Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
ГУТОВ Сергей Петрович
ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕСТРУКТИВНО - ДИСТРОФИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ СТОПЫ
14.01.15 - травматология и ортопедия
Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Уфа - 2011
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.
Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор Минасов Булат Шамильевич.
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Атманский Игорь Александрович доктор медицинских наук, профессор Голубев Валерий Григорьевич доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН Шевцов Владимир Иванович
Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Российский университет дружбы народов".
Защита состоится 23 июня 2011 г. на заседании диссертационного совета Д208.006.06 при ГОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (450000, г. Уфа-центр, ул. Ленина 3).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу 450000, г. Уфа-центр, ул. Ленина 3.
Автореферат разослан мая 2011 г.
Ученый секретарь диссертационного совета Валеев М.М.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ
Актуальность темы Деструктивно - дистрофические поражения стоп занимают особое место в структуре заболеваемости взрослого населения не только в связи с нарушениями стереотипов ходьбы, но и в связи с развитием ряда осложнений, требующих оперативных вмешательства (Егоров М.Ф., 2003; Миронов С.П., 2008; Тихилов Р.М., 2009; Coughlin M.J., et al., 2002; Crevoisier X., et al., 2001).
Особое значение обретает диагностика и лечение пациентов с этой патологией. Поражения отдельных сегментов нарушают кинематические реакции не только конечностей, но и локомоторных реакций в целом, подавляют механизмы социальной адаптации, биологические функции, усугубляют течение большинства заболеваний, декомпенсируют многие процессы, влияют не только на качество жизни, но и на ее продолжительность (Котельников Г.П., 2005; Минасов Б.Ш., 1999; Шапиро К.И., 1999; Шевцов В.И., 2008).
На сегодняшний день в литературе существует основные теории возникновения деформации: ношение специфической обуви (вестиментарная теория), диспластическая, биомеханическая (функциональной недостаточности связочно-мышечного аппарата нижних конечностей) и травматическая теории. До сих пор ведутся споры об этиологических факторах возникновения деформаций переднего отдела стопы (Colin J., 1994; Kapandji A.I., 2008).
Деформированный первый луч создает косметический и психологический дискомфорт у пациента, а постоянно прогрессирующий болевой синдром вынуждает искать помощи у ортопедов. К сожалению, разработанные в последнее время алгоритмы хирургического лечения деформаций стоп предполагают обширные изолированные вмешательства на костных структурах без учета морфофункциональных особенностей соединительной ткани стоп (Левченко В.А., 1988;
Шевц Р.Л., 2002).
Главной адаптационной реакцией живой материи является движение. Стопа обеспечивает функции передвижения человека на двух ногах, постуральную поддержку и стабильность (Cornu J.Y., 2003).
Особая роль стопы состоит в том, что находясь в контакте с землей, она играет двойную роль: эффектора и датчика (Гаже П.-М., 2003).
Стереотипы жизни современного человека обусловили эволюцию реакций проприорецепции на одном из важнейших сегментов скелета - стопе. Реализация этих реакций обеспечивает адаптацию к опорной поверхности, восприятие нагрузки всего тела, создание опоры, устойчивое передвижение (Голубев В.Г., 2006; Загородний Н.В., 2009;
Карданов А.А., 2009; Скороглядов А.В., 2009).
В клинической практике мы исследуем свойства устойчивости тела человека, которые отражают нарушения равновесия. С точки зрения механики на состояние равновесия тела человека влияют вес и сила реакции опоры, но при таком механистическом подходе нельзя описать состояние устойчивого динамического равновесия в замкнутых кинематических системах, к которым относится человек (Батышева Т.Т., 2005; Зоря В.И., 2006; Скворцов Д.В., 2005).
При всей своей анатомической сложности стопа представляет собой форму эволюционных преобразований в процессе филогенеза как морфологический компромисс между динамической и статической нагрузками, прилагаемыми к ней (Капанджи А.И., 2010). Тонкий механизм адаптации к ударным нагрузкам индивидуален для любого субъекта (особенности походки) и является наиболее уязвимым при системных деструктивно-дистрофических поражениях нижних конечностей.
За многие десятилетия пристальных исследований деструктивно - дистрофических заболеваний стопы нет единой этиопатогенетической концепции развития деформаций переднего отдела стопы. Отсутствие единого мнения об этиологии и патогенезе распластанности переднего отдела в сочетании с вальгусной деформацией I пальца привело к эклектизму в тактике лечения данной патологии. Весь XX век прошел в поиске единой этиопатогенетической концепции развития данного заболевания, однако споры перенеслись и в век XXI.
Ошибки и осложнения реконструкции переднего отдела стопы зачастую выходят за пределы конкретной хирургической методики и связаны с отсутствием единой концепции и алгоритмированной тактики восстановления структурно - функциональных стереотипов нижней конечности.
Перспективы широкого клинического применения оригинальной теории и лечебной доктрины вполне очевидны. Целесообразность этого подхода послужила основанием для выполнения данной работы.
Цель работы Улучшить результаты хирургического лечения больных с деструктивно - дистрофическими заболеваниями стоп на основе оптимальной коррекции силовых векторов инсуфициентных лучей.
Задачи исследования 1. Систематизировать клинически значимые осложнения деструктивно - дистрофических заболеваний стопы в зависимости от степени компенсированности деформации.
2. Изучить эффективность хирургической коррекции стоп по различным технологиям на основе материалов клиники травматологии и ортопедии БГМУ и отделения травматологии и ортопедии г. Ноябрьска (ЯНАО) с 1989 по 2010 годы.
3. Разработать концепцию хирургической реконструкции переднего отдела стопы в зависимости от степени компенсации статодинамической функции нижних конечностей.
4. Разработать миотенопластическую реконструкцию при компенсированных и субкомпенсированных формах деструктивно - дистрофических деформаций стопы.
5. Разработать способ хирургической коррекции декомпенсированной распластанности переднего отдела стопы, осложненной молоткообразной деформацией пальцев стопы.
6. Изучить отдаленные результаты хирургического лечения при статодинамических нарушениях нижних конечностей, провести сравнительное изучение лучевых, биомеханических, постурологических характеристик на тканевом, сегментарном, органном и системном уровнях.
7. Изучить эффективность оригинального подхода к хирургическому лечению поперечной распластанности переднего отдела стопы в зависимости от возраста пациентов и степени компенсированности.
Научная новизна Разработана концепция структурно - функциональной несостоятельности нижних конечностей на основе оценки степени компенсированности поражения на тканевом, органном, системном и организменном уровнях. Дано патогенетическое обоснование манифестации всего спектра осложнений при деструктивно - дистрофических заболеваний стопы.
Разработана оригинальная концепция хирургической реконструкции переднего отдела стопы при ее распластанности в сочетании с вальгусной деформацией первого пальца и молоткообразной деформацией II-III пальцев в зависимости от степени нарушения статодинамической функции нижних конечностей.
Систематизированы клинически значимые осложнения деструктивно - дистрофических заболеваний стопы в зависимости от степени компенсированности деформации.
Разработаны критерии выбора способа реконструкции переднего отдела стопы в зависимости от степени компенсации деформации.
Изучена эффективность хирургической коррекции стоп по различным технологиям на основе материалов клиники травматологии и ортопедии БГМУ и отделения травматологии и ортопедии г. Ноябрьска (ЯНАО) за 20 лет.
Изучены отдаленные результаты лечения по предложенной оригинальной концепции реконструкции переднего отдела стопы, проведено сравнительное изучение лучевых, биомеханических, постурологических характеристик на тканевом, сегментарном, органном и системном уровнях.
Практическая значимость Проведение лучевых, биомеханических, постурологических, электрофизиологических, морфологических методов исследования позволил определить критерии, влияющие на исходы лечения и сформулировать алгоритм выбора хирургической реконструкции переднего отдела стопы.
Описан оригинальный подход к предоперационному планированию и послеоперационному мониторингу реконструкции переднего отдела стопы, использование которого позволяет добиться наилучшего результата коррекции, предотвращения рецидивов деформаций и возникновения метатарзалгий.
В случаях декомпенсированной деформации стопы комбинация оригинальной миотенопластической реконструкции с различными методами остеотомии первой плюсневой кости позволяют значительно улучшить биомеханические и лучевые показатели, обеспечить отличный косметический эффект как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периодах, улучшают баланс туловища и опорную функцию стопы.
Разработанный способ хирургической реконструкции при молоткообразных поражениях II-III пальцев стопы исключает применение внешней иммобилизации, обеспечивает ходьбу больных со вторых суток после операции без дополнительной опоры и быстрое восстановление биомеханики движений.
Реализация результатов исследования Разработанная концепция хирургической реконструкции переднего отдела стопы внедрена в работу Больницы скорой медицинской помощи, Республиканскую клиническую больницу, Городской госпиталь ветеранов войн, ГКБ № 18, 21 (г. Уфа), ГКБ №1 (г. Стерлитамак), Центральная клиническая больница РАН (Москва), ЦИТО им.
Н.Н. Приорова, ОКБ им. М.И. Калиниа (г. Самара), ГКБ (г. Владивосток), ОКБ №2 (г. Тюмень), ЦГБ (г. Ноябрьск, ЯНАО).
Материалы диссертационной работы используются в программах преподавания на кафедрах травматологии и ортопедии Башкирского государственного медицинского университета, Дальневосточного государственного медицинского университета, Казанского Государственного медицинского университета, Челябинской Государственной медицинской академии, Самарского Государственного медицинского университета, Уральской Государственной медицинской академии, Оренбургской Государственной медицинской академии (для врачей-интернов, клинических ординаторов, аспирантов и врачей-курсантов института последипломного образования).
Изданы учебные пособия и методические рекомендации по диагностике, лечению, тактике оперативного лечения больных с поперечной распластанностью переднего отдела стопы в сочетании с вальгусной деформацией первого пальца стопы и молоткообразной деформацией II-III пальцев.
Апробация диссертации Основные положения диссертационной работы доложены на симпозиуме AO ALUMNIA (Москва, 2002); II Международной конференция по хирургии стопы и голеностопного сустава (С.Петербург, 2008); Международной конференции Современные возможности хирургии деформаций стопы 23 марта 2011 года (Москва, 2011); III Международной научно - практической конференции Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях стопы и голеностопного сустава (Москва, 2011), конференциях и съездах травматологов, ортопедов и протезистов Республики Башкортостан (Уфа, 2002, 2004, 2005, 2008, 2009); заседаниях ассоциации травматологов, ортопедов и протезистов РБ (2004, 2005, 2006, 2007, 2008, 2009).
Структура и объем работы Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы.
Диссертация изложена на 320 страницах машинописного текста. Иллюстративный материал включает 15 таблиц, 65 рисунков. Список использованной литературы содержит 326 источников, из них 1отечественных.
Основные положения, выносимые на защиту 1. Реконструкция переднего отдела стопы требует тщательного предоперационного планирования с целью предотвращения рецидивов деформаций стопы и возникновения метатарзалгий. Использование оригинального подхода к предоперационному планированию и послеоперационному мониторингу реконструкции переднего отдела стопы является надежным методом контроля лечения.
2. Даже на ранних стадиях деструктивно - дистрофических заболеваний стопы с деформацией переднего отдела в сочетании с вальгусным отклонением первого пальца имеются выраженные морфологические изменения тканей, гистохимических реакций и метаболического гомеостаза. Распластанность переднего отдела стопы - генетически детерминированное состояние, характеризующееся дефектами волокнистых структур и основного вещества соединительной ткани, приводящее к расстройству гомеостаза на тканевом, органном, системном и организменном уровнях в виде различных морфофункциональных нарушений локомоторных органов с прогредиентным течением, определяющее особенности ассоциированной патологии.
3. Существующие методы оценки статической и динамической функций нижних конечностей, такие как подография, стабилометрия, кинезиологическая электромиография позволяют выявить нарушения на тканевом, органном, системном и организменном уровнях.
Cтатическая и динамическая недостаточность стопы не что иное, как изменение силового баланса на системном уровне. Оценка биомеханических характеристик ходьбы в отдаленном послеоперационном периоде выявила восстановление траектории и общего центра давления при ходьбе, что свидетельствует об устойчивости при перекате через передний отдел и восстановлении балансировочной функции стопы с сохранением ее рессорной функции при лечении с использованием оригинальной концепции реконструкции переднего отдела стопы.
4. Оригинальная концепция реконструкции переднего отдела стопы при компенсированных формах деформации обеспечивает оптимизацию силового баланса на тканевом, органном и системном уровнях и энергетически выгодные условия двигательных реакций на основе сохранения физиологических механизмов, проста в исполнении и может быть воспроизведена по описанию, обеспечивает отличный косметический эффект как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периодах и улучшает баланс туловища и опорную функцию стопы. Коррекция деформации переднего отдела стопы на основе миотенопластической реконструкции обеспечивает наиболее выгодные условия для реализации генетически детерминированной программы движений конкретного человека.
5. В случаях декомпенсированной деформации стопы комбинация оригинальной миотенопластической реконструкции переднего отдела стопы с различными методами остеотомии первой плюсневой кости, а также разработанный метод хирургического устранения молоткообразной деформации II-III пальцев стопы позволяют улучшить биомеханические и лучевые показатели, обеспечить отличный косметический эффект как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периодах, улучшить баланс туловища и опорную функцию стопы.
Публикации и сведения о внедрении в практику По теме научного исследования опубликовано 35 научных работ, из них 10 в рецензируемых научных журналах и изданиях, рекомендованных ВАК для публикации основных научных результатов диссертаций. Получены 2 патента РФ, изданы 3 монографии.
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы и методы исследования Клинико - статистический анализ проводился на базе кафедры травматологии, ортопедии с курсом института последипломного образования Башкирского Государственного медицинского университета и Ноябрьской центральной городской больницы за период с 19по 2010 годы.
Исследуемые группы больных формировались при условии обязательного углубленного клинического и лучевого обследования в динамике. Отдаленные результаты лечения оценивались не ранее чем через 1 год после оперативного вмешательства. В процессе выполнения работы было проанализировано 276 больных (370 стоп) с деструктивно - дистрофическими заболеваниями стопы. С односторонней деформацией стопы - 94 человек. Из них мужчин было - 7, женщин - 269 человек.
Самую большую группу составили пациенты в возрастном промежутке от 31 до 50 лет - 220 больных. Средний возраст пациентов составил 46 лет.
Обследование включало в себя сбор анамнеза, расспрос, осмотр, пальпацию. Оценка анатомического и функционального состояний стоп проводилась с использованием лучевой диагностики, плантографии, стабилометрии, гониометрии, подографии и функциональной миографии.
При клиническом обследовании больных анализировались жалобы, наличие сопутствующих заболеваний, семейный анамнез заболевания, социальные и бытовые условия жизни пациента, при этом обязательно проводился интегративный анализ степени компенсированности состояния больного. Оценивали степень деформации первого луча, уплощение свода, наличие бурситов, деформаций суставов.
Далее определяли эластичность стопы и объем движений в суставах нейтрально-нулевым методом (С. Ryf, A. Weymann, 1999).
На основании полученных данных оценивалась глубина поражения стоп, определялись тактика и эффективность проведенного оперативного лечения.
Рентгенологическое исследование выполнялось в стандартных проекциях с захватом голеностопного сустава. Во время оперативного вмешательства визуальный контроль осуществлялся при помощи электронно-оптического преобразователя.
Рентгенография в прямой подошвенной и аксиальной проекциях производилась одновременно, а в боковой проекции раздельно для каждой стопы обследуемого. Кроме рентгенографии в условиях двуопорного стояния ("в нагрузке"), в некоторых случаях выполнялась функциональная рентгенография в прямой подошвенной и аксиальной проекциях.
Компьютерная томография являлась следующим шагом в уточнении степени изменения сегмента. Этот метод незаменим при выборе хирургической технологии. В послеоперационном периоде компьютерная томография применялась для контроля пространственного соотношения анатомических элементов стопы.
С внедрением мультипланарной и объемной реконструкции стало реальностью точное предоперационное проектирование, более адекватный контроль эффективности операции. Наиболее демонстративной в этом смысле была технология 3-D реконструкции (рис. 1).
На основании полученных данных оценивалась глубина поражения стоп и определялась тактика оперативного лечения.
Рис. 1. Компьютерная томография стоп с 3D реконструкцией.
Предоперационное планирование реконструкции переднего отдела стопы проводилось индивидуально с применением программноаппаратных комплексов ДиаСлед-Скан ООО Диасервис и TraumaCad Voyant Health (рис. 2).
А Б Рис. 2. Рентгенометрия стоп с использованием программных комплексов (А - Рентген-Скан, Б - TraumaCad) По рентгенограммам определяли следующие параметры:
угол дивергенции I - V плюсневых костей;
расстояние между центрами головок первой и пятой плюсневых костей;
угол отведения первого пальца, образованный проксимальной фалангой первого пальца и первой плюсневой костью;
угол между первой и второй плюсневыми костями;
угол наклона суставной поверхности головки первой плюсневой кости;
угол ротации первой плюсневой кости;
положение сесамовидных костей;
Контрольные рентгенологические исследования в двух проекциях выполняли через сутки после операции, 2, 6 и 12 месяцев.
Для объективной оценки влияния деформаций стоп на стояние и ходьбу необходимы клинический анализ движений и постурологическое обследование. На сегодняшний день наиболее информативными методами клинического анализа движений являются стабилометрия, гониометрия, подография и функциональная миография.
Клинический анализ движений проводилось на комплексе ДиаследЦСкан - аппаратно - программном комплексе для регистрации, отображения и обработки информации о динамике распределения давления между стопой и опорной поверхностью.
Для проведения морфологического исследования проведен интраоперационный забор материала зоны первого плюснефалангового сустава размерами 0,5х1,0 см, включая кожу, суставную сумку I пальца, хрящевые и костные ткани. Препараты фиксировали 10% раствором формалина, далее проводили декальцинацию 7% азотной кислотой. После соответствующей обработки изготовлялись срезы на криостате при температуре -20С срезы толщиной 7-10 мкм. Часть кусочков уплотняли парафином. Срезы окрашивались гематоксилин - эозином. Всего было изготовлено 500 микропрепаратов. Из гистохимических методов исследования определяли количество кислых гликозаминогликанов и гликогена (70 микропрепаратов). Кислые гликозаминогликаны опредедялись по методу Кейла, гликоген тканей - с помощью метода McMaus.
Нами изучен материал, направленный на выявление факторов, влияющих на исход реконструкции стопы. Кроме того, была изучена возможность прогнозирования рецидива заболевания. Проводился однофакторный и многофакторный анализ факторов прогноза. Все количественные данные исследовались на нормальность распределения при помощи критериев нормальности Колмогорова-Смирнова, Шапиро-Уилка и Лиллиефорса. Анализ проводился с использованием параметрических и непараметрических методов. Значимость различий прогностических факторов проводили с использованием 2 критерия в модификации Йеитса.
Однофакторный анализ включал в себя изучение данных результатов лечения в зависимости от основных клинических, параклинических, морфологических, лечебных прогностических признаков. Больные, имевшие отсутствие информации по какому-либо признаку в анализ не включались. После определения прогностически значимых факторов проводился многофакторный анализ.
Для исследования связи бинарного признака с несколькими количественными и/или качественными признаками (прогностическими факторами) нами использован логистический регрессионный анализ, являющийся одним из методов нелинейного регрессионного анализа.
огистический регрессионный анализ позволяет строить статистическую модель для прогнозирования вероятности наступления события по имеющимся данным (в нашем случае - прогностическим факторам). На основании многофакторного анализа рассчитаны коэффициенты прогноза, позволяющие оценить зависимость исхода лечения от значений прогностических факторов.
Достоверность различий результатов определялась при уровне значимости p<0,05. В работе использованы средства и системы компьютерной обработки информации. Реализация алгоритма обработки данных в диссертационной работе выполнена с помощью программных комплексов IBMо SPSSо Statistics Base и Statsoft Statistica 8.
Таблица Критерии оценки степени деформации переднего отдела стопы в сочетании с вальгусной деформацией I пальца стопы Критерий Степень деформации 1 Угол вальгусного отклонения I 16-25 26-40 >пальца (луча) стопы 2 Межплюсневый угол (угол между I <9 10-14 >и II плюсневыми костями) 3 Угол наклона суставной поверхно- <8 8 >сти головки I плюсневой кости к ее оси (PASA) 3 Функция II-V плюснефаланговых Контрактура Контрактура Анкилоз суставов стопы 4 Наличие изъязвлений в области - + межфаланговых суставов пальцев 5 Наличие натоптышей на подошвен- + + ной поверхности стопы в области головок плюсневых костей 6 Наличие бурсита в области головки + ++ 1 плюсневой кости 7 Вывихи сесамовидных костей под - + + головкой I плюсневой кости 8 Вывихи в I-V плюснефаланговых - + суставах 9 Вальгусное отклонение пятки - + > 7 10 Продольное плоскостопие + + 11 Контрактура в Шопаровом и Лис- - + франковом суставе На основе классификационных признаков (Минасов Б.Ш., Гутов С.П., 2001), определяющих глубину нарушения структурно - функциональных стереотипов при распластанности переднего отдела стоная ванная СубкомпенсироДекомпенсированКомпенсированная пы тяжесть поражения определяется, как правило, 3-4 уровнями глубины процесса. Обширная клиническая практика убеждает в необходимости четкого разделения тяжести процесса на компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную формы (табл.1).
Нарушения, определяющие функциональную несостоятельность можно отнести к компенсированным формам. Изменения взаимоотношений в кинематических системах стопы, поддающихся коррекции следует отнести к субкомпенсированным формам. Структурная перестройка определяющая качественно иные пространственные взаимоотношения сочленяющихся структур стопы, неподдающихся коррекции (наличие вывихов сесамовидных костей, вывих I пальца стопы, молоткообразная деформация II-III пальца, вальгусное отклонение пяточной кости) следует отнести к декомпенсированным формам.
Объективными критериями оценки функционального состояния опорной и рессорной функций стоп являются данные подографии.
Использование этого метода позволяет определить нарушение нагрузки стопы даже в тех случаях, когда анатомические изменения клинически еще не определяются. Анализ результатов исследования показал, что при распластанности переднего отдела стопы наблюдается снижение заднего толчка, связанного со снижением толчковой функции стопы и выведением из опоры I пальца стопы. Снижение нагрузки на I палец изменяет нагрузку на головку I или II-III плюсневых костей (рис. 3). На рисунке отчетливо видно смещение нагрузки с головок первых плюсневых костей на головки II и III плюсневых костей.
Рис.3. Подограммы и графики интегральной нагрузки под стопами пациентки 54 лет. Диагноз: распластанность переднего отдела стоп с вальгусной деформацией первого пальца справа III степени, слева II степени.
При декомпенсированных формах распластанности переднего отдела стопы снижение ее толчковой функции связано с появлением выраженных метатарзалгий, о чем можно судить по разнице в величине заднего толчка сравнительно в двух нижних конечностях и нарушении плавности графиков интегральной нагрузки. Также определяются снижение амплитуды графиков интегральной нагрузки и увеличение длительности двуопорного периода шага по сравнению с длительностью одноопорного периода.
При II степени данной патологии, сопровождающейся болевым синдромом, эти нарушения могут быть более выраженными, чем при III степени, когда происходит фиксирование деформации.
Анализ траектории центра давления выявил закономерность смещения траектории центра давления в зависимости от степени деформации стопы. Это проявляется в неустойчивости при перекате через стопу, что связано с нарушением балансировочной функции в результате метатарзалгий (лвозвратный характер траектории в области переднего отдела стопы).
При вальгусном отклонении I пальца стопы II-III степени снижается опорная функция I пальца стопы, что значительно изменяет толчковую функцию стопы. На графике траектории центра давления это выражается уменьшением длины траектории за счет ее переднего отдела, а также асимметрией между конечностями (рис. 4).
Рис. 4. Подограммы и графики интегральной нагрузки под стопами пациентки 62 лет. Диагноз: распластанность передних отделов стоп с вальгусной деформацией I пальца слева III степени, справа II степени.
Анализ последовательности переката через стопу показал значительные изменения при распластанности переднего отдела стопы в сочетании с вальгусной деформацией I пальца по сравнению с нормой.
У 57 больных наблюдали увеличение продолжительности фазы опоры на головки плюсневых костей. Наряду с этим наблюдали феномен повторной опоры на головки II-V плюсневых костей, что, наряду с изменениями траектории центра давления под стопами, свидетельствует о стремлении вывести болезненные участки стопы из нагрузки.
При компенсированных формах распластанности переднего отдела стопы в сочетании с вальгусной деформацией I пальца давление под головкой II-IV плюсневых костей равно давлению под I пальцем стопы или может незначительно его превышать. При субкомпенсированнх формах распластанности наблюдается значительное снижение давления под I пальцем стопы, увеличивается разница давления под головками I и II-V плюсневых костей, траектория центра давления смещается кзади. Декомпенсированная форма распластанности может проявляться значительным снижением или увеличением нагрузки на I палец, в результате чего возникает патологическая перегрузка головок II-IV плюсневых костей за счет увеличения длительности опоры и давления на эти зоны от 1,5 до 2 раз. У всех пациентов наблюдалось нарушение плавности траектории центра давления под стопами и снижение ее длины, уменьшение заднего толчка конечности и увеличение переднего толчка контрлатеральной конечности, а также увеличене продолжительности двуопорного периода шага.
Проведение стабилометрических измерений позволяет оценить положение проекции центра тяжести тела на опору, среднюю позицию и малые движения вокруг него, благодаря чему можно оценить устойчивость тела в пространстве. Анализ результатов стабилограмм показал, что у пациентов независимо от степени деформации стоп не наблюдается достоверных отклонений от нормальных показателей.
Возможно, это связано с закономерным завершением процессов компенсации неустойчивости тела в пространстве еще до клинических проявлений дегенеративно-деструктивных заболеваний стоп (рис. 5).
Проведенные комплексные биомеханические, электрофизиологичесие и морфологические исследования позволили выявить особенности и закономерности развития деформации стоп при их дегенеративно-деструктивных поражениях.
Каждый элемент стопы имеет определенную степень подвижности относительно друг друга, что позволяет стопе выполнять свои основные функции - перераспределение веса тела на опору, амортизация и адаптация к неровностям плоскости опоры. Эволюционно стопа приобрела сводчатую форму, биомеханически более оправданную, тонко реагирующую на изменение давления на каждую точку опоры и создающую целый ряд активных и пассивных направленных усилий для поддержания позы и реализации кинематического баланса. Свод стопы состоит из 4 арок - внутренняя арка (I плюсневая, I внутренняя клиновидная, ладьевидная, таранная и пяточная кости); наружняя арка (V плюсневая, кубовидная, пяточная кости); передняя арка (головки I - V плюсневых костей), поперечная арка (клиновидные и кубовидная кости).
Рис. 5. Стабилограмма пациентки 58 лет. Диагноз: распластанность переднего отдела обеих стоп II-III степени с вальгусной деформацией первого пальца, стадия декомпенсации.
Вес тела через голеностопный сустав передается на задний отдел стопы и далее через блоковидную поверхность таранных костей передается на три точки опоры - пяточный бугор, головки I и V плюсневой костей. Адаптация стопы к особенностям плоскости опоры является результатом уравновешивания сил по трем сторонам треугольника (снизу - подошвенный свод, по переднееверхней стороне - сгибатели голеностопного сустава и разгибатели пальцев стопы, по задней стороне - разгибатели голеностопного сустава и сгибатели пальцев стопы).
Все суставы заднего отдела стопы представляют собой неразрывный единый суставной комплекс задней части предплюсны, который участвует в изменении ориентации и глубины сводов стопы. По образному представлению A.I. Kapandji (2008) суставную модель заднего отдела предплюсны можно рассматривать как механический кардан. В заднем отделе предплюсны суставной комплекс представлен гетерокинетическим универсальным сочленением. Оси этого сочленения находятся под углом друг к другу и с учетом анатомического строения костей заднего отдела стопы движения могут быть только инверсионными и эверсионными.
Межклиновидные суставы позволяют производить небольшие вертикальные движения, изменяющие глубину поперечного свода стопы. Клиновидные кости стопы формируют паз, в котором располагается основание II плюсневой кости, являющееся коньком подошвенных сводов. При сгибании стопы происходит увеличение глубины переднего свода, при разгибании стопы, наоборот, происходит уплощение свода стопы. Изменение конфигурации переднего свода стопы происходит за счет движений в предплюсно-плюсневых суставах.
Проведенная кинезиологическая поверхностная электромиография мышц голени показала функциональную недостаточность m.
tibialis posterior и m. peroneus longus. В результате этого происходят опущение всего свода стопы и распластывание передней арки с последующей варизацией стопы. Впервые это было описано в работах Жильцова А.Н. (1978). Под нагрузкой происходит уплощение внутренней и поперечной арок, удерживаемых длинной малоберцовой мышцей. Подошвенная поверхность стопы полностью касается плоскости опоры. В то же время пяточная кость пронирует по отношению к ее длинной оси и стремится лечь на внутреннюю поверхность.
Эта сложная многоосевая деформация стопы смещает центр нагрузки медиально. Дуга свода уплощается в результате компенсирования пронации заднего отдела стопы отведением - супинацией переднего отдела.
Основной точкой приложения сил мышц, воздействующих на первый луч стопы, являются гамачок сесамовидных костей, капсула I плюсне-фалангового сустава и основание основной фаланги первого пальца стопы. Группа мышцЦантагонистов (m. adductor hallucis caput obliquum et transversum) прикрепляется сухожильными растяжениями к медиальной поверхности основания основной фаланги первого пальца стопы, латеральной сесамовидной кости и вплетается в гамак сесамовидных костей. В результате мышечного дисбаланса под воздействием этих мышц происходят медиальное смещение гамака сесамовидных костей и внутренняя ротация плюсневой кости и первого пальца. В результате смещения гамака происходит изменение направления силового вектора мышцы m. flexor hallucis longus, сухожилие которой располагается между сесамовидными костями.
Длинные и короткие сгибатели и разгибатели первого пальца стопы действуют на первый луч по его оси и играют роль тетивы лука, увеличивая степень деформации.
Деформация первого плюснефалангового сустава в соответствии с законом Wolff и Davis вызывает функциональную перестройку костной ткани с образованием гипертрофического остеофита на головке I плюсневой кости. Дальнейшие морфологические исследования тканей области I плюснефалангового сустава выявили функциональную недостаточность, являющуюся результатом дегенеративнодистрофических изменений m. abductor hallucis, которая крепится к большеберцовой сесамовидной кости и основанию основной фаланги I пальца (рис. 6).
Рис. 6. Прорастание гиалинового хряща в костные перегородки губчатой кости. Окраска гематоксилином и эозином, микрофото. Ок. 10, об. 40.
Кожный покров в области I ПФС пальца стопы характеризуется гипертрофией эпидермиса и дермы. Наибольшие гистологические изменения определяются в сетчатом слое дермы кожи. Между пучками толстых коллагеновых волокон, образующих сложные групповые сплетения, проходят кровеносные сосуды, характеризующиеся хорошо развитой мышечной оболочкой и полнокровием, наличием периваскулярного отека. Длительное течение хронического воспалительного процесса ускоряет пролиферацию и стимуляцию функциональной активности фибробластов, что приводит к разрастанию рубцовой ткани. Гиалиновый хрящ суставных поверхностей выражено гиперплазирован, разрастание этого хряща идет как в направлении волокнистого хряща, так и в направлении кости, при этом гиалиновый хрящ сохраняет все характерные структуры. Одновременно как толще волокнистого хряща, так и в составе гиалинового хряща встречаются кровеносные капилляры или даже крупные кровеносные сосуды (рис. 7, 8).
Рис. 7. Прорастание гиалинового Рис. 8. Остеойдные структуры, хряща в костные перегородки окруженные гиалиновым хрящем губчатой кости. Окраска гема- Окраска гематоксилин-эозин, токсилин-эозин, микрофото. Ок. микрофото. Ок. 10, об. 40.
10, об. 40.
Отдельные кровеносные сосуды встречаются в волокнистом хряще, однако их количество увеличивается на границе волокнистого и гиалинового хрящей (рис. 9), а также в толще гиалинового хряща.
Рис. 9. Костные пластинки вокруг кровеносных сосудов на границе волокнистого и гиалинового хряща. Окраска гематоксилин-эозин, микрофото. Ок. 10, об. 40.
Деструктивные процессы отдельных хрящевых клеток, а также основного вещества определяются отдельными и небольшими участками. Наблюдаются дистрофические процессы и обызвествление хрящевой ткани в результате нарушения ее трофики. При этом отмечается характерное увеличение размеров и округление (гипертрофия) хондроцитов, более глубокая стадия дистрофических процессов сопровождается гибелью хондроцитов и обызвествлением межклеточного вещества хряща, приобретающего резкую базофилию. В зоне контакта гиалинового хряща с пластинчатой костью (губчатой) эпифиза первой плюсневой кости происходит сложное изменение во взаимоотношениях между двумя структурами скелета, с выраженным уменьшением части массы костной ткани с одновременным увеличением количества гиалинового хряща (рис. 10).
Рис. 10. Увеличение массы гиалинового хряща в костных трабекулах. Окраска гематоксилин-эозин, микрофото. Ок. 10, об. 40.
Губчатое вещество головки первой плюсневой кости стопы состоит из трехмерной сети анастомозирующих дуг и арок с межтрабекулярными пространствами. Костные трабекулы различной толщины, некоторые из них резко истончаясь обрываются или располагаются в виде тонкой пластинки, тогда как другие участки неравномерно утолщаются. Одновременно идут процессы деструкции и неполноценной пролиферации костной ткани. В целом в губчатом веществе идет ремоделирование костных трабекул с большими искажениями общего строения, благодаря образованию костной ткани и ее резорбции, однако во многих случаях происходит опережение процесса резорбции над образованием трабекулярной кости. Все это происходит в результате нарушения трофики, деминерализации, появления резорбционных лакун в области расположения остеокластов, с постепенным разрушение органического матрикса (рис. 11).
Рис. 11. Деминерализация костной ткани в зоне контакта с гиалиновым хрящом. Окраска гематоксилин-эозин, микрофото. Ок. 10, об.
40.
Вероятно, что остеогенные клетки губчатой кости в условиях нарушения трофики начинают дифференцироваться не в остеобласты, а в хондробласты. Тем более, что имеющиеся кровеносные сосуды, окруженные костными пластинками, напоминающие остеонные структуры, также плотно окружаются гиалиновым хрящом с выраженной базофилией. В результате нарушения обменного процесса наблюдаются все признаки остеопороза, то есть избыточная потеря костной ткани, и замещение головки первой плюсневой кости гиалиновым хрящом. Несомненно, факторами, способствующими развитию остеопороза служат и гормональный статус пациентов.
Гистохимическая реакция на гликоген имеет различную интенсивность в зависимости от тканевых структур. Рыхлая соединительная ткань, так и плотная неоформленная соединительная ткань показывает одинаковую интенсивность реакции на гликоген. Цитоплазма хрящевых клеток реакцию на гликоген не проявляют. По мере приближения волокнистого хряща к гиалиновому гистохимическая реакция на гликоген постепенно повышается и, тем не менее, в гиалиновом хряще реакция становиться умеренная только в пределах межклеточного вещества. Гиалиновый хрящ, прорастающий по ходу костных трабекул (губчатая кость), а также вокруг остеонных образований становится высоким с равномерным распределением гликогена по всему участку гиалинового хряща.
Таким образом, наиболее патогенетически обоснованной операцией при поперечной распластанности переднего отдела стопы в сочетании с вальгусной деформации первого пальца является миотенопластическая коррекция стопы. Однако в ряде используемых методик (классический вариант операции McBride, а также ее модификации) предлагается полностью отсекать весь приводящий сухожильномышечный комплекс I пальца. По нашему мнению такой подход отрицательно влияет на кинематический баланс стопы, в результате чего основная фаланга I пальца стопы остается без воздействия мышцыантагониста, что приводит к варусному отклонению первого пальца, отмечаемой и самими авторами.
При выборе способа коррекции основными критериями является межплюсневый угол и конгруэнтность плюснефалангового сустава.
Для проведения миотенопластической реконструкции разработан оригинальный метод устранения распластанности переднего отдела стопы в сочетании с вальгусной деформацией I пальца (патент № RU 2286105 C2). Он предусматривает мобилизацию и перенос точки прикрепления сухожильных растяжений поперечных аддукторов стопы на функциональный антипод, благодаря чему создается силовой баланс. Это обеспечивает оптимизацию плюсне - сесамовидных сочленений и динамический баланс векторов усилий, концентрирующихся на I плюсневой кости.
Гипертонус и миофиброз этих мышц уравновешиваются фиксацией к сухожильному гамаку. Это обеспечивает оптимизацию плюсне-сесамовидных сочленений и динамический баланс векторов усилий, концентрирующихся на сухожильном гамаке I плюсневой кости. Функциональная лабильность обеспечивает эластоупругие, амортизационные и рессорные свойства переднего отдела стопы, улучшающие кинематические свойства. Улучшение межплюсневых взаимоотношений оптимизирует функцию антагонистов первого луча (сгибатели-разгибатели), смещая вектор напряжения в нейтральное положение. Силовой баланс первого луча улучшает силовые напряжения во втором и третьем лучах, предупреждая молоткообразную деформацию II-III пальца или уменьшает гиперпрессию при их контрактурах.
Предоперационная подготовка проводилась за сутки до оперативного вмешательства и заключалась в тщательной антисептической обработке стоп и голеней (ванночки со слабым раствором перманганата калия, компрессы). Оперативное вмешательство проводится под перидуральной анестезией. Вначале проводится анемизация нижней конечности резиновым жгутом. Методика операции выполняется из двух параллельных доступов - по медиальной поверхности стопы и в первом межплюсневом промежутке. Первый разрез осуществляется в первом межплюсневом промежутке. Выделяется m. adductor hallucis и ее сухожильное растяжение. Сухожильные растяжения caput obliquum et caput transversum m. adductor hallucis частично отсекаются от малоберцовой сесамовидной кости, расклинивающий первый межплюсневый промежуток, суставной сумки I плюснефалангового сустава и от основания основной фаланги I пальца. При этом сохраняется часть caput obliquum m. adductor hallucis для профилактики формирования hallux varus (рис. 12б). Затем сухожильное растяжение m.
adductor hallucis выводятся в рану для прошивания фиксирующим сухожильным швом (рис. 12в). Определяется длина выделенного сухожилия приводящей мышцы.
Сухожильное растяжение m. adductor hallucis прошивается сухожильным швом и берется на зажим. Рассекается капсула первого плюсне-фалангового сустава продольно с наружной стороны и вдоль основания головки I плюсневой кости. Двумя дугообразными разрезами иссекается кожа и дегенеративно измененная капсула I плюснефалангового сустава с медиальной стороны. Удаляются дегенеративно измененные ткани с медиальной части головки I плюсневой кости, затем рассекается капсула I плюсне - фалангового сустава продольно с медиальной стороны и от основания головки I плюсневой кости (рис. 12г). Головка I плюсневой кости вывихивается в рану. Определяется уровень отсечения экзостоза головки I плюсневой кости по демаркационной линии, отграничивающей интактную суставную поверхность. Экзостоз головки I плюсневой кости отсекается (рис. 13а).
Для вправления сесамовидных костей производится мобилизация гамака и плюсне-фалангового сустава окаймляющим разрезом с сторон. При этом происходит лоскутное иссечение бурсы. Мобилизируется внутренняя часть капсулы первого плюснефалангового сустава вместе с гамаком сесамовидных костей.
А Б В г Рис. 12. Фотографии этапов операций: а- доступ к мышце, отводящей 1 палец; б-выведение сухожилия поперечной порции отводящей мышцы в рану, прошивание сухожильным швом; в- сухожилие поперечной порции мышцы, отводящей I палец прошито сухожильным швом; г- удаление дегенеративно измененных тканей с медиальной части головки I плюсневой кости.
Формируется канал в основании головки I плюсневой кости в косо-поперечном направлении с углом отклонения от горизонтальной плоскости в зависимости от степени ротации I плюсневой кости. Используется сверло диаметром 4,5 мм (рис. 13б). Проводится сухожильное растяжение m. adductor hallucis в сформированной канал.
Конец сухожилия m. adductor hallucis выводится на внутреннюю сторону головки сесамовидной кости, затем подшивается конец выведеного сухожилия к капсуле I плюсне-фалангового сустава в непосредственной близости от большеберцовой сесамовидной кости (рис.
13в).
А б В г Рис. 13. Этапы операции: а - косметическая обработка головки; б - формирование канала в основании головки I плюсневой кости; в - проведение сухожилия поперечной порции мышцы, отводящей I палец в сформированный канал; г - контроль фиксации сухожилия к капсуле сустава.
Место подшивания сухожилия зависит от степени ротации I пальца. Во время фиксации узла необходимо сжать I-V плюсневые кости руками. Прошитая культя сухожильного растяжения проводится по каналу головки I плюсневой кости и подшивается к точке сухожильного гамака таким образом, чтобы сесамовидные кости позиционировались в естественном сочленении (рис. 13г). На операционном столе производится рентген-контроль. При оптимальной позиции плюсне-сесамовидных сочленений и корректной позиции межфаланговых и плюсне-фаланговых сегментов выполняются завершающие этапы операции. При этом восстанавливаются синергисты аддукторов I пальца.
Реконструкция декомпенсированных форм распластанности переднего отдела стопы в сочетании с вальгусной деформацией I пальца требует другого подхода. При величине межплюсневого угла менее 15 мы используем миотенопластическую реконструкцию в сочетании с остеотомией Austin (шевронная) и фиксацией винтами Herbert или Barouk. При величине межплюсневого угла более 15 используется проксимальная клиновидная или SCARF остеотомия I плюсневой кости в сочетании с миотенопластикой. При величине МП угла более 20 градусов, артрозе или гипермобильности в плюсне-клиновидном суставе показан артродез медиального плюснеклиновидного сустава, при необходимости в сочетании с дистальной остеотомией для нормализации угла наклона суставной поверхности головки I плюсневой кости (для устранения вывиха или подвывиха основной фаланги I пальца). В случаях тяжелого артроза плюснефаланговых и межфаланговых суставов используется артродез или резекционная артропластика.
Использование изолированной миотенопластической реконструкции при декомпенсированной деформации переднего отдела стопы из-за грубых дегенеративно-деструктивных изменений в капсульно - связочном аппарате не позволяет в полном объеме восстановить форму свода стопы. В таких случаях кардинальное улучшение возможно при коррекции скелета стопы, а также создании искусственных гибких силовых элементов. C этой целью разработан метод стягивающей петли плюсневых костей сухожилиями длинных разгибателей IV или V пальцев стопы. Основные этапы операции:
1) доступы в области головки V плюсневой кости и верхнего retinaculum на уровне голеностопного сустава для выделения длинного разгибателя пятого пальца;
2) отсекание сухожилиия V пальца в области голеностопного сустава и выведение через разрез в области головки V плюсневой кости;
3) подшивание культи сухожилия длинного разгибателя V пальца к мышечной части общего разгибателя;
4) Выделенное сухожилие длинного разгибателя V пальца (рис.
14а) через отверстие в головке V плюсневой кости 3,5 мм (рис. 14б) проводится под головку I плюсневой кости и выводится с внутренней стороны, через сформированное отверстие 4,5 мм головки I плюсневой кости (рис. 14в). Фиксируется с сухожилием в I межплюсневом промежутке в режиме натяжения.
а. Этап выделения б. Формирование ка- в. Проведение сухосухожилия длинного нала в головке V жилия длинного разразгибателя V пальца плюсневой кости гибателя V пальца стопы в зоне стопы под головками сверлом 3,5 мм под retinaculum углом 45 сверху- I - V плюсневых косвниз, снаружи- тей между подошвенным апоневрозом кнутри.
и поперечным аддуктором Рис. 14. Этапы реконструкции переднего отдела стопы.
а. До операции б. После операции в. До операции г. После операции Рис. 15. Внешний вид и рентгенограммы стоп.
В литературе представлено большое количество способов коррекции молоткообразной деформации пальцев стопы. Практически все они основаны на проведении артропластической реконструкции межфаланговых и плюснефаланговых суставов с удлинением сухожилий длинных сгибателей пальцев, что неэффективно, так как не восстанавливается полностью опорная функция стопы. Традиционными методами лечения являются операции Hohmann и Гохта.
При хирургическом лечении молоткообразной деформации пальцев стопы по Hohmann производят продольное расщепление сухожилия разгибателя с удалением головки основной фаланги, выведением ее из положения разгибания и Z-образное рассечение длинного сгибателя с его удлинением. Недостатками способа являются неполное восстановление опорности стопы, высокая травматичность вмешательства, длительные сроки послеоперационного восстановительного лечения, необходимость применения гипсовой иммобилизации, возможность формирования сгибательной контрактуры оперированных пальцев со снижением опорности стопы, так как недостаточно учитывается момент перераспределения векторов напряжений сухожилий мышц-антагонистов.
Нами разработана оригинальная технология коррекции деформаций молоткообразной деформации пальцев у данной группы больных, основанная на миотенопластической реконструкции переднего отдела стопы - пересечение короткого разгибателя и длинного сгибателя пальцев (патент № RU 2271767 от 20.03.2006). Способ осуществляется следующим образом. Производится продольный разрез кожи длиной 3-4 см в межплюсневом промежутке ближе к межпальцевому промежутку, рассекается подкожная клетчатка, выделяются межпальцевые сосуды и нервы. Кожа отводится кнаружи крючком, выделяется сухожилие короткого разгибателя измененного пальца, последнее пересекается скальпелем на уровне средней трети основной фаланги.
Из этого же доступа отводится кожа кнутри, выделяется сухожилие длинного сгибателя пораженного пальца, который пересекается скальпелем на уровне средней трети средней фаланги. При отсутствии контрактуры и анкилоза пораженного сегмента рана зашивается наглухо. Если имеется контрактура сустава, то производится редрессация сустава и трансартикулярная фиксация спицей Киршнера на 2 недели. При наличии анкилоза в пораженном суставе производится артропластика с трансартикулярной фиксацией спицей в течение недель (рис. 16).
а Б в Г Рис. 16. Внешний вид стоп больной: а - до операции; б - рентгенограмма до операции; в - внешний вид стоп после операции; г - рентгенограмма после операции.
Тактика выбора объема планируемого оперативного вмешательства при молоткообразной деформации пальцев стопы представлена в табл. 2.
Таблица Выбор метода оперативной коррекции молоткообразной деформации пальцев стоп Форма дефор- Метод оперативного лече- Метод фиксации мации ния Молоткообразная Пересечение сухожилий Нет деформация без мышц - антагонистов (коротограничения ких разгибателей, длинных движений в меж- сгибателей) фаланговом суставе Молоткообразная Пересечение сухожилий Трансартикулярная фикдеформация мышц - антагонистов (корот- сациия спицами Киршнепальцев + кон- ких разгибателей, длинных ра на 1 - 2 недели трактура в меж- сгибателей) + редрессация фаланговом сус- МФС таве Молоткообразная Пересечение мышц - антаго- Трансартикулярная фикдеформация + нистов (коротких разгибате- сациия спицами Киршнеанкилоз в меж- лей, длинных сгибателей) + ра на 2 - 3 недели фаланговом сус- артропластика с резекцией таве головки проксимальной фаланги Предложенные методы реконструкции переднего отдела стопы не предусматривают использования в послеоперационном периоде дополнительной иммобилизации.
Отдаленные результаты хирургической реконструкции стоп изучались не ранее чем через 1 год после операции (от 1 года до лет). Субъективная оценка отдаленных результатов лечения данной патологии складывалась из следующих критериев - наличие болевого синдрома при длительной ходьбе, наличие косметического дефекта.
Объективная оценка отдаленных результатов лечения складывалась из следующих критериев: рентгенометрические параметры, наличие рецидива деформации стопы, выраженность болевого синдрома, данных биомеханических и постурологических исследований, шкалы AOFAS и визуально-аналоговой шкалы (ВАШ).
В предоперационном периоде уровень AOFAS cоставлял 42,642,13, а в послеоперационном периоде - 91,327,87 (p<0,01).
Средняя величина межплюсневого угла у пациентов составляет 17,22,28, после проведения оперативного вмешательства - 5,342,64 (p<0,01). Величина вальгусного отклонения первого пальца стопы до операции составляла в среднем 32,68,1, через год после операции - в среднем 12,69,2.
В двух случаях наблюдалось нагноение послеоперационной раны, которое было купировано без ущерба для полученной коррекции.
Даже на ранних стадиях деформации переднего отдела стопы в сочетании с вальгусным отклонением первого пальца мы отмечаем выраженные изменения гистохимических реакций, прежде всего в тканевых структурах с признаками деструктивно-дегенеративного процесса, сопровождающегося изменениями метаболического гомеостаза. Распластанность переднего отдела стопы - генетически детерминированное состояние, характеризующееся дефектами волокнистых структур и основного вещества соединительной ткани, приводящее к расстройству гомеостаза на тканевом, органном и организменном уровнях в виде различных морфофункциональных нарушений локомоторных органов с прогредиентным течением, определяющее особенности ассоциированной патологии.
Выводы 1. Клиническая манифестация осложнений деструктивно - дистрофических заболеваний стопы имеет прямую зависимость от структуры, функционального и фазового состояния соединительной ткани, а также степени компенсированности деформации.
2. Сравнительный анализ эффективности хирургической коррекции стопы на основе различных реконструктивных технологий (миотенопластическая реконструкция, операции на костном скелете, комбинированные вмешательства) на основе материалов клиники травматологии и ортопедии БГМУ и отделения травматологии и ортопедии г. Ноябрьска (ЯНАО) с 1989 по 2010 годы позволил установить обоснованность тех доктрин, которые оптимизируют силовой баланс на сегментарном и системном уровне.
3. На основе концепции неустойчивого динамического равновесия в замкнутой кинематической цепи разработана доктрина хирургического лечения при деструктивно - дистрофических деформациях стопы в зависимости от степени компенсированности, гармонизирующая баланс силовых антиподов, улучшающих кинематические реакции опоры и движения пояса нижних конечностей.
4. Разработан способ оптимизации силового баланса I, II и III лучей при компенсированной и субкомпенсированной формах деструктивно - дистрофических деформаций стопы на основе хирургического релиза, транспозиции гамака сесамовидных костей и миотенопластической реконструкции переднего отдела стопы.
5. Разработан способ реконструкции молоткообразной деформации пальцев стопы путем селективной тенотомии глубокого сгибателя на уровне средней трети средней фаланги и короткого разгибателя на уровне средней трети основной фаланги.
При декомпенсированной распластанности переднего отдела разработан способ стягивающей петли несвободным сухожильным трансплантатом из сухожилия длинного разгибателя IV или V пальца стопы.
6. Оценка отдаленных результатов хирургического лечения больных со статодинамическими нарушениями нижних конечностей позволила установить высокую субъективную оценку результатов операции по шкалам AOFAS (91,327,87; p<0,01) и ВАШ (9,2). Средняя величина межплюсневого угла после реконструкции составила 5,342,64 (p<0,01), а угла вальгусного отклонения первого пальца стопы - 12,69,2.
7. Изучение непосредственных и отдаленных результатов хирургической реконструкции стопы позволило установить простоту исполнения, высокую клиническую эффективность как в ближайшем, так и в отдаленном периоде, воспроизводимость по описательной модели и эффективность оптимизации биомеханических показателей на тканевом, органном и системном уровнях. У 92% оперированных больных отмечена оптимизация баланса туловища и восстановление опорности стопы. Высокая клиническая эффективность реконструкции переднего отдела стопы на основе гармонизации баланса силовых векторов антагонистов проста в исполнении, воспроизводима, клинически эффективна и может быть использована в широкой клинической практике.
Практические рекомендации 1. Хирургическое лечение больных с распластанностью переднего отдела стопы должно строится на концепции оптимизации структурно-функциональных стереотипов, предусматривать системный баланс силовых напряжений при статодинамической нагрузке и основываться на тщательном предоперационном планировании и послеоперационном мониторинге с использованием программно-аппаратных комплексов.
2. Хирургическая реконструкция переднего отдела стопы при компенсированных формах деструктивно - дистрофических заболеваний стопы может эффективно выполняться на основе миотенопластической технологии.
3. Выбор тактики хирургического лечения молоткообразной деформация II-III пальцев стопы должен учитывать функциональное состояние межфаланговых суставов. При наличии контрактуры и анкилоза в межфаланговых суставах рекомендуется редрессация или артропластика пораженных суставов с временной трансартикулярной фиксацией.
4. Реконструкция переднего отдела стопы при декомпенсированной деформации стопы должна учитывать стадию дистрофического процесса, включать в себя остеотомическую коррекцию стопы, миотенопластическую технологию в сочетании со стягивающей петлей аутосухожилием.
Список работ опубликованных по теме диссертации 1. Диагностика поперечной распластанности переднего отдела стопы / С.П. Гутов // Республиканская конференция молодых ученых Республики Башкортостан Медицинская наука-2002: Материалы конференции. - Уфа., 2002. - С.40.
2. Оригинальный метод реконструкции переднего отдела стопы при ее распластанности / С.П. Гутов, А.Р. Билялов // Республиканская конференция молодых ученых Республики Башкортостан Медицинская наука-2002: Материалы конференции. - Уфа., 2002. - С.41.
3. Хирургическое лечение распластанности переднего отдела стопы / С.П. Гутов // VII съезд травматологов-ортопедов России: Тезисы докладов. - Новосибирск, 2002. - Т.2. - С.205-206.
4. Способ реконструкции переднего отдела стопы при вальгусной деформации I пальца / С.П. Гутов // Здравоохранение Башкортостана. - 2003. - №6. - С.126-130.
5. Диагностика и хирургическое лечение дегенеративнодистрофических заболеваний стоп / Б.Ш. Минасов, С.П. Гутов, А.Р.
Билялов // Здравоохранение Башкортостана. - 2004. - №4. - С.131133.
6. Хирургическая техника реконструкции переднего отдела стопы при декомпенсированных формах распластанности в сочетании с вальгусным отклонением первого пальца / С.П. Гутов // Здравоохранение Башкортостана. - 2004. - №6. - С.84-85.
7. Морфологическая характеристика мягких тканей стопы при ее распластанности / С.П. Гутов // Здравоохранение Башкортостана. - 2004. - №6. - С.85-86.
8. Способ реконструкции переднего отдела стопы при вальгусной деформации 1-го пальца / С.П. Гутов, В.А. Мазуров, Г.Н. Филимонов// Биомедицинский журнал Medline.ru. - 2005. - Т.6. - С.102-105.
9. Методика стягивающей петли при декомпенсированных формах распластанности стопы в сочетании с вальгусным отклонением первого пальца / Б.Ш. Минасов, С.П. Гутов, А.Р. Билялов, Е.И. Кулова // Здравоохранение Башкортостана. - 2005. - №7. - С.115-116.
10. Результаты реконструкции переднего отдела стопы на основе оригинальной методики / Б.Ш. Минасов, С.П. Гутов, А.Р. Билялов, Е.И. Кулова // Здравоохранение Башкортостана. - 2005. - №7. - С.116-119.
11. Сравнительная оценка исходов хирургического лечения поперепчной распластанности стопы на основе традиционных и оригинальных методик / Б.Ш. Минасов, С.П. Гутов, А.Р. Билялов, Е.И.
Кулова // Первый съезд травматологов-ортопедов уральского федерального округа Высокие технологии в травматологии и ортопедии:
организация и диагностика, лечение, реабилитация, образование:
Тезисы докладов. - Екатеринбург, 2005. - С.194-195.
12. Социальная и бытовая реинтеграция пациентов после хирургического лечения распластанности переднего отдела стопы при традиционных и оригинальных подходов к оперативному лечению / Б.Ш. Минасов, С.П. Гутов, А.Р. Билялов, Е.И. Кулова // Паллиативная медицина и реабилитация, №2, 2005г. С.90.
13. Хирургическое лечение дегенеративно-дистрофических заболеваний стоп / Б.Ш. Минасов, С.П. Гутов, А.Р. Билялов, Е.И. Кулова. - Уфа: Новый стиль, 2005. - 84с.
14. Хирургическая реконструкция при деструктивнодистрофических деформациях переднего отдела стопы / Б.Ш. Минасов, С.П. Гутов, А.Р. Билялов, Е.И. Кулова. - Уфа: Новый стиль, 2005. - 46с.
15. Диагностика дегенеративно-дистрофических заболеваний стоп / Б.Ш. Минасов, С.П. Гутов, А.Р. Билялов, Е.И. Кулова. - Уфа:
Новый стиль, 2005. - 55с.
16. Медицинская реабилитация больных с дистрофическим поражением стоп на основе хирургической коррекции / Б.Ш. Минасов, С.П. Гутов, Е.И. Кулова, А.Р. Билялов // Первая международная конференция по хирургии стопы и голеностопного сустава: Тезисы докладов. - Москва, 2006. - С.64.
17. Опыт применения оригинальной методики реконструкции переднего отдела стопы / Б.Ш. Минасов, С.П. Гутов, Е.И. Кулова, А.Р. Билялов // Первая международная конференция по хирургии стопы и голеностопного сустава: Тезисы докладов. - Москва, 2006. - С. 65.
18. Хирургическое лечение статической и динамической недостаточности нижних конечностей нижних конечностей вследствие дистрофических поражений переднего отдела стопы на основе оригинального метода реконcтрукции / Б.Ш. Минасов, С.П. Гутов, Е.И.
Кулова, А.Р. Билялов // VIII съезд травматологов-ортопедов России Травматология и ортопедия XXI века: Тезисы докладов. - Самара, 2006. - Т.2. - С.715.
19. Хирургическая реконструкция при деструктивнодистрофических деформациях переднего отдела стопы / С.П. Гутов, Е.И. Кулова // Здравоохранение Башкортостана. - 2006. - №2. - С.98100.
20. Способ реконструкции переднего отдела стопы при вальгусной деформации I пальца / Б.Ш. Минасов, С.П. Гутов, А.Р. Билялов // Травматология и ортопедия России. - 2007. - №2. - С.84-88.
21. Метод хирургической реконструкции вальгусной деформации первого пальца стоп при ее распластанности / Б.Ш. Минасов, С.П. Гутов, А.Р. Билялов // Медицинский вестник Башкортостана. - 2007. - № 5. - С.112-115.
22. Хирургическая реконструкция при деструктивнодистрофических деформациях переднего отдела стопы / Б.Ш. Минасов, С.П. Гутов, Е.И. Кулова // Медицинская Наука и Образование Урала. - 2007. - №3. - С.38-40.
23. Реконструктивные вмешательства при распластанности переднего отдела стопы в сочетании с вальгусной деформацией I пальца / С.П. Гутов // Медицинский вестник Башкортостана. - 2008. - №6. - С.78-82.
24. Оперативные вмешательств при распластанности стопы в сочетании с вальгусной деформацией I пальца / Б.Ш. Минасов, С.П.
Гутов, А.Р. Билялов // Центрально-Азиатский медицинский журнал.
- 2009. - Т.XV(3). - С.179-182.
25. Морфологическая характеристика тканей первого плюснефалагнового сустава стопы при ее распластанности и вальгусной деформации первого пальца / С.П. Гутов // Международная юбилейная научно-практическая конференция Современные повреждения и их лечение: Материалы конференции. - М., 2010. - С.86-87.
26. Хирургическая реконструкция распластанности переднего отдела стопы в сочетании с вальгусной деформации I пальца / Б.Ш.
Минасов, С.П. Гутов, А.Р. Билялов // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2010. - №4. - С.71-75.
27. Предоперационное планирование и послеоперационный мониторинг реконструкции распластанности переднего отдела стопы в сочетании с вальгусной деформацией первого пальца / С.П. Гутов // Медицинский вестник Башкортостана. - 2010. - №5. - С.11-15.
28. Тактика хирургической реконструкции стопы при ее распластанности и вальгусной деформации первого пальца / С.П. Гутов // IX съезд травматологов - ортопедов России: Тезисы докладов. - Саратов, 2010. - С.732.
29. Оценка статических и динамических биомеханических параметров нижних конечностей в норме и при дегенеративно - деструктивных заболеваниях стоп / Б.Ш. Минасов, С.П. Гутов, А.Р. Билялов // Медицинский вестник Башкортостана. - 2011. - №1. - С.6267.
30. Способ коррекции молоткообразной деформации пальцев при распластанности переднего отдела стопы / С.П. Гутов // Медицинский вестник Башкортостана. - 2011.- № 2.
31. Эстетическая хирургия компенсированных деформаций переднего отдела стопы при деструктивно-дистрофических заболеваниях / Б.Ш. Минасов, С.П. Гутов, А.Р. Билялов // Креативная хирургия и онкология. - 2011. - №2.
32. Доктрина хирургической реконструкции декомпенсированной распластанности переднего отдела стопы / С.П. Гутов, Б.Ш.
Минасов, М.М. Валеев, А.Р. Билялов // Креативная хирургия и онкология. - 2011. - №2.
33. Клинико-морфологические особенности тканей при распластанности переднего отдела стопы в сочетании с вальгусной деформацией первого пальца / Б.Ш. Минасов, С.П. Гутов, А.Р. Билялов // Казанский медицинский журнал. - 2011. - №3.
Патенты 1. Патент RU 2271767 C2 МПК A 61 B 17/56 (2006.01) Способ лечения молоткообразной деформации II-V пальцев стопы / Б.Ш.
Минасов, С.П. Гутов. - Опубл. 20.03.2006 Бюл. № 8.
1. Патент RU2004107201A МПК A 61 B 17/00 Способ лечения поперечно-распластанной стопы с вальгусной деформацией большого пальца / Б.Ш. Минасов, С.П. Гутов. - 10.09.2005 Бюл. № 25.