Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

Мальчевский Владимир Алексеевич

Диагностика И лечение посттравматического гонартроза в аспекте иммунологических нарушений

(клинико-экспериментальное исследование)

14.00.15 Ц травматология и ортопедия

14.03.09 Ц клиническая иммунология, аллергология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва Ц 2011

Работа выполнена в Тюменском филиале Учреждения Российской академии медицинских наук Научно-исследовательского института клинической иммунологии Сибирского отделения РАМН.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор

Гурам Давидович Лазишвили

доктор медицинских наук, профессор

Юрий Геннадиевич Суховей

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Вадим Эрикович Дубров

доктор медицинских наук, профессор

Фёдор Леонидович Лазко

доктор медицинских наук, профессор

Марина Александровна Стенина

Ведущая организация:

Федеральное государственное учреждение Уральский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. В.Д.Чаклина Минздравсоцразвития России.

Защита состоится л10 октября 2011 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.11 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан л____ ________________ 2011 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Г.Д. ЛазишвилиСПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АФИ - альгофункциональный индекс.

ВАШ - визуальная аналоговая шкала боли Хаскиссона.

дДНК - денатурированная ДНК.

ИЛ - интерлейкин.

ИНФ- Цинтерферон-.

нДНК - нативная ДНК.

ОА - остеоартроз.

ст. - стадия процесса.

ФКСК - фетальные кроветворные стволовые клетки.

ХМ - хондромаляция.

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы.

Ig - иммуноглобулин.

KOOS - Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (Шкала Исхода Травмы и Остеоартроза Коленного Сустава).

Актуальность проблемы

Большое место в структуре заболеваний суставов занимают остеоартрозы (ОА). По данным Бадокина В. В. (2004), Лукиной Г. В., с соавт. (2004), Зоткина Е. Г. (2005), Кострюковой И. В. (2006), Поповой Л. А. с соавт. (2009) они встречаются у 10 - 12% населения Российской Федерации, а доля гонартроза составляет 23,0 - 33,3% (Прокопьев Н. Я., 2003; Бадоева З. А., 2006; Лебедева Е. А., 2007).

Гонартроз относится к постепенно прогрессирующим хроническим заболеваниям (Григорьева В. Д., с соавт., 2003; Лесняк О. М., 2004;  Шевцов В. И. с соавт., 2009), требующим длительного лечения, ближайшие результаты реабилитации которого признаются не удовлетворительными у 14% больных, а отдаленные - у 48% (Григорян Б. С. с соавт., 2003; Сазонова Н. В., 2009).

Дальнейшее прогрессирование ОА коленных суставов приводит к стойким умеренным и выраженным нарушениям стато-динамической функции, и как следствие этого, к снижению качества жизни больного, а в ряде случаев даже к инвалидизации (Сизова Л. В., 2004; Михайлова А. Е., 2006; Петрачкова Т. Н., 2006; Zeller J. L. et al., 2007).

Немалую долю среди заболеваний суставов занимают последствия травм (Кролевец И. В., 2002; Миронов С. П. с соавт., 2009). Существует мнение, что в основе патогенеза дебюта и прогрессирования данной патологии лежат иммунологические механизмы (Михайлова Т. В., 2003; Аннефельд М., 2005; Беленький А. Г., 2005; Берглезов М. А., 2006). Но изучены они фрагментарно, специфические биологические маркеры, отражающие течение дегенеративного процесса при ОА не разработаны. Это пока не позволяет при постановке диагноза и мониторинге течения посттравматического ОА использовать в клинической практике данные иммунологического исследования (Алексеева Л. И., с соавт., 2004; Баитов В. С., 2007; Крачевский Д. В., 2007). В результате не одна из международных систем оценки течения посттравматических заболеваний суставов и результатов реабилитационных мероприятий у больных с ОА, вообще ни учитывает выраженность иммунологических нарушений и их динамику (Майко О. Ю. с соавт., 2005; Гаркави А. В., с соавт., 2006).

О эффективности применения большинства структурно-модифицирующих препаратов длительного действия, составляющих основу терапии больных с посттравматическими ОА, в литературных источниках существуют диаметрально противоположные мнения (Singh D., 2004; Abadie E. et al., 2004; Cтороженко О. Н., 2005; Голубев Г. с соавт., 2005). Роль регенерационной терапии и оперативных методик лечения, направленных на стимуляцию репаративных процессов в суставном хряще в комплексных лечебно-профилактических мероприятиях у больных с начальными стадиями ОА, также недооценивается, а их разработка является одной из нерешенных задач при лечении данной патологии (Wakitani S. et al, 2004; Кострюкова И. В., 2006; Миронов С. П. с соавт., 2009; Котельников Г. П. с соавт., 2010; Шевцов В. И. с соавт., 2010).

В связи с выше изложенным, актуальность проблемы разработки комплексной системы диагностических и лечебно-профилактических мероприятий в аспекте иммунологических нарушений у больных зрелого возраста с посттравматическим гонартрозом I - II стадий не подлежит сомнению.

Цель исследования

Разработать и научно обосновать комплексную систему диагностических, и лечебно-профилактических мероприятий в аспекте иммунологических нарушений у больных зрелого возраста с посттравматическим гонартрозом I - II стадий.

Задачи исследования

1. Разработать артроскопическую классификацию форм дегенеративных поражений менисков у больных с посттравматическим гонартрозом.
2. Изучить соответствие иммунологических изменений в сыворотке крови изменениям в синовиальной жидкости у больных с посттравматическим гонартрозом I - II стадий с преимущественной I - II степенью хондромаляции (ХМ) суставного хряща в зрелом возрасте.
3. Оценить и сравнить значимость иммунологического диагностического компонента с клиническим, магнитно-резонансным, артроскопическим в структуре постановки диагноза, а так же в мониторинге степени прогрессирования посттравматического гонартроза.
4. Создать комплексную систему диагностических мероприятий, учитывающую роль иммунологических нарушений в патогенезе развития посттравматического гонартроза I - II стадий у больных зрелого возраста.
5. Разработать показания к выполнению лечебно-диагностической артроскопии коленного сустава у больных с посттравматическим гонартрозом I - II стадий в зрелом возрасте.
6. Определить показания, а так же изучить ближайшие и отдалённые результаты применения техник холодноплазменной абляции и субхондральной спицевой тунелизации при выполнении лечебно-диагностической артроскопии коленного сустава у больных в зрелом возрасте с посттравматическим гонартрозом I - II стадий с преимущественной I - II степенью ХМ суставного хряща.
7. Выработать показания, а так же изучить ближайшие и отдалённые результаты применения в эксперименте регенерационной цитотерапии в комплексном лечении смоделированного посттравматического гонартроза.

Научная новизна исследования

Впервые разработана артроскопическая классификация форм дегенеративных поражений менисков у больных с посттравматическим гонартрозом, позволяющая определить степень выраженности и распространенность в них патологического процесса, а исходя из этого, обосновать объём выполнения и особенности дальнейшего хирургического лечения.

В синовиальной жидкости коленного сустава у людей выявлены нормативные значения лактоферрина, Ig A, Ig M, Ig G, Ig Е, ИЛ-4, ИЛ-6, ИНФ-, уровней титров антител к нативной и денатурированной ДНК, ЦИК с ПЭГ 3,5% и 7,0%.

У больных с посттравматическим гонартрозом I - II стадий с преимущественной I - II степенью ХМ суставного хряща изучено соответствие иммунологической картины заболевания в сыворотке крови и в синовиальной жидкости.

Соотнесена клиническая и морфологическая картина заболевания с уровнями лактоферрина, Ig A, Ig M, Ig G, Ig Е, ИЛ-4, ИЛ-6, ИНФ-, антител к нативной и денатурированной ДНК, ЦИК с ПЭГ 3,5% и 7,0%. Это позволило впервые выделить важнейшие компоненты стадийности течения посттравматического гонартроза и разработать диагностические иммунологические маркеры прогрессирования заболевания.

Впервые выявлено, что воспалительный компонент играет одну из важнейших ролей в иммунопатогенезе дебюта и прогрессирования посттравматического гонартроза I-II ст.

Доказано, что деструктивные изменения в хрящевой ткани при посттравматическом гонартрозе I-II ст. преимущественно протекают за счёт активации процессов апоптоза.

Создана комплексная система диагностических мероприятий и мониторинга развития ранних стадий посттравматического гонартроза у больных зрелого возраста, учитывающая иммунологические аспекты дебюта и прогрессирования заболевания.

Разработаны показания к применению техник холодноплазменной абляции и субхондральной спицевой тунелизации при выполнении лечебно-диагностической артроскопии коленного сустава у больных с посттравматическим гонартрозом I - II стадий.

Разработаны показания для применения регенерационной цитотерапии в комплексном лечении посттравматического гонартроза.

Впервые осуществлено применение регенерационной цитотерапии при экспериментальном гонартрозе, что позволило не только улучшить результаты лечебных мероприятий, но и эффективно остановить нарастание патоморфологических изменений в тканях коленного сустава, а так же добиться регрессирования последних.

Практическая значимость исследования

Применение, разработанной артроскопической классификации форм дегенеративных поражений менисков у больных с посттравматическим гонартрозом, позволяет избежать принятия неверных решений в выборе объёма выполнения парциальной менискэктомии.

Впервые, в качестве показания для раннего применения при лечебно-диагностической артроскопии методик холодноплазменной абляции и субхондральной спицевой тунелизации, у больных с начальными стадиями посттравматического гонартроза, предложены конкретные значения иммунологического показателя - уровня лактоферрина (в сыворотке крови 2000 нг/мл и выше, в синовиальной жидкости - 200 нг/мл и выше).

Впервые рекомендовано при выполнении лечебно-диагностической артроскопии, у больных с посттравматическим гонартрозом I - II стадий с преимущественной I - II степенью ХМ суставного хряща, раннее применение методик холодноплазменной абляции и субхондральной спицевой тунелизации, позволяющее затормозить развитие дегенеративных изменений в суставном хряще и улучшить результаты лечения.

Впервые при экспериментальном моделировании на лабораторных животных посттравматического гонартроза I - II cтадий с преимущественной III - IV степенью ХМ суставного хряща, успешно применена регенерационная цитотерапия, что позволяет рекомендовать её для лечения больных с данной патологией.

Разработана и внедрена в практическую медицинскую деятельность электронная база данных Результаты первичного обследования больных с деформирующим остеоартрозом коленного сустава и мультимедийная компьютерная программа Ортопедическая карта ее обрабатывающая позволяющая быстро и точно выявлять факторы риска развития и прогрессирования посттравматического гонартроза.

Создана и внедрена в практическую медицинскую деятельность мультимедийная экспертная система Подбор ортезного изделия для больных с заболеваниями и повреждениями коленного сустава позволяющая сократить время постановки диагноза и подбора ортезных изделий у больных с патологией коленного сустава.

Разработано и внедрено в клиническую практику Устройство для определения объема движений в коленном суставе позволяющее упростить клиническое обследование больных с заболеваниями коленных суставов.

Разработанные Устройство для определения объема движений в коленном суставе у лабораторных кроликов, Боковая шина на коленный сустав у лабораторных кроликов, Способ расчёта внутренней окружности давящего пелота на коленный сустав у лабораторных кроликов позволяют максимально точно смоделировать лечебные мероприятия больных с посттравматическим гонартрозом и упростить выполнение экспериментальных работ направленных на изучение процессов регенерации в суставном хряще.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. Иммунологический метод исследования, наряду с магнитно-резонансным и артроскопическим, является высоко информативным в мониторинге степени прогрессирования патологического процесса на ранних стадиях посттравматического гонартроза.
2. Оценка результатов лечебных мероприятий у больных с посттравматическим гонартрозом I - II рентгенологической стадии может быть объективна только при комплексном использовании клинического, магнитно-резонансного, артроскопического и иммунологического методов исследования.
3. Комплексное применение при выполнении лечебно-диагностической артроскопии коленного сустава техник холодноплазменной абляции и субхондральной спицевой тунелизации у больных с посттравматическим гонартрозом I - II стадий в зрелом возрасте улучшает ближайшие и отдаленные результаты по сравнению с контрольной группой получающей стандартное лечение.
4. Включение в состав комплексных лечебных мероприятий регенерационной цитотерапии в эксперименте на модели посттравматического гонартроза I - II стадии улучшает ближайшие и отдаленные результаты по сравнению с контрольной группой получающей стандартное лечение.

Внедрение в практику

Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику ООО Тюменский реабилитационный центр, Тюменского филиала Учреждения РАМН Научно-исследовательского института клинической иммунологии Сибирского отделения РАМН, ФГУП Тюменское ПрОП Минздравсоцразвития России и учебный процесс ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России.

Апробация работы

Основные положения диссертационного исследования докладывались и обсуждались на международных, всероссийских и региональных научно-практических конгрессах, симпозиумах и конференциях: IX Российском национальном конгрессе Человек и здоровье, (г. Санкт-Петербург, 22 - 26 ноября 2004); I сибирском симпозиуме Актуальные проблемы травматологии и ортопедии (г. Тюмень, 23 - 24 ноября 2004); III Всероссийской научно-практической конференции Проблемы формирования здоровья и здорового образа жизни, (г. Тюмень, 30 сентября - 1 октября 2005); IV съезде ревматологов России (г. Казань, 23 - 26 мая 2005); I съезде ревматологов Урала (г. Тюмень, 19 - 21 апреля 2006); X съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов Российской Федерации (г. Санкт-Петербург, 19 - 22 сентября 2006); Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции: Актуальные вопросы травматологии и ортопедии (г. Санкт-Петербург, 20 - 22 сентября 2006 г.); III Международном конгрессе Современные технологии в травматологии и ортопедии (г. Москва, 25 - 27 октября 2006); II западно-сибирском симпозиуме, посвященном 40-летию кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ГОУ ВПО ТюмГМА Актуальные проблемы травматологии и ортопедии (г. Тюмень, 9 - 10 октября 2007); Российском национальном конгрессе: Человек и лекарство. Урал - 2007 (г. Тюмень, 14 - 16 ноября 2007); VII конгрессе Российского артроскопического общества (г. Москва, 17 - 19 декабря 2007г); Международной научно-практической конференции: Инновационные технологии в лекарственной терапии (г. Прага, 28 - 30 апреля 2008 г.); Международной конференции: Проблемы современной морфологии человека (г. Москва, 25 - 26 сентября 2008 г.); Всероссийской научно-практической конференции: Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины (г. Чита, 1 - 2 октября 2008 г.).

Научные исследования по теме диссертации поддержаны грантом Губернатора Тюменской области 2006 года.

Публикации по теме диссертации

По теме докторской диссертации опубликовано 49 печатных работ, в том числе в журналах рекомендованных ВАК для публикации результатов исследований по докторским диссертациям 11. Составлено учебно-методических пособий 9. Получено 9 авторских свидетельств и патентов Роспатента Российской Федерации.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 221 страницах машинописного текста. Состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 149 отечественных и 156 иностранных источников, двух приложений. Диссертация иллюстрирована 27 рисунками (из них 5 микрофотограмм) и 31 таблицей.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Представленные в клинической части работы материалы основаны на наблюдениях за 308 больными с посттравматическим гонартрозом I - II рентгенологической стадией с преимущественной I - II степенью ХМ суставного хряща, получавшими лечение с использованием артроскопических технологий и 150 клинически здоровыми людьми зрелого возраста. Для выявления нормативных значений иммунологических параметров синовиальная жидкость была исследована у 32 трупов людей, погибших в зрелом возрасте от черепно-мозговой травмы в течение двух часов, у которых в дальнейшем при вскрытии не отмечались морфологические признаки поражения коленных суставов.

Целью набора I клинической (контрольной) группы являлось выявление норм исследуемых иммунологических показателей у людей в зрелом возрасте проживающих в городе Тюмени и окружающих ее сельских районах. В неё были включены результаты иммунологических исследований сыворотки крови 150 клинически практически здоровых людей и синовиальной жидкости 32 трупов.

В зависимости от I или II рентгенологической стадии гонартроза и преимущественной I или II степени ХМ суставного хряща больные были разделены на две группы. Во вторую клиническую группу вошли 156 пациентов с I рентгенологической стадией гонартроза и с преимущественной I степенью ХМ суставного хряща, а в третью - 152 больных со II рентгенологической стадией и II преимущественной степенью ХМ.

ечебные мероприятия у больных II (I ст. ОА) и III (II ст. ОА) клинических групп проходили курсами с перерывом между ними в 5 месяцев. Они состояли из: артроскопии; медикаментозной терапии (диклофенак, флогэнзим, алфлутоп, остеонил); физиотерапии (вытяжение нижней конечности и магнитолазерного излучения); лечебной физкультуры; ортезирования (жестким индивидуально подобранным с учетом оси нижней конечности замковым ортезом); диеты.

Экспериментальная часть работы выполнена на 90 самках кроликов Калифорнийской породы с посттравматическим гонартрозом I рентгенологической стадии с преимущественной III - IV степенью ХМ суставного хряща. В зависимости от состава и объема реабилитационных мероприятий лабораторные животные с гонартрозом были разделены на три равные группы по 30 кроликов в каждой. В первой экспериментальной группе после моделирования гонартроза лечение не проводилось. Состав и объем лечебных мероприятий во II экспериментальной группе животных состоял из лечебно-диагностической артроскопии; медикаментозного лечения (циклоферона, алфлутопа, остеонила); физиотерапии (магнитолазерное излучения); ортезирования. В третьей экспериментальной группе в место медикаментозной терапии применяли суспензию фетальных кроветворных стволовых клеток (ФКСК), которую вводили внутрисуставно пункционно на 3 сутки после завершения артроскопии однократно в объёме 0,5 мл физиологического раствора содержащую не менее 5х105 клеток с жизнеспособностью не менее 70%. Для регенерационной цитотерапии мы выбрали ФКСК плода кролика 9 - 13 дней внутриутробного развития. Для получения ФКСК использовали методику Сухих Г. Т. (2000). Лечебные мероприятия у животных во II и в III экспериментальных группах проходили курсами в начале исследования, через 3 и 6 месяцев.

План, график проведения, методики исследования у лабораторных животных, были утверждены на заседании этического комитета ТФ ГУ НИИКИ СО РАМН (протокол № 21 от 12 мая 2005г.) и соответствовали требованиям Хельсинкской декларации всемирной медицинской ассоциации и приказу МЗ РФ № 267 от 19.06.03 Правила лабораторной практики в РФ.

Комплексная оценка ближайших и отдаленных результатов реабилитации больных с посттравматическим гонартрозом I-II ст. проводилась нами на первом этапе в начале исследования, через 6 и 12 месяцев. На втором этапе через 24 и 36 месяцев после начала исследования.

В качестве критериев для объективной оценки состояния здоровья пациента и его изменений под воздействием лечения согласно международным требованиям мы использовали показатель боли (аналоговая шкала боли ВАШ), состояния здоровья (АФИ Лекена) и качество жизни (Шкала KOOS), а так же учитывались данные УЗИ, МРТ, артроскопии, иммунологического анализа.

У лабораторных животных для оценки ближайших и отдаленных результатов реабилитации мы разработали и применили комплексную систему, основанную на таких объективных критериях, как анатомические изменения (окружность сустава), функциональные (объем движений в суставе), рентгенологические (стадия течения патологического процесса) и артроскопические (степень ХМ хряща). Оценка по всем четырем критериям проводилась в баллах. Количество баллов, полученное по всем критериям, суммировалось и вычиталось из суммы предыдущей оценки. Если полученная разность имела положительное значение, то результаты лечения расценивались как хорошие; равна 0 - как удовлетворительные; была отрицательна - как неудовлетворительные.

После моделирования посттравматического гонартроза I рентгенологической стадии с преимущественной III - IV степенью ХМ суставного хряща, перед началом его лечения, мы фиксировали значения оцениваемых критериев и принимали их за исходные. В последующем комплексная оценка результатов проводимого лечения посттравматического гонартроза у лабораторных кроликов проводилась через 3 и 6 месяцев после моделирования посттравматического гонартроза и начала лечения.

В ходе выполнения диссертационной работы нами применялись клинический, инструментальный (лучевая диагностика, МРТ, лечебно-диагностическая артроскопия), гистологический, лабораторный и статистический методы исследования.

При выполнении клинического метода исследования мы собирали анамнез; выявляли жалобы, измеряли вес больного; проводили пальпацию, оценку внешнего вида и функции пораженного коленного сустава; оценивали наличие симптомов поражения менисков и связочного аппарата.

Клиническое исследование лабораторных кроликов состояло из определения массы тела, оценки окружности и функции коленного сустава.

Рентгенологическое исследование коленного сустава выполнялось на различных аппаратах. Для оценки результатов рентгенологического исследования нами использовалась классификация оценки рентгенологических изменений при ОА предложенная A. Larsen (1987).

Ультразвуковая диагностика степени поражения коленного сустава проводилась по методике Еськина Н. А. (2002).

МРТ коленных суставов выполнялась на магнитно-резонансном томографе Signa Contour 0,5Т фирмы GE Medical Systems. Анализ изображений выполнялся по Баеву А. А. (2002).

ечебно - диагностическая артроскопия коленного сустава у людей выполнялась на артроскопической стойке Richard Wolf. В качестве операционной среды использовался изотонический 0,9% раствор NaCl2. При обнаружении повреждений внутрисуставных структур объем вмешательства дополнялся артроскопическими манипуляциями в зависимости от характера и вида обнаруженного повреждения.

У лабораторных кроликов артроскопия осуществлялось в начале исследования и через 3 и 6 месяцев после. Артроскопическое вмешательство выполнялось на стойке Richard Wolf с оптикой Hopkins диаметром 1,9 мм переднее нижнее срединным доступом, под местной анестезией - с введением в полость сустава раствора лидокаина (2,0% - 1,0 мл), места проколов кожи дополнительно обезболивались 2% раствором лидокаина. В качестве операционной среды использовался изотонический 0,9% раствор NaCl2.

Степень ХМ определялась по J. Beguin, В. Locker (1983).

При выполнении гистологического исследования в качестве объекта использовалась костная и хрящевая ткань нагружаемых участков коленного сустава (надмыщелков бедренной и мыщелков большеберцовой кости) взятая прижизненно во время операции у лабораторных животных.

Окрашивание срезов проводилось гематоксилин-эозином по схеме Семченко В. В. с соавт. (2006). Изучение срезов проводилось в световом микроскопе Axioskop 2 plus фирмы Carl Zeiss AG.

При выполнении лабораторного иммунологического исследования проводилось в сыворотке крови и синовиальной жидкости определение уровня лактоферрина, ИЛ-4, ИЛ-6, интерферона-гамма (ИНФ - ); титров антител к вирусу простого герпеса, цитомегаловирусу, к нативной и денатурированной ДНК при помощи соответствующих тест-систем согласно инструкциям производителей.

Для количественного определения циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) использовался метод преципитации раствором полиэтиленгликоля (ПЭГ) с концентрацией 3,5 % и 7,0 %. Концентрация сывороточных Ig A, Ig M, Ig G, Ig Е определялась методом радиальной иммунодиффузии в геле по  O. Manchini при комнатной температуре.

Статистический обсчет материала проводился согласно международным требованиям, предъявляемым к обработке результатов данных научных исследований, при помощи программы для персональных компьютеров Биостат (формула Меркова-Полякова, критерий Стьюдента для множественных сравнений с поправкой Бонферрони, корреляционный и факторный анализ).

Полученные результаты и их обсуждение

ечение больных с посттравматическим гонартрозом I Ц II стадии и обсуждение его результатов.

Вначале исследования до лечения мы провели комплексную клиническую оценку состояния здоровья больных клинических групп, её результаты приведены в табл. 1.

Таблица 1

Результаты комплексной клинической оценки состояния здоровья больных клинических групп перед проведением лечения (M m)

Критерии клинической оценки	Клинические группы
	I (контрольная)	II (ОА I)	III (ОА II)
Выраженность болевого синдрома по ВАШ	0	4,050,321	4,30,341
Показатель АФИ Лекена	0	5,760,331	6,40,381
Профиль исхода по Шкале KOOS (лкачество жизни)	100	66,736,401	56,254,511

Примечание: 1 достоверность различий при р<0,01 между контрольными значениями и показателями во II и III клинических группах.

Достоверных различий (р<0,01) в клинической картине заболевания у больных с ОА I и II ст. коленного сустава в начале исследования выявлено не было, что указывает на отсутствие её специфичность при начальных посттравматического гонартроза. Выраженность болевого синдрома по ВАШ выше 3 баллов у больных II и III клинических групп послужило показанием для выполнения у них в дальнейшем УЗИ, МРТ коленного сустава и лечебно-диагностической артроскопии.

Вначале первого этапа исследования у больных II и III клинических групп выполнялось УЗИ, МРТ коленных суставов, лечебно-диагностическая артроскопия полученные результаты объективно подтвердили у большей части больных предварительный диагноз, а так же дали нам возможность окончательно сформировать клинические группы.

При проведении диагностической части артроскопии мы особое внимание уделяли оценке форм дегенеративных поражений менисков, а так же степени, локализации и величине ХМ суставного хряща. В своей работе мы столкнулись отсутствием разработанной артроскопической классификации форм дегенеративных поражений менисков у больных с посттравматическим гонартрозом, позволяющей обосновывать решение об объёме выполнения парциальной менискэктомии или его трансплантации.

Основываясь на анатомическом делении мениска на отделы и зоны кровоснабжения, нами была разработана артроскопическая классификация его дегенеративных поражений.

Выраженность дегенеративных поражений мениска мы разделили на степени:

• I степень выраженности дегенеративного поражения мениска (дегенеративные изменения локализуются только в пределах первой зоны).
• II степень выраженности дегенеративного поражения мениска (глубина поражения дегенеративными изменениями превышает пределы первой зоны, но не выходит за пределы второй).
• III степень выраженности дегенеративного поражения мениска (глубина поражения дегенеративными изменениями в одном из анатомических отделов мениска превышает пределы второй зоны, распространяясь на третью).
• IV степень выраженности дегенеративного поражения мениска (глубина поражения дегенеративными изменениями в двух анатомических отделах мениска превышает пределы второй зоны, распространяясь на третью).

Типы дегенеративного поражения мениска мы разделили в зависимости от количества отделов пораженных патологическим процессом:

• Тип А - дегенеративные изменения локализуются в одном анатомическом отделе мениска.
• Тип В - дегенеративные изменения локализуются в двух анатомических отделах мениска.
• Тип С - дегенеративные изменения локализуются в трёх анатомических отделах мениска.

Артроскопическая классификация форм дегенеративных поражений менисков:

I степень выраженности дегенеративного поражения мениска, тип А.

I степень выраженности дегенеративного поражения мениска, тип В.

I степень выраженности дегенеративного поражения мениска, тип С.

II степень выраженности дегенеративного поражения мениска, тип А.

II степень выраженности дегенеративного поражения мениска, тип В.

II степень выраженности дегенеративного поражения мениска, тип С.

III степень выраженности дегенеративного поражения мениска, тип А.

III степень выраженности дегенеративного поражения мениска, тип В.

III степень выраженности дегенеративного поражения мениска, тип С.

IV степень выраженности дегенеративного поражения мениска, тип В.

IV степень выраженности дегенеративного поражения мениска, тип С.

При проведении лечебно-диагностической артроскопии у всех больных согласно предложенной нами классификации оценивалась выраженность и распространенность дегенеративных процессов в менисках, а исходя из полученных данных, принималось решение об объёме выполнения парциальной менискэктомии. После выполнения парциальной менискэктомии, ампутационные края мениска сглаживались при помощи шейвера. Затем осуществлялась оценка локализации, степени и площади обнаруженных зон ХМ. Обработка зоны ХМ с преимущественной I степенью заключалась в артроскопической санации сустава, со II степенью ХМ - кроме неё выполнялся шейвинг и сглаживании краёв зон ХМ.

При артроскопическом исследовании менисков было выявлено, что дегенеративные поражения всех трёх анатомических отделов мениска (более распространённые) чаще встречаются у больных III клинической группы (ОА II), а одного или двух (менее распространённые) - у пациентов II (ОА I).

По данным артроскопии, поражение нагружаемых частей медиальных отделов суставов отмечалось во II клинической группе у 86 (55,2%) больных, а в III - у 110 (72,4%) пациентов. В целом поражение нагружаемых частей медиальных отделов суставов наблюдалось у 196 (63,6%) больных все групп. Поражение нагружаемых частей латеральных отделов суставов отмечалось во II клинической группе у 40 (25,6%) больных, а в III - у 14 (9,2%) пациентов. В целом поражение нагружаемых частей латеральных отделов суставов было у 54 (17,5%) больных все групп. Поражение надколенниково-бедренного сочленения отмечалось во II клинической группе у 30 (19,2%) больных, а в III - у 28 (18,4%) пациентов. В целом поражение надколенниково-бедренного сочленения суставов было у 58 (18,8%) больных все групп. Во всех случаях в одном суставе сочетались, как несколько зон локализации ХМ, так и несколько ее степеней.

Нами были проведён корреляционный анализ между количеством  преимущественных локализаций зон ХМ выявленных во время первичной артроскопии и количеством больных с различными видами конституции, а так же вариантами оси конечности. В результате была выявлена корреляционная взаимосвязь (корреляционный коэффициент (КК) 0,9 р<0,01) между поражением нагружаемой части латеральных отделов коленных суставов и Х-образно изменённой осью конечности.

Зависимость величины зон ХМ от локализации патологического процесса в суставе, по данным первичной артроскопии, представлена в табл. 2.

Таблица 2.

Зависимость величины зон ХМ от локализации патологического процесса в суставе

Площадь ХМ	Отдел коленного сустава			Всего
	медиальный	атеральный	пателофеморальный
До 1 см2	75	15	9	99 (32,1%)
От 1 до 3 см2	79	21	55	155 (50,8%)
Более 3 см2	37	13	4	54 (17,5%)

Наиболее часто, у 155 (50,8%) больных, площадь артроскопически выявленных дефектов покровного хряща сустава составляла от 1 до 3 см2.

Вначале исследования мы провели иммунологическое исследование сыворотки крови и синовиальной жидкости у больных клинических групп.

Значения уровней лактоферрина, ИЛ - 4, ИНФ - , ИЛ - 6, Ig A, Ig М, Ig G, Ig Е в сыворотке крови и в синовиальной жидкости в клинических группах в начале исследования приведены в табл. 3.

При выполнении иммунологического исследования синовиальной жидкости в начале лечения во II клинической группе был выявлен большой разброс по показателям уровня лактоферрина, маркирующего степень выраженности активности воспалительного компонента. Значительные различия данного показателя у больных при одной стадии патологического процесса послужили основанием для её разделения на две подгруппы IIа (с низкой активностью) и IIб (с высокой активностью) в зависимости от значений уровня лактоферрина. Критерием включения пациентов в подгруппу IIа были его значения в синовиальной жидкости менее 200 нг/мл, а в IIб - более 200 нг/мл.

В сывороточном и синовиальном компоненте уровень лактоферрина в начале исследования превышали контрольные показатели. Этот факт позволил прийти к выводу, что воспалительный компонент, чьим маркёром выраженности является лактоферрин, играет одну из важнейших ролей в иммунопатогенезе посттравматического гонартроза.

Высокие уровни ИЛ-4, ИЛ-6 и ИНФ- подтверждают важную роль воспалительного компонента в патогенезе прогрессирования заболевания у больных с посттравматическим гонартрозом I-II ст.

Показатели Ig A, Ig M и Ig G в сыворотке крови в начале исследования во IIа, во IIб подгруппах и III клинической группе превышали (р<0,01) контрольные значения. Во IIб клинической подгруппе в сыворотке крови в начале исследования уровень Ig A достоверно (р<0,01) превышал его значение во IIа. Во IIа и во IIб клинических подгруппах уровни Ig A в начале исследования в сыворотке крови были ниже соответствующих значений в III. Разницы (р<0,01) в сыворотке крови между уровнями Ig М в начале исследования во IIa., во IIб подгруппах и в III клинической группе не выявлено.

В сыворотке крови во IIa, во IIб подгруппах и в III клинической группе показатели Ig A и Ig M в начале исследования превышали контрольные значения.В сыворотке крови показатели Ig G в начале исследования во IIб подгруппе и в III клинической группе были выше соответствующих уровней во IIа. В III клинической группе в сыворотке крови уровень Ig G в начале исследования достоверно (р<0,01) превышал соответствующие значение во IIб. В начале исследования показатели Ig Е в сыворотке крови во IIa, во IIб подгруппах, и в III клинической группе ниже (р<0,01) контрольных значений.

В синовиальной жидкости во IIa, во IIб подгруппах и в III клинической группе показатели  Ig A и Ig M в начале исследования превышали контрольные значения. 

Таблица 3

Уровень лактоферрина, ИЛ - 4, ИНФ - , ИЛ - 6, Ig A, Ig М, Ig G, Ig Е в сыворотке крови и в синовиальной жидкости в начале исследования (M m)

Уровни иммунологических показателей		Клинические группы
		I (контрольная)	IIа (ОА I с низкой воспалительной активностью)	IIб (ОА I с высокой воспалительной активностью)	III (ОА II)
в сыворотке крови	актоферрина (нг/мл)	1112,2097,71	1648,52107,261	2226,13113,9412	2241,61111,5514
	ИЛ - 4 (пг/мл)	30,032,03	39,051,381	46,501,0112	58,191,82134
	ИНФ - (пг/мл)	151,683,34	75,292,75	79,232,32	110,421,88
	ИЛ - 6 (пг/мл)	0,980,04	1,630,171	2,420,1512	12,850,36134
	Ig A (г/л)	1,020,13	1,960,151	2,880,2012	3,820,17134
	Ig М (г/л)	1,400,14	1,870,191	1,860,171	2,180,191
	Ig G (г/л)	14,070,19	14,610,131	15,190,2712	15,940,25134
	Ig E (г/л)	23,550,56	15,940,83	14,250,45	16,920,70
в синовиальной жидкости	актоферрина (нг/мл)	132,2016,12	170,1413,881	249,2510,9512	260,6110,8114
	ИЛ - 4 (пг/мл)	6,940,47	29,542,681	52,731,9112	121,302,21134
	ИНФ - (пг/мл)	27,311,54	67,353,511	105,512,9512	148,793,02134
	ИЛ - 6 (пг/мл)	0,120,01	1,700,151	2,820,1912	27,470,41134
	Ig A (г/л)	1,260,11	1,910,161	2,650,2312	3,330,21134
	Ig М (г/л)	0,380,02	0,640,091	0,900,0712	1,230,10134
	Ig G (г/л)	1,550,15	6,640,211	11,230,3112	11,720,3214
	Ig E (г/л)	9,890,44	14,750,931	23,260,6112	23,250,5214

Примечание: 1 достоверность различий при р<0,01 между контрольными значениями и показателями во II,  и в III клинических группах. 2 достоверность различий при р<0,01 между значениями во IIа и во IIб клинических подгруппах. 3 достоверность различий при р<0,01 между значениями во IIб подгруппе и в III клинической группе. 4 достоверность различий при р<0,01 между значениями во IIа подгруппе и в III клинической группе.

Уровни Ig A и Ig M в синовиальной жидкости в начале исследованияво IIa клинической подруппе были достоверно (р<0,01) ниже, чем во IIб и в III. В синовиальной жидкости во IIб клинической подгруппе показатели Ig A и Ig M в начале исследования ниже, чем в III. В синовиальной жидкости значения Ig G и Ig Е во IIa, во IIб подгруппах, и в III клинической группе в начале исследования превышали контрольные показатели.

Значения Ig G и Ig Е в начале исследования во IIб подгруппе и в III клинической группе превышали (р<0,01) соответствующие уровни во IIa. Статистически достоверной (р<0,01) разницы в синовиальной жидкости между уровнями Ig G и Ig Е в начале исследования во IIб подгруппе и в III клинической группе не выявлено.

Выше изложенное, указывает на большую роль воспалительного компонента, маркируемого Ig А и Ig G, в патогенезе прогрессирования заболевания у больных с посттравматическим гонартрозом I-II ст. и незначительную - алергизирующего (маркируемого Ig Е).

В начале исследования уровни ЦИК с ПЭГ 3,5%, и 7,0% в сыворотке крови во IIa, во IIб подгруппах, и в III клинической группе не превышали (р<0,01) контрольные значения. Значения уровней ЦИК с ПЭГ 3,5% и с ПЭГ 7,0% в синовиальной жидкости в клинических группах в начале исследования, представлены на рис. 1.

Рис. 1. Значения уровней ЦИК с ПЭГ 3,5% и с ПЭГ 7,0% (у.е.) в синовиальной жидкости в клинических группах в начале исследования.

В синовиальной жидкости значения уровней ЦИК с ПЭГ 3,5% и 7,0% во IIa, во IIб подгруппе, и в III клинической группе начале исследования статистически достоверно (р<0,01) превышали контрольные показатели. В начале исследования в синовиальной жидкости значения уровней ЦИК с ПЭГ 3,5% и 7,0% во IIб подгруппе, и в III клинической группе превышали соответствующие уровни во IIa.

Значения уровней титров антител к нДНК и к дДНК в сыворотке крови и в синовиальной жидкости в клинических группах в начале исследования, представлены на рис. 2.

При посттравматическом гонартрозе в начале исследования было выявлено, что в сыворотке крови и в синовиальной жидкости уровень проапоптотического маркёра (титр антител к дДНК) превалирует (р<0,01).

А

Б

Рис. 2. Значения уровней титров антител к нДНК и к дДНК (у.е.) в сыворотке крови (А) и в синовиальной жидкости (Б) в клинических группах в начале исследования.

Значения уровней пронекротического маркера (титр антител к нДНК) и проапоптотического (титр антител к дДНК) зависят (корреляционный коэффициент (КК) 0,9 р<0,002) от активности явлений воспаления и стадии посттравматического гонартроза.

Нами проведен корреляционный и факторный анализ показателей уровней лактоферрина, ИЛ - 4, ИНФ - , ИЛ - 6, Ig A, Ig М, Ig G, Ig Е, титров антител к нДНК и к дДНК, ЦИК с ПЭГ 3,5%, и с ПЭГ 7,0% в сыворотке крови, и  в синовиальной жидкости вначале исследования. В результате выявлена корреляционная взаимосвязь только между уровнями лактоферрина в сыворотке крови и синовиальной жидкости во IIа (КК 0,9 р<0,01), и IIб (КК 0,9 р<0,003) подгруппах, в III (КК 0,9 р<0,01) клинической группе. Исходя из результатов проведенного корреляционного и факторного анализа мы пришли к заключению, что значения уровней ИЛ - 4, ИНФ - , ИЛ - 6, Ig A, Ig М, Ig G, Ig Е, титров антител к нДНК и к дДНК, ЦИК с ПЭГ 3,5%, и с ПЭГ 7,0% в сыворотке крови не отражают объективно течение локального патологического процесса в суставе при посттравматическом гонартрозе. Поэтому в дальнейшем значения уровней ИЛ - 4, ИНФ - , ИЛ - 6, Ig A, Ig М, Ig G, Ig Е, титров антител к нДНК и к дДНК, ЦИК с ПЭГ 3,5%, и с ПЭГ 7,0% в сыворотке крови нами не определялись ввиду не информативности данных показателей для изучения особенностей иммунопатогенеза заболевания.

Таким образом, высокий уровень маркеров (лактоферрина, ИЛ-4, ИЛ-6, ИНФ-, Ig A, Ig М, Ig G, ЦИК с ПЭГ 3,5% и 7,0%) воспалительного компонента в сыворотке крови и в синовиальной жидкости в начале исследования у больных с посттравматическим гонартрозом I, и II ст. косвенно указывает на большую роль, которую он играет в патогенезе заболевания. В синовиальной жидкости у больных с начальными стадиями посттравматического гонартроза высокие уровни титров антител к нДНК, и дДНК в начале исследования являются свидетельством важной роли деструктивных процессов иммунопатогенезе заболевания.

Комплексная клиническая оценка состояния здоровья больных клинических групп на первом этапе исследования проводилась в начале исследования до лечения. Но, после разделения больных II клинической группы (ОА I ст.), на две подгруппы IIа (с низкой активностью) и IIб (с высокой активностью), перед продолжением исследования мы провели повторную комплексную клиническую оценку состояния здоровья больных каждой из них отдельно.

Динамика выраженности болевого синдрома по ВАШ, показателей АФИ Лекена, профиля исхода по Шкале KOOS у пациентов на первом этапе исследования представлена на рис. 3.

Уровень болевого синдрома у больных с ОА I и II ст. в начале исследования выше контрольного, однако достоверных различий между его значениями у пациентов II и III клинических групп не выявлено.

Но, в дальнейшей динамике наблюдения показатели интенсивности болевого синдрома у больных с ОА II ст. выше, чем с I. В результате проведения лечебных мероприятий выраженность болевого синдрома через 6 месяцев снижается, оставаясь стабильной в дальнейшем при I и II ст. гонартроза.

Показатели АФИ Лекена у больных с ОА I и II ст. в начале исследования выше контрольных, однако достоверных различий между их значениями у пациентов II и III клинических групп не выявлено. Но, в дальнейшей в динамике наблюдения показатели АФИ Лекена у больных с ОА II ст. выше, чем с I. В результате проведения лечебных мероприятий значение АФИ Лекена через 6 месяцев снижается, оставаясь стабильным в дальнейшем при I и II ст. гонартроза.

Показатели качества жизни у больных с ОА I и II ст. в начале исследования ниже контрольных. У пациентов с гонартрозом II ст. исходные значения качества жизни ниже, чем с I. При проведении лечебных мероприятий через 6 месяцев наблюдения у больных с ОА I и II ст. уровень качества жизни повышается и в дальнейшем остается стабильным, но ниже контрольных показателей.

Резюмируя выше изложенное можно прийти к заключению, что разницы между значениями комплексной клинической оценки на первом этапе исследования через 6 и 12 месяцев наблюдения у пациентов II и III групп было не выявлено. При проведении лечебных мероприятий на первом этапе исследования через 6 месяцев наблюдения значения комплексной клинической оценки у пациентов II и III улучшались и в дальнейшем остается стабильными, но ниже контрольных показателей.

А

Б

В

Рис. 3. Динамика выраженности болевого синдрома по ВАШ (А), показателей АФИ Лекена (Б), профиля исхода по Шкале KOOS (В) у пациентов на первом этапе исследования.

Регрессирование клинической картины заболевания косвенно указывало на остановку прогрессирования патологического процесса в суставе и эффективность проводимых лечебных мероприятий у пациентов II и III групп.

УЗИ коленного сустава больным клинических групп выполнялось через 6 и 12 месяцев наблюдения. У пациентов IIа подгруппы ультразвуковые параметры критериев оценки прогрессирования гонартроза в динамике оставались стабильные. В динамике у больных IIб подгруппы и III клинической группы неравномерно уменьшалась толщина суставного хряща, и отмечалось очаговое утолщение синовиальной оболочки, что однозначно указывало на дальнейшее развитие патологического процесса. Кроме того, у пациентов III клинической группы наблюдается в динамике увеличение объема выпота в суставных сумках и заворотах, а так же количества остеофитов при оценке отдаленных результатов лечения.

МРТ во время первого этапа исследования у больных II и III клинических групп проводилось до начала лечения и через 12 месяцев наблюдения. Во IIа клинической подгруппе динамики магнито-резонансных параметров критериев оценки прогрессирования гонартроза через 12 месяцев наблюдения было не выявлено. Во IIб подгруппе и в III клинической группе через 12 месяцев наблюдения отмечалась магнито-резонансная картина прогрессирования заболевания.

Резюмируя выше изложенное, можно прийти к заключению, что у пациентов IIа клинической подгруппы динамика результатов УЗИ и МРТ коленного сустава в подтвердила данные клинической оценки о остановке прогрессирования патологического процесса. Но, в то же время у больных во IIб подгруппе и в III клинической группе динамика результатов УЗИ и МРТ коленного сустава на первом этапе исследования была отрицательной и не соответствовала итогам клинической оценки течения заболевания указывающей на его регресс.

Динамика значений, уровней лактоферрина в сыворотке крови; лактоферрина, ИЛ - 4, ИНФ - , ИЛ - 6 синовиальной жидкости в клинических группах на первом этапе лечения приведена в табл. 4.

Анализируя табл. 4, можно отметить, что во IIб подгруппе и в III клинической группе в сывороточном и синовиальном компоненте уровень лактоферрина в динамике в течение всего первого этапа исследования не снижается и существенно превышает контрольные показатели. Данный факт позволяет прийти к выводу, что воспалительный компонент, чьим маркёром выраженности является лактоферрин, играет одну из важнейших ролей в иммунопатогенезе посттравматического гонартроза.

Нами проведен корреляционный и факторный анализ показателей уровня лактоферрина и выявлена корреляционная взаимосвязь между его значениями в сыворотке крови и в синовиальной жидкости через 12 месяцев исследования в IIб (КК 0,9 р<0,01) подгруппе, в III (КК 0,9 р<0,01) клинической группе. Данные факты ещё раз подтверждают то, что значения лактоферрина в сыворотке крови достаточно объективно отражают выраженность локальных воспалительных явлений в коленном суставе.

В синовиальной жидкости уровни ИЛ - 4, ИЛ - 6 и ИНФ - во IIа, во IIб подгруппах, и в III клинической группе в начале исследования превышали контрольные показатели. Уровни ИЛ - 4, ИЛ - 6 и ИНФ - в синовиальной жидкости во IIб подгруппе, и в III клинической группе через 12 месяцев наблюдения также превышали контрольные значения. Уровни ИНФ - в синовиальной жидкости, во IIб подгруппе, и в III клинической группе в динамике оставались стабильными. Значения уровней ИЛ - 4 и ИЛ - 6 через 12 месяцев наблюдения в синовиальной жидкости во IIб подгруппе и в III клинической группе статистически достоверно (р<0,01) нарастали.

Таблица 4

Динамика значений уровней лактоферрина в сыворотке крови; лактоферрина, ИЛ - 4, ИНФ - , ИЛ - 6

в синовиальной жидкости на первом этапе исследования (M m)

Уровни иммунологических показателей и время их оценки		Клинические группы
		I (контрольная)	IIа (ОА I с низкой воспалительной активностью)	IIб (ОА I с высокой воспалительной активностью)	III (ОА II)
актоферрин в сыворотке крови (нг/мл)	в начале исследования	1112,2097,71	1648,52107,261	2226,13113,9412	2241,61111,5514
	через 6 месяцев наблюдения		1210,49115,445	2229,37124,8112	2243,60109,4114
	через 12 месяцев наблюдения		1181,05102,85	2231,14121,6112	2246,32117,5214
актоферрин в синовиальной жидкости (нг/мл)	в начале исследования	132,2016,12	170,1413,881	249,2510,9512	260,6110,8114
	через 12 месяцев наблюдения			250,1610,601	259,3111,511
ИЛ - 4 в синовиальной жидкости (пг/мл)	в начале исследования	6,940,47	29,542,681	52,731,9112	121,302,21134
	через 12 месяцев наблюдения			79,961,12125	165,512,081345
ИНФ - в синовиальной жидкости (пг/мл)	в начале исследования	27,311,54	67,353,511	105,512,9512	148,793,02134
	через 12 месяцев наблюдения			105,162,0212	151,672,25134
ИЛ - 6 в синовиальной жидкости (пг/мл)	в начале исследования	0,120,01	1,700,151	2,820,1912	27,470,41134
	через 12 месяцев наблюдения			3,650,21125	39,710,521345

Примечание: 1 достоверность различий при р<0,01 между контрольными значениями и показателями во II и в III клинических группах. 2 достоверность различий при р<0,01 между значениями во IIа и во IIб клинических подгруппах. 3 достоверность различий при р<0,01 между значениями во IIб подгруппе и в III клинической группе. 4 достоверность различий при р<0,01 между значениями во IIа подгруппе и в III клинической группе. 5 достоверность различий при р<0,01 по сравнению со значениями предыдущего этапа исследования.

Таблица 5

Динамика значений уровней Ig А, Ig М, Ig G, Ig E, антител к нДНК и дДНК, ЦИК с ПЭГ 3,5% и 7,0% в синовиальной жидкости на первом этапе исследования (M m)

Уровни иммунологических показателей и время их оценки		Клинические группы
		I (контрольная)	IIа (ОА I с низкой воспалительной активностью)	IIб (ОА I с высокой воспалительной активностью)	III (ОА II)
Ig А (г/л)	в начале исследования	1,260,11	1,910,161	2,650,0312	3,330,01134
	через 12 месяцев наблюдения			2,930,021	3,820,02135
Ig М (г/л)	в начале исследования	0,380,02	0,640,091	0,900,0112	1,230,01134
	через 12 месяцев наблюдения			1,180,011	1,320,01135
Ig G (г/л)	в начале исследования	1,550,15	6,640,211	11,230,3112	11,720,3214
	через 12 месяцев наблюдения			11,840,321	11,920,321
Ig E (г/л)	в начале исследования	9,890,44	14,750,931	23,260,6112	23,250,5214
	через 12 месяцев наблюдения			23,600,461	23,800,481
титр антител к нДНК (у.е.)	в начале исследования	0,130,01	0,430,101	1,510,1512	1,800,1914
	через 12 месяцев наблюдения			1,940,1212	2,250,2414
титр антител к дДНК (у.е.)	в начале исследования	0,490,01	1,800,131	3,510,2012	4,290,2714
	через 12 месяцев наблюдения			4,230,2712	4,950,2114
ЦИК с ПЭГ 3,5%	в начале исследования	0	4,290,151	13,701,1212	13,851,1314
	через 12 месяцев наблюдения			13,951,191	14,101,221
ЦИК с ПЭГ 7,0%	в начале исследования	0	57,013,181	99,253,2912	101,503,2514
	через 12 месяцев наблюдения			100,123,141	100,613,211

Примечание: 1 достоверность различий при р<0,01 между контрольными значениями и показателями во II и в III клинических группах. 2 достоверность различий при р<0,01 между значениями во IIа и во IIб клинических подгруппах. 3 достоверность различий при р<0,01 между значениями во IIб подгруппе и в III клинической группе. 4 достоверность различий при р<0,01 между значениями во IIа подгруппе и в III клинической группе. 5 достоверность различий при р<0,01 по сравнению со значениями предыдущего этапа исследования.

Все выше изложенное, указывает на то, что при прогрессировании тяжести локального патологического процесса в коленном суставе, иммунологический ответ нарастает преимущественно за счет активации гуморального звена и в меньшей мере - клеточного. Высокие уровни ИЛ-4, ИЛ-6 и ИНФ- подтверждают важную роль воспалительного компонента в патогенезе прогрессирования заболевания у больных с посттравматическим гонартрозом I-II ст.

Динамика значений уровней Ig А, Ig М, Ig G, Ig E, титров антител к нДНК и дДНК, ЦИК с ПЭГ 3,5% и 7,0% в синовиальной жидкости на первом этапеисследования приведена в табл. 5.

В синовиальной жидкости во IIa клинической подгруппе в начале исследования показатели  Ig A и Ig M превышали контрольные значения. Во IIб подгруппе и в III клинической группе в начале исследования и через 12 месяцев наблюдения показатели Ig A и Ig M в синовиальной жидкости превышали контрольные значения. Уровни  Ig A и Ig M в синовиальной жидкости во IIa клинической подгруппе в начале исследования были достоверно (р<0,01) ниже, чем во IIб и в III. В синовиальной жидкости во IIб клинической подгруппе в начале исследования и через 12 месяцев наблюдения показатели Ig A достоверно (р<0,01) ниже, чем в III.

Уровни Ig M в синовиальной жидкости во IIб клинической подгруппе в начале исследования были ниже, чем и в III, через 12 месяцев наблюдения разницы между соответствующими значениями выявлено не было. В динамике наблюдения в синовиальной жидкости III клинической группы отмечалось статистически достоверное (р<0,01) повышение уровня Ig A через 12 месяцев наблюдения.

В синовиальной жидкости значения Ig G и Ig Е во IIa, во IIб подгруппах, и в III клинической группе статистически достоверно (р<0,01) превышали контрольные показатели. Значения Ig G и Ig Е во IIб подгруппе и в III клинической группе в начале исследования статистически достоверно (р<0,01) превышали соответствующие уровни во IIa.

Выше изложенное, указывает на большую роль воспалительного компонента, маркируемого Ig А и Ig G, в патогенезе прогрессирования заболевания у больных с посттравматическим гонартрозом I-II ст. и незначительную - алергизирующего (маркируемого Ig Е). А так же, на незначительное влияние на воспалительный компонент патогенеза посттравматического гонартроза проводимой терапии.

Уровень титров антител к нДНК и к дДНК в начале исследования, а так же через 12 месяцев наблюдения в синовиальной жидкости во IIа, во IIб подгруппах, и в III клинической группе существенно превышал контрольные значения. Во IIб подгруппе и в III клинической группе уровни титров антител к нДНК, и к дДНК в синовиальной жидкости в начале исследования статистически достоверно (р<0,01) превышали соответствующий показатель во IIа. В III клинической группе уровни титров антител к нДНК и к дДНК в синовиальной жидкости в начале исследования, и через 12 месяцев наблюдения статистически достоверно (р<0,01) превышали соответствующие показатели в IIб. Достоверной динамики показателей уровней титров антител к нДНК и к дДНК в синовиальной жидкости во IIб подгруппе, и в III клинической группе в ходе наблюдения не выявлено.

Выше изложенное, указывает на то, что при посттравматическом гонартрозе в синовиальной жидкости уровень пронекротического маркера (титр антител к нДНК) зависит от активности явлений воспаления.

Уровень проапоптотического маркёра (титр антител к дДНК) превалирует, его значения зависят от активности явлений воспаления и стадии посттравматического гонартроза. Этот факт приводит нас к выводу о том, что процессы апоптоза превалируют и играют одну из важных ролей в патогенезе прогрессирования посттравматического гонартроза в целом и деструктивных явлений в хрящевой ткани в частности.

В динамике исследования, не выявлено нарастание уровня ЦИК с ПЭГ 3,5% и 7,0% в синовиальном компоненте на всех этапах исследования. Но с увеличением воспалительной активности патологического процесса их уровень нарастает.

Резюмируя выше изложенное можно прийти к заключению, что исходно высокий уровень маркера воспалительного компонента лактоферрина, ИЛ-4, ИЛ-6, ИНФ-, Ig А синовиальной жидкости у больных с посттравматическим гонартрозом I и II ст. косвенно указывает на большую роль, которую он играет в патогенезе заболевания.

Выявленные корреляции между исходными значениями лактоферрина в сыворотке крови и в синовиальной жидкости показывают, что существует определенная взаимосвязь между уровнем маркеров локального воспаления в суставе и его показателями в сыворотке крови.

В синовиальной жидкости у больных с начальными стадиями посттравматического гонартроза высокие уровни титров антител к нДНК и дДНК являются свидетельством важной роли деструктивных процессов иммунопатогенезе заболевания.

Отсутствие во IIб подгруппе и в III клинической группе динамических различий между показателями уровней титров антител к нДНК и дДНК в синовиальной жидкости указывает на возможно не всегда достаточную эффективность современных общепринятых методик лечения больных с  начальными стадиями посттравматического гонартроза. Отмечающееся преобладающее увеличение титра антител к дДНК по сравнению с нДНК в синовиальной жидкости является косвенным свидетельством преимущественной активации процессов апоатоза у больных с посттравматическим гонартрозом I и II ст.

Иммунный ответ организма при посттравматическом гонартрозе протекает в основном за счет активации гуморального и в меньшей мере клеточного звена, что не исключает участие аутоиммунного компонента в патогенезе заболевания.

Во IIа клинической подгруппе изменения значений лактоферрина в сыворотке крови соответствовали динамике данных комплексной клинической оценки результатов лечения, ультразвуковой и магнито-резонансной картине течения заболевания на первом этапе исследования, и свидетельствовали о снижении активности воспалительного компонента патологического процесса и как следствие о повышении качества жизни пациентов. Данные факты указывали на достаточную эффективность стандартного лечения у больных с посттравматическим гонартрозом I стадии с низкой активностью воспалительного компонента.

Во IIб подгруппе и в III клинической группе в сыворотке крови показатели лактоферрина, а в синовиальной жидкости значения уровней лактоферрина, ИНФ - , ИЛ-4, ИЛ-6, Ig A, Ig G, ЦИК с ПЭГ 3,5% и 7,0%, несмотря на проводимое лечение, оставались стабильно высокими. Если сравнить изменения значений лактоферрина в сыворотке крови, ультразвуковой и магнито-резонансной картин течения заболевания и динамику данных комплексной клинической оценки результатов лечения больных IIб подгруппы и III клинической группы на первом этапе исследования, то видно, что они не соответствовали друг другу. Стабильно высокие значения уровней лактоферрина в сыворотке крови, ультразвуковая и магнито-резонансная картина, указывающая на прогрессирующее течение заболевания во IIб подгруппе и в III клинической группе свидетельствовали о том, что стандартное проводимое лечение не существенно влияет на активность воспалительного компонента в патологическом процессе. А по полученным результатам клинической оценки результатов лечебных мероприятий у пациентов IIб подгруппы и III клинической группы состояние здоровья повышалось, несмотря на стабильно высокую активность воспалительного компонента в патологическом процессе. Эти факты противоречили друг другу.

Для разрешения сложившейся неоднозначной и противоречивой ситуации мы применили хирургический высоко информативный метод исследования коленного сустава - артроскопию.

Больным IIб подгруппы и III клинической группы через 12 месяцев лечения в виду расхождения удовлетворительной клинической картины течения заболевания и данных ультразвукового, магнитно-резонансного, а так же иммунологического методов исследования, свидетельствующих о прогрессировании локального патологического процесса, была предложена повторная лечебно-диагностическая артроскопия. С момента предложения больным IIб подгруппы и III клинической группы проведения повторной артроскопии мы начали второй этап исследования.

Пациенты IIб и III клинических групп не изъявившие желание о повторном оперативном лечении составили IIб1 и III1 клинические погруппы, и в дальнейшем лечились консервативно. У больных IIб и III клинических групп в дополнение в состав ранее проводимого лечения было включена иммунокоррекция в виде циклоферона (по 2,0 мл внутримышечно).

Повторная лечебно-диагностическая артроскопия была выполнена у 49 изъявивших желание пациентов IIб подгруппы и у 37 - III клинической группы. Они составили IIб2 и III2 клинические подгруппы соответственно. Средний срок выполнения повторной артроскопии составил 12 месяцев от начала исследования.

Основанием для её проведения, кроме желания пациента, являлись иммунологические и инструментальные данные, свидетельствующие о прогрессировании локального патологического процесса. Средний срок выполнения повторной артроскопии составил 12 месяцев от начала исследования. В ходе повторной лечебно-диагностической артроскопии выполнялось оценка локализации, степени и площади, обнаруженных зон ХМ, и их обработка методом холодноплазменной абляции, субхондральная спицевая тунелизация, санация сустава. Субхондральная спицевая тунелизация выполнялась из не нагружаемых участков суставных поверхностей параллельно обнаруженным зонам I и II степени ХМ.

При проведении диагностической части артроскопии мы особое внимание уделяли оценке дегенеративных поражений менисков, а так же степени, локализации и величине ХМ суставного хряща. В результате артроскопического исследования менисков было выявлено, что структура форм дегенеративных поражений менисков за 12 месяцев не изменилась и полностью соответствует исходным данным.

Анализ данных повторной артроскопии позволяет заключить, что поражение нагружаемых частей медиальных отделов суставов во IIб2 клинической подгруппе отмечалось у 27 (55,1%) больных, а в III2 - у 27 (72,9%) пациентов. В целом поражение нагружаемых частей медиальных отделов суставов наблюдалось у 54 (62,8%) больных все подгрупп. Поражение нагружаемых частей латеральных отделов суставов во IIб2 клинической подгруппе у 13 (26,5%) больных отмечалось, а в III2 - у 4 (10,8%) пациентов. В целом поражение нагружаемых частей латеральных отделов суставов отмечалось у 17 (19,8%) больных все подгрупп. Поражение надколенниково-бедренного сочленения во IIб2 клинической подгруппе у 9 (18,4%) больных отмечалось, а в III2 - у 6 (16,2%) пациентов. В целом поражение надколенниково-бедренного сочленения суставов отмечалось у 15 (17,4%) больных все групп. Во всех случаях в одном суставе сочетались как несколько зон локализации ХМ, так и несколько ее степеней. наиболее частыми, по площади дефекты покровного хряща сустава были более 3 см2, что наблюдалось у 63 (73,3%) больных.

Сравнивая данные первой и второй артроскопии мы пришли к заключению, что структура преимущественных локализаций зон ХМ у пациентов, в зависимости от стадии патологического процесса в коленном суставе, при повторной лечебно-диагностической артроскопии через 12 месяцев исследования, соответствовала первичной до начала лечения. Но, преимущественная величина зон ХМ у больных увеличилась до размеров более 3 см2, что указывало на прогрессирование патологического процесса.

Таким образом, данные полученные при повторной артроскопии подтвердили результаты ультразвукового, магнито-резонансного и иммунологического методов исследования о прогрессирующем течении посттравматического гонартроза у больных IIб подгруппы и III клинической группы. Не соответствие результатов комплексной клинической оценки состояния здоровья больных, данным полученным при выполнении ультразвукового, магнито-резонансного, иммунологического и артроскопических методов исследования, мы объяснили стёртой клинической картиной заболевания и большой субъективностью самих систем оценок.

Комплексная оценка результатов лечения больных на втором этапе исследования проводилась через 24 и 36 месяцев наблюдения.

Динамика выраженности болевого синдрома по ВАШ, показателей АФИ Лекена, профиля исхода по Шкале KOOS у пациентов на втором этапе исследования представлена на рис. 4.

А

Б

В

Рис 4. Динамика выраженности болевого синдрома по ВАШ (А), показателей АФИ Лекена (Б), профиля исхода по Шкале KOOS (В) у пациентов на втором этапе исследования.

У больных IIб1, и III1, клинических подгрупп отказавшихся от повторной артроскопии через 24 и 36 месяцев наблюдения отмечалось статистически достоверное (р<0,01) увеличение выраженности болевого синдрома по ВАШ и значений АФИ Лекена. В то же время у пациентов IIб2, и III2, клинических подгрупп перенёсших повторную артроскопию включающей в себя обработку зон ХМ холодноплазменной абляцией, субхондральную спицевую тунелизацию, санацию сустава выраженность болевого синдрома по ВАШ  и значений АФИ Лекена через 24 и 36 месяцев наблюдения не нарастала.

Через 24 и 36 месяцев наблюдения у больных IIб1, и III1, клинических подгрупп отказавшихся от повторной артроскопии отмечалось статистически снижение (р<0,01) значений профиля исхода по Шкале KOOS. В то же время у пациентов IIб2, и III2, клинических подгрупп перенёсших повторную артроскопию включающей в себя обработку зон ХМ холодноплазменной абляцией, субхондральную спицевую тунелизацию, санацию сустава через 24 и 36 месяцев наблюдения значения профиля исхода по Шкале KOOS не уменьшались.

Таким образом, значения комплексной клинической оценки на втором этапе исследования через 24 и 36 месяцев наблюдения у пациентов IIб2, и III2, подгрупп перенёсших повторную артроскопию включающей в себя обработку зон ХМ холодноплазменной абляцией, субхондральную спицевую тунелизацию, санацию сустава были выше, чем у больных IIб1, и III1, отказавшихся от оперативного лечения.

На УЗИ в динамике у больных IIб1 и III1 клинических подгрупп отказавшихся от повторного артроскопического оперативного лечения наблюдались признаки прогрессирования патологического процесса (неравномерное уменьшение толщины суставного хряща, очаговое утолщение синовиальной оболочки, увеличение объема выпота в суставных сумках и заворотах, рост количества остеофитов). У пациентов IIб2 и III2 клинических подгрупп перенёсших повторную артроскопию ультразвуковые параметры критериев оценки прогрессирования гонартроза в динамике на втором этапе исследования не нарастали.

В динамике у больных IIб1 и III1 клинических подгрупп отказавшихся от повторного артроскопического оперативного лечения через 24 и 36 месяцев наблюдения отмечалась магниито-резонансная картина прогрессирования заболевания. У пациентов IIб2 и III2 клинических подгрупп перенёсших повторную артроскопию динамики магнито-резонансных параметров критериев оценки прогрессирования гонартроза через 24 и 36 месяцев наблюдения было не выявлено.

Таким образом, у больных IIб1 и III1 клинических подгрупп отказавшихся от повторного артроскопического оперативного лечения динамика результатов УЗИ и МРТ коленного сустава подтверждала данные клинической оценки о дальнейшем прогрессировании патологического процесса. В то же время у пациентов IIб2 и III2 клинических подгрупп перенёсших повторную артроскопию динамика результатов УЗИ и МРТ коленного сустава также совпадала с данными клинической оценки иммунологического исследования о остановке прогрессирования патологического процесса.

Поскольку из всех изучаемых нами на первом этапе исследования иммунологических показателей в сыворотке крови с одноимёнными в синовиальной жидкости коррелировал только лактоферрин, то на втором этапе мы оценивали лишь его значения.

Значения уровней лактоферрина в синовиальной жидкости через 12 месяцев исследования, полученные в ходе выполнения повторной артроскопии, из соображений большей наглядности включены нами в табл. 7 и обсуждены там же. Динамика уровня лактоферрина в сыворотке крови в клинических группах на втором этапе исследования, представлена на рис. 5.

Рис. 5. Динамика уровня лактоферрина (нг/мл) в сыворотке крови в клинических группах на втором этапе исследования.

Во IIб1 и в III1 клинических подгруппах уровень лактоферрина в сыворотке крови через 12, 24 и 36 месяцев наблюдения не превышал контрольных значений. Только через 12 месяцев наблюдения во IIб2 и в III2 клинических подгруппах уровень лактоферрина в сыворотке крови превышал (р<0,01) контрольные показатели. Через 24 и 36 месяцев наблюдения разницы (р<0,01) между уровнями лактоферрина в сыворотке крови во IIб2 и в III2 клинических подгруппах и контрольными значениями выявлено не было.

Достоверной (р<0,01) разницы между уровнями лактоферрина в сыворотке крови через 12 месяцев исследования во IIб1 и во IIб2 клинических подгруппах выявлено не было. Через 24 и 36 месяцев исследования значения уровней лактоферрина в сыворотке крови во IIб1 клинической подгруппе были выше (р<0,01), чем во IIб2.

Разницы (р<0,01) между уровнями лактоферрина в сыворотке крови через 12 месяцев исследования во III1 и во III2 клинических подгруппах выявлено не было. Через 24 и 36 месяцев исследования значения уровней лактоферрина в сыворотке крови во III1 клинической подгруппе были выше (р<0,01), чем во III2.

В динамике в ходе второго этапа исследования уровни лактоферрина в сыворотке крови во IIб1 и в III1 клинических подгруппах оставались стабильно высокие. В динамике через 24 месяца наблюдения уровни лактоферрина в сыворотке крови во IIб2 и в III2 клинических подгруппах снижались (р<0,01) и оставались стабильными до конца второго этапа исследования.

Таким образом, во IIб1 и во III1 в клинических подгруппах, где больные отказались от повторной артроскопии и лечились консервативно активность воспалительного компонента (маркируемого лактоферрином) в патогенезе заболевания не уменьшалась. Во IIб2 и в III2 клинических подгруппах, где больные согласились на повторную артроскопию с использованием методик холодноплазменной абляции, субхондральной спицевой тунелизации, санации сустава активность воспалительного компонента в патогенезе заболевания уменьшалась. На основании этих фактов можно прийти к заключению, что проведение артроскопического лечения с использованием методик холодноплазменной абляции, субхондральной спицевой тунелизации, санации сустава у больных с ранними стадиями посттравматического гонартроза эффективно снижает активность воспалительного компонента заболевания.

Подводя итог клинической части нашего исследования, можно прийти к заключению, что применение в ходе работы разработанной нами артроскопической классификации форм дегенеративных поражений менисков, позволяло определить степень выраженности и распространенность в них патологического процесса, а исходя из этого, обосновать объём выполнения и особенности дальнейшего хирургического лечения.

В ходе исследования мы выявили корреляционную зависимость (КК 0,9 р<0,01) между поражением нагружаемой части латеральных отделов коленных суставов и Х-образно изменённой осью конечности.

Результаты исследования доказывают, что воспалительный компонент, маркируемый уровнем лактоферрина, играет одну из важнейших ролей в иммунопатогенезе развития посттравматического гонартроза, а его выраженность не зависит от стадии заболевания.

Уровни лактоферрина в сыворотке крови коррелируют с его значениями в синовиальной жидкости. Этот факт обосновывает возможность проведения малоинвазивной ранней экспресс диагностики выраженности активности течения воспалительного процесса локально в поражённом суставе.

На основании полученных данных, косвенно свидетельствующих о выраженности активности течения воспалительного процесса локально в поражённом суставе, мы можем принять патогенетически обоснованное решение о применении в ходе артроскопического вмешательства методик холодноплазменной абляции и субхондральной спицевой тунелизации.

Ретроспективно изучая результаты лечения ранних стадий посттравматического гонартроза можно прийти к выводу, что показанием для проведения холодноплазменной абляции и субхондральной спицевой тунелизации являются значения уровня лактоферрина в сыворотке крови 2000 нг/мл и выше, в синовиальной жидкости - 200 нг/мл и выше. Применение у больных холодноплазменной абляции и субхондральной спицевой тунелизации на ранних стадиях посттравматического гонартроза приводит к улучшению результатов лечения по сравнению с контрольной группой.

Более высокие значения уровней маркёров апоптоза (титр антител к дДНК) над маркёрами некроза (титр антител к нДНК) указывают на преобладание в патогенезе заболевания апоптотических процессов над некротическими. Высокие уровни маркёра апоптоза (титр антител к дДНК) свидетельствует о его большой роли в прогрессировании посттравматического гонартроза и низкой эффективной антиапоптотической составляющей назначаемого стандартного лечения, а так же слабой выраженности активности течения репаративных процессов. Последний факт патогенетически обосновывает выполнение на ранних стадиях посттравматического гонартроза, с целью стимуляции течения репаративных процессов, субхондральной спицевой тунелизации.

В ходе исследования мы убедились, что результаты комплексной клинической оценки состояния здоровья больных, включающей в себя оценку выраженности болевого синдрома поаналоговой шкале боли ВАШ, АФИ Лекена, качества жизни по Шкале KOOS, могут быть весьма субъективными и далеко не всегда отражать реальную картину течения патологического процесса в суставе.

Результаты проведённого нами исследования доказали, что данные иммунологического диагностического компонента, у больных с посттравматическим гонартрозом I - II стадий с преимущественной I - II степенью ХМ суставного хряща соответствуют динамике локальных патоморфологических изменений в хрящевой ткани, полученной при МРТ и артроскопии, что делает их высоко значимыми для постановки диагноза и мониторинга течения заболевания.

В ходе проведённого нами исследования мы убедились, что оценка результатов лечебных мероприятий у больных с посттравматическим гонартрозом I - II стадии может быть объективна только при комплексном использовании клинических, иммунологических и инструментальных методов исследования. Разработанная комплексная система диагностических мероприятий, включающая в себя клинический, магнитно-резонансный, иммунологический и артроскопический методы исследования, у больных с посттравматическим гонартрозом I - II стадий позволяет успешно осуществлять мониторинг течения патологического процесса и эффективности лечения, а в случае необходимости своевременно патогенетически обосновано его корректировать.

Противоречие данных иммунологического, инструментальных методов исследования указывающих на прогрессирование патологического процесса в коленном суставе и клинической картины регрессирования течения заболевания, является показанием для проведения повторной лечебно-диагностической артроскопии.

Наличие не всегда удовлетворительных результатов лечебных мероприятий у больных на ранних стадиях посттравматического гонартроза, а так же не высокая противовоспалительная и антиапоптотическая активность применяемого стандартного лечения, послужили для нас основанием для разработки показаний и применения в эксперименте на животных новой методики - регенеративной цитотерапи.

РЕГЕНЕРАЦИОННАЯ ЦИТОТЕРАПИЯ посттравматического гонартроза в эксперИменте

Поиск новых подходов в лечении посттравматического гонартроза, в частности с помощью регенерационной цитотерапии ФКСК, послужили основой для проведения серии опытов.

Моделирование посттравматического гонартроза осуществляли под артроскопическим контролем путем забора хряща пункционной иглой диаметром 2 мм до субхондральной кости из нагружаемой части наружного надмыщелка бедра. Забор хряща равнялся 2 мм.

Для выявления сроков возникновения гонартроза у всех животных I, II и III экспериментальных групп мы использовали рентгенографию с оценкой рентгенограмм ориентируясь на рентгенологическую классификацию Larsen A. (1987), с периодичностью один раз в 7 дней. В случае выявления рентгенологических признаков гонартроза проводилась контрольная артроскопия для его подтверждения.

Результаты клинического и инструментального обследования кроликов экспериментальных групп в динамике исследования представлены в рис. 6, табл 6.

А

Б

Рис. 6. Результаты клинического обследования (окружность сустава в см - А, сгибание в градусах - Б) кроликов экспериментальных групп в динамике исследования.

У животных I и II экспериментальных групп через 6 месяцев от начала лечения отмечается статистически достоверное (р<0,01) увеличение окружности, и уменьшение объёма разгибания в коленном суставе по сравнению с предыдущими этапами исследования, а так же кроликами III группы. Изменений объёма разгибания в коленном суставе в динамике исследования не было выявлено ни в одной экспериментальной группе.

Появление деформаций суставов за счёт увеличения их в окружности и развитие сгибательных контрактур у животных II экспериментальной группы клинически указывает на дальнейшее прогрессирование гонартроза.

В то же время отсутствие увеличение окружности коленного сустава и уменьшения объёма движений у животных III экспериментальной группы демонстрирует эффективность лечения включающего в себя регенерационную цитотерапию ФКСК и указывает на отсутствие клинических проявлений дальнейшего прогрессирования гонартроза.

Таблица 6

Результаты рентгенологического, гистологического и артроскопического обследования лабораторных кроликов экспериментальных групп в динамике исследования

Критерии оценки		Экспериментальные группы
		I (контрольная)	II (стандартное лечение)	III (регенерационная цитотерапия)
Рентгенологический	исходные данные	0 стадия	0 стадия	0 стадия
	после моделирования гонартроза до начала лечения	I стадия	I стадия	I стадия
	через 3 месяца лечения	II стадия	II стадия	I стадия
	через 6 месяцев лечения	III стадия	III стадия	I стадия
Артроскопический	исходные данные	ХМ 0 степени	ХМ 0 степени	ХМ 0 степени
	после моделирования гонартроза до начала лечения	ХМ преимущест. III-IV степени	ХМ преимущест. III-IV степени	ХМ преимущест. III-IV степени
	через 3 месяца лечения	ХМ преимущест. III-IV степени	ХМ преимущест. II-III степени	ХМ преимущест. I-II степени
	через 6 месяцев лечения	ХМ преимущест. III-IV степени	ХМ преимущест. II-III степени	ХМ преимущест. I-II степени
Гистологический	через 6 месяцев лечения	Дефект замещён частично фиброзной тканью	Дефект замещён частично фиброзной тканью	Дефект замещён полностью гиалиноподобной тканью

В динамике у животных I и II экспериментальных групп через 3 и 6 месяцев от начала лечения отмечается прогрессирование рентгенологической картины заболевания. У кроликов III экспериментальной группы нарастания рентгенологической стадии тяжести патологического процесса не выявлено.

У животных I экспериментальной группы после моделирования гонартроза преимущественная степень ХМ суставного хряща остаётся стабильной, а во II отмечается её не значительное снижение выраженности преимущественной степени ХМ до II-III. В III экспериментальной группе напротив выявлено более значительное улучшение преимущественной степени ХМ суставного хряща и существенное регрессирование артроскопической картины патологического процесса хрящевой ткани до I-II степени ХМ через 3 и 6 месяцев от начала лечения.

В I экспериментальной группе при гистологическом исследовании было выявлено частичное замещение области дефекта фиброзной тканью, полное нарушение цитоархитиктоники в поверхностной и глубокой слоях прилежащих зон хряща, с нарушением линии волнистой границы, выраженные явления деструкции, отсутствие пролиферации клеток.

При гистологическом исследовании  во II экспериментальной группе было выявлено частичное замещение области дефекта фиброзной тканью, с частичным нарушением цитоархитиктоники в поверхностной и глубокой слоях прилежащих зон хряща, с незначительными нарушениями линии волнистой границы, явления деструкции, слабая пролифирация клеток.

В III экспериментальной группе при гистологическом исследовании было выявлено полное замещение области дефекта гиалиноподобной тканью, восстановление цитоархитиктоники в поверхностной и глубокой слоях прилежащих и зонах повреждения хряща, без нарушения линии волнистой границы, отсутствие явлений деструкции, активная пролиферация клеток.

Следовательно, использование стандартного лечения у экспериментальных животных не даёт возможности эффективно останавливать прогрессирование локальных патоморфологических изменений в тканях коленного сустава, и особенно суставного хряща. Применение регенерационной цитотерапии ФКСК позволяет не только эффективно останавливать нарастание патоморфологических изменений в тканях коленного сустава, но и добиваться значительного регрессирования последних в суставном хряще.

Бальная оценка результатов лечения кроликов экспериментальных групп с моделированным посттравматическим гонартрозом в динамике исследования представлена в рис. 7.

Рис. 7. Бальная оценка результатов лечения кроликов экспериментальных групп с моделированным посттравматическим гонартрозом в динамике исследования.

В динамике у животных I и II экспериментальных групп после моделирования гонартроза отмечается увеличение (р<0,01) среднего балла полученного в ходе комплексной оценки через 3 и 6 месяцев после лечения. Причём во II экспериментальной группе через 6 месяцев лечения средний бал комплексной оценки результатов лечения ниже (р<0,01), чем в I. В III экспериментальной группе при комплексной оценке результатов лечения через 3 месяцев выявлено снижение (р<0,01) среднего балла сравнению с периодом до начала лечения.

В дальнейшем в III экспериментальной группе средний балл оставался стабильным. В I и II экспериментальной группе средний бал при комплексной оценке результатов лечебных мероприятий через 3 и 6 месяцев от начала лечения выше (р<0,01), чем в III.

Таким образом, данные комплексной оценки показывают, что применение регенерационной цитотерапии ФКСК у животных, по сравнению с стандартным лечением более эффективно улучшает (р<0,01) ближайшие и отдалённые результаты лечебных мероприятий.

Выше изложенное позволяет прийти к заключению, что стандартное лечение у кроликов с моделированным посттравматическим гонартрозом I рентгенологической стадии с преимущественной III - IV степенью ХМ суставного хряща, статистически достоверно (р<0,01) не улучшает результаты лечебных мероприятий и не останавливает дальнейшее прогрессирование изменений в тканях коленного сустава. Применение регенерационной цитотерапии ФКСК в составе лечебных мероприятий, у экспериментальных животных с моделированным посттравматическим гонартрозом, статистически достоверно (р<0,01) позволяет, не только улучшить результаты лечебных мероприятий, но и эффективно остановить нарастание патоморфологических изменений в тканях коленного сустава, а так же добиться регрессирования последних в суставном хряще.

ВЫВОДЫ

1. Артроскопическая классификация форм дегенеративных поражений менисков, у больных с посттравматическим гонартрозом I - II стадий, позволяет патогенетически обосновано определить объём выполнения парциальной менискэктомии.
2. Выявлена корреляционная взаимосвязь между уровнем лактоферрина в сыворотке крови и в синовиальной жидкости у больных с посттравматическим гонартрозом I - II стадий с преимущественной I - II степенью ХМ суставного хряща в зрелом возрасте. Корреляционных взаимосвязей между значениями Ig A, Ig M, Ig G, Ig Е, ИЛ-4, ИЛ-6, ИНФ-, уровней антител к нативной и денатурированной ДНК, ЦИК с ПЭГ 3,5%, 7,5% в сыворотке крови и в синовиальной жидкости не отмечено.
3. Данные иммунологического исследования, у больных с посттравматическим гонартрозом I - II стадий с преимущественной I - II степенью ХМ суставного хряща соответствуют динамике локальных патоморфологических изменений в хрящевой ткани, полученной при МРТ и артроскопии, что делает их высоко значимыми для постановки диагноза и мониторинга течения заболевания.
4. Разработанная комплексная система диагностических мероприятий, включающая в себя клинический, магнитно-резонансный, иммунологический и артроскопический методы исследования, у больных с посттравматическим гонартрозом I - II стадий позволяет осуществлять мониторинг течения патологического процесса и эффективности лечения, а в случае необходимости своевременно патогенетически обосновано его корректировать.
5. Не соответствие динамики иммунологической и магнито-резонансной картины заболевания клинической, у больных с посттравматическим гонартрозом I - II стадий, является показанием для проведения лечебно-диагностической артроскопии.
6. Высокая активность воспалительного компонента (значения уровня лактоферрина в сыворотке крови 2000 нг/мл и выше, в синовиальной жидкости - 200 нг/мл и выше), у больных с посттравматическим гонартрозом I - II стадий с преимущественной I - II степенью ХМ суставного хряща, является показанием для применения при лечебно-диагностической артроскопии методик холодноплазменной абляции и субхондральной спицевой тунелизации.
7. Комбинированное выполнение при артроскопии методик холодноплазменной абляции и субхондральной спицевой тунелизации при посттравматическом гонартрозе I - II стадий с преимущественной I - II степенью ХМ суставного хряща позволяет статистически достоверно (р<0,01) улучшить ближайшие и отдалённые результаты лечения больных.
8. Наличие посттравматического гонартроза I - II стадий резистентного к стандартным методикам лечения может являться показанием для применения регенерационной цитотерапии в составе комплексных лечебных мероприятий.
9. Применение регенерационной цитотерапии в эксперименте смоделированным посттравматическим гонартрозом I рентгенологической стадии с преимущественной III - IV степенью ХМ суставного хряща, статистически достоверно (р<0,01), позволяет улучшить результаты лечения, эффективно корректировать патоморфологические изменения в тканях и добиться их регрессии, что создаёт экспериментальные предпосылки для возможного её использования в лечении данного заболевания коленного сустава у людей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Объём выполнения парциальной менискэктомии при посттравматическом гонартрозе должен зависеть от формы дегенеративного поражения мениска согласно артроскопической классификации.
2. Применение комплексной системы оценки, включающей в себя результаты клинического, магнитно-резонансного, иммунологического и артроскопического исследования, позволяет при мониторинге течения посттравматического гонартроза получить объективную картину течения заболевания.
3. Показанием для проведения лечебно-диагностической артроскопии, у больных с посттравматическим гонартрозом I - II стадий, является противоречие клинической картины течения заболевания данным иммунологического и магнито-резонансного исследований.
4. Выполнение субхондральной спицевой тунелизации, у больных с посттравматическим гонартрозом I - II стадий с преимущественной I - II степенью ХМ суставного хряща, стимулирует активность репарационных процессов и улучшает результаты лечения.
5. Успешное использование регенерационной цитотерапии в эксперименте на животных с посттравматическим гонартрозом и отсутствие при этом выявленных побочных эффектов позволяет рекомендовать её применение в качестве клинического эксперимента у больных с начальными стадиями ОА коленного сустава.
6. Применение электронной базы данных Результаты первичного обследования больных с деформирующим остеоартрозом коленного сустава и мультимедийной компьютерной программы Ортопедическая карта ее обрабатывающей, во врачебной практической деятельности, облегчает и ускоряет выявление факторов риска развития и прогрессирования посттравматического гонартроза у пациентов.
7. Использование электронной базы данных Иммунологический статус и характеристика больных с заболеванием коленных суставов и мультимедийной компьютерной программы Иммунологическая карта обследования больных с заболеванием коленных суставов ее обрабатывающей в качестве скрининг-системы у пациентов для до лабораторной диагностики вторичного иммунодефицита, нарушений пищеварения и дефицита белкового питания, позволяет сократить время и затраты на постановку предварительного диагноза, а так же уменьшить количество необходимых иммунологических лабораторных исследований, тем самым, оптимизировав финансовые расходы на их проведение.
8. Применение в практической медицинской деятельности мультимедийной экспертной системы Подбор ортезного изделия для больных с заболеваниями и повреждениями коленного сустава сокращает время постановки диагноза и подбора ортезных изделий у пациентов с посттравматическим гонартрозом.

Список научных работ опубликованных по теме докторской диссертации

1. Мальчевский В. А. Рентгенологические проявления посттравматического гоноартроза у больных резистентных к общепринятым методикам лечения / В. А. Мальчевский,  Н. П. Козел, Е. А. Мальчевская // I сибирский симпозиум Актуальные проблемы травматологии и ортопедии, посвященного 60-летию Тюменской области : материалы симпозиума. - Тюмень, 2004. - С. 119-120.

2. Мальчевский В. А. Локальные проявления посттравматического гоноартроза у больных резистентных к общепринятым методикам лечения / В. А. Мальчевский,  Е. А. Мальчевская // I сибирский симпозиум Актуальные проблемы травматологии и ортопедии, посвященного 60-летию Тюменской области : материалы симпозиума.  - Тюмень, 2004. - С. 120-121.
3. Результаты исследования питания, состояния пищеварения и иммунологического статуса у больных с посттравматическими деформирующими остеоартрозами коленных суставов / В. А. Мальчевский, А. В. Смирнов, Г. Б. Вольский, Е. А. Мальчевская, Н. П. Козел // IX Российский национальный конгресс Человек и здоровье : материалы конгресса. - СПб., 2004. - С. 69.
4. Мальчевский В. А. Оценка вероятности развития деформирующего гоноартроза у спортсменов после травмы коленного сустава / В. А. Мальчевский // Инновации и проблемы в формировании здорового образа жизни : сб. научн. тр. - Тюмень, 2004.  - С. 228-233.
5. Опыт применения компьютерной базы данных Иммунологическая карта обследования больных с заболеванием суставов и программы по автоматизированной обработке полученных результатов в исследовании больных с гоноартрозом / В. А. Мальчевский, А. Г. Санников, Д. Б. Егоров, Н. П. Козел // IV Съезд ревматологов России : материалы съезда. Научно-практическая ревматология, 2005. - № 3. - С. 79.
6. Мальчевский В. А. К вопросу о применении физиолечения в комплексной реабилитации больных с посттравматическим гоноартрозом вне обострения течения заболевания в поликлинических условиях / В. А. Мальчевский, М. С. Вишневская, Н. П. Козел // II городская научно-практическая конференция Амбулаторно-поликлиническая помощь жителям города Тюмени : материалы научн-практич. конф. Медицинская наука и образование Урала, 2005. - № 3. - С. 97-98.
7. Мальчевский В. А. Профилактика развития остеоартроза после травмы коленного сустава у спортсменов / В. А. Мальчевский, М. С. Вишневская, Н. П. Козел // Научно-практическая конференция Проблемы формирования здоровья и здорового образа жизни : материалы научн-практич. конф. - Тюмень, 2005. - С. 127-128.
8. Применение Иммунологической карты первичного обследования для снижения стоимости исследований у больных с деформирующим остеоартрозом  / В. А. Мальчевский, Г. Б. Вольский, Н. П. Козел, Е. А. Мальчевская // Иероглиф, 2005. - Т. 8. - № 26. - С. 999-1001.
9. Мальчевский В. А. Социально-экономические аспекты реабилитации больных с гоноартрозом / В. А. Мальчевский, Н. П. Козел, Е. А. Мальчевская // Иероглиф, 2005.  - Т. 8. - № 28. - С. 1105-1106.
10. Мальчевский В. А. Классификация продукции ортезирования для лечения посттравматических деформирующих остеоартрозов коленных суставов  / В. А. Мальчевский, Н. Я. Прокопьев // Гений ортопедии, 2006. - № 2. - С. 82-85.
11. Козел Н. П. Опыт применения шкалы KOOS в оценке результатов лечения у больных с посттравматическим гоноартрозом / Н. П. Козел,  В. А. Мальчевский, М. С. Вишневская // I Съезд ревматологов Урала Новое в ревматологии : материалы съезда. - Тюмень, 2006. - С. 26.
12. Мальчевский В. А. Сравнительный анализ артроскопического и рентгенологического исследований у больных с посттравматическим гоноартрозом I стадии  / В. А. Мальчевский, Н. П. Козел, М. С. Вишневская // I Съезд ревматологов Урала Новое в ревматологии : материалы съезда. - Тюмень, 2006. - С. 39.
13. Мальчевский В. А. Структура функциональных нарушений у больных с посттравматическим гоноартрозом II степени, резистентных к общепринятым методикам лечения / В. А. Мальчевский, Н. П. Козел, М. С. Вишневская // I Съезд ревматологов Урала Новое в ревматологии : материалы съезда. - Тюмень, 2006.  - С. 40.
14. Роль нарушения питания, функции пищеварения и вторичных иммунодефицитных состояний в развитии посттравматического гоноартроза / А. Г. Санников, В. А. Мальчевский, Д. Б. Егоров, Н. П. Козел // I Съезд ревматологов Урала Новое в ревматологии : материалы съезда. - Тюмень, 2006. - С. 61.
15. Иммунологическая статус и характеристика больных с заболеванием коленных суставов / В. А. Мальчевский, Д. Б. Егоров, А. Г. Санников,  Н. П. Козел,  Е. А. Мальчевская  // Лучшие использованные технические решения, представленные на областные конкурсы : сб. научн. тр. - Тюмень, 2006. - С. 124.
16. Современные взгляды на реабилитацию больных с посттравматическим гонартрозом I-II стадии / В. В. Иванов, Н. Я. Прокопьев, В. А. Мальчевский, Н. П. Козел // Медицинская наука и образование Урала, 2006. - № 4. - С. 110-114.
17. Козел Н. П. Локализация и величина хондромоляции суставного хряща у больных с посттравматическим гоноартрозом I-II ст., проживающих в условиях Крайнего Севера / Н. П. Козел, В. А. Мальчевский, И. В. Шорохов // III Международный конгресс Современные технологии в травматологии и ортопедии : материалы конгресса. - М., 2006. - Ч. 1. - С. 152.
18. Козел Н. П. Осложнения, возникшие в ходе проведения реабилитационных мероприятий у больных с посттравматическим гоноартрозом I-II ст. / Н. П. Козел, В. А. Мальчевский, В. Е. Худяков // III Международный конгресс Современные технологии в травматологии и ортопедии : материалы конгресса. - М., 2006. - Ч. 2. - С. 365.
19. К вопросу о выборе метода анестезиологического пособия при проведении артроскопии у больных с посттравматическим гонартрозом I - II стадии  / А. М. Аксельров, А. А. Алексеев, В. А. Мальчевский, Н. П. Козел // X съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов. : материалы съезда. - СПб., 2006. - С. 13-14.
20. Козел Н. П. Результаты артроскопического обследования больных с посттравматическим гонартрозом I-II степени, проживающих в районах Крайнего Севера / Н. П. Козел, В. А. Мальчевский // Всероссийская научно-практическая конференция Актуальные вопросы травматологии и ортопедии : материалы научн-практич. конф. Травматология и ортопедия России, 2006. Ц  № 2. - С. 156.
21. Мальчевский В. А. Информационные технологии в ведении больных с гонартрозом, сопровождаемым нарушениями питания и иммунологического статуса  / В. А. Мальчевский // Врач и информационные технологии, 2007. - № 4. - С. 104-105.
22. Прокопьев Н. Я. Гонартроз: международные системы оценки реабилитационных мероприятий / Н. Я. Прокопьев, В. А. Мальчевский, Н. П. Козел // Вестник Южно-Уральского Государственного университета. Серия: Образование, здравоохранение, физическая культура, 2007.  Ц Вып. 10. Ц № 2 (74). Ц С. 55-57.
23. Мальчевский В. А. К вопросу о сроках возникновения посттравматического гонартроза при моделировании патологического процесса на кроликах / В. А. Мальчевский, Н. Я. Прокопьев, Н. П. Козел // II западно-сибирский симпозиум Актуальные проблемы травматологии и ортопедии : материалы симпозиума. - Тюмень, 2007,  ЦС. 76-77.
24. Программа для ЭВМ Экспертная система Подбор ортезного изделия для больных с заболеваниями и повреждениями коленного сустава / В. А. Мальчевский, Д. Б. Егоров, А. Г. Санников, Д. К. Толмачев, М. С. Вишневская, Н. П. Козел // Лучшие использованные технические решения, представленные на областные конкурсы : сб. научн. тр. - Тюмень, 2007. - С. 121.
25. Устройство для определения объема движений в коленном суставе / Н. Я. Прокопьев, А. Н. Прокопьев, Н. П. Козел, В. А. Мальчевский // Лучшие использованные технические решения, представленные на областные конкурсы : сб. научн. тр.  - Тюмень, 2007. - С. 169.
26. Мальчевский В. А. Ближайшие и отдаленные результаты внутрисуставного введения дипроспана у больных с начальными стадиями посттравматического гонартроза / В. А. Мальчевский, Н. П. Козел // Российский национальный конгресс Человек и лекарство. Урал - 2007 : материалы конгресса. - Тюмень, 2007. - С. 76.
27. Разработка экспертной системы Ортезирование на основе клинико-логического подхода / В. А. Мальчевский, А. Г. Санников, Д. Б. Егоров, Н. П. Козел // Врач и информационные технологии, 2007. - № 6. - С. 53-56.
28. Иванов В. В. Зависимость выраженности проявлений болевого синдрома от рентгенологической стадии течения посттравматического гонартроза / В. В. Иванов, В. А. Мальчевский, Н. П. Козел // Научно-практическая конференция, посвященная 40-летию химиотерапевтической службы Тюменской области : материалы научн-практич. конф. Тюменский медицинский журнал, 2007. Ц  № 3 - 4. - С. 78-79.
29. Козел Н. П. Результаты внутрисуставного введения гиалуроната натрия у лабораторных кроликов с экспериментально вызванным посттравматическим гонартрозом I - II стадии / Н. П. Козел, В. А. Мальчевский // VII конгресс Российского артроскопического общества : материалы конгресса. - СПб, 2007. - С. 87.
30. Козел Н. П. Сравнительные результаты информативности рентгенологического и ультразвукового методов исследования поражения хряща у экспериментальных кроликов с посттравматическим гонартрозом / Н. П. Козел, В. А. Мальчевский // VII конгресс Российского артроскопического общества : материалы конгресса. - СПб, 2007, - С. 88.
31. Мальчевский В. А. Влияние реабилитационных мероприятий на выраженность системной и локальной воспалительной реакции у больных с посттравматическим гонартрозом I ст. / В. А. Мальчевский, Н. П. Козел // Международная научно-практическая конференция Инновационные технологии в лекарственной терапии : материалы научн-практич. конф. Академический журнал западной Сибири, 2008. Ц  № 3. - С. 65.
32. Мальчевский В. А. Влияние оси нижней конечности на показатели качества жизни больных с посттравматическим гонартрозом I - II стадии / В. А. Мальчевский,  Н. П. Козел, Н. Я. Прокопьев // Международная научно-практическая конференция Проблемы современной морфологии человека : материалы научн-практич. конф. - М., 2008. - С. 260.
33. Мальчевский В. А. К вопросу о выраженности воспалительной реакции у больных посттравматическим гонартрозом I - II стадии и влиянии на нее стандартного лечения / В. А. Мальчевский, Н. П. Козел // Всероссийская научно-практическая конференция Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины : материалы научн-практич. конф. - Чита, 2008. - С. 329.
34. Мальчевский В. А. Степень выраженности и вектор преимущественной направленности течения общих и локальных пролиферативных процессов при посттравматическом гонартрозе I-II стадии / В. А. Мальчевский, Н. П. Козел // Вестник новых медицинских технологий, 2009.  Ц Т. XVI, № 1. Ц С 113-115.
35. Мальчевский В. А. Изменение течения локального патологического процесса у больных с посттравматическим гонартрозом II стадии под влиянием стандартных лечебных мероприятий / В. А. Мальчевский, Н. П. Козел, Н. Я. Прокопьев // Гений ортопедии, 2009. Ц № 1. Ц С. 50-54.
36. Мальчевский В. А. Степень объективности клинических критериев оценки результатов лечения у больных с посттравматическим гонартрозом  I-II ст. / В. А. Мальчевский, Н. П. Козел // Всероссийская научно-практическая конференция Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении : материалы научн-практич. конф. Вестник Российской Военно-медицинской академии, 2009. - № 1 (приложение). - Ч. II. - С. 903.
37. Роль воспалительного компонента в патогенезе посттравматического гонартроза I - II стадии / В. А. Мальчевский, Н. П. Козел, Ю. Г. Суховей, И. Г. Унгер // Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием Вопросы патогенеза типовых патологических процессов : материалы научн-практич. конф. - Новосибирск, 2009. - С. 249-252.
38. Мальчевский В. А. К вопросу о расширении показаний для артроскопии у больных с посттравматическим гонартрозом I-II ст. / В. А. Мальчевский, Н. П. Козел  // Вестник новых медицинских технологий, 2009.  Ц Т. XVI, № 2. Ц С. 77-78.
39. Физиологические значения некоторых иммунологических показателей в синовиальной жидкости коленных суставов  / Н. П. Козел, В. А. Мальчевский, Ю. Г. Суховей, И. Г. Унгер  // Вестник новых медицинских технологий, 2009.  Ц Т. XVI, № 2. Ц С. 77-183.
40. Мальчевский В. А. Результаты исследования степени выраженности и вектора преимущественной направленности течения общих и локальных процессов апоптоза и некроза при посттравматическом гонартрозе I - II стадии / В. А. Мальчевский, Н. П. Козел // Научно-практическая конференция с международным участием Остеопороз и остеоартроз - проблема XXI века : материалы научн-практич. конф. - Курган, 2009. - С. 148-149.
41. Гистологические результаты применения локальной регенерационной цитотерапии в эксперименте на животных / В. А. Мальчевский, Н. П. Козел, Ю. Г. Суховей, И. Г. Унгер // III сибирский симпозиум Актуальные проблемы травматологии и ортопедии : материалы симпозиума. - Тюмень, 2009. - С. 54-56.
42. Мальчевский В. А. Влияние оси нижней конечности на результаты реабилитационных мероприятий у больных с посттравматическим остеоартрозом I Ц II стадии / В. А. Мальчевский, Н. П. Козел, Н. Я. Прокопьев // Гений ортопедии, 2009. Ц № 3. Ц С. 31-33.
43. Мальчевский В. А. Влияние стандартного лечения на прогрессирование локальных морфологических изменений у больных с посттравматическим гонартрозом I-II cтадии / В. А. Мальчевский, Н. П. Козел, Н. Я. Прокопьев // Гений ортопедии, 2009. Ц № 3. Ц С. 67-70.
44. Выраженность местной и системной воспалительной реакции и влияние на неё стандартного лечения у больных посттравматическим гонартрозом I-II ст. / В. А. Мальчевский, Н. П. Козел, Ю. Г. Суховей, И. Г. Унгер // Вестник новых медицинских технологий, 2009.  Ц Т. XVI, № 3. Ц С. 100-101.
45. Мальчевский В. А. Оценка результативности стандартных лечебных мероприятий у больных с посттравматическим гонартрозом I стадии / В. А. Мальчевский,  Н. П. Козел, Н. Я. Прокопьев // Сибирское медицинское обозрение, 2009. Ц № 5.  Ц С. 48-52.
46. Мальчевский В. А. Артроскопическая классификация дегенеративных поражений менисков коленного сустава / В. А. Мальчевский, Н. Я. Прокопьев, Н. П. Козел // Вестник Южно-Уральского Государственного университета. Серия: Образование, здравоохранение, физическая культура, 2011. Ц Вып. 27. Ц № 20 (237). Ц С. 124-125.
47. Классификация форм дегенеративных поражений менисков / В. А. Мальчевский,  Н. П. Козел // Научно-практическая конференция с международным участием Илизаровские чтения : материалы научн-практич. конф. - Курган, 2011. - С. 339-340.
48. Мальчевский В. А. Симптоматические препараты замедленного действия в лечении посттравматических остеоартрозов коленных суставов / В. А. Мальчевский, А. Ю. Евенко // Фундаментальные исследования, 2011. Ц № 7. Ц С. 253-255.
49. Методы диагностики посттравматического гонартроза / В.А. Мальчевский [и др.]. - М., 2011. - 236 с.

Учебно-методические пособия

1. Ортезирование коленного сустава. Терминология. Классификация туторов и ортопедических аппаратов : учебно-метод. пособие / сост. : В. А. Мальчевский, А. В. Смирнов, Н. П. Козел, Е. А. Мальчевская, И. А. Хохлов.  - М., 2005. - 26 с.
2. Физиотерапия в системе комплексной реабилитации спортсменов с посттравматическим гоноартрозом : учебно-метод. пособие / сост. : В. А. Мальчевский, Н. Я. Прокопьев, М. С. Вишневская, Н. П. Козел, Е. А. Мальчевская, В. Е. Кононов,  М. А. Сорокин. - М., 2006. - 40 с.
3. Проводниковая анестезия при артроскопических операциях на коленном суставе : учебно-метод. пособие / сост. : В. А. Мальчевский, Р. М. Хаманаев, Н. П. Козел, Е. А. Мальчевская, В. Е. Кононов, А. К. Притчин. - М., 2006. - 36 с.
4. Экспертная система Ортезирование больных с посттравматическим деформирующим остеоартрозом коленных суставов I-II степени : учебно-метод. пособие / сост. : В. А. Мальчевский, Д. Б. Егоров, Д. К. Толмачев, А. Г. Санников, Н. П. Козел. - М., 2006. - 24 с.
5. Клиническое обследование больных с посттравматическим остеоартрозом коленного сустава : учебно-метод. пособие / сост. : В. А. Мальчевский, Р. М. Хаманаев, Н. П. Козел, В. Е. Кононов. - М., 2006. - 43 с.
6. Ультразвуковое обследование коленного сустава у больных с посттравматическим гонартрозом : учебно-метод. пособие / сост. : В. А. Мальчевский, Н. П. Козел,  Е. Н. Мухамедзянова. - М., 2007. - 56 с.
7. Рентгенологическое обследование коленного сустава у больных с посттравматическим гонартрозом : учебно-метод. пособие / сост. : В. А. Мальчевский, Н. П. Козел, И. М. Рапопорт. - М., 2007. - 36 с.

Патенты на изобретения, ПОЛЕЗНЫе МОДЕЛи И авторские свидетельства

1. Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2005612110 Российская Федерация. Иммунологическая карта обследования больных с заболеванием коленных суставов / Д. Б. Егоров, А. Г. Санников, В. А. Мальчевский, Н. П. Козел, Е. А. Мальчевская; заявл. 27.06.2005; опубл. 20.12.2005 // Программы для ЭВМ. Базы данных. Топологии интегральных микросхем. - № 4. - С. 109.
2. Свидетельство об официальной регистрации базы данных № 2006620001 Российская Федерация. Иммунологический статус и характеристика больных с заболеванием коленных суставов / Д. Б. Егоров, А. Г. Санников, В. А. Мальчевский, Н. П. Козел, Е. А. Мальчевская; заявл. 17.10.2005; опубл. 2.06.2006 // Программы для ЭВМ. Базы данных. Топологии интегральных микросхем. - № 2. - С. 281.
3. Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2006613288 Российская Федерация. Ортопедическая карта / В. А. Мальчевский, Д. Б. Егоров,  Д. К. Толмачев, А. Г. Санников, М. С. Вишневская; заявл. 18.07.2006; опубл. 20.12.2006 // Программы для ЭВМ. Базы данных. Топологии интегральных микросхем. - № 4.  - С. 242.
4. Свидетельство об официальной регистрации базы данных № 2006620293 Российская Федерация. Результаты первичного обследования больных с деформирующим остеоартрозом коленного сустава / В. А. Мальчевский,  Д. Б. Егоров, Д. К. Толмачев,  А. Г. Санников, М. С. Вишневская; заявл. 18.07.2006; опубл. 20.12.2006 // Программы для ЭВМ. Базы данных. Топологии интегральных микросхем. - № 4. - С. 297-298.
5. Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2006613289 Российская Федерация. Экспертная система Подбор ортезного изделия для больных с заболеваниями и повреждениями коленного сустава / В. А. Мальчевский, Д. Б. Егоров, Д. К. Толмачев, А. Г. Санников, Н. П. Козел; заявл. 18.07.2006; опубл. 20.12.2006 //Программы для ЭВМ. Базы данных. Топологии интегральных микросхем. - № 4.  - С. 242.
6. Патент на полезную модель № 79406 Российская Федерация, МПК А 61 В 5/11. Устройство для определения объёма движений в коленном суставе у лабораторных кроликов / Н. Я. Прокопьев, В. А. Мальчевский, Н. П. Козел. - № 2008121520/22; заявл. 27.05.2008; опубл. 10.01.2009  // Бюллетень Изобретения. Полезные модели. - № 1.  - С. 1111.
7. Патент на полезную модель № 57575 Российская Федерация, МПК А 61 В 5/00. Устройство для определения объёма движений в коленном суставе / Н. Я. Прокопьев, В. А. Мальчевский, Н. П. Козел. - № 2006115969/22; заявл. 10.05.2006; опубл. 27.10.2006 // Бюллетень Изобретения. Полезные модели. - № 30.  - С. 482.
8. Патент на полезную модель № 79777 Российская Федерация, МПК А 61 F 5/04. Боковая шина ортопедического аппарата на коленный сустав для лабораторных кроликов / Н. Я. Прокопьев, В. А. Мальчевский, Н. П. Козел. - № 2008111119/22; заявл. 24.03.2008; опубл. 20.01.2009  // Бюллетень Изобретения. Полезные модели. - № 2. - С. 1022.
9. Патент на изобретение № 2352999 Российская Федерация, МПК G 09 B 23/28 А 61 F 5/01 А 61 D 9/90. Способ расчёта формы внутренней окружности давящего пелота на коленный сустав у лабораторных кроликов / Н. Я. Прокопьев, В. А. Мальчевский, Н. П. Козел. - № 2007128421/14; заявл. 23.07.2007; опубл. 20.04.2009 // Бюллетень Изобретения. Полезные модели. - № 11. - С. 890.

   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине