Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по разное  

ОБЩАЯ  ХАРАКТЕРИСТИКА  РАБОТЫ

 

Актуальность темы. Общественно-экономические преобразования, вызванные распадом СССР  и переходом к рыночным отношениям, коренным образом изменили систему лекарственного обеспечения (ЛО) населения Республики Казахстан.

Изменение в новых экономических условиях механизма государственного управления с командно-административного на регулирующий, а также преобладание среди аптечных организаций и оптовых предприятий частной формы собственности (98%) привели к сокращению потенциала реального воздействия государства на доступность лекарственной помощи и обострению социальных проблем, связанных с неравными условиями доступа населения к услугам системы здравоохранения и товарам фармацевтической отрасли. В этих условиях основным фактором, влияющим на  доступность лекарственных средств (ЛС), становится упорядоченность институциональной среды, которая способна регулировать качество оказания лекарственной помощи больным социально значимыми заболеваниями (СЗЗ).

В результате исследований, по оценке качества оказываемой лекарственной помощи  населению и совершенствованию нормативно-правовой базы процесса лекарственного обеспечения, проводимых как в России,  так и в странах  СНГ Акановым А.А., Багировой В.Л.,  Бат Н.М., Глембоцкой Г.Т.,  Каревой Н.Н., Лопатиным П.В., Максимкиной Е.А., Мошковой Л.В., Парфейниковым С.А., Переверзевым В.Г., Пичхадзе Г.М., Сбоевой С.Г., Скулковой Р.С., Солонининой А.В., Тельновой Е.А., Хабриевым Р.У., Шопабаевой А.Р.,  Ягудиной Р.И. и их учениками установлено, что сфера обращения ЛС в рыночных условиях нуждается в более жестком контроле со стороны государства и в создании такой нормативно-правовой базы, которая обеспечивает  оказание эффективной лекарственной помощи населению в новых условиях  и учитывает современные  достижения фармацевтической и экономической науки. В разработках ученых отмечается, что основным механизмом защиты интересов пациентов в области лекарственного обеспечения в новых экономических условиях является разработка целевых программ и контроль за их исполнением с учетом национальных особенностей, региональной заболеваемости и международного опыта.

Несмотря на широкое освещение этих проблем в научной литературе до настоящего времени не было разработано институциональных и методических подходов к оптимизации ЛО больных СЗЗ, базирующихся на современных представлениях институциональной экономики, теории общественного выбора, теории принципала и агента, теории контрактов. Особенно актуальной стала разработка данных проблем в связи с переходом к рыночным отношениям, когда наряду с повышением физической доступности ЛС произошло снижение их экономической доступности для населения.

Данная ситуация диктует необходимость разработки эффективных моделей и Программ оказания лекарственной помощи больным, в первую очередь СЗЗ, являющимися индикаторами здоровья нации. При этом следует учитывать, что данные модели и программы реализуются конкретными людьми, поэтому необходимо выбрать экономическую теорию, позволяющую снизить риски субъективного влияния на выполнение принимаемых обязательств. Такие возможности предоставляет методология новой институциональной экономической теории (НИЭТ).

Актуальность использования теоретических возможностей НИЭТ, инновационных достижений и опыта, как стран СНГ, так и  развитых стран мира при разработке и реализации целевых программ, направленных на совершенствование системы ЛО больных СЗЗ в РК, определили цель и задачи диссертационного исследования.

Цель и задачи исследования. Основной целью исследования явилась разработка институциональных и методических подходов к формированию Программы Комплексного лекарственного обеспечения больных социально значимыми заболеваниями в Республике Казахстан, реализация которой направлена на оптимизацию ЛО данной категории больных и снижение рисков неисполнения государственных обязательств в РК.

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

• проанализировать индикаторы внешней и внутренней среды, влияющие на систему ЛО больных СЗЗ и установить степень их влияния на распространенность СЗЗ в разных регионах республики;
• охарактеризовать структуру и провести анализ институциональной среды в системе ЛО больных СЗЗ, выявив слабые и сильные стороны формальных норм, а также возможности и угрозы в области ЛО больных СЗЗ в РК;
• провести социологическое исследование по оценке степени удовлетворенности различных групп потребителей (конечных, институциональных и промежуточных), качеством оказываемой им лекарственной помощи, установить основные факторы, влияющие на качество и обосновать приоритетные направления в совершенствовании ЛО данной категории больных;
• оценить научный потенциал республики способный обеспечить развитие инновационной экономики в фармацевтической отрасли и улучшение ЛО, а также определить наиболее перспективных отечественных производителей ЛС;
• разработать методологию оптимизации качества ЛО больных СЗЗ и обосновать необходимость активной социологизации данного процесса в новых экономических условиях;
• провести экспертные оценки ЛС, отпускаемых на бесплатных и льготных условиях согласно Приложениям 1 и 2 Приказа №637 от 23.12.2005 г. больным СЗЗ в РК и изучить мнение врачей о целесообразности их отпуска на льготных условиях;
• разработать структуру организационно-институциональной модели стратегического управления качеством лекарственной помощи больным СЗЗ в Республике Казахстан и  охарактеризовать степени рисков процесса лекарственного обеспечения;
• установить наиболее проблемные в экономическом развитии регионы с низким уровнем доходов населения и обосновать приоритетные направления в лекарственном обеспечении данной категории  больных;
• разработать комплексный нормативно-правовой документ - проект Программы Комплексного лекарственного обеспечения больных социально значимыми заболеваниями в РК, включающий все аспекты оказания лекарственной помощи больным СЗЗ, предусматривающий снижение  возможных при этом рисков, а также научно обоснованные методические рекомендации, регламентирующие основные этапы оптимизации процесса  ЛО  данной категории больных, с учетом международного опыта процесса оказания лекарственной помощи больным социально значимыми заболеваниями;

Методологическая основа диссертации, предмет, объекты и методы  исследования. Методологической основой исследования явились конституционные права и государственные принципы охраны здоровья граждан, закрепленные в Законах, Указах, постановлениях и других нормативно-правовых и законодательных актах, в том числе: Указ Президента РК О государственной программе реформирования и развития здравоохранения на 2005-2010 годы, Стратегия развития здравоохранения РК до 2010 года, Постановление правительства Республики Казахстан от 29.05.2002 г. № 584 О концепции лекарственной политики Республики Казахстан, Постановление правительства Республики Казахстан от 30.03.2000 г. N 468 Об утверждении перечня социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих, Закон Республики Казахстан от 16.01.2004 г. О лекарственных средствах, Приказ  МЗ РК N 554 от 23.07.2004 г. Об утверждении Перечня видов заболеваний и отдельных категорий населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и специализированные продукты детского и лечебного питания отпускаются бесплатно, Приложение 1 и 2 к приказу МЗ РК № 637 от 23.12.2005 г. Перечень видов заболеваний и отдельных категорий населения, при амбулаторном лечении которых ЛС отпускаются бесплатно с коэффициентом возмещения 100%, а также рекомендации ВОЗ в области здравоохранения и ЛО, теория менеджмента, НИЭТ, основы нормативно-правового регулирования, методические документы по управлению и экономике фармации.

Предметом  и объектами исследования была действующая система управления процессом оказания лекарственной помощи больным СЗЗ, производственная деятельность фармацевтических организаций и предприятий  и их возможности в повышении качества и экономической доступности лекарственной помощи больных СЗЗ.

В процессе исследования изучению и анализу были подвергнуты: литературные и ведомственные материалы, характеризующие процесс ЛО больных СЗЗ; нормативно-правовые и законодательные акты в сфере социальных гарантий по лекарственному обеспечению данной категории больных; статистика МЗ РК по заболеваемости населения СЗЗ за 2000-2007 гг.;  данные государственной статистики по регионам РК; листы назначений ЛС путем выкопировки из историй болезни больных СЗЗ; данные собственных социологических исследований (830 анкет больных СЗЗ, 38 фармацевтических производителей, более 200 анкет специалистов аптечных работников и врачей); данные экспертных оценок перечня ЛС, отпускаемых бесплатно и на льготных условиях.

В процессе исследования использовались методы логического, системного, институционального, контент-анализов, индукции, дедукции, ретроспективного, статистического, сравнительного, социологического анализов, а также методы стратегического и инновационного менеджмента, моделирования, программно-целевого планирования. Обработка статистической, социологической информации, а также результаты анализа отчетных материалов осуществлялись с использованием современных компьютерных программ. Эмпирическую базу исследования составили данные официальной статистики, материалы периодической печати, научной литературы, результаты конкретных социологических исследований, проведенных автором.

В исследованиях нами также использованы материалы дискуссий и конференций, посвященных проблемам лекарственного обеспечения больных СЗЗ в РК.

Научная новизна исследования. На основе системного подхода к изучению  социально-экономических преобразований в РК с позиции основ институциональной экономической теории в новых экономических условиях  обоснованы основные направления, основополагающие принципы и нормативно-правовое регулирование процесса ЛО больных СЗЗ.

На основе институциональной экономической теории проведен социально-экономический анализ фармрынка РК и разработана организационно-институциональная модель совершенствования ЛО больных СЗЗ в РК, отвечающая современными требованиями ВОЗ по обеспечению доступности и реализации государственных гарантий в процессе оказания лекарственной помощи. Данная модель разработана в результате использования современной теории управления и структурно-функционального анализа, экспертных оценок ЛС для лечения СЗЗ,  исследования субъектов и индикаторов развития розничного и оптового сегментов фармацевтического рынка. С целью повышения доступности и качества, лекарственной помощи оказываемой при лечении больным СЗЗ нами построена структура  модели стратегического управления в сфере обращения ЛС и изделий медицинского назначения (ИМН). Организационно-институциональная модель и методология совершенствования процесса оказания лекарственной помощи больным СЗЗ, разработанные с учетом мирового опыта и программно-целевого подхода использованы при формировании проекта Программы Комплексного лекарственного обеспечения больных социально значимыми заболеваниями в РК. В качестве основных принципов Программы обозначены: справедливость в оказании лекарственной помощи, экономическая доступность ЛС для всех слоев населения, рациональное использование имеющихся финансовых ресурсов.

Впервые определена структура институциональной среды процесса ЛО больных СЗЗ в РК, проведены контент и SWOT - анализ пакета законодательных документов, регламентирующих ЛО и выявлены сильные и слабые стороны формальных норм. Путем анализа результатов социологического опроса пациентов, провизоров и фармацевтических производителей выделены наиболее актуальные проблемы ЛО больных СЗЗ.

Впервые исследованы возможности и инновационный потенциал фармацевтической отрасли РК по производству ЛС необходимых для лечения больных социально значимыми заболеваниями.        Обоснованы основные направления развития и необходимость стимулирования высокотехнологичных производств, способных обеспечить конкурентные преимущества предприятиям республики на ближайшую и долгосрочную перспективу. Уставлено, что отдельные отечественные разработки ЛС для лечения больных СЗЗ,  являются более эффективными и экономически доступными, по сравнению с аналогичными импортными ЛС.

Практическая значимость и внедрение результатов исследований. Практическая значимость исследования заключается в возможности применения основных научных разработок для совершенствования ЛО больных СЗЗ.

По результатам исследования разработаны:

• Комплексная стратегия управления в сфере обращения ЛС, позволяющая рационально использовать ресурсный потенциал фармацевтической промышленности  РК и базирующаяся на инновационном подходе к развитию производства ЛС для лечения больных социально значимыми заболеваниями.
• Проект Программы, направленный на обеспечение доступности и реализацию государственных гарантий по оказанию лекарственной помощи больным СЗЗ.

Теоретические и  практические рекомендации используются органами управления лекарственным обеспечением: Комитетом Фармации МЗ РК и казахстанскими фармацевтическими предприятиями, НИИ РК, научно-практическими центрами и ЛПУ.

Обоснованная в диссертации методология, модели и рекомендации, положены в основу разработанного нами проекта Программы и методических указаний, направленных на совершенствование процесса лекарственного обеспечения, направленные на совершенствование процесса лекарственного обеспечения больных СЗЗ, развитие институциональных основ стратегии оказания лекарственной помощи в новых экономических условиях.

Материалы диссертации  использованы для чтения лекций на факультетах повышения квалификации преподавателей и специалистов практической фармации.

Материалы исследования внедрены в виде:

• проекта Программы Комплексное лекарственное  обеспечение больных социально значимыми заболеваниями (акт внедрения от 27.09.2007 г., Комитет Фармации Министерства  Здравоохранения РК);
• методические рекомендации Методология управления товарными запасами в процессе лекарственного обеспечения больных социально значимыми заболеваниями, Методология автоматизации процесса лекарственного обеспечения больных социально значимыми заболеваниями в Республике Казахстан, Организация контроля за выполнением Программы лекарственного обеспечения больных социально значимыми заболеваниями в Республике Казахстан (акт внедрения 17.10.2007 г., НИИ кардиологии и внутренних болезней  РК);
• методические рекомендации Методология автоматизации процесса лекарственного обеспечения больных социально значимыми заболеваниями в Республике Казахстан - (акт внедрения от 23.10.2007 г. Научно-практический центр психиатрии, психотерапии и наркологии РК);
• методические разработки Методические подходы к разработке системы менеджмента качества на фармацевтическом предприятии-производителе лекарств для лечения больных социально значимыми заболеваниями, Организация производства инновационных ЛС для совершенствования процесса лекарственного обеспечения больных социально значимыми заболеваниями в Республике Казахстан (акт внедрения от 07.11.2007  г., производственный  комплекс  фармацевтический  завод - Фирма Кызыл-Май).

Отдельные фрагменты диссертации  внедрены  в учебный процесс института повышения преподавательской квалификации Новосибирского Государственного Университета г.Новосибирск  (акт внедрения от 31.06.2006 г.)

Апробация работы. Основные теоретические  и практические результаты диссертационной  работы  доложены  и  обсуждены  на следующих конференциях: Институционализм: теория и практика г. Новосибирск, июль 2005 г., Институционализм: теория и практика г. Новосибирск, январь 2006 г., Проблемы повышения конкурентоспособности в условиях глобализации мировой экономики г. Барнаул июнь 2006 г., Летняя школа Российского журнала менеджмента  г. Санк-Петербург, июль 2006  г., Фармацевтическая биоэтика г.  Москва, апрель 2007  г.,  на заседании межкафедральной конференции кафедр управления и экономики фармации ФППОП ММА им. И.М.Сеченова и РУДН, апрель 2008 г., на конференции посвященной фармакоэкономическим аспектам лекарственного обеспечения, май 2008 г., г.Москва.

Публикации. По теме диссертационной работы опубликовано 33  научные публикации, из которых 17 в центральной фармацевтической печати России и РК, рекомендованных ВАК.

Связь задач исследования с проблемным планом фармацевтических наук. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научных исследований ММА им. И.М. Сеченова по проблеме Фармация  научного Совета № 10.06 Фармакология и фармация и является фрагментом исследования кафедры по теме Разработка методологии решения современных проблем управления и экономики субъектов системы обращения лекарственных средств и совершенствование технологии подготовки провизоров, государственная регистрация №  01.200.110527.

Тема утверждена на заседании Ученого Совета фармацевтического факультета ММА им. И.М.Сеченова  № 4 от 24 апреля 2006 года.

Положения, выносимые на защиту:

• результаты STEP PV - анализа индикаторов внешней и внутренней среды,  ситуационного анализа природно-климатической, социально-экономической, экологической, демографической, миграционной ситуация (с помощью контурного анализа);
• методология оптимизации процесса ЛО больных СЗЗ в РК;
• результаты анализа структуры институциональной среды процесса лекарственного обеспечения больных СЗЗ в новых экономических условиях;
• результаты комплексной оценки качества и доступности, степени удовлетворенности различных групп потребителей процессом ЛО больных СЗЗ на современном этапе и результаты экспертной оценки ЛС, отпускаемых на бесплатных и льготных условиях;
• теоретическое обоснование основных направлений, основополагающих принципов развития фармацевтической промышленности в РК для выпуска лекарственных средств, предназначенных для лечения социально значимых заболеваний;
• организационно-методический подход к оценке потенциала отечественной фармацевтической промышленности РК в решении вопросов ЛО больных СЗЗ;
• алгоритмы стратегии развития, управления инновационными процессами в фармпромышленности РК и совершенствования процесса выпуска ЛС для ЛО больных СЗЗ в РК;
• организационно-институциональная  модель совершенствования  управления  лекарственным обеспечением населения в РК на республиканском уровне в условиях нестабильного внешнего окружения, в том числе больных СЗЗ и  институциональные основы оптимизации республиканской системы ЛО больных социально  значимыми заболеваниями  лекарственными средствами и ИМН;
• структурная модель управления качеством  лекарственного обеспечения больным СЗЗ в РК;
• методический подход к разработке ассортимента ЛС для лечения больных СЗЗ, включенных в разработанную нами Программу Комплексного  лекарственного обеспечения  больных социально значимыми заболеваниями;
• проект Программы Комплексного  лекарственного обеспечения  больных социально значимыми заболеваниями

Структура и объем диссертации.  Диссертационная работа состоит из введения, пяти глав, выводов, списка использованной литературы и приложений, изложенных на 280 страницах машинописного текста, содержит  23 рисунка, 2 схемы, 50 таблиц, библиография включает  397  литературных источников, в том числе зарубежных - 88.

Во введении обоснована актуальность изучаемой проблемы, сформулирована цель и задачи исследования, научная новизна и практическая значимость результатов.

В первой главе приведена характеристика контура процесса лекарственного обеспечения больных СЗЗ в РК. Проведен анализ индикаторов внешнего контура системы лекарственного обеспечения больных СЗЗ. Представлено обобщение теоретического опыта зарубежных стран по оптимизации процесса лекарственного обеспечения данных больных.

Во второй главе изложен анализ институциональной среды, в которой происходит процесс лекарственного обеспечения больных СЗЗ, приведена классификация действующей системы законодательных актов и проведен SWOT - анализ законодательства, регулирующего процесс лекарственного обеспечения больных СЗЗ.

Третья глава посвящена комплексному анализу доступности и качества лекарственной помощи больным СЗЗ в РК на современном этапе, исследованию распространенности этих заболеваний по регионам страны.

В четвертой главе проведен анализ возможностей отечественной фармацевтической промышленности РК по производству лекарственных средств для лечения социально значимых заболеваний с учетом факторов культуры и традиций, а также путем проведения анкетирования и интервьюирования производителей ЛС в РК.

В пятой главе проведена диагностика социально-экономического развития регионов в РК, разработана и теоретически обоснована организационно-институциональная и структурная модели лекарственного обеспечения больных СЗЗ. На основе программно-целевого подхода к сфере обращения лекарственных средств и оптимизации систем изложено содержание Программы Комплексного лекарственного обеспечения больных социально значимыми заболеваниями в РК. Описаны основные риски характерные для процесса лекарственного обеспечения в новых экономических условиях и предлагаемые механизмы их снижения. Представлены методические подходы к формированию ассортимента лекарственных средств для лечения социально значимых заболеваний, включенных в разработанную нами Программу и проведено моделирование перечня ЛС предлагаемых в разработанной нами Программе для отпуска на бесплатных и льготных условиях.

ОСНОВНОЕ  СОДЕРЖАНИЕ  РАБОТЫ

Глава 1  КОНТУРНЫЙ АНАЛИЗ ПРОБЛЕМ ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ В РЕСПУБЛИКЕ КАЗАХСТАН БОЛЬНЫХ СОЦИАЛЬНО ЗНАЧИМЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ  В НОВЫХ ЭКОНОМИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ

       Невозможность получения достаточно полной информации о внешней и внутренней структуре системы лекарственного обеспечения населения, а также получения объективной оценки доступности и качества лекарственной помощи населению предопределила потребность проведения контурного анализа, который позволяет установить некоторые границы в процессе оказания лекарственной помощи больным в частности СЗЗ в РК. Методика контурного анализа базируется на системном подходе, в том числе и к оценке функционирующей системы ЛО, представляющей собой неотъемлемую часть микроэкономики страны и рассматриваемой в контексте с внешней средой, с которой она (система ЛО) взаимодействует (рис. 1).

Внешняя среда является динамично изменяющимся элементом, в связи с этим необходимо постоянно отслеживать ее изменения посредством анализа соответствующих индикаторов. Для отбора и анализа индикаторов внешней среды процесса ЛО, отобранных на основе логического подхода  применяли технологию  SТЕР PV - анализа в ее расширенном варианте.

К основным факторам макроконтура, влияющим на процесс лекарственного обеспечения больных СЗЗ, относили: административно-территориальное устройство, природно-климатические факторы, политические, экономические, этнические, экологические, социальные, демографические, миграционные факторы, традиции и культуру организации процесса оказания лекарственной помощи (ЛП). Внутренний контур (микроконтур) рассматривали в качестве системы оказания лекарственной помощи внутри страны.

Административно-территориальное деление РК, представляет собой 14 крупных регионов и два города с разными экономическими, социальными, территориальными, географическими и экологическими характеристиками, которое определяет возможность быстрой мобилизации ресурсов, необходимых при оказании лекарственной помощи. (табл. 1):

Таблица 1 - Административно-территориальное деление Республики Казахстан

на 1.01. 2008 г.

Регионы РК	Территория	Районы	Города		Населенные пункты
	тыс. км	кол-во	Всего	Обл.	Поселки	Аулы (села)
Республика Казахстан	2724,9	168	86	41	174	7347
Акмолинская	146,2	17	10	2	15	688
Актюбинская	300,6	12	8	1	2	426
Алматинская	224,0	16	10	3	15	769
Атырауская	118,6	7	2	1	11	184
Восточно-Казахстанская	283,2	15	10	6	25	826
Жамбылская	144,3	10	4	1	12	367
Западно-Казахстанская	151,3	12	2	1	5	477
Карагандинская	428,0	9	11	9	39	498
Костанайская	196,0	16	5	4	12	739
Кызылординская	226,0	7	3	1	12	265
Мангистауская	165,6	4	3	2	6	49
Павлодарская	124,8	10	3	3	7	444
Северо-Казахстанская	98,0	13	5	1	-	741
Южно-Казахстанская	117,3	12	8	4	11	874
г. Астана	0,7	2	1	1	2	-
г. Алматы	0,3	6	1	1	-	-

Количество небольших населенных пунктов, в РК значительно  больше, чем городов и поселков.  Плотность населения в Казахстане составляет 5,5 человека на 1 кв. км. Наиболее густонаселенной является Южно-Казахстанская область  (18 человек на 1 кв. км), наименее низкая плотность в Мангыстауской, Кызылординской областях. В ходе анализа выявлено, что наличие большой территории с низкой плотностью населения, особенно в степных и полупустынных регионах, снижает доступность лекарственной помощи. 

Нами установлено, что особенности климата (резкая континентальность, неравномерное распределение осадков, преобладание высоких температур), питания (отсутствие в достаточном количестве растительной пищи, содержащей значительное количество витаминов, микроэлементов и т.д.), дефицит воды - является причиной распространения некоторых видов заболеваний (туберкулез, гепатит, природные очаги чумы, холеры и др.) требует вмешательства государства в процесс ЛО. Кроме этого, на региональном уровне должно производиться донполнительное финансирование лекарственного обеспечения больных, проживающих в сельской местности. Это поможет сохранить в стране единое социальное пространство, стимулиронвать регионы на дальнейшее экономическое развитие. Анализ показал, что в новых экономических условиях экологическое неблагополучие по многим регионам Республики Казахстан усилилось.

Численность населения страны на 1.01.2007 г. составила 15219,3 тыс. человек, в том числе городского - 8696,5 тыс. (57,1%), сельского - 6522,8 тыс. человек (42,9%). Начиная с 1991 г., численность населения в РК уменьшилась на 2,5 млн. человек.

Негативное влияние на становление социального института ЛО оказали изменения социальной среды проживания и медико-демографического статуса граждан РК в период экономико-политических реформ. О степени произошедших трансформаций и их влиянии на доступность и качество лекарственной помощи в полной мере на основе изучения динамики изменения основных социально-экономических индикаторов уровня жизни населения (табл.2.):

Таблица 2 - Индексы основных социально-экономических показателей Республики Казахстан (в процентах к предыдущему году)                                

Соц.- экон. показатели	Годы
	2001	2002	2003	2004	2005	2006	2007
Уровень безработицы	12,8	10,4	9,3	8,5	8,2	7,5	7,3
Среднемесячная начисленная з/п	121,2	120,4	117,5	125,5	123,3	128,7	133,7
Индекс реальной  з/п	107,1	111,1	110,9	112,3	112,7	114,5	115,3
ВВП	109,8	113,5	109,8	105,7	104,8	109,8	109,3

Как видно из данных табл. 2, численность занятых в экономике постоянно возрастала, как и индекс реальной и среднемесячной начисленной зарплаты, а численность безработных в РК постоянно сокращалась (по данным Минтруда и социальной защиты населения РК). Следовательно, возможности населения по приобретению лекарственных средств увеличиваются. Вместе с тем, особенностью сформированных в РК рыночных отношений явилась значительная ассиметрия, доходов у различных групп населения (табл. 3).

Данные приведенные в таблице, свидетельствуют о постепенном снижении показателей глубины и остроты бедности, что связано со снижением численности безработицы и восстановлению работы промышленных предприятий.

Таблица 3 - Неравномерность распределения доходов населения в РК (%)

Период	Доля населения с доходами ниже (%)		Глубина бедности	Острота бедности	Коэффициент Джинни по 20% группам нас.
	Величины прожи-точного минимума	Стоимости прод. корзины
2000	31,8	12,8	10,3	4,0	0,343
2001	28,4	11,7	7,8	3,1	0,322
2002	20,5	8,9	6,1	2,2	0,312
2003	18,5	6,3	4,6	1,6	0,300
2004	16,3	4,3	3,3	1,0	0,293
2005	13,8	1,6	1,7	0,7	0,291
2006	12,5	1,5	1,63	0,5	0,290

Однако уровень доходов таких групп населения, как пенсионеры, инвалиды, студенты, безработные значительно отстает от уровня доходов сотрудников коммерческих организаций и других высокооплачиваемых граждан. Поэтому современные тенденции процесса оказания лекарственной помощи пока не соответствуют потенциальным возможностям страны в связи с низкой платежеспособностью большинства населения. С использованием данных ретроспективного анализа нами выделены наиболее важные этапы становления и развития социального института фармацевтического рынка и процесса лекарственного обеспечения в  РК (табл.4):

Таблица 4 - Этапы становления и развития института лекарственного обеспечения в РК                                        

Наименование этапа развития	Временной параметр	Рыночная подсистема регулирования	Административная подсистема регулирования	Мотивация  система регулирования
Централизованное управление (этап стабильности)	До начала 90-х годов	Отсутствовала	Высокий уровень, общесоюзная система государственного заказа ЛС (высокая степень устойчивости)	Незначительная
Анархичный этап развития (низкая степень  стабильности)	1991-1997 гг.	Стихийно развив. конкуренция с упором на получение прибыли	Отсутствие санкций, норм, правил, регули-рующих производственные  и  распределительные сектора	Огромные как прямые, так и косвенные социальные издержки больных из-за значительных количеств фальсифицированных ЛС и низкой покупательной способности.
Этап средней стабильности в процессе взаим-отношений раз-личных соц. групп	С 1997 по 2006 гг.	Развитие рыночной системы регул. ЛС (средняя степень устойчивость)	Усиление государственного контроля  (развитие производств. ЛС регул. GMP, усилен. налогового бремени Ц  введены НДС)	Невысокая покупательная способность большинства населения не позволяет значительно снизить уровень СЗЗ
Устойчиво-оптимальный этап развития	Перспектива развития	Увязка с показателями развития фарминдустрии (высокая степень устойчивости)	Государственный и административный контроль должен учитывать влияние своих действий на динамику заболеваемости (высокая устойчивость)	Повышение уровня потребления ЛС, усиления соц. издержек общества, что приводит к улучшению качества жизни (высокая степень устойчивости)

Как видно из данных таблицы 4, для системы лекарственного обеспечения населения в РК характерны различные этапы становления свидетельствующие о целесообразности внедрения в ближайшее время следующих организационных мероприятий:

1. Выработка и закрепление процедур, связанных с внедрением норм и правил оптимального функционирования фармацевтического рынка и процесса ЛО как социального механизма.

2. Формирование системы, охватывающей всех членов социального института, направленного на оптимальное взаимодействие всех составляющих данного механизма.

Как показали данные исследований, экономические и правовые механизмы процесса оказания лекарственной помощи в РК развиты слабо, так как фармацевтический рынок страны социально деформирован, в отличие от развитых странах мира, где ведущим принципом является правовое обеспечение системы гарантий оказания качественной лекарственной помощи населению. В связи с этим совершенствование социологизации процесса лекарственного обеспечения во многом зависящее от состояния макро- и микросреды, требует повышения эффективности государственного регулирования процесса лекарственного обеспечения.

Реализация указанных мероприятий потребовала глубокого анализа и научного обоснования методических подходов, позволяющих комплексно учесть выявленные особенности в данной предметной области.

ГЛАВА  2.        АНАЛИЗ ИНСТИТУЦИОНАЛЬНОЙ СРЕДЫ в СИСТЕМЕ ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ СОЦИАЛЬНО ЗНАЧИМЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ 

Результаты контурного анализа показали, что при смене экономических и политических условий в РК не было уделено достаточно внимания построению эффективных институтов, созданию обоснованной структуры институциональной среды и формированию нормативно-правовых актов, регулирующих процесс ЛО населения.  В тоже время использование институционального подхода позволяет создать нормативно-правовую базы, учитывающую риски ее не исполнения и имеющую механизмы снижения данных рисков.

Государственное управление процессов лекарственного обеспечения осуществляется на формальном уровне. Законодательная база является основой, на которой строится весь процесс лекарственного обеспечения. Невнимание к процессу построения эффективных институтов сказалось на качестве проводимых реформ во всех сферах (социальной и экономической).

В связи с этим, любая модель ЛО должна гармонировать с нормами, закрепленными законодательно, и установлены фармацевтическим сообществом на основе этики и деонтологии. С позиции НИЭТ нами разработана структура институциональной среды процесса ЛО больных СЗЗ, которая являлась объектом последующего анализа с целью оптимизации (рис. 1).

аа

Рис. 2. Структура институциональной среды процесса лекарственного обеспечения больных СЗЗ

Поэтому, нами была выдвинута гипотеза - обоснованная законодательная база в области лекарственного обеспечения способствует повышению качества оказываемой лекарственной помощи больным СЗЗ. В настоящее время Законодательство РК о здравоохранении основывается на Конституцииа Республики Казахстан и включает Закон РК  О системе здравоохранения и других нормативно-правовых актах Республики Казахстан. В результате SWOT - анализ формальных норм, регулирующих процесс оказания лекарственной помощи больным СЗЗ в РК и условий их реализации. Нами установлены сильные (Strong side) и  слабые стороны (Weak side), возможности (Opportunity), а также угрозы (Treats) в оказании лекарственной помощи больным СЗЗ в РК (табл. 5).

Таблица 5 Ц SWOT Ц анализ нормативно-правовой базы процесса ЛО в РК

в новых экономических условиях

Сильные стороны формальных норм  процесса лекарственного обеспечения больных СЗЗ в РК (Strong side):	Слабые стороны процесса лекарственного обеспечения больных СЗЗ в РК (Weak side):
наличие нормативно-правовых актов, различных уровней обеспечивающих предоставление в необходимом объеме лекарственной помощи на основе Конституционных гарантий РК, а также контроль со стороны государства за процессом лекарственного обеспечения данной категории граждан; гармонизация формальных норм с международными требованиями; положение о наличие специализированных органах (Комитет Фармации РК, отделы лекарственного обеспечения при Департаментах здравоохранения, ответственные за процесс оказания лекарственной помощи указанным больным), регулирующих процесс ЛО, в том числе больных; формально закрепленные процедуры конкурсного отбора поставщиков	ограничительный характер ассортимента ЛС, отпускаемых бесплатно и на льготных условиях для данной категории больных и субъективность его формирования; отсутствие разграничения ответственности за исполнение обязательств процесса ЛО; отсутствие процедуры корректировки формальных норм; не обеспечена возможность получения бесплатно или на льготных условиях ЛС для лечения сопутствующих заболеваний (при сочетанных инфекциях); отсутствие механизма доведения ЛС до пациентов при амбулаторном отпуске (особенно для лиц, страдающих психическими заболеваниями); значительная доля нормативно-правовых актов, касающихся вопросов лекарственного обеспечения больных СЗЗ, носит декларативный характер; отсутствие документов комплексного характера, в которых  присутствует анализ рисков, возникающих в ходе исполнения законодательных актов
Возможности в улучшении лекарственного обеспечения больных социально значимыми заболеваниями в РК (Opportunity):	Угрозы процессу лекарственного обеспечения больных социально значимыми заболеваниями в РК (Treats):
наличие законодательно закрепленных преимуществ для перспективного развития предприятий отечественной фармацевтической промышленности; тенденции к улучшению финансирования отрасли; совершенствование механизма контроля за отпуском  бесплатных ЛС для больных в амбулаторных условиях; установление ценового порога при закупке ЛС для более рационального использования финансовых ресурсов, выделяемых государством; контроль за деятельностью органов, ответственных за лекарственное обеспечение больных; формирование списков ЛС для лечения на основе принципов доказательной медицины; создание банков стандартов лечения отдельных нозологий СЗЗ использование научного потенциала исследователей при формирование программ комплексного ЛО	зависимость ЛО больных от размера республиканского и местного бюджетов, выделяемых на закупку необходимых ЛС; ослабление контроля за бесплатным отпуском ЛС амбулаторным больным; усиление инфляционных процессов и рост цен на ЛС при тендерных закупках; срыв тендерных закупок и отсутствие ЛС в лечебных учреждениях в нужный момент; возможные изменения цен тендерных закупок; фармацевтический рынок по реализации препаратов психотропного действия (диазепам, реланиум и т.д.) монополизирован отдельными поставщиками. Угроза монополизации или сговора; нерациональное использование ЛС для лечения больных СЗЗ

Результаты анализа как сильных, так и слабых сторон в правовом обеспечении процесса ЛО больных СЗЗ свидетельствуют о целесообразности разработки научно обоснованной модели наиболее рациональной системы ЛО, позволяющей регулировать социальные проблемы, создавать более четкий правовой институт на основе конституционных прав граждан. В связи с этим нами была разработана, на основе многофакторного анализа многоэтапная методология оптимизации лекарственного обеспечения больных СЗЗ на основе институционального анализа и комплекса аналитических процедур (схема 1).

Схема 1 - Методология оптимизации процесса лекарственного обеспечения больных СЗЗ

в Республике Казахстан

№ Этапа	Содержательная часть и  методы исследования
1 ЭТАП	Характеристика процесса лекарственного обеспечения больных СЗЗ на основе контурного анализа
Выделение и факторный анализ внешнего контура			Выделение внутреннего контура и формирование его составляющих
Мегаконтур - мировой опыт лекобеспечения больных СЗЗ - влияние глобализации экономики на процесс ЛО больных СЗЗ - влияние экологии на уровень СЗЗ - миграционные процессы		Макроконтур - реформы здравоохранения и современная политика ЛО в РК - социально-демографическая ситуация в РК - социальная, экономическая ситуация в РК - природно-географические условия - экономические особенности развития регионов РК - политические факторы - современные методы лечения больных СЗЗ - анализ региональных особенностей процесса ЛО - институты и механизмы ЛО в новых  экономических условиях	Анализ внутренней среды микроконтура процесса ЛО больных СЗЗ и методы его исследования: 1. Анализ инновационного потенциала отечественных  предприятий РК. 2. Управление и регулирования ЛО больных СЗЗ. 3. Анализ возможностей основных произв. ЛС в РК и политики дистрибьюторов ЛС. 4. Анализ развития розничных аптек и дистрибьюторов в РК. 5. Исходный и документальный анализ. 6. Контент-анализ. 7. Контурный анализ. 8. Статистический анализ заболеваемости СЗЗ. 9. Социально-экономический анализ. 10. Демографический и  региональный анализ 11. STEP PV - анализ, Индикаторы:  социальные,  экономические, политические 12. Ретроспективный анализ. 13. Логический, сравнительный анализ. 14. Анализ экологической ситуации по регионам РК.
2 ЭТАП	Характеристика и анализ современной нормативно-правовой базы, регламентирующей процесс лекарственного обеспечения больных СЗЗ в РК с использованием SWOT-методологии. Выдвижение гипотез и их проверка. Логический анализ полученной информации. Методы исследования: контент-анализ формальных норм процесса ЛО, SWOT-анализ, логический анализ.
3 ЭТАП	Анализ современной институциональной среды, в которой происходит процесс лекарственного обеспечения больных СЗЗ и работают основные участники данного процесса фармпроизводители, дистрибьюторы, розничные аптечные организации). Анализ влияния формальных и неформальных норм на качество ЛО данных больных. Методы исследования: институциональный анализ (формальных и неформальных норм), ситуационный анализ имеющейся законодательной базы ЛО, теория принципала и агента.
4 ЭТАП	Анализ удовлетворенности больных СЗЗ современным уровнем оказания лекарственной помощи осуществляемой на бесплатных и льготных условиях (социологическое исследование). Комплексная оценка качества и доступности ЛО больных СЗЗ в РК. Методические подходы и выбор теорий при помощи, которых можно провести оптимизацию процесса ЛО. Методы исследования: социологические исследования (анкетирование, опрос, интервьюирование) - установление портрета больного СЗЗ, ситуационный анализ - определение современного состояния качества ЛО больных СЗЗ (мнение больных о качестве ЛО), мнение провизоров, врачей о качестве оказываемой в настоящее время ЛП, система мониторинга оценки качества ЛО больных СЗЗ. Технология комплексной оценки качества ЛО больных СЗЗ: (Собственные экспериментальные исследования). Разработка инструмента социологического исследования (анкет для больных, производителей, провизоров и др.) Анализ удовлетворенности качеством ЛО  - определение основных критериев качества и доступности ЛО с точки зрения больных СЗЗ, провизоров, врачей. В качестве основных теорий оптимизации нами были выбраны: теория трансакционных издержек, теория контрактов, теория принципала и агента, теория общественного выбора.
5 ЭТАП	Проведение экспертных оценок ЛС, входящих в настоящее время в Приказ №637 (регламентирующего бесплатный и льготный отпуск ЛС больным СЗЗ в РК) врачами-экспертами. Анализ современных эффективных подходов к лечению больных СЗЗ. Методы исследования: Экспертный анализ ЛС отпускаемых в настоящее время на бесплатных и льготных условиях, сравнительный анализ ЛС, включенных в Приказ № 637, Контент-анализ современных схем и методов лечения больных СЗЗ.
6 ЭТАП	Анализ развития потенциала собственной фармацевтической промышленности для повышения оптимизации процесса ЛО больных СЗЗ в РК. Методический подход к оценке возможности расширения участия отечественных производителей в процессе ЛО больных СЗЗ (выбор индикаторов, их качественная и количественная оценка). Методы исследования: Выделение определенных экономических индикаторов, их оценка. Получили 5 кластеров (основных типичных по социально-экономическому развитию регионов страны), анализ возможностей внедрения инновационных технологий, которые имеются в стране в настоящее время и являются наиболее перспективными, установление наиболее перспективных фармпредприятий РК, выпускающих ЛС для лечения больных СЗЗ.
7 ЭТАП	Разработка моделей совершенствования процесса лекарственного обеспечения больных СЗЗ с использованием институциональной  методологии и т.д. Выделение основных рисков, связанных с процессом лекарственного обеспечения больных СЗЗ в новых экономических условиях. Разработка механизмов их снижения с точки зрения институциональной теории. Методы исследования: моделирование (организационно-институциональная модель, структурная), теория трансакционных издержек, теория контрактов и организаций, логический анализ, стратегический, инновационный  менеджмент, системный анализ и оценка рисков ЛО,  контрактных взаимоотношений участников процесса ЛО больных СЗЗ.
8 ЭТАП	Обоснование Программно-целевого подхода к управлению лекарственным обеспечением в РК. Разработка Программы Комплексного лекарственного обеспечения больных СЗЗ. Моделирование Перечня ЛС, отпускаемых на льготных и бесплатных условиях, согласно проекта Программы. Методы исследования: программно-целевое моделирование, системный анализ, сравнительный анализ, контент-анализ нормативно-правовых документов, регламентирующих процесс ЛО больных СЗЗ, логический анализ, стратегического, инновационного  менеджмента.
9 ЭТАП	Получение проекта Программы Комплексного лекарственного обеспечения  больных СЗЗ и методических указаний по ее  эффективной работе.

Разработанная нами методология поэтапной оптимизации процесса ЛО больных СЗЗ предусматривает проведенние глубокого комплексного анализа всего процесса ЛО в целом путем анализа внутренней среды, всеобъемлющей характеристики действующей нормативно-правовой базы и объективной оценки доступности и качества лекарственной помощи больным СЗЗ. В ходе реализации данной методологии на основе системного подхода предполагалось использовать многочисленные методы и средства, в том числе контурный, сравнительный, логический, институциональный, ситуационный SWOT - и  контент-анализы, а также экспертную оценку и основные положения теорий трансакционных издержек и стратегического инновационного менеджмента. Полученные при этом результаты положены в основу проекта Программы Комплексного лекарственного обеспечения больных социально значимыми заболеваниями в РК, разработанной нами путем программно-целевого моделирования. В ходе реализации разработанной методологии социально-экономические факторы РК нами оценивались с учетом макроэкономических показателей (валовый внутренний продукт (ВВП), средний уровень зарплаты, пенсий, показатели безработицы и др.). Влияние политических факторов на процесс лекарственного обеспечения оценивали с точки зрения обеспечения возможности совершенствования государственного регулирования данного процесса. Анализ подсистемы управления и регулирования системы ЛО больных СЗЗ  также включал в себя несколько этапов, на каждом из которых оценивали определенную группу показателей способствующих улучшению ЛО больных СЗЗ. В качестве основных направлений деятельности Комитета Фармации МЗ РК, как основного органа ответственного за лекарственное обеспечение населения в РК  нами определены:

- совершенствование нормативно-правовой базы с целью повышения качества лекарственной помощи больным, страдающими СЗЗ (болезнями системы кровообращения, туберкулезом, сахарным диабетом и др.);

-  создание негосударственного фонда страхования лекарственной помощи;

- осуществление финансирования по принципу предоплаты (с понследующим зачетом соответствующих сумм, после проверки отнчетных документов органами социальной защиты);

- осуществление закупок лекарственных препаратов по принцинпу госзаказа у предприятий местной фармацевтической пронмышленности. Выдвинутая нами в начале исследования гипотеза о том, что наличие большого количества нормативно-правовых актов обеспечивает высокое качество лекарственной помощи, не подтвердилась: как показал анализ, имеет значение не только количество изданных законодательных актов, но и механизмы, и эффективный контроль за их осуществлением. Установлено, что, несмотря на принятые в новых экономических условиях нормативно-правовые и законодательные акты, отсутствует стройная и эффективная нормативно-правовая база, регламентирующая комплекс вопросов, связанных с лекарственным обеспечением. Это негативно сказывается на качестве оказываемой лекарственной помощи больным.

Основной причиной столь значительного распространения социально значимых заболеваний - является снижение жизненного уровня населения, сложная экологическая ситуация в большинстве регионов и существенное снижение комплекса профилактических мероприятий.

Эпидемиологическая ситуация в  изменившихся социально-экономических условиях  настоятельно требует совершенствования всей системы лекарственного обеспечения на основе объективных данных комплексной оценки доступности и качества лекарственной помощи.

Глава 3.  Комплексная оценка доступности и качества лекарственной помощи больным социально значимыми забоеваниями в республике казахстан на современном этапе

По нормативам ВОЗ, расходы на здравоохранение, в том числе на лекарственную помощь не должны быть менее 5 % от ВВП. Фактически эти расходы в Республике Казахстан составили (в процентах к ВВП) в 2001 г. - 1,97 %, 2002 г. - 1,93 %, 2003 г. - 2,08%, 2004 г. - 2,63 %, в 2005 году - 2, 7%, 2006 г. - 2,8%, 2007 г. - 2, 88%. Несмотря на значительные ежегодные темпы роста увеличения расходов, они значительно ниже мировых стандартов. При этом самый низкий процент к ВВП отмечался в 2002 г. При сходной с развитыми странами структуре заболеваемости по основным классам болезней потребление ЛС в среднем на одного человека в Казахстане на несколько порядков меньше, чем в экономически развитых странах.

В ходе проводимого нами исследования была анализирована распространенность основных социально значимых заболеваний по всем регионам РК за последние годы. Анализ показал, что в целом уровень заболеваемости СЗЗ возрос. Вместе с тем по различным регионам  РК уровень распространенности отдельных видов СЗЗ существенно отличается (табл. 7):

Таблица 7 - Динамика заболеваемости населения социально  значимыми болезнями в Республике Казахстан (на 100а000 человек населения)

Вид	2001	2002	2003	2004	2005	2006
Туберкулез	155,7	165,1	160,4	154,3	147,3	133,8
Сифилис	140,6	123,2	92,1	79,3	60,9	58,8
Психические расстройства и расстройства поведения	186,5	181,0	176,9	175,2	162,5	161,3
Расстройства поведения, связанные с употреблением наркотиков	342,7	419,7	424,7	404,1	426,6	444,8
Опухолевые заболевания	195,9	197,3	193,4	194,2	192,5	193,3
Диабет	58	107	111	106	114,8	117,8
Болезни системы кровообращения	1288,3	1394,2	1984,4	1754,3	1845,1	1749,2
Всего		2587,5	3142,9	2867,4	2949,7	2859

Как видно из данных, представленных в табл. 7, за указанный период наблюдался более значительный рост заболеваемости диабетом, расстройствами поведения, связанными с употреблением наркотиков.

Одним из перспективных методов исследования процесса лекарственного обеспечения являются методы социологических исследований. Их проведение для оценки доступности и качества лекарственного обеспечения необходимо с целью получения следующей информации: по проблемам, интересующим пациентов, связанных с их лекарственным обеспечением, для сбора субъективных оценок по качеству оказываемой лекарственной помощи и т.д. С целью выявления наиболее значимых факторов, влияющих на оказание лекарственной помощи больным СЗЗ, нами были разработаны анкеты с вопросами для больных, врачей, представителей аптек и производителей лекарственных средств. Проблема, обусловившая проведение настоящего исследования, определена нами как недостаточно высокий уровень и низкая эффективность оказываемой лекарственной помощи больным СЗЗ. Это характеризуется значительным ростом заболеваемости, что показано в табл. 7.

В составленных нами анкетах были разработаны и поставлены вопросы, направленные на изучение процесса оказания лекарственной помощи больным СЗЗ. Анкета для больных служила инструментарием проводимого нами исследования и состояла из 27 вопросов, направленных как на составление социально-демографического портрета больных, так и на изучение качества оказываемой им лекарственной помощи. Анкета для представителей аптек состояла из 28 вопросов, направленных как на составление портрета эксперта, так и на изучение качества оказываемой лекарственной помощи больным СЗЗ с точки зрения провизоров. Анкета для производителей лекарственных средств состояла из 33 вопросов, касающихся как установления проблем развития фармацевтической отрасли нашей республики в целом, так и основных вопросов лекарственного обеспечения населения.  Экспертами в проводимом нами исследовании выступили руководители изучаемых нами фармацевтических предприятий, сотрудники отделов маркетинга. Анкета для врачей состояла из двух частей: первая часть (17 вопросов), направлена, на составление портрета эксперта и на оценку качества оказываемой ЛП больным СЗЗ с точки зрения врачей, а вторая часть представляла собой экспертную оценку ЛС, входящих в Приложение 1 и 2 Приказа № 637 от 23.12.2005 г., регламентирующего в настоящее время порядок бесплатного и льготного отпуска ЛС больным этими заболеваниями.

Исследования проводили на базе Республиканского научно-практического Центра психиатрии, психотерапии и наркологии г.Алматы и в психоневрологических диспансерах РК. В качестве экспертов были привлечены врачи-психиатры и заведующие отделениями (17 специалистов). Экспертная оценка проводилась на основе балльных оценок по следующим критериям: эффективность, безопасность, приемлемость, расход на курс лечения, экономическая доступность. В ходе экспертных оценок ЛС наибольшее суммарное количество баллов получили препараты диазепам (22,2 балла), трифлуоперазин (21,2 балла), галоперидол (19,4 балла), тригексифенидил (19,4 балла), амитриптилин  (18,8 балла), хлорпромазин (18,2 балла) и клозапин (18,2 балла). Наименьшую сумму баллов получили препараты зипрекса (оланзапин) (13,2 балла), ламотриджин (13,4 балла) (рис.3). По критерию лэффективность наивысшую оценку получили препараты тригексифенидил (5 баллов), амитриптилин (4,8 балла), диазепам (4,6 балла), рисперидон (4,6 балла), клозапин (4,6 балла) и галоперидол (4,4 балла).

Рис.  3 Ц  Результаты экспертной оценки ЛС, входящих в Приложение 1 и 2 Приказа №637, регламентирующего бесплатный и льготный отпуск ЛС больным психическими заболеваниями (общая сумма баллов)

Как показал анализ, в настоящее время значительные финансовые средства направляются на закупку ЛС, которые сравнительно низко оценены по всем критериям, особенно по критериям лэффективности и безопасности, обладая при этом высокой стоимостью. Так, закупочная цена зипрексы (оланзапин) составляет 205 долларов США, а рисполента  - 190 долларов США.

Установлено, что одним из факторов столь высоких цен на психотропные ЛС является монополизация рынка лекарственных средств для лечения психических заболеваний.

Так, большинство психотропных препаратов поступают в лечебные учреждения лишь от 2-3 поставщиков. В настоящее время слабо используются возможности отечественной фармацевтической промышленности для производства психотропных лекарственных средств. Такие препараты, как рисперидон  в ближайшее время вполне могли бы производиться на АО Химфарм г.Шымкента и дешевле импортных аналогов на 30-50%.

Высвобожденные при этом финансовые средства могли быть направлены на закупку остро необходимых ЛС для качественного лекарственного обеспечения больных данной категории и по мнению экспертов эти ЛС должны отпускаться пациентам бесплатно или на льготных условиях. К числу таких препаратов экспертами отнесены: сонапакс, хлорпротексен, флуоксетин, рисполент, коаксил, финлепсин, луцетам, фенибут, феназепам, тизерцин, сибазон, амитриптилин (в ампулах) и др.

В РК оказание помощи больным туберкулезом гарантируется государством и осуществляется на основе принципов законности, соблюдения прав человека и гражданина, бесплатности, общедоступности, при добровольном обращении и с согласия граждан.

В РК в основном распространены формы туберкулеза органов дыхания, требующие длительных сроков лечения. Наибольшее количество больных туберкулезом зарегистрировано в 2005-2006 гг. в Атырауской (209,7 человека на 100а000 населения), Мангыстауской (209,4 человека на 100а000 населения), Актюбинской (208,3 человека на 100а000 населения) областях.

Как показал проведенный нами анализ историй болезней больных туберкулезом, ассортимент назначаемых им ЛС превышает количество ЛС, входящих в схему DOTS - терапии. Довольно часто больным приходится приобретать некоторые ЛС за свой счет (преимущественно рассасывающие препараты).

В результате экспертной оценки лекарственных препаратов специалистами НИИ туберкулеза РК, противотуберкулезных диспансеров г.Алматы, Астаны и Каскелена  получены следующие данные: наибольшее суммарное количество баллов получили препараты: левофлоксацин (17,8), капреомицин (17,3) и офлаксоцин (16,8), а наименьшее пиразинамид (15,2), этамбутол (15,6), стрептомицин (15,6) (рис. 4).

Рис. 4 - Экспертные оценки ЛС, используемых в настоящее время для лечения больных туберкулезом в РК

       Экспертами высказаны следующие рекомендации: необходимо своевременно проводить тендеры на поставку ЛС в ЛПУ, при государственных закупках противотуберкулезных препаратов главными критериями считать безопасность и эффективность ЛС, а не цену. Поскольку при лечении туберкулеза часто возникают побочные реакции, на коррекцию которых необходимы современные высокоэффективные ЛС, их следует отпускать бесплатно, так как больные данной категории зачастую не  имеют финансовых возможностей на их приобретение.

       Результаты исследования показали, что 98% аптечных организаций, участвующих в процессе ЛО, имеют частную форму собственности и лишь 2% - государственную (в основном аптеки при ЛПУ). В процессе изучения мнения провизоров о качестве оказываемой лекарственной помощи больным СЗЗ опрошено 283 провизора и руководителя аптек.

ишь 2% опрошенных провизоров оценили современный уровень экономической доступности лекарственной помощи больным СЗЗ как отличный,  54% - как удовлетворительный,  35 % - как хороший и 9% - низкий. Низкий и удовлетворительный уровень экономической доступности ЛО данной категории больных провизоры объяснили мало эффективной нормативно-правовой базой в 30% случаев, недостаточным выделением финансов для решения проблем  больных, слабым уровнем развития технологий в стране  и т.д. в 38 % случаем, недостаточным выделением финансов для решения проблем  больных социально значимыми заболеваниями в РК в 23 % случаев , другое в 9 % случаев. В ходе оценки экономической доступности лекарственной помощи был выявлен достаточно высокий уровень торговой надбавки на ЛС. У доминирующего числа аптечных организаций (73 %) он составил от 30 % до 50 %. При этом у 27% аптек этот показатель оказался значительно выше, в том числе более 100 % (в основном у аптечных организаций, расположенных в сельской местности, где конкуренция значительно ниже, чем в городах и уровень доходов 46% проживающего там населения существенно ниже).

В связи с этим, действующий механизм государственного регулирования ценообразования в РК нельзя признать совершенным, так как он не учитывает социальную значимость экономической доступности ЛС.

Поставщиками ЛС для лечения СЗЗ для 97% аптек являются отечественные дистрибьюторы. Нами установлено, что в 48% случаев при выборе поставщика основным критерием для аптек являются приемлемые цены, в 34% - известность и надежность фирмы-поставщика, в 18% другие причины.

У 53% аптечных организаций в общей структуре товарных запасов ЛС для лечения СЗЗ составляют 40-60%. У аптек ЛПУ, занимающихся лечением именно этих больных, более 80 % ассортимента приходится на ЛС для лечения СЗЗ. У доминирующего числа аптечных организаций в ассортименте имеется от 3 до 5 фармакотерапевтических групп ЛС для лечения данных заболеваний. У 63% аптек объем товарных запасов ЛС для лечения этих заболеваний составляет до 14 дней. Основным источником информации для провизоров о ЛС является информация, получаемая от медицинских представителей (67 %), 77% пациентов предпочитают пользоваться информацией о ЛС, получаемой от врача, 18% консультацией провизора. Современный уровень качества лекарственной  помощи больным СЗЗ провизоры оценили как удовлетворительный - 74%, хороший - 16 % и низкий - 10 %.

Социологический опрос провизоров и врачей по проблемам,  связанным с ЛО больных данной категории, показал, что в ассортименте недостаточно число фармакотерапевтических групп ЛС для лечения СЗЗ, 63,0 % аптек имеет объем товарных запасов по ЛС для лечения данных заболеваний до 14 дней, что вызывает перебои в снабжении необходимыми ЛС. Исследование показало, что один из способов оптимизации ЛО (механизм сооплаты), т. е. частичное участие пациентов (наряду с государством) в оплате льготных лекарств мало применим в РК из-за низкой платежеспособности большинства больных.

Поэтому в сложившейся ситуации система расширения льготной лекарственной помощи для данной категории пациентов является безальтернативной. Успешное функционирование системы  лекарственной помощи больным данной категории  возможно только в условиях обеспечения гармонии интересов всех заинтересованных сторон, участвующих в процессе лекарственного обеспечения указанных больных. При таком условии социально-экономический механизм защиты данных больных будет полноценно функционировать.

Социальный консенсус следует подкрепить нормативно-правовыми актами, организационными мерами, а также совершенствованием и дальнейшим развитием как системы лекарственной помощи, так и отечественной фармацевтической промышленности.

Глава 4. МЕТОДИЧЕСКИЙ ПОДХОД К ОЦЕНКЕ ПОТЕНЦИАЛА отечественной Фармацевтической промышленности РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН В РЕШЕНИИ ПРОБЛЕМ ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ СОЦИАЛЬНО ЗНАЧИМЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Результаты исследований показали, что в сложившихся социально-экономических условиях и преобладания импортных ЛС на фармацевтическом рынке РК, низкой экономической доступности ЛС для населения важное значение приобретает проблема увеличения выпуска ЛС для лечения больных СЗЗ отечественной фармацевтической промышленностью. Анализ истории формирования фармацевтической промышленности в РК показывает, что на протяжении многих лет ее становление и развитие не было интенсивным.  Практически не выпускались ЛС для лечения СЗЗ, хотя для этого имеется достаточный потенциал. Республика Казахстан богата сырьевыми ресурсами, в том числе и растительным лекарственным сырьем, которое может успешно использоваться для производства лекарственных средств (фитопрепаратов, лекарственных чаев, настоек и т.д.).

Возможности инновационного развития страны во многом определяются ресурсным потенциалом страны и ее регионов, экономика которых развивается неравномерно.

Самый высокий уровень развития характерен для крупных городах Казахстана (Алматы, Астана) и промышленных регионов (Карагандинский и Восточно-Казахстанский).

Анализ экономического развития регионов показал, что Республика Казахстан разделена на пять крупных экономико-географических регионов: Западно-Казахстанский сформировался как специализирующийся на нефтегазодобыче, металлургической, рыбной промышленности; Южно-Казахстанский - на цветной металлургии и фармацевтической промышленности; Центрально-Казахстанский регион на добыче угля, металлургической промышленностью, развитием фармацевтической отрасли; Северо-Казахстанский на выпуске аграрной продукции и машиностроении. Восточно-Казахстанский - на цветной металлургии, легкой и пищевой промышленности.

С учетом степени развитости показателей социально-экономического развития (уровня доходов населения, вклада в экономику страны и т.д.) нами проведена типологизация регионов РК, а также проведен анализ и оценка основных социально-экономических показателей по группам регионов (табл. 8).

Таблица 8 - Типологизация регионов РК в зависимости от уровня доходов населения и развития промышленного производства

1 группа	2 группа	3 группа
гг. Алматы, Астана Доходы нас. - высокие Развитые отрасли - финансы, промышлен. (в том числе фарм., научная)	Атырауская, Мангыстауская Доходы нас. - в городах - высокие, в селах - низкие Развитые отрасли - нефтяная	Карагандинская, Павлодарская, Восточно-Казахстанская Доходы нас. - высокие. Развитые отрасли - промышлен. (в том числе фармацевтическая
4 группа	5 группа	6 группа
Актюбинская, Костанайская, Жамбылская, ЮКО. Доходы населения  - соответствуют среднереспубликанскому уровню или ниже. Развитые отрасли - промышленность, сельское хозяйство	Западно-Казахстанский, Северо-Казахстанский Доходы нас. - ниже средне республ. уровня. Развитые отрасли - машиностроение, нефтегазовая отрасль	Акмолинская, Алматинская, Кызылординская Доходы населения  Ц  ниже среднереспубликанского  уровня. Развитые отрасли - сельскохозяйственное производство

Здравоохранение РК во многом зависит от импортных лекарственных препаратов. Фармацевтическая промышленность в РК имеет слабое развитие. В ходе проведенного нами исследования были установлены ведущие отечественные производители лекарственных средств в РК. На основе отобранных нами индикаторов были оценены наиболее перспективные регионы для создания и развития предприятий по выпуску ЛС, в том числе и для лечения больных СЗЗ. В соответствии с разработанным нами методическим подходом выбор индикаторов, базировался на оценке степени их влияния на развитие фармацевтической промышленности в регионах РК. К числу отобранных отнесены следующие индикаторы: инфраструктурные, институциональные, инновационные,  производственные, инвестиционные, экологические, трудовые, финансовые. По ним определяли степень влияния каждого на развитие фармпромышленности по регионам РК.  При этом исходили из того, что высокие доходы населения в регионах повышают как экономическую доступность лекарственной помощи, так и потенциал развития фармацевтической промышленности (табл. 8).

Таблица 9 - Анализ степени влияния индикаторов на потенциал развития фармпредприятий и наиболее благоприятные регионы по данным индикаторам в РК

                                                                                                                                                     

Анализируемый индикатор	Степень влияния индикатора	Наиболее благоприятные регионы по степени развитости данного индикатора
Инфраструктурный	Высокая	гг. Алматы, Астана, Карагандинский, Южно-Казахстанский, Павлодарский, Восточно-Казахстанский, Западно-Казахстанский, Северо-Казахстанский регионы
Инновационный	Высокая	г. Алматы, Карагандинский, Южно-Казахстанский
Производственный	Высокая	г. Алматы, Карагандинский, Павлодарский, Южно-Казахстанский, Восточно-Казахстанский
Инвестиционный	Средняя	гг. Алматы, Астана, Карагандинский, Восточно-Казахстанский,  Павлодарский, Костанайский, Атырауский
Экологический	Низкая	Алматинская, Жамбылская, Южно-Казахстанский
Трудовой	Низкая	гг. Алматы, Астана, Карагандинский, Павлодарский, Костанайский, Восточно-Казахстанский, Западно-Казахстанский, Северо-Казахстанский, Атырауский, Мангыстауский регионы и др.
Финансовый	Средняя	гг. Алматы, Астана

В ходе анализа полученных данных регионы были сгруппированы по возможности развития в них фармацевтических предприятий, выпускающих ЛС для лечения больных СЗЗ (табл. 9). Согласно проведенному исследованию, в г.Алматы, Южно-Казахстанском и Карагандинском регионах потенциал развития нами был определен более высоким, чем в остальных.

Таблица 10 - Типологизация регионов РК по перспективности выпуска ЛС

для лечения ССЗ

1 группа	2 группа	3 группа
1 группа - г. Алматы,  Карагандинский, Южно-Казахстанский регион Значительно развиты следующие индикаторы: Инфраструктурный, инновационный, инвестиционный, производственный, трудовой, финансовый	2 группа - Павлодарский, Южно-Казахстанский, Восточно-Казахстанский  регионы Значительно развиты следующие индикаторы: Инфраструктурный,  производственный, трудовой, финансовый	3 группа - г.Астана, Атырауская, Мангыстауская Значительно развиты следующие индикаторы: Инфраструктурный,  инвестиционный, трудовой, финансовый
4 группа		5 группа
Алматинская, Жамбылская, Южно-Казахстанский регион Значительно развиты индикаторы: Экологический, трудовой		Западно-Казахстанский, Северо-Казахстанский, Костанайский, Восточно-Казахстанский Значительно развиты индикаторы: Инфраструктурный,  трудовой

В настоящее время развитие государственной поддержки фармацевтической промышленности находится в прямой зависимости от деятельности органов исполнительной власти, уровня финансирования, а также от успешной деятельности региональных дистрибьюторов. Исследование фармацевтических предприятий РК, направленное на изучение возможностей производства инновационных ЛС, проводилось на базе 18 фармацевтических предприятий РК, расположенных в различных регионах (гг.Алматы, Шымкенте, Астане). В ходе исследования выделены 7 наиболее крупных предприятий отрасли, которые способны производить ЛС для лечения больных СЗЗ. Данные предприятия в основном открыты в новых экономических условиях (с 1996 по 2000 гг.),  имеют ассортимент выпускаемой продукции от 100 до 200 наименований лекарственных средств (АО Химфарм г.Шымкент, ТОО Тес г.Алматы, выпускающий лекарственные сборы), ПК Фирма Кызыл Май г.Алматы, СП ТОО Глобалфарм г.Алматы имеют ассортимент от 50 до 100 наименований. Анализ показал, что наибольший процент ЛС, выпускаемых для лечения СЗЗ имеется у СП ТОО Глобалфарм - около 75,0 %, ТОО Тес - около 75 %, АО Химфарм г.Шымкент - 25 - 50 %, ПК Фирма Кызыл Май - 10-25 %, СП ТОО Экафарм - 5-10  %. Наибольшая доля инновационных препаратов выпускается следующими предприятиями: ПК Фирма Кызыл- Май более 75 %, Карагандинский институт Фитохимии - 75%, АО Химфарм г.Шымкент - 10-25 %.

На остальных, но достаточно перспективных предприятиях доля инновационных препаратов составляет не более 5 -10 %, на трех из них имеются собственные научно-исследовательские лаборатории, поэтому инновационная активность оценивается ими как высокая и очень высокая. По форме собственности фармацевтические предприятия,  работающие в новых экономических условиях, распределены следующим образом: частные - 100 %, из них организационно-правовую форму собственности в виде АО  имели - 10 %, ПК - 18 %, СП ТОО - 20 %, ТОО - 34 %, МЧП и ЧП - 15 %. Наибольшее число предприятий имеют крупную организационно-правовую форму собственности - СП ТОО и ТОО - 54 %. Исследования показали, что на указанных предприятиях РК имеются возможности по промышленному производству ЛС для лечения туберкулеза, гепатита, болезней системы кровообращения. Нами установлены такие фармакотерапевтические группы ЛС, которые могут выпускать изучаемые нами предприятия. Так, АО Химфарм, расположенный в г.Шымкент, может выпускать лекарственные средства для лечения туберкулеза, болезней системы кровообращения, диабета. Производственный кооператив ТОО Фирма Кызыл Май г.Алматы может производить огромный ассортимент растительных адаптогенов, которые применяются при  всех СЗЗ. Широкий ассортимент растительных сборов, применяемых при лечение всех СЗЗ выпускает ТОО Тес. Такие предприятия, как СП ТОО Глобалфарм, СП ТОО Экафарм могут выпускать ЛС для лечения диабета. Оборудование на этих двух предприятиях полностью соответствует требованиям GMP. Важным компонентом стратегии развития и рационального управления инновационной экономикой отрасли является механизм реализации инновационных проектов, система контроля и мотивации ресурсов, а также огромное воздействие на обеспечение больных СЗЗ отечественными ЛС.

Таблица 11 - Оценка инновационной активности фармацевтических предприятий и соответствия оборудования предприятий требованиям GMP                                                                                                        

Наименование предприятия	Соотв. оборуд. треб. GMP	Причины не позвол. расшир. ассорт.	% инновац. препаратов	Оценка инновац. активн. предприятия
ПК Фирма Кызыл-Май г.Алматы	Частично	Недостаточно финансовых ресурсов у предприятия	75%	Очень высокая
АО Химфарм г.Шымкент	Частично	Недостаточно финансовых ресурсов у предприятия	10-25%	Высокая
ТОО СП Экафарм	Частично	Недостаточно финансовых ресурсов у предприятия	нет	Низкая
ТОО СП Глобалфарм	Частично	Отсутствие собственных инновац. разработок	5-10%	Средняя
Карагандинский институт Фитохимии	Частично	Недостаточно финансовых ресурсов у предприятия	75%	Очень высокая
Павлодарский ХФЗ	Полностью	Отсутствие собственных инновац. разработок	нет	Низкая
ТОО Тес	Не соответствует	Недостаточно финансовых ресурсов у предприятия	5-10%	Средняя

Как видно из данных представленных в таблице 11, на большинстве фармпредприятий оборудование лишь частично соответствует требованиям GMP, а основной причиной, не позволяющей расширить ассортимент выпускаемых инновационных ЛС, являются слабые финансовые возможности предприятий. Инновационная активность большинства проанализированных предприятий сравнительно низкая. Основными разработчиками и производителями оригинальных фитопрепаратов различного фармакологического действия являются Институт фитохимии МОН РК (г. Караганда), ПК Кызыл-Май (г. Алматы), АО Химфарм (г. Шымкент),  и ряд других предприятий (см. табл. 6). По результатам выполненных исследований нами  разработан алгоритм реализации Программы перспективного выпуска ЛС для лекарственного обеспечения больных СЗЗ (рис. 5).

Рис.  5. Агоритм реализации Программы перспективного выпуска ЛС для ЛО больных СЗЗ

Таким образом, теоретические основы управления доступностью и каченством лекарственной помощи больным СЗЗ приведены в соответствие с проводимыми социально- экономическими рефорнмами. Социальный эффект от нововведений направлен на повышение качества жизни больных. Вмешательство государства в инновационные процессы в фармацевтической отрасли необходимы, для создания стимулов к инновациям.

Основным источником финансирования инноваций в подавляющем большинстве случаев должны быть собственные средства предприятий путем использонвания прибыли. Однако, такая опора на собственные источники для предпринятий признана вынужденной из-за неразвитости кредитной системы, поэтому только эффективно поддерживающая данный процесс нормативно-правовая база сможет изменить ситуацию в лучшую сторону. Таким образом, улучшение сложившейся ситуации требует использования программно-целевого подхода к решению этой сложной социальной проблемы.

ГЛАВА 5  ПРОГРАММНО-ЦЕЛЕВОЙ ПОДХОД  К МОДЕЛИРОВАНИЮ УПРАВЛЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫМ ОБЕСПЕЧЕНИЕМ БОЛЬНЫХ СОЦИАЛЬНО ЗНАЧИМЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ В РЕСПУБЛИКЕ КАЗАХСТАН

Эффективность процесса ЛО во многом определяется не только  законами  рынка,  но и нормативно-правовой базой, разработанной  с учетом  социально-ориентированной экономической политики государства и возможности применения эффективных моделей. Формирование и реализация такой модели - сложный и ответственный процесс, имеющий свои особенности и различия для каждой отдельной страны. В каждой развитой стране мира должна быть создана оптимальная модель качественного лекарственного обеспечения, основанная на принципах справедливости и доступности лекарственной помощи.

При построении такой модели для РК в качестве входа в систему ЛО, оценивали ресурсы с точки зрения институциональной теории и предложено оценивать внешнюю макросреду и микросреду (с помощью контурного анализа, социологических исследований) и  внутреннюю среду процесса ЛО больных СЗЗ. Основной целью реализации данной модели должна стать качественная государственная система гарантий лекарственного обеспечения (схема 2). 

Схема 2.  Комплексная организационно-институциональная модель совершенствования процесса лекарственного обеспечения больных социально значимыми заболеваниями в Республике Казахстан

Вход
Ресурсы (финансовые, материальные, технологические, кадровые, информационные)				Потребители ЛС (институциональные, первичные, конечные)
Оценка  ресурсов и объектов, на основе институциональной теории и аналитических процедур
Индикаторы внешней среды  процесса оказания лекарственной помощи: 1. Доля от ВВП, выделяемая на здравоохранение и ЛО. 2. Анализ современного международного опыта ЛО больных СЗЗ (мегаконтур). 3. Институциональные изменения в сфере экономики и здравоохранения страны (макроконтур). В настоящее время значительные. 4. Внешние условия процесса ЛО (институциональная среда, социально-экономические условия, политические, экономические, социально-демографические, экологические  и др. факторы - макроконтур). 5. Определение характера государственного регулирования процесса ЛО 6. Административные барьеры для участников процесса ЛО. Входные барьеры очень высокие, т.к. в тендерах участвуют в основном  крупные дистрибьюторы и практически не участвуют фармацевтические производители. 3. Постоянное совершенствование политики ЛО (формальные нормативно-правовые акты)
Индикаторы внутренней среды процесса ЛО больных СЗЗ 1.Структура заболеваемости по регионам РК (проблемные регионы). Уровень заболеваемости СЗЗ - в настоящее время значительный. 2. Анализ инновационных разработок отечественных предприятий и НИИ (инновационная составляющая). Наличие уникальных нематериальных активов. 3. Анализ современных эффективных ЛС для лечения больных СЗЗ. Наличие их в списках, отпускаемых на бесплатно или льготных условиях. 4. Структура и количество организаций (оптовых, розничных), занимающихся ЛО больных СЗЗ. 5. Изучение качества оказываемого ЛО данным больным. Основные методы изучения - истории болезней, социологические  исследование мнений пациентов, врачей, провизоров, исследование современной организационной структуры ЛО в РК. 6. Отраслевая среда ЛО (производители, дистрибьюторы, аптеки). Анализ процесса ЛО больных СЗЗ - анализ ассортимента ЛС производимых отечественными предприятиями, отбор ЛС, закупка, распределение, транспортировка, хранение 7. Органы управления ЛО (контроль за процессом ЛО с их стороны) 8. Определение характера контрактных отношений между участниками процесса ЛО
Индикаторы степени удовлетворенности  потребностей различных категорий потребителей: институциональных (органы управления ЛО), первичных (врачей) и конечных (больных СЗЗ)
Характеристика и оценка степени рисков по реализации конституционных гарантий в области оказания лекарственной помощи
Характеристика степени риска		Объекты анализа, влияющие на качество ЛО, входящие в предлагаемую модель
Высокий риск		1. Уровень заболеваемости СЗЗ в РК 2. Институциональная среда функционирования процесса  ЛО в системе здравоохранения страны 3. Финансовые ресурсы 4. Отечественные производители ЛС 5. Дистрибьюторы ЛС 6. Органы управления ЛО в РК 7. Организационно-правовая база процесса ЛО
Средний риск		1.Доля от ВВП, выделяемый на здравоохранение и ЛО 2. Социально-экономические условия жизни населения 3. Технологические ресурсы отечественных фармпредприятий 4. Кадровые ресурсы 5. Работа и техническое оснащение аптечных организаций 6. Определение контрактных отношений м/у участниками процесса ЛО
Низкий		Политические условия в стране
Разработка механизмов снижения рисков характерных для процесса лекарственного обеспечения
Риски	Предлагаемые механизмы их снижения с использованием теории принципала и агента, теории трансакционных издержек, теории контрактов, теории общественного выбора и др.
Нестабильность доли от ВВП, выделяемого на здравоохранение и ЛО	Заинтересованность государств в снижении уровня СЗЗ и повышении доли от ВВП на здравоохранение и ЛО.
Колебания уровня заболеваемости СЗЗ	Усиление контроля органов управления здравоохранения и ЛО за эпидемиологической ситуацией. Постоянный мониторинг за эпидемиологической ситуацией по регионам РК.
Не всегда эффективные институциональные изменения в области ЛО	Контроль государства за тем, чтобы проходящие институциональные изменения в области ЛО больных СЗЗ были только положительными. Разработка эффективно работающей законодательной базы (Программы, методические указания и др.)
Изменения внешних условий процесса ЛО (институциональная среда, социально-экономические условия и др. факторы).	Введение нормативных актов (законы, Программы), создающих благоприятную институциональную среду в области ЛО
Основные финансовые ресурсы	Разработка долгосрочных программ ЛО со стабильным уровнем финансирования и постоянное повышение уровня расходов государства на здравоохранение и лекарственное обеспечение
Технологические ресурсы	Государственная поддержка технического обеспечения отечественных фарм. предприятий (нормативно-правового обеспечения). Соответствия оборудования требованиям GMP.
Кадровые ресурсы	Государственная поддержка повышения квалификации провизоров, врачей
Отраслевая среда ЛО Высокий риск провала рынка, так как сами рыночные агенты процесса ЛО не справляются с задачей эффективного распределения ресурсов.	Создание реально работающих законодательных актов в области создания благоприятных условий для работы отечественных фармпроизводителей, налоговых льгот и т.д. Формирование через органы государственного управления ЛО общих ментальных моделей у участников процесса ЛО больных СЗЗ, что обеспечивало бы более эффективное взаимодействие между ними. Основанные на общих ментальных моделях правила ЛО позволят лучше координировать действия индивидов. У участников ЛО стремление к высокому качеству лекарственного обслуживания должно быть обязательно закреплено не только как формальное правило (в законах, приказах), но и как неформальное правило (через формирование ментальных моделей). Выработка определенных положительных стереотипов поведения по отношению к качеству ЛО.
Производители	Снижение неопределенности при выпуске ЛС, предназначенных для ЛО больных СЗЗ. Уменьшение специфичности активов участников процесса ЛО (как механизм защиты). Максимальное включение ЛС отечественных производителей в Списки Программы, регулирующей отпуск лекарств на бесплатных и льготных условиях.
Аптеки Недобросовестное отношение участников процесса ЛО к своим функциям	Создание нормативно-правовой базы, вырабатывающей стереотипы поведения (дистрибьюторов, аптек и других участников процесса ЛО), которые благоприятно сказываются на потребителях услуг (больных СЗЗ). Органам управления ответственным за ЛО больных СЗЗ необходимо для участников процесса ЛО создать условия совместимости по стимулам, то есть максимальное вознаграждение при эффективном и качественном ЛО, чтобы стимулировать приложение дополнительных усилий, увеличивающих вероятность высококачественного ЛО. Согласно теории принципала и агента  стимулирование высокого уровня усилий оправдано. Участники процесса ЛО больных СЗЗ, сделавшие специфические инвестиции в повышение качества лекарственного обслуживания, должны быть уверены в том, что они будут сделаны не зря.
Дистрибьюторы ЛС Не выполнение условий поставок ЛС в ЛПУ после проведения тендеров по закупке ЛС.	В контрактах должны быть четко определены процедуры урегулирования конфликтов. Это позволит распределить риски между участниками процесса ЛО при определенных условиях. Это позволит найти наиболее эффективное решение.
Недобросовестное поведение участников процесса ЛО по отношению к пациентам	Разработка органами управления здравоохранением таких условий для повышения качества оказания лекарственной помощи, которые заставят их придерживаться линии поведения, отвечающей интересам пациентов. Разработка контрактов максимально учитывающих запросы пациентов (согласно теории принципала и агента), где в качестве принципала выступают - органы управления ЛО, а в качестве агентов - участники процесса ЛО.
Органы управления ЛО	Создание ментальных моделей, которые должны акцентировать внимание агентов ЛО на повышение качества обслуживания больных СЗЗ. Усиление силы государственных органов, как гарантов качества ЛО больных. Создание стимулов положительно влияющих на процесс ЛО больных СЗЗ. Создание информационной инфраструктуры и обеспечение доступа к ней всех потенциальных участников процесса ЛО. Экспорт институтов, регулирующих процесс ЛО больных СЗЗ (дистрибьюции ЛС, тендерных закупок ЛС и т.д.) и более широкое использование международного опыта в процессе ЛО.
Определение контрактных отношений между участниками процесса ЛО	Усиление контроля со стороны государственных органов здравоохранения, СМИ и т.д. за информационной прозрачностью при проведении государственных закупок ЛС. Необходимость снижения цены приобретаемой информации участниками процесса ЛО. Предотвращение коррупции и сговора в экономических отношениях, связанных с ЛО с участием государственных органов.
Негативное влияние неформальных отношений между  участниками процесса ЛО	Образование сетей формальных институтов, заинтересованных в качестве ЛО больных СЗЗ, расходы на поддержание сети участников данных институтов должны нести государственные органы управления здравоохранением.
Различное соотношение переговорной силы участников процесса ЛО	1. Свободный доступ всех участников и пациентов к информации. 2. Четкая выработка правовых механизмов ответственности (например, опыт Франции ответственность за активную и пассивную коррупцию). 3. Присоединение к различного рода международным антикоррупционным законодательствам.
Высокие трансакционные издержки процесса ЛО	Снижение издержек через создание нормативно-правовой базы, учитывающей культурные, правовые, технологические, инновационные факторы процесса ЛО.
Недостаточно высокая культура ЛО в прошлом	1. Формирование общности представлений между участниками процесса ЛО относительно будущего поведения. 2. Создание разделяемых всеми членами сети неформальных правил, регулирующих процесс ЛО. 3. Введение коллективных санкций между участниками сети ЛО и развития управления трансакциями между участниками процесса ЛО как сетевые взаимоотношения. Основными параметрами таких взаимоотношений должны стать: взаимная зависимость, репутационное принуждение при выполнении обязательств, взаимная открытость и т.д.
Частое использование между участниками процесса ЛО отношенческих контрактов	Более широкое использование в процессе ЛО больных СЗЗ аппарата теории принципала и агента, теории трансакционных  издержек, теория сетей, теория контрактов и др., которые должны использоваться при заключении контрактов с участниками процесса ЛО.
Коррупции государственных чиновников ответственных за закупки ЛС	Введение электронных государственных закупок при процессе ЛО данных больных. При такого рода закупках имеется большая вероятность обнаружения и прямого доказательства неправомерности тех или иных операций государственных чиновников, занимающихся закупками ЛС на тендерной основе.  Это связано с более прозрачной по сравнению с обычными условиями (с бумажной) процедурой конкурса. При электронных государственных закупках ЛС будут невозможны следующие проявления оппортунизма со стороны организаторов конкурса: - несоответствие цены на товар, установленной в результате конкурса, его реальной закупочной цене (то же касается и объемов продукции) - дискриминация участников конкурса (например, снятие с конкурса кого-то из участников по непонятным причинам)
Низкая прозрачность процедуры закупок ЛС	Снижению рисков будет способствовать опять таки введение электронных государственных закупок при процессе ЛО данных больных.
Различная переговорная сила сторон  при проведении госзакупок ЛС (большой силой обладаю государственные чиновники)	Стремление самих органов управления к заключению между ними и поставщиками ЛС для ЛПУ РК классических контрактов, в которых не должны быть задействованы специфические активы. А если же от поставщиков требуется организовать специфические активы, то должна быть гарантия, что сторона сделавшая такие инвестиции не попадет в положение заложника. Органы управления ЛО должны обеспечить низкую степень неопределенности участникам процесса ЛО.
Выход
Корректирующие действия в ходе реализации Программы			Проект Программы Комплексное ЛО больных СЗЗ в Республике Казахстан

Реализация данной модели позволит поднять качество оказываемой лекарственной помощи населению, через поэтапный анализ каждого входящего в модель блока и, по возможности, осуществления коррекции имеющихся в настоящий момент проблем. Как видно из модели, большинство проанализированных нами объектов, влияющих на качество ЛО больных СЗЗ и входящих в предлагаемую нами модель, имеют высокую и среднюю степень риска, а следовательно, для оптимального функционирования модели необходимо разрабатывать мероприятия, которые смогли бы способствовать снижению, имеющихся в настоящее время высоких рисков, связанных с качественной организацией процесса оказания ЛП больным СЗЗ.

Предлагаемая нами модель рассматривает весь комплекс факторов, влияющих на качество ЛО больных СЗЗ, начиная от основных ресурсов до государственной системы гарантии качества лекарственного обеспечения. Реализация данной модели позволит поднять качество, оказываемой ЛП населению, через поэтапный анализ каждого входящего в модель блока и по возможности осуществления коррекции имеющихся в настоящий момент проблем. Важным элементом данной модели являлась разработанная нами шкала рисков процесса ЛО.

Таблица 12 - Анализ характеристики и шкалы рисков процесса ЛО больных СЗЗ

Объекты анализа	Характеристики рисков	Шкалы рисков
1. Доля от ВВП, выделяемый на здравоохранение и ЛО	Средняя степень риска, т.к. в настоящее время доля от ВВП, выделяемая на здравоохранение и ЛО в РК 2,7%, что значительно ниже уровня развитых стран (10-12% от ВВП). Согласно нормативным документам в ближайшее время планируется  увеличение до 4% от ВВП.	max риск = 2 % от ВВП min риск = 10-12% от ВВП
2. Уровень заболеваемости СЗЗ в РК.	Высокая  степень риска, т.к. в настоящее время уровень таких СЗЗ как туберкулез один из самых высоких по странам СНГ, 147 чел на 100000 нас.	max риск = 147,8 на 100000 нас. min риск = 50,3 на 100000 нас.
3. Институциональная среда функционирования процесса  ЛО в системе здравоохранения страны	Высокая  степень риска, т.к. процесс ЛО характеризуется преобладанием неформальных норм над формальными	max = доминирование неформальных норм в процессе ЛО min = доминирование формальных норм в процессе ЛО
4. Социально-экономические условия жизни населения	Средняя  степень риска, т.к. имеется неплохая социальная политика в стране и в последнее время наметился экономический рост	max = слабая социальная политика государства, длительное отсутствие экономического роста min = сильная соц. политика гос-ва, значительный и постоянный экономический рост в стране
5. Политические условия в стране	Низкая  степень риска, т.к. имеется политическая стабильность в стране	max риск = отсутствие политической стабильности в стране длительное время min риск = полная политическая стабильность в стране постоянно
6. Финансовые ресурсы	Высокая  степень риска, т.к. на ЛС выделяется незначительный процент согласно международным меркам от финансовых средств, выделяемых на здравоохранение в целом. В РК от бюджета здравоохранения выделяется на ЛО от 12% от общих финансов.	max = 10 % min = 30 %
7. Технологические ресурсы	Средняя  степень риска, т.к. на оборудование на большинстве отечеств. фарм. предприятиях согласно международным меркам значительно устарело	max = отсутствие доступа к современному фармацевтическому оборудованию и финансовых возможностей к его обновлению min = широкий выбор современного фармацевтического оборудования и большие финансовые возможности к его обновлению
8. Кадровые ресурсы	Средняя  степень риска, т.к. качество подготовки кадров значительно снизилось	max риск = низкое качество образования, отсутствие повышения профессиональной квалификации min = высокое качество образования, частое и качественное повышение проф. квалификации
9. Отраслевая среда ЛО Производители	Высокая  степень риска, т.к. отечественные производители слабо вовлечены в процесс ЛО больных СЗЗ в РК.	max = слабо вовлечены в процесс ЛО больных в РК min = значительно вовлечены в процесс ЛО больных СЗЗ в РК.
10. Дистрибьюторы	Высокая  степень риска, т.к. отечественные дистрибьюторы экономически не заинтересованы в продвижении эффективных, но недорогих ЛС (в том числе и отечественных) используемых для лечения больных СЗЗ в РК. При госзакупках ЛС высока вероятность неблагоприятного отбора поставщиков ЛС.	max = отсутствие ориентированности на запросы пациентов min = высокая ориентированность на запросы пациентов
11. Работа и техническое оснащение аптечных организаций	Средняя  степень риска, т.к. большинство аптек РК недостаточно оснащены технически для быстрого и качественного лекарственного обслуживания пациентов.	max = отсутствие высококвалифицированных кадров, современного технического оснащения. min = наличие высококвалифицированных кадров современного технического оснащения
12. Органы управления ЛО в РК	Высокая  степень риска, т.к. высока степень коррупционной составляющей в процессе проведения государственных закупок ЛС, осуществления вовремя поставок и т.д.	max = высокая степень коррумпированности госорганов здравоохранения min = низкая степень коррумпированности госорганов здравоохранения
13. Определение контрактных отношений м/у участниками процесса ЛО	Средняя  степень риска, т.к. контракты являются неполными и отсутствуют действенные механизмы к исполнению контрактов	max риск = полное неисполнение контрактных обязательств и отсутствие механизмов к их исполнению min риск = разработка совершенного контракта
14. Организационно-правовая база процесса ЛО	Высокая степень риска, так как в РК законодательные акты часто изменяются и не всегда учитывают реальные запросы пациентов. Многие реально необходимые ЛС не отпускаются на бесплатных и льготных условиях.	max риск = частое изменение законов, приказов по ЛО и отсутствие учета реальных запросов пациентов. min риск = стабильная и эффективная законодательная база в области  ЛО и учет реальных запросов пациентов.

В модели охарактеризована внешняя макросреда процесса ЛО больных СЗЗ с точки влияющие на качество ЛО больных СЗЗ и входящие в предлагаемую нами модель.

Это позволило установить факторы, имеющие наиболее высокий уровень риска и в дальнейшем предложить механизмы их снижения. Риски были нами классифицированы как: высокие, средние, низкие. Разработанные нами механизмы снижения рисков в процессе лекарственного обеспечения основаны на использовании основных теорий институциональной экономики, как одного из наиболее перспективных методов исследования: теории трансакционных издержек, контрактов,  принципала-агента, которые рассматривают процесс ЛО через анализ работы участников этого процесса (рыночных агентов).  Кроме организационно-институциональной модели нами разработана и структурная модель оказания лекарственной помощи больным в РК. С использованием метода структурного моделирования нами предлагается подход к управлению развитием процесса лекарственного обеспечения в РК для совершенствования ЛО больных СЗЗ (рис. 6).

Рис. 6  Структурная модель оказания лекарственной помощи

больным социально значимыми заболеваниями

Целью разработанной структурной модели является предоставление справедливого доступа к высокоэффективным и безопасным ЛС, обеспечение равных прав и возможностей в получении лекарственной помощи.

В данной модели определено, что доступ к ЛС для данных больных должен быть равным независимо от социального и материального положения и направленными на улучшение здоровья.

В настоящее время механизмы ответственности за низкое качество ЛО не отработаны. Поэтому разработанные нами механизмы снижения рисков, характерных для процесса ЛО были призваны снижать роль человеческого фактора в процессе ЛО больных СЗЗ. Для эффективного лекарственного обеспечения больных этими заболеваниями невозможно опираться только на рыночные механизмы следует учитывать взаимовыгодное использование социальных и экономических целей развития страны.

Разработанные модели основаны на пронграммно-целевом подходе к преодолению негативного воздейнствия внешней среды путем всесторонннего анализа и организационно-методического и институционального решения внутнренних проблем. Универсальность данной модели позволяет использовать ее в качестве инструмента разработки управленческих решений органами, ответственными за ЛО данных больных.

На основе анализа основных законов РК в области ЛО, нормативно-правовых актов, Закона О лекарственных средствах и стратегии развития здравоохранения РК, национальной политики в области ЛС, зарубежного опыта стран с развитой экономикой нами разработан проект  Программы  Комплексное лекарственное обеспечение больных социально  значимыми заболеваниями в РК, которая предусматривает разработку органинзационно-экономических подходов к оптимизации систем ЛО льготных категорий населения и нового формулярного списка ЛС, отпускаемых больным СЗЗ бесплатно или на льготных условиях.

При разработке Программы анализу подвергнуты следующие системы: нормативно-правовая, информационная, научно-методическая, организационно-управленческая и системы ресурсного обеспечения. Разработанная нами Программа связаны с целями и задачами основной Программы в области здравоохранения РК.

В Программе обозначены общие основополагающие основные принципы повышения качества оказываемой помощи больным СЗЗ и доступность этой помощи независимо от социально-экономического статуса пациента. Программа является составной частью в решении важнейшей стратегической задачи (пятая задача, озвученная в  Программе Реформирования и развития здравоохранения Республики Казахстан на 2005-2010 годы от 13. 09. 2004 г.): - снижение уровня социально значимых заболеваний.

Основной целью Программы является - создание эффективной системы оказания лекарственной помощи, основанной на принципах справедливости и дифференциации, направленной на улучшение здоровья населения РК в целом, снижение заболеваемости, инвалидности и смертнности населения от СЗЗ, увеличение продолнжительности и улучшение качества жизни больных, страдающих этими заболеваниями на всей территории республики. 

В соответствии с Программой предусматривается пересмотреть нормативно-правовые, организационные, ресурсообеспечивающие технологии.

В результате реализации мероприятий программы в РК будут сформированы:

1. Целостная структура государственной поддержки фармацевтической промышленности и экономически эффективное производство ЛС для лечения этих заболеваний. Это будет достигнуто за счет гарантированной реализации выпускаемых отечественных инновационных ЛС, используемых для лечения СЗЗ.

2. Список лекарственных средств как результат отбора ЛС на принципах эффективности, безопасности, отсутствия побочных эффектов, экономической доступности и рациональности.

В соответствии с Программой предусматривается внедрение стратегии ВОЗ Фокус на пациента и надлежащей аптечной практики. Для реализации данной цели нами в Программе рекомендуется расширить  список ЛС отпускаемых бесплатно или на льготных условиях больным СЗЗ. Перечень препаратов, внесенных нами в проект Программы должен постоянно обновляться с учетом бюджетных ассигнований, выделяемых на ЛО данной категории больных. Отечественные производители могут выпускать ЛС, предлагаемые в Программе: противоопухолевые лекарства (арглабин), гепатопротекторные лекарства (солкосоллин, биаск и т.д.), противовоспалительные (тополин и т.д.), противодиабетические фитосборы, для повышения иммунной системы при ВИЧ - инфекциях (вирустат). Как показало наше исследование, растительные препараты могут быть произведены в достаточном количестве на территории РК.

Таким образом, в результате разработки Программы нами создана целостная система управления лекарственным обеспечением, разработаны ее институциональные и методические основы.

Общие выводы

1. В результате многофакторного анализа макроконтура процесса лекарственного обеспечения было установлено, что Республика Казахстан занимает значительную площадь и характеризуется различными природно-климатическими, социально-экономическими условиями проживания. Демографическая ситуация в РК неблагоприятная, так как начиная с 1991 г. произошло снижение численности населения, в основном за счет значительной миграции населения. За годы перехода к рынку в РК значительно вырос уровень СЗЗ  по всем нозологиям, высока заболеваемость в экологически неблагоприятных регионах  (Кызылординском, Атырауском, Мангыстауском и др.), экономическая доступность лекарственных средств значительно снизилась. В ходе исследования установлена значительная дифференциация уровня доходов населения по регионам РК. Выделены регионы с наиболее высокими и низкими доходами проживающего там населения. Отмечено, что в регионах с низкими доходами (Алматинском, Жамбылском, Костанайском) следует повышать экономическую доступность ЛС особенно больным СЗЗ, поскольку несмотря на повышения уровня доходов населения в РК в целом,  собственные расходы больных на приобретение лекарственных средств продолжают расти.

Анализ данных факторов позволил очертить их контуры и выявить влияние на процесс оказания лекарственной помощи больным СЗЗ.

2. В ходе анализа микроконтура процесса лекарственного обеспечения установлено, что в рыночных условиях процесс ЛО полностью коммерциолизирован, развитие розничной аптечных организаций и дистрибьюторской сети по регионам РК неравномерное, что негативно сказывается на качестве оказываемой лекарственной помощи больным СЗЗ. Дистрибьюторы экономически не заинтересованы в продвижении отечественных лекарственных средств, что снижает экономическую доступности ЛС для больных СЗЗ. С применением статистического анализа определена инфраструктура фармацевтического рынка в РК, установлено преобладание частной формы собственности среди аптечных организаций и оптовых фармпредприятий.

3. Охарактеризована структура институциональной среды процесса лекарственного обеспечения в новых экономических условиях. Показаны основные институты (формальные и неформальные) и организации, принимающие участие в процессе лекарственного обеспечения больных СЗЗ.

4. В результате обобщения теоретических основ новой институциональной экономики и комплекса аналитических процедур разработана методология оптимизации качества ЛО больных СЗЗ в РК, которая включает поэтапное решение проблемы реализации конституционных гарантий экономической доступности ЛС для населения страны.

5. Осуществлена систематизация правовых актов  по основным квалификационным  признакам.  Проведен  ретроспективный  анализ нормативно-правовой  базы,  регулирующей  обеспечение  граждан ЛС. Определены проблемы,  касающиеся  лекарственного обеспечения больных СЗЗ,  доказана необходимость разработки комплексной Программы лекарственного обеспечения данных больных.

6. Проведен анализ нормативно-правых актов, регламентирующих процесс лекарственного обеспечения, большинство из них носит декларативный характер, так как отсутствуют механизмы, снижающие риск их неисполнения. С помощью методологии SWOT - анализа установлены сильные и слабые стороны, а также возможности и угрозы процессу ЛО данных больных. Установлены организационные дефекты процесса ЛО, которые следует устранять с помощью разработки нормативно-правовых документов, в которых будут предложены механизмы, снижения рисков их неисполнения.

7. Установлен социально-демографический портрет больного СЗЗ, основные проблемы их лекарственного обеспечения с точки зрения провизоров, врачей и производителей лекарственных средств. В сложившихся социально-экономических условиях необходимость расширения льготной и бесплатной лекарственной помощи для этих больных является безальтернативной. Показано, что экономически мало доступными являются ЛС для большинства пенсионеров, безработных, студентов и работников бюджетной сферы. Лекарственная помощь данной категории больных должна осуществляться дифференцированно на основе законодательной базы.  Степень удовлетворенности пациентов качеством оказываемой ЛП в настоящее время определена как низкая.

8. Установлено, что в РК отечественные производители не обеспечивают потребность органов здравоохранения  и больных СЗЗ в высокоэффективных ЛС в виду традиционной малоразвитости фармацевтической промышленности в РК, узок ассортимент ЛС для лечения больных СЗЗ, у многих предприятий отсутствуют собственные инновационные разработки или финансовые средства. В тоже время в РК имеются возможности для производства ЛС, которые могут быть широко использованы для лечения данных больных на таких предприятиях, как Карагандинский институт Фитохимии, Шымкентский ХФЗ, ПК Фирма Кызыл-Май и др. производственная сфера которых недостаточно ориентирована на производство ЛС для лечения больных СЗЗ.

9. С использованием контурного анализа, институциональной теории, системного подхода и других методов разработаны модели, учитывающие все факторы, оказывающие влияние на процесс лекарственного обеспечения. Установлено, что Правительстнво и руководящие органы здравоохранения практически не внедряют новые подходы к решению проблем в области лекарственного обеспечения с учетом уровня доходов большей части больных СЗЗ, не высок уровень социологизации фармацевтического рынка в РК. Сфера обращения ЛС слабо ориентирована на производство и реализацию социально значимой продукции и фармацевтических услуг.

10. Проведены экспертные оценки ЛС, отпускаемых в настоящее время больным СЗЗ в РК бесплатно или на льготных условиях. Установлены наименования ЛС, которые целесообразно закупать по государственному заказу, выпускающиеся отечественными производителями (арглабин, биаск, солкосаллин и др.).

11. Разработана организационно-институциональная модель стратегического управления качеством лекарственной помощи больным СЗЗ в Республике Казахстан, дана характеристика  степени рисков процесса лекарственного обеспечения и предложены механизмы их снижения.

12. С  учетом результатов проведенных исследований, разработанной методологии, использования основных теорий стратегического менеджмента, системного, программно-целевого подхода и разработанных организационно-институциональной и структурной моделей нами  обоснованы основополагающие принципы оптимизации лекарственного обеспечения и механизмы их реализации, которые нашли отражение в написанном и внедренном  нами в работу органов управления лекарственным обеспечением проекте Программы Комплексного лекарственного обеспечения больных СЗЗ в РК.

Основные работы, опубликованные по теме диссертации

1. Л.Г.Сатаева  Анализ формирования аптечных организаций и реформ в фармацевтическом секторе РК и стран СНГ // Вестник КазНМУ.- Алматы. - 2001.- №14 (4). - С. 88 - 89.

2. Л.Г.Сатаева  Институциональные изменения отношений собственности в новых экономических условиях в РК // Сборник научных трудов участников международного семинара Институциональная теория и ее практическое применение на постсоветском  пространстве.  Под ред.  В.Л Тамбовцева Москва.  -  МГУ. - 2005.  -  С. 32-39.

3. Л.Г.Сатаева Изменение институциональной среды и метальных моделей экономических  агентов  в  ходе  проведения приватизации в  РК  в новых  экономических условиях // Сборник научных  трудов участников международного семинара Институциональная теория и ее практическое применение на  постсоветском пространстве. Под  редакцией Мкртчян. - Новосибирск. - 2005. - С. 11-15.

4. Л.Г.Сатаева Использование инновационного потенциала фармацевтической промышленности для улучшения лекарственного обеспечения в РК // Проблемы социальной медицины и управления здравоохранением. - 2006. - № 40 (1). - С. 122-124.

5. Л.Г.Сатаева Методические подходы к лекарственному обеспечению больных социально значимыми заболеваниями в РК // Проблемы социальной медицины и управления здравоохранением. 2006 -  № 40 (1). - С. 97-99.

6. Л.Г.Сатаева Ситуационный анализ бесплатного лекарственного обеспечения больных социально значимыми заболеваниями в Республике Казахстан // Проблемы социальной медицины и управления здравоохранением. -  2006. -№40 (1). - С. 18-120

7. Л.Г.Сатаева Теоретические и методологические основы конкурентоспособности фармпредприятий РК и роль менеджеров в ее обеспечении // Материалы конференции Повышение конкурентоспособности предприятий в условиях глобализации. - Барнаул .- 2006. - июнь. - С. 11-12

8. В.Л.Багирова., Л.Г.Сатаева Влияние реформ фармацевтического сектора РК на качество лекарственного обеспечения больных социально значимыми заболеваниями // Денсаулык сактауды дамыту журналы - 2007. - № 1. - С. 81- 82

9. В.Л.Багирова., Л.Г.Сатаева Анализ ценообразования на лекарственные средства, используемые для лечения больных социально значимыми заболеваниями // Денсаулык сактауды дамыту журналы. - 2007. - № 1. - С. 86 - 88

10. В.Л.Багирова., Л.Г.Сатаева  Анализ проблем развития фармацевтической промышленности в  Республике  Казахстан // Вестник  КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова. - 2007. - №1. - С. 148-153 

11. Л. Г.Сатаева., М.Абдулагапова Гомеопатические ЛС, получаемые из лекарственных растений  // Алматы. - 2007. - С.31-33

12. В.Л.Багирова.,  Л. Г.Сатаева Лекарственное обеспечение больных социально значимыми заболеваниями в Республике Казахстан // Фармация Казахстана. - 2007. - №3. - С. 28-30

13. В.Л. Багирова.,  Л.Г. Сатаева  Внедрение  концепции  GМР  при производстве  лекарств  для  лечения  больных  социально  значимыми заболеваниями // Фармацевтический бюллетень. - 2007. - № 3-4. - С. 13 - 14

14. В.Л.Багирова., Л.Г.Сатаева Развитие социального механизма фармацевтического рынка в Республике Казахстан // Фармацевтический бюллетень. - 2007. - № 3-4. - С. 11 - 12.

15. В.Л.Багирова., Л.Г.Сатаева  Теоретические основы модели лекарственного обеспечения больных социально значимыми заболеваниями // Фармацевтический бюллетень. - 2007. - № 5-6. - С. 10-11.

16. В.Л.Багирова.,  Л.Г.Сатаева Анализ  российского  опыта повышения качества лекарственного обеспечения больных социально значимыми заболеваниями // Казахстанский фармацевтический вестник. - 2007. - № 5. - С. 12-13

17. В.Л.Багирова., Л.Г.Сатаева  Реформы в здравоохранении Республики Казахстан и их влияние на справедливость лекарственного обеспечения (программный доклад) // Международная  конференция Фармацевтическая биоэтика. - Москва. - апрель. - 2007. - С. 11-14

18. Л.Г.Сатаева  Этические аспекты оказания лекарственной помощи больным психическими заболеваниями в  Республике  Казахстан // Международная конференция Фармацевтическая биоэтика. -  Москва - 2007. - С. 84 - 86

19.  В.Л. Багирова.,  Л.Г. Сатаева  Анализ демографической ситуации в Республике Казахстан и процесса реформирования фармацевтического сектора // Международная конференция Фармацевтическая биоэтика. - Москва. - 2007. - С. 32 - 34

20. В.Л. Багирова.,  Л.Г. Сатаева Развитие инновационного потенциала фармацевтической отрасли РК как возможность повышения справедливости в оказании лекарственной помощи больным социально значимыми заболеваниями // Международная конференция Фармацевтическая биоэтика. - Москва. - 2007. - С. 41 - 43

21. В.Л.Багирова., Л.Г.Сатаева Экспертные оценки лекарственных средств, используемых для лечения туберкулезом и вопросы справедливости при оказании лекарственной помощи в Республике Казахстан // Международная Фармацевтическая биоэтика. - Москва. - 2007. - С.

22.  В.Л.Багирова., Л.Г.Сатаева Влияние реформирования системы здравоохранения  Республики  Казахстан  на  заболеваемость  социально значимыми заболеваниями и качество их лекарственного обеспечения // Проблемы социальной медицины и управления здравоохранением. - 2007. - № 9. - С.18-23.

23. В.Л.Багирова.,  Л.Г.Сатаева Оценка качества фармацевтической помощи больным социально значимыми заболеваниями в Республике Казахстан // Международная конференция Фармацевтическая биоэтика. - Москва. - 2007. - С. 39

24.  В.Л.Багирова.,  Л.Г.Сатаева Анализ законодательства Республики Казахстан в области лекарственного обеспечения больных социально значимыми заболеваниями // Международная конференция Фармацевтическая биоэтика. - Москва. - 2007. - С. 34 - 36

25. В.Л.Багирова.,  Л.Г.Сатаева  Исследование вопросов справедливости и этики при оказании лекарственной помощи больным социально значимыми заболеваниями по регионам РК //  Международная конференция Фармацевтическая биоэтика. - Москва. - 2007. - С. 37 - 39

26. Сатаева Л.Г. Анализ заболеваемости и процесса лекарственного обеспечения лиц, страдающих расстройствами поведения, связанными с употреблением психоактивных веществ // Вопросы наркологии. - Москва. - 2007. - № 6. - С. 83 - 86 

27. ВЛ.Багирова., Л.Г.Сатаева  Разработка инновационных препаратов - основа повышения качества лекарственного обеспечения больных социально значимыми заболеваниями в Республике  Казахстан // Российский медицинский журнал. - 2008. - № 5. - С.32-35

28. Е.А..Максимкина., Л.Г.Сатаева Совершенствование процесса лекарственного обеспечения больных социально значимыми заболеваниями в РК // Фармация. - 2008. -  № 5. - С. 12-17.

29. Багирова В.Л., Максимкина Е.А., Сатаева Л.Г. Анализ процесса лекарственного обеспечения больных социально значимыми заболеваниями в Республике Казахстан // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2008. - № 4. - С. 51-53

30. В.Л.Багирова., Л.Г.Сатаева Психические заболевания и лекарственное обеспечение в Республике Казахстан // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова - 2008 - № 8

31. Л.Г.Сатаева Анализ заболеваемости и процесса лекарственного обеспечения больных туберкулезом  в  РК // Вопросы туберкулеза и болезней легких. - Москва. - 2008. -  №11. - С.17-20

32. Багирова В.Л., Максимкина Е.А., Сатаева Л.Г. Медико-демографическая ситуация как фактор, определяющий потребность населения РК в лекарственных средствах // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины - 2008. - № 6. - С. 23-27

33. Багирова В.Л., Максимкина Е.А., Сатаева Л.Г. Влияние реформирования системы здравоохранения РК на распространенность СЗЗ и на адекватность лекарственного обеспечения больных // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2008. - №6.-

С. 33-35

   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по разное