Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

АЛЕКСЕЕВА

Ольга Валерьевна

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА БРОНХОЛЕГОЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ С ОПРЕДЕЛЕНИЕМ МАРКЕРОВ ВОСПАЛЕНИЯ И РОЛИ АТИПИЧНЫХ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ В ВОЗНИКНОВЕНИИ РЕЦИДИВОВ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ

14.01.08 - педиатрия

Автореферат на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Красноярск 2012

Работа выполнена  на кафедре детских болезней с курсом ПО в ГБОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

профессор  Ильенкова Наталья Анатольевна

Научный консультант:

доктор медицинских наук

профессор Россиев Дмитрий Анатольевич

Официальные оппоненты:

Куртасова Людмила Михайловна - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры клинической иммунологии ГБОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития России

Терещенко Сергей Юрьевич - доктор медицинских наук, профессор, руководитель клинического отделения соматического здоровья детей Федеральное государственное бюджетное учреждение НИИ медицинских проблем Севера Сибирского отделения РАМН

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение Научный центр здоровья детей РАМН

Защита диссертации состоится л11 октября 2012 г. в  л1000 часов на заседании диссертационного совета Д 208.037.01 на базе ГБОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития России по адресу: 660022, Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан л___ сентября 2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.037.01

Доктор медицинских наук, доцент Штарик С.Ю.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Патология органов дыхания является ведущей в структуре заболеваний детского возраста. Среди приоритетных направлений пульмонологии ведущая роль отводится рецидивирующей бронхолегочной патологии, как наиболее сложной в диагностике, прогнозе и непредсказуемой в исходе заболевания (В.К. Таточенко, 2007; Ю.Г. Антипкин,  2008).

Из  бронхолегочной патологии для педиатров наиболее проблемной является группа детей с диагнозом  рецидивирующий бронхит (J 40.0). Под диагнозом рецидивирующий бронхит нередко скрываются такие заболевания как бронхиальная астма, пороки развития бронхолегочной системы, муковисцидоз (Ю.Л. Мизерницкий, 2007; М.А. Скачкова, 2006; Ю.Г Антипкин, 2008). Клинико-лабораторная характеристика таких больных разнообразна и поэтому уточнение диагноза у практических врачей вызывает определенные трудности (Ю.Л. Мизерницкий, 2007; М.А. Скачкова, 2005;  A.B. Chang, 2006; S.S. Holcomb, 2009; MD Shields, 2008). 

В настоящее время все большее распространение в медицине получают новые компьютерные технологии, искусственные нейронные сети, имитирующие работу человеческого головного мозга (Д.А. Россиев, 2010). Наибольший интерес представляют системы для диагностики и дифференциальной диагностики заболеваний (А.С. Плюснин, 2009; А.А. Соломаха, 2005). Поэтому такой способ, как применение искусственных нейронных сетей с определением диагностической значимости входных параметров для проведения  дифференциальной диагностики заболеваний, которые скрываются под маской диагноза рецидивирующий бронхит J 40.0, представляется актуальным и недостаточно изученным.

Основой бронхолегочной патологии  является активный воспалительный процесс, имеющий инфекционную и аллергическую природу, который сопровождается структурными изменениями тканей лёгких и бронхов (Я.С. Гущина, 2006).  Практических врачей всегда интересовало определение активности воспаления при обострении заболевания (Э.Х. Анаев, А.Г. Чучалин, И.Д. Дугарова,  2010). В настоящий момент повышенный или пониженный уровень концентрации цитокинов у больного с конкретным заболеванием,  для оценки воспаления и прогнозирования течения заболевания,  является предметом продолжающихся дискуссий (Ю.В. Разуваева, 2007; Н.А. Ильенкова, 2007; О.В. Тыло, 2005).  В последние годы большое внимание уделяется поиску маркеров локального воспаления (Э.Х. Анаева, 2011; А.Г. Чучалин, 2010), наименее изученным является определение цитокинов в конденсате выдыхаемого воздуха. Важно, что определение активности воспаления в конденсате выдыхаемого воздуха и использование уравнения линейной регрессии позволяет определить степень выраженности воспаления в сыворотке крови и, тем самым, рассмотреть возможность замены инвазивного метода на неинвазивный.

В последние годы широко обсуждается роль M. pneumoniae и C. pneumoniae в развитии бронхиальной астмы. Установлено, что M. pneumoniae и C. pneumoniae как вероятный этиологический фактор могут обусловить  дебют заболевания, явиться причиной его обострения, длительного кашля и потери контроля над заболеванием (K. Specjalski, 2011; C.Y.  Ou, 2008;  S.J. Park, 2005). Анализ маркеров воспаления и изучение роли M. pneumoniae и C. pneumoniae и сопоставление  IFN и IL 4 с уровнем антител в возникновении рецидивов заболеваний у детей представляется актуальной и недостаточно изученной проблемой (В.Ю. Меркулова,  2004).

Цель исследования: разработать способ дифференциальной диагностики бронхолегочных заболеваний с прогнозированием исходов, определением маркеров воспаления и оценкой роли атипичных возбудителей в возникновении рецидива заболевания на примере бронхиальной астмы.

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-лабораторные показатели детей в возрасте от 6-12 лет с диагнозом  рецидивирующий бронхит с определением частоты встречаемости и ранжирования изучаемых признаков.
2. Разработать и внедрить модель нейронной сети для проведения дифференциальной диагностики бронхолегочных заболеваний у  детей, которые наблюдались с диагнозом рецидивирующий бронхит (J 40.0), с определением диагностической значимости изучаемых признаков.
3. Выявить изменения уровня цитокинов при бронхолегочных заболеваниях в период обострения,  с построением уравнения линейной регрессии и определением прогноза значения в сыворотке крови пациента.
4. Оценить чуствительность и специфичность метода серологической диагностики микоплазменной и хламидийной инфекции у детей с бронхиальной астмой с различным уровнем контроля.
5. Провести сопоставление плазменных концентраций  IFN и IL 4 с уровнем антител JgA, JgM, JgG к антигенам M. pneumoniae, Chl.pneumoniae и определением роли указанных возбудителей в  возникновении рецидива заболевания, на примере бронхиальной астмы.

Научная новизна работы.

Впервые на основании определения значимости и ранжирования клинико-лабораторных признаков разработана и внедрена модель нейронной сети для проведения дифференциальной диагностики бронхолегочных заболеваний, которые скрываются под маской диагноза Рецидивирующий бронхит - J 40.0.

Впервые показана возможность использования показателей уровня цитокинов в КВВ для определения значений уровня цитокинов в сыворотке крови у больных с бронхолегочной патологией.

Впервые на примере неконтролируемой бронхиальной астмы у детей г. Красноярска выявлена высокая частота встречаемости серологических маркеров инфекции  M. pneumoniae и C. pneumoniae, прежде всего, специфических антител классов IgA и IgM.

Практическая значимость.

Полученные данные  диагностической значимости клинических признаков для дифференциальной диагностики бронхолегочных заболеваний, могут быть использованы для  постановки диагноза в практической деятельности врача педиатра.

Созданная экспертная система может быть использована для проведения скрининговогоа обследования  детей с выставленным диагнозом рецидивирующий бронхит J 40.0. 

Оценка цитокинового статуса в сочетании с клинико-лабораторными показателями может быть использована в дифференциальной диагностике бронхолегочных заболеваний.

Определена роль инфекции M. pneumoniae и C. pneumoniae в возникновении рецидива бронхиальной астмы у детей, что позволяет рекомендовать определение специфических антител к антигенам атипичных возбудителей у больных с неконтролируемым течением бронхиальной астмы в стандарт диагностики бронхиальной астмы у детей с неконтролируемым течением.

Положения, выносимые на защиту.

1. Клинико-лабораторная характеристика рецидивирующего бронхита (J40.0) разнообразна и уточнение диагноза у практических врачей вызывает определенные трудности. Применение искусственных нейронных сетей позволяет оптимизировать дифференциальную диагностику заболеваний, скрывающихся под маской рецидивирующего бронхита.
2. Цитокины являются маркерами системного и локального воспаления. Использование неинвазивных методов определения уровня цитокинов позволяет установить выраженность воспаления на местном уровне. Уровень цитокинов  в конденсате выдыхаемого воздуха может быть использован для прогнозирования уровня цитокинов в сыворотке крови.
3. Неконтролируемое течение бронхиальной астмы у детей ассоциировано с высокой частотой встречаемости специфических антител классов IgA и IgM к антигенам внутриклеточных респираторных возбудителей (M. pneumoniae и C. pneumoniae).

Внедрение в практику.

Результаты проведенных исследований внедрены в практическую работу КГБУЗ Краевая клиническая больница (г. Красноярск): разработана программа - Дифференциальная диагностика бронхолегочной патологии у детей.

Апробация основных положений работы.

Основные положения исследования доложены и обсуждены на ХV, Российском национальном конгрессе Человек и лекарство (Москва, 2008 г.), ежегодной краевой научно-практической конференции Актуальные проблемы педиатрии (Красноярск, 2008 г.),  на региональной конференции Актуальные вопросы респираторной медицины (Зеленогорск, 2008 г.), ежегодной краевой научно-практической конференции Актуальные вопросы педиатрии (Красноярск, 2009 г.), на V Российском конгрессе Современные технологии в педиатрии и детской хирургии (Москва, 2009 г.).  Материалы работы заслушаны и обсуждены на региональной конференции Актуальные вопросы коморбидной патологии в пульмонологии (Железногорск, 2011).

Публикации по материалам диссертации.

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них в центральной печати (6) и журналах, рекомендованных ВАК для публикации результатов диссертационных исследований (3).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический список включает 114 отечественных и 69 иностранных источников. Работа содержит 33 таблицы и 17 рисунков, приложение.

ичный вклад автора в проведенное исследование

ично автором проведено планирование работы, поиск и анализ литературы по проблеме диссертации. Отбор детей с различной бронхолегочной патологией для исследования, сбор клинико-анамнестических данных, забор венозной крови для приготовления сыворотки, сбор конденсата выдыхаемого воздуха,  статистическая обработка и анализ материала, написание публикаций и диссертации, автореферата.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

Работа выполнена на базе Красноярского государственного медицинского университета имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого (ректор д.м.н., профессор И.П.Артюхов), на кафедре детских болезней  с курсом ПО (заведующий кафедрой д.м.н., профессор Н.А. Ильенкова), в рамках приоритетного научного направления Современные модели и новые технологии в педиатрии (№ государственной регистрации 01200906999). Исследование одобрено на заседании локального этического комитета ГОУ ВПО КрасГМУ, протокол  № 29/2011.

Объектом исследования являлись дети в возрасте от 6 до 12 лет, находившиеся на стационарном лечении в КГБУЗ ККБ г.Красноярска с различной бронхолегочной патологией. Проведено обследование и анализ клинико-анамнестических, лабораторных, рентгенологических, функциональных показателей 223 пациентов с диагнозом рецидивирующий бронхит (J 40.0). Проведен анализ 196 историй болезни детей с уже известными подтвержденными диагнозами такими, как бронхиальная астма легкая, бронхиальная астма среднетяжелая, бронхиальная астма тяжелая, ВПРЛ распространенные,  ВПРЛ локальные, муковисцидоз, острый бронхит.

Все исследования проводились с учетом требований положения Об юридических и этических принципах биологических исследований у человека.

Для проведения дифференциальной диагностики рецидивирующего бронхита созданы нейросетевые экспертные системы, для этого все дети с бронхолегочной патологией  (419 человек) разделены на две группы:  первая группа обучающая  (196 человек) и вторая группа тестируемая (223 человека).

В обучающую группу включались дети в возрасте от 6 до 12 лет.  Выделены 7 классов: 1 класс (37 детей) - больные бронхиальной астмой легкой степени тяжести, 2 класс (39 детей) - больные бронхиальной астмой средне-тяжелой, 3 класс (31 детей) - больные бронхиальной астмой тяжелой степени тяжести, 4 класс (31 детей) - ВПРЛ, распространенные, 5 класс (20 детей) - ВПРЛ, локальные, 6 класс (18 детей) - муковисцидозом, 7 класс (20 детей) - острым бронхитом.

       Тестируемая группа состояла из 223 человек в возрасте от 6-12 лет, в которую включались дети с диагнозом рецидивирующий бронхит (J 40.0).

Для обучения нейронной сети - классификатора (эксперта)  использовалась обучающая группа, которая  состояла из отдельных примеров, каждый из которых представлял определенный набор параметров одного ребенка с уже подтвержденным диагнозом.  В качестве входных переменных использовались: жалобы, предъявляемые больным при поступлении в стационар; анамнестические сведения (история болезни и жизни пациента); данные объективного исследования и результаты выполненных на момент поступления лабораторных исследований; лечение, которое получали пациенты на амбулаторном этапе и в стационаре. В качестве выходной переменной (ответа) выдавался один диагноз из семи заданных.

Для создания компьютерной экспертной системы дифференциальной диагностики рецидивирующего бронхита у детей использовался нейросетевой модулятор Panalyzer 2000, разработанный Д.А. Россиевым.

       Определение цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-8, ИЛ-6, ФНО, ИЛ-1) в сыворотке крови и в конденсате выдыхаемого воздуха проводилось в иммунологической лаборатории, Красноярской краевой клинической больнице, методом ИФА с использованием тест- систем Вектор-Бест, Новосибирск.

Определение уровня цитокинов - ИЛ-4, ИЛ-8, ИЛ-6, ФНО, ИЛ-1 в сыворотке крови и конденсате выдыхаемого воздуха проведено у 132 детей, в возрасте от 6 до 12 лет.

Все дети были разделены на группы: первую  группу составили 32 пациента с бронхиальной астмой (БА), вторую группу 32 пациента с хроническим бронхитом на фоне врожденной патологии, третью группу  38 пациентов с острым бронхитом, четвертую группу 30 пациентов с рецидивирующим бронхитом. Контрольную группу детей составили 23 здоровых ребенка. Исследование  цитокинов было проведено в активную стадию заболевания до начала комплексной терапии.

Для выявления специфических антител к антигенам атипичных возбудителей обследовано  62 ребёнка, с диагнозом бронхиальная астма, в возрасте от 6 до12 лет.

Для диагностики микоплазменной инфекции определяли видовые антитела классов, А М, G к М. pneumoniae методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием тест-системы SeroМPTM фирмы Savyonо.

Для диагностики хламидийной инфекции определяли видовые антитела классов А, М, G к Cl.pneumoniae методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием тест-системы SeroCPTM фирмы Savyonо.

Определение концентрации уровня цитокинов Th1Цопосредованного провоспалительного иммунного ответа (IFN) и Тh2Цопосредованного регуляторного иммунного ответа (IL 4) в сыворотке крови детей проводилось методом проточной цитометрии с использованием тест-системы FlowCytomix Pro фирмы Bender MedSystemsо.

Уровень контроля бронхиальной астмы был оценен в соответствии с руководящими принципами GINA 2006.

Статистическая обработка полученных результатов.

Минимальный объем выборки для всех этапов исследования рассчитан по нормограмме Альтмана.

Статистическая обработка полученных материалов проводилась с помощью, прикладной статистической программы STATISTICA 8.0. Для каждой группы сравнения проводилась оценка типа распределения с помощью критериев Лиллиефорса, Шапиро-Уилка.

Определение статистической значимости различий качественных признаков проведено с помощью критерия 2 с поправкой Йейтса. Результаты исследования качественных параметров в группах сравнения представлены в виде P % (95% ДИ), где P - процентная доля, ДИ - 95% доверительный интервал для доли.

Статистическую значимость различий количественных признаков анализировали с помощью критерия Манна-Уитни (U). Результаты исследования количественных параметров в группах сравнения представлены в виде Mm, где M - среднее значение, а m - стандартное отклонение и Me (Q25-Q75), где Me Цмедиана, а Q25-Q75- интерквартильный размах, значение 25 и 75 процентилей.

С помощью, прикладной статистической программы STATISTICA 8.0,  проведен линейный регрессионный анализ и построено уравнение линейной регрессии (Y=B+RX, где Y-концентрация ФНО в сыворотке, B-отрезок, значение константы a, R-коэффициент регрессии, X концентрация ФНО в конденсате) (рисунок 2).

Для определения операционных характеристик решающего правила проводили испытание разделяющей функции на референтной выборке с расчетом чувствительности (ДЧ), специфичности (ДС), прогностической ценности положительных результатов (ПЦПР), прогностической ценности отрицательных результатов (ПЦОР), которые рассчитывались по формулам:

Прогностическая ценность положительных результатов (ПЦПР)	ПЦПР = (ИП/ИП+ЛП) х 100%
Прогностическая ценность отрицательных результатов  (ПЦОР)	ПЦОР= (ЛО/ЛО+ИО) х 100%
Диагностическая чувствительность (ДЧ)	ДЧ=(ИП/ИП+ЛО) х 100%
Диагностическая специфичность (ДС)	ДС=(ИО/ЛП+ИО) х 100%

При анализе использовали относительные показатели - доли (%), где ИП  - верно классифицированные положительные примеры (истинно положительные случаи);  ИО  - верно классифицированные отрицательные примеры (истинно отрицательные случаи); ЛО - положительные примеры, классифицированные как отрицательные ("ложный пропуск" - когда интересующее событие ошибочно не обнаруживается (ложно отрицательные примеры); ЛП - отрицательные примеры, классифицированные как положительные  (ложное обнаружение - когда при отсутствии события ошибочно выносится решение о его присутствии (ложно положительные случаи).

Результаты собственных исследований

При анализе клинических симптомов, лабораторных, рентгенологических и функциональных показателей у детей с диагнозом  рецидивирующий бронхит в возрасте от 6-12 лет с определением частоты встречаемости изучаемых признаков и проведением их ранжирования установлен спектр частоты встречаемости для каждой из изучаемых нозологических единиц. 

При анализе клинико-лабораторных данных тестируемой группы детей, у которых диагностирована БА, отмечались определённые клинические особенности.  Так,  появление первых симптомов заболевания отмечалось в возрасте от 1 до 3 лет у 23% (95%ДИ=17-30) детей.  Сопутствующий диагноз лаллергический ринит регистрировался у 28% (95% ДИ=22-34) детей.  При анализе анамнеза жизни  повторные бронхиты с одышкой отмечались у 56% (95% ДИ=50-63) детей, лаллергические реакции в анамнезе регистрировались у 35% (95% ДИ=28-41) и наследственная отягощенность по аллергическим заболеваниям у 32% (95% ДИ=26-39) детей. При обследовании кожная чувствительность к бытовым аллергенам регистрировалась у 35% (95% ДИ=28-41) и к растительным аллергенам у 12% (95% ДИ= 8-17) детей, увеличение JgE общего (выше 100 ме/мл) отмечалось у 30% (95% ДИ=24-37) детей.

Среди обследованных нами детей с рецидивирующим бронхитом выделена группа детей с наличием дополнительных клинических особенностей и симптомов, которые свидетельствуют о возможных тяжелых хронических заболеваниях, лежащих в его основе. Так, доля детей с  клиническими признаками  ВПРЛ, распространенными составила у 18,4%,  ВПРЛ локальными у 5,8% и муковисцидозом у 0,4% детей.

При анализе клинико-лабораторных данных тестируемой группы детей, у которых выявлялись ВПРЛ, также отмечались отдельные клинические особенности. Так, появление первых симптомов заболевания с рождения до 1 месяца регистрировалось  у 8% (95% ДИ=5-12) и на 1 году жизни у 13% (95% ДИ=9-19) детей. При обследовании верхних отделов респираторного тракта органов выявлялся  сопутствующий диагноз хронический синусит  у 12% (95% ДИ=8-17). При оценке физического развития  у 4% (95% ДИ=2-7) детей отмечалась задержка физического развития. При обследовании  у 8% (95% ДИ=5-12)  регистрировалась врожденная деформация грудной клетки и у 5% (95% ДИ=3-9) сопутствующие пороки развития других органов и систем, сохранение бронхитической симптоматики в конце лечения у 21% (95% ДИ=15-26).  При анализе анамнеза болезни  у 8% (95% ДИ=5-13) отмечались респираторные расстройства при рождении, повторные пневмонии регистрировались  у 24,6% (95% ДИ=18-30) детей и повторные бронхиты с одышкой у 23% (95% ДИ=17-30) детей.

В результате проведенного исследования установлено, что модель нейронной сети может быть использована для проведения дифференциальной диагностики бронхолегочных заболеваний у детей, так в работе экспертной системы в тестировании каждого примера принимали участие три эксперта одного семиклассового классификатора, которые в результате голосования выдавали одно решение.

Таблица 1

Результаты теста экспертной системы на  примерах контрольной выборки

Класс	Диагноз	Число примеров класса	Эксперт 1	Эксперт 2	Эксперт 3	Решение
			правильные ответы сети/ неправильные ответы сети	правильные ответы сети/ неправильные ответы сети	правильные ответы сети/ неправильные ответы сети	правильные ответы сети/ неправильные ответы сети
1	БА, легкая	39	38/1	38/1	38/2	37/2
2	БА, средней тяжести	25	22/3	20/5	23/2	20/5
3	БА, тяжелая	7	7/0	6/1	6/1	6/1
4	ВПРЛ, распространенные	41	36/5	34/7	36/5	34/7
5	ВПРЛ, локальные	13	10/3	12/1	9/4	12/1
6	Муковисцидоз	1	1/0	0/1	1/0	1/0
7	Острый бронхит	97	89/8	88/9	90/7	88/9
количество ошибок			20	25	21	25

Общее количество ошибок, допущенных нейросетью (экспертом) 1 равно 20. Ошибки возникали при диагностике бронхиальной астмы средней степени тяжести, ВПРЛ распространенных, ВПРЛ локальных, острого бронхита. Наиболее точно нейросеть диагностировала бронхиальную астму легкой и средней степени тяжести,  муковисцидоз.

Наиболее точно нейросеть (эксперт) 2 диагностировала бронхиальную астму легкой и тяжелой степени тяжести, ВПРЛ локальные. Ошибки возникали при диагностике бронхиальной астмы среднетяжелой, хронического бронхита распространенного, острого бронхита. Общее количество ошибок равнялось 25.

Нейросеть (эксперт) 3 наиболее точно диагностировала бронхиальную астму легкой и тяжелой степени тяжести, ВПРЛ локальные, муковисцидоз. Ошибки возникали при диагностике бронхиальной астмы тяжелой, ВПРЛ распространенных, острого бронхита. Общее количество ошибок равнялось 21 (табл. 1).

Большинство примеров, на которых нейросеть делала ошибки, были одни и те же для всех экспертов. В этом случае, результат работы эксперта интерпретировался  после решения консилиума. Общее количество ошибок, допущенных нейросетевом консилиумом, равнялось 25.

Таблица 2

Диагностическая чувствительность и специфичность нейросети классификатора Дифференциальная диагностика бронхолегочных заболеваний

Диагноз	Правильные ответы сети/ неправильные ответы сети	ДЧ,%	ДС,%	ПЦПР	ПЦОР
БА, легкая	37/2	94,9 (85,7-98,5)	90,7 (87-92,2)	80,4 (72,7-83,5)	97,8 (93,8-99,4)
БА, средней тяжести	20/5	80,0 (64,8-90)	90,7 (86,8-93,3)	69,0 (55,8-77,6)	94,6 (90,5-97,3)
БА, тяжелая	6/1	85,7 (51,5-97,4)	90,7 (88,3-91,6)	40,0 (24,1-45,4)	98,9 (96,2-99,8)
ВПРЛ, распространенные	34/7	82,9 (72,5-90,1)	90,7 (86,3-93,7)	79,1 (69,1-85,9)	92,6 (88,1-95,7)
ВПРЛ, локальные	12/1	92,3 (70,2-98,6)	90,7 (87,8-91,6)	57,1 (43,3-61,0)	98,9 (95,6-99,8)
Муковисцидоз	1/0	-	-	-	-

Примечание: ДЧ - чувствительность, ДС - специфичность, ПЦПР - прогностическая ценность положительного результата, ПЦОР - прогностическая ценность отрицательного результата.

       Полученные результаты тестирования позволили оценить чувствительность и специфичность метода дифференциальной диагностики рецидивирующей бронхолегочной патологии с помощью нейросетевого анализа (табл. 2).

Анализ диагностической ценности  нейросетевого анализа  при БА легкой степени установил,  что ДЧ соответствовала 94,9% (95% ДИ=85,7-98,5), ДС-90,7%(95% ДИ=87-92,2), при этом ПЦПР составила 80,4% (95% ДИ=72,7-83,5) и ПЦОР 97,8% (95% ДИ=93,8-99,4). При БА средней степени тяжести ДЧ соответствовала 80,0% (95% ДИ=64,8-90,0), ДС-90,7%(95% ДИ=86,8-93,3), при этом ПЦПР составила 69,0% (95% ДИ=55,8-77,6) и ПЦОР 94,6% (95% ДИ=90,5-97,3). При БА тяжелой степени тяжести ДЧ соответствовала 85,7% (95% ДИ=51,5-97,4), ДС-90,7%(95% ДИ=88,3-91,6), при этом ПЦПР составила 40,0% (95% ДИ=24,1-45,4) и ПЦОР 98,9% (95% ДИ=96,2-99,8).

В результате анализа диагностической ценности  нейросетевого анализа  при ВПРЛ распространенных  установлено,  что ДЧ соответствовала 82,9% (95% ДИ=72,9-90,1), ДС-90,7%(95% ДИ=86,3-93,7), при этом ПЦПР составила 79,1% (95% ДИ=69,1-85,9) и ПЦОР 92,6% (95% ДИ=88,1-95,7). При ВПРЛ локальных  ДЧ соответствовала 92,3% (95% ДИ=70,2-98,6), ДС-90,7%(95% ДИ=87,8-91,6), при этом ПЦПР составила 57,1% (95% ДИ=43,3-61,0) и ПЦОР 98,9% (95% ДИ=95,6-99,8).

При тестировании группы детей, которые наблюдались с диагнозом рецидивирующий бронхит, бронхиальная астма диагностирована  у 31,8% больных (легкая степень тяжести у 17,5%, средняя степень 11,2% и тяжелая у 3,1% детей), врожденные пороки развития бронхов и легких  выявлены у 24,2% детей и в 0,5% случаев муковисцидоз (рис. 1).

Результаты тестирования экспертной системы показали достаточно высокую диагностическую чувствительность и специфичность, так ДЧ - 87,3%(95% ДИ=83,1-90,2) и  специфичность ДС - 90,7% (95% ДИ=85,3-94,5).

Рис. 1. Результаты решения нейросетевого консилиума.

Наиболее точно нейросистема диагностирует бронхиальную астму легкую, бронхиальную астму средне-тяжелую, бронхиальную астму тяжелую, хронический бронхит распространенный, хронический бронхит локальный, муковисцидоз.

Созданная нейросеть  может быть использована для проведения скрининговогоа обследования  детей с выставленным диагнозом рецидивирующий бронхит J 40.0  и  позволит с высокой точностью проводить своевременную диагностику заболеваний.

Детям с рецидивирующим бронхитом необходимо своевременное аллергологическое, рентгенологическое обследование для выявления причин рецидивирования заболевания.  Чрезвычайно важен детальный сбор клинико-анамнестических данных, тщательный учет клинических симптомов и их динамики.

Обострение заболеваний средних и нижних отделов респираторного тракта всегда сопровождаются воспалительным процессом в бронхах. В связи с этим проведено исследование концентраций цитокинов (ИНФ, ИЛ-1, -6, -8, ФНО, ИЛ-4)  в сыворотке крови и в конденсате выдыхаемого воздуха у 132 пациентов с острой и хронической бронхолегочной патологией в периоде обострения.

Сравнительный анализ уровня цитокинов в сыворотке крови у детей с различной бронхолегочной патологией с контрольной группой здоровых детей показал, что у детей с рецидивирующим бронхитом отмечалось достоверное увеличение уровня ИНФ (28,3919,5 пг/мл) (p=0,001), ФНО (36,0934,5 пг/мл)

(p=0,001)и ИЛ-1 (46,6510,6 пг/мл) (p=0,001) (табл. 3).

При анализе средних значений цитокинов в группах детей с острым бронхитом и контрольной группой установлено, что у детей с острым бронхитом отмечалось достоверное увеличение уровня ИНФ (110,2623,4) пг/мл (p=0,001), ФНО (5,60,96 пг/мл), ИЛ-1 (18,324,2 пг/мл) (p=0,01). При остром воспалении сывороточная концентрация ИНФ, ФНО, ИЛ-1 значительно выше при сравнении с контрольной группой здоровых детей.

Таблица 3

Концентрация цитокинов в сыворотке крови у детей с острой и хронической бронхолегочной патологией и здоровых детей (пг/мл)

Цитокины	Здоровые дети Mm	ОБ Mm	РБ Mm	БА Mm	ВПРЛ Mm
ИНФ	9,271,2	110,2623,4**	28,3919,5**	38,2661,9**	47,848,9**
ФНО	1,60,2	5,610,96	36,0934,5**	36,6915,8**	46,6510,9**
ИЛ-8	14,95,3	14,381,2	12,3116,8	6,998,9	17,514,4
ИЛ-6	7,550,23	2,061,4	7,5510,4	4,243,1	15,7118,1*
ИЛ-1	5,31,1	18,324,2*	46,6510,6**	48,1914,3**	81,8613,8**
ИЛ-4	12,76,2	2,80,29	8,0611,56	20,4419,8**	3,43,3

Примечание: M-среднее значение; m-стандартное отклонение; *p=0,01,**p=0,001-достоверность различий с контрольной группой (критерий Манна-Уитни).

При анализе средних значений в группах детей с бронхиальной астмой и контрольной группой установлено, что у детей с БА отмечалось достоверное увеличение уровня ИНФ (38,26 61,9 пг/мл) (p=0,001), ФНО (36,6915,8) пг/мл (p=0,001), ИЛ-1 (48,1914,3 пг/мл) (p=0,001) и ИЛ-4 (20,4419,8 пг/мл) (p=0,001).

При анализе средних значений в группах детей с ВПРЛ и контрольной группой установлено, что у детей с ВПРЛ отмечалось достоверное увеличение уровня ИНФ (47,848,9 пг/мл) (p=0,001), ФНО (46,6510,9 пг/мл) (p=0,001), ИЛ-1 (81,8613,8 пг/мл) (p=0,001), ИЛ-6 (15,7118,1 пг/мл) (p=0,01) и отмечалась тенденция к увеличению уровня  ИЛ-8 (17,514,4 пг/мл).

Проведен анализ уровня цитокинов между группами детей страдающих острой и хронической бронхолегочной патологией в сыворотке крови и конденсате выдыхаемого воздуха для выявления особенностей цитокинового статуса.

При анализе результатов по уровню ИНФ в сыворотке крови и конденсате выдыхаемого воздуха в группах сравнения, статистически значимых различий не выявлено. Установлено увеличение уровня ИНФ в конденсате выдыхаемого воздуха БА в 6 раз (p=0,001) при  сравнении с сывороткой крови, при ВПРЛ в 1,1 раза, при ОБ в 2,8 раза (p=0,01) и РБ в 2,8 раза (p=0,01), что вероятнее всего свидетельствует о высокой активности воспалительного процесса на местном уровне. При сравнении уровня ИНФ установлено, что в группах детей с ВПРЛ, ОБ и РБ достоверно чаще выявлялись высокие значения  и регистрировались у  88% (95% ДИ=47-99), 81% (95% ДИ=54-96) и 76% (95% ДИ=53-90) детей  соответственно (p=0,01). В группе детей с  БА чаще регистрировались низкие значения данного цитокина  и отмечались у  41% (95% ДИ=24-59) детей.

При анализе уровня ФНО выявлено статистически значимое увеличение ФНО  у детей с ВПРЛ в сыворотке крови 19,7 (4,9-32,7) пкг/мл (p=0,001) и в конденсате выдыхаемого воздуха 10,1 (6,3-13,4)  пкг/мл (p=0,001). В группе детей с ВПРЛ  достоверно чаще регистрировались высокие значения ФНО  в сыворотке крови у 82% (95% ДИ=63-93) детей и в конденсате выдыхаемого воздуха у 69% (95% ДИ=50-83) детей. Установлено, что при БА значения ФНО в сыворотке крови составили 14,9 (6,7-25,0) пкг/мл (p=0,003)  и в конденсате выдыхаемого воздуха 10,0 (4,9-23,2) пкг/мл (p=0,001), однако наиболее высокие значения отмечались при ВПРЛ.  У детей, больных БА  в сыворотке крови одинаково часто регистрировались низкие, средние и высокие значения данного цитокина. При анализе зависимости уровня  ФНО в сыворотке крови и конденсате установлена положительная корреляционная зависимость,  коэффициент корреляции составил r=0,94 (p=0,001). По повышению уровня  ФНО в сыворотке крови можно косвенно судить об активности воспалительного процесса в целом, а по повышение уровня ФНО в конденсате выдыхаемого воздуха об активности воспалительного процесса на местном уровне. 

При сравнительном анализе уровня ИЛ-8 в сыворотке крови и конденсате выдыхаемого воздуха  в группах сравнения установлено, что наиболее выраженное увеличение данного медиатора выявлено у детей с ВПРЛ в сыворотке крови 11,22 (7,9-25,5) пкг/мл (р=0,001)  и в конденсате выдыхаемого воздуха  8,86 (4,6-23,9)  пкг/мл (р=0,04).  В группах детей с ВПРЛ и РБ  достоверно чаще отмечались высокие значения ИЛ-8 в сыворотке крови и регистрировались у  73% (95% ДИ=54-87) и 66% (95% ДИ=47-81)  соответственно (p=0,001).  В группах детей с БА и  ОБ высокие значения ИЛ-8 регистрировались лишь у 30%(95% ДИ=18-46) и 13% (95% ДИ=0,3-52) соответственно.  Аналогичный подход к изучению ИЛ-8 в конденсате выдыхаемого воздуха выявил более высокую частоту повышенных значений данного медиатора в группах детей с РБ, ОБ и ВПРЛ и регистрировался у  94% (95% ДИ=78-99), 75% (95% ДИ=35-97) и 53%(95% ДИ=35-71) соответственно. Проведен корреляционный анализ уровня ИЛ-8 у детей с острой и хронической бронхолегочной патологией в сыворотке крови и конденсате выдыхаемого воздуха. Так, при анализе уровня  ИЛ-8 в сыворотке крови и конденсате установлена положительная корреляционная зависимость, коэффициент корреляции составил r=0,85 (p=0,001).

При анализе уровня ИЛ-6 в группах сравнения установлено, что  наиболее выраженное увеличение концентраций ИЛ-6 в сыворотке крови и конденсате выдыхаемого воздуха выявлено у детей с ВПРЛ в сыворотке  крови 7,35 (2,3-25,12) пкг/мл (p=0,03) и в конденсате выдыхаемого воздуха  составил  11,83 (3,3-30,6)  пкг/мл (p=0,01). В группах детей с ВПРЛ и РБ  достоверно чаще отмечались высокие значения ИЛ-6 и регистрировались при ВПРЛ у  88% (95% ДИ=67-97) детей и  в конденсате выдыхаемого воздуха у  80% (95% ДИ=61-82) (p=0,001). В группе детей с РБ чаще регистрировались высокие значения ИЛ-6 в сыворотке крови у 66% (95% ДИ=47-83) и в конденсате выдыхаемого воздуха у 72% (95% ДИ=49-87) детей (p=0,001).  В группе  детей, больных БА  чаще регистрировались средние  значения  ИЛ-6, а в группе детей с ОБ чаще регистрировались низкие значения данного медиатора.  Проведен корреляционный анализ уровня ИЛ-6 у детей с острой и хронической бронхолегочной патологией в сыворотке крови и конденсате выдыхаемого воздуха. Так, при анализе уровня  ИЛ-6 в сыворотке крови и конденсате установлена положительная корреляционная зависимость,  коэффициент корреляции составил r=0,92 (p=0,001).

При анализе уровня ИЛ-1 в группах сравнения установлено, что достоверное увеличение концентрации ИЛ-1 у детей с ВПРЛ 11,2 (1,1-88,9) пкг/мл (p=0,001) пкг/мл (p=0,001) и в конденсате выдыхаемого воздуха  составил  2,6 (1,0-22,6)  пкг/мл пкг/мл. В группе детей с ОБ  значения ИЛ-1  составили в сыворотке крови 10,27 (4,53-21,09) пкг/мл (p=0,001) и в конденсате выдыхаемого воздуха 7,43(3,0-12,72) пкг/мл. При анализе зависимости уровня  ИЛ-1 в сыворотке крови и конденсате установлена положительная корреляционная зависимость,  коэффициент корреляции составил r=0,93 (p=0,001).

При анализе уровня ИЛ-4 в группах сравнения установлено достоверное увеличение концентрации в группе детей с БА, так значения  ИЛ-4 в сыворотке  крови составили 10,9 (0,9-40,9) пкг/мл (p=0,001) и в конденсате выдыхаемого воздуха  8,9 (0,6-41,2) пкг/мл (p=0,001), при  сравнении с другими анализируемыми группами. В группе детей с БА достоверно чаще выявлялся высокий уровень ИЛ-4 и регистрировался у  70% (95% ДИ=54-82), при сравнении с группами детей больных ВПРЛ, ОБ и  РБ. Так, в сыворотке крови при ВПРЛ доля детей с высоким уровнем ИЛ-4 составила  51% (95% ДИ=32-68) и 50% (95%ДИ=16-84)  соответственно. В группе детей с ОБ и РБ высокий уровень ИЛ-4 регистрировался у 41% (95% ДИ=27-57) и 53% (95% ДИ=34-71) детей соответственно. Аналогичный подход к изучению ИЛ-4 в конденсате выдыхаемого воздуха показал, что в группе детей с БА достоверно чаще выявлялся высокий уровень ИЛ-4 и регистрировался у  66% (95% ДИ=50-78) (p=0,001). В группах сравнения больных с  ВПРЛ высокие значения ИЛ-4 регистрировались у 43% (95% ДИ=26-62), в группе детей с ОБ 37% (95% ДИ=23-52) и с РБ у 43% (95% ДИ=25-62) и регистрировались значительно реже. При анализе уровня  ИЛ-4 в сыворотке крови и конденсате установлена положительная корреляционная зависимость, коэффициент корреляции составил r=0,93 (p=0,001).

Установлено, что полученное уравнение линейной регрессии позволяет предположить значение цитокинов в сыворотке крови  по известному значению цитокина в конденсате выдыхаемого воздуха, что позволяет использовать конденсат выдыхаемого воздуха, как неинвазивного метода для оценки воспаления  в педиатрической практике.

       Рис. 2. Зависимость уровня ФНО в сыворотке крови от уровня ФНО в конденсате выдыхаемого воздуха.

На примере ФНО  определены коэффициенты регрессионной функции и получено уравнение линейной регрессии для прогнозирования уровня цитокина в сыворотке крови по известному значению ФНО в конденсате выдыхаемого воздуха, Y=1,3024+0,9324X (рис.2).

Впервые применение уравнения линейной регрессии продемонстрировало, возможность использования показателей уровня цитокинов в КВВ для определения показателей уровня цитокинов в сыворотке крови у больных с бронхолегочной патологией.

Оценка уровня цитокина в конденсате выдыхаемого воздуха и применение уравнения линейной регрессии позволяет предположить уровень цитокина в сыворотке крови.

Установлено, что под маской диагноза рецидивирующий бронхит (J 40.0) у детей наиболее часто скрывается бронхиальная астма. Среди обследованных нами детей с рецидивирующим бронхитом доля пациентов с клиническими признаками бронхиальной астмы составила 31,8%.

Проведено сопоставление уровня цитокинов Th1Цопосредованного провоспалительного иммунного ответа (IFN) и Тh2Цопосредованного регуляторного иммунного (IL 4) с уровнем антител JgA, JgM, JgG к антигенам M. pneumoniae и  Chl.pneumoniae, определением их роли в  возникновении рецидива заболевания и длительного кашля, на примере бронхиальной астмы.

Проведенный анализ установил отчетливую тенденцию к большей встречаемости всех использованных нами серологических маркеров внутриклеточных респираторных инфекций у детей с бронхиальной астмой, так специфические антитела  к M.pneumoniae  JgM у 50% (p1,2=0,01), а JgA  у 20% детей,  JgG у 42% детей,  в сравнении с группой контроля. Такая же тенденция выявлена и для C. pneumoniae  JgM у 45% (p1,2=0,001), а JgA  у 12% детей,  JgG у 35% детей,  в сравнении с группой контроля.

Рис. 3. 1 группа - БА неконтролируемое течение; 2 группа - БА контролируемое течение; 3 группа - контрольная (здоровые дети), *p=0,01,**p=0,001-достоверность различий с контрольной группой (критерий 2).

Однако только для IgM,  характеризующего наличие острого первичного инфицирования или активного латентного персистирования, нами выявлены статистически значимые различия в группах сравнения. Так, специфический IgM против C. pneumoniae не был выявлен ни у одного ребёнка контрольной группы и практически у каждого второго ребёнка с БА (p=0,001). Такая же тенденция выявлена и для M. pneumoniae (p=0,01).

При анализе групп в зависимости от уровня контроля установлено, что только неконтролируемое течение БА у обследованных нами детей было ассоциировано с наличием IgM у 75% (p=0,001) и IgA у 35% (p=0,05) детей против M. pneumoniae.  Такая же тенденция выявлена  и для  C. pneumoniae, так IgM у 65% (p=0,02) и IgA у 25% (p=0,05) детей. Уровень IgG статистически значимо в группах сравнения не изменялся (рис. 3 и 4).

Рис. 4. 1 группа - БА неконтролируемое течение; 2 группа - БА контролируемое течение; 3 группа контрольная (здоровые дети), *p=0,01,**p=0,001-достоверность различий с контрольной группой (критерий 2).

Полученные данные позволяют уверенно предполагать наличие острой инфицированности (по наличию IgM) или обострения хронической (по наличию IgA и отчетливой тенденции к повышению уровней IgM и IgG) инфекции M. pneumoniae и C. pneumoniae у детей с неконтролируемой  БА. Установлено для неконтролируемого течения БА в нашей выборке было изменение уровня специфического IgA, характеризующего активацию латентной микоплазменной и хламидийной инфекции.

Так, специфические анти- M. pneumoniae IgA регистрировались в 5 раз чаще при неконтролируемой БА, чем при контролируемой БА  и в группе контроля. Еще более показательная ситуация для  анти- C. pneumoniae IgA - их вообще не было зарегистрировано в случае контролируемой БА и в группе контроля, тогда как в группе неконтролируемого течения заболевания они были найдены у каждого четвёртого ребёнка. В то же время, специфические IgM и IgG обнаруживались у детей с неконтролируемой БА только в 1,5-3 раза чаще, чем в группе контролируемого течения болезни.

Необходимо отметить что при анализе выборки установлено, что многие  дети были инфицированы несколькими патогенами. У детей с неконтролируемой БА была диагностирована инфекция в следующих вариантах: микоплазменная у 55% детей, хламидийная у 5% детей и микоплазменно-хламидийная  у 85% детей (табл. 4).

Таблица 4

Сравнительная характеристика степени контроля бронхиальной астмы в зависимости от наличия антител к антигенам M.pneumoniae и Cl.pneumoniae (%)

Патогены	Количество больных
	1 группа n=20	2 группа n=20	3 группа n=22	p
M.pneumoniae	55 (31-76)	25 (8-49)	13 (3-34)	p1,2=0,1 p1,3=0,01 p2,3=0,6
Cl.pneumoniae	5 (0-24)	5 (0-24)	0	p1,2=0,5 p1,3=0,9 p2,3=0,9
M.pneumoniae/ Cl.pneumoniae	85 (62-96)	5 (0-24)	22 (8-45)	p1,2=0,000 p1,3=0,000 p2,3=0,23

Примечание: 1группа - БА, неконтролируемое течение; 2 группа - БА, контролируемое течение; 3 группа - контрольная (здоровые дети), p-достоверность различий по критерию 2.

Установлено для неконтролируемого течения БА у обследованных нами детей наличие маркеров активации хронической инфекции, вызванной внутриклеточными возбудителями - M. pneumoniae и C. pneumoniae в виде преимущественного увеличения специфического IgA и сопутствующего умеренного увеличения уровней IgM и, в меньшей степени,  IgG.

При проведении анализ диагностической ценности  частоты выявления специфических антител  к  M.pneumoniae  у детей с бронхиальной астмой в зависимости от уровня контроля установлено, что по частоте  выявления JgM  в группе детей с  БА контролируемое течение ДЧ составила 25% (95% ДИ=13,2-34,2), ДС-86,4%(95% ДИ=75,6-94,7), при этом ПЦПР составила 62,5% (95% ДИ=32,9-85,5) и ПЦОР 55,9% (95% ДИ=48,9-61,3). В группе детей с БА неконтролируемое течение  ДЧ достигла 75% (95% ДИ=60,2-83,8), ДС-86,4%(95% ДИ=72,9-94,4), при этом ПЦПР составила 83,3% (95% ДИ=66,9-93,2) и ПЦОР 79,2% (95% ДИ=66,8-86,5). Оценка метода определения JgM  к M.pneumoniae при БА показала, что в группе детей с БА, неконтролируемым течением отмечается увеличение значений  ДЧ, ПЦПР, ПЦОР и высокие значения ДС.

По частоте  выявления JgА к  M.pneumoniae  в группе детей с  БА, контролируемое течение ДЧ составила 5% (95% ДИ=1-9), ДС-95,5%(95% ДИ=91,8-99,1), при этом ПЦПР составила 50% (95% ДИ=9,6-90) и ПЦОР 52,5% (95% ДИ=50,5-54,5). В группе детей с БА неконтролируемое течение  ДЧ достигла 35% (95% ДИ=22,6-39,1), ДС-95,5%(95% ДИ=84,2-99,2), при этом ПЦПР составила 87,5% (95% ДИ=56,6-97,7) и ПЦОР 61,8% (95% ДИ=54,5-64,2). При оценке метода определения JgА  к M.pneumoniae при БА установлено, что в группе детей с БА неконтролируемым течением отмечается увеличение значений  ДЧ, ПЦПР, ПЦОР и высокие значения ДС.

Проведен анализ диагностической ценности  частоты выявления специфических антител  к  Cl.pneumoniae  у детей с бронхиальной астмой в зависимости от уровня контроля.  Расчет показал, что по частоте  выявления JgM  в группе детей с  БА контролируемое течение ДЧ составила 25% (95% ДИ=14,9-25), ДС- 100%(95% ДИ=90,8-100), при этом ПЦПР составила 100% (95% ДИ=59,5-100) и ПЦОР 59,5% (95% ДИ=54-59,5). В группе детей с БА, неконтролируемым течением  ДЧ достигла 65% (95% ДИ=53-65), ДС-100%(95% ДИ=89,1-100), при этом ПЦПР составила 100% (95% ДИ=81,6-100) и ПЦОР 75,9% (95% ДИ=67,6-75,9). Оценка метода определения JgM  к Cl.pneumoniae  при БА показала, что в группе детей с БА, неконтролируемым течением, отмечается увеличение значений  ДЧ при высоких значениях ДС.

Специфические антитела класса JgА к  Cl.pneumoniae  в группе детей с  БА, контролируемое течение не регистрировались. В группе детей с БА, неконтролируемое течение  ДЧ достигла 25% (95% ДИ=14,9-25), ДС-100%(95% ДИ=90,8-100), при этом ПЦПР составила 100% (95% ДИ=59,5-100) и ПЦОР 59,5% (95% ДИ=54-59,5). Оценка метода определения JgА  к M.pneumoniae при БА показала, что в группе детей с БА неконтролируемым течением отмечается увеличение значений  ДЧ, ПЦПР, ПЦОР и высоких значений ДС.

Активная персистенция M. pneumoniae и C. pneumoniae в нижних дыхательных путях может приводить к избыточной локальной продукции провоспалительных цитокинов, что приводит к усилению воспалительного процесса и увеличению тяжести БА.

Таблица 5

Концентрация ИНФ и ИЛ4 в сыворотке крови у детей с бронхиальной астмой (пкг/мл)

Показатели	Me (Q25-Q75)			p
	1 группа n=20	2 группа n=20	3 группа n=22
ИНФ	98,45 (78,0-109,6)	44,3 (27,4-52,7)	4,15 (6,34-10,9)	p1,2=0,01 p1,3=0,01 p2,3=0,01
ИЛ 4	456,1 (376,4-877,3)	518,1 (345,2-723,1)	13,9 (10,5-46,8)	p1,2=0,5 p1,3=0,01 p2,3=0,01

Примечание: 1 группа - БА, неконтролируемое течение, 2 группа - БА, контролируемое течение, 3 группа - контрольная  (здоровые дети), p-достоверность различий по критерию 2.

При проведении анализа уровня ИНФ в сыворотке крови у детей с различным уровнем контроля  БА и у здоровых детей установлено, что в группе детей с БА, неконтролируемым течением, уровень ИНФ в сыворотке крови составил 98,42 пкг/мл, при сравнении с бронхиальной астмой контролируемого течения и контрольной группой (p1,2=0,01). Важно, что анализ результатов в зависимости от уровня контроля БА выявил статистические значимые различия в группах сравнения. Так, в группе детей с БА, неконтролируемым течением, 1,7 раза чаще регистрировались высокие значения ИНФ (p1,2=0,005).

При проведении анализа уровня ИЛ-4 в сыворотке крови установлено, что в группе детей с БА, неконтролируемого течения регистрировались более высокие средние значения уровня ИЛ-4 в сыворотке крови 637,87 пкг/мл, при сравнении с БА, контролируемое течение и контрольной группой (p1,2=0,05) (табл. 5).

При проведении анализа концентрации уровня цитокинов в сыворотке крови детей, больных бронхиальной астмой и  наличия выявленной комбинации иммуноглобулинов (A, M, G) к М. pneumoniae и Cl.pneumoniae в сыворотке крови, что в группе серопозитивных пациентов чаще регистрировались высокие значения ИНФ и выявлены статистически значимые различия в группах сравнения. Так, в группе серопозитивных пациентов уровень ИНФ в сыворотке крове был в 2,6 раза выше и составил 93,03  пкг/мл, при сравнении группой серонегативных пациентов (p1,2=0,001).

Проведенный анализ результатов исследования установил, что в группе серопозитивных пациентов чаще регистрировались высокие значения и выявил статистически значимые различия в группах сравнения. Так, в группе серопозитивных детей уровень ИЛ-4 в сыворотке крове был в 2  раза выше и составил 733,25  пкг/мл, при сравнении группой серонегативных пациентов (p1,2=0,001).

Впервые, на примере неконтролируемой бронхиальной астмы у детей г. Красноярска выявлена высокая частота встречаемости серологических маркеров инфекции  M. pneumoniae и C. pneumoniae, прежде всего, специфических антител классов IgA и IgM.

Проведенное нами исследование убедительно показало наличие ассоциации серологических маркеров инфицированности M. pneumoniae и C. pneumoniae со степенью контроля БА у детей. Спектр изученных специфических антител в большей степени свидетельствует о признаках активации хронической M. pneumoniae и C. pneumoniae инфекции у детей с неконтролируемой БА. Меньший вклад в потерю контроля может привносить первичное инфицирование внутриклеточными бактериями. Проведенное исследование позволяет рекомендовать,  для совершенствования эффективности лечения,  определение специфических антител к антигенам M. pneumoniae и C. pneumoniae у детей с неконтролируемым течением бронхиальной астмы к включению в обязательные диагностические мероприятия.

Установлено, что сочетание БА и инфекции M. pneumoniae и C. pneumoniae приводит к  активации Th1 иммунного ответа (увеличение уровня ИНФ) и усиление Th2 иммунного ответа (увеличение уровня ИЛ-4).

ВЫВОДЫ

1. Тестирование группы детей, которые наблюдались с диагнозом рецидивирующий бронхит показало, что в 43,5% случаев бронхит протекал на фоне острой респираторной вирусной инфекции (ОБ), у 31,8% пациентов выявлена бронхиальная астма, у 24,2% - врождённые пороки развития бронхов и легких и в 0,5% - случаев муковисцидоз.
2. Доказано, что применение нейросетевого анализа  может быть использовано для проведения дифференциальной диагностики заболеваний, которые скрывались под маской диагноза рецидивирующий бронхит (J 40.0). При тестировании созданной экспертной системы диагностическая чувствительность при дифференциальной диагностике бронхолегочной патологии составила  87,3% (95% ДИ=83,1-90,2) и  специфичность 90,7% (95% ДИ=85,3-94,5). Наиболее точно нейросеть диагностирует бронхиальную астму легкую, бронхиальную астму средне-тяжелую, бронхиальную астму тяжелую, хронический бронхит распространенный, хронический бронхит локальный, муковисцидоз.
3. Показано, что в период обострения в группах детей с острой и хронической бронхолегочной патологией у детей с рецидивирующим и острым бронхитом отмечается увеличение уровня цитокинов ИНФ, ФНО и ИЛ-1; у детей с бронхиальной астмой отмечалось увеличение уровня  цитокинов ИЛ-4 и ИНФ, ФНО, ИЛ-1; у детей с врожденными пороками развития лёгких (ВПРЛ) наблюдалось увеличение уровня ИНФ, ФНО, ИЛ-1  и ИЛ-6, отмечалась тенденция к увеличению ИЛ-8.
4. Выявленная высокая корреляционная зависимость между уровнем цитокина в сыворотке крови и конденсате выдыхаемого воздуха. Применение метода логистической регрессии позволяет определить по данным уровня цитокинов в конденсате выдыхаемого воздуха уровень цитокина в сыворотке крови.
5. Выявлено,  что при бронхиальной астме у 43% детей было выявлено наличие специфических антител (JgM, JgG, JgA) к  антигенам М. pneumoniae и Cl.pneumoniae. У пациентов с неконтролируемой бронхиальной астмой выявлена высокая частота встречаемости серологических маркеров инфекции к M. pneumoniae классов IgA  у 35%, IgM у 75% и C. pneumoniae классов IgA  у 25% и IgM у 65% детей.
6. Сочетание БА и инфекции M. pneumoniae и C. pneumoniae сопровождается  увеличением уровня ИНФ и ИЛ-4, что косвенно свидетельствует об активации Th1 и Th2 иммунного ответа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Полученные данные  значимости клинических признаков для дифференциальной диагностики бронхолегочных заболеваний могут быть использованы для  постановки диагноза в практической деятельности врача педиатра и своевременно определить тактику ведения, снизить количество ошибок в диагностике и определить рациональную терапию.

Созданная экспертная система может быть использована для проведения скрининговогоа обследования  детей с выставленным диагнозом рецидивирующий бронхит J 40.0  и  позволит с высокой точностью проводить диагностику отдельных заболеваний.

Оценка цитокинового статуса в сочетании с клинико-лабораторными показателями может быть использована в дифференциальной диагностике заболеваний нижнего отдела респираторного тракта.

       Определена роль инфекции M. pneumoniae и C. pneumoniae в возникновении рецидива бронхиальной астмы у детей, что позволяет рекомендовать определение специфических антител к антигенам атипичных возбудителей у больных с неконтролируемым течением бронхиальной астмы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Применение роксигексала в комплексном лечении бронхитов у детей, вызванных атипичными возбудителями  / Н. А. Ильенкова, Ю. И. Климов, Л. В. Степанова, В. В. Чикунов,  О. В. Алексеева [и др.] // 14 Национальный конгресс по болезням органов дыхания : тез. докл. - СПб, 2006. - С. 70.
2. Ильенкова, Н. А. Анализ маркеров воспаления у детей с острым бронхитом на фоне лечения фенспиридом / Н. А. Ильенкова, О. В. Алексеева, В. В. Чикунов // Вопр. соврем. педиатрии. Ц 2007. Ц № 6. - С. 49-53.
3. Ильенкова, Н. А. Анализ динамики цитокинов в сыворотке крови и конденсате выдыхаемого воздуха на фоне лечения острого бронхита у детей / Н. А. Ильенкова, О. В. Алексеева // 15 Национальный конгресс Человек и лекарство : тез.  докл. - М., 2008. - С.137.
4. Диагностика и лечение бронхитов у детей / Н. А. Ильенкова, Ю. И. Климов, О. В. Алексеева [и др.] // Актуальные проблемы педиатрии : матер. Краевой науч.-практ. конф., 22-23 апреля 2008 г. - Красноярск, 2008. - С. 55-61.
5. Ильенкова, Н. А. Опыт использования конденсата выдыхаемого воздуха в оценке воспаления при острой бронхолегочной патологии / Н. А. Ильенкова, О. В. Алексеева, В. В.  Чикунов //Актуальные проблемы респираторной медицины : сб. тр. науч. сессии. - Зеленогорск, 2008. - С. 50-60.
6. Ильенкова, Н. А. Применение фенспирида в лечении острого бронхита у детей / Н. А. Ильенкова, О. В. Алексеева // 15 Национальный конгресс Человек и лекарство : тез. докл. - М., 2008. - С. 137.
7. Распространенность муковисцидоза среди больных в группах поиска по данному заболеванию в Красноярском крае / Н. А. Ильенкова, В. В. Чикунов, О. В. Алексеева [и др.] // Актуальные проблемы респираторной медицины : сб. тр. науч. сессии. - Зеленогорск, 2008. - С. 43-45.
8. Эффективность применения дорназы-альфа (пульмозим) у больных с хроническим бронхитом в Красноярском крае / Н. А. Ильенкова, В. В. Чикунов, О. В. Алексеева [и др.] // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии : тез. докл. V Российского. конгр. - М.,  2009. - С. 214-215.
9. Алексеева, О. В. Применение искусственных нейронных сетей в дифференциальной диагностике рецидивирующего бронхита у детей / О. В. Алексеева, Д. А. Россиев, Н. А. Ильенкова // Сиб. мед. обозрение. - 2010. - № 6. - С. 75-79.
10. Ильенкова, Н. А. Болезнь Ослера-Рондю-Вебера с поражением легких / Н. А. Ильенкова, О. В. Алексеева // Сиб. мед. обозрение. Ц 2011. - № 4. - С. 85-88.
11. Неотложная помощь при аспирации инородных тел у детей / Н. А. Ильенкова, С. В.  Бычковская, Н. Л. Прокопцева, В. В. Чикунов, Е. Г. Нейман, С. О. Фалалеева, Е. П. Шитьковская, М. В.  Борисова, О. В. Алексеева [и др.] // Актуальные вопросы педиатрии : матер. краевой науч.-практ. конф., 24-25 мая. - Красноярск, 2011. - С. 84-87.
12. Неотложная помощь при бронхообструктивном синдроме / Н. А. Ильенкова, О.С. Тютина, С. В. Бычковская, Н. Л. Прокопцева, В. В. Чикунов, Е. Г. Нейман, С. О. Фалалеева, Е. П.  Шитьковская, М. В. Борисова, О. В. Алексеева [и др.] // Актуальные вопросы педиатрии : матер. краевой науч.-практ. конф., 24-25 мая. - Красноярск, 2011. - С. 80-84.
13. Неотложная помощь при острых аллергических заболеваниях у детей / Н. А. Ильенкова, С. В. Бычковская, Н. Л. Прокопцева, В. В. Чикунов, Е. Г. Нейман, С. О. Фалалеева, Е. П. Шитьковская, М. В. Борисова, О. В. Алексеева [и др.] // Актуальные вопросы педиатрии : матер. краевой науч.-практ. конф., 24-25 мая. - Красноярск, 2011. -  С. 87-92.
14. Дифференциальная диагностика реккурентного кашля с помощью нейросетевого анализа / Н. А. Ильенкова, О. В. Алексеева, Д. А. Россиев [и др.] // Первая краевая. - 2012. - № 1 (45). - С. 38-45.
15. Критерии диагностики приобретенных хронических бронхолегочных заболеваний и врожденных пороков развития / Ю. И. Климов, Н. А. Ильенкова, О. В. Алексеева [и др.] // Первая краевая. - 2012. - № 1 (45). - С. 32-36.

Список рационализаторских предложений по теме диссертации, защищенных удостоверением в патентном отделе КрасГМУ

1. Ильенкова, Н. А. Способ дифференциальной диагностики рецидивирующего бронхита / Н. А. Ильенкова, Д. А. Россиев, О. В. Алексеева О.В. Рационализаторское предложение №2504, 14 марта 2011.

СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

БА - бронхиальная астма

ВПРЛ - врожденные пороки развития легких

ДЧ -  диагностическая чувствительность

ДС - диагностическая специфичность

ККВ - конденсат выдыхаемого воздуха

ОБ - острый бронхит

РБ - рецидивирующий бронхит

ПЦПР - прогностическая ценность положительного результата

ПЦОР - прогностическая ценность отрицательного результата

   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине