Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

Сухов Максим Николаевич

Диагностика, лечение и катамнез детей с осложнёнными формами

внепеченочной портальной гипертензии

14.01.08 Ц педиатрия

14.01.19 Ц детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

доктора медицинских наук

Работа выполнена в Федеральном научном клиническом центре детской гематологии, онкологии и иммунологии Минздравсоцразвития России

Научные консультанты:

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Румянцев Александр Григорьевич

Доктор медицинских наук, профессор Кузнечихин Евгений Петрович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, Делягин Василий Михайлович; ФКН - ДГОИ

Доктор медицинских наук, профессор, Сенякович Владимир Михайлович; НЦЗД РАМН

Доктор медицинских наук, профессор, Туманян Грачик Татевосович; ГОУ ДПО РМАПО

Ведущая организация: Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Минздравсоцразвития России 

Защита диссертации состоится л____ ___ _______________ 2011 г. в _____ часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.050.01 в ФГУ ФНК - ДГОИ (Москва, 117997, Ленинский проспект, д. 117)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ФНК - ДГОИ

Автореферат разослан л_____ _____________________ 2011  г.

Учёный секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор В.М. Чернов

Актуальность проблемы. Внепеченочная портальная гипертензия (ВПГ) - тяжелое заболевание, вызванное кавернозной трансформацией воротной вены и проявляющееся повышением давления в портальной системе. Тяжёлые гемодинамические изменения с инверсией кровотока вызывают развитие застойных процессов в венозном, лимфатическом русле брюшной полости и нарушение функции ряда органов, снижение барьерной функции кишечника, способствуют патологическим изменениям гомеостаза, развитию синдрома вторичного гиперспленизма, приводят к активизации коллатерального кровообращения по венам пищевода, кардиальной части желудка, прогрессированию застойной гастропатии, что в итоге приводит к развитию самого грозного осложнения ВПГ - кровотечения из варикозно расширенных гастроэзофагеальных вен (Акопян В.Г., 1970; Леонтьев А.Ф., 1983; Сенякович В.М., 1992; Разумовский А.Ю., 1995; Дворяковский И.В., 2000; Дроздов А.В., 2002).

Наряду с характерным комплексом патологических явлений при ВПГ у детей - возникновение высокого портального давления с замедленным кровотоком, приводящее к варикозному расширению вен пищевода, желудка, кровотечению из них, асциту (Пациора М.Д., 1980; Ерамишанцев А.К., 1983; Леонтьев А.Ф., 1985; Шерцингер А.Г., 1986; Altman R.P., 1986; Fonkalsrud EW., 1990; Karrer F.M., 1992; Пугачёв А.Г., 1994; Losty P.D., 1994; Клочков С.А., 1999; Valla D-Ch., 2000; Shinohara T., 2006), встречаются и другие сопутствующие патологические состояния: регионарная венозная почечная гипертензия, флеботромбоз и тромбофлебит системы воротной вены, пороки развития желчевыводящих путей, желчнокаменная болезнь, врождённые пороки сердца, рефлюкс-эзофагит, которые редко описываются в отечественной и зарубежной литературе, несмотря на прямое или косвенное их влияние на прогноз заболевания.

В хирургическом лечении мезентерикопортальное шунтирование (МПШ) или портокавальный анастомоз (ПКА) позволяют в 90-95% наблюдений избавить больных с ВПГ от пищеводно-желудочных кровотечений, не вызывая энцефалопатии и печеночной недостаточности. Однако возможность формирования таких анастомозов, по данным ряда авторов, колеблется от 40 до 70% (Ерамишанцев А.К., 1991; Сенякович В.М., 1992; Лебезев В.М., 1994). Инкурабельность в подобных случаях связана с врождённым или приобретённым поражением всей системы воротной вены. К этой группе больных относятся пациенты с распространённым или тотальным флеботромбозом, посттромбофлебитическим повреждением сосудистого русла воротной системы после ранее проведенных паллиативных операций (например, спленэктомии). В качестве альтернативы шунтирующим операциям у больных с "тотальным" тромбозом сосудов портальной системы рядом авторов предложены эндоскопические методы профилактики кровотечений, операции разобщения (деваскуляризации) (Ерамишанцев А.К., 1991; Uchiyama M., 1994; Mathur S.K., 1997). Однако альтернативые нешунтирующие операции оказались несостоятельными в достижении длительного снижения варикоза вен пищевода (Kawasaki S., 1987; Gacyk W., 1997; Shah S.R., 1999), что вызывает необходимость проведения декомпрессионного портокавального шунтирования и предполагает поиск нестандартных типов сосудистых операций. Однако проведению нестандартного, атипичного шунтирования у больных с ВПГ с "тотальным" тромбозом сосудов портальной системы часто сопутствуют значительные трудности в интерпретации диагностических данных, крайние сложности проведения подобных операций, длительный тяжёлый послеоперационный период, течение которого зависит от белковых и солевых потерь с массивным, трудно корригируемым асцитом. В связи с этим до настоящего времени остаются актуальными комплексный анализ методов хирургических вмешательств и медикаментозного лечения детей с ВПГ, сопутствующим флеботромбозом и тромбофлебитом системы воротной вены. Таким образом, для оптимизации хирургической помощи детям, страдающим ВПГ с флеботромбозом воротной системы необходимо на основе изучения эффективности методов комплексного лечения в ближайшем и отдаленном катамнестическом периоде разработать лечебно-диагностическую программу, определяющую тактику оперативного вмешательства и последующее послеоперационное ведение больных этой группы.

В настоящее время появляются сообщения о проявлении венозной почечной гипертензии (ВенПГ) у больных с ВПГ (Ольхова Е.Б., 2002; Pinggera G.M., 2005; Sсhulte-Baukloh H., 2005; Yardy G., 2008). У пациентов с ВПГ флебореногипертензия, помимо негативного влияния на функцию сформированного спленоренального анастомоза, может способствовать формированию коллатерального венозного оттока, то есть рефлюксу в гонадной вене и варикозу вен малого таза (ВВМТ) у девочек и варикоцеле у мальчиков. Гипертензия в левой почечной вене так же может приводить к нарушению функции почки, фиброзному перерождению части клубочков почек с протеинурией и гематурией (Lee C.C., 1993; Морозов А.В., 1997; Ekim M., 1999). Флебореногипертензия у 15 - 22% детей и пациентов репродуктивного возраста сопровождается варикозом вен малого таза (Исаков Ю.Ф., 1979; Lee C.C., 1993; Кириенко А.И., 2001; Страхов С.Н., 2001). В лечении флебореногипертензии (без ВПГ) используются как консервативные, так и хирургические методы. Большинством исследователей признается эффективность оперативных вмешательств на гонадных венах (Hohenfellner M., 1991; Соколов А.А., 1998; Степанов В.Н., 2001; Задыкян С.С., 2002; Гаврилов С.Г., 2003; Савельев В.С., 2006; Кириенко А.И., 2007; Шиповский В.Н., 2008; Sze D.Y., 2008). Внебрюшинная резекция гонадных вен - high ligation, формирование гонадоилеальных анастомозов - основные методы, используемые в качестве лечения ВенПГ. Однако, допустимы ли данные вмешательства у больных с ВПГ, у которых, помимо, уже существующей флебогипертензии, вызванной аорто-мезентериальной компрессией или другим пороком развития, имеется дополнительно сброс крови по естественным коллатералям из портальной системы в левую почечную вену, остаётся неясным. Отсутствие определённости в лечении, индивидуальная вариабельность развития процесса, заставляют углубленно изучать этиологию и патогенез комплексной патологии и продолжать поиск новых вариантов лечения флебореногипертензии у больных с ВПГ.

В работах, посвящённых внепеченочной форме портальной гипертензии, встречаются сообщения о сопутствующих пороках развития желчевыводящих путей и желчнокаменной болезни (Yajaira S., 2001; Sezgin O., 2003; Chiu B., 2004; Gauthier-Villars M., 2005; Chevallier P., 2006; Kelly D.A., 2007). Нередки случаи, когда клиническая картина заболевания билиарного тракта проявляется только после операции шунтирования по поводу ВПГ. В связи с этим, остается открытым вопрос - каким основным комплексом диагностических мероприятий (УЗ-ангиосканирование, рентген-эндоваскулярная диагностика, радиоизотопная сцинтиграфия, эндоскопические методы) необходимо воспользоваться при обследовании, чтобы своевременно выявить указанную сопутствующую патологию, выбрать рациональный вариант лечения и последующего наблюдения детей с холелитиазом или пороками развития желчевыводящих путей при ВПГ.

Постоянный венозный застой в системе воротной вены при ПГ вызывает нарушение трофики слизистой оболочки и всей стенки пищевода, приводит к ее гипо- и атрофии, возникновению гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР), пищеводному кровотечению. Однако в доступных нам литературных источниках мы не встречали информации о диагностике и лечении больных с ВПГ и сопутствующим рефлюкс-эзофагитом.

Печёночная гемодинамика чрезвычайно чувствительна к любому воздействию на организм, а ее нарушения могут влиять на функцию сердца, являясь причиной лёгочной артериальной гипертензии, миокардиодистрофии (Мишина Т.П., 2002). ВПГ и пороки сердца, как самостоятельно, а в большой степени в совокупности, негативно влияют на центральную гемодинамику, угрожая жизни пациентов. Несмотря на это, мы не встречали в литературе данных о сочетании сердечно-сосудистой патологии с ВПГ у детей, что по нашему опыту не является редкостью. В диагностике и лечении детей с ВПГ, имеющих пороки сердца или ряд других кардиологических нарушений, имеется нерешенные вопросы, указывающие на необходимость проведения специальных исследований с целью выработки тактики лечения.

Одним из вариантов формирования ВПГ является сдавление воротной вены опухолью или рубцовым процессом после операций по поводу новообразований панкреатодуоденальной зоны (Cvetkovski B., 1999; Дворяковский И.В., 2000; Valla D-Ch., 2000, Shrikhande S.V., 2006; Warwick A.B., 2010). В доступной отечественной и зарубежной литературе нам не встретились сообщения о развитии внепечёночной портальной гипертензии у детей, перенесших гематологические заболевания (в том числе лейкозы), опухоли гепатогастродуоденальной зоны. Мы наблюдали и участвовали в лечении больных с онкологическими и гематологическими заболеваниями, сопутствующими ВПГ.

Решение выше указанных положений определило цель настоящей работы. 

Цель исследования:

Оптимизация диагностической и лечебной тактики у детей, страдающих ВПГ, осложненной сопутствующей патологией: регионарной венозной почечной гипертензией, флеботромбозом и тромбофлебитом воротной системы, пороками развития желчевыводящих путей, желчнокаменной болезнью, врождёнными пороками сердца, рефлюкс-эзофагитом, онко-гематологическими заболеваниями.

Задачи исследования:

1. Провести анализ частоты и характер проявлений сопутствующей патологии у больных с внепеченочной портальной гипертензией.

2. Определить влияние сопутствующей патологии на клинические характеристики детей с внепеченочной портальной гипертензией.

3. Изучить и оценить информативность методов диагностики сопутствующей патологии у детей с внепечёночной формой портальной гипертензии.

4. На основании анализа данных обследования разработать алгоритм комплексного обследования и патогенетически обоснованного лечения детей с регионарным, распространенным и тотальным тромбозом сосудов портальной системы.

5. Провести анализ причин развития хилоперитонеума у пациентов флеботромбозом в послеоперационном периоде и усовершенствовать тактику комплексного консервативного лечения этой категории больных.

6. На основании анализа данных обследования разработать тактику комплексного обследования и патогенетически обоснованного лечения пациентов с ВПГ и сопутствующими пороками развития желчевыводящих путей и желчнокаменной болезнью.

7. На основании анализа данных обследования разработать алгоритм комплексного обследования и патогенетически обоснованного лечения детей с внепечёночной формой портальной гипертензии и венозной почечной гипертензией.

8. Разработать критерии диагностической и принципы лечебной тактики ведения больных с ВПГ и сопутствующей сердечно-сосудистой патологией.

9. Изучить этиологию развития ПГ у пациентов с онко-гематологической патологией и разработать коррективы в хирургическом лечении внепечёночной портальной гипертензии при онкологических или гематологических заболеваниях.

10. Оценить эффективность воздействия комплексного терапевтического и хирургического лечения детей с ВПГ на динамику течения сопутствующего пассивного и активного желудочно-пищеводного рефлюкса.

11. Оценить ответ на оперативные вмешательства больных с внепеченочной портальной гипертензией в целом и в зависимости от сопутствующей патологии.

12. Определить эффективность оперативного вмешательства и выживаемость детей с осложненной формой внепеченочной портальной гипертензии в целом и в зависимости от сопутствующей патологии.

13. На основании анализа данных обследования, катамнестического наблюдения, результатов оперативного вмешательства и выживаемости пациентов дать рекомендации по оптимизации лечения осложненных форм внепеченочной портальной гипертензии у детей.

Научная новизна

Определён комплекс диагностических мероприятий для детей больных ВПГ, осложнённой сопутствующей патологией, включающий в себя рутинные лабораторные исследования, фиброэзофагогастродуоденоскопию, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, малого таза, ультразвуковое допплерографическое исследование (УЗДГ) магистральных сосудов брюшной полости, забрюшинного пространства, сосудов малого таза и гонадного бассейна. Полученные диагностические данные при выявлении сопутствующей патологии служат основанием для проведения более детального исследования с использованием рентгеноконтрастных методов (ретроградной холангиопанкреатографии, рентгенографического исследования пищевода и желудка, ангиографии), а также расширенного исследования сердечно-сосудистой системы (ЭКГ, Эхо-КГ, холтеровское ЭКГ-мониторирование, суточный мониторинг артериального давления, функция внешнего дыхания) при наличии у больных с ВПГ признаков кардиоваскулярной патологии.

На основании изучения данных литературы и анализа собственного опыта разработан комплекс лечебных мероприятий у детей с распространенным и "тотальным" тромбозом сосудов портальной системы, доказана его эффективность. Разработанный комплекс лечебных мероприятий состоит из анализа уровня и распространённости флеботромбоза, применения атипичного или множественного вариантов портокавального шунтирования с использованием периферического русла портальной системы, проведения комплексной консервативной терапии, направленной на ликвидацию воспалительных явлений, улучшение трофики сосудистой стенки и гемореологии. Эти новаторские терапевтические и хирургические компоненты показывают преимущество атипичного шунтирования перед альтернативными (нешунтирующими) методами вмешательств при лечении детей с ВПГ и сопутствующим тромбофлебитом и флеботромбозом. В наиболее сложных случаях (при тотальном поражении) убедительно доказана необходимость формирования двух, трех анастомозов или шунтов из различных поражённых тромбозом бассейнов воротной вены. Учитывая полученные положительные результаты у этой тяжёлой группы больных, установлена целесообразность разработанной тактики хирургических вмешательств в качестве профилактики пищеводных кровотечений.

Впервые разработан и объективно обоснован комплекс методов обследования и диагностики венозной почечной гипертензии у детей с ВПГ с использованием ультразвукового и ангиографического исследований, интраоперационной манометрии, что позволило улучшить не только качество диагностики, но и модернизировать тактику хирургического лечения этой тяжелой группы больных детей. Установлены показания к применению реконструктивных и окклюзирующих операций при хирургическом лечении больных с ВПГ в зависимости от выраженности венозной почечной гипертензии: при расширении гонадной вены до 5 - 6 мм целесообразна операция - перевязка и пересечение левой гонадной вены при условии сохранения поясничной ветви, выполняющей роль естественного шунта при флебореногипертензии; при расширении гонадной вены более 7 - 8 мм необходимо формирование гонадокавального анастомоза. Разработанные способы хирургического лечения у больных с ВПГ предупреждают развитие патологических изменений почки и позволяют избежать развития варикоцеле у мальчиков и варикоза вен малого таза у девочек.

На основании анализа и изучения результатов комплексного исследования детей с ВПГ в сочетании с патологией желчевыводящих путей разработан протокол дифференцированного хирургического и консервативного лечения этой категории больных, особенностями которого являются: возможность одновременного проведения операции по поводу билиарной патологии и портокавального шунтирования; при сопутствующей желчнокаменной болезни и неэффективности консервативного лечения - целесообразность выполнения холелитотомии или холецистэктомии в зависимости от функции желчного пузыря; при кистозном поражении внепеченочных желчевыводящих путей у больных с ВПГ операцией выбора является гепатикоеюностомия по Ру.

Впервые разработаны критерии диагностики и принципы лечения детей с ВПГ, имеющих пороки развития сердечно-сосудистой системы или нарушения проводящей системы сердца: при наличии признаков кардиоваскулярной патологии необходимо расширенное кардиологическое обследование (ЭКГ, Эхо-КГ, холтеровское ЭКГ-мониторирование, суточный мониторинг артериального давления, исследование функции внешнего дыхания); оценка результатов исследований кардиологом; проведение своевременной коррекции нарушений гемодинамики; выполнение операции портокавального или портопортального шунтирования на фоне кардиотрофной поддержки сердечно-сосудистой деятельности; операцией выбора у больных с ВПГ и сердечно-сосудистой патологией является портопортальное шунтирование. Разработанная лечебно-диагностическая стратегия способствовала улучшению результатов лечения этой тяжелой группы больных.

На основании анализа собственного опыта установлена эффективность воздействия комплексного лечения детей с ВПГ на динамику течения сопутствующего рефлюкс-эзофагита. Из 142 больных с рефлюкс-эзофагитом при проведении обследования в отдалённом после операции периоде лишь 13 (9,2%) пациентов имели значительно менее выраженные воспалительные изменения в пищеводе.

Установлена этиология развития ВПГ у пациентов с онкологическими и гематологическими заболеваниями. На основании изучения данных литературы и анализа собственного опыта внесены коррективы в хирургическое лечение больных с ВПГ и онко-гематологической патологией.

Практическое значение

Использованная методика диагностики и лечения больных с ВПГ и флеботромбозом портальной системы позволяет значительно улучшить результаты лечения этой группы больных детей (положительный результат - в 85,9% случаев). Разработанные хирургические подходы позволяют воздержаться от проведения не перспективных в долгосрочной эффективности паллиативных (нешунтирующих) операций у детей с ВПГ и ФСВВ, и выполнять в случае распространенного флеботромбоза атипичные сосудистые операции, а при тотальном тромбозе портальной системы применять метод множественного портокавального шунтирования. Разработанная комплексная консервативная терапия, направленная на коррекцию проявлений флебита системы воротной вены, часто сопровождающих травматичные операции шунтирования у пациентов с ФСВВ, состоящая из сочетания противовоспалительных, флеботропных средств, низкомолекулярных гепаринов, а также сочетанного применения парентерального и элементного энтерального питания, позволяет оптимизировать результаты лечения этой тяжелой группы больных.

Применение разработанного комплекса обследования (допплерография сосудов малого таза, гонадного бассейна, прямая почечная флебография и флеботонометрия, а также измерение внутрисосудистого давления при интраоперационной ревизии), направленного на выявление флебореногипертензии у больных с ВПГ, позволит хирургам избежать ошибочного формирования спленоренального анастомоза и вместе с этим, опасных для жизни осложнений и рецидивов, а также своевременно предотвратить развитие варикоцеле у мальчиков и варикоза вен малого таза у девочек.

При выраженном рефлюкс-эзофагите или стенозе пищевода у пациентов с ВПГ проведение рентгенографии с контрастным веществом позволяет дифференцировать органическую патологию пищеводно-желудочного перехода от сопутствующих изменений, свойственных течению портальной гипертензии. Применяемая диагностическая методика при отсутствии органической патологии пищеводно-желудочного перехода позволяет воздержаться от дополнительного проведения гастрофундопликации совместно с сосудистой операцией у пациентов с ВПГ, так как у большинства больных при снижении степени или исчезновении варикоза вен пищевода купируются воспалительные изменения в пищеводе.

Разработанная методика выявления сердечно-сосудистой патологии у больных с ВПГ - оценка рутинных кардиологических исследований у всех пациентов кардиологом, с последующим, при необходимости, расширенным исследованием сердечно-сосудистой системы (Эхо-КГ, холтеровское ЭКГ-мониторирование, суточный мониторинг артериального давления, исследование функции внешнего дыхания (ФВД), компьютерная томография, МРТ сердца и крупных сосудов), а также соблюдение рекомендаций кардиолога во время и после проведения оперативного вмешательства по поводу ВПГ, позволяет значительно сократить количество сердечно-легочных осложнений в послеоперационном периоде.

При невозможности портопортального шунтирования у пациентов с ВПГ и гемолитической анемией, предложенные варианты мезентерикокавального анастомозирования, позволяют избежать опасных для жизни осложнений и рецидивов, так как после необходимой для лечения гематологического заболевания спленэктомии, высока вероятность тромбоза, как бассейна селезёночной вены, так и сформированного в этих условиях спленоренального анастомоза.

Положения, выносимые на защиту

1. Предлагаемое нами деление пациентов с осложненной формой внепеченочной портальной гипертензии на клинические группы в зависимости от сопутствующей патологии, является значимым и влияет на непосредственные и отдаленные результаты оперативного вмешательства, а также помогает обосновать оптимальную лечебную и оперативную тактику.

2. Разработанный диагностический алгоритм у больных с ВПГ, направленный на выявление сопутствующей патологии, позволяет определить оптимальную дифференцированную тактику ведения данной категории пациентов.

3. Дифференцированный подход к лечению больных с ВПГ с учетом уже развившихся осложнений или имеющейся сопутствующей патологии (предоперационная подготовка, методика оперативного вмешательства, послеоперационное ведение) позволяет улучшить результаты лечения основной и сопутствующей патологии, уменьшить риск неблагоприятных исходов и осложнений.

4. Основным показателем эффективности проведенного оперативного вмешательства является выявляемое в послеоперационном обследовании (через год после операции) купирование варикоза вен пищевода у большинства больных и значительное уменьшение его степени у оставшихся пациентов.

5. Флебит и тромбоз системы воротной вены у детей является опасным осложнением внепеченочной портальной гипертензии и приводит к ухудшению результатов оперативного вмешательства и снижению выживаемости.

Внедрение в практику. Разработанные теоретические и практические положения используются в отделениях сосудистой микрохирургии, абдоминальной хирургии и рентгенэндоваскулярных методов лечения ФГУ РДКБ Минсоцздравразвития России.

Материалы диссертации представлены в 15 статьях в отечественных журналах, доложены на: Научно-практической конференции посвящённой 10-летию Республиканской детской клинической больницы (Москва, 1995 г.); Конгрессе Педиатров России Новые технологии в педиатрии (Москва, 1995 г.); V-ом Российском национальном конгрессе Человек и лекарство (Москва, 1998 г.); Симпозиуме Современные достижения детской хирургии, посвящённом 30-летию кафедры детской хирургии МГМИ (Минск, 1999 г.);VII-ом Российском национальном конгрессе Человек и лекарство (Москва, 2001 г.); VII-ом Всероссийском Симпозиуме Сосудистых хирургов (Москва, 2001 г.); IX-ом симпозиуме Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей (Санкт-Петербург, 2002 г.); VI-ом Международном конгрессе по эндохирургии (Москва, 2002 г.); II-м Российском конгрессе Современные технологии в педиатрии и детской хирургии (Москва, 2003 г.); 12 съезде хирургов (Кишинёв, Молдова, 2003 г.); III-м Российском конгрессе Современные технологии в педиатрии и детской хирургии (Москва, 2004 г.); Всемирном конгрессе по Детской хирургии (Загреб, 2004 г.) (публикация тезисов); I-ой Региональной научно-практической конференции (Владивосток, 2005 г.); Научно-практической конференции, посвящённой 20-летию РДКБ (Москва, 2005 г.); Научно-практической конференции, посвящённой 25-летию РДКБ (Москва, 2010 г.).

Апробация диссертации проведена на совместной научно-практической конференции кафедры клинической гематологии, онкологии и иммунологии с курсом поликлинической педиатрии ФУВ РГМУ, г. Москва и сотрудников отделений РДКБ Минздравсоцразвития России.

Структура и объём диссертации

Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материалы диссертации изложены в одном томе на _____ страницах машинописного текста, содержит ______ таблицу и проиллюстрирован _____ рисунками. Указатель литературы включает______ источника отечественной и зарубежной литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

Работа выполнена в научно-клиническом центре детской гематологии, онкологии и иммунологии (директор - член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор, А.Г. Румянцев) на базе отделения микрохирургии (зав. отд. к.м.н. А.В. Дроздов) Российской детской клинической больницы Минсоцздравразвития России (главный врач - д.м.н., проф. Н.Н. Ваганов). В период с 1996 г. по 2009 г. в отделении микрохирургии сосудов ФГУ РДКБ Минздравсоцразвития России находились на обследовании и лечении 710 детей в возрасте от 6 мес. до 16 лет с диагнозом ВПГ. У 232 больных (105 девочек (45,3%) и 127 (54,7%) мальчиков; соотношение мальчиков:девочек - 1,2:1) помимо основного заболевания выявлена сопутствующая патология: регионарный, распространённый или тотальный флеботромбоз системы воротной вены, венозная почечная гипертензия или варикоз вен малого таза (оварикоцеле и варикоцеле, варикоз тонкой и толстой кишки), патология билиарного тракта (желчнокаменная болезнь, киста общего печёночного протока, стеноз долевых печёночных протоков), болезни гастроэзофагеальной зоны, сердечно-сосудистая патология. В группу исследования включены так же дети с ВПГ, перенесшие или имеющие онкологические и гематологические заболевания, а также пациент, у которого в отдалённом периоде после проведения шунтирующей операции верифицировано новообразование печени. Длительность наблюдения составила от 1 до 14 лет при медиане наблюдения 4 года. У 130 (56%) больных до момента госпитализации в РДКБ отмечено одно или несколько пищеводных кровотечений, причем максимальное число перенесенных кровотечений у конкретного пациента составляло 12.

79 пациентов (34%) уже оперировались по поводу портальной гипертензии, причем максимальное число перенесенных операций у конкретного пациента составляло 7, а 47 (20,3%) детей дополнительно имели в анамнезе другие оперативные вмешательства, не связанные с портальной гипертензией, максимальное число таких операций у конкретного пациента составляло 4.

С целью более точного определения значения влияния сопутствующей патологии на эффективность оперативного вмешательства и на отдаленные результаты лечения у детей с внепеченочной формой портальной гипертензии все пациенты были распределены на шесть клинических групп (табл. 1).

Табл. 1. Возрастной состав детей с ВПГ и сопутствующей патологией (n = 232)

Возраст в гг. Патология	до 3-х лет	3 - 8 лет	9 - 16 лет	Количество больных в группах	Всего в %
Группа 1: Флеботромбоз системы воротной вены	21	20	23	64	27,6%
Группа 2: Варикоз вен малого таза (оварикоцеле, варикоцеле)	9	16	33	58	25%
Группа 3: Патология билиарного тракта	2	10	15	27	11,6%
Группа 4: Болезни гастро-эзофагеальной зоны	7	10	3	20	8,6%
Группа 5: Сердечно-сосудистая патология	20	26	7	53	22,8%
Группа 6: Онкологические и гематологические заболевания	3	3	4	10	4,3%
Общее количество больных по возрастам	62	85	85	232	100%
Общее количество больных по возрастам в %	26,7%	36,6%	36,6%	100%

Самыми старшими среди пациентов с внепеченочной формой портальной гипертензии были дети с сопутствующей билиарной патологией (медиана возраста 9 лет), а самыми младшими - дети с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией и с патологией желудочно-пищеводной зоны (р= 0,0001). Практически равное соотношение по полу отмечалось лишь среди детей с сопутствующим флеботромбозом портальной системы, в группах с патологией гастроэзофагеальной зоны, билиарной системы, онко-гематологическими заболеваниями мальчики преобладали в соотношении 1,5:1 (р= 0,0000).

Диагностические исследования

Для уточнения или подтверждения диагноза больным выполнены следующие исследования: клинический анализ периферической крови - всем больным, клинический анализ мочи - всем больным, биохимическое исследование крови (показатели белка; белковых фракций; мочевины; креатинина; общего и прямого билирубина; холестерина; АЛТ; АСТ; гаммаглютоматтранспептидазы; ЛДГ) - всем больным, биохимическое исследование мочи - 58 больным (пациентам с флебореногипертензией), коагулограмма (активированное частичное тромбопластиновое время - АЧТВ, уровень фибриногена, Д-димеров, протромбиновое время, уровень продуктов паракоагуляции, тромбиновое время - ТВ) - всем больным. У всех больных проводилось выявление маркёров гепатитов методом ПЦР (полимеразной цепной реакцией) или ИФА (иммуноферментным методом). У 82 пациентов поведено расширенное исследование сердечно-сосудистой системы: ЭКГ, Эхо-КГ, холтеровское ЭКГ-мониторирование, мониторинг артериального давления (СМАД), функция внешнего дыхания (ФВД).

Больным выполняли  фиброэзофагогастродуоденоскопию, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, ультразвуковое допплерографическое исследование (УЗДГ) магистральных сосудов брюшной полости и забрюшинного пространства. Всем больным с 2007 г. выполнялось УЗИ мошонки, малого таза и допплерография сосудов малого таза, и особенно, гонадного бассейна. Определяли диаметр, характер кровотока по ЛПВ на уровне ворот почки, аортомезентериального сегмента и в прикавальном отделе. В ряде случаев при ультразвуковом исследовании верифицировалась патология желчевыводящих путей: конкременты желчного пузыря, веретенообразная киста печеночного протока, стеноз долевых печёночных протоков. Эти данные служили показанием для проведения УЗИ с оценкой функции желчного пузыря или контрастного исследования - ретроградной холангиопанкреатографии (РХПГ) по общепринятой методике.

Рентгенографическое исследование желудка и пищевода с бариевой взвесью с целью исключения органической патологии проведено у 20 больных с признаками нарушения смыкания кардии и распространенным гастро-эзофагеальным рефлюксом, а также при выявлении стеноза пищевода. Эти пациенты были повторно аналогично обследованы для выявления активного и пассивного желудочно-пищеводного рефлюкса в отдалённые сроки после проведения операции шунтирования.

Было выполнено 73 ангиографических исследования у 71 больного с ВПГ и сопутствующей патологией. Ангиографическое исследование включало: мезентерикопортографию; спленопортографию; почечную флебографию слева. При подозрении на флебореногипертензию проводили прямую почечную флебографию с флеботонометрией, которую выполняли прямым методом с помощью аппарата Вальдмана.

Ультразвуковые исследования выполнялись на аппарате Philips P 700 (Голландия) конвексным датчиком с частотой 3,5 - 5 МГц и на аппарате Agilent SONOS 5500 (США)  конвексным датчиком с частотой 3,5 - 5 МГц и линейным датчиком с частотой 7,5 МГц в отделении функциональной диагностики РДКБ (заведующий отделением - Н.Б. Сенякович, к.м.н. М.В. Исаева).

Фиброэзофагогастродуоденоскопию (ФЭГДС) (заведующий отделением - к.м.н. А.В. Мызин) выполняли всем пациентам при поступлении, в ближайшем послеоперационном периоде (4Ц7 послеоперационные сутки) и на этапах катамнестического контроля. Эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта проводилось по общепринятой методике, прибором фирмы Olympus типа GIF-P-30 (Япония) и сопровождалось оценкой степени варикозного расширения вен пищевода.

Рентгенографическое исследование и интерпретация рентгенограмм проводились в ренгенографическом отделении РДКБ (заведующий отделением - Т.Э. Нецветаева).

Ангиографические исследования выполняли на установке DIAGNOST Arc U-14 (Philips medical system, Голландия) и ADVANTX фирмы GE Medical США в отделении рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения (заведующий отделением - д.м.н., акад. РАЕН проф. Ю.А. Поляев). Для автоматического введения рентгеноконтрастного вещества мы использовали автоматический инжектор MARK V PROVIS фирмы MEDRAD, США.

Интраоперационное исследование венозного давления - флеботонометрия (мм водн. ст.) выполнена у 87 (37,5%) больных. Процедуру выполняли под наркозом, во время операции шунтирования (мезентерикопортального, портокавального самостоятельно или в сочетании с гонаднокавальным). Внутривенный катетер вводился через стенку в просвет сосуда. При выполнении портоманометрии измеряли давление в верхней брыжеечной (или селезёночной) вене до и после выполнения сосудистого анастомоза. Перед формированием сосудистого анастомоза так же измерялось давление в левой почечной (или нижней полой) вене. Если к моменту проведения шунтирующей операции были выявлены (клинически и с помощью УЗДГ) признаки ВВМТ интраоперационно определялся градиент давления - НПВ\ЛПВ, проводилась флеботонометрия в гонадной вене, а так же определялась степень изменения давления в левой почечной вене до и после пережатия просвета левой гонадной вены. После удаления катетера уточняли вариант и выполняли операцию.

Обоснование методологии исследования

Согласно рекомендациям Хельсинкской Декларации Всемирной Медицинской Ассоциации, при проведении исследований деление пациентов на группы так, чтобы одна из групп получала заведомо менее эффективное лечение, является неэтичным в случаях, когда: 1. заболевание является летальным или серьёзно ослабляющим организм человека; 2. если исходом заболевания может стать инвалидность или смерть; 3. отсутствует возможность выдвинуть нулевую гипотезу (также называемую теоретическим противовесом) в связи с отсутствием доказано эффективного другого вида вмешательства; 4. исследование направлено на получение важных результатов, касающихся совершенствования диагностики и лечения; 5. новый вид вмешательства может дать шанс на спасение жизни или предотвратить наступление серьёзных и нежелательных последствий (Хельсинкская Декларация Всемирной Медицинской Ассоциации: рекомендации для врачей по проведению биомедицинских исследований на людях. Хельсинки. 1964. Дополнения 1975, 1983, 1996, 2000; Этическая экспертиза биомедицинских исследований. Практические рекомендации под общей редакцией член-корр. РАМН, проф. Ю.Б. Белоусова. Российское общество клинических исследователей. Москва. 2005 г. Первое издание).        В связи с тем, что до настоящего времени не существует доказано эффективных методик оперативного вмешательства и отработанного, доказано информативного, объема предоперационного обследований при осложненных формах внепеченочной портальной гипертензии у детей, мы сочли неэтичным применять в нашей клинике устаревшие методики.

Проведенное предварительное изучение проблемы лечения осложненных форм портальной гипертензии у детей, дало основание считать, что разработанные нами методики оперативных вмешательств могут дать шанс на спасение жизни или предотвратить наступление серьёзных и нежелательных последствий у детей, страдающих таким фатальным заболеванием, как осложненная форма внепеченочной портальной гипертензии. В связи с вышеизложенным, в данном исследовании статистически не представлено деление пациентов на группы клинического сравнения. Особенностью данной работы является анализ эффективности разработанных нами методик оперативных вмешательств в клинических группах пациентов. Оперативные вмешательства в различных клинических группах имели различия.        

Определение событий и критерии оценки

В ходе исследования определялись следующие события: Выздоровление - исчезновение всех проявлений болезни, нормализация лабораторных и инструментально определяемых показателей. Улучшение - уменьшение клинических проявлений заболевания, приближение к нормальным значением лабораторных и инструментально определяемых показателей. Рецидив - возвращение хотя бы, по крайней мере, одного проявления заболевания (нарастание варикоза вен пищевода, возникновения кровотечения из них, расширение гонадных вен или ретроградный кровоток в них и т.п.). LFU (потеря наблюдения, lost to follow up) - считаются оперированные пациенты, о которых отсутствует информация в течение года и более. Данные пациенты из исследования не исключаются. Смерть - смерть после проведения оперативного вмешательства.

Анализ результатов

Инициально и при контрольном обследовании у пациентов оценивался ряд клинических характеристик, а также лабораторные и инструментально измеряемые показатели: лихорадка субфебрильная- есть/нет; боли в животе- есть/нет; кожный зуд- есть/нет; хронические боли в малом тазу- есть/нет; меноррагия у девочек- есть/нет; ультразвуковые признаки венозной почечной гипертензии- есть/нет; количество операций по поводу ВПГ, предшествующих госпитализации в РДКБ- количество; операции по поводу патологии, не связанной с ВПГ- есть/нет; флебореногипертензионная нефропатия- есть/нет; гемоглобин- г\л; эритроциты- х1012\л; лейкоциты- х109\л; тромбоциты- х109\л; фибриноген- г\л; д-димеры- нг\мл; МНО- МЕЕ; билирубин- мкмоль\л; АЛТ- МЕ\л; АСТ- МЕ\л; общий белок- г\л; альбумин- г\л; ГГТП- МЕ\л; варикоз вен пищевода- степень; эзофагит- есть/нет; гастроэзофагеальный рефлюкс- есть/нет; размер селезенки по данным УЗИ- S, мм2; асцит по данным УЗИ- есть/нет; УЗ-признаки регионарного, распространенного, тотального тромбоза- есть/нет; УЗ-признаки расширения гонадной вены- есть/нет; ретроградный кровоток в гонадной вене- есть/нет; конкременты в желчном пузыре по данным УЗИ- есть/нет; стеноз печёночного протока по данным УЗИ- есть/нет; киста печёночного протока по данным УЗИ- есть/нет; функция желчного пузыря (сократимость > или < 30%)- бальность; наличие/отсутствие гастроэзофагеального рефлюкса по данным рентгенографии- есть/нет; стеноз пищевода по данным рентгенографии- есть/нет; грыжа пищеводного отверстия диафрагмы по данным рентгенографии- есть/нет; стеноз или киста печёночного протока по данным ретроградной холангиопанкреатографии- есть/нет; показатели тромбоза портальной системы до операции по данным ангиографии- есть/нет; ретроградный заброс крови в малый таз из почечной вены по данным ангиографии- есть/нет; контрастирование коллатералей по данным ангиографии- есть/нет; расширение размеров левой гонадной вены по данным ангиографии- есть/нет; градиент давления между левой почечной и нижней полой венами по данным ангиографии > 3 мм рт. ст.- есть/нет; порок сердца- есть/нет; лёгочная гипертензия- есть/нет; цифры давления в лёгочной артерии до операции- мм рт. ст.; цифры давления в лёгочной артерии после операции- мм рт. ст.; флебит СВВ на основании клиники, данных УЗДГ, ангиографии, интраоперационных находок- есть/нет; динамика изменения варикоз вен пищевода и эзофагита в послеоперационном периоде- бальность; динамика изменения размеров селезёнки и проявлений гиперспленизма в послеоперационном периоде- бальность; динамика изменения концентрации билирубина в послеоперационном периоде- бальность (% от нормы); неврологическая оценка- бальность; офтальмологическая оценка- бальность.

На основании статистической обработки вышеперечисленных событий рассчитаны первичные конечные точки исследования: общая характеристика пациентов с внепеченочной формой портальной гипертензии; характеристика пациентов с внепеченочной формой портальной гипертензии в зависимости от сопутствующей патологии в шести клинических группах; степень ответа на произведенное оперативное вмешательство по выше перечисленным параметрам, у всех пациентов с внепеченочной формой портальной гипертензии в целом; степень ответа на произведенное оперативное вмешательство по выше перечисленным параметрам, у пациентов с внепеченочной формой портальной гипертензии в каждой из шести клинических групп; сравнительный анализ степени ответа на проведенное оперативное вмешательство пациентов шести клинических групп.

Вторичными конечными точками исследования являлась оценка бессобытийной выживаемости в целом и в зависимости от сопутствующей патологии в шести клинических группах, а также оценка бессобытийной выживаемости пациентов в зависимости от числа произведенных оперативных вмешательств. Выживаемость рассчитана по методу Каплана-Майера* и представлена в виде кривых.

       При анализе повторных измерений качественных признаков, как в целом, так и внутри клинических групп пациентов применен критерий Мак-Нимара***. При анализе повторных измерений количественных признаков, как в целом, так и внутри клинических групп пациентов применен критерий Вилкоксона***. При сравнении качественных параметров между шестью клиническими группами применен двусторонний 2 с поправкой Yetes**, а при сравнении количественных параметров между шестью клиническими группами применен критерий Крускала-Уоллиса***. При применении всех вышеприведенных методов непараметрической статистики** было получено значение уровня статистической значимости р. Различия между анализируемыми группами пациентов считались статистически значимыми при р0,05.

Анализ результатов проводился с использованием программ для статистической обработки данных STATISTICA for Windows 6.0 и Prism 3.0. Все расчеты произведены на 01.01.2010 (* Kaplan EL, Meier P: Nonparametric estimation from incomplete observations. J Am Stat Assoc 53:457-481, 1958; **Lang T.A., Secic M. How to report statistics in medicine. Annotated guidelines. Philadelphia, 2006; *** С.Гланц. Медико-биологическая статистика. Пер.с англ.-Практика, 1998).

Клиническая характеристика больных с ВПГ и сопутствующей патологией

1. Группа больных с ВПГ и ФСВВ. Из 710 больных с ВПГ выявлено 64 (9%) пациента с флеботромбозом системы воротной вены, 30 (46,9%) девочек и 34 (53,1%) мальчиков в возрасте от 6 месяцев до 16 лет. Медиана возраста составила 7,5 лет. Соотношение мальчики:девочки - 1,1:1. Длительность наблюдения составила от 1 до 14 лет при медиане наблюдения 4 года.

Анамнестически среди анализируемой группы у 48 (75%) детей наблюдались кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, причем максимальное число перенесенных кровотечений у конкретного пациента составляло 12.

33 (51,6%) пациента уже оперировались по поводу портальной гипертензии, причем максимальное число перенесенных операций у конкретного пациента составляло 6, а 10 (15,6%) детей дополнительно имели в анамнезе другие оперативные вмешательства, не связанные с портальной гипертензией, максимальное число таких операций у конкретного пациента составляло 2.

При первичном  клиническом  осмотре у 16 (25,0%) анализируемых пациентов выявлялся болевой абдоминальный синдром; хронические боли в малом тазу - у 3 (4,7%) детей. Длительный субфебрилитет как признак флебита портальной системы наблюдался у 36 (56,3%) детей.

Показатели коагулограммы: фибриноген от 1,1 до 6 г/л при медиане 2,7 г/л; D-димеры от 130 до 610 нг/мл, при медиане 242 нг/мл, МНО от 0,9 до 2 МЕЕ, при медиане 1,45 МЕЕ.

При УЗДГ- исследовании признаки тромбоза портальной системы были выявлены у 43 (67,2%) детей, в том числе тотальный тромбоз - 3 (4,7%) случая, региональный тромбоз - 32 (50,0%) случая, распространенный тромбоз - 8 (12,5%) случаев. При ангиографическом обследовании признаки тромбоза были выявлены в 100% случаев.

При эндоскопическом обследовании в 100% случаев был выявлен варикоз вен пищевода, в т.ч. 1 степени - у 4 (6,3%) пациентов,  2 степени - у 12 (18,8%), 3 степени - у 28 (43,8%), 4 степени - у 20 (31,3%); медиана степени варикоза - 3. Кроме того, было выявлено, что эзофагит имели 64,1% пациентов, гастроэзофагеальный рефлюкс - 65,1%,

Интраоперационно градиент давления между портальным и кавальным бассейнами составил минимально 40, максимально 110 мм вод.ст. при медиане 70 мм вод.ст.; давление в используемой для шунтирования портальной вене > 100 мм вод.ст. интраоперационно было выявлено у 100% пациентов; диаметр просвета используемого портального сосуда минимально 3, максимально 9 мм при медиане 5 мм; удовлетворительный кровоток в используемой портальной вене наблюдался у 95,3% пациентов.

При сравнении данных, полученных в ходе предоперационного обследования, и непосредственной оценки интраоперационно выявлено, что при допплерографическом обследовании (ДГ) косвенные признаки тромбоза были выявлены у 43 (67,2%) детей, а при ангиографии - признаки тромбоза были выявлены у 100% обследованных детей и подтверждены интраоперационно. Таким образом, ангиографическое обследование для оценки наличия тромбоза портальной системы более информативно, нежели эхография.

Таким образом, разработанная схема диагностики больных с флеботромбозом портальной системы включала в себя: УЗИ+ДГ, ангиографию и интраоперационную ревизию портальной системы с манометрией для выявления градиента давления между портальным и кавальным венозными бассейнами. Во всех случаях итоговое решение о выборе варианта шунтирования принималось в момент операции.

2. Группа больных с ВПГ и венозной почечной гипертензией. В группе больных с ВПГ и венозной почечной гипертензией наблюдались 58 (8,2%) больных: 25 (43,1%) девочек и 33 (56,9%) мальчиков. Соотношение мальчики:девочки - 1,3:1. Это были дети в возрасте от 1 года до 16 лет, медиана возраста 8,0 лет. Длительность наблюдения составила от 1 до 16 лет при медиане наблюдения 3 года.

Из них у 56 (96,6%) больных основная патология (ВПГ) сочеталась с ВВМТ (или варикоцеле), у 2 (3,4%) больных с флебэктазией толстой кишки.

Анамнестически среди анализируемой группы у 26 (44,8%) детей наблюдались кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, причем максимальное число перенесенных кровотечений у конкретного пациента составляло 7. 19 пациентов (32,8%) ранее оперировались по поводу портальной гипертензии, причем максимальное число перенесенных операций у конкретного пациента составляло 6, а 9 (15,5%) детей дополнительно имели в анамнезе другие оперативные вмешательства, не связанные с портальной гипертензией, максимальное число таких операций у конкретного пациента составляло 2.

При первичном клиническом осмотре у 7 (12,1%) анализируемых пациентов выявлялся болевой абдоминальный синдром; хронические боли в малом тазу - у 9 (15,8%) детей, меноррагия наблюдалась у 10 (41,7%) девочек. Длительный субфебрилитет как признак флебита портальной системы верифицирован у 23 (39,7%) детей.

Флебореногипертензионная нефропатия (периодическая протеинурия, эритроцитурия) по данным клинического анализа мочи выявлена у 17 (29,3%) пациентов.

При УЗДГ и ангиографическом обследовании расширение гонадных вен или ретроградный кровоток в них выявлены у 63,8% детей, в том числе расширение гонадных вен  > 5 мм у 75,0% детей, а > 7 мм у 11,5%. Увеличение скорости кровотока в ЛПВ более чем в 4 раза на уровне АМП в сравнении с проксимальным участком было выявлено у 60,8% пациентов.

При эндоскопическом обследовании в 100% случаев был выявлен варикоз вен пищевода, в т.ч. 1 степени - у 9 (15,5%) пациентов, 2 степени - у 11 (19,0%), 3 степени - у 21 (36,2%), 4 степени - у 17 (29,3%); медиана степени варикоза - 3. Кроме того, эзофагит и гастроэзофагеальный рефлюкс имели 48,3% пациентов. Среди обследованных пациентов в 100% случаях была выявлена легочная гипертензия.

Интраоперационно расширение левой гонадной вены более 5 мм было выявлено у 95,9% пациентов.

Оценивая показатели УЗДГ и ангиографии, представлялось возможным адекватно оценить объём предстоящей операции у 37 (63,7%) детей с ВПГ и варикозом вен малого таза или варикоцеле. У 9 (15,5%) больных окончательный диагноз и тактика оперативного вмешательства установлены во время проведения ревизии и интраоперационной флеботонометрии СВВ и бассейна ЛПВ. А у 12 (20,7%) пациентов, оперированных по поводу ВПГ в период с 1996 по 2001 гг., когда целенаправленно не проводилась диагностика флебореногипертензии, в том числе и интраоперационная флеботонометрия, левосторонняя венозная почечная гипертензия была выявлена лишь при проведении планового обследования в отдалённом послеоперационном периоде.

3. Группа больных с ВПГ и патологией билиарного тракта. У 27 детей от 2 до 16 лет (медиана возраста - 9,0 лет): 16 (59,3%) девочек и 11 (40,7%) мальчиков, внепеченочной портальной гипертензии сопутствовала врождённая и приобретенная патология желчевыводящих путей. Соотношение мальчики:девочки - 1,5:1. Длительность наблюдения составила от 2 до 13 лет при медиане наблюдения 6 лет. Число больных этой группы составило 3,8% от общего количества оперированных детей с ВПГ за указанный выше период времени. У 4 пациентов верифицирована киста общего печёночного протока, у 21 больных - желчнокаменная болезнь, у 2 пациентов выявлен врождённый стеноз желчевыводящих путей.

12 (44,4%) детей этой группы ранее перенесли пищеводные кровотечения, причем максимальное число перенесенных кровотечений у конкретного пациента составляло 6. 3 пациентов (11,1%) оперировались по поводу портальной гипертензии, причем максимальное число перенесенных операций у конкретного пациента составляло 3, а 6 (22,2%) детей имели в анамнезе другие оперативные вмешательства, не связанные с портальной гипертензией.

Периодический болевой синдром в правом подреберье отмечался у 9 (33,3%) пациентов; хронические боли в малом тазу - у 1 (1,9%) ребенка, 4 (14,8%) пациента предъявляли жалобы на кожный зуд (один из основных признаков холестатической желтухи). Длительный субфебрилитет как признак флебита портальной вены наблюдался у 17 (63,0%) детей.

Повышение показателей гаммаглутаматтранспептидазы (-ГТП) и билирубинемия с превышением более чем в 3 раза уровня прямого билирубина в крови на этапах диагностики выявлены у 9 (33,3%) пациентов. Гиперферментемия - повышение показателей АЛТ и АСТ, особенно в сочетании с лихорадкой указывало на присоединение холангита, и было отмечено у 7 (25,9%) пациентов.

При эндоскопическом обследовании в 100% случаев был выявлен варикоз вен пищевода, в т.ч. 1 степени - у 6 (22,2%) пациентов,  2 степени - у 9 (33,3%), 3 степени - у 8 (29,6%), 4 степени - у 4 (14,8%); медиана степени варикоза - 2. Кроме того, рефлюкс-эзофагит выявлен у 48,1% детей.

Основным инструментальным методом исследования билиарной патологии у пациентов с ВПГ было УЗИ. Клинико-лабораторные данные и показатели, выявленные при УЗИ, являлись показанием к исследованию функции желчного пузыря и ретроградной холангиопанкреатографии. У детей с подозрением на ЖКБ для определения тактики лечения (в том числе оперативного вмешательства) выполнялось ультразвуковое исследование с оценкой функции желчного пузыря. У больных с врождённой патологией билиарного тракта проводилась ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ). На основании оценки клинико-лабораторных показателей и результатов методов диагностики: УЗИ, УЗДГ, ФЭГДС и РХПГ представлялось возможным оценить объём предстоящей операции у детей с ВПГ и билиарной патологией. Так у 10 (37%) больных ЖКБ, у 1 (3,7%) пациента с кистой общего печеночного протока и у 2 (7,4%) больных со стенозом долевых печеночных протоков сопутствующая патология была диагностирована во время подготовки к плановому оперативному вмешательству по поводу ВПГ. Однако у 2-х (7,4%) пациентов с кистозной трансформацией общего печёночного протока и у 7 (25,9%) пациентов с желчнокаменной болезнью, билиарная патология была выявлена после проведения операции шунтирования по поводу ВПГ.

4. Группа больных с ВПГ и патологией гастроэзофагеальной зоны. В группу исследования включено только 20 детей с наиболее выраженным поражением этой зоны: 8 (40,0%) девочек и 12 (60,0%) мальчиков в возрасте 0,8 до 11 лет, медиана возраста - 4,0 года. Соотношение мальчики:девочки - 1,5:1. Длительность наблюдения составила от 2 до 10 лет при медиане наблюдения 5 лет. Все больные имели гастроэзофагеальный пролапс, активный и пассивный желудочно-пищеводный рефлюкс, эрозивный или геморрагический эзофагит, 6 (30%) пациентов - различный по степени и протяжённости стеноз пищевода, вызванный длительным желудочно-пищеводным рефлюксом, либо этапным склерозированием вен пищевода.

У 8 (40,0%) детей наблюдались кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, причем максимальное число перенесенных кровотечений у конкретного пациента составляло 5. Ранее 7 пациентов (35,0%) оперировались по поводу портальной гипертензии, причем максимальное число перенесенных операций у конкретного пациента составляло 7, а 4 (20,0%) детей дополнительно имели в анамнезе другие оперативные вмешательства, не связанные с портальной гипертензией, максимальное число перенесенных операций у конкретного пациента составляло 4. При этом патологию гастроэзофагеальной зоны имели 142 (61,2%) пациента с ВПГ в исследуемых группах.

У пациентов с ВПГ и патологией гастроэзофагеальной области такие клинические проявления, как изжога, ощущение саднения за грудиной в сочетании с явлениями дисфагии отмечались у 2 (10%) больных. У 6 (30,0%) анализируемых пациентов выявлялся болевой абдоминальный синдром, на боли за грудиной с дисфагией жаловался 1 ребёнок. У 2 (10%) пациентов отмечались боли при глотании (картина ларингита при отсутствии респираторного заболевания). Кровавую рвоту и мелену (признаки геморрагического эзофагита, пищеводного кровотечения) перенесли 11 (55%) пациентов. Хронический бронхит, повторные пневмонии выявлены у 3-х (15%) пациентов этой группы. Длительный субфебрилитет, как признак флебита портальной вены, наблюдался у 5 (25,0%) детей.

При эхографическом обследовании признаки тромбоза портальной системы были выявлены у 5 (25,0%) детей, региональный тромбоз в 4 (20,0%) случаях, распространенный тромбоз - 1 (5,0%) случай.

При эндоскопическом обследовании в 100% случаев был выявлен варикоз вен пищевода, в т.ч. 1 степени - у 5 (25,0%) пациентов,  2 степени - у 6 (30,0%), 3 степени - у 7 (35,0%), 4 степени - у 2 (10,0%); медиана степени варикоза - 2. Кроме того, недостаточность кардии и рефлюкс-эзофагит выявлены у 100% детей.

При рентгенографическом обследовании с оральным контрастным усилением грыжа пищеводного отверстия диафрагмы отмечена у 2 (10%) пациентов. Стеноз пищевода выявлен у 6 (30%) детей.

Методами диагностики рефлюксной болезни пищевода у больных с ВПГ были: эзофагоскопия, рентгенологическое исследование. Проведенные исследования у больных с ВПГ и гастроэзофагеальной патологией позволили верифицировать желудочно-пищеводный рефлюкс, оценить степень воспалительных изменений пищевода у большинства больных, установить причину патологических проявлений, объективно определить показания для консервативного и хирургического (шунтирования и гастрофундопликации) лечения. У всех пациентов отмечена недостаточность кардии и рефлюкс-эзофагит. Из 6 больных, имевших при поступлении стеноз пищевода, у 5 пациентов был вызван многократными (5Ц9) этапами эндосклерозирования пищевода. У 1 пациента происхождение стеноза было связано с длительным рефлюкс-эзофагитом 3 степени.

5. Группа больных с ВПГ и заболеваниями сердечно-сосудистой системы. У 53 (7,5%) пациентов (22 (41,5%) девочек и 31 (58,5%) мальчика; соотношение мальчики: девочки - 1,4:1) с ВПГ отмечались аномалии и пороки развития сердца, крупных магистральных сосудов, а также нарушения сердечного ритма и проводимости. Длительность наблюдения составила от 1 до 14 лет при медиане наблюдения 4 года. До госпитализации в РДКБ 31 (58,5%) пациент перенес от 1 до 7 кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода. 15 больных (28,3%) уже оперировались по поводу портальной гипертензии, причем максимальное число перенесенных операций у конкретного пациента составляло 5, а 6 (11,3%) детей имели в анамнезе другие оперативные вмешательства, не связанные с портальной гипертензией, не более одной такой операций у конкретного пациента (2 (3,7%) пациентов были ранее оперированы в специализированных стационарах по поводу пороков сердца: у одного выполнена пластика дефекта межпредсердной перегородки, вальвулопластика трикуспидального клапана, перевязка открытого артериального протока, у другого - ушивание дефекта межпредсердной перегородки).

Из 53 больных у 30 (56,6%) детей наряду с ВПГ выявлены: дефект межпредсердной перегородки и функционирующее открытое овальное окно, что проявилось недостаточностью кровообращения 1 степени у 40,0% из них. Из более сложных, влияющих на системное кровообращение, проблем нам встретились: коарктация аорты различной степени выраженности - 2 (3,7%) пациента, дисфункция синусового узла с политопной экстрасистолией - 1 (1,8%) пациент, сочетание дефектов межпредсердной и межжелудочковой перегородок - 8 (15,1%) больных, дефект межжелудочковой перегородки со стенозом лёгочной артерии, фиброэластоз эндокарда по 1 (1,8%) пациенту. Среди стенозов, имевших место у наших пациентов, были следующие: умеренный подклапанный стеноз аорты и стеноз при бикуспидальном аортальном клапане - 4 (7,5%) больных, стеноз лёгочной артерии - 1 (1,8%) пациент.

При первичном клиническом осмотре у 4 (7,5%) анализируемых пациентов выявлялся болевой абдоминальный синдром; хронические боли в малом тазу - у 1 (1,9%) ребенка. Длительный субфебрилитет, как признак флебита портальной системы, наблюдался у 18 (34,0%) детей.

Основными клиническими проявлениями сердечно-сосудистой патологии у больных с ВПГ являлись: едва заметный акроцианоз  - 3 (5,7 %) больных; цианоз кожных покровов, симптомы барабанных палочек (увеличение концевых фаланг пальцев) и часовых стекол (округление ногтей, принимающих вид часовых стекол) - 2 (3,8%) больных; бледность слизистых оболочек и кожи - 37 (69,8%) больных; одышка, тахикардия - 8 (15,1%) пациентов; жалобы на загрудинные боли, приступы сердцебиения - 2 (3,8%) пациента; головокружение, головные боли - 7 (13,2%) пациентов; задержка физического развития (отставание в весе и росте), быстрая утомляемость при физической нагрузке - 28 (52,8%) пациентов; стойкая предрасположенность к частым простудным и воспалительным заболеваниям бронхолёгочной системы, особенно - бронхитам, пневмониям - 25 (47,2%) пациентов; разница в АД на верхних конечностях более чем на 10 мм рт. ст. - 4 (7,5%) больных; пульс пониженного наполнения на верхних и нижних конечностях - 5 (9,4%) пациентов; уменьшение артериального давления на нижних конечностях более чем на 20 мм рт. ст. по сравнению с артериальным давлением на верхних конечностях - 2 (3,8%) больных; шум - 38 (71,7%) пациентов.

При эндоскопическом обследовании в 100% случаев был выявлен варикоз вен пищевода, в т.ч. 1 степени - у 4 (7,5%) пациентов,  2 степени - у 11 (20,8%), 3 степени - у 20 (37,7%), 4 степени - у 18 (34,0%); медиана степени варикоза - 3. Кроме того, было выявлено, что эзофагит и гастроэзофагеальный рефлюкс имели 67,9% пациентов.

Показанием для проведения у пациентов дополнительного кардиологического обследования перед оперативным вмешательством по поводу ВПГ являлись клинические проявления сердечно-сосудистой патологии, а также патологические изменения, выявленные на ЭКГ и рентгенографии грудной клетки: перегрузка и гипертрофия правых или левых отделов сердца, увеличение амплитуды зубца "Р", полная блокада правой ножки пучка Гиса, изменения тени сердца, лёгких, расширение лёгочных сосудов, выбухание дуги лёгочной артерии. У всех пациентов с сердечно-сосудистой патологией перед операцией по поводу ВПГ выявлена лёгочная гипертензия. Цифры среднего давления в лёгочной артерии были от 20 мм рт. ст. до 28 мм рт. ст. в покое (норма - до 16 мм рт. ст.). Проведенные исследования у детей этой группы позволили выявить сопутствующую патологию, максимально подготовить больных для проведения операции по поводу ВПГ, проводить интраоперационную и послеоперационную коррекцию сердечно-сосудистых нарушений.

6. Группа больных с ВПГ и онкологическими и гематологическими заболеваниями. Из числа оперированных в отделении микрохирургии РДКБ больных с ВПГ выявлено 10 пациентов (1,4%), которые перенесли или имеют гематологические и онкологические заболевания и внепечёночную портальную гипертензию. В эту группу включён ребёнок, у которого спустя 9 лет после проведения шунтирующей операции верифицировано новообразование печени. Среди 10 пациентов этой группы - 6 (60%) мальчиков, 4 (40%) девочки, в возрасте от 1 года до 14 лет,  медиана возраста - 4,5 лет. Соотношение мальчики:девочки оказалось 1,5:1. Длительность наблюдения составила от 1 до 11 лет при медиане наблюдения 5,5 лет.

До госпитализации для проведения шунтирующей операции у 4 (40,0%) детей наблюдались кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, причем максимальное число перенесенных кровотечений у конкретного пациента составляло 3. 2 пациента (20,0%) оперировались по поводу портальной гипертензии, причем максимальное число перенесенных операций у конкретного пациента составляло 3, а 6 (60,0%) детей дополнительно имели в анамнезе другие оперативные вмешательства, не связанные с портальной гипертензией. 2 детей перенесли курсы химиотерапии по поводу острого лимфобластного лейкоза и по поводу лимфомы Ходжкина. 1 ребёнок ранее перенёс операцию - резекцию правой доли печени по поводу гамартомы. Ещё 1 пациент перенёс резекцию желудка по поводу лейомимы. 2 детям по поводу гематологического заболевания проведено 1 и 2 этапа эндоваскулярной окклюзии селезёнки, 1 - спленэктомия.

При первичном клиническом осмотре у 5 (50,0%) анализируемых пациентов выявлялся болевой абдоминальный синдром. Длительный субфебрилитет как признак флебита портальной вены наблюдался у 5 (50,0%) детей.

При УЗДГ признаки тромбоза были выявлены у 3 (30,0%) детей, в том числе региональный тромбоз - 2 (20,0%) случая, распространенный тромбоз - 1 (10,0%) случай.

При эндоскопическом обследовании в 100% случаев был выявлен варикоз вен пищевода, в т.ч. 1 степени - у 3 (30%) пациентов,  2 степени - у 3 (30,0%), 3 степени - у 2 (20,0%), 4 степени - у 2 (20,0%); медиана степени варикоза - 2. Кроме того, рефлюкс-эзофагит верифицирован у 40,0% детей.

Основанием для обследования портальной системы у больных с онко-гематологическими заболеваниями явились: спленомегалия при отсутствии увеличения печени, явления вторичного гиперспленизма (анемия, лейкопения, тромбоцитопения) и возможность рецидива после перенесенного онкологического (гематологического) заболевания. У 3 пациентов при проведении диагностического исследования по поводу спленомегалии и цитопенического синдрома (вторичного гиперспленизма) было выявлено сочетание гематологического заболевания (наследственная сфероцитарная гемолитическая анемия Минковского-Шоффара и гипопластическая анемия Блекфена-Даймонда) и ВПГ. Основными инструментальными методами диагностики ВПГ у этой категории больных являлись: УЗИ, ультразвуковая допплерография, эзофагоскопия и ангиография или магнитно-резонансная томография в сосудистом режиме. Все перечисленные методы взаимно дополняли друг друга и определяли показания для оперативного лечения. 

Таким образом, популяцию анализа данного исследования составили дети с внепеченочной портальной гипертензией и сопутствующими заболеваниями, преимущественно дошкольного возраста, с небольшим преобладанием мальчиков; более чем у половины из них наблюдались кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, более чем половина из них уже оперировалась по поводу ВПГ, пятая часть также оперировалась по поводу других заболеваний. Все обследованные пациенты имели легочную гипертензию и варикозно расширенные вены пищевода, причем у большинства отмечен варикоз 3-ей степени. Кроме того, как следствие ВПГ, отмечена тенденция к анемии, лейкопении, тромбопении и гипоальбуминемии, а у практически половины больных отмечались: эзофагит, гастроэзофагеальный рефлюкс.

Обоснованностью введенного нами деления пациентов с внепеченочной формой портальной гипертензией на 6 клинических групп являются следующие статистически значимые различия инициальных клинических и лабораторных характеристик пациентов в анализируемых клинических группах: поло-возрастное соотношение; степень варикоза вен пищевода, число перенесенных кровотечений из них; выраженность болевого и геморрагического синдрома, кожного зуда, спленомегалии, анемии, гипопротеинемии и гипоальбуминемии; увеличение скорости кровотока в ЛПВ в зоне АМП; расширение гонадных вен или ретроградный кровоток в них; интраоперационный градиент давления между портальным и кавальным бассейнами.

Методы лечения больных с ВПГ и сопутствующей патологией

Основной причиной, вызывающей необходимость активного хирургического вмешательства у детей с ВПГ и сопутствующей патологией, является гастроэзофагеальное кровотечение (ГЭК) или угроза его возникновения, взаимосвязанное с тяжелым течением заболевания, и нарастанием таких проявлений ПГ, как флебэктазия пищевода и желудка в сочетании с воспалительными изменениями слизистой, резко выраженными проявлениями вторичного гиперспленизма. Сопутствующие заболевания оказывают влияние на течение внепеченочной портальной гипертензии у детей и вносят коррективы в методы хирургического лечения.

1. Особенности хирургических вмешательств при внепечёночной форме портальной гипертензии с флеботромбозом портальной системы. 64 пациентам с ВПГ и ФСВВ было выполнено 75 сосудистых операций с учётом повторных вмешательств (9 пациентов были оперированы дважды, один - трижды) и сформировано 92 анастомоза или шунта (при проведении 16 операций одновременно формировалось 2 или 3 анастомоза) (табл. 2).

При регионарном флеботромбозе (31,2% пациентов с ФСВВ) применялись операции стандартного портокавального шунтирования из неповрежденных зон портальной системы (спленоренальный анастомоз, мезентерикокавальный шунт или анастомоз). При наличии распространенного тромбоза магистральных вен воротной системы (43,8% пациентов с ФСВВ) использовали для шунтирования менее повреждённые ветви магистральных сосудов: желудочносальниковую, левую желудочную, панкреатодуоденальную, аркадные, расширенные варикозно трансформированные коллатерали воротной и верхней брыжеечной вен с удовлетворительным кровотоком и венозным давлением более 150 мм вод. ст. Если тромбофлебитический процесс распространялся и на периферические вены портальной системы (тотальный флеботромбоз - 25 % пациентов с ФСВВ), то выполнялось двойное (или тройное) шунтирование из поражённых тромбозом бассейнов, составляющих портальную систему. Критериями возможности множественного шунтирования являлись: диаметр просвета используемого для шунтирования сосуда более 2,5 - 3 мм; удовлетворительный кровоток в зоне формируемого анастомоза; эндоваскулярное давление более 100 - 150 мм вод. ст.; градиент давления: портальная\кавальная вена более 20 - 30 мм вод. ст.

Табл. 2. Виды и количество сформированных анастомозов и шунтов у 64 больных с ВПГ и ФСВВ при выполнении 75 операций (при проведении 16 операций формировалось 2 или 3 анастомоза)

Операция	Количество
Спленоренальный или спленосупраренальный анастомоз	15
Мезентерикопортальный Н-шунт	1
Мезентерикокавальный Н-шунт	24
Мезентерикоренальный Н-шунт или анастомоз	10
Порторенальный Н-шунт	4
Спленогемиазигальный Н-шунт	1
Портокавальный Н-шунт	1
Гастроэпиплоикоренальный анастомоз	5
Панкреатодуоденокавальный Н-шунт	1
Мезентерикокавальный анастомоз	1
Аркадокавальный Н-шунт	2
Аркадокавальный анастомоз	2
Дистальный спленоренальный анастомоз	2
Гастрикокавальный Н-шунт	4
Проксимальный мезентерикокавальный анастомоз	4
Спленокавальный Н-шунт	1
Нижний мезентерикокавальный Н-шунт	1
Нижний мезентерикоренальный анастомоз	6
Проксимальный нижний мезентерикоренальный анастомоз	3
Проксимальный мезентерикоренальный анастомоз	2
Коликокавальный анастомоз	1
Эпиплоикоренальный анастомоз	1
Всего:	92

Значительное разнообразие выполненных сосудистых операций у этой категории больных связана с тромбофлебитическим поражением магистральных вен. Так у 26 (40,6 %) больных с распространённым и тотальным флеботромбозом мы были вынуждены проводить ревизию практически всей системы вороной вены в поисках относительно сохранной ветви для формирования портосистемного анастомоза. В тех случаях, когда пригодных для шунтирования (лсохранных) висцеральных вен не находили, мы использовали для шунтирования различные, поражённые тромбофлебитом бассейны портальной системы, и формировали два или три сосудистых анастомоза или шунта одномоментно (табл. 3).

Табл. 3. ВПГ с ФСВВ - сочетание различных видов портокавальных анастомозов и шунтов  n - 16 пациентов

n - 8 - первичные операции: сочетание анастомозов или шунтов: дистальный спленоренальный анастомоз + проксимальный мезентерикоренальный анастомоз (2); мезентерикокавальный Н-шунт + нижний мезентерикоренальный анастомоз; нижний мезентерикоренальный анастомоз + гастроэпиплоикоренальный анастомоз; мезентерикокавальный Н-шунт + проксимальный мезентерикокавальный анастомоз; мезентерикокавальный Н-шунт + коликокавальный анастомоз + эпиплоикоренальный анастомоз; мезентерикокавальный Н-шунт + спленоренальный анастомоз; спленосупраренальный анастомоз + проксимальный нижний мезентерикоренальный анастомоз

n - 8 - повторные операции:  сочетание анастомозов или шунтов: мезентерикокавальный Н-шунт + нижний мезентерикокавальный Н-шунт; мезентерикокавальный Н-шунт + нижний мезентерикоренальный анастомоз (2); мезентерикокавальный Н-шунт + проксимальный мезентерикокавальный анастомоз; мезентерикокавальный Н-шунт + мезентерикоренальный Н-шунт; портокавальный Н-шунт + аркадокавальный анастомоз; спленосупраренальный анастомоз + проксимальный нижний мезентерикоренальный анастомоз (2)

Сочетание различных видов портокавального шунтирования было выполнено у 16 детей этой группы, в том числе у 8 пациентов при повторных сосудистых операциях.

Наиболее частым осложнением после проведения шунтирования у больных с тромбофлебитическим поражением портальной системы было развитие хилоперитонеума у 21 (32,8%) пациентов. Комплексная консервативная терапия: антибактериальные, противовоспалительные средства, низкомолекулярные гепарины и флеботропные препараты, обладающие поливалентным механизмом действия, а также сочетанное применение парентерального и элементного энтерального питания, применяемая нами у пациентов с выраженным флебитом портальной системы и массивным хилоперитонеумом, была направлена на ликвидацию воспалительных явлений, улучшение трофики сосудистой стенки и гемореологии, а так же на предотвращение возможных осложнений. Продолжительность лечения зависела от выраженности флебитических изменений сосудистой системы.

2. Особенности хирургических вмешательств при внепечёночной форме портальной гипертензии с сопутствующей регионарной венозной почечной гипертензией. В отделении микрохирургии РДКБ в период с 1996 по 2009 гг. выполнено 66 операций у 58 больных с ВПГ и венозной почечной гипертензией. Из 58 пациентов 46 (79,3%) одновременно выполнены операции по поводу портальной гипертензии и проявлений флебореногипертензии - ВВМТ (или варикоцеле). 5 (9,4%) пациентов оперированы по поводу ВПГ и ВВМТ в два этапа: первым этапом проведено портокавальное шунтирование, вторым этапом, через 5 - 6 лет - операция по поводу ВВМТ или варикоцеле. 7 (12%) пациентов перенесли операции только по поводу ВПГ (в том числе 3 больных оперированы дважды).

Одновременно операция портопортального или портокавального шунтирования и прерывания патологического ретроградного сброса крови в органы малого таза (пересечение или окклюзия левой гонадной вены) проведена у 38 (65,5%) больных.

Перевязка и пересечение левой гонадной вены осуществлялась при расширении её до 5-6 мм или выявлении ретроградного кровотока в ней и выполнялась проксимальнее места отхождения крупной поясничной ветви. Прерывание ренотестикулярного шунта при сохранении этой ветви не усугубляло венозную почечную гемодинамику, что показывали данные интраоперационной тонометрии в левой почечной вене до и после перевязки гонадной вены. Уровень давления у всех пациентов не изменялся.

У 6 (10,3%) больных с ВПГ и флебореногипертензией, одновременно с портокавальным шунтированием сформирован гонадокавальный (или гонадоилеальный) анастомоз из-за значительного расширения (более 6-7 мм) и выявления ретроградного кровотока в левой гонадной вене. У 4 из них гонадокавальный (или гонадоилеальный) анастомоз сформирован при выполнении мезентерикокавального и портокавального шунтирования. У 1 пациента при регионарном тромбофлебитическом процессе в бассейне брыжеечной вены возникла необходимость использовать селезёночную и левую почечную вены для формирования анастомоза, при этом, для разгрузки ЛПВ дополнительно был создан гонадокавальный анастомоз. Из-за выраженного рубцового процесса в области нижней полой вены после неоднократно ранее перенесенных оперативных вмешательств ещё у 1 пациента мы были вынуждены формировать мезентерикоренальный Н-шунт. В этом случае для коррекции венозной почечной гипертензии был сформирован гонадокавальный анастомоз.

Из 12 (20,7%) пациентов, у которых ранее при проведении портокавального шунтирования не была выявлена флебореногипертензия, 5 больных спустя 4 - 5 лет после шунтирования повторно нами оперированы по поводу варикоцеле 2 степени и ВВМТ: 2 детей перенесли эндоваскулярную окклюзию левой гонадной вены, 3 больных - операцию Паломо-Ерохина. У 4 пациентов через 3 - 4 года после сосудистой операции выявлены  признаки ВВМТ и варикоцеле, при этом операции по поводу ВВМТ не проведены. У 3 больных, которым ранее был сформирован спленоренальный анастомоз, из-за не диагностированной флебореногипертензии отмечалось снижение функции созданного анастомоза и сохранился варикоз вен пищевода. Этим пациентам были выполнены повторные операции - мезентерикокавальное шунтирование. В связи с этим, в дальнейшем при подтверждении венозной почечной гипертензии у больных с ВПГ мы старались не использовать левую почечную вену для формирования портосистемного анастомоза.

У 2 (3,4%) пациентов с ВПГ и ВВМТ заболевание проявилось с варикоза вен толстой кишки и кишечных кровотечений. При дальнейшем обследовании, была выявлена трансформация воротной вены. Обоим пациентам мы выполнили двойное портокавальное шунтирование, причем один из анастомозов формировался из бассейна нижней брыжеечной вены.

3. Особенности хирургических вмешательств при внепечёночной форме портальной гипертензии и билиарной патологии. Больным этой группы было выполнено 33 оперативных вмешательства. При этом у 11 (40,7%) пациентов операции по поводу билиарной патологии и ВПГ были выполнены одновременно. У 5 (18,5%) пациентов операции выполнены в 2 этапа. У 11 (40,7%) пациентов выполнена операция только по поводу ВПГ (1 из них оперирован дважды).

Наиболее частым проявлением билиарной патологии у больных с ВПГ было развитие желчнокаменной болезни - 21 (77,7%) пациент. До проведения шунтирования 4 пациента этой группы перенесли операцию - холецистэктомию. В отдалённые сроки после проведения шунтирования по поводу ВПГ, желчнокаменная болезнь диагностирована у 7 пациентов. У 10 больных ЖКБ была выявлена на этапах подготовки к плановому оперативному вмешательству по поводу ВПГ. Всего нами оперировано 13 пациентов с ВПГ и сопутствующей желчнокаменной болезнью в связи с неэффективностью медикаментозного лечения. Из них 5 больным со сниженной функцией желчного пузыря была выполнена холецистэктомия. А 8 пациентам, у которых сократительная способность желчного пузыря была в норме (более 30%), произведено удаление желчных конкрементов, а желчный пузырь сохранён. 4 детям с ЖКБ в настоящее время проводится консервативное лечение.

У 4 (14,8%) пациентов с ВПГ выявлена киста общего печёночного протока. Один пациент до поступления к нам, оперирован по месту жительства - гепатикоеюностомия по Ру. Этому больному в РДКБ был сформирован спленоренальный анастомоз. Ещё 1 пациент перенёс одновременно вмешательство по поводу ВПГ и кисты холедоха. У 2 детей гепатикоеюностомия по Ру была выполнена в отдалённые сроки после проведения шунтирующей операции (в одном случае в нашем отделении, у 1 пациента по месту жительства). У этих больных киста общего печёночного протока, ранее не диагностированная, была выявлена через 6 суток и год после проведения шунтирования по поводу ВПГ и проявилась остро, с резко выраженной клиникой холестаза.

У 2 (7,4%) детей с врождёнными стенозами желчевыводящих путей операций на билиарном тракте мы не выполняли (только операция портокавального шунтирования).

4. Особенности хирургических вмешательств при внепечёночной форме портальной гипертензии и патологии гастроэзофагеальной зоны. Консервативная терапия была в основе лечения гастроэзофагеальной патологии у больных с ВПГ: прокинетики (мотилиум, координакс), альгинаты (гевискон), антацидные препараты - (альмагель, сукрат-гель, фосфолюгель), блокаторы гистаминовых рецепторов 2-го типа (Н2-блокаторы): ранитидин, фамотидин, ингибиторы протонной помпы (омез, лосек, нексиум), антибактериальные препараты, проводимая как до операции шунтирования, так и после оперативного вмешательства. Однако у 10 пациентов из группы исследования была проведена хирургическая коррекция гастроэзофагеального рефлюкса. Показаниями к оперативному лечению ГЭР в наших наблюдениях были: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, выраженный гастроэзофагеальный рефлюкс, приведший к массивному эрозивному процессу в пищеводе (рефлюкс-эзофагит), неэффективность проводимой медикаментозной антирефлюксной терапии, наличие такого осложнения ГЭРБ (или эндосклерозирования вен пищевода), как стриктура пищевода.

Гастрофундопликация была выполнена одновременно с шунтирующей операцией 10 (50% из группы исследования) больным. Чаще выполняли операцию фундопликации по Ниссену, реже по Талю. Остальные больные этой группы, а так же ещё 272 пациента с ВПГ с аналогичными проявлениями эзофагита или гастроэзофагеального рефлюкса (но без стриктуры пищевода), помимо сосудистой операции получали медикаментозное лечение.

5. Особенности хирургических вмешательств при внепечёночной форме портальной гипертензии и сердечно-сосудистой патологии. 53 (7,5%) детям с ВПГ и сердечно-сосудистой патологией было выполнено 59 сосудистых операций (6 пациентов были оперированы дважды) (табл. 4). 46 (86,8%) больным проведены стандартные операции: формирование спленоренального анастомоза, мезентерикокавальное Н-шунтирование, портопортальное Н-шунтирование. У 7 (13,2%) детей из-за тромбофлебитического поражения магистрального русла системы воротной вены возникла необходимость использования атипичных сосудистых вмешательств или формировались два сосудистых анастомоза (шунта) за одну операцию.

Табл. 4. Общее число выполненных операций с учётом повторных вмешательств по поводу ВПГ у больных с кардиоваскулярной патологией

Операция	Количество
Спленоренальный анастомоз	23
Портопортальный Н-шунт	11
Мезентерикокавальный Н-шунт	14
Мезентерикоренальный Н-шунт	4
Проксимальный мезентерикокавальный анастомоз	3
Проксимальный мезентерикокавальный анастомоз + Мезентерикокавальный Н-шунт	1
Мезентерикоренальный Н-шунт + Мезентерикокавальный Н-шунт	1
Спленоренальный анастомоз + Гастрикокавальный анастомоз конец-в-бок	1
Дистальный спленоренальный анастомоз (операция Уоррена)	1
Всего:	59

Портокавальное шунтирование выполнено у 42 (79,2%) больных, портопортальное шунтирование - у 11 (20,7%) пациентов. Незначительная часть более физиологичного портопортального шунтирования среди всех проведённых операций шунтирования объясняется тем, что около 40% больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией оперированы до внедрения в практику портопортального шунтирования (февраль 2001г.).

Трём пациентам после кардиологического обследования в нашей клинике операция была отложена на 1-2 месяца из-за патологии сердечно-сосудистой системы, несмотря на высокую степень варикозного расширения вен пищевода (3-4 степень) и угрозу эзофагеального кровотечения: 2 больных с функционирующим открытым овальным окном (ООО), выраженной миокардиодистрофией (расширение полостей сердца и снижение сократимости миокарда по данным Эхо-КГ) и у 1 больного с вагозависимой дисфункцией синусового узла, политопной частой суправентрикулярной экстрасистолией. Больные получали специализированное лечение (кардиотрофная терапия, антиаритмические препараты) под наблюдением специалистов по месту жительства. Лишь затем, после повторного обследования в клинике, на фоне проводимого медикаментозного лечения были оперированы по поводу ВПГ.

6. Особенности хирургических вмешательств при внепечёночной форме портальной гипертензии в сочетании с онкологическими и гематологическими заболеваниями. 9 детям с ВПГ, перенесшим или имеющим гематологические и онкологические заболевания, были выполнены 11 операций шунтирования (2 больных оперированы дважды): 8 детям 10 операций портокавального шунтирования, 1 - портопортальное шунтирование. 1 пациент, перенесший ранее портокавальное шунтирование (2000г) оперирован по поводу новообразования правой доли печени. У 2 пациентов в связи с сочетанием ВПГ и наследственной сфероцитарной анемии Минковского-Шоффара была выполнена операция, состоящая из спленэктомии (по плану лечения гематологического заболевания) и мезентерикокавального Н-шунтирования.

Результаты лечения пациентов с внепеченочной формой портальной гипертензией и ответ на оперативное вмешательство в целом и в зависимости от клинической группы

Длительность катамнестического наблюдения больных - от 1 года до 14 лет. Эффективность проведённых оперативных вмешательств у пациентов с ВПГ и сопутствующей патологией оценивали с помощью ультразвукового и эндоскопического методов, РХПГ, рентгенографического обследований. В сложных и сомнительных случаях, при отсутствии положительной динамики, использовали ангиографию, компьютерную томографию в сосудистом режиме. Оценку кардиоваскулярной патологии в послеоперационном периоде проводили, используя методы, применяемые для обследования этой категории больных в предоперационном периоде.

Из 232 пациентов после проведенных оперативных вмешательств 3 (1,3%) умерли, 6 (2,6%) детей пропало из-под наблюдения, состояние не изменилось у 10 (4,3%) больных. Из 232 первичных пациентов неуспех первой операции констатирован у 38 (16,4%), успешные повторные операции проведены 28 (12,1%) детям. В оставшихся 10 случаях повторные операции по различным причинам не выполнены либо не принесли положительного результата. Таким образом, на 01.01.2010г. живы в стабильном состоянии 213 (91,8%) детей. Из них выздоровели 109 (47,0%), а у 104 (44,8%) имеется статистически достоверное улучшение клинического состояния по ряду параметров, рассмотренных нами выше.

Табл. 5. Результаты оперативного вмешательства у пациентов с осложненной формой портальной гипертензии

	Число пациентов
	n	%
Всего	232	100,0
Смерть после первой операции	3	1,3
Потеря наблюдения (LFU)	6	2,6
Без перемен	10	4,3
Живы в стабильном состоянии, в т.ч.:	213	91,8
Выздоровление	109	47,0
Улучшение	104	44,8

При проведении сравнительного анализа характеристик пациентов до и после оперативного вмешательства статистически значимо улучшились следующие  клинические, лабораторные и инструментально определенные параметры:

1. Варикоз вен пищевода купирован полностью у 143 (61,6%) пациентов, а у оставшихся 89 (38,4%) уменьшилась степень варикоза. При ФЭГДС в послеоперационном обследовании через 1 год: 1 степень выявлена у 28,9% детей против 13,4% до операции, 2 степень - у 5,6% пациентов против 22,4% до операции, 3 степень - у 2,5% пациентов против 37,1% до операции, и только у 3-х детей (1,3%) осталась 4-ая степень варикоза вен пищевода против 27,2% до операции. Медиана степени варикоза для всей группы пациентов - 0;

2. Статистически достоверно уменьшилось число кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода, 11 (4,7%) больных (13 пищеводных кровотечений) против 130 (56%) до операции (р=0,000);

3. Достоверно реже выявлялся болевой абдоминальный синдром: лишь у одного ребенка (0,4%) против 47 (20,3%) до операции (р=0,000);

4. Хронические боли в малом тазу после операции имели лишь два пациента (0,9%) против 14 (6,1%) детей до операции (р=0,0084);

5. Жалобы на кожный зуд после вмешательства не предъявлял ни один ребенок против  5 (2,2%) до операции (р=0,0431);

6. Меноррагия после вмешательства наблюдались лишь у одной пациентки (0,95%) против 14 (13,3%) девочек до операции (р=0,0031);

7. При лабораторном обследовании статистически значимо увеличилась концентрация гемоглобина (min 77 г/л, max 165 г/л при медиане 129 г/л) против дооперационных значений (min 70 г/л, max 154 г/л при медиане 103 г/л) (р=0,0000);

8. При лабораторном обследовании статистически значимо увеличилась концентрация эритроцитов (min 2,4, max 9,0 х 1012/л при медиане 5,0 х 1012/л) против дооперационных значений (min 2,1, max 9,3 х 1012/л при медиане 4,0 х 1012/л) (р=0,0000);

9. При лабораторном обследовании статистически значимо увеличилась концентрация лейкоцитов (min 2,9, max 34,0 х 109/л при медиане 6,3 х 109/л) против дооперационных значений (min 1,9, max 32 х 109/л при медиане 3,9 х 109/л) (р=0,0000);

10. При лабораторном обследовании статистически значимо увеличилась концентрация тромбоцитов (min 36, max 840 х 109/л при медиане 210 х 109/л) против дооперационных значений (min 21, max  899 х 109/л при медиане 116 х 109/л) (р=0,0000);

11. При биохимическом исследовании отмечено увеличение концентрации общего белка после оперативного вмешательства: min 56, max 87 г/л при медиане 69 г/л против дооперационных значений min 46, max  87 г/л при медиане 67 г/л (р=0,0000);

12. Также отмечено увеличение концентрации альбумина после оперативного вмешательства: min 25, max  49 г/л при медиане 38 г/л против дооперационных значений min 19, max  51 г/л при медиане 33,5 г/л (р=0,0000);

13. Билирубин снизился практически статистически достоверно, составив от 6 до 65 ммоль/л при медиане 19 ммоль/л против дооперационных значений от 5 до 87 ммоль/л при медиане 19 ммоль/л (р=0,0580). Максимальное значение концентрации билирубина после вмешательства меньше (65 ммоль/л) против дооперационного (87 ммоль/л), хотя медиана осталась той же - 19 ммоль/л;

14. Флебогипертензионная нефропатия после операции выявлялась лишь у 1,2% детей против 13% до операции (р=0,0008);

15. Легочная гипертензия после операции была выявлена у 49,7% детей против 100% до операции (р=0,000). У тех пациентов, у кого легочная гипертензия в послеоперационном периоде все же сохранялась, степень ее уменьшилась статистически достоверно: после операции давление в легочной артерии колебалось от 10 до 26 мм рт. ст. при медиане 22 мм рт. ст. против от 20 до 28 мм рт. ст. при медиане 24 мм рт. ст. до операции (р=0,000);

16. При послеоперационном эхографическом обследовании флебит системы воротной вены был выявлен лишь у 0,9% детей против 44,8% до операции (р=0,0000);

17. При ЭГДС эзофагит после операции имели лишь 5,7% детей против 61,2% до операции (р=0,0000);

18. Гастроэзофагеальный рефлюкс после операции остался лишь у 5,2% пациентов против 61,5% до нее (р=0,0000);

19. Размеры селезенки после операции статистически достоверно уменьшились у подавляющего числа детей: до операции медиана площади селезенки составляли 60,28 см2, а после операции - 52,54 см2 (р=0,0000);

20. Увеличение скорости кровотока в ЛПВ в зоне АМП после операции было выявлено лишь у 0,9% пациентов против 17,1% до операции (р=0,0000);

21. При УЗДГ и ангиографическом обследовании расширение гонадных вен > 5 мм выявлялось лишь у 1,8% детей против 20,5% до операции (р=0,0000);

Таким образом, эффективность оперативного вмешательства у 232 детей, страдающих внепеченочной формой портальной гипертензии, основана на статистически достоверно значимом улучшении состояния пациентов по 21 показателю: нормализация значимых гематологических и биохимических показателей; исчезновения или уменьшение болевого абдоминального синдрома и хронических болей в малом тазу; исчезновение кожного зуда и меноррагий; купирование полностью или снижение степени варикоза вен пищевода, снижения числа кровотечений из них; нормализация состояния и функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта; купирование спленомегалии; коррекция варикоцеле или ВВМТ.

1. Результаты лечения детей с внепеченочной портальной гипертензией и флеботромбозом портальной системы. При проведении сравнительного анализа характеристик пациентов до и после оперативного вмешательства статистически значимо улучшились следующие клинические, лабораторные и инструментально определенные параметры:

1. Варикоз вен пищевода купирован полностью у 28 (43,8%) пациентов, а у оставшихся 36 (56,2%) уменьшилась степень варикоза. При эндоскопическом обследовании через 1 год: 1 степень выявлена у 25 (39,1%) детей против 6,3% до операции, 2 степень - у 6 (9,4%) пациентов против 18,8% до операции, 3 степень - у 2 (3,1%) пациентов против 43,8% до операции, и только у 3-х детей (4,7%) осталась 4-ая степень варикоза вен пищевода против 31,3% до операции. Медиана степени варикоза для всей первой группы пациентов при послеоперационном обследовании - 0;

2. Достоверно уменьшилось число кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода, 5 (7,8%) больных против 48 (75%) до операции (р=0,000);

3. Достоверно реже выявлялся болевой абдоминальный синдром: лишь у одного ребенка (1,6%) против 16 (25,0%) до операции (р=0,0006);

4. Длительный субфебрилитет как признак флебита портальной системы наблюдался в послеоперационном периоде лишь у двух (3,1%) детей против 36 (56,3%) до операции;

5. При лабораторном обследовании статистически значимо увеличилась концентрация гемоглобина (min 79 г/л, max 157 г/л при медиане 131 г/л) против дооперационных значений (min 65 г/л, max 154 г/л при медиане 101 г/л) (р=0,0000);

6. При лабораторном обследовании статистически значимо увеличилась концентрация эритроцитов (min 3,1, max 9,0 х 1012/л при медиане 5,2 х 1012/л) против дооперационных значений (min 2,1, max 8,3 х 1012/л при медиане 3,7 х 1012/л) (р=0,0000);

7. При лабораторном обследовании статистически значимо увеличилась концентрация лейкоцитов (min 2,4, max 10,6 х 109/л при медиане 6,0 х 109/л) против дооперационных значений (min 1,9, max 15,2 х 109/л при медиане 4,15 х 109/л) (р=0,0000);

8. При лабораторном обследовании статистически значимо увеличилась концентрация тромбоцитов (min 51, max 709 х 109/л при медиане 201 х 109/л) против дооперационных значений (min 21, max  790 х 109/л при медиане 98,5 х 109/л) (р=0,0000);

9. При биохимическом исследовании отмечено увеличение концентрации общего белка после оперативного вмешательства: min 57, max 84 г/л при медиане 65 г/л против дооперационных значений min 48, max 77 г/л при медиане 64,5 г/л (р=0,0000);

10. Также отмечено увеличение концентрации альбумина после оперативного вмешательства: min 25, max 49 г/л при медиане 36 г/л против дооперационных значений min 19, max 49 г/л при медиане 31 г/л (р=0,0000);

11. Легочная гипертензия после операции была выявлена у 15 (48,4%) детей против 100% до операции (р=0,0022);

12. При ЭГДС эзофагит после операции имели лишь 5 (7,9%) детей против 64,1% до операции (р=0,0000);

13. Гастроэзофагеальный рефлюкс после операции остался лишь у 4 (6,3%) пациентов против 65,1% до нее (р=0,0000);

Кроме того почти статистически достоверно уменьшились размеры селезенки после операции (min 12,6, max 194,54 при медиане 49,39 мм2) против дооперационных значений (min 18,98, max 136,16 при медиане 52,32 мм2) (р=0,06313).

Таким образом, эффективность оперативного вмешательства у 64 детей, страдающих внепеченочной формой портальной гипертензии и флеботромбозом системы воротной вены, основана на статистически достоверно значимом улучшении состояния пациентов по 13 показателям.

Несмотря на проведённые оперативные вмешательства, положительная динамика отсутствовала у 6 (9,4%) пациентов группы. Из под наблюдения выбыл 1 (1,6%) пациент. Умерли 2 (3,1%) пациента, из них один пациент погиб на 5-е сутки после операции в результате массивной аспирации. Причиной гибели второго ребёнка явилось некупируемое пищеводное кровотечение, развившееся по месту жительства, на фоне тромбоза сформированного шунта через 2 месяца после проведения операции шунтирования.

Из 27 пациентов этой группы (с распространенным тромбозом магистральных вен), которым было выполнено нестандартное шунтирование, у 24 (88,9%) пациентов выявлен положительный результат. Из 16 пациентов этой группы (с тотальным тромбозом портальной системы), перенесших операцию двойного (тройного) шунтирования у 14 (87,5%) отмечалось значительное сокращение диаметра варикозно расширенных вен пищевода или их исчезновение и удовлетворительная функция анастомозов по данным УЗДГ. У 2 (12,5%) пациентов при удовлетворительной функции одного из анастомозов - сохранение варикозных вен пищевода через 1 год после операции.

Основным ограничением операций шунтирования, несомненно, является отсутствие висцеральных вен, пригодных для выполнения сосудистого анастомоза. Однако, по нашему опыту, при наличии тромбоза магистральных вен воротной системы у части пациентов можно использовать для шунтирования менее повреждённые второстепенные вены или выполнить двойное (или тройное) шунтирование из поражённых тромбозом бассейнов СВВ.

Не обнаружено прямой связи между тяжестью и длительностью течения хилоперитонеума, и результатами шунтирующей операции. У 11 пациентов из 21 с послеоперационным хилоперитонеумом при обследовании в отдалённом периоде (через 1 - 4 года) выявлено значительное уменьшение или исчезновение варикозного расширения вен пищевода и желудка. В связи с этим, мы считаем, что прогрессирование хилоперитонеума не является негативным прогностическим фактором, а чаще отражает выраженность воспалительного процесса в системе воротной вены.

2. Результаты лечения детей с внепечёночной портальной гипертензией и варикозом вен малого таза (или варикоцеле). При проведении сравнительного анализа характеристик пациентов этой группы до и после оперативного вмешательства статистически значимо улучшились следующие клинические, лабораторные и инструментально определенные параметры:

1. Варикоз вен пищевода купирован полностью у 38 (65,5%) пациентов, а у оставшихся 20 (34,5%) уменьшилась степень варикоза. При эндоскопическом обследовании через 1 год: 1 степень выявлена у 16 (27,6 %) детей против 15,5% до операции, 2 степень - у 4 (6,9%) пациентов против 19,0% до операции, 3 степень - ни одного пациента против 36,2% до операции, и 4-ая степень также ни одного пациента против 29,3% до операции. Медиана степени варикоза для всей группы пациентов при послеоперационном обследовании - 0;

2. Достоверно уменьшилось число кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода, 2 (3,4%) больных против 26 (44,8%) до операции (р=0,000);

3. Длительный субфебрилитет, как признак флебита портальной вены в послеоперационном периоде наблюдался лишь у двух (3,1%) детей против 36 (56,3%) до операции;

4. Болевой абдоминальный синдром после операции у пациентов отсутствовал против 7 (12,1%) до операции (р=0,01796);

5. Меноррагия у девочек после операции наблюдалась в одном случае (4,2%) против 41,7% до вмешательства (р=0,01637);

6. Флебореногипертензионная нефропатия после операции выявлена всего у двух (3,5%) детей против 17 (29,3%) до операции (р=0,00378);

7. При лабораторном обследовании статистически значимо увеличилась концентрация гемоглобина (min 79 г/л, max 157 г/л при медиане 129 г/л) против дооперационных значений (min 65 г/л, max 148 г/л при медиане 110 г/л) (р=0,0000);

8. При лабораторном обследовании статистически значимо увеличилась концентрация эритроцитов (min 3,1, max 9,0 х 1012/л при медиане 5,05 х 1012/л) против дооперационных значений (min 2,1, max 7,7 х 1012/л при медиане 4,1 х 1012/л) (р=0,0000);

9. При лабораторном обследовании статистически значимо увеличилась концентрация лейкоцитов (min 2,8, max 34,0 х 109/л при медиане 6,3 х 109/л) против дооперационных значений (min 2,2, max 32 х 109/л при медиане 3,85 х 109/л) (р=0,0000);

10. При лабораторном обследовании статистически значимо увеличилась концентрация тромбоцитов (min 51, max 513 х 109/л при медиане 199,5 х 109/л) против дооперационных значений (min 29, max  526 х 109/л при медиане 109,0 х 109/л) (р=0,0000);

11. При биохимическом исследовании отмечено увеличение концентрации общего белка после оперативного вмешательства: min 56, max 87 г/л при медиане 69,5 г/л против дооперационных значений min 48, max  82 г/л при медиане 68,0 г/л (р=0,000176);

12. Также отмечено увеличение концентрации альбумина после оперативного вмешательства: min 28, max  48 г/л при медиане 38 г/л против дооперационных значений min 21, max  47 г/л при медиане 33,5 г/л (р=0,0000);

13. Легочная гипертензия после операции была выявлена у 22 (39,3%) детей против 100% до операции (р=0,00000);

14. Статистически достоверно уменьшились размеры селезенки после операции (min 18,46, max 189 при медиане 58,8 мм2) против дооперационных значений (min 10,62, max 236,53 при медиане 83,52 мм2) (р=0,000002);

15. Увеличение скорости кровотока в ЛПВ в зоне АМП после операции было выявлено лишь у 3,8% пациентов против 60,8% до операции (р=0,0000);

16. При ФЭГДС эзофагит после операции имели лишь 2 (3,4%) детей против 48,3% до операции (р=0,0000);

17. Гастроэзофагеальный рефлюкс после операции остался лишь у 2 (3,4%) пациентов против 48,3% до нее (р=0,0000);

Не обнаружено динамики патологии, выявляемой при неврологическом и офтальмологическом осмотре.

Таким образом, эффективность оперативного вмешательства у 58 детей, страдающих внепеченочной формой портальной гипертензии и венозной почечной гипертензией, основана на статистически достоверно значимом улучшении состояния пациентов по 17 показателям. Результаты хирургического лечения этой группы больных представлены в табл. 6.

Таблица 6. ВПГ с ВВМТ (или варикоцеле): результаты хирургического лечения

Результат Патология	Положительный результат	Отсутствие положительного результата	Выбыл из под наблюдения
ВПГ n 58	55 (94,8%)	1 (1,7%)	2 (3,4%)
Варикоз вен малого таза n 51	51 (100%)	-	-

У 55 (94,8%) больных портокавальное или портопортальное шунтирование (в том числе у 3 больных, оперированных дважды) привело к значительному сокращению или исчезновению варикозного расширения вен пищевода. Были потеряны из-под наблюдения 2 детей (3,4%), у этих пациентов варикоцеле было выявлено после выполнения портокавального шунтирования, в связи с чем коррекция не была проведена. У 1 ребёнка (1,7%) отсутствовала положительная динамика по данным обследования через 1 год после оперативного вмешательства, что связано с распространённым тромбофлебитическим процессом в портальной системе (планируется повторная сосудистая операция).

Обобщая результаты диагностики и лечения больных с ВПГ и явлениями ФСВВ, а также детей с ВПГ, имеющих признаки флебореногипертензии представляем алгоритм выбора хирургической тактики (рис. 1).

Рис. 1. Алгоритм лечения больных с ВПГ, ФСВВ и флебореногипертензией.

3. Результаты лечения детей с ВПГ и билиарной патологией. При проведении сравнительного анализа характеристик пациентов до и после оперативного вмешательства статистически значимо улучшились следующие клинические, лабораторные и инструментально определенные параметры:

1. Варикоз вен пищевода купирован полностью у 19 (70,4%) пациентов, а у оставшихся 8 (29,6%) уменьшилась степень варикоза. При эндоскопическом обследовании через 1 год: 1 степень выявлена у 7 (25,9 %) детей против 22,2%  до операции, 2 степень - у 1 (3,7%) пациента против 33,3% до операции, 3 степень - ни одного пациента против 29,6% до операции, и 4-ая степень не выявлена ни у одного пациента против 14,8% до операции. Медиана степени варикоза для всей группы пациентов при послеоперационном обследовании - 0;

2. Достоверно уменьшилось число кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода, ни у одного больного против 12 (44,4%) до операции (р=0,002217);

3. Длительный субфебрилитет, как признак флебита портальной вены, не наблюдался в послеоперационном периоде ни у одного ребенка против 17 (63,0%) до операции (р=0,000293);

4. Болевой абдоминальный синдром после операции отсутствовал у всех пациентов против 9 (33,3%) до операции (р=0,007686);

5. При лабораторном обследовании статистически значимо увеличилась концентрация гемоглобина (min 77 г/л, max 146 г/л при медиане 131 г/л) против дооперационных значений (min 49 г/л, max 139 г/л при медиане 110 г/л)  (р=0,000037);

6. При лабораторном обследовании статистически значимо увеличилась концентрация эритроцитов (min 3,2, max 8,3 х 1012/л при медиане 4,9 х 1012/л) против дооперационных значений (min 2,1, max 5,3 х 1012/л при медиане 4,1 х 1012/л) (р=0,000109);

7. При лабораторном обследовании статистически значимо увеличилась концентрация лейкоцитов (min 4,1, max 11,0 х 109/л при медиане 5,6 х 109/л) против дооперационных значений (min 2,3, max 10,2 х 109/л при медиане 3,9 х 109/л) (р=0,000090);

8. При лабораторном обследовании статистически значимо увеличилась концентрация тромбоцитов (min 94, max 840 х 109/л при медиане 212,0 х 109/л) против дооперационных значений (min 59, max  899 х 109/л при медиане 120,0 х 109/л) (р=0,001863);

9. Также отмечено увеличение концентрации альбумина после оперативного вмешательства: min 25, max 49 г/л при медиане 39 г/л против дооперационных значений min 27, max 48 г/л при медиане 34,0 г/л (р=0,001085);

10  Легочная гипертензия после операции была выявлена у 25% детей против 100% до операции (р=0,0076860);

11. Статистически достоверно уменьшились размеры селезенки после операции (min 37,1, max 114 при медиане 58,89 мм2) против дооперационных значений (min 40,32, max 173,16 при медиане 77,28 мм2) (р=0,025385);

12. При ЭГДС эзофагит после операции имели лишь 2 (7,4 %) детей против 48,1% до операции (р=0,003345);

13. Гастроэзофагеальный рефлюкс после операции остался лишь у 2 (7,4 %) детей против 48,1% до операции (р=0,003345).

Практически статистически достоверно уменьшился кожный зуд: после операции отсутствовал у всех пациентов против 4 (14,8%) до операции (р=0,067890).

Таким образом, эффективность оперативного вмешательства у 27 детей, страдающих внепеченочной формой портальной гипертензии и сопутствующей билиарной патологией, основана на статистически достоверно значимом улучшении состояния пациентов по 13 показателям.

Через 1,5 года после оперативного лечения только у 1 (3,7%) пациента из этой группы, отсутствовала положительная динамика (планируется повторная операция шунтирования) (табл. 7).

Таблица 7. Результаты лечения больных с ВПГ и патологией билиарного тракта

Результат Патология	Положительный результат	Отсутствие положительного результата
ВПГ n 27	26 (96,3%)	1 (3,7%)
*ЖКБ n 17	17 (100%)	-
Киста печёночного протока n 4	4 (100%)	-
Стеноз печёночного протока n 2	2 (100%)	-

*- 4 больных с ЖКБ получают консервативное лечение

Следует отметить, что у 21 (77,8%) пациента этой группы, которым выполнены в РДКБ или в больнице по месту жительства оперативные вмешательства по поводу билиарной патологии, в отдалённом периоде отсутствовали признаки холедохолитиаза, острого панкреатита, холангита и у 19 из них не было патологических изменений в биохимических анализах крови, свойственных проявлениям холестаза.

За период наблюдения от 2 до 11 лет у 8 пациентов после холелитотомии  мы не наблюдали рецидива ЖКБ. При динамическом наблюдении за 9 больными за период от 1 года до 13 лет после холецистэктомии (4 - холецистэктомия была выполнена по месту жительства за 1 - 2 года до операции шунтирования, а также у 5 пациентов в РДКБ во время выполнения сосудистой операции или через 1,5 - 2 года после шунтирования), холедохолитиаз или панкреатит не выявлены, что, по-видимому, связано со снижением литогенности печеночной желчи, улучшением функционального состояния печени при портопортальном шунтировании и снижением уровня ПГ после проведения шунтирования. Двум пациентам, которым по поводу кист общего печеночного протока в РДКБ была проведена гепатикоеюностомия по Ру, через 3 года проведена биопсия печени: морфогистологические изменения более характерны для течения ВПГ со свойственным ей снижением портального кровоснабжения печени, нежели хроническому холестазу или холангиту.

У 2 пациентов с ВПГ и стенозом желчевыводящих путей на уровне печёночных протоков после проведения операции шунтирования по поводу ВПГ был отмечен значительный регресс клинико-лабораторных проявлений холестаза. По-видимому, механизмом, вызывающим наружное сдавление долевых печёночных протоков, являлась кавернозная трансформация воротной вены. После формирования портокавальных анастомозов значительно сократилось напряжение в каверноме, что привело к снижению давления на долевые протоки. У одного ребёнка отмечена полная регрессия стеноза долевых протоков и клиники холестаза, у второго пациента полной регрессии мы не наблюдали, однако имелось значительное клинико-лабораторное улучшение.

4. Результаты лечения детей с ВПГ и патологией гастроэзофагеальной зоны. При проведении сравнительного анализа характеристик пациентов этой группы до и после оперативного вмешательства статистически значимо улучшились следующие  клинические, лабораторные и инструментально определенные параметры:

1. Варикоз вен пищевода купирован полностью у 18 (90,0%) пациентов, а у оставшихся 2 (10,0%) уменьшилась степень варикоза. При эндоскопическом обследовании через 1 год: 1 степень выявлена у 1 (5,0 %) пациента против 25,0% до операции, 2 степень - ни одного пациента против 30,0% до операции, 3 степень - у 1 (5,0%) пациента против 35,0% до операции, и 4-ая степень не выявлена ни у одного пациента против 10,0% до операции. Медиана степени варикоза для всей группы пациентов при послеоперационном обследовании - 0;

2. Достоверно уменьшилось число кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода, 2 (10,0%) больных против 8 (40,0%) до операции (р=0,01781);

3. Длительный субфебрилитет, как признак флебита портальной вены, не наблюдался в послеоперационном периоде ни у одного ребенка против 5 (25,0%) до операции (р=0,04311);

4. Болевой абдоминальный синдром после операции отсутствовал у всех пациентов против 6 (30,0%) до операции (р=0,02770);

5. При лабораторном обследовании статистически значимо увеличилась концентрация гемоглобина (min 101 г/л, max 151 г/л при медиане 129 г/л)  против дооперационных значений (min 66 г/л, max 137 г/л при медиане 115 г/л)  (р=0,00014);

6. При лабораторном обследовании статистически значимо увеличилась концентрация эритроцитов (min 4,4, max 7,5 х 1012/л при медиане 5,15 х 1012/л) против дооперационных значений (min 2,1, max 5,2 х 1012/л при медиане 4,35 х 1012/л) (р=0,00063);

7. При лабораторном обследовании статистически значимо увеличилась концентрация лейкоцитов (min 4,6, max 10,0 х 109/л при медиане 6,4 х 109/л) против дооперационных значений (min 2,2, max 7,3 х 109/л при медиане 4,0 х 109/л) (р=0,00008).

8. При лабораторном обследовании статистически значимо увеличилась концентрация тромбоцитов (min 113, max 347 х 109/л при медиане 211,5 х 109/л) против дооперационных значений (min 53, max  183 х 109/л при медиане 120,0 х 109/л) (р=0,00008).

9. Также отмечено увеличение концентрации альбумина после оперативного вмешательства: min 29, max  48 г/л при медиане 38 г/л против дооперационных значений min 26, max  43 г/л при медиане 35,0 г/л (р=0,00679).

10. При ЭГДС эзофагит после операции имел лишь 1 (5,0%) ребенок против 100% до операции (р=0,00013);

11. Гастроэзофагеальный рефлюкс после операции остался лишь у 1 (5,0%) ребенка против 100% до операции (р=0,00013).

Практически статистически достоверно уменьшились размеры селезенки (min 16,06, max 105,4 при медиане 50,74 мм2) против дооперационных значений (min 26,19, max 100,1 при медиане 57,4 мм2) (р=0,05222).

Таким образом, эффективность оперативного вмешательства у 20 детей, страдающих внепеченочной формой портальной гипертензии и сопутствующей патологией желудочно-пищеводной зоны основана на статистически достоверно значимом улучшении состояния пациентов по 11 показателям.

Только у 1 (5%) пациента из этой группы отмечается недостаточное снижение варикозных вен пищевода через 1 год после операции, что связано с распространённым тромбофлебитическим процессом в портальной системе (планируется повторная операция шунтирования) (табл. 8).

Таблица 8. Результаты лечения больных с ВПГ и патологией гастроэзофагеальной зоны

Результат Патология	Положительный результат	Отсутствие положительного результата
ВПГ n 20	19 (95%)	1 (5%)
Рефлюкс-эзофагит n 20	19 (95%)	1 (5%)
Стеноз пищевода n 6	-	6 (100%)

Из 20 пациентов группы исследования 6 (30%) имели стеноз в средней или нижней трети пищевода. Все больные со стенозом пищевода помимо операции шунтирования перенесли гастрофундопликацию по Ниссену. В послеоперационном периоде лишь у 1 пациента из группы исследования через 2 года после операции сохранился эзофагит, причём ему была выполнена гастрофундопликация. Стеноз пищевода сохранился у всех 6 пациентов. У 5 из них диаметр просвета пищевода в зоне стриктуры был более 8-10 мм в диаметре и существенно не влиял на приём и усваивание пищи. У 1 пациента через 6 месяцев и год после шунтирования при отсутствии варикоза вен пищевода проведено 4 этапа бужирования пищевода, что привело к улучшению пассажа пищи по верхнему отделу пищеварительного тракта.

Как указывалось выше, выраженные воспалительные изменения в пищеводе до проведения сосудистой операции имели 142 (61,2%) пациента в исследуемых группах. При проведении обследования в отдалённом после операции периоде (от 1 года до 14 лет) лишь 13 (5,7%) детей имели значительно менее выраженные воспалительные изменения в пищеводе, при этом гастрофундопликация была выполнена только 10 больным из 142. Таким образом, у большинства (90,8%) пациентов в послеоперационном периоде при снижении степени или исчезновении эзофагеального варикоза купируются воспалительные изменения в пищеводе, а у остальных 9,2% пациентов значительно уменьшается степень эзофагеальных изменений.

В заключении необходимо отметить, что, несмотря на выраженность рефлюкс-эзофагита, неэффективность проводимой консервативной антирефлюксной терапии, стриктуру пищевода, только у 2 больных с ВПГ операция гастрофундопликации выполнена при наличии органической патологии гастроэзофагеальной зоны - грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. У остальных больных выявленные в пищеводе и желудке изменения были связаны с основным заболеванием (ВПГ) или его проявлениями. Наши наблюдения убедительно показали, что при отсутствии органической несостоятельности желудочно-пищеводного перехода проведение гастрофундопликации совместно с операцией шунтирования не имеет преимуществ по сравнению с проведением только сосудистой операции, так как недостаточность кардии и рефлюкс-эзофагит являются проявлением ВПГ, при этом воспалительные изменения в пищеводе исчезали по мере уменьшения варикоза вен пищевода.

5. Результаты лечения детей с ВПГ и кардиоваскулярной патологией. При проведении сравнительного анализа характеристик пациентов этой группы до и после оперативного вмешательства статистически значимо улучшились следующие клинические, лабораторные и инструментально определенные параметры:

1. Варикоз вен пищевода купирован полностью у 34 (64,2%) пациентов, а у оставшихся 19 (35,8%) уменьшилась степень варикоза. При эндоскопическом обследовании через 1 год: 1 степень выявлена у 14 (26,4 %) детей против 7,5% до операции, 2 степень - у 2 (3,8%) пациентов против 20,8% до операции, 3 степень - 3 (5,7%) пациента против 37,7% до операции, и 4-ая степень не выявлена ни у одного пациента против 34,0% до операции. Медиана степени варикоза для всей группы пациентов при послеоперационном обследовании - 0;

2. Достоверно уменьшилось число кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода, 4 (7,5%) больных против 31 (58,5%) до операции (р=0,000);

3. Длительный субфебрилитет, как признак флебита портальной вены не наблюдался в послеоперационном периоде ни у одного ребенка против 18 (34,0%) до операции.

4. При лабораторном обследовании статистически значимо увеличилась концентрация гемоглобина (min 79 г/л, max 165 г/л при медиане 128 г/л) против дооперационных значений (min 65 г/л, max 140 г/л при медиане 102 г/л) (р=0,000000);

5. При лабораторном обследовании статистически значимо увеличилась концентрация эритроцитов (min 2,4, max 7,8 х 1012/л при медиане 5,25 х 1012/л) против дооперационных значений (min 2,1, max 9,3 х 1012/л при медиане 3,4 х 1012/л) (р=0,00000);

6. При лабораторном обследовании статистически значимо увеличилась концентрация лейкоцитов (min 3,3, max 9,5 х 109/л при медиане 5,9 х 109/л) против дооперационных значений (min 2,0, max 12 х 109/л при медиане 3,9 х 109/л) (р=0,0000);

7. При лабораторном обследовании статистически значимо увеличилась концентрация тромбоцитов (min 36, max 526 х 109/л при медиане 216,5 х 109/л) против дооперационных значений (min 57, max  890 х 109/л при медиане 120,0 х 109/л) (р=0,0000);

8. При биохимическом исследовании отмечено увеличение концентрации общего белка после оперативного вмешательства: min 61, max 84 г/л при медиане 71,0 г/л против дооперационных значений min 48, max 72 г/л при медиане 65,0 г/л (р=0,000001);

9. Также отмечено увеличение концентрации альбумина после оперативного вмешательства: min 32, max 49 г/л при медиане 38 г/л против дооперационных значений min 29, max 51 г/л при медиане 34,0 г/л (р=0,000000);

10. Легочная гипертензия после операции была выявлена у 29 (72,5%) детей против 100% до операции (р=0,003346); причем у тех пациентов, у кого она продолжала выявляться, цифры давления в легочной артерии снизились статистически достоверно по сравнению с дооперационным уровнем: минимум 10 мм рт. ст., максимум 26 мм рт. ст. при медиане 22 мм рт. ст. против минимум 20, максимум 28 при медиане 24 мм рт. ст. до операции;

11. Статистически достоверно уменьшились размеры селезенки после операции (min 16,06, max 136,68 при медиане 36,48 мм2) против дооперационных значений (min 16,8, max 128,05 при медиане 49,305 мм2) (р=0,038079);

12. При ЭГДС эзофагит после операции имели лишь 3 (5,8 %) детей против 67,9% до операции (р=0,0000);

13. Гастроэзофагеальный рефлюкс после операции остался лишь у 3 (5,8%) пациентов против 67,9% до нее (р=0,000001);

Практически статистически достоверно уменьшился болевой абдоминальный синдром: после операции он отсутствовал у всех пациентов против 4 (7,5%) до операции (р=0,067890);

Таким образом, эффективность оперативного вмешательства у 53 детей, страдающих внепеченочной формой портальной гипертензии и сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, основана на статистически достоверно значимом улучшении состояния пациентов по 13 показателям.

По данным обследования через 2 года после оперативного вмешательства только у 1 пациента (1,9%) отсутствовала положительная динамика, что связано с распространённым тромбофлебитическим процессом в портальной системе (планируется повторная сосудистая операция) (Табл. 9).

Таблица 9. Результаты лечения больных с ВПГ и сердечно-сосудистой патологией

Результат Патология	Положительный результат	Отсутствие положительного результата	Выбыл из под наблюдения	Гибель
ВПГ n 53	48 (90,6 %)	1 (1,9 %)	3 (5,7 %)	1 (1,9 %)
ёгочная гипертензия n 40\53	10 (25,6 %)	29 (72,5 %)	-	-

3 (5,7%) детей выбыли из под наблюдения после проведения операции шунтирования по неизвестным нам причинам. Двое из них имели сочетанные септальные пороки, один пациент - коарктацию аорты. Один (1,9%) пациент на вторые послеоперационные сутки погиб на фоне остро развившегося двустороннего тотального ателектаза лёгких, у которого при морфогистологическом исследовании был выявлен фиброэластоз эндокарда не диагностированный перед операцией.

Из 53 пациентов с кардиоваскулярной патологией обследование сердечно-сосудистой системы в отдалённом послеоперационном периоде проведено у 40. Среди обследованных в отдалённые сроки детей с сердечно-сосудистой патологией портокавальное шунтирование выполнено у 32 пациентов, портопортальное шунтирование у 8 пациентов. Гипертензия в лёгочной артерии отмечена 75% больных, перенесших портокавальное шунтирование (у 24 из 32 пациента), и у 62,5% больных, перенесших портопортальное шунтирование (5 из 8 больных). Таким образом, лёгочная гипертензия в отдалённом периоде после шунтирующих операций верифицирована у 72,5% детей с сердечно-сосудистой патологией. Цифры среднего давления в лёгочной артерии у этой категории больных: от 20 мм рт. ст. до 26 мм рт. ст. в покое.

Из 109 обследованных детей без сердечно-сосудистой патологии признаки лёгочной гипертензии в отдалённом послеоперационном периоде выявлены у 45 (41,3%) пациентов, причём операцию портокавального шунтирования перенесли 90 пациентов, портопортального шунтирования - 19 детей. Все пациенты, у которых была выявлена лёгочная гипертензия, перенесли портокавальное шунтирование. Среднее давление в лёгочной артерии у них было от 20 мм рт. ст. до 23 мм рт. ст. в покое. Ни один из пациентов, перенесший портопортальное шунтирование, в отдалённом периоде не имел признаков гипертензии в лёгочной артерии. Цифры среднего давления в лёгочной артерии у них были от 10 мм рт. ст. до 16 мм рт. ст. в покое.

В связи с этим, учитывая возможное прогрессирование лёгочной артериальной гипертензии у больных с ВПГ и сопутствующей сердечно-сосудистой патологией в отдалённом периоде после формирования портокавальных анастомозов, мы, по возможности, выполняли портопортальное шунтирование, так как воротный кровоток при этой операции направляется непосредственно в печень, тем самым способствуя снижению или купированию (при коррекции кардиоваскулярной патологии) уровня лёгочной артериальной гипертензии.

6. Результаты лечения детей с ВПГ и сопутствующими онкологическими и гематологическими заболеваниями. При проведении сравнительного анализа характеристик пациентов этой группы до и после оперативного вмешательства статистически значимо улучшились следующие клинические, лабораторные и инструментально определенные параметры:

1. Варикоз вен пищевода купирован полностью у 6 (60,0%) пациентов, а у оставшихся 4 (40,0%) уменьшилась степень варикоза. При эндоскопическом обследовании через 1 год: 1 степень выявлена у 4 (40,0 %) детей против 30% до операции, 2 степень - ни одного пациента против 30,0% до операции, 3 степень - ни одного пациента против 20,0% до операции, и 4-ая степень не выявлена ни у одного пациента против 20,0% до операции. Медиана степени варикоза вен пищевода для всей группы пациентов при послеоперационном обследовании - 0;

2. Длительный субфебрилитет, как признак флебита портальной вены не наблюдался в послеоперационном периоде ни у одного ребенка против 5 (50,0%) до операции (р=0,04311);

3. Болевой абдоминальный синдром не наблюдался в послеоперационном периоде ни у одного ребенка против 5 (50,0%) до операции (р=0,04311);

4. При лабораторном обследовании статистически значимо увеличилась концентрация гемоглобина (min 92 г/л, max 135 г/л при медиане 128,5 г/л) против дооперационных значений (min 67 г/л, max 129 г/л при медиане 90,5 г/л)  (р=0,009344);

Статистически достоверно уменьшились следующие показатели: число кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода, эзофагит, гастроэзофагеальный рефлюкс, недостаточность кардии и рефлюкс-эзофагит. Статистически достоверно увеличились следующие показатели: уровень тромбоцитов, лейкоцитов, эритроцитов.

Таким образом, эффективность оперативного вмешательства у 10 детей, страдающих внепеченочной формой портальной гипертензии и сопутствующими онкологическими/гематологическими заболеваниями, основана на статистически достоверно значимом улучшении состояния пациентов по 4 показателям.

У всех больных этой группы отмечена выраженная регрессия варикозного расширения вен пищевода, по данным УЗДГ созданные сосудистые шунты функционируют. Пациент, который перенёс атипичную резекцию печени с опухолью, обследован через 4 и 13 месяцев. Данных за рецидив опухоли нет. В правой доли печени имеется жидкостное образование диаметром 58 мм с тенденцией к сокращению. В связи с этим дренирование кисты не проводилось.

Причина развития портальной гипертензии у 2 детей была связана с оперативными вмешательствами по поводу онкологических заболеваний. У одного из них трансформация воротной вены развилась после резекции правой доли печени по поводу гамартомы. При этом левая ветвь воротной вены деформировалась послеоперационным рубцовым процессом, с последующим развитием внепечёночной портальной гипертензии. У другого - повреждение ствола воротной вены было связано с резекцией желудка, двенадцатиперстной кишки и части поджелудочной железы. У остальных пациентов этой группы трансформация воротной вены, как причина внепечёночной портальной гипертензии, была следствием порока развития, являлась самостоятельным заболеванием и лишь сопутствовала онко-гематологической патологии.

Спленэктомия, необходимая для лечения гематологического заболевания, нередко приводит к тромбозу в бассейне селезёночной вены. В связи с этим имеется высокий риск развития тромбоза спленоренального анастомоза после выполнения спленэктомии. Наш опыт показал, что мезентерикокавальное Н-шунтирование при проведении спленэктомии у пациентов с ВПГ и гемолитической анемией является наиболее предпочтительным методом при невозможности портопортального шунтирования. По нашему мнению - течение ВПГ у больных этой категории независимо от этиологии развития заболевания, практически не отличается от течения ВПГ у больных, не имевших в анамнезе онко-гематологические заболевания. После коррекции онко-гематологической патологии и выявления трансформация воротной вены, основной задачей лечения ВПГ являлось предотвращение кровотечений из варикозных вен пищевода и желудка.

Таким образом, основным показателем эффективности проведенного оперативного вмешательства является выявленное при послеоперационном обследовании (через год после операции) купирование варикоза вен пищевода у большинства больных и значительное уменьшение его степени у оставшихся пациентов (в основном 1-ая степень). Кроме того, через год после оперативного вмешательства происходит нормализация большинства патологически измененных показателей и благодаря этому стираются различия между клиническими группами по большинству клинических, лабораторных и инструментально определяемых характеристик. Однако необходимо отметить, что у большинства (72,5%) детей с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией в послеоперационном периоде сохраняется легочная гипертензия, очевидно определяемая имеющейся сердечно-сосудистой патологией и требующая внести соответствующие коррективы в дальнейшую тактику ведения этих пациентов. 

Результаты оперативного вмешательства и выживаемость пациентов с осложненными формами портальной гипертензии

14-летняя бессобытийная выживаемость пациентов с осложненными формами портальной гипертензии после первой операции составила 774% (рис. 2). При анализе зависимости бессобытийной выживаемости после первой операции от клинической группы выявлено, что выживаемость пациентов с сопутствующим тромбозом системы воротной вены статистически достоверно ниже, чем у пациентов других групп (р=0,02135) (рис. 3). 14-летняя бессобытийная выживаемость пациентов с сопутствующим тромбозом системы воротной вены составила 643% против 911% у пациентов с сопутствующей венозной почечной гипертензией, 763% у пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, 845% у пациентов с сопутствующей билиарной патологией, 858% у пациентов с сопутствующей патологией желудочно-пищеводной зоны и 80%1% у пациентов с сопутствующими  онко-гематологическими заболеваниями.

Рис. 2. 14-летняя бессобытийная выживаемость пациентов с осложненными формами портальной гипертензии после первой операции

Рис. 3. 14-летняя бессобытийная выживаемость пациентов с осложненными формами портальной гипертензии после первой операции в зависимости от клинической группы

При помощи регрессионного анализа Кокса с определением статистики Вальда мы оценили зависимость бессобытийной выживаемости после первой операции от различных предикторов. В качестве предикторов приняты возраст пациентов, диаметр сформированного анастомоза или шунта (по данным УЗДГ), скорость кровотока в шунте или анастомозе (по данным УЗДГ) и интраоперационно измеренный портокавальный градиент давления (П\Кгд). Результаты регрессионного анализа Кокса представлены в табл. 10.

Выявлено, что такие предикторы, как возраст, скорость кровотока в шунте (или анастомозе) и интраоперационно измеренный портокавальный градиент давления не влияют на бессобытийную выживаемость после первой операции.

Фактором, достоверно влияющим на бессобытийную выживаемость после первой операции по результатам регрессионного анализа Кокса, является размер сформированного анастомоза (или шунта) р=0,000009.

Табл. 10. Регрессионный анализ Кокса по бессобытийной выживаемости после первой операции у пациентов с осложненной формой портальной гипертензии

параметр	Статистика Вальда	p
возраст	0,01	0,938017
скорость шунта см/с	1,04	0,308955
УЗДГ размеры шунта в мм	19,65	0,000009
интраоперационный градиент давления П/Кгд > 30 мм вод. ст.	2,79	0,094598

       

14-летняя бессобытийная выживаемость пациентов с осложненными формами портальной гипертензии после всех операций составила 903% (рис. 4). При анализе зависимости бессобытийной выживаемости после всех операций от клинической группы выявлено, что выживаемость пациентов с сопутствующим тромбозом системы воротной вены статистически достоверно ниже, чем у пациентов других групп (р=0,03837) (рис. 5). 14-летняя бессобытийная выживаемость пациентов с сопутствующим тромбозом системы воротной вены составила 817% против 981% у пациентов с сопутствующей венозной почечной гипертензией, 942% у пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, 913% у пациентов с сопутствующей билиарной патологией, 955% у пациентов с сопутствующей патологией желудочно-пищеводной зоны и 100% у пациентов с сопутствующими онко-гематологическими заболеваниями.

Рис. 4. 14-летняя бессобытийная выживаемость пациентов с осложненными формами портальной гипертензии после всех операций

Рис. 5. 14-летняя бессобытийная выживаемость пациентов с осложненными формами портальной гипертензии после всех операций в зависимости от клинической группы

Таким образом, фактором, достоверно влияющим на исход первой операции по результатам регрессионного анализа, является размер сформированного анастомоза (или шунта). 14-летняя бессобытийная выживаемость пациентов с осложненной формой портальной гипертензии после первой операции составляет 774%. При проведении сравнительного анализа бессобытийной выживаемости в шести клинических группах выявлено, что выживаемость детей с портальной гипертензией и с сопутствующим тромбозом системы воротной вены после первой операции статистически достоверно ниже, чем у детей с другой сопутствующей патологией. Фактором, статистически достоверно влияющим на бессобытийную выживаемость после первой операции по результатам регрессионного анализа Кокса, также является размер сформированного анастомоза. 14-летняя бессобытийная выживаемость пациентов с осложненными формами портальной гипертензии после всех операций составляет 903%. При анализе зависимости бессобытийной выживаемости после всех операций от клинической группы выявлено, что выживаемость пациентов детей с сопутствующим тромбозом системы воротной вены статистически достоверно ниже, чем у пациентов других групп.

ВЫВОДЫ:

1. Сопутствующие заболевания утяжеляют течение внепеченочной портальной гипертензии и значительно осложняют проводимое лечение. Больные с осложненными формами внепеченочной портальной гипертензии - это дети преимущественно дошкольного возраста, с небольшим преобладанием мальчиков; 56% из них перенесли кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, 34% из них ранее оперированы по поводу ВПГ, 20% оперировалась по поводу других заболеваний. Все пациенты имеют легочную гипертензию и варикозно расширенные вены пищевода, причем у большинства отмечен варикоз 3-ей степени. Кроме того, как следствие ВПГ, у практически половины отмечается эзофагит, гастроэзофагеальный рефлюкс, а также имеется тенденция к анемии, лейкопении, тромбоцитопении и гипоальбуминемии.

2. Наличие сопутствующей патологии, такой как флебит и тромбоз системы воротной вены, венозная почечная гипертензия, сердечно-сосудистая или билиарная патология,  патология желудочно-пищеводной зоны, онкологические/гематологические заболевания является значимой как с точки зрения клинической картины заболевания, так и с точки зрения исходов оперативного вмешательства. Предлагаемое нами деление пациентов в ВПГ на шесть клинических групп является значимым и помогает обосновать оптимальную лечебную и оперативную тактику.

3. Основными методами исследования у детей с внепечёночной портальной гипертензией и сопутствующими заболеваниями является ультразвуковая диагностика совместно с фиброэзофагогастроскопией, на основании которых решался вопрос о дополнительном проведении рентгеноконтрастных методов исследования: ангиографии, ретроградной холангиопанкреатографии, рентгенографии пищеводно-желудочного перехода. При этом окончательное решение о выборе тактики лечения принималось в момент операции после ревизии сосудистого русла и выполнения интраоперационной флебоманометрии.

4. У 9% больных с внепечёночной портальной гипертензией наблюдался флеботромбоз воротной системы. В случаях, когда флеботромбоз портальной системы не позволяет выполнить общепринятые методы, операцией выбора является нестандартное портокавальное шунтирование с использованием периферического русла портальной системы, а в наиболее сложных случаях (при тотальном поражении) необходимо формировать два и более анастомоза или шунта из поражённых тромбозом бассейнов воротной вены. Разработанная тактика лечения в 85,9% случаев позволила добиться успешных результатов, несмотря на массивное поражение висцеральных вен у пациентов с флеботромбозом портальной системы.

5. Наличие и прогрессирование хилоперитонеума у пациентов с флеботромбозом портальной системы в послеоперационном периоде связано с течением тяжелого флебита. При ведении этой категории больных в послеоперационном периоде необходима длительная комплексная консервативная терапия с применением противоспалительных препаратов, низкомолекулярных гепаринов, а также сочетанного использования парентерального и элементного энтерального питания со среднецепочечными триглицеридами, направленная на ликвидацию воспалительных явлений, улучшение трофики сосудистой стенки и гемореологии, а так же на предотвращение возможных осложнений.

6. Врождённая и приобретенная патология желчевыводящих путей встретилась у 3,8% больных с внепеченочной портальной гипертензией. При кистозном поражении внепеченочных желчевыводящих путей у больных с внепечёночной портальной гипертензией операцией выбора являлась гепатикоеюностомия по Ру, а при сопутствующей желчнокаменной болезни и неэффективности консервативного лечения - холелитотомия или холецистэктомия в зависимости от функции желчного пузыря. При этом операции по поводу билиарной патологии могут выполняться одновременно с сосудистым шунтированием.

7. У 8,2% пациентов с внепечёночной портальной гипертензией выявлена венозная почечная гипертензия слева, проявляющаяся в флебореногипертензионной нефропатии и развитии варикоза вен малого таза или варикоцеле. Ключевыми методами диагностики у больных с внепеченочной портальной гипертензией и венозной почечной гипертензий являются: УЗДГ, ангиография с почечной флебографией слева и флебоманометрией для измерения градиента давления между веной левой почки и нижней полой веной.

8. У больных с внепечёночной портальной гипертензией расширение левой гонадной вены с ретроградным кровотоком является показанием к оперативному вмешательству: при расширении гонадной вены до 5 - 6 мм целесообразна операция - перевязка и пересечение левой гонадной вены при условии сохранения поясничной ветви, выполняющей роль естественного шунта; при расширении гонадной вены более 7 - 8 мм необходимо формирование гонадокавального анастомоза, что позволяет избежать развития патологических изменений почки, варикоцеле у мальчиков и варикоза вен малого таза у девочек. Разработанная хирургическая тактика позволила в 94,8% случаев позволила добиться успешных результатов в лечении внепечёночной портальной гипертензии у больных этой группы, и у 100% пациентов в лечении варикоза вен малого таза или варикоцеле.

9. У 7,5% больных с внепечёночной портальной гипертензией имелись пороки развития сердечно-сосудистой системы (или нарушения проводящей системы сердца), значительно усугубляющие свойственные этим заболеваниям нарушения центральной и периферической гемодинамики, что вызывало необходимость проведения первым этапом медикаментозной коррекции, и лишь затем на фоне кардиотрофной поддержки сердечно-сосудистой деятельности выполнялась операция портального шунтирования. Портопортальное шунтирование способствует снижению или купированию уровня лёгочной артериальной гипертензии, связанной с внепечёночной портальной гипертензией и, соответственно, предпочтительнее портокавального шунтирования.

10. Около 1,5% пациентов с внепечёночной портальной гипертензией к моменту проведения шунтирования перенесли или имели гематологические, или онкологические заболевания. Причиной развития портальной гипертензии у 20% больных было повреждение воротной вены после удаления опухолей верхнего этажа брюшной полости, у 80% пациентов трансформация воротной вены, являясь самостоятельным заболеванием, сопутствовала онко-гематологической патологии. Мезентерикокавальное шунтирование при проведении спленэктомии у пациентов с внепечёночной портальной гипертензией и гемолитической анемией является операцией выбора при невозможности портопортального шунтирования.

11. При рефлюкс-эзофагите или стенозе пищевода проведение рентгенографии с контрастным веществом позволяет дифференцировать изменения, свойственные течению портальной гипертензии, от органической патологии пищеводно-желудочного перехода, при отсутствии которой дополнительное проведение гастрофундопликации совместно с сосудистой операцией не показано, так как у большинства (90,8%) больных в послеоперационном периоде при снижении степени или исчезновении эзофагеального варикоза купируются воспалительные изменения в пищеводе, а у остальных 9,2% пациентов значительно уменьшается степень эзофагеальных изменений.

12. Эффективность проведенного нами оперативного вмешательства у детей, страдающих внепеченочной портальной гипертензией и сопутствующими заболеваниями, основана на статистически достоверно значимом улучшении состояния пациентов по 21 показателю, в том числе: купирование полностью или снижение степени варикоза вен пищевода и соответственно урежения числа кровотечений из них; нормализация состояния и функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта; купирование спленомегалии и нормализация значимых гематологических и биохимических показателей; профилактика развития варикоза вен малого таза и варикоцеле.

13. 14-летняя выживаемость пациентов с осложненными формами портальной гипертензии после первой операции составляет 774%, а после повторных операций - 903%.

14. Сопутствующий тромбоз системы воротной вены у детей с внепеченочной портальной гипертензией статистически достоверно снижает выживаемость после первой операции по сравнению с другой сопутствующей патологией: 14-летняя EFS составила 643% против 76-91% у пациентов с другой сопутствующей патологией (р=0,02135).

15. Сопутствующий тромбоз системы воротной вены у детей с внепеченочной портальной гипертензией статистически достоверно снижает выживаемость после повторных операций по сравнению с другой сопутствующей патологией: 14-летняя EFS составила 817% против 91-98% у пациентов с другой сопутствующей патологией (р=0,03837).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности лечения пациентов с внепечёночной портальной гипертензией необходимо активно выявлять, усугубляющие течение основной патологии, сопутствующие заболевания: флеботромбоз портальной системы, венозную почечную гипертензию, патологию желчевыводящих путей, пищеводно-желудочного перехода, сердечно-сосудистой системы, используя ультразвуковую диагностику (УЗИ и УЗДГ), фиброэзофагогастродуоденоскопию, рутинную кардиологическую диагностику (ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки), а при наличии показаний: ангиографию, ретроградную холангиопанкреатографию, рентгенографию пищевода и желудка с бариевой взвесью, расширенное кардиологическое обследование.

2. Регионарное поражение сосудистого русла имелось у 31,2% больных с флеботромбозом портальной системы, распространенный тромбоз отмечался у 43,8% пациентов, тотальное поражение наблюдалось у 25% больных с флеботромбозом портальной системы. При выявлении регионарного флеботромбоза у пациентов с внепечёночной портальной гипертензией необходимо проведение стандартного шунтирования из неповрежденных зон портальной системы; при наличии распространенного тромбоза воротной системы целесообразно использовать для шунтирования менее повреждённые ветви магистральных сосудов; в случае тотального флеботромботического поражения портальной системы, возможно проведение двойного (или тройного) шунтирования из поражённых тромбозом бассейнов при условии, если диаметр просвета используемого для шунтирования сосуда более 2,5 - 3 мм, с удовлетворительным кровотоком и градиентом давления портальная\кавальная вена более 20 - 30 мм вод. ст.

3. При выявлении флебореногипертензии у больных с внепечёночной портальной гипертензией необходимо избегать ошибочного формирования спленоренального анастомоза, при этом возможно одновременное выполнение операции портопортального или портокавального шунтирования с коррекцией или профилактикой варикоза вен малого таза у девочек и варикоцеле у мальчиков.

4. При наличии у пациентов признаков сердечно-сосудистой патологии показано проведение кардиологического обследования: ЭКГ с функциональными пробами, Эхо-КГ, холтеровского ЭКГ-мониторирования, суточного мониторинга артериального давления, исследования функции внешнего дыхания, компьютерной томографии или МРТ сердца и крупных сосудов; с последующим совместно с кардиологом принятием решения о возможности и сроках проведения оперативного вмешательства по поводу внепечёночной портальной гипертензии, методах коррекции сердечно-сосудистых нарушений при подготовке к операции, во время проведения хирургического вмешательства, а также в послеоперационном периоде.

5. С целью предотвращения прогрессирования лёгочной артериальной гипертензии у больных с внепечёночной портальной гипертензией и сопутствующей сердечно-сосудистой патологией в отдалённом периоде, следует пытаться в каждом случае выполнять портопортальное шунтирование.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Дpоздов А. В., Сухов М. Н., Быстpов А. В., Изотова О. Ю. Фоpмиpование атипичного мезоpенального шунта у pебенка с внепеченочной фоpмой поpтальной гипеpтензии. Детская хирургия. 2000. № 4. с. 56-57.
2. Картун В.М., Дроздов А.В., Сухов М.Н. и др. Сравнительная оценка применения склерозирующих препаратов тромбовар и фибровейн в лечении варикозно расширенных вен пищевода у детей с портальной гипертензией. Детская хирургия. 2003. № 1. с. 15-17.
3. Сухов М. Н., Дроздов А. В., Кобяцкий А. В., Быстров А. В., Исаева М. Б., Сенякович Н. Б., Поляев Ю. А., Клебанова Н. Г., Мызин А. В., Мосин А. В., Насибулин М. Д., Нажимов В. П. Мезентерикопортальное шунтирование у детей с внепеченочной портальной гипертензией. Детская хирургия. 2005. № 1. с. 42-44.
4. Сухов М.Н., Белокриницкая И.Е., Собакинских Т.В., Щурова О.А., Насибуллин М.Д., Клебанова Н.Г. Внепечёночная портальная гипертензия у больных с кардиоваскулярной патологией. Детская больница. 2010. Том 40. № 2. с. 12-19.
5. Сухов М.Н., Дроздов А.В., Лывина И.П., Исаева М.В. Распространённый флеботромбоз у детей с внепечёночной портальной гипертензией: клиника, диагностика, лечение. Педиатрия. Журнал имени Г.Н. Сперанского. 2010. Том 89. № 2. с. 65-70.
6. Румянцев А.Г., Сухов М.Н., Дроздов А.В., Кобяцкий А.В. Клиническая картина и диагностика внепеченочной портальной гипертензии у детей. Вопросы практической педиатрии. 2010. Т 5. № 3. с. 42-45.
7. Поляев Ю.А., Сухов М.Н., Гарбузов Р.В., Дроздов А.В., Мыльников А.А. Ангиографическая диагностика патологии, сопутствующей внепечёночной портальной гипертензии у детей, и её влияние на хирургическую тактику. Детская больница. 2010. Том 39. № 1. с. 9-15.
8. Сухов М.Н., Р.В. Гарбузов Р.В., Дроздов А.В., Лывина И.П., Исаева М.В. Лечение детей с венозной почечной и внепечёночной портальной гипертензией. Вестник новых медицинских технологий. 2010. Т. 17. № 3. с. 135-139.
9. Сухов М.Н., Дроздов А.В., Гарбузов Р.В., Исаева М.В., Лывина И.П. Значение ультразвуковой и рентгеноэндоваскулярной диагностики в анализе сосудистой архитектоники при внепеченочной портальной гипертензии у детей. Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии. 2010.  Том 9. № 3.  с. 33Ц40.

10. Сухов М.Н., Мызин А.В., Карпина Л.М., Матина И.А., Нецветаева Т.Э., Горицкая Т.А., Дроздов А.В., Акопян М.Г. Патология гастроэзофагеальной зоны у больных с внепечёночной портальной гипертензией. Детская больница. 2011. Т. , № 1.  с. 17-21.

11. Сухов М.Н., Дроздов А.В., Поляев Ю.А., Гарбузов Р.В., Лывина И.П., Исаева М.В. Успешное лечение ребёнка с внепечёночной портальной гипертензией, регионарным тромбозом бассейна верхней брыжеечной вены и венозной почечной гипертензией. Детская хирургия. 2010. № 5. с. 53-55.

12. Сухов М.Н., Дроздов А.В., Кобяцкий А.В., Лывина И.П. Хирургическое лечение детей с внепечёночной портальной гипертензией. Вопросы практической педиатрии. 2010. Т 5. № 4. с. 69-73.

13. Сухов М.Н., Дроздов А.В., Щурова О.А. Особенности внепеченочной портальной гипертензии у детей с онкологическими и гематологическими заболеваниями. Детская хирургия. 2010. № 6. с. 32-36.

14. Леонтьев А. Ф., Поляев Ю. А., Григорьева М. В., Сухов М. Н., Петряйкин А. В., Гарбузов Р. В. Генез развития внепеченочной портальной гипертензии у детей. Детская хирургия. 2010. № 5. с. 17-21.

Список сокращений:

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

АМК ЛПВ- аорто-мезентериальная компрессия левой почечной вены

ВБА- верхняя брыжеечная артерия

ВВ- воротная вена

ВВМТ- варикоз вен малого таза

ВПГ- внепеченочная форма портальной гипертензии

ВенПГ- венозная почечная гипертензия

ВРВ- варикозное расширение вен пищевода и желудка

ВРВП- варикозно расширенные вены пищевода

ГД- градиент давления

ГТПТ- гаммаглутаматтранспептидаза

ГЭК- гастроэзофагеальное кровотечение

ГЭР- гастроэзофагеальный рефлюкс

ГЭРБ- гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ЖКБ- желчнокаменная болезнь

КТВВ- кавернозная трансформация воротной вены

ГВ- левая гонадная вена

ПВ- левая почечная вена

ОПВ- левая общая подвздошная вена

МПШ- мезентерикопортальное или портокавальное шунтирование

МРТ- магниторезонансная томография

НПВ- нижняя полая вена

ОУ- операция Уоррена (дистальное спленоренальное шунтирование)        

ПГ- портальная гипертензия

ПД- портальное давление

ПИ- протромбиновый индекс

ПКА- портокавальный анастомоз

ПМКШ- проксимальное мезентерикокавальное шунтирование

ПКШ- портокавальное шунтирование

ППВ- правая почечная вена

ПСШ- портосистемное шунтирование

ПСЭ- портосистемной энцефалопатии

РХПГ- ретроградная холангиопанкреатография

СВВ- система воротной вены

СМ- спленомегалия

СМАД- мониторинг артериального давления

СРА- спленоренальный анастомоз

СЭ- спленэктомия

ТВ- тромбиновое время

УЗДГ- ультразвуковая допплерография

УЗИ- ультразвуковое исследование

ФВД- функция внешнего дыхания

ФСВВ- флеботромбоз системы воротной вены

ФЭГДС- фиброэзофагогастродуоденоскопия

ШО- шунтирующая операция

  ЭСТ- эндоскопическое склерозирование вен пищевода

   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине