Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

Объявление о защите докторской диссертации для  размещения  на

официальном сайте Высшей аттестационной комиссии

Бабовников Алексей Валерьевич

Диагностика и лечение переломов костей,

образующих локтевой сустав

14.00.22Ц травматология и ортопедия

медицинские науки

Диссертационный совет Д.850.010.01

НИИ скорой помощи им.Н.В.Склифосовского

129090, г.Москва. Б.Сухаревская пл., д.3

Тел. 621-52-82

sklifos@inbox.ru

Предполагаемая дата защиты 12 февраля 2009 г. 

На  правах  рукописи

УДК 616.727.3-089

Бабовников Алексей Валерьевич

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ,

ОБРАЗУЮЩИХ ЛОКТЕВОЙ СУСТАВ

Специальность: 14.00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава

Научный консультант:

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук,

профессор Зоря Василий Иосифович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор  Соколов Владимир Анатольевич 

доктор медицинских наук, профессор  Митбрейт Иосиф Моисеевич

доктор медицинских наук, профессор  Проценко Александр Иванович 

Ведущая организация:

Российский Государственный Медицинский Университет

Защита состоится 12 февраля 2009 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д.850.010.01. Научно-исследовательского института скорой помощи им Н.В. Склифосовского по адресу: 129090, г.Москва, Б. Сухаревская пл. дом 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского института скорой помощи им Н.В. Склифосовского по адресу: 129090, г.Москва, Б. Сухаревская пл. дом 3.

Автореферат разослан л____  _____________ 2008г.

Ученый секретарь  диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор  А.А. Гуляев

Актуальность проблемы

ечение переломов костей, образующих локтевой сустав, далее (ПКОЛС), до настоящего времени остается одной из самых трудных и до конца не решенных проблем современной травматологии и ортопедии. Это связано со сложностью его анатомии и биомеханики, склонностью к параартикулярной оссификации и быстрому развитию посттравматических контрактур (С.В. Сергеев, 2007).

Повреждения локтевого сустава наиболее часто встречаются в подростковом возрасте и составляют около 50% всех переломов,  а в детском - занимают первое место по частоте, разнообразию, количеству и  тяжести (Г.М. Тер-Егиазаров с соавт., 1987; Г.А. Баиров, 1962). Только при чрез - и надмыщелковых переломах плечевой кости наблюдаются постоянные комбинации нескольких смещений (Г.Я. Эпштейн, 1964; В.Р. Ганул, 1978).

Варианты внутрисуставного перелома дистального конца плечевой кости особенно трудны для лечения; требуют расширенного операционного доступа, репозиции маленьких и временами импрессированных суставных фрагментов и точного размещения имплантатов. Специфические типы перелома представлены в спектре от изолированного суставного компонента, смещенного во фронтальной плоскости, до комбинаций сдвига и импрессионного повреждения с ограниченной зоной метафизарной костной поддержки (D. Ring, 2003). Переломы плечевой кости в дистальном отделе могут сопровождаться значительными повреждениями хряща и осложняться нарушением функции даже при анатомической реконструкции локтевого сустава (Л.Н. Анкин, 2002).

Многие вопросы восстановления хрящевого покрова суставных концов и алгоритм движений в оперированном локтевом суставе носят противоречивый характер  (О.В. Оганесян, 1997). Восстановление функции поврежденного локтевого сустава относится к наиболее сложным вопросам современной травматологии и ортопедии, а поиск новых подходов к их решению остается весьма актуальным (С.П. Миронов с соавт., 2004).

Сложность планирования функционально-восстановительных вмешательств также обусловлена разнообразием используемых элементов оперативной техники, поскольку последовательность их выполнения, как правило, жестко предопределена, в том числе и в связи с выбранным оперативным доступом (С.Б. Королев, 2001).

На сегодняшний день, несмотря на множество существующих методов лечения переломов дистального конца плечевой кости, как оперативных, так и консервативных, еще довольно высокий процент осложнений и неудовлетворительных исходов (18-85%), несросшихся переломов и ложных суставов (13-27%) (А.В. Скороглядов с соавт., 2007; И.Ю. Клюквин, 2007; С.Б. Королев, 2001). Это обусловлено отсутствием единого алгоритма оказания помощи при различных типах ПКОЛС, а также алгоритма ведения реабилитационного периода, определяющего допустимую степень активности оперированного локтевого сустава с учетом данных о стабильности проведенной фиксации.

Повреждения локтевого сустава занимают первое место по числу посттравматических осложнений и в 29,9% случаев приводят к стойкой инвалидности пациентов (С.У. Асилова, 2007).

Наиболее характерным местом локализации оссификатов после травм является область локтевого сустава (И.Е. Никитюк, 2000).  Хирургическая реабилитация  пациентов с последствиями повреждений локтевого сустава включает артролиз, резекцию оссификатов, открытое вправление вывихов, остеосинтез при ложных суставах, артропластику и эндопротезирование [Г.И. Жабин, З.К. Башуров, 1988).

На основании вышеизложенного можно утверждать, что проблема  хирургического восстановления анатомии и функции локтевого сустава, а также сокращение сроков стационарного лечения и реабилитации пациентов определяет актуальность заявленной тематики.

Всё это диктует необходимость составления единого алгоритма предоперационной подготовки, хирургического  лечения и реабилитации, с определением четких показаний к различным вариантам остеосинтеза; разработки нового способа стабильной  фиксации переломов локтевого сустава с учетом принципов его биомеханики, использованием современных технологий, а также определения показаний к его первичному эндопротезированию и особенностей его выполнения.

       Цель исследования: повышение эффективности хирургического  лечения больных с  переломами  костей, образующих  локтевой сустав путем разработки и внедрения в клиническую практику единого алгоритма  современных методов диагностики, их оперативного восстановления и реабилитации.

Задачи исследования

1. Изучить клинические, лучевые и анатомические особенности свежих повреждений  суставных отделов костей, образующих локтевой сустав.
2. Выявить причины интраоперационных и постоперационных осложнений и неудовлетворительных функциональных исходов лечения ПКОЛС  и разработать эффективные меры их профилактики.
3. Провести стендовые испытания прочностных свойств имплантатов, применяемых при оперативном лечении ПКОЛС и сравнить полученные данные  с кинезиологическими и биомеханическими характеристиками локтевого сустава в норме.
4. Определить показания к различным видам оптимального остеосинтеза  ПКОЛС с использованием современных технологий (пластин с угловой стабильностью и пластин с ограниченным контактом) и первичному эндопротезированию.
5. Разработать и внедрить в клиническую практику новый способ накостной, трехплоскостной фиксации ПКОЛС и оптимизировать систему послеоперационной разгрузки и реабилитации локтевого сустава на этапах его восстановительного лечения.
6. Выработать единый алгоритм комплексного хирургического и восстановительного лечения пациентов с различными видами переломов области локтевого сустава.
7. Изучить отдаленные результаты стабильно-функционального остеосинтеза ПКОЛС и доказать его преимущества перед  традиционными методами оперативного лечения.

Научная новизна работы

• Впервые на основании данных проведенных стендовых испытаний прочностных свойств погружных имплантатов, применяемых при лечении различных типов ПКОЛС и их сравнении с кинезиологическими особенностями локтевого сустава даны прочностные характеристики различным способам фиксации и определена  степень ее стабильности.
• Впервые составлен тактический алгоритм ведения пациентов в предоперационном периоде с неосложненными и осложненными ПКОЛС.
• Впервые предложен новый способ интраоперционной топической диагностики и защиты нервных стволов, доказана его эффективность и обоснована целесообразность широкого клинического применения.
• Впервые составлен алгоритм оперативного лечения всех типов повреждений локтевого сустава с определением способа фиксации различными видами погружных имплантатов.
• Определены показания к первичному эндопротезированию ПКОЛС и варианты его выполнения.
• Доказана возможность и целесообразность применения артроскопического лечения при оперативном лечении краевых ПКОЛС.
• Впервые научно обоснован, разработан и внедрен в клиническую практику новый способ накостной 3-х плоскостной стабильной фиксации переломов дистальной части плечевой кости (Патент РФ на изобретение № 66183 от 10.09.2007г).
• Усовершенствована  тактика ведения больных с ПКОЛС в послеоперационном периоде при применении методики погружного остеосинтеза.
• Впервые составлен алгоритм  реабилитации с определением  оптимального уровня нагрузки  при различных типах ПКОЛС после их погружного остеосинтеза.

Практическая значимость работы

Предложен новый  способ интраоперационной топической диагностики и защиты нервных стволов, позволяющий избежать  ранения локтевого нерва в 100% случаев.

Разработан  способ накостной 3-х плоскостной стабильной фиксации переломов дистальной части плечевой кости типов 13 А2, А3; В1-3; С1-2 (Патент РФ на изобретение № 66183 от 10.09.2007г) и организована технология его промышленного производства. 

Результаты  настоящего исследования  на клиническом уровне внедрены в практическое здравоохранение и на теоретическом в программу обучения студентов лечебных факультетов - издано учебное пособие по травматологии и ортопедии для самостоятельной работы студентов лечебных факультетов медицинских ВУЗов (Повреждения локтевого сустава и их последствия. - М.: РИО МГМСУ, 2007. - 39 с.: ил).

Положения, выносимые на защиту

1. Существенным образом на результаты хирургического лечения ПКОЛС влияют ошибки в выборе способа остеосинтеза и самого фиксатора,  а также осложнения, связанные с интраоперационными ранениями нервных стволов, недооценкой повреждения связочного комплекса и использованием неадекватных операционных доступов.
2. Тактический алгоритм ведения предоперационного периода пациентов с повреждениями локтевого сустава позволяет эффективно предотвращать развитие осложнений, связанных с недооценкой  повреждения нейроваскулярных структур и ошибочной тактикой лечения осложненных переломов.
3. При ПКОЛС типа 13 А 2-3; В 1-2 целесообразно использование щадящего, паратриципитарного доступа, с сохранением целостности локтевого отростка. При переломах типа 13 В 3; С 1-3 необходимо выполнение трансолекранного, ревизионного доступа. При расширении показаний к трансолекранному доступу, частота возможных осложнений возрастает.
4. Использование пластины Краб 3-D обеспечивает быструю, стабильную фиксацию повреждений типов 13 А 2, А 3; В 1-3; С 1-2, что позволяет ведение пациентов в послеоперационном периоде без дополнительной гипсовой иммобилизации с активным курсом реабилитации, сокращая сроки консолидации и функционального восстановления верхней конечности.
5. В качестве альтернативного  способа остеосинтеза ПКОЛС показано применение фиксаторов с угловой стабильностью.
6. Сочетание артроскопической методики и малоинвазивного накостного остеосинтеза ПКОЛС обеспечивает значительное сокращение сроков стационарного лечения и функционального восстановления, препятствует образованию рубцовых контрактур и гетеротопических оссификатов локтевого сустава.
7. Разработанный алгоритм  реабилитации с определением  оптимального уровня нагрузки  при различных типах ПКОЛС позволяет предотвратить развитие посттравматических деформаций и постиммобилизационных контрактур, сокращает период восстановления и сроки нетрудоспособности лиц  с ПКОЛС.

Апробация работы

Работа представлена на конкурсе молодых ученых, кандидатов наук МК-2006, проводимый Рос. Наукой, получен грант Президента Российской Федерации для государственной поддержки молодых ученых - кандидатов наук и их научных руководителей МК-9503.2006.7.

Основные положения диссертации изложены  в докладах и сообщениях на: Межвузовской научно-практической конференции Здоровье и долголетие, посвященной памяти профессора Г.И. Козлова (Москва, 2006); Городской научно-практической конференции Лечение больных с переломами локтевого сустава (Москва, НИИ СМП им. Н.В. Склифосовского, 2007), 19 итоговой конференции общества молодых ученых (Москва, МГМСУ, 2007), обществе травматологов-ортопедов г. Москвы (Москва, ЦНИИТО им. Н.Н. Приорова, 2007), Международном медицинском форуме Индустрия здоровья (Москва, Крокус-Экспо, 2008), Международной Пироговской научно-практической конференции Остеосинтез и эндопротезирование (Москва, ИнфоПространство, 15-16 мая 2008).

Структура и объем диссертации

Работа изложена на  317 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического  указателя литературы, включающего 161 работу отечественных и 170 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 23 таблицами  и 194 рисунками.

Связь с планом научных исследований

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР Московского государственного медико-стоматологического университета. Тема работы: Диагностика и лечение переломов костей, образующих локтевой сустав, утверждена на заседании Ученого Совета МГМСУ от 21 февраля 2006 г. (Гос. регистрация № 01200601928).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 40 научных работ.  Из них в центральной печати  7, в научных сборниках 33. Получен Патент на изобретение Российской Федерации № 66183 от 10.09.2007г Фиксатор для остеосинтеза переломов дистального отдела плечевой кости.

Разработано и издано учебное пособие по травматологии и ортопедии для самостоятельной работы студентов лечебных факультетов медицинских ВУЗов Повреждения локтевого сустава и их последствия.

Результаты исследования и их обсуждение

Проведенный анализ литературы по проблеме лечения ПКОЛС выявил высокую частоту их встречаемости в подростковом возрасте - около 50% всех переломов, занимающих первое место по частоте, разнообразию, количеству и тяжести повреждений, а также по многообразию применяемых методик, имеющих высокий процент осложнений и неудовлетворительных исходов (18-85%) и  несросшихся переломов и ложных суставов (13-27%).

Скелетное вытяжение, как основной метод лечения ПКОЛС в настоящее время абсолютно не удовлетворяет клиницистов и пациентов ввиду его громоздкости, необходимости длительного пребывание на постоянном постельном режиме (до 30 дней),  что не безопасно для людей пожилого возраста, связано с риском развития гипостатических осложнений и далеко не всегда гарантирует хороший лечебный результат. Причинами неудачных исходов при применении этой методики являются замедленная консолидация, возможное сохранение деформации и образование ложных суставов при неустраненной интерпозиции мягких тканей.

Оперативный метод лечения ПКОЛС в настоящее время получил широкое распространение ввиду возможности визуализации перелома, достижения абсолютной репозиции отломков и восстановления конгруэнтности  сустава при достижении стабильной фиксации. Проведение оперативного лечения позволило значительно снизить сроки стационарного пребывания и нетрудоспособности пациентов. Постоянный технический прогресс и появление новых современных  технологий в производстве имплантатов, улучшение качества металла и совершенствование техники оперативного лечения ПКОЛС обусловили не только широкое применение накостного остеосинтеза, но и рост хирургических осложнений, связанных с необоснованным применением травматичного трансолекранного доступа, ошибками в выборе способа фиксации и самого фиксатора, интраоперационными повреждениями локтевого нерва и недооценкой степени повреждения связочного комплекса. В настоящее время повреждения локтевого сустава занимают первое место по числу посттравматических осложнений и в 29,9% случаев приводят к стойкой инвалидности пациентов.

Клиническое исследование  600 пациентов с ПКОЛС в возрасте от 15 до 85 лет проводилось в клинике кафедры травматологии,  ортопедии и военно-полевой хирургии Московского Государственного медико-стоматологического Университета (Городские клинические больницы № 17, 29, 54, 59, Истринская центральная районная больница) в период с 2000 по 2008 год включительно. Наибольшая частота встречаемости ПКОЛС отмечена  у лиц  молодого  и среднего возраста - 312 человек (52%) (табл 1).

Таблица  1

Характеристика больных с переломами костей,

образующих локтевой сустав

Пол	Возраст
	До 45		46-59		60-75		Всего
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Мужчины	162	27	59	9,8	85	14	306	50,8
Женщины	150	25	61	10,2	83	14	294	49,2
Всего	312	52	120	20	168	28	600	100

При проведении диагностики ПКОЛС компьютерная и ядерно-магнитная резонансная томография (КТ и ЯМР) получили  широкое распространение. Их применение позволяет с высокой информативностью и достоверностью  визуализировать не только переломы, но и повреждения связочного аппарата и нейро-васкулярных структур; степень разрушения суставных поверхностей и возможную импрессию их фрагментов, а также облегчает предоперационное планирование и определение показаний к выполнению костно-пластического замещения дефектов.

В настоящее время наибольшей популярностью пользуется классификация переломов АО/ASIF, разделяющая ПКОЛС на: тип А - внесуставные, тип В - околосуставные и тип С - полные внутрисуставные переломы.

Большинство ПКОЛС в клинической группе наблюдения являлось внутрисуставными - 454 пациента (75,7%); околосуставные повреждения выявлены у 146 человек (24,3 %). У подавляющего большинства пациентов ПКОЛС сопровождались смещением костных отломков и инконгруэнтностью локтевого сустава, диагностированную в 462 наблюдениях (77,5%).

К традиционным методам оперативного лечения ПКОЛС мы отнесли при переломах дистальной части плечевой кости: остеосинтез различными накостными пластинами, не имеющими угловую стабильность, спицами Киршнера, позиционными винтами; при повреждениях проксимальной части костей предплечья - резекцию головки лучевой кости, остеосинтез переломов локтевого отростка спицами, введенными интрамедуллярно в диафиз лучевой кости и проволочной петлей или спонгиозным винтом; пренебрежение фиксацией перелома венечного отростка.

При оценке неудовлетворительных клинических результатов хирургического лечения повреждений локтевого сустава отмечено, что в большинстве случаев  причиной их развития  явилась  нестабильная фиксация, обусловленная недооценкой оперирующим хирургом необходимости проведения анатомичного восстановления каждого костного фрагмента из-за боязни неоправданного  расширения операционного доступа или контакта с нервными структурами ввиду трудности их анатомичного расположения и  страха перед возникновением нейропатических осложнений.

Для получения достоверных данных о стабильности фиксации, получаемой при оперативном лечении ПКОЛС нами проведены стендовые испытания прочностных свойств имплантатов, применяемых для остеосинтеза переломов дистальной части плечевой кости, в ходе которых наиболее стабильная фиксация получена при использовании метафизарной  (LCP) пластины - с угловой стабильностью. При нагрузке 20 кН, наступило смещение 0,5 мм; при нагрузке 40кН, максимально возможной при физической активности, на 2 мм.  Сравнивая полученные данные, мы пришли к заключению, что все виды смоделированных способов остеосинтеза  при правильном их выполнении обеспечивают стабильную фиксацию перелома, но только в одной плоскости. Однако в локтевом суставе дистальная часть плечевой кости испытывает  и  ротационные нагрузки, вызываемые пронацией и супинацией предплечья, что не исключает возможности смещения перелома в других плоскостях, даже при его стабильной фиксации.

Полиморфизм переломов блока плечевой кости, имеющего сложную анатомическую конфигурацию, обуславливает необходимость  фиксации отломков в  3-х взаимно - перпендикулярных плоскостях л3 D.

Пластина Краб 3 D,  разработанная нами на модели наиболее тяжелого, оскольчатого внутрисуставного перелома дистальной части плечевой кости типа 13 С-3, исключает возможность ротационного смещения отломков, т.к. взаимосвязь  ее ветвей  обеспечивает физиологическое распределение силы на всю пластину и на неповрежденный участок кости, демпферируя нагрузку, испытываемую локтевым суставом в ходе физической активности и решает  вопрос выбора  имплантата (рис. 1).

Рис. 1. Пластина Краб 3-D.

Универсальность пластины и использования свойства угловой стабильности определяют удобство и простоту достижения абсолютно стабильной фиксации самого сложного повреждения, что позволяет рекомендовать ее к широкому клиническому применению.

При оперативном лечении ПКОЛС с применением методики стабильно-функционального остеосинтеза мы руководствовались следующим алгоритмом: при ПКОЛС типа 13 А 2-3; В 1-2  использовался щадящий, паратриципитарный доступ, с сохранением целостности локтевого отростка. Остеосинтез внесуставных переломов плечевой кости типа 13 А1 выполняли спонгиозными винтами 3,5 мм, типа 13 А2, А3 - пластинами Краб 3D; LCP DMH; метафизарной; реконструкционной. Для фиксации суставных повреждений типа 13 В и С приоритетным было  использование пластины Краб 3D; альтернативой являлось: при типе 13 В1, С1 - остеосинтез пластинами LCP DMH; метафизарной; реконструкционной; типе 13 В2 - LCP DMH или метафизарной пластиной; типе 13 С2 теми же фиксаторами и дополнительно реконструкционной пластиной; типе 13В3  применение компрессирующих винтов для субхондральной фиксации типа Herbert; типе 13 С3 -  LCP DMH или метафизарной пластины и дополнительно реконструкционной; при дефекте кости проводилось выполнение костной пластики. Фиксацию повреждений локтевой кости типа 21 В1, В3, С1, С2 осуществляли спицами и стягивающей проволочной петлей по-Веберу; типа 21 А1, А3, С3  метафизарной LCP пластиной или реконструкционной пластиной; при повреждениях венечного отростка типа 21 А1, В3, С2, С3 остеосинтез осуществляли стягивающим спонгиозным винтом 3,5мм, введенным с дорзальной стороны. При фрагментации венечного отростка считали показанной применение моделирующей костной пластики, а также использование  артроскопической методики. При переломах лучевой кости типа 21 А2, А3, В2, В3, С1 считали целесообразным проведение остеосинтеза  1,5 или 2 мм винтами; при повреждениях типа 21 С3 выполнялась резекция головки с целью ее последующего, этапного протезирования. При всех типах повреждений проводилась иммобилизация шарнирным ортезом в течение 4-8 недель и комплексная реабилитация до получения максимальной амплитуды движений в локтевом суставе (рис. 2).

 

Рис. 2. Алгоритм лечения неосложненных переломов.

Соблюдение вышеописанных принципов, использование тактического алгоритма ведения предоперационного периода, применение метода интраоперационной топической диагностики и защиты нервных стволов и артроскопической методики  позволило эффективно предотвращать развитие осложнений, связанных с недооценкой  повреждения нейроваскулярных структур и ошибочной тактикой лечения осложненных переломов и обеспечило значительное сокращение сроков стационарного лечения и функционального восстановления больных с ПКОЛС.

В ходе анализа  ошибок оперативного лечения пациентов с ПКОЛС, выявлены три группы наиболее типичных и часто встречающихся: тактические ошибки; интраоперационные технические ошибки; ошибки и осложнения  в  послеоперационном периоде.

Нами  сформулирован  тактический алгоритм лечения клинически значимых последствий переломов локтевого сустава (гетеротопического костеобразования, посттравматической деформации, контрактур или анкилозов и  хронических сосудисто-неврологических расстройств), встретившихся в ходе анализа клинической группы наблюдений, со следующими  основными принципами: при гетеротопическом костеобразовании сроки операции не ранее, чем через 6-7мес с момента травмы (время полного созревания оссификата); ушивание полости, оставшейся после удаления оссификата (при невозможности - пластика и заполнение местными тканями); тщательный гемостаз и дренирование; иссечение капсулы, окруженной оссификатами; сбивание оссификатов с кортикального слоя трубчатой кости, его коагуляция или импакция; атравматичная техника выполнения операции, отказ от применения жгута,  ввиду угрозы мышечной ретракции и ишемии конечности.

Предложенный алгоритм лечения последствий повреждений локтевого сустава позволил улучшить функциональный результат на 30-100% а разработанные меры их профилактики обеспечили хорошие практические показатели.

При повреждении нервных стволов лечение пациентов проводилось при взаимодействии с неврологом. Нарушение функции нерва во время травмы нередко возникало в результате отека, ушиба и кровоизлияния в нервные стволы. Консервативное лечение было направлено не только на восстановление функции поврежденных нервных стволов, но и на устраненние контрактур суставов кисти и пальцев,  улучшение кровообранщения конечности, снятие болевого синдрома; при необходимости оперативного вмешательства комплексное консервативное лечение носило характер предоперационной подгонтовки и продолжалось в послеоперационном периоде.  К оперативному вмешательству прибегали  при полном разрыве нервных стволов, при выпадении функции локтевого нерва при отрывах медиального надмыщелка, что являлось абсолютным показанием к операции. Из оперативных методов лечения  применяли  невролиз и периневральное прошивание.

Эндопротезирование локтевого сустава выполнялось по следующим показаниям:  костные и фиброзные анкилозы, неустраненные артролизом или артропластикой;  травматические повреждения с невосстановимыми дефектами суставных концов;  гибель суставного хряща.

В послеоперационном периоде мы руководствовались алгоритмом, разделяющим пациентов  на  2  группы: с низким риском  развития  осложнений и с высоким риском  развития  осложнений. В первую группу были отнесены пациенты, лечившиеся с соблюдением принципов стабильно-функционального остеосинтеза, вторую группу составляли  пациенты,  лечившиеся по традиционной методике или с сопутствующими соматическими заболеваниями, требовавшими проведения дополнительной терапии.

В курс послеоперационной реабилитации были включены общие мероприятия, проводившиеся  всем пациентам и дополнительные, проводившиеся больным из группы с высоким  риском  развития  осложнений.

Предложенный единый алгоритм лечения повреждений локтевого сустава показал высокую клиническую эффективность: примененные  методики реконструктивно-восстановительных операций при посттравматических контрактурах позволили увеличить его амплитуду движений на 30-100%, а разработанные меры их профилактики показали хорошие практические результаты при  свежих повреждениях: отличные результаты (96-100 баллов по шкале ASES) достигнуты при соблюдении принципов стабильно-функционального остеосинтеза в 132 наблюдениях (79,1%), хорошие (91-95 баллов по шкале ASES) в 28 случаях (16,8%), удовлетворительные (80-90 баллов по шкале ASES) у 7 наблюдавшихся (4,1%), что подчеркивает их преимущества, по сравнению с традиционной методикой, позволившей  достичь отличных результатов в 62 случаях (14,3%), хороших в 91 наблюдении (21%); удовлетворительные результаты отмечены у 220 пациентов (50,8%); неудовлетворительные исходы получены у 60 больных (13,9%) (табл. 2).

Таблица 2

Сравнительная оценка  результатов традиционного оперативного

лечения и методики стабильно-функционального остеосинтеза

Группа больных	Р  Е  З  У Л  Ь Т А Т Ы
	отличные		хорошие		удовлет.		неудовлет.
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Традиционное оперативное	62	14,3	91	21	220	50,8	60	13,9
Стабильный функциональный остеосинтез	132	79,1	28	16,8	7	4,1	-	-

ВЫВОДЫ

1. Изучение клинико-рентгенологических и анатомических особенностей ПКОЛС показало их широкое распространение и полиморфизм, а проведенный анализ хирургических осложнений выявил высокую клиническую частоту встречаемости нестабильности их фиксации.
2. Причинами интра Ц  и послеоперационных осложнений лечения ПКОЛС являются: нерациональный выбор операционного доступа и способа остеосинтеза, интраоперационное повреждение локтевого нерва, отсутствие алгоритма ведения послеоперационного периода, а мерами их профилактики - соблюдение принципов разработанной методики погружного стабильно-функционального остеосинтеза.
3. Результаты стендовых испытаний показали, что,  наиболее высокие прочностные характеристики получены у пластины с угловой стабильностью (LCP), выдерживающей усилие 40 кН, максимально возможное при физической активности с остаточной деформацией менее 2 мм.
4. При ПКОЛС приоритетным является использование имплантатов с угловой стабильностью; остальные способы остеосинтеза не исключают вторичного смещения отломков и требуют дополнительной иммобилизации; метод артроскопии можно рекомендовать  при лечении краевых переломов локтевого сустава типа 13 В-1, 13 В-2, 21 В-2.
5. Разработанный принципиально новый способ погружного остеосинтеза дистальной части плечевой кости пластиной Краб 3 D,  исключает возможность вторичного смещения отломков и показан при переломах типа 13 А 2-3, 13 В1-3, 13 С1-2. Универсальность пластины и использование принципа угловой стабильности определяет удобство и простоту достижения абсолютно стабильной фиксации практически любого перелома.
6. Пациенты с ПКОЛС нуждаются в дифференцированном подходе к процессу реабилитации. При соблюдении принципов погружного стабильно-функционального  остеосинтеза дополнительная гипсовая иммобилизация не требуется. Для раннего функционального восстановления целесообразно использование шарнирного ортеза локтевого сустава.
7. Разработанный единый алгоритм лечения переломов локтевого сустава показал высокую клиническую эффективность: примененные  методики реконструктивно-восстановительных операций при посттравматических контрактурах позволили улучшить функциональный результат на 30-100%, а разработанные меры их профилактики показали, что при свежих повреждениях отличные и хорошие результаты достигнуты в 95,9% случаев.
8. Анализ отдаленных результатов лечения ПКОЛС подтвердил заявленную эффективность предложенной методики с полным отсутствием неудовлетворительных исходов.

Практические рекомендации

1. При  первичном  обращении больного с ПКОЛС в стационар, травматологу необходимо определить: локализацию костно-связочных повреждений, направление и степень смещения костных отломков, вариант посттравматической связочной нестабильности локтевого сустава, степень вовлечения суставных поверхностей и исключить нейро-васкулярные осложнения для решения вопроса о принципиальной тактике дальнейшего лечения пострадавшего.
2. Рентгенологическое исследование производится в двух стандартных проекциях - передне-задней, в положении разгибания и боковой, в положении сгибания в локтевом суставе под углом 90 град. с центрацией на суставную щель.
3. При полных внутрисуставных переломах дистальной части плечевой кости для получения детальной информации о степени смещения фрагментов суставной поверхности, определения степени ротационного смещения отломков, решения вопроса о необходимости выполнения костно-пластического замещения и его объеме, показано выполнение компьютерной томографии.
4. Проведение ЯМР - исследования показано при осложненных повреждениях локтевого сустава для интерпретации состояния нейро-васкулярных структур, а также в случае его травматической нестабильности для оценки состоятельности  капсульно-связочного аппарата.
5. Применение артроскопии локтевого сустава целесообразно при лечении краевых переломов суставных концов (тип 13 В-1,  В-2, 21 В-2) по классификации AO/ASIF,  не требующих имплантации лопорных пластин, а также при обнаружении неидентифицированных свободных костных фрагментов в полости сустава.
6. Открытая репозиция отломков и их остеосинтез должны выполняться в соответствии с оперативным алгоритмом, в зависимости от типа повреждения. Околосуставные переломы типа 13 А не требуют трансолекранного доступа и могут быть восстановлены из паратриципитарного. Повреждения типа С неизбежно требуют восстановления конгруэнтности локтевого сустава и являются показанием к выполнению ревизионного доступа.
7. Использование разработанного метода интраоперационной топической диагностики и защиты нервных стволов показано при применении ревизионного доступа с выделением локтевого нерва; при лечении последствий повреждений, а также  при наличии анамнестических данных о транспозиции нервных стволов.
8. Использование пластины Краб 3 D показано  при переломах типа 13 А 2-3, 13 В 1-3, 13 С 1-2 для обеспечения стабильной 3-х плоскостной фиксации с возможностью ранней функциональной реабилитации без риска возникновения вторичного смещения или нестабильности остеосинтеза.
9. Пластины с угловой стабильностью могут быть рекомендованы к широкому применению как альтернативный способ фиксации ПКОЛС.
10. При переломах локтевого отростка применение остеосинтеза по-Веберу двумя спицами и стягивающей проволочной петлей с фиксацией спиц во втором кортикальном слое обеспечивает возможность ранней двигательной  активности в локтевом суставе и не требует дополнительной внешней иммобилизации.

11. Переломы лучевой кости типа Mason1 и 2 подлежат восстановлению; для остеосинтеза целесообразно использование самокомпрессирующих винтов Herbert для субхондральной фиксации и опорных Т-образных минипластин; переломы лучевой кости типа Mason 3 бесперспективны для остеосинтеза и требуют выполнения резекции головки с ее последующим  протезированием.
12. Переломы венечного отростка должны быть фиксированы для обеспечения передней стабилизации локтевого сустава. Целесообразно проведение остеосинтеза стягивающим спонгиозным винтом 3,5 мм или, при невозможности фиксации, выполнение его  костно-пластического замещения.
13. В послеоперационном периоде целесообразно использование алгоритма, разделяющего пациентов с ПКОЛС на 2 группы с низким риском развития осложнений и с высоким риском для проведения дифференцированного реабилитационного курса.
14. При развитии параартикулярной оссификации в области локтевого сустава показаниями к их консервативному лечению являются: небольшой размер оссификатов, их расположение по наружной или внутренней поверхности локтевого сустава, отсутствие препятствия движениям в суставе.
15. Показаниями к оперативному лечению при гетеротопическом костеобразовании являются: ограничение движений в суставе в результате наличия механического препятствия, сдавление сосудисто-нервного пучка, значительные размеры оссификата, при возможности его удаления из легкого и безопасного доступа; подозрение на малигнизацию, снижение силы и атрофия мышц в области локтевого сустава, оссификация  в сочетании с вывихом головки лучевой кости. Условием проведения данного вида лечения является рентгенологически подтвержденная консолидация перелома и интактность суставных поверхностей плечелоктевого сустава, а также рентгенологическая зрелость оссификата.
16. При проведении оперативного лечения гетеротопического костеобразования целесообразно руководствоваться следующими  принципами: сроки операции не ранее, чем через 6-7мес. с момента травмы (время полного созревания оссификата); ушивание полости, оставшейся после удаления оссификата (при невозможности - пластика и заполнение местными тканями); тщательный гемостаз и дренирование; иссечение капсулы, окруженной оссификатами; сбивание оссификатов с кортикального слоя трубчатой кости, его коагуляция или импакция; атравматичная техника выполнения операции, отказ от применения жгута ввиду  угрозы мышечной ретракции и постишемической гиперемии, приводящей к образованию обширных послеоперационных гематом.
17. Эндопротезирование локтевого сустава  должно выполняться по следующим показаниям:  костные и фиброзные анкилозы, неустраненные артролизом или артропластикой;  травматические повреждения с невосстановимыми дефектами суставных концов;  гибель суставного хряща.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Бабовников А.В. Алгоритм лечения осложненных переломов локтевого сустава // Здравоохранение и медицинская техника. - 2007. - №4. - С.18-19.
2. Бабовников А.В. Использование современных технологий в лечении переломов локтевого сустава.  Сборник тезисов докладов 8 съезда травматологов-ортопедов России Травматология и ортопедия 21 века. Самара. - 2006. - С.131-132.
3. Бабовников А.В. Комплексный дифференцированный подход при лечении переломов локтевого сустава // Медицина и спорт. - 2006. - №3-4. - С.32-33.
4. Бабовников А.В. Костно-пластическое замещение дефектов при лечении последствий переломов локтевого сустава // Здравоохранение и медицинская техника. - 2006. - №7. - С.27.
5. Бабовников А.В. Лечение застарелых и несросшихся переломов локтевого сустава: Тез. докл. Третьей науч. - практ. конф. ГКБ №54. М., 2007. - С.98-99.
6. Бабовников А.В. Особенности оперативного лечения переломов локтевого сустава. Сборник трудов научной конференции молодых ученых МГМСУ. - 2005. - С.13-14.
7. Бабовников А.В. Современная тактика лечения переломов локтевого сустава // Здравоохранение и медицинская техника. - 2006. - №6. - С.18.
8. Бабовников А.В., Гнетецкий С.Ф., Пряжников Д.А. Алгоритм лечение осложнений при переломах костей, образующих локтевой сустав // Хирург. - 2008. - №4. - С.56-60.
9. Бабовников А.В., Гнетецкий С.Ф., Пряжников Д.А. Оперативное лечение переломов костей, образующих локтевой сустав // Хирург. - 2008. Ц  №3. - С.73-75.
10. Бабовников А.В., Злобина Ю.С. Профилактика гетеротопического костеобразования в области локтевого сустава на основе анализа отдаленных результатов лечения повреждений данной локализации // Здравоохранение и медицинская техника. - 2006. - №6. - С.15-16.
11. Бабовников А.В., Злобина Ю.С. Профилактика, диагностика и лечение гетеротопических оссификатов в области локтевого сустава. Сборник тезисов межвузовской научно-практической конференции памяти Г.И. Козлова Здоровье и долголетие. - М., 2006. - С.15-22.
12. Бабовников А.В., Злобина Ю.С. Современные принципы профилактики, диагностики и лечения гетеротопического костеобразования в области локтевого сустава: Тез. докл. Третьего Междунар. конгр. Современные технологии в травматологии и ортопедии. - М., 2006. - С.352.
13. Бабовников А.В., Злобина Ю.С. Рентгенологические, клинические и биомеханические показатели отдаленных результатов лечения повреждений в области локтевого сустава: Тез. докл. Одиннадцатого  Российского нац. конгр. Человек и его здоровье. - СПб., 2006. - С.7-8.
14. Бабовников А.В., Злобина Ю.С., Пустовойченко Н.О. Анализ отдаленных результатов лечения переломов локтевого сустава и программа профилактики гетеротопического костеобразования: Тез. докл. Девятнадц. итоговой конф. общества молодых ученых. - М.: МГМСУ, 2007. - С.27-28.
15. Бабовников А.В., Зоря В.И. Особенности реабилитации пациентов с переломами локтевого сустава. Материалы 7 городской конференции Медицинская реабилитация пациентов с патологией ОДС, посвященной 40-летию ГБ №10. М., 2006. Ц  С.181-183.
16. Бабовников А.В., Зоря В.И. Стабильный анатомичный остеосинтез переломов дистального сегмента плечевой кости: Тез. докл. городской науч. - практ. конф. - М.: НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, 2007. - том 196. - С.15-18.
17. Бабовников А.В., Зоря В.И. Стабильный функциональный остеосинтез переломов локтевого сустава с использованием современных технологий // Кремлевская медицина. Клинический вестник. - 2007. - №1. - С.20-24.
18. Бабовников А.В., Зоря В.И., Злобина Ю.С. Особенности реабилитации пациентов с переломами локтевого сустава // Бюллетень Сибирского отделения РАМН. - 2006. - №4(50). - С.31-35.
19. Бабовников А.В., Зоря В.И., Пряжников Д.А., Склянчук Е.Д., Гнетецкий С.Ф. Лечение ложных суставов дистального отдела плечевой кости // Хирург. - 2008. - №5. - С.64-69.
20. Бабовников А.В., Зоря В.И., Сковран Я.Р., Тихонов И.Н., Саввиди Е.И. Применение предизогнутой анатомической метафизарной пластины LCP DMH в лечении переломов блока плечевой кости типа В, С. Материалы первого съезда травматологов-ортопедов уральского федерального округа Высокие технологии в травматологии и ортопедии: организация, диагностика, лечение, реабилитация, образование. - 2005. - С.122.
21. Бабовников А.В., Лапин О.В. и др. Применение электростимулятора для определения локализации лучевого нерва при операциях на плече: Тез. докл. Всеросс. Юбил. науч. - практ. конф. Лечение сочетанных травм и заболеваний конечности. - М., 2003. - С.198-199.
22. Бабовников А.В., Лапин О.В. Применение электростимулятора для топической диагностики локтевого нерва при переломах локтевого сустава: Тез. докл. третьей науч. - практ. конф. ГКБ №54. - М., 2007. - С.102-103.
23. Бабовников А.В., Лапин О.В. Применение электромиостимулятора stimuplex-dig при оперативном лечении переломов дистального отдела плечевой кости. Сборник трудов научной конференции молодых ученых М.: МГМСУ. - 2005. - С.13-14.
24. Бабовников А.В., Пряжников Д.А. Алгоритм оперативного лечения переломов локтевого сустава: Тез. докл. науч. - практ. конф. с Междунар. участием Актуальные аспекты неспецифических  воспалительных заболеваний суставов. - Укр., 2007. - С.11-12.
25. Бабовников А.В., Пряжников Д.А. Алгоритм послеоперационного лечения при переломах локтевого сустава: Тез. докл. науч. - практ. конф. с Междунар. уч. Актуальные аспекты неспецифических  воспалительных заболеваний суставов. - Укр., 2007. - С.12.
26. Бабовников А.В., Пряжников Д.А. Алгоритм предоперационной подготовки при переломах локтевого сустава: Тез. докл. науч. - практ. конф. с Междунар. участием Актуальные аспекты неспецифических  воспалительных заболеваний суставов. - Укр., 2007.  - С.10-11.
27. Бабовников А.В., Пряжников Д.А. Единый алгоритм лечения переломов локтевого сустава: Тез. докл. Девятнадц. итоговой конф. общества молодых ученых. - М.: МГМСУ, 2007. - С.26-27.
28. Бабовников А.В., Пряжников Д.А. Интраоперационная диагностика связочной нестабильности при повреждениях локтевого сустава и способы ее устранения: Тез. докл. Перв. Междунар. конгр. Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности. Ц  М.: РУДН, 2007. - С.172-173.
29. Бабовников А.В., Пряжников Д.А. Программа реабилитации после оперативного лечения переломов локтевого сустава: Тез. докл. третьей научно-образ. конф. травматологов-ортопедов Федерального медико-биологического агентства. - М.: Дубна, 2007. - С.11.
30. Бабовников А.В., Пряжников Д.А. Программа реабилитации после оперативного лечения хронической связочной нестабильности локтевого сустава: Тез. докл. третьей  науч.- образ. конф. травматологов-ортопедов Федерального медико-биологического агентства. - М.: Дубна, 2007. - С.10.
31. Бабовников А.В., Пряжников Д.А. Применение шарнирно-дистракционных аппаратов в оперативном лечении контрактур локтевого сустава: Тез. докл. третьей  науч. - образ. конф. травматологов-ортопедов Федерального медико-биологического агентства. - М.: Дубна, 2007. - С.73.
32. Бабовников А.В., Пряжников Д.А. Гнетецкий С.Ф. Алгоритм ведения пациентов с переломами локтевого сустава в послеоперационном периоде. Материалы Международной Пироговской конференции Остеосинтез и эндопротезирование. М. - 2008. - С.11.
33. Бабовников А.В., Пряжников Д.А. Гнетецкий С.Ф. Клинико-диагностический алгоритм ведения пациентов с переломами локтевого сустава. Материалы Международной Пироговской конференции Остеосинтез и эндопротезирование. М. - 2008. - С.11-12.
34. Бабовников А.В., Пряжников Д.А. Гнетецкий С.Ф. Оперативный алгоритм лечения переломов локтевого сустава. Материалы Международной Пироговской конференции Остеосинтез и эндопротезирование. М. - 2008. - С.12.
35. Бабовников А.В., Склянчук Е.Д.  Использование современных технологий в лечении переломов типа В, С и ложных суставов дистального отдела плечевой кости: Тез. докл.  Юбил. науч. - практ. конф., посвящ. 50-летию образования ГКБ № 54. - М., 2005. - С.39-40.
36. Бабовников А.В., Склянчук Е.Д., Гурьев В.В. Клиническое наблюдение малоинвазивного хирургического лечения переломо-вывиха в локтевом суставе. Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 50-летию образования городской клинической больницы №54. - М., 2005. - С.40-41.
37. Бабовников А.В., Сковран Я.Р., Тихонов И.Н. Оперативное лечение переломов локтевого сустава. Сборник тезисов Всероссийской научно-практической конференции Современные технологии в травматологии и ортопедии. М. - 2005. - С.42-43.
38. Зоря В.И., Тольцинер Н.Ф., Бабовников А.В. и др. Повреждения локтевого сустава и их последствия: Учебное пособие по травматол. и ортопед. для самост. работы студентов леч. фак. медицинских ВУЗов.  М.: МГМСУ, 2007. - 39с.
39. Пряжников Д.А., Бабовников А.В. Роль связочной нестабильности в повреждениях локтевого сустава. Материалы Международной Пироговской конференции Остеосинтез и эндопротезирование. М. - 2008. - С.157-158.
40. апин О.В., Сковран Я.Р., Бабовников А.В. Применение электростимулятора для определения локализации лучевого нерва при операциях на плече // Паллиативная медицина и реабилитация. -  2007. - №2 - С.128-129.

Изобретения

1. Патент на изобретение № 66183 Фиксатор для остеосинтеза переломов дистального отдела плечевой кости / Н.В. Ярыгин, В.В. Никулин, В.И. Зоря, А.В. Бабовников, Ю.С. Злобина (ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава). - заявка №2006145377; зарегистрирован в Гос. Реестре полезных моделей РФ 21. 12.2007г. 

   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине