Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

МУХИДДИНОВ

Нуриддин Давлаталиевич

Диагностика  и  хирургическая  тактика  при травмах  гепатопанкреатодуоденальной  зоны

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Санкт-Петербург

2008

Работа выполнена на кафедре хирургии им. Н.Д. Монастырского Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный консультант:

доктор медицинских наук профессор Борисов Александр Евгеньевич

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН

доктор медицинских наук профессор Симбирцев Семен Александрович

доктор медицинских наук профессор Топузов Эскандер Гафурович

доктор медицинских наук профессор Зубарев Петр Николаевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита диссертации состоится л_____________2008 года в _____ часов на заседании диссертационного совета Д  208.089.02 при ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (195196, Санкт-Петербург,  Заневский проспект, д. 1/82).

Автореферат Разослан л__________________2008 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук доцент  Горбунов Г.Н. 

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

В настоящее время ведущей причиной смерти, а также временной и стойкой утраты трудоспособности у лиц моложе 40 лет является травма органов брюшной полости, зачастую носящий множественный и сочетанный характер летальность при которой достигает 50 до 74% (Ефименко Н.А., 2002; Сингаевский А.Б. и соавт., 2002; Розанов В.Е. и соавт., 2003; Wick V. Et al., 1997). Число колото-резаных и огнестрельных ранений живота увеличивается в связи с ухудшением криминогенной обстановки, а острые массивные кровотечения, являющиеся следствием травмы живота приводят к высокой летальности от 68 до 90% (Борисов А.Е., 1998; Самохвалов И.М. и соавт., 1999; Буянов А.А., 2001; Панов В.А., Безносов В.И., 2005; Webb W., 1999).

Главенствующее место среди травм органов брюшной полости занимают повреждения органов гепатопанкреатодуоденальной зоны (печени, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки), относящиеся к категории крайне тяжелых, отличающиеся трудностью диагностики и высокой летальностью, достигающей  при изолированной травме 2-5%, а при сочетанной - 50-60% с частотой послеоперационных осложнений - до 75% (Брюсов П.Г., Ефименко Н.А., 1994; Ерюхин И.А., Бояринцев В.В. 2002; Чирков Р.Н. и соавт., 2006; Hirshberg A., Stein M. 1996; Alev V., 2000;  Sparkman R.S., Fogelman M.L., 2001).

В 2-3% случаев встречается сочетание травмы органов гепатопанкреатодуоденальной зоны с повреждением крупных сосудов. Данная патология крайне тяжелая и в 30-50% случаев приводит к смерти (Романов П.А., 1991; Raul Coimbra, 2004). Большую трудность для диагностики и лечения при этом представляют такие тяжелые осложнения как внутрибрюшное кровотечение, гемобилия, артериопортальные и билиокавальные шунты, летальность при которых достигает 40-45% (Борисов А.Е. и соавт., 1996; Moodley L. et al., 2001; Рoletti P.A. et al., 2002).

Между тем, до сих пор остаются нерешенными вопросы, касающиеся диагностического алгоритма при повреждениях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и выбора рациональной хирургинческой тактики. Трудность своевременной диагностики данной патологии обусловлена полисимптомностью клинической картины, в зависимости от характера повреждения различных органов, тяжестью состояния пострадавших, отсутствием специфических признаков при сочетанном повреждении органов грудной и брюшной полости (Флорикян А.К., 1998; Пархисенко Ю.А. и соавт., 2005; Henao F. et al., 1987).

Хотя операция и входит в комплекс реанимационных мероприятий, пострадавшие с тяжелыми сочетанными повреждениями плохо переносят дополнительную операционную травму. Поэтому применение малотравматичных лапароскопических, эндоваскулярных, чрескожных-чреспеченочных вмешательств способствует снижению тяжести хирургической агрессии и послеоперационной летальности (Корабельников А. И.,  Аксенов С. В., 1995; Ермолов А.С. и соавт., 2007; Arregui M. E. et all. 1995).

Перспективным направлением улучшения результатов лечения раненых и пострадавших с травмами органов брюшной полости могут являться эндовидеохирургическая технология (Борисов А.Е и соавт., 1996; 2000; Ермолов А.С. и соавт., 2007), однако вопросы диагностической и лечебной тактики с ее применением в данной группе пострадавших на сегодяшный день остаются спорными и требуют своего решения.

Так, до сих пор не сформулированы объективные диагностические критерии к применению этих методов для лечения и не определена последовательность выполнения диагностических мероприятий при повреждениях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. Подлежат уточнению характер, объем и последовательность выполнения минимально инвазивных хирургических вмешательств.

Эти вопросы послужили основанием для проведения исследований и  разработки оптимального диагностического алгоритма лечебно-тактических положений, в том числе с применением современных малоинвазивных технологий.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения пострадавших с травмами гепатопанкреатодуоденальной зоны на основе совершенствования организационной, диагностической, лечебной и хирургической тактики.

Задачи исследования

1. Исследовать частоту и характер повреждений органов гепатопанкреатодуоденальной зоны при травме живота.

2. Установить современные тенденции в диагностике повреждений органов гепатопанкреатодуоденальной зоны при травмах живота и разработать рациональные диагностические алгоритмы с применением новых технологий.

3. Разработать принципы  хирургической тактики при повреждениях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны с использованием минимально инвазивных хирургических технологий.

4. Определить критерии перехода от диагностической лапароскопии к лапаротомии или эндовидеохирургическим и миниинвазивным вмешательствам и разработать тактику этапного хирургического пособия на основе преимущественного использования минимально инвазивных хирургических технологий.

5. Разработать и совершенствовать методы профилактики, диагностики и лечения послеоперационных осложнений у больных с травмами гепатопанкреатодуоденальной зоны.

6. Оценить непосредственные результаты хирургического лечения пострадавших с повреждением гепатопанкреатодуоденальной зоны в зависимости от способа хирургического лечения.

7. Определить эффективность организации хирургической помощи больным с травмами гепатопанкреатодуоденальной зоны и разработать оптимальные варианты ее оказания в зависимости от тяжести и характера повреждений.

Научная новизна исследования

Определен удельный вес повреждений органов гепатопанкреатодуоденальной зоны в структуре травм органов брюшной полости. Разработан  диагностический алгоритм при повреждениях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны на основе использования современных методов исследования, позволяющий оптимизировать выбор метода окончания хирургического вмешательства.

Разработана дифференцированная хирургическая тактика с определением оптимальнных вариантов и видов операций на печени, поджелудочной железе и двенадцатиперстной кишки, как при изолированных, так и сочетанных повреждениях с учетом критерии объективной оценки тяжести повреждений и тяжести состояния пострадавших.

Оценены возможности минимально инвазивных вмешательств при хирургическом лечении повреждений органов гепатопанкреатодуоденальной зоны при травме живота, и определены критерии выбора наиболее оптимального способа завершения оперативного вмешательства.

Обоснована  целесообразность применения многоэтапных оперативных вмешательств у пациентов, находящихся в крайне тяжелом состоянии при повреждениях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны.

Разработан способ профилактики несостоятельности швов при повреждении двенадцатиперстной кишки в открытом и лапароскопическом вариантах  оперативного вмешательства с применением пластин ТахоКомба.

Разработан способ лапароскопически ассистированного гемо- и желчестаза при повреждениях печени III - IY степени.

Разработаны критерии выбора объема ревизии при повреждении поджелудочной железы с использованием миниинвазивных технологий.

Усовершенствован способ интраоперационной верификации герметичности ушитой раны ДПК.

Показана эффективность и достаточность применения пластин ТахоКомба при поверхностных повреждениях паренхиматозных органов (печени, поджелудочной железы) в плане профилактики кровотечений и гнойных осложнений.

Разработан способ временного портоковального шунтирования при вынужденном сдавлении печеночной артерии и воротной вены в случаях профузных кровотечений из ран печени.

Разработан и применен в клиническую практику метод органоизбирательного направленного транспорта антибиотиков  и иммуномодуляторов в аутогенной лейкоцитарной взвеси крови при повреждениях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны.

Показана эффективность введения аутогенной лейкоцитарной взвеси крови инкубированной антибиотиками и даларгином, через круглую связку печени при посттравматическом панкреатите и формировании парапанкреатического инфильтрата, позволившего сократить продолжительность лечения, уменьшить количество гнойно-септических осложнений и уровень эндогенной интоксикации, уменьшить летальность.

На большом клиническом материале изучены  показатели иммунитета у  пострадавших с повреждением органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, обоснованы использование ряда из них в качестве прогностических критерий развития гнойных осложнений.

Практическая значимость работы

Предложен лечебно-диагностический алгоритм при повреждениях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, в том числе применительно к эндовидеохирургической и минимально инвазивной технологии.

В зависимости от характера, степени тяжести повреждения и тяжести состояния пострадавших при травмах органов гепатопанкреатодуоденальной зоны  предложены оптимальные варианты оперативных вмешательств на печени, поджелудочной железе и двенадцатиперстной кишке и последовательность их выполнения с использованием минимально инвазивной хирургической технологии, значительно  снижающие тяжесть хирургической агрессии, частоту интра- и послеоперационных осложнений.

Разработаны технологические приемы при повреждениях печени, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки, позволяющие максимально использовать преимущества эндовидеохирургических технологий, обеспечить эффективность устранения повреждений и профилактику осложнений.

Установлено, что изучение иммунитета пострадавших с повреждениями органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, показателей микробного пейзажа и функционального состояния органов способствуют раннему выявлению,  прогнозированию и адекватному лечению послеоперационных гнойных осложнений.

Доказано, что органоизбирательная внутрипортальная и через круглую связку печени антибиотикотерапия с иммунокоррекцией,  проводимые с помощью аутогенной лейкоцитарной взвеси крови обеспечивают эффективную профилактику и лечение инфекционных осложнений у пострадавших с повреждением органов гепатопанкреатодуоденальной зоны.

Разработаны организационные принципы оказания специализированной медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара на основе максимального концентрирования диагностических и лечебных возможностей,  позволяющие снизить время верификации диагноза, начала адекватных противошоковых и реанимационных мероприятий,  оперативного пособия, способствующие уменьшению летальности с 32,3% до 19,6% у пострадавших оперированных традиционным способом и до 6,0% у пострадавших оперированных миниинвазивным способом, а также уменьшению частоты  послеоперационных осложнений с 35,5% до 22,4 % у пострадавших оперированных традиционным способом и до 12,8%  у пострадавших оперированных миниинвазивным способом.

Основные положения, выносимые на защиту

       1. У 21,6% пострадавших с травмами живота встречаются повреждения органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. Диагностика повреждений органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, вследствие отсутствия специфических симптомов повреждений, требует применения комплекса инструментальных методов исследования, наиболее эффективным из которых является видеоскопическое исследование брюшной полости. 

       2. В основе дифференцированной тактики при повреждениях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны лежать данные о тяжести состояния пострадавшего, его резервных возможностей, позволяющие выполнить то или иное вмешательство, а также характер угрожающих для жизни состояний лимитирующих применение промежуточных методов диагностики.  Экстренные оперативные вмешательства без инструментальных исследований предпринимаются при угрожающих жизни состояниях обусловленных профузным кровотечением.

       3. Применение эндовидеохирургической технологии при повреждениях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны позволяет снизить частоту диагностических ошибок, выполнить вмешательство на поврежденных органах, которые являются окончательными видами хирургического пособия, снизить тяжесть хирургической агрессии и количество послеоперационных осложнений, летальность, сроки медицинской реабилитации пострадавших.

       4. При тяжелом и крайне тяжелом состоянии пациентов оперативное вмешательство должно предусматривать остановку кровотечения и ушивание ран полых органов без выполнения реконструктивных и восстановительных этапов операций. Они должны выполняться в течение 24 - 36 часов по мере стабилизации состояния пациента. Подобная тактика способствует снижению частоты тяжелых  послеоперационных осложнений и летальности.

5. Наиболее оптимальными принципами оказания медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара являются максимальная концентрация всех диагностических, лечебных и профессиональных ресурсов в условиях блока критических состояний.

6. Целенаправленное применение иммунокорригирующей терапии, в том числе с применением лекарственной модификации аутогенной лейкоцитарной взвеси крови позволяет обеспечить улучшение результатов лечения больных в условиях тяжелой травмы, снизить частоту гнойно-септических осложнений.

       

ичный вклад автора в проведенном исследовании

Автором определены основные идеи исследования, разработаны приемы лапароскопически ассистированных операций, методов диагностики, профилактики и лечение ранних гнойно-септических осложнений и их внедрение в практическую деятельность. Автором лично осуществлялась ведение большинства пациентов, выполнение и участие в оперативных вмешательствах. Проводил сбор, статистическую обработку и анализ полученных результатов.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены на: первом конгрессе московских хирургов Неотложная и специализированная хирургическая помощь (Москва, 2005); ассоциации хирургов Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, 2005); на 2267 заседании хирургического общества Пирогова (Санкт-Петербург, 2005); IY съезде хирургов Таджикистана (Душанбе, 2005); международном хирургическом конгрессе Новые технологии в хирургии (Ростов-на Дону, 2005); республиканской научно-практической конференции хирургов и травматологов Актуальные вопросы хирургии повреждений (Турсунзаде 2006); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием Актуальные аспекты жизнедеятельности человека на Севере (Архангельск - 2006); 10-ом юбилейном московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2006); Юбилейной конференции, посвященной 120-летию кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского СПб МАПО и 10-летию центра неотложной эндовидеохирургии Александровской больницы Современные технологии в хирургии (Санкт-Петербург, 2006); научно практической конференции молодых ученых Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины (Санкт-Петербург, 2006); Всероссийской конференции Актуальные вопросы современной хирургии (Астрахань,2006); международной конференции Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени (Санкт-Петербург, 2006); научно-практической конференции, посвященной 70-летию хирургического факультета Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (Санкт-Петербург, 2006); II городской научно-практической конференции с международным участием Современные технологии в неотложной хирургии органов брюшной полости (Душанбе, 2007); XIY международном конгрессе хирургов гепатологов стран СНГ Актуальные проблемы хирургической гепатологии (Санкт-Петербург, 2007); на заседании кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского ГОУ ДПО СПБ МАПО (Санкт-Петербург, 2008); проблемной комиссии Хирургия и сопутствующие заболевания ГОУ ДПО СПб МАПО (Санкт-Петербург, 2008).

 

Реализация работы

Результаты исследования внедрены в повседневную практическую работу хирургической службы ГУЗ Городская Александровская больница г. Санкт-Петербурга, хирургическом отделении Отделенческой больницы на ст. Волховстрой Октябрьской железной дороги, в хирургических отделениях Городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Душанбе Республики Таджикистан. Материалы исследования  используются в учебном процессе кафедры хирургии им. Н.Д.Монастырского ГОУ ДПО СПб МАПО на циклах тематического усовершенствования.

Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 41 научных работ, в том числе 14 публикаций в журналах, рекомендованных ВАК РФ для докторских диссертаций.

Структура и объем работы

Диссертационная работа состоит из введения,  9 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, который содержит 225 отечественных и 189 иностранных источников. Работа изложена на 386 страницах машинописи, включая 98 таблиц, 37 рисунков и диаграмм.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Исследование основано на анализе результатов обследования и лечения 527 пострадавших с травмами органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. Из них 365 пострадавших  оперированы на клинических базах кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования за период с 1997 - 2006 годы включительно и 162 пострадавших оперированы в городской клинической больнице №5, городской клинической больнице скорой медицинской помощи и Республиканской клинической больнице им. А.М. Дьякова г. Душанбе Республики Таджикистан за период с 1993 по 2003 годы.

Исследование частоты и характера повреждений органов гепатопанкреатодуоденальной зоны выполнено на основании ретроспективного анализа историй болезни 1688 пострадавших, госпитализированных  и оперированных (в возрасте от 16 до 93 лет) с закрытой травмой и проникающими ранениями живота в Александровскую больницу г. Санкт-Петербурга, которая является клинической базой кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского СПб МАПО  за период с января 1997 по декабрь 2006 г.

Набор клинического материала производили по принципу наличия повреждений органов брюшной полости при закрытой травме живота и ранений, проникающих в брюшную полость. В дальнейшем выделяли группу пострадавших с повреждением органов гепатопанкреатодуоденальной зоны.

Реализация цели и задач исследования осуществлялась на основании ретроспективного анализа результатов лечения 232 пациентов с повреждениями органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, госпитализированных в клинических базах кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского СПб МАПО за период с 1997 по 2001 годы и 162 пострадавших лечившихся в городской клинической больнице №5, городской клинической больнице скорой медицинской помощи и Республиканской клинической больнице им. А.М. Дьякова г. Душанбе Республики Таджикистан за период с 1993 по 2003 годы (первая группа) оперированные традиционными методами, а также проспективного анализа результатов лечения 133 пострадавших (вторая группа) лечившихся за период с 2001 по 2006 года в Александровской больнице (вторая группа) и оперированных с применением современных минимально инвазивных методов. Распределение по группам основано на различных подходах к лечебно-диагностической тактике в различные периоды работы.

В 2001 году в Александровской больнице для успешного лечения пострадавших с шокогенной травмой на уровне приемного отделения создавалась противошоковая служба, с наличием определенных площадей с соответствующим оснащением и операционным залом, ее укомплектование специально подготовленным персоналом. При этом были реализованы задачи, которые подразумевали максимальное расширение диагностических возможностей хирургической бригады. Противошоковый зал был укомплектован качественными рентгеновским, ультразвуковым аппаратами, лапароскопической стойкой. Существенно расширились возможности лабораторного обследования пациентов, что позволило разработать протокол обследования и лечения пациентов с шокогенной травмой.

ечение пациентов с повреждениями органов гепатопанкреатодуоденальной зоны проводилось в условиях оказания круглосуточной экстренной хирургической помощи, в том числе и эндовидеохирургической, что позволило нам изменить тактику лечения и применить методы эндовидеохирургии у этой категории пациентов.

                       Материал был классифицирован по полу, возрасту, срокам доставки в стационар, характеру и типу повреждений, количеству поврежденных анатомических областей у одного пострадавшего, тяжести повреждений различных анатомических областей, тяжести состояния пострадавших, характеру доминирующего повреждения, частоте и характеру жизнеугрожающих последствий, частоте и тяжести шока и кровопотери, типу течения травматической болезни.

Среди пострадавших было 425 (80,6%)  мужчин и 102 (19,4%) женщин в возрасте от 16 до 93 лет, средний возраст их составил 35,312,5 года. Пострадавшие в возрасте до 50 лет составляли 88,2%.

По причинам травм пострадавшие были распределены следующим образом: дорожно-транспортное происшествие - 144 (27,3%), падения с высоты - 59 (11,2%), закрытые травмы нанесенные при бытовых скандалах - 61 (11,6%), ранения холодным - 241 (45,5%) и огнестрельным оружием - 22 (4,4%).

269 (51%) пострадавших госпитализированы в  стационар  в  течение 1 часа от  момента получения  травмы, 195 (37%) - в течение 3-х часов, 29 (5,5%) - в течение до 6 часов, а остальные 34 (6,5%) человек спустя 6 часов.

При поступлении у 161 (30,6%) пострадавших шока не отмечено, у 141 (26,8%) установлен шок I степени, у 167 (31,7%) - шок II степени и у 42 (7,9%) шок III степени. У 16 (3,0%) пострадавших наблюдалось терминальное  состояние. Соотношение пострадавших с шоком и по степени тяжести шока в группах проспективного и ретроспективного анализа статистически значимо не отличались, т.е. были сопоставимы.

Таким образом, 366 (69,4%) пострадавших при поступлении находились в шоковом или терминальном состоянии, 170 (32,3%) находились в состоянии алкогольного опьянения различной степени.

Для анализа  клинического  материала придерживались классификации повреждений живота, предложенной И.З. Козловым и соавт. (1988).

Характер сочетанных повреждений других органов живота и анатомических областей при травме органов гепатопанкреатодуоденальной зоны представлены в табл.1.

Степень тяжести повреждения печени определяли по классификации В.С. Шапкина (1967). Степень повреждения поджелудочной железы определяли по классификации А.К. Ерамишанцева (1994). Степень повреждения двенадцатиперстной кишки определяли по классификации E. Romani (1971).

С целью традиционной характеристики тяжести состояния пострадавших использовали объективный количественный метод - шкалу комплексной оценки тяжести состояния ВПХ - СП (Гуманенко Е.К., 1992). В удовлетворительном состоянии госпитализированы 12 (2,3%) пострадавших. Состояние средней тяжести наблюдалась в 186 (35,3%) случаях, тяжелое - в 214 (40,6%), крайне тяжелое - в 104 (19,7%) и критическое состояние - в 11 (2,1%) случаях. Средний балл тяжести состояния пострадавших по шкале ВПХ - СП составило 24,89,0 баллов, что соответствует тяжелому состоянию. Характеристика пострадавших в зависимости от тяжести их состояния приведены в табл. 2.

  Таким образом, пострадавшие поступали преимущественно в тяжелом и крайне тяжелом состояниях, что установлено в 318 (60,3%) случаях.

Таблица 1

Характер сочетанных повреждений других органов живота и анатомических областей при травме органов гепатопанкреатодуоденальной зоны

Сочетанные повреждения	Количество
Повреждения желудка	47
Повреждения селезенки	63
Повреждения тонкой кишки	19
Повреждения толстой кишки	21
Повреждения сальника и брыжеек	107
Повреждения диафрагмы	51
Повреждения почек, мочевого пузыря	32
Повреждения сердца	14
Повреждения легких	41
Повреждения крупных сосудов	22
в том числе:  нижняя полая вена печеночные вены воротная вена верхняя брыжеечная вена подключичная артерия	8 4 6 2 2
Переломы ребер	93
Переломы позвоночника	15
Повреждение костей таза	32
Переломы  костей  конечностей	79
Черепно-мозговая травма	147
Прочие повреждения	11
Всего	794

Для традиционной характеристики тяжести повреждений использовали объективный количественный метод - шкалу комплексной оценки тяжести повреждений при механических травмах ВПХ ЦП(МТ) (Гуманенко Е.К., 1992).  С повреждением легкой степени тяжести госпитализированы 19 (3,6%) пострадавших, средней тяжести в 14 (2,7%) наблюдений, тяжелое - в 395 (74,9%), крайне тяжелое - 99 (18,8%). Данные о тяжести повреждений приведены в табл. 3.

Таблица 2.

Характеристика пострадавших в зависимости от тяжести их состояния (n=527;pmp)

Традиционные градации тяжести состояния	ВПХ-СП, баллы	Частота наблюдений n (%)
Удовлетворительное	130,0	12	2,3
Средней тяжести	16,72,1	186	35,3
Тяжелое	25,34,2	214	40,6
Крайне тяжелое	36,73,6	104	19,7
Критическое	50,96,3	11	2,1
Всего	24,89,0	527	100

       

       Средний балл тяжести повреждений у пострадавших с травмой органов гепатопанкреатодуоденальной зоны по шкале ВПХ-П(МТ) составил 8,37,6 (0,2-44,9) единицы, что соответствует тяжелому повреждению.

       Кровопотеря выявлена у всех пострадавших с повреждениями органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. Классификацию кровопотери осуществляли по П.Г. Брюсову (1997). У всех пострадавших имела место острая травматическая кровопотеря, объем и частота которой представлены в табл.4. Острая большая кровопотеря было выявлена у 118 (22,4%), массивная - у 41 (7,8%) пострадавших.

Таблица 3.

Характеристика пострадавших в зависимости от тяжести повреждений (n=527; pmp)

Традиционные градации степени тяжести	ВПХ-П(МТ),баллы	Частота наблюдений n  (%)
егкие	0,60,3	19	3,6
Средней тяжести	0,80,1	14	2,7
Тяжелые	6,14,3	395	74,9
Крайне тяжелые	20,17,1	99	18,8
Всего	8,37,6	527	100

Таблица  4.

Характер и частота кровопотери по объему

Характеристика кровопотери	Объем кровопотери, л	Величина дефицита ОЦК, %	Частота кровопотери n (%)
Малая	до 0,5	от 0,5 до 10	233	44,2
Средняя	0,5-1,0	11-20	129	24,5
Большая	1,0-2,0	21-40	118	22,4
Массивная	2,0-3,5	41-70	41	7,8
Смертельная	Более 3,5	Свыше 70	6	1,1
Всего			527	100

       Больным с травмой живота проводилось комплексное обследование, включающее клинические, инструментальные и специальные методы исследования по разработанному алгоритму последовательности диагностических и хирургических вмешательств, при травмах органов брюшной полости. Рис 1.        

       Клиническое исследование включало изучение жалоб больного, анамнеза механизма получения травмы, анамнеза жизни, общего и локального статуса.        После клинической характеристики применяли комплекс объективных методов исследования, включающие лабораторные и инструментальные методы.        Всем больным при поступлении выполняли общеклинические лабораторные методы, которые включали клинический анализ крови, общий анализ мочи, определение уровня глюкозы крови, амилазы сыворотки крови, калия и натрия, кальция. Функциональное состояние печени определяли исследованием уровня билирубина сыворотки крови  и его фракций, общего холестерина, активности АТ и АсТ, щелочной фосфатазы, содержание белка и белковых фракций. Лабораторно исследовали функциональную активность эритроцитов, лейкоцитов, характер и тяжесть иммунологических нарушений, эндогенную интоксикацию, посттравматическую печеночную, циркуляторную и дыхательную недостаточности, белки крови, фармакокинетику антибактериальных и иммуномодулирующих препаратов, объем циркулирующей крови и его компоненты.                Инкубацию клеточной взвеси крови с лекарственными веществами проводили по методике Лохвицкого С.В. и соавт. (1992).

       Перед процедурой проводилась катетеризация крупной (чаще всего подключичной) вены по Сельдингеру. С помощью роликового насоса в стандартный сдвоенный контейнер типа Гемакон 500/300, содержащий в качестве стабилизатора 3,8% раствор глюгицира, набирали кровь больного. Клеточную массу крови отделяли от плазмы на центрифуге для плазмафереза РС-6, со скоростью вращения ротора 2000 оборотов в минуту, в течение 20 минут. После центрифугирования проводили лотжимание верхнего слоя плазмы в спаренный пакет. Инкубация лекарственного вещества и добавление диметилсульфоксида в расчете 1 мг/1мл.

       Механизм действия инкубированной клеточной взвеси крови заключается в следующем: лейкоциты после насыщения лекарственными веществами и возврата в кровоток за счет хемотаксиса попадают в очаг воспаления, затем путем стимулированного экзоцитоза или после своего разрушения высвобождают пиноцитированный во время инкубации лекарственный препарат, осуществляя тем самым целенаправленный транспорт антимикробного средства в очаг воспаления. Одновременно происходить увеличение фагоцитарной и бактерицидной  активности лейкоцитов в присутствии диметилсульфоксида (Пятаев Н.А., 2007; Yang J. Et al., 1998).

        В комплекс обязательных методов исследования входили электрокардиограмма и рентгенография органов грудной клетки. Полипозиционная рентгенография выполнялась на оборудовании фирмы Siemens, компьютерная томография выполнялась на аппарате Somatom - Sp  фирмы  Siеmens. Ультразвуковую диагностику повреждений органов живота, включая и интраоперационные исследования, осуществляли на аппарате Аloka SSD- 500 и Siemens, эндоскопические - фирм ЛОМО и Olympus, эндовидеохирургические вмешательства оборудованием фирм Эфа, Азимут, Аксиома и Karl Shtorz.

       Статистическая обработка результатов исследования произведена с помощью персонального компьютера с использованием программы Statistica for Windows (версия 6,0). Для сравнения показателей рассчитывали средние значения и стандартное отклонение. Для выполнения статистической достоверности использованы критерии: Стюдента, Манна-Уитни,  2, Фишера. Данные считались достоверными, если уровень значимости соответствовал условию p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Повреждение органов гепатопанкреатодуоденальной зоны обнаружено во время диагностического этапа и оперативного вмешательства у 365 из 1688 пострадавших с травмой живота. В общей структуре абдоминальной травмы повреждения органов гепатопанкреатодуоденальной зоны встречались в 21,6% наблюдений.

Повреждение печени и желчного пузыря встречались в 278 случаях, что составило 76,2% от всех повреждений органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и 16,5% от всех повреждений органов живота. В данную группу не входили пострадавшие, у которых повреждение печени и желчного пузыря сочетались с повреждением поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки.

Повреждение поджелудочной железы встречались в 53 случаях, что составило 14,5% от всех повреждений органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и 3,1% от всех повреждений органов живота. В данную группу также входили пострадавшие с повреждением печени и желчного пузыря, но не входили пострадавшие с повреждением двенадцатиперстной кишки.

Двенадцатиперстная кишка повреждалась в 34 случаях, что составило 9,3% от всех повреждений органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и 2,0% от всех повреждений органов живота. В данную группу входили пострадавшие, у которых наряду с повреждением двенадцатиперстной кишки имелись сочетанное повреждение печени и желчного пузыря, а также поджелудочной железы.

При этом повреждения органов гепатопанкреатодуоденальной зоны при открытой травме встречались в 145 (39,7%) случаях, а при закрытой травме в 220 (60,3%).

При открытой травме органов гепатопанкреатодуоденальной зоны (145 случаев) повреждение печени и желчного пузыря установлены у 114 (78,6%) пострадавших, поджелудочной железы у 9 (6,2%) и двенадцатиперстной кишки у 22 (15,2%).

При закрытой травме органов гепатопанкреатодуоденальной зоны (220 случаев) повреждение печени и желчного пузыря установлены у 164 (74,5%) пострадавших, поджелудочной железы у 44 (20,0%) и двенадцатиперстной кишки у 12 (5,5%).

Таким образом, повреждения органов гепатопанкреатодуоденальной зоны составляют 21,6% от общего числа пострадавших с абдоминальной травмой. При этом повреждение органов гепатопанкреатодуоденальной зоны часто встречается при закрытой травме живота составляя 60,3%, относительно открытой травмы - 39,7%.

Из 527 пострадавших у 263 (49,9%) имелись открытые и у 264 (50,1%) - закрытые повреждения органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. Изолированные повреждения органов гепатопанкреатодуоденальной зоны выявлены у 120 (22,8%) пострадавших, в том числе у 90 при открытой и у 30 при закрытой травме. При этом изолированные повреждения печени выявлены у 110 (20,9%), поджелудочной железы у 4 (0,8%), двенадцатиперстной кишки у 4 (0,8%) и желчного пузыря у 2 (0,4%) пострадавших.

Множественные повреждения органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и других органов брюшной полости имели место у 148 (28,1%) пострадавших, в том числе у 109 при открытой и у 39 при закрытой травме. При этом сочетание повреждения печени и других органов брюшной полости выявлено в 115 (21,8%), поджелудочной железы в 42 (7,9%), двенадцатиперстной кишки в 33 (6,3%) и желчного пузыря в 22 (4,2%) случаях. В этой группе пострадавших повреждение органов гепатопанкреатодуоденальной зоны сочетались как между собой, так и с повреждениями других органов живота.

У 259 (49,1%) пострадавших были сочетанные повреждения, в том числе у 64 при открытой и у 195 при закрытой травме. При этом повреждения печени сочетались как с органами брюшной полости, так и с другими анатомическими областями у 216 (%) пострадавших, поджелудочной железы у 33 (%), двенадцатиперстной кишки у 9 (%) и желчного пузыря у 26 (%) пациентов. В этой группе пострадавших повреждение органов гепатопанкреатодуоденальной зоны сочетались как между собой, так и с повреждениями других органов живота и анатомических областей.

Повреждения одной анатомической области (живота) выявлены в 269 (51,1%) случаях; двух  анатомических областей - в 131 (24,8%) наблюдениях, трех  анатомических областей - в 70 (13,3%), четырех  анатомических областей - в 52 (9,9%), пяти анатомических областей в 5 (0,9%) случаях. 

       Количество  поврежденных органов гепатопанкреатодуоденальной зоны  составляло  от  1 до 3. Повреждение одного  органа  установлено у 425 (80,6%),  двух  - у  82(15,6%), трех  -  у  18(3,4%) и четырех - у 2 (0,4%) пострадавших. Всего выявлено 651 повреждение органов гепатопанкреатодуоденальной зоны  и 295 повреждений сопутствующих органов. Таким образом, у 527 пострадавших  было установлено 946  повреждений.

       Выбор объема  операции  и  прогноз  лечения  напрямую зависели от  тяжести  повреждения  органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. Повреждения паренхимы печени I степени (по В.С. Шапкину ) отмечены у 249 (52,5%), II  степени - у 145 (30,6%), III - у 42 (8,9%) и IY степени - у 38 (8,0%) пострадавших. Чаще при  травмах  печени была  повреждена  правая  доля  311 (57,9%), реже  левая - 145 (27,5%) и еще реже обе доли - 18 (3,4%).

       Повреждения поджелудочной железы I степени (по А.К. Ерамишанцеву) отмечены у 27 (31,4%), II  степени - у 48 (55,8%), III - у 5 (5,8%) и IY степени - у 6 (7,0%) пострадавших. Повреждение  тела поджелудочной железы отмечены у 43 (50,0%),  головки - 32 (37,2%),  хвоста - 11 (12,8%) пострадавших.

       Повреждения двенадцатиперстной кишки I степени  (по E. Romani) отмечены у 3 (6,5%), II  степени - у 30 (65,2%), III - у 13 (28,3) пострадавших. У 37 (80,4%) пострадавших выявлена повреждение верхнегоризонтальной части, у 7 (15,2%) нижнегоризонтальный части и у 2 (4,4%) нисходящей части двенадцатиперстной кишки.

       Частота развития жизнеугрожающих последствий повреждений органов гепатопанкреатодуоденальной зоны являлась одной из основных клинических характеристик. Как нозологическая категория наиболее жизнеугрожающие последствия травмы проявлялись синдромами острой массивной кровопотери, нарушениями дыхания и кровообращения, которые в острый период травматической болезни определяли как лечебно-диагностическую программу, так и исход.

Среди 259 (49,1%) пострадавших с сочетанной травмой экстраабдоминальные повреждения встречались в 170 (32,3%) случаях. Из них 113 при закрытой и 57 при открытой травме. Смешанные сочетанные экстра-и интраабдоминальные повреждения установлены в 89 (34,4%) случаях. Из них 82 при закрытой и 7 при открытой травме.

Клиническая картина повреждений органов гепатопанкреатодуоденальной зоны вариабельна из-за отсуствия патогномоничных симптомов, что и представляет трудности, возникающие при диагностике данного вида травм. В клинической картине превалировали жалобы характерные для острой кровопотери, дыхательной недостаточности и нарушению герметичности полых органов. Большинство пациентов предъявляли жалобы на боль в животе - 422 (80,1%), на слабость и головокружение - 128 (24,3%), тошноту и рвоту - 38 (7,2%) пациентов.

Болезненность в различных отделах живота при пальпации отмечалась у 429 (81,4%) пострадавших, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота - у 156 (29,6%),  напряжение мышц передней брюшной стенки и положительные симптомы раздражения брюшины - у 423 (80,3%) пострадавших.

При объективном исследовании тахикардия была зарегистрирована у 442 (83,9%), гипотензия - у 387 (73,4%) пострадавших. Индекс Альговера превышал норму у 366 (69,5%) пострадавших. Если соотносить эти результаты с объемом кровопотери, то можно констатировать, что кровопотеря до 500 мл была гемодинамически компенсированной для большинства пострадавших.

При открытых повреждениях (263 случаев) органов гепатопанкреатодуоденальной зоны у 88(28,9%) пострадавших раны располагались в правом подреберье, у 44 (14,5%) - в левом подреберье, у 96 (31,6%) - в эпигастральной, у 3 (0,9%) - мезогастральной, у 2 (0,7%) - гипогастральной области, у 8 (2,6%) в поясничном отделе. Раны локализовались на грудной клетке справа у 44 (14,5%), слева - у 15 (4,9%) и у 4 (1,4%) пострадавших с обеих сторон грудной клетки. Всего у 263 пострадавших с открытыми повреждениями органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и выявлено 304 ранений области живота и грудной клетки. Торакоабдоминальные ранения выявлены у 47 пострадавших, у которых абдоминальные проявления были выражены достаточно скупо. Так, боли в животе отмечали 67,2% больных с колото-резаными и 86,4% с огнестрельными ранениями, симптомы раздражения брюшины выявлены только у 38,6% больных.

Важнейшим условием улучшения непосредственных результатов лечения пострадавших с повреждением органов гепатопанкреатодуоденальной зоны является сокращение сроков дооперационного периода и снижение травматичности доступа без ущерба адекватности оперативного вмешательства. Эти цели можно реализовать посредством соблюдения определенного диагностического алгоритма и использования эндовидеохирургических технологий. Для обоснованного применения этих технологий целесообразно разделить поток больных на три группы:

       первая - пациенты, находящиеся в тяжелом и крайне тяжелом состояниях, обусловленных массивной кровопотерей с локализацией повреждений только в области живота. Исследования у этой группы пострадавших должны ограничиться УЗИ органов брюшной полости, выполняемой на операционном столе. Поскольку тяжесть их состояния обусловливалась только массивным кровотечением, то им требовалась немедленное оперативное вмешательство, которое являлось частью реанимационных мероприятий. Выполнение инструментальных исследований у них не оправдано из-за потери времени и ухудшения состояния пострадавших.

       вторая - пациенты, находящиеся в тяжелом состоянии с относительно стабильной гемодинамикой, у которых имелись сочетанные повреждения органов брюшной полости, грудной клетки, конечностей, черепа в различных вариантах. Тяжесть состояния пострадавших этой группы объяснялась как тяжелой кровопотерей, так и совокупностью сочетанных повреждений. Поэтому в этой группе пострадавших проводится интенсивная противошоковая терапия и инструментальные методы исследования: выполняется рентгенография легких, по показаниям - дренирование плевральной полости,  проба Равилуа-Грегуара, УЗИ брюшной и грудной полости, лапароскопия, при необходимости - торакоскопия для уточнения характера повреждения органов брюшной и грудной полости. Тяжесть состояния диктовала необходимость первоочередного выполнения наиболее информативных методов исследования.

третья - пациенты в среднетяжелом или относительно удовлетворительном состоянии, как с изолированными, так и с сочетанными повреждениями, без существенного нарушения гемодинамики. Клиническая картина у них не позволяла достоверно подтвердить или отвергнуть повреждение органов брюшной полости. Этим пациентам выполняли инструментальные исследования в полном объеме, начиная с наименее инвазивных: рентгенография легких, УЗИ брюшной полости, торакоскопия и лапароскопия. Решение о конверсии доступа принимается на основе данных торакоскопии и/или лапароскопии.

Рис.1. Алгоритм последовательности диагностических и хирургических мероприятий при повреждениях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны 

Разработанный нами диагностический алгоритм в этих группах больных подразумевает этапное применение ряда диагностических тестов направленных на раннее выявление жизнеугрожающих состояний, при этом определена диагностическая ценность каждого метода исследования.

       Для диагностики наличия и уточнения характера повреждений также использовали лапароцентез по методике шарящего катетера, торакоцентез, лапаро- и торакоскопия, первичная хирургическая обработка раны.

При УЗИ 306 пострадавших у 277 (90,5%) диагностированы повреждения органов брюшной полости. При этом повреждение органов гепатопанкреатодуоденальной зоны выявлено у  89 (29,1%) пострадавших, а в остальных случаях определялась свободная жидкость в брюшной полости.

апароцентез с шарящим катетером и перитонеальным лаважем выполнен у 251(47,6%) пострадавшего. При этом в 231 (92,1%) случаях полученные результаты позволили поставить диагноз повреждения органов брюшной полости.

Рентгенография живота выполнена у 159 (30,2%) пострадавших. Только у 68 (42,7%) пострадавших были получены прямые или косвенные признаки повреждения органов брюшной полости.

Среди инструментальных методов исследования наиболее информативным являлась лапароскопия с применением эндовидеоаппаратуры, которая выполнена у 189 (35,9%) пострадавших, из них в 184 (97,3%) случаях установлен точный диагноз. 

       Если выполнялись инструментальные исследования, то одновременно проводилась противошоковая терапия, направленная на поддержание гемодинамики, функции внешнего дыхания, восполнение объема циркулирующей крови. При уточнении показаний, больных оперировали независимо от тяжести состояния. При этом оперативное вмешательство рассматривали как составное звено противошоковой терапии. Результаты выполненных  инструментальных методов исследования для диагностики внутрибрюшного кровотечения и травмы органов гепатопанкреатодуоденальной зоны  выполненных пострадавшим, представлены в таблице 5.

Таблица 5.

Результаты инструментальных методов исследований, выполненных пострадавшим (p<0,05)

Вид исследования	Всего выполнено исследований	Повреждения диагностированы	Повреждения не диагностированы	Информативность (в %)
Рентгенография живота	159	68	91	42,7
УЗИ брюшной полости	306	277	29	90,5
апароцентез	251	231	20	92,1
апароскопия	189	184	5	97,3

Хирургическая тактика при повреждениях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны

Все больные оперированы под эндотрахеальным наркозом. Объем и выбор необходимого хирургического пособия  определялись тяжестью состояния больных, наличием шока, интенсивностью и объемом кровопотери,  степенью разрушения поврежденных органов и сроками госпитализации с момента получения травмы.

В зависимости от способа хирургического лечения были разделены на две группы.

Первая - пострадавшие, оперированные традиционно, которым произведено лапаротомия - 394 (74,8%) случаев.

Вторая - пострадавшие, оперированные минимально инвазивными хирургическими технологиями - 133 (25,2%) случаев. Виды оперативных вмешательств при повреждениях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны приведены в табл.6.

В свою очередь пострадавшие, оперированные традиционно были разделены на две подгруппы. Первая подгруппа - 251 (47,6%) случаев, пострадавшие, которым с целью гемо и желчестаза применены традиционные способы с ушиваним раны. Вторая подгруппа - 143 (27,2%) случаев,  пострадавшие, которым с целью гемо и желчестаза применяли современные  и разработанные в клинике способы. Отличительной особенностью оперативных вмешательств в первой подгруппе от второй подгруппы считалось применение в последней подгруппе ряда технологий гемостаза на печени, поджелудочной железы, обеспечивающих более щадящее отношение к ним и выполнение органосохраняющих оперативных вмешательств, широкое использование возможности лапароскопических инструментов с видеообзором стенок раны для профилактики и минимизации риска ишемии и нарушения кровоснабжения паренхимы в околошовных участках, а также применение комплексной профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений с применением направленного транспорта лекарственных веществ в аутогенной лейкоцитарной взвеси крови.

Пострадавшие, оперированные минимально инвазивными хирургическими технологиями также были разделены на две подгруппы. Первая подгруппа - 85 (16,1%) пострадавших, оперированных видеолапароскопическим способом. Вторая подгруппа - 48 (9,1%) пострадавших, оперированных видеолапароскопически ассистированным способом.

Тактика хирургических вмешательств заключалась в остановке кровотечения, реинфузии излившейся в брюшную полость крови (при отсутствии противопоказаний), восстановлении целостности органов, санации и дренировании брюшной полости. Объем оперативных вмешательств и сроки их выполнения зависели от угрожающих жизни повреждений органов и компенсации жизненно важных функций.

В качестве доступа в 390 (74,0%) случаях у группы пострадавших,  оперированных традиционным способом, использована  срединная лапаротомия. При этом, в 4 случаях при размозжении и множественных разрывах заднедиафрагмальной поверхности печени, из-за невозможности их ушивания, дополнительно произведено торакофренолапаротомия справа с целью их хирургической коррекции. Срединная лапаротомия с торакотомией справа выполнена у 10, слева у 8 пострадавших для коррекции повреждений органов грудной полости. Только торакофренолапаротомия справа выполнена у 4 пострадавших. 

Таблица 6.

Виды оперативных вмешательств при повреждениях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны

Вид оперативного вмешательства	Тип повреждения			Итого n (%)
	Изолированное	Множественное	Сочетанное
Операции при повреждениях печени
Традиционные	63 (52*, 11**)	65 (48*,17**)	173 (134*,39**)	301 (234*,67**)
апароскопические	35	9	33	77
апароскопически ассистированные	14	6	11	31
Всего	112	80	217	409
Операции при повреждениях поджелудочной железы
Традиционные	2 (1*,1**)	30 (23*,7**)	30 (17*,13**)	62 (41*,21**)
апароскопические	1	1	-	2
апароскопически ассистированные	1	4	3	8
Всего	4	35	33	72
Операции при повреждениях двенадцатиперстной кишки
Традиционные	2 (1*,1**)	20 (10*,10**)	9 (7*,2**)	31 (18*,13**)
апароскопические	2	4	-	6
апароскопически ассистированные	-	9	-	9
Итого	4	33	9	46
Всего	120	148	259	527

* - пострадавшие первой подгруппы

* *- пострадавшие второй подгруппы

       При проведении лапароскопии для введения троакаров использовались различные точки на передней брюшной стенке, в зависимости от локализации на ней раны, повреждения органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и анатомических особенностей пациента. При подозрении на повреждение диафрагмы обязательно выполняли рентгенографию грудной клетки и дренирование соответствующей половины грудной клетки перед наложением пневмоперитонеума.

       Учитывая топическое расположение и характер раны, в правой или левой доли печени, в двенадцатиперстной кишке и поджелудочной железе, определяемое при лапароскопии, выполняли минилапаротомию размером 4-5см в правом, левом подреберьях или срединную по белой линии живота. При манипуляции из минилапаротомного доступа использовали устройство для расширения минилапаротомной раны, предложенное М.И. Прудковым. Хирургическую обработку выявленных повреждений органов гепатопанкреатодуоденальной зоны выполняли из минилапаротомной раны, как под визуальным, так и под видеоконтролем.

       Изолированных повреждений органов гепатопанкреатодуоденальной зоны было 120 (22,8%), из них печени -112, двенадцатиперстной кишки - 4, поджелудочная железа - 4. Хирургическая тактика при этом строилась на следующих принципах:  раннее (в течение первых часов  после травмы) проведение оперативного вмешательства традиционным либо минимально инвазивным способом, временная остановка кровотечения, при традиционных вмешательствах с реинфузией излившейся крови из брюшной полости (при наличии свободной крови в брюшной полости 1000,0 мл и более), хирургическая обработка поврежденного органа в зависимости от степени разрушения паренхимы и целостности стенок. Все оперативные вмешательства выполнены однократно, кроме двух случаев, где применена тактика damage control.

       При множественных повреждениях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны 148 (28,1%)  случаев, традиционным способом оперированы 115 пострадавших, видеолапароскопически -14 и лапароскопически ассистированным способом 19. Всего выполнено 348 операций, из них в 215 случаях на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны. Хирургическая тактика у данной группы пострадавших предусматривала соблюдение принципа раннего выполнения оперативных вмешательств, временной остановки кровотечения с параллельной реинфузией излившейся крови по показаниям при традиционных вмешательствах и хирургической коррекции выявленных повреждений при видеолапароскопии, преодолимые минимально инвазивным способом. Хирургическую обработку повреждений начинали с органа, обеспечивающего массивную кровопотерю, а  при одинаковых по интенсивности кровотечениях из паренхиматозных органов с селезенки. Последовательность выполнении оперативных вмешательств проводилась в следующем порядке: временная остановка кровотечения паренхиматозного органа; интраоперационная профилактика раневого перитонита, которая достигалась временным прекращением поступления содержимого полых органов в брюшную полость; окончательная остановка кровотечения на паренхиматозных органах; устранение источника перитонита. Тактика damage control применена у одного пострадавшего, а в остальных случаях операции выполнены однократно и последовательно в ходе одного наркоза.

       При сочетанных повреждениях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны с другими органами и анатомическими областями у 217 (41,2%) пострадавших традиционные оперативные вмешательства выполнены у 212, видеолапароскопические - у 33 и лапароскопически ассистированные - у 14 пострадавших. Всего выполнено 474 оперативных вмешательств на поврежденных органах, из них в 215 случаях на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны. Хирургическая тактика при этом зависело от наличия доминирующего повреждения различных анатомических областей.

       При ведущем повреждении груди хирургическая тактика предусматривала выполнение следующих положений: в первую очередь выполняли операции по остановке внутриполостного кровотечения и последовательно в ходе одного наркоза выполняли операции по ликвидации дыхательных расстройств; при наличии в указанных анатомических областях равных по интенсивности кровотечения, оперативные вмешательства выполняли симультанно. Сначала проводили временную остановку всех источников кровотечения, а затем после восполнения объема циркулирующей крови выполняли окончательный гемостаз. При доминировании повреждений живота соблюдали следующие принципы: одновременное повреждение паренхиматозных и полых органов в сочетании с травмой магистральных сосудов брюшной полости включали в комплекс реанимационных мероприятий и операции выполняли вне зависимости от тяжести состояния пострадавших; при повреждении паренхиматозных органов предпочтение отдавали органосохраняющим операциям с использованием органорафии и технологий немедленного гемостаза (ТахоКомб, термокоагуляция); при сопутствующих повреждениях полых органов исходили из негативных факторов риска, присущих сочетанной травме и максимально придерживались выполнении органосохраняющих операций с адекватной санацией и дренированием брюшной полости, интубацией желудочно-кишечного тракта; при экстраабдоминальных повреждениях, в случае конкурирующих источников острой кровопотери операции выполняли симультанно, расчленяя наиболее тяжелые этапы по времени или же последовательно. Тактика damage control применена у 23 пострадавших, а в остальных случаях операции выполнены однократно и последовательно в ходе одного наркоза.

       Исследование  иммунного статуса при повреждениях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны позволяло выявить степень имеющегося вторичного иммунодефицита и зависимость последней от тяжести и масштаба разрушенной паренхимы печени, поджелудочной железы и служило критерием для ее коррекции.

       Критериями для проведения коррекции иммунной системы служили следующие иммунологические показатели: уменьшение относительного числа активных Т-лимфоцитов менее 28%, снижение их абсолютного числа до 300 в 1 мкл, снижение общего числа лимфоцитов периферической крови до 800 в 1 мкл, повышение иммунологического коэффициента более 0,05%. В качестве эффективной методики иммунокоррекции вторичного иммунодефицита использована  разработанная нами методика с применением Т-активина и полиоксидония из расчета 100 мкг/кг массы тела больного, вводимого внутрипортально  направленным транспортом и через круглую связку печени в аутогенной инкубированной этими лекарствами лейкоцитарной взвеси крови.

       С  целью профилактики инфекционных осложнений  нами широко был использован, внутривенный, внутрипортальный и через круглую связку печени направленный транспорт лекарственных средств, антибиотиков широкого спектра действия.

Анализ результатов лечения пострадавших с повреждением органов гепатопанкреатодуоденальной зоны

       Непосредственные результаты оперированных по поводу повреждений органов гепатопанкреатодуоденальной зоны живота были изучены у всех больных. Из них с изолированными повреждениями органов было 120, множественными - 148 и сочетанными - 217 пациентов. Сроки наблюдения составили от 4 дней до 3-х месяцев, то есть до выписки из стационара.

       Следует отметить, что несмотря на  соблюдение всех тактических и технических принципов, особенно при множественных и сочетанных повреждениях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны в связи с несовместимыми с жизнью обширными и множественными повреждениями, сопровождающимися тяжелым шоком, неуправляемым и продолжающимся кровотечением,  во время операции умерли 26 (4,9%) пострадавших.

       В раннем послеоперационном периоде осложнения возникли у 138 (26,2%) пострадавших. Специфических осложнений было 59, неспецифических - 79. При этом наименьшее число специфических гнойно-воспалительных осложнений отмечено среди группы пострадавших, которым проводилась целенаправленная регионарная антибактериальная и иммунокоррегирующая терапия. Некоторые специфические осложнения такие как кровотечения, желчный перитонит и желчные свищи встречались в два раза меньше после обработки ран (разрывов) и резекции печени, когда  в качестве окончательного гемо- и холестаза произведено  использованы пластины ТахоКомб и срез печени обработан струей ионизированной плазмы. При этом с целью минимизации риска ишемии и нарушения кровоснабжения паренхимы в околошовных участках использовали возможности лапароскопических инструментов, в частности клипсапликатора и лапароскопическую стойку с видеообзором стенок и дна раны при котором практически всегда удалось выполнить видеоревизию раны. Поскольку видеокамера позволяет увидеть на экране монитора многократно увеличенные размеры стенок и дна раны, то под видеообзором и контролем производили поиск сосудов и желчных протоков в ране с последующим их клипированием. Этим добивались остановку крово- и желчеистечения в ране. Наложение клипс прицельно на поврежденные сосуды и желчные протоки в стенках раны способствует  меньшей ишемии паренхимы печени, в этих участках уменьшая тем риск возникновения таких осложнений как некроз паренхимы, околораневые абсцессы, кровотечение и желчные свищи. Кроме этого создаются условия для применения несложных узловых швов на рану печени, исключая наложение сложных швов, которые в той или иной мере сопровождаются ишемией и даже в последующем некроза ткани печени с вытекающими отсюда последствиями.

       При возникновении ранних специфических послеоперационных осложнений в 42 случаях из 59, среди которых в 30 случаях были гнойно-воспалительные осложнения, для их ликвидации потребовалась повторное хирургическое вмешательство, как путем лапаротомии, так и с применением минимально инвазивных хирургических технологий. Объем повторных оперативных вмешательств был минимальным и направлен на ликвидацию возникшихся осложнений и профилактику прогрессирования воспалительных процессов с адекватной санацией и дренированием брюшной полости и околораневых пространств.

       Сравнительный анализ послеоперационных осложнений и летальности в первой и второй подгруппе пострадавших с повреждениями органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, оперированных традиционным способом показал, что во второй подгруппе, где применялись ряд технологий гемостаза на печени, поджелудочной железы, обеспечивающих более щадящее отношение к ним, выполнение органосохраняющих оперативных вмешательств, широкое использование с целью желче- и гемостаза лапароскопически ассистированных методик с видеообзором раны и клипированием поврежденных трубчатых структур в ране печени пристеночно, а также использование способов профилактики несостоятельности швов двенадцатиперстной кишки, комплексной профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений с применением направленного транспорта лекарственных веществ в аутогенной лейкоцитарной взвеси позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений до 22,4% по сравнению в первой подгруппе, где частота послеоперационных осложнений составило 35,5%. Летальность во второй подгруппе пострадавших оперированных традиционным способом также снизилось до 19,6% по сравнению с первой подгруппой, где наблюдалось 32,3% летальности. Результаты хирургического лечения и исходы сравниваемых групп приведены в табл. 7 и 8.

       Для изучения эффективности минимально инвазивных хирургических вмешательств был выполнен сравнительный анализ непосредственных результатов лечения пострадавших с повреждениями органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, оперированных традиционным и минимально инвазивным способом.

       Средний срок стационарного лечения пострадавших после минимально инвазивных вмешательств (133 случаев) составил  8,5 суток, в то время как после традиционных (394 случаев) - 14,8. Послеоперационные осложнения в группе больных, оперированных минимально инвазивным способом, были нетяжелыми. Необходимости в выполнении повторных операций не возникало. Летальные исходы наблюдались в 8 (6,0%) случаях (из 133 случаев) при сочетанной травме. Всего осложнений после минимально инвазивных вмешательств у этой группы наблюдалось у 17 (12,8%) пациентов. При этом специфические осложнения наблюдались у 4, неспецифические у - 13 пострадавших.

       После традиционных операций различные осложнения  наблюдались  у 121 (30,7 %) пациентов. При этом специфические осложнения наблюдались у 56, неспецифические у - 66 пострадавших. Летальные исходы наблюдались в 109 (27,7%) случаях.

Таблица 7

Послеоперационные осложнения у пострадавших с повреждением органов гепатопанкреатодуоденальной зоны (n=527)

Осложнения	Традиционные оперативные вмешательства		Минимально инвазивные оперативные мешательства		Итого (n=527)
	Первая подгруппа (n=251)	Вторая подгруппа (n=143)	апароско-пические (n=85)	апароско- пически ассистированные (n=48)
Поддиафрагмальный абсцесс	9	4	-	1	14
Посттравматический гепатит	3	-	-	-	3
Нагноение послеоперационной раны	17	6	-	1	24
Желудочно-кишечное кровотечение	2	-	-	-	2
Сепсис	2	1	-	-	3
Послеоперационное кровтечение	2	1	-	-	3
Пневмония	23	11	7	4	45
ТЭЛА	2	1	1	-	4
Печеночная недостаточность	3	-	-	-	3
Остеомиелит бедра	1	-	-	-	1
Ранняя спаечная кишечная непроходимость	2	-	-	-	2
Желчный свищь	1	1	-	-	2
Гемобилия	8	-	-	-	8
Эвентрация	-	1	-	-	1
Абсцесс брюшной полости	2	1	-	-	3
Послеоперационный панкреатит	5	2	-	2	9
Панкреонекроз	7	3	1	-	11
Всего осложнений	89 (35,5%)	32 (22,4%)	9 (10,6%)	8 (16,6%)	138 (26,2%)

       Таким образом, минимально инвазивные вмешательства при повреждениях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, выполняемые по показаниям, имеют несомненные преимущества перед традиционными операциями. Главными преимуществами минимально инвазивных вмешательств являются существенное снижение тяжести хирургической агрессии, частоты гнойно-септических осложнений, меньшая травматизация внутренних органов и вероятность спайкообразования. Затраты на лечение и реабилитацию пострадавших с повреждениями органов гепатопанкреатодуоденальной зоны значительно ниже при минимально инвазивных вмешательствах.

       Непосредственные исходы оперативных вмешательств при травмах органов гепатопанкреатодуоденальной зоны во многом зависят от характера, степени разрушения паренхимы, крупных внутри- и внеорганных  сосудистых сегментов,  кровопотери и  объема проведенного хирургического пособия. Это общепринятые  правила, которые учитываются при оценке результатов лечения повреждения паренхиматозных органов. При тяжелых сочетанных травмах, характеризующихся изменением всего организма с развитием полиорганной недостаточности, большое значение, наряду с указанными факторами, имеет тяжесть повреждения, в понятие которого входит число травмированных анатомических образований и органов, как в пределе одного органа, так и в масштабе травматической болезни. Именно тяжесть повреждений во многом определяет степень шока и кровопотери, от своевременной коррекции которых и зависят непосредственные исходы лечения.

       Наибольшее число положительных результатов  получено у больных с изолированными повреждениями печени, поджелудочной железы и ДПК, что соответствовало меньшей степени тяжести повреждения паренхимы, целостностью крупных интра- и экстраорганных сосудистых сегментов, секреторных структур, кровопотерей до 1000,0 мл и легкой степенью шока. Здесь оперативные вмешательства не были продолжительными и тяжкими.

       В группе  больных с множественными и сочетанными повреждениями положительные результаты отмечены преимущественно при повреждении только паренхиматозных органов, когда необходимое хирургическое пособие было направлено исключительно на достижения гемостаза и в раннем послеоперационном периоде  с целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений больным проводилось органоизбирательная регионарная антибактериальная и иммунокоррегирующая терапия. Напротив, худшие результаты были отмечены среди оперированных с повреждениями более 2 органов, когда тяжесть состояния больных значительно отягощали сопутствующие повреждения полых органов и перитонит. Развитие осложнений в послеоперационном периоде, приведших к повторным оперативным вмешательствам всегда предусматривались фактором риска неудовлетворительных  непосредственных результатов повреждений органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. 

       Послеоперационная летальность в наших наблюдениях при повреждениях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны составила 22,2 % (117 умерших).

       Основными причинами летальности служили травматический и геморрагический шок, перитонит, гнойно-воспалительные осложнения со стороны органов брюшной полости и пневмония, сопровождающиеся  тяжелым эндотоксикозом, полиорганной и печеночно-почечной недостаточностью.

       При тяжелых разрушениях паренхимы печени, повреждений последней в области ее  ворот, размозжении и фрагментации органа, при повреждениях в области головки поджелудочной железы отмечено возрастание случаев летального исхода. Высокий процент летальных исходов отмечался при множественных и сочетанных повреждениях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и других органов живота с одновременным повреждением крупных органных и экстраорганных сосудов, перитоните.

       Изучение летальности с учетом причины смерти показало следующее: от шока погибло 50 пострадавших, от не восполненной кровопотери - 11, от полиорганной недостаточности - 7, от гнойно-септических осложнений - 12, от отека и дислокации головного мозга при тяжелой черепно-мозговой травме - 17, от тромбоэмболии легочной артерии - 3, от острой сердечно-сосудистой недостаточности 4, от ДВС синдрома 3, от легочно-сердечной недостаточности - 4, от печеночно-почечной недостаточности - 6 пострадавший (табл. 8).        

Таблица 8

Причины летальных исходов у пострадавших с повреждением органов гепатопанкреатодуоденальной зоны (n=527)

Причина смерти	Традиционные оперативные вмешательства		Минимально инвазивные оперативные мешательства		Итого (n=527)
	Первая подгруппа (n=251)	Вторая подгруппа (n=143)	апароско-пические (n=85)	апароско- пически ассистированные (n=48)
Шок	38	12	-	-	50
Не восполненная кровопотеря	8	3	-	-	11
Полиорганная недостаточность	4	2	1	-	7
Гнойно-септические осложнения	8	2	2	-	12
Отек и дислокация головного мозга	8	6	3	-	17
ТЭЛА	1	1	1	-	3
ИБС. Острая сердечно-сосудистая недостаточность	2	1	1	-	4
ДВС синдром	2	1	-	-	3
егочно-сердечная недостаточность	4	-	-	-	4
Печеночно-почечная недостаточность	6	-	-	-	6
Всего	81 (32,3%)	28 (19,6%)	8 (9,4%)	-	117 (22,2%)

       

  Таким образом, из 527 пострадавших  с повреждениями органов гепатопанкреатодуоденальной зоны выписались из стационара 410 (77,8 %). Послеоперационные осложнения развились у 138 (26,2 %) больных. Умерли от тяжелой кровопотери и несовместимых с жизнью повреждений  во время операции 26 (4,9%) человек. В послеоперационном периоде в связи с возникшими различными осложнениями погибли еще 91 (17,3 %) пострадавших.

Изложенные в настоящей работе разработанные тактические и технические аспекты хирургического лечения пострадавших с повреждением органов гепатопанкреатодуоденальной зоны на основе применения минимально инвазивной хирургической технологии, методики локального гемостаза и целенаправленной антибактериальной и иммунокоррегирующей профилактики и терапии гнойно-септических осложнений, позволяют снизить высокие показатели послеоперационных осложнений и летальных исходов у данной категории пациентов.

Таким образом, подводя итого всему вышесказанному можно отметить, что как в случае выбора диагностического метода, так и при принятии решения о выборе и объеме оперативного вмешательства подход должен быть индивидуализирован с учетом всех факторов.

ВЫВОДЫ

1. На основании анализа клинического материала 1688 пострадавших с травмой живота определено, что повреждение органов гепатопанкреатодуоденальной зоны составляют 21,6% от общего числа пострадавших с абдоминальной травмой и в 60,3% случаев встречаются закрытые, а в 39,7% открытые повреждения этой зоны.

2. Изолированные повреждения органов гепатопанкреатодуоденальной зоны встречаются в 22,8%, множественные - в 28,1%, сочетанные - в 49,1%. В 92,8% наблюдений они сопровождаются развитием таких жизнеугрожающих последствий, как шок, острая массивная кровопотеря, которые, в основном обусловливают тяжесть состояния пострадавших.

3. Тяжесть состояния пострадавших с повреждением органов гепатопанкреатодуоденальной зоны обуславливает индивидуальный диагностический алгоритм включающий раннее применение дополнительных инструментальных методов исследования. Такой подход позволяет получить достоверную информацию о повреждении этих органов в 97,3% случаев и наметить наиболее рациональный план лечебно-тактических мероприятий.

4. Видеолапароскопия показана при наличии жидкости в брюшной полости по данным УЗИ и при стабильных параметрах гемодинамики. Противопоказаниями к применению лапароскопических и лапароскопически ассистированных  хирургических вмешательств являются наличие большого объема крови (больше 600мл) в брюшной полости, нестабильная гемодинамика и тяжелые повреждения органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. В данных ситуациях показан переход от диагностической лапароскопии к лапаротомии и выполнения оперативного вмешательства традиционным способом.

5. Диагностическая видеолапароскопия при повреждениях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны позволяет обосновать выбор метода окончания оперативного вмешательства и в 25,2% случаев позволяет ограничиться минимально инвазивным хирургическим вмешательством.

7. Лапароскопические и лапароскопически ассистированные вмешательства выгодно использовать в качестве хирургического пособия ввиду малой травматичности. Применение лапароскопических и лапароскопически ассистированных вмешательств значительно снижает тяжесть хирургической агрессии у пострадавших и позволяет расширить  объем одновременных оперативных вмешательств на других органах при сочетанной экстраабдоминальной травме.

8. При тяжелом и крайне тяжелом состоянии пациентов с повреждением органов гепатопанкреатодуоденальной зоны оперативное вмешательство должно предусматривать остановку кровотечения и ушивание ран полых органов без выполнения реконструктивных и восстановительных этапов операций. Последние выполняются через 24-36 часов, после стабилизации состояния больного.

9. Эффективным методом профилактики и лечения гнойно-септических осложнений при повреждениях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны является внутрипортальное и через круглую связку печени введение антибиотиков в аутогенной лейкоцитарной взвеси крови. Метод позволяет создать высокую концентрацию химиопрепаратов в паренхиматозных органах (в 8,4 раза выше терапевтической) по сравнению с традиционными способами введения антибиотиков; более чем в 2 раза увеличивает продолжительность действия препаратов и в 2,6 раза снижает частоту гнойно-воспалительных осложнений.

10. Создание на уровне приемного отделения крупного многопрофильного современного стационара противошоковой службы, с наличием определенных площадей, соответствующем оснащении с операционным залом, ее укомплектование специально подготовленным персоналом, максимально расширяет диагностические возможности хирургической бригады и способствует улучшению результатов лечения пострадавших с повреждением органов гепатопанкреатодуоденальной зоны госпитализированных в шоковом состоянии путем сокращения сроков дооперационного обследования и применения минимально инвазивных хирургических технологий.

11. Разработанные лечебно-диагностические алгоритмы, технические приемы и организационные принципы оказания медицинской помощи пострадавшим с повреждением органов гепатопанкреатодуоденальной зоны позволяют снизить послеоперационную летальность с 32,3% до 19,6% у пострадавших оперированных традиционным способом и до 6,0% у пострадавших оперированных миниинвазивным способом, а также позволяют уменьшать частоту послеоперационных осложнений с 35,5% до 22,4 % у пострадавших оперированных традиционным способом и до 12,8%  у пострадавших оперированных миниинвазивным способом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В диагностике повреждений органов гепатопанкреатодуоденальной зоны у пострадавших с травой живота целесообразно по показаниям использовать современные высокоинформативные методы исследования, каковыми являются полипозиционная рентгенография, УЗИ, ИОУЗИ, КТ, лапароцентез, торакоцентез, ФЭГДС, торакоскопия, лапароскопия. При этом рекомендуется использовать созданный на основе применения этих методов диагностический алгоритм, что позволяет максимально объективизировать процесс диагностики повреждений органов гепатопанкреатодуоденальной зоны.

2. Применение эндовидеоскопических методов диагностики и миниинвазивных технологий требует круглосуточного оказания эндоскопической помощи и наличия соответствующего оборудования и инструментария.

3. При повреждениях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и отсутствии противопоказаний необходимо выполнение видеолапароскопии, которая позволяет объективизировать повреждения органов живота. 

4. Хирургическая тактика при повреждениях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны должна включать решение общих вопросов хирургической тактики (определение показаний, сроков и последовательности оперативных вмешательств на животе и других областях тела) и частных (соблюдение мер временной и окончательной остановки кровотечения, выбор оптимальных способов операции с учетом тяжести состояния пострадавшего и степени тяжести разрушения органов).

5. При легких степенях повреждений органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, малом гемоперитонеуме и стабильной гемодинамики, выявляемые при видеолапароскопии, методом выбора является применение минимально инвазивных оперативных вмешательств.

6. При повреждении двенадцатиперстной кишки с целью повышения надежности и герметичности линии швов целесообразно применение пластин ТахоКомба как при выполнении традиционных, так и минимально инвазивных вмешательствах.

7. С целью профилактики послеоперационных осложнений, желче- и гемостаза целесообразно применение лапароскопически ассистированных методик с видеообзором раны и клипированием поврежденных трубчатых структур в ране печени пристеночно.

8. Методом выбора при повреждении печени является шов ран печени с хирургической обработкой либо без нее. Показанием к резекции является отрыв, и размозжение доли, сегмента, повреждение сосудисто-секреторной ножки сегмента либо печеночной вены.

9.При развитии клиники желудочно-кишечного кровотечения в раннем послеоперационном периоде у пострадавших с травмой печени в первую очередь следует исключать гемобилию. При наличии гемобилии показано ангиогепатография и эмболизация ветвей печеночной артерии.

10. При торакоабдоминальных ранениях с повреждением органов гепатопанкреатодуоденальной зоны предпочтительным является выполнение торако- и лапароскопии, позволяющие определить последовательность выполнения оперативного вмешательства, а также при нетяжелых повреждениях окончить операцию минимально инвазивным способом.

11. Для профилактики послеоперационных инфекционных осложнений и коррекции иммунодефицита эффективным является внутрипортальное и через круглую связку печени введение антибиотиков и иммуномодуляторов через конюлированную во время операции пупочную вену или конюляции круглой связки печени.

12. При организации оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим с повреждением органов гепатопанкреатодуоденальной зоны в многопрофильном стационаре целесообразно организация блока критических состояний в пределах приемного покоя с максимальным концентрированием диагностических и лечебных возможностей стационара.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Курбонов К.М. Возможности ранней диагностики и оптимизация хирургической тактики при открытых абдоминальных повреждениях / К.М. Курбонов, Н.Д. Мухиддинов, М.Г. Хомидов // Скорая медицинская помощь. - 2005. ЦТ.6.- № 2. - С. 78 - 80.
2. Курбонов К.М. Диагностика и хирургическая тактика при проникающих ранений живота / К.М. Курбонов, М.Г. Хомидов, Н.Д. Мухиддинов // Первый конгресс московских хирургов Неотложная и специализированная хирургическая помощь. Тезисы докладов. - Москва, - 2005. - С. 183 - 184.
3. Курбонов К.М. Современные возможности и перспективы эндовидеохирургии в диагностике и лечении проникающих ранений живота / К.М. Курбонов, М.Г. Хомидов, Н.Д. Мухиддинов //Республиканская научно-практическая конференция Современные технологии в медицинеТурсунзаде 17 июня 2005 г. Здравоохранение Таджикистана.- 2005. - № 3. - С.79 - 80.
4. Кубачев К.Г. Возможности малоинвазивных технологий при лечении пострадавших с изолированной и сочетанной травмой печени / К. Г.  Кубачев, И.Ш. Омаров, Н.Д. Мухиддинов, Ш.А. Гаджиев, И.Е. Шубочкина // Материалы IY - го съезда хирургов Таджикистана.  Душанбе. -  2005. - С. 90 -91.
5. Кубачев К.Г. Видеоскопия при травме и неотложных заболеваниях груди и живота / К. Г.  Кубачев, И.Ш. Омаров, Ш.А. Гаджиев, Н.Д. Мухиддинов, И.Е. Шубочкина // Материалы IY - го съезда хирургов Таджикистана.  Душанбе. -  2005. - С. 253-254.
6. Кубачев К.Г. Лечебная видеоскопия при травме груди и живота / К. Г.  Кубачев, И.Ш. Омаров, Н.Д. Мухиддинов, Ш.А. Гаджиев, И.Е. Шубочкина // Материалы IY - го съезда хирургов Таджикистана.  Душанбе. -  2005. - С. 329-330.
7. Кубачев К.Г. Малоинвазивные вмешательства при лечении гемобилии / К. Г.  Кубачев, Н.Д. Мухиддинов, И.Е. Шубочкина // Материалы IY - го съезда хирургов Таджикистана.  Душанбе. -  2005. - С. 330-332.
8. Курбонов К.М. Эндовидеохирургия - альтернативный метод лечения проникающих ранений живота / К.М. Курбонов, М.Г. Хомидов, Н.Д. Мухиддинов // Материалы IY - го съезда хирургов Таджикистана.  Душанбе. -  2005. - С. 334-336.
9. Мухиддинов Н.Д. Результаты хирургического лечения травм поджелудочной железы / Н.Д. Мухиддинов, К. Г.  Кубачев // Международный хирургический конгресс Новые технологии в хирургии. 5-7 октября 2005 г. Сборник трудов. - Ростов - на - Дону. - 2005. - С.  23.
10. Борисов А.Е. Эндовидеохирургическая технология в лечении повреждений печени при травме живота / А. Е. Борисов, Н.Д. Мухиддинов, К. Г. Кубачев, Л. А. Левин, И.Е. Шубочкина //Здравоохранение Таджикистана. - 2005. - №4.- С.67 - 71.
11. Мухиддинов Н.Д. Хирургическая тактика при травмах поджелудочной железы / Н.Д. Мухиддинов, К. Г. Кубачев, Л. А. Левин, И.Е. Шубочкина // Здравоохранение Таджикистана. - 2005. - №4.- С. 71-75.
12. Борисов А.Е. Диагностика и объем операции при травме печени / А. Е. Борисов, К.Г. Кубачев, Н.Д. Мухиддинов, П.Ю. Щербаков, А.В. Павлов // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2006. - Т.165. - № 1. - С.112 -113.
13. Борисов А.Е. Эмболизация печеночной артерии в лечении гемобилии и остановке кровотечения при травме печени, спонтанных разрывах опухолей и рецидивирующих кровотечениях / А.Е. Борисов, И.Е. Коткас. Н.Д. Мухиддинов // Современные технологии в хирургии. Сборник научных трудов к Юбилейной конференции, посвященной 120- летию кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского СПб МАПО и 10 - летию центра неотложной эндовидеохирургии Александровской больницы. СПб. - 2006. - С.55 - 58.
14. Борисов А.Е. Лечение повреждений печени при травмах живота / А.Е. Борисов, К.Г. Кубачев,  Н.Д. Мухиддинов, Л.А. Левин, И.Е. Коткас // Современные технологии в хирургии. Сборник научных трудов к Юбилейной конференции, посвященной 120- летию кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского СПб МАПО и 10 - летию центра неотложной эндовидеохирургии Александровской больницы. СПб. - 2006. ЦС.58 - 62.
15. Борисов А.Е. Результаты хирургического лечения повреждений поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки / А.Е. Борисов, К.Г. Кубачев,  Н.Д. Мухиддинов, Л.А. Левин, И.Е. Коткас // Современные технологии в хирургии. Сборник научных трудов к Юбилейной конференции, посвященной 120- летию кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского СПб МАПО и 10 - летию центра неотложной эндовидеохирургии Александровской больницы. СПб. - 2006.-С.63 - 67.
16. Борисов А.Е. Применение эндовидеохирургической технологии в лечении травм печени / А.Е. Борисов, К.Г. Кубачев,  Н.Д. Мухиддинов, И.Е. Коткас // 10-й юбилейный московский международный конгресс по эндоскопической хирургии, Москва, 19-21 апр. 2006 г. Сборник тезисов под ред. проф. Ю.И. Галлингера. - М., 2006.-С. 32-33.
17. Мухиддинов Н.Д. Диагностика и хирургическая тактика при травмах печени / Н.Д. Мухиддинов, И.Е. Коткас // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины. Сборник тезисов к научно-практической конференции молодых ученых. СПб., издательский дом СПбМАПО. - 2006. - С.63.
18. Курбонов К.М. Неотложная эндовидеохирургия проникающих ранений печени мирного времени / К.М. Курбонов, М.Г. Хомидов, Н.Д. Мухиддинов // Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени.  Материалы международной конференции. СПб. - 2006. - С. 95.
19. Курбонов К.М. Применение современных технологий в диагностике и выборе методов лечения при проникающих ранениях живота / К.М. Курбонов, М.Г. Хомидов, Н.Д. Мухиддинов // Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени.  Материалы международной конференции. СПб. - 2006. - С. 96.
20. Мирошниченко А.Г. Диагностика пареза кишечника при повреждении полых органов брюшной полости / А.Г. Мирошниченко, М.А. Кацадзе,  Д.А. Рахмонов, Н.Д. Мухиддинов, С.Х. Каримов,  Г.А. Зрячих,  О.Г. Изотова // Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени.  Материалы международной конференции. СПб. - 2006. - С. 105 - 106.
21. Борисов А.Е. Хирургическое лечение травм поджелудочной железы /А.Е. Борисов, К.Г. Кубачев, Л.А. Левин, Н.Д. Мухиддинов // Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени.  Материалы международной конференции. СПб. - 2006. - С. 161.
22. Курбонов К.М. Хирургическая тактика при проникающих ранениях живота с позиций современных технологий / К.М. Курбонов, М.Г. Хомидов, Н.Д. Мухиддинов // Актуальные вопросы хирургии повреждений. Материалы республиканской научно-практической конференции хирургов и травматологов. Турсунзаде. -  2006. - С.45 -46.
23. Борисов А.Е. Лечение сочетанных и изолированных травм печени / А.Е. Борисов, К.Г. Кубачев, Н.Д. Мухиддинов, И.Е. Шубочкина // Всероссийская конференция. Актуальные вопросы современной хирургии. Астрахань. - 2006. - С.68-69.
24. Мухиддинов Н.Д. Результаты хирургического лечения повреждений двенадцатиперстной кишки / Н.Д. Мухиддинов, К.Г. Кубачев // Всероссийская конференция. Актуальные вопросы современной хирургии. Астрахань. - 2006. - С.134.
25. Борисов А.Е. Диагностика и лечение сочетанных и изолированных повреждений печени / А.Е. Борисов, К.Г. Кубачев, Н.Д. Мухиддинов, И.Е. Коткас // Здравоохранение Таджикистана. - 2006. - № 4. - С. 34-37.
26. Мухиддинов Н.Д. Хирургическое лечение травм печени /Н.Д. Мухиддинов //  Экология человека. -  2006. - № 4/2. - С.193-195.
27. Мухиддинов Н.Д.  Хирургическое лечение дуоденальных травм / Н.Д. Мухиддинов, К.Г. Кубачев // Экология человека. -  2006. - № 4/2. - С.390.
28. Мухиддинов Н.Д. Хирургическое лечение повреждений двенадцатиперстной кишки / Н.Д. Мухиддинов, К.Г. Кубачев, И.Е. Коткас // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2006. Т.165. - № 6. - С.85.
29. Мухиддинов Н.Д. Лечение повреждений поджелудочной железы при травме живота / Н.Д. Мухиддинов, К.Г. Кубачев, Л.А. Левин, И.Е. Коткас // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2006. Т.165. - № 6. - С.86 - 87.
30. Борисов А.Е. Диагностическая тактика при сочетанных и изолированных травмах печени / А.Е. Борисов, И.Е. Коткас, Н.Д. Мухиддинов,  И.Ш. Омаров // Сибирский медицинский журнал. г. Иркутск. - 2006. - № 7. - Т. 65. - С. 40 - 42.
31. Борисов А.Е. Повреждение печени при торакоабдоминальных ранениях / А.Е. Борисов, К.Г. Кубачев, Н.Д. Мухиддинов, М.С. Турдыев // Материалы II Городской научно-практической конференции хирургов с международным участием Современные технологии в неотложной хирургии органов брюшной полости. 27 марта 2007 г. Душанбе. - 2007. - С.52-53.
32. Борисов А.Е. Эндоваскулярные вмешательства при лечении гемобилии / А.Е. Борисов, К.Г. Кубачев, Н.Д. Мухиддинов, И.Е. Коткас // Материалы II Городской научно-практической конференции хирургов с международным участием Современные технологии в неотложной хирургии органов брюшной полости. 27 марта 2007 г. Душанбе. - 2007. - С.152-153.
33. Мухиддинов Н.Д. Диагностика и хирургическая тактика при торакоабдоминальных ранениях с повреждением печени /Н.Д. Мухиддинов // Здравоохранение Таджикистана. - 2007. - № 1-2. - С. 33 - 37.
34. Турдыев Д.С. Повреждение диафрагмы и органов брюшной полости при закрытых и открытых травмах груди и живота / Д.С. Турдыев, К.Г. Кубачев, Н.Д. Мухиддинов, М.С. Турдыев // Здравоохранение Таджикистана. - 2007. - № 2. - С. 21 - 25.
35. Хамидов М.Г. Диагностика и хирургическая тактика при проникающих ранениях живота / М.Г. Хамидов, К.М. Курбонов, Н.Д. Мухиддинов // Вестник Авиценны. -  2007. - № 2. - С. 34-37.
36. Борисов А.Е. Применение миниинвазивной технологии при травмах печени / А.Е. Борисов, К.Г. Кубачев, Н.Д. Мухиддинов, Л.А. Левин, М.С. Турдыев // Анналы хирургической гепатологии. - 2007. -  № 3. - С. 6 -9.
37. Борисов А.Е. Диагностика и хирургическая тактика при изолированной и сочетанной травме печени / А.Е. Борисов, К.Г. Кубачев, Н.Д. Мухиддинов, М.С. Турдыев // Анналы хирургической гепатологии. - 2007. -  № 3. - С. 250.
38. Борисов А.Е. Диагностика и хирургическое лечение изолированных и сочетанных повреждений печени / А.Е. Борисов, К.Г. Кубачев, Н.Д. Мухиддинов,  М.С. Турдыев, К.С.Эльмурадов // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2007. -  Т.166. - № 4. - С.35 - 39.
39. Борисов А.Е. Проблемы диагностики и лечения изолированной и сочетанной травмы печени / А.Е. Борисов, К.Г. Кубачев, Н.Д. Мухиддинов,  М.С. Турдыев, К.С.Эльмурадов // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2007.-№4.-С. 100-104.
40. Сагитова Д.С. Направленный транспорт лекарственно модифицированных элементов крови в профилактике и лечении гнойных осложнений острого  панкреатита воспалительной и травматической этиологии / Д.С.Сагитова., Н.Д. Мухиддинов., Ю.Е.Веселов // Здравоохранение Таджикистана. - 2008. - №2.-С. 27-31.
41. Мухиддинов Н.Д. Результаты применения минимально-инвазивной хирургической технологии в диагностике и лечении повреждений органов гепатопанкреатодуоденальной зоны // Здравоохранение Таджикистана. - 2008. - №1.-С.10-17.

   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине