Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

Пушкарёв

Олег Владимирович

Человеческий капитал и моделирование

медико-экономической эффективности

в здравоохранении

14.00.33 Ц Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Новокузнецк Ц 2009

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний Сибирского отделения РАМН (г. Новокузнецк)

Научный консультант	доктор медицинских наук, профессор Бабенко Анатолий Иванович
Официальные оппоненты:	доктор медицинских наук, профессор Чеченин Геннадий Ионович доктор медицинских наук Чернышев Владимир Михайлович доктор медицинских наук Хлынин Сергей Михайлович
Ведущая организация	Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья Российской академии медицинских наук (г. Москва)

Защита диссертации состоится л___________ 2009 г.  в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 001.056.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний Сибирского отделения РАМН по адресу: 654041, Кемеровская область, г. Новокузнецк, ул. Кутузова, 23; телефон (384-3) 796-979, факс: (384-3) 796-669.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке  НИИ КПГПЗ СО РАМН, а с авторефератом - на официальном сайте Высшей аттестационной комиссии Министерства образования и науки Российской Федерации

Автореферат диссертации разослан л____________ 2009 г.

Учёный секретарь диссертационного совета,  д.м.н.

Виблая И. В.

Общая характеристика работы

Актуальность исследования

Здравоохранение - важнейшая социальная сфера общества. Результаты медицинской деятельности приносят огромный экономический эффект. Поэтому эта сторона здравоохранения заслуживает глубокого изучения. Выяснение характера и закономерностей взаимосвязи между здравоохранением и здоровьем людей есть одна из основных проблем медицины. Недооценка роли медико-экономического анализа связана со слабой теоретической разработанностью экономических проблем здравоохранения (Кадыров Ф.Н., 1995). Внедрению в здравоохранение экономических принципов и методов управления в последнее время посвящено большое число отечественных работ (Вялков А.И., 1993, 2001, 2002; Денисов В.Н., 1996, 2001; Исакова Л.Е., 1996; Кадыров Ф.Н., 1995, 1999; Корчагин В.П., 1997; Кучеренко В.З., 1997, 1999, 2004; Линденбратен А.Л., 1999, 2003; Лисицын Ю.П., 1998, 2001; Чернышев В.М., 1996, 2003, 2005; Шейман И.М., 1998, Шипова В.М., 1998; Щепин О.П., 1999, 2004, 2005; Щепин В.О., 2004 и другие).

5 сентября 2005 года президент Российской Федерации Путин В.В. выступил с докладом, в котором поставил перед правительством задачу повысить благосостояние населения и улучшить здоровье нации. Эта же задача поставлена в Стратегическом плане устойчивого развития г. Новосибирска 2004 года. Для этого необходимо изменить социальную и экономическую политику. Выдвижение человека в центр современной экономической системы влечёт за собой глубокие изменения содержания экономических понятий и теории социально-экономических наук. Одним из самых перспективных направлений развития всего комплекса этих наук в XXI веке является концепция человеческого капитала (Беккер Г., 1964, 1993, 2003;  Минцер Д., 1974; Шульц Т., 1963, 1975 и др.). Значительный вклад в изучение теории человеческого капитала и социально-экономических проблем здоровья населения внесён отечественными учёными (Бабенко А.И., 1995, 1996, 2004-2007; Гаспарян С.А., 1984, 1996, 2003; Григорьев Ю.А., 1998-2000, 2006; Добрынин А.И., 1999; Дятлов С.А., 1996; Захаренков В.В., 2000, 2007; Ермаков С.П., 1980, 1996-2000; Ильинский И.В., 1996; Казначеев В.П., 2002, 2005; Корчагин В.П., 1997, 1998; Лещенко Я.А., 2005, 2006; Лисицын Ю.П., 1998, 2001; Чеченин Г.И., 1995, 2000, 2007 и др.). Капитал здоровья - основа человеческого капитала, самая уязвимая и малоизученная его составляющая. По изменению капитала здоровья популяции можно оценивать эффективность системы здравоохранения.

Проблема оценки медико-экономической эффективности - одна из главных проблем организации и экономики здравоохранения. Однако, несмотря на всю важность этой проблемы для современного российского здравоохранения, её теоретические и прикладные аспекты находятся в стадии становления. Особую сложность представляет недостаточная разработка общей методологии исследования экономического ущерба от суммарных потерь капитала здоровья населения, чётких критериев оценки этих потерь и интегральных медико-экономических показателей эффективности программ по развитию здравоохранения и социальной сферы. Как следствие этого, в России и в её регионах при распределении ресурсов не учитывается огромный экономический ущерб от потерь капитала здоровья трудоспособного населения. Не всегда используется анализ эффективности при внедрении новых программ с целью преобразования и совершенствования системы здравоохранения, и чаще всего отсутствуют сведения о количественных соотношениях затрат и результатов, что приводит к нерациональному распределению ресурсов. Кроме того, большинство современных исследований по данной тематике находится на уровне статистического и описательного анализа, в них практически не используется аппарат теории вероятностей и математической статистики как основа количественного исследования медико-экономической эффективности, являющейся вероятностной категорией, не применяются оптимизационные методы исследования для анализа эффективности затрат. Отметим, что медико-экономические проблемы здравоохранения необходимо рассматривать в лузком и широком смыслах, что и делается в работе. Под узким аспектом понимается изучение экономиченской эффективности ЛПУ с целью получения желаемых результатов при минимальных материальных и трудовых затратах. В широком смысле рассматривается роль здравоохранения в сохранении и укреплении трудовых ресурсов страны (Кадыров Ф.Н., 1995).

Все вышесказанное свидетельствует о высокой теоретической и принкладной значимости исследования медико-экономинческой эффективности здравоохранения и экономического ущерба от потерь капитала здоровья, самой значимой с позиций здравоохранения составляющей человеческого капитала. Результаты исследования медико-экономической эффективности позволяют по изменению капитала здоровья определить вектор движения общества и, по возможности, корректировать его (эфнфективность в широком смысле). Необходимость оценки результативности разрабатываемых органами здравоохранения программ и деянтельности ЛПУ подчёркивает актуальность создания математических моденлей оценки эффективности ЛПУ и исследования эффективности затрат для отдельных программ здравоохранения (эфнфективность в узком смысле). Таким образом, разработка общей концепции анализа медико-экономической эффективности здравоохранения остается акнтуальной проблемой.  Развитие такой концепции до уровня отндельных методов количественного анализа с использованнием современных математических теорий и программного обеспечения явнляется научной задачей, востребованной практикой здравонохранения и социального управления.

Цель исследования

Разработать научно обоснованную методологию исследования медико-экономической эффективности для различных иерархических уровней управления здравоохранением на основе оценки социально-экономического ущерба от потерь человеческого капитала и апробировать разработанные модели и методы.

Задачи исследования

1. Выделить медико-социальные аспекты человеческого капитала. Разработать методику, модель и программу для расчёта и оценки экономического ущерба от потерь капитала здоровья населения.
2. Исследовать потери капитала здоровья населения России, Новосибирской области и г. Новосибирска. Оценить социально-экономический ущерб от потерь капитала здоровья трудоспособного населения и выявить закономерности влияния различных факторов (ресурсов здравоохранения и социальных ресурсов) на основные составляющие этих потерь.
3. Разработать интегральный показатель для оценки эффективности управления здравоохранением, отражающий взаимосвязь потерь капитала здоровья населения и финансовых затрат на здравоохранение.
4. Разработать методику и математическую модель для анализа эффективности затрат на лечебно-диагностические и профилактические программы для оптимизации капитала здоровья населения.
5. Разработать критерии, методику и модель для оценки медико-экономической эффективности многопрофильных клинических больниц.
6. Разработать технологию практического применения модели комплексной медико-экономической оценки эффективности здравоохранения и апробировать разработанные модели и методы.

Научная новизна исследования

• Разработана методология комплексной оценки медико-экономической эффективности системы здравоохранения для различных иерархических уровней: государственных, региональных и муниципальных органов управления здравоохранением; отдельных альтернативных профилактических и лечебно-диагностических программ; лечебно-профилактических учреждений.

• Разработан и научно обоснован интегральный показатель для оценки эффективности управления здравоохранением - регулирующий эффект здравоохранения.
• Исследован экономический ущерб от интегральных потерь капитала здоровья трудоспособного населения как главной составляющей человеческого капитала. Анализ социально-экономического ущерба от отдельных составляющих потерь определил главные причины потерь и их удельный вес.
• Разработаны методика и компьютерная программа анализа эффективности затрат для выбора оптимальных лечебно-диагностических и профилактических программ для снижения потерь капитала здоровья населения при ограниченных финансовых ресурсах.
• Разработаны и апробированы критерий, математическая стохастическая модель и компьютерные программы для оценки медико-экономической эффективности многопрофильных больниц.
• При исследовании взаимосвязи инвалидности и заболеваемости с ресурсами здравоохранения и социальными ресурсами для всех районов Новосибирской области и г. Новосибирска впервые выделены районы риска, факторы риска и группы риска высокой заболеваемости и инвалидизации.

Практическая значимость

• Выполнена научно-практическая работа Разработка модели медико-экономической оценки эффективности функционирования подразделений  ФГУ Сибирский окружной медицинский центр Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию в 2005-2007 гг. с использованием методик Анализ эффективности затрат и Оценка медико-экономической эффективности. Результаты внедрены во всех подразделениях центра (акт внедрения от 17. 12. 07 г.).
• Результаты исследования используются Главным управлением здравоохранения мэрии г. Новосибирска и Новосибирским областным фондом ОМС. Разработанные методики применялись для фармэкономического анализа в процессе составления технокарт затрат лечения важнейших нозологий для муниципального здравоохранения, утверждённых Главным управлением здравоохранения мэрии г. Новосибирска. Разработанная оптимизационная модель используется для распределения между муниципальными стационарами г. Новосибирска государственного заказа на оказание медицинской помощи населению (акт внедрения от 15. 11. 07 г. № 1538/1-6).
• Для анализа работы муниципального здравоохранения применяется предложенный в работе методический подход к медико-экономической оценке потерь человеческого капитала и регулирующего эффекта здравоохранения (акт внедрения от 15. 11. 07 г. № 1538/1-6).
• Результаты работы внедрены в практику при создании Приказа департамента по социальной политике мэрии г. Новосибирска № 929 от 12 января 2006 г. О порядке и условиях оказания медицинской помощи в г. Новосибирске. На региональном уровне - включены предложения в проект закона Новосибирской области № 48-4 от 2007 г. Об охране здоровья граждан на территории Новосибирской области.
• Результаты исследования послужили обоснованием включения в программу ОМС оказания медицинской помощи больным в приемных отделениях стационаров и при разработке механизмов и нормативов финансирования этого вида помощи, что нашло отражение в протоколе Комиссии по согласованию тарифов на медицинские услуги в системе ОМС от 26.08.2005 № 7.
• Методы и программы медико-экономической эффективности и анализа эффективности затрат, результаты научно-практического анализа медико-экономической эффективности используются  администрацией ГКБ № 1 г. Новосибирска в практике управления больницей (акт внедрения от 03.09.2008 г. № 1-19-2251).
• Подготовлены методические рекомендации, утвержденные Главным управлением здравоохранения мэрии г. Новосибирска (2001 г.).
• Результаты исследования широко внедрены в научно-педагогический процесс на кафедре экономики и управления в здравоохранении и кафедре организации здравоохранения и общественного здоровья факультета повышения квалификации и последипломной подготовки врачей Новосибирского государственного медицинского университета (акты внедрения от 07.10.2008 г. № 01/3014 и от 17.12.2008 № 3-3a/101).
• Получен грант международной организации Институт Открытое Общество - Фонд Содействия (США) за разработку и внедрение  проекта Новосибирская муниципальная клиническая больница № 1: Медицинская информационная служба (грантовый сертификат № ICK804z от 19.01.99 г.).

Апробация результатов исследования

Основные положения диссертации доложены на 37 международных, российских и региональных симпозиумах, конгрессах и конференциях:

1. KORUS-2002. The 6th Russian-Korean International Symposium on Science and Technology (Novosibirsk, Russia, 2002).
2. KORUS-2003. The 7th Korean-Russian International Symposium on Science and Technology (Ulsan, Republic of Korea, 2003).
3. KORUS-2004. The 8th Korean-Russian International Symposium on Science and Technology (Ulsan, Republic of Korea, 2004).
4. Международный конгресс Проблемы фармакоэкономики и стандартизации в здравоохранении (Москва, 2003 г.).
5. Международная научно-практическая конференция Роль здраво- охранения в охране общественного здоровья (ГУ Национальный НИИ общественного здоровья РАМН)  (Москва, 2007 г.).
6. Международная научно-практическая конференция Роль здравоохранения в охране общественного здоровья (ГУ Национальный НИИ общественного здоровья РАМН) (Москва, 2008 г.).
7. Международная научно-практическая конференция Местное самоуправление и стратегия устойчивого развития крупного города (Новосибирск, 2004 г.).
8. I Международная научно-практическая конференция Общественное здоровье: инновации в экономике, управлении и правовые вопросы здравоохранения (Новосибирск, 2005).
9. Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием Проблемы и перспективы клинической фармакологии (Барнаул, 2004 г.).
10. Научно-практическая конференция с международным участием Медицина и образование в XXI веке, посвященная 70-летию НГМА  (Новосибирск, 2005).
11. XLIII научно-практическая конференция с международным участием Гигиена, организация здравоохранения и профпатология (ГУ НИИ комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний СО РАМН) (Новокузнецк, 2008 г.).
12. VII Национальный конгресс Человек и лекарство  (Москва,  2000 г.).
13. Х Национальный конгресс Человек и лекарство  (Москва, 2003 г.).
14. ХII Национальный конгресс Человек и лекарство  (Москва, 2005 г.).
15. III Национальный конгресс Проблемы стандартизации в медицине (Москва, 2001 г.).
16. Всероссийская конференция Проблемы медико-демографического развития и воспроизводства населения в России и регионах Сибири (Иркутск, 2007 г.).
17. Научно-практическая конференция Информационно-аналитические системы и технологии в здравоохранении и ОМС (Красноярск, 2004 г.).
18. Совместное заседание Научного Совета по проблеме Общественное здоровье и здравоохранение РАМН и Правления Российского общества по организации здравоохранения и общественного здоровья (Москва, 18.04.2007).
19. Проблемная комиссия Научного центра клинической и экспериментальной  медицины СО РАМН Человеческий капитал - интегратор медико-социальных проблем и критерий антропосоциального управления обществом (Новосибирск, 09. 02. 2005).
20. Актуальные вопросы современной медицины: VIII (Новосибирск, 1998 г.), IX Новосибирск на рубеже 21 века (Новосибирск, 1999 г.), X (Новосибирск, 2000 г.), XI (Новосибирск, 2001 г.), XII (Новосибирск, 2002 г.), XIII (Новосибирск, 2003 г.), XIV (Новосибирск, 2004 г.), XV (Новосибирск, 2005 г.) научно-практические конференции.
21. Научные чтения, посвященные памяти В. Н. Денисова, Научные основы управления здравоохранением в современных условиях (Новосибирск, 2005 г.).
22. Научно-практические конференции врачей Новосибирской городской клинической больницы № 1 (1998, 1999, 2000, 2001, 2002, 2003, 2004, 2005,  2008 гг.).
23. Результаты работы были представлены на Сибирской ярмарке МЕДСИБ - 2004, МЕДСИБ - 2005, МЕДСИБ - 2006, МЕДСИБ - 2007 и за научно-практическую значимость награждены двумя Большими Золотыми (2004 и 2006 гг.) и двумя Малыми Золотыми (2005 и 2007 гг.) медалями.

Публикации результатов исследования

По материалам научного исследования опубликовано 73 печатных работы, в том числе  7 работ - в изданиях, рекомендованных ВАК для опубликования основных научных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора наук, и научно-методическое пособие для работников управления здравоохранением, аспирантов и студентов. 

ичный вклад автора

Автором была подготовлена комплексная программа диссертационной работы, самостоятельно собрана информация и выполнены все исследования, предусмотренные целью и задачами работы, составлены и проанализированы экспертные карты и необходимые базы данных. Диссертантом разработаны компьютерные программы расчёта и анализа медико-экономической эффективности при консультативном участии специалиста в области математического анализа (личное участие автора в разработке компьютерных программ - 75%). Доля участия автора в обобщении и научном анализе материала - 100%.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработанная на основе оценки потерь человеческого капитала методология комплексной оценки медико-экономической эффективности системы здравоохранения для различных иерархических уровней: государственных, региональных и муниципальных органов управления здравоохранением; отдельных альтернативных профилактических и лечебно-диагностических программ; лечебно-профилактических учреждений.
2. Показатель эффективности управления - регулирующий эффект здравоохранения, позволяющий количественно оценить эффективность управления системой здравоохранения, методика его расчета и результаты анализа.
3. Методики и технология анализа эффективности затрат для выбора оптимальных лечебно-диагностических и профилактических программ для снижения потерь капитала здоровья населения при ограниченных финансовых ресурсах и оценки медико-экономической эффективности многопрофильных больниц. Критерии эффективности, алгоритмы и компьютерные программы.
4. Результаты проведённого комплексного исследования медико-экономической эффективности на основе оценки социально-экономического ущерба от потерь капитала здоровья трудоспособного населения с целью принятия адекватных решений для различных иерархических уровней управления здравоохранением и стратегического планирования.
5. Основные направления обеспечения приоритетности в решении медико-социальных проблем на основе впервые выявленных взаимосвязей ресурсов здравоохранения и социальных ресурсов с инвалидностью и заболеваемостью на территориях региона и кластерного анализа районов по этим показателям.
6. Технология комплексной социально-экономической и медико-экономической оценки, позволяющая достигнуть повышения эффективности программ здравоохранения при принятии управленческих решений.

Объём и структура диссертации

Работа изложена на 316 страницах машинописного текста (279 страниц - основное содержание работы, 37 страниц - приложения). Диссертация состоит из введения, аналитического обзора литературы, главы с представлением программы, объекта, материала и методов исследования, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, предложений, списка использованной литературы и 16 приложений, отражающих практическую сторону диссертации. Список литературы содержит 302 источника, из них - 27 иностранных и 10 крупнейших тематических медицинских сайтов сети INTERNET. Основная часть диссертации иллюстрирована 58 рисунками и содержит 65 таблиц. Приложения - 12 рисунков и 36 таблиц.

Работа выполнена по плану НИР НИИ КПГПЗ СО РАМН в рамках темы Разработка методологических основ и технологических элементов социально-гигиенической оценки формирования и потерь человеческого капитала в Сибири (номер госрегистрации 0120.0500749).

Содержание работы

В первой главе Научно-методические основы современных методов оценки человеческого капитала и медико-экономической эффективности здравоохранения представлен аналитический обзор законодательных материалов и литературы по современной теории человеческого капитала и проблемам и методам оценки медико-экономической эффективности.

Теория человеческого капитала (ЧК) появилась в результате приложения принципов экономической теории к проблемам экономики здравоохранения, образования, культуры и т. п. Работы лауреата Нобелевской премии Г. Беккера по теории ЧК являются классикой современной экономической мысли. Сформулированная в них модель стала основой для всех последующих исследований в этой области. В настоящее время теории ЧК придаётся большое значение, так как она позволяет изучать многие явления рыночных отношений, выявлять эффективность вложенных финансовых средств в человеческий фактор, который является жёстким экзаменатором экономической и социальной дееспособности общества. ЧК проявляет себя как экономическая и медико-биологическая оценка способностей и возможностей населения к осуществлению трудовой деятельности. Синтез идей человеческого и устойчивого развития лёг в основу отечественных  разработок. Это отражено в Докладе о развитии человеческого потенциала в РФ (1994 г.), в докладе Института комплексных стратегических исследований Человеческий капитал России: актуальные проблемы и перспективы развития (2003 г.), в Национальных проектах, в Стратегическом плане устойчивого развития г. Новосибирска (2004 г.) и в программе до 2020 года Здоровый город. С разработкой проблем ЧК российское здравоохранение выходит на уровень Европейского Сообщества и ВОЗ. Программой развития ООН (UNDP) для оценки ЧК предложен  индекс развития человеческого потенциала - ИРЧП. Основные составляющие ЧК: капиталы здоровья, образования и культуры. Капитал здоровья - основа ЧК и самая малоизученная его составляющая. По его изменению можно судить не только об эффективности системы здравоохранения, но и обо всех реформах, осуществляемых в России и её регионах. В главе проведён критический анализ современной системы показателей ЧК и капитала здоровья населения.

Анализ существующих методов оценки медико-экономической эффективности показал, что интегральные критерии для оценки деятельности органов управления здравоохранением и медико-экономической эффективности не разработаны. Разработка таких методов и критериев необходима для принятия научно-обоснованных решений и комплексной количественной оценки деятельности здравоохранения на различных уровнях управления.

На основе анализа литературы определены методологические проблемы в реализации комплексного подхода к анализу эффективности здравоохранения на муниципальном и региональном уровнях управления:

1. Недостаточно обоснован унифицированный подход к общей методологии исследования экономического ущерба от суммарных потерь капитала здоровья населения, критериев оценки этих потерь и интегральных количественных медико-экономических показателей эффективности программ по развитию здравоохранения и социальной сферы.
2. Не отработана методика расчёта потерь капитала здоровья для выяснения основных причин этих потерь. Недостаточно используется дифференцированный анализ для оценки экономического ущерба от потерь капитала здоровья населения трудоспособного возраста по различным причинам (смертность, инвалидность, заболеваемость и т. д.) в отдельных территориальных образованиях.
3. Отсутствует технология комплексной медико-экономической и социально-экономической оценки программ здравоохранения, которая должна использоваться при принятии решений на уровне государственного, регионального и муниципального управления для корректировки вектора движения сообщества.
4. Не исследована взаимосвязь ресурсов здравоохранения и социальных ресурсов с инвалидностью и заболеваемостью для территориальных образований региона. Не обоснована разница причин роста инвалидности и заболеваемости населения, как одних из главных факторов потерь капитала здоровья населения, в разных районах.
5. Не решена оптимизационная задача анализа эффективности затрат (АЭЗ) отдельных программ и проектов здравоохранения. Отсутствуют компьютерные программы расчёта АЭЗ, позволяющие выбрать профилактические и лечебно-диагностические рекомендации для снижения потерь капитала здоровья населения.
6. Недостаточно интенсивно внедряются математические методы (вероятностно-стохастические модели, методы оптимизация и математической статистики и т.д.), современные компьютерные программы и информационные технологии. Это объясняется тем, что научно не доказана эффективность комплексного медико-статистического анализа многофакторных явлений в управлении здравоохранением России, гармонизированного с мировой практикой.
7. Не отработаны структура и характер информационных потоков для создания баз данных, которые необходимы при использовании современных математических методов и компьютерных программ для решения медико-экономических проблем.
8. Недостаточно представлена интегральная концепция анализа медико-экономической эффективности здравоохранения. Развитие такой концепции до уровня отдельных методик качественного и количественного анализа с использованием современных математических теорий и программного обеспечения является научной задачей, востребованной практикой отечественного здравоохранения.

Во второй главе Материал и методы исследования обоснована методология системного исследования, даны характеристика объекта, программа, материалы, методы и критерии оценки медико-экономической эффективности и капитала здоровья для различных этапов исследования. Представлена современная интерпретация расчёта потерь лет жизни - индекс DALY  и увеличения продолжительности предстоящей жизни - индекс QALY, использованных при расчётах. Рассмотрены основные понятия и структура свойств, определяющих эффективность и качество функционирования системы здравоохранения с позиций системного анализа. Показано, что сложность медико-экономических и социальных исследований обусловлена множественностью объектов. Их можно подразделить на два типа. Первый тип объектов - потребители услуг, материальных и духовных ценностей, информации. Это может быть всё население или отдельные его категории в зависимости от исследуемого социального процесса. В работе - это население России, Новосибирской области, г. Новосибирска. Население рассматривается как совокупность индивидов, совместно участвующая в социальных процессах. Второй тип объектов охватывает лиц, организации, структуры, предоставляющих населению услуги, организующих социальные процессы. Их деятельность определяет объём и качество предоставленных услуг. При определении объектов второго типа целесообразно выделить три иерархических уровня: первый уровень - государственные, региональные и муниципальные органы управления здравоохранением; второй уровень - альтернативные лечебно-диагностические и профилактические медицинские программы; третий уровень - лечебно-профилактические учрежденния. Предметом исследования является эффективность этих трёх иерархических уровней системы здравоохранения, рассмотренная с точки зрения теории человеческого капитала.

На всех трёх уровнях медико-экономический анализ затраты - эффективность связан с проблемой выбора. Первая задача такого анализа состоит в выборе модели, используемой для исследования процесса функционирования системы, и определении критериев, полезных для принятия решения о распределении ресурсов. Другой важной чертой анализа является то, что он работает и с затратами, и с результатами. Следовательно, вторая задача - идентификация, измерение, оценка и сравнение затрат и результатов рассматриваемых альтернатив. Решение этих задач на каждом иерархическом уровне обуславливает наличие трёх компонентов научного исследования.

При исследовании объектов для каждого уровня была применена своя теория. Для всех уровней - теория человеческого капитала. Для второго - дополнительно теория линейного программирования и исследования операций для решения оптимизационных задач. Для третьего уровня - вероятностно-статистическое моделирование стохастических систем. В процессе исследования применялись методы моделирования (модель оценки потерь человеческого капитала, оптимизационные модели, моделирование стохастических систем, структурное моделирование), математической статистики, экспертной оценки и другие. В программе отражены основные этапы, методы и результаты исследования (таблица 1).

На первом этапе проведён анализ литературных источников, позволивший определить методологические проблемы моделирования эффективности здравоохранения с точки зрения теории человеческого капитала.

На втором этапе рассмотрена эффективность органов управления здравоохранением, оцениваемая потерями человеческого капитала. Разработаны критерий оценки потерь ЧК и регулирующий эффект здравоохранения, а также методики их определения. За основу при разработке критериев интегральной оценки эффективности была принята главная составляющая человеческого капитала - капитал здоровья. Выявлена взаимосвязь между показателями здоровья населения и ресурсами здравоохранения и социальными ресурсами. Для исследования была использована унифицированная база данных инвалидов Новосибирской области, включающая 216354 записи, а также статистические данные о распределении ресурсов здравоохранения и социальных ресурсов в районах Новосибирской области и г. Новосибирска. При принятии решения о виде распределения исследуемых признаков (заболеваемости, инвалидности, удельных расходов и т.д.) и выборе статистического метода использован критерий Шапиро - Уилка. Для анализа взаимосвязи количественных нормально распределённых признаков применён параметрический корреляционный метод Пирсона, для малого числа выборок использовался непараметрический корреляционный анализ по Спирмену.

               

Для выделения районов риска, факторов риска и групп риска высокой заболеваемости и инвалидизации использован метод кластерного анализа (Statistica 6.0).

На третьем этапе разработаны методика и оптимизационная математическая модель оценки эффективности затрат в здравоохранении по критерию минимизации потерь капитала здоровья популяции. Для решения этой проблемы применены методы линейного программирования. Задача реализована с помощью надстройки Поиск решения в Microsoft Excel 2003.

На четвертом этапе предложен критерий оценки медико-экономической эффективности ЛПУ, разработаны методика и программа расчета с применением вероятностно-стохастического математического моделирования.

На пятом этапе представлена технология комплексной оценки медико-экономической эффективности здравоохранения и её практическое применение.

При создании концептуальной модели оценки эффективности не ставилась задача отразить деятельность всей системы здравоохранения - сложного и многофункционального объекта. Система здравоохранения рассматривалась только как объект комплексного медико-экономического анализа. Необходимо было выяснить взаимосвязь и структуру свойств, определяющих эффективность функционирования здравоохранения; выбрать основу, на которой должен базироваться разрабатываемый математический аппарат, и использовать современные информационные технологии.

При анализе эффективности здравоохранения, как указывает А.И. Бабенко (2004 г.), существует два концептуальных подхода: первый рассматривает население в качестве цели его развития (улучшение качества жизни, увеличение продолжительности жизни, уменьшение заболеваемости и инвалидности и т.д.), второй - как средство для решения экономических и технологических проблем региона (увеличение ВВП). Соответственно этому, исследование эффективности здравоохранения отражает основные принципы этих двух подходов.

В третьей главе Человеческий капитал как критерий интегральной оценки эффективности системы здравоохранения рассмотрен первый компонент научного исследования - государственное, региональное и муниципальное управление здранвоохранением (Россия, Новосибирская область и г. Новосибирск). Пронблема проанализирована с двух сторон. С одной стороны, определён социально-экономический ущерб общества от потерь капитала здоровья, т.е. от потерь человеко-лет активной жизни трудоспособного населения. С другой стороны, эффективность здравоохранения рассмотрена как комплексная характеристика потенцинальных и/или реальных медико-социальных результатов функционирования системы, отнесённых с объёмом ресурсов, затрачиваемых для их достижения.

Для социально-экономической оценки эффективности здравоохранения использован показатель потерь валового внутреннего продукта в результате потерь человеко-лет жизни трудоспособного населения в определённом интервале времени. Унифицированная математическая модель описывает функциональные связи между этими величинами. Практическая реализация метода позволила оценить прямой ущерб общества от потерь человеко-лет активной жизни из-за преждевременной смертности трудоспособного населения, младенческой смертности, инвалидности, временной утраты трудоспособности, по причине низкой рождаемости, недостаточной для воспроизводства населения, и сопоставить его с расходами на финансирование здравоохранения. Ущерб оценивался потерями ВВП. При расчёте принимались во внимание не все умершие и получившие инвалидность, а лишь лица трудоспособного возраста, занятые в экономике. Исходя из фактических данных для России, Новосибирской области и г. Новосибирска, определены потери человеко-лет на 1 млн. жителей. Потери активной жизни трудоспособного населения с каждым годом растут (рис. 1).

Рис. 1. Потери человеко-лет активной жизни на 1 млн. человек

(удельный вес от потерь в России в 1994 г.)

Удельные потери в г. Новосибирске и НСО, начиная с 1997 года, выше, чем в России. Эквивалентные потери активной жизни в 2000 году равны потерям 3а031а884 чел. в России, 66 580 чел. в области, 33 120 чел. в городе, далее до 2003 г. потери росли. Расчёты показали, что эти потери экономически не оправданы. Только в 2000 г. в России потери ВВП по причине потерь капитала здоровья составили 332914,788 млн. руб., а расходы консолидированного бюджета здравоохранения по данным Министерства финансов 152488,1 млн. руб., т.е. расходы на здравоохранение составили 45,8% от потерь ВВП. Эти же показатели для Новосибирска и НСО: соответственно 29,5% и 24%. В экономическую оценку потерь капитала здоровья внесены медико-социальные аспекты. Потери ВВП в результате потерь капитала здоровья составляют 4-8 % от ВВП и в 2-4 раза превышают расходы на здравоохранение (рис. 2). Расходы на ЗО в России, в регионе и г. Новосибирске не соответствуют пороговому значению (5% от ВВП), принятому ВОЗ. Социально-экономические потери общества из-за потерь капитала здоровья значительно превышают расходы на здравоохранение.

Рис. 2. Расходы консолидированного бюджета на здравоохра-

нение и потери ВВП из-за потерь капитала здоровья за 2000 г.

Исследования показали, что по потерям человеческого капитала на первое место выходит важнейшая социальная проблема - низкая рождаемость  (больше половины всех потерь). Для сохранения трудового потенциала России эту проблему необходимо решать в первую очередь, что и делается в настоящее время (лматеринский капитал, повышенное внимание к проблемам демографии).

Рис. 3. Потери человеко-часов на 1млн. человек в России, НСО и Новосибирске

Далее исследовались составляющие капитала здоровья, которые во многом определяются состоянием системы здравоохранения в нашей стране: инвалидность, заболеваемость и смертность. На первое место в России по потерям среди этих составляющих выходит смертность. Это соотношение сохраняется  и для Новосибирской области и г. Новосибирска (рис. 3).

Заметим, что при исследовании учитывались инвалиды только I и II групп (по новой классификации, 3 и 2 степеней), преждевременная смертность населения трудоспособного возраста, младенческая смертность, заболеваемость с временной утратой трудоспособности с учётом груза болезней.

Потери капитала здоровья во многом обусловливаются уровнем финансирования здравоохранения и его эффективностью. Для анализа эффективности управления здравоохранением введено новое понятие - регулирующий эффект системы здравоохранения (РЭЗ), который позволяет оценить результаты крупных реорганизационных программ здравоохранения и определить тенденцию изменения капитала здоровья социума по конечным результатам.  Под регулирующим эффектом здравоохранения понимается степень изменения (увеличения или уменьшения) потерь капитала здоровья населения с изменением затраченных на это ресурсов здравоохранения. РЭЗ даёт возможность соизмерить полученные результаты (потери капитала здоровья) с затратами (консолидированный бюджет з дравоохранения) за определённый интервал времени. РЭЗ определяется как отношение приращения потерь капитала здоровья ПКЗ к приращению затрат ПЗЗ и выражается в процентах:

,  (1)

где  РЭЗ - регулирующий эффект системы здравоохранения;

ПКЗ - приращение потерь капитала здоровья в относительных единицах за расчётный период времени (год, месяц); 

ПЗЗ Ц  приращение затрат на здравоохранение в относительных единицах за это же время;

ПКЗРВ - потери капитала здоровья за расчётный период времени, человеко-часы или человеко-годы;

ПКЗПВ - потери капитала здоровья в предыдущий год (месяц), человеко-часы или человеко-годы;

ЗЗРВ - затраты на здравоохранение за расчётный период времени, рубли; ЗЗПВ - затраты на здравоохранение в предыдущий год (месяц), рубли.

Количественный показатель эффективности здравоохранения на уровне управления определяется абсолютной величиной (модулем) РЭЗ.  Модуль РЭЗ показывает, в какой степени изменение потерь человеко-лет жизни определяется изменением затрат на здравоохранение. Степень положительного эффекта должна определяться нормативным коэффициентом. Качественный (уменьшается или увеличивается) макроэкономический мультипликаторный эффект здравоохранения можно оценить по таблице 2. Необходимо обратить внимание, что при принятии окончательного решения об эффективности управления большое значение имеют знаки (плюс или минус) у приращения потерь капитала здоровья (ПКЗ) и у приращения затрат (ПЗЗ).

Таблица 2

Оценка эффективности управления и правила принятия решений

	Приращение затрат на здравоохранение ПЗЗ >0	Приращение затрат на здравоохранение ПЗЗ ≤ 0
Результат: Приращение потерь капитала здоровья ПКЗ < 0	Вариант I: Эффективно. Предпочтение отда- ется методам управления с мак- симумом уменьшения потерь  капи- тала здоровья на единицу затрат.	Вариант II: Наибольший эффект. Несмотря на уменьшение затрат на ЗО, потери капитала здоровья уменьшаются за счёт оптимизации управления и организации.
Результат: Приращение потерь капитала здоровья ПКЗ 0	Вариант III: Неэффективно ни с экономичес- кой точки зрения, ни с медицин- ской, ни с социальной. От такого управления или реорганизации ЗО следует отказаться.	Вариант IV: Неэффективно. Недостаток финансирования приводит к потерям человеческого капитала.

Судить об эффективности можно только анализируя знаки и числителя и знаменателя, но не результирующий знак РЭЗ, который не является показателем эффективности управления. В зависимости от результата анализа, принимается соответствующее решение. Варианты I и II - управление эффективно. Варианты III и IV - управление неэффективно (таблица 2). Для оценки количественного показателя степени положительного эффекта от затрат здравоохранения обоснованно принят нормированный показатель РЭЗ = 30%.

В таблице 3 приведены результаты расчётов регулирующего эффекта системы здравоохранения за 1997-2006 гг.

Таблица 3

Регулирующий эффект системы здравоохранения

Годы	Потери человеко-лет	Расходы на здравоохранение, тыс. руб.	ПКЗ	ПЗЗ	РЭЗ, %
1997	42 168 014	74 511 400
1998	41 789 522	64 518 300	-0,0090	-0,1341	6,69
1999	46 513 070	101 486 000	0,1130	0,5730	19,73
2000	47 882 077	152 488 100	0,0294	0,5026	5,86
2001	51 910 893	255 000 000	0,0841	0,6723	12,52
2002	54 186 289	337 500 000	0,0438	0,3235	13,55
2003	55 594 351	391 500 000	0,0260	0,1600	16,24
2004	53 827 848	479 600 000	-0,0318	0,2250	14,12
2005	53 357 650	656 000 000	-0,0087	0,3678	2,37
2006	48 133 086	868 200 000	-0,0979	0,3235	30,27

Естественно, что окончательный вывод об эффективности здравоохранения на уровне управления нужно делать не по одному году, а по общей тенденции изменения РЭЗ в течение нескольких расчётных периодов. Если на каждую единицу изменения затрат потери капитала здоровья уменьшаются со временем всё больше и больше, что соответствует увеличению модуля РЭЗ в каждом последующем расчётном интервале времени для вариантов I и II и уменьшению - для вариантов III и IV, то общая тенденция эффективности управления здравоохранением положительна.

Анализ показывает, что в 1997-1998 г. - управление эффективное (вариант II, табл. 2), хотя расходы на здравоохранение уменьшились, и при этом потери человеко-лет жизни также уменьшились. Это объясняется тем, что в эти годы смертность уменьшилась, а продолжительность жизни увеличилась. 1998-2003 гг. - несмотря на значительное увеличение затрат потери капитала здоровья увеличивались (вариант III). Это результаты неэффективного управления. На каждую единицу приращения затрат потери человеко-лет здоровой жизни с каждым годом увеличивались (с 5,86%  до 16,24%). Видно, что в эти годы общей положительной тенденции в управлении ЗО не наблюдалось. Это и вызвало необходимость кардинального реформирования системы здравоохранения.  С 2004 года  управление можно считать эффективным (вариант I), хотя и очень неравномерным по годам. С увеличением финансирования здравоохранения потери капитала здоровья начали уменьшаться. Наибольший эффект достигнут в 2006 г., когда наблюдался максимумом уменьшения потерь капитала здоровья на единицу затрат:  РЭЗ= 30,27%, т.е. впервые за последние годы РЭЗ достиг нормативного показателя. Расчёты подтверждают, что Национальный проект Здоровье даёт положительные результаты. Хотя потери капитала здоровья ещё очень высокие, но наметилась устойчивая тенденция к их уменьшению.

Таким образом, можно утверждать, что капитал здоровья населения - это интегральный показатель качества жизни и объективный критерий оценки успешности проводимых политических, социальных и экономических реформ. Оценить здоровье населения или его потери - это значит оценить успехи реформ, проводимых в стране, в том числе реформ в системе здравоохранения. С разработкой социально-экономических аспектов человеческого капитала оптимизируются научно-практические подходы к реализации государственных программ здравоохранения России и её регионов.

В четвёртой главе Заболеваемость и инвалидность: основные факторы и социально-экономический ущерб выявлена взаимосвязь между здоровьем населения и ресурсами здравоохранения и социальными ресурсами, а также количественно оценена значимость разных факторов в увеличении заболеваемости и инвалидности в регионе, особенно, для трудоспособного населения. Исследования проведены для всех районов НСО и г. Новосибирска.

Одними из главных аргументов социально-экономической природы роста инвалидности и заболеваемости являются недостаток и неравномерность распределения ресурсов здравоохранения по районам и городам области. Регрессионный анализ показал, что при умеренной силе корреляции и статистически значимых p-уровнях заболеваемость, которую в рассматриваемом контексте можно трактовать как индикатор доступности медицинской помощи, положительно коррелированна почти со всеми компонентами ресурсов здравоохранения.

Положительной корреляции между заболеваемостью и соответствующими компонентами ресурсов здравоохранения в большинстве случаев соответствует отрицательная корреляция между инвалидностью и этими же компонентами. Особенно чётко эта зависимость проявляется в районах области и у инвалидов трудоспособного возраста и детей-инвалидов. Для примера на рис. 4  приведена исследованная парная корреляция между заболеваемостью и инвалидностью и удельными расходами здравоохранения в районах г. Новосибирска.

Рис. 4. Зависимость заболеваемости и инвалидности от расходов здравоохранения

на 1 жителя, Новосибирск

В районах с высоким удельным финаннсированнием (Х), больше пролеченнных больных и, как результат, резко падает инвалидность. Ниже приведены уравнения регрессии, коэффициенты корреляции и p-уровни для рассматриваемых зависимостей.

Заболеваемость на 1000 человек: y = 1263,73 + 0,32* Х ,

r = 0,5199, p = 0,0832. 

Инвалидность на 10000 человек: y = 724,22 - 0,12* Х,

r = - 0,5386, p = 0,0708.

Следовательно, нельзя рассматривать инвалидность в отрыве от заболеваемости, т.к. существует естественный переход из заболеваемости в инвалидность и их общая связь с компонентами ресурсов здравоохранения. Исследования показали, что недостаточная обеспеченность врачами всех специальностей (физическими лицами) на 10000 населения, малое количество посещений поликлиник на одного жителя, уменьшение расходов на медицинскую помощь на 1 жителя являются определяющими факторами роста инвалидности. Чем меньше в районе врачей и среднего медицинского персонала, чем меньше предоставлено возможностей посещать поликлиники и меньше расходы на 1 жителя,  тем меньше доступность медицинской помощи и выше уровень инвалидизации. Распространенное мнение, что заболеваемость в меньшей мере влияет на потери капитала здоровья некорректно. Это влияние опосредовано через рост инвалидности. Применение новых медицинских технологий, увеличение качества медицинской помощи, повышение уровня поликлинического обслуживания - вот главный путь к уменьшению колоссальных финансовых потерь по причине заболеваемости и инвалидности, которые превосходят суммарное финансирование здравоохранения.

Следующая причина социально-экономической природы роста заболеваемости и инвалидности  - социальные ресурсы. Проведённые исследования показали, что районы с высокими уровнями занятости трудоспособного населения, заработной платы и социальных выплат имеют боьшую доступность медицинской помощи и, как следствие, меньшие удельные показатели инвалидности.

Проведены глубокие статистико-демографические исследования инвалидности в Новосибирской области. Общее число инвалидов на 01.02.2005 г. составляло 167662 человек, в том числе в г. Новосибирске - 86568 (6,1% от всего населения города), в районах области - 81094 человек. (6,41%  от населения районов области). В общем контингенте инвалидов основную массу составляют мужчины - 52,04%; женщины - 47,96%. И только в возрасте свыше 65 лет большую часть составляют женщины - 52,09%. Количество инвалидов быстро растёт: на 12.05.2006 число инвалидов увеличилось до 216354 человек (Новосибирск - 114866, НСО Ц101488). За 1 год и 4 месяца число зарегистрированных инвалидов увеличилось на 29,04%. Проявляется ещё одна сторона социальной природы увеличения числа инвалидов - это т. н. лотложенная инвалидность. Наблюдается рост регистрации инвалидности социальными органами. Зарегистрированная инвалидность в районах области возросла за последние годы в 5-10 раз.

Нетрудоспособные инвалиды, т.е. инвалиды I и II групп и дети, составляют: Новосибирск - 71,1%, сельские районы НСО - 66,5% и регион в целом - 68,9% от общего числа инвалидов по заболеваемости (на 01.02.2005 г.). В контингенте инвалидов по заболеваемости в области преобладают инвалиды I и II групп (III и II степеней), которые составляют: I - 14,6% и II группа - 56,2%. Инвалиды III группы (1 степени) - 29,2% (41678 человек). Рост инвалидности опережает рост заболеваемости.

В Новосибирской области (весь регион) инвалиды трудоспособного возраста на 01.02.2005  составляли 55,6%, из них 54,7% - мужчины, 45,3% - женщины. Соответственно, в г. Новосибирске: мужчины - 51,13%, женщины - 48,87%. В районах области: мужчины - 57,75%, женщины - 42,25%. В Новосибирске инвалиды трудоспособного возраста от числа работников списочного состава составляют 10,06%, в области - 15,42%. Инвалидность в трудоспособном возрасте является ключевым негативным компонентом потерь человеческого капитала, в частности, капитала здоровья.

При формировании адекватных рекомендаций для принянтия управленческих решений с целью увеличения  капитала здоровья необходимо организовать наблюдаемые данные (районы с их ресурсами) в наглядные структуры. Кластерный анализ для наиболее значимых ресурсов здравоохранения и социальных ресурсов позволил сопоставить социально-экономическое положение районов города и области. В результате при территориальном анализе впервые выделены районы риска, факторы риска и группы риска высокой заболеваемости и инвалидизации, на которые, в первую очередь, необходимо обратить внимание администрации для улучшения социально-экономической ситуации. Дополнительно выявлены приоритетные медико-профилактические проблемы, направленные на снижение потерь  человеческого капитала. Необходимо осуществить комплекс социально-экономических мер для сокращения неравенства в здоровье.

В пятой главе Научно-методические подходы к анализу эффективности затрат для оптимизации капитала здоровья рассмотрен второй компонент научного исследования - оценка и выбор крупных альтернативных лечебно-диагностических и профилактических программ, принимаемых на определённом уровне управления. Предложена модель анализа эффективности затрат (АЭЗ) для оценки распределения финансовых средств с учётом возможного максимального вклада в увеличение капитала здоровья. Модель базируется на том, что ресурсы в системе охраны здоровья должны распределяться по видам воздействий и группам населения так, чтобы обеспечить возможный наивысший уровень общественного здоровья. Данная оптимизационная задача решена в работе, она доведена до программного исполнения с помощью современных компьютерных технологий.

Эта задача относится к задачам многокритериальной оптимизации. Она позволяет выбрать медицинские программы для N видов вмешательств и n подгрупп больных. Для каждой подгруппы больных при каждом виде вмешательства должна быть обязательно выбрана медицинская рекомендация и притом только одна. Требуется так выбрать эти рекомендации, чтобы обеспечить максимальную общую пользу для общественного здоровья (а не для одного больного) при наличии определённых ресурсов. Важно подчеркнуть, что в рамках АЭЗ возможно одновременное сравнение различных видов медицинской деятельности (диагностика, профилактика и лечение важнейших заболеваний, работа бригады скорой помощи и т. д.).

Математическая модель анализа эффективности затрат:

cij xij = max; (2)

i=1 j=1

bij xij =const;  (3)

i=1 j=1

xij =1, j=1,....,n;  (4)

  i 

xij =1, i=1,....,m;  (5)

  j

xij 0 ,  i=1,....,m; j=1,....,n;  где

(2) - целевая функция (максимум изменения эффективности);

(3) - ограничения по изменению затрат;

(4) - ограничения, отражающие условие, что каждое вмешательство должно быть выполнено в каждой подгруппе больных;

(5) - ограничения, отражающие условие, что в каждой подгруппе больных должно быть выполнено только одна медицинская рекомендация при каждом виде вмешательства.

Условные обозначения, используемые в математической модели:

cij - мера изменения эффективности, т.е добавленные или уменьшенные годы жизни для альтернативной рекомендации i в сравнении со стандартной для j подгруппы больных;

bij - изменение затрат при использовании альтернативной рекомендации i в сравнении со стандартной для j подгруппы больных;

xij - переменная задачи: xij = 1, если выбрана i-ая альтернативная рекомендация для j-ой подгруппы больных; xij = 0, в любом другом случае

Основной исходной информацией являются матрицы изменения эффективности cij и изменения затрат bij. Поиск решения при изменении затрат заключался в выборе оптимальных медицинских программ, максимально снижающих потери капитала здоровья населения, а не отдельного индивидуума. Разработанная компьютерная программа позволяет осуществлять выбор оптимального варианта каждой медицинской программы для каждой подгруппы больных при изменении финансирования по отношению к стандартному.

В диссертации рассмотрено n = 25 подгрупп больных, N = 9 вмешательств и m = 73 медицинские рекомендации. На рисунке 5 представлены результаты исследования в виде зависимости изменений эффективности и эффективности затрат от изменения затрат. При увеличении реальных затрат эффективность увеличивается до определённого предела (увеличение затрат от 0 до 42609301 У.Е.). Наступает момент, когда повышение затрат (в анализируемой модели - до 42609301 У.Е.) не приводит к повышению эффективности. Предпочтение отдается программам с минимумом затрат на единицу прибавки здоровья, поскольку это означает, что при минимальных годовых затратах такая программа способствует максимальному продлению жизни.

Рис. 5. Результаты оптимизации изменения эффективности и эффективности затрат

при изменении затрат

Наиболее целесообразными представляются программы, переход на которые не связан с дополнительными затратами и даёт положительный результат (уменьшение затрат до 20000000 У.Е.). В здравоохранении к этой категории относятся недорогие программы, эффективно способствующие предотвращению заболеваний, лечение которых сопряжено с высоким уровнем затрат.

Следующий интервал относится к программам, не дающим положительного результата, но ведущих к сокращению затрат (уменьшение затрат от 20000000 У.Е. до минимально возможной величины 45996948 У.Е.). Закрытие и сокращение  медицинского учреждения - классический пример такого рода. При оценке эффективности затрат программ, направленных на сокращение расходов, выбор должен быть остановлен на программах, дающих максимальную экономию в пересчете на единицу потерь капитала здоровья.

Разработанная компьютерная программа АЭЗ позволяет не только оптимизировать капитал здоровья населения при заданных затратах, но и даёт возможность определить при современных и стандартных альтернативных технологиях лечения и профилактики максимум затрат, которым соответствует максимум эффективности. При этом дальнейшее повышение затрат не даст никакого дополнительного эффекта. И, наоборот, возможно определить минимальные затраты, которые дают минимально допустимый эффект. Дальнейшее снижение затрат приводит к значительному увеличению потерь капитала здоровья.

Метод АЭЗ и его практическая реализация дают возможность обоснованно разрабатывать стандарты оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программ государственных гарантий.

В шестой главе Медико-экономическая эффективность многопрофильных клинических больниц рассмотрен третий компонент научного исследования. Медико-экономическая эффективность ЛПУ - это комплексная характеристика потенциальных и/или реальных медико-социальных результатов функционирования ЛПУ, отнесённых с объёмом ресурсов, затрачиваемых для их достижения. Проблема оценки эффективности функционирования многопрофильных больниц в условиях, когда ЛПУ получили определённую самостоятельность в сочетании с ограничением финансовых ресурсов, - важнейшая теоретическая и прикладная проблема современной организации и экономики ЗО.

Затраты на лечение каждого больного определённой нозологии - случайная величина, зависящая от многих факторов: тяжести заболевания, наличия сопутствующей патологии, возраста, пола, физического и душевного состояний и т. п. Во многом случайной величиной являются и общие затраты каждого отделения больницы за определённый промежуток времени. Однако, в современных исследованиях медико-экономической эффективности отсутствуют методы, отражающие вероятностную природу процессов. Для практического использования разработана новая методика оценки эффективности ЛПУ, основанная на применении методов теории вероятностей, и её программная реализация.  Их практическая ценность заключается в возможности количественной оценки медико-экономической эффективности функционирования подразделений и больницы в целом. Для оценки эффективности предложен критерий - вероятность достижения цели, т.е. вероятность достижения определённого соотношения затраты - медико-экономический эффект.

Разработанный метод математического моделирования стохастической системы - программа MEDEF - позволяют решать многие задачи:

• рассчитать вероятность обеспечения качественного лечения больных при изменении объёма финансирования или увеличении рыночной стоимости медикаментов. На основе этих расчётов администрация должна принимать обоснованное решение при выборе технологии лечения;
• определить эффективность использования средств, выделяемых на медикаменты;
• оценить равномерность распределения финансов между отделениями;
• распределить заработанные больницей средства на медикаменты между лечебными отделениями и параклиническими службами и т.д.

Сформулированные выше задачи - прямые задачи, в них в качестве допущения принимается условие, что расчётный стандарт (МЭС) обеспечивает качественное лечение. С помощью программы может быть решена и обратная задача: доказать соответствует ли действительности утверждение о том, что деньги, выделяемые на определённую нозологию, достаточны и насколько эффективно могут работать отделения и больница в целом в условиях реального финансирования. Ни в отечественной, ни в зарубежной литературе не удалось найти подобных задач, решённых в вероятностной постановке.

Реализация вероятностно-стохастической модели состоит в определении изменения вероятности достижения эффекта при изменении затрат. Математическое ожидание реального финансирования определялось по разработанной программе MEDECAN (медико-экономический анализ) для каждого отделения и для всей больницы с учётом количества койко-дней и стоимости одного койко-дня для всех категорий сложности. Вероятность достижения эффекта при изменении финансирования вычисляется по программе MEDEF (медико-экономическая эффективность). В качестве примера на рис. 6  представлена зависимость изменения вероятности достижения эффекта как функции математического ожидания объёма финансирования (график затраты - эффект) для кардиологического отделения ГКБ № 1 г. Новосибирска (за июль - октябрь 2000 г.).

Рис. 6. График зависимости затраты - эффект для кардиологической службы

ГКБ №1 г.Новосибирска

евее точки перегиба - снижение эффективности, т.е. вероятность достижения эффекта определяется как 1-PЕ, правее - увеличение медицинского эффекта по сравнению со стандартом (МЭС). На примере показано, что при снижении требуемого финансирования кардиологического отделения с 1341,851 тыс. рублей до 1286.981 тыс. рублей (всего на 4,09%) эффективность снижается почти на 78,12%. Обнаруженный феномен назван мультипликатором медико-экономической эффективности.

Можно определить предельное финансирование. Это пересечение кривой с горизонталью (правее точки перегиба). Дальнейшее увеличение финансирования не приведёт к увеличению медицинского эффекта. Пересечение кривой с горизонталью левее точки перегиба даёт возможность определить минимальные затраты, ниже которых добиться положительного эффекта невозможно, процесс будет сопровождаться большой потерей капитала здоровья населения.

Разработанный метод позволил впервые количественно оценить медико-экономическую эффективность деятельности больницы. Методика исследования включает комплекс рекомендаций по расчёту медико-экономической эффективности многопрофильной больницы с использованием этого метода и разработанных на его основе компьютерных программ MEDECAN и MEDEF.

Математическая модель и программы в комплексе решают задачу анализа  эффективности ЛПУ и его отделений. Характеристика программ приведена на рис. 7. Программа MEDECAN позволяет работать практически со всеми системами управления базами данных с последующим импортом требуемых баз данных в EXCEL и программу STATISTICA. На основе данных, полученных с помощью программы MEDECAN, рассчитываются вероятностные характеристики, которые используются для принципиально нового стохастического подхода к анализу медико-экономической эффективности. Результаты, полученные с помощью программы MEDECAN, используются как исходная информация для расчетов в программе MEDEF.

Рис. 7. Практические аспекты применения медико-экономической модели многопрофильной муниципальной больницы

В диссертации рассмотрено комплексное использование программ MEDECAN и MEDEF для исследования финансирования по статье Медикаменты ГКБ № 1 г. Новосибирска (рис. 8 и табл. 4). Для сравнения приведены результаты расчётов медико-экономической эффективности при реальном финансировании пяти основных отделений больницы за июль - октябрь 2000 года и этот же период 2005 года. Важным является анализ впервые обнаруженного нами мультипликаторного эффекта. Видно, что при незначительном снижении финансирования вероятность достижения положительного эффекта лечения больных в отделениях значительно снижается, что наблюдалось в 2000 г. 

Рис. 8. График затраты - эффект для кардиологического (К), онкологического (О), 

хирургического (Х), неврологического (Н) и акушерского (А) отделений больницы (2000 год)

Для устранения этих негативных явлений в больнице предпринимались целенаправленные действия: привлечение иных источников финансирования (ДМС), внутрибольничное перераспределение ресурсов с выделением отделений - фармэкономических доноров и фармэкономических реципиентов. На первый взгляд, в 2005 г. ситуация значительно благоприятнее: реально полученные деньги ОМС превысили заработанные отделениями средства (табл. 4).

Таблица 4

Анализ затраты - эффект для служб больницы по результатам реального

финансирования за июль - октябрь 2000 г. и 2005 г.

№№	Отделения	Заработанные по тарифам ОМС, тыс. руб. (математическое ожидание)		Среднее квадратическое отклонение, тыс. рублей		Реально полученные деньги от фонда ОМС, тыс. руб.		Разница между полученными и заработанными, % от заработанных денег		Эффективность (вероятность достижения цели), %
		2000	2005	2000	2005	2000	2005	2000	2005	2000	2005
1.	Кардиология	1341,8	1290,9	59,9	25,78	1289,9	1546,5	-4,09	19,80	21,78	-
2.	Хирургия	789,5	901,8	39,4	41,19	737,3	1506,1	-6,60	67,01	1,29	9010
3.	Онкология	1888,6	5365,3	126,4	313,62	1748,4	8478,4	-7,42	58,02	6,08	9010
4.	Неврология	947,7	1079,1	54,3	43,94	948,9	1357,5	0,13	25,80	105,04	9010
5.	Акушерство	211,5	599,8	9,4	17,24	190,4	704,3	-9,98	17,42	0	9010

Вероятность достижения положительного эффекта во всех отделениях, кроме кардиологии, в 2005 году почти 100 %. Реальность же не соответствовала такому благополучию: смертность и инвалидность росли, РЭЗ падал. Для того, чтобы ответить на вопрос о причинах наблюдаемых расхождений, автором были проведены исследования стоимости стандартных курсов лечения по протоколу для основных нозологий в системе здравоохранения г. Новосибирска (1175 технокарт). Сравнение полученных данных с тарифами ОМС показало, что тарифы ОМС составляют 5-70 % от стоимости стандартных протоколов, утвержденных Министерством здравоохранения и социального развития. Особенно это актуально для кардиологии.  Результаты исследования послужили обоснованием фармэкономического анализа в процессе составления технокарт затрат важнейших нозологий для муниципального здравоохранения, утвержденных Главным управлением здравоохранения мэрии г. Новосибирска. На рис. 8 показана зависимость затраты - эффект при моделировании снижения финансирования расходов на медикаменты на 5%.

Рис. 8. Анализ чувствительности при снижении финансирования

расходов на медикаменты на 5%

Мультипликаторный эффект различен для каждого отделения, поэтому при распределении финансов и при принятии управленческих решений обязательно необходимо проводить анализ чувствительности. Анализ чувствительности позволяет оценить изменение результатов при изменении введённых в расчёт параметров (стоимость медикаментов, продолжительность лечения, распределение финансов по отделениям и т.д.). Этот анализ очень важен, так как он демонстрирует устойчивость обнаруженных закономерностей.

В седьмой главе Технология комплексной медико-экономической оценки эффективности системы здравоохранения и её практическое применение рассмотрены вопросы внедрения этой технологии в практику муниципального и территориального здравоохранения. Даны рекомендации по применению новых информационных технологий при принятии управленческих решений, для которых анализ социальной и медико-экономической эффективностей является основополагающим. Разработан организационно-экономический алгоритм оптимизации работы стационара в системе государственного и муниципального заказа на оказание медицинской помощи. Показано его значение как для ГКБ №1 г. Новосибирска, так и для всего муниципального здравоохранения в целом.

В ГКБ № 1 внедрена комплексная система повышения эффективности медицинской помощи. За счёт интенсификации использования коечного фонда в последние годы в больнице дополнительно (сверх нормативов использования коечного фонда, рекомендуемых Министерством здравоохранения РФ) лечилось 5500Ч6500 человек ежегодно. Это эквивалентно открытию 265-коечного стационара со средненормативными показателями использования коечного фонда. Эти изменения происходят при неуклонно повышающейся сложности курации пролеченных контингентов больных, что обусловлено во многом ростом догоспитальной запущенности многих заболеваний.

Разработана система медико-экономического анализа затрат на медикаментозное обеспечение лечения важнейших нозологий в стационарах Новосибирска и представлены результаты анализа внутрибольничного распределения финансовых ресурсов. В работе доказано, что современное финансовое обеспечение лечения большинства нозологий в соответствии со стандартами и международными протоколами недостаточно. Это приводит к внутрибольничному перераспределению ресурсов и существованию лотделений-доноров и лотделений-реципиентов. При подобном перераспределении ресурсов необходимо помнить о чувствительности, т. е. о разном реагировании служб на уменьшение финансирования, количественно оцениваемом с помощью программ MEDECAN и MEDEF.

Проведено исследование ряда индикаторных показателей, впервые предложенных с целью оценки своевременности направления больных для получения медицинской помощи на стационарном этапе. К ним относятся ранняя летальность от основных нозологических форм; показатели запущенности опухолевого процесса у больных, впервые обратившихся за специализированной онкологической помощью; показатели поздней обращаемости больных с неотложной хирургической патологией. Исследование показало наличие многолетней статистически достоверной тенденции очень высокого удельного веса позднего попадания больных в стационар, следствием чего являются утяжеление состояния основных контингентов больных, ухудшение исходов лечения, резкое увеличение расходов на оказание медицинской помощи. Для повышения медико-экономической эффективности амбулаторно-поликлинического этапа оказания медицинской помощи необходимо изменить существующую систему финансирования поликлиник, поставив в зависимость размеры объёмов финансирования (прежде всего - оплаты труда) от индикаторных показателей здоровья обслуживаемого населения.

Произведено медико-экономическое обоснование затрат на медикаментозное обеспечение эффективных (в медицинском и социальном плане) современных высокозатратных медицинских технологий. Анализ показал, что в сложившейся ситуации для решения медико-социальных проблем одним из возможных управленческих решений является целевое финансирование высокозатратных медицинских технологий.

Результаты применения технологии комплексной медико-экономической оценки эффективности системы здравоохранения позволили сделать вывод о том, что недостатки поликлинического обслуживания и финансирования здравоохранения приводят к запущенным заболеваниям, росту инвалидности населения и смертности, что, в свою очередь, приводит к неоправданно большим потерям человеческого капитала и экономическим потерям.

Заключение содержательно обобщает все изложенные в диссертации исследования и полученные результаты.

выводы

1. В основу разработанной методологии комплексной оценки медико-экономической эффективности здравоохранения положена взаимосвязь деятельности системы здравоохранения и потерь человеческого капитала. Это позволило количественно оценить эффективность здравоохранения на разных уровнях как комплексную характеристику медико-социальных результатов функционирования системы, соотнесённых с объёмом ресурсов, затрачиваемых для их достижения.
2. Научно обоснованный критерий оценки регулирующего эффекта системы здравоохранения позволил количественно оценить эффективность использования финансовых средств, вложенных в здравоохранение, связать изменения потерь капитала здоровья с результатами управления этой системой и установить положительную тенденцию использования финансовых средств в здравоохранении Российской Федерации, достигнув к 2006 г. нормативного показателя - 30,27%.
3. Интегральным критерием социально-экономической оценки эффективности здравоохранения на государственном, региональном и муниципальном уровнях являются потери человеко-лет активной жизни трудоспособного населения в определённом интервале времени, выраженные математической моделью с описанием функциональных связей между потерями человеко-лет жизни трудоспособного населения и потерями ВВП в год, превышающими величину консолидированного бюджета здравоохранения в 2-4 раза в Российской Федерации, Новосибирской области и г. Новосибирске.
4. Наиболее значимыми социально-экономическими факторами, влияющими на основные составляющие потерь капитала здоровья, являются недостаток и территориальное неравенство распределения финансовых ресурсов и ресурсов здравоохранения, при региональном анализе которых установлены районы риска, факторы риска и приоритетные проблемы, направленные на снижение потерь человеческого капитала.
5. Метод анализа эффективности затрат в здравоохранении, включающий оптимизационную математическую модель и её программную реализацию, решает проблему отбора наиболее оптимальных программ диагностики, лечения и профилактики основных заболеваний и позволяет проводить количественный анализ медико-экономической эффективности этих программ с целью снижения потерь человеческого капитала в условиях ограниченного финансирования.
6. Методика оценки медико-экономической эффективности многопрофильных клинических больниц, основанная на использовании стохастической математической модели, позволяет решить задачу количественной оценки отношения затраты - эффект для отдельного ЛПУ на основе феномена мультипликатора медико-экономической эффективности (значительное изменение эффективности при крайне незначительном изменении затрат), что дает возможность оптимизировать внутрибольничное распределение основных медико-технологических ресурсов.
7. Технология комплексной медико-экономической оценки эффективности для принятия управленческих решений на муниципальном и региональном уровнях позволила решить ряд важных научно-практических проблем:

• разработать организационно-экономический алгоритм оптимизации работы стационара в системе государственного и муниципального заказа на оказание медицинской помощи;
• разработать и внедрить в ЛПУ г. Новосибирска систему медико-экономического анализа затрат на медикаментозное обеспечение лечения важнейших нозологий и анализ внутрибольничного распределения финансовых ресурсов;
• разработать и внедрить в ГКБ № 1 г. Новосибирска комплексную система повышения эффективности оказания медицинской помощи. Это дало возможность дополнительно лечить 5500Ч6500 человек ежегодно, что эквивалентно открытию 265-коечного стационара со средненормативными показателями использования коечного фонда;
• доказать возможность использования данных, характеризующих контингенты больных, поступающих в крупные многопрофильные стационары, для оценки эффективности работы амбулаторно-поликлинического звена территориального здравоохранения.

8. Разработанная и научно обоснованная медико-экономическая модель эффективности здравоохранения, основанная на оценке потерь человеческого капитала, является необходимым элементом в системе принятия управленческих решений на региональном и муниципальном уровнях и позволяет оптимизировать использование ресурсов здравоохранения с целью снижения потерь капитала здоровья населения.

Предложения

Методология и технология анализа медико-экономической эффективности здравоохранения, основанного на оценке потерь человеческого капитала, могут быть рекомендованы:

1. Руководству приоритетного национального проекта Здоровье, региональных и муниципальных программ в области здравоохранения в качестве концептуальной основы и методической базы для оптимизации использования ресурсов здравоохранения с целью снижения потерь капитала здоровья населения (оценка экономического эффекта потерь капитала здоровья, расчет и анализ регулирующего эффекта здравоохранения).
2. Администрациям территорий и крупных муниципальных образований при принятии альтернативных лечебно-диагностических и профилактических программ, оптимальных для капитала здоровья всего населения (оптимизационная модель анализа эффективности затрат в здравоохранении и её программная реализация).
3. Руководству СО РАМН и научно-исследовательских учреждений при определении приоритетов научно-прикладных тем, связанных с охраной здоровья населения.
4. Руководству многопрофильных больниц и их функциональных подразделений для определения приоритетов и оценки эффективности организационно-управленческих мер при совершенствовании оказания медицинской помощи (медико-экономическая модель эффективности многопрофильной больницы, расчет мультипликатора медико-экономической эффективности для разных служб и отделений, алгоритм работы стационарного ЛПУ в системе государственного и муниципального заказа на оказание медицинской помощи).
5. Руководству территориальных фондов обязательного медицинского страхования для принятия обоснованных нормативов финансового обеспечения медицинских технологий (методика фармэкономического анализа стоимости протоколов лечения основных нозологий).
6. Для использования в учебно-педагогическом и научно-исследовательском процессах на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения, экономики и управления в здравоохранении медицинских высших учебных заведений.
7. Для применения в процессе повышения квалификации и профессиональной переподготовки руководителей системы здравоохранения.

Список работ, опубликованных по теме Диссертации

1. Коваленко В. Ф. Медико-экономический анализ и расчёт цены на услуги рентгенохирургического отделения муниципальной клинической больницы №1 / В. Ф. Коваленко, И. Н. Нагорная, О. В. Пушкарёв // Актуальные вопросы современной  медицины. Тезисы докладов VIII научно-практической конференции врачей. - Новосибирск, 1998. - С. 6-7.
2. Марамыгина Т. П. Медико-экономический анализ проведения плазмафереза с использованием аппарата для автоматического плазмафереза PCS - 2 в отделении переливания крови больницы / Т. П. Марамыгина, О. В. Пушкарёв, К. А. Шихалев // Актуальные вопросы медицины. Сборник научно-практических работ по материалам МКБ № 1. - Новосибирск, 1998. - С. 6-8.
3. Коваленко В. Ф. Опыт расчёта и анализа потребности  больницы в финансировании расходов на медикаменты / В. Ф. Коваленко, И. Н. Нагорная, О. В. Пушкарёв // Актуальные вопросы медицины. Сборник научно-практических работ по материалам МКБ № 1. - Новосибирск, 1998. - С. 10-12.
4. Коваленко В. Ф. Cоциально-экономический эффект интенсификации использования коечного фонда МКБ № 1 г. Новосибирска в 1998 г. / В. Ф. Коваленко, И. Н. Нагорная, О. В. Пушкарёв // Сборник тезисов докладов IX научно-практической конференции врачей Новосибирск на рубеже 21 века. Ц  Новосибирск, 1999 - С. 12-13.
5. Коваленко В. Ф. Медико-экономический анализ потребности больницы в финансировании расходов на медикаменты / В. Ф. Коваленко, И. Н. Нагорная, О. В. Пушкарёв, В. Н. Шершнёв, С. Ф. Кирикова // Сборник тезисов докладов IX научно-практической конференции врачей Новосибирск на рубеже 21 века. Ц  Новосибирск, 1999. - С. 13-14.
6. Коваленко В. Ф. Анализ основных интегральных параметров использования коечного фонда больницы в новых социально-экономических условиях (по данным 1 квартала 1999 г.) / В. Ф. Коваленко, И. Н. Нагорная, О. В. Пушкарёв // Актуальные вопросы медицины. Сборник научно-практических работ по материалам Муниципальной клинической больницы № 1. - Новосибирск, 1999. - С. 8-11.
7. Шершнёв В. Н. К вопросу о летальности терапевтических и неврологических больных / В. Н. Шершнёв, О. В. Пушкарёв // Актуальные вопросы медицины. Сборник научно-практических работ по материалам МКБ № 1. - Новосибирск, 1999. - С. 136-137.
8. Пушкарёв О. В. Анализ сезонных закономерностей некоторых интегральных параметров важнейших нозологий по данным МКБ №1 / О. В. Пушкарёв, В. Н. Шершнёв // Актуальные вопросы медицины. Сборник научно-практических работ по материалам МКБ № 1. - Новосибирск, 2000. - С. 15-21.
9. Коваленко В. Ф. Фармакоэкономической анализ внутрибольничного распределения финансовых ресурсов / В. Ф. Коваленко, И. Н. Нагорная, О. В. Пушкарёв // Сборник тезисов докладов X научно-практической конференции врачей. - Новосибирск, 2000. - С. 21-22.
10. Бабенко А. И. Современные проблемы оценки медико-экономической эффективности многопрофильной больницы / А. И. Бабенко, О. В. Пушкарёв // Бюллетень Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. Ц 2000. Ц № 3-4. Ц С. 81-86.
11. Пушкарёв О. В. Информационные технологии в больнице: на пути в XXI век / О. В. Пушкарёв, Н. П. Денисова // Муниципальной клинической больнице № 1 - 70 лет. Очерки истории. - Новосибирск, 2000. - С. 112.
12. Коваленко В. Ф. Фармакоэкономика в управлении крупной многопрофильной больницей / В. Ф. Коваленко, И. Н. Нагорная, О. В. Пушкарёв // Сборник трудов VII Национального конгресса Человек и лекарство. - М., 2000 г. - C. 587.
13. Коваленко В. Ф. Концепция развития современных информационных технологий в больнице: итоги и перспективы / В. Ф. Коваленко, И. Н. Нагорная, О. В. Пушкарёв // Актуальные вопросы медицины. Сборник научно-практических работ по материалам МКБ № 1. - Новосибирск, 2000. - С. 4-6.
14. Бабенко А. И. Методика оценки медико-экономической эффективности многопрофильной клинической больницы: Методические рекомендации / А. И. Бабенко, О. В. Пушкарёв - Новосибирск: Югус, 2001. - 22 с. 
15. Коваленко В. Ф. Использование концепции доказательной медицины в деятельности многопрофильной муниципальной больницы / В. Ф. Коваленко, И. Н. Нагорная, О. В. Пушкарёв // Актуальные вопросы медицины. Сборник тезисов докладов XI научно-практической конференции врачей. - Новосибирск, 2001. - С. 13-15.
16. Пушкарёв О. В. Математическая модель медико-экономической эффективности многопрофильной муниципальной больницы / О. В. Пушкарёв // Актуальные вопросы современной медицины. Сборник тезисов докладов XI научно-практической конференции врачей. - Новосибирск, 2001. - С. 28-29.
17. Коваленко В. Ф. Финансовый анализ использования антибиотиков в отделениях больницы / В. Ф. Коваленко, И. Н. Нагорная, О. В. Пушкарёв, О. А. Борисова // Актуальные вопросы медицины: Проблемы антимикробной профилактики и терапии в многопрофильной больнице. Сборник научно-практических работ по материалам МКБ № 1. - Новосибирск, 2001. - С. 7-10.
18. Нагорная И. Н. К вопросу об использовании фармэкономического анализа в практике / И. Н. Нагорная, О. В. Пушкарёв // Актуальные вопросы медицины: Проблемы антимикробной профилактики и терапии в многопрофильной больнице. Сборник научно-практических работ по материалам МКБ № 1. - Новосибирск, 2001. - С. 11-15. 
19. Коваленко В. Ф. К вопросу об интенсификации работы стационарного звена муниципальной системы здравоохранения / В. Ф. Коваленко, И. Н. Нагорная, О. В. Пушкарёв // Актуальные вопросы современной медицины. Тезисы докладов XII научно-практической конференции врачей. Ц  Новосибирск, 2002. - С. 20-21.
20. Коваленко В. Ф. К вопросу об использовании фармэкономического анализа в практике многопрофильной больницы / В. Ф. Коваленко, И. Н. Нагорная, О. В. Пушкарёв, В. Н. Шершнёв // Актуальные вопросы современной медицины. Тезисы докладов XII научно-практической конференции врачей. Ц  Новосибирск, 2002. - С. 21-22.
21. Пушкарёв О. В. Оценка медико-экономической эффективности многопрофильной больницы при формировании муниципального заказа / О. В. Пушкарёв // Актуальные вопросы современной медицины. Тезисы докладов XII научно-практической конференции врачей. - Новосибирск, 2002. - С. 31-32.
22. Пушкарёв О. В. Современные научные подходы к прогнозированию в системе здравоохранения / О. В. Пушкарёв // Актуальные вопросы современной медицины. Тезисы докладов XII научно-практической конференции врачей. - Новосибирск, 2002. - С. 32.
23. Коваленко В. Ф. Опыт работы многопрофильной городской клинической больницы в системе муниципального заказа / В. Ф. Коваленко, И. Н. Нагорная, О. В. Пушкарёв // Актуальные вопросы современной медицины. Тезисы докладов XIII научно-практической конференции врачей. - Новосибирск, 2003. - С. 17-18.
24. Нагорная И. Н. Фармэкономические и организационные аспекты использования средств, влияющих на гемостаз, в условиях многопрофильного стационара / И. Н. Нагорная, В. Ф. Коваленко, О. В. Пушкарёв, В. Н. Шершнёв // Актуальные вопросы медицины: Патология гемокоагуляции как общемедицинская проблема. Сборник научно-практических работ по материалам МУЗ ГКБ № 1. - Новосибирск, 2003 г. - С. 3-9. 
25. Коваленко В. Ф. Внедрение современных информационных технологий и медико-экономического анализа в деятельность многопрофильной клинической больницы / В. Ф. Коваленко, И. Н. Нагорная, О. В. Пушкарёв // Актуальные вопросы современной медицины. Тезисы докладов XIII научно-практической конференции врачей. - Новосибирск, 2003. - С. 18-19.
26. Пушкарёв О. В. Модель оптимизации эффективности затрат в здравоохранении / О. В. Пушкарёв // Актуальные вопросы современной медицины. Тезисы докладов XIII научно-практической конференции врачей. - Новосибирск, 2003. - С. 29-31.
27. Коваленко В. Ф. Комплексная система повышения эффективности медицинской помощи в многопрофильной клинической больнице / В. Ф. Коваленко, И. Н. Нагорная, О. В. Пушкарёв // Журнал экспериментальной и клинической медицины. - 2003. - № 1. - С. 94-102.
28. Нагорная И. Н. Создание комплексной системы рационального фармменеджмента и фармэкономического анализа в многопрофильной клинической больнице / И. Н. Нагорная, О. В. Пушкарёв // Сборник трудов Х Национального конгресса Человек и лекарство. - М., 2003. - C. 45. 
29. Коваленко В. Ф. Фармэкономический анализ эффективности использования высокозатратных групп медикаментов в практике многопрофильной клинической больницы / В. Ф. Коваленко, И. Н. Нагорная, О. В. Пушкарёв // Актуальные вопросы современной медицины. Тезисы докладов XIV научно-практической конференции врачей. - Новосибирск, 2004. - С. 22-23.
30. Пушкарёв О. В. Количественное измерение человеческой жизни и определение ее ценности в здравоохранении / О. В. Пушкарёв // Актуальные вопросы современной медицины. Тезисы докладов XIV научно-практической конференции врачей. - Новосибирск, 2004. - С. 30-32.
31. Нагорная И. Н. Комплексная система повышения эффективности фармакотерапии в многопрофильной клинической больнице / И. Н. Нагорная, О. В. Пушкарёв // Проблемы и перспективы клинической фармакологии. Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - Барнаул, 2004. - С. 20-23. 
32. Нагорная И. Н. Создание системы рационального фармацевтического менеджмента в многопрофильной клинической больнице / И. Н. Нагорная, О. В. Пушкарёв // Проблемы стандартизации в здравоохранении. Ц 2004. Ц № 11. Ц С. 28-31.
33. Пушкарёв О. В. Оптимизационная модель анализа эффективности затрат в здравоохранении / О. В. Пушкарёв // Научно-практическая конференция Информационно-аналитические системы и технологии в здравоохранении и обязательном медицинском страховании. - Красноярск, 2004. - С. 184-190.
34. Пушкарёв О. В. Вероятностно-стохастическая модель медико-экономической эффективности многопрофильной больницы / О. В. Пушкарёв // Научно-практическая конференция Информационно-аналитические системы и технологии в здравоохранении и обязательном медицинском страховании. - Красноярск, 2004. - С. 190-199.
35. Пушкарёв О. В. Оптимизационная модель анализа эффективности затрат в здравоохранении / О. В. Пушкарёв // Врач и информационные технологии. - 2004. - № 12. - С. 24-30.
36. Нагорная И. Н. Создание системы рационального фармменеджмента в многопрофильной клинический больнице / И. Н. Нагорная, О. В. Пушкарёв // Главврач. - 2005. - № 2. - С. 65-69.
37. Коваленко В. Ф. Системный подход к управлению качеством медицинской помощи в многопрофильном лечебном учреждении (десятилетний опыт работы МУЗ ГКБ № 1 в направлении международной методологии ISO 9000:2000 в медицинской практике) / В. Ф. Коваленко, И. Н. Нагорная, О. В. Пушкарёв, В. Н. Шершнёв // Актуальные вопросы медицины. Сборник научно-практических работ по материалам ГКБ № 1. - Новосибирск, 2005. - С. 16-21.
38. Коваленко В. Ф. Социогенные проблемы здравоохранения и патоморфоза в современной клинике внутренних заболеваний / В. Ф. Коваленко, И. Н. Нагорная, О. В. Пушкарёв, В. Н. Шершнёв // Сборник научно-практических работ по материалам ГКБ № 1. - Новосибирск, 2005. - С. 36-39.
39. Пушкарёв О. В. Капитал здоровья как ориентир для антропосоциального управления / О. В. Пушкарёв // Тезисы докладов научно-практической конференции с международным участием Медицина и образование в XXI веке, посвященной 70-летию НГМА. - Новосибирск, 2005. - С. 324-326.
40. Коваленко В. Ф. Разработка и внедрение в практику комплексной системы повышения эффективности работы крупного стационара муниципального здравоохранения / В. Ф. Коваленко, И. Н. Нагорная, О. В. Пушкарёв // Тезисы докладов научно-практической конференции с международным участием Медицина и образование в XXI веке, посвященной 70-летию НГМА. - Новосибирск, 2005. - С. 163-166.
41. Нагорная И. Н. Разработка и практическое внедрение комплекной системы рационального фармменеджмента в многопрофильной клинической больнице / И. Н. Нагорная, О. В. Пушкарёв // Тезисы докладов XII Российского национального конгресса Человек и лекарство. - М., 2005. - C. 26.
42. Пушкарёв О. В. Проблема изучения медико-экономической эффективности предприятий здравоохранения / О. В. Пушкарёв, М. Б. Чагиева // Тезисы докладов научно-практической конференции с международным участием Медицина и образование в XXI веке, посвященной 70-летию НГМА. - Новосибирск, 2005. - С. 402-404.
43. Пушкарёв О. В. Экономические и управленческие аспекты моделирования работы предприятия здравоохранения в системе муниципального и государственного заказа / О. В. Пушкарёв, М. Д. Бачалова // Тезисы докладов научно-практической конференции с международным участием Медицина и образование в XXI веке, посвященной 70-летию НГМА. - Новосибирск, 2005. - С. 16-18. 
44. Пушкарёв О. В. Экономико-математическое моделирование в здравоохранении / О. В. Пушкарёв, Д. А. Матузова // Тезисы докладов научно-практической конференции с международным участием Медицина и образование в XXI веке, посвященной 70-летию НГМА. - Новосибирск, 2005. - С. 248-250.
45. Пушкарёв О. В. Оптимизационная модель эффективности в системе здравоохранения / О. В. Пушкарёв // Общественное здоровье и здравоохранение. Сборник научных работ, посвященный 70-летию Новосибирской государственной медицинской академии. - Новосибирск, 2005. - С. 104-105.
46. Пушкарёв О. В. Проблема оценки медико-экономической эффективности многопрофильной больницы / О. В. Пушкарёв // Общественное здоровье и здравоохранение. Сборник научных работ, посвященный 70Цлетию Новосибирской государственной медицинской академии. - Новосибирск, 2005. - С. 106-107.
47. Пушкарёв О. В. Использование вероятностно-стохастической модели медико-экономической эффективности в практике многопрофильной клинической больницы / О. В. Пушкарёв // Местное самоуправление и стратегия устойчивого развития крупного города. Материалы международной научно-практической конференции. - Новосибирск, 2004. - С. 283-286.
48. Пушкарёв О. В. Человеческий капитал как критерий антропосоциального управления / О. В. Пушкарёв // Актуальные вопросы современной медицины. Сборник материалов XV научно-практической конференции врачей. - Новосибирск, 2005. - С. 10-12.
49. Коваленко В. Ф. Городская клиническая больница № 1: опыт создания комплексной системы повышения эффективности работы крупнейшего стационара муниципального здравоохранения / В. Ф. Коваленко, И. Н. Нагорная, О. В. Пушкарёв // Актуальные вопросы современной медицины. Сборник материалов XV научно-практической конференции врачей. - Новосибирск, 2005. - С. 12-13.
50. Коваленко В. Ф. Некоторые аспекты практического применения интегральной системы повышения качества медицинской помощи и экономической эффективности работы крупнейшего стационара муниципального здравоохранения / В. Ф. Коваленко, И. Н. Нагорная, О. В. Пушкарёв // Сборник научно-практических работ по материалам городской клинической больницы № 1. - Новосибирск, 2005. - С. 21-36.
51. Бабенко А. И. Человеческий капитал как главный показатель устойчивого развития общества / А. И. Бабенко, О. В. Пушкарёв // Материалы I международной научно-практической конференции Общественнное здоровье: инновации в экономике, управлении и правовые вопросы здравоохранения. - Новосибирск, 2005. - С. 48-52.
52. Бабенко А. И. Человеческий капитал и медико-экономическая эффективность системы здравоохранения / А. И. Бабенко, О. В. Пушкарёв // Материалы I международной научно-практической конференции Общественнное здоровье: инновации в экономике, управлении и правовые вопросы здравоохранения. - Новосибирск, 2005. - С. 52-54.
53. Коваленко В. Ф. Создание интегральной системы повышения эффективности работы крупнейшего стационара муниципального здравоохранения как опыт применния современной концепции реформирования стационарной помощи / В. Ф. Коваленко, И. Н. Нагорная, О. В. Пушкарёв // Материалы I международной научно-практической конференции Общественнное здоровье: инновации в экономике, управлении и правовые вопросы здравоохранения. - Новосибирск, 2005. - С. 206-210.
54. Коваленко В. Ф. Некоторые аспекты повышения медико-экономической эффективности системы муниципального здравоохранения / В. Ф. Коваленко, И. Н. Нагорная, О. В. Пушкарёв // Материалы научных чтений Научные основы управления здравоохранением в современных условиях. - Новосибирск, 2005. - С. 86-90.
55. Пушкарёв О. В. Вероятностно-стохастическая модель медико-экономической эффективности многопрофильной больницы / О. В. Пушкарёв // Экономика здравоохранения. Ц 2006. Ц № 6 (104). Ц С. 20-25.
56. Бабенко А. И. Потери человеческого капитала и комплексная оценка эффективности здравоохранения / А. И. Бабенко, О. В. Пушкарёв // Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья. - 2007. - № 7. - С. 31-33.
57. Бабенко А. И. Комплексная оценка эффективности здравоохранения: методологический подход и критерии / А. И. Бабенко, О. В. Пушкарёв // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. Ц 2007. Ц № 6. Ц С. 3-5.
58. Бабенко А. И. Потери человеческого капитала и оценка эффективности здравоохранения / А. И. Бабенко, О. В. Пушкарёв // Сборник материалов Всероссийской конференции Проблемы медико-демографического развития и воспроизводства населения в России и регионах Сибири. - Иркутск, 2007. - С. 50-53.
59. Бабенко А. И. Человеческий капитал как показатель общественного здоровья и критерий оценки эффективности системы здравоохранения / А. И. Бабенко, О. В. Пушкарёв // Сибирский консилиум. - 2007. - № 8. - С. 17-21.
60. Пушкарёв О. В. Вероятностно-стохастическая модель медико-экономической эффективности многопрофильной больницы / О. В. Пушкарёв // Медицина и образование в Сибири: электронный журнал. - 2008. - № 1. -
61. Пушкарёв О. В. Заболеваемость и инвалидность как факторы медико-демографического кризиса / О. В. Пушкарёв // Научные труды кафедры социальной гигиены и организации здравоохранения НГМУ. Том 1. - Новосибирск, 2008. - С. 125-134.
62. Пушкарёв О. В. Комплексная оценка эффективности здравоохранения / О. В. Пушкарёв // Медицина и образование в Сибири: электронный журнал. - 2008. - № 1. -
63. Пушкарёв О. В. Критерии и количественная оценка эффективности управления здравоохранением / О. В. Пушкарёв // Общественное здоровье и здравоохранение. Ц 2008. Ц № 2. Ц С. 23-27.
64. Пушкарёв О. В. Математическая модель анализа эффективности затрат для выбора оптимальных медицинских программ с целью увеличения человеческого капитала / О. В. Пушкарёв // Общественное здоровье и здравоохранение. Ц 2008. Ц № 3. Ц С. 78-84.
65. Коваленко В. Ф. Многопрофильные стационары как индикаторы эффективности работы территориальной амбулаторно-поликлинической сети / В. Ф. Коваленко, Н. М. Тендитная, В. Н. Шершнёв, О. А. Зарубенков, О. В. Пушкарёв // Научные труды кафедры социальной гигиены и организации здравоохранения НГМУ. Том 1. - Новосибирск, 2008. - С. 96-101.
66. Пушкарёв О. В. Модель анализа эффективности затрат в здравоохранении для снижения потерь человеческого капитала / О. В. Пушкарёв, А. И. Бабенко, О. Ю. Буйкина // Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья. - 2008. - № 4. - С. 17-19.
67. Пушкарёв О. В. Оптимизационная модель анализа эффективности затрат для снижения потерь капитала здоровья населения / О. В. Пушкарёв, А. И. Бабенко, Ю. И. Бравве, М. Г. Тиванов  // Материалы XLIII научно-практической конференции с международным участием Гигиена, организация здравоохранения и профпатология. - Новокузнецк. - 2008. - С. 100-102.
68. Нагорная И. Н. Проблема финансового обеспечения стандартных протоколов лечения основных нозологий в системе обязательного медицинского страхования / И. Н. Нагорная, О. В. Пушкарёв // Научные труды кафедры социальной гигиены и организации здравоохранения НГМУ. Том 1. - Новосибирск, 2008. - С. 118-120.
69. Пушкарёв О. В. Статистический анализ зависимостей заболеваемости и инвалидности от ресурсов здравоохранения и социальных ресурсов / О. В. Пушкарёв // Общественное здоровье и здравоохранение. Ц 2008. Ц № 4. Ц С. 60-66.
70. Pushkarev O. A probability-stochastic model of medical-economic efficiency of versatile hospital / O. Pushkarev // KORUS-2002. The 6th Russian-Korean International Symposium on Science and Technology. - Novosibirsk, 2002. - P. 479-482.
71. Pushkarev O. Method and criterion of an estimation of the human capital / O. Pushkarev // KORUS-2003. The 7th Korean-Russian International Symposium on Science and Technology / University of Ulsan. - Ulsan, Republic of Korea, 2003. - P. 65-68.
72. Pushkarev O. Optimization model of the cost-effectiveness analysis in public health services / O. Pushkarev // KORUS-2003. The 7th Korean-Russian International Symposium on Science and Technology / University of Ulsan. - Ulsan, Republic of Korea, 2003. - P. 69-76.
73. Pushkarev O. The human capital - the integrator of social and economic problems of region / O. Pushkarev // KORUS-2004. The 8th Korean-Russian International Symposium on Science and Technology / University of Ulsan. - Ulsan, Republic of Korea, 2004. - P. 267-271.

Список сокращений

АЭЗ - анализ эффективности затрат

ВВП - валовой внутренний продукт

ГКБ - городская клиническая больница

ГУ - государственное учреждение

ДМС - добровольное медицинское страхование

ЗО - здравоохранение

ИРЧП - индекс развития человеческого потенциала

ПУ - лечебно-профилактическое учреждение

МЭС - медико-экономический стандарт

НИИ КПГПЗ - научно-исследовательский институт комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний

НИР - научно-исследовательская работа

НСО - Новосибирская область

ОМС - обязательное медицинское страхование

РФ - Российская Федерация

РЭЗ - регулирующий эффект здравоохранения

СО РАМН - Сибирское отделение Российской академии медицинских наук

СУБД - система управления базами данных

ФГУ - федеральное государственное учреждение

ЧК - человеческий капитал

DALY - Disability Adjusted Life Years - годы жизни, скорректированные по нетрудоспособности

QALY - Quality Adjusted Life Years - годы жизни, скорректированные по качеству

Соискатель  Пушкарёв О.В.

Подписано в печать ______2009 г.

Формат 60х90. Объём 2 п. л.

Бумага офсетная. Гарнитура Таймс Нью Роман.

Заказ № 10760. Тираж 100 экз.

Отпечатано в полном соответствии с авторским оригиналом

в типографии ЗАО Кант

адрес типографии: 630032, г. Новосибирск, ул. Путевая, 18.

телефон типографии: (383) 351Ц06Ц19

E-mail типографии: zao_kant@mail.ru 

   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине