Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

КОРОЛЁВ

Виталий Александрович

ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЙ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА С ПОМОЩЬЮ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ГЛИКИРОВАННОГО ГЕМОГЛОБИНА В КРОВИ МЕТОДОМ КАПИЛЛЯРНОГО ИЗОЭЛЕКТРИЧЕСКОГО ФОКУСИРОВАНИЯ

14.03.10 - клиническая лабораторная диагностика

  14.01.02 - эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук

 

Санкт-Петербург - 2011

Работа выполнена в ФГВОУ ВПО Военно-медицинская академия

имени С.М. Кирова МО РФ

Научные консультанты:

доктор медицинских наук профессор Иванов Андрей Михайлович

доктор медицинских наук  Один Виталий Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Кузнецов Валерий Валентинович

доктор медицинских наук профессор Жлоба Александр Анатольевич

доктор медицинских наук профессор Котова Светлана Михайловна

Ведущая организация: ГОУ ВПО Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита диссертации состоится 27 марта 2012 года в л_____ часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.08 ФГВОУ  ВПО Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО Военно-медицинская Академия имени С.М. Кирова МО РФ

Автореферат разослан _______________20  г.

Ученый секретарь диссертационного совета 

доктор медицинских наук профессор Митин  Юрий Алексеевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы 

  Многочисленные данные литературы свидетельствуют о связи гипергликемии с развитием многих заболеваний. Гипергликемия является одним из основных проявлений СД (Шустов С.Б., 2008, ADA, 2010). Именно она во многом создает основу для прогрессирования как микро - , так и макрососудистых осложнений этого заболевания, которые являются причиной инвалидизации больных диабетом (Fowler M.J., 2008). В отдельных исследованиях показано, что  гипергликемия  определяет состояние и лучший контроль различных заболеваний в клинике внутренних болезней, а ее регулярный контроль обеспечивает снижение ближайшего и отдаленного риска смертности, осложнений заболеваний, продолжительности пребывания больных в госпиталях и стоимости лечения пациентов (Conner T.M., 2005, Nathan D.M. et al., 2008).  В настоящее время гликированный гемоглобин (HbA1c) считается единственным лабораторным тестом, способным точно оценить степень контроля глюкозы в течение всей или части госпитализации (Deedwania P. et al., 2008).

  Патологические состояния человека сопровождаются изменением стереохимической конфигурации углеводной части жизненно важных макромолекул, нарушением процессов гликирования (Галич И.П. и др., 2003), и как следствие Ч модификацией межклеточного узнавания, нарушениями иммунного ответа, ассоциацией и агрегацией отдельных клеток. При болезнях системы кровообращения значение гликирования определяется его влиянием на функцию миокардиоцитов и на тонус сосудистой стенки (Peng J. et al., 2011). При гепатитах и циррозах печени гликирование определяет степень утраты функции печени (Butscheid M. et al., 2011). В нефрологической  практике гликирование имеет особое значение  в патогенезе развитии диабетической нефропатии (ДН), IgA-нефропатии и у больных с терминальной почечной недостаточностью, получающих гемодиализ (Pedzik A., 2010). У больных с ревматоидными артритами активность конечных продуктов гликирования ассоциируется с развитием воспаления в суставах (Chen Y.S. et al., 2009).

  Успехи развития клинической медицины во многом связаны с разработкой и внедрением новых методических подходов и приемов к определению лабораторных показателей. К показателям,  которые нуждаются в систематизации методик и создании единого методического подхода может быть отнесен HbA1c. В настоящее время обще-признанной является точка зрения о необходимости определения HbA1c и его учета  при лечении больных сахарным диабетом (СД). Уровень HbA1c рассматривается не только как скриннинговый показатель обменных нарушений, но и как важный предиктор микрососудистой патологии (Hsu C.Y. et al., 2000) и кардиоваскулярного риска (Laakso M., 1996, Watanebe M. et al., 2010).

  Однако в клинической практике определение HbA1c используется недостаточно широко. Так по данным Государственного регистра больных СД в России более 3 млн человек страдает СД, что по стандартам оказания медицинской помощи требует  выполнения около 10 млн тестов определения HbA1c в год. Однако регулярное 4-х кратное измерение HbA1c в год проводится лишь у 31% больных СД 1  и у 23% - у больных СД 2 (Дедов И.И., 2010). При наличии различных методических подходов, в клинической практике отсутствует метод определения HbA1c, который удовлетворял бы прежде всего по критериям точности и надежности. С другой стороны вопрос значения определения уровня  HbA1c при заболеваниях внутренних органов изучен крайне недостаточно.  Все вышеизложенное явилось обоснованием актуальности выбранной темы и определило цель и задачи исследования.

  Цель исследования

  Изучить диагностическую эффективность метода изоэлектрического фокусирования (ИЭФ) в капилляре для определения уровня HbA1с у больных диабетом и при нарушениях углеводного обмена у больных с заболеваниями внутренних органов.

  Задачи исследования

  1. Разработать метод изоэлектрического фокусирования (ИЭФ) в борат-полиольной системе в капилляре для определения HbA1c.

  2. Оценить диагностическую эффективность метода ИЭФ в сравнении с наиболее часто используемыми в клинических условиях методами определения HbA1c.

  3. Произвести сравнительное исследование методов определения HbA1c, наиболее часто используемых в лабораториях при оценке контрольных параметров СД.

  4. Обосновать тактику использования результатов исследования содержания HbA1c у больных СД .

  5. Установить диагностическую значимость определения уровня HbA1c при патологии внутренних органов.

  6. Изучить возможность повышения клинико-лабораторной информативности определения HbA1c с использованием метода математического моделирования.

 

  Научная новизна исследования

  Впервые разработано и применено определение HbA1c, сочетающее в себе выделе-ние фракции HbA1c при помощи  ИЭФ в узком градиенте рН и последующего определения уровня величины HbA1c фотоколориметрией, включающей применение тиобарбитуровой кислоты, неполный гидролиз гликированного белка с щавелевой кислотой, фотометрию при длине волны 443 нм - метод ИЭФ в капилляре. Впервые при помощи метода ИЭФ в капилляре был определен уровень гликированого альбумина (ГА) в сыворотке крови в сочетании с определением при помощи электрофереза сыворотки крови на бумаге модифицированного альбумина. Впервые проведена оценка аналитической специфичности и чувствительности метода ИЭФ в капиллярах. Доказана диагностическая значимость HbA1c, определенного методом ИЭФ в капилляре для оценки степени тяжести СД. Впервые проведен скрининг нарушений углеводного обмена при массовых обследованиях с помощью определения HbA1c методом ИЭФ в капилляре. Впервые проведена диагностика нарушений углеводного обмена путём определения HbA1c  методом ИЭФ капилляре у больных с патологией внутренних органов, в том числе с ишемической болезнью сердца (ИБС) и гипертонической болезнью (ГБ), у больных с хроническими гломерулонефритами (ХГН) с додиализными стадиями хронической почечной недостаточности, и у больных с ХГН в терминальной почечной недостаточности, получающих программный гемодиализ (ПГД) и у больных с ювенильными артритами, и показано его прогностическое значение у тяжелых больных в отделениях реанимации. Разработана математическая модель уровня HbA1c и его корреляционно-регрессионных взаимоотношений с основными клинико-лабораторными параметрами СД, позволившая показать значение определения HbA1c для оценки степени тяжести диабета

  Практическая значимость

  Разработан новый метод ИЭФ в капилляре, в основу которого положены специфи-ческое выделение фракции HbA1c с последующим количественным его определением фотоколориметрией, что позволило определить этим методом уровни HbA1c у больных СД и оценить не только метаболические нарушения, но и степень тяжести болезни.

  Предложен метод ИЭФ в капилляре определения уровня HbA1c для оценки метаболических и сосудистых нарушений.у больных СД, в том числе и с ДН, для диагностики гипергликемии у больных с ИБС и ГБ, у больных с ХГН, с гепатитами и циррозами печени, у больных с воспалительными процессами в суставах, у больных, нуждающихся в неотложной медицинской помощи, а также для диагностики гипергликемии при массовых обследованиях. 

  Основные положения, выносимые на защиту

  1. Определение HbA1c высокоспецифичным и высокочувствительным методом  ИЭФ в капилляре является доступным, простым, информативным тестом диагностики нарушений углеводного обмена, который имеет преимущества перед другими методами в  лабораторной и клинической интерпретации искомого показателя.

  2.  Диагностика нарушений углеводного обмена путем определения HbA1c методом ИЭФ в капилляре, обладающим высокими аналитическими характеристиками ,  позволяет  оценивать не только уровень метаболической компенсации, но и степень тяжести, течения и прогноза СД.

  3. Определение HbA1c методом ИЭФ в капилляре позволяет диагносцировать нарушения углеводного обмена, а также определять течение заболевание и прогноз больных с патологией сердечно-сосудистой системы, почек, печени и суставов.

  Апробация работы

  Основные результаты исследований были доложены и обсуждены на Национальных днях лабораторной медицины России (Москва, 1998, 2003, 2005), на конгрессе молодых ученых по клинической медицине (Киев, 1992), ΙV Украинском биохимическом съезде (Ивано-Франковск, 1992), на VΙΙ съезде эндокринологов Украины (Киев, 2007), ежегодном Санкт-Петербургском нефрологическом семинаре (Санкт-Петербург, 2001, 2003, 2004, 2006, 2008), на Вторых Данилевских чтениях (Харьков, 2003), на Крымской республиканской научно-практической конференции Актуальные вопросы реабилитации детей из регионов антропогенного загрязнения (Евпатория, 2003), на международной научно-практической конференции Актуальные вопросы госпитальной медицины (Севастополь, 2004), на международной научно-практической конференции Синтез знаний Востока и Запада (Симферополь, 2007), на международной конференции Актуальные проблемы современных наук (Пшемысль, Польша, 2010).

  Публикации

  Результаты исследования опубликованы в 92 научных научных статьях и тезисах докладов, в том числе 17 - в источниках, соответствующих перечню ВАК. Получен 1 патент Украины на изобретение.

  Реализация результатов работы

  Основные результаты работы реализованы при оформлении патента на изобретение:

Способ определения гликированного гемоглобина. Патент на изобретение № 33540A.

  Результаты исследования используются в научной и клинической деятельности кафедры клинической биохимии и лабораторной диагностики Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, кафедры неврологии и реабилитационной медицины  Украинского национального медицинского университета имени А.А. Богомольца, Крымском республиканском учреждении Клиническая больница им. Н.А.Семашко, отделении анестезиологии и интенсивной терапии больницы № 6 г. Симферополя, областном эндокринологическом диспансере г. Ровно, ДП Клинический санаторий Мисхор ЗАО Укрпрофздравница г. Ялты.

  Объем и структура работы

  Основной текст диссертации изложен на 327 страницах машинописного текста, состоит из 7 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения, включающего 351 источник, в том числе 50 отечественных и 301 зарубежных. Текст диссертации иллюстрирован 53 таблицами и 87 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

  Материалы и методы исследования

  Дизайн обследования. Всего обследовано 731 человек. 442 больных СД (228 боль-ных СД 1 и 214 больных СД 2) в возрасте 45±17,24 лет и длительностью СД 9,77±7,77 лет. Среди обследованных были 62% женщин и 38% мужчин. Для снижения уровня гликемии обследованные больные получали диетотерапию, таблетированные гипогликемизирую-щие средства в виде стандартного манинилаЦ5 и/или традиционную инсулинотерапию. Цель лечения больных была определена согласно контрольным параметрам СД, предложенным European Diabetes Polisy Group (EDPG) в 1998Ц1999 гг. Уровень компенсации СД1 оценивался как недиабетический при уровне HbA1c менее 6,1%, гликемии натощак капиллярной крови (преГл) 4,0-5,0 ммоль/л, гликемии после еды (постГл) 4,0-7,5 ммоль/л, перед сном - 4,0-5,0 ммоль/л. Оценивался как адекватный уровень метаболической компенсации СД1  - при содержании HbA1c от 6,2 до 7,5%, уровне преГл 5,1-6,5 ммоль/л, уровне постГл 7,6-9,0 ммоль/л, перед сном - 6,0-7,5 ммоль/л. Уровень компенсации СД1  оценивался как неадекватный при содержании HbA1c более 7,5%, уровне преГл более 6,5 ммоль/л, постГл - более 7,5 ммоль/л и перед сном более 7,5 ммоль/л. Уровень компенсации у больных СД 2 типа оценивался по наличию сосудистого риска. Низкий риск был при уровне HbA1c менее 6,5 ммоль/л, преГл менее 5,5 ммоль/л, постГл менее 7,5 ммоль/л. Макрососудистый риск устанавливался при уровне HbA1c более 6,5%, уровне преГл более 5,5 ммоль/л, а постГл - более 7,5 ммоль/л. Микрососудистый риск СД 2 диагносцировался при уровне HbA1c выше 7,5%, уровне преГл более 6,0, а уровне постГл более 9,0 ммоль/л. Был проведен мониторинг больных СД  в 5-летнем наблюдении. Для этого были обследованы 16 больных СД1 и СД2  (7 и 9 больных, соответственно). Во время визитов к врачу (их было 5) больным определяли уровни HbA1c, гликемии, суточной глюкозурии (СГ), суточной протеинурии (СП), контролировали индекс массы тела (ИМТ), артериальное давление (АД). Также обследовали 112 больных СД в санаторно-курортных условиях. Средний возраст больных составил 51,76±8,49 лет. Обследуемым проводилось определение преГл, а также уровня HbA1c, который в основном определяли капиллярным методом. 

Кроме этого обследованы доноры и больные с различными заболеваниями  с отсут-ствием явного СД в количестве 289 человек. Среди обследованных были доноры станции переливания крови 17 человек, стационарные больные с различными хроническими заболеваниями (47 человек), больные санаториев 133 человека. А также отдельную груп-пу больных с отсутствием явного СД составили люди с нарушением глюкозы натощак как в санатории, так и в стационаре - 92 человека. Среди обследованных больных в стационаре были больные ИБС и ГБ (12 больных); в отделении гастроэнтерологии с гепатитами (3 больных) и циррозами печени (3 больных) (всего 6 больных); в отделении интенсивной терапии с критическими состояниями и тяжелыми формами заболевания (всего 9 человек); в нефрологическом отделении обследовано 11 больных с ХГН. Отдельную группу обследуемых составили больные с ХГН с ХПН ΙΙΙ и ХПН ΙV стадии. Среди обследованных было 5 мужчин и 4 женщины в возрасте от 30 до 39 лет - 4 больных,  от  40 до 49 лет - 3 больных,  от 50 до 59 лет - 2 больных. Длительность ХПН до диализа до 1 года была у 4 обследуемых,  от 1 до  2 лет - у 3 пациентов,  а у 2 обследуемых была 20 лет и выше. Ацетатный диализ проводился у 6 больных, а бикарбонатный - у 3 больных. Диализное  время  в неделю составило от 8 до 12 часов. Доза диализа была у 5 больных адекватная, у 2 - минимальная, а у 2 - достаточная. У больных учитывали площадь диализатора (м2), скорость перфузии крови (мл/мин), объем перфузии крови (мл/мин), объем ультрафильтрации (л), индекс адекватности диализа по мочевине (kt/v), показатель выведения по мочевине,  длительность ХПН на диализе (годы). Наряду с общеклиническими методами обследования определяли скорость клубочковой фильтрации (СКФ), уровень креатинина в крови (КК), уровень  мочевины в крови (МК), уровень калия (K+) и натрия (Na+) сыворотки крови, а также СП.

  В санатории обследованы как взрослые, так и дети. Взрослые обследованы с ИБС и ГБ - 113 больных, с болезнями органов дыхания - 6 человек и с нейроциркуляторной дистонией - 2 больных. Дети до 15 лет находились в евпаторийском санатории "Здравница" с юношеским [ювенильным] артритом.

  Для определения уровня HbA1c использовали следующие методы. 1. метод ИЭФ в капиллярах. 2. Колориметрические методы определения: 1). Метод "Диабет-тест", осно-ванный на неполном гидролизе гликированного белка щавелевой кислотой (Россия). 2). Колориметрический метод, основанный на неполном гидролизе гликированного белка соляной кислотой (Россия). 3). Метод Lachema (Словения), основанный на неполном гидролизе гликированного белка фосфорной кислотой. 3. Метод боронат-аффинной хроматографии УAbbottФ (США), основанный на формировании специфического окрашен-ного комплекса между HbA1c и полианионным аффинным реагентом, образованным из 3-аминофенилбороновой кислоты, проведении калибровки, расчете процентного содержа-ния гликированного гемоглобина. 4). Метод катионно-обменной хроматографии (КОХ) на микроколонках "Sentinel" (Италия), принцип метода заключается в том, что после подготовки гемолизата, из которого удалены лабильные фракции, гемоглобины отделяются катионно-обменной смолой. 5). Метод высокоэффективной жидкостной хроматографии под высоким давлением (HPLC) (Франция, Германия), для определения уровня HbA1c использовали автоматический анализатор BIO-RAD company facilities, Lyphochek Diabetes Control (Luraschi1 P. et al., 2002).

  Базальное систолическое и диастолическое АД у больных контролировали утром натощак. У больных с ИБС проводили эхокардиографию на аппарате Phillips HD-7 (Голландия) с эффектом Допплера и частотой ультразвуковой волны 2-10 МГц. В ходе исследования определяли сепарацию створок аортального клапана, размер полости левого предсердия в конце систолы желудочков (ЛП), конечно-систолический размер левого желудочка, конечно-диастолический размер левого желудочка (КДР), толщину меж-желудочковой перегородки (МП), расстояние от эндокардиальной до эпикардиальной поверхности задней стенки левого желудочка, диастолический размер полости правого желудочка, измеренный ниже кольца митрального клапана, фракцию выброса (ФВ). 

  Больным с ХПН проводили ацетатный и бикарбонатный диализ на аппаратах Гамбра АК-200, Ultra 8 (Швеция) 3-х кратно в неделю по 4 часа на сеанс. Общеклинические биохимические обследования включали определение уровня преГл по цветной реакции с ортотолуидиновым реактивом и глюкозооксидазным методом, уровня МК диацетил-монооксимным методом, уровня КК методом Поппера. Уровни K+ и Na+ определяли методом пламенной фотометрии. Уровень фибриногена плазмы (Фн) определяли весовым методом. Уровень биллирубна крови определяли методом Ендрасика-Грофа. Содержание общего белка сыворотки крови определяли биуретовой реакцией, амилазы крови Ч методом Каравея. Время свертывания крови определяли на основании времени образования сгустка венозной крови. Осмолярность плазмы определяли при помощи осмометра ОМКА Т01 (Россия). Уровень общего холестерина сыворотки (ОХС) определяли методом Илька, бетта-липопротеидов - турбодиметрическим методом. Кроме этого определяли альфа1-глобулины, альфа2-глобулины, бетта-глобулины и гамма-глобулины электрофорезом сыворотки крови на бумаге, С-реактивный белок, гаптоглобин, серомукоиды, СОЭ, гематокрит, протромбиновый индекс (ПТИ), уровень аланинаминотрансферазы (АЛТ), щелочной фосфатазы, азота мочевины, хлоридов (Меньшиков В.В., 2007). ССЭ определяли методом, основанным на представлении об эритроците как об универсальном адсорбенте. При исследовании этих параметров руководствовались Приказом Министерства Здравоохранения СССР N960 от 15.10.74г. "Об унификации клинических лабораторных методов исследования".

  Статистическую обработку полученных результатов проводили  с использованием  непараметрических тестов. Для этого применяли критерии Вилкоксона, Манна-Уинти, Краскела-Уоллиса. Для оценки нормальности распределения применяли критерии Колмо-горова-Смирнова и Шапиро-Уиллкса. Проводили корреляционный анализ с исчислением корреляций Пирсона, Спирмена, Кендела, подсчитывали коэффициенты линейной и нелинейной корреляций. Применяли регрессионный анализ с исчислением линейной, гиперболической, степенной, показательной и параболической функций, а также их ошибок. Достоверность статистических расчетов определяли по значению p<0,05.

  Результаты собственных исследований

  Разработка метода ИЭФ определения уровня HbA1c состояла из нескольких этапов. Сначала готовили градиентные растворы. Для этого создавали исходный трис-боратный буфер - к 1 литру дистиллированной воды добавляли 0,01 М борную кислоту (620 мг) и вносили трис (C4H11O3N) до рН 7,8 - 8,0 (примерно 500Ц700 мг). Затем готовили три раствора: раствор № 1: 4 мг рибофлавина и 0,04 мл темеда добавляли к 100 мл исходного буфера; раствор № 2: 0,24 мл темеда (тетраэтил-метилендиамина) и 24 мл раствора № 1 добавляли к 600 мл исходного буфера, измеряли рН; раствор N3: к 45 мл раствора № 2 добавляли 55 мл глицерина (чистый для анализов или химически чистый), тщательно перемешивали, измеряли рН. Значения рН растворов N 2 и N 3 являлись конечными точками графика, по которым определяли значения рН двух градиентных растворов для ИЭФ, соответствующих изоточке гликированного белка. Эти два градиентных раствора готовили путём титрования раствора N 3 в раствор N 2, соответственно в двух тёмных сосудах (по 50Ч100 мл). К градиентным растворам добавляли акриламид и метиленбисакриламид, соответственно 68 и 2,03 мг на 1 мл раствора. Тёмные сосуды с градиентными растворами подписывали (номер, рН, дата приготовления) и хранили при температуре +1Ц+4C в холодильной камере. Перед исследованием брали капилляры - стандартные (диаметр 1 мм, длина 60 мм). Заполняли капилляры сначала градиентным раствором с более щелочным рН, затем с более кислым рН. В начале капилляра оставляли свободное место (примерно 1/5 часть капилляра) для внесения исследуемого материала. Осуществляли фотополимеризацию под лучами дневного света (не менее 5Ц6 часов) до образования гелей. Капилляры с полиакриламидным гелем вставляли в аппарат для электрофореза. Перед исследованием у пациента брали цельную кровь и готовили гемолизаты любым способом или отделяли сыворотку (для исследования гликированного альбумина). Гемолизаты или сыворотку вносили в капилляры при помощи шприца на 2,0 или инсулинового. Аппарат для электрофореза заполняли трис-боратным буфером, проводили ИЭФ не менее 14 часов при напряжении не менее 20 в/см и температуре +1 +4 С (в холодильной камере). При этом мы использовали УочищающийУ принцип ИЭФ: в узком градиенте pH задержится искомая фракция HbA1c, а другие белки гемолизата, которые имеют иную pI подвергнутся обычному электрофорезу и мигрируют в раствор (рис. 1). После проведения ИЭФ каждый капилляр извлекали из аппарата и проводили гомогенизацию с 2 мл дистиллированной воды до получения гомогенной массы (для каждого гомогенизированного капилляра отдельная пробирка). Далее опыт проводили по одному из колориметрических методов.

 

  Рис. 1. Принцип ИЭФ гликированного гемоглобина: 1. Гемолизат, 2.

  изоточка HbA1c, 3. Другие белки гемолизата

  Внутрисерийную воспроизводимость изучали, как у здоровых, так и у больных СД. Коэффициенты вариации у здоровых составили V%=7,763, V%=14,103, V% = 14,152, V% = 17,006; у больных СД: V% = 6,074. Межсерийная воспроизводимость V% = 20,505. Чувствительность метода ИЭФ в капилляре проверена исследованием жидкостей с различной концентрацией вещества. Чувствительность 50% альбумина (Xср=0,105± 0,00048) существенно не отличалась от таковой физиологического раствора (Xср= 0,106±0,0001). Обнаружено отличие уровня HbA1c, определенного методом ИЭФ в капил-ляре от метода КОХ, потому что при сравнении этих двух методов абсалютная величина критерия Вилкоксона (3,067) была больше критического значения (1,96). Специфичность метода была изучена двумя способами: путем добавления сыворотки к гемолизату и определением миграции сфокусированного гемолизата и калибратора HbA1c. Обнаружено, что добавление сыворотки к гемолизату не изменяет уровень искомого показателя глики-рованного гемоглобина. При применении второго способа в плоский полиакриламидный гель на стартовую линию вносили изучаемые гемолизаты, сфокусированные гемолизаты и калибратор HbА1c ("Boeringer mannheim"). Затем проводили электрофорез и изучали миграцию внесенных биосубстанций. Обнаружено, что опытные гемолизаты при электрофоретической миграции были представлены довольно выраженным фоном, а фракция HbА1с в относительно небольшом размере мигрировала, не достигая уровня стандарта. Гемолизаты, которые были подвергнуты ИЭФ, на стартовой линии имели небольшой фон, при этом фракция HbА1с мигрировала до уровня стандарта HbA1c (рис. 2).

 

Рис. 2. Электрофоретическая миграция (слева Ч направо) исследуемых гемолизатов (1, 2), сфокусированного гемолизата (3, 5), стандарта HbA1c (по заряду) (УBoehringer mannheimФ) серии 3c(4). Вверху У-У, внизу У+Ф

Далее мы провели сравнение различных методов определения HbA1c. В сравнительном анализе участвоваи методы ИЭФ в капилляре, метод Диабет-тест, метод Lachema, метод боронат-аффинной хроматографии Abbott, метод КОХ на микроколонках и метод HPLC. При сравнении метода ИЭФ в капилляре с методом Диабет-тест обнаружено, что уровни HbA1c, определенные методом ИЭФ в капилляре были значитель-но ниже, чем при применении метода Диабет-тест. Это можно объянить тем, что гидролиз гликированного белка неполный и проходит на 30% (Лукичева Т.И., 1988) и не происходит полного разрыва связи C-N гликированного белка, следовательно нет и 100% выхода фруктозы. Таким образом, в расчётах учитывают не всю фруктозу, связанную кетоамидной связью с аминогруппой белка, а только фруктозу, освободившуюся в результате неполного гидролиза гликированного белка. Поэтому при расчёте процента содержания HbA1c необходимо ввести коэффициент 3,3, но только при предварительном выделении HbA1c. При сравнении методов ИЭФ в капилляре и фотоколориметрическогоЦLachema обнаружена достоверная корреляционная связь между уровнями HbA1c, опреде-ленного этими двумя методами.

При сравнении методов аффинной хроматографии УAbbottФ, колориметрического УДиабет-тестФ и разработанного ИЭФ в капилляре при оценке метаболического контроля СД обнаружено, что наиболее высокий процент соответствия одному и тому же течению заболевания, особенно у больных СД1, наблюдался при определении HbA1c методом ИЭФ в капилляре (рис. 3, 4) .

 

Рис. 3. Доля соответствия уровней HbA1c и гликемии одному и тому же течению заболевания у больных СД 1 (n=23): ось ординат - процент соответствия; ось абсцисс - 1.- использование метода Abbott  для определения уровня HbA1c, 2.- использование метода Диабет-тест  для определения уровня HbA1c, 3. - использование метода ИЭФ в капилляре  для определения уровня HbA1c

 

Рис. 4. Доля соответствия уровней HbA1c и гликемии одному и тому же течению заболевания у больных СД 2 (n=17): ось ординат - процент соответствия; ось абсцисс - 1.- использование метода Abbott  для определения уровня HbA1c , 2.- использование метода Диабет-тест  для определения уровня HbA1c, 3. - использование метода ИЭФ в капилляре  для определения уровня HbA1c

  При сопоставлении уровня HbA1c, определенного методами ИЭФ в капилляре, Abbott, Диабет-тест с уровнями преГл, постГл, ОХС обнаружено, что средняя погрешность от среднего значения уровня HbA1c до середины зоны разброса преГл, постГл, ОХС зависела от метода определения HbA1c. В наивысшей степени разброс уровней глюкозы крови и ОХС отражал уровень HbA1c, определенный методом ИЭФ в капилляре.

  При сравнении четырех методов определения HbA1c - ИЭФ в капилляре, Abbott, Диабет-тест и Lachema обнаружено, что наиболее высокие цифры данного показателя были при использовании ИЭФ. При СД 1 - 12,880,9, а при СД 2 - 11,310,75 %.  Наиболее низкими они был при использовании Abbott и составили 8,410,61 и 7,390,40%, соответственно. При сранении пяти методов определения уровня HbA1c, в том числе Abbott, Диабет-тест, ИЭФ в капилляре, Lachema, КОХ обнаружено нормальное распределение уровней данного параметра при использовании четырех (из пяти) способов, потому что вероятность ошибки (p) для большинства методов была более 0,05. В то же время распределение значений HbA1c у больных СД, определенных методом ИЭФ в капиллярах, значимо отличалось от нормального, потому что критерий Колмогорова-Смирнова был равен 2,015, а вероятность ошибки (p), была значительно меньше 0,05 (в данном исследовании равен 0,001), что соответствовало статистическим уровням о преимущественно не гауссовом распределении биологических данных.

У большинства больных СД содержание HbA1c был на неадекватном уровне мета-болического контроля - 73,7% больных. Уровень преГл был более 6,5 ммоль/л, постГл (пик) более 9 ммоль/л, перед сном - 7,5 ммоль/л. Схожая картина наблюдалась и у больных СД 2, у большинства из которых (83,3%) уровень HbA1c был на микрососудистом риске, то есть более 7,5 ммоль/л. При этом обследованные больные, как с СД1, так и с СД2 были с проявлениями диабетической ретинопатии и диабетической нефропатии. При сопоставлении уровня HbA1c и основных клинико-биохимических показателей у обследованных больных СД нами обнаружено, что взамосвязь между этими показателями зависит от используемого метода определения уровня HbA1c. Несмотря на то, что содержание HbA1c является основным интегральным индексом гликемии, не наблюдалось зависимости этого показателя от преГл и постГл при использовании большинства методов. Только при использовании метода Abbott отмечалась зависимость уровня преГл и HbA1c (R=0,55, p<0,005) и постГл и HbA1c (R=0,64, p<0,005). При использовании других методов корреляционной зависимости между HbA1c и гликемией практически не отмечено (p>0,05). В то же время  у обследованных больных СД наблюдалась сильная корреляционная связь между уровнями СГ, СП, ОХС, ИМТ, длительностью СД и уровнем HbA1c. Отмечалась сильная корреляционная связь между уровнями HbA1c, определенного методом ИЭФ в капилляре и содержаниями СГ (R=0,6, p<0,05), СП (R=O,53, p<0,05), ОХС (R=0,76, p<0,05), ИМТ (0,56, p<0,001), длительностью СД (R=0,31, p<0,005). Зависимость возраста обследованных больных СД и уровня HbA1c выявлялась при определении содержания HbA1c большинством методов. Зависимость между уровнями HbA1c и СГ была отмечена при использовании большинства методов. В то же время следует отметить, что в случае наличия корреляционной зависимости (R=0,55, p<0,05) между содержанием HbA1c и гликемией, зависимость с СГ отсутствовала (p>0,1). Это наблюдалось при применении метода Abbott. И наоборот, отсутствие связи с гликемией сопровождалось, как правило, наличием корреляций между HbA1c и СГ (R=0,60) - при применении метода ИЭФ в капилляре. То есть уровень HbA1c не коррелировал с уровнем СГ при использовании метода Abbott и устанавливал связь с уровнем СГ при применении ИЭФ в капилляре (R=0,60, p<0,05). При изучении зависимости между уровнями HbA1c и СП у больных СД наблюдалась подобная картина. Обнаружена выраженная корреляционная связь между уровнями HbA1c и СП при использовании метода ИЭФ в капилляре (r=0,49, p<0,05; R=0,53, p<0,001) и отсутствие связи при применении Abbott и других методов. При изучении зависимости между уровнями ИМТ и HbA1c наблюдалась корреляционная связь между этими параметрами при применении метода ИЭФ в капилляре. Несмотря на то, что при использовании большинства методов подобной зависимости не обнаружено, уровень HbA1c, который был определен способом ИЭФ в капилляре устанавливал выраженную линейную и нелинейную корреляционную зависимость и регрессионную зависимость параболического вида с ИМТ (r=0,48, p<0,001, R = 0,56, p<0,001; y=24,0784Ц1,3308*x + 0,0306*x2, p<0,005). Нами не обнаружено связи между возрастом обследованных больных и уровнем HbA1c при использовании большинства методов. Лишь только при применении метода Диабет-тест уровень HbA1c умеренно коррелировал с возрастом (R=0,48, p<0,005). В то же время следует отметить выраженную связь между уровнем HbA1c, определенного различными методами, и длительностью заболевания (p<0,005).

  При анализе данных мониторинга больных СД наблюдалась следующая закономерность. Уровень HbA1c соответствовал средним значениям гликемии, причем выраженность изменений данных параметров соответствовала друг другу. Результаты данного исследования свидетельствуют о том, что при использовании разработанного нами метода ИЭФ в капилляре уровень HbA1c четко отражает состояние гомеостаза глюкозы на протяжении длительного периода времени. Более того - и с другими контрольными параметрами диабета СГ, СП, ИМТ и длительностью заболевания.

  При сопоставлении уровня HbA1c и основных клинико-биохимических показателей у обследованных больных СД нами обнаружено, что взамосвязь между этими показа-телями зависит от используемого метода определения уровня HbA1c. Несмотря на то, что содержание HbA1c является главным индексом гликемии, не наблюдалось зависимости этого показателя от преГл и постГл при использовании большинства методов. Только при использовании метода Abbott отмечалась зависимость между уровнями преГл, постГл и уровнем HbA1c (R=0,55, p<0,05) и (R=0,64, p<0,05), соответственно. При использовании других методов параллелизма между HbA1c и гликемией практически не отмечено. В то же время  у обследованных больных СД наблюдалась четко очерченная связь между уровня-ми  СГ, СП, ОХС, ИМТ, длительностью СД (R=0,31, p<0,05) и уровнем HbA1c, определен-ного методом ИЭФ.

  У большинства больных, которые находились на лечении и обследовании в санатории были нормальные уровни преГл на момент взятия крови при наличии гипергликемии в анамнезе и повышенный уровень HbA1c более 6,0% (таблица 1).

Таблица 1

Распределение обследуемых санаторных больных с нарушением

углеводного обмена

	Выявлено
Больные с СД неуточнен-ным	Нормо-глике-мия и HbA1c < 6%	Нормо-гликемия и HbA1c >6%	Гипер-гликемияи HbA1c <6%	Гипер-гликемияи HbA1c >6%
Количество	22	45	4	21

  В отличие от неуточненного СД, у больных с явным СД (20 больных) уровень преГл был значительно повышенным более 6,0 ммоль/л. У большинства больных с анамнес-тическими симптомами гипергликемии (92 человека) в момент обследования был выявлен нормальный уровень преГл (4,90±0,08 ммоль/л), тогда как уровень HbA1c был более 6% (6,16±0,15%).

  Было обследовано три группы больных с проявлениями ДН. У первой группы больных в составе 17 человек проводили сравнение уровня HbA1c, определенного тремя методами. При применении Abbott уровень HbA1c составил - 8,480,59, колори-метрического - 5,90,27, капиллярного - 9,591,56 %. Это свидетельствует о том, что содержание HbA1c адекватно отражает течение ДН при использовании методов Abbott и капиллярного, по сравнению с методом Диабет-тест, так как эти способы показали большее соответствие уровня HbA1c содержанию глюкозы крови. В то же время можно усомниться в достоверности недиабетического уровня (<6,1%) HbA1c, определённого колориметрическим методом у больных с явной ДН. У второй группы обследуемых в составе 34 больных исследования были направлены на определение показателей, которые могут значительно повлиять на развитие ДН. На основании регрессионного анализа было обнаружено, что развитие ДН у больных связано с состоянием хронической гипергликемии, а наиболее вероятными предвестниками протеинурии могут быть содержание КК, СКФ и уровень HbA1c (рис. 5).

Рис. 5. Определение предиктора протеинурии у больных с ДН (данные параболического регрессионного анализа) : 1.Уровень HbA1c 28,8% участия в формировании протеинурии, 2. СКФ 95,2 % участия в формировании протеинурии; 2. КК 98,7% участия в формирова-нии протинурии

  Третью группу больных с ДН составили 148 пациентов. У этих больных СД1  и СД2  была оценена взаимосвязь между основными клинико-биохимическими показателями. На основании изменений основных клинических параметров, выявленной корреляционной зависимости между уровнями HbA1c и уровнями протеинурии было обнаружено, что развитие ДН при обоих типах СД зависит, в основном, от состояния гликемического контроля, в первую очередь по уровню HbA1c, а также цифр артериального давления. Отличительным явилось то, что при СД1 поражение почек определяется в основном длительностью заболевания, а при СД2 - индексом массы тела и видом сахароснижающей терапии.

  У 11 больных с хроническим гломерулонефритом отмечено повышение уровня HbA1c. При 95-%-ом доверительном интервале среднее значение уровня HbA1c составило 6,790,41%, минимальный уровень данного показателя составил 5,0, а максимальныйЦ8,86 %. Практически у всех больных была отмечена четко выраженная СП, которая составила 2,31±0,99 г/сут. У обследуемых больных обнаружена выраженная корреляция между уровнями СП и HbA1c (R=0,99, p<0,001). При проведении регрессионного анализа установлена зависимость. Нами обнаружено, что вариация в содержании  HbA1c на 81,4% влияли на вариацию в содержании СП, наиболее показательно представленной в  форме кубической регрессии (y=-20,189 +20,46x-6,35x2+0,63x3, R2=0.09, p<0,001). У больных с ХГН следует отметить весьма высокую корреляцию длительности ХПН у больных с и уровня HbA1c (R=0,96, p<0,002), так и уровня HbA1c и длительности ХПН (R=0,98, p<0,001). При этом изменения в уровне HbA1c на 95,6% (p<0,05) были связаны с изменениями в длительности ХПН (согласно уравнению параболической регрессии) (y=39,73-24,41*x+3,75*x2, R2=0,956, p<0,05). 

  Обследовано 105 больных с болезнями системы кровообращения. В первую группу обследованных вошли 12 стационарных больных (5 женщин и 7 мужчин) с ИБС. Уровень HbA1c определяли методами ИЭФ в капилляре и фотометрии с применением фосфорной кислоты. В стационаре уровень HbA1c составил 12,1 %, что существенно превышало норму (рис. 6). У этих обследуемых больных был повышен уровень преГл и ОХС. Следовало отметить некоторое уменьшение КДР (4,86 см), значительное увеличение МП (1,4 см), увеличение диастолической толщины задней стенки левого желудочка (1,26см), значительное увеличение полости ЛП (4,30 см). При этом обнаружена зависимость между уровнями HbA1c и ФВ (R=0,65), ОХС (R=0,56) и ПТИ (R=0,80).

Рис. 6. Гистограмма уровня HbA1c у стационарных больных с ИБС и ГБ (ось абсцисс - номер исследования, ось ординат - уровень HbA1c (%))

  Вторую группу составили 93 отдыхающих здравниц курорта Мисхор. Среди обследованных было 54 женщины и 39 мужчин. Среди нозологических форм преобладала ИБС и ГБ. Возраст больных варьировал  от 23 до 68 лет. У больных в санатории также наблюдали увеличение содержания HbA1c, однако значительно менее выраженное, чем у больных стационара и значения уровней данного параметра варьировали от 4 до 10%. У обследуемых на курорте следует также отметить повышение уровня преГл, тогда как остальные показатели гликемии были в пределах нормы.

  У больных с болезнями печени обнаружено увеличение содержания HbA1c в 71, 4% (рис.7). В то же время уровень случайной преГл был преимущественно в пределах нормы (4,7±1,8 ммоль/л). У обследованных пациентов с болезнями печени обнаружено повыше-ние уровня других параклинических показателей, особенно АЛТ (1,9 ммоль/л), общего биллирубина крови (60,18 мкмоль/чл). Содержание уровня сывороточного альбумина составило 51,68%.

Рис. 7. Уровень HbA1c у больных с хроническими гепатитами и циррозами печени: ось ординат - содержание HbA1c в %, ось абсцисс - порядковый номер наблюдения

 

  Уровень HbA1c у обследованных больных в критических состояниях был выше общепринятых норм и составил 8,811,57 % (таблица 2). Также обнаружено повышение основных показателей, таких как МК 12,58±3,16 ммоль/л, КК 0,14±0,05 ммоль/л, преГл 7,46 ммоль/л.  Следует отметить, что у больных, находящихся в отделении реанимации уровень HbA1c имел регрессионную зависимость с уровнями других показателей. Например, с уровнями МК (R=0,63, p<0,05), КК (R=0,84, p<0,05), Фн (R=0,93, p<0,05), ОБС (R=0,64, р<0,05), Na+ (0,73, p<0,05). Особенно необходимо отметить корреляционную зависимость с сорбционной способностью эритроцитов (96%).

  Таблица 2

Представление уровня HbA1c у больных в критических состояниях

	HbA1c(%)
1	6,71
2	6,71
3	8,87
4	13,1
5	2,96
6	17,7
7	3,18
8	8.76
9	11,26

  Таким образом уровень HbA1c повышался при различных заболеваниях внутренних органов. У больных с гепатитами и циррозами печени он достоверно позитивно коррели-ровал с уровнями сывороточного альбумина и щелочной фосфатазы, у больных с артритами - с острофазовыми белками. У больных с ИБС и гипертонической болезнью уровень HbA1c достоверно коррелировал с уровнями ПТИ, ОХС, а также ФВ.  У больных

ХГН позитивно достоверно зависел от содержания СП и длительности ХПН. Наиболее выраженные корреляционно-регрессионные зависимости между уровнями HbA1c и клинико-биохимическими показателями обнаружены нами у  больных в реанимационном отделении. У этих пациентов уровень HbA1c достоверно коррелировал с уровнями КК, Na+, Фн, СП, ССЭ, либо устанавливал регрессионные зависимости с этими показателями.

  Таким образом диагностическое значение HbA1c подтверждено повышением его уровня у больных с заболеваниями внутренних органов и наличием корреляционных и регрессионных связей HbA1c с важнейшими параметрами, характерезующими тяжесть и прогноз изученных заболеваний.

  Нами было проведено математическое моделирование клинико-лабораторной информативности определения HbA1c. Для этого были обследованы 139 больных с СД 1 и СД 2, которые находились на стационарном лечении в эндокринологических отделениях с длительностью заболевания от впервые выявленного до 30 лет и возрастом от 15 до 70 лет.

  Проведенные исследования по определению уровня HbA1c, определенного различ-ными методами у одного и того же пациента показали, что предназначенный нами метод показал наибольшую достоверную математическую связь уровня HbA1c с важнейшими интегральными показателями, характерезующими тяжесть СД. Например, при определении HbA1c методом ИЭФ в капилляре отмечалась корреляция между уровнем СП и HbA1c (R=0,5349, t=4,08), при этом вариация СП на 28,76% влияла на вариацию HbA1c (y=0,7823Ц0,1668*x+0,0136x2; R2=0,2876; Fнабл=6,2581 > Fкрит (0,01;2;31)=5,39).  В отличие от других методов, в которых уровень HbA1c, известный как интегральный показатель гликемии за 3 месяца, был тесно ассоциирован с уровнем однократно определенной гликемии (рис. 8).

 

  Для того, чтобы проверить полученные данные были привлечены методы более мощного математического анализа - трехмерного анализа с использованием построения моделей линейной и нелинейной корреляций. Было проанализировано участие основных показателей больных СД, а также уровней HbA1c, определенных различными методами на формирование этих моделей, участие которых оценивали в баллах. Для расчета учитывали следующие показатели больных СД - преГл,

  Среди основных показателей СД были использованы преГл (показатель 1), постГл (плоказатель 2), СГ (показатель 3), СП (показатель 4), ОХС (показатель 5), ИМТ (показатель 6), возраст больных (показатель 7) и длительность заболевания (показатель 8), а содержание HbA1c учитывали определенные методами Abbott, Диабет-тест, ИЭФ в капилляре и Lachema. Для определения доли участия показателей 1-8 и HbA1c были выведены следующие модели - модель уровня HbA1c (первая модель), модель линейной корреляции между основными показателями больных СД и уровнем HbA1c (вторая модель), определенным четырьмя вышеуказанными методами (вторая модель), модель нелинейной корреляции между этими параметрами (третья модель) и модель регриссионного анализа (влияния изменений одних показателей от изменеий других) между этими параметрами (четвертая модель).

  Участие преГл в формирование модели уровня HbA1c было позитивным при определении HbA1c большинством методов. Только при использовании метода аффинной хроматографии Abbott участие преГл было негативным (Ц19,55 баллов), тогда как при применении Диабет-тест, ИЭФ в капилляре, Lachema участие было позитивным, соответственно +2,92, +8,14, +18,49 баллов. Суммарное участие преГл в модели уровня HbA1c при определении последнего всеми четырьмя методами составило +10 баллов. В формировании второй модели участие преГл было следующим. При определении HbA1c методом Abbott определялось позитивное участие преГл +229,13 баллов, при использовании Диабет-тест - отрицательное - 83,61 баллов, ИЭФ+ФК - позитивное +25,99 баллов, Lachema - отрицательное - 34,63 баллов. Суммарное участие преГл во второй модели было положительным +106,83 баллов. В формировании третьей модели ) участие преГл было преимущественно негативным. При определении HbA1c методом Abbott определялось позитивное участие преГл +52,73 баллов, а Диабет-тест, ИЭФ в капилляре и Lachema Ч негативное, соответственно: Ц27,85, Ц36,90, Ц63,30 баллов. Суммарное участие преГл было негативным - 75,22 баллов. В оббразовании четвертой модели преГл принимала негативное негативное участие при определении HbA1c методами Abbott и Диабет-тест, соответственно: Ц94,21 и Ц65,72 баллов, а при использовании методов ИЭФ в капилляре и Lachema - позитивное, соответственно: +35,20 и 104,92 баллов. Суммарное участие преГл  в формировании четвертой модели было негативным Ц19,81 баллов. 

  Участие постГл в формировании различных моделей HbA1c выглядело следующим образом. Наиболее значимо участие постГл в формировании модели уровня HbA1c было при определении последнего методом ИЭФ в капилляре (+9,24 баллов), методом Lachema (+8,73 баллов), Диабет-тест (+3,64 баллов), тогда как при определении HbA1c методом Abbott участие постГл было отрицательным (Ц18,44 баллов). Суммарное участие постГл в формировании первой модели было +3,17 баллов. Участие постГл в формировании второй модели представлялось следующим образом. Наиболее выраженное участие постГл (+274,81 баллов) в этой модели было при определении HbA1c методом Abbott, тогда как при использовании метода Диабет-тест (+13,08 баллов), ИЭФ в капилляре (+135,63 баллов) и Lachema (Ц2,61 баллов) было значительно меньше. Суммарное участие постГл в формировании второй модели было позитивным +149,35 баллов. Участие постГл в формировании третьей модели было схожим. Наиболее существенное участие постГл было при определении HbA1c методом Abbott (+79,42 баллов), тогда как при использовании методов Диабет-тест (Ц56,49 баллов), ИЭФ в капилляре (Ц54,04 баллов) и Lachema (Ц54,09 баллов) было негативным. Суммарное участие постГл в формирование третьей модели было негативным Ц95,16 баллов. Участие постГл в образовании четвертой модели было следующим . При определении HbA1c методом Abbott (Ц79,50 баллов) и Диабет-тест (Ц25,40 баллов) отмечено отрицательное участие, а при использовании метода ИЭФ в капилляре (+20,51 баллов) и Lachema (+117,43 баллов) участие постГл было положительным. Суммарное участие постГл в образовании четвертой модели было позитивным (+33, 04 баллов).

  Участие СГ в формировании первой модели при использовании метода Abbott для определения HbA1c было негативным (Ц18,44 баллов), методом Диабет-тест (+3,64 баллов), ИЭФ в капилляре (+9,24 баллов) и Lachema (+8,73 баллов) было позитивным. Суммарное участие СГ в формировании первой модели было позитивным +14 баллов. В формировании второй модели участие СГ при использовании для определения HbA1c метода Abbott (+62,94 баллов) было положительным, метода Диабет-тест (Ц73,41 баллов), ИЭФ в капилляре  (Ц317,59 баллов) и Lachema (Ц29,43 баллов) - негативным. Суммарное участие СГ во второй модели было отрицательным Ц357,49 баллов. Формирование третьей модели посредством участия СГ было положительным при определении HbA1c методом Abbott (+85,53 баллов) и ИЭФ в капилляре (+68,58 баллов), а при использовании методов Диабет-тест (Ц17,92 баллов) и Lachema (Ц8,49 баллов) - отрицательным. Суммарное участие СГ в третьей модели было положительным +127,7 баллов. В четвертой модели участие СГ было отрицательным при определении HbA1c методами Abbott (Ц80,44 баллов), Диабет-тест (Ц39,44 баллов), ИЭФ (Ц64,09 баллов) и незначительно положительным при использовании метода Lachema (+15,33 баллов). Суммарно Ц168,84 баллов.

  Участие СП представлялось таким образом. В первой модели участие этого показа-теля при определении HbA1c всеми четырьмя методами было отрицательным, соответс-твенно: Ц9,79, Ц4,26, Ц0,49, Ц5,36 баллов, а суммарное влияние составило Ц19,9 баллов. В формировании второй модели при определении содержания HbA1c методами Abbott и Диабет-тест уровень СП принимал отрицательное участие, соответственно: Ц14,97 и Ц100,0 баллов, а наиболее выраженное позитивное участие СП было при определении HbA1c методом ИЭФ в капилляре (+281,83 баллов) и значительно меньше Lachema (+36,66 баллов). Суммарное же участие составило +202,92 баллов. В формировании третьей модели СП принимала позитивное участие при использовании для определения HbA1c методов Abbott (+50,67 баллов) и ИЭФ в капилляре (+49,19 баллов), а отрицательное (Ц100,0 баллов) и (Ц44,94 баллов) - методов Диабет-тест и Lachema, соответственно. Суммарное же участие СП в формировании третьей модели было отрицательным Ц45,08 баллов. В формировании четвертой модели СП принимала отрицательное участие при использовании большинства методов (Abbott Ц97,30, Диабет-тест Ц97,05, ИЭФ в капилляреЦ82,57 баллов) и лишь незначительное - при определении HbA1c методом Lachema (+7,33 баллов). Суммарное участие СП в формировании четвертой модели было негативным (Ц269,59 баллов).

  В формировании модели уровня HbA1c ОХС принимал как позитивное участие при определении HbA1c методами Диабет-тест (+2,51 баллов)  и Lachema (+25,99 баллов), так и отрицательное - при применении методов Abbott (Ц19,14 баллов)  и ИЭФ в капилляре (Ц0,37 баллов). Суммарное участие ОХС на эту модель было позитивным +8,99 баллов. Во второй модели ОХС оказывал при использовании метода Abbott как отрицательное участие (Ц32,37 баллов), Диабет-тест (Ц101,39 баллов), так и положительное - ИЭФ в капилляре (+306,97 баллов) и Lachema (+275,43 баллов). Суммарное участие ОХС в формировании второй модели было значительно позитивным +448,64 баллов. В формировании третьей модели участие ОХС было схожим - при определении HbA1c методами Abbott (Ц2,69 баллов) и Диабет-тест (Ц70,46 баллов) было отрицательным, а при применении ИЭФ в капилляре (+107,87 баллов) и Lachema (+157,34 баллов) было положительным. Суммарное участие ОХС в третьей модели было также позитивным +192,06 баллов. В четверой модели ОХС принимал отрицательное участие при определении HbA1c всеми четырьмя методами Ч Abbott, Диабет-тест, ИЭФ в капилляре и Lachema Ц85,72, Ц76,53, Ц92,57, Ц92,45, соответственно. А суммарное участие было выраженно негативным (Ц347,27).

  В модели уровня HbA1c ИМТ оказывал отрицательное участие при определении HbA1c методами Abbott (Ц141,51 баллов), Диабет-тест (Ц157,04 баллов) и позитивное участие при использовании ИЭФ в капилляре (+272,11 баллов) и Lachema (+55,23 баллов). Суммарное участие ИМТ в образовании модели уровня HbA1c было положительным (+28,79 баллов). В образовании второй модели ИМТ принимал как отрицательное участие при использованиии методов Abbott (Ц141,51 баллов), Диабет-тест (Ц157,04 баллов), так и позитивное участие (+272,11 баллов) ИЭФ в капилляре и Lachema (+85,20 баллов). Суммарное участие было позитивным. В образовании третьей модели ИМТ принимал позитивное участие при определении HbA1c методами Abbott (+28,33 баллов) и ИЭФ в капилляре (+56,47 баллов), отрицательное при определении HbA1c методами Диабет-тест (Ц25,17 баллов) и Lachema (Ц29,38 баллов). Суммарное участие ИМТ в образовании третьей модели было позитивным (+30,25 баллов). В четвертой модели ИМТ принимал отрицательное участие: при определении содержания HbA1c всеми четырьмя методами, то есть , Abbott, Диабет-тест, ИЭФ в капилляре, Lachema, Ц98,73, Ц88,43, Ц51,36, Ц2,18 баллов, соответственно. Суммарное участие ИМТ фв формировании четвертой модели было отрицательным Ц240,7 баллов.

  Возраст принимал следующее участие в формировании первой модели. При определении уровня HbA1c методом Abbott возраст принимал отрицательное участие (Ц19, 44 баллов), положительно - методом Диабет-тест (+2,49 баллов), положительно - мето-дом ИЭФ в капилляре (+8,62 баллов) и отрицательно Ч методом Lachema (Ц4,26 баллов). Суммарное влияние возраста на первую модель было отрицательным (Ц12,59 баллов). Во второй модели при определении уровня HbA1c методами Abbott, Диабет-тест, ИЭФ в капилляре и Lachema возраст больных принимал отрицательное участие, Ц371,39, Ц134,47, Ц26,41, Ц16,37 баллов, а суммарное участие было выраженно негативным (Ц548,64 баллов). В образовании третьей модели возраст принимал позитивное участие при определении уровня HbA1c методом Abbott (+3,62 баллов), а при использовании других методов - негативное: Диабет-тест (Ц35,63 баллов), ИЭФ в капилляре (Ц80,78 баллов), Lachema (Ц59,98 баллов), суммарно также негативное участие (Ц548,64 баллов). В четвертой модели возраст принимал  негативное участие при определении уровня HbA1c методом Abbott (Ц11,63 баллов), Диабет-тест Ч позитивное участие (+181,24 баллов), ИЭФ в капилляреЧ позитивное (+34,34 баллов), Lachema  - позитивное участие (+442,51 баллов). Суммарное же участие было выражено позитивным (+646,46 баллов).

  Длительность заболевания принимала негативное участие в формировании первой модели при определении HbA1c методом Abbott (Ц17,35 баллов), а при определении HbA1c методами Диабет-тест, ИЭФ в капилляре, Lachema - позитивное, соответственно +3,63, +8,57, +10,06 баллов. Суммарное участие длительности заболевания в первой модели было незначительно положительным (+4.91 баллов). Во второй модели (линейная корреляция параметр (1Ц8)/HbA1c) длительность заболевания принимала как положитель-ное участие при определении HbA1c методами Abbott и Диабет-тест, соответственно +301,094 и +120,45 баллов, так и отрицательное участие при использовании методов ИЭФ в капилляре, Lachema, соответственно Ц297,17 и Ц185,03 баллов при общем негативном участии длительности заболевания во второй модели (Ц59,81 баллов). В третьей модели длительность заболевания оказывало схожее участие - при определении HbA1c методами Abbott и Диабет-тест - позитивное участие (+53,21 и +32,71 баллов), а при использовании ИЭФ в капилляре и Lachema - негативное участие (Ц14,74 и Ц62,93 баллов). Суммарное же участие было позитивным (+8,25 баллов). В четвертой модели длительность заболевания принимала позитивное участие при определении HbA1c вышеуказанными методами Abbott, Диабет-тест, ИЭФ в капилляре, Lachema,  +58,10, +23,78, +32,84, +251,79 баллов, соответственно. Суммарное воздействие было значительно позитивным (+366,51 баллов).

  Участие различных методов определения HbA1c в первой модели представлялось следующим образом: Abbott - 117,44 баллов; Диабет-тест - 4,69 баллов; ИЭФ в капилляре +54,53 баллов; Lachema + 67,61 баллов. В формировании второй модели: Abbott + 307,73 баллов; Диабет-тест - 516,39 баллов; ИЭФ в капилляре + 109,49 баллов; Lachema + 99,17 баллов. В третьей модели: Abbott + 350,82 баллов; Диабет-тест - 300,8 баллов; ИЭФ в капилляре + 115,72 баллов; Lachema - 165,73 баллов. В четвертой модели: Abbott - 489,43 баллов; Диабет-тест - 187,55 баллов; ИЭФ в капилляре - 16,77 баллов; Lachema + 844,67 баллов.

  На основании проведенного математического моделирования изучения клинико-лабораторной информативности HbA1c установлено достоверное влияние уровня HbA1c, определенного методами Abbott, ИЭФ в капилляре, Lachema, за исключением метода Диабет-тест, на выраженность параметров, характеризующих степень тяжести диабета, а именно СГ, СП и ИМТ.

  Полученные данные позволяют по-иному взглянуть как на методы определения, так и на значение самого параметра HbA1c. Разработанный метод ИЭФ в капилляре  является высокоспецифичным и чувствительным способом определения HbA1c и других гликированных белков, например ГА. Аналитическая специфичность и чувствительность ИЭФ в капилляре выше других методов, что и определяет альтернативность разработанной методики. Преимущества метода ИЭФ в капилляре подтверждены при клинической апробации его у больных СД. При этом заболевании уровень HbA1c, определенный разработанным методом в большей степени соответствует состоянию метаболической компенсации, чем при определении этого показателя другими методами. Использование метода ИЭФ в капилляре для определения HbA1c демонстрируют возможности использования получаемых данных в оценке тяжести и прогноза заболеваний у больных с патологией внутренних органов в отсутствие явного СД.

ВЫВОДЫ  

  1. Диагностика нарушений углеводного обмена при помощи определения HbA1c методом ИЭФ в капилляре является информативным и доступным способом, имеющим преимущества перед другими методами определения HbA1c, в первую очередь фотоколориметрическими и хроматографическими, в виде более адекватного отображения уровнем HbA1c  клинического течения сахарного диабета.

  2. ИЭФ в капилляре, состоящий из двух этапов - качественного выделения фракции HbA1c по его изоточке в узком градиенте рН и количественного определения сфокусированного белка при помощи фотоколориметрии является точным методом для определения HbA1c. Это доказано специфичным выделением фракции HbA1c, обладающей схожей  электрофоретической миграцией со стандартом (по заряду) HbA1c, и высокой чувствительностью к жидкостям с низкой и высокой концентрацией веществ. При этом  значения HbA1c, полученные методом ИЭФ в капилляре совпадают с эталонными значениями HbA1c , определенными методом ионно-обменной хроматографии.

  3. Диагностика нарушений углеводного обмена при помощи определения HbA1c методом ИЭФ в капилляре позволяет оценивать состояние метаболической компенсации, степень тяжести, течение и прогноз сахарного диабета. Уровень HbA1c, измеренный методом ИЭФ в капилляре, в сравнении с другими методами в наибольшей степени соответствует параметрам метаболического контроля у больных сахарным диабетом (в 50% случаев), достоверно коррелирует с показателями глюкозурии за сутки, протеинурии за сутки, общего холестерина сыворотки, индекса массы тела. При этом изменения в содержании HbA1c предопределяют в 37% случаев изменения в уровне суточной глюкозурии, в 29% - изменения в уровне суточной протеинурии, в 31 % - изменения в индексе массы тела и в 9% зависят от длительности сахарного диабета.

  4. Мониторинг больных сахарным диабетом свидетельствует, что HbA1c тесно ассоциирован как с гликемией, так и с другими важными параметрами диабета - суточной глюкозурией и суточной протеинурией, индексом массы тела, длительностью заболевания, что позволяет контролировать компенсацию, степень тяжести и эффективность проводимых лечебных мероприятий заболевания в течение длительного (годы) периода времени. При массовых обследованиях определение HbA1c методом ИЭФ в капилляре позволяет диагносцировать сахарный диабет в 70% случаев у лиц с нормогликемией на момент обследования и отсутствием диабета в анамнезе.

  5. Гипергликемия, оцененная по уровню HbA1c с помощью метода ИЭФ в капилляре коррелирует с показателями, определяющими сердечно-сосудистый риск у больных с ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью, риск метаболических нарушений у больных с гепатитами и циррозами печени, прогрессирование протеинурии у больных с диабетической нефропатией, появление почечной недостаточности у больных с хроническими гломерулонефритами и активность воспалительного процесса в суставах. У больных с терминальной почечной недостаточностью уровень HbA1c  демонстрирует возможности индекса контроля качества диализа, сильно коррелируя с показателями, ответственными за качество программного гемодиализа.

  6. У больных в критических состояниях определение HbA1c с помощью ИЭФ в капилляре является оптимальным способом диагностики и контроля лонгитудинальной гипергликемии,  при этом уровень HbA1c достоверно коррелирует с показателями, определяющими прогноз у этой группы больных.

  7. Моделирование клинико-лабораторной информативности уровня HbA1c свидетельствует о более высокой информативности и надежности показателя HbA1c, определенного методом ИЭФ в капилляре как диагностического и прогностического критерия диабета, по сравнению с другими показателями углеводного обмена.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Рекомендуется выделять фракцию HbA1c и устранять фон при помощи ИЭФ (зонального электрофореза) в узком градиенте pH, соответствующем изоточке фракции А1с гликированного гемоглобина (при ИЭФ в амфолинах изоточка гемоглобина А1с находится в зоне 6,95-7,0, а при использовании  ИЭФ в искусственных pH-градиентах - в борат-поиольной системе изоточка искомой фракции находится зоне 7,2-7,3). Затем необходмо гомогенизировать капилляры, в которых проводили ИЭФ HbA1c, затем при помощи центрифугирования отделить остатки стекла и геля, а надосадочнукю жидкость использовать для определения HbA1c любым количественным способом (фотометрическим, хроматографическим).

  2. При количественном определении HbA1c колориметрическими методами рекомендуется использование простых методов, не требующих экстинкции фона, построения калибровочного графика, и расчета содержания HbA1c, поскольку при предварительном проведении ИЭФ фон устраняется.  Таким методом можеть быть фотоколориметрический метод определения HbA1c при помощи неполного гидролиза  HbA1c щавелевой кислотой.

  3. Рекомендуется определение уровня HbA1c методом ИЭФ в капилляре у больных СД для определения степени тяжести заболевания, прогнозирования появления и развития протеинурии, оценки эффективности проводимых лечебных мероприятий.

  4. При массовых обследованиях людей рекомендуется определение уровня  HbA1c методом ИЭФ в капилляре для идентификации больных с ранними нарушениями углеводного обмена.

  5. Определение уровня HbA1c рекомендовано для диагностики гипергликемии  у больных  ИБС и ГБ, для прогнозирования развития протеинурии у больных с ДН, развития ХПН у больных с ХГН, в качестве дополнительного индекса качества ПГД, оценки воспалительного процесса у больных с артритами, диагностики СД у больных с циррозами печени и больных в критических состояниях.

  СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Королев В.А. Содержание гемоглобина А1с и модифицированного альбумина сыворотки крови у больных сахарным диабетом / В.А.Королёв, Г.Г. Головская, К.Ф. Селиванова, К.И. Молдован, С.Н. Борисенко // Вопр.мед. химии. - 1991. - Т. 37.- № 3. - C. 41-43.

2. Королёв В.А. Капиллярный метод определения гликозилированного гемогло-бина / В.А. Королёв,  А.В.Петров // IV Украинский биохимический съезд, 1992. - C. 120.

4. Королёв В.А. Метод определения гликозилированного гемоглобина / В.А. Коро-лёв, А.В. Ушаков // Конгресс молодых учёных по клинической медицине. - Киев, 1992. - C. 121.

5. Королёв В.А. Сравнение методов определения гликозилированного гемо-глобина / В.А. Королёв, А.В.Петров, Л.И. Чуманский // Клин.лаб.диагн. - 1992. - № 5-6. - C. 37-40.

6. Королёв В.А. Микрометод определения гликозилированного гемоглобина / В.А. Королёв, А.В. Петров, С.Н. Борисенко, К.И. Молдован // Клин. лаб.диагн. - 1993. - № 2. - C. 28-30.

7. Королёв В.А. Использование капиллярного метода для определения глики-рованных белков крови / В.А. Королёв, А.В. Петров, Г.Г. Головская // Клин. лаб. диагн. - 1998. - № 9. - C. 38.

8. Королёв В.А. Применение электрофоретических методов для определения модифицированных белков у больных сахарным диабетом / В.А. Королёв, А.В. Петров, И.В. Коврига, А.А. Петрова // Клин.лаб.диагн. - 1998. - № 7. - C. 15-17.

9. Королёв В.А. Использование капиллярного метода для определения гликированных белков крови / В.А. Королёв, А.В. Петров, Г.Г. Головская. Нацио-нальные дни лабораторной медицины РоссииЦ1998 (Москва, октябрь, 1998) // Клин.лаб.диагн. - 1998. - № 9. - C.38.

10. Королёв В.А. Значение определения гликированного гемоглобина в условиях санатория / Г.И. Гордеева, И.В. Лобко, А.В. Петров, О.А. Кцоев // Вест. физиотер. и курорт. - 2000. - № 2. - C. 50-51.

11. Королёв В.А. Клиническая оценка колориметрического метода определения гликированного гемоглобина-"Диабет-тест" / В.А.Королёв, А.М. Приступюк, О.В. Глуш-кова и др. // Врач.дело / iк.справа. - 2000. - № 5-6. - C. 96-98.

12. Королёв В.А. Анализ колориметрического метода определения гликозили-рованного гемоглобина / В.А. Королёв, Г.Г. Головская, В.П. Белокуренко, Н.И. Чимиричкина, О.Ю. Малахова, Г.И. Гордеева // Клин.лаб.диагн. - 2001. - № 12. -C. 12-14.

13. Королев В.А. Контроль диабетической нефропатии / В.А. Королев, Г.И. Горде-ева // Нефрологический семинар, 2001: Сб.научн.тр. Спб нефрологического семинара, 18-21 июня 2001. - Спб, 2001. - C. 123-124.

14. Королёв В.А. Спосiб визначення глiкiрованого гемоглобiну / В.О.Корольов, О.В. Петров. Декларацiйний патент на винахiд N33540A вiд 15.02.2001.

15. Королёв В.А. Сравнение методов и применение вычислительной програм-мы с использованием экранной системы координат для интерпретации гемоглобина А1с у больных сахарным диабетом типов 1 и 2 / В.А. Королёв, Т.И. Лукичева, Н.А. Петунина и др. // Клин.лаб.диагн. - № 12. - 2002. - C. 16-20.

16. Королёв В.А. Использование капиллярного метода для определения гликозили-рованного альбумина / В.А. Королёв, Ю.А. Мошко, И.В. Лобко // Таврич.мед. биол.вестн.-2002. - № 2. - C.172-174.

17. Королёв В.А. Алгоритм контроля сахарного диабета и транзиторной гипергли-кемии на курорте / В.А. Королёв, Г.А. Семёнова, О.А. Кцоев и др. // Вестн.физиотер.и курорт. - 2002. - № 3. - C. 68-69.

18. Королев В.А. Гликированный гемоглобин и контроль гипергликемии на курорте/ В.А. Королев, О.А. Кцоев, В.А. Ухов // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Труды Крымско-го государственного медицинского университета имени С.И.Георгиевского. - Симферо-поль, 2002. - Т. 138, Ч. Ι. - С. 105-108.

19. Королев В.А. Контроль нарушений углеводного обмена на курорте / В.А. Коро-лев // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Труды Крымского государственного медицинского уни-верситета им. С.И.Георгиевского. - Симферополь, 2002. - Т.138, Ч. ΙΙ. - С. 101.

20. Зинченко О.В. Модификация метода определения гликированного гемоглобина / О.В.Зинченко, В.А. Королев, Ю.А. Мошко // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Труды Крымско-го государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского, 2002. - Т. 138, Ч. ΙΙ.-С. 101.

18. Королев В.А. Гликированный гемоглобин у больных с диабетической нефропатией / В.А. Королев, О.В. Глушкова, Г.И. Гордеева // Нефрология. - 2003. - Т. 7, № 1. - С. 76- 79.

19. Королев В.А. Рекомендации по проведению корреляционно-регрессионного анализа в клинике / В.А. Королев, М.В. Левченко, Ю.А. Мошко, Г.И. Гордеева // Таврич. мед.биол.вестн. - 2003. - № 1. - С. 80-83.

20. Королев В.А. Опыт применения критерия Краскела-Уоллиса в клинических ста-тистических расчетах / В.А. Королев, М.В. Левченко, Ю.А. Мошко, Г.И. Гордеева // Проб-лемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Труды Крымского государственного медицинского университета имени С.И.Георгиевского. - Симферополь, 2003. - Т. 139. - С. 83-85.

21. Королёв В.А. Модификация метода изоэлектрического фокусирования гемо-глобина А1с / В.А. Королёв, О.В.Зинченко, Г.Г. Головская // Лаб.диагн.-2003.-№ 1.-C. 44-47.

22. Королев В.А. Значение определения гликированного гемоглобина на детстком курорте / Н.И. Ющенко, Т.Б. Яваева // Актуальные вопросы реабилитации детей из регионов антропогенного загрязнения. Материалы республиканской научно-практической конференции 24-25 сентября. - Евпатория. - 2003. - С. 17.

23. Королев В.А. Лабораторная стандартизация капиллярного метода опре-  деления гликированного гемоглобина / В.А. Королев, В.П. Белокуренко, Н.И. Чимиричкина. Национальные дни лабораторной медицины России-2003 (Москва, 6-9 октября 2003) // Клин.лаб.диагн. - 2003. - № 9. - C. 35.

24. Королев В.А. Определение предиктора протеинурии у больных сахарным диабетом / В.А. Королев, С.И. Лопатина, Г.Л. Лопатина // Нефрологический семинар 2003: Сборник трудов Международной нефрологической конференции "БЕЛЫЕ НОЧИ" X1 ежегодного Санкт-Петербургского нефрологического семинара и V Балтийской нефро-логической конференции, 17-23 июня 2003 г. - Спб, 2003. - С. 64-65.

25. Королев В.А. Значение гликозилированного гемоглобина у больных на программном гемодиализе / В.А. Королев, Л.Д. Всеволожская // Нефрологический семинар 2004: Сборников трудов X11 ежегодного Санкт-Петербургского нефро-логического семинара 15-18 июня 2004 г. - Спб, 2004. - С. 46.

26. Королев В.А. Гликозилированный гемоглобин у больных с иммунными нефро-патиями / В.А.Королев, Г.Л. Лопатина // Нефрологический семинар, 2004. Сборник трудов X11 ежегодного Санкт-Петербургского нефрологического семинара 15-18 июня 2004 г. - Спб, 2004. - С. 7-8.

27. Королёв В.А. Гликозилированный гемоглобин в реаниматологии / В.А.Королев, В.И. Молчанов, И.Ю. Козинец, М.В. Харитошина // Актуальные проблемы госпитальной медицины: Материалы международной научно-практической конференции. - Севасто-поль, 2004. - C.171-172

28. Королёв В.А. Гликозилированный гемоглобин (HbA1c) - важный прогностичес-кий показатель в нефрологии / В.А. Королев, В.И. Молчанов, А.И. Беленький, С.В. Работягов // Актуальные проблемы госпитальной медицины: Материалы международной научно-практической конференции. - Севастополь, 2004. - C. 289-290.

29. Семенова Г.А. Внедрение алгоритма контроля гипергикемии в санатории (информационное сообщение) / Г.А. Семенова, В.А. Королев, В.В. Мешков // Актуальные вопросы курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации: Тр.НИИ им.Сеченова М.А. - Ялта, 2004. - С. 94-96.

30. Королев В.А. Гликированный гемоглобин в клинике. Новое понимание пробле-мы / В.А. Королев, В.И. Молчанов, В.П. Белокуренко, Л.Е. Куис, Н.И. Чимиричкина, Г.И. Гордеева // Лаб.диагн. - 2004. - Т. 31, № 1. - C.64-69.

31. Королев В.А. Стратегический подход к определению гликогемоглобина / В.А. Королев // Клин.лаб.диагн. - 2004. - № 1. - C.18-23.

32. Корольов В.О. Зв′язок глкованого гемоглобну та протенур у хворих з дабетичною нефропатю / В.О. Корольов, О.М. Приступюк, Г.Л. Лопатiна // Актуальн проблеми нефролог: Збрник наукових праць (Випуск 10) / За ред. Т.Д. Никули / МОЗ Украни, Нацональний медичний унверситет мен О.О.Богомольця. - Кив, 2004. - С. 94-96.

33. Молчанов В.И. Прогностическое значение гликированного гемоглобина в реаниматологии / В.И. Молчанов, А.Г. Гринцов, В.А. Королев и др. // Хирургия Украины. - 2005. - № 3. - С. 112-114.

34. Молчанов В.И. Гликированный гемоглобин у больных с хронической почечной недостаточностью, получающих программный гемодиализ / В.И. Молчанов, В.А. Королев, И.Ю. Козинец и др. // Бiль, знеболювання i iнтенсивна терапiя. - 2005. - № 3. - C. 40-42.

35. Корольов В.О. Вивчення феномена глiкiрування в екстремальнiй медицинi / В.О. Корольов, В.I. Молчанов, I.Ю. Козинець, О.Ф. Безруков // Укранський журнал екстремально медицини iменi Г.О.Можаева. - 2005. - Т. 6,  № 2. - С. 59-62.

36. Молчанов В.И. Гликозилированный гемоглобин у больных, находящихся в критическом состоянии / В.И. Молчанов, В.А.  Королев // Бiль, знеболювання i iнтенсивна терапiя. - 2005. - № 2. - C. 57-59.

37. Королев В.А. Значение контроля гликирования (гликозилирования) на курорте / В.А. Королев, Н.Н. Каладзе, В.И. Молчанов // Курортные ведомости. - 2005. -№ 3.- С.32-33.

38. Королев В.А. Клиническое значение определения гликированного гемоглобина в реаниматологии / В.А. Королев, В.И.Молчанов, М.В. Харитошина // Вест.инт.терапии. -2005. - № 1.- С. 74-76.

39. Королев В.А. Трактовка и прогнозирование протеинурии в стационаре и на курорте / В.А. Королев // Вестн.физиотер.и курорт. - 2005. - N3. - С.32-33.

40. Королев В.А. Гликированный гемоглобин Ц важный прогностический показатель в нефрологии / В.А. Королев // Нефрология. - 2005. - Т. 9 , № 3.  - С. 60-66.

41. Королев В.А. Оценка показателей гликированного гемоглобина как математической модели / В.А. Королев // Клин.лаб.диагн. - 2005. - № 12. - С. 13-18.

42. Королёв В.А. Оценка аналитической надежности метода изо-электрического фокусирования с последующей фотоколориметрией для определения гликированного гемоглобина / В.А. Королёв, Т.И. Лукичёва, В.И. Молчанов и др. Национальные дни лабораторной медицины России Ц 2005 (Москва, октябрь 2005) // Клин. лаб. диагн. - 2005. - № 10. - С. 5-6.

43. Королёв В.А. Альтернативный подход к использованию. гликозилированного гемоглобина / В.А. Королёв // Вопросы здравоохранения Донбасса: Сборник научных статей. Выпуск 14. - Донецк, 2006. - С. 36-40.

44.. Королёв В.А. Выбор метода определения гликозилированного гемоглобина в клинике интенсивной терапии / В.А. Королёв // Вестник интенсивной терапии. - 2006. - Т. 3. - С. 78-80.

45. Королёв В.О. Глкозування та тлумачення протенур у хворих на цукровий дабет / В.О. Королёв, В.. Молчанов, В.В. Попков, О.I. Беленькiй // Вiйськова медицина Украни, 2006. - Т. 6, № 1-2. - С.52-55.

46. Королёв В.А. Клиническое значение глированного гемоглобина у больных с хроническими заболеваниями на морском курорте / В.А. Королёв, В.И. Молчанов, Г.А. Семёнова // Вестник морского врача. - 2006. - Т. 2, № 2. - С.77-78.

47. Корольов В.О. Вибiр методу визначення глкозльованого гемоглобну / В.О.  Корольов, А.О. Терещенко, Д.О. Кашулн // Укранський журнал екстремально медицини. - 2006. - Т. 7, № 3. - С.51-55.

48. Королёв В.А. Изменение уровня гликированного гемоглобина при патологи-ческих состояниях, не связанных с сахарным диабетом / В.А. Королёв // Архив клин. и эксперим.медицины. - 2006. - Т. 15, № 2. - С. 184-188.

49. Куликова Я.А. Алгоритм проведения корреляционного и регрессионного анализа в стандартных статистических программах Microsoft Exel и SPSS for Windows / Я.А. Куликова, В.А. Королёв // Современный научный вестник. - 2006. - № 7(8). - С.82-85.

50. Корольов В.О. Особенности преподавания темы гипоксических состояний // В.О. Корольов, В.I. Молчанов, Д.В. Чегодар и др. / Сучаснi технологi вищо медично освiти, Донецьк, 2006. - С. 103-109.

51. Королев В.А. Метод изоэлектрического фокусирования в капиллярах + фотоколориметрия / В.А. Королев, В.И. Молчанов // Биомедицинская химия. - 2006. - Т. 52, выпуск 2. - С. 200-210.

52. Молчанов В.И. Определение уровния гликированного гемоглобина и его клинико-диагностическое значение / В.И. Молчанов, В.А. Королёв // Военно-медицинский журнал. - 2006. - Т. 327, № 3. - С. 39-41.

53. Королёв В.А. Значение определения уровня гликозилированного гемо-глобина у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями / В.А. Королёв // Клиническая физиология кровообращения. - 2006. - № 2. - С. 74-79.

53. Королёв В.А. Рекомендации для преподавания методов определения гликозили-рованного гемоглобина на циклах медицины неотложных состояний, клинической лабораторной диагностики и эндокринологии / В.А. Королёв // Вопросы здравоохранения Донбасса: Сборник научных статей. Выпуск 14. - Донецк, 2006. - С. 107-111.

54. Королёв В.А. Дифференцированный подход к диабетической нефропатии у больных с инсулинзависимым и инсулиннезависимым сахарным диабетом (СД) / В.А.  Королёв // Нефрологический семинар,2006: Сборник трудов XΙV ежегодного Санкт-Петербургского нефрологического семинара, 20-23 июня 2006 г. - Санкт-Петербург, 2006. - С. 88-89.

55. Королёв В.А. Метод изоэлектрического фокусирования в капиллярах для определения гликозилированного гемоглобина у больных сахарным диабетом / В.А. Королёв // Клиническая физиология кровообращения. - 2006. - № 3. - С. 74-79.

56. Корольов В.О. Альтернативний пiдхiд до визначення глiкованого гемоглобiну / В.О. Корольов // Клнчна ндокринологя та ндокринна хрургя. - 2007. - № 2 (19). - С.42-49.

57. Королёв В.А. Анализ фотометрического метода определения гликозили-рованного гемоглобина / В.А. Королёв // Вопросы здравоохранения Донбасса: Сборник научных статей. Выпуск 14. - Донецк, 2007. - С. 15-19.

58. Королёв В.А. Гликирование и гликированный гемоглобин / В.А. Королёв // Тавр. мед. биол. вестн. - 2007. - № 1. - С. 189-194.

59. Королёв В.А. Гликозилированный гемоглобин у детей с ревматоидной патологией / В.А. Королёв, Г.А. Семенова, Н.Н. Каладзе // Медична реаблтаця курорто-логя фзотерапя. - 2007. - № 3 (51). - С. 55-56.

60. Королёв В.А. Значення контролю глкозилювання (глкування) у хворих на хрончн гломерулонефритами/ В.А. Королёв // Актуальн проблеми нефролог: Збрник наукових праць (Випуск 13) // МОЗ Украни, Нацональний медичний унверситет мен О.О.Богомольця. - Кив, 2007. - С. 65-71.

61. Королёв В.А. К вопросу о прогностическом значении гликозилированного гемоглобина у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями / В.А.Королёв // Медична реаблтаця курортологя фзотерапя. - 2007. - №2 (50). - С. 27-30.

62. Корольов В.О. Глкування та значення глкованого гемоглобну за цукрового дабету / В.О. Корольов // Клнчна ндокринологя та ндокринна хрургя. - 2007. - Т. 4 (21). - С. 16-28.

64. Korolev V.A. Monitoring of glycemic status at patients of diabetes mellitus / V.A.  Korolev // Тавр. мед. биол. вестн. - 2007. - V. 10, №3. - С. 32-37.

65. Королёв В.А. Клинико-патогенетическое значение гликированного гемо-глобина в терапевтической практике / В.А.  Королёв // Лк.справа / Врач. Дело. - 2007.-№7.- С.32-42.

66. Королёв В.А. Методический подход к определению гликированного гемо-глобина и метод изоэлектрического фокусирования в капиллярах / В.А. Королёв, В.П. Белокуренко, С.Е. Глазунов, К.П. Телеснюк // Вопросы здравоохранения Донбасса: Сборник научных статей. Выпуск 16. - Донецк, 2007. - С. 13-22.

67. Королёв В.А. Мониторинг гликемического статуса у больных сахарным диабетом (значение фотометрических методов для определения гликозилированного гемоглобина) / В.А. Королёв // Вопросы здравоохранения Донбасса. Сборник научных статей. Выпуск 14. - Донецк, 2007. - С.19-23.

68. Королёв В.А. Оценка состояния гликирования у детей с ревматоидной пато-логией у детей на курорте / В.А. Королёв, А.С. Глотов, Ю.Н. Ванашов и др. // Материалы научно-практической конференции с международным участием Синтез знаний Востока и Запада. - Симферополь, 2007. - С.134-135.

69. Королёв В.А. Гликированный гемоглобин и метод изоэлектрического фокуси-рования в капиллярах / В.А. Королёв // кндокринологя. 2007.-№12, додаток. Матерали VΙΙ з′зду ндокринологв Украни Кив, 15-18 травня 2007 р. (до 100-рччя вд дня народження В.П.Комсаренка). - С.121.

70. Королёв В.А. Сравнительная оценка определения гликированного гемоглобина методом изоэлектрического фокусирования и катионно-обменной хроматографии // Лаб.диагн. - 2008. - №2 (44). - С. 34-39.

71. Королёв В.А.  Клиническая оценка фотоколориметрического способа определе-ния гликированного гемоглобина / В.А. Королёв // Лк.справа / Врач. Дело. - 2008. - №5-6. - С.33-40.

72. Королёв В.А. Клиническая оценка фотоколориметрического способа определе-ния гликированного гемоглобина в свете сравнения с классическим и альтернативным методом / В.А. Королёв, С.Е. Глазунов // Вопросы здравоохранения Донбасса: Сборник научных статей. Выпуск 17. - Донецк, 2008. - С. 10-20.

73. Королёв В.А. Метод изоэлектрического фокусирования в капиллярах при определении гликированного гемоглобина / В.А. Королёв, В.П. Белокуренко С.Е. Глазунов, К.П. Телеснюк // Архив клин. и эксперим. медицины. - 2008. - Т. 17, № 1.-С. 28-32.

74. Королёв В.А. Проблема гипергликемии в клинике интенсивной терапии / В.А.  Королёв, О.В. Глушкова // Вест.инт.терапии. - 2008. - № 3. - С. 33-39.

75. Королёв В.А. Патогенетическое значение гликированного гемоглобина в нефро-логии / В.А. Королёв, А.В. Кубышкин // Санкт-Петербургский нефрологический семинар: Сборник трудов ХV и ХVΙ нефрологических семинаров. - Санкт-Петербург, 2008. - С. 63-65.

76. Королев В.А. Выявление гипогликемии в стационаре и на курорте / В.А.  Королев,  А.И. Салтанов // Вестник морского врача. - 2009. - № 8. - С. 22-25.

  77. Корольов В.О. Клнко-лабораторне тлумачення дабетично нефропат / В.О. Корольов, О.В. Глушкова, .Н. Репинська // Клнчна ендокринологя та ендокринна хрур-гя. - 2009. - №1 (26). - С. 30-34.

78. Королев В.А. От гликозилирования к диабету. История развития понятий / В.А. Королев //Асклепий. - 2009. - № 1. - С. 58-68.

79. Королев В.А. Гипогликемия в клинике интенсивной терапии / В.А. Королев, А.И. Салтанов // Украинский журнал экстремальной медицины имени Г.А.Можаева. - 2009. - Т. 10, № 4. - С.42-47.

80. Королев В.А. Клиническое значение определения гликированного гемоглобина / В.А. Королев, Г.В. Досикова // Межд.энд.журн. - 2009. - №4 (22). - С. 17-23.

81. Королев В.А. Метод контроля гликирования в нефрологии. В кн.: Диализный альманах 4. - М. - Тверь: ООО УИздательство Триада, 2009, 336 с. - глава 11.

82. Королев В.А. Что означает гликированный гемоглобин / В.А. Королев // Лабо-раторная диагностика. - 2009. - № 4. - С. 58-67.

83. Корольов В.О. Нове розумння рол глкозильованого гемоглобну в клнц внутршнх хвороб / В.О. Корольов // Medical practice / Практична медицина. - 2010 - Т. ХVΙ. - № 1. - С. 126-133.

84. Королёв В.А. Опыт и методология определения гликированного гемоглобина / В.А. Королёв // Лкарська справа / Врачебное дело. - 2010. - №1-2. - С. 57-69.

85. Королев В.А. Диагностика гипергликемии в клинике / В.А. Королев, Г.А. Семенова // Лаборатор. дагностика. - 2010. - № 4. - С. 10-21.

86. Корольов В.О. Значення визначення глкованого гемоглобну при метаболч-ному синдром / В.О. Корольов // Медицинская реабилитация, курортология, физио-терапия. - 2010. - № 3 (63). - С. 24-26.

87. Королев В.А. Гликозилированный гемоглобин Ц ведущий контрольный параметр сахарного диабета / В.И. Один, А.М. Иванов // Биомедицинский журнал / medline.ru. - 2010. - Т. 11. - С. 442-451.

88. Куликова Я.А. Подготовка данных и проведение первичного статистического анализа / Я.А. Куликова, В.А. Королев, И.Ю. Козинец  // Aktualne problemy nowo-czesnych nauk-2010 07-15 czerwca 2010 roku. Materialy VΙ midznarodowej naukowi-praktycznej konferencji.-Przemyl nauka I studia, 2010. - V. 26 Medycyna Nauk biologicznych. - C. 39-44.

  89. Королев В.А. Новый метод определения гликированного гемоглобина / В.А. Королев // Журнал гродненского государственного медицинского университета. - 2011. -№1. - С. 36-41.

  90. Korolev V.A. The increase of glycosylated hemoglobin level with the patients suffering from cardiovascular diseases / V.A. Korolev // Новости медико-биологических наук / News of biomedical sciences. - 2011. - Т. 3, №11. - С. 38-44.

  91.Королев В.А. Гликированный гемоглобин:методические аспекты применения /. В.А. Королев // Белорусский медицинский журнал. - 2011. - № 2. - С. 47-51.

  92. Korolev V.A. The alternative method for determination of glycated hemoglobin introduction // V.A. Korolev // Новости медико-биологических наук / News of biomedical sciences. - 2011. - Т. 4, № 3. - С. 32-48.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АЛТ - аланинамнотрансфераза;

ГА - гликированный альбумин;

ГБ - гипертоническая болезнь;

ДВ - диализное время;

ДД - длительность ХПН на диализе;

ДН - диабетическая нефропатия;

ИМТ - индекс массы тела;

ИЭФ - изоэлектрическое фокусирование;

КДР - конечно-диастолический размер левого желудочка;

КК - креатини крови;

КОХ - катионно-обменная хроматография;

КРУ - крымское республиканское учреждение;

П - размер полости левого предсердия в конце систолы желудочков;

МК - мочевина крови;

МП - толщина межжелудочковой перегородки;

ОБС - общий белок сыворотки;

ОХС - общий холестерин сывороки крови;

ПГД - программный гемодиализ;

постГл - гликемия после еды;

преГл - гликемия натощак;

ПТИ - протромбиновый индекс;

СГ - суточная глюкозурия;

СД - сахарный диабет;

СП - суточная протеинурия;

ССЭ - сорбционная способность эритроцитов;

ФВ - фракция выброса;

Фн - уровень фибриногена крови.

ХГН - хронический гломерулонефрит;

ХПН - хроническая почечная недостаточность;

EDPG - European Diabetes Polisy Group;

HbA1c - гликированный гемоглобин;

HPLC - хроматография под высоким давлением;

kt/v - индекс адекватности диализа по мочевине;

K+ - уровень калия сыворотки крови;

Na+ уровень натрия сыворотки крови;

Abbott - метод боронат-афинной хроматографии для определения гликированного гемоглобина;

HPLC - высокоэффективная жидкостная хроматография под высоким давлением;

Lachema - метод фотоколориметрии с неполным гидролизом гликированного гемоглобина фосфорной кислотой;

Fкрит - критическая точка в распределении Фишера;

Fнабл - распределение Фишера в проведенном опыте;

p - уровень значимости;

r- коэффициент линейной корреляции;

R - коэффициент нелинейной корреляции;

R2 - коэффициент детерминации;

   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине