Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
ШАВХАЛОВ РУСЛАН НАЖМУДИНОВИЧ
АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ РЕАЛИЗАЦИИ ПРИОРИТЕТНОГО НАЦИОНАЛЬНОГО ПРОЕКТА ЗДОРОВЬЕ В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ГОРОДА МОСКВЫ
14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Москва - 2010
Работа выполнена в Национальном научно-исследовательском институте общественного здоровья РАМН
Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Линденбратен Александр Леонидович
Официальные оппоненты: член-корреспондент РАМН, профессор Кучеренко Владимир Захарович доктор медицинских наук, профессор Дубынина Елена Ивановна доктор медицинских наук Расторгуева Татьяна Ивановна
Ведущая организация: ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения
Защита диссертации состоится л_____ ___________ 2010 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 001.047.01 при Национальном научно-исследовательском институте общественного здоровья РАМН (105064, г. Москва, ул. Воронцово Поле, д. 12).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Национального НИИ общественного здоровья РАМН (г. Москва, ул. Воронцово Поле, д. 12).
Автореферат разослан л____________________ 2010 г.
Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук В.В. Степанов
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Ухудшение демографической ситуации и показателей здоровья населения, несмотря на проводимые реформы в отечественном здравоохранении, связано как с социально-экономическими переменами, так и с накопившимися проблемами в системе охраны здоровья граждан (Щепин О.П., Щепин В.О., 2002; Кучеренко В.З., 2003; Стародубов В.И., Калининская А.А., 2007; Стародубов В.И., 2008; Михайлова Ю.В., 2008, 2009;
Щепин О.П. с соавт., 2009; Линденбратен А.Л., 2009 и др.). Основные из них - недофинансирование, устаревшая материально-техническая база, низкая заработная плата и, как следствие, снижение укомплектованности медицинскими кадрами штатов учреждений первичного звена, их низкая мотивация к качественному труду, структурные диспропорции отрасли, неэффективное использование ресурсов, существенное снижение профилактической направленности системы здравоохранения и др. В результате доступность и качество медицинской помощи не отвечают потребностям населения страны.
Для изменения сложившейся неблагоприятной ситуации в отечественном здравоохранении и улучшения состояния здоровья населения, качества жизни был разработан приоритетный национальный проект Здоровье, реализация которого началась с 2006 года. Главная задача Проекта - создать предпосылки для базовых изменений в системе здравоохранения.
Основными направлениями Проекта на первом этапе (2006-2007 гг.) явились укрепление первичного звена медицинской помощи, развитие профилактического направления, повышение доступности высокотехнологичной медицинской помощи, оказание медицинской помощи женщинам в период беременности и родов через систему родовых сертификатов, увеличение пособий по материнству и детству. Выделены значительные объемы бюджетных ассигнований на укрепление ресурсной базы учреждений здравоохранения, диспансеризацию различных контингентов населения, проведение дополнительной вакцинации населения и мероприятий по профилактике и лечению ВИЧ инфицированных, оказание помощи женщинам во время беременности и родов, проведение неонатального скрининга на наследственные заболевания, оказание высокотехнологичной помощи, повышение уровня оплаты труда медицинских работников и т.д.
Впервые за многие годы отрасль получила значительные государственные вложения. Выбранные на первые два года приоритетные направления Проекта были ориентированы на поддержку именно первичного звена медицинской помощи, на которое приходится наибольшая нагрузка по первому контакту с пациентом, раннему выявлению заболеваний, профилактике их развития. Дальнейшее развитие Проекта на 2008-2009 гг. было направлено на борьбу с основными причинами сверхсмертности населения: сердечно-сосудистыми заболеваниями, травмами и отравлениями, а также на снижение младенческой и материнской смертности.
Все направления Проекта требуют регулярного контроля, координации и оперативного планирования со стороны государственных органов власти, т.е.
наличия эффективной системы мониторинга, корректирующей деятельность учреждений здравоохранения по практической реализации этих направлений.
Практика показывает, что для реализации любых инновационных проектов необходимо их научно-методическое обоснование и обеспечение. Однако действующие нормативные документы и имеющиеся исследования оставляют нерешенными целый ряд вопросов по организации и эффективной реализации программы Проекта. На наш взгляд, необходим мониторинг и нормативного правового сопровождения Проекта. Указания на это все чаще появляются в научных публикациях (Юргель Н.В., Никонов Е.Л., 2007; Щепин О.П. с соавт., 2006, 2008; Шипова В.М., 2008; Шастин И.В., 2009; Алексеева С.В., 2009 и др.).
По данным имеющихся публикаций, анализ хода реализации Проекта в субъектах Российской Федерации осуществляется преимущественно на основании оценки объемов выделяемых финансовых и технических средств, их рас пределения, оценки количественных показателей, характеризующих уровень выполнения мероприятий Проекта, достижения запланированных Минздравсоцразвития РФ целевых параметров (Кесаев И.В. с соавт., 2006; Быковская Т.Ю. с соавт., 2006, 2007 и др.). В отдельных работах отражены результаты контрольных проверок органами Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития с указанием на недостатки, нарушения и некоторые проблемы выполнения тех или иных мероприятий Проекта в отдельных субъектах РФ (Юргель Н.В., Никонов Е.Л., 2007; Юргель Н.В., Ашхатунян Э.Р., 2007). Освещение результатов реализации Проекта в целом по Москве в официальной информации и публикациях очень ограничено и представлено фрагментарно. Недостаточно полно отражены вопросы, касающиеся выявления различных проблем, возникающих в ходе реализации Проекта на уровне муниципальных амбулаторно-поликлинических учреждений, анализа их причин и возможных путей решения с целью повышения эффективности проводимых мероприятий, предусмотренных программой Проекта.
Исходя из вышеизложенного, нами было предпринято данное исследование, посвященное вопросам эффективности реализации одного из первых и наиболее важных направлений Проекта - развития первичной медикосанитарной помощи на примере г. Москвы, где сложившаяся ситуация в официальной информации и публикациях представлена весьма фрагментарно.
При этом под эффективностью мы понимали, прежде всего, достижение обозначенных Проектом целевых контрольных показателей (параметров) по направлению Развитие первичной медико-санитарной помощи, установленных Минздравсоцразвития России на 2006-2008 гг. В числе таковых были обозначены: повышение уровня материально-технического и кадрового обеспечения первичного звена, некоторые показатели улучшения состояния здоровья населения и др.
Цель исследования - научное обоснование предложений по повышению эффективности реализации национального проекта Здоровье в первичном звене оказания медицинской помощи на основе анализа его выполнения в 20Ц 2008 гг.
Задачи исследования:
- аналитический обзор отечественных и зарубежных научных публикаций по изучаемой проблеме;
- разработка методики и организации исследования;
- анализ законодательных и нормативных правовых актов по реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения;
- оценка результатов реализации мероприятий Проекта по укреплению кадрового и материально-технического обеспечения учреждений первичного звена оказания медицинской помощи;
- анализ результатов профилактической деятельности амбулаторнополиклинических учреждений в рамках программы Проекта: дополнительной иммунизации населения, дополнительной диспансеризации работающих граждан;
- оценка объемов и основных показателей деятельности амбулаторнополиклинических учреждений Департамента здравоохранения г. Москвы за период с 2005 по 2008 гг.;
- сравнительный анализ динамики показателей заболеваемости по обращаемости взрослого населения Москвы за изучаемый период;
- разработка предложений по повышению эффективности реализации национального проекта в учреждениях здравоохранения, оказывающих первичную медико-санитарную помощь взрослому населению.
Научная новизна исследования Проведен углубленный анализ законодательной и нормативной правовой базы, обеспечивающей реализацию мероприятий, предусмотренных приоритетным национальным проектом Здоровье, с позиции адекватности отдельных положений нормативных актов современной ситуации в здравоохранении, обеспечения возможности их эффективной реализации в соответствии с местными условиями.
Проанализировано ресурсное обеспечение и основные показатели деятельности лечебно-профилактических учреждений, оказывающих первичную медико-санитарную помощь взрослому населению Москвы в динамике и сравнительном аспекте: на уровне города, административных округов, муниципальной поликлиники.
Проведен анализ результатов реализации мероприятий Проекта в отношении усиления профилактической направленности деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений, оказывающих первичную медикосанитарную помощь, - профилактики инфекционных заболеваний, в том числе ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С, дополнительной иммунизации населения в рамках Национального календаря прививок, дополнительной диспансеризации работающих граждан.
Проведен сравнительный анализ современных тенденций в состоянии здоровья взрослого населения Москвы в целом, а также населения административного округа, территории обслуживания городской поликлиники за период с 2005 по 2008 гг.
Выявлены проблемы, возникающие в ходе реализации мероприятий Проекта, и научно обоснованы пути повышения эффективности реализации его мероприятий.
Научно-практическая значимость работы Исследование выполнено в рамках плановой НИР Национального научно-исследовательского института общественного здоровья РАМН № 393 Повышение эффективности управления ресурсами здравоохранения, 2009 г.
По материалам проведенного исследования разработаны предложения по совершенствованию нормативной базы приоритетного национального проекта Здоровье по направлению Развитие первичной медицинской помощи.
Предложен ряд мероприятий по совершенствованию организации проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан, объективизации оценки ее результатов.
Материалы исследования могут быть использованы органами управления здравоохранением муниципальных образований, учреждениями здравоохранения первичного звена, территориальными фондами ОМС, а также в учебном процессе на циклах последипломного образования врачей по специальности Общественное здоровье и здравоохранение.
Решение проблем, поставленных в данной работе, на уровне исполнительных органов власти, как федеральных, так и региональных (муниципальных), будет способствовать повышению и эффективности выполнения мероприятий Проекта в дальнейшем его развитии.
Внедрение результатов исследования в практику Материалы исследования легли в основу разработки методических материалов Стоимостные оценки дополнительной диспансеризации работающих граждан.
Результаты исследования использованы управлением здравоохранения Южного административного округа при подготовке информационных материалов во исполнение поручения Департамента здравоохранения города Москвы и в связи с решением коллегии Департамента здравоохранения по вопросу: О мерах по реализации задач, поставленных Президентом Российской Федерации в рамках приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения и городской целевой программы Столичное здравоохранение на 2006-2007 гг. (исх. № 32-18/371 от 02.04.2007 г.).
Результаты настоящего исследования использованы управлением здравоохранения Юго-Западного административного округа при подготовке обобщенных сведений по итогам проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан в рамках реализации национального проекта Здоровье и во исполнение Приказа Департамента здравоохранения г. Москвы от 16.04.20 г. № 164 О порядке и объеме проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан, а также от 23.07.2008 г. № 563 О порядке организации мониторинга проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан в учреждениях здравоохранения, осуществляющих проведение дополнительной диспансеризации Е в 2008-2009 годах.
По теме диссертации опубликованы 35 работ, в том числе одна монография, методические материалы, 13 публикаций в изданиях, рекомендованных ВАК.
Апробация материалов исследования Материалы диссертации обсуждены на:
- международных научно-практических конференциях Роль здравоохранения в охране общественного здоровья, г. Москва, Национальный НИИ общественного здоровья РАМН, 2007 г., 2008 г., 2009 г.;
- научно-практическом симпозиуме Ключевые проблемы совершенствования лабораторного обеспечения медицинской помощи, г. Москва, ММА им.
И.М.Сеченова, 2007 г.;
- Всероссийской научной конференции с международным участием Демографическая ситуация в современной России: состояние и перспективы, Тверь, 2008 г.;
- Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 145летию образования Общества врачей Восточной Сибири (1863-2008) Актуальные проблемы здоровья населения и развития здравоохранения на уровне субъекта Российской Федерации, Иркутск, 2008 г.;
- межрегиональной научно-практической конференции Современные управленческие и диагностические технологии в практическом здравоохранении, Иркутск, 2008 г.;
- отдельческой и межотдельческой конференциях Национального НИИ общественного здоровья РАМН, Москва, 2009 г.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Оценка содержания нормативных правовых документов, регламентирующих деятельность амбулаторно-поликлинических учреждений, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, в условиях реализации национального проекта Здоровье.
2. Основные результаты выполнения программы национального проекта по развитию первичной медицинской помощи в 2006-2008 гг.
3. Предложения по повышению эффективности реализации мероприятий национального проекта Здоровье в амбулаторно-поликлинических учреждениях первичного звена.
Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 308 страницах, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов и предложений, списка использованной литературы, включающего 226 источников, из них 28 иностранных, приложений. Работа иллюстрирована 57 таблицами, 13 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, изложены его научная новизна и практическая значимость, определены основные положения, выносимые на защиту.
В первой главе представлен аналитический обзор научных публикаций, в которых рассматриваются направления и результаты реформирования отечественного здравоохранения, осуществляемые со второй половины 80-х годов прошлого века. В числе последовательно предпринимавшихся усилий были эксперименты по расширению прав главных врачей, повышению интенсивности использования коечного фонда, внедрению нового хозяйственного механизма, введение в 1993 г. системы обязательного медицинского страхования, утверждение Правительством РФ в 1998 г. Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи.
Изучение опыта прошлых лет показало, что нехватка материальных ресурсов, прежде всего, не позволяла добиться значительных успехов в реализа ции предпринимаемых усилий. С начала 90-х годов состояние здоровья населения и состояние служб здравоохранения в стране продолжало ухудшаться, что актуализировало задачу поиска новых путей к улучшению сложившейся ситуации. Целью планирования действий государственных структур и общественности в рамках реализации приоритетного Национального проекта в сфере здравоохранения явилось создание прочной экономической основы для формирования в стране системы здравоохранения, способной реально укрепить здоровье нации. В целом в публикациях отмечается положительная роль проекта в укреплении и стабилизации системы здравоохранения. Национальный проект Здоровье позволил сдвинуть демографическую ситуацию в положительном направлении: повышается рождаемость, снижается младенческая смертность. Организация конкретных мероприятий на основе системного анализа информации привела к повышению структурной эффективности отрасли. В то же время в ряде публикаций отмечается неготовность отечественного здравоохранения, ЛПУ, медицинских работников, пациентов к восприятию такого широкомасштабного проекта, что свидетельствует о необходимости разработки целого ряда мер по улучшению и дальнейшему совершенствованию основных направлений проекта и их научно-методическому обоснованию с целью повышения эффективности их практической реализации.
Во второй главе представлена программа, материалы, методические подходы, использованные при выполнении работы, дана характеристика базы исследования. Исследование проводилось в соответствии с разработанной программой (рис. 1), которая предусматривала проведение работ по следующим основным направлениям:
- изучение и обобщение результатов научных исследований и практического опыта по проблеме реализации государственных программ в сфере здравоохранения, а также анализ законодательных и нормативных правовых документов, регламентирующих реализацию мероприятий приоритетного национального проекта Здоровье по развитию первичной медико-санитарной помощи;
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ научное обоснование предложений по повышению эффективности реализации национального проекта Здоровье в первичном звене оказания медицинской помощи на основе анализа его выполнения в 2006-2008 гг.
Объект исследования - сеть ам булаторно-поликлинических учрежЗадачи исследования:
дений Департамента здравоохранения г. Москвы, оказывающих первичную - аналитический обзор отечественных медико-санитарную помощь взрослои зарубежных научных публикаций по му населению.
изучаемой проблеме;
Предмет исследования - законодательное и нормативно-правовое - разработка методики и организации обеспечение реализации Национальисследования;
- ного проекта Здоровье, ресурсное обеспечение и динамика показателей - анализ законодательных и нормативдеятельности амбулаторно-поликлиных правовых актов по реализации принических учреждений, оказывающих оритетного национального проекта в сфепервичную медико-санитарную поре здравоохранения;
мощь взрослому населению, в условиях реализации приоритетного нацио- оценка результатов реализации менального проекта Здоровье, резульроприятий Проекта по укреплению кадтаты реализации Проекта по направрового и материально-технического обеслению Развитие первичной медицинпечения учреждений первичного звена ской помощи на различных уровнях оказания медицинской помощи;
управления.
Единицы наблюдения:
- анализ результатов профилактиче- законодательный и нормативный ской деятельности амбулаторноправовой акт по обеспечению реалиполиклинических учреждений в рамках зации национального проекта Здоропрограммы Проекта: дополнительной иммунизации населения, дополнительной вье;
диспансеризации работающих граждан;
- официальный учетный и отчетный медицинский и финансовый документ;
- оценка объемов и основных показа- законченный случай дополнительной телей деятельности амбулаторнодиспансеризации;
поликлинических учреждений Департа- медицинский работник амбулаторномента здравоохранения г. Москвы за пеполиклинического учреждения и др.
риод с 2005 по 2008 гг.;
- сравнительный анализ динамики по- казателей заболеваемости по обращаемо- Методы исследования:
Х изучение и обобщение опыта;
сти взрослого населения Москвы за изуХ анализ законодательной и нормачаемый период;
тивной правовой базы по реализации национального проекта Здоровье;
- разработка предложений по повышеХ выкопировка из медицинских и финансовых документов;
нию эффективности реализации нациоХ метод сравнительного анализа;
нального проекта в учреждениях здравоХ статистический;
охранения, оказывающих первичную меХ метод непосредственного наблюдедико-санитарную помощь взрослому нания;
Х экспертный;
селению.
Х социологический.
Научно-практический выход Рис.1. Программа исследования - анализ данных официальной медицинской статистической отчетности о деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений г. Москвы для взрослых, их ресурсном обеспечении в период реализации приоритетного национального проекта Здоровье, разработка специального статистического инструментария для сбора дополнительной информации о ходе и результатах реализации изучаемого направления Проекта, а также изучение мнений непосредственных исполнителей мероприятий Проекта о проблемах реализации последних на уровне муниципальной поликлиники;
- обработка и анализ полученной информации, выявление основных тенденций, проблемных зон в деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений по реализации приоритетного национального проекта Здоровье, явившихся основой для разработки предложений по совершенствованию организационно-методических мер, направленных на повышение эффективности выполнения заявленной программы Проекта по развитию первичной медицинской помощи.
База исследования - г. Москва Объект исследования - сеть амбулаторно-поликлинических учреждений Департамента здравоохранения г. Москвы, оказывающих первичную медикосанитарную помощь взрослому населению.
Предмет исследования - законодательное и нормативно-правовое обеспечение реализации приоритетного национального проекта Здоровье, ресурсное обеспечение и динамика показателей деятельности амбулаторнополиклинических учреждений, оказывающих первичную медико-санитарную помощь взрослому населению, в условиях реализации приоритетного национального проекта Здоровье, результаты реализации Проекта по направлению Развитие первичной медицинской помощи на различных уровнях управления.
Единицами наблюдения в зависимости от поставленных задач приняты:
законодательный и нормативный правовой акт по обеспечению реализации национального проекта Здоровье, официальный учетный и отчетный медицинский и финансовый документ, законченный случай дополнительной диспансе ризации, медицинский работник амбулаторно-поликлинического учреждения и др.
Работа осуществлялась по комплексной методике с использованием общепринятых методов исследования: изучение и обобщение опыта, анализ законодательных и нормативных правовых документов, выкопировка из медицинских и финансовых документов, статистический, сравнительный анализ, непосредственного наблюдения, социологический, экспертный.
Исследование проведено на основе анализа официальной статистической отчетности Росстата, Министерства здравоохранения и социального развития РФ, бюро медицинской статистики Департамента здравоохранения города Москвы о деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений города и административных округов, а также информационных материалов 48 субъектов РФ, поступивших в Национальный НИИ общественного здоровья РАМН для формирования государственного доклада о состоянии здоровья населения РФ в 2007 г.. Кроме того, были использованы материалы Министерства здравоохранения и социального развития РФ, субъектов РФ, размещенные на официальном сайте Министерства, сайте Приоритетные национальные проекты, информационные материалы Федерального фонда ОМС, Московского городского фонда ОМС, Правительства Москвы и др. Исследование включало анализ различных аспектов деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений в динамике за период с 2005 по 2008 гг.
На первом этапе был проведен анализ отечественных и зарубежных научных публикаций, освещающих опыт разработки и результатов реализации различных медицинских программ. Акцент в аналитическом обзоре был сделан на описании основных направлений системной модернизации здравоохранения, обозначенных приоритетным национальным проектом Здоровье.
На втором этапе осуществлялся анализ законодательных и нормативных правовых документов, определяющих направления необходимых преобразований в системе здравоохранения в целом, объемы и механизмы финансирования реализации мероприятий, предусмотренных приоритетным национальным проектом Здоровье, а также порядок и условия выполнения конкретных меро приятий Проекта, формы утверждаемой учетно-отчетной документации. Проанализировано более 50 нормативных правовых актов.
На следующем этапе исследование было направлено на изучение тенденций в изменениях показателей деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений, ресурсного обеспечения в условиях реализации Проекта по развитию первичной медико-санитарной помощи. С этой целью проведен анализ официальной статистической отчетности Департамента здравоохранения города Москвы в целом по городу и административным округам за период реализации Проекта. В сравнительном аспекте проанализированы материалы региональных органов управления здравоохранением по результатам выполнения программы Проекта. Более подробное изучение динамики данных показателей, а также сведений о ходе и результатах реализации мероприятий Проекта проведено на уровне Юго-Западного административного округа. Конкретный опыт реализации рассматриваемого направления Проекта был изучен на примере типичного амбулаторно-поликлинического учреждения - городской поликлиники № 60 Юго-Западного административного округа.
На основе данных отчетной документации был проведен анализ динамики кадровой ситуации в амбулаторно-поликлинических учреждениях в целом и в диагностической службе в частности (укомплектованность штатов, коэффициент совместительства), а также штатов и кадров врачебного и среднего персонала терапевтической участковой службы, их квалификационного уровня, объемов амбулаторно-поликлинической помощи, уровня общей и первичной заболеваемости взрослого населения, временной нетрудоспособности.
Проанализированы сведения об объемах, ассортименте и сроках ввода в эксплуатацию диагностического оборудования, поставленного в амбулаторнополиклинические учреждения в рамках Проекта.
Анализ результатов дополнительной диспансеризации работающих граждан проведен нами на основе выкопировки сведений, представленных в вышеуказанных учетно-отчетных формах, о законченных случаях дополнительной диспансеризации и характеризующих распределение осмотренных лиц по группам состояния здоровья и зарегистрированным заболеваниям в соответст вии с МКБ-10. Подробное изучение этих показателей в динамике за 2006-20гг. проводилось как по рассматриваемой поликлинике, так и по округу. В сравнительном аспекте проведено изучение научных публикаций и отчетов по проблеме в целом по стране и ее отдельным регионам, что позволило углубить анализ и использовать другие исследовательские приемы.
Для сбора сведений, не представленных в статистических отчетных документах, но являющихся важными в свете оценки процесса и результатов реализации отдельных мероприятий Проекта, разработан специальный статистический инструментарий - Карты, в которые вносилась информация из первичной учетной документации амбулаторно-поликлинических учреждений, компьютерной информационной базы данных поликлиники.
Для детального изучения процесса формирования врачебных заключений, групп здоровья, оформления учетно-отчетной документации по итогам дополнительной диспансеризации работающих граждан проведено социологическое исследование с использованием монографического подхода или изучения случая (case study). Это форма качественного описательного исследования, сущность которого заключается в углубленном выборочном исследовании какойлибо проблемы на отдельно взятом объекте. Ключевым методологическим моментом case study является опора на качественные методы сбора и анализа эмпирического материала, изучение тех сторон проблемы, которые трудно или невозможно охватить традиционным анкетным опросом. Методы сбора информации включали участвующее или прямое наблюдение, неформализованное интервью, анализ документов. Интервьюирование проведено с врачами - непосредственными участниками проведения дополнительной диспансеризации в типичной поликлинике и экспертами из числа компетентных лиц и руководящего персонала учреждения (37 человек).
Метод экспертных оценок использован для проведения содержательного анализа сведений, представленных в учетных формах № 131/у-ДД Карта учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина, на основании которых формируются отчетные формы по результатам проведенной дополнительной диспансеризации, Медицинской карты амбулаторного больного и Контрольной карты диспансерного наблюдения, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 255. Данной экспертизе подвергнуто 1300 карт каждого вида, т.е. всего 3900 единиц учета. Объектами наблюдения являлись отдельные действия врачей-специалистов по формированию законченного случая дополнительной диспансеризации, включая определение группы здоровья осмотренному гражданину. Аргументация алгоритмов проводимой деятельности выяснялась в ходе неформализованного интервью.
Сбор информации вышеуказанными методами обеспечил достоверность полученных результатов и позволил объективно оценить процесс практической реализации Проекта, выявить имеющиеся проблемы.
В третьей главе представлен анализ законодательной и нормативной правовой базы национального проекта Здоровье.
Федеральными законами предусмотрены ассигнования, направленные на реализацию первоочередных направлений Проекта по укреплению первичного звена медицинской помощи: приобретение диагностического оборудования для организации первичной медико-санитарной помощи в целях обеспечения муниципальных амбулаторно-поликлинических учреждений, централизованные закупки диагностических средств и антиретровирусных препаратов для профилактики, выявления и лечения инфицированных вирусами иммунодефицита человека и гепатита В, С. В целях повышения качества оказания первичной медико-санитарной помощи населению Российской Федерации предусмотрено выделение средств на подготовку и переподготовку врачей общей (семейной) практики, врачей-терапевтов участковых и врачей-педиатров участковых.
Осуществлен целый комплекс организационно-методических мероприятий по повышению профессиональной квалификации работников амбулаторнополиклинических учреждений. Так, с целью определения необходимых объемов дополнительного профессионального образования и профессиональной переподготовки как на ближайший период, так и на перспективу, формировался регистр медицинских работников, осуществлялся анализ кадров лечебнопрофилактических учреждений первичного звена здравоохранения с акцентом на укомплектованность штатов участковой службы.
Последовательно решалась задача Проекта по осуществлению денежных выплат врачам общей (семейной) практики, врачам-терапевтам участковым, врачам-педиатрам участковым, медицинским сестрам участковым врачейтерапевтов участковых, врачей-педиатров участковых, медицинским сестрам врачей общей (семейной) практики.
Значительными финансовыми вложениями в реализацию основных направлений Проекта предусмотрено существенное укрепление материальнотехнической базы и кадрового потенциала первичного звена медицинской помощи, увеличение доступности и качества медицинской помощи, в том числе специализированной, снижение уровня заболеваемости населения, в том числе социально значимой, профессиональной патологией.
Порядок и условия выполнения конкретных мероприятий по всем направлениям Проекта регламентированы Федеральными законами, Постановлениями Правительства Российской Федерации, приказами Министерства здравоохранения и социального развития РФ, Федерального фонда ОМС. Кроме того, приказами Минздравсоцразвития и ФОМС утверждаются формы учетноотчетной документации, в которые часто вносятся изменения, поправки, дополнения и другие коррективы.
Более подробно рассмотрено содержание нормативных правовых документов, регламентирующих объем и порядок проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан в 2006-2008 гг., а также утвержденных форм учетно-отчетной документации, поскольку практическая реализация данного мероприятия Проекта полностью возложена на муниципальные амбулаторно-поликлинические учреждения взрослой сети и выявила немало проблем.
В целом рассмотренные документы по своему объему и структуре охватывают все запланированные мероприятия Проекта. Вместе с тем, постоянное внесение поправок, дополнений, изменений в издаваемые документы, часто с запозданием, неоднозначность формулировок, непоследовательность и противоречивость отдельных положений свидетельствуют об изначально недостаточно четкой продуманности их разработки. Изменения, вносимые ежегодно в учетно-отчетные документы, затрудняют проведение сравнительного анализа представленных результатов. Тем не менее, можно считать, что на данном этапе в Российской Федерации в основном сформирована законодательная и нормативная правовая база, обеспечивающая реализацию основных направлений приоритетного национального проекта Здоровье.
Значительные финансовые вложения в реализацию основных направлений Проекта позволили:
- существенно укрепить материально-техническую базу первичного звена медицинской помощи;
- обновить автомобильный парк службы скорой медицинской помощи с целью уменьшения времени ее ожидания;
- укрепить кадровый потенциал участковой службы, повысить укомплектованность штатов медицинских работников амбулаторно-поликлинических учреждений, родильных домов и женских консультаций, медицинского персонала фельдшерско-акушерских пунктов, скорой медицинской помощи за счет повышения уровня оплаты труда, введения стимулирующих надбавок к заработной плате, введения системы родовых сертификатов;
- повысить уровень профессиональной квалификации врачей амбулаторно-поликлинических учреждений, в том числе участковой службы, с целью улучшения качества оказания первичной медико-санитарной помощи;
- активизировать профилактическую деятельность учреждений здравоохранения.
Тем не менее, проведенный анализ нормативной правовой базы Проекта показал необходимость ее доработки, пересмотра отдельных положений с учетом выявляемых проблем в ее реализации на практике, т.е. активного мониторинга, что повысит эффективность выполнения заявленных программ Проекта в свете дальнейшего его развития и совершенствования, связанное в том числе с подключением новых направлений, обозначенных Концепцией развития здравоохранения в рамках Стратегии социально-экономического развития России - 2020.
В четвертой главе рассмотрены результаты реализации мероприятий Проекта по укреплению кадрового и материально-технического обеспечения муниципальных поликлиник для взрослых, в числе которых предусмотрены:
- денежные выплаты врачам-терапевтам участковым и медицинским сестрам, работающим с ними;
- подготовка и переподготовка врачей участковой службы;
- оснащение амбулаторно-поликлинических учреждений диагностическим оборудованием.
Постановлением правительства РФ от 30.12.2005 г. № 856 О внесении изменений в программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2006 год предусмотрено дополнение раздела данной программы, указывающее, что гражданам на территории Российской Федерации предоставляется за счет средств федерального бюджета дополнительная медицинская помощь на основе государственного задания, оказываемая врачами-терапевтами участковымиЕ, медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковыхЕ. В рамках дополнительной медицинской помощи указанным категориям медицинских работников вменялось в обязанности осуществление динамического медицинского наблюдения за состоянием здоровья отдельных категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг; проведение диспансеризации неработающих граждан; проведение иммунизации населения; проведение мероприятий по раннему выявлению социально значимых заболеваний и заболеваний опорно-двигательного аппарата, а также дополнительная медицинская помощь, предусматривающая в том числе обеспечение отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами. Денежные выплаты за выполнение данного объема работы, составившие 10000 рублей в месяц для врача-терапевта участкового и 5000 рублей в месяц для медицинской сестры участковой, определялись как стимулирующая надбавка, выплата которой в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения медицинским работником по его вине возложенных на него обязанностей может быть приостановлена на определенный срок. На повышение уровня оплаты труда врачей-специалистов первичного звена направлялись средства за проведение дополнительной диспансеризации, дополнительных медицинских осмотров работающих граждан, дополнительную оплату первичной медико-санитарной помощи неработающим пенсионерам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, дополнительную оплату первичной медико-санитарной помощи, оказанной работающим гражданам, застрахованным на случай временной нетрудоспособности, в системе обязательного медицинского страхования и обязательного пенсионного страхования, в период временной утраты трудоспособности, подтвержденной выданными им листками нетрудоспособности.
Проведенный анализ динамики уровня заработной платы работников амбулаторно-поликлинических учреждений административного округа г. Москвы показал, что средний уровень оплаты труда медицинского персонала городских поликлиник возрос за изучаемый период в 1,5-2,1 раза. Наиболее высокий темп прироста заработной платы наблюдался в участковой службе. Оплата труда врачей-специалистов первичного звена увеличилась на 87,3%, диагностической службы - от 49,1% до 90,4%, среднего медицинского персонала - на 95,9%. Денежные выплаты врачу-терапевту участковому за месяц более чем вдвое превышали среднюю величину доплат для других врачей первичного звена, принимавших участие в реализации Проекта. Введение правительством Москвы надбавок и повышающих коэффициентов к тарифным ставкам позволило сократить возникшие в 2006 г. диспропорции в уровне средней заработной платы врачей-терапевтов участковых и узких специалистов первичного звена. В целом, указанные выплаты оказались недостаточными для повышения привлекательности работы в участковой службе, а предполагаемая Проектом система выплат стимулирующих надбавок медицинскому персоналу за объемы и качество их труда так и не была разработана, что не способствовало повышению заинтересованности персонала в результатах своего труда и эффективности деятельности учреждения.
В целях повышения качества оказания первичной медико-санитарной помощи населению Российской Федерации законом О федеральном бюджете предусмотрено выделение средств на подготовку и переподготовку врачей уча стковой службы. Для определения необходимых объемов дополнительного профессионального образования и профессиональной переподготовки, как на ближайший период, так и на перспективу, формировался регистр медицинских работников, осуществлялся анализ кадров лечебно-профилактических учреждений первичного звена здравоохранения с акцентом на укомплектованность штатов участковыми терапевтами, их занятость, возрастной состав.
Улучшение кадровой ситуации в участковой службе лечебнопрофилактических учреждений наблюдается во многих субъектах РФ.
В целом за 2006 и 2007 гг. повысили свою квалификацию более 2/3 от общей численности врачей-терапевтов участковых амбулаторнополиклинических учреждений административного округа г. Москвы. При анализе динамики уровня профессиональной квалификации врачей участковой службы административного округа выявлено, что доля врачей, имевших сертификаты специалистов, возросла с 79,5% до 98,9% от общей численности данной категории врачей, а врачей первичного звена, имевших высшую квалификационную категорию, на 26,1%. Доля участковых врачей, имевших квалификационную категорию, практически не изменилась, однако в структуре лиц, имевших категории, несколько возрос удельный вес специалистов, имевших высшую и первую категории: с 49,7% до 51,3%.
Существенно увеличилось количество участковых врачей в возрасте 2529 лет (почти вдвое) и в возрасте 30-39 лет - более чем наполовину, сократился удельный вес лиц предпенсионного и пенсионного возрастов. Омоложение кадров медицинских сестер, работающих с врачами-терапевтами участковыми, произошло, главным образом, за счет пополнения возрастной группы 18-25 лет, доля которой составила 13,7%.
Произошедшие изменения в составе врачей участковой сети демонстрируют тенденции ломоложения его как по возрасту, так и по стажу работы.
Показатели укомплектованности штатов лечебно-профилактических учреждений Департамента здравоохранения г. Москвы врачами-терапевтами участковыми в динамике за трехлетний период реализации национального проекта Здоровье в целом по городу возросли с 89,1 до 91,7% при сохраняющемся ко эффициенте совместительства на уровне 1,4-1,5, что не соответствует целевому показателю (1,0). Таким образом, кадровая проблема в первичном звене остается актуальной.
В течение 2006 - 2007 гг. в амбулаторно-поликлинические учреждения поступало оборудование, закупки которого осуществлялись в соответствии с заявками. Это рентгенологическое, ультразвуковое, электрокардиографическое, лабораторное и эндоскопическое оборудование, в результате поступления которого в учреждениях здравоохранения первичного звена произведена замена устаревшего, выработавшего сроки эксплуатации, подлежащего списанию оборудования, а также установлено ранее отсутствовавшее оборудование. По большинству регионов фактически произошла замена устаревшего оборудования. Износ техники в отдельных регионах достигал более 80%. Наибольший износ отмечался у рентгеновского оборудования - 92%. В результате поставок диагностического оборудования в рамках Проекта уже к концу 2006 г. процент износа в ряде регионов снизился до 48% (в 1,6 раза), а к концу 2007 г. - до 36,7%, т.е. в 2,1 раза.
Изучение объемов и ассортимента диагностического оборудования, поступившего в амбулаторно-поликлинические учреждения для взрослых на территории Юго-Западного административного округа, показало, что в 21 городскую поликлинику было поставлено 54 единицы диагностического оборудования, из которых 26 единиц (48,1%) составляли эндоскопы (фиброгастроскопы - 8, колоноскопы - 1, кольпоскопы - 17). Остальные 28 единиц (59,9%) - маммографы (3), рентгеновские аппараты (4), флюорографы (9), аппараты УЗИ (10), электрокардиографы (2). Лабораторные комплекты не поступали. Нам не удалось установить степень соответствия распределения поставленного диагностического оборудования заявкам амбулаторно-поликлинических учреждений, поскольку такого учета не велось. Остается неясной целесообразность поставок кольпоскопов в городские поликлиники, в которых штатными расписаниями должности врачей акушеров-гинекологов не предусмотрены. Наличия распорядительных документов, регламентирующих деятельность введенной должности врача акушера-гинеколога в этих учреждениях, нами не установлено.
Несомненно, внедрение современного диагностического оборудования в практику работы поликлиник расширяет возможности диагностики, что способствует улучшению выявления заболеваний, особенно на ранних стадиях, сокращению сроков ожидания обследований. Однако техническая оснащенность амбулаторно-поликлинических учреждений повлекла новые проблемы, главной из которых явилось обучение специалистов тех категорий, которые должны работать на новом оборудовании. Несвоевременное принятие мер по подготовке специалистов для работы на полученном оборудовании явилось одой из причин его простаивания наряду с прохождением лицензирования, отсутствием регистрационных документов. Так, сроки ввода в эксплуатацию рентгеновского оборудования колебались, в среднем, от нескольких месяцев до года, до одного месяца - аппаратов УЗИ, эндоскопов - от одного до трех-пяти месяцев, что, безусловно, снижало эффективность использования диагностической техники.
В результате введения в эксплуатацию полученного оборудования повысилась доступность данных видов исследований для населения. В то же время в отдельных регионах еще имеют место очереди в регистратуру, на консультации к узким специалистам, на обследования (в частности, УЗИ, биохимические исследования). Сроки ожидания обследования сократились, но в некоторых случаях достигают 3-х дней и более.
В условиях повышенных требований к диагностической службе в связи с усилением профилактической деятельности первичного звена, в том числе развитием диспансеризации, данная проблема требует повышенного внимания.
Очевидно, что для достижения ожидаемых результатов за счет укрепления диагностической базы лечебно-профилактических учреждений первичного звена и ее эффективного использования необходимо планирование и соответствующего ресурсного обеспечения. Поставку диагностического оборудования в ЛПУ должно предварять проведение исследовательской работы по определению реальной потребности в его видах с учетом перспективы его рационального использования в ЛПУ, а также возможностей диагностических центров.
В целом, следует отметить, что отсутствие системы выплат стимулирующих надбавок медицинскому персоналу за объемы и качество их труда, с одной стороны, лишает стимулов в работе, с другой - позволяет находиться на работе специалистам с недостаточной квалификацией, без стремлений к качественному труду. Без введения экономического стимулирования эффективное развитие амбулаторно-поликлинической службы не может быть достигнуто.
Большой объем профилактической работы, возложенный на врачатерапевта участкового в рамках государственного задания, невозможно выполнить качественно без включения заинтересованности пациентов в сохранении своего здоровья. Таким образом, национальный проект Здоровье, существенно укрепив материальную базу амбулаторно-поликлинической службы, не смог пропорционально повысить качество оказания первичной медицинской помощи из-за отсутствия объективной экономической составляющей, как в оплате труда, так и в финансировании ЛПУ.
В пятой главе рассмотрена деятельность муниципальных поликлиник для взрослых в реализации профилактической программы Проекта, предусматривающая проведение следующих мероприятий:
- профилактика ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С, выявление и лечение больных ВИЧ;
- дополнительная иммунизация населения в рамках национального календаря прививок, а также гриппа;
- дополнительная диспансеризация работающего населения.
Целями дополнительной иммунизации населения РФ в рамках приоритетного национального проекта и параметрами ее выполнения являлись:
- снижение заболеваемости населения гепатитом В не менее чем в 3 раза к 2008 году, для чего планировалось привить в течение 2-х лет 25 млн. человек, из них в 2006 году - 10 млн. человек;
- снижение заболеваемости краснухой к 2008 году в 10 раз и ликвидация синдрома врожденной краснухи, для чего необходимо привить 15 млн. человек, из них в 2006 году - 5 млн. человек;
- снижение заболеваемости гриппом в период эпидемического подъема, а также числа осложнений и летальных исходов, для чего планировалась иммунизация 22 млн. человек из групп риска (дети, посещающие дошкольные учреждения, учащиеся 1-4 классов, медицинские работники, работники образовательных учреждений, взрослые старше 60 лет);
- снижение заболеваемости ВИЧ-инфекцией, сдерживание массового выхода инфекции в общую популяцию населения.
Интенсивность проведения работ по реализации данного направления Проекта подтверждается сведениями из 48 регионов Российской Федерации, отражающими объемы проведенных мероприятий. В подавляющем большинстве регионов отмечены высокие уровни охвата профилактическими обследованиями и иммунизацией подлежащих контингентов населения, достигающие, в частности, по обследованию на наличие ВИЧ-инфекции и на вирусные гепатиты В и С более 100% от годовых планов. Охват диспансерным наблюдением и лечением ВИЧ-инфицированных составлял 90-95%.
Низкий процент охвата населения иммунопрофилактикой в отдельных регионах (Тамбовской, Томской областях и др.) связан с задержками поставок вакцины, низкой активностью населения.
Сведения об объемах вакцинации против гриппа в административном округе г. Москвы за 2006-2008 гг. свидетельствуют о полном охвате противогриппозными прививками подлежащих контингентов взрослого населения.
Количество привлеченных граждан для обследования на ВИЧ-инфекцию, гепатиты В и С в условиях городской поликлиники в 2006 - 2008 гг. ежегодно увеличивалось. В течение трех лет обследовано на ВИЧ-инфекцию 4148 человек, что составляет немногим более 12% взрослого населения, проживающего на территории обслуживания поликлиники. Выявлен один случай ВИЧинфекции за этот период.
Число обследованных на вирусные гепатиты В и С за три года составило 7489 человек (22% обслуживаемого населения). При этом положительные результаты диагностического тестирования на гепатит В определялись в 18,5% случаев в 2006 г., в 13,9% - в 2007 г. и в 0,7% случаев в 2008 г. Положительные результаты тестирования на гепатит С отмечались в 17,5%, 13,9% и 2,7% случаев соответственно. Пациенты с положительными результатами тестирования были направлены на консультации в специализированные учреждения. Охват взрослого населения трехкратной вакцинацией против гепатита В составил 100% по отношению к планируемым объемам. Объемы вакцинации составляли в 2007 г. 1840 чел., в 2008 г. - 2400 чел. Недобор привитых лиц в 3-м туре в 2007 и 2008 гг. обусловлен поздним поступлением вакцины и закрывался проведением вакцинации в последующем году, обусловливая, в целом, полное выполнение плановых объемов.
Охват иммунизацией против краснухи в 2006 г. составил 66,2% от запланированного объема из-за позднего поступления вакцины, однако в последующие годы вакцинация была завершена полностью.
В отношении остальных инфекций следует отметить устойчивую тенденцию к увеличению объемов иммунизации за изучаемый период. Так, охват вакцинацией против кори в 2006 г. составлял 42,2%, а в 2008 г. 90,7%, т.е. возрос вдвое. Примерно такая же ситуация наблюдалась и в отношении вакцинации против дифтерии и столбняка, эпидемического паротита. Туберкулинодиагностикой в 2006 г. было охвачено 85,8% от планируемого объема, в последующие годы этот показатель составил 103,3% и 105,0%.
Таким образом, представленные данные об объемах реализации приоритетного национального проекта по профилактике ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С, дополнительной иммунизации населения в рамках Национального календаря прививок, а также против гриппа демонстрируют высокие показатели охвата лиц, подлежащих вакцинации, практически во всех регионах Российской Федерации. Однако по сведениям из регионов, для выполнения планов по дополнительной иммунизации медицинские работники первичного звена осуществляли поквартирные обходы, выходы на рабочие места, школы, высшие учебные заведения, отвлекаясь от основной деятельности. По всей вероятности, пропагандистская работа в данной сфере явно недостаточна и неубедительна. Дальнейшая реализация данного направления Проекта требует совершенствования организационных решений.
Массовая иммунизация населения в Москве, в целом, организована удовлетворительно. Следует заметить, что в результате проведения массовых обследований населения на выявление инфицированных вирусами гепатитов В и С, количество бактериовыделителей этих вирусов, состоящих под наблюдением в кабинете инфекционных болезней городской поликлиники, возросло более чем в пятикратном размере.
Объемы профилактики инфекционной заболеваемости, запланированные в рамках национального проекта Здоровье, включающие проведение обследований на выявление ВИЧ-инфицированных и инфицированных вирусами гепатитов В и С, динамическое наблюдение, дополнительную иммунизацию определенных категорий граждан, проведение информационно-пропагандистской работы требуют соответствующего ресурсного обеспечения и, прежде всего, подготовки квалифицированных кадров на уровне первичного звена - врачей и среднего медицинского персонала. Необходима регламентация деятельности таких специалистов в реализации профилактических программ на уровне первичного звена, в том числе по информированию населения по вопросам профилактики инфекционных заболеваний.
Нами проведен анализ сводных данных о результатах дополнительной диспансеризации граждан, осуществляемой в 2006-2008 гг. в 29 муниципальных лечебно-профилактических учреждениях Юго-Западного административного округа г. Москвы. Дополнительные медицинские осмотры работающих с вредными и (или) опасными производственными факторами стали проводиться в округе лишь с апреля 2008 г., и их результаты в настоящей работе не рассматривались.
Анализ сведений об объемах дополнительной диспансеризации работающих граждан по административному округу г. Москвы показал довольно высокий уровень охвата контингентов дополнительной диспансеризацией, составивший в 2006, 2007 и 2008 гг. 97,1%, 99,8% и 104,5% соответственно.
В целом, за три года в амбулаторно-поликлинических учреждениях округа прошли дополнительную диспансеризацию 74550 работающего населения, из них около 70 тыс. граждан, работающих в бюджетной сфере. Выявлено, что 34,6% из них практически здоровы, 24,0% имели риск развития заболевания, 40,9% - нуждались в дополнительном обследовании или лечении в амбулаторных условиях, 0,5% нуждались в дообследовании и лечении в стационарных условиях и 0,01% - в высокотехнологичных видах медицинской помощи (рис.
2).
Удельный вес работающих граждан, у которых впервые выявлены заболевания при дополнительной диспансеризации, колебался от 3,9% до 8,6% и составил в среднем 4,8%. В целом, при выявлении патологии у 5 граждан из 1осмотренных результативность медицинского осмотра нельзя признать достаточной.
Среди зарегистрированных ранее известных хронических заболеваний у работающих граждан, прошедших дополнительную диспансеризацию, 1-е ранговое место занимают болезни системы кровообращения, составившие 30,0%.
40,0,0,34,24,группа 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа Рис. 2. Распределение работающих граждан по группам состояния здоровья (2006-2008 гг.), в % Данный класс представлен, главным образом, ишемической болезнью сердца (15,6%) и болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением (6,2%). На 2-м месте - болезни глаза и его придаточного аппарата (20,0%), в составе которых превалируют миопия, составляя 12,7%, катаракта - 3,1% и глаукома - 0,4%. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани занимают 3-е ранговое место, составляя 14,3%. Далее следуют болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (13,6%), болезни мочеполовой системы (7,8%), болезни органов пищеварения (7,3%), болезни органов дыхания (2,8%) и болезни нервной системы (2,6%).
Подобная структура наблюдалась и в отношении заболеваний, впервые выявленных во время дополнительной диспансеризации. Исключения составили глазные болезни, которые уступили свое второе ранговое место заболеваниям эндокринной системы, нарушениям обмена веществ.
Под диспансерное наблюдение было взято 946 человек, что составило 1,6% к числу граждан, прошедших дополнительную диспансеризацию. Контингент взятых под наблюдение формировался из больных следующих классов заболеваний и проблем, связанных со здоровьем МКБ-10: системы кровообращения - 51,5%, эндокринной системы, нарушения обмена веществ - 16,2%, болезней глаза и его придатков - 7,8%, органов пищеварения - 6,7%, мочеполовой системы - 6,2%, костно-мышечной системы - 5,8%, доброкачественных новообразований - 1,7%, болезней органов дыхания - 1,4%, болезней крови и кроветворных органов - 0,6%, злокачественных новообразований - 0,1%.
Следует отметить, что, по данным мониторинга, осуществляемого ФОМС, в структуре патологии, зарегистрированной во время ДД работающих граждан Российской Федерации, также лидируют болезни системы кровообращения, далее с небольшим разрывом следуют болезни глаз и его придаточного аппарата, однако они отнесены к сопутствующим заболеваниям, поэтому на втором месте определены болезни эндокринной системы и далее следуют болезни костно-мышечной системы, мочеполовой, нервной и пищеварительной систем. Однако в отдельных субъектах РФ офтальмологическая патология являлась основной регистрируемой во время ДД патологией, а болезни системы кровообращения занимали лишь третье ранговое место (Магаданская область, республика Хакасия). В других регионах (Сахалинская область, республика Коми, Астраханская область) лидирующие позиции занимали болезни эндокринной системы.
Нами проведено углубленное изучение состава лиц, проходивших ДД на уровне муниципальной поликлиники. В числе работающих граждан, прошедших ДД в 2006-2008 гг. подавляющее большинство (87,7%) составляли женщины. Большинство осмотренных (54,8%) представлено старшей возрастной группой (40-60 лет), 44,4% относились к более молодому трудоспособному населению: 21-45 лет и 0,8% - совсем молодые люди. Анализ возрастной структуры групп здоровья иллюстрирует общую тенденцию накопления нарушений здоровья с возрастом.
Проведенный анализ состава контингентов, ежегодно проходивших ДД, показал, что доля лиц, проживавших на территории обслуживания учреждения, т.е. прикрепленных для наблюдения к поликлинике, осуществляющей ДД, колебалась от 34 до 40% в общей структуре осмотренных, остальные обслуживались в других ЛПУ. Поскольку амбулаторных карт эти граждане на руках не имели, установление им группы здоровья нередко вызывало затруднения, как и определение сроков действия ранее проведенных обследований для исключения их неоправданного дублирования.
Сравнительный анализ распределения по группам здоровья прикрепленного и не прикрепленного к поликлинике контингента выявил некоторые особенности: неприкрепленным к поликлинике гражданам чаще, чем прикрепленным, устанавливаются 1-я и 2-я группы здоровья, т.е. группы, не обязывающие врача на последующие действия в отношении этого контингента.
Экспертиза данных, регистрируемых в учетных формах № 131/у-ДД Карте учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина показала, что не все врачи-специалисты определяют группу здоровья гражданину по результатам осмотра. Наблюдаются случаи, когда регистрируется диагноз, а пациента относят к 1-й группе здоровья. Например, при диагнозе миопия, катаракта окулист определяет 1-ю группу здоровья, как и невролог или терапевт в случаях, когда устанавливался диагноз дорсопатия или лартроз. Кро ме того, врач-терапевт, делая заключительную запись, может вынести только один основной диагноз, как предусмотрено программой автоматизированной обработки данных, установленной в учреждении страховой компанией. Разумеется, при наличии патологии со стороны системы кровообращения регистрируется данный класс болезней, при отсутствии таковой - учитываются другие классы заболеваний, в первую очередь, социально значимые - болезни эндокринной системы, онкопатология и другие. Дополнительные обследования и консультации других специалистов в процессе ДД никому не назначались, поскольку, как определено нормативными документами, с установлением группы здоровья случай ДД считается завершенным, следовательно, уточнение диагноза не подразумевается. План действий врача при наличии отклонений в результатах исследований нормативными актами не прописан. Таким образом, ДД является, по сути своей, медицинским осмотром.
Из интервью с врачами, участвующих в проведении дополнительной диспансеризации, и экспертами из числа опытных специалистов и руководящего персонала поликлиники было выяснено, что отсутствие четких инструктивных материалов вызывает трудности в определении группы здоровья при том или ином нарушении, имеющемся у пациента. Поскольку автоматизированная обработка Карт учета дополнительной диспансеризации предусматривает регистрацию лишь одного диагноза, то с целью учета сопутствующих заболеваний врачами проводится неавтоматизированная обработка сведений, представленных в этих Картах. Включение в данную разработку в последние годы не только 2-й и 3-й групп здоровья, но и 1-й, где были указаны диагнозы отдельных нарушений здоровья, в частности, относящиеся к болезням глаза и его придаточного аппарата, по-видимому, и привело к изменению структуры заболеваний, зарегистрированных во время ДД, обусловив повышение удельного веса офтальмологической патологии.
Очевидно, что выявленные различия в структуре групп здоровья, представленные в отчетных данных, как по округу, так и по поликлинике, за разные временные периоды, являются следствием неоднозначного толкования практи ческими врачами определений этих групп, представленных в директивных документах Минздравсоцразвития, что снижает информативность данных показателей. Иллюстрацией к такому выводу могут служить сведения о распределении групп здоровья по итогам ДД в 48 субъектах РФ. Размах колебаний удельного веса 1-й группы здоровья наиболее велик: от 9,4% в Республике Коми до 62,4% - в Республике Бурятия (в 6,6 раза), 2-й группы - от 9,3% в СанктПетербурге до 35,9% - в Республике Коми (в 3,8 раза), 3-й - от 24,1% в Республике Бурятия до 76,9% в Белгородской области (в 3,2 раза), 4-й - от 0,7% (Республика Бурятия) до 7,7% (Республика Мордовия) и 5-й - от 0,01% (Тульская область) до 1,0% (Владимирская область) (табл.).
Таблица Сравнительный анализ распределения осмотренных граждан по группам здоровья (%) Субъекты Группы здоровья Российской Федерации I II III IV V Республика Адыгея 27,6 12,9 56,0 3,5 0,Астраханская область 21,0 20,0 59,0 - Белгородская область - 18,7 76,9 4,3 Брянская область 35,9 10,9 51,7 1,5 0,Владимирская область 19,0 21,0 54,2 5,<1,Волгоградская область 12,9 19,0 66,4 1,7 0,Ивановская область 15,6 23,5 58,0 2,9 Калужская область 22,6 25,1 52,3 - Республика Коми 9,4 35,9 52,4 2,2 0,Республика Мордовия 15,2 12,8 64,0 7,Республика Бурятия 62,4 12,8 24,1 0,7 0,С.-Петербург 12,1 9,3 77,8 0,8 0,Республика Татарстан 25,1 - 69,8 - >5,Томская область 24,6 9,4 63,0 3,0 Тульская область 20,0 19,7 57,6 2,7 0,Республика Тыва 30,7 18,7 49,1 1,4 0,Челябинская область 19,4 19,4 58,9 2,3 0,Читинская область 40,0 57,0 3,0 Ямало-Ненецкий авто- 57,0 40,2 2,8 номный округ РФ 19,7 16,1 61,2 2,9 0, Приведенные региональные отклонения от средней по РФ весьма существенны. Таким образом, результаты дополнительной диспансеризации неоднозначны.
Отчетные данные Федерального фонда ОМС свидетельствуют, что численность граждан, прошедших дополнительную диспансеризацию в 2006-20годах, составила 13,1 млн. человек. Согласно официальным данным Госкомстата, численность граждан трудоспособного возраста в 2007 г. составила 152 тыс. чел., следовательно, за три года дополнительной диспансеризацией было охвачено примерно 14,5% от численности населения трудоспособного возраста. Между тем, согласно международным рекомендациям, профилактическая программа эффективна только в том случае, если она включает в себя не менее 70-80% лиц целевой группы. Поэтому проводимую в настоящее время диспансеризацию вряд ли стоит причислять к эффективным профилактическим мероприятиям.
Практическая реализация организации ДД в муниципальной поликлинике показала целесообразность первоначального визита к врачу-терапевту, который определяет дальнейший маршрут пациента, в частности, объем исследований с учетом сроков их действия, установленных нормативными документами, и заключительного - после получения результатов исследований и осмотров специалистами для определения группы здоровья. Отсутствие в данном учреждении, например, маммографа усложняет прохождение ДД для тех, кому это обследование необходимо, приводя к дополнительным хлопотам пациента.
Осуществление ДД в учреждениях здравоохранения сопровождается ведением множества учетно-отчетной документации, направляемой в разные инстанции. Несогласованность учетно-отчетной документации затрудняет проведение анализа ДД, расчет интенсивных показателей. Способом преодоления сложившейся ситуации может быть разработка Минзддравсоцразвития совместно с ФОМС согласованной отчетной документации, в которой были бы отражены наиболее информативные и сопоставимые показатели. Требуют совер шенствования механизмы учета и сбора информации о результатах ДД, а реализация этих механизмов - постоянного методического сопровождения.
Проблемы, которые стоят перед отдельными субъектами РФ при проведении ДД: отдаленность учреждений здравоохранения, взаимосвязанных между собой процессом ДД (проведение отдельных исследований, осмотров специалистами ввиду отсутствия таковых в основном учреждении, отсутствие лицензий на полный спектр медицинских услуг, предусмотренных дополнительной диспансеризацией, недостаточная материально-техническая оснащенность), низкая обеспеченность ЛПУ отдельных регионов врачами узких специальностей (эндокринолог, уролог, невролог, окулист, УЗИ - специалисты). Решение этих проблем видится в изменении порядка и технологии проведения медицинских осмотров с учетом местных условий, издании нормативных актов о порядке и объемах проведения ДД, в которых был бы предусмотрен альтернативный вариант поэтапной реализации данного мероприятия с проведением дополнительных обследований и консультаций врачей-специалистов при наличии соответствующих показаний, определяемых врачом-терапевтом. При этом целесообразно на федеральном уровне определить функциональные обязанности врачей-специалистов при проведении медицинских осмотров работающих граждан и трудозатраты на выполнение этой работы.
В шестой главе представлен анализ динамики объемов и основных показателей деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений Департамента здравоохранения г. Москвы, а также динамики уровня и структуры заболеваемости взрослого населения по обращаемости за период с 2005 по 2008 гг.
По всем направлениям Проекта Минздравсоцразвития России ежегодно планировал конкретные мероприятия, параметры их выполнения и ожидаемые результаты. По направлению Развитие первичной медицинской помощи, основной задачей которого являлось повышение доступности и качества медицинской помощи, был определен перечень мероприятий, реализуемых в период с 2006-2008 гг., контрольные показатели объемов их выполнения, некоторые показатели улучшения состояния здоровья. Для амбулаторно-поликлинических учреждений для взрослых помимо запланированных Проектом снижения коэффициента совместительства участковых врачей до 1,0 и сокращения сроков ожидания диагностических исследований до одной недели - пяти дней, в их число вошли: снижение заболеваемости гепатитом В не менее чем в три раза и поддержание спорадического уровня заболеваемости; краснухой - не менее чем в 10 раз, в том числе ликвидация врожденной краснухи, а также гриппом в период эпидемии и снижение выраженности его проявления у заболевших; поддержание высокого уровня коллективного иммунитета против инфекций, управляемых средствами специфической профилактики (не менее 95%); снижение частоты и тяжести обострений при хронических заболеваниях не менее чем на 20%; снижение числа случаев временной нетрудоспособности на 15%;
раннее выявление онкологических заболеваний (рака молочной железы, предстательной железы) и др.
Анализ данных официальной статистики об объемах амбулаторнополиклинической помощи, оказанной населению с начала реализации Проекта в сравнении с предшествующим 2005 г., выявил устойчивую тенденцию к их росту. Число посещений амбулаторно-поликлинических учреждений в расчете на одного жителя в среднем по г. Москве возросло с 10,3 (2005 г.) до 11,7 в 2008 г., т.е. на 13,6%, но остались ниже целевого показателя (12,6 посещения на одного жителя).
Рост числа посещений АПУ жителями административных округов колебался в пределах от 1,5% (Западный округ) до 22,0% (Центральный округ).
Выше среднего значения уровень посещаемости АПУ в Северо-Восточном, Западном и Центральном административных округах, где кратность посещений составила 13,5, 13,2 и 12,2 на одного жителя соответственно.
Одновременно зарегистрирована тенденция к снижению доли посещений на дому, уровень которых колебался от 9,8% (Центральный округ) до 12,9% (Северо-Западный округ), составив в среднем 10,3% в 2008 г., что ниже уровня 2005 г. - 10,8%. Данная ситуация за последние три года характерна для боль шинства административных округов за исключением Юго-Западного и ЮгоВосточного, где показатели оставались стабильными.
Динамика показателей выполнения планов периодических медицинских осмотров декретированных контингентов населения, а также профилактических осмотров подростков по большинству округов имела тенденцию к росту. Представленные данные свидетельствуют, что объемы данных видов профилактической деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений города характеризуются довольно высокими показателями.
Анализ объемов диагностических мероприятий, осуществляемых в АПУ, в динамике выявил тенденцию к их увеличению за изучаемый период. Так, число лабораторных исследований в расчете на одного жителя возросло на 32,4%, функциональных исследований и ультразвуковых - на 20,0% каждых, рентгенологических - на 22,2%. Число осмотренных с целью выявления туберкулеза составило в 2008 г. почти половину населения Москвы (48,8%) против 40,0% в 2005 г.
Таким образом, период реализации национального проекта Здоровье характеризуется ростом посещаемости амбулаторно-поликлинических учреждений, сохранением и некоторым увеличением объемов охвата периодическими осмотрами взрослого населения и профилактическими осмотрами подростков в рамках традиционно осуществляемой этими учреждениями профилактической деятельности. Кроме того, отмечается устойчивая тенденция к увеличению объемов диагностических исследований, обусловленная улучшением оснащенности учреждений первичного звена современным оборудованием. Все это, с одной стороны, может свидетельствовать о повышении доступности первичной медицинской помощи, но с другой стороны, повышение нагрузки врача по ведению постоянно увеличивающегося объема заполняемой учетно-отчетной документации, отвлечение от основной деятельности на проведение ДД работающих граждан врачей узких специальностей, численность которых штатными расписаниями ограничена, приводит к существенному ограничению доступности и не способствует повышению качества оказания медицинской помощи.
Активизация профилактической и лечебно-диагностической деятельности АПУ города нашла свое отражение в изменении показателей заболеваемости некоторыми инфекционными болезнями, против которых осуществлялась дополнительная иммунизация, а также лечение, предусмотренные рамками Проекта Заболеваемость острым вирусным гепатитом В снизилась за изучаемый период с 6,8 до 4,3 на 100 тыс. населения города Москвы, т.е. на 36,8%, острым вирусным гепатитом С - с 4,3 до 3,2 на 100 тыс. нас., т.е. на 25,6%. Повышение уровней заболеваемости хроническими вирусными гепатитами В и С на 31,7% и 30,8%, по всей вероятности, связано с проводимыми обследованиями населения в рамках Проекта и выявлением этих инфекций. Количество носителей вирусов гепатита В и С несколько возросло в 2006 г., затем к 2008 г. уменьшилось в 1,9 и в 1,7 раза соответственно, благодаря проводимым лечебнодиагностическим мероприятиям. Заболеваемость краснухой снизилась в 4,раза, что вполовину ниже целевого показателя. Заболеваемость гриппом также снизилась к 2007 г., но в 2008 г. возросла вновь и оказалась даже выше уровня 2005 г.
Таким образом, достичь контрольных показателей по данным инфекциям в Москве пока не удалось, но выявленные темпы позитивных сдвигов внушают определенный оптимизм.
По отчетным данным, динамика эпидемиологических показателей по туберкулезу следующая: уровень заболеваемости возрос с 27,7 в 2005 г. до 29,(на 100 тыс. жителей) в 2008 г., т.е. на 7,6%, хотя в 2007 г. отмечалось его некоторое снижение. Смертность от активного туберкулеза и его последствий за этот период существенно уменьшилась - с 5,2 до 3,7 на 100 тыс. жителей, т.е.
почти на треть (28,8%).
Заболеваемость злокачественными новообразованиями всех локализаций возросла с 343,3 в 2005 г. до 356,1 на 100 тыс. населения, т.е. на 3,7%. Заболеваемость злокачественными новообразованиями молочной железы имела неустойчивую тенденцию к росту и, в целом, за изучаемый период увеличилась на 3,4%. Число злокачественных новообразований шейки матки возросло с 14,6 в 2005 г. до 15,9 - в 2007 г. на 100 тыс. женского населения, т.е. на 8,9%, и несколько уменьшилось в 2008 г. - до 15,7 на 100 тыс. женщин. В целом рост данного показателя составил 7,5%. Обращает на себя внимание неуклонный рост числа новообразований предстательной железы - почти в 1,5 раза, а также смертности от них - с 16,3 до 19,5 на 100 тыс. мужского населения, т.е. на 19,6%. Возможно, рост показателей заболеваемости данной патологией обусловлен улучшением ее выявляемости проводимыми специальными исследованиями во время дополнительной диспансеризации работающих граждан. Не наблюдается устойчивой тенденции в отношении динамики показателей смертности от злокачественных новообразований всех локализаций, в том числе от рака молочной железы, рака шейки матки.
Таким образом, увеличение объемов профилактической и лечебнодиагностической работы ЛПУ первичного звена в период с 2006 по 2008 г., в том числе и в рамках Проекта, привело к некоторым качественным позитивным сдвигам в состоянии здоровья жителей Москвы в отношении заболеваемости некоторыми инфекциями, улучшения выявляемости злокачественных новообразований, туберкулеза.
Отдельным фрагментом работы явился сравнительный анализ динамики показателей заболеваемости по обращаемости взрослого населения Москвы за изучаемый период.
Анализ показателей общей заболеваемости взрослого населения по обращаемости в лечебно-профилактические учреждения департамента здравоохранения Москвы за период 2005-2008 гг. выявил тенденцию к их росту - с 1328,до 1367,3 на 1000 нас., т.е. на 2,9%.
Структура общей заболеваемости по классам МКБ-10 с 2005 г. практически не изменилась. Лидирующее положение занимают болезни системы кровообращения (23,4%), на втором месте - болезни органов дыхания (18,1%), на третьем - болезни костно-мышечной системы (9,5%), четвертом - болезни мочеполовой системы (8,8%), пятом - болезни органов пищеварения (7,7%), далее следуют болезни глаза и его придаточного аппарата (6,4%), травмы и отравления (6,3%), болезни эндокринной системы и нарушения обмена веществ (4,0).
Динамика показателей первичной заболеваемости, как и общей, также демонстрирует устойчивую тенденцию к росту: с 505,3Й в 2005 г. до 524,8Й - в 2008 г., что составило 3,9% и превышало темп прироста показателя общей заболеваемости (2,9%). Удельный вес впервые выявленной патологии среди всех зарегистрированных заболеваний возрос незначительно, составив в 2008 г.
38,4% против 38,0% в 2005 г., т.е. на 0,4%.
Структура впервые зарегистрированных заболеваний практически не претерпела изменений за изучаемый период. Первые пять ранговых мест занимают болезни органов дыхания (37,0%), травмы и отравления (16,3%), болезни мочеполовой системы (8,9%), болезни кожи и подкожной клетчатки (6,7%), класс инфекционных заболеваний (4,6%), затем следовали глазные болезни (3,7%) и болезни системы кровообращения (3,4%).
Наблюдается устойчивая тенденция к увеличению показателей охвата населения диспансерным наблюдением в расчете на 1000 населения: с 233,0Й до 246,5Й, т.е. на 5,8%.
По числу диспансерных больных лидируют болезни системы кровообращения, объемы диспансерного наблюдения по данному классу возросли с 61,1Й до 66,7Й, т.е. на 9,2%. На втором месте - болезни эндокринной системы и нарушения обмена веществ, рост аналогичных показателей по которым был вдвое выше - с 30,1Й до 35,4Й, т.е. на 17,6%, на третьем - болезни органов пищеварения, уровень охвата диспансеризацией снизился с 27,1Й до 26,6Й (на 1,8%). Контингент наблюдения по новообразованиям возрос с 23,0Й в 2005 г. до 23,8Й в 2008 г. (на 3,5%), по классу болезней мочеполовой системы объемы наблюдения возросли с 18,0Й до 20,0Й (на 11,1%), по классу болезней органов дыхания - с 16,9Й до18,1Й (на 7,1%), болезней глаза и его придатков - с 12,0Й до 12,3Й (на 2,5%). Данные восемь классов заболеваний формируют состав контингента диспансерного наблюдения на 91,5%.
Анализ общей заболеваемости взрослого населения Юго-Западного округа Москвы за период 2005-2008 гг. выявил тенденцию к росту ее уровня с 1364,1Й в 2005 г. до 1458,0Й - в 2008 г., т.е. на 6,9%, что превышает среднемосковские показатели, как по уровню, так и по темпу прироста. Структура общей заболеваемости, как и первичной, по основным классам МКБ-10 на протяжении изучаемого периода оставалась практически стабильной и аналогичной структуре общей заболеваемости взрослого населения по Москве. Охват взрослого населения административного округа диспансерным наблюдением, в целом, возрос с 245,5Й до 256,1Й, что составило 4,3%.
Уровень заболеваемости, как общей, так и первичной, взрослого населения, прикрепленного к изучаемой поликлинике, в 2008 г. оказался ниже, чем в 2005 г., хотя и незначительно: на 1,0% и 2,0% соответственно, однако характеризовать эту тенденцию как стабильную пока преждевременно.
Анализ динамики показателей временной утраты трудоспособности ожидаемых тенденций к ее снижению не выявил.
Сравнение динамики показателей общей и первичной заболеваемости по обращаемости взрослого населения в целом по Москве, административному округу и отдельной поликлинике показало, что опережающие темпы роста первичной заболеваемости по отношению к общей по Москве (3,8% против 2,9%) свидетельствуют об улучшении выявляемости болезней, обусловленное наращиванием диагностических возможностей лечебно-профилактических учреждений. Данные по административному округу и муниципальной поликлинике демонстрируют обратные соотношения: темп роста общей заболеваемости по отношению к первичной составляют по округу 6,9% и 4,2%, по поликлинике имеют отрицательные значения, составляя -1,0% и -2,0% соответственно, что характеризует накопление хронической патологии на этих территориях.
Показатели охвата диспансерным наблюдением в расчете на 1000 населения имеют тенденцию к росту, темп роста по Москве составляет 5,8%, по административному округу - 4,3%, что свидетельствует о некотором усилении про филактической направленности деятельности учреждений первичной медикосанитарной помощи.
Таким образом, реализация Проекта по развитию первичной медицинской помощи взрослому населению имеет положительные результаты в отношении повышения объемов лечебно-профилактической и диагностической помощи, динамики инфекционной заболеваемости по иммуноуправляемым инфекциям, но пока, на наш взгляд, не привела к повышению доступности и качества оказания медицинской помощи на уровне первичного звена, снижению уровня заболеваемости по обращаемости населения хроническими неинфекционными заболеваниями.
В заключении подводятся итоги проведенного исследования, которые свидетельствуют о решении поставленных задач.
ВЫВОДЫ 1. Анализ законодательной и нормативной правовой базы национального проекта Здоровье показал, что по своему объему и структуре она обеспечивает реализацию планируемых мероприятий Проекта по направлению Развитие первичной медицинской помощи. Вместе с тем, постоянное внесение поправок, дополнений, изменений в издаваемые нормативные документы, неоднозначность формулировок, непоследовательность и противоречивость отдельных положений свидетельствуют о недостаточной изначально четкой продуманности их разработки. Кроме того, постоянные изменения, вносимые в учетноотчетные документы, затрудняют проведение сравнительного анализа представленных результатов. Нормативная правовая база Проекта нуждается в доработке, пересмотре отдельных положений с учетом мнений непосредственных исполнителей реализуемых программ.
2. Предусмотренные рамками Проекта денежные выплаты врачам и медицинским сестрам участковой сети в целях укрепления кадрового потенциала первичного звена повысили уровень оплаты труда медицинского персонала городских поликлиник за изучаемый период в 1,5-2,1 раза, однако оказались не достаточными для повышения привлекательности работы в участковой службе, а предполагаемая Проектом система выплат стимулирующих надбавок медицинскому персоналу за объемы и качество их труда так и не была разработана, что не способствовало повышению заинтересованности персонала в результатах своего труда и эффективности деятельности учреждения.
3. Анализ кадровой ситуации в амбулаторно-поликлинических учреждениях Департамента здравоохранения г. Москвы в динамике за трехлетний период реализации национального проекта Здоровье выявил, что показатели укомплектованности штатов поликлиник врачами-терапевтами участковыми в целом по городу возросли с 89,1 до 91,7%, однако коэффициент совместительства сохранился на уровне 1,4-1,5, что не соответствует целевому показателю (1,0) и свидетельствует о сохраняющейся актуальности кадровой проблемы в участковой службе.
4. Отмечено ломоложение и некоторое повышение общего квалификационного уровня кадрового потенциала участковой службы. Существенно увеличилось количество участковых врачей в возрасте 25-29 лет (почти вдвое) и в возрасте 30-39 лет - более чем наполовину, снизился удельный вес лиц предпенсионного и пенсионного возрастов. Доля врачей, имевших сертификаты специалистов, возросла с 79,5% до 98,9% от общей численности данной категории врачей. Наблюдалось повышение удельного веса врачей-терапевтов с высшей и 1-й квалификационной категорией с 71,4% до 83,3%, а также средних медицинских работников - с 25,0% до 31,0% соответственно.
5. Поставка в амбулаторно-поликлинические учреждения диагностического оборудования способствовала росту объемов охвата населения диагностическими исследованиями. Так, флюорографическими исследованиями в 2008 г. охвачено более 50% прикрепленного населения против 47,3% в 2005 г.
Количество ультразвуковых исследований увеличилось на 18,1%, в расчете на 100 посещений - с 5,6 до 5,9 (на 5,3%). Приобретение фиброгастроскопов обеспечило выполнение 2,4 гастроскопии на 100 амбулаторных посещений. На 23,9% возросли объемы функциональных исследований и составили 15,3 ис следования на 100 посещений. Однако, как показало исследование, поставку нового оборудования должно было предварять проведение исследовательской работы по определению реальной потребности в том или ином его виде с учетом конкретных условий, а также планирование соответствующего ресурсного обеспечения с целью рационального использования поставленной техники.
6. Показатели объемов амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной населению с начала реализации Проекта, выявили устойчивую тенденцию к их росту. Общее число посещений амбулаторно-поликлинических учреждений в расчете на одного жителя в среднем по г. Москве возросло с 10,3 (20г.) до 11,7 в 2008 г., т.е. на 13,6%. Значительно увеличилось число посещений с профилактической целью: с 12168 до 18481 (в 1,5 раза), доля которых в числе амбулаторных посещений врачей возросла с 8,9% до 12,0%.
7. Активизация деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений по проведению дополнительной иммунизации населения привела к снижению заболеваемости острым вирусным гепатитом В с 6,8 до 4,3 на 100 тыс. населения города Москвы, т.е. на 36,8%, острым вирусным гепатитом С - с 4,3 до 3,на 100 тыс. нас., т.е. на 25,6%. Уменьшилось и число носителей вирусов гепатита В и С в 1,9 и в 1,7 раза соответственно. В то же время наблюдалось повышение уровней заболеваемости хроническими вирусными гепатитами В и С на 31,7% и 30,8% соответственно, что, по всей вероятности, связано с улучшением диагностики в результате проводимых обследований населения в рамках Проекта. Заболеваемость краснухой снизилась в 4,5 раза, что вполовину ниже целевого показателя, установленного Минздравсоцразвития России. Таким образом, достичь контрольных показателей по данным инфекциям в Москве пока не удалось, но выявленные темпы позитивных сдвигов очевидны.
8. Охват работающих граждан дополнительной диспансеризацией по Юго-Западному административному округу Москвы, в целом, соответствовал плановым показателям. Выявлено, что 34,6% из них практически здоровы, 24,0% имели риск развития заболевания, 40,9% - нуждались в дополнительном обследовании или лечении в амбулаторных условиях, 0,5% нуждались в дообс ледовании и лечении в стационарных условиях и 0,01% - в высокотехнологичных видах медицинской помощи. Удельный вес работающих граждан, у которых впервые выявлены заболевания при дополнительной диспансеризации, составил в среднем 4,8%.
9. Установлены существенные различия в структурах групп здоровья на уровне отдельных амбулаторно-поликлинических учреждений. Колебания удельного веса 1-й группы здоровья составляли от 9,4% до 62,4%, 2-й группы - от 9,3% до 35,9%, 3-й - от 24,1% до 76,9%. Указанные различия являются следствием неоднозначного толкования практическими врачами каждой группы здоровья, что снижает информативность результатов дополнительной диспансеризации и определяет необходимость разработки четких критериев групп здоровья на федеральном уровне.
10. Анализ показателей общей заболеваемости взрослого населения по обращаемости в лечебно-профилактические учреждения Департамента здравоохранения Москвы за изучаемый период выявил тенденцию к их росту - с 1328,5 до 1367,3 на 1000 нас., т.е. на 2,9%. Динамика показателей первичной заболеваемости, как и общей, также демонстрирует тенденцию к росту: с 505,3Й в 2005 г. до 524,8Й - в 2008 г., что составило 3,9%.. Опережающие темпы роста первичной заболеваемости по отношению к общей может свидетельствовать об улучшении выявляемости болезней, обусловленном наращиванием диагностических возможностей лечебно-профилактических учреждений.
11. Наблюдается устойчивая тенденция к увеличению показателей охвата населения диспансерным наблюдением: с 233,0Й до 246,5Й, т.е. на 5,8%.
Объемы диспансерного наблюдения по классу болезней системы кровообращения возросли с 61,1Й до 66,7Й, т.е. на 9,2%, по классу болезней эндокринной системы и нарушения обмена веществ рост показателей был вдвое выше - с 30,1Й до 35,4Й, т.е. на 17,6%. Рост данных показателей диктует необходимость ускоренной разработки методических материалов на федеральном уровне по диспансерному наблюдению различных контингентов больных.
ПРЕДЛОЖЕНИЯ С целью повышения эффективности выполнения программы национального проекта Здоровье по направлению Развитие первичной медицинской помощи необходимо:
1. Дальнейшее совершенствование нормативной правовой базы, обеспечивающей реализацию планируемых мероприятий, для чего Министерству здравоохранения и социального развития России рекомендуется:
1.1. разработать и утвердить порядок определения потребности в конкретных видах медицинского оборудования с учетом условий и характера деятельности медицинских учреждений, а также определить правила подготовки его использования в соответствии с конкретными условиями, предусмотрев, в том числе, обучение необходимых специалистов для работы на поставленном оборудовании;
1.2. четко регламентировать деятельность врача-терапевта участкового по выполнению дополнительного объема работы в рамках государственного заказа, а также разработать систему экономической мотивации деятельности медицинского персонала как важное условие эффективной реализации программы Проекта;
1.3. более конкретно определить цель и задачи проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан (ДД), а также критерии ее эффективности, предусмотрев возможность разработки альтернативных вариантов порядка и объемов проведения ДД с учетом особенностей регионального здравоохранения, его материально-технической базы, кадрового потенциала и т.д.;
1.4. унифицировать механизмы сбора и учета информации о результатах ДД, с использованием единых методических подходов к анализу и обобщению ее итогов;
1.5. разработать методические рекомендации по диспансерному наблюдению различных контингентов пациентов, выявленных в результате ДД.
2. Разработать систему мониторинга Проекта, основанную на единой информационной системе и индикаторах, характеризующих процесс достижения цели и предусматривающих возможность управления этим процессом, в числе которых могут рассматриваться показатели эффективности использования ресурсов, уровни экстренной и плановой госпитализации обслуживаемого населения, в том числе лиц, состоящих на диспансерном учете, объемы и динамика структуры диспансерного контингента по группам здоровья, данные социологических исследований и др.
3. При разработке Программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению РФ учитывать увеличение объемов медицинской помощи, оказываемой ЛПУ, обусловленное расширением профилактической деятельности, в том числе проведением ДД.
Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Линденбратен А.Л., Ковалева В.В., Трегубов Ю.Г., Шавхалов Р.Н., Головина С.М. Организационно-методическое обеспечение реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения // Мат.
междунар. науч.-практ. конф. Роль здравоохранения в охране общественного здоровья. Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - 2007. - Вып. 2. - С. 30-33.
2. Шавхалов Р.Н. Роль кабинетов доврачебного контроля поликлиник по раннему выявлению болезней системы кровообращения // Бюлл.
Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - 2007. - Вып 1. - С.
134-137.
3. Шавхалов Р.Н. О некоторых проблемах реализации национального проекта Здоровье // Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - 2007. - Вып. 6. - С. 94-97.
4. Шавхалов Р.Н., Азизова Б.Г. К вопросу о развитии лабораторной службы в рамках реализации приоритетного национального проекта Здоровье // Клиническая лабораторная диагностика. - 2007. - № 9. - С.10.
5. Шавхалов Р.Н., Ковалева В.В. О реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения на уровне муниципального амбулаторно-поликлинического учреждения // Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - 2007. - Вып. 5. - С. 90-91.
6. Ковалева В.В., Шавхалов Р.Н. Кабинеты доврачебного контроля муниципальной поликлиники в свете профилактики болезней системы кровообращения // Демографическая ситуация в современной России: состояние и перспективы: Материалы Всероссийской научной конференции с международным участием 27-28 ноября 2008г., Тверь, Россия. - 2008. - С. 127-128.
7. Ковалева В.В., Шавхалов Р.Н. К вопросу об оплате труда медицинских работников муниципальной поликлиники // Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - 2008. - Вып. 5. - С.44-46.
8. Линденбратен А.Л., Ковалева В.В., Шавхалов Р.Н. Некоторые аспекты функционирования муниципальной поликлиники на современном этапе // Актуальные проблемы здоровья населения и развития здравоохранения на уровне субъекта Российской Федерации. Матер. Всеросс. науч-практ. конференции, посвященной 145-летию образования Общества врачей Восточной Сибири (1863-2008). Иркутск. 2008. С. 450 - 453.
9. Линденбратен А.Л., Ковалева В.В., Шавхалов Р.Н. Опыт мониторинга реализации приоритетного национального проекта Здоровье в муниципальной поликлинике // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2008. - № 4. - С. 25-28.
10. Линденбратен А.Л., Шавхалов Р.Н. К проблеме рационального использования диагностических служб в рамках реализации приоритетного национального проекта Здоровье // Медицинская диагностика, управление, качество. - 2008. - № 2(5). - С. 7Ц8.
11. Шавхалов Р.Н. Вопросы оплаты труда медицинских работников в свете реализации национального проекта Здоровье // Экономика здравоохранения. - 2008. - № 10(131). - С.30-34.
12. Шавхалов Р.Н. Динамика заболеваемости населения, обслуживаемого муниципальной поликлиникой, в ходе реализации национального проекта Здоровье // Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - 2008. - Вып. 6. - С.25-28.
13. Шавхалов Р.Н. Динамика некоторых показателей деятельности и кадрового потенциала муниципальной поликлиники // Здравоохранение Российской Федерации. - 2008. - № 6. - С. 8-11.
14. Шавхалов Р.Н. Итоги работы городской поликлиники по реализации Национального проекта Здоровье // Обеспечение санитарноэпидемиологического благополучия на объектах транспорта Российской Федерации: Сб. науч.-практич. работ. - М., 2008. - С. 354-356.
15. Шавхалов Р.Н. Некоторые итоги реализации национального проекта Здоровье // Мат. междунар. науч.-практ. конф. Роль здравоохранения в охране общественного здоровья Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - 2008. - Вып. 2. - С. 145-148.
16. Шавхалов Р.Н., Кузнецова Т.В. Оценка кадрового потенциала муниципальной поликлиники // Современные управленческие и диагностические технологии в практическом здравоохранении: материалы межрегиональной научно-практической конференции. Иркутск: РИО ИГИУВа. - 2008. - Вып. 2.
Ц С. 82-86.
17. Линденбратен А.Л., Ковалева В.В., Гришина Н.К., Шавхалов Р.Н., Белостоцкий А.В. К вопросу о реализации основных направлений приоритетного национального проекта Здоровье // Мат. конф.: Роль профилактики и диспансеризации в охране общественного здоровья. Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - 2009. - Вып. 1. - С. 84-86.
18. Линденбратен А.Л., Ковалева В.В., Шавхалов Р.Н. К вопросу о ходе реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. М., 2009. - Т. 8. - № 2. - С. 547-548.
19. Линденбратен А.Л., Ковалева В.В., Шавхалов Р.Н. О выявлении заболеваний в ходе проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2009. - № 5. - С. 41-43.
20. Шипова В.М., Гаенко О.Н., Плутницкая Г.Н., Шавхалов Р.Н., Растегаев В.В., Растегаева И.Н. Методические подходы к оценке эффективности диспансеризации // Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН.
Ц 2009. - Вып. 4. - С. 46-55.
21. Шипова В.М., Гаенко О.Н., Шавхалов Р.Н. Методические основы медико-экономического анализа программ диспансеризации // Мат. конф.:
Роль профилактики и диспансеризации в охране общественного здоровья.
Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - 2009. - Вып. 2. - С. 150-154.
22. Шипова В.М., Шавхалов Р.Н., Расстегаев В.В. Стоимостные оценки дополнительной диспансеризации работающих граждан (методические материалы). - М., 2009. - 38 с.
23. Шипова В.М., Шавхалов Р.Н., Растегаев В.В., Растегаева И.Н.
Анализ итогов медицинских осмотров работающих граждан в 2008 г. // Бюлл.
Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - 2009. - Вып. 4.
Ц С. 7-10.
24. Шипова В.М., Шавхалов Р.Н., Расстегаев В.В., Растегаева И.Н. Медико-экономическая оценка изменений порядка и объема проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан // Заместитель главного врача.
Ц 2009. - № 8. - С. 26-34.
25. Шавхалов Р.Н. Динамика показателей временной нетрудоспособности в ходе реализации национального проекта Здоровье // Проблемы управления здравоохранением. - 2009. - № 6. - С.17-21.
26. Шавхалов Р.Н. Динамика показателей заболеваемости взрослого населения административного округа г. Москвы // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и история медицины. - 2009. - № 5. - С. 12-15.
27. Шавхалов Р.Н. О динамике объемов дополнительной диспансеризации // Мат. междунар. науч.-практ. конф. Роль профилактики и диспансеризации в охране общественного здоровья. Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - 2009. - Вып. 3. - С.127-130.
28. Шавхалов Р.Н. Профилактика инфекционных заболеваний в рамках национального проекта Здоровье // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и история медицины. - 2009. - № 6. - С. 14-17.
29. Шавхалов Р.Н., Растегаев В.В., Растегаева И.Н. Штатное обеспечение медицинских осмотров работающих граждан // Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - 2010. - Вып. 1. - С. 102-106.
30. Шавхалов Р.Н. Анализ результатов дополнительной диспансеризации работающих граждан // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2010. - № 1. - С. 14-16.
31. Белостоцкий А.В., Шавхалов Р.Н., Солодкий В.А. О реализации мероприятий по повышению профессиональной подготовки медицинских кадров в рамках национального проекта Здоровье // Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - 2010. - Вып. 1. - С.95-98.
32. Шипова В.М., Гайдаров Г.М., Гаенко О.Н., Плутницкий А.Н., Шавхалов Р.Н., Растегаев В.В. Медико-экономический анализ медицинских осмотров работающих граждан / Под ред. академика РАМН О.П.Щепина. - Москва, Иркутск. - 2010. - 127 с.
33. Головина С.М., Шавхалов Р.Н. Влияние реализации мероприятий национального приоритетного проекта Здоровье на некоторые аспекты качества и доступности медицинской помощи населению // Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - 2010. - Вып. 1. - С.83-85.
34. Шавхалов Р.Н. Реальность и проблемы системной модернизации здравоохранения, обозначенные в приоритетном национальном проекте Здоровье // Сб. научн. трудов с междунар. участием. Актуальные проблемы управления здоровьем населения, Ниж.Новгород, 2010. - Вып. 3. - Ч. 1. - С.
311-315.
35. Шипова В.М., Гайдаров Г.М., Плутницкий А.Н., Шавхалов Р.Н., Растегаев В.В., Растегаева И.Н. Стоимостные оценки медицинских осмотров работающих граждан // Здравоохранение. - 2010. - № 2. - С. 39-47.