Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

Шмигельский Александр Владимирович

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ СТЕНОЗИРУЮЩИХ И ДЕФОРМИРУЮЩИХ ПОРАЖЕНИЯХ СОННЫХ АРТЕРИЙ

14.01.20-анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2011 г.

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко РАМН

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Лубнин Андрей Юрьевич

доктор медицинских наук, Усачев Дмитрий Юрьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Горобец Евгений Соломонович

доктор медицинских наук, профессор Овечкин Алексей Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Свиридов Сергей Викторович

Ведущая организация: ФГОУ высшего профессионального образования Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова МО РФ

Защита диссертации состоится _____ ______________ 2011 г. в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.124.01 при ФГУ Институт хирургии им. А.В. Вишневского Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

по адресу: 117997 Москва, ул. Б.Серпуховская д. 27

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института хирургии им. А.В. Вишневского

Автореферат разослан ______ _____________2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук                                                Шаробаро В.И.

Список сокращений:

rSO2	регионарное насыщение Hb кислородом
АВС	активированное время свертывания
АСБ	атеросклеротическая бляшка
ВВШ	временный внутрипросветный шунт
ДНМ	динамический нейромониторинг
ИА	ингаляционная анестезия
КА	комбинированная анестезия
КЭАЭ	каротидная эндартерэктомия
СК	инейная скорость кровотока
МК	мозговой кровоток
ММНМ	мультимодальный нейромониторинг
НЛА	нейролептоанальгезия
ОА	общая анестезия
ОНМК	острое нарушение мозгового кровообращения
ПО	послеоперационный
РА	регионарная анестезия
СГ	синдром гиперперфузии
ТИА	транзиторная ишемическая атака
ТК УЗДГ	транскраниальная ультрозвуковая допплерография
ЦИ	церебральная ишемия
ЦО	церебральная оксиметрия

Общая характеристика работы

Актуальность темы: ишемический инсульт, как последствие атеросклеротического поражения сонных артерий, - одна из главных причин инвалидизации и смертности пожилых жителей развитых стран. Хирургическое лечение больных, страдающих стенозирующими и деформирующими поражениями экстракраниальных отделов ВСА, на сегодняшний день является самым эффективным методом профилактики ишемического инсульта (международные рандомизированные исследования NASCET, ECST, ACAS). Этим тяжелым заболеванием в нашей стране ежегодно страдает 450000 человек. В 2007г. по всей России выполнено всего 6978 реконструктивных операций на брахиоцефальных артериях, что составило 49 операций на 1 млн. населения (А.В.Покровский 2008). Это на 51,6% больше чем в 2006 г. но, несмотря на значительный прирост за последний год, это в пять раз меньше чем в Германии и намного меньше реальных потребностей населения. Увеличение роста хирургической активности, связанно с улучшением ранней диагностики этой патологии сосудов (Gray W.A. et ai 2002). Однако эффективность и профилактический характер операции, нивелируются тяжелыми осложнениями, сопровождающими это хирургическое вмешательство в 5-6% наблюдений (Stonehem et ai 1999). На сегодняшний день нет единых критериев интраоперационного ведения данной группы больных, ни в вопросах выбора анестезии, ни в вопросах интраоперационного мониторинга, что заставляет рассмотреть эту проблему всесторонне и определить, как снизить анестезиологический (операционный) риск и улучшить выживаемость больных оперированных по поводу стенозирующих и деформирующих поражений экстракраниальных отделов ВСА. В представленной работе рассмотрены различные варианты анестезиологического обеспечения больных при прямых реконструктивных операциях на ВСА. Данная группа пациентов практически всегда имеет целый ряд сопутствующих хронических заболеваний разной степени компенсации, зачастую, определяющих тактику проведения анестезиологического пособия и мер по защите мозга (Fleck J.D. et ai 2000). Наличие в арсенале врача различных методов анестезиологического пособия и мониторинга позволяет выбрать оптимальные условия для оперативного лечения того или иного больного. Характер прямого хирургического вмешательства подразумевает временную остановку кровотока по одному из четырех магистральных сосудов, питающих мозг, зачастую в условиях измененного кровотока по трем другим. Это может приводить к развитию такого грозного осложнения, как церебральная ишемия (ЦИ), требующего возможно более ранней диагностики и коррекции. Оптимизацией анестезиологического обеспечения, раннего интраоперационного выявления ЦИ и мерами борьбы с ней при реконструктивных операциях на ВСА, занимаются во многих научных центрах. С этой целью активно используются различные модальности нейромониторинга и методы анестезии: наркоз на основе внутривенных или ингаляционных анестетиков с поддержанием ИВЛ; комбинированная анестезия - сочетание регионарной блокады шейного сплетения и одного из методов седации больного в условиях ИВЛ; регионарная анестезия в условиях сохраненного сознания (Farhoomand I. Et ai 1995; Gurer O. Et ai 2003) Однако, на сегодняшний день ни в нашей стране, ни за рубежом нет единого мнения о показаниях и противопоказаниях к различным методам анестезии при этих вмешательствах, нет критериев и алгоритма выбора метода анестезиологического обеспечения (Tangkanakul C. Et ai 1997; Stonehem et ai 1999; Gala-trail 2008).

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Улучшить качество анестезиологического пособия и результаты хирургического лечения больных при реконструктивных операциях на ВСА, сравнив преимущества и недостатки различных методов анестезии, определить показания и противопоказания к ним, сформулировать алгоритм выбора анестезии.

       ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Проанализировать результаты проведения каротидной эндартерэктомии у больных с сопутствующей патологией в стадии субкомпенсации и высоким риском развития периоперационных осложнений, в условиях различных видов анестезиологического обеспечения.
2. Сравнить изменения показателей системной гемодинамики при различных видах анестезиологического обеспечения.
3. Сравнить результаты лечения больных при различных видах анестезии и данные модальностей интраоперационного нейромониторинга, для определения прогностической значимости каждого из методов нейромониторинга.
4. Провести анализ необходимости интраоперационного изменения тактики анестезиологического пособия в течение одной операции для более полного использования преимуществ регионарной анестезии с максимальным уровнем мультимодального нейромониторинга и общей анестезии с возможностями церебральной защиты.
5. На основании возможностей мультимодального нейромониторинга определить показания к использованию временного внутрипросветного шунта в условиях применения различных методов анестезии.
6. Определить эффективность антикоагуляционной терапии гепарином во время проведения каротидной эндартерэктомии.
7. Провести анализ структуры тяжелых периоперационных осложнений.

       Научная новизна:

       Впервые на большом материале - 523 больных, проведено сравнение различных методов анестезии при проведении реконструктивных операций на сонных артериях в условиях одной хирургической бригады.

       Впервые выработаны критерии выбора метода анестезии, с учетом возможности проведения и особенностей интраоперационного нейромониторинга у конкретного больного.

       Впервые разработан новый алгоритм периоперационного принятия решения установки временного внутрипросветного шунта, который позволил безопасно для больного сократить частоту применения временного внутрипросветного шунта до 6%, как при регионарной, так и при общей анестезии.

       Практическая значимость: разработанный алгоритм выбора метода анестезии и комплекса интраоперационного нейромониторинга улучшил результаты оперативного лечения больных, страдающих стенозирующими и деформирующими поражениями сонных артерий; расширение спектра возможностей анестезиолога в выборе различных видов анестезиологического пособия и нейромониторинга позволил увеличить возрастной ценз и повысить безопасность хирургического лечения больных с тяжелой сопутствующей патологией в стадии субкомпенсации.

       Реализация результатов работы: метод регионарной и комбинированной анестезии, а также комплексного мультимодального нейромониторинга внедрены в практику отделения анестезиологии НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко и активно используется в повседневной работе. В 2009 г. 60% операций каротидной эндартерэктомии были выполнены в условиях регионарной анестезии.

       Апробация работы: полученные результаты доложены на итоговой научной конференции НИИ нейрохирургии им.Н.Н.Бурденко в 2005 и 2008 гг.; 19-ой Международной конференции Российского Общества ангиологов и сосудистых хирурги в Краснодаре в июне 2008 г.; Московском Обществе анестезиологов и реаниматологов в апреле 2008 г.; Московском Обществе нейрохирургов в апреле 2008г.; на выездной сессии Московского Общества анестезиологов и реаниматологов в Голицино в марте 2009 г.; на седьмой научно-практической конференции Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии Москва, июнь 2009 г.; на Международном конгрессе УEuroanesthesia 2010Ф Helsinki, Finland.

Структура и объем работы: диссертация изложена на 296 страницах машинописного текста, содержит таблицы, рисунки, диаграммы и схемы, работа состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, приложения.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Внедрение регионарной анестезии, как метода анестезиологического обеспечения при каротидной эндартерэктомии, позволяет расширить анестезиологические и хирургические показания для операции больным, имеющим тяжелые сопутствующие заболевания.
2. Регионарная анестезия является наиболее гемодинамически стабильным вариантом анестезиологического обеспечения при каротидной эндартерэктомии по сравнению с любым из видов общей анестезии и, особенно, по сравнению с ингаляционной анестезией.
3. Динамический нейромониторинг в условиях регионарной анестезии является наиболее точным методом выявления церебральной ишемии и вместе с транскраниальной ультразвуковой доплерографией обладают наивысшей прогностической значимостью и надежностью.
4. Применение ларингеальной маски позволяет быстро и безопасно переводить больного, оперированного в условиях регионарной анестезиии и максимального нейромониторинга; в условия общей анестезии с возможностью церебропротекции.
5. Выбор метода анестезии, с учетом возможности проведения адекватного комплекса нейромониторинга позволяет безопасно для больного сократить частоту применения временных внутрипросветных шунтов.
6. Применение антикоагуляционной терапии гепарином при каротидной эндартерэктомии не всегда является эффективным, что требует обязательного лабораторного контроля свертывающей системы крови.
7. В структуре тяжелых периоперационных осложнений, наибольшую опасность представляют ишемические осложнения периоперационного периода; синдром гиперперфузии; артериальные тромбозы; и сердечно-сосудистые осложнения.

Содержание работы

Общая характеристика клинического материала.

В исследование были включены больные, страдающие стенозирующими и деформирующими поражениями экстракраниальных отделов ВСА, оперированные в ИНХ начиная с января 2000г. Всего 435 больных (муж. 292 (67,0%)), в возрасте от 19 до 89 лет (ср. возраст 61.2 10.2), которым было проведено 523 реконструктивных операции на сонных артериях, 88 пациентов (16,8%) за это время перенесли двустороннее оперативное вмешательство. Основной хирургической патологией у оперированных больных (93%) было атеросклеротическое поражение экстракраниальных отделов ВСА, со стенозом более 70 %. 365 пациентам (69,8%) была выполнена КЭАЭ: эверсионная техника использовалась в 248 случае (47,4%), открытая КЭАЭ была выполнена в 117 случаях (22,3%); 36 больным (6,9%) была произведена операция - резекция и редрессация ВСА, по поводу C- и S-образных гемодинамически значимых патологических извитостей и полных петель экстракраниальных отделов ВСА. В 122 наблюдениях (23,3%) имелись оба поражения ВСА: локальная атеросклеротическая бляшка устья ВСА сочеталась с избыточной длиной экстракраниального отдела ВСА, что позволило произвести резекцию участка ВСА с бляшкой с последующей редрессацией ВСА.

Средний возраст пациентов составил 61.210.2г. Пожилой возраст пациентов определяет наличие у них значительного количества сопутствующих заболеваний разной степени тяжести. Полный список заболеваний содержит более 50 пунктов. Гипертоническая болезнь встречается у подавляющего большинства больных - 81,3 %; ишемическая болезнь сердца в половине наблюдений - 49,9%; В общей сложности сопутствующая патология ССС отмечена у 84% пациентов, что представляется вполне закономерным, учитывая множественность поражения различных сосудистых бассейнов при системном атеросклерозе. Легочная патология отмечена у четверти прооперированных больных (25,1%), большая часть из которых является злостными курильщиками (более 1 пачки сигарет в день на протяжении многих лет). Сахарный диабет почти у каждого пятого пациента - 17,6 %; 8% страдали избыточным весом. Поражения пищеварительной и мочеполовой системы у каждого 5 пациента. Максимальное количество сопутствующих заболеваний - 15, имел только 1 пациент (0,2%); 46 больных (8,9%) не имели сопутствующей хронической патологии. Учитывая столь значительный список хронических заболеваний, для оценки общего состояния организма и степени компенсации сопутствующей патологии, особое внимание уделяли предоперационному обследованию больных, включавшему в себя: клинический анализ крови; общий анализ мочи; биохимический анализ крови; липидный профиль; коагуллограмма; регистрация ЭКГ в покое; при наличии признаков недостаточности кровообращения, или ИМ в анамнезе проводили ЭХО-кардиографию. Диагностическая ценность ЭКГ и ЭХоКГ покоя достаточно высока для выявления кардиологической патологии, но для нас наибольший интерес имеет прогноз кардиологических осложнений в периоперационном периоде, а в этом аспекте прогностическая значимость обоих методик составляет 10% и 18% соответственно (Rockey R. et ai 1984). Поэтому основной акцент предоперационной подготовки, мы переносили на личную беседу, сбор анамнеза, выяснение переносимости физической нагрузки, наличие у больного признаков недостаточности кровообращения и дыхательной недостаточности. Наличие у больного отдышки в покое и при минимальных физических усилиях, низкая толерантность к нагрузкам - невозможность подняться без остановки на 2 этаж, считались плохим прогностическим признаком. При наличии сопутствующей патологии легких и возрасте старше 60 лет проводили Ro-графию грудной клетки; при варикозном расширенние вен ног - УЗИ исследование сосудов нижних конечностей; при наличии сахарного диабета определяли суточный тренд глюкозы крови через каждые три часа и больного консультировал эндокринолог; в случаях суб- и декомпенсации сопутствующих заболеваний, в предоперационном периоде после получения всех результатов обследования больных повторно консультировал терапевт. Соматическое состояние и сопутствующая патология больных была оценена по классификации американской ассоциации анестезиологов (ASA). Пациенты I класса по ASA составили 6%; II класса - 34% ; имеющие III (46%) и IV (14%) класс по ASA, вместе составили 60%. Это отражает общее состояние прооперированных больных и говорит о том, что большая часть из них имели серьезные нарушения функций жизненно важных систем организма. Кроме сопутствующих соматических заболеваний 98% больных в исследуемой группе в анамнезе перенесли ОНМК различной тяжести, характер повреждения мозга определялся степенью хронической церебральной ишемии (по А.В. Покровскому): у 35 больных (8,0%) в анамнезе выявлен завершенный ишемический инсульт; 32 больных (7,3%) перенесли малый ишемический инсульт; 201 больной (46,2%) перенес одну или более транзиторных ишемических атак (ТИА); 154 больных (35,4%) имели признаки диффузной дисциркуляторной энцефалопатии без очаговой симптоматики; у 13 больных (2,9%) течение церебральной ишемии расценивалось как бессимптомное.

Предоперационное обследование больных по основной хирургической патологии, состояло: осмотр нейрохирурга, с оценкой неврологического статуса; дуплексное УЗИ - сканирование сосудов шеи, которое является первичным скриннинговым методом выявления больных с окклюзирующей патологией брахицефальных артерий; транскраниальную допплерографию. Дополнительно больных консультировали: нейроофтальмолог, оттоневролог, и проводилось ЭЭГ исследование. Для уточнения диагноза и выбора тактики лечения использовались рентгенографические методы исследования: МРТ головы и шеи в сосудистом режиме, спиральную КТ ангиографию головы и шеи и рентгеновскую селективную ангиографию вервей дуги аорты. Для оценки наличия ишемических очагов головного мозга и исключения другой нейрохирургической патологии проводили КТ или МРТ головного мозга (у 17 больных (3,9%) в процессе предоперационного обследования диагностирована сопутствующая нейрохирургическая патология.

       С учетом всех полученных на дооперационном этапе данных был оценен риск развития периооперационных осложнений во время КЭАЭ по шкале Sundt. Для каждой группы по шкале Sundt определен потенциальный риск инвалидизации и летальности в, так, суммарный риск тяжелых периоперационных осложнений, таких как: инсульт с непроходящими неврологическими нарушениями; инфаркт миокарда и смерть, в 1-й и 2-й группе по Sundt - неврологически стабильных больных без серьезных медицинских рисков, составляет лишь 2,6% (в нашем исследовании 1 группа риска встречалась в 32% наблюдений и 2 группа в 18%). В то время как, в 4-й группе по Sundt - неврологически не стабильных пациентов, даже без значимых сопутствующих медицинских проблем, аналогичный показатель составляет 8,1%. Группы 3 ст. (42%) и 4 ст. (8%) риска по Sundt в нашем исследовании встречалась в половине наблюдений (50%).

Особенности подготовки и проведения РА. Проведение анестезии в условиях сохраненного сознания требует психологического контакта больного и врача. Поэтому предоперационный осмотр анестезиолога включал в себя не только сбор анамнеза и оценку общего состояния организма, но и обязательную беседу с больным о предстоящей операции, преимуществах РА, этапах проведения операции, и сложностях с которыми могут столкнуться пациент и врач. Больные, хорошо переносят операцию в сознании, и не редко, сохраненное сознание во время операции, является для них главным аргументом безопасности на операционном столе. За 5 лет применения РА, только 2-е больных (1,3%) категорически отказались от проведения операции в сознании, они были прооперированы в условиях ОА.

Фармакологическая подготовка больного. Больным, принимающим антикоагулянты, отменяли эти препараты и назначали замещающую терапию: низкомолекулярными гепаринами в зависимости от показателей свертывающей системы крови. В течение 2 - 14 дней контролировали свертывающую систему крови (ТЭГ в 2 пробах, с гепариназой), и при её нормализации, проводили операцию на фоне примененияггепарина. Больным, принимающим аспирин, отменяли его за 48 часов до операции и вновь назначали через сутки после операции. В премедикацию на ночь и утром в день операции всем больным назначали бензодиазепины. Утренний прием постоянно используемых гипотензивных, кардиопротективных, и препаратов компенсирующих функцию щитовидной железы не отменяли.

Динамичность операции определяется тем, что различные этапы операции не очень длинные в среднем от 5 до 40 мин, и на каждом из последующих этапов тактическая задача анестезиологического обеспечения может быть прямо противоположной предыдущему этапу. На основном этапе операции, на фоне прекращения кровотока по ВСА, проводили управляемую умеренную гипертензию, как основной фактор поддержания адекватного коллатерального кровотока (+10 + 30% от исходного ср. АД). В то время как, после восстановления кровотока по оперированной артерии, для профилактики развития синдром гиперперфузии, требуется прямо противоположное условие, управляемое снижение АД до рабочих или даже субнормальных значений АД (-10-20% от рабочего АД). Для снижения метаболической активности мозга и тем самым снижения риска интраоперционного развития ЦИ, на основном этапе реконструкции, при неадекватности коллатерального кровотока или не возможности установки ВВШ, в 57 случаях (11,1%) использовали фармакологическую защиту мозга. С этой целью, на этапе, предшествовавшем пережатию ВСА до прекращения кровотока, в/в вводили 0,05% раствор Тиопенталла Na, в дозе 5-10 мг/кг. Вводимая доза барбитуратов вызывала кардиодепрессивный эффект и снижение АД. Для коррекции гипотензивного этого эффекта, а также у больных склонных к гипотензии на основном этапе операции, для повышения АД применяли дробное в/в введение адреномиметиков необходимую дозу которых подбирали титрованием. Для коррекции АД на этапе гемостаза и зашивания мягких тканей использовались: нимотоп, петамин, клофелин, MgSO4. После операции больной переводился в палату интенсивной терапии. И после стабилизации АД в палату отделения.

       Виды анестезии: учитывая основные задачи исследования, для проведения сравнения, анализируемая группа была разделена по 4 видам анестезиологического обеспечения:

1. Нейролептаналгезия (НЛА) была применена у 200 пациентов (38,2%) и включала в себя ИВЛ и анальгезию наркотическими анальгетиками в сочетании с нейролептиками и гипнотиками. Премедикация: Мидазолам (2-5 мг), антигистаминовые препараты, субапнойную дозу недеполяризующих миорелаксантов, при пульсе ниже 80 уд/мин. атропина сульфат (0,3-1,0 мг). Индукция: барбитураты (3-7 мг/кг) и наркотическими анальгетиками (Фентанил 2-3 мкг/кг), или дробное введение Пропофола (50-200 мг) с такой же дозой наркотических анальгетиков, миорелаксацию для проведения интубации проводили деполяризующими релаксантами, всем больным применялась ИВЛ в режиме IPPV. Дальнейшее поддержание сна осуществляли дыхательной смесью N2O:O2 в соотношении 3:1 или сочетанием дыхательной смеси N2O:O2  в той же концентрации и постоянной в/в инфузией пропофола 150-400 мг/час; анальгетический эффект достигался дробным введением наркотических анальгетиков (фентанил в дозе 1,0 Ц7,3 мкг/кг/час), в комбинации с дроперидолом.
2. Комбинированная анестезия (КА) - в данную группу вошли 134 пациента (25,6%). Премедикацию, индукцию и интубацию проводили так же, с использованием тех же доз препаратов, что и НЛА. Анальгетический эффект достигали поверхностной и глубокой блокадой шейного сплетения. Гипнотический эффект достигали дыхательной смесью N2O:O2 в соотношении 3:1 на фоне ИВЛ или та же дыхательная смесь и постоянная в/в инфузия пропофола в дозе 150 - 400 мг/час (0,8-7,2 мг/кг/час).
3. Регионарная анестезия (РА). В условиях сохраненного сознания и спонтанного дыхания было прооперированно 154 больных (29,4%). Анальгетический эффект достигали поверхностной и глубокой блокадой шейного сплетения 0,75% или 1,0% раствором наропина в объеме от 10 до 36 мл и дозе 75-400 мг (ср. доза составила 237 мг). Поверхностную блокаду шейного сплетения проводили обычной внутримышечной иглой, по задней поверхности m. Sternoclaidomastoideus на уровне верхнего края щитовидного хряща. Инъекции производились из одной точки в трех направлениях, объем вводимого препарата составил 8,0 - 15,0 мл. Глубокую блокаду шейного сплетения проводили с помощью специальной иглы и нейростимулятора Stimuplex, которую применяли для идентификации нервных стволов на уровне поперечных отростков С2-С4 позвонков. Инсуфляцию кислорода осуществляли через назальный катетер в объеме 5-7 л/мин.
4. Ингаляционная анестезия (ИА) на основе ИВЛ и ингаляционных анестетиков, всего было прооперировано 35 больных (6,7%). Премедикацию, индукцию (пропофол + фентанил) и интубацию проводили так же и с использованием тех же доз препаратов, что и при НЛА. Поддержание анестезии: обезболивающий и гипнотический эффект достигали низкопоточной ингаляцией севофлюрана по полузакрытому контуру в дозе 0,7- 1,1 МАК в сочетании с 50% N2O и 50% O2 с дробным введением наркотических анальгетиков (фентанил в дозе 1,1 мкг/кг/час).

Для совместного обозначения методов анестезии с использованием ИВЛ (НЛА + КА + ИА) мы применили обозначение общая анестезия (ОА).

Подгруппы можно считать сопоставимыми, т.к. операция проводилась одной и той же хирургической бригадой, а при выборе метода анестезии не использовались специальные критерии отбора больных. Частота применения различных видов анестезии по годам отражена на диаграмме 1.

       

Диаграмма 1. Распределение операций по годам и видам анестезии

(513 операций было проведено в период с 2000 по 2008 гг)

Оценка временных показателей: Операции длились в ср. 161 мин., это время от момента поступления больного в операционную, до момента его перевода в послеоперационную палату (min время проведенное больным на операционном столе составило 100 мин.; max время - 235 минут). Ср. время пережатия ВСА, на основном этапе операции составил 23,4 мин (min время пережатия ВСА - 9 мин, max - 76 мин). Время пребывания больного в палате пробуждения составило в ср. 152 мин. Койко-день проведенный больным в стационаре в ср. составлял 11,8 +/- 9,0 дня; min - 2 дня; max - 83 дня.

Методы исследования: стандартный интраоперационный мониторинг проводился с помощью многоканального монитора и включал в себя пальцевую пульсоксиметрию, непрерывную регистрацию ЭКГ в трех отведениях со специальным анализом ST-сегмента, инвазивное измерение АД, температуру тела. Нейромониторинг включал в себя: транскраниальную ультразвуковую доплерографию (ТК УЗГД), церебральную оксиметрию (ЦО), электроэнцефалографию (ЭЭГ), динамический нейромониторинг (ДНМ).

ТК УЗДГ. В ходе настоящего исследования данные ТК УЗДГ были получены в 436 наблюдениях (85,0%). Данная методика позволяет оценивать ЛСК по СМА. При временном выключении кровотока по реконструируемой артерии, ЛСК по СМА на ипсилатеральной стороне может выступать, как критерий оценки коллатерального кровообращения. Для определения скорости кровотока по СМА применялся датчик - 2 Мгц с изменяемой глубиной инсонации, с локацией кровотока в сегментах М1-М2 СМА на стороне операции, на глубине 46-56 мм. Дифференциальная диагностика СМА при выборе мониторируемой артерии проводилась в первую очередь с супраклиноидным отделом ВСА и задней соединительной артерии. Для установки датчика использовали шлем Spenser Technology, позволяющий фиксировать датчик к голове больного в височной области в проекции СМА над УЗИ - окном.

ЦО мониторинг был проведен у 373 пациентов (72,7%), анализу подверглись 342 кривые. Метод оценивает метаболическую функцию мозга и определяет насыщение Hb кислородом (rSO2) в сосудах головного мозга. Данный метод не зависит от анатомических особенностей черепа, но имеет ограничение по зоне анализируемого участка (4-5 см в глубину в области расположения датчика). Дискретность регистрации данных составляла 2 измерения в минуту. Двустороннее размещение сенсоров позволяло оценивать метаболизм как в ипсилатеральном, так и контралатеральном полушарии.

ЭЭГ. Электроэнцефалографический мониторинг был проведен у 66 пациентов (12,9%), которым была осуществлена КЭАЭ. Регистрация ЭЭГ проводилась на 10-канальном электроэнцефалографе с использованием игольчатых электродов. Производилась монополярная регистрация по упрощенной 8-канальной схеме. В ходе анализа полученных данных был произведен расчет частотных характеристик ЭЭГ на различных этапах хирургического вмешательства. В нашем исследовании наряду с визуальным анализом электроэнцефалографической кривой ретроспективно была произведена математическая обработка данных с расчетом средней частоты спектра ЭЭГ (fср) по всем диапазонам ритмов (0-35Гц) и всем отведениям (fm) в относительных (dX%) -  и в абсолютных единицах (dxГц), а также эффективной частотной полосы (dfэфф), характеризующий степень разброса значений средней частоты.

Таблица 1.

Анализ совместного использования различных модальностей интраоперационного нейромониторинга

	Кол-во (изолированный)	%
ТК УЗДГ (изолированный)	436 (88)	83,4 (16,8)
ЦО (изолированный)	373 (21)	71,3 (4,0)
ЭЭГ (изолированный)	66 (0)	12,6 (0)
ДНМ (изолированный)	144 (3)	25,7 (0,5)
ТК УЗДГ+ЦО	293	56,0
ТК УЗДГ+ЭЭГ	1	0,2
ЦО+ЭЭГ	15	2,9
ТК УЗДГ+ЦО+ЭЭГ	48	9,2
ТК УЗДГ+ДНМ	47	9,0
ЦО+ДНМ	22	4,2
ТК УЗДГ+ЦО+ДНМ	71	13,5
Отсутствие какого-либо мониторинга	10	1,9

Примечание: в скобках указано количество операций проведенных с изолированным использованием только данного метода нейромониторинга.

Динамический нейромониторинг (ДНМ) Ц был проведен у 154 больных (29,4%). Это наивысший уровень нейромониторинга, который возможен только в условиях сохраненного сознания при РА. Представляет собой наиболее эффективный способ оценки функционального состояния головного мозга: уровня сознания, речевых функций и объема движений в конечностях в режиме реального времени. Сознание и речь оценивались по адекватности ответа больного на вопросы о его состоянии, возможность поддерживать беседу и считать (от 99 в обратном порядке). При тестировании двигательных функций проводили сравнительную оценку наличия и амплитуды движений в руках и ногах с дооперационным статусом. ДНМ проводился в течение всей операции с интервалом 5-10 мин., а во время пережатия ВСА тестирование проводилось на каждые 3 мин. вплоть до восстановления кровотока.

Мультимодальный нейромониторинг подразумевает под собой различные комбинации отдельных составляющих, перечисленных выше. Не всегда необходимо, и, что чаще, невозможно использовать весь имеющийся арсенал нейромониторинга (таб.1).

Биохимические тесты. Для профилактики интраоперационных тромбозов в условиях прекращения кровотока по ВСА всем больным на этапе выделения сосудистонервного пучка в/в вводили гепарин в дозе 2500 ед или 5000 ед. На сегодняшний день нет общего мнения о дозах вводимых антикоагулянтов. В то же время, описаны редкие, но крайне тяжелые осложнения при их применении. Поэтому мы провели три теста для определения эффективности доз вводимых нами антикоагулянтов: 1). у 115 пациентов (25,5%) (2500 ед n= 79; 5000 ед. n =35) было определено АЧТВ; на двух этапах операции: до введения и через 30 мин. после введения гепарина;  2). второй тест составили 14 пациентов (3,5%) которым вводили 2500 ед гепарина, и параллельно с исследованием АЧТВ проводили тромбоэластограмму (ТЭГ). На трех этапах операции: до введения, через 30 мин и через 120 мин после введения гепарина; 3). третий тест - использовался прибор у постели больного определяющий активированное время свертывания (АВС) (гепарин в дозе 2500 ед n= 17; 5000 ед. n =11). Время получения результатов равно времени потраченному на забор крови, плюс время свертывания в норме около 115 сек. Исследование проводили по семи точкам: до введения гепарина, через 15, 30, 45, 60, 90, 120 мин после введения гепарина.

Статистическая обработка данных проводилась методами параметрической и непараметрической статистики. Использовался статпакет Statistica V.7 и SPSS V.13. Критерий достоверности был выбран р < 0,05.

Результаты работы и их обсуждение.

       Анализ возраста больных и состояние сопутствующей патологии. До 2006 года больные старше 70 лет, составляли 16,4%, с внедрением РА в практику ИНХ в 2006 г. количество больных старше 70 лет возросло до 20,5%. Больные в возрасте старше 80 лет до 2006 г. составляли 1,8%, после 2006 г. - 5,2%, (возросло в 2,8 раза). Ввнедрение РА расширило показания для операций у больных старше 70 лет, ср. возраст в этой группе составил 64,7г., тогда как в других группах не превысил и 60 лет. Количество больных с 4-ой степенью оценки соматического состояния по ASA в группе РА составил 21,3% в то время как в группе ОА, этот процент был вдвое меньше 10,9% (различие статистически достоверно р=0,002). Больных с высоким риском периоперационных осложнений по Sundt 3 и 4ст в группе РА также было достоверно выше - 58,1%, чем при ОА - 46,7% (р=0,02). Таким образом, применение РА, как одного из методов анестезиологического обеспечения реконструктивных операций на сонных артериях, расширило показания к оперативному лечению, и позволило безопасно оперировать, больных: старше 70 лет с тяжелой сопутствующей патологией в стадии субкомпенсации - 4 ст. по ASA (критерий возраста определен с учетом шкалы риска периоперационных осложнений Sundt).

       Анализ гемодинамики. Для оценки гемодинамических показателей сравнивались значения ср. АД и ЧСС на 6 этапах операции: 1). рабочее АД; 2). лисходное - при поступении в операционную; 3). фоновые значения - через 30мин. после индукции в анестезию; 4). перед удалением каротидного тельца; 5). после удалением каротидного тельца; 6). на этапе пережатия ВСА.

АД в условиях РА имеет более ровное течение, с тенденцией к росту, на этапе фоновых значений повышение АД от исходного составляет 8,516 ммHg. Это значимо отличает РА от любого вида ОА, имеющих единую тенденцию к снижению АД в этой контрольной точке, через 30 мин. после индукции в анестезию и интубации трахеи. Сравнивая НЛА, КА и ИА наибольшая депрессия АД наблюдалась при применении ИА - 23,2 16 мм Hg (диаг. 2). После удаления каротидного тельца, или в результате применения симпатомиметиков и форсированной инфузионной терапии, АД во всех группах было, выше исходного, что необходимо для обеспечения адекватного коллатерального кровотока на этапе пережатия ВСА.

Диаграмма 2. Динамика АД при различных видах анестезии

Сходная картина наблюдается и при анализе ЧСС (диаг. 3).

Диаграмма 3. Динамика ЧСС на различных этапах операции при различных видах анестезиологического пособия

Минимальные значения ср. АД в течение операции значительно отличаются и составляют при РА - 80,6 мм Hg, а при любом виде ОА минимальные значения ср. АД не превышают 70 мм Hg, и особенно выраженное снижение среднего АД отмечено при применении ИА - 61,0 мм Hg (на 24,3% ниже, чем при РА). Важно понимать, что 81,3% оперированных больных страдают артериальной гипертензией, и адаптированы к высоким цифрам АД, в тоже время в условиях пораженных сосудов, снижение АД может быть более опасно и губительно для больного, чем его значительное повышение. Поэтому следует признать, что умеренная гипертензия и меньшая амплитуда интраоперационных колебаний, отмеченные при РА более благоприятны для наших больных, чем депрессия сердечно-сосудистой системы, вызванная ингаляционными анестетиками. Динамика АД при применении НЛА и КА по рассматриваемым параметрам заняли среднее положение между более стабильной РА и нестабильной ИА. И не имеют между собой значительной разницы, проигрывая по сравниваемым параметрам РА.

Анестезия синокротидной зоны. В нашем исследовании удаление каротидного тельца производили в 100% операций, манипуляции с ним неминуемо приводят к изменениям АД. Мы проанализировали 172 операции, которые разделили на две группы: в одну группу вошли 47 больных с устойчивой интраоперационной гипертензией  для коррекции которой потребовалось обезболивание каротидного тельца (95,7% оперированы в условиях РА); во вторую группу вошли 125 больных, не потребовавших обезболивания каротидного тельца. Они распределились в сопоставимом количестве по всем видам анестезии. До удаления каротидного тельца в группе с обезболиванием (ср. АД = 116,3 17 мм Hg). Это на 21,6% выше, чем в группе, где местная анестезия каротидного тельца не проводилась (ср. АД = 95,6 мм Hg). После удаления каротидного тельца ср. АД в группе с анестезией каротидного тельца снизилось на 3,9 мм Hg (3,4%), в то время как удаление каротидного тельца без его анестезии, сопровождалось повышением ср. АД на 18 мм Hg (18,8%). Но не у всех больных в группе, где местная анестезия не применялась, отмечалось повышение АД, у 21 больного (16,8%), ср. АД снизилось на 19,4 24 мм Hg, что потребовало применения симпатомиметиков. В то время как у 104 пациентов (83,3%), в результате манипуляций с каротидным тельцем среднее АД возросло на 25,6 16 % мм Hg, до уровня умеренной гипертензии. Манипуляции хирургов с каротидным тельцем, сами по себе, вызывают умеренную гипертензию, что позволяет получить необходимое АД, не используя медикаментозные препараты на этом этапе операции.

Оценка инфузионной терапии. Сравнение темпа в/в инфузионной нагрузки (мл/кг/час) при различных видах анестезии показало: что при применении ИА темп внутривенной инфузии был на 20,7% выше, чем при использовании РА и на 30% ниже чем при НЛА, в то же время, сопоставим с КА.

Таблица 2.

Характеристика инфузионной терапии

	НЛА	КА	РА	ИА
Темп инфузии (мл/кг/час)	6,192,8	4,232,8	3,431,6	4,332,9
Коллоиды (%)	13,3	17,5	15,5	32,3
Коллоиды/кристаллоиды* 100	0,15	0,2	0,18	0,47
Частота применения коллоидов (%)	52	51	29	47

Сравнивая данные частоты применения коллоидов и коэффициент соотношения коллоиды/кристаллоиды при различных видах анестезиологического обеспечения, можно отметить: что коллоиды при применении РА использовались только в 29% операций, при коэффициенте соотношения коллоиды/кристаллоиды = 0,18. Минимальная частота применения коллоидов и минимальная инфузионная нагрузка 3,43 1,6 мл/кг/час при РА выявленные в нашем исследовании, свидетельствует о более стабильном интраоперационном течении гемодинамики при использовании метода РА, по сравнению с другими видами анестезии. В то же время, сравнивая различные методы ОА, наблюдали, что для ИА коэффициент соотношения коллоиды/кристаллоиды в структуре инфузионной терапии был равен 0,47. Это более чем в 2 раза выше, по сравнению с любым другим видом анестезии, где это соотношение  не превысил значение 0,2, при обычной для ОА частоте применения коллоидов: ИА 55%, КА - 51%, НЛА - 52%. Этот факт говорит о существенном сдвиге инфузионной тактики при использовании ИА в сторону плазмазаменяющих растворов и косвенно свидетельствует о нестабильности показателей гемодинамики в этой группе, по сравнению с НЛА и КА и, особенно, с методом РА.

Применение вазоактивных препаратов. Сходную картину, подтверждающую данные приведенные выше для инфузионной терапии, показывает анализ применения вазоактивных фармакологических препаратов при различных видах анестезии. Препараты были объединены в 3 группы: вазодилятаторы, вазопрессоры, и гормоны. Применение одного препарата из группы или сочетание различных препаратов одной группы у одного больного приравнивалось к единице.

Таблица 3.

Частота применения вазоактивных препаратов по виду анестезии

Вид анестезии	вазодилятаторы	гормоны	вазопрессоры
НЛА (200 бол-х)	77 (38,5%)	70 (43,5%)	37 (18,5%)
КА (134 бол-х)	70 (52,2%)	46 (34,3%)	18 (13,4%)
РА (154 бол-х)	101 (65,5%)	58 (37,6%)	13 (8,4%)
ИА (35 бол-х)	14 (40%)	19 (54,3%)	15 (42,9%)

Как видно из таблицы 3, наибольшая частота применения вазодилятаторов - 65,5% была отмечена при РА. При этом же виде анестезии частота применения вазопрессоров была минимальной - 8,4%, а применение гормонов - 37,6%, сопоставимая с КА - 34,3%. В то время как применение ИА требует максимально частого использования вазопрессоров во время операции - в 42,9% наблюдений (в 5 раз чаще, чем при РА) и максимальной частоты применения гормонов 54,3%. Частота применения вазодилятаторов при ИА составляет 40%, это сопоставимо с минимальной частотой применения вазодилятаторов при НЛА - 38,5%. Соотношение частоты применения вазоактивных препаратов свидетельствует о нестабильности показателей гемодинамики при использовании ИА (таб. 3).

Анализ длительности операции. Самое короткое время операции (от момента поступлении пациента в операционную и до момента его перевода в послеоперационную палату) было отмечено при операциях в условиях РА - 161 24 мин. В условиях сохраненного сознания, во время операции у больного может возникнуть позиционный или эмоциональный дискомфорт. Возникновение этого феномена, во многом определяется вынужденным, не удобным положением больного на операционном столе и длительностью операции. Чем дольше экспозиция по времени, тем вероятнее наступление дискомфорта, который, приводит к возбуждению больного и повышенной двигательной активности, сильно мешающей хирургу и требующей фармакологической коррекции. По данным литературы это состояние раздражения и беспокойства, когда больной не в состоянии себя контролировать, возникает по разным источникам с частотой от 2-5%. Позиционный дискомфорт возникает в период от 40 до 120 мин., эмоциональный дискомфорт в период от 80 до 150 мин., когда любой раздражитель вызывает беспокойство пациента, проявляющийся нередко в ощущении боли. Позиционный дискомфорт был отмечен у 17 больных (10,9%), который возникал в период от 30 до 145 мин. операции (ср.-92 мин.), эмоциональный дискомфорт возник у 9 больных (5,8%) в период от 60 до 125 мин. (ср.-98 мин.). Состояние дискомфорта пациента купировано в/в введением бензодиазепинов, и наркотических анальгетиков. Главная проблема этого состояния в том, что по времени оно возникает, когда начинается этап наложения микрососудистого шва. Для уменьшения времени операции и предотвращения этого осложнения, необходимо сократить каждый этап нахождения больного на операционном столе за счет тщательной предварительной подготовки. Поэтому в условиях РА особое значение имеет согласованность действий всей хирургической бригады.Психическое состояние больного, определяет возможность адекватного поведения на операционном столе, контакта с больным и управляемость его реакций. Основная часть оперированных больных после перенесенного инсульта или ТИА, имеют целый ряд психических и неврологических нарушений, различные формы афазии, различную степень энцефалопатии, лабильность поведения, являющиеся противопоказаниями для операции в условиях сохраненного сознания. Необходимо оценивать эти факторы на дооперационном этапе и определить возможность неподвижного состояния больного и адекватного контакта с ним на операционном столе.

Наркотические анальгетики (фентанил). При НЛА фентанил применяли в дозе от 1,0 до 7,3 мкг/кг/час (в ср. 2,7 мкг/кг/час). В группе ИА и КА фентанил применяли в ср. дозе - 1,1 мкг/кг/час. При РА фентанил применяли у 97% больных (max - 2,9 мкг/кг/час, в ср. 1,0 мкг/кг/час). Повторные инъекции наркотических анальгетиков и бензодиазепинов в условиях спонтанного дыхания вызвали проблемы с поддержанием адекватного внешнего дыхания у 20 больных (12,9%). Депрессия дыхания разной степени выраженности: от ослабления тонуса ротоглотки заваливания языка, потребовавшего поддержания челюсти у 17 пациентов, до временной установки воздуховодной трубки или ларингеальной маски в 9 наблюдениях, которая была удалена после восстановления тонуса мышц и нормализации самостоятельного дыхания у больного (таб. 4). Ни один случай депрессии дыхания, возникший вследствие повторно вводимых доз фентанила, не вызвал глубокую гипоксию, не потребовал длительной ИВЛ, не изменил существенно ритм работы хирургов. Современные ларингеальные маски позволяют осуществлять адекватную протекцию дыхательных путей, вплоть до перевода на ИВЛ, не требуя специального положения головы больного и использования ларингоскопа для интубации трахеи, экономя при установке значительное время и не отвлекая хирургов на основном этапе работы.

Таблица 4.

Варианты протекции дыхательных путей

№	Вариант протекции дыхательных путей	Кол-во больных	%
1	Поддержание челюсти	17	10,9%
2	Воздуховод	5	3,2%
3	арингеальная маска	5	3,2%
4	Временное ИВЛ (не более 10 минут)	3	1,9%
5	ИВЛ	3	1,9%
6	Всего	20	12,9%

Бензодиазепины: в условиях РА дормикум применялся в ср. дозе - 6,72 4,2 мг (33 мкг/кг/час). Применение дормикума в условиях РА имеет большое преимущество перед другими гипнотиками, для быстрого пробуждения на этапе пережатия ВСА у 50 больных (32,2%) применялся антидот - анексат.

Гипнотики (пропофол). При проведении НЛА и КА пропофол применялся в дозах 0,8-7,2 мг/кг/час (ср. = 3,2 1,5 мг/кг/час). При РА пропофол использовался для седации у 44 больных в дозе 0,4-2,6 мг/кг/час (ср. 1,4 0,7 мг/кг/час). У 11 больных (25%) на фоне применения пропофола возникло двигательное возбуждение, прекратившееся при пробуждении больного через 5-15 мин. после прекращения инфузии препарата. У 111 больных в группе РА, у которых пропофол не использовался, а применялся дормикум, двигательное возбуждение возникло только у 5 больных (4,5%). Вынужденное применение седации на этапе выделения сосудисто-нервного пучка, может скрыть неврологические проявления развивающейся ЦИ, возникшей в результате микроэмболии дистальных ветвей ВСА элементами разрушенной атеросклеротической бляшки при механическом воздействии на нее на этапе выделения.

Местные анестетики. Как основной анестетик для поверхностной и глубокой блокады шейного сплетения наропин применялся при КА и РА. Доза наропина для КА варьировала от 75 до 400 мг (ср. доза 225 63мг); доза наропина для РА варьировала от 110 до 360 мг (ср. доза 246 61 мг).

Анализ периоперационных осложнений и летальности

       Интраоперационные неврологические осложнения. Основными причинами возникновения неврологического дефицита на интраоперационном этапе являются: микроэмболия дистальных ветвей ВСА атерогенными или тромботическими массами, и декомпенсация коллатерального кровотока на этапе пережатия ВСА. Очень важно время выявления ЦИ. У больных, оперированных в условиях сохраненного сознания, имеется возможность неврологического контроля в течение всей операции, скрытые от нашего внимания при операциях в условиях ОА. В исследуемой группе РА имел место 21 случай (13,5%) интраоперационного выявления нового неврологического дефицита при ДНМ, проявившегося в появлении у больного афазии, парезов, утрате контакта с больным; и только у 1 больного (0,6%) неврологический дефицит, выявленный в интраоперациоонном периоде, перерос в стойкое неврологическое осложнение. Раннее выявление ЦИ и своевременное начало терапевтических мероприятий привело к уменьшению стойких неврологических осложнений у больных оперированных в условиях РА и сохраненного сознания. В группе больных, оперированных в условиях ОА, когда неврологическое состояние можно оценить только при пробуждении больного, неврологический дефицит был выявлен у 4 больных (1,1%). Все четверо были выписаны с ухудшением неврологического состояния. Как показывают наши данные, выявленная при пробуждении неврологическая симптоматика, как результат интраоперационной ЦИ всегда переходит в осложнения с формированием стойкого неврологического дефицита. Таким образом, в группе ОА неврологические осложнения в интраоперационном периоде развились у 1,1% больных, вдвое больше чем при РА (0,6%).

Неврологические осложнения ближайшего ПО периода не зависят от вида анестезии. Анализ ПО осложнений показывает, что церебральные ишемические повреждения могут возникать, как на оперированной стороне, так и на стороне контралатеральной. Перераспределение мозгового кровотока в ближайшем ПО периоде на фоне поражения других, не оперированных сосудов головного мозга формирующих Виллизиев круг, сопровождающаяся нестабильной гемодинамикой, характеризующейся как подъемами АД, так и его резкими падениями становиться причиной критических изменений мозгового кровотока и развития ЦИ не только в ипсилатеральном бассейне оперированной артерии, но и в бассейнах контралатеральной сонной и позвоночных артерий. В зависимости от длительности критических изменений мозгового кровотока и размеров, охватываемых этими изменениями, ЦИ может проявляться или как ТИА, или вызывать формирование завершенного инсульта. Кроме этого замедление мозгового кровотока на фоне тенденции к гиперкоагуляции может вызывать тромбоз, как на стороне операции, так и в бассейне контралатеральной сонной артерии, особенно если она поражена атеросклерозом. В ПО периоде (в целом в группе) ЦИ перенесли 15 пациентов (2,8%) у шестерых из них неврологическая симптоматика регрессировала на фоне интенсивной терапии, у 8 (1,5%) сформировался стойкий неврологический дефицит, сохранившийся до выписки больных из клиники, и один больной скончался. 25% всех тяжелых осложнений ПО периода возникли в результате развития ЦИ на фоне перераспределения мозгового кровотока и нестабильности АД. 20% всех тяжелых осложнений возникли в результате ПО тромбозов брахиоцефальных артерий, как на ипсилатеральной, так и на контралатеральной стороне операции. Эти данные доказывают необходимость мониторинга АД и свертывающей системы крови в ПО периоде.

Синдром гиперперфузии (СГ)  характеризуется избыточным кровенаполнением мозговых сосудов. В нашем исследовании СГ сопровождался: нестабильной гемодинамикой с выраженной гипертензией в ПО периоде у 26 больных (5,0%); устойчивой к терапии цефалгией на стороне операции у 5 пациентов (1,0%); развитием эйфории и не адекватности у 14 пациентов (2,7%); психозов и агрессии у 6 больных (1,2%); впервые появившимися эпиприпадками у 3 больных (0,6%); неуправляемая гипертензия, привела к имбибиции мозгового вещества кровью у 3 больных (0,6%) и кровоизлияниям в мозг у 2 больных (0,4%). В результате развития СГ 2 больных скончались, что составляет 50% всех смертельных исходов в нашем исследовании. Явные клинические признаки СГ в различных сочетаниях и в различной степени выраженности наблюдались у 32 больных (6,3%), к тяжелым церебральным осложнениям привели у 6 больных (1,2%).

       Сердечнососудистые осложнения. При подозрении на ишемию миокарда (изменения ЭКГ на мониторе, сопровождаемой снижением АД и характерные жалобы больного в ПО периоде, а при РА и в интраоперационном периоде), производили запись ЭКГ на 6 канальном электрокардиографе, и через 4-6 часов после возникновения приступа определяли МК - тропонин. Всего в периоперационном периоде с проблемами сердечнососудистой системы при различных видах ОА наблюдалось 17 пациентов (4,7%), а при РА 14 пациентов (9,0%). Значительное повышение периоперационных жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы в условиях РА обусловлено возможностью пациента высказать эти жалобы во время операции, что невозможно при любом варианте ОА. А также увеличением  возраста и соответственно тяжести и количества сопутствующих заболеваний в группе РА. При меньшем количестве зарегистрированных инцидентов со стороны сердечно сосудистой системы в условиях ОА, отмечаются более тяжелые осложнения: 1 пациент скончался в результате острой сердечнососудистой недостаточности, у 1 пациента выявлена кратковременная ферментемия на фоне характерных жалоб и отрицательной динамики ЭКГ. В то время как у больных, оперированных в условиях РА ни одна из жалоб больного не сопровождалась  появлением ферментэмии.

       Компрессия n.Vagus. Брадикардия со снижением ЧСС более 20% от исходных значений при тракции n.Vagus, была зарегистрирована в 81 наблюдении (15,7%). У 21 больного (4,0%) воздействия на n.Vagus сопровождалась снижением не только ЧСС, но и АД более чем на 20% от фонового уровня. Для купирования выраженной брадикардии применяли М-холиноблокаторы.

Редкие осложнения возникшие у больных, оперированных в сознании в условиях РА: тошнота (2%) и рвота (1%), быстро принятые меры позволили не менять темп операции.

       Анализ летальности. Наши данные по периоперационной летальности (скончалось 4 больных (0,76%)), не отличаются от мировых показателей, которые по разным источникам составляют 0,5-1,2%. Двое умерших больных оперировались в условиях ОА, и так же двое умерших больных оперированы в условиях РА. один больной умер от осложнений, последовавших за острой сердечно-сосудистой недостаточностью во время индукции в ОА; один больной скончался от эмбологенного ишемического инсульта на фоне тромбоза ВВШ в условиях ОА; и двое больных оперированных в условиях РА скончались вследствие развития СГ (50% летальных исходов).

       Анализ тяжелых осложнений: В целом тяжелые осложнения возникли у 20 больных (3,87%), это соответствует данным литературы (2-5%). Стойкие неврологические осложнения, приведшие к изменению социального статуса больного и инвалидизации вызвавшие: афазию и гемипарезы были отмечены у 14 больных (2,7%) и психические нарушения у 2 больных (0,4%) и как указано выше 4четверо больных скончались. У 5 больных (25%) ишемические осложнения развились в интраоперационном периоде; у 5 больных (25%) осложнения возникли в результате развития СГ; 9 больных (45%) в ПО периоде перенесли ишемический инсульт, с формированием стойкого неврологического дефицита (развитие ишемии у 4 больных было связано с тромбозом магистральных артерий головного мозга); причиной гибели 1 больного, явилось развитие у него ОССН во время операции (таб. 5).

Таблица 5.

Анализ тяжелых осложнений

Тяжелые осложнения		Количество пациентов	% (n=20)
Интраоперационный период 6 больных (30%)	Ишемические осложнения	5	25%
	Острая сердечнососудистая недостаточность	1	5%
Послеоперационный период 14 больных (70%)	Ишемические осложнения	5	25%
	Тромбоз церебральных сосудов	4	20%
	Синдром гиперперфузии	5	25%
Всего		20	3,8%

Влияние внутривенного введения гепарина на основные параметры системы гемостаза

Мы провели три различных теста для оценки эффективности гепаринотерапии: 1). Тест АЧТВ - после в/в введения гепарина в ходе КЭАЭ ср. значения АЧТВ увеличивались в 2 раза, что свидетельствует в целом об эффективной антикоагуляционной терапии. Выявилась достоверная разница в удлинении АЧТВ в зависимости от дозы вводимого гепарина (р< 0,05), медиана значений при введении 2500 ед гепарина составила 0,99, в то время как при дозе 5000 ед. она была равна 2,35 (в 2,3 раза больше). Анализ динамики индивидуальных значений АЧТВ на фоне применения гепарина выявил 10% больных, у которых не зависимо от вводимой дозы гепарина значение АЧТВ не изменялось. Очевидно, что у этих больных проводимая антикоагуляционная терапия была не эффективной и они имели повышенный риск тромботических и тромбоэмболических осложнений. 2). Для подтверждения оценки эффективности применения гепарина в дозе 2500 ед, у 14 больных был проведен сравнительный анализ показателей тромбоэластограммы (ТЭГ) со значениями АЧТВ. По данным ТЭГ во всех 14 наблюдениях после введения 2,5 т.е. гепарина возникла выраженная гипокоагуляция, достаточная для предотвращения тромбообразования во время операции КЭАЭ. АЧТВ имело динамику сходную с показателями ТЭГ. 3). У 28 больных провели исследование активированного времени свертывания (АВС) прибором Actalykeо MINI II непосредственно в операционной. В группе из 17 больных которым вводили 2500 ед гепарина, АВС увеличилось в ср. на 30%; в группе из 11 больных которым вводили гепарин в дозе 5000 ед, АВС увеличилось в ср. на 50 %. Пик увеличения АВС приходится на 15 мин после введения гепарина, и до 60 мин имеется достоверная разница в значениях АВС по двум группам (р<0,05). К 90 минуте разница нивелируется и к 120 мин значения АВС возвращаются в пределы нормы. У 11,7% больных при введении 2500 ед гепарина выявлена не эффективность антикоагулянтной терапии, что подтверждает данные АЧТВ. Для динамического контроля свертывающей системы крови оптимальным параметром по времени получения данных является АВС. ТЕГ и АЧТВ требуют для получения информативных данных существенно больше времени. В ПО периоде у одного больного (0,2%) развилась тяжелая форма гепарин-индуцированной тромбоцитопении, которая является реальной опасностью применения гепарина.

Анализ показателей и сравнение информативности различных методов нейромониторинга при КЭАЭ.

       ТК УЗДГ мониторирует ЛСК по СМА был проведен в 436 наблюдениях (85,0%): в 71% наблюдений отмечено снижение ЛСК расцененное как компенсация коллатерального кровотока; у 8% больных снижение ЛСК было более чем на 50%, но не ниже 35 см/сек и было расценено как субкомпенсация; у 15% больных снижение ЛСК было ниже 35 см/сек и было расценено как декомпенсация; у 6% больных отмечено повышение ЛСК. ТК УЗДГ не проводили у 77 больных (у 44 пациентов (7,9%) отсутствовало височное акустическое окно на стороне реконструкции, в 28 наблюдениях (5,5%) проведение ТК УЗДГ было не возможно по техническим проблемам). К этим наблюдениям, следует прибавить те случаи, где по тем или иным причинам хирургическая бригада во время операции не может ориентироваться на данные ЛСК по СМА: 36 больных, у которых была отмечена субкомпенсация коллатерального кровотока; 25 больных, у которых было отмечено повышение ЛСК по измеряемой артерии (данные которые не могут быть признаны корректными). Всего получается 138 больных (26,3%) которые, нуждающихся в дополнительном нейромониторинге.

       ЦО была проведена в 342 наблюдениях. Сравнивая динамику показателей rSO2 и появление неврологического дефицита в ПО периоде выявлено, что у 10 больных (5,6%) ЦИ развилась при снижении значений rSO2 менее чем на 10% (178 наблюдений), что считается компенсацией. Это говорит о локальности измеряемых показателей, и возможности появления ЦИ в зоне кровоснабжения другой артерии, не досягаемой для локации инфракрасных лучей используемых ЦО. Снижение значений rSO2 от 11 до 43% было отмечено у 164 больных и расценивалось как субкомпенсация, которая у 12 больных (8,5%) при дальнейшем развитии перешла в декомпенсацию с формированием ЦИ и появлением неврологического дефицита.

       Электроэнцефалография (ЭЭГ) в интраоперационном периоде была проведена у 66 больных (12,9%). В зависимости от степени выраженности патологических изменений на ЭЭГ, возникающих после выключения кровотока по ВСА, все больные также были разделены на три группы: компенсация - 27 пациентов, падение средней частоты dX при пережатии ВСА не превышает 15 % (абсолютные изменения частоты не более 1Гц); субкомпенсация - 25 пациентов параметр динамики dX колеблется от 15 до 35% (абсолютные значения колебания частоты 1-2Гц) и декомпенсация - 14 больных, dX в большинстве случаев больше 35% (абсолютные значения частоты более 2 Гц).

Динамический нейромониторинг (ДНМ) был проведен в 144 наблюдениях (92,9% n=154) у больных оперированных в условиях РА. Появление вновь возникшей неврологической симптоматики: не фармакологически обусловленное снижение уровня сознания, потеря ориентации, неадекватное поведение, моторное возбуждение, афазия различной степени выраженности, моно и гемипарезы различной глубины были зафиксированы у 21 больного (13,5%). Своевременно начатая терапия позволила разрешить появившийся неврологический дефицит у 14 больных непосредственно во время операции; шесть пациентов на фоне проводимого лечения в ПО периоде полностью восстановились и были выписаны без нарастания неврологического дефицита, у одного больного возникший во время операции неврологический инцидент, продолжился в ПО периоде, перерос в осложнение, и привел к формированию стойкого монопареза в правой руке и афазии. Ценность проведения интраоперационного тестирования на этапе пережатия ВСА, один из главных аргументов за применение РА при КЭАЭ, и нивелирует все специфические интраоперационные проблемы проявляющиеся у больных оперированных в сознании.

       Сравнение информативности различных методов нейромониторинга. Оценку совместного использования ТК УЗДГ и ЦО была проведена у 293 больных. Однонаправленная отрицательная динамика измеряемых показателей отмечена только у 67 пациентов (22,9%) (таб. 6).

Таблица 6

Сочетанное использование ТК УЗДГ и ЦО и динамика их показателей (n=293)

	СК компенсация	СК субкомпесация	СК декомпенсация	Всего
rSO2 компенсация	115 (39,2%) [2]	11 (3,8%) [10]	31 (10,6%) [25]	157 (53,6%)
rSO2 субкомпенсация	100 (34,1%) [3]	11 (3,8%) [10]	25 (8,5%) [17]	136 (46,4%)
Всего	215 (73,4%)	22 (7,5%)	56 (19,1%)	293
ВВШ	5	20	42	67

Примечания: Цветом в таблице отмечена группа декомпенсации.

               В круглых скобках () - процентное отношение (n=293)

               В квадратных скобках [ ] - количество ВВШ в группе.

У 2 пациентов (3,0%) отмечено появление неврологической симптоматики в периоперационный период, несмотря на отсутствие отрицательной динамики ни по одному из сравниваемых показателей мониторинга (таб. 7).

Таблица 7

Сочетанное использование ТК УЗДГ и ЦО и динамики их показателей у больных с нарастанием неврологического дефицита в ПО периоде (n=19)

	СК компенсация	СК субкомпесация	СК декомпенсация
rSO2 компенсация	2 (10,5%)	2 (10,5%) [2]	3 (15,7%) [3]	7
rSO2 субкомпенсация	6 (31,5%)	3 (15,7%) [3]	3(15,7%) [0]	12
Всего	8	5	6	19

Примечания: цветом отмечены ложноотрицательные показатели ММНМ

               В круглых скобках () - процентное отношение (n=19)

               В квадратных скобках [ ] - количество ВВШ в группе.

Сравнение трехкомпонентного нейромониторинга включавшего ТК УЗДГ, ЦО и ЭЭГ была проведена у 48 больных. 38 больных (79,2%) в интраоперационном периоде не имели значимых изменений электроэнцефалограммы. Из 10 больных (20,8%) у которых изменения ЭЭГ, расцененные как декомпенсация, только у одного пациента отсутствовала динамика показателей ТК УЗДГ и ЦО. Анализ использования трехкомпонентного нейромониторинга показал его эффективность только при облигатном применении, что нашло свое отражение на диаграмме 4 в снижении количества установленных ВВШ в 2003 г до 16,5%, но применение ЭЭГ требует постоянного присутствия квалифицированного электрофизиолога в операционной.

Проведение мультимодального нейромониторинга включающего ДНМ, ТК УЗДГ и ЦО было проведено у 71 пациента. В 62 наблюдениях (87,3%) в интраоперационном периоде отмечено стабильное неврологическое состояние. У 9 пациентов (12,7%) во время операции нарос неврологический дефицит, выявленный при ДНМ. Данные аппаратного нейромониторинга не дали однонаправленного тренда и разделились практически пополам (таб. 8).

Таблица 8

Динамика ЛСК и rSO2 в группе больных, у которых во время операции отмечены грубые изменения электрической активности мозга на ЭЭГ (n=10)

	СК компенсация	СК субкомпесация	СК декомпенсация
rSO2 компенсация	1 (10,0%)	1 (10,0%) [1]	5 (50,0%) [4]	7
rSO2 субкомпенсация	1 (10,0%)	1 (10,0%) [1]	1(10,0%) [1]	3
Всего	2	2	6	10

Примечания: цветом в таблице отмечена группа с отрицательной динамикой показателей не менее двух  компонентов ММНМ.

В круглых скобках () - процентное отношение (n=10)

В квадратных скобках [ ] - количество ВВШ в группе.

При сравнении с ДНМ - ТК УЗДГ в 9,9% дал ложно-положительный результат, и в 5,6% ложно отрицательный результат; ЦО дала ложноотрицательный результат в 1,4%, когда отсутствие динамики rSO2, сопровождалось появлением неврологического дефицита, ложно положительный результат невозможно оценить из-за отсутствия критерия появления декомпенсации по данным ЦО (таб. 8).

Внедрение РА в практику ИНХ, позволило не только обеспечить нейромониторинг больным, у которых в силу анатомических или технических особенностей проведение аппаратного нейромониторинга не возможно, но и существенно расширить возможности ММНМ. Любой аппаратный метод ММНМ, в отличие от ДНМ - определяющего клинические проявления развивающейся ЦИ, с различной степенью достоверности предсказывает возможное развитие ЦИ на основании изменений ЛСК, степени поглощения кислорода из протекающей крови, или электрической активности клеток мозга. Каждый метод имеет свою чувствительность и специфичность, ограничения и процент ошибок. Поэтому, ни один метод аппаратного нейромониторинга, не может быть использован изолированно в качестве однокомпонентного нейромониторинга, со 100% гарантией безопасности для больного. Из аппаратных методов нейромониторинга, ТК УЗДГ наиболее быстро реагирует на изменения церебральной гемодинамики, и является наиболее специфичным методом, что позволяет рассматривать его в качестве ведущей модальности ММНМ при определении состояния коллатерального кровотока.

       Временный внутрипросветный шунт (ВВШ) является одним из эффективных методов профилактики ЦИ, создавая обходной анастамоз, в ситуациях неадекватного или субкомпенсированного коллатерального кровотока. Однако применение ВВШ удлиняет время пережатия ВСА, осложняет работу хирурга, нередко является причиной тромбоэмболий, не всегда обеспечивает адекватный кровоток (тромбоз шунта, пережатие лигатурой, несоответствие диаметра сосуда размерам шунта, внезапное удаление шунта в течение операции), иногда по анатомическим или хирургическим особенностям постановка шунта вызывает большую проблему или просто невозможна. Внедрение РА и ДНМ в 2006г. в практику ИНХ позволило принять решение об установке ВВШ по данным ДНМ в 36% наблюдений и отказаться от установки ВВШ в 55 наблюдениях (35,5%). Количество установленных ВВШ снизилось с 31,5% в 2004 до 6% в 2008г (таб. 9). Всего в условиях РА установлено 12 ВВШ (7,8% n=154). На основании предоперационной оценки возможности проведения ММНМ, был выработан алгоритм принятия решения о выборе метода анестезии. Если применение ТК УЗДГ, как основного компонента нейромониторинга при ОА было не возможно, то выбор метода анестезии останавливался на РА с возможностью интраоперационного использования ДНМ. Это позволило безопасно сократить количество устанавливаемых ВВШ до 6% не только в условиях РА, но и добиться того же результата при использовании ОА.

Диаграмма 4. Частота использования ВВШ по годам

Анализ осложнений за периоды 2000-05гг. и 2006-09гг показал что, не смотря на столь значительное снижение частоты установки ВВШ, количество периоперационных осложнений осталось на прежнем уровне (таб. 9).

Таблица 9

Количество установленных ВВШ и количество осложнений в группах до использования РА (2000-2005) и после рутинного внедрения РА (2006-2008)

	Кол-во операций	Кол-во шунтов (%)	Кол-во неврологических осложнений	% осложнений
2000-2005 гг.	267	75 (28,1 %)	12	4,5%
2006-2008 гг.	246	16 (6,5 %)	10	4,1%
Всего	513	91 (17,7%)	22	4,3%

Примечания:1), проценты считались от количества операций по годам;

2). 513 операций проведено в анализируемый период 3). в этой таблице учтены все неврологические осложнения, в том числе и легкие, которые регрессировали на фоне проводимой терапии и пациенты были выписаны без нарастания неврологической симптоматики.

Схема 1.

Схема 2.

Алгоритм принятия решения выглядел следующим образом: при компенсации коллатерального кровотока операция продолжается без изменения тактики. При выявлении декомпенсации ЛСК устанавливается ВВШ. Больные у которых отмечена субкомпенсация коллатерального кровотока требует наибольшего внимания хирургической бригады, т.к именно в этой группе дальнейшая хирургическая тактика может иметь различные варианты течения. Для принятия адекватного решения в такой ситуации требуется дополнительная информация получаемая от других методов нейромониторинга (схема 1 и 2). Только облигатное применение мультимодального нейромониторинга при реконструктивных вмешательствах на артериях каротидного бассейна позволяет сократить количество периоперационных осложнений.

Заключение

       Учитывая преимущества РА, встает вопрос, а почему всем больным не проводить РА. И на этот вопрос есть ответ: потому, что проведение операции в условиях сохраненного сознания требует адекватности этого сознания, возможности контакта с пациентом, а у больных перенесших ОНМК или имеющих хроническую энцефалопатию, часто отмечают неадекватность психического состояния, лабильность, психомоторное возбуждение или проблемы связанные с наличием различных форм афазии. Таким образом, противопоказания для РА, являются показанием для ОА, и наоборот. Кроме этого преимуществом ОА является возможность фармакологической защиты мозга, что необходимо использовать при разомкнутом Виллизиевом круге, или при критических поражениях других магистральных сосудов головы и шеи, для защиты от развития ЦИ в момент установки и снятия ВВШ. Проведение операции в условиях сохраненного сознания требует значительного напряжения и от больного, длительно находящегося в неудобном для себя положении в состоянии присутствия на операции и от хирургической бригады, сталкивающейся с целым рядом различных, не характерных для ОА проблем. Многим больным могут подходить как те, так и другие методы анестезии (РА или ОА), и выбор конкретного метода может являться предпочтением анестезиолога или пожеланием пациента. Но у определенной группы больных, для повышения безопасности периоперационного периода следует выбирать метод анестезиологического обеспечения с учетом характерных показаний и противопоказаний.

Выводы

1.                Больные, имеющие сопутствующую патологию в стадии субкомпенсации и высокий риск периоперационных осложнений, могут быть безопасно оперированы в условиях регионарной анестезии. Использование регионарной анестезии позволяет расширить анестезиологические и хирургические показания к операции для больных с тяжелой сопутствующей патологией.

2. Применение регионарной анестезии позволяет добиваться оптимизации показателей гемодинамики, по сравнению с различными видами общей анестезии. Регионарная анестезия является методом выбора для больных с заболеваниями сердечнососудистой и дыхательной системы в стадии субкомпенсации, для которых применение ингаляционных анестетиков не показано, в связи с выраженным кардиодепрессивным и вазодилятирующим эффектом, ведущим к гипотензии.
3. Раннее интраоперационное выявление церебральной ишемии с помощью динамического нейромониторинга при регионарной анестезии, позволяет своевременно начать лечебные мероприятия, и снизить количество тяжелых неврологических осложнений в два раза по сравнению с общей анестезией. Динамический нейромониторинг является наиболее точным методом выявления церебральной ишемии и вместе с транскраниальной ультразвуковой допплерографией обладает наивысшей прогностической значимостью и надежностью. Церебральная оксиметрия и электроэнцефалография могут быть эффективно использованы, как вспомогательные методы нейромониторинга.
4. Применение ларингеальной маски во время операции позволяет использовать максимальный уровень интраоперационного нейромониторинга у больного в условиях регионарной анестезии: сохраненного сознания и самостоятельного дыхания; а при развитии церебральной ишемии вследствие микроэмболии или недостаточности коллатерального кровотока быстро и безопасно перевести больного в условия общей анестезии с присущими для неё преимуществами: искусственной вентиляции легких, оптимальных условий оксигенации, возможности применения фармакологической защиты мозга, неподвижности больного.
5. При невозможности проведения интраоперационного мониторинга траскраниальной ультразвуковой доплерографии, методом выбора анестезиологического обеспечения является регионарная анестезия, позволяющая проводить интраоперационный динамический нейромониторинг. Выбор метода анестезии и обсуждение данных нейромониторинга требует обязательного консилиума с оперирующим хирургом, который принимает решение о необходимости применения временного внутрипросветного шунта. Такой алгоритм принятия решений позволил безопасно для больного сократить частоту применения временных внутрипросветных шунтов в 6 раз до 6%, как при регионарной, так и при общей анестезии.
6. В 10% наблюдений применение антикоагуляционной терапии гепарином в дозе 2500 ед при каротидной эндартерэктомии является неэффективным, и для безопасности пациента необходим обязательный интраоперационный динамический лабораторный контроль свертывающей системы крови. Оптимальным интраоперационным тестом эффективности гепаринотерапии, требующим минимального времени для получения результатов является активированное время свертывания, определяемое в операционной.
7. В структуре тяжелых периоперационных осложнений, наибольшую опасность представляют ишемические осложнения - 50%, половина из которых приходится на интраоперационный период. Синдром гиперперфузии - тяжелое осложнение послеоперационного периода, был выявлен в 25% всех тяжелых осложнений, но был причиной 50% всех летальных исходов. Тромбозы ипси- и контралатеральных церебральных артерий в послеоперационном периоде возникали в 20% всех тяжелых осложнений. Сердечно-сосудистые осложнения составляли 5% от общего числа всех тяжелых осложнений.

Практические рекомендации

Показания и противопоказания при выборе метода анестезии

Показания для РА: возраст старше 70 лет; тяжелая сопутствующая патология (3-4 ст. по ASA и по Sundt), стадия субкомпенсации заболеваний сердечнососудистой системы; отсутствие УЗ- окна и не возможность интраоперационного проведения ТК УЗДГ; наличие гетерогенной, эмболлогенной бляшки; пожелание больного.

Противопоказания для РА: невозможность проводить тестирование при ДНМ; неадекватность больного; психомоторное возбуждение; категорический отказ больного от РА; анатомические особенности (очень высокие петли ВСА, короткая толстая шея).

Показания для ОА: невозможность словесного контакта с больным (грубые афатические нарушения, языковой барьер,); неадекватность больного; категорический отказ больного от РА; анатомические особенности (очень высокие петли ВСА, короткая толстая шея); подтвержденный разомкнутый Виллизиев круг, декомпенсация коллатерального кровотока; наличие грубого поражения сосудов контралатеральной стороны.

Противопоказания для ОА: тяжелая сопутствующая патология, декомпенсация хронических заболеваний; отсутствие УЗ-окна; наличие гетерогенной, эмболлогенной бляшки; категорический отказ больного от ОА.

Показания для КА: невозможность проведения РА в сочетании с тяжелой сопутствующей патологией (3-4 ст. по ASA).

Список работ опубликованных по теме диссертации:

1. Церебральный оксиметр INVOS 3100 // Анестезиология и реаниматология. 1995. № 4. c.68-70 - А.Лубнин, А.Шмигельский, А.Островский.
2. Применение церебральной оксиметрии для ранней диагностики церебральной ишемии у нейрохирургических больных с сосудистой патологией головного мозга // Анестезтология и реаниматология. 1996. №2. c.55-59 - А.Лубнин, А.Шмигельский, В.Лукьянов.
3. Церебральная оксиметрия // Анестезтология и реаниматология. 1996. №2. c.85-90 - А.Лубнин, А.Шмигельский.
4. Cerebral oximetry (CO) monitoring during vascular neurosurgery // Journal of Neurosurgical Anesthesiology. Vol. 9. 1997. 1 - А.Lubnin, А.Shmigelskiy.
5. Использование транскраниальной инфракрасной спектрометрии в ранней диагностике ишемических нарушений головного мозга // Материалы тезисов и докладов,VI Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов. 1998. Москва. c.159 - А.Лубнин, А.Шмигельский.
6. Церебральная инфракрасная спектрометрия  (ЦИС) в ранней диагностике церебральной ишемии (ЦИ) во время операции у нейрохирургических больных с сосудистой патологией головного мозга // Материалы II съезда нейрохирургов Российской Федерации. 1998. Н.Новгород (изд. С-Пб.). c.321 - А.Шмигельский, А.Лубнин, О.Сазонова, А.Мошкин, В.Лукьянов.
7. Мультимодальный мониторинг при каротидной эндартерэктомии // Материалы, V Международный симпозиум Повреждения мозга (минимальноинвазивные способы диагностики и лечения) 1999. С-Петербург. c.211 - В.Лазарев, А.Лубнин, А.Шмигельский и др.
8. Использование мультимодального интраоперационного мониторинга (двухсторонняя церебральная оксиметрия, двухсторонняя транскраниальная УЗДГ, ЭЭГ) при каротидной эндартерэктомии // Альмонах МНОАР. 1999. c. 61 - А.Шмигельский, А.Лубнин, О.Сазонова, А.Шахнович, В.Лазарев
9. Нейромониторинг во время каротидной эндартерэктомии // Материалы 6-ой международной конференции Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине. С-Петербург. 1999. c.41-43 - В.Лазарев, Г.Митрошин, В.Шахнович, А.Лубнин, А.Шмигельский и др.
10. Гиперперфузионный синдром  при каротидной эндартерэктомии // Материалы 6-ой  международной конференции Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине. С-Петербург. 1999. c.43-44 - В.Лазарев, Г.Митрошин, В.Шахнович, А.Лубнин, А.Шмигельский и др.
11. T.C.D., cerebral oximetry and EEG monitoring during carotidendarterectomy (CEA) // Cerebrovascular Diss. 1999. v.9. Suppl.2. p.30 - G.Mitroshin, V.Shakhnovich, V.Lasarev, M.Curilov, G. Antonov, A. Lubnin, A.Shmigelskiy.
12. The Risk Factors of Sevare Brain Ischemia (SBI) duringCarotid Endarterectomia (CE) and ICA clamping // Cerebrovascular Diseases, 10|S1| 00, 27, 5th Meeting of the European Society of Neurosonology and Cerebral Hemodynamics. Graz. Austria. 2000. p.7. - V. Shakhnovich, V. Lasarev, A.Shmigelskiy at al.
13. Echodensity of carotid plaques, cerebral Embolus Signals (ES) and collateral circulation during Carotid Endarterectomy (CE) // Cerebrovascular Diseases, 10|S1|00. 166. 5th Meeting of the European Society of Neurosonology and Cerebral Hemodynamics. Graz. Austria. 2000. p.43. - V. Shakhnovich, V. Lasarev, G. Mitroshin, M. Curilov, D. Usachev, A. Lubnin, A.Shmigelskiy.
14. Церебральная оксиметрия у нейрохирургических больных с сосудистой патологией головного мозга. Часть 1. Анализ причин интраоперационной динамики показателей rSO2  и её прогностическое значение // Анестезиология и реаниматология. 2000. №4. 11-19 - А.Шмигельский, А.Лубнин, В.Лукьянов.
15. Церебральная оксиметрия у нейрохирургических больных с сосудистой патологией головного мозга. Часть II. Сопоставление электрофизиологических методов исследования и церебральной оксиметрии // Анестезиология и реаниматология. 2000. №4. c.19-25 - А.Шмигельский, А.Лубнин, О.Сазонова.
16. Фармакологическая защита мозга во время операции у больных с гигантскими артериальными аневризмами церебральных сосудов // Анестезиология и реаниматология. 2000. №4. c.25-27 - А.Лубнин, А.Шмигельский, О.Сазонова и др.
17. Использование микрохирургической техники при хирургических вмешательствах по поводу стенозирующих и окклюзирующих поражений брахиоцефальных артерий // IV Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Бюллетень НЦССХ им. Бакулева, РАМН, Сердечно-сосудистые заболевания. 2000. №2. c.102 - Ф.Сербиненко, В.Леменев, Г.Митрошин, В.Лазарев, А.Лубнин, А.Шмигельский и др.
18. Денситометрия бляшки, церебральная эмболодетекция и возможности коллатерального кровообращенияво время каротидной эндартерэктомии // Бюллетень НЦССХ им. Бакулева, РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. 2000. №2. c.107 - В.Шахнович, В.Лазарев, Г.Митрошин, Д.Усачев, М.Чурилов, А.Лубнин, А.Шмигельский и др.
19. Факторы риска ишемии мозга при каротидной эндартерэктомии и пережатии ОСА // Материалы 11-й международной конференции российского общества ангиологов и сосудистых хирургов УНовые направления в диагностике и лечении заболеваний сосудовФ. 2000. Москва. c.184 - Г.Митрошин, В.Шахнович, Д.Усачев, А.Шмигельский и др.
20. Динамика изменений объемной скорости кровотока при каротидной эндартерэктомии // Материалы 7-го Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Москва. 2001. c.73 - В.Шахнович, Д.Усачев, М.Чурилов, А.Лубнин, А.Шмигельский, В.Лукшин.
21. Neurosonological assessment of an embolic and haemodynamic patogenesis of stroke // Cerebrovascular Diseases. 11|S3|01. 145. 5th Meeting of the European Society of Neurosonology and Cerebral Hemodynamics, 9th Meeting of the Neurosonology research Group of the World Federation of Neurology. Lisbon. Portugal. 2001. p.37 - V.Shakhnovich, V.Lasarev, A.Shmigelskiy at al.
22. Реконструктивная хирургия стенозирующих и оклюзирующих поражений брахиоцефальных артерий в условиях нейрохирургической клиники // Материалы симпозиума: Современные минимально-инвазивные технологии. СПб. 2001. издательство МГВ. c.209 - Ф.Сербиненко, В.Леменев, Г.Митрошин, В.Лазарев, А.Лубнин, А.Шмигельский и др.
23. Церебральная гемодинамика при стенозирующих и окклюзирующих процессах брахиоцефальных артерий // Материалы симпозиума Современные минимально-инвазивные технологии. СПб. 2001. издательство МГВ. c.219-223 - В.Шахнович, В.Лазарев, Г.Митрошин, Д.Усачев, М.Чурилов, А.Лубнин, А.Шмигельский и др.
24. Оценка возможностей мультимодального нейромониторинга при каротидной эндартерэктомии // III Съезд нейрохирургов России. Материалы съезда СПб. 2002. c.449-450 - А.Шмигельский, А.Лубнин, Д.Усачев, В.Шахнович, О.Сазонова, А.Огурцова, В.Лукшин.
25. О роли эмбологенных и гемодинамических механизмов при симптоматических и асимптомных стенозах сонных артерий // журнал Эхография. 2002. т.3. №1. c.45Ц52 - В.Шахнович, Д.Усачев, М.Чурилов, А.Лубнин, А.Шмигельский, В.Лукшин.
26. Гемодинамический и эмболический инсульт (современные принципы диагностики) // Клиническая неврология. 2002. № 2. c.21-23 - В.Шахнович, Д.Усачев, М.Чурилов, А.Лубнин, А.Шмигельский, В.Лукшин.
27. Особенности церебральной гемодинамики при симптоматических и асимптомных стенозах сонных артерий // Материалы научных исследований РМАПО Успехи теоретической и клинической медицины. Выпуск 4. Москва. 2001. c.214-215 - В.Шахнович, В.Лазарев, Д.Усачев, В.Лукшин, А.Лубнин, А.Шмигельский, М.Чурилов.
28. Влияние каротидной эндартерэктомии на объемную скорость кровотока во внутренней сонной артерии // Материалы 3-го  Всероссийского съезда нейрохирургов. С.-Петербург. 2002. c.386 - В.Шахнович, Г.Митрошин, Д.Усачев, А.Шмигельский
29. Хирургическое лечение больных с окклюзирующими и стенозирующими поражениями брахиоцефальных артерий // Журнал вопросы нейрохирургии им. академика Н.Н.Бурденко. 2003. №2. c.2-6 - Д.Усачев, Ф.Сербиненко, В.Леменев, А.Шмигельский и др.
30. Использование мультимодального нейромониторинга в реконструктивной хирургии артерий каротидного бассейна //  Журнал вопросы нейрохирургии им. академика Н.Н.Бурденко. 2003. №3. c.2-8 - Д.Усачев, В.Леменев, А.Лубнин, В.Шахнович, В.Лукшин, А.Шмигельский и др.
31. Multimodaliti neuromonitoring technigues during carotid endarterectomy // Material of 12-th European Congress of Neurosurgery. Lisboa. 2003 - D.Usachev, V.Lemenev, A.Shmigelskiy, A.Lubnin at al.
32. О роли эмбологенных и гемодинамических механизмов при симптоматических и асимптомных стенозах сонных артерий. // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С.Корсакова. 2003. спец. выпуск - нейродиагностика. c.37-43 - В.Шахнович, Г.Митрошин, Д.Усачев, В.Лазарев, В.Лукшин, А.Лубнин, А.Шмигельский, М.Чурилов, И.Конаков.
33. Реконструктивная хирургия артерий каротидного бассейна в условиях нейрохирургической клиники // Материалы VII международной конференции Новые технологии в нейрохирургии. С-Петербург. 2004. c.139 - Д.Усачев, В.Леменев, А.Лубнин, А.Шмигельский и др.
34. Особенности ЭЭГ у больных с осложнениями после каротидной эндартерэктомии // Материалы VII международной конференции Новые технологии в нейрохирургии. С-Питербург. 2004. c.129 - А.Огурцова, О.Сазонова, Д.Усачев, В.Лукшин, А.Лубнин, А.Шмигельский.
35. Хирургическое лечение больных с множественными стенозирующими и окклюзирующими поражениями брахиоцефальных артерий // Материалы конференции Поленовские чтения. С-Петербург. 2005. c.207 - В.Лукшин, Д.Усачев, А.Лубнин, А.Шмигельский и др.
36. Реваскуляризирующие операции у больных с хронической церебральной ишемией головного мозга, обусловленной стенозирующими и окклюзирующими поражениями брахиоцефальных артерий // Материалы конференции Поленовские чтения, С-Петербург. 2005. c.211 - Д.Усачев, В.Леменев, В.Лукшин, А.Лубнин, А.Шмигельский и др.
37. Анестезиологическое обеспечение при каротидной эндартерэктомии // Материалы конференции Поленовские чтения, С-Петербург, 2005, апрель, 357 - А.Шмигельский , А.Лубнин, Л.Исраелян и др.
38. Интраоперационная оценка мультимодального нейромониторинга в профилактике ишемии головного мозга при реконструкции сонных артерий // журнал Интенсивная терапия. 2006. №3. Екатеринбург - А.Шмигельский, А.Лубнин, Д.Усачев и др.
39. Этапное хирургическое лечение больных с множественными стенозирующими и окклюзирующими поражениями магистральных артерий головного мозга // Журнал вопросы нейрохирургии им. академика Н.Н.Бурденко. 2007. №1. c.16-22 - Д.Усачев, В.Лукшин, А.Лубнин, И.Пронин, В.Шахнович, А.Шмигельский и др.
40. Местная или общая анестезия при операциях на внутренней сонной артерии? // Альманах анестезиологии и реанимации. Материалы пленума ФАР и VIII-ой сессии МНОАР. Москва. 2007. c.67 - А.Шмигельский, Д.Усачев, В.Лукшин, Л.Исраелян, В.Кинякин, А.Лубнин.
41. Хирургическое лечение детей с патологическими деформациями и окклюзиями сонных артерий // тезисы и доклады. Ростов. 2007 - Д.Усачев, В.Лукшин, В. Шахнович, В. Кинякин, А.Шмигельский, А.Сахаров.
42. Хирургическое лечение хронической церебральной ишемии у больных с атеросклеротическим поражением магистральных артерий головного мозга // тезисы и доклады. Ростов. 2007 - Д.Усачев, В.Лукшин, И.Пронин, А.Лубнин, А.Шмигельский, В.Шахнович, В.Кинякин, М.Чурилов
43. Этапное хирургическое лечение больных с хронической церебральной ишемией // тезисы и доклады. Ростов. 2007 - Д.Усачев, В.Лукшин, И.Пронин, А.Лубнин, А.Шмигельский и др.
44. Хирургическое лечение хронической церебральной ишемии у больных с множественными стенозирующими  поражениями брахиоцефальных артерий // тезисы и доклады. Ростов. 2007 - Д.Усачев, В.Лукшин, И.Пронин, А.Лубнин, А.Шмигельский, В.Шахнович, В.Кинякин, М.Чурилов.
45. Surgery treatment of patients with stenotic Lesion of brachiocephalic arteries // Material of 13-th EANS Congress of the European Association of Neurosurgical Societies. 2007. p.12. - D.Usachev, V.Lukshin, I.Pronin, A.Shmigelskiy at al.
46. Staged surgical treatment of patients with chronic cerebral ischemia // тезисы и доклад Material of 13-th EANS Congress of the European Association of Neurosurgical Societies. 2007. p.11, - D.Usachev, V.Lukshin, I.Pronin, A.Lubnin, A.Shmigelskiy, V.Shakhnovich.
47. Алгоритм принятия решения установки ВВШ при реконструктивных операциях в условиях локо-регионарной анестезии // Материалы IХ сессии МНОАР. 2008. - А.Шмигельский, А.Лубнин, Д.Усачев и др.
48. Хирургическое лечение хронической ишемии головного мозга в нейрохирургической клинике // Материалы 19-й международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов, Краснодар, журнал Ангиология и сосудистая хирургия. 2008. т.15. №2. c.315-316 - Д.Усачев, В.Лукшин, А.Шмигельский и др.
49. Использовние инструментальных методов обследования при реваскуляризации головного мозга // Материалы 19-й международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. Краснодар, журнал Ангиология и сосудистая хирургия. 2008. т.15. №2. c.317-318 - Д.Усачев, В.Лукшин, И.Пронин, А.Шмигельский и др.
50. Применение регионарной анестезии при реконструктивных вмешательствах на экстракраниальных отделах ВСА. // Материалы 19-й международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. журнал Ангиология и сосудистая хирургия. Краснодар. 2008. т.15. №2. c.369-370 - А.Шмигельский, А.Лубнин, Л.Исраелян и др.
51. Мультимодальный нейромониторинг в ранней диагносмтике ишемии головного мозга при реконструкции сонных артерий // Анестезиология и реаниматология. 2008. т.15. №2. c.16-22 - А.Шмигельский, Д.Усачев, В.Лукшин, А.Огурцова, А.Лубнин, О.Сазонова, В.Шахнович.
52. Анестезия при каротидной эндартерэктомии // Анестезиология и реаниматология. 2008. №2. c.47-57 - А.Шмигельский, А.Лубнин.
53. Протокол обследования и хирургического лечения больных со стенозирующими поражениями магистральных артерий головного мозга // Журнал вопросы нейрохирургии им. академика Н.Н.Бурденко. 2009. №2. c.48-55 - Д.Усачев, В.Лукшин, С.Яковлев, А.Шмигельский и др.
54. Тромбоэластография как метод предоперационного скрининга состояния системы гемостаза у нейрохирургических больных // Анестезиология и реаниматология. 2009. №3. c.24-30 - Л.Исраелян, А.Лубнин, В.Громова, А.Имаев, А.Шмигельский, А.Степаненко.
55. Интраоперационные особенности проведения каротидной эндартерэктомии в условиях регионарной анестезии с сохраненным сознанием // Материалы Х сессии МНОАР. 2009. - А.Шмигельский, А.Лубнин, Л.Исраелян, Д.Усачев, В.Лукшин, А.Куликов, А.Беляев, А.Соснин.
56. Анализ динамического нейромониторинга в условиях регионарной анестезии у больных, оперированных по поводу каротидной эндартерэктомии // Материалы Х сессии МНОАР. 2009. - А.Шмигельский, А.Лубнин, Л.Исраелян и др.
57. Реконструктивная хирургия стенозирующих поражений брахиоцефальных артерий // Материалы начно-практической конференции, к 40-летию отделения нейрохирургии, Балаково. 2009. c.49-50 - Д.Усачев, В.Лукшин, И.Пронин, А.Шмигельский, В.Шахнович, А.Беляев, А.Соснин, А.Ахмедов.
58. Хирургическое лечение хронической церебральной ишемии головного мозга // Материалы 5 съезда нейрохирургов России. Уфа. 2009. c.231-232 - Д.Усачев, В.Лукшин, И.Пронин, А.Шмигельский и др.
59. Хирургическое лечение больных с патологическими деформациями сонных артерий // Материалы 5 съезда нейрохирургов России. 2009. Уфа. c.232 - Д.Усачев, В.Лукшин, А.Шмигельский, А.Беляев, А.Соснин, А.Ахмедов.
60. Surgical treatment of patients with pathological deformation of carotid arteries // 6-th Black Sea Neurosurgical Congress. Istanbul. 2009. p.10 // D.Usachev, V.Lukshin, A.Shmigelskiy, A.Sosnin, A.Belyaev, A.Ahmedov.
61. Stages of Surgical Treatment of Patients with Multiple Stenoses and Occlusions of Magistral Arteries of the Brain // 14-th World Congress of  Neurological Surgery. Boston. 2009 - V.Lukshin, D.Usachev, A.Shmigelskiy at al.
62. Surgical Treatment of Patients with Chronic Cerebral Ischemia // 14-th World Congress of Neurological Surgery. Boston. 2009 - D.Usachev, V.Lukshin, A.Shmigelskiy, А.Lubnin, V.Shakhnovich, L.Shishkina.
63. Regional anaesthesia for carotid endarterectomy decreases incidence of shunt placement // The European anaesthesiology Congress, Helsinki. EJA European Journal of Anesthesiology. 2010. V.27. S47. p.122 - A.Shmigelskiy, А.Lubnin, V.Lukshin, D.Usachev.

   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине