ДИАГНОСТИКА СТЕНОЗИРУЮЩИХ ПОРАЖЕНИЙ МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ ГОЛОВЫ МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНЫМИ МЕТОДАМИ 14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия 14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Санкт-Петербург

Авторефераты по всем темам >> Авторефераты по медицине

На правах рукописи

БАХАРЕВ АЛЕКСАНДР ВЛАДИМИРОВИЧ

ДИАГНОСТИКА СТЕНОЗИРУЮЩИХ ПОРАЖЕНИЙ МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ ГОЛОВЫ

МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНЫМИ МЕТОДАМИ

14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Санкт-Петербург - 2011

Работа выполнена в Центре эндоваскулярной хирургии и лучевой диагностики, в Центре хирургии аорты, коронарных и периферических артерий Федерального государственного учреждения Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н.аМешалкина Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи

Научный консультант:

доктор мед. наук, профессор Чернявский Александр Михайлович

Официальные оппоненты:

д.м.н., профессор Амосов Виктор Иванович

д.м.н., профессор Савелло Виктор Евгеньевич

д.м.н., профессор Сорока Владимир Васильевич

Ведущая организация: Государственное учреждение Научно-исследовательский институт кардиологии Сибирского отделения РАМН (634012, Томск, ул. Киевская, 111-А)

Защита состоится 27 апреля 2011 года в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.116.01 при ФГУ Российский научный центр радиологии и хирургических технологий Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Адрес: 197758, С-Петербург, п. Песочный, ул. Ленинградская, д.70

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ Российский научный центр радиологии и хирургических технологий Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Автореферат разослан ___ марта 2011 года

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор мед. наук Мус Виктор Федорович

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АСБ	атеросклеротическая бляшка
БЦА	брахиоцефальные артерии
ВСА	внутренняя сонная артерия
ДИ	доверительный интервал
ИИ	ишемический инсульт
ИМ	инфаркт миокарда
КО	коэффициент ослабления рентгеновских лучей
КАГ	каротидография рентгеноконтрастная;
КТ	компьютерная томография
КЭ	каротидная эндартерэктомия
ЦК	иквороцеребральный коэффициент
МАГ	магистральные артерии головы
МРА	магнитно-резонансная ангиография
МРТ	магнитно-резонансная томография
МСКТА	многосрезовая спиральная КТ ангиография
ОСА	общая сонная артерия
ПА	позвоночная артерия
ПИ	патологическая извитость
ПКА	подключичная артерия
ПНМК	преходящее нарушение мозгового кровообращения
ТИА	транзиторные ишемические атаки
ТКД	транскраниальная допплерография
УЗДС	ультразвуковое дуплексное сканирование
ХНМК	хроническая недостаточность мозгового кровообращения
HU	единица Хаунсфилда
ECST	Европейский трайл каротидной эндартерэктомии
NASCET	Североамериканский трайл каротидной эндартерэктомииа

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Ишемический инсульт - важнейшая медико-социальная проблема. Ежегодно в России регистрируется более 450 тысяч инсультов [Е.И.аГусев, 2003; В.И.аСкворцова, 2004]. Заболеваемость прогрессирует: в 1990 году в Российской Федерации фиксировалось 300а000 инсультов [Ю.Я.аВаракин, 1990]. В структуре общей летальности в РФ сосудистые поражения головного мозга в ХХI веке прочно занимают второе место (23,4%), уступая лишь ИБС (25,7%), и опережая онкологические заболевания (14,7%) [А.П.аСавченко, 2007; В.И.аСкворцова, 2007]. В 2004 году ранняя 30-тидневная летальность после инсульта по данным Национального регистра составляла 34,6%, и в течение ближайшего года умирает каждый второй заболевший. В структуре инвалидизации инсульт прочно занимает первое место. Среди выживших, 20% не могут самостоятельно передвигаться, 31% требуют посторонней помощи для ухода, и только 20% ограничиваются временной утратой трудоспособности [В.И.аСкворцова, 2004].

По данным многоцентровых исследований в России соотношение ишемического и геморрагического инсультов составляет до 5 к 1 [Е.И.аГусев, 2001; В.И.аСкворцова, 2007]. Ведущей причиной ишемического инсульта (ИИ) является атеросклероз магистральных артерий головы (МАГ), под которыми понимаются экстра- и интракраниальные сонные и позвоночные артерии [С.M.аFisher, 1951; Е.В.аШмидт, 1963; Н.В.аВерещагин, 1974]. Чаще всего, в 65% наблюдений атеросклеротические бляшки (АСБ) развиваются в бифуркации общей сонной артерии (ОСА) [Н.К.аБоголепов, 1971; Н.В.аВерещагин, 1980 , Р.С.аКарпов, 1991; А.В.аПокровский, 2004]. До 40% ИИ происходят только по вине бляшки в области устья внутренней сонной артерии (ВСА) [Д.Н.аДжибладзе, 1984; Н.В.аВерещагин и др., 2006]. И наиболее эффективным способом превентивного лечения ишемического инсульта является операция каротидной эндартерэктомии (КЭ). Впервые КЭ успешно выполнил в 1953аг. М.аDeBakey в Хьюстоне, а опубликовал результаты первым в 1954аг. H.H.G.аEastcott из Лондона. Но лишь спустя 37 лет, после ряда продолжительных мультицентровых исследований [NASCET, 1991; ECST, 1991; CASANOVA, 1991] было достоверно доказано высокое профилактическое значение каротидной эндартерэктомии при гемодинамически значимых стенозах ВСА. И по сей день КЭ остается золотым стандартом лечения каротидных стенозов [Ch.K.аZarinset al., 2001; J.U.аHarrer et al., 2008]. К сожалению, в России масштабы этого вида хирургического лечения не соответствуют насущной потребности в нем. По оценкам неврологов, в РФ ежегодно можно было бы предотвратить не менее 112а000 инфарктов мозга своевременным хирургическим вмешательством, успех которого во многом зависит от результатов обследования [А.В.аПокровский 2003; 2004; Л.А.аБокерия, Р.Г.аГудкова, 2004].

Золотым стандартом диагностики каротидных стенозов сейчас, как и ранее, является рентгеноконтрастная цифровая субтракционная ангиография [W.S.аMoore etаal., 1995; Д.В.аСвистов, 2001; P.аRothwell, 2005; E.S.аBarnett, 2007; C.F.аBladin, 2007]. Но проведение этой процедуры связано с риском серьезных осложнений. По данным статистики, число грозных осложнений при ангиографии колеблется от 0,9 до 8,5%, составляя в среднем от 2,63% [J.C.аPryor et al., 1996] до 4,7% [Т.Е.аРамешвили и др., 2003]; риск летального исхода от 0,06% [J.C.аPryor et al., 1996] до 0,1% [G.J.аHankey, C.P.аWarlow, R.J.аSellar, 1990]. Поэтому ангиографию нельзя применять как скрининг, и в большинстве медицинских центров традиционная каротидография (КАГ) для диагностики стенозов сонных артерий уже не используется [А.В.аПокровский, 2004]. Ангиография направлена сегодня на интервенционные вмешательства [А.Г. Осиев, 2007].

В этой ситуации важнейшее значение приобретает развитие достоверных минимально инвазивных способов диагностики. На текущий момент, во всем мире в качестве скрининга стенозирующих поражений сонных артерий и неинвазивного способа оценки мозгового кровотока применяют сочетание ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС) и магнитно-резонансной ангиографии (МРА). Эти методы у нас в стране очень подробно изучены [М.В.аШумилина и др., 1997; Е.К. Яковлева, 1997; О.И.аБеличенко, С.А.аДадвани, Н.Н.аАбрамова, С.К.аТерновой, 1998; А.А.аФокин, 2001; Е.А.аБурцева, 2002; Г.И.аКунцевич, 1987; 2003; 2006; С.К.аТерновой, В.Е.аСиницын, J.R.аJimenez, 2004; Н.И.аАнаньева,
Т.Н. Трофимова, 2005; В.П. Куликов, 2007]. Несмотря на революционный прорыв в показаниях к КЭ, который произошел благодаря ультразвуку, невзирая на экономические преимущества таких технологий, необходимо признать, что МРА и УЗДС имеют физические ограничения [B.аRandoux et al., 2001; 2004; L.аSaba et al., 2007]. Операционные характеристики не позволяют считать эти методы достаточно полными для определения показаний к КЭ, и они нуждаются в ангиографическом подтверждении [R.H.аAckerman et M.R.аCandia, 1994; J.W.аNorris, et al. 2003; M.D.аHill, et al., 2007].

С 1990-х гг. в алгоритм предоперационного обследования больных с КЭ включается метод спиральной компьютерно-томографической ангиографии (КТА) с болюсным внутривенным контрастированием [R.B.аSchwartz et al., 1992; С.К.аТерновой, В.Е.аСиницын, 1998], затем, многосрезовая спиральная КТА (МСКТА) [M.аProkop, 2000; B.аRandoux et al., 2004; L.аSaba et al., 2007; T.T.аde Weert et al., 2009]. С появлением МСКТА отдельные исследователи начали применять этот метод в качестве нового золотого стандарта для диагностики каротидных стенозов [E.S.аBartlett et al., 2007; 2008]. Но это принимается далеко не всеми [J.W.аNorris, F.аMorriello, D.W.аRowed, 2003]. По теме определения ведущего неинвазивного метода проведено лишь одно клиническое исследование на материале 206 больных [CARMEDAS, 2004, 2008]. Этого, безусловно, не достаточно. Несмотря на то, что начиная с 2008 года, объективно высокие характеристики метода МСКТА начали завоевывать популярность у специалистов [M.R.аJaff et al., 2008], согласно официальной медицинской позиции, МСКТА является золотым стандартом только для выявления каротидных кальцификаций [S.J.аYoon et al., 2008]. И официальным методом окончательного диагноза каротидных стенозов по-прежнему остается традиционная КАГ [Z.аZhang etаal., 2005; C.P.аDerdeyn, 2005; M.A.аSaleem et al., 2008; J.S.аJeng et al., 2009]. Так как, неинвазивные методы УЗДС и МРА не достаточно надежны и требуют ангиографического подтверждения, роль и место МСКТА окончательно не определены, тотальная практика уточнения каротидных стенозов на КАГ у оперируемых может привести к большему количеству осложнений, чем сама операция КЭ, ради которой ангиография проводится [G.J.аHankey, et al., 1990; В.Е.аДударев, 1992; В.В.аБелоглазов, 1994; M.H.аWholey, 1999; Т.Е.аРамешвили и др., 2003]. Тем самым, пока нет точного решения по алгоритму обследования больных со стенозирующим поражением МАГ.

Наряду с главной проблемой золотого стандарта диагностики, имеется еще ряд очень важных нерешенных вопросов при определения показаний к каротидной эндартерэктомии. Для измерения каротидных стенозов официальным способом является NASCET, рассчитывающий степень сужения устья ВСА по диаметру дистального, интактного просвета [P.M.аRothwell et al., 2003]. В практической работе, большинство специалистов используют методику ECST с вычислением стеноза относительно луковицы ВСА, непосредственно на уровне устьевого сужения [ECST, 1995; 1998]. Вследствие разных референтных знаменателей в формулах вычисления, результаты, измеренные этими способами, значительно разнятся. Если у симптомного больного при умеренном стенозе сужение ВСА по NASCET будет равным 40%, КЭ не показана. По ECST у того же пациента стеноз ВСА равен 70% и операция необходима. Тем самым, возникает серьезное противоречие между ведущими способами измерения каротидных стенозов [N.аRoss, W.Mackey, 2000]. Чтобы привести измерения на ангиографии к единым значениям с ультразвуковыми, были разработаны способы измерения стеноза ВСА относительно диаметра общей сонной артерии: почти идентичные индексы ССA [M.A.аWilliams, A.N.аNicolaides, 1987] и СSI [A.V.аAlexandrov, C.F.аBladin, R.аMaggisano, J.W.аNorris, 1993; C.F.аBladin et al., 1995]. Но на практике эти индексы должного развития не получили, и на ангиографии каротидные стенозы измеряют по NASCET, а в большинстве ультразвуковых исследований применяют методику ECST.

У симптомных больных доказанным показанием к КЭ является стеноз ВСА свыше 70% [W.S.аMoore et al., 1995; N.R.аHertzer, 2009]. У асимптомных пациентов, согласно последним рекомендациям [AHA/ASA, 2008; ESO,а2008], по соотношению рисков консервативного и хирургического лечения, КЭ не показана, за исключением мужчин со стенозом ВСА свыше 80% и с ожидаемой продолжительностью жизни более 5 лет, оперируемых в клиниках, имеющих не более 3% периоперационных осложнений [S.аChaturvedi et al., 2005]. Альтернатива КЭ - терапия антиагрегантами и статинами до возможного наступления ТИА или инсульта [G.H.аGuyatt et al., 2008; P.A.аRingleb et al., 2008]. Тогда пациент переходит в разряд симптомных, и при стенозе сонной артерии свыше 70% назначается КЭ [P.A.аRingleb et al., 2008, R.W.аHobson et al. 2008; R.J.аAdams et al., 2008]. Тем самым, превентивный метод лечения инсульта у большинства асимптомных больных может быть назначен только тогда, когда инсульт уже случится!? В этом аспекте, в дополнение к ранее выработанным показаниям к КЭ, уже более 20 лет продолжаются исследования структуры каротидных бляшек, точнее, их потенциальной эмбологенности, как фактора риска ИИ [A.C.аGray-Weale, et al. 1988; Ch.K.аZarins, et al., 2005; M.аNi, et al., 2008; T.T.аdeаWeert et al., 2009]. Это обусловлено насущной необходимостью расширения показаний к КЭ в пользу более раннего удаления эмболоопасных АСБ [Д.Н.аДжибладзе и др., 2005]. По данной теме проведено только одно многоцентровое исследование ACSRS [G.аGeroulacos, et al., 1993; A.N.аNicolaides and ACSRS Study Group, 2005, 2006; S.K. Kakkos et ACSRS, 2009], где доказано высокое значение визуализации каротидных бляшек при определении показаний к операции, но в современном руководстве к КЭ нет прямых указаний на это [P.A. Ringleb et al., 2008].

Не известно ни одного клинического исследования, где бы оценивалась роль патологической извитости сонных артерий при нарушениях мозгового кровообращения. Не проводилось работ по количественной оценке степени церебральной атрофии при определении показаний к реконструтивной операции МАГ. Среди огромного количества публикаций по данной теме, очень мало статей, где представлено сравнение данных МСКТА с денситометрией бляшек, МРА, УЗДС и КАГ с церебральными сопоставлениями и морфологической верификацией бляшек, позволяющих сделать объективные выводы о возможностях ведущих лучевых методов для диагностики эмболоопасных АСБ, о влиянии степени каротидного стеноза и структуры бляшек на развитие ишемических повреждений мозга, частоту периоперационных осложнений.

Поэтому поиск достоверных и безопасных методов диагностики стенозирующих поражений МАГ с возможностью скрининговых и динамических наблюдений, разработка новых, точных способов измерения степени стеноза ВСА, исследования интрамуральных осложнений и достоверных маркеров эмбологенности каротидных бляшек, комплексного определения сосудистых и церебральных изменений у больных с симптомами ишемии мозга являются требованием времени.

Цель исследования: Повышение эффективности диагностики стенозирующих поражений магистральных артерий головы, внедрение минимально инвазивного алгоритма обследования больных с ишемией мозга, снижение риска диагностических и периоперационных осложнений при реконструктивных операциях на сонных артериях.

Задачи исследования

Разработать методику исследования МАГ методом многосрезовой спиральной компьютерно-томографической ангиографии с внутривенным болюсным контрастированием у больных с хронической недостаточностью мозгового кровообращения (ХНМК), оценить степень безопасности МСКТА в сравнении с традиционной ангиографией.
Уточнить семиотику стенозирующего атеросклероза и патологической извитости МАГ на уровне устьев БЦА, каротидной бифуркации, и интракраниальных отделов, исследовать текущую эпидемиологическую статистику экстракраниальных, эшелонированных, тандемных и сочетанных поражений, других рентгеноанатомических нарушений МАГ у больных с симптомами ишемии мозга.
Изучить возможности МСКТА для выявления стенозов сонных артерий на основании результатов каротидной эндартерэктомии, уточнить вычисления степени сужения по диаметру и определить точность измерений по площади просвета ВСА, выработать оптимальный методологический подход к определению степени каротидного стеноза.
Сравнить чувствительность и специфичность ведущих лучевых методов при диагностике стенозирующего атеросклероза сонных артерий и оценить точность, эффективность и универсальность МСКТА МАГ в сравнении с рентгеноконтрастной каротидографией, ультразвуковым дуплексным сканированием, магнитно-резонансной ангиографией и интраоперационными данными.
Исследовать возможности МСКТА и ультразвукового дуплексного сканирования при определении структурного состава и эмбологенности каротидных бляшек на основании результатов хирургического вмешательства и морфологического исследования удаленных препаратов.
Провести анализ хирургической тактики и клинического течения у больных с различными вариантами стенозирующих поражений МАГ в зависимости от данных обследования, формы и выраженности изменений, сочетанной патологии и сопутствующих заболеваний.
Оптимизировать инструментальное обследование больных с ХНМК, разработать диагностический алгоритм определения показаний к реконструктивной операции при стенозирующих поражениях МАГ, основываясь на современных возможностях методов лучевой диагностики.

Научная новизна

В представленной научно-исследовательской работе впервые:

Представлены все ведущие методы лучевой ангиодиагностики при определении показаний к реконструктивной хирургии сонных артерий у больных с ишемической болезнью мозга.
Доказано: МСКТА с внутривенным контрастированием является безопасным, достоверным и наиболее информативным методом лучевой диагностики при стенозирующих поражениях МАГ.
Исследованы по материалам интраоперационной верификации характеристики точности, чувствительности и специфичности ведущих лучевых методов диагностики каротидных стенозов, дана объективная оценка методам при определении атеросклероза и патологической извитости МАГ по данным макроскопии и результатам морфологического исследования удаленных препаратов.
Определено: наиболее точным показателем степени стеноза является площадь минимального просвета внутренней сонной артерии.
Впервые установлены на основании КТ-денситометрии структурные особенности эмболоопасных каротидных бляшек, и выявлены достоверные диагностические критерии кровоизлияний в АСБ, ведущих к артерио-артериальным эмболиям и периоперационным осложнениям.
Уточнена текущая эпидемиологическая статистика различных стенозирующих поражений МАГ, по данным МСКТА и ангиоцеребральных сопоставлений изучены этиопатогенетические корреляции очаговых изменений головного мозга при атеросклерозе и патологической извитости, дана современная оценка одно- и мультисосудистым поражениям брахиоцефальных артерий (БЦА) при стенозирующем атеросклерозе.
Научно доказана по материалам открытых и эндоваскулярных хирургических вмешательств эффективная достоверность минимально инвазивных методов лучевой диагностики при стенозирующих поражениях МАГ, установлена способность современных лучевых методов достоверно определять весь круг показаний и противопоказаний к реконструктивной хирургии, что позволяет отказаться от инвазивной диагностической каротидографии в алгоритме предоперационного обследования больных с недостаточностью мозгового кровообращения.

Отличие полученных новых научных данных от результатов, полученных другими авторами

Материалом для исследования послужили данные инструментального обследования 1а279 пациентов с симптомами ишемии мозга, 1а257 МСКТА исследований и 486 реконструктивных операций МАГ. У наиболее известных исследователей количество наблюдений МСКТА существенно меньше. У T.T.аde Weert методом МСКТА исследовано 406 пациентов, и 448 сонных артерий было прооперировано [T.T.аde Weert et al., 2009]. У L.аSaba 237 больных с МСКТА и 103 каротидные эндартерэктомии [L.аSaba et al., 2007] У E.S.аBartlett 319 сонных артерий оценено на МСКТА, данные о КЭ не сообщаются [E.S.аBartlett et al., 2008]. У других авторов максимальное число наблюдений МСКТА МАГ до 109, и число операций от 13 до 57. Только один автор E.S.аBartlett в своих работах сообщает о том, что в качестве золотого стандарта для диагностики каротидных стенозов у них применялась МСКТА [E.S.аBartlett et al., 2008]. В течение пятилетнего исследования мы доказали преимущества МСКТА для диагностики стенозирующих поражений МАГ, как метода выбора при определении показаний к реконструктивной операции и отошли от обязательного выполнения золотого стандартааЦатрадиционной каротидографии, внедрив минимально инвазивный алгоритм предоперационного обследования пациентов с ХНМК, минимизируя тем самым диагностические осложнения при значительном подъеме качества обследования. Оперативная активность в отношении МАГ в ННИИПК за пять лет возросла более чем в 3 раза. Процент периоперационных осложнений у симптомных каротидных больных с предварительной диагностикой на МСКТА снижен до 4%. Получены новые научные данные о распространенности атеросклероза, патологической извитости и других стенозирующих поражениях МАГ.

Все исследователи, использующие МСКТА, применяют ее только для диагностики стенозов сонных артерий. В исследовании разработан метод сканирования всей области интереса: от интракраниальных отделов до дуги аорты включительно (патент на изобретение №а2349260 от 20.03.2009 г.)

Из всех авторов только два считают МСКТА ведущим методом при определении структуры каротидных бляшек [L. Saba, 2007; T.T.аWeert, 2009]. Подавляющее большинство исследователей, как критерий истины для диагностики состава АСБ применяют УЗДС. В результате сравнительного анализа этих методов, доказано значительное преимущество МСКТА над УЗДС, и методом КТ-денситометрии выявлены достоверные критерии эмболоопасности каротидных бляшек (положительное решение о выдаче патента от 21.04.2010 по заявке на изобретение №а2008131225).

О площади сужения, как показателе стеноза ВСА в последнее время стали писать чаще [В.Ю.Усов, 2005; Г.И. Кунцевич, 2006; Куликов, 2007]. Зарубежные авторы продолжают дискутировать о сравнении площади стеноза с каротидными индексами [A.V. Alexandrov, 1993; E.S.Bartlett, 2007]. В нашей работе научно доказано: соотношение площади стенозированного просвета к полному аксиальному сечению ВСА на уровне сужения является наиболее точным показателем степени каротидного стеноза.

Практическая значимость результатов исследования

Исследованы все ведущие современные методы лучевой ангиодиагностики в условиях Центра хирургии аорты, коронарных и периферических артерий ФГУ ННИИПК Росмедтехнологий, что позволило на мультидисциплинарном уровне проанализировать, и по результатам исследования оптимизировать тактику обследования больных с ишемией мозга при отборе для реконструктивной операции по поводу стенозирующих поражений МАГ.

Разработан и внедрен в клиническую практику минимально инвазивный алгоритм достоверной диагностики стенозирующей патологии магистральных артерий головы у асимптомных пациентов и у больных
с сосудисто-мозговой недостаточностью, что дало возможность адекватно оценивать факторы риска и снизить частоту периоперационных осложнений при реконструктивных операциях МАГ.

Получены новые статистические данные и научные знания
о современной эпидемиологии стенозирующих поражений МАГ, а также уточнены показания к различным видам открытых и эндоваскулярных оперативных вмешательств у пациентов с хронической ишемией мозга.

Главная практическая значимость диссертационной работы заключается в научно обоснованном отказе от выполнения золотого стандартааЦатрадиционной инвазивной рентгеноконтрастной каротидной ангиографии при определении показаний к хирургической коррекции недостаточности мозгового кровообращения, заменив ее обязательным выполнением предоперационной МСКТА МАГ. Опираясь на данные предварительно выполненных УЗДС, транскраниальной допплерографии (ТКД) и МРТ, новый ведущий метод ангиодиагностики - МСКТА МАГ позволяет окончательно определять показания к реконструктивной операции на качественно новом, более высоком и безопасном уровне.

Достоверность выводов и рекомендаций

Выводы и рекомендации основаны на результатах обработки современными статистическими программами базы данных, включающей 1а189 пациентов диагностированных на МСКТА и другими лучевыми методами, а также 442 оперированных больных. Большая база данных является свидетельством высокой репрезентативности материала, достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в работе. Все основные положения диссертации опубликованы в журналах и изданиях, рекомендованных в перечне ВАК и не получили критических замечаний.

Внедрение результатов исследования

Основные положения диссертации внедрены в повседневную практику отделения рентгеновской компьютерной томографии Центра эндоваскулярной хирургии и лучевой диагностики, Центра хирургии аорты, коронарных и периферических артерий ФГУ Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н.аМешалкина, в практическую деятельность многопрофильного центра современной медицины Евромед (г.аОмск), МУЗ Больница скорой медицинской помощи (Иркутская область г.аАнгарск). Результаты работы преподаются студентам ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет на семинарских занятиях, в лекционном материале для врачей ординаторов и на курсах повышения квалификации.

Краткая характеристика клинического материала (объект исследования) и научных методов исследования

В настоящее исследование включено 1а279 пациентов с подозрением на ишемию мозга, проходивших в 2003-2008агг. обследование и лечение в ФГУ ННИИПК имени акад. Е.Н.аМешалкина Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи. Возраст пациентов: 9-85 лет. Средний возраст: 59,49,5 лет, мужчин 962 (75,2%) женщин 317 (24,8%).

На стационарном лечении в ННИИПК находились 996апациентов,
из них 442 больных было прооперировано по поводу ишемической болезни мозга, и 554апациентам проведено только медикаментозное лечение.
283 пациента прошли только обследование с помощью МСКТА и других минимально инвазивных методов лучевой диагностики, все амбулаторно.

Пациенты разделены на три основные группы.

Первая группа: 442 оперированных больных с выполненными реконструктивными операциями МАГ. Мужчин 327 (74,0%); женщин 115 (26,0%); средний возраст 59,6±8,9 лет.

Вторая группа: 554 больных подвергнутых только медикаментозному лечению. Мужчин 426 (76,9%); женщин 128 (23,1%); средний возраст 59,3±10,1 лет.

Третья группа (сравнения): 283 пациентов с косвенными признаками ХНМК, прошедших только амбулаторное обследование, включая МСКТА МАГ, в результате которого клинически значимых стенозирующих поражений не выявлено. Мужчин 209 (73,9%); женщин 74 (26,1%); средний возраст 59,2±12,8 лет.

Из группы сравнения сформированы 2 контрольные подгруппы: n=76 пациентов без патологии МАГ, мужчин 50 (65,8%); женщин 26а(34,2%); средний возраст 57,3±10,6 лет и n=130 человек без патологии головного мозга в возрасте 18-71алет, мужчин 64 (49,2%); женщин 66 (50,8%).

У 442 оперированных больных выполнено 486 реконструктивных операций МАГ. Из всех проведенных операций (n=486) каротидных эндартерэктомий 355 у 316 больных; из них по классической методике 258 КЭ; эверсионная каротидная эндартерэктомия: 59; КЭ с внутренним шунтом: 38. Открытых операций по устранению патологической извитости ВСА: 62 у 57 больных. Каротидная ангиопластика со стентированием ВСА: 63 процедуры. Устранение экстравазальной компрессии МАГ: 3 вмешательства. Резекция аневризмы ВСА: 2; удаление хемодектомы: 1.

Среди открытых операций по поводу каротидной эндартерэктомии и устранению патологиченской извитости (n=417) выделено две подгруппы:

- операций выполненных с учетом результатов МСКТА (n=321);

- оперированных без данных МСКТА (n=96);

Достоверных различий по возрасту и полу между основными и контрольными группами не выявлено: IЦII (р=0.40); IIЦIII (р=0.39); I-III (р=0.25). Между оперированными и не оперированными больными статистически значимые различия выявлены по степени ХНМК (р=0.02); по гипертонической болезни (р=0.003); по нарушениям ритма сердца (р=0.03); по ишемии нижних конечностей (р=0.04). По сопутствующей ИБС, стенокардии, сахарному диабету, значимых различий не выявлено.

МСКТ ангиография МАГ: выполнено 1а257 исследований у 1а189 пациентов. С помощью МСКТА в режиме высокого разрешения толщиной скана от 0,5 до 1 мм оценивали все русло МАГ от интракраниальных отделов, включая исследования головного мозга (диффузные и очаговые изменения) до устьев БЦА. Степень стеноза внутренней сонной артерии вычислялась способами NASCET и ECST [NASCET, 1991; ECST, 1991], а также по площади минимального просвета. Измеряя физическую величину относительной плотности тканей - коэффициент ослабления рентгеновских лучей (КО) в единицах Хаунсфилда (HU) в интервале от Ц1000HU до +3000HU, объективно определяли включения различного состава в структуре каротидных АСБ, и такие осложнения бляшек, как интрамуральные кровоизлияния, отслойки и подрыв интимы, изъязвления, пристеночный и восходящий тромбоз.

Ультразвуковое дуплексное сканирование с цветным картированием потока крови: 1а231 исследование. Оценивались: эффективный просвет МАГ, состояние комплекса интима-медиа, наличие деформаций сосудов, извитостей, изгибов, наличие атеросклеротических бляшек, тромбов, структура и поверхность атеросклеротических бляшек. Для характеристики типов атеросклеротических бляшек применяли дополненную классификацию Grey-Weal [G.аGeroulacos, et al., 1993]. Степень стеноза ВСА по диаметру оценивалась согласно рекомендациям NASCET, ECST [NASCET, 1991; ECST, 1991], а также по площади просвета.

Транскраниальная допплерография: 407 исследований. ТКД проводили на аппарате Ангиодин (СПб). Оценивали внутримозговой и коллатеральный кровоток, определялся цереброваскулярный резерв с целью уточнения степени риска возникновения пери- и послеоперационного инсульта, осуществляли регистрацию микроэмболов.

Традиционная рентгеноконтрастная каротидная ангиография: 333 исследования. Каротидографии в большинстве наблюдений проводились чрескожным трансфеморальным доступом. При наличии двусторонних окклюзий подвздошно-бедренных сегментов исследование осуществляли трансаксилярным доступом.

МРТ головного мозга: 131. МРА БЦА: 36 исследований, в большинстве наблюдений выполнялись в бесконтрастном режиме (3DTOF), а также в фазово-контрастном (РС) и с внутривенным введением гадолиниевых МР-контрастных препаратов (СEMRA).

Патоморфологическое исследование препаратов операций: 172 наблюдения. Материалом для гистологического исследования послужили атеросклеротические бляшки, удаленные в результате КЭ, и остиальные фрагменты ВСА, резецированные в ходе операций устранения патологической извитости. При гистологическом анализе использовался криостат MicromалHMа550, окраска гематоксилин-эозином. Проводилось изучение микроструктуры и химического состава атеросклеротических бляшек сонных артерий с помощью рентгеноспектрального микроанализа.

Создание электронной базы данных, первичный анализ научного материала проведены в Microsoft Excel 2007, окончательный статистический анализ и графическая статистика выполнены в программе Statistica 6.1.

Использованное оснащение, оборудование и аппаратура

Мультиспиральную КТ ангиографию выполняли на компьютерных томографах Siemens Sensation 4 и Toshiba Aquilion 64.

Магнитно-резонансная томография головного мозга и магнитно-резонансная ангиография БЦА: на аппарате GE Signa Infinity (1,5аТл).

Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий: GE Vividа7 и GE Logic 5PRO; SIEMENS Acuson Sequoia (табл. 1).

Таблица 1

Наименование оборудования	изготовитель
Наименование оборудования	страна	фирма
Ангиографический комплекс Toshiba Solution;	Япония	Toshiba
Ангиографический комплекс GE Innova 4100	США	GE
Многосрезовый спиральный компьютерный томограф Siemens Sensation 4;	Германия	Siemens
Многосрезовый спиральный компьютерный томограф Toshiba Aquilion 64	Япония	Toshiba
Магнитно-резонансный томограф Signa Ifinity 1,5 Тл	США	GE
Ультразвуковой аппарат Siemens Acuson Sequoia	Германия	Siemens
Ультразвуковой аппарат GE Vivid 7	США	GE
Ультразвуковой аппарат GE Logic 5PRO	США	GE
Транскраниальный допплерограф Агиодин	Россия	Агиодин

Фазово-контрастная микроскопия: CARLаZEISSаЦаAxioscope FL-40; электронная микроскопия: LEOа1430аVP с энергодисперсионным спектрометром для OXFORD. Для количественного химического анализа состава бляшек использовалась программа INCA Energy 300 по эталонам.

ичный вклад автора в получение новых научных результатов данного исследования

Автор разработал способ исследования всей области интереса (брахиоцефальных артерий, сосудов и вещества головного мозга) методом МСКТ ангиографии в болюсным внутривенным контрастированием за одно сканирование с каудальным направлением (патент на изобретение №2349260 от 20.03.2009), который позволяет детально исследовать интракраниальные артерии в раннюю артериальную фазу без суперпозиции контрастированных вен головы, главную область интереса - сосуды шеи изучать на высоте контрастирования, устья БЦА исследовать на последней части болюса, поступающего из малого круга кровобращения без артефактов от движения концентрированного контраста в брахиоцефальных венах, и дает возможность выполнять такие исследования на малосрезовых системах, включая 4-спиральные томографы со следующими параметрами:

4-срезовая МСКТА (1 мм х 4) за 32 сек.

16-срезовая МСКТА (1 мм х 16) за 8 сек.

64-срезовая МСКТА (0,5 мм х 64) за 4 сек.

Является главным разработчиком способа предоперационной диагностики эмболоопасных каротидных бляшек (положительное решение о выдаче патента от 21.04.2010 по заявке на изобретение №2008131225).

В изучаемой группе больных методом МСКТ-ангиографии магистральных артерий головы лично выполнил 923 из 1а257 исследований. Непосредственно участвовал в проведении 27 реконструктивных операций МАГ, в анализе данных традиционной рентгеноконтрастной ангиографии у 94 больных из 333, в 16 из 36 наблюдений бесконтрастной магнитно-резонансной ангиографии, в 65 из 1а231 исследований МАГ ультразвуковыми методами. Лично провёл статистический анализ и дал научную интерпретацию полученных данных. Непосредственное участие автора в получении научных результатов, приведенных в диссертации, подтверждается авторством в публикациях по теме диссертации.

Апробация работы

Основные материалы диссертационной работы доложены:

на Невском радиологическом форуме (Санкт-Петербург, 2003; 2005; 2009);
на первом съезде врачей лучевой диагностики СФО (Новосибирск, 2010);
на десятом (Москва, 2004); одиннадцатом (Москва, 2005); двенадцатом (Москва, 2006); тринадцатом (Москва, 2007); четырнадцатом (Москва, 2008) Всероссийских съездах кардиохирургов в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.аБакулева;
на восьмой (Москва, 2004); девятой (Москва, 2005) Ежегодной Сессии Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.аБакулева;
на 55-th European Congress of Society CardioVascular Surgeons (Санкт-Петербург, 2006);
на пятых научных чтениях, посвященных памяти академика Е.Н.аМешалкина (Новосибирск, 2006);
на первом съезде кардиологов СФО (Новосибирск, 2006);
на региональной конференции ангиохирургов (Новокузнецк, 2006);
на пятой Ежегодной Межрегиональной Конференции: Современное состояние сосудистой хирургии Урала, Сибири и Дальнего Востока (Якутск, 2005);

Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 73 работы, в том числе
14 научных статей в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, рекомендованных в перечне ВАК. Кроме того: 1апатент; 1аположительное решение о выдаче патента; защитил 1арационализаторское предложение. Внедрил 1ановую медицинскую технологию, разработал несколько методических рекомендаций.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 279астраницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав, содержащих результаты собственных исследований
и их обсуждение, заключения, выводов, практических рекомендаций
и списка используемой литературы. Указатель литературы содержит
645 наименований, в том числе 225 отечественных и 420 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 32 таблицами и 49 рисунками.

Работа выполнена в ФГУ Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н.аМешалкина Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи с консультативной помощью д.м.н., профессора А.М.аЧернявского. Для доказательства основных положений диссертации выполнялись исследования при участии специалистов Центров: Хирургии аорты, коронарных и периферических артерий, Эндоваскулярной хирургии и лучевой диагностики; лабораторий: патоморфологии и элетронной микроскопии, функциональной диагностики и клинической физиологии, клинико-биохимических исследований.

Основные положения, выносимые на защиту

Мультиспиральная компьютеорно томографическая ангиография МАГ с болюсным внутривенным контрастированием в клинических условиях не дает осложнений, являясь безопасным и по существу неинвазивным методом диагностики, позволяющим диагностировать различные формы стенозирующих поражений МАГ от интракраниальных отделов до уровня дуги аорты включительно, объективно оценивать диффузные и очаговые поражения головного мозга, выявлять сопутствующие заболевания головы, шеи и средостения, с возможностью выполнения исследований на амбулаторном этапе.
МСКТА является наиболее информативным методом диагностики стенозирующего атеросклероза и других анатомических изменений МАГ. При измерении каротидных стенозов мультиспиральная КТ ангиография имеет операционные характеристики выше, чем ультразвуковое дуплексное сканирование, магнитно-резонансная ангиография и традиционная рентгеноконтрастная ангиография.
Определяемое на МСКТА соотношение площади стенозированного просвета к полному аксиальному сечению ВСА на уровне сужения является наиболее точным показателем степени каротидного стеноза.
Метод рентгеновской мультиспиральной КТ ангиографии позволяет объективно определять структуру АСБ и денситометрически достоверно выявлять осложненные, потенциально эмболоопасные бляшки.
Внедрение МСКТА в качестве ведущего метода диагностики в алгоритм минимально инвазивной диагностики больных со стенозирующими поражениями МАГ по точности не уступает, а превосходит традиционный способ определения показаний к КЭ, что позволяет обоснованно отойти от обязательного выполнения инвазивного золотого стандарта диагностики каротидных стенозов - традиционной рентгеноконтрастной каротидографии, определяя показания к реконструктивной операции МАГ на качественно новом, более высоком и безопасном уровне. Тем самым, удается избежать диагностических и минимизировать периоперационные осложнения, сделав интегральную диагностику стенозирующих поражений МАГ более доступной, что ведет к повышению выявляемости патологии, оптимальному определению показаний к реконструктивной операции и подъему хирургической активности в отношении профилактики ишемического инсульта.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

До внедрения МСКТА в 2003 г. в ННИИПК при выполнении 180 каротидографий, в 2 (1,1%) случаях был зарегистрирован полный инсульт, в 3 (1,7%) - преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК). Относительное число неврологических осложнений КАГ составило 2,7%. И в 4 (2,2%) наблюдениях отмечены наружные кровотечения с обширными гематомами бедра, в 5 (2,8%) случаях - тяжелые аллергические реакции на рентгеноконтрастный препарат. После внедрения нового метода, при проведении МСКТ ангиографии, в большинстве случаев на догоспитальном этапе, осложнений не отмечено. У 1189 больных с выполненной МСКТА, имели место 11а(0,9%) случаев легкой аллергической реакции на рентгеноконтрастный препарат в виде крапивницы, 2 из них с отеком лица, все удалось купировать приемом супрастина в течение 2 суток. Различие между группами КАГ и МСКТА по осложнениям достоверно (р=0.008).

После внедрения МСКТА традиционная КАГ больным с ХНМК при определении показаний к реконструктивной операции обязательно выполнялась лишь в течение первых трех месяцев данного исследования параллельно с исследованиями МАГ на МСКТА. За три первых месяца КАГ выполнена 16 оперированным на КЭ больным. Данные, полученные у этих больных методом МСКТА, интраоперационно подтвердились во всех наблюдениях (100%), результаты КАГ - в 54% наблюдений. Тем самым, на практике точность МСКТА диагностики оказалась значительно выше традиционной рентгеноконтрастной ангиографии сонных артерий. В дальнейшем, с применением МСКТА, показания к реконструктивным операциям МАГ определялись в большинстве наблюдений по данным минимально инвазивных методов лучевой диагностики.

При продолжении исследования и наборе материала до n=330абольных, корреляция данных МСКТА, УЗДС и МРА МАГ с результатами последующих операций КЭ выявила следующее: у 62 (18,8%) пациентов при проведении дуплексного сканирования экспертного класса получено частичное несоответствие с результатами МСКТА МАГ. Наиболее частое расхождение данных УЗДС и МСКТА отмечено при оценке степени стеноза внутренней сонной артерии: 28 (8,5%). Также у 28 (8,5%) пациентов, согласно протоколам КЭ, отмечено неверное толкование структуры каротидных АСБ на УЗДС, что потребовало проведения дополнительных исследований с целью дальнейшего изучения и уточнения возможностей методов МСКТА и УЗДС.

У 26 (7,9%) из первых 330 симптомных больных при дуплексном сканировании артерий шеи полностью не удалось выявить степень и протяженность каротидного стеноза вследствие:

экранирующих кальцинированных бляшек (n=12);
анатомических особенностей и высокой бифуркации ОСА (n=8);
патологической извитости с септальным стенозом выше угла нижней челюсти (n=6).

Так как у первых 6 пациентов, оперированных затем по поводу патологической извитости (ПИ) ВСА, на УЗДС была отмечена различная с МСКТА интерпретация данных. Это, согласно рекомендациям, потребовало проведения магнитно-резонансной ангиографии и МРТ головного мозга для уточнения ПИ ВСА и исключения церебральных ишемических очагов. На УЗДС отмечалось неравномерное увеличение линейных скоростей в зоне перегибов и петлеобразований, на МРТ выявление ишемических очагов головного мозга в бассейне поражения, что являлось показанием к оперативному лечению. Данные МСКТА о патологической извитости ВСА по сравнению с УЗДС и МРА были более подробны с детализацией. Результаты МСКТ головного мозга об очаговых поражениях у этих больных полностью совпадали с МРТ: обоими методами одинаково достоверно были определены постинсультные кисты, а также наличие очагов и зон ишемии с определением их топической принадлежности к тому или иному сосудистому бассейну. И в дальнейшем, при исследованиях головного мозга, постинсультные кисты определялись методами МСКТ и МРТ одинаково достоверно (100%). Совпадение данных об очаговых сосудистых поражениях на МСКТ и МРТ отмечено в большинстве наблюдений (92,8%).

Как малые, так критические стенозы ВСА, окклюзии ОСА с ретроградным заполнением наружной и внутренней сонных артерий, структуры каротидных АСБ на МРА достоверно диагностировать в исследовании не удалось. При этом, результаты бесконтрастной МРА (3DTOF) на практике оказались точнее контрастной CEMRA. Но МСКТА во всех аспектах имела неоспоримые преимущества. В интракраниальных отделах метод МСКТА в отличие от МРА не подвержен гемодинамическим артефактам, и анализ тонких (0,5-1амм) срезов контрастированных сосудов мозга в сочетании с объемными реконструкциями дают на МСКТА более точные данные о стенозах и окклюзиях внутримозговых МАГ, строении и числе функционирующих соединительных артерий Виллизиева круга по сравнению с МРА и ТКД. В дальнейшем, данные об экстра- и интракраниальных гемодинамических нарушениях, полученные на УЗДС и ТКД, уточнялись только на МСКТА. Поэтому ультразвуковые методы были определены как скрининговые, МРА как резервный, а МСКТА, как основной метод диагностики стенозирующих поражений МАГ. Получаемые на МСКТА результаты позволили отказаться от обязательного выполнения золотого диагностического стандарта - инвазивной рентгеноконтрастной каротидографии, и опираясь на данные скрининговых ультразвуковых исследований, внедрить в ФГУ ННИИПК новый минимально инвазивный алгоритм инструментального обследования и определения показаний к реконструктивным операциям у больных с хронической ишемией головного мозга при стенозирующих поражениях МАГ, где ведущим методом диагностики с 2003 г. признана многосрезовая спиральная КТА (рис.а1).

Рисунок 1

Алгоритм минимально инвазивной диагностики стенозирующих поражений при клинических признаках ХНМК

На практике минимально инвазивный диагностический комплекс УЗДС-МСКТА зарекомендовал себя как наиболее точный и надежный. МСКТА МАГ, проведенная у большинства пациентов на амбулаторном этапе (n=630) с госпитализацией по выявленным показаниям на следующий день, дает возможность за одно исследование выявлять стенозирующие изменения не только в сонных и позвоночных артериях (ПА), но в брахиоцефальном стволе (БЦС) и в подключичных артериях (ПКА) в комплексе с диагностикой церебральных поражений. Реконструктивные операции чаще всего выполнялись на второй день госпитализации. Статистика аллергических реакций МСКТА (0,9%), не выходящая за рамки обычной лекарственной аллергии ставит МСКТ ангиографию в разряд неинвазивных методов. Как следствие того, что значительное число пациентов было обследовано на догоспитальном этапе, и реанимационных мероприятий при проведении диагностических процедур у данной группы больных (n=1а189) не было, в ННИИПК на 1,3 дня сократились средние сроки госпитализации больных с ХНМК. С помощью МСКТА стало возможным изучать внутрипросветные и интрамуральные изменения в МАГ, очаговые и диффузные поражения головного мозга, а также сопутствующую патологию головы, шеи и средостения (табл. 2).

Таблица 2

Структура выявленной на МСКТА патологии (n=1а189)

ЭТИОЛОГИЯ	Абс.	Отн.	Примечания:
Гемодинамически значимый АТЕРОСКЛЕРОЗ БЦА (стеноз ВСА свыше 50 %)	864	72,7 %	У 103 (8,7%) пациентов выявлен гемодинамически незначимый атеросклероз МАГ
Гемодинамически значимая ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ИЗВИТОСТЬ	201	16,9 %	С септальными стенозами и/или множественные поражения МАГ
Гемодинамически значимые сочетания ПИ + АТЕРОСКЛЕРОЗ БЦА	103	8,7 %	* У 152 (12,8%) пациентов выявлена незначимая ПИ, включая ее сочетание с атеросклерозом МАГ
Аневризмы экстракраниальных ВСА	4	0,3 %	Без признаков атеросклероза БЦА
Аневризмы ОСА, ПА, интракраниальных ВСА	9	0,8 %	Без признаков атеросклероза БЦА
Неспецифический аортоартериит	10	0,9 %	Без признаков атеросклероза БЦА
Гипоплазия ВСА	8	0,6 %	Протяженное сужение просвета менее 2,5 мм без признаков АСБ
Расслаивающая аневризма дуги арты и БЦА по Де Бейки	4	0,3 %	Без признаков атеросклероза БЦА
Экстравазальные компрессии БЦА	3	0,3 %	Сужены 1 ВСА, 1 ПА и 1 ПКА
Хемодектома	1	0,1 %	Оперирована успешно, верифицирована.
Фиброзно-мышечная дисплазия	1	0,1 %	Без признаков атеросклероза БЦА
Патологии БЦА не выявлено	152	12,8 %	У большинства на МСКТА диагностированы другие заболевания
ИЗМЕНЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Очаговые поражения мозга	200	16,9 %	Всех очаговых поражений n=222 наблюдение
Постинсультные кисты и лакунарные инфаркты	81	6,8 %	У части больных выявлены на фоне только ПИ
Диффузные изменения, атрофия	832	69,9 %	Без очаговых поражений мозга
Опухоль головного мозга	3	0,2 %	Без признаков атеросклероза БЦА
АВМ головного мозга	3	0,2 %	Без признаков атеросклероза БЦА
Патологии головного мозга не выявлено	130	10,9 %	При сопутствующем шейном остеохондрозе и др.

* Всех пациентов с выявленной патологической извитостью БЦА n=456.

Из материалов исследования следует, что в структуре стенозирующих поражений МАГ преобладал атеросклероз: 864 (72,7%) пациентов (табл.а2). Патологическая извитость БЦА, как отдельное гемодинамически значимое, с септальными стенозами стенозирующее поражение, наблюдалась у 201 (16,9%). Сочетание гемодинамически значимой ПИ и атеросклероза БЦА выявлено 103 (8,7%) больных, и 152 (12,8%) пациента имели незначимую ПИ и/или ее сочетание с атеросклерозом. Всех наблюдений пациентов с патологической извитостью БЦА: 456 (38,4%) пациентов. Третьей наиболее часто встречающейся патологией в исследовании определены аневризмы, артериовенозные мальформации в системе МАГ: 13 (1,1%) случаев. Четвертое место: неспецифический аортоартериит: 10 (0,9%). Патологии БЦА не выявлено у 152 пациентов (12,8%) при наличии других изменений, симулирующих ХНМК.

В контрольной группе (nа=а76) проведено исследование нормальной картины и диаметра просвета всех БЦА, определяемых на МСКТА (табл.а3).

Таблица 3

Диаметр просвета БЦА по данным МСКТА; n=76 (pа<<а0.005)

Диаметр просвета артерии	M (мм)	Станд. отклон.	Мин.	Макс.
ев.ПКА 1 сегм.	9,7	1,8	3,5	14
ев. ПКА 2 сегм	7,1	1,4	5,3	12
ев. ПА	3,8	0,8	1	6,7
ев. ОСА	7,0	1,2	2,1	12
ев. ВСА Луков.	7,6	1,6	3,5	13
ев. ВСА Дист. просвет	4,8	0,6	2	7,9
БЦС	12,4	2,5	7	21
Пр. ВСА Дист. просвет	4,8	0,6	3,1	7,5
Пр. ВСА Луков.	7,5	1,6	2,3	12
Пр. ОСА	6,9	1,3	2,5	13
Пр. ПА	3,6	0,9	0,1	7,5
Пр. ПКА 2 сегм.	7,5	2,4	5	14,2
Пр. ПКА 1 сегм.	9,6	2,6	1,5	16,5

В результате, выявлена полная достоверность полученных измерений (pа<<а0.005). При сравнении просвета МАГ на МСКТА и КАГ (nа=а74), достоверных различий между диаметрами не обнаружено (pа=а0.2).

Проведено исследование величин атеросклеротических стенозов МАГ (табл. 4).

Таблица 4

Средние величины атеросклеротических стенозов

в различных отделах МАГ по данным МСКТА; n=1а189 (pа<а0.005)

Артерия, отдел	M (%) cтеноз	Станд. отклон.	Мин. стеноз	Макс. стеноз
ев. ПА устье	48,4	22,3	10	100
ев.ОСА устье	47,7	26,0	10	100
ев. ВСА устье	59,4	23,1	10	100
ев. ВСА И/К	38,1	20,9	10	100
БЦС	48,7	23,4	10	100
Пр. ПА устье	42,6	20,3	10	90
Пр. ОСА устье	45,8	24,3	10	100
Пр. ВСА устье	61.0	23.4	10	100
Пр. ВСА И/К	38,2	18,9	10	100

Изучены частоты наблюдений полной окклюзии МАГ (табл.а5).

Таблица 5

Частота окклюзий МАГ по данным МСКТА; n=1а189; (ра>а0.4)

Артерия

Значение

евая ОСА

Правая ОСА

евая ВСА

Правая ВСА

ев ПА

Пр ПА

Абс.

Отн. (%)

1,3%

0,7%

3,7%

4,4%

4,1%

2,9%

Примечание: Двусторонняя окклюзия ВСА: 7 наблюдений, из них, в 1 случае в сочетании с окклюзией правой ПА и стенозом БЦС 50% без сопутствующего инсульта.

В результате определено: при атеросклерозе МАГ более значимым сужениям подвержены обе внутренние сонные артерии с преобладанием поражений правой ВСА, и левая позвоночная артерия (ПА).

Также изучена частота гемодинамически значимых каскадных, высоких, интракраниальных и эшелонированных стенозов обеих ВСА (табл.а6).

Таблица 6

Частота различных стенозов ВСА по данным МСКТА; n=1а189; (ра>а0.4*)

Вид

Сторона

Каскадный

Высокий

Интракра-

ниальный

Эшелони-рованный

Тандем стеноз

евая ВСА

46 (3,9%)

26 (2,2%)

182 (15,3%)

134 (11,3%)

(7,4%)

Правая ВСА

36 (3,0%)

19 (1,6%)

169 (14,2%)

144 (12,1%)

* Различия комбинированных поражений справа и слева не достоверны.

Были исследованы распределение гемодинамически значимых атеростенозов всех БЦА (рис. 2) и частота одно- и многососудистых поражений МАГ (рис. 3).

Рисунока2

Распределение частоты гемодинамически значимых стенозов БЦА

В результате анализа подтверждены данные о достоверном, наиболее частом поражении атеросклерозом устьев ВСА, больше справа (pа<а0.05).

Рисунока3

Частота встречаемости многососудистых атеросклеротических
поражений МАГ; n=1а189; pа>а0.3 (н/д)

Значимые однососудистые поражения МАГ почти с двукратным перевесом преобладают над многососудистыми. Достоверных различий между частотой поражений справа и слева не выявлено (pа>а0.3).

Далее исследовано второе по частоте: n = 456 (38,4%) стенозирующее поражение патологическая извитость БЦА (рис. 4).

Рисунока4

Распределение частоты всех случаев патологической извитости БЦА

Таблица 7

Частота клинически значимой, симптомной патологической извитости

сонных артерий по данным МСКТА (n=1а189)

Артерия	Всего Абс.(отн.)	С септальным стенозом
ев. ОСА	44 (3,7%)	19 (1,6%)
ев. ВСА	344 (28,9%)	101 (8,5%)
Пр. ОСА	35 (2,9%)	14 (1,2%)
Пр. ВСА	318 (26,7%)	107 (9,0%)

По всем наблюдениям каротид (n=820) у пациентов с выявленной патологической извитостью сонных артерий (n=410) проанализирована частота отдельных видов извитости в сонных артериях из (табл.а8).

Таблица 8

Виды патологической извитости в сонных артериях по данным МСКТА; (n=820)

Артерия	C-образная	L-образная	S-образная	Z-образная	Спиралевидная	Петлеобра-зование	Итого
ев.ОСА	8 (1%)	16(1,9%)	19(2,3%)	1(0,1%)	0	0	44(5,3%)
ев.ВСА	21(2,5%)	78(9,5%)	195(23,8%)	24(2,9%)	5(0,6%)	21(2,5%)	344(41,9%)
Пр.ОСА	15(1,8%)	9(1,1%)	11(1,3%)	0	0	0	35(4,3%)
Пр.ВСА	33(4%)	54(6,6%)	191(23,2%)	24(2,9%)	1(0,1%)	15(1,8%)	318(38,8%)

В результате, при анализе пациентов с клиническими проявлениями ХНМК выявлено 741 наблюдение ПИ в каротидах: 388 (52,4%) случая слева и 353 (47,6%) справа (табл. 7). Среди разновидностей ПИ сонных артерий значимо преобладает S-образная извитость обеих ВСА (23,2% 23,8%). Вторые по частоте, L-образные деформации ВСА (6,6% 9,5%). Другие виды ПИ встречаются значительно реже: 2,5% 4% наблюдений. Самой редкой является спиралевидная извитость ВСА: 0,1% случаев справа и 0,6% слева. Отмечается практически симметричное распределение различных видов патологической извитости в каротидах слева и справа. По ВСА выявлена статистически значимая достоверность различий: преобладает ПИ в левой ВСА (pа=а0.009), но септальные стенозы при ПИ чаще встречаются в ВСА справа (не достоверно). Не достоверны различия и по частоте ПИ в ОСА (pа=а0.43). Полученные данные достоверно свидетельствуют о большей частоте ПИ в левой ВСА (37,3%) и в левой позвоночной артерии (24,5%).

Главным аспектом исследования была точность выявляемых показаний к КЭ. Согласно последним рекомендациям - это степень каротидного стеноза. Сужения ВСА на МСКТА можно определять как в ручном, так и в автоматическом режимах с помощью специальных программ. Автоматические измерения обязательно контролировались, т.к. анализ литературы и практика показали: ручные измерения каротидных стенозов точнее. Ручные измерения проводятся не в заданной автоматически, а в выбранной, оптимальной для анализа плоскости. Стеноз ВСА измерялся по диаметру (ECST и NASCET) и по площади просвета (мм2) либо на аксиальных срезах, либо на ортогональных MPR реконструкциях строго перпендикулярно оси артерии. Измерялась площадь остаточного просвета в месте наибольшего сужения с определением отношения к максимальной площади всего просвета артерии на этом уровне.

С целью оценки точности измерений стеноза ВСА мы применили метод сравнения всех диагностических данных с интраоперационной степенью стеноза ВСА, занесенной в протоколы КЭ, согласно данным, полученным при анализе электронных историй болезни. Верификационная интраоперационная степень сужения ВСА определялась хирургами в месте его максимальной выраженности методом независимой оценки тремя экспертами. Итоговый результат вносился в протокол операции. В анализ диагностических методов с ДИ=95% вошли только цифровые значения стеноза ВСА. Субъективные категории были исключены (рис. 5; 6; табл. 9).

Рисунок 5

Рисунок 6

Измерения cтеноза ВСА по площади просвета на МСКТА в сравнении с интраоперационными по точности значимо превосходят измерения золотого стандарта: КАГ по NASCET (р << 0.00001).

Таблица 9

Результаты измерений каротидных стенозов
методами лучевой диагностики по интраоперационным данным на КЭ

МЕТОД	n	M (%)	Коэф. корреляции (r) и k совпадений (ДИ 95%)	р
И/операционно стеноз ВСА (M)	327	76,611,2	Метод эталон (КЭ)	-
Средняя степень стеноза на МСКТА	257	75,211,0	r=0,65	p<0.0001
Средняя степень стеноза на УЗДС	291	70,114,5	r=0,57	p<0.0001
КАГ NASCET	73	60,525,7	r=0,64; k=49,3% (36/73)	p<0.0001
УЗДС NASCET	25	67,97,2	r=0,23; k=0% (0/25)	p=0.008
УЗДС ECST	241	66,515,1	r=0,54; k=41,9% (101/241)	p<0.0001
УЗДС S	39	74,113,8	r=0,57; k=69,2% (27/39)	н/д
МСКТА NASCET	154	52,817,8	r=0,47; k=8.4%(13/154)	p=0.001
МСКТА ECST	207	68,910,7	r=0,53; k=33%(67/207)	p<0.0001
МСКТА S ECST	108	80,310,9	r=0,77; k=75% (81/108)	p<0.001

Примечание: k: коэфф. совпадений диагностического и интраоперационного стеноза (ДИ 95%).

Тем самым, реализуя идею геометрически точного определения степени каротидного стеноза на МСКТА, мы получили результаты, наиболее близкие к интраоперационным по площади просвета ВСА. В исследовании достоверно доказано: с наибольшей корреляцией (r=0,77; p < 0.001; ДИ 95%) хирурги на операции находили стеноз, равный площади, а не диаметру минимального просвета ВСА (коэффициент совпадений по данным МСКТА k=75%; по данным УЗДС k=69,2%). Вторая по точности методика измерения каротидного стеноза - это ECST (33% 41,9% совпадений на МСКТА и УЗДС; r=0,53 0.54 / соотв.). Официальный способ NASCET показал худшие коэффициенты совпадений: от 0%а на УЗДС доа49,3% на КАГ; r = 0,23 0,64 (р < 0.001).

Таким образом, по данным интраоперационной верификации, отношение площади минимального просвета ВСА в месте наибольшего сужения к площади всего просвета артерии на этом уровне - наиболее точный способ определения степени каротидного стеноза.

Протоколы МРА с указанием степени стеноза ВСА были получены у 20абольных из группы каротидного стентирования, и МРА верифицирована только по официальному золотому стандарту - данным традиционной КАГ. Чувствительность МРА составила 97,7%, специфичность 84,3%, (n=20). При этом было отмечено: контрастная CEMRA по точности уступает 3DTOF МРА, что соответствует данным, публикуемым большинством исследователей. Характеристики МСКТА относительно КАГ в той же группе больных: чувствительность 98,0% специфичность 90,0% (n=63).

Для получения всех операционных характеристик ведущих методов лучевой ангиодиагностики, а также золотого стандарта - контрастной КАГ при определении каротидных стенозов по результатам интраоперационной верификации использовалась традиционная схема латинский квадрат с подсчетом истинноположительных, ложноположительных, ложноотрицательных и истинноотрицательных случаев по известным формулам чувствительности, специфичности, диагностической точности, прогностической ценности положительного и отрицательного теста.

Согласно последним рекомендациям [ESO, 2008], КЭ может быть назначена симптомному больному при сужении ВСА на 50-69%, если у оперирующих хирургов имеется большой опыт лечения инсультов, и количество периоперационных осложнений в клинике менее 3%. Конечной точкой любого диагностического обследования является определение: лоперабеленаЦанеоперабелен. Поэтому, в первую очередь характеристики методов были оценены по возможностям выявления минимальных операбельных стенозов ВСА на 50% (табл.а10).

Таблица 10

Характеристики методов по измерению стеноза ВСА 50% (p < 0.05)

Характеристика	КАГ	УЗДС	МСКТА
Чувствительность	94,9%	94,4%	99,6%
Специфичность	81,3%	80%	98,1%
Диагностическая точность	92,0%	80,7%	99,3%
Прогностическая ценность положительного теста	94,9%	91,0%	99,6%
Прогностическая ценность отрицательного теста	81,3%	57,1%	98,1%

Из полученных характеристик следует достоверное преимущество МСКТА над методами УЗДС и КАГ при определении операбельности каротидных больных. При выявлении выраженных стенозов ВСА получены достоверно более значимые преимущества метода МСКТА (р < 0.001).

Точная оценка структуры каротидной АСБ является не менее важным звеном лучевого предоперационного обследования, чем степень сужения ВСА, так как позволяет определять группу высокого риска по ОНМК. Для идентификации разновидностей структуры каротидных бляшек в исследовании разработана классификация АСБ, основанная на денситометрических интервалах коэффициентов ослабления рентгеновских лучей (КО), объективно выявляемых на МСКТА.

МСКТА классификация каротидных бляшек:

Гомогенные АСБ:

Гиподенсивный липоидоз (КО: +20;+70аHU);
Изо-гиподенсивный атерофиброз (липосклероз) (КО: +50;+70аHU).

Гетерогенные АСБ:

Гиподенсивный неоднородный атероматоз (КО: +20;+50аHU);
Изо-гипо-гиперденсивный атерофиброкальциноз (КО: +50;+180аHU);
Гипо-гиперденсивный атерокальциноз (КО: +20;+240аHU);
Гиперденсивный тотальный кальциноз (КО: +180;+460аHU).

Осложненные АСБ:

Бляшка с гиподенсивным кровоизлиянием, детритом;
Бляшка с разрывом интимы или изъязвлением;
Бляшка с пристеночным внутрипросветным тромбозом.

Полученные на МСКТА результаты подтверждены в ходе операций и при последующем гистологическом и электронно-микроскопическом исследовании препаратов КЭ. Расхождений не выявлено. Распределение различной структуры каротидных АСБ при различных стенозах, диагностированных на МСКТА и верифицированных гистологически (табл.а11).

Таблица 11

Структура атеросклеротических бляшек по данным МСКТА (n=172); р < 0,5

Состав бляшек (HU)	Стеноз >70% (n=121)		Стеноз < 70% (n=51)
Состав бляшек (HU)	неосложненные	осложненные	неосложненные	осложненные
Гомогенный липо-идоз (КО <+50)	9 (7,5%)	-	4 (7,8%)	-
Гомогенный фиброз (KO +50;+70)	13 (10,7%)	2 (2,0%)	5 (9,8%)	1 (1,4%)
Гетерогенный ате-роматоз (КО+20;+50)	12 (9,9%)	3 (3,0%)	5 (9,8%)	5 (7,0%)
Гетерогенный атеро-фиброкальциноз (KO +50;+180)	12 (9,9%)	3 (3,0%)	8 (11,8%)	1 (1,4%)
Гетерогенный атерокальциноз (KO +20;+240)	36 (29,8%)	4 (4,0%)	16 (31,4%)	2 (2,8%)
Гиперденсный каль-цииноз (KO >+180)	39 (32,2%)	-	15 (29,4%)	-

Из результатов, достоверных различий по морфоструктуре и осложненным бляшкам между группами не выявлено (р=0,46). Но при осложненных бляшках в одинаковой степени, независимо от стеноза, у 9а(7,4%) пациентов с сужениями >70% и ау 4а(7,8%) со стенозом <а70% наблюдались инсульты и/или ТИА, что подтверждено очаговыми изменениями мозга на КТ и/или МРТ. Наибольшее число эмболоопасных АСБ выявлялось при гетерогенном атеро- и фиброкальцинозе и в видимых на МСКТА нестабильных мягких бляшках (р < 0.05). Проведено сравнение данных УЗДС и МСКТА о структуре каротидных АСБ (табл.а12).

Таблица 12

Сравнение структуры каротидных АСБ на МСКТА и УЗДС (р < 0,05)

Структура (Характеристика)	МСКТА (n=172)	УЗДС (n=152)
Кальций (Чувствительность)	100,0%	64,2%
Кальций (Специфичность)	100,0%	94,9%
Кровоизлияние (Чувствительность)	95,8%	н/д
Кровоизлияние (Специфичность)	76,2%	н/д
Изъязвление (Чувствительность)	97,5%	34,3%
Изъязвление (Специфичность)	98,1 %	53,3%

Очаговые ишемические поражения головного мозга на МСКТА МАГ были выявлены в 222анаблюдениях у 200а(16,8%) из 1а189 больных (мужчин 168 (84%); женщин 32 (16%); средний возраст 59,68 9,3 лет.

Правополушарные инфаркты мозга определены в 95а(42,8%) случаях; левополушарные в 125 (56,3%) наблюдениях, различие достоверно (n=222; р=0.05), при достоверном преобладании каротидных стенозов справа, ПИ слева. Монополушарные мультиочаговые изменения выявлены у 5а(2,5%) больных, двусторонние моноочаговые поражения наблюдались у 22а(11%), биполушарные мультинфарктные изменения у 1а(0,5%). Для определения ведущей этиологии ИИ проведен корреляционный анализ потенциальных причин методами Спирмена и Кендэлла. Выявлены главные этиологические факторы, достоверность оценена по критерию Стьюдента (табл.а13; 14).

Таблица 13

Ведущая причина ишемического инсульта (n=222; р < 0.05)

Атеросклероз ВСА	Патологическая извитость ВСА	Другие причины, включая гипертонию и кардиоэмболию
148	15	59
(66,7%)	(6,8%)	(26,5%)

Таблица 14

Сочетанные причины ишемического инсульта (n=222; р < 0.05)

Выраженный атеростеноз ВСА	Эмбологенная АСБ ВСА	Патологическая извитость + Атеросклероз
144	106	21
(64,9%)	(47,7%)	(9,4%)

Резюмируя анализ очаговых поражений мозга, следует отметить, что современные сведения о распространенности и частоте встречаемости различных стенозирующих поражений МАГ и их роли в развитии ишемического инсульта противоречивы, но тенденция к наиболее высокой частоте атеросклероза в генезе ОНМК прослеживается: от 40-65% до 70-80% [Н.В.аВерещагин, Д.Н.аДжибладзе, А.В.Покровский]. Результаты, полученные в исследовании, полностью подтвердили ставшую классикой высокую значимость атеросклероза. Достоверно определено, что на текущем этапе ведущей причиной развития ишемического инсульта остается атеросклероз магистральных артерий головы: 66,7% случаев в изолированной форме и 9,4% в сочетании с ПИ ВСА (р < 0.05).

Вторым по значимости этиологическим фактором ОНМК стала патологическая извитость: в изолированной форме она встречается в 6,8% наблюдений ИИ, (и в 9,4% случаев в сочетании с атеросклерозом). Другие причины инсульта, включая гипертонию, кардиоэмболию, болезнь Такаясу, аневризму Де Бейки, сахарный диабет и пр. - 26,5% наблюдений.

Главным этиопатогенетическим фактором инфаркта мозга остается выраженный стеноз ВСА: 64,9%аанаблюдений. На втором месте артериоартериальная эмболия из каротидных бляшек, на них приходится 47,7% случаев очаговых изменений мозга, выявленных в исследовании по данным КТ и МРТ (р < 0.05). При этом, в современных рекомендациях КЭ нет официальных указаний на необходимость более раннего удаления эмбологенных атеросклеротических бляшек, а также на значимость патологической извитости в развитии ишемического инсульта.

В исследовании по данным КТ головного мозга проводился количественный анализ атрофии мозга при хронической его ишемии: волюметрические измерения объемов и отношений церебрального ликвора ко всему объему головного мозга и отдельно по полушариям, названных ликвороцеребральными коэффициентами (ЛЦК,%). Также проводились линейные биполушарные измерения ширины желудочков мозга, сильвиевых щелей и конвекситальных борозд. Основную группу больных с ангиоэнцефалопатией (n=159)а в результате выборки по случайному принципу при инструментально подтвержденной ишемии мозга составили: 153 мужчин и 6 женщин; средний возраст 56,3±0,5 лет. В контрольную группу вошли: 130ачеловек без церебральных изменений в возрасте 18-71алет (мужчин 64, женщин 66).

В исследовании доказано: в контрольной группе в процессе онтогенеза ликворные пространства головного мозга расширяются в зависимости от возраста: корреляция волюметрических ЛЦК с возрастом r=0,6; p < 0.001. Для линейных измерений она различна: у ширины тел боковых и третьего желудочков мозга r=0,6; p < 0.05; у четвертого желудочка r=0,1; н/д. При ангиоэнцефалопатии выраженность атрофических изменений не связана с возрастом, волюмтрические показатели атрофии ЛЦК достоверно коррелируют с клинической степенью ХНМК: r=0,6 (p<<0.001).

У пациентов с выраженным атрофическим процессом значения ЛЦК, превышающие 5,92,7% отражают значимые диффузные изменения головного мозга. У больных с одиночным инфарктом мозга, атрофия полушария, подверженного инсульту, даже за вычетом объема кисты и с внесением поправки, во всех наблюдениях (n=45) была выше, чем в интактном полушарии. Средняя разница ЛЦК составила +0,94%; различие достоверно (ра<а0.005). Данное положение сохраняется несмотря на преобладание степени стеноза ВСА, а следовательно, и ишемии мозга на интактной стороне в 32% наблюдений. Это, на наш взгляд, иллюстрирует процессы апоптоза мозга и/или аутоимунной агрессии, и возможно, в будущем, ЛЦК станут показателями, оптимизирующими отбор на КЭ.

Анализируя частоту осложнений в группе открытых операций (КЭ и устранение патологической извитости; n=417), выявлено достоверно меньшее число осложнений в группе больных (n=321), оперированных по результатам МСКТА: 12 (3,7%) в сравнении с группой больных (n=96), оперированных без МСКТА по данным КАГ, УЗДС и МРА: 5(5,2 %); p<0,05.

Сравнивая периоперационные осложнения в группе открытых (n=417) операций: 17 (4,1%) и эндоваскулярной (n=63) хирургии: 2 (3,2%), при открытом доступе в ходе этапных операций умерло 3апациента (0,72%). В группе ангиопластики летальности не было. Периоперационный полный инсульт при открытых вмешательствах развился у 5а(1,2%) пациентов, при эндоваскулярных у 1 (1,6%). ПНМК при открытых операциях: 6а(1,4%), при стентировании: 1 (1,6%). Инфаркт миокарда в группе открытого доступа зарегистрирован в 3 (0,7%) наблюдениях, при эндоваскулярных вмешательствах ИМ не было. В 12 (3,4%) случаях при открытых операциях, и в 1 (1,6%) случае при каротидном стентировании зафиксированы рестенозы ВСА свышеа50%. Послеоперационные парезы черепных нервов наблюдались в 37 (8,9%) наблюдениях открытых операций и отсутствуют при ангиопластике. В результате, по всем осложнениям получены статистически значимые различия между открытыми и эндоваскулярными операциями (р << 0,05). Мы далеки от мысли противопоставлять различные хирургические методы лечения, но утверждаем, что стентирование сонных артерий с применением защиты мозга от дистальной эмболии может быть успешным, и является операцией выбора, особенно у пациентов с протяженными каротидными стенозами и высоким хирургическим риском.

Эффективность хирургического лечения пациентов с ХНМК в исследовании доказана: в отдаленные сроки наблюдения, через 0,5 - 5 лет (41,116,8амес.) в группе больных с КЭ (n = 316) свобода от инсульта отмечена у 310 (98.1%) пациентов, выживаемость 312 пациентов (98,7%). В группе только медикаментозного лечения (n = 554) в отдаленном периоде 1 - 5 лет (46,615,6амес.) у 46а(8,3%) пациентов со стенозом сонных артерий 46-66% (56,79,4%) в бассейне пораженной артерии развился инфаркт мозга. Различие по частоте инсультов достоверно (p=0.0004).

По результатам исследования следует отметить более чем 16-кратный рост выполняемых исследований МСКТА и 3-кратное увеличение числа операций у больных с ишемией мозга в ФГУ ННИИПК (рис. 7).

Рисунок 7

Динамика МСКТА, КАГ и открытых реконструктивных операций

Диаграмма показывает значительный рост доверия новому методу диагностики - МСКТА. В первый год внедрения, традиционная КАГ сделана 36 обследуемым, МСКТА у 25, реконструктивных операций выполнено 41. Через пять лет КАГ проведена только у 2 пациентов, МСКТА МАГ у 422, открытых операций МАГ сделано 124. Это стало возможным в результате внедрения инновационного, минимально инвазивного алгоритма диагностики и оптимального подхода к хирургическому лечению каротидных больных с мультифокальным атеросклерозом при достоверном снижении числа периоперационных осложнений.

По полученным данным диагностики составлена практическая шкала возможностей ведущих лучевых методов при определении показаний к реконструктивной операции стенозирующих поражений МАГ (табл. 15).

Таблица 15

Возможности методов при определении показаний к реконструктивным операциям

Показатель диагностики / Метод	КАГ	УЗДС	МРА	МСКТА
Стеноз устьев БЦА на уровне дуги аорты	++	+	++	+++
Малые стенозы бифуркации ОСА	+	++	+	+++
Умеренные стенозы бифуркации ОСА	++	+++	++	+++
Критические стенозы ВСА и полные окклюзии	++	++	+	+++
Степень стеноза ВСА по NASCET	+++	+++	+++	+++
Степень стеноза ВСА по ECST	++	+++	+	+++
Степень стеноза ВСА по площади	+	+++	++	+++
инейная скорость кровотока в МАГ	Ц	+++	+	Ц
Высокий субкраниальный стеноз ВСА	+	+	++	+++
Интракраниальный стеноз МАГ	++	+	+++	+++
Структура каротидной АСБ	+	++	+	+++
Патологическая извитость всех БЦА	++	+	++	+++
Аневризмы мальформации всех МАГ	++	+	++	+++
Болезнь Такаясу всех БЦА	+	++	+	+++
Аномалии строения всех БЦА	++	+	++	+++
Очаговые поражения головного мозга	Ц	Ц	+++	++
Перфузия головного мозга	Ц	Ц	+++	+++
Количественная оценка церебральной атрофии	Ц	Ц	+	+++
Шейный остеохондроз, аномалии позвоночника	+	Ц	+++	+++
Генез экстравазальной компрессии	+	+	+	+++
Онкозаболевания головы, шеи, средостения	+	+	+	+++
Итого	27	31	38	59

+++ : отличная визуализация (при любых условиях);

++ : хорошая визуализация (диагностика с ограничениями);

+ : плохая визуализация (диагностика на практике затруднена);

Ц : отсутствие визуализации (диагностика невозможна)

Суммируя все плюсы и минусы практического сравнения методов, МСКТА более чем в 1,5 раза превосходит следующую за ней МРА, на третьем месте - УЗДС, и на четвертом, по своим возможностям диагностическая рентгеноконтрастная КАГ. Будущее ангиографии, несомненно, не за диагностическими, а за лечебными вмешательствами, каковыми являются каротидная ангиопластика со стентированием ВСА и другие эндоваскулярные методы лечения стенозирующих поражений БЦА.

По данным исследования можно с уверенностью утверждать: метод многосрезовой спиральной КТ ангиографии с болюсным внутривенным контрастированием дает возможность детально визуализировать анатомические изменения всех брахиоцефальных артерий на всех уровнях, позволяет достоверно диагностировать атеросклероз, патологическую извитость и другие стенозирующие процессы. Точно определяет степень сужения просвета МАГ и дает объективный денситометрический анализ морфоструктуры каротидных атеросклеротических бляшек, объективно выявляет очаговые и диффузные ишемические изменения головного мозга, а также сопутствующую патологию головы, шеи и верхнего средостения.

Подводя итоги исследования, следует подчеркнуть основные достоинства нового ведущего метода диагностики - МСКТА МАГ:

Ц Высокое быстродействие: сканирование длится от 6 до 30 сек. (в зависимости от количества срезов на томографе)

Ц Безопасность: методика не дает осложнений, не провоцирует клаустрофобию и не имеет ограничений по наличию металлических инородных тел (водители ритма, клапаны, клипсы, скобки и др.).

Ц Малая лучевая нагрузка: однократная при выше изложенной протяженности исследования, которой в аспекте важности клинической задачи можно пренебречь.

Ц Универсальность и информативность: возможность точно выявлять изменения МАГ в просвете, в атеросклеротических бляшках и в стенках артерий, определять поражения головного мозга, Виллизиева круга и сопутствующую патологию органов на исследуемых уровнях.

Ц Полная повторяемость и воспроизводимость: программа сканирования - это стандартная технология, набор аксиальных срезов. Все автоматически записывается в память компьютера с возможностью ретроспективных исследований, трехмерных реконструкций и автоматизированного или ручного анализа выявляемой патологии.

Таким образом, представленная работа, посвященная исследованию возможностей методов лучевой диагностики при обследовании пациентов с признаками сосудистой мозговой недостаточности научно доказывает: минимально инвазивная МСКТ ангиография с внутривенным болюсным контрастированием, как ведущий метод в алгоритме диагностики стенозирующих поражений магистральных артерий головы, опираясь на данные скринингового УЗДС сосудов шеи и МРТ головного мозга позволяет определять показания к реконструктивной операции на качественно новом, более высоком, безопасном уровне, и обоснованно отказаться от проведения инвазивного золотого стандарта диагностики каротидных стенозов - традиционной рентгеноконтрастной каротидографии.

ВЫВОДЫ

Многосрезовая спиральная компьютерно-томографическая ангиография с болюсным внутривенным контрастированием позволяет диагностировать различные формы стенозирующих поражений магистральных артерий головы от интракраниальных отделов до дуги аорты, включительно. МСКТА по определению является минимально инвазивным методом диагностики стенозирующих поражений. В клинических условиях метод не дает осложнений, и по существу безопасен с возможностью динамических исследований на догоспитальном этапе.
Получаемые с помощью минимально инвазивных МСКТА и магнитно-резонансной ангиографии диагностические данные позволяют по-новому оценить выявляемость стенозирующих поражений магистральных артерий головы: атеросклероза, патологической извитости и сочетанных изменений, частоту встречаемости одно- и мультисосудистых поражений в различном сочетании и в комбинации с сопутствующими заболеваниями.
По данным оперативных вмешательств мультиспиральная КТ ангиография МАГ является наиболее информативным методом диагностики каротидных стенозов. Определяемое с помощью МСКТА соотношение площади стенозированного просвета к полному аксиальному сечению ВСА на уровне сужения является наиболее точным показателем степени каротидного стеноза.
МСКТА при диагностике стенозирующих поражений сонных артерий имеет характеристики чувствительности и специфичности выше, чем ультразвуковое дуплексное сканирование, магнитно-резонансная ангиография и традиционная рентгеноконтрастная каротидография. Метод обеспечивает наиболее точный и универсальный подход к диагностике атеросклеротических изменений, патологической извитости и других стенозирующих поражений магистральных артерий головы, позволяет объективно оценивать диффузные и очаговые изменения головного мозга, выявлять сопутствующие заболевания головы, шеи и средостения.
Денситометрический анализ структуры атеросклеротических бляшек бифуркации сонных артерий, выполняемый методом мультиспиральной компьютерной томангиографии по физическим характеристикам превосходит ультразвуковое дуплексное сканирование и приближается к морфологическому исследованию, что позволяет объективно определять гетерогенный и осложненный состав бляшек с кровоизлияниями, изъязвлениями, разрывами интимы и диссекцией у пациентов с атеросклеротическим поражением сонных артерий.
Анализ клинического течения и хирургической тактики у больных с различными вариантами и степенью ХНМК в зависимости от формы и выраженности поражения МАГ, сочетанной патологии и сопутствующих заболеваний показал, что наиболее опасными с точки зрения периоперационных осложнений являются оперируемые гиподенсивныеаЦалмягкие, гетерогенные атеросклеротические бляшки ВСА в сочетании с критическим стенозом и случаи с выраженными протяженными атеростенозами в сочетании с патологической извитостью ВСА, разомкнутым Виллизиевым кругом и ишемической болезнью сердца. Объективная диагностика и учет этих особенностей ведут к достоверному снижению периоперационных осложнений у пациентов с ишемией мозга.
Внедрение мультиспиральной КТ ангиографии, как ведущего диагностического метода в сочетании с ультразвуковым скринингом в основу минимально инвазивного алгоритма обследования больных с ХНМК при стенозирующих поражениях МАГ дает возможность отказаться от обязательного выполнения золотого стандартааЦаинвазивной, диагностической, каротидографии при уточнении показаний к хирургическому вмешательству. Это позволяет избежать осложнений на предоперационном этапе, и интегрировать новые диагностические технологии для широких слоев населения, что приведет к повышению выявляемости стенозирующих поражений МАГ, оптимальному определению тактики лечения и показаний к реконструктивным операциям в целях успешной профилактики ишемического инсульта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Внедрение МСКТ ангиографии в алгоритм диагностики стенозирующих поражений МАГ ведет к оптимальному определению показаний для реконструктивной операции с обоснованным отходом от обязательного выполнения золотого стандартааЦаинвазивной каротидографии, что приводит к повышению качества диагностики, минимизирует диагностические и снижает периоперационные осложнений.

При определении показаний к хирургическому лечению стенозирующего атеросклероза сонных артерий, необходимо учитывать не только степень стеноза внутренней сонной артерии, но и структуру каротидной атеросклеротической бляшки.

При отборе пациентов на хирургическое лечение при сочетанной с ИБС патологии всем лицам старше 50 лет целесообразно выполнять ультразвуковое, и при возможности МСКТА исследование магистральных артерий головы. Решение об этапности хирургического вмешательства принимается только после комплексного обследования. При тяжелом или критическом сужении сонных артерий (клиника транзиторных ишемических атак или недавно перенесенного инсульта вследствие стеноза внутренней сонной артерии болееа70%, а также, когда резкое асимптомное сужение ВСА сочетается с контрлатеральной каротидной окклюзией) первым этапом выполняется операция на каротидном бассейне.

Для хирургической коррекции устьевых стенозов ВСА протяженностью более 20 мм и отсутствии патологической извитости, при наличии выраженного кальциноза, предпочтение следует отдавать классической каротидной эндартерэктомии. Эверсионную методику целесообразно применять при сочетании патологической извитости внутренней сонной артерии с атеросклеротическим стенозом при непротяженной каротидной бляшке (до 20 мм) и отсутствии выраженной кальцификации. При значительном протяженном стенозе внутренней сонной артерии в сочетании с трудностью прямого доступа при анатомических особенностях шеи методом выбора является эндоваскулярная каротидная ангиопластика со стентированием. При патологической извитости внутренней сонной артерии и наличии очаговых нарушений мозгового кровообращения показана операция устранения патологической извитости: резекция остиального фрагмента ВСА с реимплантацией в старое устье.

Для уменьшения частоты периоперационных осложнений во время КЭ необходимо особое внимание обращать на данные КТ о структуре каротидной бляшки. При наличии гиподенсивного компонента следует с большой осторожностью относиться к выделению ВСА в операционном поле. Невыполнение этого условия, приводит к артерио-артериальной эмболии в головной мозг и периоперационному инсульту.

ПУБЛИКАЦИИ, СОДЕРЖАЩИЕ ОСНОВНЫЕ НАУЧНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ДИССЕРТАЦИИ

НовиковаВ.П. Компьютерно-томографическая диагностика стенозов экстракраниальных отделов сонных артерий / В.П.аНовиков, В.Е.аДударев, Ю.Т.аИгнатьев, А.В.аБахарев // Вестник рентгенологии и радиологии. 1990. №а5. С.а160Ц160.
НовиковаВ.П. КТ волюметрия и транскраниальная допплерография у больных атеросклерозом магистральных артерий головного мозга // В.П.аНовиков, А.В.аБахарев, В.Э.аСмяловский // Вестник рентгенологии и радиологии. 1992. №а1. С.а56Ц56.
SavchenkoаY.N. The mechanisms of pathogenesis in patients with the brain disease in the process of brain treatment and reabilitation / Y.N.аSavchenko, A.Y.аSavchenko, R.I.аHenne [et al.] // Physiological and biochemical basis of brain activity. The internat. Symp.: Abstracts.ЦSt.Petersburg, 1994. P.а14Ц14.
SavchenkoаY.N. Cerebrovascular reserve and cerebral vessels reactivity in patients with the atherosclerosis of main arteries of the head / Y.N.аSavchenko, A.V.аBakharev // Physiological and biochemical basis of brain activity. The internat. Symp.: Abstracts.ЦSt.Petersburg, 1994. P.а15Ц15.
БахареваА.В. Диагностический алгоритм неинвазивных исследований при ишемических цереброваскулярных заболеваниях / А.В.аБахарев, В.Э.аСмяловский, В.В.аПотапов, М.Ю.аМехонин // Возможности современных методов диагностики: Материалы юбилейной конф. Омского диагностического центра. Омск, 1993. С.а133Ц135.
ПолуэктоваЛ.В. Диагностика и хирургическое лечение окклюзирующего атеросклероза подключичных артерий / Л.В.аПолуэктов, Н.В.аКайгородова, В.Н.аДаниленко, В.В.аБелоглазов, А.В.аБахарев [и др.] : метод. рекомендации. Омск, 1993. 18 с.
КайгородовааН.В. Уточнение хирургической тактики при атеросклерозе брахиоцефальных артерий на основании изучения морфофункциональных изменений при ишемических повреждениях головного мозга / Н.В.аКайгородова, В.Е.аДударев, А.В.аБахарев [и др.] // Патогенез, клиника и терапия экстремальных и терминальных состояний : сборник науч. трудов. Омск, 1994. С.а145Ц148.
БелоглазоваВ.В. Роль транскраниальной допплерографии и компьютерной томографии в определении показаний к хирургическому лечению окклюзионных поражений брахиоцефальных артерий / В.В.аБелоглазов, В.Е.аДударев, В.Э.аСмяловский, А.В.аБахарев // Ангиология и сосудистая хирургия. 1996. №а1. С.а38Ц49.
СавченкоаА.Ю. Активация саногенетических процессов и реабилитационные мероприятия в условиях патологических состояний нервной системы / СавченкоаА.Ю. [и др.] // Актуальные проблемы неврологии : вып. 2. Сургут, 1998. С.а39Ц41.
БахареваА.В. Компьютерно-томографическая ангиография и ликвороцеребральная волюметрия у больных ишемической болезнью головного мозга при окклюзирующем атеросклерозе магистральных артерий головы : автореф. дис. Е канд. мед. наук.. СПб., 1998. 25 с.
СтороженкоаВ.К. Количественная оценка церебральных изменений по данным компьютерной томографии / В.К.аСтороженко, А.Ю.аСавченко, А.В.аБахарев // Лучевая диагностика на рубеже столетий: сборник статей. СПб., 1999. С.а43Ц45.
СмяловскийаВ.Э. Соотношение показателей церебральной гемодинамики и церебральной атрофии при атеросклеротической окклюзии внутренней сонной артерии / В.Э.аСмяловский, А.В.аБахарев [и др.] // Неврология Урала и Сибири. 2000. №а2. С.а17Ц21.
СмяловскийаВ.Э. Зависимость микроэмболических сигналов, регистрируемых при транскраниальной допплерографии от характера атеросклеротического поражения сонной артерии / В.Э.аСмяловский, В.Е.аДударев, А.В.аБахарев, В.Б.аЛоенко // Неврология Урала и Сибири. 2000. №а2. С. 39Ц42.
КараськоваА.М. Волюметрическая характеристика очаговой ишемии мозга / А.М.аКараськов, В.Г.аКолоколов, А.В.аБахарев // Из будущего в настоящее. Материалы Невского радиологического форума. СПб., 2003. С.а37Ц38.
БахареваА.В. Возможности метода мультиспиральной КТ-ангиографии в диагностике патологии брахиоцефальных артерий / А.В.аБахарев, В.Б.аСтародубцев, А.М.аЧернявский // Бюллетень НЦССХ им.аА.Н.аБакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания. М., 2004. Т.а5. №а11. С.а102Ц102.
ЧернявскийаА.М. Успешный случай использования многобраншевого протеза УGelweave 3 branch plexus vascutecФ при остром проксимальном расслоении аорты с обструкцией брахиоцефальных артерий / ЧернявскийаА.М. [и др.] // Бюллетень НЦССХ им.аА.Н.аБакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания. М., 2004. Т.а5. №а11. С.а143Ц143.
ШевченкоаА.В. Оценка результатов каротидного стентирования методами магнитно-резонансной томографии и многосрезовой спиральной компьютерной томографии / А.В.аШевченко, А.Г.аОсиев, А.В.аБахарев // Материалы Невского радиологического форума. СПб., 2005. С.а158Ц158.
ЧернявскийаА.М. МСКТ Ангиография при определении показаний к хирургической коррекции недостаточности мозгового кровообращения / А.М.аЧернявский, В.П.аКурбатов, А.В.аБахарев [и др.] // Бюллетень НЦССХ им.аА.Н.аБакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания. М., Т.а6. №а3. 2005. С. 66Ц66.
ОсиеваА.Г. Магнитно-резонансная и мультиспиральная КТ ангиография до и после каротидного стентирования у пациентов с атеросклеротическим поражением сонных артерий / А.Г.аОсиев, В.П.аКурбатов, А.В.аШевченко, А.В.аБахарев [и др.] // Бюллетень НЦССХ им.аА.Н.аБакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания. М., Т.а6. №а3. 2005. С.а103Ц103.
БахареваА.В. Опыт использования МСКТ-ангиографии в диагностики аневризм аорты / А.В.аБахарев, А.В.аГришков, В.П.аКурбатов, А.М.аЧернявский // Бюллетень НЦССХ им.аА.Н.аБакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания. М., Т.а6. №а3. 2005. С.а155Ц155.
КлеванецаЮ.Е Роль ультразвукового сканирования и МСКТ -ангиографии вхирургии стенозов сонных артерий / Ю.Е.аКлеванец, В.Б.аСтародубцев, А.М.аЧернявский, А.В.аБахарев // Бюллетень НЦССХ им.аА.Н.аБакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания. М., Т.а6. №а3. 2005. С.а218Ц218.
ЧернявскийаА.М. Успешный случай использования многобраньшевого протеза "Gelweaveа3 branch Plexus Vascutek" при остром проксимальном расслоении аорты с обструкцией брахиоцефальных артерий / А.М.аЧернявский, С.А.аАльсов, А.В.аБахарев [и др.] // Патология кровообращения и кардиохирургия. Новосибирск, 2005. №а1. С.а84Ц88.
ChernyavskyаA.M. Role of Multidetector CT Angiography in evaluation of indications for reconstructive operations on brachiocephal arteries / A.M.аChernyavsky, V.B.аStarodubcev, A.G.аOsiev, A.V.аBakharev [et al.] // 55th ESCVS Congress. St.Petersburg., 2006. Р.а272Ц272.
ШевченкоаА.В. Оценка результатов каротидного стентирования современными томографическими методами / А.В.аШевченко, А.Г.аОсиев, А.В.аБахарев [и др.] // Бюллетень НЦССХ им.аА.Н.аБакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания. М., 2006. С.а247Ц247.
ЧернявскийаА.М. Значение многосрезовой спиральной компьютерной ангиографии для хирургии сонных артерий / А.М.аЧернявский, А.В.аБахарев // Сборник научных трудов Хирургия аорты, коронарных и периферических артерий, Новосибирск, 2006. С.а157Ц165. ил.
БахареваА.В. Возможности многосрезовой спиральной компьютерной ангиографии при определении показаний к хирургической коррекции недостаточности мозгового кровообращения / А.В.аБахарев, В.Б.аСтародубцев, А.М.аЧернявский // Патология кровообращения и кардиохирургия. Новосибирск, 2007. №а1. С.а21Ц28.
СтародубцеваВ.Б. Стандарты диагностики патологии брахиоцефальных артерий / В.Б.аСтародубцев, А.В.аБахарев [и др.] // Бюллетень НЦССХ им.аА.Н.аБакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания. М., 2007. Т. 8. №а6. С.а139Ц139.
АмелинаМ.Е. Оценка кровообращения головного мозга у пациентов со стенозом внутренней сонной артерии методом КТЦперфузии / М.Е.аАмелин, А.В.аШевченко, В.П.аКурбатов, А.В.аГришков, А.Е.аСурмава, А.В.аБахарев, А.Г.аОсиев // Патология кровообращения и кардиохирургия. Новосибирск, 2007. №а4. С.а41Ц45.
ЧернявскийаА.М. Диагностика патологии брахиоцефальных артерий методом многосрезовой спиральной компьютерной томографии: медицинская технология ФСа№а2008/128 // А.М.аЧернявский, А.В.аБахарев, В.Б.аСтародубцев. Новосибирск. 2008. 35 с.
ЧернявскийаА.М. Отдаленные результаты классической и эверсионной каротидной эндартерэктомии у пациентов с хронической ишемией головного мозга / А.М.аЧернявский, В.Б.аСтародубцев, Т.Е.аВиноградова, М.С.аСтоляров, С.А.аАльсов, А.В.аМарченко, А.В.аБахарев, О.А.аСинцова // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. М., 2008. №а2. С.а23Ц26.
СтародубцеваВ.Б. Роль мультиспиральной компьютерной ангиографии в диагностике и лечении больных с хронической недостаточностью мозгового кровообращения / В.Б.аСтародубцев, А.В.аБахарев [и др.] // Ангиология и сосудистая хирургия. М., 2008. Тома14. №а3. С.а39Ц43.
ЧернявскийаА.М. Предоперационная диагностика морфоструктуры атеросклеротических поражений сонных артерий у пациентов с хронической ишемией головного мозга / А.М.аЧернявский, А.В.аБахарев [и др.] // Патология кровообращения и кардиохирургия. Новосибирск, 2008. №а3. С.а8Ц43.
КараськоваА.М. Диагностические характеристики ультразвукового сканирования, традиционной рентгеноконтрастной и МСКТ ангиографии в оценке стенозов внутренней сонной артерии по результатам каротидной эндартерэктомии / А.М.аКараськов, А.В.аБахарев [и др.] // Патология кровообращения и кардиохирургия. Новосибирск, 2008. №а4. С.а54Ц60.
ЧернявскийаА.М. Возможности мультиспиральной компьютерной ангиографии в диагностике морфоструктуры атеросклеротических поражений сонных артерий / А.М.аЧернявский, А.В.аБахарев [и др.] // Бюллетень НЦССХ им.аА.Н.аБакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания. М., 2008. Т. 8. №а6. С.а259Ц259.
БахареваА.В. Площадь просвета - наиболее точный показатель степени стеноза внутренней сонной артерии / А.В.аБахарев [и др.] // Невский радиологический форум 2009 : материалы / под ред. В.И.аАмосова. СПб., 2009. С.а61Ц63.
БахареваА.В. Ведущая роль мультиспиральной КТ-ангиографии для определения показателей к реконструктивной операции при стенозирующих поражениях магистральных артерий головы / А.В.аБахарев [и др.] // Невский радиологический форум 2009 : материалы / под ред. В.И.аАмосова. СПб., 2009. С.а63Ц65.

Патенты на изобретения

Патент №а2349260 РФ, МПК А61В 8/13. Заявка 2007127732/14, 19.07.2007 Способ диагностики стенозов брахиоцефальных и интракраниальных артерий / БахареваА.В., КараськоваА.М., ОсиеваА.Г., ЧернявскийаА.М. ; опубликован 20.03.2009 Бюл.а№а8. 9 с.
Положительное решение о выдаче патента на изобретение по заявке №2008131225/14 (038892) от 28.07.2008 Способ предоперационной диагностики эмболоопасных атеросклеротических бляшек при стенозах магистральных артерий / БахареваА.В., СтародубцеваВ.Б., ЛарионоваП.М., ЧернявскийаА.М. ; отсчет срока действия патента с 28.07.2008.

Соискатель

Авторефераты по всем темам >> Авторефераты по медицине

Blog

Структура атеросклеротических бляшек по данным МСКТА (n=172); р < 0,5

Сравнение структуры каротидных АСБ на МСКТА и УЗДС (р < 0,05)