АЛГОРИТМ И СОДЕРЖАНИЕ ПРОГРАММ АППАРАТНОЙ ФИЗИОТЕРАПИИ ПРИ МЕДИЦИНСКОЙ И ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ НАПРЯЖЕНИЯ 14.00.51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва

Авторефераты по всем темам >> Авторефераты по медицине

На правах рукописи

ИЛЛАРИОНОВА Татьяна Валерьевна

АЛГОРИТМ И СОДЕРЖАНИЕ ПРОГРАММ

АППАРАТНОЙ ФИЗИОТЕРАПИИ

ПРИ МЕДИЦИНСКОЙ И ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ

РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ

СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ НАПРЯЖЕНИЯ

14.00.51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и

спортивная медицина, курортология и физиотерапия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва - 2009

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении

2 Центральный военный клинический госпиталь имени П.В. Мандрыка

Министерства обороны Российской Федерации.

Научный консультант Ц

заслуженный деятель науки РФ, заслуженный врач РФ,

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Симоненко Владимир Борисович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шакула Александр Васильевич;

доктор медицинских наук, профессор Куликов Александр Геннадьевич;

доктор медицинских наук, профессор Герасименко Марина Юрьевна;

Ведущая организация - ГОУ Институт повышения квалификации

Федерального медико-биологического агентства России.

Защита диссертации состоится 19 октября 2009 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.07 при ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, 1.

Автореферат разослан 02 июля 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Иванова Галина Евгеньевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Болезни сердечно-сосудистой системы в экономически развитых странах прочно удерживают первое место в структуре общей заболеваемости. Среди данной патологии по распространенности и инвалидизации трудоспособного населения первое место продолжает занимать ишемическая болезнь сердца, в структуре которой стабильная стенокардия напряжения занимает лидирующее место. Поэтому актуальность исследований по разработке новых эффективных методов реабилитации больных с данной патологией не вызывает сомнений (Беленков Ю.Н., Оганов Р.Г., 2007; Sullivan M.D., 2001).

Восстановительная медицина - новая медицинская и научная специальность концентрирует внимание врачей на оценке и восстановлении способности организма к саморегуляции и адаптации, т.е. основной целью в данной специальности является борьба с десинхронозом и дизадаптацией. Методы аппаратной физиотерапии относятся к корригирующим технологиям восстановительной медицины (Разумов А.Н., 2003).

Среди методов реабилитации больных стабильной стенокардией напряжения физиотерапия занимает ведущее место. Однако, некоторые методы аппаратной физиотерапии, действующие факторы которых являются сами по себе потенциальными стимулами возникновения десинхроноза и дизадаптации, автоматически включены в корригирующие технологии восстановительной медицины (Илларионов В.Е., 2006).

Для применения методов аппаратной физиотерапии в целях реабилитации больных стабильной стенокардией напряжения до конца не решены две главные проблемы. Первая из них - обоснование возможности применения соответствующих методов аппаратной физиотерапии при реабилитации этих больных с позиции заповеди - не навреди, а вторая проблема - определение возможного и оптимального сочетания методов аппаратной физиотерапии для реабилитации больных стабильной стенокардией напряжения. Решению этих проблем посвящена данная работа.

Цель проведенных исследований - разработать научно обоснованные варианты алгоритмов программ аппаратной физиотерапии и их содержания на госпитальном и поликлиническом этапах медицинской и психологической реабилитации больных стабильной стенокардией напряжения.

Задачи работы:

1. Обосновать возможность применения и оптимальное сочетание методов аппаратной физиотерапии в целях медицинской и психологической реабилитации больных стабильной стенокардией напряжения.

2. Исследовать информативность основных методов оценки результатов медицинской реабилитации больных стабильной стенокардией напряжения.

3. Разработать алгоритм программ и сочетания методов аппаратной физиотерапии на госпитальном и поликлиническом этапах медицинской и психологической реабилитации больных стабильной стенокардией напряжения.

4. Разработать алгоритм для составления компьютерной программы автоматизированного рабочего места физиотерапевта.

5. Разработать методические рекомендации по алгоритмам программ аппаратной физиотерапии на госпитальном и поликлиническом этапах медицинской и психологической реабилитации больных стабильной стенокардией напряжения.

6. Составить формализованные документы (бланки) для историй болезни и амбулаторно-поликлинических карт, отражающие результаты эффективности реабилитационных мероприятий у больных ишемической болезнью сердца.

Научная новизна. Данная работа является решением одной из важных проблем восстановительной медицины - научного обоснования вариантов применения аппаратной физиотерапии в целях медицинской и психологической реабилитации больных стабильной стенокардией напряжения.

С позиции современных концепций общей теории физиотерапии и экспериментальных данных обоснованы возможность применения и оптимальное сочетание методов аппаратной физиотерапии при реабилитации больных с указанной патологией.

На основе общих закономерностей оценки результатов реабилитационных мероприятий впервые в сравнительном аспекте обоснована информативность и значимость основных методов оценки результатов медицинской реабилитации больных стабильной стенокардией напряжения.

На основе общего алгоритма реабилитационных мероприятий впервые научно обоснованы и детализированы алгоритмы и содержание программ аппаратной физиотерапии на госпитальном и поликлиническом этапах медицинской и психологической реабилитации больных стабильной стенокардией напряжения.

Впервые разработан научно обоснованный алгоритм для составления компьютерной программы автоматизированного рабочего места физиотерапевта.

Практическая значимость. Обоснование возможности применения определенных методов аппаратной физиотерапии в целях медицинской и психологической реабилитации больных стабильной стенокардией напряжения позволяет практическим врачам исключить из перечня физиотерапевтических назначений методы, физические факторы которых обладают потенциальными способностями повреждать ультраструктурные образования организма.

Обоснование оптимального сочетания методов аппаратной физиотерапии у данной категории больных способствует повышению клинических результатов от их применения и избежать необоснованной полипрагмазии физиотерапевтических методов.

Определение равноценной информативности основных методов оценки результатов медицинской реабилитации у больных стабильной стенокардией напряжения позволяет использовать в практических целях менее затратные по времени проведения и материальному обеспечению методы.

Разработанные алгоритмы и содержания программ аппаратной физиотерапии на госпитальном и поликлиническом этапах медицинской и психологической реабилитации больных стабильной стенокардией напряжения способствует быстрой и четкой реализации всех этапов реабилитационного процесса.

Разработаны формализованные документы, представляющие собой формы соответствующих бланков для историй болезни и амбулаторно-поликлинических карт по методам оценки адаптационных возможностей организма и результатов реабилитации больных ишемической болезнью сердца, что способствует унификации определения конечных результатов.

Положения, выносимые на защиту.

1. Выбор методов аппаратной физиотерапии для медицинской и психологической реабилитации больных стабильной стенокардией напряжения должен основываться на концепции достаточности дозы воздействия физическим фактором и концепции биосинхронизации этого воздействия.

2. Сравнительное исследование информативности основных методов оценки результатов аппаратной физиотерапии при реабилитации больных стабильной стенокардией напряжения свидетельствует о их равноценности и необходимости применения менее затратных по времени проведения и материальному обеспечению методов.

3. Сравнительная оценка эффективности курса процедур монофакторного физиотерапевтического воздействия и сочетания методов аппаратной физиотерапии при медицинской реабилитации больных стабильной стенокардией напряжения свидетельствует о равноценном положительном результате, что подтверждает выводы концепции биоэлектрического триггера.

4. Результаты клинических исследований убедительно свидетельствует о целесообразности и высокой эффективности одновременного назначения в комплексе мероприятий медицинской и психологической реабилитации больных стабильной стенокардией напряжения на курс процедур не более двух обоснованных и совместимых методов аппаратной физиотерапии, один из которых центрального воздействия - область головного мозга, а другой - локального, на область сердца.

5. Применение разработанных алгоритмов программ аппаратной физиотерапии у больных стабильной стенокардией напряжения на госпитальном и поликлиническом этапах их медицинской и психологической реабилитации способствуют достижению высокого положительного результата.

Апробация диссертации. Основные положения работы были доложены и обсуждены на заседании научно-методического бюро 2 ЦВКГ им. П.В. Мандрыка (Москва, 2003); на Международной научно-практической конференции Теоретические и прикладные проблемы социальных, медико-биологических, сельскохозяйственных и технических сфер жизни общества (Курск, 2007); на XIII Международной научно-практической конференции Пожилой больной. Качество жизни (Москва, 2008); на научно-практической конференции ГИУВ МО РФ Актуальные проблемы медицинской реабилитации (Москва, 2008); на VI Международном научно-практическом конгрессе Человек в экстремальных ситуациях: человеческий фактор и профессиональное здоровье (Москва, 2008); на Всероссийской конференции Артериальная гипертония: новые аспекты патогенеза, возрастные и гендерные особенности (Иваново, 2008); на научно-практической конференции ГВКГ им. Н.Н. Бурденко (Москва, 2008); на IX Всероссийской научно-практической конференции Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении (Санкт-Петербург, 2009); на совместном заседании научно-методического бюро 2-го ЦВКГ им. П.В.Мандрыка и кафедры терапии усовершенствования врачей (с курсом военно-морской терапии) Государственного института усовершенствования врачей МО РФ (Москва, 2009).

Внедрение результатов исследования. Результаты проведенных исследований вошли составной частью в изданные Методические рекомендации по организации проведения оздоровительных и реабилитационных мероприятий на основе технологий восстановительной медицины, утвержденные Главным военно-медицинских управлением МО РФ.

Изданы методические рекомендации Алгоритмы программ аппаратной физиотерапии на госпитальном и поликлиническом этапах медицинской и психологической реабилитации больных стабильной стенокардией напряжения, утвержденные председателем Научного совета РАМН и Минздравсоцразвития России по восстановительной медицине, курортологии и физиотерапии.

Издано утвержденное Ученым советом Государственного института усовершенствования врачей МО РФ практическое пособие для врачей Методы оценки адаптационных возможностей организма и результатов реабилитации больных ишемической болезнью сердца, в котором даются формы соответствующих бланков исследований динамики соответствующих показателей для историй болезни и амбулаторно-поликлинических карт.

Изданные методические рекомендации используются в работе реабилитационных центров и отделений восстановительного лечения Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н. Бурденко, 2 Центрального военного клинического госпиталя им. П.В.Мандрыка, 3 Центрального военного клинического госпиталя им. А.А. Вишневского, 6 Центрального военного клинического госпиталя и 52 консультативно-диагностического центра МО РФ. В этих же учреждениях на основе практического пособия Методы оценки адаптационных возможностей организма и результатов реабилитации больных ишемической болезнью сердца тиражируются и используются бланки соответствующих исследований.

Материалы диссертации используются при обучении слушателей на кафедре терапии усовершенствования врачей (с курсом военно-морской терапии) и на кафедре медицинской реабилитации и физических методов лечения Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации.

Публикации. По теме диссертации опубликована 31 печатная работа, из них 11 статей и сообщений - в центральных изданиях, а также 2 монография, 3 методические рекомендации и 1 практическое пособие.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 244 страницах, состоит из введения, 8-ми глав, включающих обзор литературы, описания материала, методов исследования и реабилитации, результатов собственных исследований и их обсуждение, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии, в которую включено 192 источника, из них - 157 отечественных и 35 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 53 таблицами и 6 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал, методы исследования и реабилитации

За период с 2003 по 2008 гг. под нашим наблюдением находилось 391 больной, которые проходили курсы реабилитации по поводу стабильной стенокардии напряжения на базе 2-го Центрального военного клинического госпиталя имени П. В. Мандрыка.

Возраст пациентов составлял 45-74 года, распределены они были по двум возрастным группам согласно принятой возрастной периодизации: средний возраст - 45-59 лет, пожилой возраст - 60-74 года. Давность заболевания указанной формой ишемической болезни сердца колебалась в пределах от 1 до 10 лет, у большинства больных (195 чел. - 49,9%) она составляла 6-10 лет. Степень выраженности заболевания оценивали по функциональному классу (ФК) согласно критериям ВОЗ и Канадской ассоциации кардиологов; с I ФК было 156 чел. (39,9%), со II ФК - 195 чел. (49,9%), с III ФК Ц 40 чел. (10,2%). Диагноз стабильная стенокардия напряжения основывался на комплексном стационарном обследовании с использованием современных клинико-инструментальных и лабораторных методов.

196 больных стабильной стенокардии напряжения проходили курсы реабилитации в кардиологическом отделении 2 ЦВКГ им. П.В. Мандрыка. Пациенты были распределены на 6 сопоставимых групп. Всем пациентам назначали лечебное питание, лечебную физкультуру и массаж, по показаниям проводили необходимую медикаментозную терапию. Больным I группы (33 чел.) проводили процедуры электросна с помощью аппарата Электросон-4Т и лазерной терапии на область сердца с помощью аппарата Азор-2К; больным II группы (32 чел.) - процедуры трансцеребральной амплипульстерапии с помощью аппарата Амплипульс-5 и магнитотерапии на область сердца с помощью аппарата Полимаг-1; больным III группы (35 чел.) - процедуры информационно-волновой терапии на лобные доли головного мозга и на область сердца с помощью аппарата Азор-ИК; больным IV группы (34 чел.) - только процедуры лазерной терапии на область сердца с помощью аппарата Азор-2К; больным V группы (30 чел.) - только процедуры магнитотерапии на область сердца с помощью аппарата Полимаг-1; больным VI группы (32 чел.) - только процедуры информационно-волновой терапии на область сердца с помощью аппарата Азор-ИК.

195 больных стабильной стенокардией напряжения, проходивших курсы реабилитации в амбулаторных условиях, были распределены на 6 сопоставимых по клинической характеристике групп. Больным I группы (30 чел.) осуществляли курсы информационно-волнового воздействия с помощью аппарата Азор-ИК. Больным II группы (32 чел.) проводили лазерную терапию с помощью аппарата Азор-2К. Больным III группы (31 чел.) проводили магнитотерапию с помощью аппарата Полимаг-1. Больным I-III групп проводили курсы аппаратной физиотерапии с локализацией воздействия лишь на область сердца. Больным IV группы (34 чел.) осуществляли курсы информационно-волнового воздействия на область сердца (аппарат Азор-ИК) и процедуры общей гальванизации по Вермелю. Больным V группы (33 чел.) проводили курсы лазерной терапии на область сердца (аппарат Азор-2К) и газовых сухих углекислых ванн. Больным VI группы (35 чел.) проводили курсы магнитотерапии на область сердца (аппарат Полимаг-1) и четырехкамерных ванн для конечностей по Гауффе. Все группы больных были сопоставимы по клинической характеристике.

Для оценки результатов медицинской реабилитации как на стационарном, так и на амбулаторно-поликлиническом этапе всем больным со стабильной стенокардией напряжения перед началом курса реабилитации и после его завершения определяли: 1) количество приступов стенокардии и их эквивалентов за сутки; 2) показатели электрокардиограмм; 3) данные суточного мониторинга электрокардиограммы; 4) лабораторные исследования (общий анализ крови, основные показатели липидного обмена, содержание фибриногена крови); 5) толерантность к физической нагрузке (определение субъективной переносимости физической нагрузки при ходьбе по ровной местности и при подъеме по лестнице в среднем темпе без остановок и проведение велоэргометрии с определением удельной мощности нагрузки и двойного произведения при нагрузке 75 Вт); 6) показатели адаптационных возможностей организма пациента путем определения по формуле адаптационного потенциала системы кровообращения (АПК) и с помощью методики Л.Х. Гаркави и соавт.; 7) оценка реактивности организма пациента с помощью анкетных методик самооценки САН (самочувствие-активность-настроение) и теста Спилбергера-Ханина (показатели реактивной и личностной тревожности); 8) определение состояние вегетативного отдела нервной системы по значениям индексов Кердо и Хильденбрандта; 9) балльная система оценки эффективности медицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца по динамике соответствующих симптомов и показателей инструментально-лабораторных исследований по методике Клячкина-Щеголькова; 10) определение эффективности медицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца в баллах по динамики таких интегральных показателей, как вес пациента (В), двойное произведение - ДП (индекс Робинсона), сердечный индекс (СИ), индекс хронотропного резерва сердца (ИХРС), индекс инотропного резерва сердца (ИИРС) и индекс Рюффье (ИР).

Результаты психологической реабилитации определяли по динамическим изменениям психофизиологических показателей тестовых методик САН и Спилбергера-Ханина.

Интенсивность боли при стенокардии больные определяли в баллах: сильные боли оценивали в 3 балла, умеренные - в 2 балла, слабые - в 1 балл. Электрокардиографию проводили при помощи трехканального аппарата Кардиостат фирмы Сименс в 12-ти отведениях. Суточный мониторинг электрокардиограммы осуществляли при помощи кардиорегистратора ИН-22 фирмы Медиком с подсчетом количества желудочковых и наджелудочковых экстрасистолических комплексов и количества эпизодов ишемии миокарда за сутки. По результатам инструментального обследования сердечно-сосудистой системы определяли тип гемодинамики пациента по градации: эукинетический, гиперкинетический или гипокинетический.

абораторные исследования включали общий анализ крови, определение в периферической крови количества общего холестерина, липопротеидов низкой плотности (β-липопротеиды), липопротеидов высокой плотности (% от общего холестерина) и количества фибриногена по стандартным методикам.

Адаптационный потенциал системы кровообращения (АПК) определяли по формуле (Апанасенко Г.Л., Попова Л.А., 2000):

АПК=0,02ХЧСС+ 0,01ХАД сист.+ 0,008 АД диаст.+ 0,006ХВ+0,19ХЭКГ-(0,001ХР+1,17),

где ЧСС - частота сердечных сокращений в 1 мин, АД сист.Ц артериальное давление систолическое, АД диаст.Ц артериальное давление диастолическое, В - возраст (количество лет), Р - рост (см). Адаптационный потенциал оценивался в баллах. Степень изменения ЭКГ оценивается по 4-х балльной шкале: нормальная ЭКГ - 1 балл; умеренные изменения - 2 балла; физиологически значимые изменения - 3 балла; клинически значимые изменения - 4 балла. Общая оценка АПК оценивается по следующей шкале: удовлетворительная адаптация - 2,1 балла и ниже; напряжение механизмов адаптации - 2,11 - 3,20 балла; неудовлетворительная адаптация - 3,21 - 4,30 балла; срыв механизма адаптации - 4,31 балла и выше.

Оценка показателей реакции адаптации по методу Л.Х. Гаркави и соавт. (1990) заключается в определении процентного содержания в периферической крови лимфоцитов и сегментоядерных нейтрофилов с последующей градацией на реакции тренировки, активации и стресса. При массовом обследовании ответные реакции организма на внешние воздействия определяются по процентному содержанию лимфоцитов. Так, число лимфоцитов в пределах нижней половины нормы Ч 21-27% рассматривалось на уровне реакции тренировки; 28-33% Чреакции спокойной активации; 33-45% Ч реакции повышенной активации; менее 20% Ч острой или хронической стресс-реакции. Результаты оцениваются в балльной системе, позволяющей определить направленность динамики в процессе проведения реабилитационных мероприятий. Увеличение количества баллов расценивалось как позитивный факт, свидетельствующий о повышении резистентности организма. По компьютерной программе Анти-стресс результаты до 1000 баллов оценивались как показатель низкого уровня реактивности организма (реакция тренировки), от 1000 до 2000 баллов Ч как показатель среднего уровня реактивности (реакции спокойной активации), свыше 2000 баллов Ч высокого уровня реактивности (реакции повышенной активации).

Оценка реактивности организма пациента проводилась с помощью анкетных методик самооценки САН (самочувствие-активность-настроение) и теста Спилбергера-Ханина (показатели реактивной и личностной тревожности) по стандартным методикам. Критериями оценки функционального состояния организма по показателям методики САН в баллах таковы: плохое состояние - до 4 баллов; удовлетворительное состояние - 4 - 4,9 балла; хорошее состояние - 5 - 6 баллов;- отличное состояние - свыше 6 баллов. В качестве критерия оценки реактивной и личностной тревожности теста Спилбергера-Ханина были использовали общепризнанные градации этих показателей: низкая тревожность - до 30 баллов, умеренная - 31Ц45, высокая тревожность - 46 и более баллов.

Состояние вегетативного отдела нервной системы оценивался по значениям индексов Кердо {1Ц (АД диаст. / ЧСС) х 100} и Хильденбрандта (ЧСС / ЧД). Индексы оценивались в условных единицах. Положительные значения индекса Кердо указывают на преобладание тонуса симпатического отдела вегетативной системы, отрицательные - преобладание тонуса парасимпатического отдела. Благоприятный сдвиг оценивается в - 5 усл. ед., неблагоприятный - в +5 усл. ед. У индекса Хильденбрандта за норму принято 2,8-4,9 усл. ед.; значение выше 4,9 указывают на преобладание тонуса симпатического отдела вегетативной системы, ниже 2,8 - преобладание тонуса парасимпатического отдела.

В качестве первого варианта оценки результатов медицинской реабилитации была использована балльная система, разработанная Л.М. Клячкиным и А.М. Щегольковым (2000 г.). Выраженность показателей оценивали в баллах: показатели, характеризующие норму, а также отсутствие патологических сдвигов, оценивали в 1 балл; показатели по мере нарастания их выраженности оценивали соответственно в 5, 10, 15 и 20 баллов. Коэффициент эффективности определяли путем деления суммы баллов до начала соответствующих мероприятий на сумму баллов после проведенных курсов лечения и реабилитации. Эффективность проведенных мероприятий оценивали по величине коэффициента: 1,2 и более - улучшение; 1,0-1,19 - без перемен; менее 1,0 - ухудшение.

При варианте балльной оценки эффективности медицинской реабилитации по интегральным показателям (Гончаров С.Ф. и соавт., 1999) в нашей модификации пациентам измеряли рост и вес пациента (массу тела) - В, определяли число сердечных сокращений в 1 мин, проводили измерение артериального давления. По соответствующим формулам определяли двойное произведения - ДП (индекс Робинсона), ударный и минутный объемы (УО, МО), сердечный индекс (СИ), индекс хронотропного резерва сердца (ИХРС), индекс инотропного резерва сердца (ИИРС) и индекс Рюффье (ИР). В процессе реабилитации исследовали динамику этих показателей и проводили оценку каждого показателя в баллах. 1. Снижение веса на 1 кг оценивали в Ц5 баллов, увеличение веса при его избыточности - в +10 баллов. 2. Увеличение ДП на 1 ед. оценивали в Ц1 балл, уменьшение на 1 ед. - в +2 балла. 3. В норме (эукинетический тип гемодинамики - ЭУ) СИ = 2,5-3,6 л/мин/м2, при гипокинетическом типе (ГИПО) СИ - менее 2,5 л/мин/м2, при гиперкинетическом типе (ГИПЕР) СИ - более 3,6 л/мин/м2. При отсутствии динамики СИ у больных ишемической болезнью сердца (в частности у больных стабильной стенокардией напряжения) оценивался у больных: с ЭУ-типом в Ц5 баллов; с ГИПО-типом в 0 баллов; с ГИПЕР-типом в + 5 баллов. Изменения (переход) СИ оценивался у больных: из ГИПО-типа в ЭУ-тип в Ц10 баллов; из ГИПО-типа в ГИПЕР-тип - в +10 баллов; из ЭУ-типа в ГИПЕР-тип - в +5 баллов; из ЭУ-типа в ГИПО-тип - в +10 баллов; из ГИПЕР-типа в ЭУ-тип - в +10 баллов; из ГИПЕ-типа в ГИПО-тип - в +15 баллов. 4. Динамика таких нагрузочных показателей как ИХРС, ИИРС и ИР у больных стабильной стенокардией напряжения оценивалась по сдвигу величины индекса при повторном определении не менее 5% от исходной величины: снижение показателя определяли в +10 баллов; отсутствие динамики показателя - в 0 баллов; повышение показателя - в - 10 баллов.

На каждого пациента составлялась таблица динамики соответствующих показателей. Общая оценка по каждому показателю проводилась по формуле: 100 - (сумма плюсов + сумма минусов). Итоговая оценка по всем показателям проводилась путем их сложения, а общий результат соответствует следующим величинам: менее 80 баллов - улучшение; от 80 до 120 баллов - без перемен (без динамики); более 120 баллов - ухудшение (Гончаров С.Ф. и соавт., 1999).

Методы реабилитации.

Медикаментозная терапия. На госпитальном этапе больным назначали нитраты, β-адреноблокаторы, антагонисты кальция и другие необходимые лекарственные средства. Изменения дозы и перечня назначаемых пациентам лекарственных средств проводили в процессе лечения в зависимости от динамики субъективных и объективных показателей клинической картины заболевания. На амбулаторно-поликлиническом этапе лекарственная терапия проводилась по показаниям в зависимости от клинических проявлений у конкретного пациента. Однако в течение курса физиотерапии медикаментозное лечение исключалось.

Аппаратная физиотерапия

Методика лазерной терапии с помощью аппарата Азор-2К. Длина волны лазерного излучения аппарата - 0,85 мкм; плотность потока мощности - 5 мВт/см2. Воздействовали матричным излучателем, одним полем, накожно на проекцию области сердца. Методика - контактная, стабильная. Частота модуляции излучения: 1 Гц - при тахикардии, 2 Гц - при брадикардии. Время воздействия - 5 мин, на курс - 10 ежедневных процедур, 1 процедура в сутки, спустя 1 час после завтрака.

Методика магнитотерапии с помощью аппарата Полимаг-01. Воздействовали неподвижным импульсным низкочастотным магнитным полем сменным однополосным эластичным аппликатором с 6-ью одиночными индукторами диаметром 6 см. Локализация воздействия - проекция линии: область рукоятки грудины - IV межреберье по левой средней подмышечной линии - межлопаточная область на уровне Th5ЦTh7. Методика воздействия - контактная, стабильная. Магнитная индукция одиночного индуктора - 6 мТл, частота генерации импульсов магнитного поля: 1 Гц - при тахикардии, 2 Гц - при брадикардии. Время воздействия - 15 мин, на курс лечения - 10 ежедневных процедур, 1 процедура в сутки, спустя 1 час после завтрака.

Методики информационно-волнового воздействия с помощью аппарата Азор-ИК. Длина волны некогерентного монохроматического электромагнитного излучения аппарата - 0,85 мкм, плотность потока мощности - 7,5 мкВт/см2. Методика локального воздействия. Воздействовали одним полем, накожно, на проекцию области сердца. Методика - контактная, стабильная. Частота модуляции излучения: 1 Гц - при тахикардии, 2 Гц - при брадикардии. Время воздействия - 20 мин, на курс - 10 ежедневных процедур, 1 процедура в сутки, спустя 1 час после завтрака. Методика комплексного воздействия. Первую процедуру проводили спустя 1 час после завтрака, одним полем, накожно, на область перкуторной тупости сердца, контактно, стабильно. Частота модуляции излучения: 1 Гц - при тахикардии, 2 Гц - при брадикардии. Время воздействия - 20 мин. Вторую процедуру проводили через 2 часа после первой. Воздействовали двумя полями одновременно на область лобных долей головного мозга контактно, стабильно. Частота модуляции излучения - 10 Гц. Время воздействия - 20 мин, на курс - 10 ежедневных комплексов процедур.

Методика электросна. Воздействовали с помощью аппарата Электросон - 4 Т один раз в сутки, спустя 2 часа после воздействия на область сердца. Методика воздействия - контактная, стабильная, глазнично-сосцевидные расположения электродов. Сила тока подбиралась индивидуально по субъективным ощущениям в пределах 0,2-0,8 мА. Частота импульсов - 10 Гц. Продолжительность - до 1 часа. На курс лечения - 10 ежедневных процедур.

Методика трансцеребральной амплипульстерапии. Использовали аппарат Амплипульс-5. Воздействовали один раз в сутки, спустя 2 часа после процедуры воздействия на область сердца. Методика воздействия - контактная, стабильная, глазнично-сосцевидные расположения электродов. Режим переменный, III род работы, частота 10 Гц, глубина модуляций 75%, длительность полупериода 1:1. Время воздействия за процедуру - 15 минут, на курс 10 ежедневных процедур.

Методика общей гальванизации по Вермелю. Воздействовали с помощью аппарата Элфор-проф один раз в сутки, спустя 2 часа после воздействия на область сердца по стандартной методике, на курс 10 ежедневных процедур.

Методика процедур сухих углекислых ванн. Процедуры проводили в ванне фирмы Unbecheiden модель 0.20-6 (Германия) спустя 2 часа после воздействия на область сердца. Скорость подачи углекислого газа - 20 л/мин, температура газовой смесиЦ37-38о С, длительность процедуры - 20 мин, ежедневно, на курс 10 процедур.

Методика процедур в 4-х камерных ваннах для конечностей по Гауффе. Процедуры проводили в 4-х камерных ваннах для верхних и нижних конечностей фирмы Unbecheiden (Германия) с программированием процедур по Гауффе спустя 2 часа после воздействия на область сердца. Температура воды в начале и в конце процедуры была +35 С. Время пребывания в прохладной воде (+25 С) - 1 мин, в индифферентной и теплой - по 2 мин. Общая продолжительность процедуры - 10 мин, на курс - 10 ежедневных процедур.

Статистическая обработка. Данные, полученные в результате исследований, обрабатывали методом вариационно-статистического анализа с расчетами средней арифметической величины (М), среднего квадратичного отклонения (σ) и ошибки средней арифметической величины (m). Достоверность различий оценивали по t-критерию Стьюдента для независимых выборок с определением уровня достоверности (Р). Изменения в динамике считали достоверными при Р ≤ 0,05 (Гланц С., 1998).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Обоснования возможности применения соответствующих методов аппаратной физиотерапии и определение оптимального сочетания этих методов в целях медицинской и психологической реабилитации больных стабильной стенокардией напряжения имели целью, в первую очередь, исключение возможности возникновения десинхроноза и дизадаптации при физиотерапии, а также получение максимального результата ликвидации этих явлений, обусловленных патологией. Обоснования строились на базе современных концепциях общей теории физиотерапии и на экспериментальных данных различных авторов, которые почему-то до сих пор не учитывались в клинической практике. На основе концепции достаточности дозы воздействия и концепции биосинхронизации физиотерапевтического воздействия необходимо внести обоснованные коррективы в перечень традиционно применяемых методов физиотерапии для реабилитации больных стабильной стенокардией напряжений.

Сила электрического тока при различных методах электролечения составляет единицы-десятки мА, что в 100 раз превышает максимальную интенсивность энергетического обмена организма по данному виду энергии (Альдерсон А.А., 1985; Илларионов В.Е., 1998; Макац В.Г., 1992). Это особо значимо у лиц пожилого и старческого возраста. Следовательно, у больных стабильной стенокардией напряжения этой возрастной категории не целесообразно применение воздействия на область сердца таких методов, как гальванизация и лекарственный электрофорез. С учетом концепции дозы воздействия физиотерапевтического фактора методы гальванизации и лекарственного электрофореза применимы лишь с минимальной силой тока, с локализацией воздействия вне области сердца и желательно только у лиц молодого и среднего возраста.

У больных стабильной стенокардией напряжения метод дециметроволновой терапии необходимо исключить из перечня методов воздействия как на головной мозг, так и на область сердца по следующим объективным причинам. В эксперименте определено, что локальное воздействие на гипоталамо-гипофизарную область электромагнитным излучением дециметрового диапазона с плотностью потока мощности 0,2-0,3 мВт/см2 у подопытных животных приводило к угнетению двигательного компонента пищевой условной реакции. В других исследованиях был зарегистрирован довольно длительный срок восстановления (до 25 дней) условно-рефлекторной деятельности у животных после аналогичного воздействия (Светлова З.П., 1963; Суббота А.Г., 1966). Определено, что воздействие электромагнитного излучения дециметрового диапазона в дозах, используемые в физиотерапии, может срывать ранее выработанную адаптацию организма на действие внешних физических и химических факторов. Характерно, что такой дизадаптационный эффект отмечался даже после 1-2 процедур микроволнового облучения. На модели экспериментального инфаркта миокарда у собак после полной ликвидации симптомов созданной патологии однократное микроволновое воздействие (длина волны - 60 см, плотность потока мощности - около 1 мВт/см2, экспозиция - 30 мин) почти полностью воспроизводило ряд симптомов ранее перенесенного заболевания (Суббота А.Г., 1969, 1996). Экспериментально определено, что электромагнитные волны с частотой 200-650 МГц способно вызывать блокаду прохождения импульсов нервного возбуждения, а воздействие электромагнитным излучением с частотой около 650 МГц способно блокировать нейроны спинного мозга и периферические нервные окончания (Lewer N, 1995).

С учетом концепции биосинхронизации воздействия внешнего физического фактора при реабилитации больных стабильной стенокардией напряжения для воздействия на область сердца оптимальными частотами модуляции действующего фактора являются: при наличии у пациента тахикардии - 1 Гц, а при брадикардии - 2 Гц. Это обосновывается тем, что нормальное число сердечных сокращений в 1 мин равно 70, а это соответствует 1,2 Гц (Дубров А.П., 1987; Успенский В.М., 2008).

При воздействии на область сердца оптимальными являются методы импульсной низкочастотной магнитотерапии, лазерной и информационно-волновой терапии с помощью аппаратуры, имеющую частотную модуляцию в 1 и 2 Гц.

Для воздействия на головной мозг частота модуляции (ритмичность) физического фактора должна соответствовать 10 Гц, поскольку это усредненная величина (по золотому сечению) альфа-ритма электроэнцефалограммы, т.е. рабочего ритма нейронных структур во время бодрствования в состоянии функционального покоя. Такая частота действующего физического фактора позволяет нормализовать процессы торможения и возбуждения, достигнуть общего седативного эффекта, а также нормализации функционирования сосудистого микроциркулятоного русла головного мозга (Дубров А.П., Комаров Ф.И., Рапопорт С.И., 2000).

Методы электросна и трансцеребральной амплипульстерапии не желательно применять у лиц старшей возрастной категории. При инфитатерапии частота генерации электрических импульсов - 20-80 Гц, что не соответствует требуемому ритму воздействия. Следовательно, при воздействии на область головного мозга оптимальным является метод информационно-волновой терапии при помощи аппарата Азор-ИК.

Универсальность и единообразие механизма действия различных внешних физических факторов на живой организм (концепция биоэлектрического триггера) является основанием для отказа от полипрагмазии в назначении методов физиотерапии при любой патологии. Главное при физиотерапии соответствующей патологии, в частности при реабилитации больных стабильной стенокардией напряжения - выбор оптимального физического фактора для конкретной локализации воздействия с помощью аппаратуры, имеющей должные энергетические параметры (концепция достаточности дозы воздействия) и необходимые величины частотной модуляции, т.е. ритма действия этого фактора (концепция биосинхронизации воздействия).

Таким образом, при реабилитации больных стабильной стенокардией напряжения из методов аппаратной физиотерапии обоснованными и оптимальными являются следующие методы: 1 Гальванизация и лекарственный электрофорез с локализацией воздействия вне области сердца при минимальной силе тока. 2. Методы воздействия на область сердца с частотой 1 и 2 Гц: а) низкочастотная импульсная магнитотерпаия, б) лазерная терапия, в) информационно-волновая терапия. 3. Методы воздействия на головной мозг с частотой 10 Гц: а) электросонтерапия, б), трансцеребральная амплипульстерапия, в) информационно-волновая терапия.

Алгоритм - это сформулированное на некотором языке правило (или набор правил), указывающее действия, последовательное выполнение которых приводит от исходных данных к искомому результату. Соответственно алгоритм применения методов аппаратной физиотерапии - это последовательность всех действий, наполненных определенным содержанием, для проведения соответствующих процедур аппаратной физиотерапии в целях лечения и реабилитации больных и инвалидов. Последовательность (алгоритм) проведения основных реабилитационных мероприятий в условиях госпиталя (больницы) такова. 1. Определение функциональных резервов и адаптивных возможностей организма больного после ликвидации острого периода заболевания. 2. Консультация врача восстановительной медицины и назначение комплекса реабилитационных мероприятий. 3. Проведение комплекса реабилитационных мероприятий на основе корригирующих технологий восстановительной медицины. 4. Оценка врачом восстановительной медицины результатов реабилитационных мероприятий. 5. Итоговая оценка врачом восстановительной медицины результатов реабилитации. 6. Итоговая оценка лечащим врачом проведенных мероприятий и выдача соответствующих рекомендаций пациенту.

Задачи реабилитации больных стабильной стенокардией напряжения на основе применения методов аппаратной физиотерапии в условиях госпиталя (больницы) формулируются следующим образом: 1) купирование остаточных явлений болевого синдрома; 2) нормализация и стабилизация сердечного ритма; 3) улучшение сосудистой микроциркуляции миокарда; 4) нормализация липидного обмена; 5) нормализация в центральной нервной системе процессов возбуждения и торможения; 7) стимуляция метаболизма тканей.

Рис. 1. Алгоритм применения методов аппаратной физиотерапии

в целях реабилитации больных стабильной стенокардией напряжения

в госпитальных условиях

С учетом перечисленных задач и перечня обоснованных методов аппаратной физиотерапии при реабилитации больных стабильной стенокардией напряжения нами разработан алгоритм применения этих методов в условиях госпиталя (больницы), который представлен на рис. 1.

Практика - критерий истины. Для определения эффективности различных сочетаний физиотерапевтических методов медицинской и психологической реабилитации по разработанному нами алгоритму применения методов аппаратной физиотерапии, а также для уточнения в сравнительном аспекте информативности различных методик оценки результатов этих мероприятий 196 больных стабильной стенокардией напряжения были проведены курсы реабилитации в кардиологическом отделении госпиталя. Определение в сравнительном аспекте эффективности различных комбинаций методов аппаратной физиотерапии в целях медицинской и психологической реабилитации больных стабильной стенокардией напряжения выявило следующие особенности.

Исследование адаптационных возможностей организма при различных методах аппаратной физиотерапии путем расчета адаптационного потенциала кровообращения (АПК) убедительно свидетельствуют о достоверной положительной динамике при оценке суммарных значений этого показателя у пациентов I - III групп (Р < 0,001), которым проводили комплексное физиотерапевтическое воздействие.

Положительная динамика, но в меньшей степени выраженности (Р < 0,01), зафиксирована при оценке суммарных значений этого показателя у пациентов IV - VI групп, которым проводили физиотерапевтическое воздействие только на проекцию области сердца.

Такая же особенность прослеживается и при оценке итогов реабилитации по показателям АПК в балльном выражении по результату АПК лудовлетворительная адаптация. Это обусловлено отсутствием компонента центрального воздействия на нормализацию процессов адаптации у пациентов IV - VI групп (см. табл. 1).

При оценке итогов реабилитации по методу Л.Х. Гаркави и соавт. в балльном выражении по результату реакция спокойной адаптации у больных I - III групп при комплексном применении аппаратной физиотерапии положительный результат реабилитации по этой градации отмечался в 87,9%, в 87,5 и в 88,6% случаев соответственно.

У больных IV - VI групп лишь при локальном физиотерапевтическом воздействии на область сердца положительный результат реабилитации составил 82,3%, 83,3% и 84,2% случаев соответственно. Эта особенность также обусловлена отсутствием компонента центрального воздействия с помощью аппаратной физиотерапии на нормализацию процессов адаптации у пациентов IV - VI групп (см. табл. 2).

Таблица 1

Результаты реабилитации по показателям АПК

Состояние АПК

(баллы)

Группы б-ных

Число б-ных

Результаты реабилитации

исходно

после процедур

абс.

Удовлетворительная адаптация

(2,1 и ниже)

III

18,2

18,7

20,0

17,6

13,3

15,6

90,9

90,6

91,4

88,2

86,7

87,5

Напряжение механизмов адаптации

(2,11 - 3,20)

III

30,3

31,3

28,6

32,4

36,7

34,4

9,1

9,4

8,6

11,8

13,3

12,5

Неудовлетворительная адаптация

(3,21 - 4,30)

III

42,4

40,6

40,0

41,2

40,0

40,6

Срыв механизма адаптации

(4,31 и выше)

III

9,1

9,4

11,4

8,8

10,0

9,4

Таблица 2

Общая оценка результатов показателей адаптации

по методу .Х. Гаркави и соавт. в балльной системе

Группы б-ных	Число б-ных	Показатели адаптации после реабилитации
		Реакция тренировки (до 1000 баллов)		Реакция спокойной активации (1000-2000 баллов)		Реакция повышенной активации (свыше 2000 баллов)
		абс.	%	абс.	%	абс.	%
I	33	4	12,1	29	87,9	-	-
II	32	4	12,5	28	87,5	-	-
III	35	4	11,4	31	88,6	-	-
IV	34	6	17,7	29	82,3	-	-
V	30	5	16,7	25	83,3	-	-
VI	32	5	15,8	27	84,2	-	-

Если сравнить результаты реабилитации больных стабильной стенокардией напряжения по показателям АПК и по показателям метода Л.Х. Гаркави и соавт. в балльном выражении, то следует отметить однозначную положительную динамику этих показателей и очень небольшую разницу результирующих численных значений этих показателей в процентном отношении (см. табл. 1 и 2). В то же время следует отметить преимущество метода оценки адаптационных возможностей организма при помощи определения адаптационного потенциала кровообращения (АПК) в виду его простоты, быстроты его определения и экономическим эффектом при использовании этого метода по сравнению с методом оценки адаптационных реакций по Л.Х. Гаркави и соавт.

Полученные данные динамики суммарных численных показателей индексов Кердо и Хильденбрандта свидетельствуют об изменении вегетативного статуса пациентов в сторону повышения парасимпатического тонуса. Статистическая значимость этих изменений у больных I - III групп была более выраженной (Р < 0,005-0,001), чем у больных IV - VI групп (Р < 0,05). Это опять-таки объясняется более выраженным влиянием на организм курса процедур комплексного физиотерапевтического воздействия (на область головного мозга и проекцию области сердца), чем только курса процедур локального воздействия на проекцию области сердца.

Определение в динамике показателей исследований с последующей оценкой их по балльной системе, разработанной Л.М. Клячкиным и А.М. Щегольковым, выявило следующее. Существенной разницы результатов у больных I - III групп, как и у больных IV - VI групп не наблюдалось. Однако комплексное, а именно центральное воздействие на область головного мозга в сочетании с локальным воздействием на проекцию области сердца повышают эффективность медицинской реабилитации больных стабильной стенокардией напряжения (см. табл. 3).

Таблица 3

Суммарная оценка эффективности медицинской реабилитации

по клиническим и инструментально-лабораторным показателям

Группы б-ных	Число б-ных	Результаты медицинской реабилитации
		Ухудшение (коэффициент > 1)		Без перемен (коэффициент 1,0-1,19)		Улучшение (коэффициент 1,2 и <)
		абс.	%	абс.	%	абс.	%
I	33	-	-	3	9,1	30	90,9
II	32	-	-	3	9,4	29	90,6
III	35	-	-	3	8,6	32	91,4
IV	34	-	-	4	11,8	30	88,2
V	30	-	-	4	13,3	26	86,7
VI	32	-	-	4	12,8	28	87,5

При сравнении данных результатов медицинской реабилитации по динамике таких интегральных показателей как В, ДП, СИ, ИХРС, ИИРС и ИР с данными с результатов балльной оценки проведенных мероприятий по методу Клячкина-Щеголькова следует констатировать факт о полном совпадении результатов оценки этих двух методов исследования (см. табл. 4).

Таблица 4

Суммарная оценка эффективности медицинской реабилитации

по интегральным показателям

Группы б-ных	Число б-ных	Результаты реабилитации
		Ухудшение (более 120 баллов)		Без перемен (80 - 120 баллов)		Улучшение (менее 80 баллов)
		абс.	%	абс.	%	абс.	%
I	33	-	-	3	9,1	30	90,9
II	32	-	-	4	9,4	29	90,6
III	35	-	-	3	8,6	32	91,4
IV	34	-	-	4	11,8	30	88,2
V	30	-	-	4	13,3	26	86,7
VI	32	-	-	4	12,8	28	87,5

Такие результаты лишний раз подтверждают высокую информативность выбранных нами 6-ти интегральных показателей для оценки функциональных способностей и возможностей сердечно-сосудистой системы. Однако проведение клинических, инструментальных и лабораторных исследований для комплексной оценки результатов медицинской реабилитации у больных ишемической болезнью сердца по методу. Клячкина-Щеголькова - весьма трудоемкий, длительный и затратный по экономическим показателям процесс, а оценка эффективности реабилитационных мероприятий у больных стабильной стенокардией по интегральным показателям позволяет быстро и эффективно получить нужный результат при минимальных экономических затратах.

Оценка реактивности организма пациента и результатов психологической реабилитации проводятся на основе динамики одних и тех же данных исследования психофизиологических показателей при помощи опросников САН и Спилбергера - Ханина.

Статистическая значимость изменений абсолютных величин психофизиологических показателей после курса реабилитации по всем показателям в I - III группах была при Р < 0,001. В то же время в IV - VI группах больных стабильной стенокардией напряжения, которым оказывали только локальной воздействие на проекцию области сердца, статистическая значимость изменений показателей САН была при Р < 0,05, реактивной тревожности - при Р < 0,01, а изменения показателей личностной тревожности были статистически незначимы - Р > 0,05. По показателям теста САН функциональное состояние как хорошее и лотличное были зафиксированы у больных I группы в 90,9% случаев; II группы - в 87,5%; III группы - в 88,6%; IV группы - в 76,6%; V группы - 73,4%; VI группы - 71,8% случаев. По показателю теста Спилбергера-Ханина реактивная тревожность состояние как низкая тревожность было зафиксировано у больных I группы в 75,8% случаев; II группы - в 71,9%; III группы - в 74,3%; IV группы - в 41,2%; V группы - 36,7%; VI группы - 34,4% случаев. По показателю личностная тревожность состояние как низкая тревожность было зафиксировано у больных I группы в 75,7% случаев; II группы - в 68,7%; III группы - в 74,3%; IV группы - в 41,2%; V группы - 33,3%; VI группы - 34,4% случаев.

Определение в сравнительном аспекте эффективности различных комбинаций методов аппаратной физиотерапии в целях медицинской и психологической реабилитации больных стабильной стенокардией напряжения в условиях госпиталя (больницы) выявило, что разработанный алгоритм проведения процедур обоснованных методов аппаратной физиотерапии при реабилитации больных стабильной стенокардией напряжения в госпитальных условиях полностью подтвердил свою эффективность. Результаты клинических исследований свидетельствует о целесообразности и высокой эффективности одновременного назначения в комплексе мероприятий медицинской и психологической реабилитации больных стабильной стенокардией напряжения на курс процедур не более двух обоснованных и методов аппаратной физиотерапии, один из которых должен быть с локализацией воздействия на проекцию области сердца, другой - на область головного мозга. Такое сочетание повышает эффективность медицинской реабилитации этих больных и в значительной мере увеличивает результативность психологической реабилитации.

Данные сравнительного анализа убедительно свидетельствуют о равноценной информативности вышеизложенных методов для оценки результатов реабилитации больных с указанной патологией. Однако по простоте, надежности и экономичности из методов оценки результатов реабилитации больных стабильной стенокардией напряжения наиболее оптимальными можно считать совокупность ледующих методов: а) определение в динамике адаптационного потенциала системы кровообращения по соответствующей формуле; б) оценка в динамике реактивности организма пациента с помощью анкетных методик самооценки САН и Спилбергера - Ханина; в) динамическая оценка в баллах 6 интегральных показателей (В, ДП, СИ, ИХРС, ИИРС и ИР), отражающих функциональное состояние сердечно-сосудистой системы.

Профессиональная деятельность лечащего врача поликлиники (врача общей практики) во многом аналогична работе семейного врача. Специфика работы лечащего врача поликлиники (семейного врача) предопределяет динамическое наблюдение за состоянием здоровья пациента в процессе его жизнедеятельности. Следует отметить, что пока еще в штатной структуре амбулаторно-поликлинических учреждений отсутствует должность врача восстановительной медицины. Следовательно, при проведении пациентам реабилитационных мероприятий на лечащего врача поликлиники возлагаются задачи и функции врача восстановительной медицины.

Задачи аппаратной физиотерапии на поликлиническом этапе реабилитации больного стабильной стенокардией напряжения в основном аналогичны задачам госпитального этапа. Последовательность (алгоритм) проведения мероприятий такова.

1. Проведение лечащим врачом необходимых исследований для определения функциональных резервов и адаптивных возможностей организма больного стабильной стенокардией напряжения.

2. Консультация врача-физиотерапевта.

3. Определение врачом-физиотерапевтом необходимых и возможных назначений пациенту на основе: отсутствия противопоказаний к соответствующим процедурам аппаратной физиотерапии; определения приоритета процедур с учетом их действия в соответствии с синдромальным подходом к назначению; определения сочетаемости методов аппаратной физиотерапии между собой и с другими методами корригирующих технологий восстановительной медицины.

4. Выбор адекватных методов физиотерапии локального и общего воздействия на основе принципов реабилитации (последовательность, преемственность).

5. Проведение комплекса реабилитационных мероприятий с помощью аппаратной физиотерапии.

6. Оценка врачом-физиотерапевтом результатов физиотерапии по критериям медицинской и психологической реабилитации.

7. Итоговая оценка лечащим врачом проведенных мероприятий и выдача соответствующих рекомендаций пациенту.

Разработанный нами алгоритм применения методов аппаратной физиотерапии при реабилитации больных стабильной стенокардией напряжения в условиях поликлиники представлен в виде схемы на рис. 2.

Для определения в сравнительном аспекте эффективности курса процедур монофакторного физиотерапевтического воздействия и сочетания методов аппаратной физиотерапии 195 больным стабильной стенокардией напряжения проходили по разработанному нами алгоритму курсы медицинской реабилитации в амбулаторных условиях.

Рис. 2. Алгоритм применения методов аппаратной физиотерапии

в целях реабилитации больных стабильной стенокардией напряжения

в поликлинических условиях

Определение адаптационного потенциала кровообращения (АПК) убедительно свидетельствуют о его равнозначной статистически достоверной положительной динамике при оценке суммарных значений этого показателя у пациентов всех групп (Р < 0,01), которым проводили как лишь монофакторное воздействие на проекцию области сердца, так и комплексное физиотерапевтическое воздействие.

Такая же закономерность прослеживается и при оценке итогов реабилитации по показателям АПК в балльном выражении по результату АПК лудовлетворительная адаптация. У пациентов всех групп как при монофакторном воздействии, так и при комплексном применении аппаратной физиотерапии положительный результат реабилитации по этой градации был примерно одинаковым (см. табл. 5).

Таблица 5

Результаты реабилитации по показателям АПК

Состояние АПК

(баллы)

Группы б-ных

Число б-ных

Результаты реабилитации

исходно

после процедур

абс.

Удовлетворительная адаптация

(2,1 и ниже)

III

26,7

28,1

25,8

26,5

27,3

28,7

86,7

84,5

83,9

85,3

84,8

82,8

Напряжение механизмов адаптации

(2,11 - 3,20)

III

63,3

62,5

64,5

58,8

57,6

57,1

13,3

12,5

16,1

14,7

15,2

17,2

Неудовлетворительная адаптация

(3,21 - 4,30)

III

6,7

6,3

6,4

8,8

6,1

8,6

Срыв механизма адаптации

(4,31 и выше)

III

3,3

3,1

3,2

5,9

3,0

5,7

При исследовании показателей адаптации организма по методу Л.Х. Гаркави и соавт. в балльном выражении при различных методах аппаратной физиотерапии зафиксирована равнозначная статистически достоверная положительная динамика при оценке суммарных значений этого показателя у пациентов всех групп (Р < 0,05). При оценке адаптации в балльном выражении по результату реакция спокойной адаптации у больных положительный результат реабилитации был примерно одинаковым (см. табл. 6).

При сравнении динамики адаптационных возможностей больных стабильной стенокардией напряжения по показателям АПК и по показателям метода Л.Х. Гаркави и соавт. в балльном выражении следует отметить однозначную положительную динамику этих показателей и очень небольшую разницу результирующих численных значений этих показателей в процентном отношении (см. табл. 5 и 6).

Таблица 6

Суммарная оценка динамики показателей адаптации

по балльной системе по методу Л.Х. Гаркави и соавт.

Группы б-ных	Число б-ных	Результаты реабилитации
		Реакция тренировки (до 1000 баллов)		Реакция спокойной активации (1000-2000 баллов)		Реакция повышенной активации (свыше 2000 баллов)
		абс.	%	абс.	%	абс.	%
I	30	5	16,7	25	83,3	-
II	32	6	18,7	26	81,3	-
III	31	5	16,1	26	83,9	-
IV	34	6	17,6	28	82,4	-
V	33	6	18,2	27	81,8	-
VI	32	6	18,7	26	81,3	-

Как и при исследованиях у стационарных больных определение реактивности организма пациента также проводилось при помощи опросников САН и Спилбергера - Ханина. Положительная динамика психофизиологических показателей при различных методах воздействия аппаратной физиотерапии была во всех группах больных равноценной. Статистическая значимость изменений всех показателей САН была при Р < 0,05, реактивной тревожности - при Р < 0,01, а изменения показателей личностной тревожности были статистически незначимы - Р > 0,05.

После проведенных курсов аппаратной физиотерапии по показателям теста САН функциональное состояние как хорошее и лотличное были зафиксированы у больных I группы в 80,0% случаев; II группы - в 78,1%; III группы - в 77,4%; IV группы - в 76,5%; V группы - 78,8%; VI группы - 68,6% случаев.

По показателю теста Спилбергера-Ханина реактивная тревожность состояние как низкая тревожность было зафиксировано у больных I группы в 70,0%; II - в 65,6%; III - в 70,9%; IV - в 67,6%; V - 66,7%; VI группы - в 65,84% случаев. По показателю личностная тревожность состояние как низкая тревожность было зафиксировано у больных I группы в 70,0%; II - в 65,6%; III - в 67,7%; IV - в 61,8%; V - в 63,6%; VI группы - 62,8% случаев.

Исследование динамики суммарных показателей индексов Кердо и Хильденбрандта при реабилитации больных стабильной стенокардией напряжения показало изменение вегетативного статуса пациентов в сторону повышения парасимпатического тонуса. Динамика численных значений показателей индексов и статистическая значимость этих изменений у больных всех групп была равноценной (Р < 0,05) вне зависимости от метода физиотерапевтических воздействий.

Динамика клинических, инструментальных и лабораторных показателей (число и характера приступов стенокардии за сутки, данные суточного мониторинга электрокардиограмм, основных показателей липидного обмена и динамики нагрузочных проб) свидетельствовали о высоких положительных результатах. Существенной разницы результатов эффективности медицинской реабилитации в процентном соотношении по клиническим и инструментально-лабораторным показателям, оцененных в балльной системе по методу Клячкина-Щеголькова у больных всех групп не наблюдалось (см. табл. 7).

Таблица 7

Суммарная оценка эффективности медицинской реабилитации

по клиническим и инструментально-лабораторным показателям

Группы б-ных	Число б-ных	Результаты медицинской реабилитации
		Ухудшение (коэффициент > 1)		Без перемен (коэффициент 1,0-1,19)		Улучшение (коэффициент 1,2 и <)
		абс.	%	абс.	%	абс.	%
I	30	-	-	4	13,3	26	86,7
II	32	-	-	5	15,6	27	84,4
III	31	-	-	5	16,1	26	83,9
IV	34	-	-	6	17,6	28	82,4
V	33	-	-	5	15,2	28	84,8
VI	32	-	-	5	15,6	27	84,4

Динамика интегральных показателей (В, ДП, СИ, ИХРС, ИИРС, ИР) при медицинской реабилитации с помощью различных методов аппаратной физиотерапии свидетельствуют о полном совпадении полученных результатов с результатами балльной оценки по методу Клячкина-Щеголькова (см. табл. 8). Опять-таки следует отметить, что оценка эффективности реабилитационных мероприятий у больных стабильной стенокардией по интегральным показателям позволяет быстро и эффективно получить нужный результат при минимальных экономических затратах.

Таблица 8

Суммарная оценка эффективности медицинской реабилитации

по интегральным показателям

Группы б-ных	Число б-ных	Результаты реабилитации
		Ухудшение (более 120 баллов)		Без перемен (80 - 120 баллов)		Улучшение (менее 80 баллов)
		абс.	%	абс.	%	абс.	%
I	30	-	-	5	16,7	25	83,3
II	32	-	-	6	18,8	26	81,2
III	31	-	-	5	16,1	26	83,9
IV	34	-	-	6	17,6	28	82,4
V	33	-	-	6	18,2	27	81,8
VI	32	-	-	6	18,8	26	81,2

Определение в сравнительном аспекте эффективности различных комбинаций методов аппаратной физиотерапии в целях медицинской реабилитации больных стабильной стенокардией напряжения на поликлиническом этапе выявило следующие особенности. Разработанный алгоритм проведения процедур обоснованных методов аппаратной физиотерапии при реабилитации больных с указанной патологией в поликлинических условиях полностью подтвердил свою обоснованность и эффективность. Сравнительная оценка эффективности курса процедур монофакторного физиотерапевтического воздействия и сочетания методов аппаратной физиотерапии при медицинской реабилитации больных стабильной стенокардией напряжения свидетельствует о равноценном положительном результате, что подтверждает универсальность действия физических факторов на организм, а также позволяет избежать полипрагмазии физиотерапевтических процедур.

Наш 5-ти летний клинический опыт комплексной оценки результатов реабилитации 391 больного стабильной стенокардией напряжения как в условиях госпиталя (больницы), так и в амбулаторно-поликлинических условиях позволил сделать выводы, что вышеизложенные методы оценки результатов реабилитации больных с указанной патологией равноценны по своей информативности.

Следовательно, при массовом обследовании или при проведении научных исследований из этих методов наиболее оптимальными можно считать определение в динамике:

- адаптационного потенциала системы кровообращения по соответствующей формуле;

- оценка в динамике реактивности организма пациента с помощью анкетных методик самооценки САН и Спилбергера-Ханина;

- динамическая оценка в баллах 6 интегральных показателей (В, ДП, СИ, ИХРС, ИИРС и ИР), отражающих состояние сердечно-сосудистой системы.

Современные компьютерные технологии способны существенно облегчить и повысить результативность лечебно-диагностического процесса, в частности работу физиотерапевта. Для этого необходимо обосновать и выработать четкий алгоритм всего процесса взаимодействия пациента и врача, а также создать необходимый банк данных и алгоритм компьютерной программы по выбору метода физиотерапии конкретному пациента.

Нами составлен необходимый перечень данных и алгоритм программы выбора метода физиотерапии. На рис. 3 представлены общие данные и порядок проведения операций с помощью компьютерных технологий при выборе метода физиотерапевтического воздействия на основе синдромального подхода к патологическому процессу.

В банк данных компьютерной программы вводятся 25 таблиц и бланк процедурной карты. Все таблицы, кроме таблиц 3-21, при соответствующем сигнале-команде должны высвечиваться на экране монитора. Последовательность работы оператора на компьютере представлены на рис. 3 (пункты 1-21).

Рис. 3. Общие данные и алгоритм программы выбора

метода физиотерапии

ВЫВОДЫ

1. При определении возможности использования методов аппаратной физиотерапии в целях медицинской и психологической реабилитации больных стабильной стенокардией напряжения основой служат современные концепции общей теории физиотерапии и экспериментальные данные о физиотерапевтических методах, реально или потенциально опасных в провокации десинхроноза и дизадаптации в организме. С этих позиций обоснованными методами аппаратной физиотерапии при реабилитации больных с указанной патологией являются гальванизация и лекарственный электрофорез, электросонтерапия, трансцеребральная амплипульстерапия, низкочастотная импульсная магнитотерапия, лазерная и информационно-волновая терапия при соблюдении положений концепции достаточности дозы воздействия и концепции биосинхронизации физиотерапевтического воздействия.

2. На основе общих закономерностей и особенностей оценки результатов реабилитационных мероприятий доказана равнозначная информативность основных методов оценки результатов медицинской реабилитации у больных стабильной стенокардией напряжения. Это позволяет выбрать и использовать в практических целях менее затратные по времени проведения и материальному обеспечению методы.

3. Разработаны и успешно апробированы алгоритмы и содержание программ аппаратной физиотерапии больных стабильной стенокардией напряжения на госпитальном и поликлиническом этапах медицинской и психологической реабилитации больных стабильной стенокардией напряжения, которые способствуют быстрой и четкой реализации всех этапов реабилитационного процесса. Сравнительная оценка эффективности курса процедур монофакторного физиотерапевтического воздействия и сочетания методов аппаратной физиотерапии при медицинской реабилитации больных стабильной стенокардией напряжения свидетельствует о равноценном положительном результате, что подтверждает универсальность действия физических факторов на организм и предоставляет возможность исключить неоправданную нагрузку на организм воздействий физических факторов, исключить неоправданную полипрагмазию в физиотерапии.

4. Разработан научно обоснованный алгоритм для составления компьютерной программы автоматизированного рабочего места физиотерапевта, позволяющий полноценно реализовать заданную программу лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий с использованием обоснованных методов аппаратной физиотерапии.

5. Составлены и изданы методические рекомендации по алгоритмам программ аппаратной физиотерапии на госпитальном и поликлиническом этапах медицинской и психологической реабилитации больных стабильной стенокардией напряжения.

6. Составлены и изданы в виде практических рекомендаций формализованные документы (бланки) для историй болезни и амбулаторно-поликлинических карт, отражающие результаты эффективности реабилитационных мероприятий у больных ишемической болезнью сердца.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Алгоритм программы аппаратной физиотерапии при медицинской и психологической реабилитации больных стабильной стенокардией напряжения включает следующие последовательные этапы мероприятий:

а) определение функциональных резервов и адаптивных возможностей организма пациента;

б) определение врачом-физиотерапевтом необходимых и возможных назначений пациенту на основе:

- отсутствия противопоказаний к соответствующим процедурам аппаратной физиотерапии;

- определения приоритета процедур с учетом их действия в соответствии с синдромальным подходом к назначению;

- определения сочетаемости методов аппаратной физиотерапии между собой и с другими методами корригирующих технологий восстановительной медицины;

в) выбор адекватных методов физиотерапии локального и общего воздействия на основе принципов реабилитации (раннее начало, последовательность, преемственность);

г) проведение комплекса реабилитационных мероприятий с помощью аппаратной физиотерапии;

д) оценка врачом-физиотерапевтом результатов физиотерапии по критериям медицинской и психологической реабилитации;

е) итоговая оценка лечащим врачом проведенных мероприятий и выдача соответствующих рекомендаций пациенту.

2. При медицинской и психологической реабилитации больных стабильной стенокардией напряжения обоснованными и оптимальными методами аппаратной физиотерапии являются: а) для воздействия на область сердца - низкочастотная импульсная магнитотерапия, лазерная и информационно-волновая терапия (частотная модуляция действующего фактора: при тахикардии - 1 Гц, при брадикардии - 2 Гц); б) для воздействия на область головного мозга - методы электросона, трансцеребральной амплипульстерапии и информационно-волновая терапии (частотная модуляция действующего фактора - 10 Гц).

3. Целесообразно и достаточно эффективно назначение в целях медицинской и психологической реабилитации больных стабильной стенокардией напряжения в один день не более двух процедур из обоснованных и совместимых методов аппаратной физиотерапии, один из которых центрального воздействия - область головного мозга, а другой локального - проекция области сердца на грудной клетке.

4. При оценке результатов медицинской и психологической реабилитации больных стабильной стенокардией напряжения в условиях госпиталя (больницы) и особенно в поликлинических условиях целесообразно использование следующих методик:

а) определение в динамике в баллах адаптационного потенциала системы кровообращения по формуле:

АПК=0,02ХЧСС+0,01ХАД сист.+0,008 АД диаст.+0,006ХВ+0,19ХЭКГ-(0,001ХР+1,17);

б) определение в динамике реактивности организма пациента и результатов психологической реабилитации с помощью анкетных методик самооценки САН и Спилбергера-Ханина;

в) динамическая оценка в баллах 6 интегральных показателей (вес, двойное произведение, сердечный индекс, индекс хронотропного резерва сердца, индекс инотропного резерва сердца ИИРС и индекс Рюфье), отражающих функциональное состояние сердечно-сосудистой системы.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Симоненко В.Б., Илларионова Т.В., Гофман Я.Б., Магнитский А.В., Голоухова Л.М., Емелин Г.Г. Информационно-волновой метод физиотерапии в комплексном лечении и реабилитации больных стабильной стенокардии напряжения // Клиническая медицина - 2003. - № 4. - С. 22-26.

2. Гофман Я.Б., Симоненко В.Б., Илларионова Т.В., Голоухова Л.М., Головко Е.В. Роль электромагнитного излучения со сверхмалой мощностью в комплексном лечении и реабилитации больных стабильной стенокардией напряжения // Сб. науч.-практич. трудов: Инновационные методы диагностики, лечения и реабилитации в городской клинической больнице № 55. - М.: Изд-во РГМУ, 2003. - С 184-188.

3. Илларионова Т.В., Симоненко В.Б. Информационно-волновой метод физиотерапии в комплексе реабилитационных мероприятий больных ишемической болезнью сердца // V Международ. конф. по реабилитологии: Сб. тез. докл. - М., 2004. - С. 31.

4. Илларионова Т.В., Симоненко В.Б. Физиотерапевтический метод психологической реабилитации больных ишемической болезнью сердца // IV Российск. конф. по экологической психологии: Тез. докл. - М., 2005. - С. 118-119.

5. Илларионова Т.В. Сравнительная эффективность физиотерапевтических методов реабилитации больных ишемической болезнью сердца // Сб. науч. работ: Реабилитология. - № 3. - М.: Изд-во РГМУ, 2005. - С. 153-155.

6. Илларионова Т.В. Биомеханизм реализации информационно-волнового воздействия в клинические эффекты на примере реабилитации больных ишемической болезнью сердца // Актуальные вопросы восстановительной медицины. - 2006. - № 3. - С. 2-9.

7. Илларионова Т.В. Актуальные проблемы реабилитации больных ишемической болезнью сердца // Теоретические и прикладные проблемы социальных, медико-биологических, сельскохозяйственных и технических сфер жизни общества: Тез. докл. Международ. науч.-практич. конф. - Курск, 2007. - С. 313.

8. Илларионова Т.В. Информационно-волновой метод реабилитации больных ишемической болезнью сердца у лиц с ограниченными возможностями // IV Российский научно-образовательный форум Мир людей с ограниченными возможностями: Сб. докл. - М., 2007. - С. 37-42.

9. Илларионов В.Е., Илларионова Т.В. Последовательность реализации корригирующих технологий восстановительной медицины на поликлиническом и госпитальном этапах// Актуальные вопросы восстановительной медицины.Ц 2008. - № 6. - С. 4-7.

10. Илларионов В.Е., Илларионова Т.В. Вариант алгоритма компьютерной программы автоматизированного рабочего места физиотерапевта на основе последовательности работы отделения // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры - 2008. - № 6 . - С. 46-50.

11. Илларионова Т.В., Симоненко В.Б. Алгоритмы реализации программ корригирующих технологий восстановительной медицины // Сб. науч. трудов: Актуальные проблемы медицинской реабилитации. - М., 2008. - С. 121-123.

12. Илларионова Т.В. Программа диагностических технологий восстановительной медицины у больных ишемической болезнью сердца // Сб. науч. трудов: Актуальные проблемы медицинской реабилитации. - М., 2008. - С. 123-125.

13. Илларионов В.Е., Продиус Н.А., Илларионова Т.В. Сравнительная эффективность применения физиотерапевтических методов в целях психологической реабилитации больных ишемической болезнью сердца // Сб. науч. трудов: Актуальные проблемы медицинской реабилитации. - М., 2008. - С. 127-128.

14. Илларионова Т.В. Общий алгоритм реабилитационных мероприятий у больных в амбулаторно-поликлинических условиях // Человек в экстремальных ситуациях: человеческий фактор и профессиональное здоровье: Тез. докл. VI Международ. науч.-практич. конгресса. - М., 2008. - С. 335-336.

15. Илларионова Т.В. Сравнительная эффективность различных сочетаний физиотерапевтических методов реабилитации больных стабильной стенокардией напряжения в условиях госпиталя (больницы) // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. - 2008. - № 6.- С. 14-16.

16. Илларионова Т.В. Динамика артериального давления при информационно-волновой терапии больных стабильной стенокардией напряжения с сопутствующей гипертонической болезнью // Артериальная гипертония: новые аспекты патогенеза, возрастные и гендерные особенности: Тез. докл. Всероссийск. конф. - Иваново, 2008. - С. 118-120.

17. Илларионова Т.В. Алгоритм программ и сочетания методов восстановительной медицины при реабилитации больных ишемической болезнью сердца пожилого и старческого возраста // Клиническая геронтология. - 2008. - № 9. - С. 76.

18. Илларионова Т.В. Возможности различных методов физиотерапии при реабилитации больных ишемической болезнью сердца пожилого и старческого возраста // Клиническая геронтология. - 2008. - № 12. - С. 24-27.

19. Илларионова Т.В. Общий алгоритм реабилитационных мероприятий у больных в условиях госпиталя (больницы) // Современные алгоритмы диагностики и стандарты лечения в клинической медицине: Тез. докл. науч.-практич. конф. - М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2008. - С. 241-243.

20. Илларионова Т.В. Содержание и алгоритм программ аппаратной физиотерапии на госпитальном этапе реабилитации больных стабильной стенокардией напряжения // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры - 2009. - № 3. - С. 12-16.

21. Симоненко В.Б., Илларионова Т.В. Методы оценки результатов медицинской реабилитации больных стабильной стенокардией напряжения // Военно-медицинский журнал - 2009. - № 4.Ц С. 27-30.

22. Илларионова Т.В. Обоснования возможности применения методов физиотерапии в целях реабилитации больных стабильной стенокардией напряжения // Вестник Российской военно-медицинской академии. Приложение (часть II).- 1 (25).Ц 2009.- С. 497-499.

23. Илларионова Т.В. Сравнительная эффективность курса монофакторного физиотерапевтического воздействия и комплекса методов аппаратной физиотерапии при медицинской реабилитации больных стабильной стенокардией напряжения // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры - 2009. - № 5. - С. 45-50.

24. Илларионова Т.В. Совместимость и оптимальное сочетание методов аппаратной физиотерапии при реабилитации больных стабильной стенокардией напряжения // Военно-медицинский журнал - 2009. - № 5.Ц С. 54-56.

25. Илларионова Т.В. Алгоритм и содержание программ аппаратной физиотерапии при реабилитации больных стабильной стенокардией напряжения в условиях поликлиники // Вестник восстановительной медицины - 2009.- № 2 (30). - С. 71-73.

26. Илларионов В.Е., Илларионова Т.В. Физиотерапевтические технологии восстановительной медицины. - М.: Книжный дом ЛИБРОКОМ. - 168 с.

27. Илларионова Т.В. Актуальные проблемы аппаратной физиотерапии при реабилитации больных стабильной стенокардией напряжения и пути их решения. - М.: ЗАО Светлица, 2009. - 144 с.

УЧЕБНОЦМЕТОДИЧЕСКИЕ РАБОТЫ

1. Илларионов В.Е., Симоненко В.Б., Гофман Я.Б., Илларионова Т.В., Магнитский А.В. Использование аппарата Азор-ИК в комплексном лечении и реабилитации больных стабильной стенокардией напряжения: Методические рекомендации. - М.: Департамент здравоохранения Москвы, 2003. - 8 с.

2. Симоненко В.Б., Илларионов В.Е., Чаплюк А.Л., Новиков И.М., Илларионова Т.В. Методические рекомендации по организации проведения оздоровительных и реабилитационных мероприятий на основе технологий восстановительной медицины. - М.: ГВМУ МО РФ, 2008. - 44 с.

3. Илларионова Т.В., Симоненко В.Б., Илларионов В.Е. Методы оценки результатов адаптационных возможностей организма, медицинской и психологической реабилитации больных стабильной стенокардией напряжения: Практическое пособие. - М.: РИО ГИУВ МО РФ, 2009. - 15 с.

4. Илларионова Т.В., Симоненко В.Б., Илларионов В.Е. Алгоритмы программ аппаратной физиотерапии на госпитальном и поликлиническом этапах медицинской и психологической реабилитации больных стабильной стенокардией напряжения: Методические рекомендации. - М.: Минздравсоцразвития, 2009. - 20 с.

Авторефераты по всем темам >> Авторефераты по медицине

Blog