Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
АДЖАР Каан
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
ИНФЕКЦИОННЫХ И НЕИНФЕКЦИОННЫХ УРЕТРИТОВ
У МУЖЧИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА.
14.01.10 Ц кожные и венерические болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва Ц 2012
Работа выполнена в ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Минздравсоцразвития Россиии
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор ипова Елена Валериевна
Официальные оппоненты:
Алексей Анатольевич Халдин доктор медицинских наук, профессор,
профессор кафедры кожных и венерических болезней ГБОУ ВПО Первого
МГМУ им. И.М.Сеченова Минздравсоцразвития России
Михаил Александрович Гомберг доктор медицинских наук, профессор,
профессор кафедры кожных и венерических болезней Московского государственного медико-стоматологического университета Минздравсоцразвития России
Ведущая организация: ФГБОУ ВПО Российский университет дружбы народов
Защита диссертации состоится л_____________2012 г. в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.040.10 при ГБОУ ВПО Первый Московский Государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д.8., стр. 2.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГЦНМБ Первый Московский Государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д.49
Автореферат разослан л______________2012 года
Ученый секретарь
диссертационного совета, Эрдес Светлана Ильинична
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
В условиях демографического кризиса, представляющего важнейшую медико-социальную проблему в Российской Федерации, научные исследования в области диагностики и терапии уретритов мужчин являются актуальной медицинской проблемой и относятся к приоритетному направлению Национального проекта Здоровье (Минздравсоцразвития России, 2011).
Уретриты мужчин, как известно, классифицируются на две большие группы: инфекционные и неинфекционные. Инфекционные уретриты во всех случаях обусловлены присутствием инфекционых агентов. К последним в настоящее время относят более 30 видов микроорганизмов - бактерии, вирусы, грибы, эктопаразиты, а также простейшие (Чекушин Р.Х., 2006; Кисина В.И., 2008; Воронова О.А., 2010, Абдрахманов Р.М., Залялеева С.А., Лаврентьева М.К., 2010; Липова Е.В. и соавт., 2011; Чуприн А.Е., 2011; Шаталова А.Ю., 2011; Kandeel F.R., 2007; Martin D.H., 2008; Nickel J.C., 2009). Изучение эпидемиологии и этиологического спектра уретритов свидетельствует о том, что заболеваемость уретритами растет, а удельный вес облигатных патогенов (Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Сhlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium) постепенно снижается (А.А. Кущ, М.А. Гомберг, Р.Р. Климова 2007). Отмечено, что в возникновении воспалительных процессов в уретре принимают участие кроме облигатных патогенов и условно-патогенные микроорганизмы, многие из которых входят в состав нормальной биоты. Данные микроорганизмы, препятствуя заселению облигатных патогенов, обспечивают колонизационную резистентность экологической ниши, но при определенных условиях, приобретая агрессивные свойства, могут явиться этиологическим фактором воспалительного процесса в уретре (Е.В. Карпова, Т.В. Галина, 2010; Н.В. Кунгуров, 2010; Е.В. Липова, 2011; Nickel, 2009). Причины неинфекционных уретритов мужчин разнообразны (И.И. Ильин, 2005; Н.А. Лопаткин, 2009).
По данным многих исследователей как отечественных, так и зарубежных, отмечается превалирование мало- или асимптомных форм течения уретритов со склонностью к хронизации. Констатируется факт позднего обращения пациентов в лечебные учреждения, в ряде случаев уже на стадии формирования осложнений, с нарушением репродуктивной функции (Забиров К. И., 2006; Нестеров И.М., 2007; Липова Е.В., 2009; Н.В. Кунгуров, 2010; Чуприн А.Е., 2011; Kandeel F.R., 2007; Horner P., 2007; Weidner W. et al., 2008; Shahmanesh M., Moi H., Lassau F., 2009).
Ключевым звеном в верификации этиологического диагноза и определении тактики ведения пациентов является лабораторная идентификация возбудителей урогенитальных заболеваний. Микроскопическое исследование наряду с многочисленными достоинствами имеет ряд объективных ограничений, затрудняющих полноценную и объективную оценку качественного и количественного состава биоты уретры (А.С. Анкирская, 2001г.; М.Р. Рахматуллина и соавт., 2008). Бактериологическое исследование обладает большей диагностической ценностью, позволяет идентифицировать микроорганизмы до вида, определять чувствительность выделенных штаммов к антибактериальным препаратам. Однако в силу трудоемкости, длительности исследования, экономических затрат метод не может рутинно использоваться в практическом здравоохранении (Г.А. Дмитриев, И.И. Глазко, 2009; Е.В. Липова и соавт., 2011; T. Deguchi et. al., 2009).
В практическом здравоохранении также используют методы амплификации нуклеиновых кислот (МАНК), полимеразная цепная реакция (ПЦР), ПЦР в реальном времени, Nucleic Acids Sequence-Based Amplification (NASBA), иммуноферментный анализ ИФА, прямая иммунофлюоресценция (ПИФ). Метод ПЦР без количественного определения не имеет диагностического значение. Разработанные и внедренные в практическое здравохранение тест системы для метода ПЦР в реальном времени позволяют идентифицировать до 6 микроорганизмов с количественной оценкой, однако абсолютные значение последних не позволяют оценить количественный и качественный состав конкретного эпитопа урогенитального тракта в целом (Е.В. Липова и соавт., 2011).
Соответственно, уретриты у мужчин репродуктивного возраста, их ранняя диагностика и адекватная терапия представляют важную медико-социальную проблему и требуют модернизации и совершенствования методов диагностики и лечения.
Цель исследования
Оптимизация диагностики уретритов у мужчин репродуктивного возраста с учетом результатов комплекса клинико-лабораторных методов исследования.
Задачи исследования
- Изучить возрастные особенности и этиологию уретритов у мужчин репродуктивного возраста на современном этапе.
- Определить клинические особенности течения инфекционных уретритов, ассоциированных с условно-патогенной биотой, и неинфекционных уретритов у мужчин репродуктивного возраста.
- Изучить диагностическую эффективность инновационного метода ПЦР в режиме реального времени с качественным и количественным определением условно-патогенной биоты в диагностике инфекционных уретритов у мужчин репродуктивного возраста.
- Изучить качественный и количественный состав биоты при инфекционных уретритах, ассоциированных с условно-патогенной биотой, у мужчин репродуктивного возраста.
- Разработать алгоритм дифференциальной диагностики инфекционных и неинфекционных уретритов у мужчин репродуктивного возраста.
Научная новизна
Впервые с помощью современных диагностических методов изучены частота и особенности клинического течения инфекционных и неинфекционных уретритов у мужчин репродуктивного возраста на современном этапе.
Проведен сравнительный анализ диагностической эффективности стандартных методов лабораторной диагностики хронических урогенитальных инфекций методом ПЦР в реальном времени с помощью новой тест-системы с качественным и количественным определением условно-патогенной биоты, не имеющей аналогов в мире, позволяющей определять качественный и количественный состав биоты уретры в целом у мужчин репродуктивного возраста с учетом абсолютных и относительных значений.
Получены новые данные о видовом составе условно-патогенной биоты уретры, которая участвует в развитии инфекционного уретрита у мужчин репродуктивного возраста.
Разработан алгоритм клинико-лабораторной диагностики инфекционных и неинфекционных уретритов у мужчин репродуктивного возраста. Предложенный алгоритм позволил повысить эффективность выявления инфекционно-воспалительных процессов, ассоциированных с условно-патогенной биотой, в уретре в 2,1 раза.
Научная новизна исследования подтверждена принятием заявки на патент в ФИПС РФ №2011126652 Способ дифференциальной диагностики манифестных и асимптомных форм уретрита, обусловленного условно-патогенными микроорганизмами у мужчин репродуктивного возраста, приоритет от 30.06.2011.
Практическая значимость
В практическое здравоохранение внедрен метод ПЦР в реальном времени с новой, инновационной тест-системой с качественным и количественным определением условно-патогенной биоты отделяемого уретры мужчин, что позволяет на ранних стадиях, до развития осложнений со стороны репродуктивной функции, установить этиологию патологического процесса мочевыделительной системы у мужчин. Своевременное выявление этиологии уретритов позволит назначить адекватную, этиологически направленную терапию, снизить риск нежелательных явлений и ятрогений, что в целом будет способствовать укреплению репродуктивного здоровья мужчин.
Разработан и внедрен в практику алгоритм дифференциальной диагностики инфекционных и неинфекционных уретритов у мужчин репродуктивного возраста, применение которого способствует сокращению сроков обследования и своевременному выявлению пациентов с инфекционно-воспалительными процессами, ассоциированными с условно-патогенной биотой в уретре.
Положения, выносимые на защиту
- Клиническая картина неинфекционных уретритов в сравнении с инфекционными уретритами, ассоциированными с условно-патогенной биотой, чаще сопровождаются разнообразными жалобами со стороны мочевыделительной системы, клиническими симптомами, микроскопическими признаками воспаления
- ПЦР в режиме реального времени с качественным и количественным определением условно-патогенной биоты является более чувствительным и специфичным методом диагностики урогенитальных заболеваний, в том числе уретритов у мужчин репродуктивного возраста, позволяющим выявить полную этиологическую структуру и степень выраженности дисбаланса биоты, по сравнению со стандартными методами диагностики.
- Основными условно-патогенными микроорганизмами, участнвующими в развитии воспалительного процесса слизистой уретры у мужчин репродуктивного возраста являются представители анаэробной флоры (Gardnerella vaginalis /Prevotella bivia/Porphyromonas spi Atopobium vaginae; Eubacterium spp; Sneathia spp / Leptotrihia spp/Fusobacterium sp; Megasphera spp/Veilonella spp/ Dialister spp; Lachnobacterium spp/ Clostridium spp; Mobiluncus spp/ Corynebacterium spp; Peptostreptococcus spp), зарегистрированы повышенные значения аэробной флоры {Enterobacteraceae, Streptococcus spp и Staphylococcus spp) в диагностически значимом титре (104 КОЕ/мл).
- Применение алгоритма дифференциальной диагностики инфекционных и неинфекционных уретритов у мужчин репродуктивного возраста на основе изучения структуры биоты уретры методом ПЦР в режиме реального времени с качественным и количественным определением условно-патогенной биоты позволяет своевременно выявлять пациентов с инфекционно-воспалительными процессами, ассоциированными с условно-патогенной биотой, в уретре.
ичный вклад
Автор участвовал в разработке идеи работы, выборе методов исследования, постановке задач исследования, обосновании полученных результатов и научных рекомендаций. Автор самостоятельно осуществлял получение биопроб для всех лабораторных исследований, проводил клинико-анамнестический осмотр пациентов и интерпретацию полученных результатов обследования, статистическую обработку результатов.
Внедрение результатов исследования
Результаты диссертационного исследования и сформулированные на их основе практические рекомендации внедрены в работу ГБУ Московский научно-практический Центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения города Москвы, ГБУЗ ГКБ №14 им. В.Г. Короленко г. Москвы и используются в учебном процессе на кафедре дерматовенерологии, микологии и косметологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России.
Апробация работы
Основные положения работы доложены на конференциях: Урогенитальные инфекции и репродуктивное здоровье: клинико-лабораторная диагностика и терапия (Москва, 2010; 2011), V Российской научно-практической конференции с международным участием Санкт-Петербургские дерматологические чтения (Санкт-Петербург, 3-4 октября, 2011): VI научно-практической конференции Актуальные вопросы урологии и гинекологии (Санкт-Петербург, 25 ноября 2011).
Апробация работы была проведена на расширенном заседании кафедры дерматовенерологии, микологии и косметологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России, сотрудников ФГБУ ГНЦДК Минздравсоцразвития России и ГБУЗ ГКБ №14 им. В.Г. Короленко от 26.12.2011 года (протокол №38).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 3 печатные работы, из них 2 статьи - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК.
Объём и структура работы
Работа выполнена на 138 страницах машинописного текста и состоит из 4 глав, содержащих введение, обзор литературы, описание методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации и список литературы. Список литературы включает 179 источника, из них 81 российский и 98 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 19 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Под наблюдением находилось 157 пациентов мужского пола в возрасте от 18 до 45 лет, средний возраст составил 30,38,03. Пациенты обследовались в ГБУЗ ГКБ №14 им. В.Г. Короленко г. Москвы, являющейся базой кафедры дерматовенерологии, микологии и косметологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России.
Критерии включения в группу исследования были следующие: наличие клинических симптомов воспаления уретры разной степени выраженности, лабораторных признаков воспаления, анамнестические данные, свидетельствующие в пользу возможности возникновения уретрита, возраст от 18 до 45 лет; отсутствие сифилиса, ВИЧ, гепатитов В, С.
Диагноз уретрита базировался на результатах клинического и лабораторного обследования: обнаружение более чем 4 полиморфно-ядерных лейкоцитов под иммерсионным объективом с увеличением х1000 при микроскопическом исследовании материала уретры, окрашенного по Граму).
Неинфекционными считали уретриты, при которых, несмотря на наличие видимых выделений из уретры, не удавалось выявить в диагностически значимых титрах микроорганизмы, способные вызвать воспалительный процесс, и не наблюдали повышенного числа лейкоцитов в мазках из уретры.
Критерии исключения из группы исследования: наличие соматических заболеваний в стадии декомпенсации; онкологические заболевания; прием системных антибактериальных препаратов в течение 2-х месяцев, предшествующих обследованию.
Все пациенты были проинформированы о цели исследования и дали письменное согласие. С целью оценки и систематизации результатов клинико-лабораторного обследования была разработана индивидуальная карта больного, в которую вносились данные тщательно собранного анамнеза, клинического, субъективного и объективного обследований, а также результаты комплексного лабораторного обследования.
Микроскопия мазков, окрашенных метиленовым синим и по Граму (Приказ №157 от 04.12. 1986, Приказ №415 от 20.08.2003). Материалом для микроскопического исследования у мужчин служило отделяемое уретры. Использовали стандартную процедуру получения биоматериала, а также подготовки и окраски препарата. Окрашенный препарат исследовали с помощью микроскопа МБР-4 (производство JIOMO, Россия) под масляной иммерсией при открытой диафрагме с увеличением х1000.
Культуральное исследование включало: выделение и идентификацию аэробных микроорганизмов (посевы на среды Эндо, 5% кровяной агар, 10% кровяной агар, Сабуро, желточно-солевой агар, конго, МРС); выделение и идентификацию анаэробных микроорганизмов (посевы на селективные угольные питательные среды, шоколадный агар с СО2 и культивирование в анаэробных условиях в анаэростатах или с использованием газпакетов); идентификацию микроорганизмов с использованием стандартизированных биохимических микротестов для бактериологического анализатора WalkAway-40/96 (США).
Полимеразная цепная реакция (ПЦР) без количественного определения для выявления ДНК облигатных патогенов (Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Сhlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Herpes simplex (вирус простого герпеса, ВПГ 1 и 2 типов), Human papillomavirus (вирус папилломы человека, ВПЧ высокого онкогенного риска 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 52, 58, 59) выполнялась на амплификаторе ДТ 96 (ЗАО НПФ ДНК-Технологии, Россия). Регистрацию результатов проводили с помощью электрофореза.
Полимеразная цепная реакция в режиме реального времени (ПЦР РВ) с качественным и количественным определением условно-патогенных микроорганизмов урогенитального тракта проводилась с использованием амплификатора ДТ 96 (ЗАО НПФ ДНК-Технологии, Россия). Подобная тест-система для женщин Фемофлор включена в число инновационных технологий по профилю акушерских патологий (решение о выдаче патента Способ диагностики инфекционно-воспалительных урогенитальных заболеваний от 02.02.2009, приоритетная справка № 2008118641 от 14.05.2008 г.).
Иммуноферментный анализ выполнялся в лаборатории КВД № 19 г.Москвы на тест-системах производства ЗАО Вектор-Бест, Россия.
Ультразвуковое исследование предстательной железы проводили по показаниям. Использовали аппарат ультразвуковой диагностики GE Voluson 730 Pro/Expert).
Уретроскопическое исследование выполнялось по показаниям эндоскопическим видеокомплексом с цветным изображением ВЭ-МВТ-ЭФА (Россия).
Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием параметрических и непараметрических методов статистического анализа (С. Гланц, 1999). Для изучения качественных признаков использовался непараметрический критерий . Для выявления статистической значимости различий применялись параметрические методы с вычислением t Цкритерия Стьюдента (Рт). Различия считались достоверными, если Рт не превышало критического уровня 0,05 (Рт0,05). Для статистической обработки данных применяли программы Statistica 6,0; Biostat в среде Windows XP, а также использовалось стандартное приложение Excel для Microsoft Office 2003.
Результаты собственных исследований и их обсуждение
На основании клинико-лабораторных данных все пациенты (n=157; 100%) были разделены на 2 группы. Первую группу - основную (n=137; 87,3%) составили пациенты с клиническими и/или лабораторными признаками уретрита. Вторую - контрольную группу составили мужчины без клинических и лабораторных признаков уретрита (n=20; 12,7%).
75 (47,7%) из 157 пациентов обратились за медицинской помощью с лечебной целью, а 82 (52,2%) обратились с целью профилактического осмотра или были приглашены в качестве половых партнеров женщин.
Большинство обследованных мужчин (n=98) относились к возрастной группе от 21 до 30 лет, то есть наиболее трудоспособного и репродуктивного возраста и составляли 62,4% от общего числа выявленных больных.
Пик обращаемости практически здоровых мужчин приходится на возраст 31-35 лет (30,0%), что свидетельствует об осознанной ответственности за репродуктивное здоровье. В то же время, мужчины с уретритами, независимо с симптомами или нет, обращаются больше в возрасте 21-25 лет (28,4% и 30,2% соответственно).
Большинство обратившихся мужчин репродуктивного возраста с разнообразными жалобами со стороны мочеполовой системы (40,7%) имели высшее образование, средне-специальное - 40,8% и среднее - 17,0%. Среди лиц контрольной группы высшее и средне-специальное образование имели 90,0% мужчин, которые, посещали врача с мотивировкой провериться после сомнительных сексуальных контактов, что свидетельствует об информированности мужчин о возможных последствиях для своего здоровья в случае игнорирования средствами профилактики. При анализе профессиональной деятельности было отмечено, что в группе пациентов и с уретритами и среди мужчин из контрольной группы преобладали служащие (31,4% и 40,0%, соответственно).
Семейный статус пациентов основной группы был следующим: женаты - 41 (29,9 %), холосты - 43 (31.4%), разведены - 18 (13,1%). В настоящем исследовании не было выявлено зависимости развития уретрита от семейного статуса пациентов сравниваемых групп (р>0,05).
При анализе анамнестических данных пациентов основной группы и мужчин из контрольной группы установлены факторы риска развития уретрита: количество половых партнеров в течение жизни боле 10 (46,0% и 25,0%, соответственно, р<0,05), отсутствие средств барьерной контрацепции (11,6% и 70,0%, соответственно, р<0,05).
При обследовании пациентов с уретритами наиболее частыми клиническими симптомами являлись жжение в уретре (44,5%), зуд в уретре (37,2%), уретральные выделения (21,2%), а также такие признаки воспалительного процесса, как неприятный запах (10,2%), высыпания на головке или области крайней плоти (9,5%) и рези в уретре - тоже у 9,5% пациентов. У пациентов контрольной группы клинические проявления уретрита не определялись.
Культуральное исследование было проведено 38 (100%) пациентам, из них 29 (76,3 %) были пациентами основной группы, 9 (23,7%) - практически здоровыми мужчинами (контрольная группа).
В большинстве случаев при исследовании отделяемого уретры мужчин репродуктивного возраста с уретритами выделялись аэробные микроорганизмы, рост анаэробных бактерий наблюдался в 13,1% случаев.
Рост условно-патогенной биоты в основной группе мужчин с уретритами (n=29; 100%) в диагностически значимых титрах (>104 КОЕ/мл) был получен почти у половины обследованных пациентов (n=14; 48,3%), из них в 85,7% (n=12) случаев выявлены аэробные микроорганизмы (Enterococcus faecalis, Escherichia coli) в диагностически значимых титрах, рост анаэробных микроорганизмов в диагностически значимых титрах был получен только у 2 пациентов (14,3%).
При обследовании пациентов контрольной группы (n=9) рост условно-патогенной микрофлоры в диагностически значимых титрах не был выявлен ни у одного пациента.
Всем мужчинам с уретритами (n=137, 100%) и в контрольной группе (n=20) было проведено исследование методом ПЦР (без количественного определения условно-патогенной биоты) для выявления облигатных патогенов, вызывающих инфекционно-воспалительные процессы в уретре. Анализ результатов с помощью ПЦР выявил наличие облигатных патогенов у 34 (24,8 %) из 137 (100%) обследованных пациентов с уретритами и ни у одного среди контрольной группы.
У 23 (16,8%) пациентов была диагностирована С.trachomatis, из них 12 (52,2%) мужчин имели симптомы проявления уретрита. Инфицирование M.genitalium было выявлено - у 13 (9,5%) пациентов, Trichomonas vaginalis - у 5 (3,6%). Полученные нами результаты отражают показатели встречаемости С. trachomatis и М. genitalium в этиологической структуре инфекционных уретритов, полученных в других исследованиях (Хамаганова И.В., 2011; Jensen J. S. et al., 2008).
Среди пациентов с уретритами (n=137; 100%) методом ПЦР вирусные инфекционные агенты были выявлены у 30 (21,9%) мужчин, в частности, за счет ВПЧ - у 24 (17,5%), ВПГ - у 6 (4,4%), а облигатные бактериальные патогены - у 32 (23,4%) мужчин. Сочетание вирусных и бактериальных инфекционных агентов было выявлено у 20 (14,6%) пациентов.
После проведенного клинико-лабораторного обследования мужчин была выделена группа пациентов с выявленными облигатными патогенами, этиологическая роль которых в развитии уретрита считается доказанной - N. gonorrhoeae, С. Trachomatis, Trichomonas vaginalis. В общей сложности таких пациентов было 34, что составило 24,8 % от числа пациентов с уретритами.
Поскольку многочисленными авторами, как отечественными, так и зарубежными, подробно описаны клинико-лабораторные особенности уретритов, вызванные облигатными патогенами, мы исключили их из группы исследования (n=34).
У 103 (75,2%) пациентов с уретритами репродуктивного возраста облигатные патогены методом ПЦР без количественного определения не были выявлены. Но при этом у этой группы пациентов присутствовали субъективные или объективные признаки уретрита, пациенты предъявляли жалобы и/или имели клиническую симптоматику различной степени выраженности. Следовательно, у 75,2% пациентов были инфекционные уретриты, ассоциированные с условно-патогенной биотой или неинфекционные уретриты. С целью дифференциальной диагностики уретритов у мужчин репродуктивного возраста у этой группы пациентов (n=103; 100%) были проведены исследования методом ПЦР в режиме реального времени с качественным и количественным определением условно-патогенной биоты.
У 54 (52,4%) пациентов были обнаружены условно-патогенные микроорганизмы методом ПЦР в режиме реального времени и они были отнесены к группе пациентов с инфекционными уретритами, ассоциированными с условно-патогенной биотой. У 49 (47,6%) пациентов не были обнаружены ни условно-патогенные микроорганизмы, ни облигатные патогенны в диагностически значимых количествах и они были отнесены к группе пациентов с неинфекционными уретритами (рис. 1).
Рис. 1. Распределение мужчин репродуктивного возраста с уретритами в исследуемые группы
При сравнении эффективности выявления инфекционных агентов различными методами лабораторной диагностики у пациентов с уретритами (n=137, 100%) показано, что стандартными методами лабораторной диагностики инфекционные агенты выявлены у 34 (24,8%) пациентов, в то время как методом ПЦР в режиме реального времени с качественным и количественным определением условно-патогенной биоты - у 73 (53,3%) пациентов (табл. 1).
Таблица 1
Эффективность выявления условно-патогенных микроорганизмов различными методами лабораторной диагностики у пациентов с уретритами (n=137, 100%)
Выявление условно-патогенных микроорганизмов | Стандартные методы | ПЦР в режиме реального времени | ||
Абс | % | Абс | % | |
Инфекционный агент выявлен | 34 | 24,8% | 73 | 53,3% |
Инфекционный агент не выявлен | 103 | 75,2% | 64 | 46,7% |
р<0,05
Как видно из табл. 1, ПЦР в режиме реального времени с качественным и количественным определением условно-патогенной биоты позволяет повысить выявление этиологически значимых условно-патогенных микроорганизмов в 2,1 раза. В качестве дифференциально-диагностического критерия инфекционных и неинфекционных уретритов мужчин репродуктивного возраста нами был выбран метод ПЦР в режиме реального времени с качественным и количественным определением условно-патогенной биоты.
Нами был использован набор реагентов, производства ДНК-Технология, Россия, который предусматривает возможность анализа более 30 показателей биоты уретры у мужчин. В урогенитальном тракте мужчин репродуктивного возраста как аэробные, так и анаэробные условно-патогенные микроорганизмы могут быть причиной патологических процессов, в частности уретритов.
Количественную оценку урогенитальной биоты проводили в абсолютных значениях у пациентов с уретритами репродуктивного возраста,
Абсолютный показатель рассчитывался по номеру цикла в точке пересечения базовой линии при проведении ПЦР в режиме реального времени и соответствовал количеству КОЕ/мл.
При обследовании пациентов с неинфекционными уретритами (n=49, 100%) методом ПЦР в режиме реального времени с качественным и количественным определением условно-патогенной биоты, значения условно-патогенной микрофлоры не превышали значений 104 КОЕ/мл.
При анализе результатов, полученных методом ПЦР в реальном времени, у 54 (52,4%) из 103 обследованных пациентов с уретритами, наблюдалось повышение значений условно-патогенной биоты (более 104 КОЕ/мл).
Рис.2. Этиологическая структура инфекционных уретритов, ассоциированных с условно-патогенной биотой (n=54, 100%)
Как следует из рис.2, у пациентов с повышенным значением условно-патогенной биоты (n=54;100%) доминировали представители анаэробной (n=31; 57,4%) флоры (Gardnerella vaginalis /Prevotella bivia/Porphyromonas spi Atopobium vaginae; Eubacterium spp; Sneathia spp / Leptotrihia spp/Fusobacterium sp; Megasphera spp/Veilonella spp/Dialister spp; Lachnobacterium spp/Clostridium spp; Mobiluncus spp/Corynebacterium spp; Peptostreptococcus spp), повышенные значения аэробной флоры {Enterobacteraceae, Streptococcus spp и Staphylococcus spp) были зарегистрированы лишь в 12 (22,2%) случаях, сочетание аэробной и анаэробной микрофлоры выявлено у 9 (16,7%) пациентов.
При этом обнаруженные микроорганизмы как моноинфекция определялись лишь в 13 (24,1%) случаях, и, соответственно, у 30 (55,5%) пациентов наблюдалось сочетание 2-х и более условно-патогенных микроорганизмов в диагностически значимых титрах.
При сравнении средней (с учетом стандартного отклонения), абсолютных значений результатов ПЦР в реальном времени с качественным и количественным определением условно-патогенных микроорганизмов, группы пациентов и инфекционными уретритами, ассоциированными с условно-патогенной биотой и неинфекционными уретритами, были выявлены различия показателей 95% (р<0,05).
Анализируя полученные результаты значений ПЦР в режиме реального времени с качественным и количественным определением условно-патогенной биоты (рис. 3) в сравнении в двух исследуемых группах, мы можем сделать вывод, что в группе пациентов с неинфекционными уретритами и группе пациентов с инфекционными уретритами, ассоциированными с условно-патогенной биотой, уровень лактобактерий отличался незначительно. Так, в группе пациентов с неинфекционными уретритами среднее количество Lactobacillus spp. составило - 1,30,4, в группе пациентов с инфекционными уретритами, ассоциированными с условно-патогенной биотой - 1,70,5. Количество Enterobacterium sp. в группе пациентов с неинфекционными уретритами было 1,70,4, в то время как в группе пациентов с инфекционными уретритами, ассоциированными с условно-патогенной биотой - в 1,8 раза выше (3,00,5) (р<0,05).
Количество Streptococcus spp, Staphylococcus spp.и Gardnerella vaginalis /Prevotella bivia/Porphyromonas sp. в группе пациентов с инфекционными уретритами, ассоциированными с условно-патогенной биотой, практически в 2 раза превышало средние показатели у мужчин (р<0,05), что является подтверждением их этиологической значимости в развитии неспецифических уретритов у мужчин репродуктивного возраста.
Все остальные определяемые показатели в группе пациентов с неинфекционными уретритами (Eubacterium spp., Sneath.spp/ Lept.spp/ Fusobac.spp, Megasph.spp/ Veilon.spp/ Dialistspp, Lachnobac.spp/ Clostridium spp, Mobiluncus spp./ Corynebacter. spp., Peptostreptococcus spp., Atopobium vaginae) также были ниже в 2 и более раза аналогичных показателей в группе пациентов с инфекционными уретритами, ассоциированными с условно-патогенной биотой (р<0,05) (рис. 3).
Рис.3. Сравнительные показатели результатов ПЦР РВ с определением условно-патогенной биоты у пациентов с уретритами (n=103)
При широком спектре микроорганизмов, выявленных в исследуемой пробе, метод ПЦР в реальном времени с качественным и количественным определением условно-патогенной биоты, позволяет определить количественное соотношение содержания выявленных микроорганизмов, что может способствовать внесению коррекции при выборе той или иной схемы терапии.
В возрастных группах до 35 лет соотношения инфекционных уретритов (ИУ), ассоциированных с условно-патогенной биотой, и неинфекционных уретритов (НИУ) у мужчин практически одинаково (47; 87,0% и 37; 75,7% соответственно). В старших возрастных группах, после 35 лет, неинфекционные уретриты у мужчин (5; 9,3%) встречаются достоверно чаще (р<0,001), чем инфекционные уретриты, ассоциированные с условно-патогенной биотой (11; 22,4%). Соответственно, возраст пациентов может служить критерием диагностического поиска.
Доля пациентов с неинфекционными уретритами, использующих презерватив, составила 69,4%, что в 7,5 раза превышало долю мужчин с инфекционными уретритами, ассоциированными с условно-патогенной биотой (р<0,05). Следовательно, только 5 (9,3%) обследуемых пациентов с инфекционными уретритами, ассоциированными с условно-патогенной биотой, использовали презерватив как средство профилактики ИППП при всех видах секса.
Установлено, что у пациентов с неинфекционными уретритами в анамнезе достоверно чаще встречались инфекции, передаваемые половым путем, по сравнению с пациентами, страдающими уретритами, ассоциированными с условно-патогенной биотой (хламидийная инфекция у 16 (32,7%) и 10 (18,5%), трихомонадная - у 7 (14,3%) и 3 (5,6%) соответственно) (р<0,05). При этом статистически достоверной разницы в частоте гонококковой инфекции, сифилиса, генитального герпеса, аногенитальных бородавок выявлено не было (рис. 4).
Рис. 4. Распределение ИППП в анамнезе обследованных пациентов с уретритами (n=103, 100%)
У пациентов с инфекционными уретриами, ассоциированными с условно-патогенной биотой и неинфекционными уретритами выявлены эндогенные факторы риска: хронические воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта (24,1% и 28,6% соответственно), мочевыделительной системы (14,8 и 10,2% соответственно), органов дыхательной системы (1,9% и 4,1%). При этом статистически достоверной разницы в частоте встречаемости хронических заболеваний внутренних органов среди пациентов сравниваемых групп выявлено не было (р>0,05), что позволяет предположить вероятность полового пути передачи урогенитальных заболеваний, ассоциированных с условно-патогенной биотой.
Анализируя клинико-анамнестические данные, отмечено, что пациенты с неинфекционным уретритом, достоверно чаще предъявляли жалобы на выделения из уретры (11; 22,4%), чем больные с инфекционным уретритом, ассоциированным с условно-патогенной биотой (5; 9,3%) (р<0,05). Жалобы на дискомфорт в канале достоверно чаще (р<0,05) предъявляли пациенты с инфекционным уретритом, ассоциированным с условно-патогенной биотой (4; 7,4%), чем больные с неинфекционным уретритом (1; 2,0%). Жжение в уретре чаще наблюдалось у больных с неинфекционным уретритом (25; 51,0%), чем у пациентов с инфекционным уретритом, ассоциированным с условно-патогенной биотой (20; 37,0%). Рези в уретре достоверно чаще предъявляли пациенты с неинфекционным уретритом (10; 20,4%), чем больные с инфекционным уретритом, ассоциированным с условно-патогенной биотой (1; 1,9%) (р<0,05).
Дискомфорт в области промежности наблюдался с одинаковой частотой у пациентов обеих групп. Зуд в уретре чаще наблюдался у пациентов с неинфекционным уретритом (20; 40,8%), чем при уретрите, ассоциированным с условно-патогенной биотой (16, 29,6%). Дизурия у пациентов чаще регистрировалась при неинфекционным уретритом (4; 8,2%), чем при инфекционном уретрите, ассоциированным с УПБ (2; 3,7%) (р<0,05). Неприятный запах достоверно чаще встречался у пациентов с неинфекционными уретритами по сравнению с пациентами с инфекционными уретритами, ассоциированными условно-патогенной биотой - 10 (20,4%) и 2(3,7%) (р<0,05) .
Наличие клинической симптоматики в виде гиперемии кожи головки полового члена достоверно чаще отмечалось у пациентов с неинфекционным уретритом (22,4%), чем у больных с инфекционным уретритом, ассоциированным с условно-патогенной биотой (13,0%). Гиперемия и отечность губок уретры чаще регистрировались у пациентов с неинфекционным уретритом (34,7%), чем у больных с инфекционным уретритом, ассоциированным с условно-патогенной биотой (22,2%). Налет на головке полового члена так же достоверно чаще наблюдался у пациентов с неинфекционным уретритом (12,2 %), чем у больных с инфекционным уретритом, ассоциированным с условно-патогенной биотой (5,6 %) (табл. 2).
Таблица 2
Жалобы и клиническая картина у пациентов с уретритами среди мужчин репродуктивного возраста (n=103; 100%)
Жалобы | ИУ, обусловленные УПБ (n=54) | НИУ (n=49) | Всего (n=103) | |||
Абс | % | Абс | % | Абс | % | |
Выделения из уретры | 5 | 9,3 | 11 | 22,4** | 16 | 15,5 |
Дискомфорт в канале | 4 | 7,4* | 1 | 2,0 | 5 | 4,9 |
Дискомфорт в области промежности | 2 | 3,7 | 2 | 2,1 | 4 | 3,9 |
Рези в уретре | 1 | 1,9 | 10 | 20,4** | 11 | 10,7 |
Зуд в уретре | 16 | 29,6 | 20 | 40,8 | 36 | 35,0 |
Жжение в уретре | 20 | 37,0 | 25 | 51,0 | 45 | 43,7 |
Дизурия | 2 | 3,7 | 4 | 8,2** | 6 | 5,8 |
Эректильная дисфункция | 1 | 1,9 | 1 | 2,0 | 2 | 1,9 |
Неприятный запах | 2 | 3,7 | 10 | 20,4** | 12 | 11,7 |
Объективные клинические признаки | ||||||
Гиперемия кожи головки полового члена | 7 | 13,0 | 11 | 22,4 | 18 | 17,5 |
Гиперемия и отечность губок уретры | 12 | 22,2 | 17 | 34,7 | 29 | 28,2 |
Выделения из уретры | 6 | 11,1 | 7 | 14,3 | 13 | 12,6 |
Налет на головке полового члена | 3 | 5,6 | 6 | 12,2** | 9 | 8,7 |
* Различия статистически достоверны в первой группе (р < 0,05).
** Различия статистически достоверны во второй группе (р < 0,05).
Жалобы на выделения из уретры, а также эректильная дисфунция встречались примерно с одинаковой частотой у пациентов обеих групп.
У пациентов с инфекционными уретритами, ассоциированные с условно-патогенной биотой, и неинфекционными уретритами выделения из уретры были в основном скудные (соответственно 48,1% и 51,0%). Преобладал их серозный характер (у 24,1% и 28,6%) и серозно-гнойный (у 14,8% и 10,2%).
Клиническая картина (выделения из уретры, дискомфорт, зуд, рези в уретре, эректильная дисфункция, неприятный запах) инфекционных уретритов, ассоциированных с условно-патогенной биотой, у 50,0% пациентов отсутствовала при наличии жалоб, в 33,3% представлена стертыми клиническими формами заболевания, выраженные клинические симптомы наблюдались у 16,7%. Обратная картина наблюдалась у пациентов с неинфекционными уретритами (22,4%, 30,6%, 49,6% соответственно).
Клинико-анамнестическое обследование у мужчин с уретритами репродуктивного возраста показало, что наибольшее количество жалоб со стороны органов урогенитального тракта предъявляли пациенты с неинфекционными уретритами. А инфекционные уретриты, ассоциированные с условно-патогенной биотой, протекали со стертой клинической симптоматикой, превалировали мало- и асимптомные формы течения (p<0,05).
Анализ стандартных клинических и микроскопических признаков воспаления у пациентов с уретритами показал, что разнообразные жалобы со стороны мочевыделительной системы предъявляли 25 (46,3%) пациента с инфекционными уретритами, ассоциированными с условно-патогенной биотой, среди пациентов с неинфекционными уретритами - 41(83,7%). Клинические проявления воспалительного процесса так же были выявлены у большего числа пациентов с неинфекционными уретритами - у 28 (57,1%), чем у пациентов с инфекционными уретритами, ассоциированными с условно-патогенной биотой (p<0,05). Микроскопические признаки воспаления были обнаружены у 16 (29,6%) пациентов с инфекционными уретритами, ассоциированными с условно-патогенной биотой, и у 20 (40,8%) пациентов с неинфекционными уретритами (табл. 3).
Неинфекционные уретриты в сравнении с инфекционными уретритами, ассоциированными с условно-патогенной биотой, почти в 2 раза чаще сопровождаются разнообразными жалобами со стороны мочевыделительной системы, клиническими симптомами, микроскопическими признаками воспаления.
Таблица 3
Сравнительный анализ стандартных клинических и микроскопических признаков воспаления у пациентов с уретритами
Признаки воспаления | ИУ, ассоциированные с УПБ (n=54) | НИУ (n=49) | ||
Абс | % | Абс | % | |
Жалобы + | 25 | 46,3 | 41 | 83,7 |
Клиника + | 17 | 31,5 | 28 | 57,1 |
Микроскопия + | 16 | 29,6 | 20 | 40,8 |
р<0,05
Анализ данных уретроскопии показал, что у пациентов с инфекционными уретритами, ассоциированными с условно-патогенной биотой, мягкий инфильтрат уретры обнаруживался (5; 27,8%) достоверно чаще (р<0,05), чем у пациентов с неинфекционными уретритами(1; 6,2%). Нормальное состояние в уретре было выявлено только у пациентов с неинфекционными уретритами (4; 25,0%). Выраженный патологический процесс в виде катарального воспаления одинаково часто встречался в обеих группах пациентов с уретритами. Таким образом, результаты уретроскопии могут косвенно служить дифференциально-диагностическим признаком инфекционных и неинфекционных уретритов у мужчин репродуктивного возраста (рис. 5).
Рис. 5. Результаты уретроскопического исследования пациентов с уретритами (n=34, 100%)
.
На основании результатов проведенного клинико-лабораторного исследования разработан алгоритм дифференциальной диагностики инфекционных и неинфекционных уретритов у мужчин репродуктивного возраста, представленный на рис. 6.
Рис. 6. Алгоритм дифференциальной диагностики инфекционных и неинфекционных уретритов у мужчин репродуктивного возраста
Эффективность применения алгоритма дифференциальной диагностики инфекционных и неинфекционных уретритов у мужчин репродуктивного возраста представлена на рис. 7.
Рис. 7. Эффективность применения алгоритма оказания специализированной помощи больным уретритами у мужчин репродуктивного возраста
Как видно из рис. 7, применение алгоритма для дифференциальной диагностики уретритов позволяет повысить эффективность выявления инфекционно-воспалительных процессов, ассоциированных с условно-патогенной биотой, в уретре в 2,1 раза.
ВЫВОДЫ
1. Неинфекционные уретриты у мужчин старше 35 лет в группе обследованных диагностируются в 3,3 раза чаще, чем инфекционные. Соотношения инфекционных и неинфекционных уретритов практически одинаково у мужчин младше 35 лет. В группе обследования (n=137) инфекционные уретриты выявляются в 1,8 раза чаще, чем неинфекционные (n=88 и n=49 соответственно).
2. Неинфекционные уретриты в сравнении с инфекционными уретритами, ассоциированными с условно-патогенной биотой, почти в 2 раза чаще сопровождаются разнообразными жалобами со стороны мочевыделительной системы (83,7% и 46,3% соответственно), клиническими симптомами (57,1% и 31,5% соответственно), микроскопическими признаками воспаления (40,8% и 29,6% соответственно).
3. ПЦР в режиме реального времени с качественным и количественным определением условно-патогенной биоты у мужчин с инфекционными уретритами позволяет повысить выявление этиологически значимых условно-патогенных микроорганизмов в 1,9 раза в сравнении со стандартными методами лабораторной диагностики (р<0,05).
4. Методом ПЦР в реальном времени с качественным и количественным определением условно-патогенной биоты установлено, что при инфекционном уретрите у 57,4% пациентов достоверно (р<0,05) увеличивается количество анаэробной биоты - более 104 КОЕ/мл, у 22,2% Цколичество аэробной биоты более 104 КОЕ/мл, у 16,7% наблюдается сочетанная аэробно-анаэробная биота. В 24,1% случаев в диагностически значимом титре (104 КОЕ/мл) был выявлен один условно-патогенный микроорганизм, в 75,5% случаев сочетание двух и более.
5. Разработан алгоритм дифференциальной диагностики инфекционных и неинфекционных уретритов у мужчин репродуктивного возраста, позволяющий повысить эффективность выявления этиологически значимых условно-патогенных микроорганизмов у пациентов с уретритами репродуктивного возраста в 2,1 раза и своевременно обосновать назначение этиологически направленной терапии.
Практические рекомендации
- Своевременная дифференциальная диагностика инфекционных и неинфекционных уретритов у мужчин репродуктивного возраста должна проводиться на основании комплексной оценки клинико-анамнестических и лабораторно-инструментальных данных.
- С целью дифференциальной диагностики инфекционных и неинфекционных уретритов у мужчин репродуктивного возраста наравне со стандартизованными методами лабораторной диагностики целесообразно применение ПЦР в режиме реального времени с качественным и количественным определением условно-патогенной биоты.
- Для выбора правильной тактики диагностики и терапии пациентов с уретритами необходимо применять алгоритм дифференциальной диагностики инфекционных и неинфекционных уретритов у мужчин репродуктивного возраста.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- ипова Е.В., Болдырева А.С., Чекмарев А.С., Аджар К. Диагностика урогенитальных заболеваний, вызванных условно-патогенными микроорганизмами, у мужчин репродуктивного возраста. // Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2011. - №3. - С.52-55.
- Абрамова Т.В., Липова Е.В., Аджар К. Клинико-эпидемиологические особенности течения уретритов у мужчин репродуктивного возраста на современном этапе. // Всероссийский междисциплинарный медицинский журнал TERRA MEDICA. - 2011. - №3-4 (66). - С.26-33.
- ипова Е.В., Болдырева А.С., Чекмарев А.С., Тарасенко Г.Н., Аджар К. Диагностика негонококковых уретритов на современном этапе // Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2012. - №1. - С.62-64.
Список использованных сокращений
ВПГ вирус простого герпеса
ВПЧ вирус папилломы человека
ИППП инфекции, передаваемые половым путем
УПБ условно-патогенная биота
ПЦР полимеразная цепная реакция
ПЦР РВ полимеразная цепная реакция в режиме реального времени
ПМЯЛ полиморфно-ядерные лейкоциты
УПМ условно-патогенные микроорганизмы
УГТ урогенитальный тракт
КВМ контроль взятия материала
МПС мочеполовая система
HPV human papillomavirus (вирус папилломы человека)
CMV cytomegalovirus (цитомегаловирус)
HVS herpes simplex virus (вирус простого герпеса)
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине