Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

                                                                       на правах рукописи

ПЯ

Юрий Владимирович

БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

И САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

14.00.06 -        Кардиология

14.00.44 -        Сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва 2009

Работа выполнена на кафедре кардиологии и общей терапии в ФГУ Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента Российской Федерации (г.Москва) и в Республиканском научном медицинском центре Республики Казахстан (г.Астана)

Научные консультанты:

Д.м.н., профессор                                Борис Алексеевич Сидоренко

Д.м.н., профессор                                Талантбек Абдуллаевич Батыралиев

Официальные оппоненты:

Академик РАМН, д.м.н., профессор        Анатолий Иванович Мартынов

Член-корр. РАМН, д.м.н., профессор        Евгений Евгеньевич Гогин

Д.м.н., профессор                                Игорь Викторович Жбанов

Ведущая организация:

ФГУ Российский кардиологический научно-производственный комплекс Росмедтехнологий

Защита диссертации состоится л____ ______________ 2009 года в 14 часов на заседании Диссертационного совета Д.121.001.01 при ФГУ Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента Российской Федерации по адресу: Москва, 103875, ул. Воздвиженка, д.6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке УНМ - Управления делами Президента РФ по адресу: Москва, 121359, ул. Маршала Тимошенко, д.21.

Автореферат разослан  л________________________  2009 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета, д.м.н.                                М.Д.Ардатская

Список сокращений

ВСОС - выраженные сердечные осложнения и события

ГП - гликопротеиновые (рецепторы тромбоцитов)

ДДС - должный диаметр сосуда

ДИ - доверительный интервал

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИЗСД - инсулин-зависимый сахарный диабет

ИМ - инфаркт миокарда

ИНСД - инсулин-независимый сахарный диабет

КА - коронарная артерия

КАГ - коронарная ангиография

КС - коронарное стентирование

КШ - коронарное шунтирование

Ж - левый желудочек

КА - левая коронарная артерия

МДС - минимальный диаметр сосуда

НД - не достоверные (различия)

ОА - огибающая артерия

ОКС - острый коронарный синдром

ОР - относительный риск

ПКА - правая коронарная артерия

ПНА - передняя нисходящая артерия

СВЛ - стент, выделяющий лекарство

СВП - стент, выделяющий паклитаксел

СВС - стент, выделяющий сиролимус

СД - сахарный диабет

СМС - стандартный металлический стент

ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭхоКГ - эхокардиограмма

TIMI (Trombolysis In Myocardial Infarction) - классификация нарушения кровотока в коронарной артерии

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Частота возникновения сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом выше, чем в среднем в популяции, а прогноз жизни у больных ИБС в сочетании с сахарным диабетом хуже по сравнению с прогнозом у пациентов без диабета. Учитывая большую распространенность сахарного диабета среди населения и высокую смертность больных диабетом, связанную с сердечно-сосудистой патологией, представляет интерес изучение различных подходов в лечении больных ИБС в сочетании с сахарным диабетом. Наряду с медикаментозной терапией больных ИБС, включающей антитромботический, антиишемический, антиатеросклеротический компоненты, прочные позиции занялиаортокоронарное шунтирование, малоинвазивное шунтирование, эндоваскулярные методы (транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика, атерэктомия, стентирование). Каждый из них обладает как преимуществами, так и недостатками. Коронарная баллонная ангиопластика является органосохраняющим, малотравматичным методом, выполнимым при дискретных поражениях, позволяющим рано активизировать больных после вмешательства. Но в месте баллонированного стеноза и имплантированного стента в 15-30% (R.Shatz, 1994, C.R.Holmes, 1998) формируется рестеноз, а у больных с диабетом он развивается еще чаще и требует повторного вмешательства.

Коронарное шунтирование (КШ) позволяет в течение длительного времени обеспечить нормальную перфузию миокарда через венозные и артериальные шунты. Однако, по данным различных авторов, в первый год после операции КШ наблюдается окклюзия 15-20% венозных шунтов, а в каждый последующий год дополнительно закрываются от 1% до 4% шунтов (C.J.White, 1998), и может возникнуть необходимость в повторной операции, которая сопряжена с большим риском, чем первичное вмешательство. В первую очередь в зоне риска осложнений после операции коронарного шунтирования находятся больные с диабетом. Проведенные ранее исследования не позволяют однозначно выбрать предпочтительный метод лечения. В связи с этим требуется проведение дополнительных исследований, результаты которых дадут возможность объективно сравнить методы чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) и коронарное шунтирование по ближайшим и отдаленным результатам.

Применение бигуанидов (метформина) не повлияло значительно на события после чрескожных вмешательств с имплантацией стандартных стентов. Ситуация для больных с сахарным диабетом изменилась после появления стентов с лекарственными покрытиями, снижающими рестеноз. В настоящее время проводится несколько исследований у больных ИБС и СД, в которых оценивается потенциал стентов с покрытием в обеспечении благоприятных долговременных исходов.

Потому сравнение ближайших и долгосрочных результатов разных техник реваскуляризации поражений коронарных артерий у больных ИБС и СД, является актуальным в настоящее время для выявления факторов, определяющих прогноз.

Целью исследования является сравнительное изучение ближайших и отдаленных результатов чрескожных коронарных вмешательств и операций коронарного шунтирования у больных ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом и выявление возможностей профилактики осложнений после реваскуляризации.

Задачи исследования:

1. Оценить ближайшие (непосредственные и госпитальные) исходы имплантации стандартных коронарных стентов и стентов, выделяющих лекарства, у больных ИБС, страдающих сахарным диабетом и без диабета.
2. Изучить отдаленные исходы имплантации стандартных коронарных стентов и стентов, выделяющих лекарства, у больных ИБС страдающих сахарным диабетом и без диабета.
3. Проанализировать причины неблагоприятных исходов ЧКВ у больных ИБС и сахарным диабетом, выявить значимые предикторы осложнений.
4. Оценить роль фармакологической поддержки коронарных вмешательств блокаторами гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов и тиенопиридинами у больных ИБС и сахарным диабетом.
5. Оценить ближайшие (непосредственные и госпитальные) исходы коронарного шунтирования у больных ИБС, страдающих сахарным диабетом и без диабета.
6. Изучить отдаленные исходы коронарного шунтирования у больных ИБС, страдающих сахарным диабетом и без диабета.
7. Проанализировать причины неблагоприятных исходов коронарного шунтирования у больных ИБС и сахарным диабетом, выявить значимые предикторы осложнений.
8. Провести сравнительный анализ ближайших и отдаленных исходов ЧКВ и КШ у больных ИБС и СД.

Научная новизна

Впервые на большом клиническом материале у больных сахарным диабетом проведено изучение причин госпитальных и отдаленных осложнений чрескожных коронарных вмешательств с имплантацией стандартных стентов и стентов, выделяющих лекарства. Установлено, что имплантация стандартных стентов приводит к значительному росту госпитальных и отдаленных осложнений при сахарном диабете. Выявлено, что установка стентов, выделяющих лекарства, при одно- или двухсосудистом поражении у больных сахарным диабетом снижает чатоту госпитальных и отдаленных осложнений. Показано, что открытая операция коронарного шунтирования превосходит любые чрескожные вмешательства у больных сахарным диабетом на протяжении 5 лет.

Практическая значимость

У больных с инсулин-независимым сахарным диабетом и одно- или двухсосудистым поражением имплантация стентов, выделяющих лекарства, позволяет достичь приемлемого уровня эффективности и безопасности на протяжении до 3 лет после вмешательства. У больных с инсулин-зависимым сахарным диабетом рекомендуется выполнение открытой операции коронарного шунтирования, обеспечивающей больший профиль эффективности и безопасности.

Положения, выносимые на защиту

1. Имплантация стандартных металлических стентов у больных с одно- или двух сосудистым поражением и сахарным диабетом сопровождается большей частотой госпитальных осложнений по сравнению с частотой госпитальных осложнений у больных без диабета.
2. Частота рестеноза и повторных реваскуляризаций на протяжении 6 мес после установки стандартного стента у больных с одно- или двух сосудистым поражением достоверно больше при наличии сахарного диабета Основной причиной рестеноза и осложнений после установки стандартного стента при сахарном диабете являются большие потери просвета сосуда.
3. Предикторами ближайших и отдаленных осложнений имплантации стандартного стента являются наличие инсулин-зависимого сахарного диабета и высокий уровень гликированного гемоглобина до вмешательства.
4. Профилактика осложнений имплантации стандартного стента у больных сахарным диабетом достигается применением во время стентирования блокатора гликопротеиновых рецепторов.
5. Стенты, выделяющие сиролимус или выделяющие паклитаксел, у больных сахарным диабетом уменьшают частоту госпитальных и отдаленных (до 6 месяцев) осложнений.
6. Коронарное шунтирование при многососудистом поражении у больных ИБС и сахарным диабетом характеризуется относительно невысокой госпитальной летальностью и низкой частотой возникновения периоперационного инфаркта миокарда.

Внедрение результатов работы в практику:

Результаты исследования внедрены в практику работы и успешно применяются в течение ряда лет на кафедре кардиологии и общей терапии УНМ - УД Президента РФ (на базе ФГУ ЦКБ УД Президента РФ), г. Москва, в Республиканском научном медицинском центре Республики Казахстан, г.Астана, а также в Медицинском Центре имени Сани Конукоглы (г.Газиантеп, Турция).

Апробация работы

Материалы и основные положения диссертации были изложены на:

• Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов, 2001-2007 г.г.,
• Ежегодных сессиях НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН, 2001-2008 г.г.,
• Российском национальном конгрессе кардиологов, Москва, 2008 г.,
• 4th International Congress on Coronary Artery Disease, Prague, October, 2001,
• Российском Съезде интервенционных кардиоангиологов, 2008 г.,
• 2-м Всероссийском конгрессе по эндоваскулярной хирургии, 2005 г.,
• 26th SCA&I Annual Scientific Session, USA, May 2003,
• Transcatheter Cardiovascular Therapeutics (TCT), Washington, 2003,
• The XIIIth International Symposium on Atherosclerosis, Kyoto, 2003,
• The InterAmerican Congress of Cardiology (IACC), Toronto, 2003,
• 5th International Meeting on Interventional Cardiology, Jerusalem, 2003,

Апробация диссертации состоялась на научной конференции кафедры и общей терапии Учебно-научного центра совместно с врачами Центральной клинической больницы с поликлиникой Управления делами Президента РФ 24 июня 2008 года.

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 42 работы, из них 10 в центральной печати.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 182 страницах, содержит 46 рисунков и 30 таблиц. Библиографический указатель включает 38 отечественных и 315 зарубежных источников информации.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В настоящую работу вошли данные работы ФГУ Центральная клиническая больница Управления делами Президента РФ (г. Москва), Республиканского научного медицинского центра Республики Казахстан (г.Астана), а также департаментов кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии Медицинского центра имени Сани Конукоглы (СанКо, г. Газиантеп, Турция) с 1997 по 2005 годы.

Суммарно во всех частях исследования проанализированы данные 2616 больных.

ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА ИССЛЕДОВАНИЯ

Первичный отбор пациентов для анализа инвазивного лечения ИБС при СД с имплантацией стандартных металлических стентов проводился проспективно с марта 1997 года по декабрь 2003 года.

Это были пациенты, перенесшие ангиопластику и стентирование при одно- или двухсосудистом поражении коронарных артерий. Перечисленные инвазивные методы применялись у пациентов со стабильной стенокардией и нестабильной стенокардией. В эту часть исследования был включен 541 пациент.

Больные, получившие стандартные стенты, у которых ИБС была отягощена СД, сформировали группу ИБС+СД. Для сравнения была сформирована группа пациентов с одно- или двухсосудистым поражением, последовательно пролеченных в тот же период стандартными стентами по поводу ИБС, но которые не имели СД в анамнезе.

Пациенты, у которых ЧКВ выполнялось в аутовенозных или аутоартериальных шунтах после операции КШ, включало атерэктомию любого сосуда, или другие катетерные методы кроме ЧТКА и имплантации стента, были исключены из наблюдения. Также мы не включали в анализ результаты лечения пациентов, у которых ЧКВ выполнялось в остром периоде ИМ с подъемом сегмента ST (первые 7 суток). Кроме того не включали больных с непереносимостью аспирина, клопидогрела, а также с геморрагическим инсультом или желудочно-кишечным кровотечением в течение последних 6 месяцев перед ЧКВ.

Первичный отбор пациентов для анализа инвазивного лечения ИБС при СД с имплантацией стентов, выделяющих лекарства (СВЛ) (сиролимус и паклитаксел), при одно- или двухсосудистом поражении коронарных артерий проводился проспективно с мая 2002 года по декабрь 2004 года. Это также были пациенты со стабильной стенокардией и нестабильной стенокардией. В этой части исследования оказался 1031 пациент.

Больные, получившие стенты, выделяющие лекарство, у которых ИБС была отягощена СД, сформировали группу ИБС+СД. Для сравнения была сформирована группа пациентов, последовательно пролеченных в тот же период с имплантацией СВЛ, но они не имели СД в анамнезе. Среди каждой группы больных, получивших СВЛ, (ИБС и ИБС+СД) были сформированы 2 подгруппы (табл. 1).

Таблица 1. Распределение стентированных больных по подгруппам

Группы больных	1 часть - стандартные стенты	2 часть - стенты, выделяющие лекарство		Всего в двух частях
		СВС	СВП
ИБС + СД	224	299	267	790
ИБС	317	224	241	782
Всего	541	523	508	1572

Одна подгруппа больных (523 пациента) по усмотрению оператора получила стенты, выделяющие сиролимус (СВС), другая (508 пациентов) - стенты, выделяющие паклитаксел (СВП). Отбор и наблюдение осуществлялись аналогично предыдущей части.

В последней главе результатов оцениваются непосредственные, госпитальные и отдаленные исходы открытых операций коронарного шунтирования (КШ) у пациентов с ИБС и СД. Пациенты, которым выполнялась открытая операция реваскуляризации миокарда, были разделены на 2 группы по наличию или отсутствию у них СД. В настоящее исследование аналогично двум предыдущим частям исследования были включены оперированные пациенты (1044 человека) из трех прилежащих к клинике СанКо областей, у кого мы планировали проследить отдаленные до 5 лет исходы. Из 1044 включенных в данную часть больных были выполнены открытые операции коронарного шунтирования лично автором у 736 больных.

Таким образом, в исследуемых группах в трех частях исследования оказалось 2616 пациентов (табл. 2).

Таблица 2. Распределение больных по методам реваскуляризации.

Группы	ЧКВ	КШ	Всего (КШ и ЧКВ)
ИБС + СД	790	509	1299
ИБС	782	535	1317
Всего	1572	1044	2616

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ

Все больные были информированы о методах лечения и давали письменное информированное согласие на каждый вид вмешательства до начала лечения.

Определения и методы неинвазивного обследования

У всех пациентов в настоящей работе были собраны демографические данные, анамнез стенокардии, наличие предшествующих инфарктов миокарда, количество предшествующих коронарных вмешательств, наличие факторов риска атеросклероза и рестеноза.

В настоящем исследовании считали, что пациенты страдают сахарным диабетом (СД), если во время начала лечения этот диагноз был зарегистрирован в медицинских документах. Это не зависело от их текущего гликемического профиля.

При анализе результатов исследования тип диабета не указывался, поскольку подавляющее большинство пациентов страдали сахарным диабетом 2 типа, развившимся в зрелом возрасте. Если пациенты получали пероральную терапию по поводу СД или находились на диете, то говорили об инсулин-независимом СД (ИНСД). Если пациенты получали инсулин, то говорили об инсулин-зависимом СД (ИЗСД), поскольку терапия инсулином могла быть назначена при тяжелом течении СД 2 типа.

При лечении диабета ориентировались на поддержание уровня гликированного гемоглобина менее 7% и корректировали терапию при содержании гликированного гемоглобина более 8%.

Медикаментозное лечение

Все пациенты до проведения реваскуляризации и после нее находились на антиишемической и антиангинальной терапии. Группы препаратов и дозы подбирались врачом индивидуально с учетом показаний и противопоказаний.

Аспирин в дозе 100-325 мг в сутки назначался всем пациентам с момента поступления в клинику, после госпитализации всем пациентам был рекомендован его постоянный прием в суточной дозе 75-325 мг.

С 1997 года по 1999 год пациенты перед плановым ЧКВ со стентированием принимали тиклопидин (тиклид) в дозе 500 мг/сутки, по возможности начиная за 5 суток до имплантации, и продолжали принимать его после имплантации стента в течение 1 месяца. С 2000 года вместо тиклопидина пациентам перед плановым стентированием стали назначать клопидогрел (плавикс) за сутки до ЧКВ, или давали клопидогрел сразу после экстренной имплантации стента в дозе 300 мг. После имплантации стандартного стента клопидогрел назначался в течение не менее 8 недель в суточной дозе 75 мг (до 2003 года), а с 2003 года для всех стентов (СМС и СВЛ) он назначался в течение до 12 мес после вмешательства.

В начале процедуры ЧКВ гепарин вводился всем пациентам болюсом (10000 Ед) через катетер в аорту и продолжал вводиться далее до 5000 Ед через каждые 60 минут до окончания вмешательства. Эффективность гепаринотерапии оценивалась по времени активации коагуляции (Activated Coagulation Time - ACT), которое удлиняли до 300 секунд и более.

Блокатор IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов тирофибан (агграстат) у больных с коронарным тромбозом и высоким риском осложнений ЧКВ (в первую очередь - проявлениями и осложнениями диабета) применялся  болюсом внутривенно  в дозе 10 мкг/кг перед ЧКВ с последующим внутривенным введением в дозе 0.15 мкг/кг в течение 16-24 часов после вмешательства.

Коронарная ангиография

Исследование проводилось после стандартной премедикации. КАГ выполнялась по методике M.Judkins или K.Amplatz диагностическими катетерами от 5F до 7F (USCI, Cordis, Bard) трансфеморальным доступом по Сельдингеру. Контрастное вещество (Ультравист-370, Schering, Омнипак-350, Nycomed Amersham) вводили от руки в количестве от 5 до 8 мл на каждую инъекцию в КА. Съемка КА производилась с частотой от 12.5 до 25 кадров в секунду на дигитальную установку УHICORФ или от 15 до 30 кадров в секунду. В течение всего исследования регистрировали ЭКГ в 12 общепринятых отведениях. У пациентов после операции КШ следом за КАГ проводилась контрольная шунтография. Она выполнялась по возможности селективно. В случае отсутствия устья шунта при селективном поиске окклюзию шунта подтверждали аортографией.

Чрескожные коронарные вмешательства

По выбору оператора методы ЧКВ (ЧТКА, плановое и экстренное КС) применялись в различной комбинации, чтобы достичь оптимального ангиографического результата.

Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика

Через интродъюсер проводили проводниковый катетер Judkins или Amplatz размером 7F или 8F. Перед проведением баллонного катетера интракоронарно вводили нитроглицерин (НТГ) в дозе 250-300 мкг. Баллонный катетер доставлялся в место стеноза КА по предварительно проведенному коронарному проводнику диаметром 0.014 дюйма. Баллонный сегмент дилатационного катетера подбирался по диагностической КАГ в соответствии с протяженностью стеноза и средним диаметром непораженного артериального сегмента, прилегающего к месту стеноза в соотношении 1:1. Середина баллона устанавливалась в место максимального сужения, дилатация проводилась давлением от 6 до 14 атмосфер, продолжительность раздуваний была от 20 до 120 секунд. После раздуваний сдутый баллон выводился в проводниковый катетер. Затем производилась контрольная КАГ в двух ортогональных проекциях. При достижении оптимального результата повторно интракоронарно вводился НТГ в дозе 250-300 мкг.

Коронарное стентирование

Стенты разделяли на стандартные и выделяющие лекарства (табл. 3). Использовались стенты длиной от 9 до 32 мм и диаметром от 2.5 до 4.0 мм.

Кроме случаев последовательного КС (планового и неотложного при осложнениях ЧТКА) выполнялась прямая имплантация коронарного стента, если до имплантации стента не выполнялись предилатации стеноза баллоном или другими катетерными устройствами, и непрямая, если КС дополняло другие методы ЧКВ. Диаметр стента подбирался по исходной КАГ или после баллонной предилатации в соотношении 1:1 к должному диаметру пораженного сегмента. Стент имплантировался одной дилатацией в течение 20-30 секунд под давлением 6-10 атмосфер. Соответствие стента и артериальной стенки достигалось обязательными последующими дилатациями под давлением 10-18 атмосфер.

Таблица 3. Типы использованных коронарных стентов.

Тип/название	Производитель	Страна
Стандартные металлические
BxVelocity	Cordis Johnson&Johnson	США
Multi-Link	Guidant ACS	США
TAIS	Nemed Ltd	Турция
Выделяющие лекарства
Cypher	Cordis Johnson&Johnson	США
Taxus	Boston Scientific	США

Оценка исхода инвазивных вмешательств

При оценке эффекта инвазивного лечения применялась шкала TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction): TIMI 0 - отсутствие антеградного кровотока, TIMI 1 - частичное просачивание контраста ниже точки оклюзии, TIMI 2 - контрастирование сосуда с замедленным наполнением дистального русла, TIMI 3 - нормальный кровоток.

юбой вид ЧКВ считали оптимальным, если после него восстанавливался кровоток 3 степени по классификации TIMI с остаточным стенозом менее 30% по диаметру и не требовалось проведения дополнительных процедур. Субоптимальным результатом метода считали остаточный стеноз от 30% до 50% по диаметру с кровотоком не менее TIMI 2. Неоптимальным результатом метода считали остаточный стеноз более 50% по диаметру и/или коронарный кровоток менее TIMI 2. Повторное КС при визуальной оценке считали оптимальным при остаточном стенозе менее 25%.

Техника коронарного шунтирования

Всем больным группы КШ выполнялось аутовенозное или аутоартериальное (из лучевой, правой и левой внутренней маммарной артерии) шунтирование к ПНА, ОА и ПКА и их крупным ветвям. Большинство операций выполнено в условиях искусственного кровообращения с умеренной гипотермией с применением прохладной кровяной кардиоплегии.

Вмешательство начинали одновременным выделением аутовенозных трансплантатов и выполнением срединной стернотомии. В качестве аутовенозных трансплантатов использовали поверхностные вены нижних конечностей бассейна большой подкожной вены, преимущественно - обеих голеней.

Использовали методику полного искусственного кровообращения с умеренной гипотермией до 28С, перфузионным индексом 2.4 (аппарат "Stokert", Германия, оксигенаторы мембранные разных фирм).

После реваскуляризации миокарда и стабилизации гемодинамики прекращали ИК, деканюлировали аорту и правые отделы сердца, дренировали переднее средостение, полость перикарда и при необходимости вскрытые плевральные полости.

Остеосинтез грудины выполняли проволочными серкляжными швами, проведенными преимущественно трансоссально с использованием 8-образных швов. Мягкие ткани раны ушивали в 2 слоя синтетическим шовным материалом.

Эндартерэктомию выполняли только в случаях, когда её не удавалось избежать. Во всех случаях выполнялась прямая эндартерэктомия из всего дистального русла шунтируемого сосуда. Для формирования проксимальных анастомозов после снятия поперечного зажима с аорты производили боковое отжатие аорты, выполняли овальные перфорационные отверстия, несколько больше диаметра аутовенозных шунтов, ориентированные соответственно функционально выгодной позиции шунта. Аутовенозные трансплантаты с аортой анастомозировали непрерывным швом нитью 6/0.

Пластика ПНА аутовенозной заплатой с КШ ВМА

Такая методика применялась у пациентов с диффузным поражением передней нисходящей артерии. Пластика ПНА аутовенозной заплатой выполнялась следующим способом: артерию продольно вскрывали над бляшкой (длина разреза была от 3 до 12 см), при необходимости выполнения эндартеэктомии под контролем зрения отслаивали слепок, обращая особое внимание на извлечение бляшек из боковых ветвей (септальных и диагональных). После извлечения слепка в артериотомическое отверстие вшивали аутовенозную заплату, в которую затем имплантировали дистальный конец внутренней маммарной артерии.

Последующее наблюдение и конечные точки

Анализ результатов включал данные первичной госпитализации, а также последующие амбулаторные и госпитальные наблюдения.

По данным первичной госпитализации рассчитывались выживаемость и доли следующих событий: все цереброваскулярные осложнения, госпитальный ИМ, выполнение повторной операции КШ или ЧКВ.

Отдаленные результаты (в сроки до 5 лет после реваскуляризации) подвергались анализу по наступлению одного из событий или истечению срока наблюдения. Клинические результаты оценивались по выживаемости и частоте (в %) ИМ и возвратной стенокардии, повторной операции КШ или ЧКВ. Ангиографические результаты определялись по частоте поражения целевого сосуда: артериальных и венозных шунтов (их сужения на 50% по диаметру или более) или частоте рестеноза в дилатированных артериях.

МЕТОДЫ СТАТИСТИЧЕСКОГО АНАЛИЗА

Результаты исследований были обработаны при помощи пакетов прикладных программ BioStat (S.Glanz й, США 1999), Statistica for Windows 6.0 (StatSoft Inc., США 2001). Статистически значимыми считались значения p<0.05.

При нормальном распределении для первичного сравнения данных между группами использовался однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA). Если не подтверждалась нормальность распределения, то применялись порядковые критерии. При оценке качественных признаков использовали критерий "χ2" или точный критерий Фишера. Доли сравнивались z-критерием с поправкой Йейтса или точным критерием Фишера.

огистическая однофакторная и многофакторная регрессионная модель с пошаговым включением переменных применялись для поиска признаков, связанных с развитием осложнений. Результаты регрессионного анализа для каждой достоверной переменной представляли относительным риском (ОР) и его 95% доверительным интервалом (ДИ). Оценка функции выживания проводилась с помощью процедуры Каплана-Мейера. Различия в выживаемости между группами оценивались логранговым критерием.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Стандартные стенты в реваскуляризации больных с ИБС и СД

В эту часть исследования был включен 541 пациент. Среди включенных больных было 78% мужчин и 22% женщин. Группы оказались сформированы в значительной степени однородно в отношении клинических параметров за исключением СД. Основные клинические показатели представлены в табл. 4.

Таблица 4. Исходные клинические показатели больных.

	Группа ИБС+СД (n=224)	Группа ИБС (n=317)	Р
Возраст (лет); диапазон	57±11; 33-70	59±11; 31-72	НД
Женский пол (%)	21	23	НД
Сахарный диабет (%)	100	-	-
ИЗСД (%)	24	-	-
ИНСД (%)	76	-	-
Доля больных с HbA1 выше 7% (%)	14	0	0,01
Курильщики (%)	22	29	НД
Гиперхолестеринемия (%)	35	34	НД
Уровень холестерина (мг/дл)	212±48	209±46	НД
Артериальное давление (мм.рт.ст.)
систолическое	145±26	147±27	НД
диастолическое	76±13	72±12	НД
Предшествующий ИМ (%)	30	29	НД
Фракция выброса ЛЖ (%)	59±15	61±14	НД

По применяемой фармакотерапии различий между группами не было.

Исходные ангиографические показатели были в значительной степени сходными в обеих группах (табл.5) за исключением большей доли неосложненных поражений (типов А-В1) в группе ИБС по сравнению с группой ИБС+СД (р=0,016) и тенденции к относительно меньшему минимальному диаметру сосуда (МДС) в группе ИБС+СД.

Таблица 5. Исходные ангиографические показатели больных.

	Группа ИБС+СД (n=224)	Группа ИБС (n=317)	Р
Количество пораженных коронарных артерий (%)
Однососудистое поражение	73	71	НД
Двухсосудистое поражение	27	29	НД
Целевой пораженный сосуд/сегмент (%)			-
Передняя нисходящая КА	76	72	НД
Огибающая КА	26	23	НД
Правая КА	29	35	НД
Тип поражения по классификации АВС (%)
Стеноз типа А-В1 (%)	60	49	0,016
Стеноз типа В2 (%)	34	41	НД
Стеноз типа С (%)	6	10	НД
МДС (мм)	0,69±0,38	0,73±0,33	НД
ДДС (мм)	2,75±0,25	2,83±0,27	НД
Диаметр стеноза (%)	76±14	78±16	НД
Длина стеноза (мм)	11,8±7,1	12,5±6,9	НД

Непосредственные результаты

Непосредственные результаты ЧКВ представлены в табл. 6. Длина стентированного сегмента составила в среднем от 14 до 18 мм. ЧКВ было завершено с относительно лучшим результатом в группе ИБС, но все больные были живы в обеих группах.

Госпитальной летальности в обеих группах не было. Нефатальный ИМ развивался у 2,9% больных в группе ИБС+СД и у 0,9% больных в группе ИБС, различия между группами в частоте ИМ были не значимы. Все пациенты с ИМ после ЧКВ были катетеризированы с проведением при показаниях повторного ЧКВ в инфаркт-связанной КА на фоне болюса и инфузии блокаторов гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов.

Таблица 6. Непосредственные результаты ЧКВ

	Группа ИБС+СД	Группа ИБС	Р
Дополнительное стентирование (%)	14,5	0,5	0,001
Применение блокатора ГП-рецепторов (%)	89	14	0,001
Успех всего вмешательства (%)	100	100	НД
Всего пролечено сегментов (на 1 больного)	1,16	1,25	0,05
Финальный кровоток TIMI - III (%)	95,3	98,6	НД
Финальный кровоток TIMI - II  (%)	4,7	1,4	НД
Количество стентов на пациента	1,16	1,25	0,05
ДДС после стентирования (мм)	2,81±0,27	2,89±0,29	НД
МДС после стентирования (мм)	2,53±0,45	2,79±0,49	0,001
Финальный диаметр стеноза (%)	19,1±11,5	4,8±4,5	0,001
Прирост ДС (мм)	1,84±0,55	2,06±0,64	0,001

Госпитальные результаты были прослежены у всех больных (табл. 7).

Таблица 7. Госпитальные результаты ЧКВ

	Группа ИБС+СД	Группа ИБС	Р
Смерть (%)	0	0	НД
Нефатальный ИМ (%)	2,9	0,9	НД
Повторные ЧКВ целевой артерии (%)	2,9	0,9	НД
Неотложное коронарное шунтирование (%)	1,5	0,5	НД
Выраженные кровотечения (%)	2,9	1,4	НД
Суммарная частота осложнений (%)	7,3	2,8	0,01
Доля больных без госпитальных осложнений (%)	92,7	97,2	0,01

Неотложная операция КШ потребовалась 1,5% больных в группе ИБС+СД и 0,5% больных в группе ИБС, различия между группами в частоте КШ также были не значимы. Выраженные кровотечения, потребовавшие проведения гемотрансфузий, отмечались чаще у больных в группе ИБС+СД (2,9%), поскольку в этой группе чаще планово вводился ГП-блокатор. Таким образом, суммарная доля больных без госпитальных осложнений составила в группе ИБС+СД 92,7%, а в группе ИБС - 97,2% (различия значимы р<0,01).

Отдаленные результаты до 6 месяцев наблюдения

Последующее наблюдение за пациентами осуществлялось до развития неблагоприятных сердечных событий (смерть, ИМ, повторные реваскуляризации) или наступления 6 месяцев (табл. 8).

Таблица 8. Клинические результаты в течение 6 месяцев

	Группа ИБС+СД	Группа ИБС	Р
Смерть (%)	3,9	1,4	НД
Нефатальный ИМ (%)	5,1	3,8	НД
Частота рестеноза и повторных ЧКВ в целевой КА (%)	24,3	15,6	0,001
Операции коронарного шунтирования (%)	5,6	6,1	НД
Частота всех повторных реваскуляризаций в целевой КА (ЧКВ+КШ) (%)	29,9	21,7	0,001
Рецидив стенокардии из-за нецелевой КА (%)	15,0	2,7	0,001
Суммарная частота осложнений, связанных с целевой артерией (%)	36,9	26,9	0,001

В течение наблюдения до 6 месяцев после вмешательства в группе ИБС+СД умерло 3,9% больных, а в группе ИБС - 1,4% (различия не значимы). Нефатальный ИМ случился за полгода у 5,1% больных в группе ИБС+СД и у 3,8% больных в группе ИБС (различия не значимы). Ангиографически подтвержденный рестеноз был у 24,3% больных в группе ИБС+СД, что оказалось значимо чаще, чем у больных в группе ИБС (15,6%). Клиническими проявлениями рестеноза были рецидив стенокардии или нефатальный ИМ. Все пациенты с рестенозом в целевом сегменте были повторно реваскуляризированы. Из-за отсутствия данных об изменениях в целевом сегменте у большинства умерших пациентов они не были включены в анализ рестеноза. Кроме ЧКВ у 5,6% больных в группе ИБС+СД и у 6,1% больных в группе ИБС выполнялась операция КШ (различия между группами не значимы). Таким образом, суммарно сердечные осложнения случались за полгода наблюдения у 36,9% больных в группе ИБС+СД, что было чаще, чем у больных в группе ИБС (26,9%, различия значимы, р<0,001). Кроме событий, связанных с целевым сосудом, у 15,0% больных в группе СД и у 2,7% больных в группе ИБС возникал рецидив стенокардии, который при повторной ангиографии был верифицирован как проявление атеросклероза в нецелевом (нелеченном) сегменте.

Отдаленный ангиографический анализ

Повторная ангиография была выполнена всем выжившим больным в обеих группах, у которых возникал рецидив стенокардии или развивался нефатальный ИМ. При количественном коронарном анализе оказалось, что минимальный просвет уменьшался в обеих группах, но к 6 месяцам в среднем был значимо меньше в группе ИБС+СД (1,21±0,47 мм), чем в группе ИБС (1,78±0,53 мм, р=0,001). Отдаленные потери просвета в обеих группах составили к 6 месяцам 1,32±0,40 мм для группы ИБС+СД и 1,01±0,38 мм для группы ИБС. Итоговый просвет целевого сегмента был значимо больше в группе ИБС - 1,25±0,73 мм против 0,52±0,58 мм в группе ИБС+СД (р=0,001). И наоборот, индекс потери просвета был значимо выше в группе ИБС+СД - 0,53±0,26 против 0,32±0,21 в группе ИБС (р=0,001). Результаты повторной ангиографии представлены в табл. 9 и на рис.1.

Таблица 9. Ангиографический контроль через 6 месяцев

Показатели	Группа ИБС+СД	Группа ИБС	Р
Количество больных, обследованных в контроле	172	158	-
Количество сегментов	199	197	-
Пораженный целевой сегмент	60	41	-
Непораженный целевой сегмент	139	156	-
Частота пораженных сегментов в выборке больных, перенесших повторную ангиографию	30,2%	20,8%	0,044

Рисунок 1. Динамика минимального просвета в целевом сегменте артерии.

Отдаленные результаты до 5 лет наблюдения

В течение наблюдения до 5 лет после вмешательства в группе ИБС+СД умерло 29% больных, а в группе ИБС - 8% (p<0,001). Нефатальный ИМ случился у 43% больных в группе ИБС+СД и у 25% больных в группе ИБС (p<0,001). У 32% больных в группе ИБС+СД и у 14% больных в группе ИБС выполнялась операция КШ или повторное ЧКВ (p<0,001). Таким образом, суммарно сердечные осложнения случались за 5 лет наблюдения у 72% больных в группе ИБС+СД, что оказалось чаще, чем у больных в группе ИБС (39%, различия значимы, р<0,001).

Нами был проведен многофакторный регрессионный анализ предикторов отдаленных исходов имплантации стандартных стентов (табл. 10).

При регрессионном анализе отдаленных до 6 мес и до 5 лет осложнений ЧКВ (смерть, ИМ, повторные реваскуляризации) независимыми предикторами , уменьшавшими или увеличивавшими риск событий, оказались применение ГП-блокатора тирофибана (агграстата) во время ЧКВ ОР=0.29 (95% ДИ 0.09-0.63, р=0.003), преждевременное прекращение приема тиенопиридинов (плавикса) ОР=4.59 (95% ДИ 2.11-9.73, р=0.007), терапия инсулином (ИЗСД) ОР=8.18 (95% ДИ 3.75-22.4, р=0.0001). А предиктором ближайших и отдаленных осложнений стал базовый (до ЧКВ) уровень гликированного гемоглобина выше 7% ОР=6.37 (95% ДИ 2.02-14.5, р=0.009).

Таблица 10. Предикторы осложнений после имплантации стандартных стентов

	ОР	95% ДИ	Р
Предикторы отдаленных осложнений
Применение ГП-блокатора тирофибана во время ЧКВ	0.29	0.09-0.63	0.003
Преждевременное прекращение приема тиенопиридинов	4.59	2.11-9.73	0.007
Терапия инсулином (ИЗСД)	8.18	3.75-22.4	0.0001
Предиктор ближайших и отдаленных осложнений
Уровень гликированного гемоглобина выше 7%	6.37	2.02-14.5	0.009

Стенты, выделяющие лекарства у больных с ИБС и СД

В настоящую часть исследования был включен 1031 пациент, госпитализированный с 2002 года по 2004 год со стабильной стенокардией напряжения (от II до IV ф.кл. по Канадской классификации) или острым коронарным синдромом (нестабильная стенокардия). У 566 больных был сахарный диабет, а 465 пациентов не имели диабета и были включены в группу сравнения (ИБС). При коронарной ангиографии были выявлены гемодинамически-значимые стенозы (>50% диаметра сосуда) в одной или двух коронарных артериях (КА). Основные клинические показатели представлены в таблице 11. По применяемой фармакотерапии различий между группами не было.

Исходные ангиографические показатели в обеих группах представлены в табл. 12. В группе ИБС+СД значимо чаще (39%) наблюдалось двухсосудистое поражение КА по сравнению с группой ИБС (31%) (р=0,009). По локализации поражений в трех основных коронарных артериях значимой межгрупповой разницы не наблюдалось. Преимущественно поражения наблюдались в ПНА, затем их отмечали в ПКА и менее всего - в ОА. В обеих группах преобладали стенозы типов А-В1 - их было более половины. Меньше всего было стенозов типа С, причем в группе ИБС их было значимо меньше, чем в группе ИБС+СД (р=0,045).

Таблица 11. Исходные клинические показатели больных, получивших СВЛ

Показатель	Группа ИБС+СД, N=566	Группа ИБС, N=465	р
Возраст (лет)	57±7	56±9	НД
Женщин, %	24	26	НД
ечение сахарного диабета (%)
Только диета	9	-	-
Пероральные препараты	75	-	-
Инсулин	16	-	-
Гликированный гемоглобин, %	7,8±1,6	5,1±2,3	0,001
Доля гликированного гемоглобина HbA1c выше 7% (%)	12	0	0,01
Курильщики, %	29	31	НД
Артериальная гипертония, %	58	60	НД
Предшествующий ИМ, %	32	29	НД
Гиперхолестеринемия >200 мг/дл, %	35	34	НД
Уровень холестерина, мг/дл	248±42	242±47	НД
Фракция выброса ЛЖ (%)	56±10	58±11	НД
Клинический диагноз
Стабильная стенокардия, %	84	81	НД
Нестабильная стенокардия,%	16	19	НД

огично, что минимальный диаметр пораженного сосуда и должный диаметр пораженного сегмента оказались значимо меньшими в группе ИБС+СД по сравнении с группой ИБС (р<0,001). Их производное - диаметр стеноза - также оказался различным между группами, он был значимо большим в группе ИБС+СД (р<0,001). Также в группе ИБС+СД стенозы были более протяженными (р<0,001).

Непосредственные результаты

Чрескожное коронарное вмешательство включало имплантацию стентов, выделяющих лекарства (табл. 13). При необходимости имплантации более одного стента каждому больному в обеих группах имплантировали строго один тип стентов, выделяющих лекарства (СВЛ), - или стенты, выделяющие сиролимус (СВС) (Cypher), или стенты, выделяющие паклитаксел (СВП) (Taxus). Максимальное давление в баллоне при дилатации стента составило от 12 до 20 атмосфер, в среднем 13.2±1.6 атмосфер. Для оптимальной имплантации стента потребовалось от 2 до 4 дилатаций, в среднем 2.73±0.65 дилатаций.

Таблица 12. Исходные ангиографические показатели больных, получивших СВЛ

Показатель	Группа ИБС+СД, N=566	Группа ИБС, N=465	р
Однососудистое поражение	61%	69%	0,009
Двухсосудистое поражение	39%	31%	0,009
Количество пораженных сегментов	787	609	-
Целевой пораженный сосуд/сегмент (%)
Передняя нисходящая КА	77	80	НД
Огибающая КА	16	11	НД
Правая КА	42	45	НД
Тип поражения по классификации АВС АНА/АСС (%)
Стеноз А-В1 (%)	57	59	НД
Стеноз В2 (%)	31	33	НД
Стеноз С (%)	12	8	0,045
МДС (мм)	0,55±0,34	0,69±0,31	0,001
ДДС (мм)	2,71±0,35	2,92±0,41	0,001
Диаметр стеноза (%)	80±15	76±17	0,001
Длина стеноза (мм)	16,1±7,3	14,5±6,8	0,001

Успех стентирования составил 98-99% во всех подгруппах. Финальный кровоток был оптимальным у 98% больных в группе ИБС+СД и у 99% больных в группе ИБС. Эти различия не были значимы. Все стенты (Cypher и Taxus) в обеих группах были успешно имплантированы без диссекций D-F, окклюзий и Уno reflowФ.

Таблица 13. Непосредственные результаты имплантации стента, выделяющего лекарства

Показатель	Группа ИБС+СД, N=566		Группа ИБС, N=465		р
Количество пациентов	СВС, n=299	СВП, n=267	СВС, n=224	СВП, n=241	-
Количество сегментов	424	363	296	313	-
Одиночное стентирование	58%	64%	68%	70%	0,01
Множественное стентирование	42%	36%	32%	30%	0,001
Применение ГП-блокатора	94%		15%		0,001
Длина стента (мм)	19,1±7,9		16,2±7,1		0,001
Финальный кровоток
TIMI - III (%)	98		99		НД
TIMI - II  (%)	2		1		НД
Количество СВЛ на пациента	1,45		1,37		0,001
ДДС после ЧКВ (мм)	2,79±0,37		3,03±0,44		0,001
МДС после ЧКВ (мм)	2,63±0,42		2,94±0,51		0,001
Прирост ДС (мм)	2,08±0,51		2,25±0,58		0,001
Всего СВЛ (на 1 больного)	1,39		1,31		0,001
Финальный % стеноза	5,7±10,2		3,0±9,4		0,001

МДС, ДДС и пророст ДС были значимо большими в группе ИБС (р<0,001), соответственно финальный % стеноза оказался значимо меньше в группе ИБС (3,0% против 5,7%, р<0,001). В подгруппе СВС группы ИБС+СД множественное стентирование выполнялось наиболее часто (42%), относительно меньше было множественных стентирований в подгруппе СВП группы ИБС+СД (36%), и значимо меньше - в обеих подгруппах группы ИБС (32% в подгруппе СВС и 30% в подгруппе СВП) (р<0,001). Соответственно стентов на одного больного было имплантировано в среднем больше в группе ИБС+СД (1,45 против 1,37, р<0,001). Длина стентированного сегмента составила в среднем от 16 до 19 мм.

Исходя из практики рутинного применения ГП-блокаторов при ЧКВ у больных с сахарным диабетом в М - СанКо, они не применялись только при стабильном состоянии больного и высоком риске кровотечения во время вмешательства. Поэтому у 6% больных ИБС+СД ГП-блокатор (тирофибан) не вводился. ЧКВ было завершено с относительно лучшим результатом в группе ИБС, но все больные были живы в обеих группах на момент окончания ЧКВ.

Госпитальные результаты

Госпитальные исходы были прослежены у всех больных (табл. 14).

Таблица 14. Госпитальные результаты ЧКВ с имплантацией СВЛ

	Группа ИБС+СД	Группа ИБС	Р
Смерть (%)	0,35	0,22	НД
Нефатальный ИМ (%)	1,59	1,72	НД
Повторные ЧКВ целевой артерии (%)	1,94	1,94	НД
Неотложное коронарное шунтирование (%)	0,88	0,86	НД
Выраженные кровотечения (%)	3,18	1,51	НД
Суммарная частота осложнений (%)	6,01	4,30	НД
Доля больных без госпитальных осложнений (%)	93,99	95,70	НД

Несмотря на хорошие непосредственные результаты ЧКВ с имплантацией стентов, выделяющих лекарства, за время последующего пребывания в клинике до выписки в обеих группах умерли 3 пациента: 2 - в группе ИБС+СД и 1 - в группе ИБС (различия в частоте не значимы). Нефатальный ИМ на 1-4 сутки развивался у 1,6% больных в группе ИБС+СД и у 1,7% больных в группе ИБС, различия между группами в частоте ИМ были не значимы. Все больные с ОКС не получали во время ЧКВ ГП-блокатор тирофибан. При развитии ОКС больным был введен внутривенно болюсом блокатор гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов тирофибан, после чего все пациенты с ОКС после ЧКВ были катетеризированы с проведением при показаниях повторного ЧКВ в инфаркт-связанной КА на фоне инфузии блокаторов гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов. Неотложная операция КШ потребовалась 0,9% больных в группе ИБС+СД и 0,9% больных в группе ИБС, различия между группами в частоте КШ также были не значимы. Выраженные кровотечения, потребовавшие проведения гемотрансфузий, отмечались чаще у больных в группе ИБС+СД (3,2%), поскольку в этой группе чаще планово вводился ГП-блокатор. Таким образом, суммарная доля больных без госпитальных осложнений составила в группе ИБС+СД 94,0%, а в группе ИБС - 95,7% (различия не значимы).

Отдаленные результаты до 6 месяцев наблюдения

Последующее наблюдение за пациентами, получившими стенты, выделяющие лекарства, осуществлялось до развития неблагоприятных сердечных событий (смерть, ИМ, повторные реваскуляризации) или наступления 6 месяцев (таблица 15).

Таблица 15. Клинические результаты в течение 6 месяцев

	Группа ИБС+СД	Группа ИБС	Р
Смерть (%)	1,77	0,86	НД
Нефатальный ИМ (%)	3,18	2,15	НД
Частота рестеноза и повторных ЧКВ в целевой КА (%)	4,77	2,37	0,01
Операции коронарного шунтирования (%)	2,30	1,51	НД
Частота повторных реваскуляризаций в целевой КА (ЧКВ+КШ) (%)	7,07	3,87	0,001
Рецидив стенокардии из-за изменений в нецелевой артерии (%)	6,54	2,58	0,001
Суммарная частота осложнений, связанных с целевой артерией (%)	10,42	5,81	0,001

В течение наблюдения до 6 месяцев после вмешательства в группе ИБС+СД умерло 1,8% больных, а в группе ИБС - 0,9% (различия не значимы). Нефатальный ИМ случился за полгода у 3,2% больных в группе ИБС+СД и у 2,2% больных в группе ИБС (различия не значимы). Ангиографически подтвержденный рестеноз был у 4,8% больных в группе ИБС+СД, что оказалось значимо чаще, чем у больных в группе ИБС (2,4%).

Клиническими проявлениями рестеноза были рецидив стенокардии или нефатальный ИМ. Все пациенты с рестенозом в целевом сегменте были повторно реваскуляризированы. Из-за отсутствия данных об изменениях в целевом сегменте у большинства умерших пациентов они не были включены в анализ рестеноза. Кроме ЧКВ у 2,3% больных в группе ИБС+СД и у 1,5% больных в группе ИБС выполнялась операция КШ (различия между группами не значимы). Таким образом, суммарно сердечные осложнения, связанные со стентированными сосудами, случались за полгода наблюдения у 7,1% больных в группе ИБС+СД, что было чаще, чем у больных в группе ИБС (3,9%, различия значимы, р<0,001). Кроме событий, связанных с целевым сосудом, у 6,5% больных в группе СД и у 2,6% больных в группе ИБС возникал рецидив стенокардии, который при повторной ангиографии был верифицирован как проявление атеросклероза в нецелевом (нелеченном) сегменте.

Отдаленный ангиографический анализ

Таблица 16. Ангиографический контроль через 6 месяцев

Показатели	Группа ИБС+СД	Группа ИБС	Р
Количество больных, обследованных в контроле	243	212	-
Количество сегментов	338	278	-
Сегменты со стентом Cypher	189	147	-
Сегменты со стентом Taxus	149	131	-
Пораженный целевой сегмент	40	18	-
Пораженный целевой со стентом Cypher	23	10	-
Пораженный целевой со стентом Taxus	17	8	-
Непораженный целевой сегмент	298	260	-
Частота пораженных сегментов в выборке ангиографированных больных	16,5%	8,5%	0,001
Частота пораженных сегментов со стентом Cypher к общему числу сегментов	12,2%	6,8%	0,001
Частота пораженных сегментов со стентом Taxus к общему числу сегментов	11,4%	6,1%	0,001

Повторная ангиография была выполнена всем выжившим больным в обеих группах, у которых возникал рецидив стенокардии или развивался нефатальный ИМ (табл 16). Кроме больных с рецидивом стенокардии или ИМ повторная коронарография выполнялась у части пациентов в группе ИБС+СД и у части пациентов в группе ИБС, не имевших жалоб в течение полугода после вмешательства. Таким образом, суммарно повторная коронарография была выполнена у 243 больных в группе ИБС+СД и у 212 больных в группе ИБС. Частота сегментов с гемодинамически значимым рестенозом (>50%) составила в выборке больных, перенесших контрольную ангиографию, 16,5% для группы ИБС+СД и 8,5% для группы ИБС (р=0,0001). В группе ИБС+СД в 4.9% это был диффузный рестеноз более 50% внутри стента, а в 11.6% был выявлен рестеноз в краевых сегментах стента. Всем больным с выявленным на контрольной коронарографии рестенозом была выполнена повторная успешная реваскуляризация.

Раздельный анализ пораженных сегментов по типам стентов показал, что для группы ИБС+СД частота рестеноза в стенте, выделяющем сиролимус, по отношению к общему числу сегментов в контроле составила 12,2%, а частота рестеноза в стенте, выделяющем паклитаксел, - 11,4%. Для группы ИБС соотношения частот оказались сходными: частота рестеноза в стенте, выделяющем сиролимус, по отношению к общему числу сегментов в контроле составила 6,8%, а частота рестеноза в стенте, выделяющем паклитаксел, - 6,1%. Различия между типами стентов, выделяющих лекарства, в отношении последующего рестеноза оказались для каждой из групп не значимы, хотя тенденция к относительно меньшей частоте рестеноза в подгруппах СВП имела место для обеих групп - ИБС+СД и ИБС.

При количественном коронарном анализе оказалось, что минимальный просвет уменьшался в обеих группах, но к 6 месяцам в среднем был значимо меньше в группе ИБС+СД (1,77±0,51 мм), чем в группе ИБС (2,38±0,49 мм, р=0,001).

Отдаленные потери просвета в обеих группах составили к 6 месяцам 0,86±0,39 мм для группы ИБС+СД и 0,56±0,27 мм для группы ИБС. Итоговый просвет целевого сегмента был значимо больше в группе ИБС - 1,69±0,28 мм против 1,22±0,43 мм в группе ИБС+СД (р=0,001). И наоборот, индекс потери просвета был значимо выше в группе ИБС+СД - 0,41±0,24 против 0,25±0,19 в группе ИБС (р=0,001). Результаты повторной ангиографии представлены в табл. 16 и на рис. 2.

Отдаленные результаты до 3 лет наблюдения

В течение наблюдения до 3 лет после вмешательства в группе ИБС+СД умерло 9% больных, а в группе ИБС - 5% (p<0,001). Нефатальный ИМ случился у 15% больных в группе ИБС+СД и у 8% больных в группе ИБС (p<0,001). У 18% больных в группе ИБС+СД и у 11% больных в группе ИБС выполнялась операция КШ или повторное ЧКВ (p<0,001). Таким образом, суммарно сердечные осложнения случались за 3 года наблюдения у 58% больных в группе ИБС+СД, что оказалось чаще, чем у больных в группе ИБС (34%, различия значимы, р<0,001).

Рисунок 2. Динамика минимального просвета в целевом сегменте артерии.

Нами был выполнен многофакторный регрессионный анализ причин отдаленных осложнений до 3 лет после имплантации стентов, выделяющих лекарства (табл. 17).

При регрессионном анализе отдаленных до 6 мес и до 3 лет осложнений ЧКВ (смерть, ИМ, повторные реваскуляризации) независимыми предикторами, уменьшавшими или увеличивавшими риск событий, оказались применение ГП-блокатора тирофибана (агграстата) во время ЧКВ ОР=0.22 и преждевременное прекращение приема тиенопиридинов (плавикса) ОР=9.13,. А предиктором ближайших и отдаленных осложнений стали базовый (до ЧКВ) уровень гликированного гемоглобина выше 7% ОР=4.94 и терапия инсулином (ИЗСД) ОР=5.51.

Таблица 17. Предикторы осложнений после имплантации СВЛ при сахарном диабете

	ОР	95% ДИ	Р
Предикторы отдаленных осложнений
Применение ГП-блокатора тирофибана (агграстата) во время ЧКВ	0.22	0.08-0.57	0.002
Преждевременное прекращение приема тиенопиридинов (плавикса)	9.13	3.78-27.16	0.0001
Предикторы ближайших и отдаленных осложнений
Терапия инсулином (ИЗСД)	5.51	2.14-18.6	0.0001
Уровень гликированного гемоглобина > 7%	4.94	1.83-11.2	0.002

КОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ У БОЛЬНЫХ ИБС И СД

С января 1999 года по декабрь 2003 года было оперировано по поводу коронарного атеросклероза 5864 больных. Из них у 2088 пациентов был сопутствующий сахарный диабет. Из всех прооперированных больных отдаленное наблюдение было запланировано у 1044 человек, проживающих в трех областях, близких к клинике. Они и составили настоящую часть исследования. В группу ИБС+СД было включено 509 больных, а в группу ИБС - 535 больных. Все пациенты имели двух или трехсосудистое поражение коронарных артерий (табл. 18).

Таблица 18. Исходные демографические показатели

Показатель	Группа ИБС+СД (n=509)	Группа ИБС (n=535)
Возраст (лет)	54±12	56±11
Пол (% женщин)	19	23
Вес (кг)	88±14	83±19
Рост (см)	173±10	174±11

Во всех группах применялось комбинированное аутовенозное и аутоартериальное шунтирование к ПНА, ОА и ПКА. Выбор метода реваскуляризации определялся рентгеноанатомическими особенностями и возможностью выполнения той или иной техники.

Относительно больше женщин (23% против 19%) оказалось в группе ИБС. Возраст больных был от 40 до 74 лет, в среднем 55±12 лет. У всех больных была клиника стенокардии напряжения (III или IV ф.кл. по Канадской классификации). Инфаркт миокарда был в анамнезе у 73% больных (у 64% - передней и боковой локализации, у 32% - передне-боковой, нижней и задней локализации, у 4% - нижней и задней локализации). Значимо чаще ИМ был в группе ИБС+СД (83% против 64%, р<0,001). По применяемой фармакотерапии значимых различий между группами не было.

Всем больным выполнялась рентгеноконтрастная коронарная ангиография и вентрикулография левого желудочка, по ее результатам определялась тактика оперативного лечения. У 16% больных было гемодинамически-значимое поражение двух артерий, а у остальных 84% больных выявлено гемодинамически значимое поражение в 3 коронарных артериях.

При сравнении остальных исходных показателей достоверных различий между группами выявлено не было. По факторам риска атеросклероза различий между группами также не выявлено. Фракция выброса левого желудочка у большинства больных была не ниже 30%, составив в среднем для первой группы 43±8%, для второй 45±10%. Достоверных различий между группами не оказалось.

Ближайшие результаты открытой реваскуляризации

Все операции были успешно выполнены, при этом среднее время пережатия аорты между группами достоверно не различалось, составив 50±16 минут, 44±19 минут соответственно для каждой группы (табл. 19).

Вынужденная открытая эндартеректомия потребовалась в 29 случаях. Среднее время ИК также не имело различий между группами, тенденция к увеличению времени ИК в группе ИБС+СД была не достоверна.

Таблица 19. Операционные показатели и ближайшие результаты

Показатель	Группа ИБС+СД (n=509)	Группа ИБС (n=535)
Время пережатия аорты (минут)	6516	6919
Периоперационный инфаркт миокарда (%)	1,2	-
Госпитальная летальность (%)	2,9	0,4
Выписано	494	533

В реанимационном и послеоперационном периоде у пятнадцати больных из первой группы развились различные осложнения, закончившиеся смертью больных (неуправляемая сердечная недостаточность, острая легочно-сердечная недостаточность, нарушения ритма и проводимости). При этом до операции у большинства умерших больных фракция выброса ЛЖ была от 33 до 38%, один пациент кроме диабета страдал хронической почечной недостаточностью, а другой - хроническим обструктивным бронхитом. Во второй группе на 2-4 сутки после КШ умерло 2 больных с ЗСН и почечной недостаточностью. Реанимационный период и последующая реабилитация остальных больных протекали без серьезных осложнений, и все они были выписаны. Таким образом, госпитальная летальность (таблица 19) для первой группы составила 2.9%, для второй группы - 0.4%, (р=0.003).

Отдаленные результаты шунтирования при ИБС и СД

В различные сроки после операции были обследованы все выписавшиеся больные. В течение наблюдения до 5 лет в первой группе (ИБС+СД) из 494 выписанных больных 87 умерли от инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, других сердечно-сосудистых и иных причин. Во второй группе (ИБС) из 533 выписанных пациентов умерли 37 человек от сердечно-сосудистых осложнений. Таким образом, 5-летняя летальность составила в 1 группе 20% против 7,3% во 2 группе (р<0.001).

За время наблюдения у 27% больных из первой группы возобновилась и усилилась стенокардия напряжения. Во второй группе у 12% пациентов появилась вновь стенокардия малых напряжений. Ангиографический контроль выявил у половины больных с рецидивом стенокардии окклюзированные аутовенозные шунты. Остальные имели гемодинамически незначимые изменения в шунтах, а стенокардия была обусловлена поражениями других коронарных артерий. Осложнения по группам в течение 5 лет после операции приведены в табл. 20.

Таблица 20. Отдаленные результаты коронарного шунтирования

	Группа ИБС+СД	Группа ИБС
Возвратная стенокардия (%)	27	12
Окклюзия шунта (%)	14	5
етальность до 5 лет (с учетом госпитальной) (%)	20	7,3
Средний срок наблюдения (лет)	4,6±1,2	4,5±1,1

Таким образом, летальность и доля выраженных сердечных осложнений и событий составила к пяти годам после операции в первой группе 43% во второй группе - 20,7%.

Определение предикторов эффективности хирургической реваскуляризации миокарда при сахарном диабете

При отборе признаков для создания прогностических моделей мы руководствовались результатами проведенных ранее исследований, собственными клиническими представлениями о предполагаемой значимости этих признаков в определении характера течения заболевания, а также реальными возможностями получения искомых признаков до принятия решения об операции.

Все исходные данные и показатели операции (31 переменная) были внесены в матрицу для анализа (табл. 21).

Первым этапом анализа было определение дооперационных и интраоперационных предикторов госпитальной летальности по всей выборке больных, подвергнутых КШ (1044 пациента).

Мультивариантный регрессионный анализ с пошаговым включением переменных выявил достоверные связи дооперационных показателей (наличие сахарного диабета и обструктивных заболеваний легких, фракция выброса левого желудочка - ФВ ЛЖ) и интраоперационных показателей (время ИК и время пережатия аорты) с летальностью в стационаре.

Таблица 21. Дооперационные и интраоперационные показатели

	Переменная	Значение	Диапазон колебаний
Дооперационные данные
1	Возраст, лет	55±11	40-67
2	Пол (% женщин)	21
3	Вес, кг	85±15	53-102
4	Рост, см	173±12	151-192
5	Давность клинических проявлений стенокардии, лет	4,6±6,2	0-16
6	Наличие инфаркта миокарда (количество)	1,1±0,9	0-3
7	Функциональный класс стенокардии	3,6±0,2	3-4
8	Класс недостаточности кровообращения (NYHA)	1,3±0,7	1-4
9	Сахарный диабет (да/нет)	509
10	Артериальная гипертония (да/нет)	709
11	Почечная недостаточность (да/нет)	188
12	Обструктивные заболевания легких (да/нет)	151
13	Гиперхолестеринемия (да/нет)	547
14	Цереброваскулярные заболевания (да/нет)	141
15	Поражения периферических сосудов (да/нет)	197
16	Фракция выброса левого желудочка, %	449	33-68
17	Конечный диастолический размер ЛЖ (КДР), мм	56±7	41-69
18	Конечный систолический размер ЛЖ (КСР), мм	397	23-58
19	Кардиоторакальный индекс, %	54,84,9	44-68
20	Исходный ритм (синусовый/нет)	99
21	Количество пораженных коронарных артерий	2,8±0,3	2-3

Таблица 21 (продолжение).

22	Длина стеноза в ПМЖА, мм	35±14	22-94
23	Окклюзии в коронарных артериях (да/нет)	264
24	КДД ЛЖ, мм.рт.ст.	16±5	4-27
Интраоперационные показатели
25	Аутовенозная заплата к ПНА (да/нет)	166
26	Количество шунтов	3,1±0,5	2-5
27	Наличие венозного шунта к ПМЖА (да/нет)
28	Время пережатия аорты, минут	44±20	33-151
29	Время ИК, минут	48±21	35-160
30	Эндартерэктомия в ПМЖА (да/нет)	29
31	Длина аутовенозной заплаты, мм	46±29	29-120

Таблица 22. Предикторы госпитальной летальности

Переменная	Коэффициент регрессии	ОР (95% ДИ)	P
ФВ ЛЖ	1.69	5.44 (3.14 - 9.44)	0.0001
Время пережатия аорты	1.42	4.15 (2.15 - 8.04)	0.0001
Время ИК	1.15	3.17 (2.07 - 4.85)	0.0001
Сахарный диабет	1.11	2.12 (1.11 - 4.08)	0.02
Обструктивные заболевания легких	1.09	1.81 (1.13 - 2.90)	0.03

Коэффициенты регрессии, их вклад (OP), 95% доверительный интервал и достоверность предикторов приведены в табл. 22.

Вторым этапом анализа был поиск дооперационных и интраоперационных регрессоров летальности после госпитализации (до 5 лет) по всей выборке. Мультивариантный логистический регрессионный анализ с пошаговым включением переменных обнаружил достоверные связи диабета, ФВ ЛЖ и почечной недостаточности с отдаленной летальностью. Коэффициенты регрессии, ОР, 95% ДИ и достоверность выявленных регрессоров приведены в табл. 23.

Таблица 23. Предикторы отдаленной летальности (до 5 лет).

Переменная	Коэффициент регрессии	ОР (95% ДИ)	P
Диабет	1.53	4.62 (3.24 - 6.60)	0.0001
ФВ ЛЖ	1.34	1.87 (1.53 - 2.27)	0.0001
Почечная недостаточность	1.18	1.41 (1.17 - 1.71)	0.0002

Третьим этапом анализа стало определение предикторов отдаленных выраженных сердечных осложнений и событий (ВСОС - включающих смерть, окклюзию шунта, возвратную стенокардию, инфаркт миокарда) в те же сроки по всей выборке. Результаты регрессионного анализа указаны в таблице 24.

Таблица 24. Предикторы отдаленных выраженных сердечных осложнений и событий

Переменная	Коэффициент регрессии	ОР (95% ДИ)	P
Анамнез стенокардии	1.21	1.82 (1.12 - 2.93)	0.016
Наличие венозного шунта к ПМЖА	1.32	3.75 (1.92 - 7.33)	0.0001
Наличие инфаркта миокарда до КШ	1.24	2.31 (1.20 - 4.43)	0.003
Сахарный диабет	1.51	4.54 (2.55 - 8.05)	0.0001

Уновариантная обобщенная логистическая регрессионная модель позволила получить достоверные связи анамнеза стенокардии, количества предшествующих инфарктов, наличие ИМ (окклюзий в КА) до КШ и наличие сахарного диабета с частотой ВСОС в сроке до 5 лет после КШ.

ОБСУЖДЕНИЕ

Настоящее исследование позволило проанализировать результаты реваскуляризации миокарда у больных СД. Оказалось, что непосредственные результаты ЧКВ при имплантации стандартных стентов, не выделявших лекарств, не имеют существенных различий при лечении больных с СД. Более частые дополнительные стентирования позволили добиться приемлемого уровня безопасности для всех вмешательств. Госпитальные результаты показали, что ни по одной из твердых конечных точек (смерть, ИМ, неотложное КШ, повторное ЧКВ), а также - частоте выраженных кровотечений не было значимой разницы у больных без диабета и с диабетом. Но совокупная частота госпитальных событий оказалась уже за пределами различий - и в группе ИБС+СД было в 2,5 раза больше событий (р<0,001).

К 6 месяцам наблюдений оказалось, что частота рестеноза у больных с СД, получивших стандартные стенты, стала выше, чем у больных без СД. Это привело к росту совокупной частоты всех событий на 10% для больных диабетом. Селективный ангиографический контроль показал, что просвет сосуда после установки стандартного стента значительно сильнее теряется у больных с СД. Долговременное наблюдение до 5 лет за больными только подтвердило эту разницу. За 5 лет после установки стандартных стентов сердечные осложнения у больных с СД случались в 2 раза чаще.

Исходя из того, что стандартные стенты применялись у больных с одно- и двухсосудистым поражением, и чаще всего эти поражения не были столь тяжелыми, следует признать малоутешительный отдаленный исход для стандартных стентов в группе больных с СД. Применение этих стентов у больных, получающих терапию инсулином, или имеющих высокий уровень гликированного гемоглобина, должно быть пересмотрено в сторону других вариантов реваскуляризации.

При анализе исходов имплантации стентов, выделяющих лекарства, по нашим данным две системы - выделяющие сиролимус и выделяющие паклитаксел имели реальные преимущества по сравнению со стандартными стентами. Контингент больных, пролеченных данными стентами, был сравним с группами больных, получивших стандартные стенты. Непосредственные результаты имплантации стентов, выделяющих лекарства, не отличались от имплантаций стандартных стентов. Частота успеха была сравнима, было имплантировано больше стентов в расчете на одного больного, ГП-блокатор применяли чаще. Более агрессивное вмешательство с имплантацией стента с лекарством позволило достичь лучших непосредственных ангиографических результатов. Доля госпитальных событий в группе СВЛ у больных с СД оказалась на 1,3% меньше, чем в группе СМС.

Но основные различия проявились при отдаленном наблюдении. До 6 мес рестеноз у больных с СД снизился почти на 20% - с 24,3% до 4,8%. В итоге суммарная частота осложнений до 6 мес, связанных со стентированным сосудом, у больных СД снизилась с 36,9% до 10,4%. Сравнение двух типов стентов с лекарством не выявило значительных преимуществ у какой-либо системы.

Наше исследование в части применения СВЛ оказалось сопоставимым со многими нерандомизированными проспективными регистрами в тенденции к меньшей частоте событий для стентов, выделяющих паклитаксел. А по частоте событий наше исследование оказалось между другими регистрами и рандомизированными исследованиями.

В настоящем исследовании мы показали, что открытая реваскуляризация коронарных артерий (операция коронарного шунтирования) при СД является наиболее безопасным и эффективным методом среди всех методов. В нашем исследовании в госпитальных результатах не оказалось достоверных различий между группами. Но в зависимости от выбранной техники реваскуляризации отдаленные (до 5 лет) результаты достоверно различались. Все пациенты с СД, которым была выполнена пластика ПНА аутовенозной заплатой с последующим шунтированием с помощью ВМА, после первой госпитализации были живы, в то время как в группах пациентов перенесших аутовенозное и/или аутоартериальное (ВМА) шунтирование была госпитальная и отдаленная летальность (до 20% за 5 лет).

Кроме того, настоящее исследование позволило выявить дооперационные и интраоперационные критерии, определяющие госпитальную и отдаленную (до 3 лет) летальность у больных с СД, а также связанные со свободой от последующих сердечно-сосудистых осложнений.

В заключение еще раз хочется отметить актуальность настоящего исследования, поскольку пациенты с СД, сопровождающимся диффузным и дистальным поражением коронарного русла нередко оказываются без хирургической реваскуляризации, так как их считают наименее подходящими кандидатами для оперативного лечения. На эту проблему накладывается и то, что потребность в проведении операций КШ и ЧКВ удовлетворяется в России и СНГ пока не более чем на 10%, а вопросы отбора больных для оперативных вмешательств стоят довольно остро.

ВЫВОДЫ

1. У больных ИБС с одно- или двухсосудистым поражением и сахарным диабетом имплантация стандартных металлических стентов приводит к росту госпитальных осложнений до 7,3% (по сравнению с 2,8% госпитальных осложнений у больных без диабета, p<0,001).
2. У больных ИБС с одно- или двухсосудистым поражением и сахарным диабетом частота рестеноза и повторных реваскуляризаций возрастает до 24,3% на протяжении 6 мес после установки стандартного стента (по сравнению с 15,6% у больных без диабета, p<0,001).
3. У больных сахарным диабетом основной причиной рестеноза и осложнений после установки стандартного стента при сахарном диабете становятся большие потери просвета сосуда (1,32 мм против 1,01 мм у больных без диабета).
4. У больных сахарным диабетом предикторами ближайших и отдаленных осложнений имплантации стандартного стента является инсулинозависимая форма диабета (относительный риск 8.18), преждевременное прекращение приема клопидогрела (относительный риск 4.59) и высокий уровень гликированного гемоглобина до вмешательства (относительный риск 6.37).
5. У больных ИБС и сахарным диабетом профилактика осложнений имплантации стандартного стента (относительный риск 0.29) достигается применением во время вмешательства блокатора гликопротеиновых рецепторов тирофибана.
6. У больных с одно- или двухсосудистым поражением и сахарным диабетом стенты, выделяющие сиролимус или выделяющие паклитаксел, уменьшают частоту госпитальных осложнений до 6%, а отдаленных до 6 месяцев осложнений - до 10,4%.
7. У больных сахарным диабетом при ангиографическом контроле через 6 месяцев результаты имплантации стентов, выделяющих сиролимус или выделяющих паклитаксел, не имеют значительных различий по частоте рестеноза (12,2% и 11,4% соответственно). Обе системы стентов с лекарством сопоставимо эффективны.
8. На положительный отдаленный исход имплантации стента, выделяющего лекарства, у больных сахарным диабетом в первую очередь влияет длительный прием тиенопиридина (клопидогрела).
9. У больных ИБС и сахарным диабетом коронарное шунтирование при многососудистом поражении характеризуется относительно невысокой госпитальной летальностью - 2,9% и низкой частотой периоперационного инфаркта миокарда - 1,2%.
10. При наблюдении до 5 лет после коронарного шунтирования отдаленная летальность составляет 20% у больных с диабетом и 7,3% у больных без диабета.
11. Предикторами госпитальной летальности после коронарного шунтирования являются снижение фракции выброса левого желудочка (относительный риск 5,44), время пережатия аорты (относительный риск 4,15), наличие сахарного диабета (относительный риск 2,12) и хронические обструктивные заболевания легких (относительный риск 1,81).
12. Предикторами отдаленной летальности после коронарного шунтирования являются снижение фракции выброса левого желудочка (относительный риск 1,87), наличие сахарного диабета (относительный риск 4,62), и хроническая почечная недостаточность (относительный риск 1,41).
13. Предикторами отдаленных сердечно-сосудистых осложнений после коронарного шунтирования являются длительный анамнез стенокардии до операции (относительный риск 1,82), венозный шунт к ПНА (относительный риск 3,75), наличие сахарного диабета (относительный риск 4,54), и ИМ до операции (относительный риск 2,31).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных сахарным диабетом имплантация стандартных металлических стентов возможна при инсулин-независимой форме заболевания с нормальным показателем гликированного гемоглобина.
2. Для снижения риска осложнений при ЧКВ с имплантацией любых типов стентов необходимо использовать гликопротеиновые блокаторы, а после ЧКВ длительно (до 1 года и более) назначать тиенопиридины (клопидогрел).
3. При одно- или двухсосудистом поражении коронарных артерий у больных с инсулиннезависимым и инсулинзависимым сахарным диабетом возможно выполнение ЧКВ с имплантацией стентов, выделяющих лекарства, при условии нормального показателя гликированного гемоглобина и строгом приеме тиенопиридинов не менее 1 года после вмешательства. При этом риск отдаленных событий после ЧКВ не превышает риска трехсосудистого КШ (до 3-5 лет наблюдения).
4. Коронарное шунтирование оптимально у больных с любой формой сахарного диабета при двух- или трехсосудистом поражении, если к пораженной ПНА создается артериальный анастомоз из ВМА.
5. Создание аутовенозной заплаты в диффузно измененной ПНА с артериальным анастомозом из ВМА у больных сахарным диабетом позволяет уменьшить риск последующих осложнений.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. T.А.Батыралиев, З.А.Ниязова-Карбен, Б.А.Сидоренко, Д.В.Преображенский, И.В.Першуков, С.Озгуль, Ф.Беснили, И.Аксой, Ю.Пя. Экстренная коронарная ангиопластика при остром инфаркте миокарда: проспективное 6-месячное наблюдение. // Кардиология Том.41, 2001, N.11, С.35-39.
2. I.Pershukov, T.Batyraliev, A.Samko, Z.Niyazova-Karben, A.Sercelik, Yu.Pya, F.Besnili, M.Ayalp, S.Ozgul. Primary coronary stenting. // International Journal of Cardiovascular Interventions, 2001, Vol.4, Suppl.1, p.24.
3. I.Pershukov, T.Batyraliev, A.Samko, Z.Niyazova-Karben, A.Sercelik, Yu.Pya, F.Besnili, M.Ayalp, S.Ozgul. Clinical and angiographic outcome after coronary arterial stenting with the Ephesos-stent. // International Journal of Cardiovascular Interventions, 2001, Vol.4, Suppl.1, p.7.
4. Ниязова-Карбен З.А., Першуков И.В., Батыралиев Т.А., Озгул С., Серчелик А., Минаков Э.В., Афанасьев А.В., Беснили Ф., Пя Ю., Айалп М.Р., Динлер Г. Позднее стентирование при инфаркте миокарда. // Материалы Российского национального конгресса кардиологов, Москва, Октябрь 11-13 2001, С.278.
5. Pya Yu., Demiray E., Ogutmen C.C., Batyraliev T.A., Pershukov I.V., Niyazova-Karben Z.A., Ozgul S., Besnili F., Aksoy I., Ayalp M.R. Ближайшие и отдаленные результаты хирургической реваскуляризации миокарда при диффузном поражении передней межжелудочковой артерии. // Бюллетень НЦССХ том 2, № 6, ноябрь-декабрь 2001, С.48.
6. Pya Yu., Demiray E., Ogutmen C., Batyraliev T., Pershukov I., Niyazova-Karben Z., Ozgul S., Besnili F., Dinler G., Aksoy I. Прохладная кровяная кардиоплегия (опыт применения у 961 больного). // В сб. Материалы VII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов, Москва, Бюллетень НЦССХ том 2, № 6, ноябрь-декабрь 2001, С.175.
7. Батыралиев Т.А., Самко А.Н., Першуков И.В., Ниязова-Карбен З.А., Левицкий И.В., Озгул С., Серчелик А., Пя Ю., Беснили Ф., Динлер Г., Айалп М.Р. Б лижайшие и отдаленные результаты имплантации коронарного стента УBioDiamondФ. // Терапевтический архив, том 74, 2002, № 2, С.57-60.
8. T.A.Батыралиев, И.В.Першуков, З.А.Ниязова-Карбен, A.Sercelik, S.Ozgul, F.Besnili, M.R.Ayalp, G.Dinler, I.Aksoy, Ю.Пя. Эффективность использования коронарного стента УSeaquenceTMФ: 8-месячное проспективное наблюдение. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 2002, № 2, С.21-24.
9. Т.А.Батыралиев, А.Н.Самко, И.В.Першуков, З.А.Ниязова-Карбен, С.Озгул, А.Серчелик, Ф.Беснили, М.Р.Айалп, Ю.Пя, Г.Динлер. К линические и ангиографические результаты применения стента УEphesosФ у больных с атеросклерозом коронарных артерий. // Кардиология, том 42, 2002, № 2, С.4-7.
10. .А.Бокерия, Ю.В.Пя, Т.А.Батыралиев, И.В.Першуков, E.Demiray, C.C.Ogutmen, З.А.Ниязова-Карбен, A.Sercelik, S.Ozgul, I.Aksoy. Хирургическая реваскуляризация миокарда при диффузном поражении передней межжелудочковой ветви. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 2002 , № 3 , С.43-46.
11. З.А.Ниязова-Карбен, Б.А.Сидоренко, T.A.Батыралиев, Д.В.Преображенский, И.В.Першуков, Ю.В.Пя, Б.С.Данияров. Проспективный анализ консервативного лечения острого коронарного синдрома. // Кардиология, том 42, 2002, № 5, С.34-37.
12. .А.Бокерия, Ю.В.Пя, Т.А.Батыралиев, И.В.Першуков, Б.Ямак, З.А.Ниязова-Карбен, М.Р.Айалп. Определение дооперационных и интраоперационных предикторов эффективности хирургической реваскуляризации миокарда при диффузном поражении передней межжелудочковой ветви. // Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН, том 3, № 7, 2002, С.20-26.
13. I.Pershukov, T.Batyraliev, A.Samko, Z.Niyazova-Karben, Y.Pya, Y.Belenkov. Evaluation of the TAIS Stent in Short De Novo Coronary Lesions. // European Radiology, February 2002, Suppl. 1 to vol. 12, p.296, // Proceeding of the 14th European Congress of Radiology, Vienna, Austria, March 1-5, 2002, B-0854.
14. T.A.Batyraliev, I.V.Pershukov, Z.A.Niyazova-Karben, A.Sercelik, Y.V.Pya, B.S.Daniyarov. Immediate and long-term outcome of coronary stenting for patients with in-stent restenosis. // Материалы Первого Российского Съезда Интервенционных Кардиоангиологов, Москва, 4-6 марта 2002 года, С. 75-76.
15. Батыралиев Т.А., Самко А.Н., Першуков И.В., Левицкий И.В., Ниязова-Карбен З.А., Озгул С., Серчелик А., Пя Ю.В., Беснили Ф. Опыт двух центров по применению коронарного стента Biodiamond. // Материалы Первого Российского Съезда Интервенционных Кардиоангиологов, Москва, 4-6 марта 2002 года, С. 127.
16. T.Batyraliev, I.Pershukov, Z.Niyazova-Karben, A.Sercelik, Y.Pya, B.S.Daniyarov. Quality of life after balloon angioplasty or direct stenting in patients with single short lesions. // Материалы Первого Российского Съезда Интервенционных Кардиоангиологов, Москва, 4-6 марта 2002 года, С.58.
17. Т.А.Батыралиев, И.В.Першуков, З.А.Ниязова-Карбен, А.Серчелик, Ю.В.Пя, С.Озгул, А.В.Афанасьев, Д.В.Казанский. Коронарная ангиопластика и стентирование у больных с ишемической болезнью серда и постоянной формой фибрилляции предсердий. // Материалы Первого Российского Съезда Интервенционных Кардиоангиологов, Москва, 4-6 марта 2002 года, С.49-50.
18. Z.Niyazova-Karben, T.Batyraliev, B.Sidorenko, I.Pershukov, D.Preobrazhensky, S.Kadayifci, H.Sengul, B.Daniyarov, Y.Pya. Short- and long-term mortality of patients undergoing coronary stenting for acute myocardial infarction. // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, том 3 № 5, Май 2002, С.105. Материалы VI ежегодной сессии НЦССХ.
19. .А.Бокерия, Ю.В.Пя, Т.А.Батыралиев, И.В.Першуков, З.А.Ниязова-Карбен, Б.Ямак, Е.Демирай, С.С.Огутмен, А.Серчелик. Опыт двух центров по хирургической реваскуляризации миокарда при диффузном поражении передней межжелудочковой артерии. // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, том 3 № 5, Май 2002, С.42. Материалы VI ежегодной сессии НЦССХ.
20. T.Batyraliev, I.Pershukov, A.Samko, Z.Niyazova-Karben, B.Daniyarov, A.Sercelik, Yu.Pya, Y.N.Belenkov. Multivessel coronary stenting in patients with low ejection fraction: predictors of early and late outcome. // Proceeding of the European Heart Failure Update, Oslo, Norway, June 2002, p360.
21. Igor Pershukov, Talantbek Batyraliev, Yury Pya, Igor Lazarev, Zarema Niyazova-Karben, Larisa Petrakova, Orhan Dogru, Boris Sidorenko. Efficacy of Treatment of Coronary In-Stent Restenosis Using Paclitaxel-Eluting Stent in Patients with Diabetes Mellitus. // The American Journal of Cardiology 2005;96(suppl 7A):96H.
22. Talantbek Batyraliev, Igor Pershukov, Igor Lazarev, Orhan Dogru, Zarema Niyazova-Karben, Yury Pya, Boris Sidorenko. Role of Distal vs Nondistal Left Main Coronary Artery Lesion for Clinical Outcome after Unprotected Stenting. // The American Journal of Cardiology 2005;96(suppl 7A):204H.
23. I.V. Pershukov, T.A. Batyraliev, F. Besnili, Z.A. Niyazova-Karben, T. Seyidalieva, Y.V. Pya, M.K. Peresypko, L.N. Petrakova, D.V. Preobrazhenskii, B.A. Sidorenko. Acute coronary syndrome is a most often clinical presentation of in-stent restenosis. // The Journal of Coronary Artery Disease. 2005, Vol 6; No 1: p.143.
24. I.V. Pershukov, T.A. Batyraliev, F. Besnili, A.N. Samko, A.V. Afanasiev, Z.A. Niyazova-Karben, Y.V. Pya, I.V. Levitskii, S.T. Jamgyrchiev, I. Goksen, Y.N. Belenkov. Comparison of drug-eluting vs bare metal stents in the treatment of unprotected left main coronary stenosis. // The Journal of Coronary Artery Disease. 2005, Vol 6; No 1:p.143.
25. Ю.Н.Беленков, А.Н.Самко, Т.А.Батыралиев, И.В.Першуков, З.А.Ниязова-Карбен, Ф.Беснили, И.В.Левицкий, Ш.Т.Жамгырчиев, А.Вурал, О.Каленич, Ю.В.Пя, Ф.Д.Арфуль. Двухлетние результаты после имплантации металлического стента УEphesosФ у пациентов с коронарной болезнью сердца. // Терапевтический архив, том 77, 2005, № 9, С.49-52.
26. С.Кадаифчи, И.В.Першуков, М.К.Пересыпко, Ю.В.Пя, И.А.Лазарев, Т.А.Батыралиев, А.В.Афанасьев, З.А.Ниязова-Карбен, Л.Н.Петракова, Д.В.Преображенский, Б.А.Сидоренко. Рестеноз после имплантации стандартных металлических стентов в малые коронарные артерии. // Кардиология, том.46, 2006, № 2, С.19-26.
27. T.Batyraliev, I.Pershukov, A.Samko, I.Levitsky, Z.Niyazova-Karben, S.Kadayifci, A.Sercelik, O.Dogru, Y.Pya, I.Lazarev. Elective drug-eluting stent implantation for unprotected left main coronary artery disease. // Бюллетень НЦССХ, Том 7, №3, май-июнь 2006, С.126.
28. I.V.Pershukov, T.A.Batyraliev, Z.A.Niyazova-Karben, Y.V.Pya, I.N.Lazarev, B.Dokumaci, T.Seyidalieva, L.N.Petrakova, M.K.Peresypko, D.V.Preobrazhenskii, B.A.Sidorenko. Clinical presentations of in-stent restenosis. // Бюллетень НЦССХ, Том 7, №3, май-июнь 2006, С.37-8.
29. I.V.Pershukov, T.A.Batyraliev, B.Dokumaci, I.V.Levitsky, A.V.Sozykin, S.T.Jamgyrchiev, Z.A.Karben, A.N.Samko, I.A.Lazarev, Y.V.Pya, Y.N.Belenkov. Efficacy of treatment of coronary in-stent restenosis using paclitaxel-eluting stent. // Proceeding of the 11th Angioplasty Summit 2006-TCT Asia Pacific. Seoul, Korea, April, 26-28, 2006; AS-049.
30. I.V.Pershukov, I.A.Lazarev, T.A.Batyraliev, A.N.Samko, I.V.Levitsky, Y.V.Pya, Z.A.Karben, A.V.Sozykin, O.Dogru, A.Sercelik, B.Dokumaci. Elective Sirolimus-Eluting Stent Implantation for Unprotected Left Main Coronary Artery Disease. // Proceeding of the 11th Angioplasty Summit 2006-TCT Asia Pacific. Seoul, Korea, April, 26-28, 2006; AS-083.
31. T.Batyraliev, N.Guler, I.Pershukov, E.Moreva, I.Lazarev, Y.Pya, Z.Karben, T.Seydalieva, L.Petrakova, D.Preobrazhensky, B.Sidorenko. Study of ad hoc versus planned bare-metal coronary stenting in patients with stable angina. // Proceeding of the 11th Angioplasty Summit 2006-TCT Asia Pacific. Seoul, Korea, April, 26-28, 2006; AS-172.
32. B.Dokumaci, I.Pershukov, T.Batyraliev, Z.Karben, N.Guler, F.Besnili, A.Sercelik, Y.Pya, I.Lazarev, B.Sidorenko. Elevated pre-procedural level of c-reactive protein is associated with higher incidence rate of intra-stent restenosis and adverse cardiac events after drug-eluting and bare-metal stent implantation. // Catheterization and Cardiovascular Interventions, 2006;67;782. Proceeding of the 29th SCAI Annual Scientific Sessions 2006, May 10-13, Chicago, B-49.
33. Z.Karben, I.Pershukov, T.Batyraliev, N.Guler, B.Dokumaci, F.Besnili, A.Sercelik, Y.Pya, O.Demirbas, S.Ozgul. Outcomes and predictors of complications of diagnostic cardiac catheterizations in 75088 patients. // Catheterization and Cardiovascular Interventions, 2006;67;794-795. Proceeding of the 29th SCAI Annual Scientific Sessions 2006, May 10-13, Chicago, C-20.
34. S.Kadayifci, I.Pershukov, Z.Niyazova-Karben, T.Batyraliev, Y.Pya, I.Lazarev, D.Preobrazhensky, B.Sidorenko. Study of ad hoc versus planned bare-metal coronary stenting in patients with stable angina. // Бюллетень НЦССХ, Том 7, №3, май-июнь 2006, С.132.
35. T.A.Batyraliev, I.V.Pershukov, A.N.Samko, I.N.Lazarev, Y.V.Pya, I.V.Levitskii, Z.A.Karben, D.V.Salnikov, B.A.Sidorenko. Drug-eluting stents vs ordinary stents for the treatment of unprotected left main coronary artery stenosis. // Бюллетень НЦССХ, Том 7, №3, май-июнь 2006, С.72-3.
36. I.Pershukov, T.Batyraliev, B.Dokumaci, Z.Karben, I.Lazarev, Y.Pya, B.Sidorenko. Whether use of standard stents in patients with renal failure is possible? // Бюллетень НЦССХ, Том 7, №3, май-июнь 2006, С.73-4.
37. I.Pershukov, L.Petrakova, Z.Karben, T.Batyraliev, I.Lazarev, Y.Pya, D.Preobrazhensky, B.Sidorenko. High versus standard loading dose of clopidogrel therapy in patients undergoing drug-eluting coronary stenting in European and West Asian population. Eur Heart J 2006, 27 (Abstract Suppl), 757. Proceeding of the WCC / ESC 2006 2-6 September, Barcelona - Spain [P4552].
38. Ф.Мустафаоглу, Л.Н.Петракова, И.В.Першуков, Т.А.Батыралиев, Ю.В.Пя, И.А.Лазарев, Д.М.Рамазанов, Л.В.Шульженко, Б.К.Кадыров, Д.В.Сальников, Н.Н.Долгих, Б.А.Сидоренко. Эффективность и безопасность применения эноксапарина при имплантации стентов, выделяющих лекарства. // Кардиология, том.48, 2008, №6, С.28Ц35
39. Ю.В.Пя, Т.А.Батыралиев, И.А.Лазарев, Д.В.Фетцер, Д.М.Рамазанов, Л.В.Шульженко, Б.К.Кадыров, Д.В.Преображенский, И.В.Першуков, Б.А.Сидоренко. Применение стандартных стентов и стентов, выделяющих лекарства, в реальной клинической практике у больных сахарным диабетом. // Кардиология, том.49, 2009, с 12-18.
40. .В.Шульженко, Д.М.Рамазанов, Б.К.Кадыров, И.А.Лазарев, Ю.В.Пя, Д.В. Фетцер, И.В. Першуков, Т.А.Батыралиев, Б.А. Сидоренко. Хроническая болезнь почек как фактор риска ближайших и отдаленных осложнений после многососудистого коронарного стентирования у больных с хронической ИБС. // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, том 10 № 3, Май-Июнь 2009, Материалы XIII ежегодной сессии НЦССХ. С.52.
41. Б.К.Кадыров, Л.В.Шульженко, Т.А.Батыралиев, Ю.В.Пя, И.А.Лазарев, Д.М.Рамазанов, Д.В. Фетцер, И.В. Першуков, Б.А. Сидоренко. Роль хронических обструктивных заболеваний легких при первичной чрескожной реваскуляризации у больных с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, том 10 № 3, Май-Июнь 2009, Материалы XIII ежегодной сессии НЦССХ. С.49.
42. Т.А. Батыралиев, Д.В. Фетцер, Ю.В. Пя, И.А. Лазарев, И.В. Першуков, Б.А. Сидоренко Предикторы выраженных сердечных осложнений и событий при чрескожных коронарных вмешательствах у больных с поражениями проксимального сегмента передней межжелудочковой артерии. // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, том 10 № 3, Май-Июнь 2009, Материалы XIII ежегодной сессии НЦССХ. С.120.

   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине