Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

ТЕСЛЯ

Александр Николаевич

ДИАГНОСТИКА, ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ НАПРЯЖЕНИЯ У ЛИ - ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

14.01.05 Ц кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва -  2011 год

Работа выполнена в ФГУ л2 Центральный военный клинический госпиталь имени П.В.Мандрыка Министерства обороны Российской Федерации

Научный консультант:

Член-корреспондент РАМН,

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор  СИМОНЕНКО

Владимир Борисович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор  КОЛОМОЕЦ

Николай  Миронович

доктор медицинских наук, профессор  ЕМЕЛЬЯНЕНКО

Владимир Михайлович

доктор медицинских наук, профессор  ЧЕРНОВ

  Сергей Александрович

Ведущая организация: ФГУ л3 Центральный военный клинический госпиталь имени А.А.Вишневского Министерства обороны Российской Федерации

Защита состоится л  июня  2011 года в 14.00 час. на заседании диссертационного совета Д 215.009.02 при Государственном институте усовершенствования врачей МО РФ по адресу: 107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д. 7

С диссертацией можно познакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ

 

Автореферат разослан л_____  мая 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Бакулин  И.Г.

Общая характеристика работы

Актуальность.

Ишемическая болезнь сердца занимает первое место в структуре смертности от ССЗ (Беленков Ю.Н. и соавт., 2010). По данным ГНИ - ПМ, в Российской Федерации почти 10 млн. трудоспособного населения страдают ИБС, более трети из них имеют стабильную стенокардию (СТ СТ), которая описана 200 лет назад английским врачом У. Геберденом. В большинстве европейских стран распространенность стенокардии составляет 20-40 тыс на 1 млн населения (Оганов Р.Г. и соавт., 2008). Частота стенокардии резко увеличивается с возрастом: у женщин с 0,1-1% в возрасте  45-54 лет, до 10-15% в возрасте 65-74 лет; у мужчин с 2-5% в возрасте 45-54 лет до 10-20% в возрасте 65-74 лет; после 75 лет у тех и других становится одинаковой и составляет 25-30%  (Поздняков Ю.М. и соавт., 2006).

Из многообразных причин болевого синдрома в груди стенокардия является наиболее опасной. Стенокардия, казалось бы, имеет строгие характеристики и в большинстве случаев не вызывает существенных трудностей при её установлении. Тем не менее, недооценка и переоценка её симптомов довольно частое явление. Именно дифференциальный диагноз стенокардии и отражает весь дифференциальный диагноз при болях в грудной клетке (Сыркин А.Л., 2010). Однако практическим врачам каждый раз приходится сталкиваться с необходимостью выявления степени заинтересованности коронарогенной или другой патологии в страданиях больного. Особенно это сложно у пациентов в пожилом и старческом возрасте, когда ИБС крайне редко протекает в изолированной форме. У пожилых пациентов только в 50% случаев диагностируют классическую форму стабильной стенокардии (Беленков Ю.Н. и соавт., 2010). Чаще всего стабильная стенокардия сочетается с другим заболеванием (вертеброгенной кардиалгией, раком легких, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, желчнокаменной болезнью, климактерической кардипатией), которое сопровождается болями в прекардиальной области - кардиалгиями - и изменяет общую клиническую картину; или сопутствующие заболевания (гипертоническая болезнь, ХОБЛ, сахарный диабет, гипотиреоз, анемия) существенно утяжеляют состояние больного. Кроме того, лечение этой группы больных тоже имеет свои особенности и эффективность терапии существенно снижается при использовании только современных стандартов лечения ишемической болезни сердца и игнорировании сопутствующей патологии. Это удлиняет процесс лечения и восстановления.

Встречаемые различные варианты болевого синдрома у больных с доказанными формами ИБС пытались объяснять локализацией стеноза коронарной артерии, индивидуальными особенностями каждого организма или другими причинами (Беленков Ю.Н., Оганов Р.Г., 2010; Воробьев А.И. с соавт., 2008; Горохова С.Г., 2009; Поздняков Ю.М., Волков В.С., 2006). В литературе вопросам изучения причин многообразия вариантов болевого синдрома при стабильной стенокардии не уделено достаточно внимания. Это определяет актуальность изучения причин формирования различных клинических масок стабильной стенокардии у больных пожилого и старческого возраста.

Среди больных ИБС особую группу составляют пациенты старческого возраста, у которых множественность атеросклеротического поражения коронарных артерий и сопутствующая патология не всегда позволяет проводить хирургическую и малоинвазивную реваскуляризацию миокарда. Необходимость совершенствования медикаментозной терапии таких больных, поиск резервных методов лечения также явилось причиной настоящего диссертационного исследования.

Цель исследования: изучение особенностей течения стабильной стенокардии напряжения у лиц пожилого и старческого возраста и обоснование подходов к ее лечению.

Задачи исследования

1. Определить распространенность заболеваний с болевым синдромом в прекардиальной области у больных пожилого и старческого возраста и удельный вес стабильной стенокардии напряжения.
2. Выделить основные клинические группы больных со стабильной стенокардией в зависимости от сопутствующих заболеваний, вызывающих некоронарогенные кардиалгии и группы больных с изолированными стабильной стенокардией и с некоронарогенными кардиалгиями для сравнения.
3. Оценить особенности болевого синдрома, нарушений сердечного ритма и хронической сердечной недостаточности в выделенных  группах больных.
4. Усовершенствовать схему дифференциальной диагностики стабильной стенокардии у больных пожилого и старческого возраста и оценить ее по критерию затраты-эффективность.
5. Оценить эффективность применения цитопротекторов в комплексном лечении стабильной стенокардии у больных пожилого и старческого возраста.
6. Разработать предложения по совершенствованию оказания специализированной медицинской помощи больным ишемической болезнью сердца в сочетании с некоронарогенными кардиалгиями в условиях многопрофильного лечебного учреждения.

Научная новизна и научно-теоретическое значение.

Установлено, что у больных пожилого и старческого возраста клиническая картина типичной стабильной стенокардии напряжения регистрируется  в 43,3% случаев, в остальных случаях (56,7%) - сочетается с некоронарогенными кардиалгиями: в 22,7% - заболевания костно-мышечной системы - вертеброгенные кардиалгии (ВК), в 15,4% - патология желудочно-кишечного тракта - преимущественно ГЭРБ, ЖКБ), в 10,5% - дисгормональная (климактерическая) кардиопатия (КК), в 0,9% рак легких (РЛ), в 7,2% прочие.

На большом клиническом материале показано, что многообразие клинических вариантов стабильной стенокардии у больных обусловлено синдромом взаимного влияния при сочетанном течении ИБС с заболеваниями, вызывающими некоронарогенные кардиалгии.

Определены характер и выраженность болевого, аритмического синдромов и хронической сердечной недостаточности при различных клинических вариантах стабильной стенокардии.

Обоснованы принципы лечения ишемической болезни сердца в выделенных группах больных включающие использование лекарственных средств, мануальной и точечной глюкокортикостероидной терапии,  хирургического лечения.

Показана эффективность миокардиальных цитопротекторов в комплексном лечении больных стабильной стенокардии пожилого и старческого возраста, оказывающих положительное действие на клиническую характеристику болевого, аритмического синдромов и сердечной недостаточности, являющихся эффективным резервным методом лечения ИБС.

Разработана система специализированной помощи больным с различными вариантами сочетания стабильной стенокардии с некоронарогенными кардиалгиями в условиях многопрофильного лечебного учреждения. Показана целесообразность интеграции работы кардиологов, гастроэнтерологов, кардиохирургов, хирургов, неврологов в системе оказания специализированной медицинской помощи больным с различными клиническими вариантами стабильной стенокардии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Типичная стенокардия (определенная) наблюдается у больных пожилого и старческого возраста при изолированном течении ИБС. Атипичная стенокардия (вероятная) характерна для больных ИБС с сопутствующими заболеваниями, вызывающими некоронарогенные кардиалгии и подразделяется на четыре клинических варианта: с вертеброгеннокардиальным, с респираторнокардиальным, с абдоминальнокардиальным и с дисгормональнокардиальным синдромами.
2. Выявленные особенности болевого синдрома, нарушений сердечного ритма и хронической сердечной недостаточности позволяют установить типичную или атипичную стенокардию уже во время первичного осмотра больного. Типичная стенокардия, нарушение сердечного ритма и хроническая сердечная недостаточность у больных пожилого и старческого возраста с высокой чувствительностью - 88,9% и специфичностью - 92,6% свидетельствуют об изолированной форме ИБС. Атипичная стенокардия, нарушение сердечного ритма и хроническая сердечная недостаточность диагностируются у больных ИБС в сочетании с заболеваниями, вызывающими некоронарогенные кардиалгии. Несердечная боль (не связанная с ишемией миокарда) даже при наличии нарушений сердечного ритма наиболее часто встречается у больных с изолированной некоронарогенной патологией, вызывающей кардиалгии.
3. Для ранней и точной дифференциальной  диагностики стабильной стенокардии напряжения и заболеваний, вызывающих некоронарогенные кардиалгии необходимо участие кардиолога, гастроэнтеролога, хирурга, невролога в обследовании больного, использование мультиспиральной компьютерной томографии, проведение омепразолового теста и теста точечной глюкокортикостероидной терапии.

       4. Применение цитопротекторов (триметазидина дигидрохлорид,  этилметилгидроксипиридина сукцинат, коэнзим Q10) в комплексном лечении стабильной стенокардии напряжения является эффективным, оказывает положительное действие на клиническую характеристику болевого, аритмического синдромов и сердечной недостаточности.

Практическое значение работы

На большом клиническом материале показано, что сопутствующие ишемической болезни сердца заболевания, вызывающие кардиалгии, формируют клинические варианты стабильной стенокардии в виде изменения характера болевого синдрома, различных нарушений сердечного ритма, вызывают псевдоишемические изменения на ЭКГ или могут провоцировать истинную стенокардию.

При диагностике атипичной стенокардии важно помнить о сопутствующей некоронарогенной патологии, вызывающей кардиалгии и при первичном опросе и осмотре выявить у больного один или несколько синдромов (вертеброгеннокардиального, респираторнокардиального, абдоминальнокардиального или дисгормональнокардиального). В дальнейшем, одновременно с уточнением степени коронарной недостаточности, диагностировать заболевание, сформировавшее синдром (вертеброгенную кардиалгию, рак легких, ГЭРБ, ЖКБ, климактерическую кардиопатию).

Своевременно диагностированная сопутствующая стабильной стенокардии патология и назначенное с учетом её патогенетическое лечение существенно повышает эффективность и сокращает сроки лечения.

Назначение цитопротекторов в комплексном лечении различных клинических вариантов стабильной стенокардии у больных пожилого и старческого возраста позволяет быстрее купировать болевой синдром, нарушения сердечного ритма и проявления сердечной недостаточности - является резервным методом лечения ИБС.

Предложенная система специализированной помощи больным с различными вариантами сочетания ишемической болезни сердца с некоронарогенными кардиалгиями предназначена для врачей терапевтического, хирургического профиля и неврологов в условиях поликлиники и стационара. 

Реализация результатов работы. Материалы диссертации используются в работе лечебноЦдиагностических отделений ФГУ л2 Центральный военный клинический госпиталь им. П. В. Мандрыка МО РФ (г. Москва), кафедры терапии усовершенствования врачей ГОУ ДПО Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ (г. Москва).

Апробация работы. Диссертация прошла апробацию на расширенном заседании кафедры терапии усовершенствования врачей ГОУ ДПО Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ (г. Москва) и научно-методического бюро ФГУ л2 Центральный военный клинический госпиталь им. П.В.Мандрыка  Министерства обороны Российской Федерации (14 декабря 2010 г.). Основные положения диссертации доложены на ежегодных научных конференциях ФГУ л2 Центральный военный клинический госпиталь им. П. В. Мандрыка МО РФ (2005-2009гг.), на Всероссийских конгрессах и конференциях: научн.- практ. конф. ГВКГ им. Н.Н. Бурденко Неотложная медицинская помощь: состояние, проблемы, перспективы развития, 2004г.; научн.- практ. конф. Департамента здравоохранения Москвы и НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского Эндоваскулярные коронарные вмешательства при острых проявлениях ишемической болезни сердца., Москва - 2004; Всероссийск. научн.- практ. конф. Артериальная гипертония и ассоциированные состояния, 2006; Всеросс. научн.- практ. конф. Артериальная гипертония и предупреждение сердечно-сосудистых катастроф, г. Вологда, 2007;  Всероссийской научно - практ. конф. Артериальная гипертония: новые аспекты патогенеза, возрастные и гендерные особенности, г. Иваново, 2008г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 33 научных работы, из них 15 в научных изданиях рекомендуемых ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 261 страницах машинописного текста. Она состоит из введения, обзора литературы, шести глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии. Указатель литературы содержит 132 отечественных источника и 120 иностранных. Работа иллюстрирована 48 таблицами, 31 рисунком и фотографиями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основой для настоящей работы послужил анализ медицинской документации (медицинские книжки, истории болезни, протоколы вскрытий) 12659 больных, находящихся с болевым синдромом в левой половине грудной клетки и за грудиной за период 2000 - 2009гг в ФГУ л2 Центральный военный клинический госпиталь имени П. В. Мандрыка Министерства обороны Российской федерации. Далее из этого контингента были отобраны пациенты для проведения исследований. Общий дизайн исследования представлен на таб. 1.

Таблица 1.

Изучение распространенности, структуры, особенностей клинического течения заболеваний, вызывающих кардиалгии и удельный вес стабильной стенокардии у больных пожилого и старческого возраста (n=12659)

Исследование характера болевого синдрома, нарушений сердечного ритма, хронической сердечной недостаточности по результатам клинического, лабораторно-инструментального и функционального методов обследования у пациентов со стабильной стенокардией (n=1418) и с наиболее часто встречаемыми заболеваниями, протекающими с кардиалгиями: ГЭРБ (n=27), КК (n=134), ВК (n=716), ЖКБ (n=64) и РК (n=36) и с сочетанным течением СТ СТ с указанными заболеваниями: СТ СТ + ГЭРБ (n=51), СТ СТ + КК (n=112), СТ СТ + ВК (n=1683), СТ СТ + РЛ (n=42) и СТ СТ + ЖКБ (n=86)

Разработка схемы дифференциальной диагностики клинических форм стабильной стенокардии (типичная СТ СТ, и атипичная СТ СТ с вертеброгеннокардиальным, с респираторнокардиальным, с абдоминальнокардиальным или дисгормональнокардиальным синдромами) и оценка ее по критерию затраты-эффективность

Клиническое обоснование применения цитопротекторов в комплексном лечении вертеброгенных кардиалгий (n=716), СТ СТ у больных старческого возраста (n=1418), и СТ СТ с вертеброгеннокардиальным синдромом (n=1683).

Разработка предложений по совершенствованию оказания специализированной медицинской помощи больным ишемической болезнью сердца в сочетании с некоронарогенными торакоалгиями в условиях многопрофильного лечебного учреждения.

ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, КК - климактерическая кардиопатия, ВК - вертеброгенная кардиалгия, РЛ - рак легких, ЖКБ - желчнокаменная болезнь

Критериями включения больных в исследование были:

1)  Больные с жалобами на боли в левой половине грудной клетки и за грудиной, обследовавшиеся амбулаторно и стационарно в течение 3 - 5 лет; 

2) Использование в течение всего периода наблюдения единых методик обследования и единого медицинского оборудования, наличие в истории болезни результатов инструментального и лабораторного исследования, изложенных  в цифровом выражении (общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, ЭКГ, ЭхоКГ, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, велоэргометрия, МСКТ органов грудной клетки и сердца, коронароангиография (по показаниям), ФЭГДС, УЗИ органов брюшной полости, рентгенологическое исследование пищевода, желудка, суточная внутрипищеводная рН-метрия, омепразоловый тест (по показаниям),  рентгенография или магниторезонансная томография шейно-грудного отдела позвоночника (по показаниям). 

Критериями исключения из исследования были:

1) Ишемическая болезнь сердца в сочетании с тяжелой формой артериальной гипертензии;

2)  Стенокардия, связанная с некоронарогенной ишемией миокарда (субаортальный стеноз, глубокая анемия). 

3) Кардиалгии связанные с некоронарогенной патологией сердца (миокардит, перикардит, эндокардит, пороки сердца, алкогольные миокардиопатии, первичные (идиопатические) миокардиопатии).

4) Экстракардиальные  кардиалгии (расслаивающая аневризма аорты, тромбоэмболия легочной артерии, сирингомиелия; патология ребер и реберных хрящей; заболевания легких, плевры и средостения за исключением рака легких; заболевания органов брюшной полости, за исключением ГЭРБ и ЖКБ; туберкулез позвоночника).

5) Тяжелые осложнения заболеваний внутренних органов (хроническая почечная недостаточность 2-3 стадии, хроническая печеночная недостаточность). Указанные заболевания исключались в связи с тем, что они могут оказывать заметное влияние на течение исследуемых патологий.

На каждого пациента была заведена индивидуальная карта больного, в которой фиксировались данные о сроках от начала заболевания, диагнозе направления, факторах риска, сопутствующей патологии, клинических проявлениях, данные лабораторно-инструментальных исследований, о методах лечения и исходах. Сбор медицинского анамнеза осуществлялся с учетом выявления возможной сопутствующей патологии других органов и систем, их медикаментозной коррекции и анамнеза болезни (продолжительность и предшествующая терапия).

Сопутствующие заболевания выявлены у всех больных, причем наиболее часто у одного больного сочеталось сразу несколько нозологических форм. Самыми частыми сопутствующими заболеваниями были распространенный остеохондроз позвоночника - 78,3%, артериальная гипертония - 59,2%, дисциркуляторная энцефалопатия - I-II ст. - 53,3%, ожирение 26,7%. 

Верификация диагноза стабильной стенокардии проводилось на основании Российских рекомендаций Диагностика и лечение стабильной стенокардии ВНОК (2004, 2008). Функциональные классы стабильной стенокардии определялись согласно классификации Канадской ассоциации кардиологов (Campeau L, 1976). Кроме того, учитывали клиническую классификацию болей в грудной клетке.

Таблица 2

Клиническая классификация болей в грудной клетке

(Рекомендации АСС/АНА, 2003г.)

Типичная стенокардия (определенная) Загрудинная боль или дискомфорт характерного качества и продолжительности. Возникает при физической нагрузке (ФН) или эмоциональном стрессе. Проходит в покое и (или) после приема нитроглицерина Атипичная стенокардия (вероятная) Два из перечисленных выше признаков. Несердечная боль (не связанная с ишемией миокарда) Один или ни одного из вышеперечисленных признаков.

Выраженность сердечной недостаточности определяли по классификации сердечной недостаточности Нью-Йоркской ассоциации сердца (Criteria Committee, New York Association 1964) и шкалы оценки состояния при ХСН (ШОКС) (модификация Мареева В.Ю., 2000). Диагностика ГЭРБ проводилась в соответствии с международными клиническими критериями (Генваль, Бельгия, 1997; Рим II, 1999). Диагностика климактерического синдрома и оценка тяжести проводились по методу расчета менопаузального индекса, предложенного в 1959 г. Kupperman H. И соавт. и известный в РФ в модификации Е.В.Уваровой (1983). Вертеброгенная кардиалгия диагностировалась при объективном обследовании. Определялись признаки заинтересованности шейно-грудного отдела позвоночника (СVII, ThII-ThVI позвонков): болезненность при пальпации паравертебральных точек и межостистых связок, точек по ходу межреберий и парастернальной линии, гипестезия или гиперестезия в зоне иннервации одного или нескольких спинномозговых корешков, ограничение подвижности - функциональные блоки ThII-ThVI позвонковых сегментов, изменение функциональных изгибов позвоночника, сколиоз его грудного отдела.  Особенностью являются определяемые у 87,4% больных болезненность и напряжение мышц при пальпации паравертебральных точек ThII и ThIV позвонков слева и в подостной яме левой лопатки (типичный тревожный треугольник при изолированной ВК или при сочетанном течении ИБС с ВК).

Распределение больных в исследуемых группах по полу и возрасту представлено в табл. 3

Таблица 3

Распределение больных в исследуемых группах по полу и возрасту

Группы	Кол-во больных	Пол	Средний возраст*
СТ СТ	1418	М. - 601 (42,4%)	74,61,2
		Ж. - 817 (57,6%)
ГЭРБ	27	М. - 16 (59,3%)	51,11,3
		Ж. - 11 (40,7%)
КК	134	Ж. - 134 (100%)	62,12,1
ВК	716	М. - 399 (55,8%)	38,52,4
		Ж. - 317 (44,2%)
РЛ	36	М. - 27 (75,0%)	63,32,9
		Ж. - 9 (25,0%)
ЖКБ	64	М. - 23 (35,9%)	49,72,6
		Ж. - 41 (64,1%)
СТ СТ + ГЭРБ	51	М. - 29 (56,9%)	65,91,6
		Ж. - 22 (43,1%)
СТ СТ + КК	112	Ж. - 112 (100%)	69,31,9
СТ СТ + ВК	1683	М. - 737 (43,8%)	74,21,6
		Ж. - 946 (56,2%)
СТ СТ + РЛ	42	М. - 30 (71,4%)	67,42,1
		Ж. - 12 (28,6%)
СТ СТ + ЖКБ	86	М. - 29 (33,7%)	61,82,9
		Ж. - 57 (66,3%)
Всего	4369	М. - 1782 (43,03%)	66,988,7
		Ж. - 2359 (56,97%)

*Среднее значение (М) и среднеквадратическое отклонение (σ).

Статистическая обработка  данных,  полученных при исследовании, проводилась с использованием пакета прикладных программ Statistica 6 for Windows и BIOSTAT. При выборке с нормальным распределением, дальнейшую проверку статистических гипотез проводили с расчетом критерия Стьюдента. При асимметричной выборке, расчеты производили  методами с использованием непараметрических критериев (2,  критерии знаков Уилкоксона, Манна-Уитни (Wilcoxon matched pairs test, Mann-Whitney U test)) статистики. Заключение о статистической значимости давалось  при уровне вероятности ошибочного  заключения  p<0,05.

Данные о количестве проведенных исследований представлены в табл. 4.

Таблица 4

Методики и объем исследования

Методики исследования	Число обследования
Общепринятые клинические и биохимические исследования крови	8838
Электрокардиография в покое	9679
Эхокардиография	6432
Суточное мониторирование ЭКГ	15936
Велоэргометрическая проба	15820
Мультиспиральная компьютерная томография органов грудной клетки и сердца	176
Коронароангиография	945
ЭФГДС	101
Суточная внутрипищеводная рН-метрия	18
Омепразоловый тест	92
Бронхоскопия	86
УЗИ органов брюшной полости	228
Рентгенография шейно-грудного отдела позвоночника	1265
Рентгенография органов грудной клетки	4395
МРТ шейно-грудного отдела позвоночника	96

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате ретроспективного анализа  медицинской документации больных, находившихся на стационарном лечении за период 2000-2009 гг. выявлено, что из 52а243 лечившихся в этот период  больных умерло 919. Всего лечилось 13 614 (26,1%) больных ИБС, а количество умерших от ИБС составило 171 больных (18,6% от общего числа умерших и 1,26% от числа лечившихся с ИБС). Это подтверждает существенный вклад ИБС в госпитальную летальность.

В ходе изучения всех случаев обращения за медицинской помощью по поводу болевого синдрома в левой половине грудной клетки и за грудиной (n=12659) было установлено, что основными причинами болевого синдрома в левой половине грудной клетки и за грудиной стали в 43,3% случаев коронарогенные причины (ИБС), в 22,7% - патология костно-мышечной системы (вертеброгенные кардиалгии), в 15,4% - патология желудочно-кишечного тракта (в том числе 12,1% - ГЭРБ, 2,9% - ЖКБ), в 10,5% - дисгормональная (климактерическая) кардиопатия (рис. 1).

Рис. 1 Структура пациентов с болевым синдромом в прекардиальной области по основным причинам

Выявляемость ИБС за весь период составила 260,6 на 1000 человек, ГЭРБ - 114,2 на 1000 человек, дисгормональной (климактерической)  кардиопатии - 111,2 на 1000 человек и вертеброгенных кардиалгий - 149,9 на 1000 человек.

Таким образом, нами были сделаны выводы о необходимости изучения клинических особенностей, совершенствования диагностики и лечения ВК, ГЭРБ и КК, а также сочетанного их течения с ИБС с целью установления причины формирования болевого синдрома у больных стабильной стенокардией напряжения в виде типичной стенокардии (определенной) или атипичной стенокардии (вероятной). Кроме того, для более полного представления о многообразии клинических вариантов стабильной стенокардии напряжения мы добавили группы больных с раком легких и желчнокаменной болезнью и сочетанного течения ИБС с данными нозологиями.

Исследование характера болевого синдрома в грудной клетке у больных в исследуемых группах позволило выявить следующие закономерности:

• типичная стенокардия (определенная) чаще всего встречается только при изолированной ИБС (у 87,8% больных) и не встречается при изолированных заболеваниях, вызывающих кардиалгии (ГЭРБ, КК, ВК, ЖКБ, РЛ);
• атипичная стенокардия (вероятная) чаще всего (в 61,6% - 68,6% случаев) регистрируется у больных ИБС в сочетаниях с некоронарогенной патологией, вызывающей кардиалгии (ИБС+ГЭРБ, ИБС+КК, ИБС+ВК, ИБС+ЖКБ, ИБС+РЛ), редко встречается у больных с изолированной ИБС (в 12,2% случаев) и у больных с изолированной некоронарогенной патологией, вызывающей кардиалгии  (в 11,2% - 25,9% случаев);
• несердечная боль (не связанная с ишемией миокарда) наиболее часто встречается у больных с изолированной некоронарогенной патологией, вызывающей кардиалгии (у 74,1%, - 88,8%), крайне редко у больных с сочетанной патологией (у 3,6% - 7,7%) и не встречается у больных с изолированной ИБС.

Полученные данные свидетельствуют, что характер болевого синдрома в грудной клетке, безусловно, зависит от заболевания, вызвавшего его или сочетания нескольких заболеваний. Стабильная стенокардия проявляется в виде типичной стенокардии (определенной) или атипичной стенокардии (вероятной). На большом клиническом материале показано, что многообразие клинических вариантов болевого синдрома при стабильной стенокардии обусловлено влиянием сопутствующей патологии.

На основании этого нами предложена рабочая классификация клинических вариантов стабильной стенокардии у больных пожилого и старческого возраста, которая может облегчить дифференциальную диагностику заболеваний, вызывающих кардиалгии.

Клинические варианты стабильной стенокардии напряжения у больных пожилого и старческого возраста

1. Типичная стенокардия

Определяется у больных с ишемической болезнью сердца без сочетанной патологии.

Интенсивные боли возникают у 91,8% больных с локализацией за грудиной в 89,8% случаев, давящего и (или) сжимающего характера (у 68,3% и 73,7% больных - соответственно). Физическая нагрузка вызывает боли у 87,8%, чаще всего боль появляется во время нагрузки у 79,7% больных и требует прекращения нагрузки у 91,6% больных. Иррадиация болей отмечается редко (у 29,6% больных), преимущественно в левую руку и левую лопатку. Болевой синдром продолжается не более 5 минут у 68,2% больных и не более 20 минут у 31,8% и быстро прекращается в покое. Нитроглицерин купирует боли у 93,2% больных, боли купируются быстро и полностью.

2. Атипичная стенокардия

Атипичная стенокардия (вероятная) характерна для больных ИБС с сопутствующими заболеваниями, вызывающими некоронарогенные кардиалгии. С учетом наиболее часто встречаемых заболеваний,  сопровождавшимися кардиалгиями у больных лечившихся в период 2000-2009гг. нами  предложены следующие клинические формы: с вертеброгеннокардиальным, с респираторнокардиальным, с абдоминальнокардиальным и с дисгормональнокардиальным синдромами.

• атипичная стенокардия с вертеброгеннокардиальным синдромом

Клиническая особенность формируется вследствие сочетанного течения ИБС с вертеброгенной кардиалгией. Интенсивные боли возникают у 61,7% больных давящего у 64,4% и (или) сжимающего у 67,9% характера, реже колющие у 16,1% больных и редко жгучие. Локализация болевого синдрома за грудиной у 49,7% больных и в левой половине грудной клетке у 32,8% больных. У этих больных чаще, чем у других встречается иррадиация в различные зоны у 79,1%. Более чем в половине случаев - у 64,3% больных боль возникает во время физической нагрузки. Иногда боль прекращается в определенной позе. Чаще, чем при других сочетанных формах - у 51,5% боли провоцируются психоэмоциональными нагрузками  Болевой приступ более длительный, чем при типичной стенокардии, а у 30,1% больных длится более 40 минут. Нитроглицерин купирует или снижает интенсивность боли у 65,1% больных, однако эффект замедленный и часто не полный.

При объективном обследовании определяются в разной степени выраженные признаки заинтересованности шейно-грудного отдела позвоночника СVII, ThII-ThVI позвонков (см. выше).

• атипичная стенокардия с респираторнокардиальным синдромом

Клинический вариант формируется в результате сочетанного течения ИБС с раком легких. Клинической особенностью этих больных являются болевой синдром в грудной клетке и наличие кашля без лихорадки и общетоксического синдрома, которые появляются в более поздних или терминальных стадиях. Интенсивные боли возникают у 54,8% больных с локализацией за грудиной всего у 45,2% больных и (или) в левой половине грудной клетки у 61,9% больных, давящего, и (или) сжимающего, и (или) колющего характера у 57,1%, 42,9% и 28,6% больных - соответственно. Физическая нагрузка вызывает боли у 57,1%, чаще всего боль появляется во время нагрузки у 52,4% больных и требует прекращения нагрузки у 23,8% больных. Иррадиация болей отмечается редко - у 38,1% больных, преимущественно в левую руку и левую лопатку. Болевой синдром длительный более 20 минут у 73,8% больных и редко прекращается в покое. Нитроглицерин купирует боли у 52,4% больных, боли купируются медленнее, чем при типичной стенокардии и неполностью. Кашель сухой или влажный встречается у 73,8% больных, кровохарканье у 42,9% больных. Аускультативно над легкими только у половины больных выслушиваются ослабление дыхания и сухие или влажные хрипы. Ренгенологически и при МСКТ органов грудной клетки определяется локализация, размеры опухоли, уточняются изменения в средостении, вовлечение грудной стенки. Бронхоскопия с биопсией позволяли установить диагноз в 69,1% случаев при центральном раке легких.

• атипичная стенокардия с абдоминальнокардиальным синдромом

Клиническая картина формируется при сочетанном течении ИБС с ЖКБ или ГЭРБ. Основной признак - связь болей с приемом пищи и при  ГЭРБ, кроме того, боли часто возникают в горизонтальном положении тела. Интенсивные боли отмечаются у половины больных, давящего у 56,9% и (или) сжимающего у 47,3% характера, реже жгучие у 25,5%. Локализация болевого синдрома за грудиной у 58,8% больных при сочетании ИБС с ГЭРБ и в левой половине грудной клетке у 63,9% больных при сочетании ИБС с ЖКБ. Но если при первом сочетании в 17,7% случаев бывает боль и в эпигастральной области, то при втором сочетании в 94,2% случаев кроме боли в грудной клетке имеется менее интенсивная боль в правом подреберье. Боль при ИБС+ГЭРБ иирадиирует реже, чем у других больных с сочетанной патологией и еще реже при ИБС+ЖКБ, причем при последнем сочетании, иногда в правую лопатку и правую руку. Более чем в половине случаев у 60,5% больных боль возникает во время физической нагрузки и гораздо чаще - в 76,7% после обильного приема пищи. Болевой приступ более длительный, чем при типичной стенокардии, а у 70,9% больных длится более 40 минут. Нитроглицерин купирует или снижает интенсивность боли у 58,1% больных, однако эффект замедленный и часто не полный. При объективном обследовании отмечается болезненность в правом подреберье, положительные сипмтомы: Кера, Мерфи, Мюсси, Ортнера и Лепене. При УЗИ органов брюшной полости определялись конкременты в желчном пузыре, иногда расширение холедоха, увеличение желчного пузыря, утолщение его стенок. При биохимических исследованиях крови гипербилирубинемия, повышение уровней АСТ, АЛТ, щелочной фосфатазы, ГГТП.

• атипичная стенокардия с дисгормональнокардиальным синдромом

Клинический вариант формируется вследствие сочетанного течения ИБС с климактерической кардиопатией. Встречается преимущественно у женщин в возрасте 55-73 лет.  Интенсивные боли возникают у 41,1% больных, а чаще умеренные или незначительные в виде тяжести с локализацией за грудиной в 51,8% случаев или в левой половине грудной клетки, давящего и (или) сжимающего характера (у 58,9% и 54,5% больных - соответственно). Физическая нагрузка вызывает боли только у половины больных и у 38,4% боли провоцируются психоэмоциональными нагрузками. Болевой синдром редко возникает в период нагрузки, а чаще через некоторое время и требует прекращения нагрузки всего у 10,7% больных. Иногда больные при появлении болевого синдрома во время покоя наоборот начинают ходить по комнате и боли стихают. Иррадиация болей в этой группе встречается очень часто - у 65,2% больных, в различные зоны и у 25,9% больных появляется лонемение пальцев рук. Болевой синдром продолжается длительно и у 56,2% больных более 40 минут, а у некоторых могут продолжаться годами. Нитроглицерин купирует боли у 56,3% больных, однако эффект замедленный и часто не полный. Приступ болей сопровождается бурной вегетативной реакциней - покраснением или побледнением кожи, потливостью, парестензией в конечностях, сердцебиением, нарушением ритма дыхания, полиурией, головокружением. В момент приступа боли бросается в глаза поведение больных: при грудной жабе они обычно неподвижнны, немногословны в своих жалобах, при климактерической кардиопатии больные часто возбуждены, беспокойны, стонут, настаиванют на оказании им немедленной медицинской помощи, вызывают скорую помощь, требуют отправить их в больницу.

Наличие хронической сердечной недостаточности, как было выше указано, определялась по шкале оценки клинического состояния при ХСН (ШОКС). Наиболее часто признаки  ХСН у больных отмечались у больных с изолированной ИБС - в 96,9% случаев и у больных с сочетанной патологией при  ИБС+ГЭРБ - в 92,2%, ИБС+КК - в 94,7%, ИБС+ВК - в 94,8%, ИБС+РЛ - в 95,2%  и ИБС+ЖКБ в 95,3% случаев. У больных с изолированными ГЭРБ, КК, ВК, РЛ, ЖКБ признаки ХСН были отмечены лишь у 11,1%, 15,7%, 5,2%, 19,5% и 9,4% соответственно (р < 0,05 в сравнении с больными ИБС в изолированной форме и ИБС с сочетанной патологией).

Изжога, отрыжка у больных ГЭРБ была выявлена у 85,1%, при ГЭРБ и ИБС - у 82,4%. Тошнота, рвота чаще выявлены у больных ГЭРБ и ГЭРБ в сочетании с ИБС, чем у больных ИБС.

У больных 1 группы на ЭКГ в покое нарушения сердечного ритма в виде синусовой тахикардии (в 26,1%), суправентрикулярной (в 16,7%) и желудочковой (в 7,5% случаев) экстрасистолии наблюдались чаще, чем у больных во 2, 3, 4, 5 и 6 группах. В тоже время, в группах больных с сочетанной патологией нарушения ритма регистрировались чаще, чем в 1 группе больных с изолированной ИБС. Синусовая тахикардия чаще регистрировалась у больных 8 группы (у 45,5%), суправентрикулярная и желудочковая экстрасистолия - у больных 9 группы (у 22,9% и у 12,1% - соответственно). Нарушение внутрижелудочковой проводимости примерно с одинаковой частотой встречалось у больных с изолированной ИБС и у больных с сочетанными формами (от 54,4% до 57,3%). Диффузные мышечные изменения в миокарде (уплощение или инверсия зубца Т) у больных в группах с изолированными заболеваниями часто наблюдались в 1 и 3 гр.гр. (у 74,9% и 41,8% - соответственно). Если диффузные изменения в миокарде при ИБС закономерны, то при КК, вероятно, обусловлены дисгормональными и метаболическими нарушениями. У 15,9% больных 4 группы наблюдали признаки нарушения метаболизма миокарда, которые, возможно, объясняются вертеброгенным действием на вегетативные структуры. Отклонение ЭКГ от нормы нередко появлялись или усиливались при функциональных нагрузках на шейно-грудной отдел позвоночника.

При холтеровском мониторировании ЭКГ у больных с изолированной патологией во 2, 4 группе не выявлялось особенных изменений у 40,7% и 35,1% - соответственно пациентов. Максимальное число патологических изменений при суточном мониторировании ЭКГ наблюдали у больных в 1 (97,9%), 8 (95,5%), 9 (98,5%) и 11 (97,7%) группах.  Синусовая тахикардия чаще всего регистрировалась у больных в 3 (39,6%),  7 (35,3%) и 8 (52,7%) группах; суправентрикулярная экстрасистолия в 1 (34,1%), 6 (35,9%), 7 (37,3%), 9 (35,6%), 10 (33,3%) и 11 (37,2%)  группах;  желудочковая экстрасистолия в 5 (68,6%) и 9 (16,7%) группах; пароксизмальные нарушения ритма в 1 (15,9%), 6 (14,1%), 7 (29,8%), 8 (13,4%), 9 (16,7%), 10 (14,3%) и 11 (27,9%) группах. В целом, нарушения сердечного ритма чаще всего встречаются при изолированной стабильной стенокардии - у 70,7% больных и при сочетанных формах в 7 группе - у 84,4% больных, в 8 группе - у 76,8% больных, в 9 группе - у 76,6% больных, в 10 группе - у 71,6% больных и в 11 группе - у 91,8% больных. Среди больных с изолированными некоронарогенными кардиалгиями наиболее часто нарушения сердечного ритма (в 49,2%) регистрировались в 4 группе и ишемические изменения (в 11,9%) - в 3 группе.

Ишемические изменения при мониторировании ЭКГ (рис. 2) чаще всего отмечались в 1 группе с изолированной ИБС (52,9%) и в группах больных с сочетанной патологией в 7 (54,9%), 8 (55,4%), 9 (57,1%), 10 (52,4%) и 11 (59,3%) группах.

Рис. 2. Ишемические изменения при суточном мониторировании ЭКГ

При сопоставлении времени появления болевого синдрома и начала регистрации изменений сегмента ST во 2, 3 и 4 группах признаки ухудшения питания миокарда (уплощение, инверсия, зубца Т в грудных отведениях, депрессия сегмента ST)  не зависели от времени появления и длительности болевого приступа.

При сопоставлении времени появления болевого синдрома (БС) и начала регистрации ишемических изменений (сегмента ST) ЭКГ (ИИЭКГ) нами отмечено совпадение (в пределах 2 минут) у больных 1, 7-11 групп (у 61,6%, у 53,6%, у 40,3%, у 56,4%, у 45,5% и у 52,9% - соответственно). У больных 1 группы (у 19,2%) раньше регистрировались ИИЭКГ и только через 3-15 минут возникал БС (рис. 3). Сопутствующий сахарный диабет 2 типа у 96,3% этих больных или злоупотребление алкоголем у 2,7%, возможно, вследствие осложнений - полинейропатии вызывали изменения чувствительности. Примерно, одинаково от 5,6% до 8,6% больных демонстрировали  раннее появление БС на 5-15 мин., затем ИИЭКГ. Безболевые ИИЭКГ значимо чаще регистрировались у больных 8 группы (у 45,2%), как следствие дисгормональных ишемических изменений миокарда. Обращало внимание, что у больных 7 (у 23,5%) и у больных 9 группы (у 26,4%) начало БС опережало изменения на ЭКГ на 16-40 минут. Эти данные подтверждают результаты исследований других авторов (Анашкина Л.А. с соавт.,1999), которые свидетельствуют об очевидном пусковом механизме развития болевого синдрома вертеброгенными проявлениями.

Рис. 3. Сопоставление времени появления болевого синдрома и начала

регистрации изменений сегмента ST в 1, 7, 8, 9, 10 и 11 группах

Положительная проба с физической нагрузкой на велоэргометре регистрировалась у больных 1 группы у 81,9%, 7 группы у 67,1%, 8 группы у 77,4%, 9 группы у 83,6%, 10 группы у 69,3% и 11 группы у 81,5 случаев.

Таким образом, у больных в группах с изолированной ИБС и сочетанных с ИБС заболеваниями нарушения сердечного ритма и хроническая сердечная недостаточность регистрировались статистически достоверно чаще, чем у больных с изолированными некоронарогенными кардиалгиями. Однако достоверного отличия структуры больных с изолированной ИБС и с сочетанными с ИБС некоронарогенными кардиалгиями по частоте нарушений сердечного ритма и хронической сердечной недостаточности не выявлено.

На исследованном материале показано, что многообразие болевого синдрома при различных клинических вариантах стабильной стенокардии обусловлено влиянием сопутствующей патологии.

Стабильной стенокардия в изолированной форме протекает у 87,8% больных в виде типичной стенокардии (определенной), в 96,9% случаев сопровождается ХСН и в 74,9% случаев регистрируются диффузные мышечные изменения в миокарде (уплощение или инверсия зубца Т) на ЭКГ в покое и в большинстве случаев (в 61,6%) совпадают время появления болевого синдрома и начало регистрации ишемических изменений (сегмента ST) при суточном мониторировании ЭКГ.

При выявлении у больного атипичной стенокардии (вероятной), сопровождающейся ХСН и нарушениями сердечного ритма следует думать о сочетанном течении ИБС с заболеваниями вызывающими кардиалгию (ГЭРБ, КК, ВК, РЛ, ЖКБ и др). При обследовании больного необходимо помнить о сопутствующей патологии, своевременно диагностировать ее и назначить соответствующее лечение. 

Несердечная боль (не связанная с ишемией миокарда) даже при наличии нарушений сердечного ритма наиболее часто встречается у больных с изолированной некоронарогенной патологией.

При поступлении планового больного со стабильной стенокардией разработан алгоритм обследования пациентов с учетом сочетанных форм ИБС с некоронарогенными кардиалгиями (рис. 4)

Рис. 4. Алгоритм дифференциальной диагностики при стабильной стенокардии

Для подтверждения диагностической достоверности малоинвазивного метода оценки степени стенозирования коронарных артерий (КА) проведено сопоставление полученных при МСКТ сердца данных на 64-срезовом компьютерном томографе Aquilion (Toshiba) у 70 больных и коронароангиографией (КАГ).

У 61 пациента данные МСКТКГ о поражении КА подтвердились. У 42 (60%) больных данные совпали полностью (специфичность метода 61/70х100=87,1%), у 19 (27,1%) были близкими по значению. В этих случаях данные МСКТКГ о степени стеноза КА оказались несколько завышенными.  Только у 9 (12,9%) больных результаты МСКТКГ не совпали с данными КАГ. У этих больных отмечались значительные отложения кальция в коронарных артериях, что явилось причиной ложноположительных результатов МСКТКГ. С целью оценки специфичности метода была проведена МСКТКГ 45 пациентам, сопоставимым по полу и возрасту исследуемой группе, у которых не было значимых стенозов при КАГ. У 41 пациентов МСКТКГ показал отрицательный результат. Специфичность метода 41/45х100=91,1%

Таким образом, представленные  данные свидетельствуют о том, что МСКТКГ позволяет с высокой точностью обнаружить стенотические поражения КА атеросклеротического характера или, наоборот, отвергнуть их наличие. Ошибки в определении степени стеноза артерий обусловлены в основном выраженным (часто циркулярным) кальцинозом стенок артерий.

Больным в обследуемых группах было выполнено 945 коронароангиографий. При КАГ у больных 2, 3, 4, 5 и 6  групп значимых стенозов коронарных артерий не выявлено, что свидетельствует о некоронарогенных причинах ишемических изменений в миокарде на ЭКГ в покое и при физических нагрузках. Предположительно, ложноположительные изменения на ЭКГ обусловлены особенностями коронарного кровотока или внутрисердечной гемодинамики, которые современными методиками не регистрируются.

При проведении КАГ 429 больным 1 группы с изолированной ИБС только в 5,13%  случаев значимых стенозов КА не выявлено. В группах больных с сочетанной патологией отсутствие значимых стенозов встречалось несколько чаще, чем в 1 группе - (у 11,1% в 7-ой, у 14,6% в 8-ой, у 12,3% в 9-ой, у 16,7% в 10-ой и у 8,3% в 11 группах).  Примерно с одинаковой частотой у больных в 1, 7, 8, 9, 10 и 11 группах выявлялись значимые стенозы ствола левой КА, одной КА, двух и более КА.  После выявления значимых стенозов коронарных артерий 652 больным были выполнены баллонная ангиопластика и установлено 687 стентов.

После проведения ангиопластики и стентирования коронарных артерий сердца у больных 7-11 групп достоверно чаще (у 57,1%-70,1%) в сравнении с больными 1 группы выявлены остающиеся кардиалгии и нарушения сердечного ритма (р<0,05), что позволяет сделать вывод о существенном вкладе в болевой синдром и нарушения сердечного ритма некоронарогенных кардиалгий (ГЭРБ, КК, ВК, РЛ, ЖКБ). Особенностью данных кардиалгий, было прекращение их только после проведения лечебных мероприятий, купирующих сочетанное с ИБС заболевание, вызывающее кардиалгии.

  Таким образом, в каждом отдельном случае необходимо дифференцировать некоронарогенные кардиалгии от ИБС, а так же определять степень выраженности тех и других при сочетанном течении. Это чрезвычайно важно для выбора лечебной тактики, так как если не осуществлять положительное лечебное воздействие на некоронарогенный фактор при его наличии в изолированном виде, но принятым за другую патологию, или не учитывать его при сочетанном течении с вызванными эндогенными заболеваниями, то либо пациент и врач не видят лечебного эффекта, либо эффект слабый и нестойкий. Вполне вероятно, лечебный эффект антиоксидантов, антигипоксантов и метаболических препаратов обусловлен не только прямым воздействием на клетки внутренних органов (миокард), но и вследствие нормализующего влияния на функцию вегетативной нервной системы.

Анализ данных эндоскопического исследования показал, что ФЭГДС обладает большой чувствительностью в диагностике ГЭРБ и составляет 62,96%, что подтверждается авторами (Калюжин В.В., Красовский С.В., 1998, Маев И.В. с соавт., 2000). Полученные данные, однако, не подтверждают мнение ученых о том, что до 50-70% больных ГЭРБ эндоскопически не имеют изменений слизистой пищевода (Richter J.E.,  1999). Проведенная ФЭГДС показала, что при изолированной ГЭРБ эндоскопически позитивная ГЭРБ представлена рефлюкс-эзофагитом I ст. в 37,04% случаев, рефлюкс-эзофагит II ст. - в 25,93%. У больных ГЭРБ, ассоциированных с ИБС, на  долю рефлюкс-эзофагитов I-II ст. пришлось 46,81% случаев, а в 19,16% были выявлены рефлюкс-эзофагиты III-IV степеней тяжести, что может свидетельствовать о более тяжелом течении ГЭРБ при сочетанной патологии. Наши данные совпадают с результатами исследований авторов, также отметивших более тяжелое течение ГЭРБ при её сочетании с ИБС (Таранченко Ю.В., Звенигородская Л.А., 2002)

В диагностических целях ряду больных был проведен тест с использованием ингибиторов протонной помпы, считающийся наиболее эффективным и удовлетворяющим потребности клинической практики (Аллилуев И.Г. с соавт.1985). Проведение омепразолового теста в качестве дифференциально-диагностического метода обследования показало, что у больных ГЭРБ положительные результаты теста выявлены чаще, чем отрицательные, с чувствительностью метода при изолированной ГЭРБ 81,48%. Чувствительность омепразолового теста при сочетанной патологии ГЭРБ и ИБС снижается - 56,86%.

Для обоснования алгоритмов дифференциальной диагностики ИБС и ГЭРБ с позиции экономических затрат были проанализированы результаты 36 пациентов, которым проводили исследование по двум алгоритмам дифференциальной диагностики. Алгоритм №1 включал использование омепразолового теста после комплексного кардиологического обследования (ЭКГ, биохимическое исследование крови, ЭхоКГ, суточное мониторирование ЭКГ, ВЭМ, коронарография), алгоритм № 2 при отрицательных результатах лабораторно-функционального кардиологического исследования предлагал перед коронарографией использование омепразолового теста. Для каждого алгоритма дифференциальной диагностики рассчитывали соотношение затраты-эффективность по формуле CEA=(DCIC) /Ef, где CEA  - cost-effectiveness analysis - соотношение затраты-эффективность (показывает затраты, приходящиеся на единицу эффективности, например, на количество дней, необходимых для постановки диагноза); DC - direct costs - прямые затраты; IC - indirect costs -  непрямые затраты; Ef - эффективность диагностики (количество дней, необходимых для установления диагноза). Более приемлемой с экономической точки зрения является тот алгоритм, который характеризуется меньшими затратами на единицу эффективности.

Непременным условием применения анализа затраты-эффективность являются одинаковые единицы измерения эффективности. В нашей работе единицей измерения эффективности является количество дней, необходимых для постановки окончательного диагноза, критерий эффективности Ц  окончательный диагноз. Стоимость обследования и цены на препараты представлены в рублях в один день.

Затраты при выполнении алгоритма дифференциальной диагностики №1 (табл. 5):

Конс. врача	ЭКГ	Б/х	Сут. ЭКГ	ВЭМ	ЭхоКГ	КГ	ФЭГДС	Всего
500	300	910	1500	1500	1600	12000	1500	19 810

количество койко-дней, необходимых для постановки диагноза, = 2,2;

СЕА = 19 810/2,2=9004,5  рублей в сутки.

Затраты при выполнении алгоритма дифференциальной диагностики №2 (табл. 6): 

Конс. врача	ЭКГ	Б/х	Сут. ЭКГ	ВЭМ	ЭхоКГ	ФЭГДС	Омепраз. тест		Всего
							1таб.	курс
500	300	910	1500	1500	1600	1500	2,99	29,9	7839,9

количество койко-дней, необходимых для постановки диагноза, = 5,1;

СЕА = 7839,9/5,1= 1537,2 рублей в сутки.

Вычисление затрат для алгоритмов дифференциальной диагностики показали, что на алгоритм № 2 приходится в 5,9 раза меньше затрат на единицу эффективности.

Учитывая положительный эффект точечной глюкокортикостероидной терапии при вертеброгенной кардиалгии нами предложено проведение теста ТГСКТ для дифференциальной диагностики ИБС и вертеброгенной кардиалгии.

Тест ТГКСТ был проведен 149 больным 1, 4, и 9 групп для оценки его чувствительности и специфичности при проведении дифференциальной диагностики стабильной стенокардии, вертеброгеной кардиалгии и сочетанном течении у больных. Тест заключался в однократном проведении инъекции внутримышечно на глубину от 1,5 до 4 см. с учётом подкожножирового слоя раствором 2% лидокаина - 2,0 и  суспензии кеналога- 40 1,0  или дипроспана 1,0.

Стойкое купирование болевого синдрома в грудной клетке в течение 3 суток - положительный тест, уменьшение или урежение болевого синдрома - сомнительный тест, отсутствие безболевого эффекта - отрицательный тест. Из 31 больного 1 группы положительного результата выявлено не было, сомнительный - у 3 (9,7%), отрицательный у 27 (90,3%) больных. В 4 группе из 65 пациентов положительный результат у 59 (90,8%), сомнительный у 4 (6,2%) и отрицательный у 2 (3,1%) больных. В 9 группе тест проведен 53 пациентам: положительный у 2 (3,8%), сомнительный у 43 (81,1%), отрицательный у 8 (15,7%) больных. Во 4 группе достоверно чаще выявлен положительный результат теста ТГКСТ, чем отрицательный (р<0,05), что позволяет сделать вывод о значимости теста в диагностике вертеброгенной кардиалгии с чувствительностью - 90,8%, специфичностью - 90,3%. У больных 9 группы сомнительный или отрицательный тест с чувствительностью 96,2% и специфичностью 84,9% свидетельствует о сочетанном течении стабильной стенокардии с вертеброгенной кардиалгией (р<0,05).

Терапия стабильной стенокардии напряжения должна решить две основные задачи: улучшение прогноза болезни (предотвращение ИМ, внезапной смерти и продление за счет этого жизни больного) и предупреждение приступов стенокардии и улучшение переносимости физической нагрузки (Беленков Ю.Н., Оганов Р.Г., 2010). Реваскуляризация миокарда - наиболее эффективный способ достижения этих задач, однако возможности хирургических и эндоваскулярных способов имеют определенные ограничения. У больных старческого возраста при наличии многососудистых поражений коронарных артерий и тяжелой сопутствующей патологии одним из способов является прием индивидуально подобранных, эффективных препаратов. В настоящее время это лекарственные средства с антиангинальными, вазоактивными, гиполипидемическими и антиагрегантными свойствами. Появившаяся в последние 15 лет группа кардиопротективных препаратов способна существенно оптимизировать терапию ИБС. Наиболее известным препаратом с доказанным антиангинальным и антиишемическим действием является триметазидин (Гуртовенко И.Ю., 2006, Заславская Р. М., 2010, Кухарчук В., 2007). Менее исследованы мексидол и кудесан (Аронов Д.М., 2007, Голиков А.П. с соавт., 2006).

В исследование было включено 1418 больных со стабильной стенокардией напряжения I - IV ФК (мужчин - 42,4%, женщин - 57,6%), средний возраст 74,61,2 года. Лечение больных со стабильной стенокардией проводилось согласно стандартам предложенными Российскими рекомендациями (2004) и Рекомендациями Европейского общества кардиологов (2006).

С целью оценки эффективности М - в комбинации со стандартной терапией стабильной стенокардии произвольно были выделены 4 группы, которые по полу, возрасту и сопутствующим заболеваниям существенно не отличались. В 1 (контрольной) группе (n=618) лечение проводилось по стандартам лечения ИБС, во 2 группе (n=512) к стандартам лечения ИБС добавлялся триметазидин (35 мг 2 раза в день), в 3 группе (n=174) к стандартам лечения добавлялся мексидол внутривенно капельно по 5 мл (250 мг) на 200 мл 0,9% натрия хлорида ежедневно - 10 дней и далее внутрь по 125 мг 3 раза в день, в 4 группе (n=114) к стандартам лечения добавлялся кудесан внутрь по 10 мл (300 мг убихинона и 45 мг витамина Е) в сутки. Лечение М - проводилось в течение 6 месяцев ежегодно.

Оценивалась интенсивность болевого синдрома в области сердца в группах в 1 сутки, через 10 и 30 суток лечения. Отмечено, что в первые сутки наблюдения интенсивность болевого синдрома в области сердца была во всех группах примерно одинаковой (p 0,05).

       Рис. 5. Динамика структуры больных (в %) с отсутствием приступов стенокардии при лобычной повседневной физической активности на фоне лечения в исследуемых группах

Через 10 суток во 2 и 3 группах интенсивность болевого синдрома существенно уменьшилась, а количество больных, у которых приступы стенокардии перестали беспокоить при лобычной повседневной физической активности в 1 группе составили 23,0%, во 2 группе - 56,1%, в 3 группе - 39,7% и в 4 группе - 34,2%. Различие между группами получавшими М - и контрольной группой достоверно (p0,01, рис. 5). На 30 сутки приступы стенокардии перестали беспокоить при лобычной повседневной физической активности в 1 группе у 29,3%, в 2 группе у 64,1%, в 3 группе у 52,9% и в 4 группе у 56,1% больных. У всех пациентов, принимающих МЦ, на 30 сутки отмечена статистически значимая межгрупповая разница с результатами, полученными на 10 день терапии (p 0,05 при попарном сравнении данных). Таким образом, подтверждается эффективность рассматриваемых лекарственных препаратов относительно стандартной схемы лечения.

Изучалась динамика недостаточности коронарного кровообращения (функциональный класс стенокардии напряжения) на фоне лечения в исследуемых группах.

Если в 1 сутки распределение по функциональным классам стабильной стенокардии напряжения во всех группах была примерно одинаковое, то через 10 суток отмечалось снижение IVаФК во 2н-4 группах в 1,6-4,2араз, против 1,1 в 1 группе (хотя различия и недостоверны, p>0,05 табл.а7.).

Таблица 7  Распределение больных со стабильной стенокардией напряжения в группах по функциональному классу стенокардии напряжения (в %) на 1, на 10 и 30 сутки лечения

На 1 сутки
Группа	ФК I	ФК II	ФК III	ФК IV
1 (n=618)	116 (18,8%)	190 (30,7%)	229 (37,1%)	83 (13,4%)
2 (n=512)	96 (18,8%)	143 (27,9%)	184 (35,9%)	89 (17,4%)
3 (n=174)	33 (19,0%)	51 (29,3%)	64 (36,8%)	26 (14,9%)
4 (n=114)	21 (18,4%)	33 (28,9%)	41 (36,0%)	19 (16,7%)
На 10 сутки
1 (n=618)	148 (23,0%)	203 (32,8%)	194 (31,4%)	73 (11,8%)
2 (n=512)	287 (56,1%)	124 (24,2%)	80 (15,6%)	21 (4,1%)
3 (n=174)	69 (39,7%)	56 (32,2%)	34 (19,5%)	15 (8,6%)
4 (n=114)	39 (34,2%)	40 (35,1%)	23 (20,2%)	12 (10,5%)
На 30 сутки
1 (n=618)	181 (29,3%)	224 (36,2%)	171 (27,7%)	42 (6,8%)
2 (n=512)	328 (64,1%)*	112 (21,9%)	66 (12,8%)	6 (1,2%)
3 (n=174)	92 (52,9%)*	48 (27,6%)	29 (16,6%)	5 (2,9%)
4 (n=114)	64 (56,1%)*	29 (25,5%)	18 (15,8%)	3 (2,6%)

*- р < 0,05 в сравнении с больными контрольной группы.

Данная закономерность была отмечена и на 30 сутки, с той разницей, что разрыв относительно контрольной группой увеличился в 3-4 раза. Одновременно с этим, на 30 сутки 45,3% больных при использовании триметазидина, 33,9% - мексидола, 37,7% - кудесана и только 10,5% в контрольной группе переходят в I ФК стенокардии из более высокого класса (p< 0,05).

Так же нами исследовалась динамика выраженности хронической сердечной недостаточности (ХСН) у пациентов на фоне лечения. При поступлении больные с хронической сердечной недостаточностью во всех группах по ФК (NYHA) хронической сердечной недостаточности разделились примерно одинаково (табл. 8). Больные с ХСН IV ФК в исследование не включались.

Таблица 8. Выраженность хронической сердечной недостаточности в исследуемых группах (%)

На 1 сутки
Группа	Отсутствие ХСН		ХСН I ФК	ХСН II ФК			ХСН III ФК
1 (n=618)	19 (3,1%)		324 (52,4%)	244 (39,5%)			31 (5,02%)
2 (n=512)	16 (3,1%)		267 (52,1%)	203 (39,7%)			26 (5,1%)
3 (n=174)	5 (2,9%)		91 (52,3%)	69 (39,6%)			9 (5,2%)
4 (n=114)	4 (3,5%)		60 (52,6%)	44 (38,6%)			6 (5,3%)
На 10 сутки
1 (n=618)	85 (13,7%)	310 (50,2%)			201 (32,5%)	22 (3,6%)
2 (n=512)	146 (28,5%)*	230 (44,9%)			122 (23,9%)	14 (2,7%)
3 (n=174)	39 (22,4%)	81 (46,5%)			49 (28,2%)	5 (2,9%)
4 (n=114)	21 (18,4%)	55 (48,3%)			34 (29,8%)	4 (3,5%)
На 30 сутки
1 (n=618)	124 (20,1%)	290 (46,9%)			189 (30,6%)	15 (2,4%)
2 (n=512)	202 (39,5%)*	201 (39,2%)			101 (19,7%)	8 (1,6%)
3 (n=174)	53 (30,5%)	73 (41,9%)			45 (25,9%)	3 (1,7%)
4 (n=114)	39 (34,2%)	44 (38,6%)			29 (25,4%)	2 (1,8%)

*- р < 0,05 в сравнении с больными контрольной группы.

На 10 сутки лечения наблюдалась наиболее значимо положительная динамика увеличения числа больных с отсутствием признаков ХСН во 2 группе, менее значима в 3 и 4 группах. На 30 сутки лечения эта тенденция сохранялась, а во 2 группе число больных с отсутствием ХСН было на 19,4%, в 3 группе на 10,4% и в 4 группе на 14,1% больше, чем в 1 группе. При настоящем исследовании статистически только во 2 группе прослеживается достоверное отличие как на 10, так и на 30 сутки (p<0,05). Для подтверждения статистической значимости результатов в 3 и 4 группах необходимо продолжить исследование.

На фоне проводимого лечения изучали изменения при суточном мониторировании ЭКГ. На 10 сутки реже регистрировались нарушения сердечного ритма у больных 2 группы (у 23%, (p<0,05), 3 группы (у 27,6%, p>0,05), и 4 группы (уа31,6%, p>0,05) в сравнении с 1 группой (уа36,2%). На 30 сутки  эта тенденция сохранялась, но разница между группами стала менее значима, что, вероятнее всего, объясняется рефрактерностью аритмий к проводимой медикаментозной терапии у части больных.

Динамика уменьшения ишемических изменений миокарда при суточном мониторировании ЭКГ на фоне лечения наиболее существенной была у больных 2 группы и через 10 суток регистрировались у 38,1%  и через 30 суток у 29,1%  в сравнении с контрольной группой - 43,2%  и 38,7% соответственно (p<0,05). Также реже, но недостоверно, регистрировались ишемические изменения миокарда у больных 3 и 4 групп на 10 сутки в сравнении с 1 группой, а к 30 суткам в 4 группе уменьшились до 31,6%.

При поступлении статистически значимых межгрупповых различий в результатах проб с дозированной физической нагрузкой (велоэргометрия, тредмил) не зафиксировано (рис. 6). Через 10 суток лечения эти различия были заметны, а через 30 суток проводимой терапии число больных (в %) с положительной пробой на физическую нагрузку достоверно (p<0,05), уменьшилось во 2 группе (60,9%), 3 группе (65,5%) и в 4 группе (63,2%) в сравнение с 1 группой (71,4%).

Рис. 6. Динамика структуры больных (в %) с положительной пробой на физическую нагрузку на фоне лечения

Таким образом, лечение больных ишемической болезнью сердца современными стандартами терапии в комбинации М - позволяет на 10 сутки  достоверно (в сравнение с больными, лечившимися только современными стандартами терапии) уменьшить количество больных, у которых приступы стенокардии перестают беспокоить при лобычной повседневной физической активности и уменьшить нарушения сердечного ритма. На 30 сутки на 34,8% больше больных при использовании триметазидина и на 26,8% - кудесана переходят в I ФК стенокардии из более высокого класса. На 30 сутки лечения на 19,4% возрастает число больных с отсутствием ХСН при использовании триметазидина и на 14,1%  при применении кудесана (в сравнение с больными, получавшими только современные стандарты терапии).

До настоящего времени положительные результаты М - в комплексном лечении ИБС отмечались при лечении инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии (Аронов Д.М., 2007, Голиков А.П. с соавт., 2006., Гуртовенко И.Ю., 2006.). Недостатком применения М - является постепенное проявление терапевтического эффекта и если при лечении острых неотложных состояний это ограничивает их применение, то при лечении стабильной стенокардии позволяет использовать гораздо шире. Особенно это актуально больным пожилого и старческого возраста с многососудистыми поражениями коронарных артерий, которым хирургические и эндоваскулярные способы реваскуляризации миокарда не показаны.

В течение 3 лет оценивались исходы, в 1 группе были зарегистрированы 39 (6,3%) внезапных смертей (ВС) и 50 (8,1%) инфарктов миокарда (ИМ), во 2 группе - 22 (4,3%) ВС и 26 (5,1%) ИМ, в 3 группе - 8 (4,6%) ВС и 10 (5,7%) ИМ, в 4 группе - 5 (4,4%) ВС и 6 (5,3%) ИМ.

Боли вертеброгенного генеза в области сердца у лиц старше 40 лет могут составлять до 70% случаев, в том числе, у страдающих ИБС (Подчуфарова Е.В., 2003). Опыт применения методов мануальной и рефлексотерапии подтвердил, что блокирование позвоночных двигательных сегментов (БПДС) на различных уровнях грудного отдела позвоночника приводит к компрессионным дисциркуляторным расстройствам в корешках спинномозговых нервов с участием периферической симпатической нервной системы (Давыдов О.В., 2010, Подчуфарова Е.В., 2003 и 2009, Проскурин В.В., 1993, Симоненко В.Б. с соавт., 2007). Возникновение сегментарной вегетативной дисфункции приводит к нарушениям функции сердца, органов дыхания и пищеварения и может быть как самостоятельным заболеванием, так и усугублять течение имеющегося (Поздняков Ю.М., Волков В.С., 2006, Проскурин В.В., 1993).

ечение стабильной стенокардии в сочетании с вертеброгенными кардиалгиями представляет сложную задачу для практических врачей. Проблема заключается в том, что у таких больных при наличии типичных и атипичных ангинозных приступов в области сердца эффективность стандартной терапии ишемической болезни сердца оказывается недостаточной и неустойчивой. Оправданным выходом является назначение современных стандартов терапии ИБС в комбинации с традиционными и нетрадиционными методами лечения ВК. Предположено, что дополнительное использование цитопротекторов при лечении изолированных форм стабильной стенокардии напряжения с вертеброгенными кардиалгиямя окажет более выраженный эффект терапии.

Исследовано 1683 больных 9 группы со стабильной стенокардией напряжения I - IV ФК в сочетании с ВК (мужчин - 43,8%, женщин - 56,2%), средний возраст 74,21,6 года. С целью изучения эффективности комбинации стандартной терапии ИБС с традиционными и нетрадиционными методами лечения вертеброгенных болей и дополнительного использования цитопротекторов методом случайной выборки выделено 4 группы. В 1 (контрольной) группе лечение проводилось согласно стандартам терапии ИБС (Российские рекомендации (2004), Рекомендации Европейского общества кардиологов (2006) (1), во 2 группе - согласно стандартам терапии ИБС в комбинации с традиционными и нетрадиционными методами лечения вертеброгенных болей при помощи мануальной терапии (МТ) и точечной глюкокортикостероидной терапии (ТГКСТ).  МТ проводили один раз в неделю, курс лечения состоял из трёх процедур включающих: постизометрическое расслабление мышц, мобилизацию интравертебральных и вертеброкостальных сочленений, вертикальное и горизонтальное  вытяжение, направленный толчок. ТГКСТ осуществляли после сеанса МТ один раз в неделю, в зависимости от клинического эффекта, от одного до трёх раз. Инъекция производилась внутримышечно на глубину от 1,5 до 4 см. с учётом подкожножирового слоя введением 2% раствора лидокаина 2,0 и  суспензии кеналога- 40 1,0  или дипроспана 1,0. В результате многолетнего опыта чаще всего ТГКСТ проводилась в зону подостной ямы левой лопатки, реже - паравертебрально Th2-Th4 (в зависимости от локализации точек максимальной болезненности при пальпации). В 3 группе лечение проводилось согласно стандартам терапии ИБС в комбинации с традиционными и нетрадиционными методами лечения ВК с использованием мексидола, который вводился внутривенно капельно по 5 мл (250 мг) на 200 мл 0,9% натрия хлорида ежедневно - 10 дней, затем внутрь по 125 мг/сут (1 табл. 3 раза в день). В 4 группе - согласно стандартам терапии ИБС в комбинации с традиционными и нетрадиционными методами лечения ВК с использованием кудесана внутрь по 10 мл (300 мг убихинона и 45 мг витамина Е) в сутки. Лечение цитопротекторами проводилось в течение 4 месяцев. Лечение проводилось не реже 2 раз в год. В течение 3 лет оценивались исходы: внезапная смерть (ВС), развитие инфаркта миокарда (ИМ).

Интенсивность болевого синдрома в области сердца оценивалась в группах в 1 сутки, через 10 и 30 суток лечения. Если в 1 сутки интенсивность болевого синдрома в области сердца была во всех группах примерно одинаковой, то через 10 суток во 2 и 3 группах интенсивность болевого синдрома существенно уменьшилась, а количество больных с высокой интенсивностью уменьшилось в 1 группе на 42,5%, во 2 группе - на 48,5%, в 3 группе - на 53,3%, в 4 группе - на 50,0% больных Количество больных, у которых приступы стенокардии перестали беспокоить при лобычной повседневной физической активности (рис. 7) в 1 группе составили 13,7%, во 2 группе - 23,1%, в 3 группе - 40,4% и в 4 группе - 34,4% больных (p<0,05 в сравнении с контрольной группой). На 30 сутки приступы стенокардии перестали беспокоить при лобычной повседневной физической активности в 1 группе у 20,2%, во 2 группе у 36,2%, в 3 группе у 52,6% и в 4 группе у 55,5% больных (p<0,05 в сравнении с контрольной группой). Это подтверждает данные авторов (Лилица Г.В., 2005, Кухарчук В., 2007) об эффективности триметазидина в комплексном лечении ИБС и свидетельствует о значимой эффективности мексидола и кудесана в комплексном лечении ИБС и вертеброгенных кардиалгий.

Рис. 7. Увеличение количества больных (в %) с отсутствием приступов стенокардии при лобычной повседневной физической активности в исследуемых группах на фоне лечения

До лечения регистрируемые при суточном мониторировании ЭКГ изменения встречались у больных во всех группах примерно с одинаковой частотой. На фоне лечения на 10 сутки реже регистрировались нарушения сердечного ритма у больных 2 группы 36,2%, 3 группы 26,2%, и 4 группы 30,4% в сравнении с 1 группой 48,9%. На 30 сутки  эта тенденция сохранялась и во 2 группе нарушения сердечного ритма регистрировались на 9,7%, в 3 группе на 14,3%, в 4 группе на 20,2% (p<0,05 в сравнении с контрольной группой) реже, чем в 1 группе.

Динамика уменьшения ишемических изменений миокарда при суточном мониторировании ЭКГ на фоне лечения (рис. 8) на 10 сутки наиболее заметной  была у больных 3 группы - 40,4% (p<0,05) в сравнение с 1 группой - 49,1%, а на 30 сутки лечения и у больных 4 группы - 31,3% (p<0,05) в сравнение с 1 группой - 45,2%. Также реже, но менее значимо, регистрировались ишемические изменения миокарда у больных 2 группы на 10 и 30 сутки в сравнении с 1 группой.

Рис. 8. Динамика уменьшения ишемических изменений миокарда при суточном мониторировании ЭКГ на фоне лечения

В течение 3 лет оценивались исходы, в 1 группе были зарегистрированы 54 (6,9%) ВС и 69 (8,8%) ИМ, во 2 группе - 39 (6,4%) ВС и 51 (8,3%) ИМ, в 3 группе - 8 (5,1%) ВС и 9 (5,8%) ИМ, в 4 группе - 6 (4,6%) ВС и 7 (5,5%) ИМ.

Таким образом, лечение больных со стабильной стенокардией напряжения в комбинации с традиционными и нетрадиционными методами лечения ВК и цитопротекторами (мексидол и кудесан) позволяет на 10 сутки на 10,7% снизить число больных с высокой интенсивностью болевого синдрома при использовании мексидола. На 30 сутки количество больных, у которых приступы стенокардии перестали беспокоить при лобычной повседневной физической активности стало на 30,2% больше в группе получавшей мексидол и на 35,3% больше в группе получавшей кудесан, чем в контрольной группе. На 30 сутки  нарушения сердечного ритма регистрировались реже на 14,3% у больных получавших мексидол и на 20,2% у больных получавших кудесан, чем в контрольной группе.

Это свидетельствует о том, что мексидол и кудесан могут быть использованы как эффективные дополнительные средства при лечении стабильной стенокардии напряжения в сочетании с вертеброгенными кардиалгиями.

Современное развитие медицины привело к тому, что в полной мере оказание специализированной медицинской помощи больным ишемической болезнью сердца не может самостоятельно решить ни кардиолог, ни кардиохирург, ни кардиореаниматолог, ни эндоваскулярный хирург. (Клюжев В.М., 1999). Для полноценной специализированной помощи необходима согласованность их действия, тесное сотрудничество.

В настоящее время в ФГУ л2 Центральный военный клинический госпиталь им. П.В.Мандрыка МО РФ  внедрена новая идеология современной, своевременной и неотложной диагностики на базе приемно-диагностического отделения, в котором в течение 1 - 2 часов можно осуществить различные исследования. По результатам диагностики проводится консилиум с участием начальника госпиталя, его заместителя по медицинской части, главных и ведущих специалистов. Устанавливается диагноз и определяются показания к дальнейшему специализированному лечению

Готовность госпиталя к оказанию больным неотложной медицинской понмощи обеспечивается круглосуточным дежурством медицинского персонала, его подготовкой и наличием необходимого медицинского имущества и оборундования.

Диагностические исследования в приемном отделении, как правило, пронводятся по неотложным показаниям по назначению дежурных врачей специалистов. Проведение наиболее сложных исследований (МСКТ, МРТ) осуществляется в сонответствующих диагностических отделениях (кабинетах) госпиталя, расположенных рядом с приемным отделением. В сложных диагностических случаях дежурные хирурги и терапевты докладывают главным хирургу и терапевту и совместно проводят лечебно-диагностические мероприятия (рис. 9).

Рис. 10 Алгоритм поиска при впервые возникшей острой непрекращающейся боли в груди

Подобная схема работы приемно-диагностического отделения и ОРИТ обеспечивает следующие преимущества:

а) максимально полный объем диагностики в кратчайшие сроки в приемно-диагностическом отделении, уменьшение числа переводов и перемещения больных (сокращение сроков диагностики позволяет экономить от 8000 до 10000 рублей на каждом больном).

б) формирование для всех специалистов госпиталя (терапевтов, хирургов, неврологов, эндоваскулярных хирургов и др.) общей стратегии специализированной медицинской помощи пациентам с острой болью в грудной клетке;

в) комплексный всеохватывающий подход к диагностике и лечению заболеваний существенно уменьшает недостатки узкой специализации врачей;

г) постоянное сотрудничество и рациональное распределение обязанностей врачей терапевтического, хирургического и лечебно-диагностического профиля в структуре госпиталя обеспечивает слаженность работы и взаимное профессиональное обогащение;

д) наиболее функциональное размещение и использование лабораторной и диагностической аппаратуры госпиталя.

Выводы

1. В период обследования и лечения больных пожилого и старческого возраста в 2000-2009 гг из 52243 пациентов у 12659 выявлены заболевания с болевым синдромом в левой половине грудной клетки и за грудиной, что составило 24,2% случаев. Из них у 43,3% болевой синдром был обусловлен коронарогенным фактором (ИБС), в 22,7% - заболеваниями костно-мышечной системы (вертеброгенные кардиалгии), в 15,4% - патологией желудочно-кишечного тракта (преимущественно ГЭРБ, ЖКБ), в 10,5% - дисгормональной (климактерической) кардиопатией. Из 5482 больных ишемической болезнью сердца у 4369 (79,7%) больных диагностирована стабильная стенокардия напряжения в изолированной форме, либо в сочетании с ВК, ГЭРБ, ЖКБ, КК, РЛ.

3. Установлены особенности болевого синдрома у обследованных больных пожилого и старческого возраста. Типичная стенокардия (определенная) встречается при изолированной ИБС (87,8%) и не встречается при изолированных заболеваниях, вызывающих кардиалгии. Атипичная стенокардия (вероятная) чаще всего (61,6% - 68,6%) регистрируется у больных ИБС в сочетании с некоронарогенной патологией, вызывающей кардиалгии, редко встречается у больных с изолированной ИБС (12,2%) и у больных с изолированной некоронарогенной патологией, вызывающей кардиалгии  (11,2% - 25,9%). Несердечная боль (не связанная с ишемией миокарда) наиболее часто встречается у больных с изолированной некоронарогенной патологией, вызывающей кардиалгии (74,1%-88,8%), крайне редко у больных с сочетанной патологией (3,6%-7,7%) и не встречается у больных с изолированной ИБС. Клиническая вариабельность стабильной стенокардии у больных пожилого и старческого возраста обусловлена синдромом взаимного влияния при сочетанном течении ИБС с заболеваниями, вызывающими некоронарогенные кардиалгии.
4. Выделены следующие клинические группы стабильной стенокардии у больных пожилого и старческого возраста. Типичная стенокардия (определенная) наблюдается при изолированном течении ИБС. Атипичная стенокардия (вероятная) подразделяется на четыре клинических варианта течения стабильной стенокардии, в зависимости от сопутствующих заболеваний, вызывающих некоронарогенные кардиалгии: атипичная стенокардия с вертеброгеннокардиальным синдромом, атипичная стенокардия с респираторнокардиальным синдромом, атипичная стенокардия с абдоминальнокардиальным синдромом, атипичная стенокардия с дисгормональнокардиальным синдромом.
5. Нарушения сердечного ритма и ХСН достоверно чаще регистрируются у больных пожилого и старческого возраста с типичной стенокардией  - у 70,7% и у 94,9%, с атипичной стенокардией с вертеброгеннокардиальным синдромом - у 76,6% и у 94,8%, с атипичной стенокардией с респираторнокардиальным синдромом - у 71,4% и у 95,2%, с атипичной стенокардией с абдоминальнокардиальным синдромом - у 84,6% и у 94,2%, с атипичной стенокардией с дисгормональнокардиальным синдромом - у 76,8% и у 94,7% - соответственно, чем у больных с некоронарогенными кардиалгиями, однако существенно не отличаются при различных клинических вариантах стабильной стенокардии. У больных с некоронарогенными кардиалгиями (ГЭРБ, КК, ВК, РЛ и ЖКБ,) нарушения сердечного ритма  регистрируются у 44,4%, 37,2%, 47,6%, 33,3%, 49,9% и ХСН у 11,1%, 15,7%, 5,2%, 19,5%, 9,4% больных соответственно.
6. Использование мультиспиральной компьютерной томографической коронарографии позволяет с чувствительностью - 87,3% и специфичностью - 91,1%  диагностировать стенотические поражения коронарных артерий атеросклеротического характера или отвергнуть их наличие. При атипичной стенокардии с абдоминальнокардиальном синдроме перед проведением коронарографии целесообразно использовать омепразоловый тест. Чувствительность омепразолового теста в диагностике ГЭРБ - 81,5%, при сочетании ГЭРБ и ИБС - 56,9%. Предложенный алгоритм дифференциальной диагностики ИБС и ГЭРБ включающий  омепразоловый тест  позволяет сократить финансовые затраты в 5,9 раза. Больным с атипичной стенокардией с вертеброкардиальным синдромом перед проведением коронарографии целесообразно проведение теста точечной глюкокортикостероидной терапии: сомнительный или отрицательный тест с чувствительностью 96,2% и специфичностью 84,9% свидетельствует о сочетанном течении стабильной стенокардии с вертеброгенной кардиалгией, положительный тест с чувствительностью - 90,8%, специфичностью - 90,3% - о вертеброгенной кардиалгии.
7. Использование триметазидина, мексидола и кудесана в комплексном лечении стабильной стенокардии у лиц пожилого и старческого возраста усиливает антиангинальные и антиаритмические эффекты, уменьшает проявления хронической сердечной недостаточности, что позволяет применять их как эффективные средства. На 30 сутки лечения на 34,8% больше больных при использовании триметазидина и на 26,8% - кудесана переходят в I ФК стенокардии из более высокого класса. На 30 сутки лечения на 19,4% возрастает число больных с отсутствием ХСН при использовании триметазидина и на 14,1%  при применении кудесана (в сравнении с больными, получавшими только современные стандарты терапии). Проведение 6 месячных курсов ежегодно позволяет в течение 3 лет в 1,47 раз уменьшает летальность и в 1,59 раз число инфарктов миокарда.
8. ечение больных с атипичной стенокардией современными стандартами терапии ИБС без учета сопутствующей патологии существенно снижает положительный эффект, в сравнении с больными с типичной стенокардией. Проведение таким больным стандартной терапии ИБС в комбинации с лечением заболеваний, вызывающих кардиалгии и назначением миокардиальных цитопротекторов на 10 сутки увеличивает количество больных, у которых приступы стенокардии не беспокоят при лобычной повседневной физической активности от 9,4% до 26,7%, на 12,7% - 22,7% уменьшает частоту нарушений сердечного ритма. Проведение двух 4 месячных курсов ежегодно позволяет в течение 3 лет в 1,5 раза уменьшает летальность и в 1,6 раз число инфарктов миокарда.
9. Разработанные предложения по совершенствованию оказания специализированной медицинской помощи больным ишемической болезнью сердца в сочетании с некоронарогенными кардиалгиями в условиях многопрофильного лечебного учреждения, реализованные в приёмно-диагностическом отделении госпиталя, позволили уменьшить число переводов больных, сократить сроки обследования одного пациента до 1-1,5 часов и затраты на 8000-10000 рублей.

Практические рекомендации

1. При выявлении у больного атипичной стенокардии напряжения следует включать в алгоритм обследования выявление сопутствующего заболевания, изменяющего клиническую картину стабильной стенокардии напряжения. Предлагаемые клинические варианты атипичной стенокардии с вертеброгеннокардиальным, респираторнокардиальным, абдоминальнокардиальным и дисгормональнокардиальным синдромами позволяют с первых часов обследования предполагать у больного сочетание  ИБС с вертеброгенной кардиалгией, раком легких, ГЭРБ, ЖКБ или климактерической кардиопатией.
2. Пациентам с болью в грудной клетке при отсутствии существенного эффекта от стандартной антиагинальной терапии в течение первой недели следует провести омепразоловый тест или тест точечной глюкокортикостероидной терапии. Положительный омепразоловый тест позволяет предположить наличие ГЭРБ у больных и является показанием для углубленного обследования в целях выявления патологии пищевода. Положительный тест точечной глюкокортикостероидной терапии свидетельствует о вертеброгенной причине кардиалгии.
3. ечение больных с атипичной стабильной стенокардией должно проводиться с учетом сопутствующего заболевания - это позволяет достоверно быстрее купировать болевые приступы или снизить их интенсивность, уменьшить нарушения сердечного ритма и выраженность хронической сердечной недостаточности.
4. В комплексном лечении стабильной стенокардии напряжения у лиц пожилого и старческого возраста необходимо использовать миокардиальные цитопротекторы триметазидин, мексидол, кудесан (в рекомендуемых дозах в течение 4 и более месяцев), которые усиливают антиангинальные и антиаритмические эффекты стандартной терапии ИБС, уменьшают проявления хронической сердечной недостаточности, являются резервными патогенетическими средствами лечения при невозможности реваскуляризации миокарда.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Острая медикаментозная проба для оценки эффективности антиаритмических препаратов  у  пожилых.  /Материалы  XYIII юбилейной научной конференции 2 ЦВКГ им.П.В.Мандрыка "Актуальные вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения заболеваний у  лиц среднего и пожилого возраста.  М.-1989г. С.169.
2. ечебная чреспищеводная электрокардиостимуляция при сочетанных нарушениях сердечного ритма и проводимости у больных пожилого возраста. Редкие заболевания и синдромы (врачебная казуистика)., Чита, 1991 (в соавт. с Фроловым В.М.)
3. Применение  солкосерила  в комплексной терапии ишемической болезни сердца.  Военно-медицинский журнал  М. 1993г. №10. С.63 (в соавт. с Симоненко В.Б., Бегуновым А.В.)
4. Применение карнитина хлорида в комплексной терапии инфаркта миокарда /Материалы ХХ юбилейной научной конференции 2 ЦВКГ им. П.В.Мандрыка "Современные методы диагностики и  лечения  заболеваний  у  лиц среднего и пожилого возраста"/.,  М.-1994.  С.290 (в соавт. с  Симоненко  В.Б., Степанянц О.С.)
5. Опыт применения электростимуляции сердца через  пищевод при лечении нарушений сердечного ритма и проводимости у больных пожилого возраста.  /Материалы ХХ юбилейной научной конференции 2 ЦВКГ им. П.В.Мандрыка "Современные методы диагностики и лечения заболеваний у лиц среднего  и  пожилого возраста"/.,  М.-1994.  С.338 (в  соавт. с Фроловым В.М., Симоненко В.Б.)
6. Применение карнитина в комплексном  лечении  инфаркта миокарда.  Тезисы  докладов  III  Российского национального конгресса "Человек и лекарство" М.  1996.  С. 205 (в соавт. с Симоненко В.Б.)
7. Применение препаратов метаболического действия (карнитина,  солкосерила) в комплексном лечении инфаркта миокарда у лиц старшего возраста., Материалы ХХI научной конференции 2 ЦВКГ им. П.В.Мандрыка "Актуальные проблемы клиники, диагностики и лечения заболеваний у лиц среднего и  пожилого  возраста"., М.-1996. С.195-196. (в соавт. с Симоненко В.Б.)
8. Применение инструментальных методов исследования при диспансерном  наблюдении больных с искусственным водителем ритма. /Материалы  XXI  научной  конференции  2  ЦВКГ  им. П.В.Мандрыка  "Актуальные  проблемы клиники,  диагностики и лечения заболеваний у лиц среднего и пожилого  возраста"/., М.- 1996.,  С.283-284. (в соавт. с Фроловым В.М., Симоненко В.Б.)
9. Тромболитическая терапия при остром инфаркте миокарда у больных пожилого и старческого возраста.  /Материалы III Всероссийской научной  конференции  "Тромбозы,  геморрагии, ДВС-синдром. Вопросы лечения." М.-1997., С. 163-164. (в соавт. с Симоненко В.Б.).
10. Клинические особенности влияния карнитина и солкосерила в комплексном лечении инфаркта миокарда у лиц пожилого и старческого возраста. Мателиалы юбилейн. научн.-практ. конф., СПб.,1997., С.171-172. (в соавт. с Симоненко В.Б.).
11. Применение  карнитина и солкосерила в комплексном лечении больных инфарктом миокарда у лиц пожилого и  старческого возраста Клиническая медицина,  1997.,  № 1, С. 42-45  (в соавторстве с Симоненко В.Б.).
12. Тромболитическая терапия при остром инфаркте миокарда у больных пожилого и старческого возраста. Русский медицинский журн., № 7, 1998, С.10 (в соавт. с Симоненко В.Б.).
13. Место антигипоксантов в комплексном лечении инфаркта миокарда. Матер. научн.- практ. конф. 2  ЦВКГ  им. П.В.Мандрыка Острый коронарный  синдром: современные принципы диагностики и лечения, М., 1999. С. 89-90. (в соавт. с Симоненко В.Б., Фисуном А.Я., Скляром А.Н, Михайловым А.А.)
14. Резервные возможности в лечении коронарогенных и некоронарогенных поражений миокарда. Матер. Всеросс. научн.- практ. конф. Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца у военнослужащих, Нижний Новгород, 2000. (в соавт. с Симоненко В.Б., Фисуном А.Я., Скляром А.Н, Михайловым А.А.)
15. Диагностическое и прогностическое значение оценки прессорных факторов и эндотелиальной дисфункции у больных артериальными гипертониями при различных категориях риска. Клиническая геронтология, № 8, 2002. С. 26-28. (в соавт. с Симоненко В.Б., Фисуном А.Я., Михайловым А.А.)
16. Острые коронарные синдромы у пациентов старших возрастных групп: особенности клинического течения, диагностики и профилактики рецидивов. Военно-медицинский журнал, № 7, 2004. С. 65-66. (в соавт. с Симоненко В.Б., Фисуном А.Я., Безруковым А.С., Демьяненко А.В.)
17. Особенности клинического течения, диагностики и профилактики острого коронарного синдрома у пожилых пациентов. Матер. научн.- практ. конф. ГВКГ им. Н.Н. Бурденко Неотложная медицинская помощь: состояние, проблемы, перспективы развития, 2004. С. 132-133. (в соавт. с Симоненко В.Б., Фисуном А.Я., Скляром А.Н., Безруковым А.С., Демьяненко А.В.)
18. Стратификация риска и прогноз у пациентов старших возрастных групп с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST: роль тропонина I. Матер. научн.- практ. конф. Департамента здравоохранения Москвы и НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского Эндоваскулярные коронарные вмешательства при острых проявлениях ишемической болезни сердца., Москва - 2004 С. 42-45. (в соавт. с Симоненко В.Б., Фисуном А.Я., Вокуевым И.Н., Михайловым А.А., Демьяненко А.В.)
19. Артериальная гипертония у лиц пожилого и старческого возраста при остром коронарном синдроме. Матер. Всероссийск. научн.- практ. конф. Артериальная гипертония и ассоциированные состояния, М.,2006. С 127-128. (в соавт. с Симоненко В.Б., Арефьевым Е.Ю., Демьяненко А.В.)
20. Сравнительная оценка эффективности диована и тетевена при лечении гипертонической болезни. Матер. Всеросс. научн.- практ. конф. Артериальная гипертония и предупреждение сердечно-сосудистых катастроф.- Вологда, 2007. С. 81-82. (в соавт. с Симоненко В.Б., Чаплюком А.Л., Арефьевым Е.Ю., Потапенко В.Н.)
21. Некоторые особенности течения ишемической болезни сердца в сочетании с вертеброгенными торакалгиями. Клиническая медицина 2007; № 1: 61-63 (в соавт. с Симоненко В.Б., Широковым Е.А., Давыдовым О.В.)
22. Некоторые особенности лечения артериальной гипертонии у пожилых. Матер. Всеросс. научн.- практ. конф. Артериальная гипертония и предупреждение сердечно-сосудистых катастроф.- Вологда, 2007. С. 143-144. (в соавт. с Симоненко В.Б., Чаплюком А.Л., Арефьевым Е.Ю., Потапенко В.Н.)
23. Особенности клинического течения острого коронарного синдрома у людей пожилого и старческого возраста. Матер. Всероссийской научно - практ. конф. Артериальная гипертония: новые аспекты патогенеза, возрастные и гендерные особенности, г. Иваново, 2008. С 175-176  (в соавт. с Симоненко В.Б., Шойму Е.А., Дулиным П.А., Демьяненко А.В.)
24. Миокардиальные цитопротекторы - резервный путь лечения больных со стабильной стенокардией напряжения. Клиническая медицина 2008; № 4: 57-59 (в соавторстве с Симоненко В.Б., Степанянц О.С.)
25. Диагностика болевого синдрома в грудной клетке в условиях многопрофильного лечебного учреждения. Военно-медицинский журнал  М. 2008. № 7. С.22-27 (в соавторстве с Симоненко В.Б., Чаплюком А.Л., Потапенко В.Н.)
26. Анализ результатов инструментальных, лабораторных, инвазивных методов исследований при остром коронарном синдроме у больных старших возрастных групп. Матер. IX Всеросс. науч.- практ. конф. Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении, С-П, 21-22 апреля 2009г. ЦВестник Российской Военно-медицинской академии, №1(25), 2009. С.553-554. (в соавт. с Симоненко В.Б., Шойму Е.А.,)
27. Диагностика и лечение спондилогенных кардиалгий. Клиническая медицина 2009; № 6: 61-63 (в соавторстве с Симоненко В.Б., Давыдовым О.В., Мороз О.М.)
28. Диагностика и лечение ишемической болезни сердца в сочетании с климактерической кардиопатией. Военно-медицинский журнал  М. 2010. № 2. С.75-76 (в соавторстве с Симоненко В.Б., Чаплюком А.Л.)
29. Клинические варианты стабильной стенокардии напряжения.  Клиническая медицина 2010; № 5: 64-65 (в соавторстве с Симоненко В.Б.)
30. Резистентная гиперхолестеринемия в клинической практике: новый взгляд на причины и возможные пути лечения. Военно-медицинский журнал, № 11, 2010. (в соавторстве с Кучминым А.Н., Черновым С.А., Черкашиным Д.В., Шулениным К.С., Евсюковым К.Б., Чурсиной Т.В., Стекловым В.И.)
31. Коррекция влияния клиностатической гипокинезии на церебральную гемодинамику во время сна у лиц, страдающих гипертонической болезнью. Военно-медицинский журнал, № 1, 2011. С.28-33 (в соавторстве с Симоненко В.Б., Ворониным Т.С., Хоревой Е.Т., Демьяненко А.В., Михайловым А.А., Мороз О.М.
32. Оценка результатов мультиспиральной компьютерной томографии сердца и коронароангиографии в диагностике коронарного атеросклероза. Медицинский вестник МВД 2011. № 2  С. 34-35 (в соавторстве с Симоненко В.Б., Коньковым А.В., Гайдуковым Е.В.)
33. ечение больных со стенокардией напряжения в сочетании с вертеброгенными кардиалгиями цитопротекторами. Медицинский вестник МВД 2011. № 3  С. 37-38 (в соавторстве с Симоненко В.Б., Коньковым А.В., Мороз О.М.)

   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине