Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
БАДАЛОВ
Вадим Измайлович
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЫ
ПОЗВОНОЧНИКА НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ
ЭВАКУАЦИИ В УСЛОВИЯХ ВОЕННОГО И МИРНОГО ВРЕМЕНИ
14.01.17 - хирургия
14.01.18 - нейрохирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Санкт-Петербург
2012
Работа выполнена в ФГКВОУ ВПО
Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова МО РФ
Научные консультанты:
доктор медицинских наук профессор
САМОХВАЛОВ Игорь Маркеллович
доктор медицинских наук профессор
ДУЛАЕВ Александр Кайсинович
Официальные оппоненты:
БАГНЕНКО Сергей Федорович, академик РАМН, доктор медицинских наук профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, ВрИД ректора;
Щербук Юрий Александрович, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук профессор, федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Санкт-Петербургский государственный университет, декан факультета стоматологии и медицинских технологий, заведующий кафедрой нейрохирургии и неврологии медицинского факультета;
КОСАЧЕВ Иван Данилович доктор медицинских наук профессор, федеральное государственное казенное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова Министерства обороны Российской Федерации, профессор кафедры общей хирургии.
Ведущая организация: государственное учреждение здравоохранения города Москвы Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы.
Защита диссертации состоится л11 марта 2013 года в 14-00 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.10 на базе ФГКВОУ ВПО Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова МО РФ (194044, Россия, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6).
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГКВОУ ВПО Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова МО РФ.
Автореферат разослан л___ ___________ 2012 года.
УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ СОВЕТА
доктор медицинских наук профессор
САЗОНОВ Андрей Борисович
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. В последние десятилетия резко возросла частота и тяжесть сочетанных травм в результате роста дорожного травматизма, несчастных случаев, чрезвычайных ситуаций, вооруженных конфликтов с преобладанием минно-взрывной патологии (Косачев И.Д. с соавт., 1991; Ермолов А.С. с соавт., 2006; Багненко С.Ф. с соавт., 2008; Хубутия М.Ш., Шабанов А.К., 2010; Aldrian S. et al., 2007; Pfeifer R. et al., 2009).
Показатель тяжести дорожно-транспортных происшествий (число погибших и умерших из 100 пострадавших) в нашей стране является одним из самых высоких в мире - 14,7, превышая аналогичный показатель в таких странах как США и Германия в 10 раз (Мыльникова Л.А., 2001; Moore A.D. et al., 1990).
Наиболее драматичными повреждениями в структуре тяжелых сочетанных травм являются сочетанные травмы позвоночника (СТП), наблюдающиеся в 2,0 - 18,0 % случаев, и отличающиеся особой тяжестью клинических проявлений, трудностями диагностики и лечения, высокой летальностью (6,2 % - 33,3 %), частыми осложнениями (15,5 % - 68,8 %) и инвалидизацией (21,2 % - 36,4 %) (Щербук Ю.А., 2000; Гайдар Б.В. с соавт., 2004; Крылов В.В. с соавт., 2005; Дулаев А.К. с соавт., 2006; Гринь А.А., 2008; Парфенов В.Е. с соавт., 2011). Такая высокая частота неблагоприятных исходов лечения СТП, как в мирное, так и в военное время, обусловлена увеличением доли пострадавших с тяжелыми и крайне тяжелыми повреждениями, поступающих в лечебные учреждения, за счет улучшения качества догоспитальной помощи, сокращения сроков их доставки в хирургические стационары (Абакумов М.М. с соавт., 2002; Самохвалов И.М., 2010; Ling G.S. et al, 2010).
С изменением общих принципов лечения тяжелых сочетанных травм на основе развития концепции травматической болезни и внедрения динамического мониторирования жизненно важных функций организма (Дерябин И.И., Насонкин О.С., 1987; Шанин В.Ю., Ерюхин И.А., 1996) появилась возможность совершенствования системы и принципов оказания хирургической помощи при СТП.
В то же время, в хирургии повреждений мирного и военного времени отсутствуют четкие лечебно-диагностические алгоритмы оказания помощи при СТП, что вносит определенные сложности в выбор оптимальной хирургической тактики и отрицательно сказывается на исходах лечения. Недостаточное внимание уделяется особенностям диагностики и лечения СТП. До сих пор не выработаны общепринятые подходы к срокам и объему хирургических операций при СТП. В большинстве публикаций рассматриваются различные аспекты диагностики и лечения изолированных повреждений позвоночника, либо вне связи с повреждением других областей тела. Предлагаемые тактические подходы лузких специалистов (нейрохирургов, травматологов-ортопедов, вертебрологов) зачастую не могут быть применены при лечении пострадавших с тяжелыми СТП.
В целом, при лечении СТП до настоящего времени нет единого мнения по наиболее важным вопросам: на каких принципах должна основываться хирургическая тактика при повреждениях позвоночника и других областей в лечебных учреждениях разного уровня; каким должен быть оптимальный объем оказания хирургической помощи в остром периоде травматической болезни у пострадавших с СТП; каковы наиболее благоприятные сроки для осуществления окончательного реконструктивно-восстановительного лечения повреждений позвоночника при сочетанных травмах.
Все эти проблемы являются чрезвычайно актуальными как для военно-полевой хирургии, так и для хирургии повреждений мирного времени.
Цель исследования. На основании изучения опыта лечения сочетанных травм позвоночника разработать систему мероприятий по совершенствованию оказания хирургической помощи в условиях современных вооруженных конфликтов, а также в специализированных многопрофильных лечебных учреждениях мирного времени.
Задачи исследования.
- Изучить частоту, особенности и структуру сочетанных травм позвоночника военного и мирного времени на основании опыта оказания хирургической помощи в ходе вооруженных конфликтов на Северном Кавказе и в условиях многопрофильной специализированной клиники (травмоцентра 1-го уровня).
- Проанализировать результаты оказания хирургической помощи раненым и пострадавшим с сочетанными травмами позвоночника в военное и мирное время.
- Определить основные факторы, определяющие неблагоприятные исходы лечения сочетанных травм позвоночника (летальность, осложнения, стойкий неврологический дефицит).
- Изучить лечебно-диагностические возможности многопрофильных лечебных учреждений военного и мирного времени и оценить их влияние на тактику лечения сочетанных травм позвоночника.
- Разработать лечебно-диагностический алгоритм и объективные критерии для определения дифференцированного подхода к лечению сочетанных травм позвоночника.
- Оценить роль и возможности применения современных высокотехнологичных, в том числе минимально инвазивных операций, а также их влияние на улучшение исходов лечения сочетанных травм позвоночника.
Научная новизна. В настоящем исследовании осуществлено всестороннее изучение частоты, структуры и особенностей лечения СТП в условиях современных вооруженных конфликтов на Северном Кавказе и в специализированном лечебном учреждении (травмоцентре 1-го уровня) мирного времени. Произведен анализ результатов оказания хирургической помощи при СТП в военное и мирное время, на основании которого определены основные факторы, оказывающие влияние на неблагоприятный исход (летальность, частоту развития осложнений и сохранение стойкого неврологического дефицита). Изучены лечебно-диагностические возможности многопрофильных специализированных лечебных учреждений военного и мирного времени, оценено их влияние на определение тактики лечения при СТП. Разработаны объективные критерии и лечебно-диагностический алгоритм, позволяющие обосновать выбор дифференцированной хирургической тактики при СТП в специализированных лечебных учреждениях, работающих в условиях военного и мирного времени. Определены основные принципы выполнения операций сокращенного объема на позвоночнике при СТП в ходе применения многоэтапной хирургической тактики. Изучены возможности применения современных, в том числе минимально инвазивных технологий, обосновано их влияние на улучшение исходов лечения СТП.
Практическая значимость. Полученные результаты изучения оказания хирургической помощи при СТП в современных вооруженных конфликтах могут быть использованы при планировании медицинского обеспечения войск, оказания медицинской помощи гражданскому населению при катастрофах и стихийных бедствиях, а также в преподавании военно-полевой хирургии и хирургии повреждений. Результаты работы позволяют определить современные подходы к диагностике повреждений, а также основные принципы лечения СТП в условиях военного и мирного времени. Внедрение в клиническую практику лечебных учреждений дифференцированной тактики лечения СТП на основе объективных критериев будет способствовать улучшению результатов лечения таких больных за счет снижения летальности, частоты развития осложнений и инвалидизации пострадавших.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Сочетанные травмы позвоночника характеризуются тяжелым или крайне тяжелым общим состоянием раненых и пострадавших, высокой частотой развития осложнений и летальных исходов, часто сопровождаются стойким неврологическим дефицитом, несмотря на раннюю специализированную помощь и лечение в многопрофильных учреждениях мирного и военного времени.
2. Применявшиеся в ходе последних вооруженных конфликтов методы хирургического лечения сочетанных травм позвоночника являются недостаточно эффективными и требуют совершенствования.
3. В основе оказания медицинской помощи раненым и пострадавшим с сочетанными травмами позвоночника должна лежать тактика многоэтапного хирургического лечения, как в отношении повреждений позвоночника, так и в отношении повреждений другой локализации, применяемая в соответствии с разработанной шкалой ВПХ-ХТ.
4. Внедрение в многопрофильном стационаре дифференцированной лечебной тактики с использованием объективных критериев, а также современных высокотехнологичных методов диагностики и лечения (в том числе минимально инвазивных) позволило существенно улучшить результаты лечения пострадавших с сочетанными травмами позвоночника. Разработанные подходы и принципы лечения являются наиболее рациональными и могут быть использованы при оказании хирургической помощи раненым и пострадавшим в военное и мирное время.
Реализация результатов исследования. Результаты работы широко используются в учебном процессе кафедры военно-полевой хирургии ВМедА и реализованы в виде лекции и методических разработок для проведения практических занятий. Материалы исследования использованы при написании учебника Военно-полевая хирургия (2008), разделов Национального руководства по военно-полевой хирургии (2009), разделов Руководства для врачей Военно-полевая хирургия локальных войн и вооруженных конфликтов (2011), проекта Указаний по военно-полевой хирургии МО РФ (2012).
Получена приоритетная справка патента Российской Федерации на изобретение Способ определения лечебной тактики при СТП, № 2012111168/14 (016866) от 16.05.2012 г. По материалам диссертации разработаны и внедрены 8 рационализаторских предложений. Разработанный на основании результатов исследования объективный дифференцированный подход к определению тактики лечения пострадавших с СТП применяется при оказании хирургической помощи в клинике военно-полевой хирургии ВМедА и военно-лечебных учреждениях МО РФ.
Апробация. Основные результаты исследования доложены на V Всероссийской научно-практической конференции Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении (СПб., 2001), на Х Юбилейном Российском национальном конгрессе Человек и его здоровье (СПб., 2005), на Международной конференции Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени (СПб., 2006), на Всероссийских научно-практических конференциях Поленовские чтения (СПб., 2007, 2009), на Всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной юбилею кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей (М., 2008), на II Всероссийской научно-практической конференции "Вреденовские чтения" - "Актуальные вопросы хирургии позвоночника" (СПб., 2008), на I Европейском конгрессе по военной медицине (Светлогорск, 2010), на Научной конференции с международным участием, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И.Пирогова Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее (СПб., 2010), на II международном конгрессе травматологов и ортопедов Повреждения при дорожно-транспортных происшествиях и их последствиях: нерешенные вопросы, ошибки и осложнения (М., 2011), на заседаниях Хирургического общества Пирогова г. Санкт-Петербурга (№ 2278 от 22.03.06г., № 2312 от 27.02.08г., № 2369 от 09.02.11г.).
Публикации. Основной материал диссертации опубликован в 119 печатных работах в виде научных статей и тезисов в журналах, материалах конференций, съездов, симпозиумов, в том числе 16 научных статьях в журналах, входящих в перечень ведущих журналов для публикаций основных результатов диссертационных исследований, рецензируемых ВАК РФ.
Связь с планом основных научных работ Военно-медицинской академии. Материалы диссертации легли в основу НИР № 2.00.074.п5. УОпыт - 2.2.Ф и НИР № 2.03.277.п.1. Опыт-3 по заказу МО РФ, посвященных обобщению опыта медицинского обеспечения войск в вооруженных конфликтах на Северном Кавказе.
Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 402 страницах машинописного текста, содержит 123 рисунка и 44 таблицы. Список литературы включает 359 источников, из них 179 отечественных и 180 иностранных.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования. В основу работы были положены данные о лечении 702 раненых и пострадавших с СТП, получивших повреждения в военное и мирное время. Для решения поставленной цели и задач материал был разделен на три массива: в первый массив (n1=163) объединены раненые, получившие механические СТП в ходе вооруженного конфликта на Северном Кавказе в 1994-1996 гг. (n=44), контртеррористической операции на Северном Кавказе в 1999-2002 гг. (n=108) и операции по принуждению Грузии к миру в 2008г. (n=11); во второй массив (n2=424) вошли пострадавшие с СТП, получившие повреждения при различных обстоятельствах мирного времени в течение последних 15 лет и лечившиеся в клинике военно-полевой хирургии ВМедА с применением современных технологий; условно контрольную группу составил третий массив (n3=115), в который вошли пострадавшие с СТП мирного времени, лечившиеся в клинике военно-полевой хирургии в 1989 - 1994 гг. консервативными и принятыми в тот период времени хирургическими методами лечения.
Материал по СТП военного времени был собран при изучении учетных и отчетных документов (историй болезни, операционных журналов, сводок по поступившим раненым и больным), заполненных в лечебных учреждениях Северо-Кавказского Военного округа в период ведения боевых действий на территории Дагестана, Чеченской республики и Республики Южная Осетия. Поиск и изучение данных материалов осуществлялся лично автором в ходе работы в составе групп медицинского усиления на Северном Кавказе (сентябрь 1999 гг. - декабрь 1999 гг.; август 2008 гг.) и в последующем на базе Военно-медицинского музея МО РФ. Также анализировались отчеты специализированных групп медицинского усиления ВМедА, оказывавших хирургическую помощь в медицинских отрядах специального назначения (МОСН), в 236 ВГ (г. Владикавказ) и 1458 ВГ (г. Моздок), а также личный опыт автора по оказанию специализированной хирургической помощи раненым с СТП в военных лечебных учреждениях.
Материал по СТП мирного времени собран автором на основании личного опыта лечения пострадавших с 1995 г. в многопрофильном хирургическом стационаре - клинике военно-полевой хирургии ВМедА имени С.М.Кирова, куда как в травмоцентр 1-го уровня ежегодно доставлялись 30 - 50 пострадавших с такой патологией, а также при изучении историй болезни из архива клиники (1989 - 1994 гг.).
Средний возраст раненых с СТП составил 24,0 1,2 года (19 - 48 лет). Все раненые были мужчинами. Средний возраст пострадавших с СТП мирного времени составил 34,0 2,4 года (18 - 76 лет), среди них также преобладали мужчины (74,9 %).
Анализ обстоятельств получения травм показал некоторые различия для массивов военного и мирного времени (табл. 1).
Таблица 1.
Характеристика клинических наблюдений
| Характер сочетанной травмы позвоночника | Травмы военного времени (n1=163) | Травмы мирного времени | ||||
Основной массив (n2=424) | Контрольная группа (n3=115) | |||||
Абс.ч | % | Абс.ч. | % | Абс.ч. | % | |
По обстоятельствам получения травмы: - ДТП; - падение с высоты (кататравма); - падение с бронетехники; - подрыв на бронетехнике; - катапультирование; - обрушение тяжелых конструкций; - прочие; - обстоятельства неизвестны | 32 34 30 24 5 18 14 6 | 19,6 20,9 18,4 14,7 3,1 11,1 8,6 3,6 | 134 221 - - - 20 39 10 | 31,6 52,1 - - - 4,7 9,2 2,4 | 23 74 - - - 4 10 4 | 20,0 64,3 - - - 3,5 8,7 3,5 |
По числу поврежденных анатомических областей тела: - две области; - три области; - четыре области; - пять областей; - шесть областей | 42 65 37 19 - | 25,9 39,8 22,7 11,6 - | 116 181 79 34 14 | 27,4 42,7 18,6 8,0 3,3 | 36 47 25 7 - | 31,3 40,9 21,7 6,1 - |
Если основной причиной получения травм в мирное время являлись кататравмы и дорожно-транспортные происшествия (до 83,7 %), то в военное время большинство СТП были связаны с особенностями ведения боевых действий (до 55,9 %). Среди причин военных СТП встречались такие, как наезд танка, падение с БТР или воинского эшелона; травмы, полученные при ремонте военной техники, при разгрузке боеприпасов, техники и продовольствия. В структуре СТП, как военного, так и мирного времени наиболее часто отмечались повреждения трех и двух анатомических областей тела: 39,8 % и 25,9 %, соответственно, в военное время и 42,7 % и 27,4 % - в мирное время. При этом у 34,3 % пострадавших в военное время имелись повреждения четырех или даже пяти областей тела, а у 3,3 % пострадавших мирного времени - повреждения шести областей тела. Схожий характер повреждений отмечался и в контрольной группе.
Ведущим повреждением во всех массивах СТП наиболее часто являлась травма конечностей (14,7 % в массиве военного времени и 12,9 % - в мирное время), реже - травма груди (10,4 % в военное время и 8,7 % - в мирное время), таза - от 4,9 % до 7,8 % наблюдений. Однако большинство пострадавших, как массива военного времени (50,3 %), так и с мирной травмой (55,4 %) имели конкурирующие тяжелые или крайне тяжелые повреждения нескольких анатомических областей тела, что часто не позволяло выделить ведущее повреждение (табл. 2). В контрольной группе наблюдений локализация ведущего повреждения в общей структуре не отличалась от первого и второго массивов.
Таблица 2.
окализация ведущего повреждения при сочетанной травме позвоночника
окализация ведущего повреждения при сочетанной травме позвоночника | Травмы военного времени (n1=163) | Травмы мирного времени | ||||
Основной массив (n2=424) | Контрольная группа (n3=115) | |||||
Абс.ч. | % | Абс.ч. | % | Абс.ч | % | |
Голова Грудь Живот Таз Позвоночник Конечности Сочетание нескольких ведущих областей | 11 17 12 8 9 24 82 | 6,8 10,4 7,3 4,9 5,6 14,7 50,3 | 41 24 20 33 16 55 235 | 9,7 5,6 4,8 7,8 3,8 12,9 55,4 | 8 10 7 5 4 13 68 | 6,9 8,7 6,2 4,3 3,4 11,4 59,1 |
Сравниваемые массивы наблюдений военного и мирного времени имели и схожие по тяжести повреждения. При этом в исследованных группах преобладали тяжелые повреждения (от 1 до 12 баллов по шкале ВПХ-П), которые наблюдались в 59,5 % случаев массива военного времени и в 61,6 % - в мирное время. Крайне тяжелые повреждения (более 12 баллов по шкале ВПХ-П) имели место в 14,7 % случаев в первой группе и в 33,9 % случаев во второй группе. Повреждения средней степени тяжести в массиве военного времени составляли 25,8 %, а в массиве мирного времени только 4,5 % . Средняя тяжесть повреждений в первой группе составила 5,20,2 балла шкалы ВПХ-П, что соответствует 21 баллу по шкале ISS, во второй группе - 7,50,3 балла (24 балла по шкале ISS) и в контрольной группе - 6,60,2 балла (23 балла по шкале ISS) - различия недостоверны (р> 0,05).
В обоих основных массивах наблюдений травма позвоночника чаще была локализована в грудном и поясничном отделах (78,6 % мирных СТП и 79,7 % военной спинальной травмы). В контрольной группе доля повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника составила 82,6 %. На долю повреждений шейного отдела позвоночника приходилось от 9,2 % (в первом массиве) до 12,7 % наблюдений (во втором массиве), 9,6 % в контрольной группе. Повреждения крестцового и копчикового отделов позвоночника в исследованные группы пострадавших не включались.
Во всех анализируемых группах преобладали пострадавшие, получившие повреждения позвоночника по механизму компрессии (повреждение тип А по классификации АО) (Magerl F.A., Yerzbein S.D., 1994). Частота переломов типа А в первой группе составила 74,8 %, во второй группе - 82,3 %. Дистракционные повреждения позвоночника (тип В) наблюдались в 17,2 % первого массива и в 11,6 % второго массива. Еще реже встречались ротационные повреждения позвоночника типа С (от 8,0 % в первой группе до 6,1 % - во второй группе). Контрольный массив имел схожую структуру повреждений позвоночника.
Во всех массивах наблюдений преобладали пострадавшие с СТП без нарушения проводимости спинного мозга. Так, в массиве военного времени неосложненные травмы позвоночника встречались в 68,1 % случаев, в массиве мирного времени - в 65,8 % случаев (в контрольной группе - 68,7 %). СТП с полным или частичным нарушением проводимости спинного мозга наблюдались в 26,4 % и в 30,2 %, соответственно (в контрольной группе - 27,0 %). Повреждения корешков конского хвоста при СТП военного и мирного времени составляли, соответственно (5,5 % и 4,0 %).
Статистический анализ клинического материала проводился с помощью пакета прикладных программ MS Exсel для Microsoft Windows XP и пронграммы Statistica 6.0 фирмы StatSoft (ГланцаС., 1998; РебровааО.аЮ., 2002).
ечение боевых СТП на этапах медицинской эвакуации. В ходе вооруженных конфликтов на Северном Кавказе один или несколько видов догоспитальной помощи получили более 85,9 % раненых с СТП (n = 140). Первую помощь (ПП) получили 52,1 % раненых с СТП. Более чем половине из них (66,9 %) ПП была оказана в течение 30 минут, а средний срок ее оказания составил 1812 мин. Наиболее часто ПП оказывалась в порядке само- и взаимопомощи (38,6 %), реже - санитаром (29,3 %), санинструктором или фельдшером (20,1 %), и в 12,0 % случаев первая помощь оказывалась врачом. Доврачебная помощь (ДВП) была оказана 3,1 % раненых с СТП. Средний срок ее оказания составил 28 10 мин. Первая врачебная помощь (ПВП) раненым с СТП оказывалась в 56,4 % случаев. Среднее время ее оказания составило 468 мин. Помимо врачей общей практики, в 29,3 % ПВП оказывали хирурги и анестезиологи, прикомандированные к МПп на период проведения боевых операций.
При оказании ПП и ДВП основными медицинскими мероприятиями были: временная остановка наружного кровотечения (26,0 - 40,0 %), наложение асептической повязки (до 64,7 %), обезболивание (100,0 %), транспортная иммобилизация (21,2 - 60,0 %), устранение асфиксии (2,4 %). Среди мероприятий ПВП превалировали: транспортная иммобилизация (до 100 %), различные способы обезболивания (82,6 %), введение антибиотиков и столбнячного анатоксина (до 70,7 %), восполнение кровопотери (27,2 %), временная остановка наружного кровотечения (32,6 %), устранение острой задержки мочи (12,0 %). Реже производились мероприятия по устранению напряженного и открытого пневмоторакса (4,3 %), борьбе с асфиксией (3,3 %).
В изученном нами массиве на этап оказания квалифицированной хирургической помощи (КХП) поступило 82 раненых с СТП, что составило 50,3 % от их общего числа. При этом в омедб поступило 30 (18,4 %) раненых, в МОСН - 48 (29,4 %) раненых и в ЦРБ - 4 (2,5 %) раненых. Минуя МПп, в омедб поступило 22 (13,5 %) раненых, в МОСН - 27 (16,6 %) раненых, т.е. 30,1 % от общего количества раненых с СТП.
Средний срок оказания КХП составил 2,5 0,5 часа, а длительность нахождения раненых на этапе оказания КХП - 22 3 часа. Для эвакуации раненых широко использовались вертолеты, что позволило значительно сократить сроки доставки раненых. Хирургическое лечение травм позвоночника на этапе оказания КХП не выполнялось, однако ввиду сочетанного характера повреждений осуществлялись операции по поводу повреждений других областей тела. При нахождении на этапе оказания КХП и в процессе транспортировки на этап оказания специализированной хирургической помощи (СХП) к раненым с СТП относились как к нестабильным травмам позвоночника, соблюдая особую осторожность при перекладывании и эвакуации.
У 12 (14,6 %) раненых, в том числе у 4 (4,9 %) - с наличием полного или частичного нарушения проводимости спинного мозга, на этапе оказания КХП травма позвоночника выявлена не была. Это связано с рядом объективных причин: невозможностью полной диагностики ввиду краткосрочности пребывания раненых на этапе эвакуации; отсутствием сознания при тяжелой ЧМТ и проведении ИВЛ.
В выполнении неотложных мероприятий КХП в изученной группе раненых с СТП нуждались 45 (54,9 %) раненых. Наиболее частыми неотложными операциями являлись лапаротомии по поводу внутрибрюшного кровотечения (54,1 %) и окончательная остановка наружного кровотечения всех локализаций (25,8 %). Реже осуществлялось устранение напряженного пневмоторакса (14,6 %), проводились торакотомии при продолжающемся внутриплевральном кровотечении (3,8 %). Средняя длительность неотложных операций составила 3,1+1,1 ч.
В срочных оперативных вмешательствах нуждалось 28 (34,1 %) раненых с СТП. Срочные операции выполнялись на этапе КХП в случаях, когда дальнейшая эвакуация раненых задерживалась. Основными видами срочных операций являлись: дренирование плевральной полости при гематораксе (37,7 %), лапаротомия при повреждении органов брюшной полости у стабильных раненых (21,9 %), дренирование плевральной полости при закрытом пневмотораксе (20,1 %), операции при внебрюшинном повреждении мочевого пузыря (8,1 %). Средняя длительность срочных операций составила 1,4+0,2 ч.
СХП раненым оказывалась в военных лечебных учреждениях, которые по уровню оказания помощи делились на 3 эшелона: лечебные учреждения 1-го эшелона - многопрофильные военные госпитали (МВГ), расположенные в пограничной с зоной боевых действий полосе; лечебные учреждения 2-го эшелона - госпитали Северо-Кавказского военного округа и лечебные учреждения 3-го эшелона - госпитали и лечебные учреждения центрального подчинения: ВМедА имени С.М.Кирова, центральные военные госпитали МО РФ (Ефименко Н.А. с соавт., 1999). При этом, 49,7 % раненых (n=81) в обследованной группе поступили на этап оказания СХП, минуя этап КХП, из них 4,9 % (n=8), в том числе, и без оказания им ПВП. Только половина раненых - 50,3 % (n=82) поступила на этап оказания СХП после оказания им КХП. Сроки поступления раненых в ВГ 1-го эшелона напрямую зависели от варианта этапного лечения и были на порядок короче в случаях, когда раненый поступал на этап оказания СХП, минуя омедб или МОСН, сразу после оказания догоспитальной помощи (2,2 0,5 ч).
Следует отметить, что общепризнанными благоприятными сроками оказания хирургической помощи при СТП являются первые сутки после ранения, а оптимальным интервалом (особенно при повреждении спинного мозга) являются первые 6 часов. Поэтому, на этапе оказания КХП раненные с СТП должны задерживаться в виде исключения при невозможности их непосредственной эвакуации на этап оказания СХП, а наиболее эффективная система этапного лечения заключается в максимальном сокращении количества этапов медицинской эвакуации.
Поздние сроки оказания специализированной хирургической помощи раненым с СТП в ряде случаев были обусловлены именно необоснованной задержкой на этапе оказания КХП. В частности, одной из причин поздней эвакуации служило расширение понказаний к первичной хирургической обработке ран различной локализации. Ранние сроки доставки раненых на этап оказания СХП стали возможными, благодаря широкому применению вертолетов для их эвакуации из зоны боевых действий. Всего за время вооруженных конфликтов на Северном Кавказе вертолетами в передовые госпитали было доставлено более 98 % раненых с СТП.
При поступлении в МВГ 1-го эшелона все раненые с СТП доставлялись в противошоковую операционную, где им осуществлялось одновременное проведение активной инструментальной, в том числе инвазивной диагностики, восстановление жизненно важных функций с выведением раненых из травматического шока путем выполнения реаниматологических мероприятий и неотложных оперативных вмешательств. Важной особенностью оказания медицинской помощи раненым с СТП являлась высокая нуждаемость (практически в 100 % случаев) в проведении на этапе оказания СХП хирургических вмешательств на различных областях тела и мероприятий интенсивной терапии. Следует отметить, что раненые с СТП, прошедшие через этап оказания КХП, обследовались по тому же диагностическому алгоритму, что и раненые, поступавшие сразу же после оказания им догоспитальной помощи. Это делалось для того, чтобы свести к минимуму риск диагностических ошибок.
Наиболее часто из неотложных операций специализированной хирургической помощи выполнялись лапаротомии по поводу внутрибрюшного кровотечения (23,3 %), операции с целью окончательной остановки продолжающегося наружного (29,4 %) и внутритазового кровотечения (18,4%). Операции на позвоночнике по неотложным показаниям не выполнялись. Средняя длительность неотложной операции составила 2,6+0,8 ч. Основными видами срочных оперативных вмешательств в МВГ 1-го эшелона явились внеочаговая фиксация переломов длинных трубчатых костей в режиме лечебно-транспортной иммобилизации (26,4 %), а также торакоцентез при гемотораксе (11,7 %) и закрытом пневмотораксе (13,5 %). Реже выполнялись срочные операции при повреждении уретры (2,4 %) и внебрюшинном повреждении мочевого пузыря (6,1 %). Следует подчеркнуть и невысокую частоту выполнения срочных операций на позвоночнике у раненых с СТП (8,6 %). Средняя длительность срочных операций составила 2,3+1,1 ч. Среди отсроченных оперативных вмешательств в МВГ 1-го эшелона наиболее часто выполнялись первичные хирургические обработки ран различной локализации (14,6 %). Плановые оперативные вмешательства раненым с СТП в первом эшелоне специализированной хирургической помощи не выполнялись.
Средняя длительность нахождения раненых в МВГ 1-го эшелона составила 2,2 + 0,3 суток. Летальность на этом этапе эвакуации составила 1,8 % (n = 3). Все остальные раненые с СТП были эвакуированы самолетами в ВГ 2-го и 3-го эшелонов.
Всего в ходе вооруженных конфликтов на Северном Кавказе в изученной нами группе раненых (n = 163) операции по поводу повреждений позвоночника были выполнены у 44 раненых (26,9 %), при этом у 11 раненых (6,7 %) - выполнялись повторные операции на позвоночнике, т.е. у 44 раненых было выполнено 55 операций на позвоночнике. Основные виды этих операций у раненых с СТП в ходе вооруженных конфликтов на Северном Кавказе представлены в табл. 3.
Наиболее часто осуществлялась задняя декомпрессия позвоночного канала с внутренней фиксацией крюковыми системами типа Харрингтона или Ястребкова (29,1 %) и задняя декомпрессия с фиксацией позвоночника стяжками Ткаченко, Цивьяна или КСТ, пластинами ЦИТО или стержнями Дулаева (16,4 %), реже других с целью фиксации поврежденного отдела позвоночника использовались титановая проволока (9,1 %), а также задняя декомпрессия и фиксация с передней декомпрессией и корпородезом аутокостью (9,1 %). Следует отметить, что в настоящее время все перечисленные системы фиксации позвоночника имеют лишь историческое значение и не применяются в современной хирургии повреждений. Однако в ходе вооруженных конфликтов на Северном Кавказе альтернативы их применению не было.
Таблица 3.
Виды хирургических операций на позвоночнике у раненых с СТП (n = 55)
Вид операции | Кол-во наблюдений | % |
Задняя декомпрессия без фиксации позвоночника | 8 | 14,5 |
Задняя декомпрессия и фиксация крюковой ламинарной системой | 16 | 29,1 |
Задняя декомпрессия и фиксация за остистые отростки | 9 | 16,4 |
Задняя декомпрессия и фиксация титановой проволокой | 5 | 9,1 |
Задняя внутренняя фиксация позвоночника | 6 | 10,9 |
Передняя декомпрессия и корпородез аутокостью | 6 | 10,9 |
Задняя декомпрессия и фиксация + передняя декомпрессия и корпородез аутокостью | 5 | 9,1 |
Итого: | 55 | 100,0 |
Анализ причин неблагоприятных исходов лечения СТП в военное время. В ходе вооруженных конфликтов на Северном Кавказе общая летальность при СТП, по нашим данным, составила 5,5 %. В результате проведенного лечения были возвращены в строй 63,2 %, уволены из ВС РФ по болезни или стали инвалидами 31,3 % раненых. Наибольшая летальность отмечалась в лечебных учреждениях 1-го и 2-го эшелонов (1,8 % и 2,5 %, соответственно), меньшая (1,2 %) - в ВГ 3-го эшелона. В МВГ 1-го эшелона гибель раненых была обусловлена непосредственно тяжестью повреждения шейного отдела позвоночника и спинного мозга, а также крайне тяжелыми повреждениями других областей тела и острой массивной кровопотерей с развитием травматического шока (33,3 %). Корреляционной связи между уровнем летальности и объемом оказания медицинской помощи в этой группе раненых не выявлено (r = 0), по-видимому, в связи с крайней тяжестью их состояния. В ВГ 2-го - 3-го эшелонов основными причинами смерти раненых явились тяжелые инфекционные осложнения (55,5 %), а у одного раненого (11,1 %) - неинфекционное осложнение (ТЭЛА).
Осложненное течение травматической болезни при анализе оказания хирургической помощи раненым с СТП отмечалось в 59 случаях (36,2 %) из изученного нами массива (n1 = 163). Среди инфекционных осложнений у раненых с СТП наиболее часто возникали различные виды висцеральных и генерализованных осложнений (84,7 % и 47,5 %, соответственно), реже - местные осложнения (30,5 %). Всего в изученной группе раненых развилось 126 различных осложнений, то есть на одного раненого приходились 2,14 осложнений.
Инфекционные осложнения у раненых с СТП в ВГ 2-го - 3-го эшелонов наиболее часто развивались на 4 - 8 сутки после получения травмы и были обусловлены особенностями течения травматической болезни. У раненых с СТП к 3-м - 4-м суткам после получения травмы развивались генерализованные осложнения (сепсис, ПОН). Инфекции дыхательных путей начинали развиваться со 2-х суток после получения травмы и максимальной частоты достигали к 5-м - 7-м суткам. Начиная с 4-х суток, увеличивалась доля инфекции мочевыводящих путей, которая достигала максимума к 7-м - 8-м суткам. Местные формы раневой инфекции встречались не часто, и их количество медленно увеличивалось, начиная с 3-х - 5-х суток. Среди всех инфекционных осложнений преобладали висцеральные осложнения со стороны дыхательной системы в виде гнойного трахеобронхита и пневмонии (30,1 %) и мочевыделительной системы в виде цистита и пиелонефрита (25,4 %), реже - со стороны центральной нервной системы с развитием менингита или менингоэнцефалита (5,6 %) и брюшной полости с развитием перитонита (3,9 %). Пролежни наблюдались у 12 раненых с СТП (9,6 %) и, как правило, объяснялись выраженным неврологическим дефицитом на фоне полного или частичного нарушения проводимости спинного мозга.
Изучение причин летальных исходов, осложнений и инвалидизации у раненых с СТП позволило нам выделить три основных фактора, оказывающих влияние на неблагоприятные исходы лечения:
1. Характер и тяжесть сочетанной травмы позвоночника. Летальность и количество осложнений были достоверно выше при тяжелых и крайне тяжелых повреждениях с тяжестью 9 баллов и более по шкале ВПХ-П (p<0,05), а также при тяжелом и крайне тяжелом состоянии раненых при поступлении в МВГ 1-го эшелона с тяжестью состояния 30 баллов и более по шкале ВПХ-СП (p<0,05). Анализ причин развития инфекционных осложнений у раненых с СТП на этапах медицинской эвакуации показал достоверную зависимость между количеством осложнений, с одной стороны, и тяжестью повреждений (p<0,05) у раненых, а также тяжестью их состояния (p<0,05), оцененным по шкалам ВПХ-П и ВПХ-СП. Максимальное количество осложнений, превышающее 90,0 %, наблюдалось у раненых с тяжестью повреждения более 19 баллов по шкале ВПХ-П и тяжестью состояния более 40 баллов по шкале ВПХ-СП. Иначе говоря, исходы сочетанных травм позвоночника в значительной степени зависели от тяжести и характера повреждения позвоночника и других областей тела, а также от наличия и выраженности жизнеугрожающих последствий сочетанной травмы и нарушений функций жизненно важных органов. Следует отметить, что сама травма позвоночника не оказывала влияния (p>0,05) на общие показатели летальности у раненых с СТП. При этом имелись достоверные отличия в увеличении частоты инфекционных осложнений у раненых с СТП, имевших неврологические расстройства вследствие нарушения проводимости спинного мозга.
2. Варианты этапного лечения раненых с СТП. При изучении массива раненых с СТП выявлено, что вследствие различных факторов медико-тактической обстановки, погодных условий и прочих причин - раненые проходили через разное количество этапов медицинской эвакуации, получая на них разный объем медицинской помощи (как по количеству, так и по качеству). При этом сроки оказания СХП также значительно отличались. При изучении уровня летальности и количества осложнений у раненых с СТП в зависимости от вариантов этапного лечения выявлено, что имелось достоверное (p<0,05) уменьшение летальности и величины развития осложнений у раненых, получивших специализированную помощь в ранние сроки и прошедших через меньшее количество этапов медицинской эвакуации (табл. 4).
Таблица 4.
етальность и частота осложнений у раненых с СТП в зависимости от вариантов этапного лечения (n = 163)
Варианты этапного лечения | Число раненых | етальность | Осложнения |
ПП, ДВП, ПВП, КХП, СХП | 24 (14,7 %) | 3 (12,5 %) | 13 (54,2 %) |
ПВП, КХП, СХП | 36 (22,1 %) | 2 (5,6 %) | 14 (38,9 %) |
КХП, СХП | 22 (13,5 %) | 2 (9,1 %) | 8 (36,4 %) |
ПП, ДВП, ПВП, СХП | 33 (20,2 %) | 1 (3,0 %) | 10 (30,3 %) |
ПП, ДВП, СХП | 8 (4,9 %) | - | 3 (37,5 %) |
ПВП, СХП | 40 (24,6 %) | 1 (2,5 %) | 11 (27,5 %) |
Всего | 163 (100,0 %) | 9 (5,5 %) | 59 (36,2 %) |
При изучении показателей летальности в зависимости от места оказания первичной хирургической помощи выявлено, что летальность и частота осложнений в группе раненых с СТП, которым помощь оказывалась в лечебных учреждениях этапа КХП, была достоверно (p<0,05) выше по сравнению с ранеными, получавшими аналогичную помощь в МВГ 1-го эшелона специализированной помощи. Так, летальность в группе раненых, которым СХП оказывалась уже после оказания хирургической помощи на этапе КХП, была в 3,4 раза выше по сравнению с группой раненых, которые с догоспитального этапа поступали сразу же на этап оказания СХП. Аналогичная картина наблюдалась и по частоте развития осложнений, которая была в 1,4 раза выше у раненых, первичная хирургическая помощь которым проводилась на этапе КХП. На количество осложнений значимое влияние (p<0,05) оказывало и количество эшелонов медицинской помощи: у раненых, прошедших через три и более этапов медицинской эвакуации, осложнения наблюдались в 2 раза чаще.
3. Различные диагностические и лечебные ошибки и объективные трудности. Трудности и ошибки в диагностике были обусловлены с одной стороны сложностью и многообразием патологии при СТП, с другой - недостатком времени на передовых этапах медицинской эвакуации при массовом поступлении раненых и недостаточным оснащением полевых медицинских частей. Следует отметить, что в 14,6 % случаев наблюдений у раненых с СТП на этапе оказания КХП травма позвоночника была не диагностирована совсем, причем в 4,9 % случаев - при наличии полного или частичного нарушения проводимости спинного мозга. На этапе оказания СХП в многопрофильных лечебных учреждениях 1-го эшелона повреждения позвоночника не были верифицированы у 11,7 % раненых с СТП. Это было связано с рядом причин, таких как крайне тяжелое состояние раненых с наличием жизнеугрожающих последствий травмы, нарушение сознания раненых при тяжелой ЧМТ, проведение продленной ИВЛ при жизнеугрожающих состояниях, а также краткосрочность пребывания раненых на этапе медицинской эвакуации.
Важно также подчеркнуть необоснованное расширение в 17,2 % наблюдений показаний к отдельным оперативным вмешательствам на этапе оказания КХП, в частности хирургических обработок ран различной локализации, что приводило к задержке в дальнейшей эвакуации раненых. Кроме того, ряд неотложных и срочных операций, таких как остановка внутрибрюшного кровотечения, наложение стержневых аппаратов при нестабильных переломах костей таза, а также лечебно-транспортная иммобилизация переломов длинных костей у пострадавших с СТП на этапе оказания КХП, приводила к приостановке эвакуации на 1- 2-е суток и потере драгоценного времени. Вследствие этого выполнение декомпрессивно-стабилизирующих операций на позвоночнике по срочным показаниям (сдавление спинного мозга) у 7,4 % раненых в МВГ 1-го эшелона не проводилось из-за упущенного времени. Эти раненые оперировались позже уже в отсроченном или плановом порядке в ВГ 2-го и 3-го эшелонов. Однако, разумеется, что операции им выполнялись уже по ортопедическим показаниям и восстановления проводимости спинного мозга в таких случаях не возникало. Поэтому является целесообразным выделение в отдельный поток раненых с полным или частичным нарушением проводимости спинного мозга при СТП, начиная с этапа оказания ПВП, для первоочередной эвакуации таких раненых в МВГ 1-го эшелона.
Все раненые изученной группы завершили лечение в МВГ 2-3-го эшелонов специализированной медицинской помощи. По завершению лечения инвалидами стали 31,2 % раненых с СТП. Основными причинами инвалидности у раненых с СТП являлись повреждения позвоночника с нарушением проводимости спинного мозга (21,5 %), тяжелые повреждения конечностей и таза (4,2 %), тяжелые черепно-мозговые травмы (1,8 %), а также сочетание нескольких причин (3,7 %).
Таким образом, анализ хирургического опыта вооруженных конфликтов последних десятилетий показал, что, несмотря на сравнительно малый удельный вес СТП в общей структуре боевой хирургической патологии, проблема их лечения актуальна из-за высокой летальности и инвалидности. Эффективность оказания медицинской помощи раненым в позвоночник зависит от сроков и качества ее выполнения. В этой связи развертывание максимально близко к зоне боевых действий МВГ 1-го эшелона, располагающих, благодаря специализированным группам медицинского усиления, технологиями реконструктивной хирургии, позволило улучшить результаты лечения раненых с СТП. Однако реализация ранней СХП оказывается возможной только при условии двухэтапной системы оказания медицинской помощи с быстрой вертолетной эвакуацией раненых из зоны ведения боевых действий непосредственно к хирургам-специалистам.
ечение сочетанных травм позвоночника в условиях специализированного стационара мирного времени. Частота СТП среди поступающих в клинику военно-полевой хирургии, интегрированную в территориальную систему скорой медицинской помощи в качестве травмоцентра 1-го уровня, составила 12,6 % от общей структуры пострадавших с тяжелой сочетанной травмой. В разные годы частота СТП колебалась в широких пределах: от 6,9 % - в 1996 году до 22,7 % - в 2005 году.
Догоспитальная помощь всем пострадавшим с СТП оказывалась врачами скорой помощи. При этом наиболее часто пострадавшие доставлялись в клинику специализированными реанимационно-хирургическими бригадами скорой помощи (84,9 %). Лишь в 15,1 % наблюдений пострадавшие с СТП доставлялись линейными бригадами скорой помощи. Средние сроки доставки в клинику составили 56 + 12 мин., а сроки начала оказания ПВП - 22 + 5 мин. от момента получения травмы.
Общее состояние на месте получения травмы у большинства пострадавших (89,7 %) расценивалось как тяжелое и крайне тяжелое. Нарушение сознания различной степени от оглушения до комы на месте травмы отмечалось в 35,8 % наблюдений. Признаки травматического шока и острой кровопотери различной степени тяжести имелись у 82,5 % пострадавших. Острая дыхательная недостаточность отмечалась у 38,2 % пострадавших: она были обусловлена асфиксией вследствие аспирации крови в трахеобронхиальное дерево при переломах основания черепа и травмах челюстно-лицевой области, а также нарушениями дыхания при ЧМТ, наличием у 8,6 % пострадавших напряженного пневмоторакса.
Анализ характера повреждений у пострадавших с СТП на догоспитальном этапе показал, что имелось большое число недиагностированных повреждений различных областей тела, а кроме того гипердиагностика повреждений при их отсутствии. Так, тяжелая черепно-мозговая травма была диагностирована в 82,3 % случаев при ее наличии, в то время как в 16,6 % случаев имела место гипердиагностика данного повреждения. Тяжелая травма груди на догоспитальном этапе лечения была выявлена у 71,7 % пострадавших, при этом гипердиагностика наблюдалась более чем в 25,0 % случаев. Тяжелая травма живота была диагностирована только лишь в 76,4 % наблюдений, а ее гипердиагностика превышала 55,1 %. Тяжелые повреждения таза выявлялись в 64,9 %, в то время как гипердиагностированы они были в 22,3 % случаев. Травма позвоночника на догоспитальном этапе была диагностирована только в 54,6 % случаев, а более чем в 36,5 % случаев отмечалась гипердиагностика этого вида повреждения. Наибольший процент правильной диагностики наблюдался при тяжелых травмах конечностей, при которых повреждения выявлялись более чем в 92,1 % наблюдений, а частота гипердиагностики не превышала 3,5 %.
Одним из основных мероприятий догоспитальной помощи являлось проведение инфузионной терапии. Она осуществлялась у 94,8 % пострадавших с СТП. При этом объем инфузионной терапии у 5,1 % пострадавших с СТП составлял менее 400,0 мл коллоидных и кристаллоидных растворов, у 57,7 % - 400,0 мл, в 23,8 % наблюдений - 800,0 мл, у 7,2 % - 1200 мл и более. Наиболее часто (82,1 %) инфузия проводилась в периферическую вену. Катетеризация магистральных вен (подключичной, внутренней яремной) выполнялась в 17,9 % случаев.
Обезболивание у пострадавших с СТП на догоспитальном этапе выполнялось в 91,6 % наблюдений. При этом вводились наркотические (46,9 %) и ненаркотические (44,7 %) анальгетики, а у 8,4 % - средства для обезболивания не применялись вообще. Психомоторное возбуждение купировалось введением седативных средств в 78,4 % наблюдений. Важным элементом мероприятий догоспитальной помощи являлась транспортная иммобилизация, которая выполнялась у 71,7 % пострадавших с СТП различными способами: лестничные шины, шины Дитерихса, пневматические шины, вакуумные носилки и др. Иммобилизация шейного отдела позвоночника при подозрении на его повреждение осуществлялась полужесткой шиной-воротником. При травмах грудного и поясничного отделов позвоночника специальные иммобилизирующие устройства и приспособления не применялись. Обычно такие пострадавшие доставлялись в клинику на штатных носилках автомобиля скорой помощи, реже (в 23,6 %) для иммобилизации использовались вакуумные носилки. В большинстве случаев качество иммобилизации было неудовлетворительным и выполнялось с формальным подходом. Только у 10,5 % пострадавших шины были наложены в соответствии с существующими правилами, а в 56,3 % наблюдений иммобилизация расценивалась как неудовлетворительная. При наличии ран мягких тканей и открытых переломов костей конечностей у 40,1 % пострадавших с СТП накладывались асептические повязки, в том числе при продолжающемся наружном кровотечении в 28,1 % случаев - давящие повязки. Еще одним важным элементом догоспитальной помощи при СТП являлось устранение острых нарушений дыхания и обеспечение адекватного газообмена. Устранение асфиксии осуществлялось у 16,2 % пострадавших с СТП введением воздуховода и у 49,1 % - выполнялась интубация трахеи (ИВЛ при этом проводилась у каждого четвертого пострадавшего), а у 34,7 % - выполнялась санация трахеобронхиального дерева. Напряженный пневмоторакс выявлялся у 8,6 % пострадавших с СТП, при этом в 4,5 % осуществлялось его устранение путем пункции плевральной полости. Нестабильность гемодинамики со снижением АД требовала введения у 52,8 % пострадавших вазоактивных препаратов, глюкокортикоидов, сердечных и дыхательных аналептиков.
В целом основными недостатками оказания догоспитальной помощи при СТП в условиях крупного города являются: необоснованная инфузионная терапия (проведение инфузионной терапии при отсутствии травматического шока или при травматическом шоке 1-й степени); неадекватная транспортная иммобилизация при переломах длинных костей конечностей и костей таза, а также отсутствие адекватных средств иммобилизации грудного и поясничного отделов позвоночника; отсутствие в арсенале скорой помощи эффективных средств для устранения напряженного пневмоторакса; ненужное раздевание пострадавших в машине скорой помощи для уточнения характера повреждений, что приводит к задержке эвакуации.
Несмотря на выявленные недостатки в оказании догоспитальной помощи пострадавшим с СТП, следует отметить, что к моменту поступления в клинику состояние большинства пострадавших удавалось стабилизировать. Также устранялась большая часть жизнеугрожающих последствий сочетанной травмы (продолжающееся наружное кровотечение, асфиксия, в ряде случаев напряженный пневмоторакс). Таким образом, качество, оказываемой догоспитальной помощи, в крупном городе является удовлетворительным. Объем медицинских мероприятий при оказании догоспитальной помощи в мирное время во многом схож с неотложными мероприятиями, выполняющимися на этапе оказания ПВП в ходе современных вооруженных конфликтов. Главными отличиями в оказании догоспитальной помощи в мирное время являются: уменьшение сроков оказания ПВП (22 + 5 мин) и времени доставки пострадавших в лечебное учреждение (56 + 12 мин); использование при оказании догоспитальной помощи в мирное время элементов КХП (интубация трахеи с проведением ИВЛ, катетеризация центральных вен). Это обуславливает поступление к хирургам многопрофильных стационаров, оказывающих неотложную помощь при тяжелых сочетанных травмах, более тяжелого контингента пострадавших, что обуславливает высокую летальность и значительное число осложнений.
При поступлении в клинику пострадавших с СТП, им сразу же начиналось оказание реаниматологической помощи и интенсивной терапии (ИТ), которые проводились в противошоковой операционной. Одновременно с этим проводилась диагностика повреждений, направленная на выявление жизнеугрожащих последствий травмы. Реаниматологические мероприятия начинали с обеспечения проходимости дыхательных путей наиболее простыми способами. По показаниям выполнялась интубация трахеи и ИВЛ, а также тщательная санация трахеобронхиального дерева. При подозрении на травму шейного отдела позвоночника, которая была выявлена у 54 (12,7 %) пострадавших, данные мероприятия проводились с особой осторожностью для минимизации риска дополнительного ятрогенного повреждения спинного мозга. В таких случаях запрокидывание головы не выполнялось, а интубация трахеи часто осуществлялась с эндоскопической ассистенцией. Массивная аспирация крови или рвотных масс требовала выполнения санационной бронхоскопии, которая проводилась при поступлении у 80 (18,9 %) пострадавших с СТП.
Общая характеристика реанимационных мероприятий и ИТ у пострадавших с СТП при поступлении в травмоцентр 1-го уровня представлена в табл. 5.
Таблица 5.
Характеристика реанимационных мероприятий и интенсивной терапии при поступлении пострадавших с СТП (n2 = 424)
Вид мероприятия | Абс.ч. | % |
Интубация трахеи, ИВЛ | 358 | 84,5 |
Санационная бронхоскопия | 80 | 18,9 |
Инфузионно-трансфузионная терапия | 299 | 70,4 |
Инфузионная терапия | 125 | 29,6 |
Использование внутриартериальной инфузионно-трансфузионной терапии | 24 | 5,6 |
Реинфузия крови | 96 | 22,6 |
Закрытый массаж сердца, дефибрилляция | 12 | 2,8 |
Открытый массаж сердца | 3 | 0,7 |
В целом, реаниматологическая помощь и интенсивная терапия осуществлялись всем пострадавшим с СТП с момента поступления в стационар и продолжались в ходе выполнения диагностических и хирургических лечебных мероприятий, а также после перевода пострадавших из противошоковой операционной в реанимационное отделение до полной стабилизации всех жизненно важных функций. Средняя длительность проведения реаниматологических мероприятий и ИТ у пострадавших с СТП в клинике составила 5,6 + 1,4 суток.
Диагностический процесс при поступлении пострадавших с СТП строился по разработанному в клинике стандартизированному алгоритму действий, который включал последовательную клиническую и инструментальную диагностику повреждений головы, шеи, груди, живота, таза, позвоночника и конечностей. Общая характеристика и количество применявшихся инструментальных методов представлены в табл. 6.
Таблица 6.
Характеристика инструментальных методов диагностики при поступлении пострадавших с СТП (n2 = 424)
Вид инструментального исследования | Абс.ч. | % |
Обзорная рентгенография различных областей тела | 424 | 100,0 |
Рентгенконтрастные исследования (ангиография, цистография, уретрография, выделительная урография) | 61 | 14,4 |
Ультразвуковые исследования (УЗИ живота и груди, допплерография, эхоэнцефалоскопия) | 391 | 92,3 |
апароцентез, в том числе с диагностическим перитонеальным лаважом | 155 | 36,5 |
Микролапаротомия | 14 | 3,2 |
Пункция плевральной полости | 37 | 8,8 |
Фибробронхоскопия | 105 | 24,7 |
Фиброгастродуоденоскопия | 29 | 6,8 |
Эндовидеолапароскопия | 44 | 10,3 |
Эндовидеоторакоскопия | 12 | 2,8 |
юмбальная пункция | 312 | 73,4 |
Компьютерная томография | 323 | 76,2 |
Среди инструментальных методов диагностики повреждений позвоночника у пострадавших с СТП наибольшей информативностью, оказывающей непосредственное влияние на определение дальнейшей тактики лечения, наряду с клинико-неврологическим осмотром, обладала компьютерная томография. При невозможности применения компьютерной томографии в случае подозрении на сдавление спинного мозга выполнялась позитивная миелография. В то же время, обзорная спондилография оставалась основным методом первичной диагностики, позволяющим определить травматическую патологию позвоночника у пострадавших с СТП.
Основными принципами оказания хирургической помощи пострадавшим с СТП в клинике являлись: поступление пострадавших в противошоковую операционную, где проводились все лечебные и диагностические мероприятия; быстрая и точная диагностика повреждений и жизнеугрожающих последствий травмы с максимальным применением инструментальных методов исследования, в том числе высокотехнологичных; проведение диагностических исследований параллельно с проведением реанимации, ИТ и хирургическим лечением; выполнение неотложных и срочных оперативных вмешательств с привлечением специалистов разного профиля на фоне тяжелого и крайне тяжелого общего состояния пострадавших; ранняя профилактика развития синдрома полиорганной недостаточности и тяжелых осложнений.
Хирургическое лечение пострадавших с СТП мирного времени в условиях многопрофильной специализированной клиники заключалось в выполнении им неотложных, срочных, отсроченных и плановых операций на всех областях тела. При изучении нами частоты выполнения различных типов операций у пострадавших с СТП в клинике военно-полевой хирургии выявлено, что неотложные операции выполнялись у 239 пострадавших (56,4 %), срочные операции - у 168 (39,6 %) пострадавших, отсроченные - в 182 (42,9 %) наблюдениях и плановые - в 307 (72,4 %) случаях. Большинству пострадавших (70,3 %) в ходе лечения в клинике выполнялись три или четыре оперативных вмешательства: у 164 пострадавших (38,6 %) выполнено три операции, у 134 (31,7 %) - четыре и более операции, одна операция была выполнена 53 (12,4 %) пострадавших и две операции - в 73 (17,3 %) наблюдениях. В целом, за весь период лечения одному пострадавшему с СТП выполнялось 3,5 + 0,5 операций по поводу повреждений различной локализации.
Наиболее часто из неотложных вмешательств при поступлении пострадавших с СТП в клинику выполнялись операции с целью остановки наружного кровотечения всех локализаций (54,4 %), лапаротомии по поводу продолжающегося внутрибрюшного кровотечения (22,6 %) и внешняя фиксация нестабильных переломов костей таза (17,4 %), реже - торакоцентез и дренирование плевральной полости при напряженном пневмотораксе (16,3 %), дренирование плевральной полости при большом гемотораксе (5,9 %), а также операции с целью фиксации реберного клапана (3,5 %) и торакотомии по поводу продолжающегося внутриплеврального кровотечения (2,1 %). Следует отметить, что операции на позвоночнике по неотложным показаниям у пострадавших с СТП не выполнялись.
Основными срочными оперативными вмешательствами при поступлении пострадавших с СТП в клинику являлись декомпрессивно-стабилизирующие операции на позвоночнике при сдавлении спинного мозга (77,4 %), внеочаговые фиксации переломов длинных трубчатых костей стержневыми аппаратами КСТ (45,2 %), торакоцентез и дренирование плевральной полости при среднем гематораксе (29,1 %) и закрытом пневмотораксе (36,3 %), а также эндовидеохирургические лапароскопии (26,2 %). Реже выполнялись срочные операции при внебрюшинном повреждении мочевого пузыря (7,2 %), хирургические обработки обширных и загрязненных ран (8,9 %), а также декомпрессивные трепанации черепа при сдавлении головного мозга (2,9 %) и операции при повреждении уретры (1,8 %). У 362 пострадавших (85,4 %) неотложные и срочные оперативные вмешательства выполнялись в первом периоде травматической болезни последовательно в ходе одного наркоза. Средняя длительность выполнения неотложных и срочных операций составила 4,4 + 0,8 ч. В целом, в первом периоде травматической болезни одному пострадавшему выполнено 2 оперативных вмешательства.
Отсроченные оперативные вмешательства выполнялись в 182 (42,9 %) наблюдений. Среди отсроченных операций наиболее часто выполнялся туалет и ушивание ран различной локализации, в том числе с привлечением узких специалистов (фиксации переломов челюстей, хирургические обработки ран глаз, вскрытие околоносовых пазух и др.). По отсроченным показаниям выполнялись также операции при нестабильных травмах позвоночника, которые были направлены на предупреждение возможного вторичного смещения костных фрагментов сломанных позвонков с развитием сдавления или повреждения спинного мозга и его корешков.
Плановые оперативные вмешательства при СТП выполнялись у 307 (72,4 %) пострадавших и состояли из широкого спектра реконструктивно-восстановительных операций на всех областях тела. Наиболее частыми являлись операции, направленные на репозицию и окончательную фиксацию переломов костей конечностей, нестабильных переломов костей таза, стабилизацию переломов позвоночника и др.
В основе лечебной тактики, применявшейся нами в клинике военно-полевой хирургии, лежало несколько положений: во-первых, необходимость в максимально короткий срок после получения травмы диагностировать и устранить любой вид сдавления спинного мозга с осуществлением первичной или окончательной фиксации поврежденного сегмента позвоночника; во-вторых, обязательность раннего выявления всех видов нестабильности травмы позвоночника с принятием решения о своевременном ее устранении; в-третьих, точная оценка морфологического характера и особенностей повреждения позвоночника, с принятием решения о необходимости и целесообразности выполнения операции по ортопедическим показаниям (восстановление опороспособности поврежденного позвонка, уменьшение сроков консолидации перелома позвоночника, ранняя активизация и вертикализация пострадавшего с уменьшением длительности постельного режима). Исходя из описанных положений, а также общей тяжести состояния пострадавшего с СТП, по поводу травм позвоночника в клинике выполнялись операции по срочным показаниям (первое положение), по отсроченным показаниям (второе положение) и в плановом порядке (третье положение).
Всего в изученной группе пострадавших с СТП (n2 = 424) хирургическое лечение травмы позвоночника осуществлялось у 282 (66,5 %) пострадавших, причем у них было выполнено 326 операций. Наиболее часто (n = 130) выполнялись операции по срочным (39,9 %) и по отсроченным (37,4 %) показаниям, реже операции выполнялись в плановом порядке (22,7 %). Средние сроки выполнения срочных операций составляли 4,2 + 2,2 часа. Отсроченные операции проводились в течение 2-х - 3-х суток после травмы. Средние сроки их выполнения составляли 2,2 + 0,2 суток. Операции в плановом порядке осуществлялись в течение 7-х - 14-х суток и более после получения травмы. Средний срок выполнения плановых операций на позвоночнике составил 9,5 + 2,5 суток. Чаще всего оперативное лечение осуществлялось по поводу повреждений поясничного отдела позвоночника (43,4 %), реже - грудного отдела позвоночника (38,9 %) и шейного отдела (17,7 %).
Основные виды хирургических операций на позвоночнике, выполненных у пострадавших с СТП в клинике военно-полевой хирургии, представлены в табл. 7.
Принципиально все оперативные вмешательства на позвоночнике у пострадавших с СТП выполнялись из заднего, переднего или из сочетания переднего и заднего доступов. Основным методом лечения повреждений позвоночника являлись различные варианты транспедикулярной фиксации (ТПФ), на долю которых приходилось до 44,8 % от всех выполненных операций. Наиболее часто (29,1 %) ТПФ повреждения позвоночника осуществлялась после задней декомпрессии позвоночного канала. Декомпрессия позвоночного канала выполнялась за счет удаления дужки позвонка на уровне стеноза, а также резекции нижней половины вышележащей дужки и верхней половины нижележащей дужки. В 12,9 % наблюдений ТПФ выполнялась без осуществления декомпрессии позвоночного канала и в 2,8 % случаев использовалась минимально инвазивная чрескожная ТПФ перелома позвоночника.
Другим методом задней внутренней фиксации повреждения позвоночника при СТП являлось использование различных крюковых ламинарных систем (12,6 %), которые заводились за неповрежденные дужки выше и ниже повреждения с обеих сторон. Для создания жесткости конструкции осуществлялось подведение крюков с одной стороны в положении дистракции, а с другой - в положении контракции. В начальном периоде нашего исследования в отдельных случаях после выполнения декомпрессивной ламинэктомии с целью фиксации зоны перелома применялись стяжки Ткаченко (2,5 %), стержни Дулаева (1,8 %) и титановая проволока (0,9 %). Передние доступы с целью декомпрессии позвоночного канала и фиксации позвоночника применялись у 8,2 % пострадавших с СТП. При этом в 6,4 % наблюдений после выполнения передней декомпрессии позвоночного канала спондилодез осуществлялся титановым имплантом (протезом тела позвонка) типа УSurgical Titanium MeshФ, а в 1,8 % наблюдений - аутокостью, забранной из гребня подвздошной кости. В 13,6 % наблюдений для лечения повреждений позвоночника применялись как передние, так и задние способы декомпрессии, спондилодеза и фиксации. Минимально инвазивные чрескожные методы лечения повреждений позвоночника при СТП выполнялись у 12,9 % пострадавших.
Таблица 7.
Виды хирургических операций при СТП мирного времени в специализированной многопрофильной клинике (n = 326)
Вид операции | Абс.ч. | % |
Задняя декомпрессия и фиксация транспедикулярной системой | 95 | 29,1 |
Задняя внутренняя фиксация позвоночника транспедикулярной системой без декомпрессии | 42 | 12,9 |
Задняя декомпрессия и фиксация крюковой ламинарной системой | 41 | 12,6 |
Задняя внутренняя кранио-вертебральная фиксация | 18 | 5,5 |
Задняя декомпрессия и фиксация стяжкой Ткаченко | 8 | 2,5 |
Задняя декомпрессия и фиксация стержнями Дулаева | 6 | 1,8 |
Задняя декомпрессия и фиксация титановой проволокой | 3 | 0,9 |
Передняя декомпрессия, спондилодез титановым имплантом и фиксация | 21 | 6,4 |
Передняя декомпрессия, спондилодез аутокостью и фиксация | 6 | 1,8 |
Задняя декомпрессия и фиксация + передняя декомпрессия, спондилодез и фиксация | 44 | 13,6 |
Чрескожная транспедикулярная фиксация | 9 | 2,8 |
Чрескожная пункционная вертебропластика | 27 | 8,3 |
Чрескожная пункционная кифопластика | 4 | 1,2 |
Фиксация перелома канюлированным винтом | 2 | 0,6 |
ВСЕГО | 326 | 100,0 |
У 35 пострадавших с травмами грудного и поясничного отделов позвоночника (8,2 %) и у 9 пострадавших с травмами шейного отдела позвоночника (2,1 %) хирургическое лечение осуществлялось на основании применения тактики многоэтапного хирургического лечения (damage control surgery).
Анализ причин неблагоприятных исходов лечения СТП мирного времени. Летальность у пострадавших с СТП в условиях многопрофильной специализированной клиники мирного времени (травмоцентра 1-го уровня) составила 11,3 % (48 пострадавших), что в 2 раза превышает летальность в военное время (5,5 %).
Следует отметить, что травма позвоночника являлась основной причиной летальных исходов только у пострадавших с повреждением шейного отдела позвоночника и спинного мозга (5 наблюдений). При этом повреждение верхнешейного отдела позвоночника и спинного мозга у одного пострадавшего привело к восходящему отеку ствола головного мозга и смерти на 2-е сутки. В четырех других наблюдениях на фоне тетраплегии, неэффективности самостоятельного дыхания и проведения длительной ИВЛ развивались генерализованные инфекционные осложнения, приведшие к гибели пострадавших. В остальных случаях причинами летальных исходов являлись крайне тяжелые повреждения других областей тела (тяжелые черепно-мозговые травмы, тяжелые травмы груди, живота, таза) - 9 наблюдений, а также жизнеугрожающие последствия и осложнения, связанные с этими повреждениями. Наиболее значимыми причинами гибели пострадавших являлись острая массивная кровопотеря с развитием травматического шока тяжелой степени (4 наблюдения), а также тяжелые инфекционные осложнения с исходом в сепсис (8 наблюдений) и полиорганную недостаточность (22 наблюдения), у двоих пострадавших - неинфекционные осложнения с развитием тромбоэмболии легочной артерии.
В изученном массиве наблюдений мирного времени (n2 = 424) развилось более 534 различных осложнений. Среди них наблюдалось 456 инфекционных осложнений (85,4 %) и 78 неинфекционных осложнения (14,6 %), то есть на одного пострадавшего с СТП приходились 1,3 осложнения. Инфекционные осложнения развились у 202 пострадавших с СТП (47,6 %) из изученного нами массива мирного времени, и следовательно на одного пострадавшего с осложненным типом течения травматической болезни приходилось в среднем 2,3 осложнения. В общей структуре инфекционных осложнений преобладали различные виды висцеральных и местных осложнений, которые составляли, соответственно, 50,2 % и 30,2 %, реже наблюдались генерализованные осложнения (19,6 %). Среди висцеральных форм инфекционных осложнений наиболее часто возникали осложнения со стороны дыхательной системы в виде гнойных трахеобронхитов и пневмоний (27,0 %) и мочевыделительной системы в виде циститов и пиелонефритов (18,2 %), реже - со стороны ЦНС с развитием менингита или менингоэнцефалита (1,5 %) и со стороны брюшной полости с развитием перитонита (3,5 %). Из местных инфекционных осложнений наиболее часто у пострадавших с СТП наблюдались хронические трофо-паралитические осложнения в виде пролежней в области крестца, больших вертелов бедренной кости, пяточных областей и лопаток (15,8 %). Как правило, развитие пролежней было связано с наличием выраженного неврологического дефицита на фоне полного или частичного нарушения проводимости спинного мозга. Среди других форм местных инфекционных осложнений наблюдались нагноения ран различной локализации (5,2 %) и флегмоны мягких тканей (3,1 %). У пострадавших с ЧМТ и переломом костей основания черепа с наличием гемосинуса часто развивались пансинуситы (6,1 %). Генерализованные инфекционные осложнения у 55 пострадавших проявлялись в виде сепсиса (12,1 %) и у 34 пострадавших - тяжелого сепсиса с полиорганной недостаточностью (7,5 %). Инфекционные осложнения у пострадавших с СТП наиболее часто развивались в III-м периоде травматической болезни на 3-й - 8-е сутки после получения травмы. Сроки развития инфекционных осложнений, а также их основные виды и локализация у пострадавших с СТП в мирное время были схожими с аналогичными показателями у раненых с СТП военного времени.
В структуре неинфекционных осложнений при СТП преобладали различные виды тромботических и тромбоэмболических осложнений. Чаще других в наших наблюдениях встречались венозные тромбозы (41,0 %), жировая эмболия (14,1 %), тромбоэмболия легочной артерии (5,1 %). У четырех пострадавших на фоне длительного стояния трахеостомы развился стеноз трахеи, а в трех наблюдениях возникла несостоятельность шва полого органа брюшной полости.
В 9 наблюдениях отмечались осложнения после выполненных операций на позвоночнике, которые требовали выполнения повторных оперативных вмешательств. Среди них, у 6 пострадавших после расширения двигательного режима и вертикализации возникли вывихи субламинарно расположенных крюков металлоконструкции. В 2-х наблюдениях после выполнения переднего спондилодеза на уровне шейного отдела позвоночника отмечались вывихи костных аутотрансплантатов из ложа. Данные осложнения были связаны с отсутствием фиксации зоны повреждения цервикальными пластинами. Поэтому начиная с 2002 года, фиксация поврежденного сегмента позвоночника пластиной после передней декомпрессии и спондилодеза на уровне шейного отдела позвоночника стала обязательным элементом операции. В одном наблюдении после вертикализации пострадавшего в отдаленном периоде произошла поломка винта транспедикулярной системы фиксации.
Анализ причин летальности, осложнений и инвалидизации у пострадавших с СТП в условиях специализированного многопрофильного стационара мирного времени позволил нам выделить основные факторы, оказывающие влияние на неблагоприятные исходы лечения. Во-первых, на неблагоприятные исходы лечения оказывали влияние характер и тяжесть СТП. Летальность, а также частота развития осложнений были достоверно выше у пострадавших, имевших тяжелые и крайне тяжелые повреждения более 8 баллов по шкале ВПХ-П (p<0,05), при тяжелом и крайне тяжелом состоянии пострадавших при поступлении (32 балла и более по шкале ВПХ-СП) (p<0,05). Отмечалась, также, достоверная зависимость количества развившихся осложнений от тяжести полученных повреждений (p<0,05) и тяжести их состояния (p<0,05) при поступлении в стационар, оцененных по шкалам ВПХ-П и ВПХ-СП. Аналогичные данные были выявлены нами и при анализе причин неблагоприятных исходов в военное время. При этом, как в мирное, так и в военное время, наибольшая частота и количество осложнений (более 90 %) наблюдалось у пострадавших с СТП с тяжестью повреждения более 19 баллов по шкале ВПХ-П и тяжестью состояния более 40 баллов по шкале ВПХ-СП.
При изучении массива мирного времени выявлено, что непосредственно травма позвоночника не оказывала влияния на летальность у пострадавших с СТП (только у одного пострадавшего непосредственной причиной смерти явилась травма верхнешейного отдела позвоночника и спинного мозга с развитием восходящего отека ствола головного мозга). В то же время, при изучении массива мирного времени было выявлено достоверное увеличение частоты и количества инфекционных осложнений у пострадавших с СТП, имевших выраженные неврологические расстройства вследствие полного или частичного нарушения проводимости спинного мозга (p<0,01). В этой группе пострадавших (n = 128) различные виды инфекционных и неинфекционных осложнений наблюдались в 3 раза чаще, чем в группе пострадавших, не имевших неврологических расстройств (p<0,05).
Другими важными факторами, оказывающими влияние на неблагоприятные исходы лечения, являлись сроки доставки пострадавших с СТП в травмоцентр, качество оказания догоспитальной помощи и наличие острой кровопотери тяжелой или крайне тяжелой степени. Выявлено, что при длительности доставки пострадавших в клинику, превышающей 1 час от момента получения травмы, а также при наличии массивной кровопотери достоверно увеличивались летальность и частота развития осложнений (p<0,05). Оказание скорой медицинской помощи реанимационно-хирургическими бригадами оказывало влияние на уменьшение летальности и частоты развития осложнений в 1,3 раза по сравнению с пострадавшими, догоспитальную помощь которым оказывали линейные бригады скорой помощи (p<0,05).
Третья группа факторов, оказывающих влияние на неблагоприятные исходы лечения пострадавших с СТП связана с различными диагностическими, тактическими и лечебными ошибками, а также объективными трудностями. Трудности и ошибки в диагностике повреждений при СТП наблюдались как на догоспитальном, так и на госпитальном этапах лечения. С одной стороны они были обусловлены сложностью и многообразием патологии, с другой - недостатком времени на полную и исчерпывающую диагностику при жизнеугрожающих неотложных состояниях, а в отдельных случаях - невнимательностью и нарушением стандартизированного подхода к диагностике при первичном осмотре.
Пзднее выявление повреждений позвоночника у пострадавших с СТП в многопрофильной клинике наблюдалось в 2,8 % (12 случаев). Это было связано с целым рядом причин, таких как крайне тяжелое общее состояние пострадавших с наличием жизнеугрожающих последствий сочетанной травмы; нарушение сознания пострадавших при тяжелой ЧМТ, а также алкогольном или наркотическом опьянении; проведении продленной ИВЛ.
Тактические ошибки при лечении пострадавших с СТП заключались в нарушении очередности выполнения неотложных, срочных и отсроченных операций, техники и объема оперативных вмешательств. Частота таких ошибок в многопрофильной клинике по нашим данным достигала 6,6 % (28 наблюдений), что также оказывало влияние на исходы лечения.
В результате проведенного лечения полный или частичный регресс неврологической симптоматики наблюдался в 60,9 % случаев. Из 75 пострадавших с полным нарушением проводимости спинного мозга полный регресс неврологического дефицита отмечался в 16 наблюдениях (21,3 %), частичное восстановление проводимости спинного мозга наблюдалось у 23 пострадавших (30,7 %), неврологический дефицит остался на прежнем уровне у 28 пострадавшего (37,3 %). 8 пострадавших с полным нарушением проводимости спинного мозга умерли (10,7 %). Из 53 пострадавших с частичным нарушением проводимости спинного мозга полный регресс неврологической симптоматики наблюдался у 21 (39,6 %), частичное улучшение отмечено у 18 (33,9 %) и отсутствие улучшения на момент выписки - у 8 (15,1 %). Умерло 6 пострадавших с частичным нарушением проводимости спинного мозга (11,3 %).
Характеристика выраженности неврологических расстройств по завершению лечения, оцененная по шкале ASIA/ISCOS, представлена в табл. 8.
Таблица 8.
Выраженность неврологических расстройств у пострадавших с СТП мирного времени (ASIA/ISCOS)
Степень выраженности неврологических расстройств по шкале ASIA/ISCOS | Неврологический дефицит при поступлении в клинику | Неврологический дефицит после завершения лечения в клинике | ||
Абс.ч. | % | Абс.ч. | % | |
А степень | 75 | 17,7 | 28 | 7,4 |
В степень | 14 | 3,3 | 21 | 5,6 |
С степень | 18 | 4,2 | 15 | 4,0 |
D степень | 21 | 5,0 | 13 | 3,5 |
Е степень | 279 | 65,8 | 299 | 79,5 |
ВСЕГО | 424 | 100,0 | 376 | 100,0 |
По завершению лечения в многопрофильной клинике доля пострадавших с полным нарушением проводимости спинного мозга (А степень) уменьшилась на 10,3 %, а доля пострадавших без неврологического дефицита (Е степень) увеличилась на 13,7 %.
Обоснование хирургической тактики и пути улучшения исходов лечения СТП в военное и мирное время. Проведенный анализ неблагоприятных исходов лечения СТП на этапах медицинской эвакуации и в условиях травмосистемы мирного времени позволил обосновать дифференцированную лечебно-диагностическую тактику. Для изучения эффективности различных подходов к лечению было проведено сравнение оказания хирургической помощи пострадавшим с СТП военного и мирного времени и 115 пострадавшим с СТП, проходившим лечение в клинике военно-полевой хирургии до 1995 года (массив № 3 - контрольная группа), лечение которых осуществлялось традиционными на тот период времени методами.
При анализе результатов лечения пострадавших с СТП в контрольной группе выявлено, что летальность составляла 18,3 % (21 пострадавший), превышая летальность в массиве мирного времени в 1,6 раза, а по сравнению с массивом военного времени - в 3,3 раза. Основными причинами летальных исходов в контрольной группе пострадавших являлись тяжелые и крайне тяжелые повреждения различных областей тела (черепно-мозговые травмы, травмы груди, живота, таза, конечностей) с острой массивной кровопотерей и травматическим шоком (7 наблюдений). Травма позвоночника явилась основной причиной летального исхода у 2-х пострадавших с повреждением шейного отдела позвоночника и спинного мозга. В остальных случаях причиной летального исхода были генерализованные инфекционные осложнения (12 наблюдений). В процессе лечения у пострадавших контрольной группы наблюдалось развитие 186 различных осложнений, то есть на одного пострадавшего приходилось 1,6 осложнения (в массиве мирного времени на одного пострадавшего было 1,3 осложнения). Среди них наблюдалось 155 инфекционных осложнений (83,3 %) и 31 неинфекционное осложнение (16,7 %). Инфекционные осложнения развивались у 68 пострадавших из контрольной группы (59,1 %), следовательно, на одного пострадавшего с осложненным типом течения травматической болезни приходилось в среднем 2,3 осложнения. Структура инфекционных осложнений у пострадавших с СТП в контрольной группе была схожей с массивом мирного времени, однако в ней увеличилась доля генерализованных (27,1 %) и висцеральных (48,4 %) осложнений. Местные инфекционные осложнения в контрольной группе наблюдались в 24,5 % случаев. Среди висцеральных форм инфекционных осложнений у пострадавших контрольной группы наиболее часто возникали гнойные трахеобронхиты и пневмонии (26,5 %), циститы и пиелонефриты (21,3 %), частота развития которых превышала аналогичные показатели массива мирного времени на 2,8 % и 3,1 % соответственно. Из местных инфекционных осложнений наиболее часто у пострадавших с СТП в контрольной группе наблюдались хронические трофо-паралитические осложнения в виде пролежней (18,1 %), что было выше по сравнению с массивом мирного времени на 2,3 %. Генерализованные инфекционные осложнения у пострадавших контрольной группы проявлялись развитием сепсиса (16,8 %) и полиорганной недостаточности (10,3 %), что также превышало частоту данного вида осложнений по сравнению с массивом мирного времени на 4,7 % и 2,8 % соответственно. Таким образом, в контрольной группе пострадавших частота развития наиболее часто встречающихся висцеральных осложнений (пневмонии, циститы) была выше на 5,6 %, а частота генерализованных осложнений - на 7,5 % по сравнению с массивом мирного времени.
Сроки развития инфекционных осложнений в контрольной группе были схожими с данными массивов мирного и военного времени. Инфекции дыхательных путей и легких развивались, начиная со 2-3-х суток после получения травмы и максимальной частоты достигали к 6-8-м суткам, а доля инфекции мочевыводящих путей возрастала, начиная с 4-5-х суток, достигая максимума к 8-10-м суткам. Генерализованные осложнения в виде ПОН и сепсиса начинали развиваться к 4-7-м суткам после получения травмы. Частота развития местных форм инфекционных осложнений медленно увеличивалась, начиная с 3-6-х суток.
Среди неинфекционных осложнений у пострадавших с СТП в контрольной группе чаще наблюдались тромботические и тромбоэмболические осложнения: венозные тромбозы (14 наблюдений), жировая эмболия (5 наблюдений), тромбоэмболия легочной артерии (1 наблюдение). У 2-х пострадавших на фоне длительного использования трахеостомы развился стеноз трахеи.
Осложнения после выполненных операций на позвоночнике в контрольной группе наблюдались у 6 пострадавших (16,7 % от всех выполненных операций на позвоночнике) и требовали выполнения повторных оперативных вмешательств. Среди них наиболее часто отмечались вывихи крючков дистракторов Харрингтона и Ястребкова (3 наблюдения), вывихи костных аутотрансплантатов из ложа (2 наблюдения) и раскручивание гаек металлоконструкции (1 наблюдение).
В результате проведенного лечения у пострадавших в контрольной группе полный или частичный регресс неврологической симптоматики наблюдался в 23,1 % случаев. Из 13 пострадавших с полным нарушением проводимости спинного мозга полный регресс неврологического дефицита отмечался только в 1 наблюдении (7,7 %), частичное восстановление проводимости спинного мозга наблюдалось у 2 пострадавших (15,4 %) и неврологический дефицит остался на прежнем уровне у 7 пострадавших (53,8 %). 3 пострадавших с полным нарушением проводимости спинного мозга умерли (23,1 %). Из 23 пострадавших контрольной группы с частичным нарушением проводимости спинного мозга и повреждением корешков конского хвоста полный регресс неврологической симптоматики наблюдался у 6 пострадавших (26,1 %), частичное улучшение отмечено у 8 пострадавших (34,8 %) и отсутствие улучшения на момент выписки - у 5 пострадавших (21,7 %). Умерло 4 пострадавших с частичным нарушением проводимости спинного мозга (17,4 %). По завершению лечения среди пострадавших с СТП из контрольной группы доля пострадавших с полным нарушением проводимости спинного мозга (А степень) уменьшилась на 3,9 %, а доля пострадавших без неврологического дефицита (Е степень) увеличилась на 7,9 %.
В результате анализа результатов лечения пострадавших с СТП в контрольной группе можно сделать следующее заключение: общая характеристика повреждений, включая общую тяжесть повреждений, а также тяжесть их состояния, не отличалась от аналогичных показателей массивов мирного и военного времени. В то же время, летальность среди пострадавших контрольной группы достигала 18,3 % и была в 1,6 раза выше по сравнению с массивом мирного времени и более чем в 3 раза выше по сравнению с массивом военного времени; частота развития осложнений в контрольной группе была на 30 % выше по сравнению массивами мирного и военного времени; при этом сроки лечения пострадавших в контрольной группе были в 1,5 раза выше по сравнению со сроками лечения пострадавших из массива мирного времени и в 1,3 раза выше по сравнению со сроками лечения раненых в МВГ 2-го эшелона, уступая лишь срокам лечения раненых в МВГ 3-го эшелона, в которых осуществлялось, в том числе, реабилитационное лечение; и наконец, в контрольной группе пострадавших с СТП отмечались худшие результаты лечения в плане уменьшения выраженности и регресса неврологической симптоматики среди пострадавших с нарушением проводимости спинного мозга по сравнению с массивом мирного времени; по завершению лечения среди пострадавших контрольной группы доля пострадавших с полным нарушением проводимости спинного мозга уменьшилась на 3,9 % (на 10,3 % в массиве мирного времени), а доля пострадавших без неврологического дефицита увеличилась на 7,9 % (на 13,7 % в массиве мирного времени).
Результаты уменьшения выраженности неврологического дефицита в контрольной группе были схожими с результатами оказания хирургической помощи раненым с СТП военного времени (уменьшение на 3,9 % доли пострадавших с полным нарушением проводимости спинного мозга и увеличение на 7,2 % числа пострадавших без неврологического дефицита). Это объясняется большими сроками выполнения декомпрессивно-стабилизирующих операций, которые у пострадавших контрольной группы были близкими со сроками этих операций в массиве военного времени (36,0 + 6,5 часов и 3,2 + 0,6 суток, соответственно). Значительное сокращение сроков выполнения декомпрессивно-стабилизирующих операций в массиве мирного времени (4,2 + 2,2 часа) позволило по завершению лечения в 2,6 раза уменьшить долю пострадавших с полным нарушением проводимости спинного мозга и в 1,7 раза увеличить долю пострадавших без неврологического дефицита.
Основными факторами, способствовавшими развитию осложнений и высокой летальности у пострадавших контрольной группы, а также более длительным срокам и худшим результатам лечения у них, являлись: недостаточная информативность использованных инструментальных методов диагностики; отказ от активной хирургической тактики; технические и тактические ошибки в определении показаний, объема и сроков выполнения хирургических операций.
Все это и послужило основой для обоснования тактики лечения у пострадавших с СТП в условиях военного и мирного времени. Накопленный опыт лечения СТП позволил выделить основные особенности и подходы к их лечению. Во-первых, это стремление к максимально быстрому и эффективному оказанию догоспитальной помощи (ПВП в условиях военного времени и реанимационно-хирургические бригады скорой помощи в мирное время), а также госпитальной помощи (в условиях специализированных многопрофильных лечебных учреждений военного или мирного времени). Во-вторых, высокая нуждаемость пострадавших с СТП в проведении реанимации и ИТ, а также в оказании специализированной хирургической помощи на различных областях тела по неотложным и срочным показаниям. В-третьих, необходимость выполнения хирургических мероприятий при СТП на фоне тяжелого или крайне тяжелого общего состояния пострадавших и параллельного проведения диагностики и интенсивной терапии.
В основе выбора той или иной тактики хирургического лечения при СТП в стационарах военного и мирного времени лежит тяжесть состояния пострадавших. При этом необходимо четко понимать, что полная нормализация жизненно важных функций организма может наступать иногда спустя несколько недель после получения травмы. Поэтому большинство оперативных вмешательств у пострадавших с СТП в остром периоде травматической болезни приходится выполнять на фоне субкомпенсированного, а зачастую и декомпенсированного состояния, на фоне проведения реанимации и интенсивной терапии в ходе операции и в послеоперационном периоде. При этом, чем раньше устранены жизнеугрожающие последствия травмы, а также источники эндотоксикоза, тем лучше исходы лечения.
Проведенный анализ взаимосвязи между тяжестью состояния пострадавших с СТП, а также летальностью и частотой развития осложнений, во всех трех массивах наблюдений мирного и военного времени показал достоверную линейную зависимость показателей летальности и частоты развития осложнений от тяжести общего состояния (p < 0,05). Однако стремлению хирургов следовать активной тактике постоянно противостоит вопрос о переносимости пострадавшими очередной хирургической агрессии. Переоценка возможностей организма ведет к необоснованному увеличению летальности, а недооценка - к потере оптимального времени хирургического лечения, так как в последующем развиваются ПОН и тяжелые инфекционные осложнения, значительно утяжеляющие состояние пострадавших и отодвигающие время спасительных операций на неопределенный срок (Самохвалов И.М. с соавт., 2011).
Роль и место применения тактики многоэтапного хирургического лечения (лdamage control surgery) у пострадавших с СТП. В основе лечебной стратегии у пострадавших с СТП должно лежать применение многоэтапного хирургического лечения (МХЛ) повреждений позвоночника и других локализаций. Это обусловлено значительным преобладанием в структуре СТП пострадавших с тяжелыми и крайне тяжелыми повреждениями, частота которых по нашим данным достигает 74,2 % - 95,5 %. Общее состояние пострадавших с СТП при поступлении в специализированный многопрофильный стационар в большинстве случаев (более 80,0 %) также расценивается как тяжелое или крайне тяжелое.
Вследствие этого, выполнение пострадавшим с СТП всего необходимого объема хирургических вмешательств на позвоночнике и других областях тела часто является невозможным. В этих условиях необходимо следовать принципу спасения жизни пострадавшего и предупреждения развития тяжелых осложнений сочетанной травмы вследствие окончательного срыва компенсаторных возможностей организма. Данный подход может быть осуществлен за счет уменьшения объема, травматичности и длительности хирургических вмешательств, выполняемых по неотложным и срочным показаниям в первом периоде травматической болезни на всех областях тела, включая позвоночник. При этом в ходе выполнения операций решаются главные задачи (временная или окончательная остановка продолжающегося кровотечения любой локализации, временная герметизация поврежденного полого органа, декомпрессия головного или спинного мозга, лечебно-транспортная иммобилизация переломов длинных трубчатых костей и таза и др.). В последующем, по мере стабилизации общего состояния и жизненно важных функций организма выполняется весь спектр реконструктивно-восстановительного лечения пострадавших.
Положительные результаты применения тактики МХЛ у пострадавших с тяжелыми повреждениями груди, живота, таза, конечностей и шеи, полученные и доказанные сотрудниками клиники военно-полевой хирургии и других лечебных учреждений, позволили нам использовать ее при лечении тяжелых и крайне тяжелых СТП. Разумеется, не смотря на однотипный подход к применению тактики МХЛ, содержание первой операции в сокращенном объеме, а также сроки и методика выполнения повторных оперативных вмешательств при травмах разной локализации значительно отличаются. Данная тактика была применена нами у 44 пострадавших с СТП из массива мирного времени, что составило 10,4 % наблюдений. У всех пострадавших наблюдались тяжелые нестабильные травмы позвоночника со сдавлением спинного мозга, а общая тяжесть повреждения и состояния при поступлении, оцененные по объективным методикам, соответствовали крайней тяжести травмы (более 14 баллов по шкале ВПХ-П и более 32 баллов по шкале ВПХ-СП). Лечение этих пострадавших осуществлялось в несколько этапов. Основной задачей первого этапа лечения травмы позвоночника и спинного мозга у пострадавших являлось максимально быстрое устранение сдавления путем выполнения широкой декомпрессии спинного мозга, а также первичная или окончательная фиксация повреждения позвоночника. Решение данной задачи осуществлялось после выполнения целого ряда неотложных хирургических операций на различных областях тела, направленных на спасение жизни (остановка продолжающегося наружного и внутреннего кровотечения, устранение асфиксии, напряженного пневмоторакса и др.), а также ряда срочных операций. Важно отметить, что операции, относящиеся к группе срочных, являются неодинаковыми по важности и очередности выполнения. В частности, несвоевременно выполненная декомпрессивная трепанация черепа при сдавлении головного мозга внутричерепной гематомой с высокой вероятностью приведет к гибели пострадавшего за счет вклинения ствола головного мозга при развитии гипертензионно-дислокационного стволового синдрома. В то же время, запоздалое проведение декомпрессивно-стабилизирующей операции на позвоночнике к гибели пострадавшего не приведет (за исключением травмы верхне-шейного отдела позвоночника), однако с высокой вероятностью приведет к сохранению стойкого неврологического дефицита и инвалидности пострадавшего. С другой стороны, для обеспечения возможности поворота пострадавшего на живот для выполнения декомпрессивной ламинэктомии, необходимо вначале по срочным показаниям зафиксировать переломы костей конечностей и нестабильные переломы костей таза.
Общий подход к методике выполнения первичной декомпрессивно-стабилизирующей операции в сокращенном объеме - это возможное упрощение, быстрота и малая травматичность оперативного пособия.
При травмах шейного отдела позвоночника доступ при первичной операции определяется в зависимости от вида компрессии спинного мозга (передняя или задняя). По нашим данным, наиболее часто наблюдается передняя компрессия спинного мозга за счет сместившихся отломков тела поврежденного позвонка и межпозвонковых дисков. В таких случаях целесообразно применение переднего доступа, в ходе которого осуществляется декомпрессия спинного мозга за счет удаления поврежденного тела позвонка (компримирующего спинной мозг) и смежных межпозвонковых дисков. Операция завершается выполнением спондилодеза и фиксацией поврежденного сегмента шейной пластинкой. При отсутствии титановых имплантов типа Mesh и шейных пластин, спондилодез осуществляется аутотрансплантатом, взятым из гребня подвздошной кости. Для уменьшения риска вывиха аутотрансплантата из костного ложа, необходима его тщательна подгонка к ложу в области выполненной корпэктомии. Большая надежность при выполнении спондилодеза аутокостью достигается при постановке аутотрансплантата после обеспечения дистракции в зоне повреждения, что может быть достигнуто умеренной тракцией по оси позвоночника за голову. Операции во всех случаях завершаются дополнительной фиксацией шеи полужестким воротником типа Филадельфия. При нестабильных повреждениях верхне-шейного отдела позвоночника со сдавлением спинного мозга в качестве первичной операции, направленной на устранение сдавления, и при отсутствии высокотехнологичных систем для С1-С2 и краниовертебральной фиксации, в качестве первичной операции в рамках МХЛ осуществляется скелетное вытяжение шейного отдела позвоночника за теменные бугры или за скуловые дуги.
При травмах грудного и поясничного отделов позвоночника в ходе выполнения первичной операции в рамках МХЛ всегда осуществляется доступ к задним структурам позвоночника вне зависимости от вида компрессии спинного мозга (передней или задней). При этом выполняется задняя декомпрессивная ламинэктомия в объеме двух дужек на уровне сдавления спинного мозга, которая завершается фиксацией поврежденного сегмента позвоночника ламинарной крюковой или транспедикулярной системами. В отдельных случаях, в ходе проведения первичной декомпрессивно-стабилизирующей операции удается устранить переднюю компрессию спинного мозга за счет постепенного удаления костных осколков разрушенного тела позвонка, продвигаясь последовательно слева и справа, через основания дужек на уровне повреждения, то есть транспедикулярно. Однако данная методика удлиняет продолжительность оперативного вмешательства и приводит к увеличению интраоперационной кровопотери, что и ограничивает ее применение при МХЛ.
После осуществления первого этапа МХЛ на позвоночнике и других областях тела пострадавшие с СТП переводятся в отделение реанимации и ИТ, где проводится второй этап данной тактики, направленный на достижение стабилизации жизненно важных функций организма. В этот период осуществляется большеобъемная инфузионно-трансфузионная терапия, а для коррекции коагулопатии осуществляется переливание свежезамороженной плазмы, тромбоцитарной массы, криопреципитата, свежестабилизированной цельной крови. Пострадавшим с СТП вводятся большие дозы глюкокортикоидов и ингибиторов протеолиза, а для поддержания центральной гемодинамики проводится инотропная терапия. Важным элементом лечения пострадавших с СТП в этом периоде является их согревание, которое проводится всеми доступными способами (укутыванием одеялами, грелками, использованием подогретых инфузионных растворов и др.). Средняя продолжительность второго этапа тактики МХЛ составляет около одних суток. Наиболее простыми критериями, свидетельствующими о стабилизации состояния пострадавших с СТП, являются: АДсист 100 мм рт ст; ЧСС 100 уд/мин; гематокрит 30 %; тяжесть состояния по шкале ВПХ-СГ < 50 баллов; тяжесть состояния по шкале ВПХ-СС - 70 баллов.
Третий этап тактики МХЛ у пострадавших с СТП заключается в окончательной хирургической коррекции всех повреждений, в том числе и позвоночника. Для этого, по мере стабилизации жизненно важных функций выполняется устранение передней компрессии спинного мозга (в случае неполного ее устранения при первой операции из заднего доступа) и окончательная стабилизация перелома позвоночника (рис. 1).
При нестабильных травмах шейного отдела позвоночника с повреждением и вывихом дугоотростчатых суставов для дополнительной фиксации поврежденного сегмента позвоночника на этом этапе выполняется задняя трансартикулярная фиксация повреждения винтовыми системами, в дополнение к операции передней декомпрессии и спондилодеза, выполненных на первом этапе лечения по срочным показаниям. В этот же период оперируются и пострадавшие с травмами верхнешейного отдела позвоночника, которым первично осуществлялось скелетное вытяжение. Операциями выбора для них являются задние кранио-вертебральные фиксации, а при переломе зубовидного отростка С2 позвонка могут применяться С1-С2 фиксации винтами и фиксации зубовидного отростка канюлированными винтами. При травмах грудного и поясничного отделов позвоночника с наличием взрывных оскольчатых переломов тел позвонков в рамках третьего этапа МХЛ предпочтение должно отдаваться передней декомпрессии, спондилодезу титановым имплантом типа Mesh и передне-боковой фиксации поврежденного сегмента винтовой системой или пластинкой.
а) б)
Рис. 1. а) Декомпрессивная ламинэктомия и задняя внутренняя ламинарная крюковая фиксация перелома Th10 позвонка (1-й этап тактики МХЛ); б) Передняя декомпрессия, спондилодез титановым имплантом типа Mesh и передне-боковая фиксация перелома TH10 позвонка (3-й этап тактики МХЛ).
Таким образом, применение тактики МХЛ травмы позвоночника у пострадавших с СТП позволяет в первом периоде травматической болезни на фоне тяжелого или крайне тяжелого состояния пострадавших своевременно устранить сдавление спинного мозга и зафиксировать поврежденный сегмент позвоночника, тем самым, создав условия для восстановления нарушенной проводимости спинного мозга. Это позволяет отсрочить выполнение окончательной фиксации поврежденного сегмента позвоночника до полной стабилизации жизненно важных функций пострадавшего, сделать его мобильным для осуществления различных лечебно-диагностических мероприятий, связанных с травмами других локализаций и осуществлять адекватный уход. При этом, сокращение сроков выполнения декомпрессивно - стабилизирующих операций в массиве мирного времени (4,2 + 2,2 часа), основанное на применении тактики МХЛ, позволило существенно улучшить результаты лечения, в 2,6 раза уменьшить долю пострадавших с полным нарушением проводимости спинного мозга и в 1,7 раза увеличить долю пострадавших без неврологического дефицита.
ечебно-диагностический алгоритм и объективные критерии для определения дифференцированной тактики хирургического лечения СТП в военное и мирное время. Значительное количество критериев для определения показаний к тактике МХЛ приводит к относительной неопределенности в плане объективности обоснования для ее применения при тяжелых сочетанных травмах. Это послужило причиной для создания сотрудниками кафедры военно-полевой хирургии объективных шкал применения МХЛ для наиболее сложных локализаций повреждений: шкала ВПХ-ХТ (живот) (Семенов А.В., 2003) и шкала ВПХ-ХТ (шея) (Завражнов А.А., 2005). В основу данных шкал были положены простые и информативные факторы, выявляемые в ходе осмотра пострадавшего и выполнения первичного хирургического вмешательства. Подобный перспективный подход на основе статистических технологий был применен и в данной работе. Для создания специальной шкалы использовали алгоритм отбора показателей функционирования организма пострадавшего с СТП, который включал в себя ряд шагов: создание целевой группы пострадавших с СТП; выбор критериев отклика; отбор и выделение различных критериев функционирования организма, влияющих на отклики. Затем осуществлялось изучение отобранных показателей функционирования организма. Изучалась корреляционная матрица, выделялись корреляционные плеяды, проводился факторный анализ. В дальнейшем с помощью модели многомерной линейной регрессии осуществлялось построение линейной шкалы с определением коэффициентов регрессии. В заключение было проведено ранжирование всех показателей с определением бальной оценки каждого из них и всей шкалы в целом. Полученные коэффициенты были преобразованы в целые числа, что позволило упростить шкалу для ее практического использования (Аптон Г., 1982; Заплаткин К.Е. с соавт., 1990). Таким образом, были отобраны и градуированы 7 показателей, на основании которых создана шкала объективной оценки тяжести сочетанной травмы позвоночника для определения дифференцированной лечебной тактики - ВПХ - ХТ (позвоночник). Аббревиатура шкалы означает: военно-полевая хирургия - хирургическая тактика (позвоночник) (табл. 9).
Таблица 9
Объективная шкала оценки тяжести СТП, ВПХ-ХТ (позвоночник)
Критерии | Значение | Балл |
1. Уровень систолического АД | 70 мм рт. ст. < 70 мм рт. ст. | 0 4 |
2. Объем кровопотери, мл | До 1000 1000-2000 Более 2000 | 0 2 4 |
3. SatO2, % | 90 < 90 | 0 6 |
4. Количество тяжелых повреждений анатомических областей тела (ВПХ-П > 1 балла, ISS > 5 баллов) | 1 2 3 Более 3 | 0 2 4 6 |
5. Количество выполненных неотложных операций по поводу жизнеугрожающих последствий сочетанной травмы | Нет 1 2 Более 2 | 0 2 4 6 |
6. Показания к выполнению срочных операций экстравертебральной локализации | - нет - есть | 0 6 |
7. Нестабильная гемодинамика, требующая применения инотропной поддержки (дофамин > 5 мкг/кг/мин) | - нет - есть | 0 6 |
При значении индекса в интервале от 0 до 8 баллов возможно выполнение всего оптимального объема оперативного лечения травмы позвоночника при наличии показаний к хирургическому лечению (летальность в таких случаях соответствует среднестатистическим значениям в 10,0 % - 15,0 %) (p < 0,05). При значении индекса от 8 баллов до 28 баллов вероятность летального исхода увеличивается до 50,0 % (p < 0,05). В таких случаях показано применение многоэтапной хирургической тактики с выполнением первичной операции на позвоночнике в сокращенном объеме. При значении индекса более 28 баллов вероятность летального исхода увеличивается до 82,5 % (p < 0,05). Показано консервативное лечение повреждения позвоночника до выхода пострадавшего в субкомпенсированное состояние.
Объективные критерии шкалы ВПХ-ХТ (позвоночник) применялись у пострадавших с СТП, которые на основании лечебно-диагностического алгоритма были разделены на три группы. За основу такого алгоритма взяты принципы стабильности травм позвоночника (F. Denis, 1983), а также наличие признаков сдавления спинного мозга и значимого стеноза позвоночного канала. При этом, в зависимости от стабильности или нестабильности травмы позвоночника, а также наличия или отсутствия признаков сдавления спинного мозга, принималось решение о срочности требуемых пострадавшим операций на позвоночнике (табл. 10).
Таблица 10.
ечебно-диагностический алгоритм при первичной диагностике
сочетанной травмы позвоночника
№ п/п | Характер травмы позвоночника | Показания к хирургическому лечению |
I. | Стабильные травмы позвоночника без значимого стеноза позвоночного канала | Плановые |
II. | Нестабильные травмы позвоночника без сдавления спинного мозга и критического стеноза позвоночного канала (без неврологического дефицита) | Отсроченные |
III. | Нестабильные или стабильные травмы позвоночника со сдавлением спинного мозга и критическим стенозом позвоночного канала (с неврологическим дефицитом) | Срочные |
При нестабильных или стабильных травмах позвоночника со сдавлением спинного мозга и критическим стенозом позвоночного канала хирургическое лечение осуществляется по срочным показаниям. При этом при сумме баллов в интервале от 0 до 8 по шкале ВПХ-ХТ (позвоночник) возможно выполнение полного оптимального объема оперативного лечения травмы позвоночника; при сумме баллов более 8 и до 28 применяют многоэтапную хирургическую тактику с выполнением первичной операции на позвоночнике в сокращенном объеме; при сумме баллов более 28 применяют консервативное лечение повреждения позвоночника до выхода на субкомпенсированное состояние пострадавшего (табл. 11).
Таблица 11.
Зависимость тактики лечения от тяжести сочетанной травмы позвоночника по шкале ВПХ-ХТ (позвоночник)
Вид сочетанной травмы позвоночника | Тип операции | От 0 до 8 баллов | Более 8 и до 28 баллов | Более 28 баллов |
Нестабильные или стабильные травмы позвоночника со сдавлением спинного мозга и критическим стенозом позвоночного канала | Срочные операции | Полный оптималь-ный объем операции | Сокращен-ный объем операции | Консерва-тивное лечение |
Нестабильные травмы позвоночника без сдавления спинного мозга и критического стеноза позвоночного канала | Отсро-ченные операции | Полный оптималь-ный объем операции | Сокращен-ный объем операции | Консерва-тивное лечение |
Стабильные травмы позвоночника без значимого стеноза позвоночного канала | Плановые операции | Полный оптималь-ный объем операции | Консерва-тивное лечение | Консерва-тивное лечение |
При нестабильных травмах позвоночника без сдавления спинного мозга и критического стеноза позвоночного канала хирургическое лечение осуществляется по отсроченным показаниям. В этой группе пострадавших при сумме баллов по шкале ВПХ-ХТ (позвоночник) в интервале от 0 до 8 - возможно выполнение полного оптимального объема оперативного лечения травмы позвоночника; при сумме баллов более 8 и до 28 применяют многоэтапную хирургическую тактику с выполнением первичной операции на позвоночнике в сокращенном объеме; при сумме баллов более 28 ограничиваются консервативным лечением повреждения позвоночника.
При стабильных травмах позвоночника без значимого стеноза позвоночного канала и сдавления спинного мозга хирургическое лечение осуществляется в плановом порядке. При этом плановые операции выполняются только при сумме баллов в интервале от 0 до 8 по шкале ВПХ-ХТ (позвоночник). В остальных случаях применяют консервативное лечение повреждения позвоночника.
Надежность полученных интервалов шкалы ВПХ-ХТ (позвоночник) проведена путем анализа таблиц сопряженности реальных и предсказанных с помощью разработанного алгоритма значений. Точность выделения групп составила 89,4 % для стабильных травм (по классификации F. Denis, 1983), при этом лишь 10,6 % попали ошибочно в группу с нестабильными травмами без сдавления спинного мозга, что свидетельствует о возможности гипердиагностики у этой группы пострадавших. В группе пострадавших нестабильная травма без сдавления спинного мозга и нестабильная травма со сдавлением спинного мозга точность выделения соответствующих групп примерно одинаковая (94,6 % и 96,8 %, соответственно). В то же время уровень гипо- и гипердиагностики в этих группах составил 2,5 % и 2,9 %, соответственно. Уровень гиподиагностики постепенно снижается с 2,5 % (в группе нестабильная травма без сдавления спинного мозга) до 0,6 % (в группе нестабильная травма со сдавлением спинного мозга). Таким образом, чем серьёзнее травма позвоночника и, соответственно, больше индекс ВПХ-ХТ (позвоночник), тем выше точность распределения пострадавших и тем точнее диагностический алгоритм. Таким образом, специфичность (точность прогноза развития осложнений и неблагоприятного исхода в случае неадекватной хирургической тактики) составляет 87,4 %. Внедрение вышеизложенных подходов к оптимизации хирургической тактики лечения пострадавших с СТП привело к снижению летальности у пациентов массива мирного времени на 7,0 % по сравнению с пациентами контрольной группы.
Возможности применения минимально инвазивных технологий при сочетанных травмах позвоночника. В условиях многопрофильных стационаров военного и мирного времени одним из важных путей улучшения исходов лечения СТП является широкое применение современных, в том числе минимально инвазивных технологий, таких как чрескожная транспедикулярная фиксация перелома позвоночника (ЧТПФ), пункционная вертебропластика (ВП), пункционная кифопластика (КП), нейронавигация (НН).
1. Чрескожная транспедикулярная фиксация перелома позвоночника. Нами накоплен небольшой перспективный опыт применения ЧТПФ у 9 пострадавших с СТП. В 6 наблюдениях отмечались нестабильные компрессионные переломы грудного и поясничного отделов позвоночника и в 3-х случаях - стабильные повреждения. У 7 пострадавших повреждения позвоночника локализовались в нижнегрудном и поясничном отделах позвоночника, а у 2-х пострадавших - в среднегрудном отделе позвоночника.
Результаты применения ЧТПФ сравнивались с результатами лечения 42 пострадавших с СТП, которым выполнялись открытые ТПФ позвоночника. Анализ применения ЧТПФ показал ряд преимуществ этого способа хирургического лечения по сравнению с обычной открытой ТПФ. Длительность ЧТПФ составляла 1,5 + 0,2 часа, в то время как при открытой ТПФ продолжительность операции составляла 2,5 + 0,3 часа. В ходе выполнения ЧТПФ интраоперационная кровопотеря практически отсутствовала (50,0 - 100,0 мл). В то же время, при выполнении открытой ТПФ, средний объем интраоперационной кровопотери составлял около 450 - 600 мл, а в течение первых суток послеоперационного лечения по дренажу поступало около еще до 150 мл. Таким образом, общая кровопотеря при открытой ТПФ составляла около 600 - 750 мл, превышая кровопотерю при ЧТПФ в 7 - 8 раз. Важным преимуществом ЧТПФ являлось и значительное снижение травматичности оперативного пособия, что значительно уменьшало выраженность послеоперационного болевого синдрома и способствовало ранней активизации пострадавших. Все это привело к сокращению числа осложнений в группе пострадавших, которым осуществлялась ЧТПФ, более чем в 1,4 раза по сравнению с пациентами, которым выполнялись открытые операции. Средние сроки лечения пострадавших с СТП, которым выполнялись ЧТПФ, также оказались короче средних сроков лечения пострадавших общего массива мирного времени (35 + 6 суток и 56 + 7 суток, соответственно) более чем в 1,6 раза.
Несмотря на наличие, столь неоспоримых преимуществ при использовании ЧТПФ, мы обнаружили и ряд недостатков, ограничивающих применение данной методики. Во-первых, в ходе выполнения ЧТПФ достигается лишь фиксация поврежденного сегмента позвоночника. При этом, для осуществления декомпрессии спинного мозга, необходимо проводить дополнительный разрез по остистой линии, что сводит на нет всю минимальную инвазивность методики. Во-вторых, ЧТПФ не позволяет осуществлять в ходе операции полноценную репозицию зоны повреждения и устранить значимые посттравматические деформации позвоночника. И наконец, одним из недостатков применения данной методики ввиду ее особенностей является увеличение лучевой нагрузки на пациента и хирургическую бригаду.
Таким образом, основными показаниями к применению ЧТПФ являются нестабильные травмы грудного и поясничного отделов позвоночника без стеноза позвоночного канала и выраженных посттравматических деформаций позвоночника; стабильные травмы грудного и поясничного отделов позвоночника с компрессионными и другими видами переломов тел позвонков (для обеспечения ранней активизации и вертикализации пострадавших).
2. Пункционная вертебропластика. Чрескожная пункционная ВП применялась нами у 27 пострадавших с СТП массива мирного времени (n2 = 424), причем в 2-х наблюдениях выполнялась ВП сразу на трех уровнях, а в 5-ти наблюдениях - на двух уровнях, в остальных случаях осуществляли вертебропластику тела одного поврежденного позвонка. У всех оперированных пострадавших наблюдались компрессионные переломы грудного или поясничного отделов позвоночника, локализовавшиеся от уровня Th5 до уровня L4 позвонков. Всем пострадавшим проводили двустороннюю ВП, то есть вводили костный цемент в тело поврежденного позвонка слева и справа, используя транспедикулярный доступ. Основным показанием к проведению ВП у большинства пострадавших с СТП было наличие компрессионных переломов тел позвонков I-II степени при отсутствии стеноза позвоночного канала. В большинстве случаев удавалось заполнить костным цементом от 80 % до 90 % тела повреждённого позвонка, что обеспечивало надежную стабилизацию и консолидацию перелома. Значимых осложнений после выполнения ВП в наших наблюдениях не отмечалось. В трех случаях наблюдалось незначительное паравертебральное распространение костного цемента, не приведшее к появлению неврологической симптоматики, и в двух наблюдениях при повреждении замыкательной пластинки тела сломанного позвонка выявлено умеренное поступление цемента в межпозвонковый диск. В результате выполнения операций во всех случаях был достигнут стойкий анальгетический эффект, а также осуществлена надежная стабилизация и консолидация повреждённых позвонков. При выполнении контрольных осмотров после пункционной ВП перед выпиской, у всех пострадавших также отмечалась надежная внутренняя стабилизация позвоночника с отсутствием признаков нестабильности поврежденного сегмента позвоночника на уровне проведенной операции.
Результаты применения пункционной ВП в лечении компрессионных переломов позвоночника у 27 пострадавших с СТП сравнивались с результатами лечения 82 пострадавших с СТП из массива мирного времени, у которых проводилось консервативное лечение компрессионных переломов позвоночника. При анализе применения пункционной ВП у пострадавших с СТП, выявлен целый ряд преимуществ этого способа хирургического лечения по сравнению с традиционным консервативным способом лечения. Средняя длительность выполнения ВП составляла 25 + 5 минут. Интраоперационная кровопотеря в ходе проведения ВП отсутствовала. Наиболее важным преимуществом ВП являлось полное купирование или значительное снижение выраженности болевого синдрома и в результате этого - улучшилось качество жизни пострадавших, что позволяло активизировать пациентов буквально спустя 2 - 3 часа после операции. Это было связано с тем, что введение костного цемента приводило к быстрому заполнению дефектов в теле позвонка и обеспечивало немедленную фиксацию костных отломков, создавало надежный ригидный костный блок.
Для оценки выраженности болевого синдрома у пострадавших с СТП до и после применения ВП использовали визуальную аналоговую шкалу (ВАШ) от 0 до 100 баллов. При этом, средний балл по ВАШ перед проведением ВП составлял 55 + 6 баллов, что свидетельствовало о наличии сильных болей. При оценке выраженности болей через два часа после проведения ВП и через сутки после операции средний балл составил 24 + 5 баллов и 17 + 6 баллов, соответственно, что характеризовало наличие умеренной боли или дискомфорта в области повреждения позвоночника. В то же время, в группе пострадавших, которым проводилось консервативное лечение компрессионного перелома позвоночника, выраженность болевого синдрома в течение длительного времени (более 2-х недель) оставалась на высоком уровне (58 + 8 баллов по шкале ВАШ) и начинала медленно снижаться только к третьей неделе после лечения, что не позволяло осуществлять раннюю активизацию пострадавших. Сроки лечения пострадавших с СТП, которым выполнялась пункционная ВП, также оказались короче в 1,4 раза средних сроков лечения пострадавших, лечившихся консервативно (27 + 7 суток и 38 + 5 суток соответственно). При этом, длительные сроки лечения в обоих группах были обусловлены наличием сочетанных повреждений других анатомических областей тела и их осложнений, требовавших стационарного лечения.
Таким образом, чрескожная пункционная ВП является малоинвазивным высокоэффективным методом лечения травматических компрессионных переломов тел позвонков при СТП. В результате применения данной методики достигается быстрое восстановление опороспособности повреждённого позвонка, что приводит к ранней активизации и сокращению сроков лечения пострадавших. Высокая эффективность ВП служит основанием для её внедрения в стандарты и протоколы оказания медицинской помощи пострадавшим с СТП. Применение в ходе выполнения ВП специально разработанных одноразовых герметичных систем для размешивания и введения цемента позволяет сократить длительность операции, вводить в позвонок цемент высокой вязкости для избежания осложнений (поступление цемента в венозные сплетения, эпидурально, паравертебрально), снизить лучевую нагрузку на хирургическую бригаду и пациента, а также снизить их контакт с токсичным метилметакрилатом. Одним из недостатков, ограничивающих применение ВП, является невозможность устранения с ее помощью в ходе операции посттравматических кифотических деформаций позвоночника. Поврежденное тело позвонка цементируется и стабилизируется, но не расправляется.
3. Пункционная кифопластика. Нами было выполнено 4 операции КП у пострадавших с СТП мирного времени. У всех пострадавших операции выполнялись в плановом порядке по завершению третьего периода травматической болезни. У 1 пострадавшего КП выполнялась в нижнегрудном отделе позвоночника и у 3-х - в поясничном отделе позвоночника. У всех пострадавших, которым выполнялась КП, в предоперационном периоде оценивалась выраженность болевого синдрома в связи с травмой позвоночника. При этом, по шкале ВАШ выраженность болей варьировала от 58 до 65 баллов.
Основными показаниями к выполнению КП мы считали наличие компрессионных переломов тел позвонков со снижением высоты на 2/3 без стеноза позвоночного канала и компрессии невральных структур, а также наличие болевого синдрома в зоне перелома позвоночника. Противопоказаниями для выполнения КП являлись стенозы позвоночного канала со сдавлением спинного мозга и его корешков; повреждение задней стенки тела позвонка; взрывные и оскольчатые переломы тела позвонка; компрессионные переломы со снижением высоты тела позвонка более 75 %; инфекционные осложнения в зоне хирургического доступа и в смежных областях.
В результате проведенного лечения у 3-х пострадавших удалось увеличить высоту передних отделов смоманного позвонка в среднем на 20 - 30 %; и только у 1-го пострадавшего, которому кифопластика выполнялась на 16 сутки после получения травмы, корригировать кифотическую деформацию не удалось. В раннем послеоперационном периоде у всех пострадавших отмечался регресс болевого синдрома до 21 - 28 баллов по шкале ВАШ. В течение следующих суток все пациенты были вертикализированы. При этом болевой синдром у них сохранялся на уровне 20 - 22 баллов.
Таким образом, пункционная КП является эффективным минимально инвазивным способом лечения компрессионных переломов тел позвонков и, в отличие от более распространенной в настоящее время вертебропластики, в большинстве случаев позволяет полностью или частично восстановить высоту тела сломанного позвонка и уменьншить величину посттравматического кинфоза. Применение этого метода позволяет восстанавливать опороспособность компримированных позвонков, сократить пребывание пострадавших в стационаре, предотвратить кифотическое искривление позвоночника.
4. Нейронавигация. Мы применили нейронавигационный комплекс BrainLab у 12 пострадавших с сочетанными травмами грудного и поясничного отделов позвоночника в ходе выполнения задних декомпрессивно-стабилизирующих операций на позвоночнике с применением ТПФ. Предоперационное планирование объема и особенностей хирургического пособия осуществлялось на основании данных КТ позвоночника, выполненной на томографе Somatom Plus 4, Siemens.
У 8-ми пострадавших с СТП операции выполнялись по отсроченным показанииям по поводу нестабильной травмы позвоночника и у 4-х пострадавших хирургическое лечение осуществлялось в плановом порядке. После регистрации и привязки хирургического инструментария к запланированной точке введения винтов, осуществлялось последовательное проведения транспедикулярных винтов. Точность введения винтов контролировалась по монитору. В ходе выполнения операций с НН дополнительный рентгенологический контроль не использовался. Осложнений связанных с проведением транспедикулярных винтов под нейронавигационным контролем отмечено не было. Важным преимуществом НН явилась высокая точность введения транспедикулярного винта по отношению планируемой траектории. Максимальная погрешность (отклонение винта от намеченной траектории) при проведении винтов составила 0,4 - 0,5 мм.
Таким образом, применение НН в ходе транспедикулярной фиксации поврежденного сегмента позвоночника позволяет в значительной степени увеличить точность введения винтов и практически избежать осложнений, связанных с отклонением винтов от планируемой траектории, а также исключить лучевую нагрузку на хирургическую бригаду и пациента, возникающую при выполнении операции под электронно-оптическим преобразователем.
В Ы В О Д Ы
- Сочетанные травмы позвоночника военного и мирного времени характеризуются высоким удельным весом в общей структуре тяжелых сочетанных травм (6,7 % и 12,6 %, соответственно), значительной летальностью (5,5 % и 11,3 %) и частотой развития осложнений (36,2 % и 47,6 %). Более высокие показатели летальности при СТП мирного времени обусловлены быстрой доставкой пострадавших в многопрофильный специализированный стационар и, как следствие, более тяжелым контингентом пострадавших.
- Особенностями СТП военного и мирного времени являются: преобладание в общей структуре тяжелых (59,5 % и 61,6 %) и крайне тяжелых (14,7 % и 33,9 %) сочетанных повреждений; частые сочетания повреждений позвоночника с тяжелыми травмами нескольких анатомических областей тела (50,3 % и 55,4 %); высокая нуждаемость в выполнении неотложных (54,9 % и 56,4 %) и срочных (34,1 % и 39,6 %) хирургических вмешательств уже при поступлении в лечебное учреждение; а также большая доля травм позвоночника с полным или частичным нарушением проводимости спинного мозга (31,9 % и 34,2 %). Эти особенности непосредственно влияют на лечебную тактику, определяют исходы лечения и частоту развития осложнений.
- Основными факторами, способствующими развитию неблагоприятных исходов лечения при СТП, являются: длительный догоспитальный этап лечения; тяжесть общего состояния пострадавших при поступлении в стационар; недостаточная информативность используемых клинических и инструментальных методов диагностики (рентгенографии); отсутствие стандартизированного алгоритма и объективных критериев определения сроков и объема оперативных вмешательств.
- Особенностями оказания догоспитальной помощи при СТП в мирное время являются ранние сроки оказания скорой медицинской помощи (22 + 5 мин) и быстрая доставка пострадавших в специализированное лечебное учреждение (56 + 12 мин), что в несколько раз быстрее аналогичных показателей в военное время; использование при догоспитальной помощи интубации трахеи с проведением ИВЛ, катетеризации центральных вен. Улучшения качества догоспитальной помощи в вооруженных конфликтах можно достигнуть путем выделения на этапе оказания первой врачебной помощи в отдельный поток раненых с нарушением проводимости спинного мозга, эвакуируя таких раненых в непосредственно в военные госпитали 1-го эшелона, а также внесением в табельный комплект Шины транспортные (КШТ) современных шин для иммобилизации позвоночника.
- учшие результаты лечения СТП военного времени были достигнуты при сокращении количества этапов медицинской эвакуации. Среди раненых, прошедших через три и более этапа медицинской эвакуации, осложнения наблюдались в 2 раза чаще. Летальность среди раненых, которым специализированная хирургическая помощь оказывалась после оказания квалифицированной помощи, была в 3,4 раза выше, а частота развития осложнений - в 1,4 раза выше по сравнению с ранеными, которые с догоспитального этапа поступали сразу в военный госпиталь 1-го эшелона.
- В основе диагностики повреждений у пострадавших с СТП должно лежать активное применение инструментальных методов. Сложности в диагностике у пострадавших с СТП обусловлены нарушением сознания при тяжелых ЧМТ (15,6 %), ИВЛ и медикаментозной седацией, осуществленных на догоспитальном этапе (38,2 %). Обзорная спондилография остается основным методом первичной диагностики, позволяющим определить травматическую патологию позвоночника при сочетанных повреждениях. Наибольшей информативностью, оказывающей непосредственное влияние на определение лечебной тактики при СТП, обладают компьютерные методы диагностики, и прежде всего - компьютерная томография.
- Оказание специализированной хирургической помощи при СТП в военное и мирное время должно осуществляться в многопрофильных стационарах, работающих как травмоцентры I-2-го уровня, и по возможности носить ранний и исчерпывающий характер. Такая помощь должна включать проведение современных диагностических исследований и выполнение высокотехнологичных методов хирургического лечения, что обеспечивает снижение летальности на 7,0 % и частоты осложнений на 30 %.
- Значительное сокращение сроков выполнения декомпрессивно-стабилизирующих операций в массиве мирного времени (4,2 + 2,2 часа), основанное на применении тактики многоэтапного хирургического лечения, позволило по завершению лечения в 2,6 раза уменьшить долю пострадавших с полным нарушением проводимости спинного мозга и в 1,7 раза увеличить долю пострадавших без неврологического дефицита. Разработанная шкала ВПХ-ХТ (позвоночник) обеспечивает объективный подход к выполнению декомпрессивно-стабилизирующих операций на позвоночнике, их виде и объеме (полном или сокращенном).
- Применение в комплексном лечении СТП современных, в том числе минимально инвазивных технологий, таких как чрескожная транспедикулярная фиксация, пункционные вертебро- и кифопластика, нейронавигационный мониторинг, в совокупности с применением тактики многоэтапного хирургического лечения, основанной на объективных показаниях, позволяет значительно улучшить результаты лечения этой тяжелой категории пострадавших.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- При проведении сортировки раненых с подозрением на СТП на этапе оказания ПВП целесообразно разделение раненых на две группы: первая группа - раненые, имеющие неврологические расстройства по типу полного или частичного нарушения проводимости спинного мозга; вторая группа - раненые с подозрением на травму позвоночника без неврологического дефицита. Такие раненые, по возможности, должны эвакуироваться на этап оказания специализированной медицинской помощи. При этом, в обеих группах повреждения позвоночника должны расцениваться как нестабильные, пока не будет доказано обратное, и транспортировка должна осуществляться после иммобилизации позвоночника с соблюдением мер, направленных на предупреждение вторичного смещения костных отломков.
- При массовом поступлении раненых на этап оказания ПВП, затруднении вертолетной эвакуации на этап оказания СХП, необходимо в первую очередь эвакуировать в МВГ 1-го эшелона группу раненых с полным или частичным нарушением проводимости спинного мозга, минуя этап оказания КХП, на котором нет возможности выполнения декомпрессивно-стабилизирующих операций на позвоночнике. Выполнение на этом этапе неотложных и срочных операций на других областях тела на фоне тяжелого или крайне тяжелого общего состояния приведет к задержке последующей эвакуации и как результат - к упущению благоприятного времени для выполнения декомпрессивно-стабилизирующей операции на позвоночнике.
- При оказании догоспитальной помощи в условиях мирного времени пострадавшие с СТП, имеющие клиническую картину полного или частичного нарушения проводимости спинного мозга должны эвакуироваться в травмоцентры 1-2-го уровня, а при отсутствии неврологических расстройств - возможна первичная доставка пострадавших в ближайший травмоцентр 3-го уровня для оказания им неотложной хирургической помощи на других областях тела. По мере стабилизации общего состояния и жизненно важных функций пострадавших с СТП для дальнейшего лечения надлежит переводить в травмоцентры 1-го уровня. В травмоцентрах 3-го уровня пострадавшие с тяжелыми СТП задерживаться не должны.
- Для принятия первичного решения о срочности хирургического лечения повреждений позвоночника при СТП в военное и мирное время на этапе оказания специализированной медицинской помощи рекомендуется использовать предложенное разделение всех пострадавших на три группы: стабильные травмы позвоночника; нестабильные травмы позвоночника без сдавления спинного мозга; нестабильные травмы позвоночника со сдавлением спинного мозга.
- Оптимальными сроками выполнения срочных декомпрессивно-стабилизирующих операций при сдавлении спинного мозга являются 4 - 6 часов от момента получения травмы. Выполнение операций данного типа возможно после проведения всего спектра неотложных операций на других областях тела.
- Хирургическое лечение нестабильных травм позвоночника при отсутствии неврологического дефицита у пострадавших с СТП должно осуществляться по отсроченным показаниям. Оптимальными сроками для выполнения таких операций являются 2 - 3-и сутки, то есть второй период травматической болезни - период относительной стабилизации жизненно важных функций.
- Хирургическое лечение стабильных травм позвоночника у пострадавших с СТП целесообразно осуществлять в плановом порядке по мере полной стабилизации жизненно важных функций пострадавших.
- В основе лечения пострадавших с тяжелыми и крайне тяжелыми СТП должна лежать тактика многоэтапного хирургического лечения повреждений позвоночника и других локализаций, которая должна проводиться на основании шкалы ВПХ-ХТ (позвоночник). Первым этапом лечения устраняется сдавление нервно-сосудистых элементов в позвоночном канале и осуществляется внутренняя фиксация поврежденного сегмента позвоночника. При травмах шейного отдела позвоночника с этой целью могут применяться как передние, так и задние доступы, в зависимости от вида сдавления (переднее или заднее). При повреждениях грудного и поясничного отделов позвоночника на первом этапе лечения целесообразно применять задний доступ с использованием простых и надежных в применении транспедикулярных или ламинарных крюковых систем. В большинстве случаев (более 80,0 %) операции, выполняемые первым этапом тактики МХЛ, являются окончательными. Второй этап операций на позвоночнике в рамках тактики МХЛ, должен осуществляться только после полной стабилизации жизненно важных функций пострадавшего, обычно в период с 7-х по 14-е сутки, а иногда и позднее.
- Для реализации современных технологий хирургии повреждений необходимо обеспечение военных лечебных учреждений подготовленным врачебным составом и соответствующим материально-техническим оснащением (компьютерный томограф, С-дуга, набор инструментов и имплантов для выполнения высокотехнологичных операций на позвоночнике).
Список основных работ, опубликованных по теме диссертации
1. Задняя стабилизация позвоночника в остром периоде тяжелой сочетанной травмы / Бадалов В.И. // Всероссийская научная конференция Актуальные проблемы современной тяжелой травмы. - СПб., 2001. - С. 15.
2. Ранняя диагностика повреждений позвоночника и спинного мозга у пострадавших с сочетанными травмами / Бадалов В.И. // Всероссийская научная конференция Актуальные проблемы современной тяжелой травмы. - СПб., 2001. - С. 15 - 16.
3. Летальность при современной тяжелой сочетанной травме и некоторые терминологические аспекты хирургии повреждений / Гуманенко Е.К., Сингаевский А.Б., Бадалов В.И., Малых И.Ю. // Актуальные вопросы сочетанной шокогенной травмы и скорой помощи. Сборник научных трудов, посвященный 70-летию НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе и 20-летию отдела (клиники) сочетанной травмы. - СПб., 2002. - С. 58 - 63.
4. Особенности оказания нейрохирургической помощи в Вооруженном конфликте на Северном Кавказе / Бадалов В.И. // Особенности оказания медицинской помощи и лечения раненых и больных с боевой хирургической и терапевтической травмой в локальных войнах и вооруженных конфликтах. - СПб., 2000. - С. 117 - 118.
5. Особенности оказания ранней специализированной хирургической помощи в военном госпитале г.Моздок. / Бадалов В.И., Марчук В.Г., Кощеев А.Г., Завражнов А.А. // Особенности оказания медицинской помощи и лечения раненых и больных с боевой хирургической и терапевтической травмой в локальных войнах и вооруженных конфликтах. - СПб., 2000. - С. 162 - 164.
6. Патобиохимические особенности тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмы / Гуманенко Е.К., Немченко Н.С., Бадалов В.И. // Журнал Вестник Российской военно-медицинской академии. Ц 2000., № 1, С. 51 Ц 57.
7. Боевая травма позвоночника и спинного мозга / Гуманенко Е.К., Бадалов В.И. // Военно-полевая хирургия: Учебник / под ред. проф. Е.К.Гуманенко. - СПб.: Фолиант, 2004. - С. 286 - 304.
8. Тяжелая сочетанная черепно-мозговая травма. Патобиохимическая характеристика / Гуманенко Е.К., Немченко Н.С., Бадалов В.И., Гончаров А.В., Суворов В.В. // Вестник хирургии имени И.И.Грекова. Ц 2004. - Том 163, № 3, С. 51 Ц 54.
9. Применение хирургической концепции УDamage controlФ в лечение пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами позвоночника / Бадалов В.И., Коростелев К.Е., Сенько И.В. // Поленовские чтения. Сборник научных трудов. - СПб., 2005. - С. 101.
10. Концепция УDamage controlФ при лечении тяжелых сочетанных травм позвоночника / Бадалов В.И., Коростелев К.Е., Сенько И.В. // Высокие технологии в травматологии и ортопедии: организация, диагностика, лечение, реабилитация, образование. - Первый съезд травматологов-ортопедов Уральского федерального округа. - Екатеринбург, 2005. - С. 160 - 161.
11. Многоэтапная хирургическая тактика (УDamage controlФ) при тяжелых сочетанных травмах позвоночника / Бадалов В.И., Коростелев К.Е., Сенько И.В. // Десятый юбилейный Российский Национальный конгресс Человек и его здоровье. - СПб., 2005. - С.8.
12. Организация и содержание специализированной хирургической помощи в многопрофильных военных госпиталях 1-го эшелона во время контртеррористических операций на Северном Кавказе (Сообщение пятое) / Гуманенко Е.К., Самохвалов И.М., Трусов А.А. // Военно-медицинский журнал, том CCCXXVII, № 3, 2006. Ц С. 7 Ц 18.
13. Дифференцированная лечебная тактика у пострадавших с сочетанной травмой позвоночника / Бадалов В.И., Коростелев К.Е., Сенько И.В. // Поленовские чтения. - Материалы юбилейной научно-практической конференции. - СПб., 2006. - С. 69 - 70.
14. Современный подход в лечении сочетанных травм позвоночника / Бадалов В.И., Коростелев К.Е., Сенько И.В. // IV съезд нейрохирургов России. Материалы съезда. - М., 2006. - С. 6-7.
15. Нейронавигация в хирургии тяжелых сочетанных травм позвоночника / Бадалов В.И., Коростелев К.Е., Тюликов К.В., Сенько И.В. // Международная конференция: Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени. - СПб., 2006. - С. 40 - 41.
16. Опыт применения пункционной вертебропластики при тяжелой сочетанной травме позвоночника / Бадалов В.И., Коростелев К.Е., Тюликов К.В., Сенько И.В. // Международная конференция: Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени. - СПб., 2006. - С. 154 - 155.
17. Особенности диагностики тяжелых сочетанных травм позвоночника при кататравмах на госпитальном этапе / Бадалов В.И., Коростелев К.Е., Тюликов К.В., Сенько И.В. // Международная конференция: Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени. - СПб., 2006. - С. 259.
18. Редкий случай разрыва перикарда с вывихом сердца у пострадавшего с сочетанной травмой головы, груди, живота, таза, конечностей / Гуманенко Е.К., Бадалов В.И., Ганин В.Н., Мадай Д.Ю., Головко К.П. // Вестник хирургии имени И.И.Грекова. -Т. 165. - № 4. Ц 2006. Ц С.63.
19. Особенности лечения тяжелых сочетанных травм позвоночника / Бадалов В.И., Коростелев К.Е., Тюликов К.В. // Поленовские чтения. Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 150-летию со дня рождения В.М.Бехтерева. - СПб., 2007. - С. 68 - 69.
20. Severe Multiple Trauma of Spine: Surgical Treatment Conception / Badalov V., Korostelev K., Tyulikov K. // Black Sea NeuroSurgical Congress: materials. - Olginka, Krasnodar area, Russia. - 2007. Ц P. 75.
21. Surgical Treatment Peculiarities in Severe Asociated Injuries of Vertebral Column / Badalov V., Korostelev K., Tyulikov K. // Black Sea NeuroSurgical Congress: materials. - Olginka, Krasnodar area, Russia. - 2007. Ц P. 76.
22. Тактика хирургического лечения тяжелых сочетанных травм позвоночника / Бадалов В.И., Коростелев К.Е., Тюликов К.В. // Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений: материалы II Всероссийской научно-практической конференции, г.Ленинск-Кузнецкий, 2007. - С. 102 - 103.
23. Актуальные проблемы современной военно-полевой хирургии / Самохвалов И.М., Завражнов А.А., Бадалов В.И., Лебедев В.Ф., Северин В.В., Головко К.П. // Вестник хирургии имени И.И.Грекова. Ц Т.167. - №5. - 2008. Ц с. 126.
24. Боевая травма позвоночника и спинного мозга / Гуманенко Е.К., Бадалов В.И. // Военно-полевая хирургия. Под редакцией Е.К.Гуманенко. Учебник. - М.: Геотар - Медиа. - 2008. - С. 391 - 414.
25. Концепция запрограммированного многоэтапного хирургического лечения в современной хирургии повреждений / Самохвалов И.М., Завражнов А.А., Бадалов В.И., Ганин В.Н., Борисов М.Б., Алисов П.Г. // Всероссийская юбилейная научно-практическая конференция, посвященная юбилею кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей. - М., 2008. - С. 121 - 122.
26. Лечение тяжелых сочетанных травм позвоночника / Самохвалов И.М., Бадалов В.И., Коростелев К.Е., Тюликов К.В. // Всероссийская научно-практическая конференция Поленовские чтения. - СПб., 2009. - С. 99 - 100.
27. Ранения и травмы позвоночника и спинного мозга / Гайдар Б.В., Орлов В.П., Парфенов В.Е., Свистов Д.В., Бадалов В.И. // Военно-полевая хирургия. Национальное руководство под редакцией И.Ю.Быкова, Н.А.Ефименко, Е.К.Гуманенко. - М.: Геотар-Медиа. - 2009. - С. 397 - 434.
28. Современные принципы лечения тяжелых сочетанных травм позвоночника / Самохвалов И.М., Бадалов В.И., Коростелев К.Е., Тюликов К.В. // Международная конференция: Актуальные вопросы взаимодействия медицинских служб вооруженных сил в условиях современных вызовов и угроз. - Светлогорск, 2009. - С. 128 - 131.
29. Лечение тяжелых сочетанных травм позвоночника / Самохвалов И.М., Бадалов В.И., Мануковский В.А., Коростелев К.Е., Тюликов К.В. // Юбилейная научная конференция Современные технологии в травматологии и ортопедии. - СПб., 2010. - С. 74 - 75.
30. Особенности оказания специализированной хирургической помощи при тяжелых сочетанных травмах позвоночника / Парфенов В.Е., Самохвалов И.М., Бадалов В.И., Мануковский В.А.// Первый Европейский конгресс по военной медицине. - Светлогорск, 2010. - С. 77 - 78.
31. Specific characteristics of definitive surgical care for severe associated trauma of spine / Parfenov V.E., Samohvalov I.M., Badalov V.I., Manukovsky V.A.// I-st ICMM European Congress on Military Medicine. - Russia, Svetlogorsk, 2010. - P. 172.
32. Применение метода перкутанной транспедикулярной фиксации при лечении компрессионно-оскольчатых переломов позвонков / Мануковский В.А., Бадалов В.И., Коростелев К.Е., Тюликов К.В. // Научная конференция с международным участием, посвященная 200-летию со дня рождения Н.И.Пирогова. Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее. Материалы конференции. - СПб., 2010. - С. 217.
33. Пути улучшения исходов лечения сочетанных травм позвоночника /Самохвалов И.М., Бадалов В.И., Мануковский В.А., Коростелев К.Е., Тюликов К.В. // Научная конференция с международным участием, посвященная 200-летию со дня рождения Н.И.Пирогова. Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее. Материалы конференции. - СПб., 2010. - С. 198 - 199.
34. Лечение компрессионных переломов позвонков методом пункционной кифопластики / Мануковский В.А., Бадалов В.И., Коростелев К.Е., Тюликов К.В. // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения. Материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летнему юбилею больницы. - СПб., 2010. - С. 107 - 109.
35. Ранения и травмы позвоночника и спинного мозга / Гуманенко Е.К., Верховский А.И., Бадалов В.И., Коростелев К.Е., Тюликов К.В. // Военно-полевая хирургия локальных войн и вооруженных конфликтов. Руководство для врачей. Под редакцией Е.К.Гуманенко, И.М.Самохвалова. - М.: Геотар - Медиа. - 2011. - С. 271 - 302.
36. Лечение переломов I и II шейных позвонков методом задней внутренней фиксации окципитоцервикальной системой / Бадалов В.И., Тюликов К.В., Мануковский В.А., Коростелев К.Е. // Повреждения при дорожно-транспортных происшествиях и их последствия: нерешенные вопросы, ошибки и осложнения. II Московский международный конгресс травматологов и ортопедов. Сборник тезисов. - М., 2011. - С. 227.
37. Патофизиологическое обоснование и объективные критерии хирургической тактики при политравме с повреждением опорно-двигательной системы / Самохвалов И.М., Мануковский В.А., Бадалов В.И., Головко К.П., Гаврилин С.В., Немченко Н.С., Ганин В.Н., Борисов М.Б., Гребнев А.Р.// Повреждения при дорожно-транспортных происшествиях и их последствия: нерешенные вопросы, ошибки и осложнения. II Московский международный конгресс травматологов и ортопедов. Сборник тезисов. - М., 2011. - С. 206.
38. Современные принципы лечения тяжелых сочетанных травм позвоночника / Парфенов В.Е., Самохвалов И.М., Бадалов В.И., Мануковский В.А., Коростелёв К.Е., Тюликов К.В. // Вестник хирургии имени И.И.Грекова. Ц Т. 170. - №4. Ц 2011. Ц С. 121 Ц 122.
39. Применение пункционной кифопластики в лечении неосложненных компрессионных переломов позвоночника / Мануковский В.А., Бадалов В.И., Тюликов К.В., Коростелев К.Е. // Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л.Поленова. - Том III. - Специальный выпуск. - СПб., 2011. - С. 138 - 139.
40. Использование активной оптической нейронавигации в оперативном лечении переломов позвоночника / Мануковский В.А., Бадалов В.И., Тюликов К.В., Коростелев К.Е. // Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л.Поленова. - Том III. - Специальный выпуск. - СПб., 2011. - С. 166.
41. Место и роль трахеостомии при длительной вентиляции легких у пострадавших с политравмой / Самохвалов И.М., Гаврилин С.В, Недомолкин С.В., Мешаков Д.П., Храпов К.Н., Бадалов В.И., Васильев М.А. // Военно-медицинский журнал. - Том 332, №5. - 2011. - С. 20 Ц 24.
42. Небоевые повреждения у спасенных и погибших в морских катастрофах военных кораблей в мирное время / Закревский Ю.Н., Мануйлов В.М., Бадалов В.И. // Военно-медицинский журнал. Ц Том 332, № 12. Ц 2011. Ц с. 47 Ц 48.
43. Концепция многоэтапного хирургического лечения как современная стратегия хирургии тяжелой травмы / Самохвалов И.М., Бадалов В.И., Гончаров А.В., Гаврилин С.В., Борисов М.Б., Алисов П.Г., Денисенко В.В., Пичугин А.А., Гребнев А.Р. // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2009. - N 1 (25), Приложение (часть II) - С. 830.
44. Применение тактики многоэтапного лечения (damage control) в военно-полевой хирургии / Самохвалов И.М., Мануковский В.А., Бадалов В.И., Северин В.В., Головко К.П., Денисенко В.В. // Военно-медицинский журнал. Ц Том 332, № 9. Ц 2011. Ц с. 30 Ц 36.
45. Особенности оказания специализированной хирургической помощи раненым в военных госпиталях 1-го эшелона в ходе проведения миротворческой операции по принуждению Грузии к миру / Самохвалов И.М., Бадалов В.И., Мануковский В.А., Гончаров А.В. // Современная военно-полевая хирургия и хирургия повреждений. - Всероссийская научная конференция с международным участием. - СПб., 2011. - С. 19 - 26.
46. Разработка и перспективы инновационных методов обучения в военно-полевой хирургии / Белевитин А.Б., Суворов В.В., Самохвалов И.М., Черный С.Э., Бадалов В.И., Головко К.П., Ляшедько П.П. // Вестник Российской военно-медицинской академии. Ц 2011., № 3 (35), с. 256 Ц 262.
47. Дифференцированный подход к лечению сочетанных травм позвоночника / Самохвалов И.М., Бадалов В.И., Мануковский В.А., Коростелев К.Е., Тюликов К.В., Закревский Ю.Н. // Современная военно-полевая хирургия и хирургия повреждений. - Всероссийская научная конференция с международным участием. - СПб., 2011. - С. 144.
48. Метод холодноплазменной коагуляции пульпозного ядра в лечении протрузий межпозвонковых дисков поясничного отдела у военнослужащих / Мануковский В.А., Бадалов В.И., Коростелёв К.Е., Тюликов К.В. // Военно-медицинский журнал. Ц Том 333. - № 6. Ц 2012. - С. 28 Ц 34.
49. Improving medical care system for associated spinal injury in local wars and armed conflicts / Badalov V.I., Manukovsky V.A., Korostelev K.E., Tulikov K.V. // International conference УMilitary health care in regional military, climatic, epidemiological environmentФ. Scientific abstracts. - SPb: УPeople & HealthФ, 2012. - P. 5 - 6.
50. Surgical lessons learned in Afganistan and the Caucasus / Samokhvalov I.M., Manukovsky V.A., Badalov V.I., Goncharov A.V., Severin V.V.// International conference УMilitary health care in regional military, climatic, epidemiological environmentФ. Scientific abstracts. - SPb: УPeople & HealthФ, 2012. - P. 120 - 122.
51. Особенности лечебной тактики при тяжелых сочетанных травмах позвоночника / Самохвалов И.М., Бадалов В.И., Гаврилин С.В., Богомолов Б.Г., Суворов В.В., Недомолкин С.В., Мешаков Д.П. // Вестник анестезиологии и реаниматологии. Ц Том 9. - № 4. Ц 2012. Ц С. 27 Ц 32.
52. Результаты лечения сочетанных травм позвоночника в современных военных конфликтах / Бадалов В.И. // Военно-медицинский журнал. Ц Том 333. - № 6. Ц 2012. - С. 66 Ц 67.
53. Особенности оказания специализированной хирургической помощи раненым в ходе контртеррористических и миротворческой операций на Северном Кавказе / Самохвалов И.М., Бадалов В.И., Гончаров А.В., Алисов П.Г., Северин В.В., Панов В.В., Колос П.Г. // Военно-медицинский журнал. Ц Том 333. - № 7. Ц 2012. Ц С. 4 Ц 10.
54. Анализ оказания догоспитальной медицинской помощи при сочетанных травмах позвоночника в условиях крупного города / Самохвалов И.М., Бадалов В.И., Петров А.Н., Гребнев Д.Г. // Скорая медицинская помощь. Ц 2012. - № 2. Ц С. 17 Ц 21.
55. Прогнозирование, диагностика и профилактика инфекционных осложнений при тяжелой сочетанной травме позвоночника / Самохвалов И.М., Бадалов В.И., Петров А.Н., Рудь А.А., Гребнев Д.Г., Петров Ю.Н. // Инфекции в хирургии. Ц 2012. - № 3. Ц С. 12 Ц 16.
Основные сокращения
АО - Ассоциация остеосинтеза
ВАШ - Визуальная аналоговая шкала
ВГ - военный госпиталь
ВП - вертебропластика
ВПХ-П - военно-полевая хирургия - повреждение
ВПХ-СГ - военно-полевая хирургия - состояние на госпитальном этапе
ВПХ-СП - военно-ролевая хирургия - состояние при поступлении
ВПХ-СС - военно-полевая хирургия - состояние специализированная
ВПХ-ХТ - военно-полевая хирургия - хирургическая тактика
ДВП - доврачебная помощь
ДГП - догоспитальная помощь
ИТ - интенсивная терапия
КП - кифопластика
КСТ - комплект сочетанной травмы
КХП - квалифицированная хирургическая помощь
МВГ - многопрофильный военный госпиталь
МОСН - медицинский отряд специального назначения
МПп - медицинский пункт полка
МХЛ - многоэтапное хирургическое лечение
НН - нейронавигация
ПВП - первая врачебная помощь
ПОН - полиорганная недостаточность
ПП - первая помощь
СТП - сочетанная травма позвоночника
СХП - специализированная хирургическая помощь
ТПФ - транспедикулярная фиксация
ЦРБ - центральная районная больница
ЧМТ - черепно-мозговая травма
ЧТПФ - чрескожная транспедикулярная фиксация
ASIA - American Spine Injury Association
ISCOS - International Spinal Cord Injury Standards
ISS - Injury Severity Score
SatO2 - процентное содержание оксигемоглобина в артериальной крови
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине