Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

Башар Ахмад Абдель-Карим Давуд

Хирургическая тактика при асимметричных воронкообразных деформациях  грудной клетки у детей

14.01.19 - детская хирургия

  Автореферат

диссертации  на соискание учёной степени

  кандидата медицинских наук

  Ростов-на-Дону

2012 г.

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Ростовский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный  руководитель: доктор медицинских наук, профессор

ШАМИК Виктор Борисович

Официальные оппоненты:  РАЗУМОВСКИЙ Александр Юрьевич

доктор медицинских наук, профессор

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой детской хирургии        

  МИНАЕВ Сергей Викторович

доктор медицинских наук, профессор

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации,

заведующий кафедрой детской хирургии с курсом последипломного и дополнительного образования

  . РАМН,
Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Кубанский государственный медицинский университет  Министерства здравоохранения Российской Федерации

 

Защита состоится л___________________ 2012 г. в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.082.04 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Ростовский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации  (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан л ____ _______________ 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

к.м.н.  Ю.В.Лукаш

ОБЩАЯ  ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Врожденная воронкообразная деформация грудной клетки (ВДГК) является сложным соединительнотканным дефектом, который требует хирургического лечения при прогрессировании заболевания (Fonkalsrud E.W.,2009; Antonoff M.B., Erickson A.E., Hess D.J., 2009: Kotzot D., Schwabegger A.H., 2009). Показаниями к выполнению торакопластики большинство хирургов считают в первую очередь косметические изъяны, вызывающие беспокойство у больного ребенка и его родителей (Kelly R.E., 2008; Al-Assiri A., Kravarusic D., Wong V., 2009; Colombani P.M., 2009). Кроме того, большинство ученых по-прежнему обращают внимание на патологические отклонения со стороны сердца и легких. (Rowland T., Moriarty K., Banever G., 2005; Hebra A., Jacobs J.P., Feliz A. et al., 2006; Huang P.M., Wu E.T., Tseng Y.T. et al., 2006; Шамик В.Б., Хасан Ф.Х., 2007; Johnson J.N., Hartman T.K., Pianosi P.T., Driscoll D.J., 2008; Frantz F.W., 2011; и др.). Хирургическую коррекцию деформации можно выполнять в любом возрасте. (Губа А.Д., 2007; Horch R.E., Stoelben E., Carbon R. et al., 2006; и др.) Существуют две группы хирургов с разными подходами к реконструктивным торакопластикам. Одна группа ученых считает оправданным выполнение классической торакопластики, состоящей их 2-х этапов - мобилизации и стабилизации ГРК металлоконструкцией (Harrison M.R., Gonzales K.D., Bratton B.J., 2012; Olbrecht V.A., Abdullah F., Arnold M.A., 2008; Robicsek F., Watts L.T., Fokin A.A., 2009). Другая группа хирургов считаем излишним выполнение открытого вмешательства и возможным исправление грудной клетки с помощью мощной металлической конструкции и пластических свойств грудины и ребер (Nuss D., Kelly R.E., 2010; Felts E., Jouve J.L., Blondel B., 2009). Цель у всех хирургов - получить как можно лучший косметический эффект. Однако, и у тех и у других имеются осложнения и неудовлетворительные результаты, которые отмечаются в основном у больных с асимметричными деформациями грудной клетки и определятся довольно широким диапазоном от 2,3% до 38,7% (Fonkalsrud E.W., Mendoza J., Finn P.J., Cooper C.B., 2006; Molik K.A., Engum S.A., Rescorla F. et al., 2001; Colombani P.M., 2009). Представители первой группы идут по пути уменьшения травматичности операции, другие, наоборот,  - расширяют оперативное вмешательство с использованием дополнительных разрезов и фиксаторов. Таким образом,  разные подходы к лечению сводятся, в конечном счете, к чему-то среднему у всех хирургов. Такой подход, связан, прежде всего, с отсутствием четкой диагностики и классификации асимметричных деформаций грудной клетки. Существующие индексы, определяемые на основании МРТ и СКТ исследований, не дают возможности дифференцировать и разграничить все обилие асимметричных деформаций. (Kim do H., Hwang J.J., Lee M.K. et al., 2005; Frantz F.W.,2011). В научной литературе нет также четких критериев определения параметров асимметричной деформации грудной клетки. Используемые способы определения объема и площади деформации пригодны только для симметричных форм (Diez Pascual R., Gutierrez Duenas J., Ardela Diaz E., Dominguez Vallejo F.J, 2002; Kelly R. Jr., Lawson M.L., Paidas C.N., Hruban R.H., 2005; Cartoski M.J., Nuss D., Goretsky M.J. et al., 2006; и др.).

Все вышеизложенное свидетельствует о несомненной актуальности  проблемы диагностики и лечения асимметричных  воронкообразных деформаций грудной клетки и требует поиска наиболее оптимальных путей решения. Это связано с отсутствием дифференцированного подхода к выбору способа торакопластики в зависимости от типа и локализации деформации.

Цель исследования  - улучшить результаты хирургического лечения асимметричных воронкообразных деформаций грудной клетки у детей.

Задачи исследования:

1. Оценить результаты лечения асимметричных форм ВДГК различными методами оперативной коррекции и определить пути  оптимизации реконструктивных торакопластик.
2. Установить алгоритм диагностики асимметричных ВДГК у детей и  оптимизировать классификацию.
3. Создать  математическую модель определения площади и объема различных типов асимметричных воронкообразных впадин.
4. Разработать наиболее эффективные методики коррекции асимметричных воронкообразных деформаций грудной клетки в зависимости от формы, типа и локализации деформации.

Научная новизна исследований

•  Впервые создана математическая модель асимметричной деформации грудной клетки, позволяющая с большой точностью определять площадь и объем впадины 

• Впервые разработана классификация асимметричных воронкообразных деформаций грудной клетки с введением локальных и диффузных типов впадины

• Разработаны и внедрены в клиническую практику новые научно обоснованные способы реконструктивных торакопластик при разных типах асимметричной врожденной воронкообразной деформации грудной клетки

Практическая значимость работы

•  Созданная математическая модель асимметричных воронкообразных впадин и компьютерная программа позволяет быстро и качественно определять тип деформации и выбирать метод торакопластики.

• Оптимизированная классификация асимметричных воронкообразных деформаций грудной клетки способствует усовершенствованию диагноза и дифференцированному подходу к выбору объема хирургического вмешательства.

•  Создан и внедрен в практику новый научно обоснованный  способ реконструктивной торакопластики диффузного типа асимметричной воронкообразной деформации грудной клетки, позволивший значительно уменьшить количество послеоперационных осложнений и получить превосходные косметические результаты.

• Создан и внедрен в практику новый способ реконструктивной торакопластики локального типа асимметричной воронкообразной деформации грудной клетки, позволивший значительно уменьшить количество послеоперационных осложнений и получить превосходные косметические результаты.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Для диагностики асимметричной воронкообразной деформации грудной клетки создана математическая модель для определения количественных показателей площади и объема деформации, на основании которых можно дифференцировать тип деформации.

2. На основании анализа осложнений и результатов лечения различными способами торакопластик определены основные пути улучшения хирургического лечения - дифференцированный подход к выбору метода торакопластики в зависимости от типа и локализации впадины.

3. Применение новых способов торакопластики при лечении детей с верхним локальным типом асимметричном ВДГК, нижним локальным типом и диффузным типом позволяет исправить деформированные ребра в трехмерном пространстве за счет эффекта фрагментации, многоуровневой стернотомии и стабилизации титановыми пластинами в различном сочетании в зависимости от типа деформации с достижением стойкого длительного косметического результата. 

Внедрение результатов работы

Результаты проведённых  исследований  и разработанные в диссертации основные  положения внедрены в лечебный процесс в хирургическом отделении ГБУ РО Областная детская больница г. Ростова-на-Дону, в хирургическом отделении клиники ГБОУ ВПО Ростовский государственный медицинский университет, в детское травматолого-ортопедическое отделение МБУЗ Городская больница № 20 г. Ростова-на-Дону, а также в учебный процесс кафедры детской хирургии и ортопедии Ростовского государственного медицинского  университета.

Апробация работы

Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на I-ой научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов Ростовской области Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии (Ростов-на-Дону, 2010); заседании областного общества детских хирургов (Ростов-на-Дону, 2011); 65-ой итоговой научной конференции молодых ученых РостГМУ с международным участием (Ростов-на-Дону, 2011); Российской конференции с международным участием Медицинские информационные системы (Таганрог, 2012); XI Российском конгрессе Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии (Москва, 2012).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ в  центральной  печати, из них 3 - в рекомендуемых ВАК изданиях.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 124 страницах машинописного текста и состоит из  введения,  обзора литературы, материалов и методов, трёх глав собственных исследований, заключения, выводов,  практических  рекомендаций. Список литературы включает 185 источников, из них 49  отечественных и 136 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 36 рисунками,  17 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследований

Под наблюдением в клинике детской хирургии и ортопедии Ростовского государственного медицинского университета находились 304 человека с врожденными воронкообразными деформациями грудной клетки в возрасте от 1 года до 17 лет. Среди больных преобладали мальчики  - 203 (66,8%) человек. Девочек соответственно было 101(33,2%) (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных с асимметричными ВДГК по возрасту, степени и типу деформации

Диагноз	Тип деформации	Возраст, годы								Всего
		1- 7		8-11		12-14		15-17
ВДГК I ст. асимметричная	окальный		5		3		7		Ц		15
	диффузный		10		7		10		7		34
ВДГК II ст. асимметричная	окальный		5		6		4		1		16
	диффузный		9		4		6		5		24
ВДГК III ст. асимметричная	окальный		5		3		9		16		33
	диффузный		10		7		17		35		69
Итого		44 (23,1)		30 (15,7)		53 (27,7)		64 (33,5)		191

Прим. - в скобках представлены проценты.

Симметричная воронкообразная деформация грудной клетки наблюдалась у 113 (37,17%) больных. У 191 (62,8 %) больного с ВДГК наблюдалась асимметричная деформация передней грудной стенки (табл. 1). Локальный тип у асимметричных деформаций диагностирован у 64 (33,51%) детей, а диффузный - у 127 (66,49%).

Для диагностики ВДГК мы использовали Стандарт медицинской помощи больным с впалой и килевидной грудью, утвержденный приказом № 407 Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26.05.2006 года и дополнительные методы исследования, необходимые, с нашей точки зрения, для уточнения диагноза и выбора метода лечения: клинический осмотр больных; фотографирование; торакометрия с использованием Устройства для определения врожденных деформаций грудной клетки у детей (патент РФ № 2175522) и вычислением показателей деформации грудной клетки: определение площади входа во впадину и объема воронки, коэффициент деформации грудной клетки (Кдеф.). Kдеф.  используется для определения типа ВДГК. При локальном типе деформации  Кдеф находится в пределах 0,5; при диффузном типе - Kдеф=0,51Ц1,0. 

Пациентам с ВДГК проводилось измерение роста и веса, определялся дефицит массы тела.

Рентгенологическому исследованию грудной клетки подвергнуты 156 пациентов с асимметричными формами ВДГК. У всех больных применена усовершенствованная методика расчета индекса Гижицкой:

IG =	CD1 - Х
	((B1 - X) + (B2 - X))/2

где CD1, В1 и В2 - известные показатели грудной клетки; Х - ширина позвоночного столба, определяемая по профильной рентгенограмме.

Спиральная компьютерная томография (СКТ) выполнена у 58 больных с асимметричными ВДГК.

Электрическая активность сердца оценивалась методом электрокардиографии (ЭКГ)  у всех больных с асимметричной ВДГК.

Эхо- и допплерэхокардиографическое исследование выполнено у 170 больных. Исследование позволяло визуализировать и оценивать диастолический и систолический объем левого желудочка, градиент давления, сердечный выброс, фракции выброса, а также амплитуду движения стенок межжелудочковой перегородки, движение аортального и митрального клапанов.

Функцию внешнего дыхания изучали у 147 больных с ВДГК старше 6 лет. Нами регистрировались и анализировались следующие параметры внешнего дыхания: жизненная емкость легких (ЖЕЛ), частота дыхания (ЧД), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1 сек (ОФВ), индекс Тиффно (ИТ), пиковая объемная скорость выдоха (ПОС), максимальная объемная скорость при выдохе 50% (ФЖЕЛ МОС 50).

Полученные данные статистически обработаны с использованием электронных таблиц и пакета анализа данных MS Excel (лицензионное программное обеспечение Windows о XP 00049-151-894-346, в которое входит пакет  Microsoft Office Excel 2003 (11.5612.5703), номер продукта 74017-640-0000106-574.

Результаты исследований и их обсуждение

Клинические исследования проведены нами у 191 больного с асимметричными воронкообразными деформациями грудной клетки. Практически у всех исследуемых больных первой и зачастую единственной жалобой было наличие деформации передней грудной стенки.  Кроме того, 93 (48,7%) человека обращали внимание на сердцебиение, снижение массы тела, одышку при физических нагрузках, общую слабость, головные боли, головокружение, быструю утомляемость, снижение внимания. У трети больных (57 человек (29,8%)) отмечалась отягощенная наследственность. 46 (24,1%) больных 13 раза переболели пневмониями и острыми бронхитами. У всех 46 человек диагностирован диффузный тип асимметричной деформации грудной клетки.

У 19 (9,9%) больных с асимметричными ВДГК диагностированы генетические синдромы (Эллерса-Данло, Поланда, Марфана). У 71 (37,2%) пациента ВДГК сочеталась с заболеваниями опорно-двигательного аппарата: со сколиозами - у 57 (29,8%) человек; с врожденными деформациями и дисплазиями нижних конечностей  - у 14 (7,3%); с болезнью Шпренгеля - у 2 (1,05%).  Врожденный порок сердца диагностирован у 5 (2,6%) больных, врожденные пороки легких - у 2 (1,05%).

У 119 (62,3%) больных деформации подвергалась левая половина передней грудной стенки, а у 72 (37,7%) пациентов - правая. Особенностью асимметричных форм деформации следует считать и асимметрию мышц и молочных желез. У 157 (82,2%) детей отмечалась деформация реберных дуг, образующих острый эпигастральный угол. Мечевидный отросток удалось пальпировать у 107 (56,02%) больных. 

Антропометрические исследования грудной клетки выполнены у 191 пациента. Считаем целесообразным ввести в группу антропометрических измерений показатель продольного размера грудной клетки , который рассчитывается следующим образом: от уровня ключицы опускаем вертикальную линию до наиболее каудально расположенной точки реберной дуги и производим измерение сантиметровой лентой. В научных работах отмечается, что при деформациях грудной клетки изменяется только сагиттальной размер грудной клетки, а поперечный  остается неизменным. В литературе мы не нашли указаний о продольном размере грудной клетки при врожденных воронкообразных деформациях. Факты, указывающие на значительное расширение межреберных промежутков, уменьшение реберного угла известны давно и свидетельствуют о том, что при увеличении длины ребер при ВДГК последние деформируются не только в сагиттальной, но и во фронтальной плоскости (табл. 1, 2). 

У больных с асимметричными формами ВДГК линия продольного размера грудной клетки не совпадает со средней ключичной линией на стороне деформации в отличие от симметричных форм деформации. При диффузном типе ВДГК линия продольного размера смещена медиальнее средней ключичной линии, а при локальном, наоборот, латеральнее. Четкой взаимосвязи степени деформации и расположения линии продольного размера грудной клетки не установлено. Однако, прослеживается закономерность между ее длиной и степенью деформации - пропорционально увеличивается, особенно при диффузных типах деформации на стороне патологического процесса

Таблица  2

Внешние размеры грудной клетки и индексы в % от должных у детей  с асимметричными ВДГК (левосторонняя форма) в зависимости от возраста и степени деформации (Mm)

Показатель	Степень деформации
	II  степень			III степень
	Возраст, годы			Возраст, годы
	1-7	8-11	12-17	1-7	8-11	12-17
СD1	59,211,31	65,141,67	62,540,98	57,901,22	60,160,34	52,120,53
B1	87,281,54	84,111,89	82,121,78	84,150,23	80,891,23	77,541,03
B2	71,680,33	74,220,68	74,321,55	68,430,56	71,630,34	68,201,87
	105,121,12	109,940,87	113,981,67	110,111,76	111,650,98	128,752,62
ПУГК	86,601,28	87,400,76	79,060,96	73,801,67	73,700,35	64,130,23
ГИ	217,302,78	145,453,56	120,681,87	248,673,89	173,552,09	155,861,21

Таблица 3

Внешние размеры грудной клетки и индексы в % от должных у детей  с асимметричными ВДГК (правосторонняя форма) в зависимости от возраста и степени деформации (Mm)

Показатель	Степень деформации
	II  степень			III степень
	Возраст, годы			Возраст, годы
	1-7	8-11	12-17	1-7	8-11	12-17
СD1	58,340,98	66,211,34	61,650,17	58,341,78	61,180,22	51,450,67
B1	72,110,35	75,090,89	71,460,12	65,340,21	72,080,56	65,341,05
B2	83,390,32	86,211,40	79,221,03	79,150,49	83,190,32	73,021,56
	102,341,05	112,141,09	115,111,34	101,341,43	114,980,11	134,051,45
ПУГК	83,680,32	86,630,31	77,230,54	71,981,89	69,210,57	61,091,87
ГИ	212,782,11	146,783,21	178,651,22	245,132,34	154,511,98	189,032,45

Сагиттальный размер грудной клетки CD1 при асимметричный деформациях грудной клетки определяем на уровне максимального западения ГРК. Показатель CD1 не совпадает с грудиной, а смещен в сторону В1 или В2 в зависимости от вида деформации (табл. 1, 2). При левосторонней ВДГК показатель В1 остается неизменным в определении расположения, а В2 дистопирован латеральнее на уровень передней подмышечной линии или среднего расстояния между средней ключичной и передней подмышечной линиями. При расположении деформации грудной клетки справа данная закономерность зеркально противоположна.

У 134 больных торакометрические исследования проводились с помощью Устройства для определения врожденных деформаций грудной клетки у детей. При определении площади входа во впадину и объема воронкообразной впадины предложенные ранее математические формулы и программы не подходят, так как у больных с асимметричными деформациями грудной клетки данные параметры значительно отличаются от круга и полусферы. Нами разработана математическая модель определения асимметричной деформации передней стенки грудной клетки.

Площадь входа во впадину, ограниченную кривыми и , находим в виде определенного интеграла с использованием формулы Ньютона - Котеса (рис.1). Поверхность впадины можно описать двумерным интерполяционным многочленом Лагранжа (рис. 2):  , где . Далее полагаем, что когда , то z(x,y)=0, а для внутренних точек области L z(x,y) ≥0. Искомый объем впадины находится в виде двойного интеграла. , где S - площадь входа во впадину.

Рис. 1. Схема определения площади входа во впадину с математическим моделированием.

Рис. 2. Схема определения поверхности и объема впадины с математическим моделированием

Точное определение площади входа во впадину и объема деформации имеет непосредственное влияние на определение типа деформации и выбора метода реконструктивной торакопластики.

Особое место у больных с асимметричными ВДГК занимает форма грудины и расположение вершины деформации.  На форму грудины оказывает, прежде всего, тип деформации. В большей степени подвержена деформации грудина у больных с диффузным типом ВДГК. В форме грудины у 127 больных этой группы всегда присутствовал торсионный компонент. В зависимости от левосторонней или правосторонней деформации скручивание грудины проходило в сторону деформации, а у части больных с одновременным отклонением тела грудины по направлению в противоположную сторону (винтообразная форма (46 человек) и торсионно-седловидная форма (81 пациент) деформации грудины).  (уточнить чем отличаются эти типы грудины - винтообразный в меньшей степени чем седловидный).

У детей с локальным типом асимметричной ВДГК грудина деформировалась в меньшей степени. В зависимости от расположения деформации  ГРК в верхней части или в нижней части грудной клетки различаем винтообразная верхняя форма с торсией рукоятки и верхней трети тела грудины в сторону деформации (10 человек) и винтообразная нижняя форма с торсией дистальных двух третей грудины (54 детей). У 134 пациентов вершина воронкообразного углубления располагалась на уровне хрящевой части ребер и грудина была частью стенки впадины. Только у 57 больных грудина являлась вершиной деформации со смещением к краю грудины. У большинства больных этой группы определялся локальный нижний  право- или левосторонний тип деформации.

Степень деформации воронкообразной грудной клетки определялась с помощью рентгенографического и антропометрического методов исследования. У 14 (7,3%) пациентов определена I степень деформации, у 40 (20,9%) больных диагностирована II степень деформации, а у 102 (53,4%) - третья (табл. 1) (рентгенологическому исследованию подвержены только 14 детей из 49 с первой степенью деформации).

Результаты исследований СКТ при II степени ВДГК I деф. 23,71,93; СТ 0,310,27; IH 3,540,11; при III степени соответственно 15,41,27; 0,220,09; 4,690,32. Торакометрические исследования при II степени деформации грудной клетки равны: I деф. 23,91,21; СТ 0,290,11; IH 3,390,09; при III степени 15,70,99; 0,210,12; 4,760,22. Анализ полученных данных  позволяет сопоставить методы торакометрии и СКТ с высокой степенью корреляции (r = 0,99) (СТ индекс, индекса Халлера (IH), объемный индекс деформации (I деф.)).

На основании проведенных исследований представляем классификацию асимметричных ВДГК, что, безусловно, важно для определения хирургической тактики и оценки исхода лечения (табл. 4). Локальный тип деформации делится на левосторонний верхний (в нашем наблюдении - 4 (2,1 %) пациента); правосторонний верхний - 6 (3,1 %)); левосторонний нижний  - 37 (19,4 %); правосторонний нижний - 17 (8,9 %); 3) в диффузном типе различают левосторонний - 99 (51,8%) больных и правосторонний - 28 (14,7 %).

Отставание в физическом развитии наблюдалось у 87,4 % (167) пациентов в виде снижения массы тела. Дефицит массы тела при II степени ВДГК составил в среднем 12,7 %, при III степени - 21,4 %. Следует особо обратить внимание на указанные параметры в зависимости от типа деформации и локализации на грудной клетке: при диффузном типе правоЦ и левостороннем особой разницы в величине снижения массы тела не было и основное влияние оказывала степень деформации. При локальном типе верхнем правостороннем и левостороннем снижение массы тела наблюдалось только у 3 больных. При нижнем левостороннем типе отмечался дефицит массы тела у всех пациентов.  У больных с синдромами Марфана и Эллерса-Данло дефицит массы тела был больше и соответствовал 32,8 % и увеличивался в период полового созревания.

Таблица 4

Классификация асимметричной врожденной воронкообразной деформации грудной клетки

Критерий	Воронкообразная деформация грудной клетки
Форма впадины	Овально-сферическая Неправильной формы Эллипсоидная
Тип деформации	окальный (Kдеф.  < 0,5)	Диффузный (Kдеф. = 0,51-1,0)
окализация деформации	евосторонний верхний Правосторонний верхний евосторонний нижний Правосторонний нижний	евосторонний Правосторонний
Форма грудины	Винтообразная верхняя Винтообразная нижняя	Винтообразная Торсионно-седловидная
Степень деформации	Первая  (IG = 0,7-0,9) Вторая (IG = 0,5-0,7) Третья  (IG < 0,5)
Стадия заболевания	Компенсированная	Компенсированная Субкомпенсированная Декомпенсированная
Входит в синдром или нет	Изолированная Синдромальная
Сочетание с др. врожд. патологией	Сочетанная Несочетанная
Тяжесть деформации	Средней тяжести	Средней тяжести Тяжелая

Отклонение электрической оси сердца у больных с диффузным типом деформации независимо от локализации в преобладающем большинстве случаев влево. При локальных типах при правостороннем нижнем отклонение электрической оси сердца наблюдалось влево, в остальных зависимости не установлено. Нарушение проводимости в сердце в виде неполной блокадой правой ножки пучка Гиса наблюдались у 156 (81,7%) детей с асимметричными формами ВДГК. Умеренные признаки гипертрофии правого желудочка диагностированы у 136 (71,3 %)  наблюдениях у всех 127 больных с диффузным типом и у 13 с локальным левосторонним нижним типом.

У 150 (78,53 %) больных с асимметричными формами ВДГК выявлен пролапс митрального клапана (ПМК). Причем, у 114 (89,76 %) больных с диффузным типом, у 29 (78,38 %) детей с нижним левосторонним локальным типом и у 7 (41,18 %) - с нижним правосторонним локальным типом ВДГК. ПМК I степени определен у 74,1 % больных, II степени - у 22,3 %, III степени - у 3,6 %.

У всех пациентов с III степенью деформации выявлено снижение ЖЕЛ на 21,6 3,4%, ОФВ - на 16,8 2,6%, ИТ на 5,8 1,2%, ПОС - на 16,7 1,8%, МОС50 - на 24,6 3,4%. Зависимости между показателями ФВД и типами деформации не установлено.

Реконструктивные операции асимметричных ВДГК проведены нами у 123 (64,4%) пациентов. Большинство детей 83 (67,5%) страдали диффузным типом деформации. Левосторонний тип диагностирован у 67 (54,5%) пациентов, а правосторонний - у 16 (13,0%). Локальный тип определен у 40 (32,5%) оперированных детей: правосторонний верхний - у 3 (2,4%) больных; левосторонний верхний - у 1 (0,8%) ребенка; правосторонний нижний - у 10 (8,1%) субъектов; левосторонний нижний - у 26 (21,2%) наблюдений.

Возраст оперированных нами больных колебался от 4 до 17 лет. В выборе способа торакопластики при лечении асимметричных воронкообразных деформаций грудной клетки мы придерживаемся так называемого золотого стандарта - открытой мобилизации ГРК с последующей его стабилизацией. Среди оперированных больных с асимметричной формой воронкообразной грудной клеткой у 107 (87 %) детей стабилизация ГРК осуществлялась металлоконструкцией.

Все они разделены на 4 группы: 1) больные, которым выполнена торакопластика со стабилизацией ГРК спицами в сочетании с вытяжением (11 наблюдений); 2) пациенты, оперированные в нашей клинике до 2003 года (22 человека) предложенным ранее Способом лечения воронкообразной деформации грудной клетки (патент РФ № 2145814); 3)  больные (46 пациентов), оперированные модифицированным Способом хирургического лечения тяжелых форм воронкообразной деформации грудной клетки (патент РФ № 2326614) до 2009 года; 4) дети (28 человек), оперированные с использованием новых хирургических приемов в зависимости от типа и локализации деформации (подана заявка на изобретение). 

Анализируя результаты и осложнения торакопластик асимметричных  форм ВДГК, нами установлено, что наиболее благоприятные исходы получены при использовании способа, предложенного нашей клиникой в 2008 году. В связи с этим, III группа взята в качестве контрольной. Осложнения у больных определены от 2,2% до 23,9% практически по всем пунктам. Исходы торакопластик не в полной мере удовлетворяют нас и пациентов по 8 пунктам оценки результатов от 4,3% до 23,9% (рис. 3, 4).

Улучшить результаты лечения и уменьшить количество осложнений необходимо по 4 направлениям:

1. минимизировать потерю коррекции ГРК в послеоперационном периоде;
2. уменьшить асимметрию правой и левой половин грудной клетки;
3. оптимизировать внешний вид послеоперационного рубца;
4. максимально уменьшить количество осложнений, связанных с подвижностью металлоконструкции (смещение, перфорация кожи, образование сером и гематом).

Для решения поставленных задач необходим дифференцированный подход к выбору способа торакопластики, который зависит, прежде всего, от типа и локализации деформации.

У 28 детей основной IV группы с асимметричными воронкообразными грудными клетками операции выполнены с учетом анализа результатов и осложнений, полученных после хирургических вмешательств у 95 больных. Среди них локальный тип диагностирован у 10 (35,7% или 8,1% от общего числа оперированных с асимметричными ВДГК), а диффузный - у 18 (64,3% или 14,6% соответственно). Локальные типы по расположению воронки разделены следующим образом: 3 - верхний правосторонний; 1 - верхний левосторонний; 2 - нижний правосторонний и 3 - нижний левосторонний. Среди диффузных типов правосторонний определен у 4 детей и левосторонний - у 14.

Подробно остановимся на хирургических приемах, применяемых у больных IV группы.

У всех больных независимо от типа деформации, расположения входа во впадину и ее формы хирургическое вмешательство выполняем под эндотрахеальным наркозом с ИВЛ в положении больного лежа на спине.

У 14 детей с диффузным левосторонним типом деформации поперечным волнообразным разрезом (рис. 5) через вершину деформации от среднеключичной линии справа до средней подмышечной линии слева рассекаем кожу и подлежащие мягкие ткани до костно-хрящевой части грудины и ребер и единым блоком отделяем до наружных границ деформации. При этом, как правило, гипоплазированную левую большую грудную мышцу выделяем особенно тщательно и бережно. Поднадхрящнично и поднадкостнично выделяем ребра III-VII слева до средней подмышечной линии и поднадхрящнично эти же ребра справа до среднеключичной линии. Слева резецируем сегменты выделенных ребер на вершине деформации или латеральнее ее. Величина удаляемого фрагмента хрящевой части зависит от величины деформации, ее формы и результатов предоперационного программного планирования. Выполняем хондротомии и остеотомии ребер через 20 мм, не задевая зону роста (рис. 6). Справа выполняем хондротомию этих же ребер в парастернальной зоне и через 20-25 мм латеральнее. Преимущество подобных хирургических приемов в том, что при выведении ГРК в положение коррекции: 1) отсутствует какое-либо напряжение и сопротивление со стороны грудино-реберного каркаса; 2) создаются условия для исправления деформации ребра в трехмерном пространстве, что максимально приближает его форму к физиологической норме; 3) между фрагментами ребер образуются клиновидные щели с основанием кпереди, при заполнении которых в период сращения хрящевой или костной тканями создается эффект распорки, что препятствует потери коррекции даже после удаления металлоконструкции.

Отсекаем  мечевидный отросток от тела грудины и низводим книзу с частью прямых мышц живота. Острым и тупым путем входим в загрудинное пространство и отслаиваем пристеночную плевру максимально возможно в направлении наружных границ деформации.

Выполняем многоуровневую поперечную стернотомию с левой стороны с сохранением кортикальной боковой пластинки по правому наружному краю, который при выведении грудины в положение коррекции надламывается. В зависимости от формы грудины уровень стернотомии будет разный: при винтообразной форме, как правило, выполняется три стернотомии - между телом грудины и рукояткой и две стернотомии тела. Мобилизованные ребра и грудину выводим в положение коррекции и сшиваем пересеченные участки. Реберный угол  значительно  увеличивается, уменьшаются межреберные промежутки на передней  грудной стенке. На переднюю грудную стенку укладываем 3 поперечные и 1 продольную титановые пластины, в которых выполнены по средней линии перфорационные отверстия диаметром 1,5 мм на расстоянии 25 мм друг от друга. Поперечные пластины изгибаются по предполагаемому физиологическому профилю патологически измененной половины грудной клетки и укладываются в проекции IV, V-VI и VI-VII или VII-VIII ребер от уровня среднеключичной линии справа до средней подмышечной или задней подмышечной линий слева (рис. 7, 8). Продольная пластина укладывается в проекции максимального углубления с опорой на непораженные и непересеченные участки ребер и соединяется с поперечными пластинами скрепками, расположенными под углом 90о по отношению друг к другу. К титановой конструкции фиксируем выведенный в положение коррекции грудино-реберный комплекс нерассасывающимся шовным материалом Ti-Cron  2 и 5 (USP). Особенностью хирургического приема является фиксация к титановым пластинам каждого фрагмента хрящевой и костной части ребра с выведением его в правильное физиологическое трехмерное положение. Через перфорационные отверстия дополнительно фиксируем пластины на уровне грудины и хрящевой части ребер. Выполняем гемостаз по ходу операции. Мечевидный отросток подшиваем к телу грудины в правильном физиологическом положении. Загрудинное пространство дренируем полихлорвиниловой трубкой с активной дозированной аспирацией. Мобилизованную большую грудную мышцу слева по возможности смещаем в правильное физиологическое положение и подшиваем к ребрам и грудине. Накладываем послойные узловые швы. Косметический внутрикожный шов рассасывающимся материалом Monosyn 4,0 - 5,0 (USP). Рану обрабатываем раствором антисептика и закрываем асептической повязкой. Больного переводим в реанимационное отделение на 1-2 суток. Назначаем антибиотики, наркотические и ненаркотические анальгетики, гемостатическую, инфузионную и симптоматическую терапию. Самостоятельно пациенту разрешаем сидеть через 3 суток после операции, а с 5 дня - ходить. Дренаж удаляем через 3-5 дней с момента операции. Выписываем на 10-11 сутки после операции под наблюдение хирурга по месту жительства.

У 4 детей с правосторонним диффузным типом асимметричной ВДГК выполнены реконструктивные торакопластики в зеркальном отражении по отношению к левостороннему диффузному типу.

Рис.5. Схема разреза при диффузном типе деформации	Рис. 6. Схема мобилизации ГРК при левостороннем диффузном типе ВДГК

Рис. 7. Схема фиксации ГРК при левостороннем диффузном типе ВДГК (фронтальный вид)	Рис. 8. Схема фиксации ГРК при левостороннем диффузном типе ВДГК (горизонтальный вид)

Хирургические приемы, применяемые у больных с локальным типом деформации. У 4 пациентов с верхним типом деформации с целью соблюдения косметики при выполнении доступа последний начинался от парастернальной зоны здоровой половины грудной клетки дугообразно субпекторально продолжался до подмышечной области пораженной половины. Такой разрез позволяет обнажить деформированные верхние ребра и краниальную часть тела грудины и ее рукоятку, соблюдая при этом принципы эстетической хирургии и не повреждая линий Лангенгарса. Принцип мобилизации ребер и грудины такой же - фрагментация через 2-25 мм с двойной поперечной стернотомией (рис.9). Для фиксации ГРК использовали только поперечные две-три титановые пластины, изогнутые соответственно предполагаемому физиологическому профилю грудной клетки с учетом трехмерного расположения фрагментов деформированных ребер. Особенностью расположения пластин на скелетированной поверхности грудины и ребер является принцип веера. Точка соединения пластин (лрукоятка веера) располагается в проекции нижнего квадранта входа во впадину. Фиксация ребер к металлоконструкции производится фрагментарно. Принцип фиксации такой же, как и при диффузных типах деформации грудной клетки. Преимущество такого расположения пластин является: 1) профилактика повреждения сосудисто-нервного пучка в аксилярной области во время возможной миграции пластины; 2) значительное уменьшение объема повторного хирургического вмешательства при удалении металлоконструкции.

Послеоперационное ведение больных не отличается от такового при торакопластиках диффузных типов деформации.

У 6 пациентов с нижним локальным типом асимметричной ВДГК доступ осуществлялся от парастернальной зоны противоположной здоровой стороны через вершину деформации параллельно реберной дуге. Принцип мобилизации ребер и реберной дуги - фрагментарный. Стернотомия поперечная  в месте винтообразного отклонения дистальной части тела грудины и Y-образная ее дистальной части с отсечением мечевидного отростка и мобилизацией реберной дуги. Использовали две поперечные титановые пластины, расположенные параллельно друг другу и реберной дуге. Принцип фиксации ребер к пластинам такой же, как и у предыдущих больных.  послеоперационное ведение больных стандартное нашей клиники.

Рис. 9. Схема мобилизации ГРК при левостороннем верхнем локальном типе ВДГК	Рис. 10. Схема фиксации ГРК при левостороннем верхнем локальном типе ВДГК (фронтальный вид)

Рис. 11. Схема мобилизации ГРК при левостороннем нижнем локальном типе ВДГК	Рис. 12. Схема фиксации ГРК при левостороннем нижнем локальном типе ВДГК (фронтальный вид)

Нами проведен сравнительный анализ лечения асимметричных деформаций у больных III контрольной группы и IV основной на основании полученных результатов и осложнений после реконструктивных вмешательств.

Количество эксхондрозов уменьшилось на 3,8%, неудовлетворенность пациентов расположением больших грудных мышц уменьшилась на 2,9%. Деформация реберных дуг и гипертрофические послеоперационные рубцы у больных IV группы не определялись, тогда как у детей III группы диагностированы соответственно у 6,5% и 4,3% наблюдений.

Показатель асимметрии правой и левой половин грудной клетки у детей IV группы улучшился в 4 раза (в контрольной группе асимметрия половин грудной клетки определена у 23,9% больных, а в основной группе - в 7,1% наблюдений). Потеря коррекции ГРК в отдаленном послеоперационном периоде на 5-10% от первоначальной отмечена только у 10,7% пациентов основной группы. В контрольной III группе такая же степень потери коррекции отмечена у 21,7% детей, а на 10-15% у 15,2% наблюдений. Таким образом, по данному критерию результат улучшен в 3,5 раза. Полученные исходы у больных IV основной группы являются следствием именно оптимизации хирургических приемов при реконструктивных торакопластиках.

Уменьшение количества больных с атрофическими послеоперационными рубцами в 5 раз в основной группе по сравнению с контрольной считаем результатов скрупулезного применения принципов эстетической хирургии и использованием внутрикожного несъемного швы нитью Monosyn 5,0-6,0.

Таким образом, применение дифференцированного подхода к выбору методики торакопластики с учетом типа, формы и локализации воронкообразной деформации позволило получить хорошие и отличные косметические результаты хирургической коррекции. Средние сроки пребывания больного в лечебном учреждении в послеоперационном периоде составили 10 койко-дней, что улучшило такой же показатель на 4,6 койко-дня по сравнению с больными контрольной группы.

ВЫВОДЫ

1. На основании анализа осложнений и результатов торакопластик асимметричных воронкообразных деформаций грудной клетки у детей определены направления улучшения хирургического лечения: минимизация потери коррекции ГРК в послеоперационном периоде; уменьшение асимметрии правой и левой половин грудной клетки; оптимизация внешнего вида послеоперационного рубца; максимальное уменьшение количества осложнений, связанных с подвижностью металлоконструкции путем дифференцированного подхода к выбору метода коррекции в зависимости от типа и локализации деформации. 

2. Для диагностики асимметричных воронкообразных деформаций грудной клетки достаточно использовать клинический и торакометрический методы, положенные в основу оптимизации классификации с обязательным выделением типов и локализации зон деформации и описанием формы грудины. 

3.  Создана математическая модель асимметричных воронкообразных впадин и компьютерная программа, позволяющая с высокой точностью определить искомые параметры для правильной оценки типа деформации.

4.  Разработаны способы реконструктивных торакопластик асимметричных воронкообразных деформаций грудной клетки с дифференцированным подходом к типу и локализации впадины, в основу которых положена фрагментация деформированных ребер и многоуровневая стернотомия с последующей дифференцированной стабилизацией грудино-реберного комплекса титановыми перфорированными пластинами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для постановки диагноза асимметричной ВДГК и показаний к хирургической коррекции порока достаточно полноценно использовать 2 метода диагностики: клинический и торакометрический.

2. Использование компьютерной программы на основании созданной математической модели определения количественных показателей деформации грудной клетки позволит улучшить диагностику ВДГК и правильно выбрать способ торакопластики.

3. Модификация классификации асимметричной воронкообразной деформации грудной клетки с выделением диффузного лево- и правостороннего типа и локальных верхних и нижних право- и левосторонних типов позволит правильно оценить предполагаемый объем и способ реконструктивной торакопластики. 

4. При диффузных типах асимметричных ВДГК целесообразно использовать метод односторонней фрагментации 5-6 деформированных ребер и трехуровневую поперечную стернотомию со стабилизацией ГРК конструкцией из 3 поперечных и одной продольной пластин.

5. При локальных типах асимметричных ВДГК целесообразно применять метод односторонней фрагментации 2-3 ребер и 2-х уровневую поперечную стернотомию с фиксацией ГРК 2-мя титановыми пластинами параллельно реберной дуге или веерообразно в зависимости от локализации впадины.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

1. Давуд Б.А. Этиопатогенетическое обоснование торакопластики при асимметричных деформациях грудной клетки у детей. Материалы 65-ой итоговой НК молодых ученых РостГМУ с международным участием. - Ростов-на-Дону, 2011. - С. 270-271;
2. Давуд Б.А. Обоснование мобилизации грудино-реберного комплекса при хирургической коррекции тяжелой асимметричной воронкообразной деформации грудной клетки. 18-я Российская научная студенческая конференция Актуальные вопросы хирургии, анестезиологии и реаниматологии детского возраста (тезисы докладов). - Омск, 2011. - С. 192; 
3. Шамик В.Б., Давуд Б.А., Колесников В.Е. Обоснование хирургической коррекции грудины при выполнении торакопластики у больных с воронкообразной деформацией грудной клетки. Материалы Всероссийской конференции с международным участием Реабилитация в детской травматологии и ортопедии. - Екатеринбург, 2011. - С.276-278;
4. Шамик В.Б., Давуд Б.А. Программное обеспечение диагностики асимметричных деформаций грудной клетки и объема реконструктивных торакопластик у детей // Известия ЮФУ. Технические науки. Ц 2012, № 9. Ц С. 184-188;
5. Шамик В.Б., Давуд Б.А. Дифференцированный подход к выбору способа торакопластики у детей с асимметричными воронкообразными деформациями грудной клетки // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. - 2012, приложение. - С.137-138;
6. Шамик В.Б., Давуд Б.А. Некоторые аспекты диагностики воронкообразной деформации грудной клетки у детей // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.И.Приорова. 2012, № 4. Ц С.61-64.
7. Шамик В.Б., Давуд Б.А., Франциянц К.Г. Особенности хирургического лечения асимметричных воронкообразных деформаций грудной клетки у детей старше 12 лет // Медицинский вестник Северного Кавказа. Ц 2012, № 4. Ц С. 60-62. 

   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине