области / О.С. Олифирова, С.В. НарышОлифирова, С.В. НарышОлифирова, С.В. НарышНарышНарышкина, М.Г. Казакова // Бюл. физиологии и патологии дыхания. - Благовещенск, 2006. - Вып., 23. - С. 87Ц17. Олифирова О.С. Значение объема оперативного вмешательства в возникновении и лечении рецидивного зоба / О.С. Олифирова, С.В. Нарышкина, М.Г. Казакова // Высокие медицинские технологии в эндокринологии : матер.
V Всерос. конгр. эндокринологов. - М., 2006. - С. 337.
18. Структура рецидивного зоба в Амурской области / С.В. Нарышкина, О.С. Олифирова [и др.] // Высокие медицинские технологии в эндокринологии :
матер. V Всерос. конгр. эндокринологов. - М., 2006. - С. 333.
19. Топическая диагностика рецидивного зоба / В.А. Белобородов, О.С. Олифирова [и др.] // Современные аспекты хирургического лечения энОлифирова [и др.] // Современные аспекты хирургического лечения энОлифирова [и др.] // Современные аспекты хирургического лечения эндокринной патологии : матер. I Украинско-Российского симп. по эндокринной хирургии с междун. участием. - Киев, 2006. - С. 53Ц54.
20. Белобородов В.А. Симультанные операции в хирургической практике / В.А. Белобородов, О.С. Олифирова, С.П. Шевченко // Сибирское медицинское обозрение. - 2007. - № 2. - С. 19Ц25.
21. Гормональные изменения после операций на щитовидной железе / О.С. Олифирова [и др.] // Современные аспекты хирургической эндокринолоОлифирова [и др.] // Современные аспекты хирургической эндокринолоОлифирова [и др.] // Современные аспекты хирургической эндокринологии : матер. Российского симп. - Саранск, 2007. - С. 163Ц164.
22. Динамика уровня цитокинов при послеоперационном гипотиреозе / В.А. Белобородов, О.С. Олифирова [и др.] // Анналы хирургии. - 2007. - № - С. 20Ц22.
23. Дооперационная цитологическая диагностика узловых образований щитовидной железы // В.А. Белобородов, О.С. Олифирова [и др.] // Анналы хирургии. - 2007. - № 3 - С. 29Ц32.
24. Иммуногормональные параллели при послеоперационном гипотиреозе / В.А. Белобородов, О.С. Олифирова [и др.] // Сибирское медицинское обоБелобородов, О.С. Олифирова [и др.] // Сибирское медицинское обоБелобородов, О.С. Олифирова [и др.] // Сибирское медицинское обозрение. - 2007. - № 3. - С. 27Ц29.
25. Миниинвазивная хирургия доброкачественных образований щитоМиниинвазивная хирургия доброкачественных образований щитоМиниинвазивная хирургия доброкачественных образований щитовидной железы / В.А. Белобородов, О.С. Олифирова [и др.] // Проблемы амбулаторной хирургии : матер. VIII науч.-практ. конф. ассоциации хирургов малых стационаров и поликлиник Москвы и Московской области. - М., 2007.
Ц С. 224Ц226.
26. Миниинвазивная хирургия узлового зоба / В.А. Белобородов, О.С. ОлиБелобородов, О.С. ОлиБелобородов, О.С. ОлиОлиОлифирова [и др.] // Матер. IV Всерос. тиреоидологического конгресса. - М., 2007. - С. 14.
27. Многоузловой зоб в регионе природного йододефицита / О.С. ОлифиОлифиОлифирова [и др.] // Анналы хирургии. - 2007. - № 6 - С. 17Ц19.
28. Многоузловой зоб в регионе йоддефицита / О.С. Олифирова [и др.] // Современные аспекты хирургической эндокринологии : матер. Россий РоссийРоссийского симп. - Саранск, 2007. - С. 164Ц166.
29. Морфологическая верификация рака щитовидной железы / В.А. БелоБелоБелобородов, О.С. Олифирова [и др.] // Сибирский онкологический журнал. - 2007.
Ц № 2. - С. 69Ц72.
30. Олифирова О.С. Симультанные операции при заболеваниях щитовидной железы / О.С. Олифирова // Анналы хирургии. - 2007. - № 3 - С. 27Ц29.
31. Олифирова О.С. Симультанные хирургические вмешательства / О.С. Олифирова, В.А. Белобородов // Дальневосточный медицинский журнал.
Ц 2007. - № 3. - С. 118Ц121.
32. Оптимизация лечебно-диагностического алгоритма при многоузловом зобе / О.С. Олифирова [и др.] // Матер. Всерос. тиреоидологического конОлифирова [и др.] // Матер. Всерос. тиреоидологического конОлифирова [и др.] // Матер. Всерос. тиреоидологического кон Всерос. тиреоидологического конВсерос. тиреоидологического конгресса. - М., 2007. - С. 121.
33. Особенности амбулаторного наблюдения больных после хирургического лечения многоузлового зоба / О.С. Олифирова [и др.] // Проблемы амбулаторной хирургии : матер. науч.-практ. конф. ассоциации хирургов малых стациона науч.-практ. конф. ассоциации хирургов малых стационанауч.-практ. конф. ассоциации хирургов малых стационаров и поликлиник Москвы и Московской области. - М., 2007. - С. 278Ц281.
34. Отдаленные результаты хирургического лечения многоузлового зоба / А.Т. Саая, О.С. Олифирова [и др.] // Актуальные проблемы здоровья населения Республики Тыва : сб. матер. Республиканской науч.-практ. конф. - Кызыл, 2007. - С. 103Ц107.
35. Причины возникновения, принципы лечения и профилактики послеоперационного рецидивного зоба / В.А. Белобородов, О.С. Олифирова [и др.] // Вестник НГУ. - 2007. - Т. 5, Вып. 1. - С. 35Ц41.
36. Рак щитовидной железы при рецидивном зобе / О.С. Олифирова [и др.] // Рак щитовидной железы и эндемический зоб : матер. межрегион. конф.
с междун. участием. - Екатеринбург, 2007. - С. 76.
37. Рецидивный зоб в амбулаторной практике / О.С. Олифирова [и др.] // Проблемы амбулаторной хирургии : матер. науч.-практ. конф. поликлини науч.-практ. конф. поликлининауч.-практ. конф. поликлинических хирургов Москвы и Московской области. - М., 2007. - С. 276Ц278.
38. Рецидивный многоузловой зоб / О.С. Олифирова [и др.] // Актуальные проблемы здоровья населения Республики Тыва : сб. матер. Республиканской науч.-практ. конф. - Кызыл, 2007. - С. 22Ц24.
39. Симультанные операции при заболеваниях щитовидной железы и других органов / О.С. Олифирова [и др.] // Дальневосточный медицинский журнал. - 2007. - № 3. - С.61Ц63.
40. Современные проблемы профилактики и лечения послеоперационного рецидивного зоба / В.А. Белобородов, О.С. Олифирова [и др.] // Анналы хирургии. - 2007. - № 3 - С. 19Ц23.
41. Современные проблемы диагностики и лечения послеоперационного рецидивного зоба / В.А. Белобородов, О.С. Олифирова [и др.] // Сибирское медицинское обозрение. - 2007. - № 1. - С. 22Ц26.
42. Трудности морфологической верификации узловых образований щитовидной железы / О.С. Олифирова [и др.] // Вестник НГУ. - 2007. - Т. 5, Вып. 1. - С. 26Ц30.
43. ффективность диагностики рака щитовидной железы при многоузловом зобе / О.С. Олифирова [и др.] // Рак щитовидной железы и эндемический зоб : матер. межрегион. конф. с межд. участием. - Екатеринбург, 2007. - С. 77.
44. Che of horoe level fer hrod urer / O.. Olfirov [e l.] // Book of rc, Coeor 15 er of u-Jp edcl Exche uder he udce of Jp-u edcl Exche Foudo (1992Ц2007). - Blovehchek, 2007. - Р. 80.
45. uleou opero for oh hrod ld d oher or pholo / O.. Olfirov [e l.] // rc: u d Ch edcl foru edcl olocl e of dru herp rdol e d up-o-de edce. - Blovehchek, 2007. - Р. 70Ц72.
46. uleou opero for hrod ld urer / O.. Olfirov [e l.] // Book of rc, Coeor 15 er of u-Jp edcl Exche uder he udce of Jp-u edcl Exche Foudo (1992 - 2007).
Ц Blovehchek, 2007. - Р. 81.
47. hrod ccer oced wh ulple ode oer / O.. Olfirov [e l.] // Book of rc, Coeor 15 er of u-Jp edcl Exche uder he udce of Jp-u edcl Exche Foudo (1992 - 2007).
Ц Blovehchek, 2007. - Р. 80.
48. Белобородов В.А. Некоторые гуморальные изменения и их коррекция после операций на щитовидной железе / В.А. Белобородов, О.С. Олифирова, А.Т. Саая // Современные аспекты хирургической эндокринологии : матер.
Рос. симп. - Пермь, 2008. - С. 35Ц37.
49. Белобородов В.А. Сравнительная оценка УЗ-исследования и МРТ в диагностике рецидивного многоузлового зоба / В.А. Белобородов, О.С. ОлиБелобородов, О.С. ОлиБелобородов, О.С. ОлиОлиОлифирова, О.А. Мажарова // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2008. - № 3. - С. 114.
50. Возможности анестезиологического пособия при многоузловом зобе / А.А. Стукалов, В.А. Белобородов, О.С. Олифирова [и др.] // Современные аспекты хирургической эндокринологии : матер. Рос. симп. - Пермь, 2008. - С. 212Ц214.
51. Мажарова О.А. Значение цветного допплеровского картирования в диагностике многоузлового зоба / О.А. Мажарова, В.А. Белобородов, О.С. Олифирова // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2008. - № 3. - С. 115Ц116.
52. Олифирова О.С. ффективность ультразвуковой диагностики при многоузловом зобе / О.С. Олифирова, В.А. Белобородов, О.А. Мажарова // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2008. - № 3. - С. 116.
53. Олифирова О.С. ффективность диагностики при многоузловом зобе / О.С. Олифирова, В.А. Белобородов // Дальневосточный медицинский журнал.
Ц 2008. - № 4. - С. 38Ц40.
54. Олифирова О.С. Амбулаторное наблюдение больных после оперативного лечения многоузлового зоба / О.С. Олифирова, В.А. Белобородов, А.Т. Саая // Современные аспекты хирургической эндокринологии : матер.
Рос. симп. - Пермь, 2008. - С. 153Ц155.
55. Послеоперационная реабилитация при повреждении гортанных нервов / .Ю. Дьяченко, О.С. Олифирова [и др.] // Современные аспекты хирургичеДьяченко, О.С. Олифирова [и др.] // Современные аспекты хирургичеДьяченко, О.С. Олифирова [и др.] // Современные аспекты хирургичеОлифирова [и др.] // Современные аспекты хирургичеОлифирова [и др.] // Современные аспекты хирургической эндокринологии : матер. Рос. симп. - Пермь, 2008. - С. 80Ц82.
56. таноловая деструкция доброкачественных образований щитовидной железы / В.А. Белобородов, О.С. Олифирова [и др.] // Малоинвазивные технологии в эндокринной хирургии : матер. междун. науч. симп. - СПб., 2008. - С. 21Ц23.
57. Белобородов В.А. О работе Российского симпозиума по хирур Российского симпозиума по хирурРоссийского симпозиума по хирургической эндокринологии c международным участием / В.А. Белобородов, О.С. Олифирова, В.А. Маньковский // Сибирское медицинское обозрение. - 2009. - № 2. - С. 110Ц112.
Учебные пособия 1. Мажарова О.А. Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы: учебно-методическое пособие для студентов и врачей / О.А. Мажарова, О.С. Олифирова [и др.]. - Благовещенск: Дельрус, 2007. - 44 с.
2. Белобородов В.А. Многоузловой зоб : учебное пособие / В.А. БелоБелоБелобородов, О.С. Олифирова, В.А. Маньковский. - Красноярск, Центр печати, 2008. - 104 с.
3. Олифирова О.С. Многоузловой зоб с позиций хирурга и эндокриноО.С. Многоузловой зоб с позиций хирурга и эндокриноО.С. Многоузловой зоб с позиций хирурга и эндокринолога: учебное пособие / О.С. Олифирова, С.В. Нарышкина. - Благовещенск, 2008. - 122 с.
изобретения по теме диссертации 1. Способ диагностики нарушений перекисного окисления липидов и антиоксидантной активности при стресс-реакции после операций на щитовидной железе [Текст] : пат. 2310865 Рос. федерация : МПК, G01N 33/92, G01N 33/68, 01N 33/52 / Олифирова О.С., Низельник О.Л. ; заявитель и патентооблада01N 33/52 / Олифирова О.С., Низельник О.Л. ; заявитель и патентообладаN 33/52 / Олифирова О.С., Низельник О.Л. ; заявитель и патентооблада33/52 / Олифирова О.С., Низельник О.Л. ; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО Амурская государственная медицинская академия Росздрава.
Ц 200610915/15; заявл. 04.04.2006; опубл. 20.11.2007, Бюл. № 32. - 3 с.
2. Способ коррекции нарушений перекисного окисления липидов и антиоксидантной активности при стресс-реакции после операций на щитовидной железе [Текст] : пат. № 2337368 Рос. федерация : МПК, G01N 33/92, А61К 31/44.
/ Олифирова О.С., Низельник О.Л. ; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО Амурская государственная медицинская академия Росздрава. - 2007127294/14;
заявл. 16.07.2007; опубл. Бюл. № 30. - 4 с.
СПиСОК иСПОЬЗОваННЫХ СОКраЩЕНиЙ - Ц - Ц - Ц - Ц - Ц - Ц - Ц - Ц - - - Ц - Ц - Ц - Ц - - Ц 4 - Ц - Ц - Ц 1 - Ц - Ig A, G, Ц, G, ILЦ4, 6, 10 - -4, 6, TNF- - - Подписано в печать 04.05.2009. Бумага офсетная. Формат 60х841/16.
Гарнитура Таймс. Усл. печ. л. 1,Тираж 100 экз. Заказ № 15309.
РИО НЦРВХ СО РАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Тел 29Ц03Ц37. Email: arleon@rol.ru)
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине