Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

БОНДАРЕВА ГАЛИНА ПЕТРОВНА

АСТМАТИЧЕСКАЯ ТРИАДА.

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА.
ПУТИ ФОРМИРОВАНИЯ. ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ.

14.00.36 Ц аллергология и иммунология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва Ц 2009

Работа выполнена в ГНЦ Институт иммунологии ФМБА России

Научные консультанты:	доктор медицинских наук, профессор Ильина Наталья Ивановна
Официальные оппоненты:	член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Балаболкин Иван Иванович доктор медицинских наук, профессор Алексеев Леонид Петрович доктор медицинских наук, профессор Крюков Андрей Иванович
Ведущая организация:	Российский государственный медицинский университет Росздрава

       

Защита диссертации состоится л22 апреля 2009 г. в 14-00 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.017.01 в ГНЦ Институт иммунологии ФМБА России по адресу: (115478, Москва, Каширское шоссе, 24, корп.2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГНЦ Институт иммунологии ФМБА России

Автореферат разослан л_____ _______________ 2009 года

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор медицинских наук

Сеславина Л.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Астматическая триада (АТ) или аспириновая бронхиальная астма характеризуется тремя основными клиническими проявлениями: собственно бронхиальной астмой (БА), полипозным риносинуситом (ПРС), непереносимостью аспирина и других нестероидных противовоспалительных средств (ННПВС). Клиническое течение АТ отличает тяжесть заболевания, низкая эффективность стандартной терапии, риск развития внезапной смерти, резкое снижением качества жизни пациентов, высокие финансовые затраты на проведение лечебно-диагностических мероприятий. По данным медицинской статистики, из 7 миллионов больных БА в России 1 миллион имеет тяжелые формы болезни и из них 40% представлены пациентами АТ или аспириновой бронхиальной астмой.

Об актуальности проблемы АТ свидетельствует тот факт, что для ее изучения создан Европейский координационный комитет, а в 2002 году - Международное общество ученых, которое координирует исследования по проблеме ПРС.

Ключевая роль в современных исследованиях патогенеза АТ по-прежнему отводится особенностям метаболизма арахидоновой кислоты, стимуляции аспирином повышенной продукции лейкотриенов и изучается повышенная чувствительность к ним дыхательных путей.

Однако до настоящего времени не выяснены причины избыточного образования лейкотриенов, быстрого прогрессирования заболевания и формирования глюкокортикостероидной зависимости у больных, которые исключали из приема НПВС и аспирин.Современная концепция астматической триады не выделяет формы, степени тяжести, этапы развития и комбинации основных клинических проявлений заболевания - бронхиальной астмы и полипозного риносинусита. Недостаточно изучены провоцирующие факторы и характеристика групп риска астматической триады и не исследованы этапы развития заболевания для отдельных групп больных БА. В последние годы появились исследования, свидетельствующие об иммунологических нарушениях, выявленных у больных АТ, характеризующихся изменениями функции лимфоцитов, тучных клеток, эозинофилов. Однако, результаты таких исследований у разных авторов отличаются значительными разногласиями. В связи с этим, нет ясности в том, нарушение какого звена иммунитета является ведущим при этом заболевании. В литературе имеются лишь единичные исследования по оценке результатов углубленного аллергологического обследования пациентов астматической триадой (Царев С.В., 1997-2000). В настоящее время нет общепринятой концепции диагностики и лечения АТ. Существуют отдельные рекомендации аллергологов, иммунологов, пульмонологов и оториноларингологов по симптоматическому лечению АТ без учета особенностей патогенеза заболевания. Тогда как выделение групп риска развития полной клинической картины АТ и системный лечебно-диагностический подход к заболеванию возможен только при условии целостного взгляда на патогенез, клинико-иммунологические особенности АТ и изучения взаимного влияния основных проявлений АТ. Все выше изложенное послужило основанием для выполнения настоящего направления исследований.

Цель исследования: Представить клинико-иммунологическую характеристику АТ, пути ее формирования и терапевтические подходы к контролю основных проявлений АТ.

Задачи исследования:

1. Изучить этапы и закономерности развития отдельных проявлений астматической триады и их влияние на формирование полного синдрома АТ.
2. Представить особенности аллергологической характеристики полного синдрома АТ на различных этапах ее развития.
3. Выявить особенности иммунограммы и показателей местного иммунитета у больных АТ на различных этапах ее развития.
4. Установить основные факторы риска развития АТ, выделить и представить клинико-лабораторные, аллергологические и иммунологические маркеры групп риска пациентов с начальными проявлениями астматической триады.
5. Разработать и обосновать клинико-диагностические критерии для установления диагноза астматической триады в зависимости от вариантов клинического течения.
6. Представить особенности гистологической характеристики полипов у больных с различными вариантами клинического течения АТ.
7. Выявить особенности пейзажа возбудителей инфекции верхних дыхательных путей больных АТ в зависимости от степени тяжести и вариантов клинического течения.
8. Разработать методические подходы к проведению аллергенспецифической иммунотерапии и фармакотерапии у больных АТ.
9. На основании проведенных исследований разработать алгоритм лечения в зависимости от вариантов клинического течения АТ и пути профилактики развития полного клинического синдрома астматической триады.

Научная новизна исследования

На основании анализа результатов углубленного клинико-лабораторного, аллергологического и иммунологического обследования установлена неоднородность контингента больных АТ и впервые разработаны дифференциально-диагностические критерии различных форм астматической триады.

Впервые показано, что около половины пациентов АТ имеют атопические механизмы формирования бронхиальной астмы и сенсибилизацию к небактериальным аллергенам.

Впервые изучены этапы формирования полного синдрома АТ при различных ее формах и вариантах течения.

Доказано, что непереносимости аспирина у больных АТ развивается всегда на фоне хронического воспаления верхних и нижних дыхательных путей, в механизме которого важнейшее значение имеет аллергическое воспаление.

Установлено, что у всех больных АТ выявляется разнообразие пейзажа возбудителей внутриклеточной инфекции, бактерии, вирусы, грибы, являющихся не только причиной обострения инфекции верхних и нижних дыхательных путей, но основных ее проявлений - БА и ПРС.

Научно обоснована роль эозинофильного воспаления в развитии АТ и показано, что у больных АТ эозинофильное воспаление в шоковых органах сопровождается снижением барьерной функции слизистых дыхательных путей, усилением воспалительных реакций и формированием клинических признаков вторичной иммунной недостаточности (ВИН). Клинические проявления ВИН у больных АТ сопровождаются изменениями показателей функционирования иммунной системы - снижением содержания и функциональной активности фагоцитов, дефицитом секреторного IgA, наличием высоких уровней специфических иммуноглобулинов к возбудителям хронической внутриклеточной инфекции.

Впервые доказано, что длительное аллергическое воспаление дыхательных путей способно формировать назальную и бронхиальную гиперреактивность даже в отсутствии постоянной экспозиции аллергена.

Впервые, на основании выделенных дифференциально-диагностических критериев, показана неоднородность группы больных АТ. Выделены формы и степени тяжести АТ, БА и ПРС в зависимости от механизма формирования БА - основного клинического составляющего АТ.

Впервые применена и доказана эффективность аллерген-специфической (АСИТ) в контроле аллергического воспаления больных астматической триадой.

Впервые предложен алгоритм лечения больных в зависимости от вариантов клинического течения АТ и пути профилактики развития полного клинического синдрома астматической триады.

Практическая значимость работы

Представленные в работе результаты могут быть использованы для обоснования профилактики и комплексной терапии астматической триады. Вопреки распространенному мнению, впервые установлена роль аллергии в механизме развития АТ. Показано, что среди пациентов с астматической триадой удельный вес больных атопией за последние 20 лет увеличился в 2,6 раза и половина из них имеет сенсибилизацию к небактериальному спектру аллергенов.

Выделены факторы риска и этапы развития полного клинического синдрома астматической триады. Установлена связь между тяжестью и длительностью течения отдельных клинических проявлений, а также активностью хронического инфекционного воспаления верхних и нижних дыхательных путей больных АТ. Полученные результаты позволили обосновать необходимость своевременного проведения адекватной терапии бактериальной, вирусной, грибковой внутриклеточной инфекции у больных астматической триадой.

На основании анализа последовательности развития клинических проявлений АТ рассмотрены сочетания и комбинации отдельных (промежуточных) этапов астматической триады и обоснована необходимость комплексного лечения больных в зависимости от стадии заболевания.

Выявленные клинические и лабораторные признаки вторичной иммунной недостаточности у больных АТ позволили обосновать необходимость проведения и критерии для назначения иммуномодулирующей терапии. Обоснована необходимость и доказана высокая клиническая эффективность применения АСИТ в комплексном лечении больных АТ.

Разработаны методические рекомендации по диагностике, профилактике и лечению больных астматической триадой для практического здравоохранения.

Внедрение в практику

Основные положения работы внедрены в практику клинических отделений ГНЦ Института иммунологии ФМБА России для диагностики и терапии АТ, на кафедру болезней РГМУ, клинику ЛОР болезней 1ГКБ им. Н.И.Пирогова.

Материалы исследования настоящей работы включены в учебные программы кафедр Клинической иммунологии и аллергологии ИПК ФМБА России, РГМУ, ММСИ. Подготовлены методические рекомендации для врачей, учебные пособия для студентов медицинских вузов.

Апробация работы

Результаты исследований доложены на II, III, IV, V, VI Национальных конгрессах РААКИ (Москва, 1998 - 2007 гг.), II Российской конференции Актуальные вопросы иммунологии и аллергии дыхательной системы (Курск, 2004 г.), III Международном съезде оториноларинголгов стран Балтии (Вильнюс, 2005 г.), ХVII съезде оториноларингологов России (Нижний Новгород 2006 г.), Всероссийской конференции Дни иммунологии в Санкт-Петербурге, 2007 г., Всероссийской конференции Медико-физиологические проблемы экологии человека, 2007 г., Национальной конференции Аллергология и клиническая иммунология: междисциплинарные проблемы (Москва, 2008 г.).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 85 работы, из них 27 в списке цитируемых ВАК журналов,12 монографиях и руководствах для практических врачей,5 методических рекомендаций для врачей и студентов медицинского университета; имеется 1 патент на изобретение.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на ____ страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав Материалы и методы исследования, Результаты собственных исследований, Обсуждения, выводов, практических рекомендаций, приложений. Указатель литературы содержит ____ источников (____ отечественных и ____ зарубежных). Работа иллюстрирована 86 таблицами и 46 рисунками.

ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базе клиники ГНЦ Института иммунологии ФМБА России, отделения Бронхиальная астма, в период с 1995 по 2006 годы (зав. отд. проф. Н.И. Ильина). Обследовано 4452 больных с разными формами БА, находившихся в этот период времени на лечении и обследовании в клинике ГНЦ Института иммунологии ФМБА России Углубленное, комплексное клинико-лабора-
торное, аллергологическое, иммунологическое и гистологическое исследование проведено 439 больным АТ в возрасте от 18 до 65 лет. Для удобства обработки клинического материала при диагностике БА использована классификация А.Д. Адо,
П.К. Булатова (1969 г.) с учетом положений Международной классификации.

При клинико-лабораторном, функциональном, инструментальном исследованиях, наряду с общепринятыми методами, использовали провокационный ингаляционный тест (ПИТ) и провокационный назальный тест (ПНТ) с неспецифическими раздражителями (гистамин, карбахолин, серотонин, холод), измерение коэффициента назальной проходимости (КНП), диагностическая бронхоскопия с последующим исследованием лаважной жидкости.

Аллергологические методы включали сбор аллергоанамнеза, кожные тесты с различными группами аллергенов, ПИТ и ПНТ со специфическим аллергеном, определение аллерген - специфических IgE и IgG в сыворотке крови иммуноферментным методом.

Иммунологические методы: В стандартной иммунограмме определяли содержание общей популяции и отдельных субпопуляций лимфоцитов с помощью соответствующих моноклональных антител (МАТ) (А.В.Филатов, ГНЦ Институт иммунологии ФМБА России) и проточной цитофлоуметрии на цитометре FACSCalibur/лCell Quest, показатели фагоцитоза, уровень IgА, IgМ, IgG, IgE в сыворотке крови, исследование экспрессии пуриновой рецепции на лимфоцитах периферической крови проводили радиолигандным методом (Tarulata S. et al), основанным на конкурентном связывании 3Н-аденозина и немеченного аденозина. Оценивали число мест связывания пуриновых рецепторов или количество пуриновых рецепторов на мембранах лимфоцитов, константу диссоциации, характеризующую степень сродства аденозина к пуриновым рецепторам. Концентрацию цАМФ в лимфоцитах определяли с использованием стандартных наборов фирмы Amersham (Великобритания). Концентрацию теофиллина в плазме крови измеряли методом высокоэффективной жидкостной хроматографии на приборе Милихром-1.

Для изучения гистологических изменений полипов у больных АТ забор материала проводили в процессе операции (полипотомии/эктомии) у пациентов, наблюдающихся на кафедре ЛОР-болезней ГОУ ВПО РГМУ им. Н.И.Пирогова

(зав. кафедрой Заслуженный деятель науки РФ, проф.В.Т.Пальчун).

Гистологические образцы готовили по стандартным методикам на кафедре патологической анатомии ГОУ ВПО РГМУ им. Н.И.Пирогова (зав. кафедрой, проф. ).

Бактериологическое и микологическое исследования мазков со слизистой полости носа и мокроты проводили в бактериологической лаборатории ГНЦ Института иммунологии МЗ РФ (зав. лабораторией д.м.н.Черноусов А.Д), диагностическом центре Амико. Оценка результатов производилась из расчета числа колоний в единице исследуемого материала.

Вирусологическое исследование проводилось несколькими методами: методом ПЦР с использованием диагностических наборов фирмы ДНК-технология (г.Москва) для определения фрагментов генома простого вируса герпеса фагогруппы 1а(CVS-1), цитомегаловируса (CMV), хламидий (Chlamydia pneumoniae), микоплазмы (Mycoplasma pneumoniae) в назальном смыве. Реакция оценивалась качественным методом и считалась положительной при регистрации флуоресценции ДНК-детектором Джин.

Определение респираторных вирусов в слизи из полости носа проводилось методом непрямой иммунофлюоресценции с моноспецифической сывороткой. Исследования проводили в лаборатории клинической вирусологии НИИ педиатрии ГУ НЦЗД РАМН (зав. лабораторией проф. Сенцова Т.Б.).

Определение специфических иммуноглобулинов IgM, IgG в сыворотке крови к GVS-1, CMV, M.pneumonia проводилось методом гетерогенного твердофазного иммуноферментного анализа (ELISA). Использовались тест-системы фирм Вектор-Бест Европа (г. Новосибирск) и Ниармедик (г. Москва). Диагностически значимыми считались показатели оптической плотности исследуемых образцов, превышающие контрольный уровень в 4 раза. Исследование антител (IgM, IgA, IgG) к Chlamydia проводилось тест-системой фирмы Savyon diagnostics (Израиль).

Для контроля была исследована группа здоровых добровольцев в количестве 10 человек в возрасте от 21 до 51 года, 4 мужчины и 6 женщин. Данные исследования проведены в лабораториях ГНЦ Института иммунологии МЗ РФ.

При расчете статистических показателей использовался статистический пакет [БИОСТАТИСТИКА. Stanton A.Glantz. Windows Implementation by Rich Goldstein, Steve Solomon. 1998 McGraw Hill, version 4.03] путем вычисления двухвыборочного t-теста с разными дисперсиями при сравнении 2 групп и подгрупп и парного t-критерия Стьюдента для связанных выборок при параметрическом распределении данных.

При сравнении более чем двух групп проводили дисперсионный анализ. Полученные данные выражали в форме среднего арифметического и его ошибки (Мm). Для оценки качественных признаков (пол, степень тяжести, контроль БА, ПРС) использовали критерий χ2 (кси квадрат). Для оценки корреляции использовали коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Значения р0,05 принимали как статистически значимый уровень.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Отбор групп больных астматической триадой

Работа проведена в отделении Бронхиальная астма (зав. отделением д.м.н., профессор Н.И.Ильина) клиники ГНЦ Института иммунологии ФМБА России, в период с 1995 по 2006 год. Обследовано 4452 больных разными формами БА.

Для изучения распространенности АТ среди больных БА в разные годы проведен анализ данных 932 историй болезни пациентов БА, находившихся на обследовании и лечении в этом же отделении в 1982 и 1983 годах.

С целью исследования закономерности формирования полного синдрома АТ, обследовали пациентов с отдельными клиническими признаками, свойственными АТ, а именно: ПРС в сочетании с БА либо с ННПВС. Отбор таких больных поводили в клинике ЛОР-болезней лечебного факультета РГМУ, расположенной на базе 1аГКБ им. Н.И.Пирогова (зав. кафедрой академик РАМН, профессор
В.Т. Пальчун).

Среди больных с различными формами БА, наблюдавшихся в отделении Бронхиальная астма выявлено 439 (9,9%) пациентов с полным синдромом АТ, либо комбинацией БА с ПРС или ННПВС.

Анализ данных 932 историй болезни пациентов различными формами БА, обследованных в 1982-1983 гг., установил у 94 (10%) больных полный симптомокомплекс АТ (БА, ПРС, ННПВС) либо сочетание БА с АР/ПРС или ННПВС. При том, 76 (80%) пациентов имели инфекционно-зависимую, 7 (8%) пациентов - атопическую, а 11 больных (12%) - смешанную (неинфекционно+инфекционно-зависимую) форму БА.

Через 20 лет мы повторно провели подобное исследование в этом же отделении. Из 931 пациентов БА, полный синдром АТ либо клинические сочетания основных его проявлений обнаружен у 89 пациентов (9,6 %). Из них 47 (52%) больных имели инфекционно-зависимую, 20 (23%) - атопическую, 22 (25%) - смешанную (неинфекционную + инфекционно-зависимую) форму БА.

Схема обследования больных и диагностические критерии не различались.

Рис. 1. Формы бронхиальной астмы у больных полным синдромом АТ или
комбинацией БА с ПРС (ННПВС), обследованных в 1982-1983 гг. и в 2002-2003 гг.

Таким образом, за последние 20 лет среди пациентов АТ удельный вес больных с сенсибилизацией к не бактериальным аллергенам (больные атопической и смешанной формой заболевания) вырос в 2,6 раза (не в 2,6, а в 2,5 раза) (с 19,1% до 47,2%). При том, в этой группе исследования пациенты с полной клинической картиной АТ в 1982 г. составили 32,9% (31), а в 2002 г. - и 33,7% (30). Интересно, что соотношения больных с полным синдромом АТ и комбинацией БА с ПРС (ННПВС) среди всех обследованных больных БА сохранились прежними.

Рис.2.Комбинации основных проявлений АТ у 439 больных с разными формами БА.

При углубленном клинико-лабораторном, аллергологическом и иммунологическом обследовании у 224 (51%) из 439 больных БА с полным синдромом АТ или комбинацией БА с ПРС (ННПВС) выявлена сенсибилизация к аллергенам неинфекционного спектра (больные атопической и смешанной формой БА) (рис. 2).

Установлено, что у 140 (31,9%) пациентов отмечался полный клинический синдром АТ (БА в сочетании с ПРС и ННПВС). Сочетание БА с ПРС выявлено у 45% больных смешанной и инфекционно зависимой формой БА и у 37 % пациентов АБА. БА в комбинации с непереносимостью НПВС выявлена у четверти больных АТ и чаще была обнаружена при атопической форме БА (37,27%).

В дальнейшем, клинико-иммунологическую и аллергологическую характеристику больных с различными формами АТ, пути и этапы формирования основных проявлений и терапевтические подходы к контролю за течением заболевания были представлены на контингенте 439 пациентов, обследованных в отделении Бронхиальная астма клиники ГНЦ Института иммунологии ФМБА России.

Проведенное обследование позволило сформировать группу исследования из 273 пациентов АТ, имеющих три постоянных клинических признака:

• БА - бронхиальную астму,
• ПРС - полипозный риносинусит, который, как правило, сочетался с аллергическим ринитом АР,
• ННПВС - непереносимость нестероидных противовоспалительных средств.

Больные представлены в 3 группах исследования в соответствии с классификацией А.Д. Адо и П.К. Булатова и учетом основных положений Международной классификации.

Клиническая характеристика больных астматической триадой

Особенности клинической характеристики АТ изучали у 273 пациентов с полным синдромом АТ и выявили, что группы больных АТ неоднородны, как по клиническим, так и по лабораторным, функциональным, аллергологическим и др. показателям.Для удобства обработки и анализа полученных данных, на основании общепринятых дифференциально-диагностических критериев, условно выделены 3агруп-
пы больных АТ, различающихся по клинико-иммунологическим показателям:

• 1 группа - астматическая триада с атопической формой БА - АТА,
• 2 группа - астматическая триада со смешанной (неинфекционно + инфекционно-зависимой) формой БА - АТС,
• 3 группа - астматическая триада с инфекционно-зависимой формой БА - АТИ.

Таблица 1

Клинико-иммунологические группы больных АТ (n =273)

Формы АТ	Форма БА	Характер сенсибилизации	Число больных (%)
АТА	Атопическая	Бытовая, пыльцевая, эпидермальная	57 (20,9%)
АТС	Неинфекционно +инфекционно-зависимая (смешанная)	Бытовая, пыльцевая, грибковая эпидермальная	75 (27,5%)
АТИ	Инфекционно-зависимая	Инфекционные аллергены	141 (51,6%)

Так как БА - основное клиническое проявление АТ, название групп больных АТ соответствовало форме БА (табл.1).

Таблица 2

Распределение 273 больных АТ в трех группах по полу и возрасту

Группа больных	Средний возраст (Mm)	Женщины (число, %)	Мужчины (число, %)	Всего больных (число, %)
АТА 1 группа	363,19	32 (56,1%)	25 (43,9%)	57 (20,8%)
АТС 2 группа	484,58	44 (58,6%)	31 (41,4%)	75 (27,4%)
АТИ 3-я группа	554,61	83 (58,9%)	58 (41,1%)	141 (51,8%)
Всего	494,39	159 (58%)	114 (42%)	273

У всех больных АТ приступы БА провоцировал прием НПВС и, нередко, плановая полипотомия. В 1 и 2 группах больных отмечена связь приступов удушья при контакте с не бактериальными аллергенами.

Среди обследованных больных АТ преобладали женщины - 58%. Средний возраст больных АТ составил 494,39 года (табл. 2).

Причем, средний возраст пациентов АТИ был достоверно выше, чем у больных АТА (554,61 года и 36 3,19 лет, соответственно) ( р 0,005).

По результатам клинико-иммунологического обследования 3 групп больных АТ выделены особенности клинического течения БА в каждой из них (табл. 3).

Анализ клинических проявлений БА в 3 группах пациентов с АТ убедительно показал, что основные симптомы БА у больных смешанной и инфекционно-зависимой БА протекали тяжелее и возникали чаще. Эпизоды одышки в этих группах также наблюдались чаще, чем у пациентов с атопической БА (табл.3). Средне-тяжелые и тяжелые приступы удушья продолжались от 30 мин и более, возникали 2 - 4 раза в сутки, а стандартная бронхолитическая терапия не всегда была эффективна. Кашель сопровождался выделением слизисто-гнойной мокроты, что указывало на наличие воспалительного процесса в бронхах.

У всех больных 2 и 3 групп отмечалась выраженная гиперреактивность бронхов: приступы удушья нередко провоцировали неспецифические факторы - отрицательные эмоции, физическая нагрузка, холодный воздух.

Больные 1 группы чаще не нуждались в проведении базисной терапии или получали кромоны, тогда как пациенты 2 и 3 групп нуждались в длительной терапии ИГКС (расшифровать), нередко в сочетании с курсовым или постоянным приемом системных ГКС.

Состояние пациентов атопической формой БА не требовало госпитализации или она проводилась для профилактического лечения (для АСИТ) не более 1 раза в год. У больных 2 и 3 группы число дней нетрудоспособности по БА (как правило, от 30 дней и выше), было связано с обострением БА, ПРС и необходимостью проведения лечения в стационаре.

Таблица 3

Особенности клинического течения БА при разных формах АТ

Клинические симптомы БА	Интенсивность проявления симптомов БА в группах больных АТ			Интенсивность симптомов БА при различной форме АТ
Одышка	1 - редко	2 - часто	3 - очень часто	АБА 1	СБА 2	ИБА 3
Приступы удушья	1- легкие	2 - средние	3 - тяжелые	1	1, 2	2, 3
Длительность частота (количество в сутки) чем купируются	до 30 мин 1 - 2 раза самостоя- тельно	30 - 60 минут 3 - 4 раза при использовании медикамента  полностью	более 1 часа более 4 - 5 раз при использовании медикамента не полностью	1, 2 1 1, 2	2, 3 2 2	2, 3 2, 3 2, 3
Приступы удушья на неспецифические раздражители	холод (а)	физическая нагрузка (в)	резкие запахи (с)	а,в,с 1 или нет	а,в,с 2	а,в,с 2, 3
Кашель	1 - сухой	2 - с мокротой слизистого характерна	3 - с мокротой слизисто- гнойного характера	1 или нет	1, 2, 3	1, 2, 3
Мокрота характер мокроты количество мокроты (в сутки)	слизистая 1Ц до 30 мл	2 - сл/гнойная 2 - (30-100 мл)	3 - гнойная 3 - (≥100мл)	1 или нет	2, 3 2, 3	2, 3 2, 3
екарственная терапия (базисная)	Кромоны	Топические ГКС	Системные ГКС	1 или нет	1, 2	2, 3
	1	2	3
Частота обострений хронических инфекций (в год)	до 2 раз	2-4 раза	4 и более раз	1	2, 3	2, 3
Частота ОРВИ (в год)	1-2 раза	2-5 раз	5 и более раз	1	2, 3	2-3
Количество госпитализаций (в год) по БА	нет или 1 раз	1-2 раза	3 и более раз	1	2-3	2-3
Количество дней нетрудоспособности (в год) по БА	нет или до 20	от 30 до 60	от 60 и более	1	2, 3	2, 3

У больных АТ 2 и 3 групп чаще выявлялись очаги местной и системной инфекции ЛОР-органов, зубочелюстной и дыхательной системы (рис.3).

Рис.3. Хронические очаги инфекции у 273 больных АТ с различными формами БА

Хронический тонзиллит с одинаковой частотой (от 73,7% до 85,8%) выявлялся в каждой из 3 групп больных и достоверно чаще (p<0,01) встречался при инфекционно-зависимой (ИБА) - 85,8%, чем при смешанной (СБА) - 69,3% форме бронхиальной астмы. Различия частоты очагов инфекций среди 3 групп больных АТ отличались достоверностью (при СБА>ИБА>АБА (p<0,05).

Хронический бронхит выявлен у 48% обследуемых больных АТ. При том, в меньшей степени он сопутствовал больным атопической БА (15,8%), чаще сопровождал смешанную и инфекционно-зависимую форму БА (45,3% и 63,1% соответственно). Установлены достоверные различия между всеми группами - СБА>ИБА>АБА (p<0,05).

Среди больных АТ при различных формах БА выявлены рецидивирующие инфекции различной этиологии и локализации (рис.4). ОРВИ (более 4 раз) в году отмечались у 56,3% больных АТ, но достоверно чаще при смешанной (78,6%) и инфекционно-зависимой форме БА (49,6%) (p<0,05). Герпесвирусная инфекция (ГВИ ) отмечалась у 47,6% всех обследованных больных АТ, но несколько чаще в группе больных атопической и инфекционно-зависимой формой БА, чем у пациентов смешанной формой БА (47,4% и 54,6% против 40%) (р 0,05).

Рис. 4. Сопутствующие инфекции, выявленные у больных АТ с различными
формами БА (n=273)

Интересно, что у 74% больных клинические проявления инфекционных заболеваний не сопровождались температурной реакцией.

Таким образом, клиническое течение БА у пациентов 2 и 3 групп больных астматической триадой, отличалось более тяжелыми приступами удушья, частыми периодами обострения, которые требовали стационарного лечения и активной противоастматической терапии. Кроме того, у больных 2 и 3 групп чаще (от 27% до 78,6%) отмечались обострения инфекционного процесса как местной, так и системной локализации, обострения хронических очагов инфекции и наличие клинических признаков вторичного иммуннодефицитного состояния.

Среди сопутствующих заболеваний у пациентов с АТ первое место занимала патология ЖКТ (39%), которая чаще выявлялась при инфекционно-зависимой форме БА (59,0%) (рис. 5).

Рис. 5. Сопутствующие заболевания, выявленные у 273 больных АТ с различными формами БА

Примечание: 1 - эндокринные заболевания, 2 - кожные заболевания, 3 - новообразования.

Четкой связи между наличием соматической патологии и особенностями клинического течения БА у пациентов АТ не обнаружено.

Количественный и видовой состав мокроты больных АТ
при разных формах БА

Во всех группах больных АТ высевалось более одного вида микроорганизмов, монокультура встречалась в 23%-44% случаев в зависимости от формы БА. Видовой состав мокроты в 3 группах больных был представлен группой стрептококков (Streptococcus viridans - 54%, Streptococcus haemolyticus - 18%, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes - 8%), стафилококков (Staphylococcus
aureus - 30%, Staphylococcus epidermidis - 25%), нейссерии (Neisseria perflava - 23%, Neisseria subflava - 16%) и др. (рис.6). В диагностически значимых титрах у 48% пациентов обнаружены грибы рода Candida, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aerugenosa. Гнилостные бактерии встречались у 1-5% пациентов.

Рис. 6. Микробный состав мокроты у больных БА (n=273) Исправить скобки и *

Примечание:

1 - аэробная и факультативно-анаэробная флора, 2 - облигатно-анаэробная флора, 3 - грибы, 4 - количество микробных культур на 1 больного

* - достоверные межгрупповые различия (р<0,05) по критерию χ-квадрат

Различия клинических проявлений в 3 группах АТ, связанных с особенностями состояния сопутствующих хронических инфекционных процессов, нашли отражение в видовом и количественном составе микробного ландшафта нижних дыхательных путей у этих пациентов. Состав мокроты по группам имел особенности. Так, в мокроте больных атопической БА чаще преобладали сапрофитные
виды - S. viridans (56,1%) и N. perflava (30%) и отсутствовал S. haemolyticus и S.pyogenes стрептококк. У больных инфекционно-зависимой формой БА чаще выделялись S. haemolyticus (31,2%), грибы C. albicans (61,6%), реже - S. viridans (42,5%). Кроме того, в мокроте больных этой группы в диагностически значимых титрах обнаруживали E.coli, Pr. vulgaris, Enterobacter и F. Necrophorum - нетипичных представителей флоры дыхательных путей. У больных смешанной формой БА наряду с сапрофитной флорой - S. viridans, S. epidermidis, высеивались нехарактерные для дыхательных путей виды - S. aureus, S. haemolyticus, S. pyogenus, E.coli, Klebsiella pneumoniae, Citrobacter, Ps. aerugenosa, C. albicans в диагностиеских титрах.

Монокультура встречалась в образцах мокроты больных АБА в 43,9%, у пациентов СБА, ИБА в 22,9 % и 30% соответственно.Среднее число культур на одного больного 1, 2, и 3 групп составило, соответственно, 1,90,33, 3,751,1 и 2,60,52.

Безусловно, на характер микробного ландшафта и степень обсеменения слизистой существенное влияние оказывали общие и местные методы лечения - повторные курсы антибактериальной терапии, топические стероиды, муколитические средства.

Результаты исследования внутриклеточной инфекции
в группах больных АТ при разных формах БА

Наличие специфических антител к хламидиям, микоплазме, вирусам простого герпеса и цитомегаловируса изучали в сыворотке крови 172 больных АТ с разными формами БА. В качестве контроля было обследовано 18 пациентов атопической (8 человек) и инфекционно-зависимой формой БА (10 человек) без ПРС.

Минимальным диагностически значимым титром антител для M. pneumoniae считали IgM > 1:8; IgG > 1:32; для Ch. pneumoniae IgM > 1:8; IgG > 1:32; для CMV IgM > 1:2700, IgG > 1:8100; для HVS-1 IgM > 1:2100, IgG > 1:8100 (табл.4).

Количественный и видовой состав мокроты больных АТ

при разных формах БА

Во всех группах больных АТ высевалось более одного вида микроорганизмов, монокультура встречалась в 23%-44% случаев в зависимости от формы БА. Видовой состав мокроты в 3 группах больных был представлен группой стрептококков (Streptococcus viridans - 54%, Streptococcus haemolyticus - 18%.

Выявлено статистически значимое увеличение титра противогерпетического IgG у больных с инфекционно-зависимой формой БА в сравнении с титрами контрольной группы больных, страдающих БА без полипов (табл.4).

Таблица 4

Результаты серологической диагностики герпетической, цитомегаловирусной,
хламидийной и микоплазменной инфекции у 172больных АТ
при разных формах БА

Антитела к внутриклеточной инфекции		1 группа АБА (n=17)	2 группа СБА (n=35)	3 группа ИБА (n=102)	Контрольная группа
					АБА (без ПРС) (n=8)	ИБА (без ПРС) (n=10)
GVS-1	IgM	1	1,270,12	1,070,07	1,130,13	1
	IgG	4,50,82	8,02,11	13,574,53*	3,882,99	3,21,32
CMV	IgM	1,250,25	1,060,07	1	1,130,13	1
	IgG	2,250,62	3,5 ±0,7	5,01,11	1,50,38	1,40,24
Cl.pn	IgM	1,080,08	1,40,13	1,070,07	1	1
	IgG	1,750,58	1,830,46	1,57,0,23	1,380,21	1,40,24
М. Pn	IgM	1	1,060,07	1	1	1
	IgG	1,250,25	1,380,21	1,290,22	1,130,13	1,20,2

*- (t=2,19, p<0,05)

Последовательность развития отдельных проявлений АТ

при различных формах АТ

Наблюдения показывают, что клинические проявления заболевания развиваются в определенной последовательности, что, по-видимому, может отражать некоторые существенные механизмы формирования АТ. Анализ длительности сохранения отдельных клинических проявлений АТ с момента установления диагноза до формирования полного синдрома позволил нам изучить этапы формирования полной клинической картины астматической триады. В качестве исходных данных использовали анамнестические сведения о длительности течения АР, ПРС, ННПВС по отношению к БА по материалам наблюдений группы из 210 пациентов.

Проведенное исследование установило, что большинство больных первыми симптомами развития АТ считали клинические проявления АР, который предшествовал полипозному процессу носа и околоносовых пазух.

1. Последовательность развития отдельных проявлений при атопической форме астматической триады

При анализе схем развития полного синдрома АТ при АТА, расчеты проводились по группе из 36 пациентов (рис.7).

Рис. 7. Схемы развития полного синдрома АТ у больных АТА

Критический уровень 3,84 превышают значения Хи-квадрат для схем БРПН и РБПН. Можно утверждать, что и для атопической формы наиболее частым вариантом развития заболеваний являются схемы БАаРинитаПРС аНПВС и РинитаБАаПРСаНПВС (разница между двумя этими вариантами незначительна). Результаты анализа средних и результаты анализа частот согласуются между собой.

2. Последовательность развития отдельных проявлений при инфекционно-зависимой форме астматической триады

При анализе схем развития полного синдрома АТ при АТИ, расчеты проводились по группе из 120 пациентов (рис.8). Анализ средних значений показывает, что развитие инфекционно-аллергической формы АТ происходит по схеме БРПН, т.е. БАаРинитаПРСаНПВС. Второй по частоте является последовательность РБПН РинитаБАаПРСаНПВС. При этом разница между РБПН и БРПН весьма невелика. Остальные схемы развития редки. Достоверность данного вывода оценивалась также методом дисперсионного анализа. Значение критерия F составило 35,6, при этом различия между полученными средними значениями с вероятностью, близкой к 1, можно полагать достоверными, что подтверждает значимость сделанного вывода.

Рис. 8. Схемы развития полного синдрома АТ у больных АТИ

3. Последовательность развития отдельных проявлений АТ для смешанной формы АТ

Рассмотрим результаты исследования группы из 54 пациентов со смешанной формой АТ. Данные по частотам различных схем развития представлены на рис. 7 графически (рис. 9).

Рис. 9. Схемы развития полного синдрома АТ у больных АТС

Анализ средних показывает, что развитие АТ для смешанной формы происходит преимущественно по схеме РБПН РинитаБАаПРСаНПВС. Критерий F дисперсионного анализа равен F=19,7, а вероятность нулевой гипотезы близка к нулю.

На основании проведенного анализа статистических данных можно сделать вывод, что для инфекционной и атопической АТ наиболее характерными моделями развития полной клинической картины заболевания являются БРПН (БАаРинитаПРС аНПВС) и РинитаБАаПРСаНПВС. Смешанной форме АТ более характерны схемы РПБН (РинитаПРСаБАаНПВС) и РБПН (РинитаБАаПРСаНПВС).

Анализ последовательности развития симптомов АТ показал, что при атопической форме АТ развитие ринита и БА происходило почти одновременно, затем в среднем спустя 7 лет присоединялся ПРС, а через 14 лет - ННПВС.

У больных инфекционно-аллергической АТ между началом симптомов ринита и БА в среднем проходит менее года, между появлением ринита и развитием ПРС - среднем 4 года, а диапазон между БА и ПРС - 3,2 года. Непереносимость НПВС развивалась в самую последнюю очередь - спустя 7,8 лет.

При смешанной форме АТ начальным заболеванием был АР, в среднем, через 7 лет присоединилась БА, а спустя 3 года после БА - ПРС. У некоторых больных, в среднем, спустя почти 6 лет после ПРС развивалась ННПВС.

Анализ последовательности развития АТ в зависимости от степени тяжести БА показал, что при инфекционно-зависимой БА средней тяжести чаще наблюдается схема БАаРинитаПРСаННПВС. Для тяжелой БА возможны 3 варианта развития: БА-РинитаПРСаННПВС; РинитаБАаПРСаННПВС и РинитаБАаННПВСаПРС. Атопическая форма легкой и средней тяжести развивалась по схеме БАаРинитаПРСаННПВС. При смешанной БА средней тяжести АТ характерна схема РинитаПРСаБАаННПВС, а при тяжелой - РинитаБАаННПВСаПРС.

Полученные результаты позволяют предполагать, что основные проявления АТ - полипозный риносинусит, бронхиальная астма и ННПС взаимосвязаны и развиваются в определенной последовательности. Как правило, для всех форм АТ последовательность БРПН (БАаРинитаПРСа ННПВС) входит в число наиболее характерных для всех трех форм астматической триады. Второй по частоте является последовательность РБПН (РинитаБАаПРСаННПВС). Остальные схемы развития более редки. Тяжесть БА не оказывает существенного влияния на последовательность формирования полного синдрома в трех группах больных. Проведенное исследование позволило условно выделить три основных стадии в развитии болезни.

Первая стадия АТ. Характеризовалась развитием одного из обязательных симптомов АТ: АР, БА или НПС. Ретроспективный анализ показал, что первым симптомом АТ почти у всех больных был аллергический ринит с длительностью течения от 1 года до 50 лет. У больных АТ 1 группы АР в 58,33% предшествовал или развивался одновременно с ПРС. В период пыления у больных с сенсибилизацией к сезонным аллергенам увеличивался объем полипозной ткани; полипы сокращались в объеме спустя 2-4 недели по завершении сезона цветения причинно-значимых растений. У 67,6% пациентов 3 группы симптомы АР предшествовали или появлялись одновременно с ПРС, имели круглогодичное течение; синдром элиминации отсутствовал. Обострение ринита больные связывали с перенесенной ОРВИ, оно было длительным, устойчивым к стандартной терапии. При смешанной форме АТ симптомы инфекционно- зависимого процесса и атопии сочетались, в этой группе АР в 83,3% случаев предшествовал ПРС, у 44,12% больных АР, в среднем спустя 9,277,6 года (с вариантами от 3 до 20 лет) диагностировали астматическую триаду. Длительность БА до развития других симптомов астматической триады колебалась от 2 до 34 лет. Относительно короткая средняя продолжительность БА выявлена при инфекционно-аллергической форме, средний показатель составил 13,56,7 года. При атопической и смешанной формах средняя длительность БА до формирования АТ практически не различалась и составила, соответственно, 15,410,4,0 и 15,88,9 года. Картина полного синдрома АТ развилась в среднем через 9,42,8 года (с вариантами от 4 до 20 лет). Непереносимость НПВС чаще развивалась после длительного течения других клинических проявлений АТ и проявлялась ринитом и тяжелым бронхоспастическим синдромом, резистентным к стандартной терапии.

Вторая стадия АТ. На данном этапе развития заболевания отмечали различные сочетания двух клинических составляющих АТ - ПРС и БА, ПРС и непереносимости НПВС, БА и непереносимости НПВС. Чаще наблюдали комбинацию БА с ПРС, которая сохранялась до развития полной клинической картины АТ в течение 6 месяцев и до 16 лет. Такое сочетание выявлено у 44-51% пациентов с инфекционно-зависимой и смешанной и у 32-39% больных атопической формой АТ.

Полученные данные свидетельствуют о том, что во всех группах исследования БА или АР/ПРС предшествуют развитию ННПВС. В группе больных атопической БА непереносимость аспирина формируется, в среднем, спустя 6-14 лет, при инфекционно-аллергической форме БА - спустя 4-8 лет, а при смешанной форме - через 6-15 лет от начала заболевания.

Третья стадия АТ. На данном этапе заболевания больные имели клинические проявления полного синдрома АТ - бронхиальную астму, полипозный риносинусит и непереносимости аспирина и других НПВС.

Таким образом, установлено, что основные клинические признаки АТ никогда не формируются одновременно, имеют, как правило, три стадии развития и характеризуются последовательным развитием основных клинических составляющих.

Обследование выявило положительный семейный аллергологический анамнез у ближайших родственников (поллиноз, БА, атопический дерматит, лекарственная, пищевая аллергия) у 56% больных АТА, 36% больных АТС и 29% пациентов с АТИ. Все пациенты в 3 группах обследования имели непереносимость аспирина и производных нестероидных противовоспалительных средств. У больных АТ установлена лекарственная аллергия к различным медикаментам: пенициллину и препаратам его группы (от 3 % до 15%), другим антибиотикам, местным анестетикам (от 6% до 8%), что может быть связано с частым их применением при обострениях инфекций.

Пищевая аллергия выявлена от 0,7% до 31% в различных группах больных АТ, но чаще - у пациентов с АТА и АТС. Эти пациенты имели пищевую аллергию к типичным пищевым аллергенам - меду, орехам, винограду, рыбе, куриному яйцу. Отдельный интерес представляли продукты дрожжевого брожения: напитки (квас, сухое вино, пиво, фанта), выпечка. По данным анамнеза, употребления в пищу грибов пива, кваса, сухого вина у 5%-12% пациентов АТ провоцировали ринит и приступы удушья, что может быть признаком сенсибилизации к грибковым аллергенам. При кожном тестировании с не бактериальными аллергенами, в спектре этиологически значимых, преобладали бытовые и пыльцевые аллергены. Сенсибилизация к бытовым аллергенам установлена почти у 90% больных атопической и смешанной формой АТ. У 35,7%, 32,1% и 48,2% больных АТА выявлены положительные кожные пробы на пыльцу деревьев, злаков и сорных трав (соответственно). У больных АТС чаще встречали сенсибилизацию к пыльце луговых трав (43,7%), деревьев (32,8%) и сорных трав (26,4%). Сенсибилизация к эпидермальным аллергенам выявлена преимущественно у больных АТС. Больше, чем у половины больных АТС регистрировались положительные кожные реакции на грибковые и бактериальные аллергены. У всех больных АТИ выявлены положительные внутрикожные пробы с бактериальными аллергенами S. aureus или N. perflava.Результаты внутрикожных тестов подтверждены положительными ингаляционными тестами по немедленному, отсроченному и замедленному типу, а также выявлением специфических IgE к S.aureus, N. perflava.

Сенсибилизация только к одной группе аллергенов (моновалентная аллергия) выявлена у 28% больных 1 группы и у 42% - 3-й группы. Поливалентная аллергия обнаружена у 71% больных 1-й и 100% пациентов 2-й группы; последняя представлена различными аллергенами (неинфекционными и инфекционными). Отмечена четкая связь анамнеза и результатов аллергологического обследования. Наличие множественных очагов инфекции, частые их обострения, низкая эффективность стандартной терапии свидетельствовали о наличии у больных АТ клинических признаков вторичной иммунной недостаточности (ВИН) и необходимости оценки функционирования иммунной системы. С этой целью мы изучили показатели иммунограммы у больных АТ всех трех групп (табл. 5). При сопоставлении показателей клеточного и гуморального иммунитета у больных разными формами БА существенных изменений в иммунограмме больных АТ не выявлено. Однако, установлено достоверное снижение фагоцитарной функции нейтрофилов в группе АТИ и моноцитов в группах АТА, АТС и АТИ, что может быть связано с частыми инфекционными осложнениями, характерными в большей степени для больных инфекционно- зависимой БА (табл.5).

Сравнительное изучение показателей местного иммунитета по уровню иммуноглобулинов классов A, As, G, M, E, D в назальном секрете проведено у 154 больных АТ в 3 группах исследования. В качестве контроля обследованы больные атопической и инфекционно-зависимой БА без полипов и 14 здоровых добровольцев, соотносимых по полу и возрасту (Рис 10). Проведение множественных сравнений с использованием критерия Стьюдента с поправкой Бонферрони позволило установить достоверно повышенную секрецию IgA у больных АТИ (12,70,57, n=102), в сравнении с больными АТА, АТС, ИБА и здоровых добровольцев (p<0,05).У больных АТС и АТИ отмечался дефицит IgAs в назальном секрете (15,10,55, p<0,05). Концентрация IgAs у пациентов с АТА составила 48,61,65, что достоверно выше, чем у больных АТС, АТИ, ИБА и здоровых добровольцев (p<0,05), однако существенно не отличалась от больных АБА (p>0,05) (рис.10).

Таблица 5

Показатели иммунного статуса у больных АТ (n=105)

Показатель	Нормальные значения n=25	1 группа n=23 (Mm)	2 группа n=22 (Mm)	3 группа n=35 (Mm)
ейкоциты, абс. (109/л)	6,45±1,48	6,50,19	6,60,15	6,20,26
имфоциты (%)	31,3±3,5	281,04	291,97	290,64
имфоциты, абс. (109/л)	1,90±0,45	1,90,09	1,910,05	1,810,1
CD3+ (%)	68,9±4,91	681,46"	641,18	641,49
CD3+ абс. (109/л)	1,4±0,35	1,30,08	1,270,07	1,170,08
CD3+CD4+ (%)	42,3±4,98	411,04	370,74	431,07
CD3+CD4+ абс.	0,79±0,23	0,760,04	0,70,02	0,770,02
CD3+CD8+ (%)	30,6±5,03	291,25	290,84	28 0,85
CD3+CD8+ абс.	0,50±0,18	0,560,04	0,57±0,03	0,510,04
CD3+CD4+ / CD3+CD8+	1.8±0,47	1,50,06	1,40,07	1,60,06
CD19+ (%)	11,6±4,1	9,30,48	11,40,78	100,85
CD19+ абс.	0,24±0,13	0,170,09	0,220,01	0,180,01
Фагоцитоз S.aureus в цельной крови (%:)	94,4±9,8	751,67	71 1,69*	77 1,49
Нейтрофилы
Моноциты	85,1±5,3	651,46 *	71 1,35*	711,07*
IgA , мг%	206,0±26,0	20612,97	193 10,13	205 13,86
IgG, мг%	1427,5±182,0	143641,88	1320 50,67	1485 92,54
IgM, мг%	188,3±40,5	2056,46	170 8,78	184 12,31

Примечания: * - достоверные различия по критерию Стьюдента (р<0,05) между контрольными значениями и показателями в группах

Средние значения концентрации IgG в назальном секрете у больных АТ и БА без ПРС в каждой из групп были достоверно выше, чем у здоровых лиц (p<0,05).Содержание IgM в назальном секрете в каждой из групп больных АТ было достоверно выше, чем в контроле (p<0,05). Средние значения концентрации IgG в назальном секрете у больных АТ и БА без ПРС в каждой из групп были достоверно выше, чем у здоровых лиц (p<0,05).

Примечание: * - контрольные группы

Рис. 10. Содержание иммуноглобулинов в назальном секрете больных
астматической триадой (n=154) и больных АБА и ИБА без полипов

       

Минимальная концентрация IgM наблюдалась у пациентов с инфекционно-зависимой формой БА и составила 1,360,24. Наибольшие значения концентрации IgE были выявлены у больных АТА и АТС (4,670,43 и 1,380,01 соответственно), что было достоверно выше, чем у пациентов с АТИ, а также в группах контроля (p<0,05). У больных АТ отмечалось увеличение содержания IgD в назальном секрете, однако статистически значимым это повышение было лишь в группе АТИ (p<0,05).

Состояние верхних дыхательных путей у больных АТ.

Клинические проявления ПРС у пациентов с АТ

Выше было показано, что АР со средней длительностью течения 17,5 лет предшествовал развитию полной клинической картины АТ в трех группах больных.

Длительность течения ПРС в трех группах пациентов АТ установлена по данным катамнеза (рис. 11). Длительность течения ПРС у больных АТ колебалась от 3 месяцев до 42 лет, составив, в среднем, 85,9 лет.

Рис. 11. Распределение 273 больных АТ в зависимости от длительности ПРС

Более половины числа пациентов страдали ПРС в течение 5 - 10 лет. Минимальной стаж заболевания (7,5 лет) выявлен у пациентов атопической формой, наибольший у больных смешанной и инфекционно-зависимой формой АТ (12,7 и 10,2 лет соответственно). У 32% пациентов установлен первично выявленный ПРС, рецидивирующий - у 78% больных. Двухстороннюю локализацию ПРС имели 96% больных АТ. В 3 группах больных АТ выявлены очаги инфекции различной локализации. Полипозный процесс в верхних дыхательных путях развивался на фоне местной и системной инфекции, который имел особенности при различных формах астматической триады.

В группах больных смешанной и инфекционно-зависимой формой АТ ПРС нередко осложнялся гнойным синуситом, который протекал без видимых признаков острого воспаления - при отсутствии интоксикации, болевого синдрома, на фоне нормальной температуры. Гнойно-полипозная форма ПРС чаще встречалась у пациентов 2 и 3 группы (32% и 34%) по сравнению с больными 1 группы (9%).

Послеоперационные рецидивы ПРС подтверждались частыми операциями на параназальных пазухах у больных АТ при смешанной и инфекционно-зависимой формах ПРС (табл. 6). Рецидивирующие формы ПРС выявлены с одинаковой частотой во всех 3 группах АТ, но среднее количество операций по поводу ПРС на 1 больного было достоверно выше у пациентов со смешанной и инфекционно-зависимой формой АТ. Рецидивирующие формы ПРС выявлены с одинаковой частотой во всех 3 группах АТ, но среднее количество операций по поводу ПРС на 1 больного было достоверно выше у пациентов со смешанной и инфекционно-зависимой формой АТ. Таким образом, полипозный процесс носа и параназальных пазух у больных АТ развивается на фоне хронического инфекционного процесса верхних дыхательных путей, а также аллергического (IgЕ-зависимого) воспаления.

Таблица 6

Оперативное лечение по поводу ПРС в 3 группах больных АТ

Операции по поводу ПРС у больных АТ	Форма астматической триады
	Атопическая (n=57)	Смешанная (n=75)	Инфекционно-зависимая (n=141)
Среднее число операций каждого больного ( Мm)	1,750,6	2,261,1	3,640,8
Количество операций на верхнечелюстных и лобных пазухах	0	28 (37%)	51(36%)
Число операций по поводу полипозного этмоидита	57 (100%)*	141 (189%)*	463 (329%)*

*достоверные отличия между группами р0,05.

Особенности аллергического воспаления верхних дыхательных путей

у больных различных форм АТ

Верхние и нижние дыхательные пути составляют единую систему, объединенную непрерывной слизистой оболочкой, кровоснабжением, иннервацией; установлена тесная взаимосвязь аллергического ринита и бронхиальной астмы. Общим при этом является само аллергическое воспаление. По данным катамнеза, у большинства больных АТ начиналась с АР. Выше было описано обнаруженное повышение содержания IgE в назальном секрете пациентов атопической формой АТ в сравнении контрольной группой здоровых лиц и больными атопической формой БА без полипов. Мы предположили, что длительная аллергенная или антигенная стимуляция способствует персистенции аллергического воспаления, поддерживает пролиферативное эозинофильное воспаление, характерное для АТ, и может вызывать повышенную специфическую и неспецифическую назальную реактивность.

Респираторную функцию носа у больных АТ оценивали на аппарате Masterscreen (фирмы Jaeger) до и после введения 30 мкл изотонического раствора NaCl в носовые ходы. Измеряли суммарные показатели (в обоих носовых ходах) форсированного вдоха и выдоха (в мл/сек) и инспираторного и экспираторного сопротивления (в паскалях) (табл.7). Интраназальное введение физиологического раствора больным АТ вызвало статистически достоверное ухудшение респираторной функции. У здоровых лиц показатели практически не менялись.

Таблица 7

Показатели риноманометрии у здоровых лиц, больных АТА и АТС
до и после воздействия физиологическим раствором (M m)

Показатели назального дыхания.	Здоровые лица (n =10)	Больные АТА (n =10)	Больные АТС (n =15)
Суммарная скорость форсированного вдоха (мл/сек)	522,30±32,81	726,64±81,06	478,47±47,20
Суммарная скорость форсированного вдоха после физ.раствора по отношению к исходной (в %)	97,34±2,33	70,88±4,92*	64,76±8,24*
Суммарная скорость форсированного выдоха (мл/сек)	485,41±37,64	715,73±78,98	374,27±39,03
Суммарная скорость форсирован- ного выдоха после физ. раствора по отношению к исходной (в %)	106,84±5,81	64,31±5,1*	68,05±7,56*
Суммарное сопротивление при вдохе ( Ра)	0,57±0,07	0,48±0,06	0,99±0,17
Суммарное сопротивление при вдохе после физиологического раствора по отношению к исходному (в %)	98,91±3,67	171,68±15,33*	186,2± 21,27*
Суммарное сопротивление при выдохе в Ра	0,62±0,06	0,45±0,05	1,11±0,23
Суммарное сопротивление при выдохе после физиологического раствора по отношению к исходному (в %)	93,3±5,05	211,97±36,13*	168,42±22,21*

* - достоверные различия между группами исследования и контролем (р<0,05).

Значительное ухудшение носового дыхания после введения физиологического раствора больным АТ с сенсибилизацией к аллергенам домашней пыли, в условиях элиминации аллергена, указывает на высокую неспецифическую реактивность верхних дыхательных путей, регистрируемую только современной аппаратурой. Полученные результаты свидетельствуют о том, что АР и ПРС являются начальным этапом развития АТ. В механизме аллергического ринита/полипозного риносинусита, принимает участие и имеет важное значение эозинофильное воспаление, которое служит фоном для развития гиперчувствительности к НПВС и возникает только при наличии воспалительного процесса в дыхательных путях больных АТ.Для определения участия аллергического воспаления в формировании хронического процесса в верхних дыхательных путях мы провели гистологическое исследование полипозной ткани больных АТ.

Гистологическое исследование полипов у больных АТ

У всех больных АТ на гистологических препаратах тканей полипов обнаруживались те или иные признаки аллергического воспаления: выраженный отек с преимущественной инфильтрацией эозинофилами, плазматическими клетками, тучными клетками, плазматическим пропитыванием, мукоидным и фибриноидным набуханием; в некоторых случаях вплоть до фибриноидного некроза. Обнаружена ярко выраженная сосудисто-экссудативная реакция: утолщение базальной мембраны с плазматическим пропитыванием, гиалинозом. В случаях активации аллергического воспаления наблюдалось обильное плазматическое пропитывание базальной мембраны вследствие воздействия медиаторов воспаления. Параллельно имелась деструкция эпителиальных клеток с лоблысением и обнажением базальной мембраны. Отсутствие эпителиальных клеток при неизмененной базальной мембране свидетельствовали о недавно возникшем воспалительном процессе. Все выше перечисленные признаки являются проявлением реакции гиперчувствительности немедленного типа (ГНТ).

У части больных АТ в ткани полипов наблюдалась инфильтрация лимфоцитами, макрофагами, нейтрофилами, эозинофилами, причем лимфоидная инфильтрация выглядела в виде скоплений (фолликулов), что характерно для реакции гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ).

При любом типе аллергического воспаления наблюдалось хроническое катаральное воспаление слизистой оболочки, которое проявлялось обилием серозно-слизистого экссудата на поверхности эпителия. Обнаружена бокаловидная метаплазия покровного эпителия, гиперплазия и кистозное расширение желез вплоть до образования крупных кист, заполняющих целый полип. У больных АТА признаки ГНТ встречались чаще (75%), чем у пациентов смешанной (20%) и инфекционно-зависимой формой АТ (27%) (р <0,05).

Гистологические признаки ГЗТ установлены у 46% больных смешанной и 40% больных инфекционно-зависимой формой АТ. В 18-40% препаратов одновременно встречались признаки, характерные для реакции гиперчувствительности немедленного и замедленного типа. В полипозной ткани присутствовали признаки хронического катарального воспаления: гиперплазия желез, гиперсекреция слизи и др. Степень инфильтрации полипозной ткани эозинофилами достигала 83-95% при всех формах ПРС (межгрупповые различия недостоверны (р0,05) (рис. 12).

*- достоверные межгрупповые различия (Р<0,05) по критерию χ-квадрат

Рис. 12. Гистологические характеристики полипозной ткани у больных АТ (n=70)

Выраженный отек стромы выявлен у 58% больных атопической и у 40% пациентов инфекционно-зависимой формой АТ. Умеренный отек слизистой определяли, как правило, у больных смешанной формой АТ (73%). Фибриноидный некроз встречался, главным образом, в образцах (33%) при атопической форме астматической триады (р<0,05). Полученные данные подтверждают клинико-лабораторные различия в трех группах больных АТ. Показано, что при атопической форме АТ преобладают признаки гиперчувствительности немедленного типа, а при инфекционно-зависимой и смешанной формах АТ - гиперчувствительности немедленного и замедленного типа одновременно.

ечение больных АТ

Асматическая триада - многофакторное заболевание; комбинация ее клинических проявлений индивидуальна у каждого пациента. В связи с этим, лечение больных АТ не может ограничиваться только одним методом; оно должно содержать комплексный подход, а лечебная тактика меняться в зависимости от стадии процесса. Проведенные исследования позволили сформулировать основные принципы лечения АТ. Разработан алгоритм лечения больных астматической триадой (рис.13), который предполагал: 1) снижение активности аллергического воспаления дыхательных путей на всех этапах развития астматической триады (элиминация аллергенов, проведение АСИТ); 2) проведение мероприятий, направленных на восстановление барьерной функции слизистых (санация очагов инфекции, увеличение активности иммунной системы с помощью иммуномодуляторов); 3) стандартную медикаментозную терапию БА, АР и ПРС на фоне отмены приема природных салицилатов и НПВС.

Обязательным условием профилактики полного синдрома АТ у больных ПРС в сочетании с БА, а также контроля АТ, считали элиминационные методы: исключение из приема НПВС и источников природных салицилатов, аэроаллергенов, микробов, спор грибов. Больным АТ одновременно проводилось медикаментозное и противовоспалительное лечение, которое было направлено на стабилизацию мембран клеток-мишеней аллергии, блокаду рецепторов к медиаторам аллергии, лейкотриеновых рецепторов, стимуляцию 2-адренэргических рецепторов и бронхорасширяющий эффект. В качестве базисной терапии, в соответствии с принятыми стандартами, применяли топические стероиды (ингаляционные, эндоназальные), системные ГКС препараты, препараты кромоглициевой кислоты.

Тактику лечения ПРС (консервативное или оперативное) определяли коллегиально, совместно с ЛОР специалистом (см. наши методические рекомендации). Выбор зависел от распространенности полипозных разрастаний, степени назальной и бронхиальной обструкции и характера воспалительного процесса; принимали в учет сезонность заболевания. Анализ клинических, лабораторных показателей доказал, что ключевая роль в патогенезе полипозного риносинусита и бронхиальной астмы при АТ принадлежит аллергии. В связи с этим, для снижения активности и контроля аллергического воспаления верхних и нижних дыхательных путей на всех этапах развития АТ считали проведение аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ).

.

Рис. 13. Алгоритм лечения астматической триады

Показания к назначению и эффективность АСИТ при АТ

Показаниями для назначения АСИТ у больных АТ служили те же, что при всех атопических заболеваниях. Изучена клиническая эффективность АСИТ коммерческим аллергеном из домашней пыли (ДП) и водно-солевым экстрактом (ВСЭ) пыльцы деревьев классическим методом по стандартной схеме у 45 больных АТА легкой и средней степени тяжести. Интенсивность симптомов АР и БА у больных АТ оценивали по характерным для них признакам: приступы удушья, (их интенсивность, длительность, частота), симптомы гиперреактивности бронхов (затруднение дыхания на физическую и эмоциональную нагрузку, холодный воздух), заложенность носа, выделения из носа, гипосмия (аносмия), зуд век, слезотечение. Интенсивность симптомов АР и БА оценивали по 4 бальной шкале. У всех больных АСИТ проводилась впервые. Для оценки клинической эффективности АСИТ использовали стандартные методы.

Хорошие и отличные результаты после 1 курса АСИТ были достигнуты у 70,3% больных, получивших лечение аллергеном из домашней пыли (ДП) у 67,4% пациентов, леченных пыльцевыми экстрактами. Удовлетворительные результаты получены у 21,1% больных с аллергией на ДП) и у 28,5% больных, сенсибилизированных аллергеном из пыльцы деревьев (рис. 14,15), различия между группами недостоверны (р>0,05).

Рис. 14. Результаты АСИТ 19 больных АТА аллергеном из ДП (n=19)	Рис. 15. Результаты АСИТ больных АТА аллергеном из пыльцы деревьев (n=26)

                       

АСИТ оказывала положительное влияние на все симптомы АР и БА и позволила снизить потребность в медикаментозной терапии у всех пациентов обеих групп, независимо от степени тяжести (рис. 19, 20). Из приведенных результатов можно заключить, что под влиянием АСИТ наблюдаются статистически значимые улучшения показателей практически для всех симптомов АТА, кроме гипосмии (аносмии). В результате АСИТ изменения со стороны обонятельной функции носа имели в обеих группах больных незначительную тенденцию к улучшению.

  Рис.16. 

Рис.17.

В группе больных АТА легкой и средней степени тяжести четких различий для большинства показателей выявить не удалось. Несколько больший эффект воздействия АСИТ по показателю зуд век, слезотечение проявляется у больных легкой степени тяжести течения (0,480,07) по сравнению со средней степенью тяжести АТА(0,310,01).

ВЫВОДЫ

1. Клинические проявления астматической триады в различных комбинациях имеют 9,9% пациентов среди больных бронхиальной астмой. Полный синдром астматической триады выявлен у 3,1% обследованных.

2. Клинико-иммунологическое обследование выявило неоднородность группы больных астматической триадой. В зависимости от механизма развития выделены три формы астматической триады: астматическая триада с атопической формой бронхиальной астмы (АТА), астматическая триада со смешанной формой бронхиальной астмы (АТС), астматическая триада с инфекционно-зависимой формой бронхиальной астмы. (АТИ).

3. Ведущим звеном в патогенезе астматической триады является эозинофильное аллергическое воспаление, которое сопровождается хроническим воспаление дыхательных путей у больных (АР, ПРС, БА) и служит фоном для формирования повышенной чувствительности к аспирину.

4. Особенностью аллергологической характеристики АТ является повышение роли атопии в формировании заболевания. За последние 20 лет наблюдения процент больных атопической формой БА при АТ увеличился с 19 % до 47%. Сенсибилизация к небактериальным аллергенам выявлена у 48,4% всех больных астматической триадой.

5.Установлено, что в спектре причинно-значимых аллергенов при всех формах астматической триады преобладали бытовые аллергены (домашняя пыль, постельные клещи, пыльца деревьев, злаковых, и сложноцветных).

6. К факторам риска развития полной клинической картины астматической триады у больных бронхиальной астмой относятся: аллергический ринит с симптомами заложенности носа и гипо- (аносмией), эозинофилией в крови, рецидивирующие инфекции дыхательных путей в сочетании с аллергическим ринитом, оперативные вмешательства по поводу полипозного процесса у больных БА, прием нестероидных противовоспалительных препаратов больными ПРС или БА в сочетании с ПРС.

7. При всех формах астматической триады установлена прямая корреляционная зависимость тяжести бронхиальной астмы (основного клинического проявления АТ) от длительности течения аллергического ринита и полипозного риносинусита.

8. В группах больных АТС и АТИ достоверно чаще встречались системные и местные инфекции дыхательных путей. Установлена зависимость микробного пейзажа дыхательных путей от степени тяжести заболевания. При тяжелых формах астматической триады у всех групп больных в мокроте и смывах из полости носа обнаружены нетипичные представители флоры и грибы в диагностически значимых титрах.

9. Показатели иммунного статуса больных при всех формах астматической триады характеризовались снижением количества и функциональной активности фагоцитов, снижением мукозального иммунитета (sIgA в смывах из полости носа), высокими титрами антител к хроническим внутриклеточным инфекциям.

10. Полный клинический синдром астматической триады формируется в определенной последовательности и зависит от формы аллергии. Так, при атопической и инфекционно-зависимой БА последовательность развития полной клинической картины АТ происходит, в основном, по схеме: БА-ринит-ПРС-ННПВС или ринит-БА-ПРС-ННПВС. Притом, аллергический ринит и БА у большинства больных развивались почти одновременно. При смешанной форме, как правило, чаще встречались варианты ринит-ПРС-БА-ННПВС: или ринит - БА-ПРС-ННПВС. Таким образом, схема БРПН Ц БАа Ринита ПРСаНПВС входит в число наиболее характерных для всех трех форм заболевания.

11. При гистологическом исследовании полипов у всех групп больных астматической триадой выявлены характерные признаки аллергического воспаления, которое протекает по механизму гиперчувствительности немедленного типа (выраженный отек, инфильтрация эозинофилами, тучными и плазматическими клетками, сосудисто-эксудативные реакции и др.) или гиперчувствительности замедленного типа (в виде скопления фолликулов, инфильтрации лимфоцитами, нейтрофилами, макрофагами и др.).

12. Разработан алгоритм дифференциального подхода к терапии астматической триады при разных формах заболевания и стадиях развития. Высокая клиническая эффективность АСИТ причиннозначимыми аллергенами отмечена у 70,3 % больных астматической триадой.

Список публикаций

1. Адо А.Д., Бондарева Г.П., Читаева В.Г. Клиническое значение теста торможения миграции лейкоцитов in vivo. Клиническая медицина, 1980, №3,с.37-41.
2. Адо А.Д., Читаева В.Г., Бондарева Г.П. Феномен торможения миграции лейкоцитов in vivo при лекарственной аллергии. Стоматология, 1980, №3, с.2-3.
3. Читаева В.Г., Бондарева Г.П. Изменение хемотаксической активности лейкоцитов при действии специфического аллергена. Иммунология, 1981, №2, с.83-85.
4. Адо А.Д., Бондарева Г.П., Кашковская Г.Т. Изучение хемотаксиса in vivo у человека. Патологическая, физиологическая и экспериментальная терапия,1984, №4, с.84-86.
5. Бондарева Г.П. Изучение эмиграции лейкоцитов in vivo у больных аллергическими заболеваниями. Автореф.дисс.канд.мед.наук, М., 1984,16 с.
6. Адо А.Д., Червинская Т.А., Бондарева Г.П., Мукатова А.М. Специфическое лечение инфекционно-аллергической бронхиальной астмы. Методические рекомендации для врачей. - Алма-Ата, 1985, 12 с.
7. Адо А.Д., Прошина Ю.А., Лусс Л.В., Бондарева Г.П., Червинская Т.А., Ли Чун Хор, Полсачева О.В. Тест торможения естественной миграции лейкоцитов ин виво для диагностики лекарственной аллергии. Методические рекомендации. М., 1986, 10 с.
8. Адо А.Д., Червинская Т.А., Бондарева Г.П., Шустова В.И. Аллергия к комарам. Иммунология, 1988, № 6, с.47-45.
9. Белоусов Ю.Б., Абазова Ф.И., Холодов Л.Е., Бондарева Г.П. Фармакокинетика теопека - новой отечественной пролонгированной формы теофиллина у больных бронхиальной астмой. Фармакология и токсикология, 1989, №5,с.63-69.
10. Belousov Y., Abazova F., Bondareva G., Kozhanov A.,Kholodov А. A dose dependent effect in the use of new prolonged theophyllines. Europ.J. of Clinical Pharmacology. Dsseldorf, 1989, Vol.36, р.123.
11. Belousov Y., Abazova F., Kholodov А., Bondareva G. The new prolonged release the theophyllines preparations - pharmacokinetics and pharmacodynamics in patients with bronchial asthma. Europ. J. of Clinical Pharmacology, 1989, Vol.36,р.147.
12. Белоусов Ю.Б., Холодов Л.Е., Кожанов А.М., Бондарева Г.П. Фармакокинетика и фармакодинамика теопэка - новой отечественной пролонгированной лекарственной формы теофилина у больных бронхиальной астмой. Советская медицина, 1990, №4, с.14-17.
13. Бондарева Г.П., Цивлин В.И. Многомерный статистический анализ результатов эксперимента.Вопросы радиоэлектроники, 1991, №14, с.122-126.
14. Белоусов Ю.В., Сергеев П.В., Омельяновский В.В., Духанин А.С., Бондарева Г.П. Влияние теофиллина на состояние пуриновых рецепторов у больных бронхиальной астмой. Терапевтический архив,1992, т.64, №3, с.58-60.
15. Полякова Т.С., Бондарева Г.П. Ломузол в лечении аллергических ринитов. Вестник отоларингологии, 1995, № 2, с.47-50.
16. Филатов О.Ю., Пыцкий В.И., Чаусова С.В., Бондарева Г.П. Влияние ненаркотических анальгетиков на интенсивность люминолзависимости хемолюминисценции периферической крови больных с непереносимостью этих лекарственных препаратов. Труды 1 национальной конференции Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии. - М., 28-31 января 1997, с.441.
17. Червинская Т.А., Федосеева В.И., Бондарева Г.П., Керопян Г.А., Польнер С.А. Гиперчувствительность немедленного типа к нейсерии перфлява при инфекционно-аллергической бронхиальной астме. Труды 1 национальной конференции Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии, М., 28-31 января, 1997, с. 631.
18. Полякова Т.С., Бондарева Г.П., Челядинова Е.В. Полипозный риносинусит. Вестник оториноларингологии,1998, №2, с.52-56.
19. Мазманян М.В., Червинская Т.А., Тумольская Н.И., Ревякина В.А., Шустова В.И., Бондарева Г.П. Противопаразитарное лечение больных бронхиальной астмой в сочетании с токсокарозом. Труды 2 национального конгресса Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммунофармакологии. М., 1998, с.479.
20. Бондарева Г.П., Симонова А.В., Ильина Н.И. Рецидивирующий полипоз носа при бронхиальной астме. Клиника, состояние местного иммунитета. Materia Medica, Бюллетень для врачей и фармакологов, 1999, №3, с. 40-49.
21. Прокопенко В.Д., Бондарева Г.П., Казаче нко Ю.В.Топическая терапия круглогодичного ринита, осложненного воспалительного заболеваниями. Российская ринология, 1999, №3, с.90-91.
22. Бондарева Г.П. Полипозный ринит . Consilium medicum, 2000, т.2, №8, с.342-345.
23. Бондарева Г.П., Ильина Н.И., Червинская Т.А., Вылегжанина Т.Г. Роль респираторного образовательного центра (РОЦ) в оптимизации лечения больных бронхиальной астмой. Аллергология и иммунология, 2000,т.1, №2,с.61.
24. Вылегжанина Т.Г., Маркатун М.М., Червинская Т.А., Бондарева Г.П., Польнер С.А. Место аллерген-специфической иммунотерапии в стационарном лечении бронхиальной астмы. Труды 4 конгресса РААКИ Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии, М., 2001, с.543.
25. Bondareva G.P., Ilina N.I., Romanova O.N., Polyakova T.S. Immunological characteristics of polypous rhinosinusitis in cases of bronchial asthma. Allergy, 2001, vol. 56, р.161.
26. Bondareva G., Ilina N., Simonova A. Lymphocytes phenotype changes in the blood of pacitients with bronchial asthmatheir clinical importance. Allergy, 2001, vol. 56, р.161-162.
27. Chtyrboul O., Vylegjanina T., Bondareva G., Ignatieva G. The EPC role in pathogenesis and evalution of therapeutic effect at bronchial asthma . XXth Congress of the European Academy of Allergology and Clinical Immunology.Berlin, 2001, р.163.
28. Simonova А., Bondareva G. Phenotype of lymphocytes from blood of patients with bronchial astma. XXth Congress of the European Academy of Allergology and Clinical Immunology. Berlin, 2001, р.184, second Annoucement Call for Abstracts.
29. Бондарева Г.П.Клиническое значение особенностей иммунного статуса у больных бронхиальной астмой. Фенотип лимфоцитов крови при воспалительных заболеваниях человека. М., ИНТО,2001, с. 153-161.
30. Бондарева Г.П., Ильина Н.И., Симонова А.В., Романова О.Н. Рецидивирующий полипоз носа и бронхиальная астма: клиника, состояние местного иммунитета. Российская ринология, 2001, №2, с.110.
31. Ильина Н.И., Прокопенко В.Д., Бондарева Г.П. Аллергические заболевания дыхательных путей. Пособие для студентов мед. вузов. М., 2001,34с.
32. Ильина Н.И., Прокопенко В.Д., Бондарева Г.П. Аллергические заболевания кожи. Пособие для студентов мед. вузов. М., 2001, 34с.
33. Прокопенко В.Д., Ильина Н.И., Бондарева Г.П. Иммунодефициты. Пособие для студентов мед. вузов. М., 2001, 34с.
34. Ильина Н.И., Ханова Ф.М, Червинская Т.А., Бондарева Г.П., Агра-
    нат В.З., Шашко. Серетид: достижение контроля бронхиальной астмы и улучшение качества жизни пациентов. Пульмонология, 2002, № 4, с.58-66.
35. Ильина Н.И., Ханова Ф.М, Червинская Т.А., Бондарева Г.П., Агра-
    нат В.З., Вылегжанина Т.Г., Кобякова О.С. Эффективность и безопасность применения Серетида мультидиска у больных среднетяжелой бронхиальной астмой. Лечащий врач, 2002, №10, с.46-48.
36. Ильина Н.И., Ханова Ф.М., Червинская Т.А., Бондарева Г.П. Агра-
    нат В.З., ВылегжанинаТ.Г, Кобякова О.С. Комбинированная терапия бронхиальной астмы: достижение контроля бронхиальной астмы и улучшение качества жизни пациентов. Аллергия, астма и клиническая иммунология, 2002, №12, с.15-21.
37. Бондарева Г.П. Экзогенный аллергический альвеолит. В кн. Клиническая аллергология под ред. Р.М.Хаитова, Руководство для практических врачей. М., МЕДпресс-информ,2002, с.285-293.
38. Бондарева Г.П. Аллергический бронхолегочный аспергиллез. В кн. Клиническая аллергология под ред. Р.М.Хаитова, Руководство для практических врачей. М., МЕДпресс-информ, 2002, с.295-301.
39. Ханова Ф.М., Червинская Т.А., Бондарева Г.П. Серетид в лечении нестабильной бронхиальной астмы. Аллергия астма и клиническая иммунология, 2003, № 3, с.3-6.
40. Гущин И.С, Бондарева Г.П., Читаева В.Г., Скачилова С.Я., Деке С.В., Кулаков А.В. Новый отечественный топический интраназальный глюкокортикостероид бенарин при лечении больных аллергическим ринитом. Российский аллергологический журнал, 2004, №2, с.82-87.
41. Бондарева Г.П., Полякова Т.С., Терехова А.О. Тяжелый пансинусит у подростка с астматической триадой. Российский аллергологический журнал, 2005, т. №2, с.45.
42. Бондарева Г.П. Аспириновая бронхиальная астма. Клинико-патогенети-
    ческие аспекты. Физиология и патология иммунной системы, 2005, т.9, №3, с. 5-11.
43. Бондарева Г.П., Чаусова С.В. Корреляция теста торможения миграции лейкоцитов в полости рта с хемилюминисцентным тестом, применяемым для диагностики аспириновой бронхиальной астмы. Материалы конгресса по ЛОР болезням. Вильнюс, 2005, с.11.
44. Адо А.Д., Червинская Т.А., Мукатова А.М., Бондарева Г.П. Специфическая диагностика и специфическая иммунотерапия бронхиальной астмы, осложненной инфекциями. Практическое пособие по клинической иммунологии и аллергологии. Под ред. Хаитова Р.М., ТОРУС ПРЕСС,2005, с.137-146.
45. Адо А.Д., Прошина Ю.А., Лусс Л.В., Бондарева Г.П., Червинская Т.А., Полсачева О.В. Тест торможения естественной миграции лейкоцитов ин виво для специфической диагностики лекарственной аллергии. Практическое пособие по клинической иммунологии и аллергологии. Под ред. Хаитова Р.М., ТОРУС ПРЕСС. - 2005. С.155-164.
46. Bondareva G., Poljakova Т., Romanova О. Complex approache to diagnosis and treatment algorithm for polypous rhinosinusitis. Материалы IV международной консенсусной конференции по полипозному риносинуситу, 5-7 мая, М., Российская ринология, 2006, №3, с.46.
47. Bondareva G. ,Poljakova Т., Romanova О. Polypous rhinosinusitis and bronchial asthma: clinical and immunological aspects. Материалы IV международной консенсусной конференции по полипозному риносинуситу. 5-7 мая,2006,Москва. Российская ринология. 2006, №3, с.47.
48. Бондарева Г.П. Эозинофилия в клинической практике (часть 1). Российский аллергологический журнал, 2006, №3, с.22-28.
49. Бондарева Г.П., Пальчун В.Т., Полякова Т.С. Клинико-иммунологи-
    ческие подходы к диагностике и лечению полипозного риносинусита. М., Минздравсоцразвития. Пособие для врачей, 2006, с. 19.
50. Бондарева Г.П. Роль заболеваний верхних дыхательных путей в формировании клинической картины астматической триады. Труды 8 конгресса Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии 27-29 июня 2007, М., Российский аллергологический журнал, 2007, №3,с. 95-96.
51. Бондарева Г.П. Этапы развития астматической триады. Российский аллергологический журнал, 2007, №3, с. 96-97.
52. Бондарева Г.П. Эозинофилия в клинической практике. Российский аллергологический журнал, 2007, с. 95-96
53. Бондарева Г.П. Синдром Леффлера. В кн. Рациональная фармакотерапия аллергических заболеваний под ред. Хаитова Р.М, Ильиной Н.И., Лусс Л.В.  Руководство для практикующих врачей М., Литтерра 2007, с.202-204.
54. Бондарева Г.П. Тропическая эозинофилия. В кн. Рациональная фармакотерапия аллергических заболеваний под ред. Хаитова Р.М, Ильиной Н.И., Лусс Л.В. Руководство для практикующих врачей М., Литтерра 2007, с. 204-208.
55. Бондарева Г.П.Узелковый полиартериит.В кн. Рациональная фармакотерапия аллергических заболеванийпод ред. Хаитова Р.М, Ильиной Н.И., Лусс Л.В. . Руководство для практикующих врачей М., Литтерра 2007, с. 208-210.
56. Бондарева Г.П.Экзогенный аллергический альвеолит. В кн. Рациональная фармакотерапия аллергических заболеванийпод ред.Хаитова Р.М, Ильиной Н.И., Лусс Л.В. Руководство для практикующих врачей. М., Литтерра 2007, с.210-215.
57. Бондарева Г.П. Аллергический бронхолегочный аспергиллез. В кн. Рациональная фармакотерапия аллергических заболеванийпод ред. Хаитова Р.М, Ильиной Н.И., Лусс Л.В. Руководство для практикующих врачей М., Литтерра 2007, с.215-222.
58. Бондарева Г.П. Опыт проведения аллергенспецифической иммунотерапии у пациентов бронхиальной астмой в сочетании с полипозным риносинуситом. Вестник оториноларингологии, 2008, с.140-143.
59. Бондарева Г.П. Полипозный риносинусит при бронхиальной астме. Кто виноват и что делать? Вестник оториноларингологии, 2008, с.142-143.
60. Бондарева Г.П., Лусс Л.В, Тузлукова Е.Б. Авторское свидетельство на изобретение, Патент №2008147018. Комплект средств для диагностики аллергии, 2008.

   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине