Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

ПОХАБОВ

Дмитрий Владимирович

ДИАГНОСТИКА  И  ЛЕЧЕНИЕ

НАРУШЕНИЙ  ХОДЬБЫ  ПРИ  ПАРКИНСОНИЗМЕ

14.00.13 - нервные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Иркутск - 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Научный консультант:  доктор медицинских наук, профессор

       Руднев Вячеслав Александрович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Голубев Валерий Леонидович

доктор медицинских наук, профессор

Жукова Наталья Григорьевна

доктор медицинских наук, профессор

Быков Юрий Николаевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Защита диссертации состоится л__ _______2009 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета ДМ 208.031.01 при ГОУ ДПО Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Министерства здравоохранения и социального развития РФ (664079, г. Иркутск, м-н Юбилейный, 100).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Автореферат разослан л___ ____________ 2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

кандидат медицинских наук,  доцент  Стародубцев А.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Болезнь Паркинсона (БП) - одно из наиболее распространенных неврологических заболеваний (Голубев В.Л., 2002; Левин О.С., Шток В.Н., 2002; Иллариошкин С. Н., 2004; Яхно Н.Н., 2004; Федорова Н.В., 2006; Marttila R. J. et al., 1976; Harada H. et al., 1983; Mutch W.J.et al., 1986; Wang Y.S. et al., 1991; Tanner C.M. et al., 1996). Согласно данным специалистов The Working Group on Parkinson Disease, в 2007г. в мире насчитывалось 6,3 миллиона человек с диагнозом БП, где 1 из 10 пациентов был моложе 50 лет.

Одним из наиболее значимых двигательных нарушений у больных с БП является нарушение ходьбы. Именно выраженностью указанных нарушений в решающей степени определяется тяжесть состояния больного БП и качество его жизни. В многочисленных исследованиях, проведенных за последние годы, авторы приходят к выводу, что нарушение ходьбы служит самостоятельным проявлением БП, которое имеет свой особый патогенез, требует специфического подхода в лечении и, по видимому, может считаться пятым кардинальным признаком паркинсонизма, наряду с гипокинезией, ригидностью, тремором покоя и постуральными расстройствами (Голубев В.Л., 2002; Левин О.С., 2002; Яхно Н.Н., 2004; Дамулин И.В., 2005; Федорова Н.В., 2006; Kemoun G. et al., 2001; Giladi N. et al., 2003; Fahn S., Jankovic J., 2007).

Цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ), по данным многочисленных исследований, являются причиной от 1 до 15% случаев развития паркинсонизма (Левин О.С., 2002; Иванова-Смоленская И.А., 2003; FitzGerald P.M. et al., 1989; Zijlmans J.C. et al., 1995; Tanner C.M. et al., 1996; Winikates J., Jankovic J., 1999). В отечественной неврологии сложилась тенденция к гипердиагностике сосудистого паркинсонизма (СП), связанная с нечеткостью клинических критериев СП, с переоценкой диагностической значимости сосудистых факторов риска часто встречающихся у пожилых пациентов. Клиническими проявлениями СП являются отсутствие тремора покоя, преобладание симптомов в нижних конечностях - паркинсонизм нижней части тела (ПНЧТ), раннее развитие постуральных нарушений и нарушение ходьбы, двухстороннее начало заболевания, низкая эффективность дофаминэргических средств (Левин О.С. 2002; Дамулин И.В. 2004; Яхно Н.Н., 2004; Zijlmans J.C. et al., 2004; Fahn S., Jankovic J., 2007). Походка при СП очень похожа на таковую при БП, однако при СП в большей степени страдает инициация ходьбы, отсутствует семенящая походка, характерная для БП, отмечается большая вариабельность шага, особенно когда пациент выходит на ровную, широкую, без препятствий поверхность (Левин О.С., 1997; Дамулин И.В. 2005; Thompson P. D. et al., 1987; Thajeb P. et al., 1993; Liston R. et al., 2003; Abdo W.F. et al., 2006).

Актуальность изучения особенностей феноменологии и патогенеза ходьбы при БП, СП и других заболеваний, приводящих к нарушению походки, стимулирует исследователей к созданию и совершенствованию инструментальных методов объективизации ходьбы, способствующих диагностике данных нарушений, оценке динамики изменений походки при длительном наблюдении за больными, при подборе медикаментозной и немедикаментозной терапии (Витензон А.С., 1998; Zijlmans J.C. 1996; Hausdorff J.M. et al., 2005). Несмотря на значительное количество работ в данной области, остается ряд нерешенных проблем, которые заключаются в выборе метода исследования и адекватной клинической интерпретации получаемых результатов (Скворцов Д. В., 1996; Дамулин И.В. с соавт., 2004; Дюкова Г.М. с соавт., 2007; Nutt J.G. et al., 1993; Giladi N., Fahn S., 2001; Chambers H.G. et al., 2002; Churchill A.J. et al., 2002; Hausdorff J.M. et al., 2003).

Очень важный в практическом отношении вопрос лечения и немедикаментозной коррекции нарушений ходьбы при БП и СП остается нерешенным, что связано с недостатком знаний о патогенезе и нейрохимическом субстрате изменений походки при БП и СП (Левин О.С., 2005; Hanakawa T. et al., 1999; Morris M.E. et al., 2004). Так, на ранних стадиях БП могут быть эффективны различные противопаркинсонические средства, вследствие того, что на данном этапе нарушения ходьбы преимущественно обусловлены ригидностью и гипокинезией (Голубев В.Л., 2002; Левин О.С., 2002; Артемьев Д.В., 2005; Федорова Н.В., 2006; Нодель М.Р. с соавт., 2007; Narabayashi H., 1984; Campbell F. et al. 2003; Hausdorff J.M. et al., 2003; Fahn S., Jankovic J., 2007). Однако, по мере прогрессирования заболевания нарушения ходьбы, в большей степени, становятся обусловлены постуральными расстройствами. При этом ни один из противопаркинсонических препаратов не имеет достоверного влияния на данную симптоматику (Левин О.С. 2002; Каpпова Е.А. с соавт 2003; Федорова Н.В. 2006; Лихачев С.А. 2008; Bloem B.R., 1996; Horak F.B. et al., 1996; Bronte-Stewart H.M. et al., 2002; Schaafsma J.D. et al., 2003; Jbges M., 2004). Что касается СП, то здесь ситуация осложняется еще и неэффективностью леводопы в большинстве случаев (Левин О.С., 2002; Marsden C.D., et al., 1974; Zijlmans J.C. et al., 2004). Неудовлетворенность традиционными методами лечения паркинсонизма, основывающихся, преимущественно, на возможностях фармакотерапии, пассивной позицией больных, требует применения новых подходов в лечении (Руднев В.А. с соавт., 1999; Маркова Е.Д. с соавт., 2000; Заволоков И.Г. с соавт., 2003; Кадыков А.С. с соавт., 2008; Лихачев С.А. 2008; Черникова Л.А. с соавт., 2008; Thaut M.H. et al., 1996; Iansek R. et al., 1997; Pacchetti C. et al., 1998; Azulay J. P. et al., 1999; Morris M.E. 2000; Gage H. et al., 2004; Giladi N. et al., 2005; Willems A.M. et al., 2006).

Актуальность проблемы ещё, несомненно, возрастает в связи с известной демографической тенденцией к увеличению доли лиц пожилого возраста и, следовательно, к увеличению распространенности БП, СП и других нейрогериатрических заболеваний (Левин О.С., 2002; Хатиашвили И.Т., 2002; Захаров В.В., 2005; Dobbs R.J. et al., 2002; Schneider J.A. et al., 2006). Вместе с тем, указанные заболевания часто поражают людей трудоспособного возраста и по мере прогрессирования приводят к значимым ограничениям жизнедеятельности, к ухудшению качества жизни, увеличению нуждаемости больных в посторонней помощи, что также определяет большую медико-социальную значимость проблемы паркинсонизма (Страчунская Е.Я. 2002; Титова Е.Ю. 2006; Гусев Е.И., Гехт А.Б. 2008; Кадыков А.С. 2008; Marinus J. et al., 2002).

Таким образом, в настоящее время существует объективная необходимость как в комплексном инструментальном исследовании нарушений ходьбы при БП и СП для определения дифференциально диагностических критериев и оценки влияния проводимой терапии, так и в разработке немедикаментозных методов коррекции нарушений ходьбы, применяемых в общей программе терапевтических мероприятий, что в конечном итоге позволит отодвинуть сроки тяжелой инвалидизации, повысить степень социальной адаптации пациентов и, соответственно, улучшить качество их жизни.

Цель исследования: установить особенности феноменологии ходьбы при БП и СП на основании объективных параметров исследования походки, полученных с помощью созданного Устройства для определения шагоскоростных характеристик человека (УОШХЧ), и определить эффективность разработанного  метода темпо-ритмовой коррекции (ТРК) ходьбы.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительную оценку параметров ходьбы пациентов с БП и СП и здоровых лиц различных возрастных групп.
2. Определить критерии различия и особенностей феноменологии ходьбы в норме, при БП и при СП.
3. Провести у пациентов с БП и СП сравнительный анализ параметров ходьбы, полученных с помощью УОШХЧ, и результатов исследования ходьбы и качества жизни, определенных с помощью общепринятых шкал.
4. Оценить эффективность метода темпо-ритмовой коррекции (ТРК) у больных с БП и СП.
5. Провести анализ фармакоэкономической и клинической эффективности метода ТРК у больных с БП и СП.

Научная новизна. Впервые в неврологической практике создан единый лечебно-диагностический комплекс, позволяющий регистрировать реальные, а не расчетные параметры ходьбы у здоровых лиц и пациентов с БП и СП, основанный на использовании созданного нами УОШХЧ.

В работе получены данные, достоверно различающие ходьбу здоровых лиц молодого возраста и пожилых, что может быть использовано в трактовке механизмов старения.

Объективизированы такие клинические термины, как лосторожная походка у здоровых лиц пожилого возраста, семенящая походка у больных с БП и снижение инициации ходьбы у больных с СП. Выявлена корреляционная взаимосвязь степени нарушения ходьбы при БП по мере прогрессирования нейродегенеративного процесса и её влияние на качество жизни пациентов. Получены новые данные о значимости нарушений ходьбы в структуре СП.

Впервые в клинической практике использование разработанного  метода ТРК ходьбы, включенного в схемы лечения больных с БП на различных стадиях и пациентов с СП, показало его высокую эффективность в плане коррекции ходьбы и улучшения качества жизни пациентов. Показано, что использование метода ТРК позволяет снизить дозы или отодвинуть сроки наращивания количества принимаемых антипаркинсонических препаратов, предотвращая возможные побочные эффекты и осложнения.

Практическая значимость. Созданное УОШХЧ позволяет регистрировать реальные, а не расчетные показатели ходьбы: длину шага, скорость, время прохождения, с последующей обработкой данных.

Полученные результаты ходьбы у клинически здоровых лиц могут использоваться в качестве нормативных.

Результаты исследования ходьбы могут быть использованы в качестве одного из объективных критериев в определении клинической стадии БП, в дифференциальной диагностике БП и СП.

Проведенное исследование показало необходимость более раннего включения метода ТРК ходьбы в схемы лечения больных с БП для  достижения положительной динамики в коррекции нарушений походки при меньшем количестве применяемых лекарственных препаратов.

Клиническая и фармакоэкономическая эффективность метода ТРК ходьбы открывает новые возможности в понимании патогенеза походки при БП и СП, тактике лечебно-реабилитационных подходов, придавая больным дополнительные возможности в курации за собственным состоянием, отодвигая время инвалидизации, что, несомненно, является социально значимым аспектом в терапии данной патологии.

Метод ТРК, заключающийся в синхронизации шага больного с темпом индивидуально подобранной экзогенной звуковой стимуляции, хорошо зарекомендовал себя благодаря своей простоте. Важной особенностью метода является возможность его использования как в клинических условиях, так и в повседневной жизни.

Внедрение результатов работы. Результаты исследования работы внедрены в лечебно-диагностическую работу Красноярского центра паркинсонизма и экстрапирамидной патологии, организованного на базе кафедры нервных болезней Красноярского медицинского университета и Енисейской клинической больницы Сибирский Окружной Медицинский Центр Росздрава (Красноярск).  Основные положения работы используются в педагогической, научной и клинической деятельности на кафедре нервных болезней Красноярского государственного медицинского университета.

Изданы методические рекомендации Использование Устройства для определения шагоскоростных характеристик человека (УОШХЧ) в диагностике нарушений ходьбы у больных с паркинсонизмом (Красноярск,а2008аг), Исследование метода темпоритмовой коррекции ходьбы в схемах лечения больных с паркинсонизмом (Красноярск, 2008 г).

Получены 3 патента на изобретение РФ.

Анализ распространенности паркинсонизма и экстрапирамидной патологии в Красноярском крае и рекомендации по диагностике и терапии нарушений ходьбы при паркинсонизме освещены в коллективном руководстве для врачей Болезнь Паркинсона и расстройства движений (Москва, 2008 г).

Положения, выносимые на защиту:

1. Созданное  УОШХЧ, объективизируя параметры ходьбы у здоровых лиц и пациентов, позволяет выявить критерии различимости походки у всех групп испытуемых. Ходьба у здоровых лиц молодого и пожилого возрастов количественно и качественно отличается как между собой, так и от походки при БП и СП.
2. Нарушения ходьбы при БП на различных стадиях имеют свои особенности, коррелирующие с прогредиентностью нейродегенеративного процесса и степенью ухудшения качества жизни больных.
3. Формирование ходьбы при СП имеет как количественные, так и качественные отличия от ходьбы при БП, что может быть использовано в дифференциально-диагностических целях
4. Нарушение ходьбы при БП на продвинутых стадиях заболевания и при СП являются одним из важных определяющих факторов ухудшения качества жизни пациентов, что сближает данные заболевания по степени инвалидизации.
5. Использование метода ТРК ходьбы в схемах лечения больных с БП и СП имеет более значимую клиническую и фармакоэкономическую эффективность в плане реабилитации нарушений ходьбы и, соответственно, в улучшении качества жизни пациентов в сравнении с одним фармакологическим подходом.

Апробация работы. Основные материалы диссертации были представлены на Сибирских научно-практических конференциях Актуальные вопросы цереброваскулярной патологии (Братск,а2002; Иркутск, 2005); на I-III Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием Актуальные вопросы нейрореабилитации (Красноярск,а2004,а2006,а2008); На I-II Сибирских конгрессах Человек и Лекарство (Красноярск,а2003, 2004); Российской конференции с международным участием Когнитивные расстройства: Современные аспекты диагностики и лечения (Москва, 2005); на Международном конгрессе Восстановительная медицина и Реабилитация - 2005 (Москва, 2005); I Краевой конференции по проблемам диагностики и лечения больных с экстрапирамидными заболеваниями и когнитивными расстройствами (Красноярск,а2005); XII Российско-Японском симпозиуме Международного Медицинского обмена (Красноярск, 2005); на I и II Международных конференциях по проблемам нарушений ходьбы и когнитивных функций Mental & Gait (Мадрид, Испания,а2006; Амстердам, Нидерланды,а2008), на IX Всероссийском съезде неврологов (Ярославль,а2006); Сибирском конгрессе УЗдоровье человека как основа национальной безопасности (I съезд врачей первичной медицинской помощи Сибирского Федерального Округа), Красноярск,а2006); I Международной конференции по нейрогенетике и кардиогенетике (Красноярск, 2006); на Краевой конференции Возможности методов профилактики и восстановительного лечения в негосударственных, коммерческих медицинских учреждениях и их место в реализации региональных профилактических программ (Красноярск,а2006); на X-XII Конгрессах Европейской федерации неврологов (Глазго, Шотландия, 2006; Брюссель, Бельгия, 2007; Мадрид, Испания, 2008); на I-III Японско-Российских симпозиумах международного медицинского обмена (Красноярск,а2006,а2007,а2008); Всероссийской научно-практической конференции Современные аспекты нейрореабилитации (Красноярск,а2006); Краевой научно-практической конференции Современные методы реабилитации больных перенесших инфаркт миокарда и мозговой инсульт (Красноярск, 2007), XIV и XV Российских национальных конгрессах Человек и Лекарство (Москва,а2007,а2008); Международной конференции Актуальные вопросы нейрореабилитации (Новосибирск, 2007), Всероссийской конференции с международным участием Современные аспекты нейрореабилитации (Москва, 2007); на XI-XII Международных конгрессах по проблемам болезни Паркинсона и расстройствам движения Movement disordes (Стамбул, Турция, 2007; Чикаго, США, 2008); XVII Международном конгрессе Parkinsonism and Related disorders (Амстердам, Нидерланды, 2007); I Национальном конгрессе по проблемам болезни Паркинсона и расстройствам движения (с международным участием) (Москва,а2008), итоговой сессии Ученого Совета НЦН РАМН (Москва, 2009).

Публикации: по теме диссертации опубликовано 52  печатных работы, в том числе: за рубежом -11, в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора наук - 18. Изданы 2 методических пособия для врачей, коллективная монография Болезнь Паркинсона и расстройства движений (Москва, 2008аг).  Получены 3 патента на изобретение: Способ лечения болезни Паркинсона (патент РФ № 2281695, 2006аг); Электронное устройство для  тренировки движения (патент РФ № 2304997, 2007аг); Устройство для определения шагоскоростных характеристик человека (патент РФ № 2321345, 2008аг).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 300 страницах, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка цитируемой литературы, приложения.

Работа иллюстрирована 36 рисунками, 46 таблицами.

Библиография включает 170 отечественных и 230 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования и лечения

Работа выполнена в центре паркинсонизма и экстрапирамидной патологии, организованного нами на базе кафедры нервных болезней ГОУ ВПО КрасГУ и Енисейской клинической больницы ФГУ Сибирский Окружной Медицинский центр Росздрава.

Под наблюдением на 2007 год находилось 826 больных с паркинсонизмом. В нозологической структуре паркинсонизма преобладали болезнь Паркинсона (БП) - 653 пациента (79,06%) и цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) - 93 пациента (11,26%).

Для диагностики БП использовались критерии Банка головного мозга общества БП Великобритании (Gibb W.R., Lees, A.J. 1988).

В вопросе определения стадий БП руководствовались общепринятой классификацией, предложенной M.M. Hoehn, M.D. Yahr (1967).

В диагностике сосудистого паркинсонизма (СП) использовались критерии СП, разработанные О.С. Левиным (2002), О.С. Левиным, Н.В. Федоровой (2006), а также, сосудистую рейтинговую шкалу J. Winikates, J. Jankovic (1999).

Для решения поставленных в исследовании задач проводилась работа со следующими контингентами больных и здоровых лиц:

Первая группа Ц норма молодые, была представлена клинически здоровыми лицами молодого возраста 19-29 лет, средний возраст 22,52,2 лет, 50 мужчин и 50 женщин.

Критериями включения в данную группу являлись:

1. Добровольное информированное согласие;

Критериями исключения являлись:

1. Наличие каких-либо жалоб на состояние здоровья на момент обследования;
2. Анамнестические указания на наличие неврологических, психических, ревматических и ортопедических заболеваний, указаний на переломы костей нижних конечностей, таза, позвоночного столба;
3. Наличие нарушений ходьбы при визуальном исследовании (прихрамывание, шарканье при ходьбе, шаткость при ходьбе и т. д.);
4. Наличие патологических симптомов при объективном неврологическом осмотре.

Вторая группа Ц норма пожилые, была представлена 80-ю клинически здоровыми лицами в возрасте 56-75 лет, средний возраст 68,64,8 лет, 40 мужчин и 40 женщин.

Критериями включения в данную группу являлись:

1. Добровольное информированное согласие;
2. Возраст от 56 до 75 лет включительно (выбор данного возрастного интервала связан с необходимостью создать сходную по возрасту группу сравнения с пациентами страдающими болезнью Паркинсона и сосудистым паркинсонизмом).

Критериями исключения являлись:

1. Анамнестические указания на наличие психических, неврологических (допускалось наличие дисциркуляторной энцефалопатии не более чем 1 стадии в состоянии компенсации, закрытой черепно-мозговой травмы по типу сотрясения головного мозга, остеохондроза позвоночника в стадии ремиссии), ревматических и ортопедических заболеваний (допускалось наличие деформирующего остеоартроза не более чем 1 степени нарушения функции суставов, и не более чем 1 рентгенологической стадии), указаний на переломы костей нижних конечностей (допускалось наличие перелома малоберцовой кости в анамнезе, в возрасте до 45 лет, без формирования нарушения функции голеностопного и коленного суставов), таза, позвоночного столба;
2. Наличие нарушений ходьбы при визуальном исследовании (прихрамывание, шарканье при ходьбе, шаткость при ходьбе и т. д.);
3. Наличие патологических симптомов при объективном неврологическом осмотре (за исключением легкой ассиметрии носогубных складок, легких или умеренно выраженных рефлексов орального автоматизма);
4. Наличие нарушения зрения;
5. Наличие патологии органа слуха;
6. Наличие депрессивных нарушений по данным тестирования (свыше 20 баллов по шкале CES-D);
7. Наличие значимого когнитивного снижения по данным тестирования (25 и менее баллов по шкале MMSE, 13 и менее баллов по шкале FAB, 9 и менее баллов по шкале CDT);
8. Наличие декомпенсированного соматического состояния с рекомендацией лечащего врача к ограничению физических нагрузок;
9. Жалобы на нарушение функции ходьбы.

Далее были отобраны 180 больных с болезнью Паркинсона, 90 из которых со 2 стадией по Хен и Яру, 90 - с 3 стадией заболевания. Диагноз болезни Паркинсона у данных пациентов был установлен клинически, в соответствии с изложенными выше алгоритмами. Кроме того, у пациентов изучалась амбулаторная карта с целью уточнения наличия и степени выраженности иной патологии. При необходимости больные проходили дополнительные лабораторные и инструментальные методы обследования, консультации соответствующих специалистов.

Все пациенты, преимущественно с акинетико-ригидной формой БП, которые методом стратификационной рандомизации были распределены на следующие группы:

3 группа Ц 30 больных с БП, 2 стадией по Хен и Яру (в дальнейшем - БП, 2 ст.), в возрасте от 55 до 75 лет, средний возраст 62,05,8 лет, 18 мужчин и 12 женщин, которым одновременно проводилась оптимизация фармакологических схем лечения (ОФСЛ) в сочетании с методом темпо-ритмовой коррекции (ТРК) ходьбы в течении 21 дня. В последующем, в течении 6 месяцев, фармакологическое лечение не менялось, а в лечении использовался метод ТРК ходьбы.

4 группа Ц 30 больных с БП, 2 ст. в возрасте от 55 до 75 лет, средний возраст 62,86,0 лет, 18 мужчин и 12 женщин, которым в течении 21 дня проводилась только ОФСЛ, после проведения которой фармакологическое лечение не менялось. С 22 дня, и в течении последующих 6 месяцев использовался метод ТРК ходьбы.

5 группа Ц 30 больных с БП, 2 ст. в возрасте от 55 до 75 лет, средний возраст 63,05,9, 18 мужчин и 12 женщин, которым проводилась только оптимизация фармакологических схем лечения (ОФСЛ) в течении 21 дня, а в течении последующих 6 месяцев терапия не менялась. Метод ТРК ходьбы в данной группе не применялся. Данная группа являлась контрольной относительно групп 3 и 4.

Для пациентов данных трех групп (3, 4, 5) критериями включения являлись:

1. Наличие у пациента болезни Паркинсона 2 стадии по Хен и Яру.
2. Возраст от 55 до 75 лет;
3. Добровольное информированное согласие.

Критериями исключения являлись:

1. Наличие БП Ч иной, кроме 2 стадии по Хен и Яру;
2. Наличие признаков атипичного паркинсонизма;
3. Наличие тяжелых лекарственных дискинезий (дискинезия пика дозы, дискинезия периода выключения, двухфазная дискинезия), которые в силу своей выраженности могли значительно изменять походку больных.

Далее, критерии исключения были аналогичными с пунктами 1,4,5,6,7,8 для группы пожилых здоровых лиц.

Аналогично были распределены больные БП с 3 стадией по Хен и Яру (в дальнейшем Ч БП, 3 ст.):

6 группа Ц 30 больных с БП, 3 ст. в возрасте от 55 до 75 лет, средний возраст 65,26,0 лет, 18 мужчин и 12 женщин, которым одновременно проводилась ОФСЛ в сочетании с методом темпо-ритмовой коррекции (ТРК) ходьбы в течении 21 дня. В последующем, в течении 6 месяцев, фармакологическое лечение не менялось, а в лечении использовался метод ТРК ходьбы.

7 группа Ц 30 больных с БП, 3 ст. в возрасте от 55 до 75 лет, средний возраст 66,05,7 лет, 18 мужчин и 12 женщин, которым в течение 21 дня проводилась только ОФСЛ, после проведения которой фармакологическое лечение не менялось. С 22 дня, и в течении последующих 6 месяцев использовался метод ТРК ходьбы.

8 группа Ц 30 больных с БП, 3 ст. в возрасте от 55 до 75 лет, средний возраст 65,45,7 лет, 18 мужчин и 12 женщин, которым проводилась только ОФСЛ в течении 21 дня, а в течении последующих 6 месяцев терапия не менялась. Метод ТРК ходьбы в данной группе не применялся. Данная группа являлась контрольной относительно групп 6 и 7.

Распределение больных с БП, 2 ст. на 3 и 4 группы, и с БП, 3 ст. - на 6 и 7 , проводилось с целью сравнения эффективности раннего включения метода ТРК ходьбы в схемы лечения пациентов.

В исследование были включены 60 больных с СП, в возрасте от 55 до 75 лет, 32 мужчин и 28 женщин, которые методом стратификационной рандомизации были разделены на две группы (9 и 10):

9 группа Ц 30 больных с СП, средний возраст 70,04,6 лет, 16 мужчин и 14 женщин, которым наряду с применением фармакологических схем лечения (ОФСЛ), включающим вазоактивные и ноотропные препараты, использовался метод ТРК ходьбы в течение 6 месяцев.

10 группа Ц 30 больных с СП, средний возраст 69,04,7 лет, 16 мужчин и 14 женщин, которые получали только традиционное фармакологическое лечение, включающее вазоактивные и ноотропные препараты (ОФСЛ).

Для пациентов данных двух групп (9, 10) критериями включения являлись - наличие у пациента сосудистого паркинсонизма, выставленного в соответствии с вышеизложенными критериями. Критерии исключения были аналогичными с таковыми у больных с БП.

Методы исследования когнитивных расстройств

Критерием включения пациентов с БП и СП в наше исследование являлось отсутствие выраженных когнитивных нарушений у данной категории больных.

Для оценки степени выраженности когнитивных расстройств использовались следующие распространенные для этой цели шкалы:

1. Краткое исследование психического статуса (Mini-Mental State Examination - MMSE) (Folstein M.F. et al., 1975).
2. Батарея лобной дисфункции (Frontal Assesment battery - FAB) (Dubois B. et al., 2000).
3. Тест рисования часов (CDT) (Management of Dementia, 2001; Shulman K.I. et al., 1986).

Данные шкалы просты в применении, и позволяли, без помощи нейропсихолога, в течении 15-20аминут количественно оценить состояние когнитивных функций. Все пациенты с БП и СП, включенные в исследование набрали 26 и более баллов по шкале MMSE, 14 и более баллов по шкале FAB, 9-10 баллов по тесту рисования часов.

Методы исследования аффективных расстройств

В качестве скринингового инструмента для выявления у пациентов депрессивного расстройства использовался опросник CES-D (Center of Epidemiological studies of USA-Depression) (Radloff L.S., 1977). В исследование не включались пациенты, набравшие более 20 баллов.

Инструментальный метод исследования ходьбы здоровых лиц и больных с паркинсонизмом

Для объективизации параметров ходьбы, нами, совместно с опытно-конструкторским бюро Горно-химического комбината г. Железногорска Красноярского края, была создана специальная установка - Устройство для определения шагоскоростных характеристик человека (УОШХЧ) (патент на изобретение № 2321345, зарегистрирован в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 10 апреля 2008 г.).

УОШХЧ представляет собой контактную дорожку длиной 10 метров с электрическими датчиками, реагирующими на замыкание специальным контактом - самоклеющимся контактным диском из алюминиевой фольги диаметром 5 мм. В симметричные точки обуви испытуемого прикрепляются по одному контактному датчику. При ходьбе происходит замыкание контактов, и соответствующая информация (длина шага, время, затраченное на шаг, частотное распределение различных длин шагов, скорость движения человека) поступает в блок компьютерного преобразования полученных данных с помощью стандартной лабораторной платы PC-LabCard. Программное обеспечение данной установки позволяет анализировать длину каждого шага, а также сохранять и статистически обрабатывать полученные данные.

К достоинствам данной установки следует отнести использование обследуемым привычной обуви и отсутствие влияния на походку контактного датчика, а также быстроту и удобство сохранения данных в электронной форме.

Анализировали следующие параметры ходьбы:

1. Средняя длина шага (СДШ) испытуемого. Данный параметр автоматически рассчитывался компьютерной программой УОШХЧ, на основании суммирования всех длин шага испытуемого, кроме двух первых и двух последних, и последующего деления суммы длин шагов на число учтенных шагов.
2. Для облегчения клинической интерпретации исследования возникла необходимость введения дополнительного расчетного параметра, позволяющего сопоставить результаты у разных испытуемых. В связи с чем, был введен коэффициент вариабельности шага (КВШ), вычисляемый по формуле:

(1)

Математически смысл КВШ означает отношение модуля разницы крайних величин разброса значений шага к среднему арифметическому его значению. Данный показатель будет стремиться к нулю при высокой стандартности шага и отчетливо возрастать при увеличении его вариабельности. Поскольку КВШ представляет собой относительную величину по отношению к индивидуальным показателям испытуемого, появляется возможность для сравнения данного параметра, наряду с показателем средней длины шага, у разных обследуемых и их групп. Исследования изменения структурности ходьбы могут представлять интерес даже в большей степени, чем его абсолютная длина, в плане выявления однородности групп испытуемых, определения межгрупповых отличий, и наблюдения за динамикой лечебно-реабилитационного процесса.

3. Стандартное отклонение средней длины шага (СО) также позволяет судить о вариабельности шага, однако, трактовка результатов затрудняется размерностью показателя (сантиметры в данном случае).
4. Исходя из этих соображений, был дополнительно введен другой относительный коэффициент Ч индивидуальный коэффициент стандартного отклонения (ИКСО), вычисляемый по формуле:

  (2)

Так как СДШ и СО измеряются в одних и тех же единицах Ч коэффициент теряет размерность и становится относительным, что позволяет применять его аналогично КВШ для изучения структуры ходьбы.

Дизайн исследования у пациентов во всех группах с БП и СП был следующим Ч проводили исследование ходьбы до начала лечения, далее дважды, с интервалом в 21 день в процессе исследования, и по окончанию курса, т.е. через 6 месяцев. В нормативных группах исследование ходьбы проводилось однократно, с целью определения закономерностей организации ходьбы в зависимости от возраста.

Диагностика нарушений ходьбы и оценка качества жизни больных с паркинсонизмом с помощью специальных шкал и опросников

Сравнительную оценку степени нарушений ходьбы в группах больных с БП и СП и эффективности проводимой терапии, проводили с помощью Шкалы нарушений ходьбы и равновесия (GABS - Gait and Balance Scale) (Thomas M., Jankovic J. et al., 2004).

С целью определения влияния нарушений походки и динамики её восстановления на качество жизни больных с БП и СП мы, в процессе исследования, использовали опросник качества жизни больных с болезнью Паркинсона (PDQ-39) (de Boer A.G. et al., 1996)

Метод оптимизации фармакологических схем лечения пациентов

В многочисленных исследованиях доказано, что различные препараты и различные схемы лечения БП имеют индивидуальную эффективность и предполагают для больного различный прогноз. Не существует единственно правильной схемы терапии, применимой во всех случаях ко всем пациентам (Иванова-Смоленская И.А., 2002; Левин О.С., 2002; Иллариошкин С.Н., 2004; ; Яхно Н.Н., 2004; Голубев В.Л., 2005; Федорова Н.В., 2006; Нодель М.Р., 2007). Вопрос о схеме лечения в каждом случае решался индивидуально. Кроме того, все пациенты на момент осмотра уже начали прием препаратов по тем или иным схемам, назначенным неврологами поликлиник, либо, в ряде случаев, и самостоятельно. Данный факт так же оказывал влияние на выбор схемы дальнейшего лечения.

В ходе исследования проводилась коррекция терапии в течение 21 дня. При этом, в соответствии с изложенными выше принципами, противопаркинсонические препараты назначались, отменялись или заменялись. Осуществлялся подбор суточной и разовой доз, режим дозирования. По прошествии 21 дня и до истечения 6 месяцев коррекции доз не проводилось.

Для больных страдающих СП принципы терапии были несколько другими. Важную роль в терапии данных пациентов играет наличие фоновой патологии и её коррекция. На момент включения в исследование, не все пациенты имели адекватную коррекцию фоновой патологии. Достоверной разницы между группами при этом не отмечалось.

Сложившаяся ситуация потребовала дополнительной коррекции терапии фоновой патологии. При наличии показаний, пациенты, по согласованию с кардиологом, получали терапию гипотензивными средствами, статинами или антиагрегантами. Одним из критериев включения больных с СП в исследование являлось отсутствие эффекта от препаратов леводопы. В течение первых 21 дней, при отсутствии противопоказаний, пациентам могли назначаться агонисты дофаминовых рецепторов (пирибедил) или амантадины. По прошествии 21 дня и до истечения 6 месяцев коррекции доз не проводилось.

Метод темпо-ритмовой коррекции ходьбы

Применялся способ лечения нарушений ходьбы при паркинсонизме (патент на изобретение № 2281695, зарегистрирован в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 20 августа 2006 г.), заключающийся в использовании темпо-ритмовой коррекции (ТРК) ходьбы пациентов.

После детального исследования параметров ходьбы у пациентов с БП и СП, больных подвергали тестированию для подбора индивидуальной частоты внешней стимуляции, что осуществлялось следующим образом: пациенту предлагалось пройти под заданную звуком частоту в диапазоне от 40 до 120 сигналов в минуту (каждое последующее прохождение проводилось с увеличением частоты на 5 сигналов в минуту), синхронизируя свои шаги со звуковым сигналом. В случае, если больной не был способен, при повышении частоты, синхронизировать свой шаг со звуковым сигналом, тестирование прекращалось. Исследование проводилось на устройстве для определения шагоскоростных характеристик человека (УОШХЧ) с определением СДШ, КВШ, СО, ИКСО. Визуально оценивалось изменение двигательного стереотипа ходьбы, и проводился контроль адекватности физической нагрузки с определением частоты сердечных сокращений и артериального давления больного. Оптимальным считался ритм, при котором была наибольшая длина шага при меньшем количестве шагов и комфортном самочувствии больного. Далее, в течение курса лечения, индивидуально подобранный оптимальный ритм звуковых сигналов записывался на аудиокассету, которую больной мог использовать при ходьбе с помощью портативного аудиоплейера и мини-наушников. Для записи оптимальной частоты (ОЧ), с последующим использованием на занятиях с больными, использовались как флеш-плейер, так и специально созданное электронное устройство для тренировки движений (патент РФ № 2304997, 2007г.).

Занятия по корректировке ходьбы, с синхронизацией шага под оптимальную частоту (ОЧ), проводили ежедневно, от 3 до 6 раз в день по 5-20 минут, в зависимости от состояния больного. Таким образом, во время ходьбы синхронизированной с темпом звуковой стимуляции, у пациентов изменялся двигательный стереотип патологической походки, который, однако, довольно быстро, угасал при самостоятельной ходьбе в произвольном темпе без подкрепления экзогенной стимуляции. С целью закрепления достигнутого эффекта пациентам выдавалась аудиокассета с записанной на ней ОЧ, которую больные использовали при ходьбе с помощью аудиоплейера и мини-наушников. ОЧ записывали также на флеш-плейер больных, или выдавалось разработанное устройство для тренировок ходьбы, которое пациенты использовали в повседневной жизни Ч при ходьбе по квартире, прогулках на улице и т.д.

Курсы коррекции ходьбы проводились одновременно с ОФСЛ у больных 3 группы с БП, 2 ст., 6 группы - с БП, 3 ст. и 9 группы с СП в течение 21 дня с начала терапии. У больных 4 группы с БП, 2 ст., 7 группы с БП, 3 ст. метод ТРК применялся после ОФСЛ, спустя 21 день от начала терапии. Пациенты 5 группы с БП со 2 ст., 8 группы с БП, 3 ст., и 10 группы с СП были группами контроля по отношению к вышеперечисленным когортам больных, у которых на разных этапах лечения использовался метод ТРК. У пациентов 5, 8 и 10 групп использовался в лечении только метод ОФСЛ.

Хронологически разное подключение метода ТРК у больных с БП было произведено с целью определения эффективности более раннего применения данного метода в коррекции ходьбы и состояния пациентов.

Перед началом лечения и на всех этапах исследования (21 и 42 дни от начала лечения, по окончанию исследования и спустя 6 месяцев проводился контроль параметров ходьбы в свободном темпе на УОШХЧ, определялись КВШ, СО, ИКСО, осуществлялось динамическое тестирование по избранным пунктам шкалы GABS и опросника PDQ-39.

Статистические методы обработки результатов  исследования

В целях проведения исследования определились 10 групп обследуемых. Данные группы выделялись по клиническим признакам. Для того чтобы убедиться в валидности  использованного набора клинических показателей проверялась различимость выделенных групп с помощью 2-х статистических методов. Ппоскольку задачей исследования являлась проверка различимости групп, а не поиск связи или подобия между ними, то корреляционный анализ между группами не проводился.

Для проверки различимости выделенных групп применялись следующие методы: построение автоматической классификации и проверка статистической разделимости классов (групп), выделенных больных сформированных по клиническим признакам.

Построение автоматической классификации проводилось с помощью пакета программ STATISTICA 6.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

1. Нормативные показатели ходьбы здоровых лиц различных возрастных групп

Результаты исследования походки у клинически здоровых обследуемых молодого возраста характеризуются следующими показателями. Так, средняя длина шага (СДШ) составила в данной группе (1 группа нашего исследования - здоровые лица молодого возраста) 59,856,47 см с относительно небольшой вариабельностью шага (КВШ - 0,1220,034, ИКСО - 0,0380,011). Ходьба пожилых здоровых лиц, в сравнении с таковой у молодых испытуемых, отличается некоторым снижением средней длины шага (СДШ - 57,418,68) и увеличением вариабельности шага, в виде увеличения КВШ до 0,1850,035 и ИКСО до 0,0630,28 (табл. 1).

Таблица 1

Результаты исследования ходьбы в группах здоровых лиц разных возрастов

	1-ая группа норма молодые	2-ая группа норма пожилые
Средняя длина шага, (СДШ), см	59,856,47	57,418,68
Коэффициент вариабельности шага (КВШ)	0,1220,034	0,1850,035
Стандартное отклонение длины шага (СО), см	2,2330,614	3,5541,304
Индивидуальный коэффициент стандартного отклонения (ИКСО)	0,0380,011	0,0630,028

2. Результаты исследования больных с БП

Для пациентов с БП характерно уменьшение средней длины шага и увеличение вариабельности его длины (КВШ, ИКСО), в сравнении с нормой. За нормативные показатели нами, в процессе работы, принимались результаты ходьбы, полученные у пожилых здоровых испытуемых, т.к. данная группа была сопоставима по возрасту с группами больных с БП и СП. Так СДШ при БП, 2 ст. составила 54,647,67 см, СДШ при БП 3, ст. - 376,0 см (норма - 57,468,68 см); КВШ при БП, 2 ст. - 0,2060,039, КВШ при БП, 3 ст. - 0,5120,7 (норма - 0,1850,035); ИКСО при БП, 2 ст. - 0,0630,013, ИКСО при БП, 3 ст. - 0,1460,025 (норма - 0,0630,028) (графики 1, 2).

На основании полученных результатов можно сделать вывод о значительном ухудшении ходьбы, в плане резкого уменьшения шага и увеличения вариабельности его длины по мере прогрессирования БП от 2 к 3 стадии. Данные, полученные при исследовании походки с помощью УОШХЧ коррелируются с показателями тестирования по шкале GABS и опроснику PDQ-39. Так результаты GABS у пациентов с БП, 2 ст. - 1,642,7, PDQ-39 - 3,162,81, а у больных с БП, 3 ст. - 7,393,33 и 9,133,9, соответственно (граф. 3).

График 1. Средняя длина шага

График 2. Средние значения КВШ и ИКСО

График 3. Средние значения по шкале GABS, (пункты 2, 3, 15, 16, 17) и опроснику PDQ-39, (пункты 4-8)

Таким образом, на основании полученных данных, можно сделать вывод о более значимом ухудшении ходьбы по мере прогрессирования БП и, соответственно, снижении качества жизни и степени самообслуживания пациентов при ухудшении походки. И, следовательно, терапевтическая стратегия, направленная на восстановление походки, становится чрезвычайно актуальной.

3. Результаты исследования больных с СП

Для пациентов с СП характерно умеренное уменьшение средней длины шага (СДШ - 44,46,35 см) в сравнении с нормой и БП, 2 ст (граф.1). Увеличение же вариабельности шага (КВШ - 1,0640,166, ИКСО - 0,3510,073) выраженное, и превышает таковое не только для нормы и БП, 2 ст., но и для пациентов с БП, 3 ст., что объясняется, в большей степени, затруднением инициации ходьбы при СП (лобно-подкорковая дисбазия), с дальнейшим расхаживанием - нарастанием длины последующих шагов, практически, до нормальной длины (см. граф.2). Значительно большая вариабельность шага у пациентов с СП делает ходьбу у данной категории больных более отличимой от таковой у пациентов с БП, где все линейные параметры походки (скорость, длина шага, ускорение) снижены более равномерно.

Данные по шкале GABS и PDQ-39 у пациентов с СП достоверно выше, чем у больных с БП, 2 ст., однако, не принципиально отличаются от таковых при БП, 3 ст., что говорит о более значимом влиянии нарушений ходьбы на качество жизни у пациентов с СП и БП, 3 ст., в сравнении с больными с БП, 2аст (см. граф. 3).

4. Результаты статистического анализа данных исследования

Для того чтобы убедиться в валидности использованного набора клинических показателей (СДШ, СО, КВШ, ИКСО), проверялась различимость выделенных групп обследуемых с помощью двух статистических методов: построение автоматической классификации и проверка статистической разделимости групп обследуемых. 

В результате проверки статистической устойчивости, определилось, что классификация, построенная с учетом параметра СДШ, четко не выделяет ни одного класса (табл. 2). Это указывает на малую ценность СДШ как критерия различия классов. В комбинации СДШ+СО устойчиво в разные классы разделились 4 группы из 5-ти (лнорма молодые, пациенты с БП, 3 ст., пациенты с БП, 2 ст., пациенты с СП).

Таблица 2

Построение автоматической классификации методом динамических ядер, первоначальное количество классов - 4

		1		2		3		4
		% группы	% класса	% группы	% класса	% группы	% класса	% группы	% класса
СДШ+СО	норма молодые	55,00	47,41	4,00	3,48	0	0	41,00	30,83
	норма пожилые	46,25	31,90	13,75	9,57	0	0	40,00	24,06
	БП, 2 ст.	26,67	20,69	20,00	15,65	0	0	53,33	36,09
	БП, 3 ст.	0	0	83,33	65,22	3,33	5,36	13,33	9,02
	СП	0	0	11,67	6,09	88,33	94,64	0	0
СДШ+ИКСО	норма молодые	38,00	28,36	11,00	9,57	51,00	50,00	0	0
	норма пожилые	41,25	24,63	16,25	11,30	38,75	30,39	3,75	4,35
	БП, 2 ст.	50,00	33,58	24,44	19,13	22,22	19,61	3,33	4,35
	БП, 3 ст.	5,56	3,73	45,56	35,65	0	0	48,89	63,77
	СП	21,67	9,70	46,67	24,35	0	0	31,67	27,54
СДШ+КВШ	норма молодые	38,00	28,15	11,00	9,57	51,00	50,50	0	0
	норма пожилые	42,50	25,19	16,25	11,30	37,50	29,70	3,75	4,35
	БП, 2 ст.	50,00	33,33	24,44	19,13	22,22	19,80	3,33	4,35
	БП, 3 ст.	5,56	3,70	45,56	35,65	0	0	48,89	63,77
	СП	21,67	9,63	46,67	24,35	0	0	31,67	27,54

Окончание таблицы 2

КВШ	норма молодые	0	0	0	0	5,00	3,42	95,00	64,19
	норма пожилые	0	0	0	0	58,75	32,19	41,25	22,30
	БП, 2 ст.	0	0	2,22	3,03	75,56	46,58	22,22	13,51
	БП, 3 ст.	0	0	71,11	96,97	28,89	17,81	0	0
	СП	100,00	100,00	0	0	0	0	0	0
СО	норма молодые	0	0	1,00	2,04	8,00	4,55	91,00	67,91
	норма пожилые	0	0	6,25	10,20	70,00	31,82	23,75	14,18
	БП, 2 ст.	0	0	8,89	16,33	68,89	35,23	22,22	14,93
	БП, 3 ст.	2,22	3,28	37,78	69,39	55,56	28,41	4,44	2,99
	СП	98,33	96,72	1,67	2,04	0	0	0	0
ИКСО	норма молодые	0	0	0	0	0	0	96,00	61,94
	норма пожилые	0	0	1,25	1,56	4,00	2,96	42,50	21,94
	БП, 2 ст.	0	0	2,22	3,13	56,25	33,33	26,67	15,48
	БП, 3 ст.	7,78	10,61	66,67	93,75	71,11	47,41	1,11	0,65
	СП	98,33	89,39	1,67	1,56	24,44	16,30	0	0
СДШ	норма молодые	38,00	28,15	11,00	9,65	51,00	50,50	0	0
	норма пожилые	42,50	25,19	16,25	11,40	37,50	29,70	3,75	4,29
	БП, 2 ст.	50,00	33,33	24,44	19,30	22,22	19,80	3,33	4,29
	БП, 3 ст.	5,56	3,70	44,44	35,09	0	0	50,00	64,29
	СП	21,67	9,63	46,67	24,56	0	0	31,67	27,14

Примечание. КВШ - коэффициент вариабельности шага, СДШ - средняя длина шага, СО - стандартное отклонение средней длины шага, ИКСО - индивидуальный коэффициент стандартного отклонения.

Группа норма пожилые распределились в 1-й и 4-й классы (46,25% и 40%), где сосредоточились представители группы норма молодые и БП, 2 ст., соответственно, что указывает на некоторую неоднородность группы, и наличие у части обследуемых из данной группы параметров СДШ и СО близких к группе здоровых лиц молодого возраста, а другой части - к группе пациентов с БП, 2 ст. В классификациях, построенных на основе КВШ и ИКСО, определяется устойчивость распределения всех групп. Характерно, что больший процент группы сосредотачивается в одном классе классификации, построенной на основе КВШ, в сравнении с классификацией, построенной на основе ИКСО. Показатель СО оказался менее чувствителен в разделении групп, в сравнении с другими показателями вариабельности шага - КВШ, ИКСО. Кроме проверки статистической устойчивости построения классификации исследовалась статистическая различимость групп обследуемых. На данном этапе, с целью оценки разделимости групп с БП и СП по степени самообслуживания и качеству жизни, дополнительно использовали результаты, полученные в исследовании при использовании шкалы GABS и опросника PDQ-39.

Наибольшие сложности имелись в разделении следующих пар групп: здоровых молодых и здоровых пожилых; здоровых пожилых и БП, 2 ст.; пациентов с БП, 3ст. и больных с СП. Прочие пары групп легко различимы. Это связано с тем, что отдельные представители группы пожилых испытуемых имели как совершенно не измененную ходьбу (подобно группе здоровых молодых лиц), так и изменения, приближающие их ходьбу к таковой у пациентов с БП, 2 ст. Однако, следует учитывать тот факт, что больные с БП, 2 ст. уже получают специфическую антипаркинсоническую терапию, которая на данной стадии заболевания, во многом нивелирует нарушения ходьбы (Левин О.С., 2002; Иллаpиошкин С. Н., 2003; Федорова Н.В., 2006; O'Sullivan J. D. et al, 1998; Vokaer M. et al., 2003).

Полученные результаты в группе здоровых пожилых лиц перекликаются с литературными данными, говорящими о снижении длины шага и формировании лосторожной походки или сенильной дисбазии в пожилом возрасте (Левин О. С., 2004; Дамулин И.В. 2008; Bopp I. et al., 1991; Elble R.J., 1992; Bloem B. R. et al., 2000; Baloh R.W. et al., 2003). Вместе с тем, возможно высказать гипотезу о вероятности, в перспективе, развития БП, СП или какой-либо другой патологии, на основании полученных результатов ходьбы, у той части группы пожилых, у которых показатели походки оказались сопоставимы с таковыми из группы с БП, 2 ст. В связи с чем, данные результаты исследования ходьбы могут быть расценены как предикторы или маркеры в развитии возможного заболевания.

Для группы с БП, 3 ст. и СП характерны более выраженные изменения ходьбы, позволяющие легко отличить их от других групп, но сближающие их между собой по степени нарушения походки и, связанного с этими нарушениями, ухудшения качества жизни (данные опросника PDQ-39) (см. граф. 3).

Более наглядная различимость групп больных с БП, с 3 ст. и с СП прослеживается при сравнении вариабельности шага, особенно с помощью КВШ. Показатели шкалы GABS и опросника PDQ-39  позволяют различить указанные группы (БП, 3 ст. и СП) пациентов, однако полностью разделить указанные группы на основании только их (GABS и PDQ-39) показателей не представляется возможным.

Таким образом, созданное УОШХЧ, используемые параметры оценки ходьбы (СДШ, СО, КВШ, ИКСО) и методы статистического анализа позволяют дифференцировать походку как здоровых лиц различных возрастных групп, так и диагностировать характерные нарушения ходьбы для БП, на 2-ой и 3-ей стадиях заболевания, и СП, без проведения дополнительных антропометрических исследований. Полученные результаты актуальны в плане понимания феноменологии походки при БП и СП как в дифференциально-диагностическом плане, так и в определении влияния нарушений ходьбы на качество жизни пациентов, выборе стратегии лечебно-реабилитационных подходов и оценке эффективности терапии.

5. Результаты терапии больных с БП, 2ст.

В результате проведенного исследования, метод темпоритмовой коррекции (ТРК), использованный в схемах лечения больных с БП, 2 ст. по Хен и Яру, показал более высокую эффективность в восстановлении походки, в сравнении с применением только одного метода оптимизации схем фармакологического лечения (ОФСЛ). Так, положительная динамика показателей ходьбы (СДШ, КВШ, СО, ИКСО) многократно превзошла таковые у больных с БП, 2 ст., в лечении которых применялись только антипаркинсонические препараты (см. графики 4, 5).

Полученные данные восстановления походки доказали необходимость более раннего подключения метода ТРК в программу терапии больных с БП, 2 ст. Так, спустя 42 дня от начала терапии прирост по средней длине шага (СДШ) в 3 группе больных (ОФСЛ+ТРК) превысил таковой в 4 группе (ОФСЛ, а спустя 21 день + ТРК) в 2,44 раза, и в 5 группе (только ОФСЛ) в 3,6 раза (граф. 4). Аналогичная динамика, в плане снижения показателей КВШ и ИКСО, прослеживается и по анализу вариабельности шага (см. граф. 5)

В работе, в целях закрепления эффекта курса восстановления, каждому пациенту выдавалась аудиокассета с записью индивидуального ритма звуковой стимуляции, которую больные использовали при ходьбе уже в амбулаторных условиях (по квартире, прогулках на улице), прибегая к помощи портативного аудиоплейера, флешплейера или созданного устройства для тренировки ходьбы. Такая практика исходила из того факта, что эффект восстановления походки быстро угасал при самостоятельной ходьбе пациентов в произвольном темпе, без подкрепления экзогенной аудиостимуляции. Пациент сбивался на свой патологический паттерн ходьбы, характерный для БП (например - семенящая походка). Видимо, в некоторой степени, с этим явлением, а также с неизбежным прогрессированием БП, связано небольшое снижение СДШ в 4 группе (ОФСЛ, а спустя 21 день + ТРК) с 58,10 до 57,65 см и увеличение КВШ в 3 (с 0,17 до 0,18) и 4 (с 0,17 до 0,18) группах пациентов, когда больные, спустя 42 дня наблюдения, переводились до окончания исследования на амбулаторный режим с обращением по требованию (6 месяцев) (см. графики 4, 5). Однако, для анализа полной картины лечения, которая, в целом, имела устойчивую положительную динамику, необходимо подчеркнуть, что схема фармакологического лечения (ОФСЛ) по прошествии 21 дня лечения не менялась до окончания исследования (6 месяцев) во всех 3-х группах больных, тем более, что для 5 группы (только ОФСЛ), в том же временном интервале, СДШ уменьшилась еще более значительно (с 58,29 до 55,20), а КВШ вырос с 0,19 до 0,20 (см. графики 4, 5).

График 4. Средняя длина шага в группах 3, 4, 5 в динамике

График 5. Средние значения КВШ и ИКСО в группах 3, 4, 5 в динамике

График 6. Средние значения по шкале GABS (п. 2, 3, 15, 16, 17) и опроснику PDQ-39 (п.4-8) в группах 3, 4, 5 в динамике

Полученные результаты говорят о низком влиянии антипаркинсонических препаратов на походку пациентов. Результаты проверки различимости групп больных с БП, 2 ст. с разными схемами лечения достоверно показали, что с использованием метода ТРК в схемах лечения пациентов эффективнее восстанавливается ходьба больных, что, в большей степени, отражают параметры оценки вариабельности шага КВШ и ИКСО, и в несколько меньшей степени СДШ.

Анализ параметров GABS и PDQ-39 не показал убедительно достоверных результатов, что, вероятно, связанно как с низкой чувствительностью данных шкал (GABS) к изменениям походки на 2-й стадии БП, так и с тем, что, на данной стадии, нарушения ходьбы ещё не достигают значительной степени влияния на качество жизни пациентов (PDQ-39) (см. граф.6). Фармакоэкономический эффект от использования метода ТРК в схемах лечения больных с БП, 2 ст. демонстрируется ощутимым снижением расходов на антипаркинсонические препараты в группах, где он (метод ТРК) применялся. Так, в 3 группе (ОФСЛ+ТРК) расходы на 1 пациента в рамках дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО) составили 536,63 рубля в месяц, в то время как в 4 (ОФСЛ, а спустя 21 день + ТРК) и 5 (только ОФСЛ) - 563,24 рубля в месяц и 685,91 рубля в месяц, соответственно.

6. Результаты терапии больных с БП, 3ст.

Как показало проведенное исследование, нарушения ходьбы у пациентов с БП, 3 ст. по Хен и Яру более значимы, как в плане полученных нами объективных показателей походки (СДШ - 37,56,0; КВШ - 0,5120,07, в сравнении с таковыми у больных с БП, 2 ст. - 54,647,67 и 0,2060,039 соответственно), так и в плане их влияния на степень самообслуживания и качество жизни (GABS - 7,393,33; PDQ - 9,133,9, в сравнении с таковыми у больных с БП, 2 ст. - 1,642,7 и 3,162,81 соответственно). В связи с чем, актуальность в восстановлении ходьбы у данной категории пациентов многократно увеличивается (графики 7, 8, 9). Положительный эффект, в результате применения в схемах лечения больных с БП, 3 ст. метода ТРК ходьбы, позволяет говорить о необходимости включения данного метода в лечебно-реабилитационные мероприятия на 3 стадии БП. Так, у некоторых пациентов с БП, 3 ст. по Хен и Яру, эффект от применения метода ТРК ходьбы сравним с драматическим действием леводопапрепаратов.

Полученные результаты объясняются следующим. В результате усиления коркового контроля над ходьбой с вовлечением различных двигательных синергий (предполагаемый механизм воздействия метода ТРК), прирост шага, изначально малой длины, у больных с БП, 3 ст. визуально и объективно более ощутим, как в плане увеличения длины шага, так и в уменьшении его вариабельности (длина шага, в ряде случаев, возрастала в 1,5 - 2 раза). Необходимо отметить в этой связи, что диапазон частот звуковых сигналов используемый в коррекции походки больных с БП, 2 ст. составлял от 85 до 95 сигналов в минуту, тогда как у больных с БП, 3 ст. - 70-90. Эти результаты также могут говорить о снижении шагоскоростных возможностей больных с БП по мере прогрессирования заболевания.

Анализ различимости групп больных с БП, 3 ст. с разными схемами лечения достоверно показал, что с использованием метода ТРК в схемах терапии пациентов походка восстанавливается эффективнее, что отражается в динамике всех используемых параметров инструментальной оценки ходьбы (СДШ, КВШ, ИКСО, СО) (см. графики 7, 8).

График 7. Средняя длина шага в группах 6, 7, 8 в динамике

График 8. Средние значения КВШ и ИКСО в группах 6, 7, 8 в динамике

Положительная динамика показателей походки у пациентов с БП, 3 ст. от применения в схемах лечения метода ТРК к 42 дню терапии (6 группа больных), где СДШ и КВШ достигали 50,49 и 0,24 соответственно, позволяет выдвинуть гипотезу о замедлении скорости прогрессирования нейродегенеративного процесса при БП в результате использования метода ТРК, т.к. полученные результаты оказались сопоставимы с таковыми у больных с БП, 2 ст. из 4 группы до лечения (СДШ - 51,08, КВШ - 0,22). Данные результаты подтверждаются многочисленными наблюдениями за пациентами, которые используют методику ТРК ходьбы в течение 5-7 лет, что позволяет больным не форсировать повышение доз антипаркинсонических препаратов.

Более значимая положительная динамика по шкале GABS и опроснику PDQ-39 у пациентов с БП, 3 ст., в сравнении с таковой при БП, 2 ст., от применения метода ТРК ходьбы, позволяет судить как о большей чувствительности данных шкал к изменениям походки на 3 стадии БП (о более значимом влиянии этих изменений на качество жизни пациентов), так и о существенном улучшении навыков самообслуживания и качества жизни у данной категории больных, снижении у них скорости инвалидизации (см. граф. 9).

График 9. Средний балл по шкале GABS (п. 2, 3, 15, 16, 17) и опроснику PDQ-39 (п.4-8) в группах 6, 7, 8 в динамике.

Проведенное исследование также показало эффективность более раннего подключения метода ТРК в схемы лечения больных с БП с 3 стадией. Особенно, учитывая факт нарастания, на данной стадии заболевания, таких симптомов, как постуральная неустойчивость, негативно влияющих как на походку, так и на качество жизни пациентов, которые плохо поддаются лечению антипаркинсоническими препаратами.

Необходимо отдельно обсудить пролонгированные результаты воздействия ТРК в процессе исследования. Так, на этапе окончания работы (по прошествии 6 месяцев), во всех группах имеется некоторое ухудшение, в сравнении с 42 днем, всех показателей. Такое снижение эффективности, в долговременном режиме, наблюдается в многочисленных наблюдениях при исследовании эффективности фармакологических и нелекарственных методов лечения. Однако, ухудшение в 8 группе (только ОФСЛ) существенно более выражено по сравнению с группами больных (6 и 7), где в схемах лечения применялся метод ТРК ходьбы (см. графики 7, 8).

Фармакоэкономический эффект от использования в схемах лечения пациентов с БП, 3 ст. метода ТРК тоже чрезвычайно актуален. Так, средняя стоимость терапии, в рамках ДЛО, у 1 пациента в группах 6 и 7, где использовался метод ТРК, составила 616,44 и 613,99 рублей в месяц соответственно, а в 8 группе, где метод ТРК не применялся, 771,97 рубля в месяц.

7. Результаты лечения больных с СП

Механизм нарушения ходьбы при СП носит характер лобно-подкорковой дисбазии, для которой характерно затруднение инициации ходьбы, что проявляется значительным снижением длины первых шагов, а затем, в ходе продолжения ходьбы, длина последующих шагов, как правило, увеличивается (феномен расхаживания), и, в результате, шаг по длине приближается к нормальному. Однако, ещё более отчетливо, нарушения ходьбы у больных с СП характеризуются параметром КВШ. При СП увеличение КВШ отмечается более чем в 6 раз. Так КВШ при СП - 1,064 в сравнении с КВШ у здоровых пожилых лиц - 0,185 (см. граф.а2).

Анализ полученных результатов выявил тенденцию к нарастанию длины шага при использовании метода ТРК ходьбы в сравнении с обычным фармакологическим лечением (ОФСЛ). Так, динамика нарастания средней длины шага (СДШ) к 21 дню лечения у больных с СП составила в 9 группе (ОФСЛ+ТРК) - 5,81 см (с 44,82 см до 50,63 см). В то время как у 10 группы больных только 1,01 см (с 43,46 см до 44,47 см) (граф. 10). Ещё более значимо при применении методики ТРК, изменяются показатели вариабельности шага (ИКСО и КВШ). Так снижение ИКСО и КВШ к 21 дню лечения в 9 группе (ОФСЛ+ТРК) составили 47,97% и 42,71%, в отличии от таковых в 10 группе (только ОФСЛ) - 8,2% и 4,54% соответственно (граф. 11).

Анализ различимости групп с СП с разными схемами лечения показал следующее. К 21 дню лечения группы больных с СП достоверно различимы по всем параметрам ходьбы (ИКСО, СО, КВШ), чего, естественно, не наблюдалось до начала терапии. Следовательно, на основании вышеописанной положительной динамики показателей ходьбы в абсолютных величинах, в группе больных с СП, которым в схемах лечения применялся метод ТРК, можем уверенно заключиться в эффективности (ТРК) метода.

Существенно более низкая достоверность в процессе лечения в группе больных с СП, у которых использовались только фармакологические схемы (ОФСЛ), ещё раз наглядно продемонстрировала малую эффективность противопаркинсонической и другой фармакотерапии на походку пациентов с СП

       

График 10. Средняя длина шага в группах 9 и 10 в динамике

.

График 11. Среднее значение КВШ и ИКСО в группах 9 и 10 в динамике

Анализ результатов по шкале GABS не дал достоверных различий в процессе лечения, чем, таким образом, ещё раз показал её невысокую чувствительность. Однако, данные опросника PDQ-39 позволили выявить достоверные различия в процессе лечения больных с СП. Поэтому указанная динамика позволила заключиться о влиянии нарушений ходьбы на качество жизни больных с СП с одной стороны, а с другой Ч о положительном воздействии на качество жизни достоверных улучшений ходьбы у данной категории пациентов (граф. 12).

График 12. Среднее значение по шкале GABS (п. 2, 3, 15, 16, 17) и опроснику PDQ-39 (п.4-8) в группах 9 и 10 в динамике

Достигнутый эффект у больных с СП от применения метода ТРК ходьбы в большей степени актуализируется в свете ещё раз подтвержденной низкой эффективностью фармакологической терапии у данной категории пациентов, в отличии от больных с БП, в лечении которых различные группы препаратов (противопаркинсонических) имеют серьезную доказательную базу и стойкий клинический эффект на симптомы болезни. Следовательно, можно предложить использование метода ТРК ходьбы в лечении СП как одно из приоритетных.

ВЫВОДЫ

1. Ходьба у клинически здоровых обследуемых молодого возраста характеризуется следующими показателями: средняя длина шага (СДШ) составляет в данной группе 59,856,47 см с относительно небольшой вариабельностью шага (КВШ - 0,1220,034, ИКСО - 0,0380,011). Ходьба пожилых здоровых лиц, в сравнении с таковой у молодых испытуемых характеризуется снижением средней длины шага (СДШ - 57,418,68 см) и увеличением вариабельности шага, в виде увеличения КВШ до 0,01850,035 и ИКСО до 0,0630,28.
2. У больных с БП отмечается значительное изменение ходьбы, в виде резкого уменьшения шага и увеличения вариабельности его длины по мере прогрессирования БП от 2 к 3 стадии. СДШ при БП, 2 ст. составила 54,647,67 см, при БП, 3 ст. - 37,6,0 см; КВШ при БП, 2 ст. составил 0,2060,039, при БП, 3 ст. - 0,5120,7; ИКСО при БП, 2 ст. составил 0,0630,013, при БП, 3 ст. - 0,1460,025.
3. Для пациентов с СП характерно умеренное уменьшение средней длины шага (СДШ - 44,46,35) в сравнении с нормой и БП, 2 ст. Увеличение же вариабельности шага (КВШ-1,0640,166, ИКСО - 0,3510,073) выраженное, превышает таковое не только для нормы и БП, 2 ст., но и для пациентов с БП, 3 ст., что объясняется в большей степени,  затруднением инициации ходьбы при СП (лобно-подкорковая дисбазия), с дальнейшим расхаживанием Ч нарастанием длины последующих шагов, практически, до нормальной длины.
4. Имеется статистическая различимость ходьбы всех 5-ти групп исследования. Показатель средней длины шага (СДШ) оказался наименее достоверным, что связано с отсутствием анализа антропометрических факторов. Коэффициент вариабельности шага (КВШ) показал наибольшую чувствительность в различимости всех групп исследования.
5. Данные, полученные при исследовании ходьбы с помощью УОШХЧ, коррелируют с показателями по шкале GABS и опроснику PDQ-39. Результаты GABS у пациентов с БП, 2 ст. - 1,642,7, PDQ-39 - 3,162,81, у больных с БП, 3 ст. - 7,393,33 и 9,133,9, соответственно, что обусловлено более значимым ухудшением ходьбы по мере прогрессирования БП и, соответственно, снижением качества жизни и степени самообслуживания пациентов. Показатели по шкале GABS и опроснику PDQ-39 у пациентов с СП значимо выше, чем у больных с БП, 2 ст., однако, не отличаются от таковых при БП, 3 ст., что говорит о более существенном влиянии нарушений ходьбы на качество жизни у пациентов с СП и БП, 3 ст., в сравнении с больными с БП, 2 ст.
6. Применение метода темпо-ритмовой коррекции в лечении больных с БП и СП является более эффективным в восстановлении ходьбы по сравнению с  использованием  только медикаментозной терапии. Необходимо как можно более раннее назначение метода ТРК больным с БП и СП.
7. Фармакоэкономический эффект от использования метода ТРК в лечении больных с БП определяется  ощутимым снижением материальных расходов на антипаркинсонические препараты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для более эффективного оказания  лечебно-диагностической помощи больным с паркинсонизмом необходимо создание специализированных центров экстрапирамидной патологии.
2. Учитывая значимость нарушений ходьбы в картине заболевания пациентов с паркинсонизмом, и влияния данных нарушений на степень его прогрессирования, необходимо оснастить неврологические и нейрореабилитационные клиники, где наблюдаются данные категории пациентов, Устройством для определения шагоскороствных характеристик человека.
3. Метод темпо-ритмовой коррекции может быть рекомендован к применению в схемах лечения больных с нарушениями походки при БП, на всех стадиях заболевания и при СП. Внедрение метода ТРК ходьбы в практику неврологических и нейрореабилитационных клиник является чрезвычайно перспективной задачей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРАЦИИ

1. Похабов, Д. В. Опыт использования метода темпо-ритмовой коррекции ходьбы у больных с акинетико-ригидной формой болезни Паркинсона / Д. В. Похабов, В. А. Руднев, С. В. Прокопенко // Современные аспекты терапии заболеваний нервной системы: Матер. Первого Сибирского Конгресса Человек и лекарство. Красноярск, 27-29 мая 2003 г. / Под ред. В. А. Руднева, М. Г. Дралюка. - Красноярск, 2003. - Т. II. - С. 119-121.
2. Похабов, Д. В. Опыт снижения дозы дофаминсодержащих препаратов в схеме лечения болезни Паркинсона на фоне темпоритмовой коррекции ходьбы / Д. В. Похабов, В. А. Руднев, С. В. Прокопенко // Журн. неврол. и психиатрии им. С. С. Корсакова. - 2003. - Т. 103, №8. - С. 76-77.
3. Похабов, Д. В. Исследование параметров ходьбы в норме Д. В. Похабов, С. В. Прокопенко, В. Г. Абрамов // Терапия и диагностика заболеваний нервной системы: Матер. Второго Сибирского Конгресса Человек и лекарство. Красноярск, 17-19 мая 2004 г. / Под ред. М. Г. Дралюка. - Красноярск, 2004. - С. 110-111.
4. Похабов, Д. В. Исследование параметров ходьбы у больных с паркинсонизмом / Д. В. Похабов, В. А. Руднев, В. Г. Абрамов // Терапия и диагностика заболеваний нервной системы: Матер. Второго Сибирского Конгресса Человек и лекарство. Красноярск, 17-19 мая 2004 г. / Под ред. М. Г. Дралюка. - Красноярск, 2004. - С. 109-110.
5. Похабов, Д. В. Коррекция дозы дофаминергических препаратов на поздних стадиях болезни Паркинсона с использованием методов темпо-ритмовой коррекции ходьбы / Д. В. Похабов // Терапия и диагностика заболеваний нервной системы: Матер. Второго Сибирского Конгресса Человек и лекарство. Красноярск, 17-19 мая 2004 г. / Под ред. М. Г. Дралюка. - Красноярск, 2004. - С.79-80.
6. Похабов, Д. В. Опыт диагностики и лечения экстрапирамидных заболеваний (по материалам и наблюдениям клиники неврологии Красноярской Медицинской Академии и Центра Неврологии и Нейрореабилитации ЕКБ ГУ СОМ - МЗ РФ) / Д. В. Похабов / Актуальные вопросы нейрореабилитации: Матер. I межрегиональной конференции, посвященной теоретическим и клиническим вопросам восстановительной неврологии. Красноярск, 14-17 сентября 2004 г. - Красноярск, 2004. - С. 140-144.
7. Похабов, Д. В. Опыт использования препаратов амантадинового ряда (ПК-Мерц) в схеме лечения больных с болезнью Паркинсона / Д. В. Похабов, В. Г. Абрамов, Е. Ю. Можейко // Терапия и диагностика заболеваний нервной системы: Матер. Второго Сибирского Конгресса Человек и лекарство. Красноярск, 17-19 мая 2004 г. / Под ред. М. Г. Дралюка. - Красноярск, 2004. - С. 76-77.
8. Похабов, Д. В. Опыт лечения больных с болезнью Паркинсона препаратами быстрого (Madopar dispersible) и пролонгированного (Madopar HBS) действия / Д. В. Похабов, В. Г. Абрамов, Е. Ю. Можейко // Терапия и диагностика заболеваний нервной системы: Матер. Второго Сибирского Конгресса Человек и лекарство. Красноярск, 17-19 мая 2004 г. / Под ред. М. Г. Дралюка. - Красноярск, 2004. - С. 77-78.
9. Похабов, Д. В. Опыт применения агонистов дофаминовых рецепторов (проноран) в схеме лечения больных с болезнью Паркинсона на разных стадиях заболевания / Д. В. Похабов, В. Г. Абрамов, Е. Ю. Можейко // Терапия и диагностика заболеваний нервной системы: Матер. Второго Сибирского Конгресса Человек и лекарство. Красноярск, 17-19 мая 2004 г. / Под ред. М. Г. Дралюка. - Красноярск, 2004. - С. 78-79.
10. Похабов, Д. В. Опыт применения методики темпо-ритмовой коррекции ходьбы в схеме лечения больных с сосудистым паркинсонизмом / Д. В. Похабов, В. Г. Абрамов // Актуальные вопросы нейрореабилитации: Матер. I межрегиональной конференции, посвященной теоретическим и клиническим вопросам восстановительной неврологии. Красноярск, 14-17 сентября 2004 г. - Красноярск, 2004. - С. 148-150.
11. Похабов, Д. В. Оценка эффективности применения метода темпо-ритмовой коррекции ходьбы больных с акинетико-ригидной формой болезни Паркинсона с использованием компьютерного программно-аппаратного комплекса Дорожка / Д. В. Похабов, В. Г. Абрамов // Актуальные вопросы нейрореабилитации: Матер. I межрегиональной конференции, посвященной теоретическим и клиническим вопросам восстановительной неврологии. Красноярск, 14-17 сентября 2004 г. - Красноярск, 2004. - С. 145-148.
12. Похабов, Д. В. Диагностика нарушений ходьбы и использование метода темпо-ритмовой коррекции ходьбы при паркинсонизме / Д. В. Похабов, В. Г. Абрамов // The XII Symposium of the Russia-Japan Medical Exchange: Program & abstracts. Krasnoyarsk, Russia, September 20-21, 2005 / I. P. Artyukhov, A. B. Salmina (Eds). - Krasnoyarsk: Krasnoyarsk State Medical Academy, 2005. - P.148-150.
13. Похабов, Д. В. Динамика когнитивных расстройств и нарушений ходьбы у больных с сосудистым паркинсонизмом / Д. В. Похабов, Л. Б. Горожанкина, В. Г. Абрамов // Когнитивные расстройства: современные аспекты диагностики и лечения: Матер. Рос. конф. с международным участием. Москва, 13-15 декабря 2005 г. - Москва, 2005. - С. 85-86.
14. Похабов, Д. В. Лечение нарушений ходьбы у больных с сосудистым паркинсонизмом с использованием методики темпо-ритмовой коррекции / Д. В. Похабов, В. Г. Абрамов // Актуальные проблемы цереброваскулярной патологии: Матер. Сибирской научно-практич. конф. неврологов. - Иркутск, 2005. - С. 81-83.
15. Похабов, Д. В. Опыт организации неврологической службы по оказанию стационарной и амбулаторной помощи больным с экстрапирамидной патологией нервной системы / Д. В. Похабов, В. Г. Абрамов // Актуальные проблемы цереброваскулярной патологии: Матер. Сибирской научно-практич. конф. неврологов. - Иркутск, 2005. - С.134-135.
16. Похабов, Д. В. Сравнительная оценка параметров ходьбы у клинически здоровых лиц и больных с болезнью Паркинсона и сосудистым паркинсонизмом / Д. В. Похабов, В. Г. Абрамов // Функциональная диагностика. - 2005. - №3. - С. 68-71.
17. Дофаминэргические препараты (Мадопар) в коррекции мышечного тонуса при неврологических заболеваниях / Д. В. Похабов, С. В. Прокопенко, В. Г. Абрамов и др. // Лечащий врач. - 2006. - №5. - С. 90-92.
18. Похабов, Д. В. Восстановление нарушений ходьбы у пациентов с болезнью Паркинсона и сосудистым паркинсонизмом методом темпо-ритмовой коррекции / Д. В. Похабов, В. Г. Абрамов // IX Всероссийский съезд неврологов. Ярославль, 29 мая - 2 июня 2006 г. - Ярославль, 2006. - С. 127.
19. Похабов, Д. В. Восстановление нарушений ходьбы, включая феномен застывания, у пациентов с болезнью Паркинсона с использованием метода темпоритмовой коррекции / Д. В. Похабов, В. Г. Абрамов // Неврол. журн. - 2006. - Т. 11, №5. - С. 20-24.
20. Похабов, Д. В. Восстановление ходьбы методом темпоритмовой коррекции у пациентов с болезнью Паркинсона и сосудистым паркинсонизмом / Д. В. Похабов // Журн. неврол. и психиатрии им. С. С. Корсакова. - 2006. - Т. 106, №4. - С. 28-33.
21. Похабов, Д. В. Диагностика и восстановление нарушений ходьбы у больных с сосудистым паркинсонизмом с использованием метода темпо-ритмовой коррекции / Д. В. Похабов, В. Г. Абрамов // Возможности методов профилактики и восстановительного лечения в негосударственных, коммерческих медицинских учреждениях и их место в реализации региональных профилактических программ: Матер. Краевой конф. Красноярск, 29-30 ноября 2006. - Красноярск, 2006. - С. 126-131.
22. Похабов, Д. В. К вопросу о существовании переходных форм экстрапирамидных расстройств и треморе, как признаке их разнородности / Д. В. Похабов, В. Г. Абрамов // Нейропластичность. Актуальные вопросы неврологии и нейрореабилитации. - Красноярск: ООО Издательство Гротеск, 2006. - С. 58-62.
23. Похабов, Д. В. Нарушение ходьбы при болезни Паркинсона и сосудистом паркинсонизме и их восстановление методом темпоритмовой коррекции / Д. В. Похабов, В. Г. Абрамов // Практическая неврология и нейрореабилитация. - 2006. - №2. - С. 9-15.
24. Похабов, Д. В. Объективизация параметров ходьбы у пациентов с  болезнью Паркинсона и сосудистым паркинсонизмом / Д. В. Похабов, В. Г. Абрамов // Терапия и диагностика заболеваний внутренних органов: Матер. Сибирского конгресса Здоровье человека как основа национальной безопасности. Красноярск, 26-28 июня 2006 / Под ред. Петровой М. М. - Красноярск, 2006. - С. 238-239.
25. Похабов, Д. В. Опыт организации медицинской помощи больным с экстрапирамидными расстройствами / Д. В. Похабов, В. Г. Абрамов, А. Т. Бугаев // Журн. неврол. и психиатрии им. С. С. Корсакова. - 2006. - Т. 106, №7. - С. 64-67.
26. Похабов, Д. В. Опыт работы специализированного амбулаторного кабинета паркинсонизма и экстрапирамидной патологии Центра неврологии и нейрореабилитации (г.Красноярск) / Д. В. Похабо , В. Г. Абрамов // IX Всероссийский съезд неврологов. Ярославль, 29 мая - 2 июня 2006 г. - Ярославль, 2006. - С. 128-129.
27. Похабов, Д. В. Оценка эффективности использования метода темпо-ритмовой коррекции ходьбы в схеме лечения болезни Паркинсона с помощью программно-аппаратного комплекса Дорожка / Неврол. вестник. Журн. им. В. М. Бехтерева. - 2006. - Т. XXXVIII. - С. 50-54.
28. Похабов, Д. В. Способ лечения болезни Паркинсона: патент 2281695 Рос. Федерация / Д. В. Похабов, С. В. Прокопенко, В. А. Руднев. - опубл. 20.08.2006 Бюл. № 23
29. Похабов, Д. В. Сравнительная оценка параметров ходьбы у клинически здоровых лиц и пациентов с болезнью Паркинсона и сосудистым паркинсонизмом / Д. В. Похабов, В. Г. Абрамов // IX Всероссийский съезд неврологов. Ярославль, 29 мая - 2 июня 2006 г. - Ярославль, 2006. - С. 129-130.
30. Похабов, Д. В. Цереброваскулярные заболевания и паркинсонизм - иллюзии и реальность / Д. В. Похабов, В. Г. Абрамов // Нейропластичность. Актуальные вопросы неврологии и нейрореабилитации. - Красноярск: ООО Издательство Гротеск, 2006. - С. 63-68.
31. Похабов, Д. В. Эффективность работы стационарной и амбулаторной службы помощи больным, страдающим экстрапирамидной патологией центральной нервной системы в Красноярском крае / Д. В. Похабов, В. Г. Абрамов, Ю. В. Нестерова, А. Т. Бугаев // Нейропластичность. Актуальные вопросы неврологии и нейрореабилитации. - Красноярск: ООО Издательство Гротеск, 2006. - С. 25-39.
32. Pokhabov, D. V. Comparative assessment of cognitive and postural disorders by patients with various PD-forms and defining of the effectiveness of the Akatinol memantin (Axura) therapy / D. V. Pokhabov, V. G. Abramov, L. B. Gorozhankina // The International Congress on Gait & Mental Function. The interplay between walking, behavior and cognition: Final program and book of abstracts. Madrid, Spain, February 3-5, 2006. - Madrid, Spain, 2006. - P. 18.
33. Pokhabov, D. V. Gait disorders by vascular parkinsonism  patients / D. V. Pokhabov, V. G. Abramov // The International Congress on Gait & Mental Function. The interplay between walking, behavior and cognition: Final program and book of abstracts. Madrid, Spain, February 3-5, 2006. - Madrid, Spain, 2006. - P. 17.
34. Pokhabov, D. V. Gate disorders treatment and freezing phenomenon prophylaxis with the help of tempo-rhythmic correction by Parkinson Disease patients / D. V. Pokhabov, V. G. Abramov // The International Congress on Gait & Mental Function. The interplay between walking, behavior and cognition: Final program and book of abstracts. Madrid, Spain, February 3-5, 2006. - Madrid, Spain, 2006. - P. 18.
35. Pokhabov, D. V. The tempo-rhytmic correction of gait disorders of vascular parkinsonism patients / D. V. Pokhabov, V. G. Abramov // European Journal of Neurology: Abstracts of the 10th Congress of the European Federation of Neurological Societies. Glasgow, UK, September 2-5, 2006. - 2006. - Vol. 13, №2. - P. 214.
36. Похабов, Д. В. Восстановление нарушений ходьбы у пациентов с болезнью Паркинсона и сосудистым паркинсонизмом методом темпо-ритмовой коррекции / Д. В. Похабов, В. Г. Абрамов // Современные аспекты нейрореабилитации: Сборник тезисов научно-практич. конф. Москва, 18-19 мая 2007 г. - Москва, 2007. - С. 44-45.
37. Похабов, Д. В. Диагностика и лечение сосудистого паркинсонизма с использованием метода темпоритмовой коррекции ходьбы / Д. В. Похабов, В. Г. Абрамов // Неврол. журн. - 2007. - Т. 12, №3. - С. 26-31.
38. Похабов, Д. В. Сравнительная оценка параметров ходьбы у клинически здоровых и лиц и пациентов с болезнью Паркинсона и сосудистым паркинсонизмом / Д. В. Похабов, В. Г. Абрамов // Современные аспекты нейрореабилитации: Сборник тезисов научно-практич. конф. Москва, 18-19 мая 2007 г. - Москва, 2007. - С. 42-43.
39. Ярыгин, Л. А. Электронное устройство для тренировки движения: патент 2304997 Рос. Федерация / Л. А. Ярыгин, Д. В. Похабов, Г. А. Савраненко, О. Л. Ярыгина. - опубл. 27.08.2007 Бюл. №24.
40. Abramov, V. G. Gait disorders: step variabiliti factor as diagnostic criterion in ParkinsonТs disease and vascular parkinsonism / V. G. Abramov, D. V. Pokhabov // European Journal of Neurology: Abstracts of the 11th Congress of the European Federation of Neurological Societies. Brussels, Belgium, August 25-28, 2007. - 2007. - Vol. 14, №1. - P. 197.
41. Pokhabov, D. V. Gait disorders and increase of the step variability for cerebrovascular diseases: Diagnostic using the computer hardware-software complex УDorozhkaФ / D. V. Pokhabov, V. G. Abramov // Parkinsonism and Related disorders. - 2007. - Vol. 13, №.2. - P. 176.
42. Pokhabov, D. V. Restoration of gait for the ParkinsonТs disease and vascular parkinsonism patients using the tempo-rhythmic correction method / D. V. Pokhabov, V. G. Abramov // Mov. Disord. - 2007. - Vol. 22, №16. - P. 76.
43. Похабов, Д. В. Метод темпо-ритмовой коррекции ходьбы в реабилитации пациентов с болезнью Паркинсона и сосудистым паркинсонизмом / Д. В. Похабов, В. Г. Абрамов, Ю. В. Нестерова // Болезнь Паркинсона и расстройства движений: Рук. для врачей: по матер. I нац. конгресса / Под ред. С. Н. Иллариошкина, Н. Н. Яхно. - М, 2008. - С. 195-199.
44. Похабов, Д. В. Механизмы нарушения локомоции при болезни Паркинсона и сосудистом паркинсонизме и восстановление ходьбы при данной патологии методом темпо-ритмовой коррекции / Д. В. Похабов, В. Г. Абрамов, Ю. В. Нестерова // Актуальные вопросы неврологии. Нейрореабилитация: Матер. III межрегиональной конф. - Красноярск: Издательство ООО Версо, 2008. - С. 42-54.
45. Похабов, Д. В. Устройство для определения шагоскоростных характеристик человека: патент 2321345 Рос. Федерация / Д. В. Похабов, И. М. Харабет, С. В. Назаров, М. Т. Плосков, С. В. Прокопенко, В. Г. Абрамов. - опубл. 10.04.2008 Бюл. №10.
46. Похабов, Д. В. Эпидемиология паркинсонизма (по материалам регистра в Красноярском крае) / Д. В. Похабов, В. Г. Абрамов, Ю. В. Нестерова // Болезнь Паркинсона и расстройства движений: Рук. для врачей: по матер. I нац. конгресса / Под ред. С. Н. Иллариошкина, Н. Н. Яхно. - М, 2008. - С. 20-27.
47. Похабов, Д. В. Эпидемиология паркинсонизма в Красноярском крае / Д. В. Похабов, В. Г. Абрамов, Ю. В. Нестерова // Анналы клинической и экспериментальной неврол. - 2008. - Т. 2, №4. - С. 4-9.
48. Abramov, V. G. Influence of tempo-rhythmic correction of gait method on expenses for pharmacological treatment of ParkinsonТs disease / V. G. Abramov, D. V. Pokhabov // Mov. Disord. - 2008. - Vol. 23, №1. - P. 216.
49. Abramov, V. G. Quality of life in patients with ParkinsonТs disease: importance of gait disorders and rehabilitation using the method of tempo-rhythmic correction // V. G. Abramov, D. V. Pokhabov // European Journal of Neurology: Abstracts of the 12th Congress of the European Federation of Neurological Societies. Madrid, Spain, August 23-26, 2008. - 2008. - Vol. 15, №3. - P.139.
50. Abramov, V. G. The treatment of gait disorders with the help of tempo-rhythmic correction in ParkinsonТs disease patients: the new results / V. G. Abramov, D. V. Pokhabov // European Journal of Neurology: Abstracts of the 12th Congress of the European Federation of Neurological Societies. Madrid, Spain, August 23-26, 2008. - 2008. - Vol. 15, №3. - P. 100.
51. Pokhabov, D. V. The gait disorders: The factor of variability of step (SVF), as diagnostic criterion at ParkinsonТs disease (PD) and vascular parkinsonism (VP) / D. V. Pokhabov, V. G. Abramov // Mov. Disord. - 2008. - Vol. 23, №1. - P. 329.
52. Похабов, Д. В. Коррекция нарушений ходьбы у больных с болезнью Паркинсона и сосудистым паркинсонизмом /Д. В. Похабов, В. Г. Абрамов, Ю. В. Нестерова // Журн. неврол. и психиатрии им. С. С. Корсакова. - 2009. - Т. 109, №2. - С. 20-25.

       Учебно-методические работы

53. Похабов, Д. В. Использование метода темпоритмовой коррекции ходьбы в схемах лечения больных с паркинсонизмом / Д. В. Похабов, В. Г. Абрамов, Ю. В. Нестерова // Методические рекомендации для последипломного образования врачей-неврологов. - Красноярск, R-студия, 2009. - 21 с.
54. Похабов, Д. В. Использование устройства для определения шагоскоростных характеристик человека (УОШХЧ) в диагностике нарушений ходьбы у больных с паркинсонизмом / Д. В. Похабов, В. Г. Абрамов, Ю. В. Нестерова // Методические рекомендации для последипломного образования врачей-неврологов. - Красноярск, R-студия, 2009. - 20 с.

Список сокращений, употребляемых в тексте

БП - болезнь Паркинсона

БП, 2 ст - больные с БП, 2 стадией по Хен и Яру

БП, 3 ст - больные с БП, 3 стадией по Хен и Яру

ДЛО - дополнительное лекарственное обеспечение

ИКСО - индивидуальный коэффициент стандартного отклонения

КВШ - коэффициент вариабельности шага

ОФСЛ - оптимизация фармакологических схем лечения

ОЧ - оптимальная частота

ПНЧТ - паркинсонизм нижней части тела

СДШ - средняя длина шага

СО - стандартное отклонение средней длины шага

СП - сосудистый паркинсонизм

ТРК - темпо-ритмовая коррекция

УОШХЧ - Устройство для определения шагоскоростных характеристик человека

ЦВЗ - цереброваскулярное заболевание

CES-D - Center of Epidemiological studies of USA-Depression

MMSE - Mini-Mental State Examination - MMSE

CDT - Clock drawing test

FAB - Frontal Assesment battery

GABS - Gait and Balance Scale

PDQ-39 - ParkinsonТs disease questionnaire

   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине