Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
Х Л О Б Ы С Т И Н
Руслан Юрьевич
РЕНТГЕНОДЕНСИТОМЕТРИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ МИНЕРАЛИЗАЦИИ КОСТНОЙ ТКАНИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
14.01.13 Ц Лучевая диагностика, лучевая терапия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Обнинск - 2012
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Читинская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Погребняков Владимир Юрьевич
Официальные оппоненты:
- Громов Александр Игоревич, доктор медицинских наук, профессор, Московская городская онкологическая больница № 62 Департамента здравоохранения г. Москвы, заведующий Отделом лучевых методов диагностики;
- Лежнев Дмитрий Анатольевич, доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное учреждение высшего профессионального образования Московский государственный медико-стоматологический университет, профессор кафедры лучевой диагностики.
Ведущая организация - Федеральное государственное бюджетное учреждение Российский онкологический научный центр имени
Н.Н.Блохина Российской академии медицинских наук
Защита состоится 25 сентября 2012 года в 11.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.132.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении Медицинский радиологический научный центр
по адресу: 249036, г. Обнинск Калужской обл., ул. Королёва, 4.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ Медицинский радиологический научный центр.
Автореферат разослан л ____________ 2012 года.
Ученый секретарь
диссертационного совета Палыга Геннадий Фёдорович
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Рак молочной железы (РМЖ) является одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей и занимает в Российской Федерации первое место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями среди женщин. В многочисленных исследованиях установлено увеличение костной массы у больных с РМЖ (Coebergh J., 2003; Key T.J., 2003; Nelson D., 2004; Petersen L., 2004; Chlebowski R., 2005), что позволило ряду авторов относить высокую минеральную плотность костной ткани к маркеру повышенного риска развития данного заболевания (Nguyen T., 2000; Ganry O., 2004). Выявлено развитие дефицита костной массы в отдаленные сроки после комплексного лечения РМЖ (Coleman R., 2004; Freedman R., 2004; Rodriguez-Rodriguez L., 2005; Swenson K., 2005; Brufsky A., 2006), что обусловлено как токсическим воздействием химиотерапевтических препаратов, так и изменением гормонального статуса больных (Chlebowski R., 2005; Mackey J., 2005). Однако сведений, касающихся изучения вопросов минерализации костной ткани в процессе лечения больных РМЖ с комплексным учетом факторов хирургической агрессии и длительности химиотерапевтического лечения, нет.
Резкое возрастание заболеваемости РМЖ происходит у женщин старше 45 лет с достижением максимума в 55-60 лет (Кушлинский Н.Е., 2005; Летягин В.П., 2005; Кампова-Полевая Е.Б., 2006). В указанном возрастном периоде большинство женщин находится в состоянии гормональной перестройки, характерной для перименопаузального периода. Данный фактор в сочетании с возрастом больных является одним из основных моментов, способствующих развитию деминерализации костной ткани (Ригзз Б., 2000; Беневоленская Л.И., 2005; Linsday R., 2002). Вместе с тем сведения о рентгеноденситометрических особенностях состояния разных отделов скелета у женщин в перименопаузальном периоде, в том числе у больных с РМЖ, немногочисленны (Nguyen T., 2000; Buist D., 2001; van der Klift M., 2003; Chlebowski R., 2005) и касаются отдельных зон осевого скелета, в частности, поясничного отдела позвоночника или области тазобедренного сустава (Zmuda J., 2001; Ganry O., 2004).
В последние годы ведущим методом лучевой диагностики расстройств минеральной плотности костной ткани (МПКТ) является двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия, позволяющая выявить отклонения в минерализации костей в пределах одного процента (Скрипникова И. А., 2007; Васильев А.Ю., 2008; Cauley J.A., 2007). Данный метод позволил получить новые сведения о состоянии МПКТ при различных заболеваниях, он широко распространен в клинике (Власова И.С., 2002; Воложина А.И., 2005; Иванов Н. В., 2005; Беневоленская Л.И., 2010; Genant H.K., 2003). Однако роль и возможность использования двухэнергетической абсорбциометрии в качестве основного метода регистрации нарушений МПКТ у больных РМЖ в процессе специфического лечения до настоящего времени не определены. Отсутствуют сведения об особенностях минерализации костной ткани разных отделов осевого скелета у женщин в перименопаузальном периоде, в том числе больных РМЖ.
Цель исследования
Оценить возможности двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии в диагностике нарушений минерализации костной ткани при комплексном лечении РМЖ у женщин, находящихся в перименопаузальном периоде.
Задачи исследования
- Оценить состояние МПКТ в разных отделах осевого скелета после оперативного лечения РМЖ.
- Определить влияние постмастэктомического отека и функциональной активности верхних конечностей на минерализацию костной ткани.
- Изучить особенности рентгеноденситометрических параметров состояния костной ткани в процессе химиотерапевтического лечения по поводу РМЖ. .
- Определить взаимосвязь между РМЖ и минерализацией костной ткани у женщин с РМЖ, находящихся в перименопаузальном периоде.
- Установить особенности состояния МПКТ в разных отделах осевого скелета у женщин, находящихся в перименопаузальном периоде.
- С учетом полученных данных установить значение рентгеновской двухэнергетической абсорбциометрии в диагностике нарушений минерализации костной ткани у больных РМЖ.
Основные положения, выносимые на защиту
1. В процессе комплексного лечения РМЖ и в ранние сроки после его окончания происходят изменения минерализации костной ткани осевого скелета, которые могут быть зарегистрированы при двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии.
2. Ведущим фактором расстройств минерализации костной ткани в послеоперационном периоде является ограничение физической нагрузки.
3. У женщин, находящихся в перименопаузальном периоде, в том числе больных РМЖ, имеются рентгеноденситометрические признаки остеопенического синдрома со стороны ультрадистального отдела костей предплечья.
Научная новизна
Впервые изучена и доказана эффективность двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии в диагностике нарушений минерализации костной ткани в процессе комплексного лечения РМЖ у женщин, находящихся в перименопаузальном периоде.
Установлено влияние хирургической травмы на минерализацию костей ультрадистального отдела предплечья с уменьшением костной массы на стороне оперативного вмешательства и её возрастанием в противоположной конечности. При этом определено ведущее значение перераспределения функциональной нагрузки конечностей в раннем послеоперационном периоде как ведущего фактора в развитии дисбаланса минерализации костей предплечья.
По данным двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии доказано, что при химиотерапевтическом лечении РМЖ у большинства больных происходит умеренная деминерализация костной ткани без развития остеопенического синдрома.
Установлено, что рентгеноденситометрические параметры МПКТ при РМЖ у женщин в перименопаузальном периоде не имеют специфических отклонений, что, учитывая данные проведенного лабораторного обследования, свидетельствует об отсутствии значимых нарушений костного метаболизма при РМЖ у женщин в возрастной группе от 45 до 55 лет.
Практическая значимость
Данные проведенного исследования позволили расширить представление о состоянии МПКТ у больных РМЖ. Уточнены роль и диагностические возможности двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии в процессе комплексного лечения РМЖ и в ранние сроки после его окончания. Установлены рентгеноденситометрические особенности минерализации костной ткани различных отделов осевого скелета у женщин, находящихся в перименопаузальном периоде. Доказано развитие остеопении в ультрадистальных отделах костей предплечья при оперативном лечении РМЖ, показана целесообразность использования двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии для её своевременной диагностики.
Связь работы с научными программами, планами, темами
Диссертационная работа выполнена в соответствии с научно-исследовательской программой кафедры лучевой диагностики и комплексной научно-тематической картой Малоинвазивные технологии в хирургии ГБОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия, номер государственной регистрации 0120.0602868.
Внедрение результатов исследования
Основные положения проведенных исследований внедрены и реализованы в практической работе в ГУЗ "Краевой онкологический диспансер" г. Читы. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре лучевой диагностики и лучевых методов лечения с курсом онкологии ГБОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия.
ичное участие
Автором лично проведена двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия 135 пациентов с описанием и анализом полученных результатов. На основе принципов доказательной медицины достоверно определены диагностические возможности двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии при комплексном лечении больных с РМЖ и в ранние сроки после его окончания.
Апробация работы
Результаты научного исследования представлены и обсуждены на научно-практической конференции молодых ученых Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины (2006, Иркутск); Всероссийской научно-практической конференции Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины (2006, Чита); научно-практической конференции, посвященной 60-летию онкологической службы Забайкалья Актуальные проблемы онкологии и практического здравоохранения (2007, Чита); межрегиональной научно-практической конференции Хирурги Забайкалья в России (2007, Чита); первой межрегиональной научно-практической конференции с международным участием Байкальские встречи (2008, Иркутск); международной конференции Травматология и ортопедия третьего тысячелетия (2008, Маньчжурия, КНР); Невском радиологическом форуме (2009, Санкт-Петербург); одиннадцатой межрегиональной научно-практической конференции Актуальные вопросы интервенционной радиологии (2011, Владикавказ); научно-практической конференции Компьютерная томография в современной онкологии (2011, Томск); межрегиональной научной конференции Байкальские встречи (2012, Иркутск).
Диссертация апробирована на заседании кафедр лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом онкологии и госпитальной и факультетской хирургии ГБОУ ВПО Читинская государственная медицинская академии (протокол
№ 1 от 12 января 2012 г.).
Публикации
По результатам исследования опубликовано 20 работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Объём и структура работы
Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 178 источников (98 отечественных и 80 зарубежных). Диссертационная работа содержит 13 рисунков, 15 таблиц и описания клинических наблюдений.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
В основу работы положены результаты рентгеноденситометрического обследования костей скелета 135 женщин. Основную группу обследованных составили 85 пациенток, проходивших комплексное лечение по поводу РМЖ. В группу клинического сравнения вошли 50 пациенток, не имевших онкологических заболеваний. Все исследования проведены на базе Забайкальского Краевого онкологического диспансера, отделения лучевой диагностики Краевой клинической больницы и Читинской государственной медицинской академии в период с 2004 по 2010 гг.
Средний возраст обследованных женщин с РМЖ составил 53,82,4 лет. В 78 случаях (70,9%) пациентки находились в состоянии менопаузы. У всех больных были исключены сопутствующие заболевания костно-суставной системы и прием лекарственных препаратов, влияющих на процессы минерализации костной ткани и обмен кальция. Критериями включения в группу наблюдения с РМЖ являлось морфологическое подтверждение диагноза инфильтрирующей протоковой карциномы молочной железы, отсутствие предшествующего специализированного противоопухолевого лечения и информированное согласие больных на проведение рентгено-денситометрического обследования.
С целью изучения влияния факторов специфического лечения РМЖ на состояние костной массы были выделены 2 группы больных. В первой группе (54 наблюдения) исследовали влияние оперативного, а во второй (31 наблюдение) - химиотерапевтического лечения на МПКТ в процессе и в ближайшие сроки после лечения.
В группе больных, проходивших оперативное лечение, средний возраст составил - 51,91,8 лет, 32 женщины (59,3%) находились в состоянии менопаузы. Всем женщинам было выполнено удаление РМЖ в различных модификациях с подмышечной лимфаденэктомией.
Для изучения влияния местных послеоперационных расстройств на минерализацию костной ткани учитывали выраженность постмастэктомического отека и функциональную нагруженность верхних конечностей. Выраженность постмастэктомического отека определяли на основе сравнительного измерения длины окружности средней трети плеча обеих рук. Оценку функциональной активности верхних конечностей проводили опосредованно на основании измерения мышечной силы кистей рук с использованием динамометрии. Обследования проводили до, через 4 и 8 недель после операции.
В группе больных, проходивших химиотерапевтическое лечение, средний возраст составил 53,22,4 лет. На момент начала лечения 17 женщин (54,8%) находились в состоянии менопаузы. Лечение проводили по курсовой схеме с проведением 6 курсов с продолжительностью каждого от 14 до 18 дней. Межкурсовой интервал был в пределах 26-30 дней. Лечение осуществляли по схеме CMF (циклофосфан, метотрексат, 5-фторурацил) в стандартных дозировках. Обследование проводили до начала химиотерапевтического лечения и через 6, 18, 30 и 44 недели после него.
Измерение МПКТ осуществляли методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии на денситометре QDR 4500 A/SL Delphi фирмы Hologic (США) с импульсным источником питания рентгеновской трубки при чередовании импульсов в 100 и 140 кВ и разрешающей возможностью регистрации отклонения МПКТ в пределах 0,6-1 %. При этом общая лучевая нагрузка составляла 0.08мЗв. и не превышала предельно допустимой разовой дозы облучения. Обработку результатов денситометрии проводили на приложенном к рентгеноденситометру программном обеспечении с учетом следующих признаков: половой и расовой принадлежности больных, их антропометрических данных (рост, вес), возраста пациентов, срока наступления менопаузы и ее продолжительности.
Измерение МПКТ проводили по трем зонам: проксимальный отдел бедренной кости, поясничный отдел позвоночника (L1ЦL4) в переднезадней проекции и дистальный метаэпифизарный отдел костей предплечья, который получил обозначение в специальной литературе, посвященной проблемам остеопороза и в технических инструкциях к рентгеноденситометрам, как ультрадистальный отдел костей предплечья.
С целью оценки наиболее значимых показателей денситометрического обследования у больных с РМЖ, интерпретацию результатов проводили с учетом Т-критерия и BMD-показателя. Согласно рекомендациям Международного общества клинической денситометрии (последняя ревизия - 2007г.) и Российской ассоциации по остеопорозу (2010), в связи с тем, что средний возраст больных превышал 50 лет, в качестве основного параметра оценки МПКТ учитывали значения Т-критерия в условных единицах SD. BMD показатель, измеряемый в мг на квадратный сантиметр, определяли с целью изучения возможностей его применения для оценки состояния костной массы в процессе динамического наблюдения за больными.
Для оценки взаимосвязи между рентгеноденситометрическими параметрами и показателями метаболизма костной ткани исследовали уровни остеокальцина, кальциотонина, паратиреоидного гормона, ионизированного кальция, неорганического фосфата и активность костной щелочной фосфатазы в плазме крови, а так же уровень кальция и фосфора в суточной моче. Для оценки гормонального статуса женщин определяли уровень эстрадиола крови
Статистическая обработка результатов исследования выполнена с использованием программного обеспечения Microsoft Office Excel XP, пакета Statistica 8,0 for Windows и Biostat. Различия считали статистически значимыми при значении р<0,05.
ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для определения рентгеноденситометрических особенностей состояния костной массы в перименопаузальном периоде было проведено обследование 50 здоровых женщин в возрасте от 45 до 55 лет (средний возраст 53,02,8 лет), 29 женщин (58,0%) находились в состоянии менопаузы (средняя продолжительность 10,14,7 месяцев), а 21 (42,0%) - имели сохраненную менструальную функцию.
При оценке минерализации костной ткани по Т-критерию было установлено наличие остеопении в ультрадистальном отделе костей предплечья (Т-критерий равен -1,290,22SD), в то время как со стороны области тазобедренного сустава и области поясничного отдела позвоночника данный показатель свидетельствовал об отсутствии существенной деминерализации (0,490,26SD и -0,400,37SD, соответственно). Наличие остеопении ультрадистального отдела костей предплечья в обследованной группе было установлено в 46 из 50 наблюдений (92,0%). Снижение МПКТ в указанном отделе костей предплечья имело закономерные отличия от других отделов скелета (р<0,05, рис. 1).
Анализ состояния МПКТ по средним значениям Т-критерия у больных с раком молочной железы также установил наличие признаков остеопении в ультрадистальном отделе костей предплечья (Т-критерий равен -1,240,38SD). Явления остеопении в данном отделе скелета со значениями T-критерия меньше -1,0 были выявлены у 52 из 54 больных (94,0%), при этом различий в частоте выявления остеопении сравнительно со здоровыми женщинами не было (2 =1,466, p=0,48). Со стороны поясничного отдела позвоночника и области тазобедренного сустава средние значения Т-критерия не выходили за пределы допустимых отклонений от показателей нормы и составили -0,660,52SD и 0,510,44SD, соответственно (рис. 1).
Рис. 1. Рентгеноденситометрические параметры МПКТ в перименопаузальном периоде по Т-критерию.
Сравнение полученных рентгеноденситометрических данных у больных с РМЖ и группы клинического сравнения показало отсутствие статистически значимых различий (p>0,05).
Отсутствие различий в состоянии костной массы по данным рентгеноденситометрического исследования у больных с РМЖ и здоровых женщин было подтверждено исследованием биохимических маркеров костного метаболизма, которые оценивали по уровню содержания общего кальция в плазме крови и моче, неорганического фосфата крови, фосфора мочи, уровню остеокальцина, активности костной щелочной фосфатазы крови, уровню паратиреоидного гормона, кальциотонина и эстрадиола. Сравнение вышеуказанных параметров между обследуемыми группами пациентов показало отсутствие статистически значимых различий (p>0,05). Это позволило прийти к выводу об отсутствии значимых специфических нарушений костного метаболизма у больных РМЖ в возрастной группе от 45 до 55 лет.
Отсутствие сведений о направленных рентгеноденситометрических исследованиях МПКТ в зависимости от стадии РМЖ послужило обоснованием к специальному изучению данного вопроса. С этой целью мы сочли возможным выделить группу больных с I-II стадией [38 наблюдений (70,0%)] и группу больных с III стадией заболевания [16 наблюдений (30,0%)]. Сравнение полученных средних значений Т-критерия в зависимости от распространенности опухолевого процесса (стадии заболевания), показало отсутствие статистически значимых различий (р>0,05) в минерализации костной ткани во всех обследованных зонах скелета (рис. 2).
Рис. 2. Состояние минеральной плотности костной ткани по Т-критерию в зависимости от стадии рака молочной железы.
При изучении влияния местных послеоперационных нарушений на минерализацию костной ткани верхних конечностей был проведен раздельный анализ состояния МПКТ ультрадистальных отделов костей предплечья на стороне оперативного вмешательства и контрлатеральной конечности.
Анализ состояния костной массы по Т-критерию установил послеоперационную деминерализацию костной ткани в ультрадистальных отделах костей предплечья на стороне оперативного вмешательства. При этом полученные показатели среднего значения Т-критерия через 4 и 8 недель после операции имели достоверные различия сравнительно с предоперационным периодом (р<0,001) (табл. 1). В верхней конечности противоположной оперативному вмешательству изменения МПКТ носили обратный характер и свидетельствовали о возрастании костной массы в ультрадистальном отделе костей предплечья. При этом данные рентгеноденситометрического обследования свидетельствовали о существенном повышении минерализации костной ткани через 8 недель после оперативного лечения.
Таблица 1
Состояние МПКТ (Т-критерий) после оперативного лечения рака молочной железы (M)
| Область исследования | Сроки обследования (n= число наблюдений) | ||
до операции (n=54) | через 4 недели после операции (n=54) | через 8 недель после операции (n=54) | |
ультрадистальный отдел костей предплечья на стороне операции | -1,110,39 | -1,380,41 р1<0,001 | -1,410,16 р1<0,001 р2>0,05 |
ультрадистальный отдел костей предплечья на противоположной стороне | -1,240,38 | -1,210,30 р1>0,05 | -0,230,18 р1<0,001 р2<0,001 |
тазобедренный сустав | 0,510,44 р3 <0,05 | 0,310,41 р1 <0,05 | 0,490,21 р1 >0,05 р2 <0,05 |
поясничный отдел позвоночника | -0,660,52 р3 <0,05 р4 <0,05 | -0,910,51 р1<0,05 | -0,520,23 р1 >0,05 р2 <0,05 |
р1-уровень значимости различия между представленным показателем и предоперацион-ным; р2- уровень значимости различия между представленным показателем и показателем спустя 4 недели после операции; р3-уровень значимости различия между значениями представленного отдела и ультрадистальным отделом костей предплечья; р4- уровень значимости различия между значениями представленного отдела и области тазобедренного сустава.
Сравнительный анализ данных рентгеноденситометрии и динамометрии позволил установить связь между данными факторами. Так, на стороне оперативного вмешательства значимое уменьшение динамометрических показателей было зарегистрировано с 4 недели наблюдения и составило 17,091,05dN к 8 недели против 23,561,27dN до операции (р<0,01). В конечности, противоположной оперативному вмешательству, на 8 неделе наблюдения было установлено существенное увеличение параметров динамометрии (25,11,09dN против 21,781,21dN в дооперационном периоде (р<0,01). Использование корреляционного анализа показало наличие сильной прямой связи между рентгеноденситометрическими характеристиками минерализацией костной ткани и физической силой кистей рук (r=0,887, р=0,019). Данный факт может быть объяснен с позиции ограничения физической нагрузки на верхнюю конечность на стороне оперативного вмешательства и её компенсаторным возрастанием на противоположную руку.
При изучении взаимосвязи минерализации костной ткани ультрадистального отдела костей предплечья на стороне операции и выраженностью постмастэктомического отека, было установлено, что через 4 недели наблюдения МПКТ имела примерно равные значения (р>0,05) независимо от наличия и выраженности отека. Так, у больных, имевших отеки I степени, через 4 недели после операции средние значения МПКТ по Т-критерию составили -1,370,46SD, у больных с II степенью - -1,380,46SD, с III степенью - -1,390,63 и не имели существенных различий (р>0,05). Через 8 недель после операции средние значения МПКТ также не имели закономерных отличий (p>0,05), составив -1,400,49SD при I степени отека, -1,410,46SD при II степени, и -1,450,67SD у больных с III степенью отека верхней конечности. Отсутствие закономерной связи между МПКТ ультрадистального отдела костей предплечья и выраженностью постмастэктомического отека имело подтверждение при корреляционном анализе по Спирмену (r=0,167, р=0,663).
Установленная взаимосвязь между МПКТ верхних конечностей и фактором физической нагрузки в ближайшие сроки после операции явилась обоснованием к расширенному рассмотрению данного вопроса относительно других зон осевого скелета, поскольку данный вопрос в специальной литературе не освещен. С этой целью были изучены рентгеноденситометрические параметры состояния костной массы области тазобедренного сустава и поясничного отдела позвоночника (табл.1).
Динамика состояния МПКТ тазобедренного сустава по Т-критерию свидетельствовала о существенном снижении плотности кости через 4 недели после операции сравнительно с дооперационным периодом (р<0,05) и возвращением к исходному уровню через 8 недель. В области поясничного отдела позвоночника рентгеноденситометрические параметры состояния МПКТ также свидетельствовали об уменьшении минерализации костной ткани через 4 недели после операции, и восстановлении костной массы к дооперационному значению через 8 недель.
Установленные изменения МПКТ в исследованных областях скелета обусловлено, на наш взгляд, ограничением двигательного режима больных, связанного с пребыванием в условиях стационара и послеоперационным периодом. Вместе с тем следует отметить, что деминерализация костной ткани в указанном периоде наблюдения не достигает критических значений по Т-показателю и имеет обратимый, транзиторный характер с восстановлением МПКТ спустя 8 недель после операции.
С целью изучения состояния МПКТ различных отделов скелета во время проведения химиотерапевтического лечения РМЖ было произведено рентгеноденситометрическое исследование осевого скелета у 31 женщины, проходившей послеоперационное химиотерапевтическое лечение по поводу РМЖ.
Изучение МПКТ по BMD-показателю, отражающему абсолютную плотность костной ткани, показало прогрессивное снижение костной массы в костях осевого скелета в процессе химиотерапевтического лечения больных. Наиболее ранние признаки деминерализации были зарегистрированы в области тазобедренного сустава, которые имели значимые отклонения уже через 6 недель от начала лечения сравнительно с первоначальными показателями (999,123,6 мг/см2 и 1024,025,1 мг/см2, соответственно, р<0,05). Через 18 недель от начала лечения средние значение BMD-показателя свидетельствовали о значимой потере костной массы в костях ультрадистального отдела предплечья (546,58,7мг/см2 и 558,99,0 мг/см2 до лечения, р<0,05), а в поясничном отделе позвоночника закономерные отличия МПКТ по BMD- показателю были зарегистрированы на 30 неделе наблюдения (934,728,7 мг/см2 и 1003,024,8 мг/см2 до лечения, р<0,05). Через 3 месяца после окончания химиотерапевтического лечения, что соответствовало 44 неделе от начала химиотерапевтического лечения, было установлено дальнейшее снижение средних значений BMD-показателя в области ультрадистального отдела костей предплечья до 534,710,0 мг/см2. В данный период наблюдения показатели МПКТ области тазобедренного сустава и поясничного отдела позвоночника свидетельствовали о тенденции к восстановлению костной массы (998,525,3 мг/см2 и 955,926,6 мг/см2, соответственно), однако деминерализация указанных отделов все еще носила значимые различия сравнительно с исходным уровнем.
Рентгеноденситометрическое изучение МПКТ по Т-критерию также свидетельствовало об уменьшении минерализации костной ткани у больных РМЖ в процессе химиотерапевтического лечения и позволило зарегистрировать значимые различия сравнительно с исходным состоянием к 30 неделе от начала лечения во всех отделах скелета. При этом средние значения Т-критерия в изученных отделах скелета сравнительно с исходным уровнем составили: в ультрадистальном отделе - -0,510,22SD против -0,190,17SD (р<0,05), в области тазобедренного сустава - -0,110,2SD и 0,400,20SD (р<0,05), в поясничном отделе позвоночника - -0,950,28SD и -0,480,22SD (р<0,05). В этой связи следует отметить, что рентгеноденситометрическая характеристика состояния костной массы по BMD- показателю является более чувствительной для динамической оценки состояния МПКТ, поскольку в нашем наблюдении значимая деминерализация костной ткани по BMD-показателю была зарегистрирована уже через 6 недель от начала химиотерапевтического лечения в области тазобедренного сустава и через 18 недель - в костях ультрадистального отдела костей предплечья. Вместе с тем следует указать, что средние значения Т-критерия за весь период наблюдения при химиотерапевтическом лечении больных с РМЖ не выходили за пределы референтных значений нормы (Т-критерий больше -1,0SD) (рис. 3).
Рис. 3. Динамика минеральной плотности костной ткани по Т-критерию при химиотерапевтическом лечении рака молочной железы сравнительно с исходными данными.
Мы считаем возможным предположить, что уменьшение минерализации костной ткани в процессе химиотерапевтического лечения обусловлено сочетанием факторов влияния химиотерапевтических препаратов и изменения гормонального статуса больных. В нашем исследовании до начала химиотерапевтического лечения 17 женщин (54,8%) были с сохраненной менструальной функцией, 14 женщин (45,2%) находились в состоянии менопаузы, через 18 недель 25 (80,6%) и 6 (19,4%), 28 (90,3%) и 3 (9,7%) через 44 недели, соответственно. При этом превалирование женщин, находящихся в состоянии менопаузы, было статистически значимым (р<0,001) уже через 18 недель после начала лечения.
Таким образом, использование двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии позволило установить, что лечение РМЖ у женщин приводит к изменениям минеральной плотности костной ткани в процессе химиотерапевтического лечения и в ранние сроки после оперативного лечения. Наиболее значимые отклонения в плотности костной массы связаны с оперативным лечением и обусловлены изменением физической активности больных в послеоперационном периоде. Следует отметить, что выявленное в нашем исследовании послеоперационное нарастание остеопении ультрадистальных отделов костей предплечья на стороне операции, позволяет, по нашему мнению, выделить данную область скелета, как зону повышенного риска развития патологических переломов. Выявленные особенности состояния МПКТ в процессе лечения РМЖ у женщин, находящихся в перименопаузальном периоде, должны учитываться при проведении рентгеновской двухэнергетической абсорбциометрии с целью повышения качества диагностики расстройств минерализации костной ткани.
В Ы В О Д Ы
1. Оперативное лечение РМЖ приводит к уменьшению МПКТ в области тазобедренного сустава и поясничного отдела позвоночника и регистрируется при рентгеноденситометрическом обследовании через 4 недели после оперативного вмешательства. Деминерализация костной ткани указанных областей скелета не достигает критических значений по Т-показателю и имеет обратимый характер с восстановлением костной плотности спустя 8 недель после операции.
2. В ультрадистальном отделе костей предплечья на стороне операции после радикальной мастэктомии происходит прогрессивная деминерализация костной ткани, достигающая -1,410,16SD по Т-критерию через 8 недель после операции. В конечности, противоположной оперативному вмешательству, изменения носят обратный характер, составляя -0,230,18SD по Т-критерию в указанный период наблюдения. Послеоперационное изменение костной массы в ультрадистальных отделах предплечья имеет прямую корреляционную связь с силой кистей рук (r=0,887, р=0,019) и обусловлено перераспределением физической нагрузки.
3. В процессе химиотерапевтического лечения и в ранние сроки после его окончания происходит умеренная деминерализация костной ткани без развития остеопенического синдрома. Двухэнергетическая рентгеновская денситометрия позволяет зарегистрировать уменьшение МПКТ по BMD-показателю через 6 недель от начала лечения, а по Т-критерию - через 30 недель от начала лечения с наиболее выраженными изменениями в области тазобедренных суставов.
4. Рентгеноденситометрические параметры МПКТ при РМЖ у женщин в перименопаузальном периоде не имеют специфических отклонений независимо от стадии заболевания. С учетом данных лабораторного обследования это свидетельствует об отсутствии значимых нарушений костного метаболизма при РМЖ у женщин в возрастной группе от 45 до 55 лет.
5. У женщин в возрасте от 45 до 55 лет, находящихся в перименопаузальном периоде, имеется снижение МПКТ в эпиметафизарных (ультрадистальных) отделах костей предплечья до уровня остеопении (Т-критерий меньше -1,0), а со стороны поясничного отдела позвоночника и области тазобедренного сустава рентгеноденситометрические параметры состояния костной массы находятся в пределах референтных значений нормы.
6. Рентгеновская двухэнергетическая абсорбциометрия является эффективным методом диагностики нарушений минерализации костной ткани у женщин, находящихся в перименопаузальном периоде, при комплексном лечении РМЖ и позволяет своевременно выделить группу больных с остеопеническим синдромом после оперативного лечения РМЖ.
Практические рекомендации
1. Для своевременной диагностики остеопении у женщин в возрастной группе от 45 до 55 лет целесообразно проведение рентгеноденситометрии области ультрадистального отдела костей предплечья.
2. Учитывая прогрессирующий характер остеопении ультрадистальных отделов костей предплечья на стороне оперативного вмешательства рентгеноденситометрия указанных отделов должна проводится через 4-8 недель после операции для оценки выраженности деминерализации.
3. С учетом полученных сведений о взаимосвязи между минерализацией костей предплечья и мышечной силы кистей в послеоперационном периоде у больных с РМЖ целесообразно включение дополнительных физических упражнений, направленных на укрепление физической активности рук, в частности, кистей и лучезапястных суставов
4. Для динамической оценки состояния МПКТ при комплексном лечении РМЖ учет состояния костной массы по BMD=показателю является более чувствительным по сравнению с Т-критерием.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ДИССЕРТАЦИИ
1. Хлобыстин Р.Ю. Оценка минеральной плотности костной ткани в области лучезапястных суставов у женщин после хирургического лечения рака молочной железы //Материалы межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины. - Иркутск, 2006. - С. 156-157.
2. Хлобыстин Р.Ю., Кузина Т.В. Особенности состояния минерализации косной ткани при химиотерапевтическом лечении рака молочной железы //Материалы межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины. - Иркутск, 2006. - С. 157-158.
3. Хлобыстин Р.Ю., Погребняков В.Ю., Кузина Т.В. Влияние тамоксифена на минеральную плотность косной ткани у женщин с раком молочной железы // Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвящённой 60-летию онкологической службы Забайкалья Актуальные проблемы онкологии и практического здравоохранения. - Чита, 2007. - С. 190-191.
4. Хлобыстин Р.Ю., Погребняков В.Ю., Кузина Т.В. Состояние минеральной плотности костной ткани у женщин с различной гормональной функцией при лечении рака молочной железы //Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвящённой 60-летию онкологической службы Забайкалья Актуальные проблемы онкологии и практического здравоохранения. Ц Чита, 2007. - С. 192-194.
5. Хлобыстин Р.Ю., Кузина Т.В., Каюкова Т.В. Особенности минерализации костной ткани области лучезапястных суставов у женщин с постмастэктомическим синдромом //Труды межрегиональной научно-практической конференции Хирурги Забайкалья в России. - Чита, 2007. - С. 183-184.
6. Хлобыстин Р.Ю., Кузина Т.В. Влияние химиотерапевтического лечения на минерализацию костной ткани //Труды межрегиональной научно-практической конференции Хирурги Забайкалья в России. - Чита, 2007. - С. 184.
7. Хлобыстин Р.Ю., Погребняков В.Ю. Влияние оперативного лечения рака молочной железы на минеральную плотность костной ткани //Материалы первой межрегиональной научно-практической конференции с международным учас-тием Актуальные вопросы лучевой диагностики. - Иркутск,2008. - С. 389-393.
8. Погребняков В.Ю., Хлобыстин Р.Ю., Кузина Т.В. Факторы риска развития переломов при лечении рака молочной железы //Труды международной конференции Травматология и ортопедия третьего тысячелетия. - Россия (Чита), Китай (Маньчжурия), 2008. - С. 178-179.
9. Хлобыстин Р.Ю., Погребняков В.Ю. Влияние лечения рака молочной железы на минеральную плотность костной ткани //Материалы Всероссийской научно-практической конференции Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины. - Чита, 2006. - С. 96.
10. Хлобыстин Р.Ю., Погребняков В.Ю. Влияние хирургического лечения рака молочной железы на минеральную плотность костной ткани //Дальневосточный медицинский журнал. - 2008. - №4. - С. 52-54.
11. Хлобыстин Р.Ю., Кузина Т.В. Особенности состояния минеральной плотности костной ткани при химиотерапевтическом лечении рака молочной железы //Сборник научных работ Невский радиологический форум - 2009. Ц СПб., - 2009. - С. 577-578.
12. Погребняков В.Ю., Хлобыстин Р.Ю. Особенности минерализации лучезапястных суставов в раннем послеоперационном периоде после мастэктомии // Забайкальский медицинский вестник. - 2010. - №1. - С. 25-28.
13. Хлобыстин Р.Ю. Погребняков В.Ю., Губик Е.А. Влияние химиотерапевтического лечения рака молочной железы на минеральную плотность костной ткани по данным рентгеноденситометрии //Материалы научно-практической конференции Компьютерная томография в современной онкологии. - Томск, 2011. - С. 82.
14. Хлобыстин Р.Ю., Погребняков В.Ю., Губик Е.А. Хирургическое лечение рака молочной железы как фактор риска развития деминерализации костей лучезапястных суставов //Материалы научно-практической конференции Компьютерная томография в современной онкологии. - Томск, 2011. - С. 83.
15. Хлобыстин Р.Ю., Губик Е.А., Погребняков В.Ю. Изменения минеральной плотности костной ткани во время проведения химиотерапевтического лечения рака молочной железы //Материалы одиннадцатой межрегиональной научно-практической конференции Актуальные вопросы интервенционной радиологии. - Владикавказ, 2011. - С. 95-96.
16. Погребняков В.Ю., Хлобыстин Р.Ю., Губик Е.А. Влияние химиотерапевтического лечения рака молочной железы на минерализацию костей области лучезапястных суставов //Материалы одиннадцатой межрегиональной научно-практической конференции Актуальные вопросы интервенционной радиологии. - Владикавказ, 2011. - С. 101-102.
17. Хлобыстин Р.Ю. Особенности минерализации костной ткани после оперативного лечения рака молочной железы //Врач-аспирант. - 2011. - № 6(49). -
С. 42-50.
18. Хлобыстин Р.Ю., Погребняков В.Ю. Влияние гормонального лечения рака молочной железы на минеральную плотность костной ткани // Материалы межрегиональной научной конференции Байкальские встречи(Лучевая диагностика травм и неотложных состояний). - Иркутск, 2012. - С. 402-405.
19. Хлобыстин Р.Ю., Погребняков В.Ю. Зависимость минеральной плотности костной ткани от местной распространенности опухолевого процесса при раке молочной железы //Материалы межрегиональной научной конференции Байкальские встречи (Лучевая диагностика травм и неотложных состояний). - Иркутск, 2012. - С. 406-409.
20. Хлобыстин Р.Ю., Погребняков В.Ю. Состояние минеральной плотности костной ткани при химиотерапевтическом лечении рака молочной железы //Материалы межрегиональной научной конференции Байкальские встречи (Лучевая диагностика травм и неотложных состояний). - Иркутск, 2012. - С. 410-418.
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине