Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

Рерберг Андрей Георгиевич

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ УРОДИНАМИКИ ВЕРХНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ШЕЙКИ МАТКИ IIB-III СТАДИИ

14.01.23 - Урология

14.01.12 - Онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2012

Работа выполнена в ФГБУ Российский  научный центр рентгенорадиологии Минздравсоцразвития России.

Научные руководители:

- член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Каприн Андрей Дмитриевич

- доктор медицинских наук, профессор  Титова Вера Алексеевна

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор кафедры урологии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России Амосов Александр Валентинович;

- доктор медицинских наук, профессор, руководитель онкоурологического отделения ФГБУ Московский научно-исследовательский институт им. П.А. Герцена  Минздравсоцразвития России, Алексеев Борис Яковлевич.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет.

Защита диссертации состоится л______________2012 г. в _____часов  на заседании диссертационного совета  Д.208.040.11 при ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России по адресу:119991, Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России (117998, Москва, Нахимовский проспект, д.49)

Автореферат разослан л________________2012 года.

Ученый секретарь

Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук,

профессор  Тельпухов Владимир Иванович

Актуальность проблемы.

В структуре онкологических заболеваний заболеваемость раком шейки матки (РШМ) составляет 7%, а смертность достигает 4,7% (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2007). На долю IIB-III стадии приходится около 58% больных РШМ (Parkin D.M.,1999).

Ретенционные осложнения верхних мочевых путей (ВМП) у больных РШМ IIB-III стадии связаны с опухолевой инфильтрацией и послелучевым фибросклерозом параметральной клетчатки, в толще которой проходит дистальная треть мочеточника. Сочетанная лучевая терапия (СЛТ) используется при всех стадиях рака шейки матки, но наибольшее применение она имеет  при опухолях IIB - III стадий (Гранов А.М.,2002).

Частота возникновения ретенционных осложнений верхних мочевых путей при РШМ IIВ-III стадии, по данным отечественных и зарубежных авторов, составляет от 26,2% до 52,3% в структуре урологических осложнений (Чакалова Г.Б.1993, AngioliаR. 1998). В структуре постлучевых осложнений доля нарушений верхних мочевых путей у больных РШМ  составляет около 63% (Максимов С.Я., 2002, GellrichаJ., 2003).

В связи с частым бессимптомным течением развивающейся хронической обструкции ВМП у больных РШМ, диагностика ретенционных осложнений выполняется  в период формирования выраженных фибросклеротических изменений параметральной клетчатки и, соответственно,  дистального отдела мочеточника. Поздняя диагностика  ретенционных нарушений ограничивает возможности коррекции нарушений пассажа мочи способом внутреннего дренирования ВМП, вынуждая прибегать к выполнению наружного дренированию почки (нефростомии), существенно ухудшающего качество жизни онкологической больной.

Одним из способов улучшить качество жизни больных РШМ IIB-III стадии является разработка и внедрение дополнительных методов исследования ВМП в комплекс диагностики, позволяющих выявлять  ранние ретенционные нарушения и осуществлять их мониторинг.

В настоящее время комплекс диагностики состояния ВМП состоит из клинико-лабораторного, ультразвукового, рентгеновского, радиоизотопного методов исследования. Также активно используются исследования ВМП методами компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

Ультразвуковая диагностика является основным методом исследования  ВМП. Однако для изучения транспортной функции верхних мочевых путей у больных РШМ IIB-III стадии методом ультразвуковой диагностики используется недостаточно.

Внедрение допплеровских технологий позволяет получить изображение мочеточниковых выбросов (МВ) и оценить их количественные и качественные характеристики. Исследование МВ изучено и нашло широкое  применение при диагностике конкрементов дистальных отделов мочеточника у больных с мочекаменной болезнью, диагностике пузырно-мочеточникового рефлюкса, стриктур мочеточника (Аляев Ю.Г., Амосов А.В., 2001, Хитрова А.Н., 2002, Митьков В.В., 1997). В педиатрической практике исследование МВ нашло свое применение в диагностике гидронефроза, уретерогидронефроза, мегауретера, пузырно-мочеточникового рефлюкса (Дворяковский И.В.,2000, Шмиткова Е.В., 2005).

В отечественной и иностранной литературе отсутствуют данные о показателях и клиническом значении исследования МВ у больных РШМ IIB-III стадии в условиях формирующейся хронической обструкции ВМП.

Таким образом, допплерографическое исследование МВ у больных РШМ IIB-III стадии является новой методикой, позволяющей оценить состояние дистального отдела мочеточника, осуществить контроль за проводимым лечением и представляет научный и практический интерес.

Цель исследования.

Улучшить результаты лечения больных РШМ IIВ-III стадии за счет совершенствования диагностики и коррекции ретенционных нарушений верхних мочевых путей.

Задачи исследования:

1. Определить частоту ретенционных изменений верхних мочевых путей у больных РШМ IIВ-III стадии до и после СЛТ.
2. Определить  частоту мочеточниковых выбросов методом цветового допплеровского картирования у больных РШМ IIВ-III стадии до и после СЛТ.
3. Определить чувствительность, специфичность и точность метода исследования частоты мочеточниковых выбросов у больных РШМ IIВ-III стадии.
4. Определить клиническое значение исследования мочеточниковых выбросов в комплексе оценки состояния верхних мочевых путей у больных РШМ IIВ-III стадии.
5. Улучшить качество жизни больных РШМ IIВ-III стадии за счет раннего выявления ретенционных нарушений ВМП и выполнения внутреннего дренирования.

Научная новизна

На основании изучения данных комплексного клинического обследования уточнена частота ретенционных нарушений верхних мочевых путей. Сопоставлены данные информативности используемых методов диагностики состояния верхних мочевых путей.

Проведен сравнительный анализ диагностической ценности ультразвуковых, радиоизотопных методов и исследования мочеточниковых выбросов методом цветового допплеровского картирования у больных РШМ IIВ-III стадии.

Оценена информативность исследования мочеточниковых выбросов и разработаны рекомендации для определения тактики лечения ретенционных осложнений верхних мочевых путей у больных РШМ IIВ-III стадии.

Практическая значимость

Изучены возможности использования УЗИ, нефросцинтиграфии и исследования мочеточниковых выбросов методом цветного допплеровского картирования в диагностике ретенционных нарушений верхних мочевых путей у больных РШМ IIВ-III стадии.

В результате исследования предложены рекомендации использования данных цветового допплеровского картирования мочеточниковых выбросов в диагностике и выборе тактики лечения ретенционных нарушений у больных РШМ IIВ-III стадии.

Внедрение в практику

       Предложенная методика допплерографической оценки пассажа мочи по ВМП используется в практике урологического отделения и отделения радиохирургии, в блоке ультразвуковой диагностики поликлинического отделения ФГБУ Российский научный центр рентгенорадиологии Минздравсоцразвития России.

       Также предложенная методика используется в педагогическом процессе кафедры урологии с курсом онкоурологии ФПК МР ФГБОУ ВПО Российский университет дружбы народов Министерства образования и науки РФ.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на заседании кафедры урологии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России, 18 ноября 2011 года.

Положения, выносимые на защиту:

1. Метод исследования мочеточниковых выбросов, наряду с динамической нефросцинтиграфией, отражает функциональные изменения верхних мочевых путей.

2. Исследование мочеточниковых выбросов позволяет выявлять нарушения пассажа мочи по верхним мочевым путям в раннем периоде развития нарушения.

3. Внедрение исследования мочеточниковых выбросов в комплекс обследования больных РШМ IIВ-III стадии позволяет осуществлять динамический контроль изменений пассажа мочи по верхним мочевым путям.

4. Использование данных о мочеточниковых выбросах в комплексном обследовании больных РШМ IIВ-III стадии оптимизирует показания к выполнению своевременной коррекции ретенционных нарушений верхних мочевых путей, улучшая качество жизни больных.

Публикации

       По теме диссертации опубликовано 4 научные работы в центральной печати.

ичное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации: результаты, обобщенные в диссертационной работе получены самостоятельно при непосредственном участии в физикальном  и лабораторно-инструментальном обследовании пациентов с целью оценки  особенностей развития осложнений верхних мочевых путей у больных раком шейки матки IIB-III стадии в отделениях урологии и радиохирургии ФГБУ Российский научный центр рентгенорадиологии Минздравсоцразвития России и на кафедре урологии с курсом онкоурологии ФГБОУ ВПО Российский университет дружбы народов Министерства образования и науки РФ.  Проанализированы результаты клинического обследования больных раком шейки матки IIB-III стадии (всего 151 пациент, из них 21 женщина, не имеющие в анамнезе новообразований и хирургических вмешательств на органах малого таза, заболеваний ВМП - контрольная группа). Определена и проанализирована частота нарушений уродинамики верхних мочевых путей у больных раком шейки матки IIB-III стадии, определено влияние сочетанной лучевой терапии на частоту осложнений у данной категории больных. Представлены результаты лечения выявленных уродинамических нарушений у больных раком шейки матки IIB-III стадии. Выполнена статистическая обработка полученных данных обследования и лечения с использованием статистических программ.

Структура и объем диссертации

       Диссертация состоит из введения, 4 глав, включающих обзор литературы, собственные данные, заключение, выводы, практические рекомендации, указатель литературы. Список литературы включает  125 источников, из которых 66 отечественных и 59 зарубежных. Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста, включает 43 таблицы, 22 рисунка.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базе урологического (руководитель - член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук,  профессор Каприн А.Д.) и радиохирургического (руководитель - доктор медицинских наук, профессор  Титова В.А.) отделений ФГБУ Российский научный центр рентгенорадиологии Минздравсоцразвития России, кафедры урологии с курсом онкоурологии ФПК МР ФГБУ Российский научный центр рентгенорадиологии Минздравсоцразвития России.

Исследование основано на результатах обследования и лечения 130 больных РШМ IIB-III стадии и обследования 21 женщины, не имеющих в анамнезе новообразований и хирургических вмешательств на органах малого таза, заболеваний ВМП (контрольная группа).

Всем больным 130 больным выполнялась сочетанная лучевая терапия (СЛТ) по по радикальной программе методом чередования дистанционной и внутриполостной гамма-терапии. На первом этапе проводилась дистанционная лучевая терапия на область таза  РОД 2Гр до СОД 10Ц20Гр. Далее присоединялась внутриполостная гамма-терапия на гамма-терапевтических аппаратах по 5Гр 2 раза в неделю до СОД 40Ц50Гр. В дни, свободные от  внутриполостной гамма-терапии, проводилась ДЛТ на параметральные отделы тазовой клетчатки 3Ц5 раз в неделю до СОД 50Ц60Гр в точке В и 25Ц50Гр в точке А в зависимости от конкретной клинической ситуации с учетом применяемого метода лечения.

Из 130 больных РШМ IIB-III стадии, 33 - составляли больные, у которых данные получены ретроспективно при изучении результатов обследования и лечения спустя 3 и более месяцев после СЛТ в период с 2004 по 2007 годы (ретроспективная группа).

Проспективную группу составляли 97 больных РШМ IIB-III стадии, у которых выполнялось обследование и лечение в период с 2007 по 2009 годы. Для изучения влияния проводимой СЛТ на ВМП, больные проспективной группы распределены на 3 подгруппы: 1 подгруппа - исследование ВМП выполнялось до СЛТ; 2 подгруппа - исследование ВМП выполнялось спустя 1 месяц после СЛТ (период острых лучевых реакций); 3 подгруппа - исследование ВМП выполнялось спустя 3 и более месяцев после СЛТ (период формирования послелучевого фибросклероза).

У всех 130 больных включенных в исследование было одностороннее параметральное распространение опухоли, отсутствовали хирургические вмешательства на органах малого таза.

Таким образом, у больных ретроспективной группы и 3 подгруппы исследование распространенности, результатов обследования и применяемых методов лечения выполнялось в относительно равном периоде времени после СЛТ, что позволило провести сравнительный анализ.

Таблица №1. Распределение больных(n=130)

Группа	Абс.	Отн.(%)
1 подгруппа	24	18,5
2 подгруппа	34	26,1
3 подгруппа	39	30
Ретроспективная группа	33	25,4

В контрольной группе из 21 женщин выполнялось исследование мочеточниковых выбросов для уточнения нормальных показателей, приведенных другими авторами.

Всем больным проводили комплексное обследование, предусматривающее изучение жалоб, сбор анамнеза, физикальные и лабораторные исследования, а также высокотехнологичные клинические исследования.

Таблица №2. Клинические методы исследования (n=130).

Вид исследования	Абс.	Отн.(%)
Клинический анализ крови	130	100
Общий анализ мочи	130	100
УЗИ почек	130	100
Динамическая нефросцинтиграфия	130	100
Исследование мочеточниковых выбросов (ЦДК)	97	74,6
Экскреторная урография	16	12,3
МСКТ почек	18	13,8
Патоморфологическое исследование	13	10

В клиническом анализе крови обращали внимание на наличие лейкоцитоза (референсные значения от 4,5 - 11Х10*9/л); в общем анализе мочи контролировали наличие эритроцитурии и лейкоцитурии (референсные значения: эритроциты в моче - единичные в поле зрения, лейкоциты 0-5 в поле зрения).

Ультразвуковое исследование проводили для оценки состояния верхних мочевых путей. Для исследования использовали ультразвуковой аппарат Toshiba Nemio SSA-550A с конвексным датчиком частотой 3,5 МГц. Учитывались размеры чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) и верхней 1/3 мочеточника. Критерием нарушения являлось расширение ЧЛС.

Динамическую нефросцинтиграфию выполняли для оценки функционального состояния верхних мочевых путей. Исследование выполнялось на гамма-камере GE Millenium. При исследовании регистрировалось изменение секреторного компонента экскреторной фазы. Регистрировали 3 степени нарушения (выделительной функции - ВФ)  выведения радиоизотопного вещества (Tс-mag 3): 1 степени - увеличение периода полувыведения (Т) от 13 до 20 минут, 2 степени - регистрация от 49% до 30% выведенного радиоизотопного вещества, 3 степень - снижение выведения от 29% имение радиоизотопного вещества.

Патоморфологическое исследование выполняли больным, которым было показано дренирование ВМП. Целью патоморфологического исследования было изучение изменений слизистой оболочки в области устьев мочеточников (в радиусе 1 см.) у больных РШМ IIB-III стадии после СЛТ. При выборе зоны биопсии учитывалось, что строение слизистой, подслизистой и мышечной оболочки дистальной трети мочеточника и мочевого пузыря идентичны (за исключением наличия в подслизистом слое дистального отдела мочеточника альвеолярно-трубчатых желез). Вместе с тем в зону лучевого воздействия на параметрии при СЛТ неизбежно попадали дистальная треть мочеточника и мочевой пузырь с одинаковым поглощением лучевой дозы, что в свою очередь в равной степени отражалось на послелучевой реакции тканей дистального отдела мочеточника и мочевого пузыря. Биопсийный материал получали  после выполнения стентирования мочеточника помощью оборудования фирмы K.Storz и Olympus по общепринятой методике, в качестве оптической среды использовали раствор Уротраст. Во время проведения цистоскопии проводился тщательный осмотр мочевого пузыря. Обращали внимание на цвет слизистой оболочки, экстраорганную деформацию, расположение устьев мочеточников. Биопсию делали после установки уретерального стента или после неудачной попытки установки катктера-стента. Выполняли щипковую биопсию  слизистой оболочки из области устья мочеточника (около 0,5 см.) в соответствии со стороной распространения РШМ.

У больных проспективной группы комплекс диагностики функционального состояния ВМП был дополнен исследованием МВ. Исследование выполнялось методом ЦДК на ультразвуковом аппарате Toshiba Nemio SSA-550A с конвексным датчиком частотой 3,5 МГц. При определении мочеточникового выброса ультразвуковой датчик устанавливался поперечно к оси тела над симфизом. В режиме ЦДК визуализировались выбросы мочи и определялись следующие показатели выброса: расположение и частота (число выбросов за 5-минутный интервал времени). Исследование выполняли при наполнении мочевого пузыря в 200-250 мл. Показателем нарушения пассажа мочи был дефицит мочеточниковых выбросов менее 15 за 5-минунтный интервал времени.

Всем больным с выявленными нарушениями пассажа мочи назначалось консервативное лечение. Применяли вазоактивные препараты, спазмолитики и противовоспалительные препараты. При выявлении воспалительных изменений в ОАМ и сохраненном пассаже мочи, назначалась антибактериальная терапия.

При отсутствии эффекта от проводимой консервативной коррекции ретенционных нарушений выполняли внутреннее дренирование ВМП катетером-стентом для восстановления пассажа мочи.

При отсутствии эффекта от проводимой консервативной коррекции и непроходимости мочеточника для катетера-стента, в связи с опухолевой инфильтрацией или постлучевым фиброзом, для дренирования почки выполняли перкутанную нефростомию.

Статистическая обработка результатов клинического, лабораторного и инструментального обследования выполнялась стандартным пакетом STATISTICA-6.0.

       Достоверность различий между количественными показателями  вычисляли по критерию t Стьюдента для нормально распределенных величин.

       Расчеты  чувствительности, специфичности  и точности метода исследования мочеточниковых выбросов проводили по общепринятым формулам.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Результаты исследования мочеточниковых выбросов у женщин контрольной группы.

Средний возраст группы составил 40,19,7 лет. Все женщины контрольной группы не имели в анамнезе хирургических вмешательств на органах мочевыделительной и половой систем, объемных образований малого таза. Состояние здоровья женщин контрольной группы определялось как удовлетворительное.

Для визуализации состояния чашечно-лоханочной системы почек, мочевого пузыря всем женщинам выполняли УЗИ почек. Расширения чашечно-лоханочной системы не было ни у одной женщины.

В результате изучения мочеточниковых выбросов контрольные показатели МВ здоровых женщин составляли 194,2, которые не отличались от ранее описанных в литературе. Таким образом, дефицит частоты МВ при нарушении пассажа мочи характеризуется показателем <15 за 5-минутный интервал времени.

Результаты исследования ВМП у больных проспективной группы

В проспективном исследовании участвовало 97 больных РШМ IIB-III стадии. Возраст больных 1 подгруппы составлял 48,55,5 лет; возраст больных 2 подгруппы составлял 51,77,7 лет, время после окончания СЛТ - 1,20,3 месяца; возраст больных 3 подгруппы 49,46,4 лет, время после окончания СЛТ - 73,2 месяца.

Таблица №3. Распределение больных проспективной группы (n=97).

Стадия РШМ	1 подгруппа	2 подгруппа	3 подгруппа	Всего
ПВ стадия	12(12,4%)	19(19,6%)	16(16,5%)	47(48,5%)
Ш стадия	12(12,4%)	15(15,5%)	23(23,7%)	50(51,5%)
Итого	24(24,7%)	34(35,1%)	39(40,2%)	97(100%)

Распределение групп по стадиям РШМ и срокам проведения лучевой терапии не различалось (р=0,441).

Таблица №4. Результаты исследования ОАМ.

Изменения в ОАМ	1 подгруппа (n=24)	2 подгруппа (n=34)	3 подгруппа (n=39)
Нет	20 (83,3%)		4 (10,3%)
Есть	4 (16,7%)	34 (100%)	35 (89,7%)

Полученные данные ОАМ у больных свидетельствуют о нарастании острых воспалительных изменений после проведения СЛТ (р=0,0017). Наиболее выраженные воспалительные изменения отмечены у больных в раннем периоде после СЛТ.

Таблица №5. Ультразвуковое исследование почек.

Расширение ЧЛС	1 подгруппа (n=24)	2 подгруппа (n=34)	3 подгруппа (n=39)
нет	17 (70,8%)	17 (50%)	14 (35,9%)
есть	7 (29,2%)	17 (50%)	25 (64,1%)

У больных после СЛТ отмечается нарастание частоты расширений ЧЛС (р=0,027). Однако, в отличие от данных о изменениях в ОАМ, когда отмечается стихание острых воспалительных послелучевых проявлений, через 3 и более месяцев после СЛТ ретенция ВМП нарастает, что объясняется вовлечением в послелучевой фибросклеротический процесс дистального отдела мочеточника.

Таблица №6. Результаты динамической нефросцинтиграфии.

Степень нарушения ВФ	1 подгруппа (n=24)		2 подгруппа (n=34)		3 подгруппа (n=39)
Расширение ЧЛС	есть	нет	есть	нет	есть	нет
сохранена		14 (58,3%)	2 (5,9%)	17 (50%)		7 (17,9%)
1 степень	2 (8,3%)	3 (12,5%)	7 (20,6%)		8 (20,5%)	7 (17,9%)
2 степень	5 (20,8%)		8 (23,5%)		10 (25,6%)
3 степень					7 (17,9%)
Итого	7 (29,2%)	17 (70,8%)	17 (50%)	17 (50%)	25 (64,1%)	14 (35,9%)

У больных 1 подгруппы выявлены нарушения ВФ у 41,6% больных. Также отмечено равное количество больных с нарушением ВФ 1-ой и 2-ой степени (по 20,8%) (р=0,44). Причем у 12,5% больных выявленные нарушения ВФ 1-ой степени не сопровождались расширением ЧЛС.

Во 2 подгруппе количество больных с выявленными нарушениями ВФ составило 44,1%. Следует отметить, что у 2(5,9%) больных расширение ЧЛС не сопровождалось нарушением выделительной функции почки.

При сопоставлении полученных данных о нарушении ВФ у больных 1 и 2 подгруппы достоверной разницы по частоте выявления и степени выраженности нарушений не выявлено (р=0,27).

В 3 подгруппе количество больных с выявленными нарушениями ВФ почек достигло 81,9%. В позднем периоде после СЛТ у 17,9% больных выявлены нарушения ВФ 3-ей степени. Кроме того, у всех 7(17,9%) больных с нерасширенной ЧЛС выявлено нарушение ВФ 1-ой  степени.

При сопоставлении данных о нарушении ВФ у больных до начала СЛТ и до позднего периода послелучевых реакций отмечается достоверное увеличение частоты нарушения ВФ (р=0,015), причем основной прирост  частоты и выраженности выявленных нарушений возникает в периоде от острых послелучевых реакций до позднего периода после СЛТ, когда происходят фибросклеротические изменения параметрия с включенным в него дистальным отделом мочеточника.

Таблица №7. Результаты исследования МВ.

Дефицит МВ	1 подгруппа (n=24)		2 подгруппа (n=34)		3 подгруппа (n=39)
Расширение ЧЛС	есть	нет	есть	нет	есть	нет
нет		12 (50%)		15 (44,1%)		5 (12,8%)
есть	7 (29,2%)	5 (20,8%)	17 (50%)	2 (5,9%)	25 (64,1%)	9 (23,1%)
Итого	7 (29,2%)	17 (70,8%)	17 (50%)	17 (50%)	25 (25,8%)	14 (14,4%)

Дефицит частоты мочеточниковых выбросов выявлен у 50% больных 1 подгруппы, причем у 5(20,8%) больных выявленные отклонения частоты МВ отмечены у больных с нерасширенной ЧЛС (р=0,028).

Во 2-ой подгруппе дефицит частоты МВ выявлен у 55,9% больных, у 2(5,9%) больных дефицит частоты МВ не сопровождался расширением ЧЛС (р=0,037).

В 3-ей подгруппе дефицит частоты МВ выявлен у 87,2% больных, из которых 9(23,1%) больных не имели расширения ЧЛС (р=0,016).

Таблица №8. Сопоставление результатов выявленных нарушений пассажа мочи с применяемыми методами исследования.

Метод диагностики	1 подгруппа (n=24)	2 подгруппа (n=34)	3 подгруппа (n=39)
УЗИ (ЧЛС)	29,2%	50%	64,1%
ДНСГ (ВФ)	41,7%	44,1%	82,1%
ЦДК (МВ)	50%	55,9%	87,2%

В таблице №8 наглядно продемонстрированы преимущества диагностики нарушений пассажа мочи функциональными методами исследования. Метод исследования МВ показательно отражает нарушения пассажа мочи по ВМП у больных РШМ IIB - III стадии: в 1 подгруппе выявлено на 20,8% больше (р=0,034) нарушений в сравнении с данными УЗИ ЧЛС, и на 8,3%  в сравнении с данными о ВФ при ДНСГ (р=0,041). Во 2 подгруппе исследование МВ позволило выявить на 5,9%  больше (р=0,044)  нарушений по сравнению с УЗИ ЧЛС. В 3 подгруппе больных методом исследования МВ выявлено на 23,1% больше, чем общепринятой методикой диагностики ретенционных нарушений (УЗИ ЧЛС) (р=0,018).

Исследование ВФ методом ДНСГ также отражает не выявленные при УЗИ ЧЛС нарушения пассажа мочи.

На основании вышесказанного можно предположить, что исследование частоты МВ методом ЦДК отражает нарастающие нарушения пассажа мочи у больных РШМ IIB - III стадии до и после СЛТ. Вместе с тем исследование частоты МВ можно отнести к способу ранней диагностики функциональных нарушений ВМП, не выявленных методами УЗИ ЧЛС и ДНСГ.

Тактика ведения основывалась на результатах комплексного обследования состояния ВМП, с учетом данных о частоте МВ, полученных методом ЦДК.

Таблица №9. Тактика ведения больных.

Тактика	1 подгруппа (n=24)	2 подгруппа (n=34)	3 подгруппа (n=39)
Наблюдение	14(58,4%)	15(44,1%)	9(23,1%)
Консервативное лечение	10(41,6%)	17(50%)	19(48,7%)
Стентирование		2(5,9%)	8(20,5%)
Нефростомия			3(7,7%)

Анализ тактики ведения больных показывает, что количество больных, которым не выполнялась коррекция нарушенного пассажа мочи уменьшилось на 35,3%  после СЛТ (р=0,015). В раннем послелучевом периоде отмечена максимальная эффективность от проводимого консервативного лечения. Однако, 2(5,9%) больным потребовалось выполнение дренирования ВМП, которое выполнено стентированием мочеточника.

В позднем послелучевом периоде количество больных с проводимым эффективным консервативным лечением нарушений пассажа мочи практически не изменилось, но выросло число больных на 22,3% по сравнению с больными 2 подгруппы, которым потребовалось выполнение дренирования ВМП (р=0,028). Больным 3 подгруппы с показанием к дренированию ВМП, у 8(20,5%) выполнено внутреннее дренирование, а  3(7,7%) больным выполнена перкутанная нефростомия.

Показатель МВ у больных с консервативным лечением составил 11,81,4 (13,2 - 10,4) выбросов за 5-минутный интервал времени. У больных с внутренним дренированием показатель МВ составил 6,11,4 (7,5 - 4,7). У больных с нефростомией количество МВ составило 22 (4 - 0) за 5-минутный интервал времени. Полученные показатели позволили соотнести дефицит МВ с применяемыми способами лечения нарушений пассажа мочи.

Таблица №10. Показатель МВ у больных и вид лечения нарушений пассажа мочи.

	Вид лечения
	наблюдение	Консерв. лечение	Стентирование	Нефростомия
Показатель МВ	22-15	14-10	9-5	4-0

у 2(40%) больных с дефицитом  МВ менее 5 за 5-минутный интервал времени удалось выполнить стентирование мочеточника.

Эффективность проводимого консервативного лечения нарушения пассажа мочи отмечена при дефиците МВ за 5-минутный интервал от 14 до 10. При дефиците МВ менее 9 за 5-минутный интервал эффективность консервативного лечения снижается. При дефиците мочеточниковых выбросов менее 5 за 5-минутный интервал времени, в связи с формирующимися обтурационными изменениями ВМП, риск непроходимости мочеточника для катетера-стента возрастает до 60%.

Для объяснения возможной причины функциональных изменений верхних мочевых путей всем больным с показанием к дренированию ВМП проводили патоморфологические исследования биоптатов слизистой оболочки мочевого пузыря.

При сопоставлении полученных патоморфологических изменений с расширением верхних мочевых путей у больных РШМ IIB - III стадии можно провести причинно-следственную связь. У больных до СЛТ нарушение функции верхних мочевых путей обусловлено опухолевой инфильтрацией параметральной клетчатки, окружающей дистальный отдел мочеточника.

Спустя 1 месяц после СЛТ увеличение частоты функциональных нарушений верхних мочевых путей у больных сопровождается присоединением к лимфостатическим проявлениям, вызванным опухолевым сдавлением, патоморфологических признаков острого лучевого цистита. Спустя 3 и более месяцев после окончания СЛТ в патоморфологической картине отмечается уменьшение воспалительных признаков с превалированием фибропластических изменений. Эти изменения отражаются на состоянии верхних мочевых путей и проявляются в повышении частоты функциональных нарушений.

В условиях постлучевого фиброза происходит формирование стеноза дистальной трети мочеточника. Развитие обтурационной уропатии в результате вышеуказанных процессов приводит к ограничению пассажа мочи по естественному пути и необратимым изменениям почки. В этом случае единственным способом сохранить функциональную активность почки и избежать гнойно-септических осложнений является дренирование мочевых путей путем установки катетера-стента или нефростомии. Причем нефростомия ухудшает качество жизни онкологического пациента.

Сопоставление результатов обследования и тактики ведения больных ретроспективной группы и больных 3 подгруппы.

Как уже говорилось ранее, больных ретроспективной группы и 3 подгруппы объединяет то, что сроки проведения обследования и лечение нарушений пассажа мочи выполнялись в позднем послелучевом периоде, когда происходит формирование фибросклероза параметральной клетчатки с проходящим в ней дистальным отделом мочеточника.

Таблица №11. Диагноз, возраст и срок после СЛТ больных сопоставляемых групп.

Показатель	Ретроспективная группа (n=33)	3 подгруппа (n=39)
Кол-во, стадия IIB	14(42%)	16(41%)
Кол-во, стадия III	19(58%)	23(59%)
Возраст, лет	49,28,6	49,46,4
Сроки после СЛТ, мес.	62,9	73,2

Достоверных различий по количеству больных, возрасту и срокам после СЛТ не выявлено (р=0,27).

Таблица №12. Результаты исследования ОАМ.

Изменения в ОАМ	Ретроспективная группа (n=33)	3 подгруппа (n=39)
Нет	9 (27,3%)	4 (10,3%)
Есть	24 (72,7%)	35 (89,7%)

В ретроспективной группе больных отмечено достоверно меньшее количество больных с воспалительными изменениями в ОАМ (р=0,005).

Таблица №13. Ультразвуковое исследование почек.

Расширение ЧЛС	Ретроспективная группа (n=33)	3 подгруппа (n=39)
Нет	12 (36,4%)	14 (35,9%)
Есть	21 (63,6%)	25 (64,1%)

Значимых различий по частоте выявленной ретенции ВМП, характеризующейся расширением ЧЛС не выявлено (р=0,21).

Таблица №14. Результаты динамической нефросцинтиграфии.

Степень нарушения ВФ	Ретроспективная группа (n=33)		3 подгруппа (n=39)
Расширение ЧЛС	есть	нет	есть	нет
сохранена		12(36,4%)		7(17,9%)
1 степень	6(18,2%)		8(20,5%)	7(17,9%)
2 степень	8(24,2%)		10(25,6%)
3 степень	7(21,2%)		7(17,9%)
Итого	21(63,6%)	12(36,4%)	25(64,1%)	14(35,9%)

При сопоставлении данных о нарушении ВФ, в 3 подгруппе выявлено на 18,3% больше нарушений ВФ, чем в ретроспективной группе (р=0,012). Причем у 7(17,9%) из них диагностированы нарушения ВФ 1-ой степени без расширения ЧЛС.

В ретроспективной группе преобладает на 3,3% больных с выявленными нарушениями 3-ей степени (р=0,047).

Тактика ведения больных ретроспесктивной группы основывалась на результатах комплексного обследования состояния ВМП, включающих данные физикального, лабораторного исследований, УЗИ почек, исследования ВФ при ДНСГ. У больных 3 подгруппы при выборе тактики лечения в дополнении к вышеуказанному комплексу принимали во внимание данные о частоте МВ, полученных методом ЦДК.

Таблица №15. Тактика ведения больных ретроспективной группы и 3 подгруппы.

Тактика	Ретроспективная группа (n=33)	3 подгруппа (n=39)
Наблюдение	12(36,4%)	9(23,1%)
Консервативное лечение	7(21,2%)	19(48,7%)
Стентирование	3(9,1%)	8(20,5%)
Нефростомия	11(33,3%)	3(7,7%)

При сопоставлении используемых методов лечения, отмечено уменьшение количества больных на 13,3% в 3 подгруппе, к которым  применялась выжидательная тактика (р=0,019). Положительный эффект от консервативного лечения в 3 подгруппе достигнут у большего количества пациентов с выявленным нарушением пассажа мочи, чем в ретроспективной группе на 27,5% (р=0,023). Необходимость в дренировании ВМП при несостоятельности консервативного лечения в 3-ей подгруппе была ниже, чем в ретроспективной группе на 14,2% (р=0,034).

Учитывая стойкое сохранение расширения ВМП у больных 3 подгруппы и ретроспективной группы, всем больным было предпринято выполнение внутреннего дренирования ВМП уретеральным катетером-стентом. В ретроспективной группе выполнить внутреннее дренирование удалось у 3(9,1%) больных. Другим 11(33,3%) больным с расширением ВМП была выполнена перкутанная нефростомия. В 3-ей подгруппе внутреннее дренирование  выполнено у 8(20,5%) больных. Частота МВ у больных с внутренним дренированием составляла от 9 до 5 за 5-минутный интервал времени.

У 3(7,7%) больных 3 подгруппы, у которых при выполнении внутреннего дренирования катетер-стент не преодолел обусловленное параметральной инфильтрацией и постлучевым фибросклерозом препятствие в мочеточнике, выполнена перкутанная нефростомия. Частота МВ у больных с наружным дренированием не превышала 4 за 5-минутный интервал времени.

Таким образом, можно с уверенностью предположить, что введение в диагностический комплекс исследование мочеточниковых выбросов позволило сократить количество нефростом за счет увеличения больных, которым эффективно оказывалась консервативная терапия по поводу расширения верхних мочевых путей и сохранялись условия установки уретерального стента.

Чувствительность, специфичность и точность метода исследования частоты мочеточниковых выбросов в диагностике ретенционных нарушений у больных РШМ IIВ-III стадии.

       Результаты исследования частоты мочеточниковых выбросов у больных РШМ IIВ-III стадии до и после СЛТ сопоставлены с выявленными нарушениями пассажа мочи по ВМП, подтвержденными клинико-инструментальными методами.        Чувствительность метода исследования частоты мочеточниковых выбросов в  диагностике нарушений пассажа мочи по ВМП у больных РШМ IIB-III стадии составляет 96%, специфичность 72,9%, точность 84,8%.

ВЫВОДЫ

1. До начала лучевой терапии частота ретенционных изменений верхних мочевых путей у больных РШМ IIВ-III стадии во всех исследуемых группах составила 29%; после проведения лучевой терапии - увеличилась до 63% на протяжении всего времени наблюдения (р=0,033).
2. Частота мочеточниковых выбросов у здоровых женщин составила от 15 до 22 (за 5 минутный интервал). У 41,7% больных раком РШМ IIB-III стадии до лучевой терапии отмечено снижение частоты мочеточниковых выбросов (р = 0,026); после лучевой терапии  снижение частоты мочеточниковых выявлено у 55,9% - 87,2% больных  (р=0,001).
3. В  диагностике ретенционных нарушений пассажа мочи по ВМП у больных РШМ IIB-III стадии чувствительность метода исследования частоты мочеточниковых выбросов составляет 96%, специфичность 72,9%, точность 86,6%.
4. Исследование частоты мочеточниковых выбросов в комплексе диагностики состояния верхних мочевых путей у больных РШМ IIВ-III стадии позволило увеличить выявление нарушений пассажа мочи до лучевой терапии на 8,3%, в раннем периоде после лучевой терапии - на 5,9%, в позднем периоде после лучевой терапии - на 5,1%.
5. При дефиците частоты мочеточниковых выбросов от 9 до 5 (за 5-минутный интервал времени)  в условиях хронической обструкции верхних мочевых путей у больных РШМ IIB-III стадии до и после СЛТ условия для выполнения внутреннего дренирования сохранены.
6. Внедренный метод  исследования частоты мочеточниковых выбросов в комплекс обследования позволил выявлять ранние нарушения пассажа мочи и улучшить качество жизни больных РШМ IIВ-III стадии за счет снижения количества выполняемых перкутанных нефростомий на 25,6% и увеличения на 11,4% количества больных женщин с внутренним дренированием ВМП (р=0,017).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Высокий риск хронической обструкции верхних мочевых путей у больных РШМ IIB-III стадии, как при установлении диагноза, так и после лучевой терапии, требует постоянного клинического и функционального контроля состояния верхних мочевых путей, включающее исследование мочеточниковых выбросов в режиме цветного допплеровского картирования.
2. В связи с тем, что клинические проявления хронической обструкции верхних мочевых путей у больных РШМ IIB-III стадий могут  как отсутствовать, так и проявляется выраженной симптоматикой, ультразвуковое исследование верхних мочевых путей с допплеровским исследованием мочеточниковых выбросов необходимо выполнять всем больным женщинам.
3. Исследование мочеточниковых выбросов в режиме цветного допплеровского картирования - неинвазивный метод оценки функции мочеточников, который способствует более полной комплексной оценке состояния ВМП при острой и хронической обструкции.
4. В условиях хронической обструкции верхних мочевых путей у больных РШМ IIB-III стадии до и после СЛТ функциональное ультразвуковое исследование позволит обосновать тактику ведения  больных РШМ IIB-III стадии и своевременно выбрать методы дренирования верхних мочевых путей. Консервативная терапия ретенционных нарушений ВМП позволяет восстановить пассаж мочи при дефиците частоты мочеточниковых выбросов до 5 в 5-минутный интервал времени. При отсутствии эффекта от консервативной терапии и дефиците мочеточниковых выбросов до 9-5 за 5 минут показано стентирование мочеточника.
5. При дефиците мочеточниковых выбросов менее 5 за 5-минутный интервал времени, в связи с формирующимися обтурационными изменениями ВМП, риск непроходимости мочеточника для катетера-стента возрастает до 60%.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Каприн А.Д., Титова В.А., Костин А.А., Крейнина Ю.М., Рерберг А.Г.. Ретенционные осложнения со стороны верхних мочевых путей у больных раком шейки матки IIB-III стадии.//Ж.Онкоурология. 2009. №1, С78-81.
2. Ставицкий Р.В., Паньшин Г.А., Титова В.А., Тихомиров П.А., Плаутин О.Н., Рерберг А.Г., Полянская Е.В., Шипилова А.Н.. Характер радиационных повреждений организма при лучевой терапии рака шейки матки.//Ж.Вопросы онкологии. 2009.№2, С201-204.
3. Каприн А.Д.,а Титова В.А., Костин А.А., Рерберг А.Г.. Исследование мочеточниковых выбросов методом цветового допплеровского картирования у больных РШМ IIB-III стадии.
4. Каприн А.Д., аКостин А.А., Рерберг А.Г.. Оптимизация диагностики и лечения уродинамических нарушений верхних мочевых путей у больных РШМ IIB-III стадии.

   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине