Все авторефераты докторских диссертаций

Стоматологическая услуга как социальное взаимодействие врача и пациента

Автореферат докторской диссертации

На правах рукописи

МИХАЛЬЧЕНКО

Дмитрий Валерьевич

СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ УСЛУГА КАК СОЦИАЛЬНОЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ВРАЧА И ПАЦИЕНТА

14.02.05 - социология медицины

аа а14.01.14 - стоматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Волгоград - 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Волгоградский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития России

Научные консультанты:	Доктор медицинских наук, профессор ФИРСОВА Ирина Валерьевна Доктор социологических наук, профессор АНДРИЯНОВА аЕлена Андреевна
Официальные оппоненты:	Доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ ЛЕПИЛИН аАлександр Викторович Саратовский государственный медицинский университет. Заведующий кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии
	Доктор медицинских наук, профессор СЕРДЮКОВ Анатолий Гаврилович Астраханская медицинская академия. Заведующий кафедрой общественного здоровья, экономики и управления аздравоохранением
	Доктор философских наук, профессор ПЕТРОВА Ирина Александровна Волгоградский государственный медицинский университет. Заведующая кафедрой истории и культурологии.
Ведущая организация	аГБОУ ВПО Северный государственный медицинский университет, г.Архангельск

Защита состоится л26 мая 2012 г. в 9 часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.04 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, Волгоград, пл. Павших Борцов, 1, ауд.4-07.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан л__________________ 2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета, а

доцента М.Д. Ковалеваа аа

а Актуальность темы исследования. аПринятие Федерального Закона Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации (2011 г.) завершило юридическое оформление концепта медицинская услуга. В Статье 2 п. 4 Закона дано четкое определение: лмедицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение. аСтоматологическая услуга является разновидностью медицинских услуг.

В данном Законе, а также в Федеральном Законе Об обязательном медицинском страховании (2010 г.) регламентировано предоставление медицинских услуг, в том числе и стоматологических, описаны требования к медицинским организациям и медицинским работникам. Но реальные отношения на рынке медицинских услуг не исчерпываются юридическим содержанием. Они включают экономические, психологические, политические, этические, собственно клинические, административно-организационные и многие другие компоненты. О поливариантности проблемы медицинских услуг свидетельствует разнообразие исследовательских подходов и большое количество публикаций по данной теме. В терминах такой дисциплины, как организация здравоохранения, проблему изучают А. Enthoven , 1985; Le Grand J., 1993; R. Saltman, 2000; В.Н. Филатов, 2006; Ф.Е. Вартанян, 2008; В.З. Кучеренко, 2008; О.Ю. Александрова, 2010 и др. Предмет интереса, в основном, структурирование системы предоставления услуг. Вопросыа институционального преобразования отечественной системы здравоохранения потребовали пересмотра существовавших ранее методологических и методических подходов к предоставлению медицинских услуг и использованием новых (А.В. Решетников, 2001, 2002; Г.А. Антонова, 2003; Н.С. Григорьева, 2008; Д.В. Рейхарт, 2008; И.М. Шейман, 2009; Е.А. Брикошина, 2009; В.З. Кучеренко, 2010; Г.Э. Улумбекова, 2010). Их суть состоит в применении достижений экономической и экономико-социологической теорий к решению актуальных задач современного здравоохранения:а определению роли и места системы охраны здоровья в жизни российского социума, оценке приемлемости действующих институциональных подходов и поиску стратегий более эффективного и справедливого предоставления медицинских услуг. Изучению социальных настроений потребителей медицинских услуг и особенностей их отношений с системой здравоохранения посвящено также немало работ (А.И. Вялков, 2004; М.А. Татарников, 2005; Г.Н. Царик, 2006; А.В. Решетников, 2008, 2010;а С.А. Ефименко, 2008; Н.Н. Седова, Д.О. Михайлова, В.И. Петров, 2010). В настоящее время научное обоснование путей совершенствования системы обязательного медицинского страхования, ее адаптации к изменившимся потребностям общества также представлено в тесной связи с исследованиями медицинских услуг (А.В. Решетников, 2002, 2010; С.В.а Шишкин, 2004; С.А. Ефименко, 2006; В.З. Кучеренко, 2010; Н.Н. Седова, 2010).

Большое количество исследований посвящено месту и роли рынка медицинских услуг в реформе здравоохранения. Здесьа следует отметить, прежде всего, работы В.К. Юрьева, Г.И. Куценко, Н.И. Вишнякова, В.А. Миняева, В.В. Стожарова, Ю.М.а Комарова, Н.В. Панкратьевой, В.З. Кучеренко, В.А. Княжева, А.Я. Ивлевой, В.И. Сабанова и др. В этих работаха основное внимание уделяется вопросам соотношения разных форм медицинского обслуживания. Необходимость изучения качества медицинской помощи и медицинской услуги, целесообразность ее опосредованной оценки с использованием такого показателя, как уровень удовлетворенности пациентов, признана большим числом исследователей, а специально изучением удовлетворенности пациентов медицинским обслуживанием занимались Н.Г. Калоиани (1989); М.А. Камалиев (1990); И.Ф. Присакарь, М.Г. Паланчук (1990); С.С. Смирнов, О.В. Трофимова (1990), С.М. Борисова и А.И. Борисов (1990), Т.И. Коцеруба и соавт. (1990), В.А. Миняев и соавт. (1990). Однако в этих работах пациент всегда предстает как пассивный объект медицинской помощи, независимо от того, удовлетворен он ею или нет. Поэтому особый интерес вызвали социологические исследования С.А. Ефименко (2004, 2007) и Л.М. Астафьева (2005). В них качество медицинской помощи рассматривается через удовлетворенность пациентов процессом оказания медицинской услуги в ходе взаимодействия с медицинскими работниками. Вообще исследования качества медицинских услуг в здравоохранении в последние годы были серьезно дополнены изучением данного феномена средствами социологии медицины, что позволило более полно учитывать не только такие переменные, как удовлетворенность пациентов, но и региональные особенности предоставления медицинских услуг, комплаентность пациентов и т.д. Поэтому принципиальными для данного исследования являются работы Г.М. Гайдарова, 1996; А.Л. Линденбратена, 1996; В.К. Юрьева и В.Л. Сажина, 1998; Е.С. Железняка, 1999; А.В. Решетникова, 2000, 2002; М.А. Татарникова, 2002, Л.М.Астафьева, 2003;а О.П.Щепина, 2003; П.Н.Морозова, 2004; С.А.Ефименко, 2004, 2007.

Изучение мультидисциплинарной по своей природе проблемы медицинских услуг в исследовательском поле социологии медицины представляется наиболее перспективным. Подтверждением этой точки зрения является теория потребления медицинских услуг, детально разработанная в западной социологии медицины, но ставшая доступной отечественным исследователям лишь недавно. Историю вопроса можно проследить по работам C. Kadushin, 1986; L.Aday, 1995; Ajzen and Fishbein 1980; Champion 1994; Eisen, Zеllman and MacAlister 1992; Hyman and Baker 1992; Walker et al. 1993; Weinstein 1993. Методология проблемы представлена в работаха таких социологов медицины, как E.L. Koos, Talcott Parsons, August Hollingshead, Ronald Andersen, Odin Andersen, Marshall Becker, Marie Haug, David Mechanic. В последние годы теория потребления медицинских услуг, которая прошла уже четыре этапа в своем развитии, стала использовать теорию сетей, что обеспечило определенное приращение социологического знания. Согласно теории сетей, основные движущие механизмы развития социума - это процессы взаимодействия и социального влияния.

В последние годы и отечественные исследователи стали уделять больше внимания социологическим обобщениям эмпирических данных изучения рынка медицинских услуг. Появились инициативные исследования по социологии медицины и, соответственно, журнальные публикации, которые свидетельствуют об актуальности данной темы (Т.В. Бармина, Д.А. Казначеев, В.А. Прошин, Т.А. Резуненко, Е.П. Ткач, А.В. Филимонов и др.). К социологическим интерпретациям тяготеют в последнее время и авторы работ, посвященных социально-правовым характеристикам понятия медицинская услуга (Н.Н. Абашин,1998; Ю.А Дронова, 2003; Н.В. Зайцева, 2004; И.П. Красильникова, 2000; Н.Г. Ломакина, 1999; А.А. Мохов, 2006, 2010; К.В. Николаев, 2003; Е.В. Приз, 2011 и др.). Но в этих работах отношение пациентов к медицинским услугам зачастую понимается как предмет маркетинговой деятельности медицинских учреждений, что в значительной степени элиминируета медико-социальный смысл проблемы.

Что же касается исследований отношений пациентов и медицинских работников непосредственно как потребителей и предоставителей медицинских услуг, то они в разной степени отражены в диссертационных исследованиях по социологии медицины Я.А. Гойдиным, В.В. Ворониным, О.Н. Эмирвелиевой, В.Г. Кузьменко, Д.А. Шипуновым, М.Н. Шляпниковой, Е.В. аБорчаниновой. Но ни в одной из упомянутых работ не идет речь о рынке медицинских услуг как специфическом социокультурном пространстве, образуемом персонифицированным взаимодействием медицинского работника и пациента.Поскольку проблема оказания медицинской услуги как формы социального взаимодействия в отечественной социологии медицины специально не разрабатывалась, представляется необходимым проанализировать ее, используя не только методологию институционального подхода, которая активно применяется перечисленными выше авторами, но и интеракционизм кака методологический подход, объединяющий несколько различных направлений

Цель исследования Ц представить концептуальное обоснование нового направления в исследовании медицинских услуг на основе их структурирования как интерперсонального социального взаимодействия врача и пациента, предложить рекомендации по профилактике дегуманизации и деэтизации процесса оказания стоматологических услуг.

Научные задачи исследования:

провести обсервационное исследование основных направлений в изучении медицинских услуг и контент-анализ официальных документов;
представить дескриптивный анализ исследований проблемы медицинских услуг в правоведении, экономике и социологии;
на основе данных конкретных социологических исследований интерпретировать социальную роль пациентов как потребителей медицинских услуг;
определить статус и функции врача в системе оказания медицинских услуг на основе данных мультицентрового исследования;
выяснить отношение врачей и пациентов к процессу предоставления и потребления стоматологических услуг как интерперсональному взаимодействию;
дать характеристику культуры предоставления и потребления стоматологических услуг и предложить пути ее повышения;
оценить риски потребления медицинских услуг в современном российском обществе;
разработать рекомендации по профилактике дегуманизации и деэтизации сферы медицинских услуг в целом и стоматологических услуг, в частности.

Объект исследования - отечественная система оказания медицинских услуг населению.

Предмет исследования - стоматологическая услуга как интерперсональное социальное взаимодействие врача и пациента.

Гипотеза исследования. В современной России вся система медицинской помощи трансформируется в систему производства и предоставления медицинских услуг.а Эта трансформация носит не столько клинический, сколько социальный характер.

Одни и те же виды медицинской помощи, манифестируемые как услуги, иначе воспринимаются потребителями. Возникает конфликт цены и ценности здоровья, способы разрешения которого могут иметь клинические последствия (отказ от дорогостоящих методов обследования, применение дешевых аналогов патентованных ЛС и т.п.). Но если медицина не будет интегрировать в рыночные отношения, нарушится ее связь с другими социальными институтами общества и она перестанет удовлетворять современным требованиям к охране здоровья. Следовательно, процесс интериоризации пациентами представления о системе здравоохранения как системе медицинских услуг является объективной необходимостью. Рассмотрение медицинской услуги как социального взаимодействия будет способствовать разрешению многих противоречий в данной сфере, поскольку социальное взаимодействие Ч это способ осуществления социальных связей и отношений в системе, предполагающей наличие не менее двух субъектов, самого процесса взаимодействия, а также условий и факторов его реализации. Социальное взаимодействие является исходным моментом формирования любых Научная новизна исследования состоит в концептуальном обосновании нового направления в исследовании медицинских услуг как персонифицированного социального взаимодействия врача и пациента, а также в разработке рекомендаций по гуманизации отношений на рынке стоматологических услуг и повышению культуры их предоставления и потребления.

В работе показано, что отечественная социология медицины накопила достаточный опыт для того, чтобы внести существенный вклад в развитие теории потребления медицинских услуг. Но сам термин теория потребления не представляется соответствующим предметному полю социологии медицины. Исходя из гипотезы исследования, согласно которой медицинская услуга суть социальное взаимодействие, предложена и обоснована авторская формулировка ЦТеория предоставления и потребления медицинских услуг.

Важнейшей социальной проблемой развития рынка медицинских услуг в России является соотношение цены и ценности: цены услуги и ценности здоровья. Врач в своих действиях олицетворяет соответствие этих двух параметрова экспектациям пациента. Но если ценность здоровья - величина абсолютная, то цена услуги - величина переменная. Поэтому главным критерием дифференцированного отношения к услугам в медицине, с позиции их понимания как социального взаимодействия, является делениеа на платные и бесплатные услуги. На уровне обыденного сознания зафиксирована устойчивая связь междуа платными услугами и частными медицинскими организациями, между бесплатными медицинскими услугами и государственными медучреждениями, несмотря на то, что административно эта связь не подтверждена, а теоретически - не обоснована.

В диссертации разработано определение культуры предоставления и культуры потребления медицинских услуг - это ценностное отношение к медицинской помощи как к обмену деятельностью. Культура потребления медицинской помощи дорыночного общества отличается от нынешней культуры потребления медицинских услуг, к которой население пока не адаптировано и поэтому основывается на старых стереотипах поведения. Культура предоставления медицинских услуг также пока не сформирована в связи с незавершенностью работы над Стандартами оказания медицинской помощи, соблюдение которых является системообразующим фактором деятельности медицинского работника.

Положения, выносимые на защиту.

Медицинская услуга направлена на особое благо - здоронвье человека. Результат медицинской услуги обнаруживается, как правило, по ее завершении. Услугу всегда представляет медицинская организация (юридическое лицо), исполняет - врач или подчиненный ему медицинский работник, потребляет - пациент. Следовательно, субъектами интерперсонального взаимодействия в контексте медицинской услуги являются врач и пациент
Юридическое понимание медицинской услуги не подразумевает ее трактовку как социального взаимодействия, а Федеральный Закон Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации регламентирует предоставление этих услуг, но не регламентирует их потребление. Общая установка на несоответствие прав пациентов и прав медицинских работников в Законе не позволяет считать юридическую концепцию медицинской услуги исчерпывающей.
Формирование отношения пациентов к астоматологическим услугам можно разделить на три этапа: 1) советский и постсоветский период до легитимизации системы ОМС и дифференциации форм собственности в здравоохранении (начало реформы), 2) от начала реформы до принятия Национального проекта Здоровье и 3) после начала реализации проекта до вступления в силу ФЗ Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации. Основания для такого деленияа - сугубо социальные, а не ведомственные.
Если система предоставления медицинских услуг в последние пять лет приобрела институциональные черты, то культура их потребления до сих пор дажеа не сформировалась. Подтверждением этому служит то, что граждане не дифференцируют официальные и неофициальные проплаты за оказание медицинской помощи. Соотношение официальных и неофициальных выплат медицинским работникам составляет 3:1, что не позволяет оценить существующую систему как полностью институализированную.
Пациенты не различают свое право на качественную стоматологическую помощь и право на качественные стоматологические услуги. В применении к последним существует мнение, что услуги могут быть только платными, и чем выше стоимость, тем качественнее услуга. Пациенты считают предоставителями стоматологических услуг врачей, хотя таковыми реально выступают медицинские организации, услуга, оплаченная по ОМС, расценивается пациентами как бесплатная медицинская помощь. Это значит, что пациенты пока не идентифицируют себя как субъектов, приобретающих услуги.
аИ в государственных, и в негосударственных стоматологических организациях врачи являются наемными работниками - исполнителями услуг. Препятствием в оптимизации отношений на рынке медицинских услуг является приверженность большинства врачей-стоматологов патерналистской модели взаимоотношений с пациентами. Врачи считают вмешательство пациента в ход лечения фактором риска, снижающим качество оказываемой помощи. Врачи также пока плохо ориентируются в понятиях качество помощи и качество услуг, склоняясь к мнению, что услуги - это дополнительная помощь, оказываемая не в рамках страховой медицины, а за деньги клиентов
Все пациенты частных стоматологических клиник относятся к группе потребителей платных медицинских услуг. Пациенты государственных клиник потребляют в основном бесплатные услуги, и только в случае необходимости - платные. Новым культурным стереотипом выступает отношение к платным стоматологическим услугам как обладающим более высоким качеством. А поскольку культура потребления этих услуг формируется в непосредственной связи с культурой их предоставления, лидерами в создании соответствующих культурных образцов выступают частные медицинские учреждения.
Культура потребления медицинских услуг включает персонифицированное отношение к здравоохранению, являющеесяа результатом воспитания; уровня личного благосостояния, позволяющегоа получать определенные медицинские услуги; самооценки здоровья и внутренней картины болезни, комплаентности пациентов. Культура предоставления услуг медицинской организацией имплицитна соблюдению официальных нормативов. А культура выполнения услуг включает профессионализм врача, его личностно-значимые качества, выбор модели взаимоотношений с пациентом, выполнение норм корпоративной этики.
Существуют риски избыточного потребления медицинских услуг или их недопотребления. Не существует рисков избыточного предоставления услуг, но есть риски их непредоставления. Под избыточным потреблением медицинских услуг понимается постоянная потребность в них, удовлетворяемая в основном за счет средств самого пациента. Объективными факторами недопотребления медицинских услуг являются: а) бедность пациентов и б) отсутствие требуемых услуг в номенклатуре видов медицинской помощи. Субъективными факторами недопотребления медицинских услуг являютсяа личностные реакции на болезнь, интегрирующие в гипонозологию.

Методологическая база исследования. Исследование проводилось в категориальном поле социологии медицины. Методология исследования была осмыслена и применялась в соответствии с основополагающими принципами отечественной социологии медицины, разработанными и обоснованными в фундаментальных трудах академика А.В.Решетникова.

Дизайн исследования предполагал следующие этапы:

Обзор литературы по основным направлениям исследований медицинских услуг (право, экономика, социология), на основании которого был проведен контент-анализ наиболее важных документов (как, например, ФЗ Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации, 2011 и др.).
Компаративный анализ социологических исследований стоматологической услуги, в которых могла содержаться информация о ней как о варианте социального взаимодействия.
Проведение авторских исследований, либо развивающих уже высказанные позитивные идеи, либо нацеленных на получение новых данных с их последующей интерпретацией. Применялись методы контент-анализа, анкетного опроса, интервью экспертов, фокус-групп.

В методологическую базу вошли концепция интеракционизма, включая теорию обмена деятельностью Хоманса, институциональный подход, теорию систем и принципы структурно-функционального анализа, частично - исторический метод. Естественно, методология интеракционизма носит в данном исследовании вспомогательный характер, но без обращения к ней рассмотреть медицинскую услугу как социальное взаимодействие врача и пациента не представлялось возможным.

Диссертант обращался к методологии экономической социологии при обсуждении вопроса о ценообразовании на рынке медицинских услуг (Ф. Котлер, В.В. Герасименко, Н.Г. Малахова) и к юридической социологии при обсуждении дефиниции концепта медицинская услуга. Проблема ценностей в медицине интерпретировалась в соответствии с концепцией защиты прав пациента (Н.Н.Седова, А.В.Петров, Т.В. Силуянова, О.Д. Щепин). В диссертации использована также методология когнитивной психологии при анализе роли внутренней картины болезни в формировании культуры потребления медицинских услуг.

Теоретическая и практическая значимость исследования асостоит в том, что пересмотрен подход к пациенту как пассивному потребителю медицинских услуг. Доказано что, этот статус пациента имеет ограничения и находится в стадии формирования, поскольку пока не воспринимается вторым участником взаимодействия - врачом - в полном объеме. Это открывает новые возможности в изучении роли пациента и процесса реализации им своих прав как потребителя услуг.

Принципиальным для совершенствования менеджмента в здравоохранении в целом и в стоматологии, в частности, является дифференциация социальных субъектов как предоставителей (медицинские организации) и исполнителей (врачи и подчиненные им медицинские работники) медицинских услуг.

Научная ценность исследования определяется полунчением новых данных об отношении населения к частной и государственной стоматологии, расширении представлений о социальном портрете типичного потребителя стоматологических услуг. Важными являются результаты социологического анализа факторов, влияющих на качество стоматологической услуги.

В диссертации обоснован статус понятия культура предоставления и потребления медицинских услуг в категориальном поле социологии медицины, что позволяет исследовать различные его аспекты: роль агентов социализации, влияние социальных изменений, культуру потребления лекарственных средств и т.п.

Разработанные автором рекомендации могут быть использованы в работе местных администраций при реализации Национального проекта Здоровье, для совершенствования работы стоматологических поликлиник с пациентами как клиентами, а также для внесения изменений в административный регламент предоставления платных услуг стоматологическими учреждениями.

Результаты исследования позволяют выделить взаимоотношение врача и пациента в процессе оказания стоматологической услуги в качестве особого предмета неформальной нормативной регуляции в медицине.

Апробация исследования Материалы диссертации обсуждались на научно-практических конференциях, конгрессах, симпозиумах и семинарах в Москве (2004, 2008, 2011), Саратове (2009, 2010, 2011), Волгограде (2004, 2007, 2010, 2011), Казани (2010, 2011), Ростове-на-Дону (2010), Ставрополе (2011) и др.

По результатам исследования разработаны методические пособия Пациент как потребитель стоматологических услуг, Регламент выполнения врачом медицинской услуги, Роль среднего медицинского персонала стоматологической клиники в системе оказания медицинских услуг, которые используются в программах Факультета усовершенствования врачей ВолгГМУ.

Программы и документы авторских исследований прошли этическую экспертизу Регионального Независимого Этического Комитета Волгоградской области и были разрешены к использованию. Разработанные автором анкеты и сценарии фокус-групп прошли апробацию в Лаборатории социологии медицины Волгоградского Медицинского Научного Центра.

По материалам диссертации опубликовано 57 научных работ, из них 3 монографии и 16 статей в журналах Перечня ВАК.

Структура диссертации. Диссертация состоит из Введения, девяти глав, Заключения, Списка литературы (529 источников) и Приложений. Объем работы -337 стр.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Во ВВЕДЕНИИ обосновывается актуальность темы исследования, формулируются цель и задачи работы, предлагается гипотеза исследования, показывается научная новизна, теоретическая и практическая значимость диссертации.

Глава 1. Обзор литературы посвящена анализу отечественных и зарубежных работ, демонстрирующих различные подходы к проблеме медицинских услуг. Проведенный компаративный анализ методологических и методических подходов к изучению поведения потребителей на рынке услуг здравоохранения свидетельствует о большом научном интересе к этой проблеме во всем мире и росте числа исследований в нашей стране. Однако до сих пор у исследователей отсутствует единое мнение относительно понимания термина удовлетворенности потребителя качеством медицинских услуг и факторов, ее определяющих. Это чрезвычайно затрудняет определение и систематизацию количественных и качественных взаимосвязей множества показателей и их комбинаций, ведет к выделению неоправданно большого числа направлений исследований. На практике постоянной систематизированной работы по изучению поведения потребителей и их удовлетворенности медицинскими услугами на основе общепризнанных критериев и стандартов практически не проводится. При таком состоянии проблемы практически невозможно оценить качество медицинской помощи в интересах конкретного пациента и обеспечить эффективное управление процессом его повышения. Несмотря на высокий научный интерес к проблеме удовлетворенности медицинскими услугами, ее практическая реализация сопряжена с весьма серьезными трудностями, связанными с наличием объективных сложностей в разработке точных критериев для оценки эффективности медицинской деятельности. Наименее исследованным является влияние характеристик провайдера на объемы и виды потребляемых медицинских услуг, а также эффекты, достигаемые вследствие обращения в систему здравоохранения. Особого научного внимания требует дальнейшая концептуализация проблемы взаимодействия между пациентом и провайдером. Мало изучены вопросы, касающиеся осмысления того, как изменение организационных структур и финансовых механизмов в здравоохранении влияет на поведение потребителей медицинских услуг, их взаимодействие с системой здравоохранения и получаемые в результате такого взаимодействия социальные и медицинские эффекты.

Что же касается проблемы оказания медицинской услуги как формы социального взаимодействия, то эта проблема в отечественной социологии медицины не разработана. Представляется возможным проанализировать ее, используя не только методологию институционального подхода, которая активно применяется перечисленными выше авторами, но и в традиции интеракционизма. В процессе оказания медицинской услуги, как нигде, задача сводится к сопоставлению смыслов, которые индивиды приписывают конкретным ситуациямЕ . Конечно, можно апеллировать к теории обмена деятельностью Хоманса, но она - одно из направлений интеракционизма. Как пишет академик АВ. Решетников: Поскольку понимание смысла достигается посредством языка, путем тщательного социологического изучения этих обменов (процесса социального взаимодействия, как его называют) и путем проникновения внутрь определяющего процесса действующего лица, социологи могут описать природу социального действия.

Естественно, методология интеракционизма носит в данном исследовании вспомогательный характер, но без обращения к ней рассмотреть медицинскую услугу как социальное взаимодействие врача и пациента невозможно.

В Главе 2. Материалы и методы исследования представлен дизайн исследования, дана характеристика исследовательского поля и обоснован выбор методов на различных этапах исследования. Определение характера взаимодействия между врачом и пациентом при оказании платных и бесплатных услуг проводилось в соответствии с выделенными автором тремя этапами развития рынка этих услуг в России. Были рассмотрены все три этапа на основании имеющихся социологических исследований 2002 и 2005 гг. и исследований авторских. В августе 2010 г. диссертантом был проведен опрос населения в г. Волгограде и его пригородных районах. Интервью проводилось по месту жительства, было опрошено, как и в 2002 году, 1500 респондентов. Методика та же, статистическая погрешность не превышает 3,6%. Полученные данные также сравнивались с результатами лСоциологического исследования общественного мнения потребителей стоматологических услуг,проведенного С. Г. Конюховой и Л. В. аБуланцевойа в 2011 г. в Москве. В рамках исследования Специальное исследование проводилось с целью компарации типов социального взаимодействия врачей и пациентов в процессе оказания услуг в частных и государственных медицинских организациях (на материале стоматологической практики). Результаты исследования обрабатывались на ЭВМ IBM/AT-586 с использованием стандартных пакетов программ математической статистики (программы Microsoft Excel 2000). Определяли частоту признаков (%), величину среднего значения (M), величину стандартного отклонения среднего (m), критерий значимости (t) Стьюдента, степень достоверности различий (p). Различия считали достоверными приа t > 2; p <0,05. Выводы представлены в главе 8.

Основным является то, что, в принципе, частной и государственной медицине надо не столько соперничать, сколько дополнять друг друга. Далеко ли до этого идеала, выяснялось на материале фокус-группы-1, которую проводилиа 19.12.2010 г. в г.Волжском. Сценарий фокус-группы разработан в Лаборатории социологии медицины ВМНЦ ВоГМУ, модератор прошел ТУ по социологии медицины. Для более полной интерпретации данных фокус-группы потребовалось провести дополнительный опрос с целью оценки качества оказания стоматологической помощи в городе Волгограде. В ходе него было опрошено 600 человек в возрасте от 15 до 65 лет (из них 260 мужчин и 340 женщин) По социальному статусу пациенты распределились следующим образом: среднее специальное образование имели по 20% опрошенныха в государственных и в частных клиниках; незаконченное высшее - 40% в частных и 26,7% в государственных; высшее - 40% в частных и 53,3% в государственных стоматологических поликлиниках. Исследованиеа проводилосьа в государственных и частных стоматологических поликлиниках с помощью анкетированияа пациентов, оказавшихсяа на приемеа уа врачей-стоматологов данных клиник. Был также проведен анализ особенностей потребления медицинских услуг в медицинских организациях различных форм собственности Волгограда, включающих в себя наличие опыта ранее предшествовавшего лечения в государственных и негосударственных МО, удовлетворенность им, опыта нелегитимных платежей в государственных ЛПУ. В разработку вошли анкеты социологического опроса 261 пациента: 86 пациентов из НМО (первая группа) и 175 пациентов из государственных лечебных учреждений (вторая группа). Был изучен вопрос о том, как связано в сознании и поведении врачей представление о качестве предоставляемых медицинских услуг, готовы ли они к новым взаимоотношениям с пациентами и созданы ли объективные социальные условия для реализации этих взаимоотношений. Было опрошено 500 врачей различных МУЗ Волгограда. Возраст опрошенных от 27 лет до 67 лет. Все респонденты имели высшее медицинское образование и работали по специальности.

Для выяснения того, какие факторы при лечении пациентов у врачей-стоматологов могут влиять на характер взаимоотношений между ними на стоматологическом приёме и на что обращают внимание пациенты при посещении поликлиники, была проведенаа фокус - группа, участниками которой стали врачи городских стоматологических поликлиник Волгограда. Группа состояла из 10 врачей. Возраст участников беседы соответствовал реальной возрастной дисперсии лечебно - профилактических учреждений региона: от 23 до 35 лет - 5 человек (50%), от 36 до 45 лет - 4 человека (40%),а старше 45лет - 1 человек (10%). Респонденты представляли профессиональные группы: терапевты Ц7 человек (70%), ортопеды - 2 человека (20%) хирург - 1 человек (10%) . Стаж работы по специальности: до 5 лет - 4 человека (40%), до 10 лет - 4 человека (40%), более 10 лет - 2 человека (20%).

В Главе 3 Правовое содержание понятия медицинская услуга отмечается, чтоаа в современной России сфера услуг является одной из самых перспективных, быстроразвивающихся отраслей экономики. Медицинские учреждения наряду с учебными заведениями, консультационными фирмами, музеями относятся к сфере услуг. А с развитием частной медицинской практики значение медицинской услуги растет в арифметической прогрессии. В отличие от других видов профессиональных услуг (транспортных, туристических, юридических) медицинская услуга является более сложным понятием и требует глубокого анализа. Дается обзор дискуссий о правовом смысле понятия медицинская услуга. Описаны основные элементы услуги, вид услуги, направление услуги, структура услуги, свойства услуги. Показано, как эти параметры учтены в новом Федеральном Законе Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации.

Прежде всего, в Законе дается определение понятия медицинская услуга. При этом оно определяется через соотносимые основные понятия Закона, поэтому не может быть интерпретировано в отрыве от них (Статья 2. Основные понятия, используемые в настоящем Федеральном законе). Здесь обращает на себя внимание соотношение медицинской помощи и медицинской услуги. Помощь - понятие более широкое, раз оно включает в себя медицинские услуги. Но неясно, какие еще составляющие, кроме услуг, входят в медицинскую помощь. Зато ясно, что услуга - это обязательно медицинское вмешательство или комплекс вмешательств, реализуемых с определенной целью и считающихся услугой только тогда, когда эта цель достигнута. Правда, является ли услугой любое завершенное вмешательство, законодатели не указали. Исходя из сказанного, медицинскую услугу в трактовке нового Закона можно понимать как область пересечения двух множеств: мероприятий медицинской помощи и вмешательств.

Что касается перечня медицинских услуг, то его разработка и утверждение отнесены к полномочиям федеральных органов власти (Статья 14. Полномочия федеральных органов государственной власти в сфере охраны здоровья).а В Законе дифференцированы платные и бесплатные услуги, что также может помочь в разрешении ожесточенных споров по этому поводу между медицинскими работниками, правоведами и экономистами. Прежде всего, определено, что все граждане имеют право пользоваться и тем, и другим видом услуг. Хотя законодатели устранились от проблемы платежеспособности населения в сфере здравоохранения (Статья 19.Право на медицинскую помощь). Но зато эксплицирована связь медицинской услуги и стандарта оказания медицинской помощи. Теперь ясно, что номенклатура услуг лежит в основе стандарта, а он, в свою очередь, конкретизирует предоставление услуги (Статья 37.аа Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи).

Как очень важный отмечается социальный контекст Закона в той его части, которая регламентирует участие медицинских работников в ценообразовании в сфере медицинских услуг (Статья 76. Профессиональные некоммерческие организации, создаваемые медицинскими работниками и фармацевтическими работниками). Однако неясно, как будет работать это положение Закона и какую активность будут проявлять медицинские работники в этом направлении. Тем боле, что Закон обеспечивает их полную информированность в этих вопросах (Статья 78. Права медицинских организаций). Дифференциация платных и бесплатных услуг оговорена в специальных статьях Закона (Статья 80. Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи; Статья 84.Оплата медицинских услуг). Здесь возникает много вопросов, но они явно выходят за рамки предмета Закона. Так, неясно, может ли быть оказана услуга, которую требует пациент, но которая, по мнению врача, ему а) не нужна и б) может нанести вред здоровью. Здесь очевидно, что оказание медицинских услуг - это не просто действие, это взаимодействие, поэтомуа поведение пациента желательно также как-то регламентировать. Однако Закон такой регламентации не предусматривает. Хотя вопросу контроля качества и безопасности оказываемых услуг в нем посвящена отдельная статья (Статья 87.Контроль качества и безопасности медицинской деятельности).

Понимание того, что медицинская услуга - это социальное взаимодействие, у законодателей все же прослеживается, хотя в весьма опосредованной форме (Статья 92. Ведение персонифицированного учета при осуществлении медицинской деятельности). В данной статье прослеживается равное отношение к обеим сторонам процесса оказания услуги - медработникам и пациентам. Более того, это отношение конкретизируется в Статье 93. Сведения о лицах, которые участвуют в оказании медицинских услуг и Статье 94.Сведения о лицах, которым оказываются медицинские услуги. Однако общая установка на несимметричность прав пациентов и прав медицинских работников во всех остальных статьях Закона неизменно сохраняется.

Глава 4 Экономическая характеристика медицинских услуг посвящена социальной оценке взглядов на услугу как на товар. Приводятся основные характеристики данного вида товара. Отмечается, что переход к рыночным отношениям в России поставил вопрос о ценообразовании во всех областях народного хозяйства на одно из первых мест. Говоря о цене на товар в системе здравоохранения, мы имеема в виду цену на медицинскую услугу, в полной мере наделенную товарными свойствами.

В настоящее время разработано достаточно программ, позволяющих сделать прогноз объема реализации товара (услуг). С помощью компьютерных программ можно прогнозировать зависимость спроса от затрат на рекламу. Прогноз спроса на услуги позволяет учреждению более рационально планировать свою деятельность, предстоящие расходы и определенную прибыль.

Таким образом, спрос во взаимодействующих силах конкурентного рынка выполняет ведущую роль. Цена спроса задает мотив для формирования предложения. Под ценой спроса понимается такая предельно максимальная цена, которую пациенты готовы заплатить за медицинскую услугу. Выше ее рыночная цена подняться не может:а у пациентов больше нет денег для оплаты.

Со стороны производителей медицинских услуг исходят так называемые цены предложения. Имеются в виду такие предельные минимальные цены, по которым производители готовы оказывать медицинские услуги пациентам постольку, поскольку это окупит их затраты и принесет прибыль. В диссертации сделан вывод:

Конфликт цены спроса и цены предложения - не экономический. Это конфликт социально-нравственный, профессиональный и даже клинический. Дело в том, что потребитель медицинской услуги манифестирует себя не как ее покупатель, а как страдающий человек, которому общество обязано оказать данную услугу, иначе оно его, этого конкретного человека, потеряет.

Таким образом, разрешение экономического по форме и медико-социального по содержанию конфликта цены спроса и цены предложения на медицинские услуги имеет принципиальное значение для общества, его приемлемое разрешение может быть достигнуто на основании всестороннего изучения отношения к системе платных медицинских услуг не только пациентов, но и медицинских работников. Оптимальным является метод изучения, при котором процесс оказания медицинских услуг рассматривается как социальное взаимодействие.

Генезис представлений о медицинской услуге как особом виде социального взаимодействия показан в Главе 5 Социологические исследования медицинских услуг. Поскольку проблема разрабатывалась в контексте западной социологии медицины, в диссертации дается обзор основных подходов и дескриптивный анализ теории потребления медицинских услуг. В таблице 1 представлена предложенная Дж. Кроненфелд и Б. Пескосолидо концепция четырех периодов в отношениях между социологией и пониманием того, как люди пользуются услугами официальной медицины. Не следует путать это с периодизацией истории медицинской профессии или социологии. Даты здесь называются эвристически, потому что в центре внимания - проблемы и подходы. Рождение нового подхода и конец господства другого - спорный вопрос, потому что работа, выполненная в одном ключе, продолжает появляться и после опубликования работ, отмечающих новую ступень развития.

Обсуждение судьбы социологических исследований медицинской услуги в отечественной социологии медицины проведено на материале кейс-стадис. Приведены примеры трех типов исследований и сделан вывод, чтоа все эти три разнородных как по времени, так и по целям и методике проведения исследования объединяет одно: изучается удовлетворенность пациентов оказанием медицинских услуг. Но можно ли на основании одной переменной судить о явлении в целом?

Таблица 1.

Модели теории потребления медицинских услуг.

	1 этап 1930-1955	2 этап 1955-1968	3 этап 1968-1980	4 этап 1981-настоящее время
Социокуль турный контекст	Ранняя эпоха профессионального господства медицины	Золотая эпоха профессионального господства медицины	Вызов профессиональному господству, УКризис здравоохраненияФ, принятие Medicare и Medicaid	Угасание профессионального суверенитета, уменьшение доверия к институтам, меняющийся социомедицинский профиль
Социологический контекст	Крупномасштабное описание социальных институтов и явлений, исследования сообществ рядом проживающих людей	Рост федерального финансирова ния социальных исследований, функциона лизм	Преобладание обзорных общенациональ ных исследований, эконометрическое моделирование, образовательные программы NIMH	Историческая социология, политическая экономия, критика УупадкаФ
Ориентация исследова- ний	Использование УнаучнойФ / Ушарлатан скойФ медицины	Обращение к УнаучномуФ врачу или иному	Объем современного потребления услуг научной медицины	Результат лечения, тип потребления медицинских услуг
Основные объяснения	Социокультурное сопоставление убеждений людей и традиционной либо современной системы	Права и обязанности в рамках роли врача и пациента	Схемы УслучайностейФ и УструктурФ, определяющих выбор пациента	Потребность в услугах
Проблемы	Принятие	Функция	Доступность	Стоимость
Представители	E.L. Koos	Talcott Parsons August Hollingshead	Ronald Andersen Odin Andersen Marshall Becker	Marie Haug David Mechanic

Однако, как было показано в главе 1, именно качество медицинского обслуживания и удовлетворенность пациентов являются предметом интереса социологов в контексте такой значимой проблемы, как медицинские услуги.а Социальное взаимодействиеа в процессе предоставления и потребления услуг рассматривается фрагментарно, позиция медицинских работников не анализируется специально. Все это говорит о том, что пока накапливается эмпирический материал. Но пора переходить и к концептуализации, тем более что такого материала для обобщений сейчас уже достаточно.

В целом же можно сказать, что отечественная социология медицины накопила достаточный опыт для того, чтобы внести существенный вклад в развитие теории потребления медицинских услуг. Но сам термин теория потребления не представляется собственно социологическим. Исходя из гипотезы исследования, согласно которой медицинская услуга суть социальное взаимодействие, в диссертации предложена другая формулировкаЦ лТеория предоставления и потребления медицинских услуг.

В Главе 6 Пациенты как потребители медицинских услуг рассматривается роль одного из субъектов указанного взаимодействия - пациентов через призмуа их отношения к оплате услуг. Дело в том, что важнейшей социальной проблемой развития рынка медицинских услуг в России, как было показано в главе 1 данной работы, является их оплата потребителями. Имеется в виду не только теневой рынок этих услуг , но, главным образом, отношение потребителей к их предоставителям. Пациенты оценивают их деятельность с учетом цены услуги и формы оплаты. Поэтому главным критерием дифференциации услуг в медицине, с позиции их понимания как социального взаимодействия, является деление их на платные и бесплатные. Отношение к ним сравнивалось по результатам исследований 2002, 2005 и 2010 годов. В августе 2010 г. диссертантом был проведён опрос населения ва Волгограде и его пригородных районах. Интервью проводилось по месту жительства, было опрошено, как и в 2002 году, 1500 респондентов. Методика та же, статистическая погрешность не превышает 3,6%.

Первое, что обратило на себя внимание, - дифференцированное отношение респондентов к медицинской помощи как комплексу услуг. 42% респондентов в ответ на предложенный им вопрос заявили, что за прошедший год им приходилось платить за медицинскую помощь. Причем речь шла о расходах в лечебных учреждениях, а не о тратах на медицинские приборы и лекарства. Тех, кто оплачивал услуги врачей в последний год, спросили, как именно они платили - официально, через кассу, или неофициально. Первую позицию (только или чаще официально) выбрали 31% от числа всех опрошенных по выборке, вторую (только или чаще неофициально) - 11%. Официальные платежи чаще прочих осуществляли люди с высшим образованием (43%), относительно высокими доходами (41%) и жители мегаполисов (44%).

Тем, кто официально платил за медицинские услуги, был задан открытый вопрос о том, какие именно траты имели место. В ответах чаще всего упоминались денежные расходы на анализы, обследования (лрентген, флюорография; ланализы на гормоны; прохождение УЗИ - 17% опрошенных), а также на лечение у стоматолога (лстоматолог детский; к зубному врачу ходил - 13%) и луслуги врачей-специалистов (6%). О каждом из других видов официальной платы за медицинские услуги упоминали не более 1-2% респондентов. Тем, кто платил медикам неофициально, был задан аналогичный открытый вопрос. Чаще всего эти респонденты говорили о приеме у врача-специалиста (4%), лечении у стоматолога и проведении анализов (лЭКГ; лобследование; УЗИ) по Ц 3%.

Большинство респондентов, плативших за медицинские услуги (34% по выборке), делали это в государственных учреждениях, 11% - в негосударственных, 1% - в ведомственных.

Интересны мотивы, по которым респонденты готовы платить за оказываемые им услуги врачей. Только пятая часть плативших за врачебную помощь (8% по выборке) заметили, что делали это лишь в тех случаях, когда такую помощь нельзя было получить бесплатно. А 30% отдали предпочтение платным услугам из-за их более высокого качества или по другим причинам (18% поступали так часто, 12% - редко).

Респондентов попросили указать примерную сумму, потраченную ими на медицинские услуги за последний год. 18% опрошенных назвали сумму, составляющую не более 2000 рублей, 10% - сумму от 2000 до 5000 рублей, 12% - свыше 5000 рублей. При этом большинство плативших за медицинскую помощь (30%) сказали, что потраченная ими сумма является существенной для их бюджета, 11% - что несущественной. В вопросе об оплате медицинских услуг особо оговаривалось, что любые траты в аптеках: расходы на лекарства, медицинские приборы и так далее - в расчет не принимаются

Специально выяснялось, за какие медицинские услуги респондентам приходилось платить неофициально. Здесь на первое место выходят консультации специалистов, которые в ответах об официальных проплатах занимали скромное третье место, в 2 раза уступая официальным платным услугам в стоматологии. Это противоречие свидетельствует о неразвитости рынка медицинских услуг. Ведь консультация хорошего специалиста - это то, за что надо платить официально. У нас же такие консультации предполагаются в рамках оплат по ОМС, аа тщательная диагностика, в которой государство больше заинтересовано (подтверждение - введение диспансеризации), почему-то средствами ОМС не покрывается.

В целом по результатам опроса выяснилось, что после начала реализации Национального проекта Здоровье рынок медицинских услуг приобрел цивилизованный характер, все медицинские услуги в настоящее время являются платными, но социальные субъекты-плательщики - разные. Таковыми выступают страховые фирмы (ОМС и ДМС), государство, ведомства и сами пациенты. Пациенты стали оценивать медицинскую помощь как систему предоставления услуг, но по-прежнему в качестве таковых рассматривают, в основном, те услуги, где плательщиками выступают они сами или фирма, у которой они приобрели полис ДМС. Если система предоставления медицинских услуг в последние пять лет приобрела институциональные черты, то культура потребления медицинских услуг так до сих пор и не сформировалась. Подтверждением этому служит то, что граждане не дифференцируют официальные и неофициальные проплаты за оказание медицинской помощи. Соотношение официальных и неофициальных выплат медицинским работникам составляет 3:1, что не позволяет оценить существующую систему как полностью институализированную.

Встает вопрос: почему пациенты соглашаются на неофициальную оплату услуг? Исходя из гипотезы исследования и опираясь на полученные данные, сделан вывод, что здесь прослеживается не коррупционная составляющая, а логика развития интерперсональных взаимоотношений врача и пациента. Пациент считает предоставителем услуг врача, а не некое абстрактное учреждение. А кто предоставляет услуги, тому и нужно платить. Но в таком случае необходимо оценитьа позицию врачей, которые принимают плату, не являющуюся официальной. Видимо, дело в том, что типичный пациент уже осознает себя автономным потребителем медицинских услуг, в то время как врачи пока не определились в своей новой роли предоставителей и/или исполнителей этих услуг.

Именно этаа их роль и рассматривается в Главе 7 Врачи как исполнители медицинских услуг.

Диссертант попытался изучить вопрос о том, как связано в сознании и поведении врачей представление о качестве предоставляемых медицинских услуг, готовы ли они к новым взаимоотношениям с пациентами и созданы ли объективные социальные условия для реализации этих взаимоотношений. Было опрошено 500 врачей различных МУЗ г. Волгограда. Возраст опрошенных от 27 лет до 67 лет. Все респонденты имели высшее медицинское образование и работали по специальности. Интересовало мнение практикующих врачей по поводу патерналистских взаимоотношений между врачом и пациентом. Уже из ответов на первый вопрос стало ясно, что нагрузка на врачей в плане коммуникаций с пациентами очень дифференцирована. Бывают дни, когда они принимают 10 человек, а бывают дни, когда число пациентов достигает 30-ти. Очевидно, с увеличением нагрузки возрастает вероятность применения именно патерналистской модели, поскольку она экономит время и силы врача.

Самое интересное, что врачи, демонстрируя патерналистское отношение к пациентам, сами выступают зависимыми персонами в отношениях с вышестоящим начальством. Другими словами, патернализм распространяется по вертикали: врачиа подчиняюта себе пациентов,а сами же охотно подчиняются старшим по должности.

По результатам исследования был сделан вывод, что приверженность большинства врачей патерналистской модели взаимоотношений с пациентами является существенным фактором низкой культуры предоставления медицинских услуг. Они считают эту модель оптимальной для обеспечения высокого качества медицинских услуг. Врачам психологически удобнее работать с пациентами, которые не разбираются в вопросах медицины, они считают вмешательство пациента в ход лечения фактором риска, способным спровоцировать врачебную ошибку и, следовательно, снижающим качество оказываемой помощи. Врачи также пока плохо ориентируются в понятиях качество помощи и качество услуг, склоняясь к мнению, что услуги - это дополнительная помощь, оказываемая не в рамках страховой медицины, а за деньги клиентов.

Но так ли уж виноваты врачи в том, что с трудом признают, если признают вообще, право пациентов на автономию, на выбор медицинской услуги и оценку ее качества? Ведь сами медицинские работники ограничены в свободе своей деятельности целым рядом факторов. Если задаться вопросом не о правах пациентов как потребителей медицинских услуг, а о правах врачей как их исполнителей, нам придется признать, что врачи в современной России представляют собой незащищенную социальную группу. Это хорошо обосновано в работах Е.В.Приз. Интерес представляет условия реализации врачами своей роли по оказанию медицинских услуг. Этот вопрос рассматривался автором на примере стоматологических клиник, в которых система платных услуг существует уже давно. На основании полученных данных был сделан вывод о том, что развитие стоматологической службы России характеризуется сокращением государственного сектора и бурным развитием негосударственной стоматологии. Однако в частном секторе преобладают небольшие стоматологические клиники (в среднем на 2-3 кресла), в которых предлагается ограниченный спектр стоматологической помощи. Безусловно, качество стоматологической помощи определяется многими факторами, но возможность получения разнообразных стоматологических услуг сразу после обращения имеет большое значение в контроле над развитием заболеваний органов и тканей полости рта. Но и в государственных, и в негосударственных медицинских организациях врачи являются наемными работниками - исполнителями услуг. При этом их профессионализм - это только одна переменная формирования качества медицинской услуги. К другим переменным относятся материально-техническая база медицинской организации, объем оказываемых услуг,аа внедрение инновационных методов оказания помощи, укомплектованность и профессионализм среднего и младшего медицинского персонала, психологическая совместимость работников, грамотная ценовая и рекламная политика руководства медицинской организации. Следовательно, ответственность за качество медицинских услуг менеджеров организацииа первична, а врачей - вторична. Хотя бы потому, что персонал подбирают именно менеджеры. Но поскольку непосредственное медицинское вмешательство осуществляет врач, то и все свои претензии пациенты склонны адресовать ему. А врачи, как уже отмечалось в начале данной главы, демонстрируют чаще всего приверженность патерналистской модели взаимоотношений. Складывается ситуация, при которой претензии пациента, высказанные врачу, часто не доходят до руководителей организации, т.к. врачи не заинтересованы в передаче таких сведений. На личный контакт с руководителями идут немногие пациенты. Используют метод письменных жалоб тоже далеко не все. Но если врач лично отвечает на жалобы пациента, последний только укрепляется во мнении, что предоставил услугу ему именно врач, а не учреждение. Поэтому принципиальное значение имеет изучение культуры предоставления и потребления медицинских услуг, что и было сделано в а

Главе 8 Социальное поле формирования культуры потребления и предоставления медицинских услуг.

Как было показано в предыдущих главах, пациенты а) считают медицинскими услугами только платные и б) считают платными услугами только те, за которые платят сами. Обе эти позиции представляются ошибочными. Но причина ошибки осталась невыясненной. Конечно, можно говорить о низкой правовой грамотности населения, о недостатке опыта потребления медицинских услуг, о слабой информированности пациентов - все это имеет место, но не как отдельные факторы, а как разные стороны одного и того же социального явления - низкой культуры потребления медицинских услуг. В ходе исследования выяснилось, что отличия в культуре потребления и культуре предоставления медицинских услуг имеются в частных и государственных медицинских организациях.

Раздельный социологический опрос 90 медицинских работников Волгограда, осуществляющих свою трудовую деятельность в негосударственных медицинских организациях (первая группа), и 102 медицинских работника государственных ЛПУ (вторая группа) позволил не только получить социальные портреты врача частной практики и государственного ЛПУ, но и определить значимость различных критериев в выборе медицинским работником негосударственной медицинской организации. Врачи негосударственных и государственных ЛПУ в качестве ведущего фактора при выборе работы называли материальные проблемы. Субъективная оценка своего личного дохода у врачей частной практики несколько выше аналогичного показателя, определенного работающимиа в государственных лечебных учреждениях.

На основании анализа результатов опроса двух групп - медицинских работников негосударственного здравоохранения и бюджетной сферы - выявлены определенные закономерности. Так, безусловно, фактор материальной удовлетворенности является ведущим в формировании культуры предоставления медицинских услуг как в частных, так и в государственных ЛПУ и предопределяет формирование мотиваций к более качественному труду. Данный тезис в обеих опрошенных группах подтверждается низким уровнем заработной платы как ведущей причины увольнений, выделенной респондентами; восприятием существующего уровня оплаты как заниженного, не соответствующегоа квалификации участников опроса. Тем не менее, больший уровень готовности к смене места работы на более высокооплачиваемое выразила только группа лиц, работающих в бюджетных медицинских учреждениях. Работников негосударственной сферы здравоохранения отличает более высокая корпоративная лояльность, что можно считать новым признаком в культуре предоставления услуг, отличающим негосударственный сектор здравоохранения.аа аа

а Медицинские работники бюджетных учреждений в своей повседневной профессиональной деятельности чаще, чем респонденты другой опрошенной группы,а сталкиваются с проблемой нехватки медикаментов, оборудования и инструментария. При этом данную категорию респондентов отличает менее оптимистичная оценка существующей системы медицинского обслуживания: только 6,8% респондентов - бюджетников свидетельствуют об ее изменении в лучшую сторону. То есть возрастающий уровень культуры предоставления медицинских услуг требует соответствующего уровня материально-технического (включая лекарственное) обеспечения. Хотя здесь отчетливо прослеживается и обратная связь.

Более высокий уровень дохода, повышение социального статуса, лучшие условия работы и обеспеченности являются факторами, способствующими перетеканию человеческих ресурсов из государственного сектора в частный. Пациенты рассматривают уровень культуры предоставления медицинских услуг в частных клиниках как более высокий по сравнению с государственными.

Таким образом, детерминантами формирования как культуры потребления, так и культуры предоставления медицинских услуг выступают сугубо социальные факторы. В то же время культура потребления медицинских услуг - это ценностное отношение к медицинской помощи как обмену деятельностью. Культура потребления медицинских услуг имеет следующие составляющие (элементы культуры):

персонифицированное отношение к здравоохранению как результат воспитания;
уровень личного благосостояния, позволяющий получать определенные медицинские услуги;
самооценка здоровья и внутренняя картина болезни, комплаентность пациентов.

На уровень культуры потребления медицинских услуг влияют следующие факторы: социальное расслоение, состояние системы медицинского обслуживания, качество и количество предоставляемых медицинских услуг, культура их предоставления, агенты социализации, гендерные, возрастные, региональные и урбанистские отличия.

Культура потребления медицинской помощи дорыночного общества отличается от нынешней культуры потребления медицинских услуг, население к ней пока не адаптировано и применяет старые стереотипы поведения. Новым культурным стереотипом выступает отношение к платным медуслугам как обладающим более высоким качеством. А поскольку культура потребления этих услуг формируется в непосредственной связи с культурой их предоставления, лидерами в создании соответствующих культурных образцов выступают частные медицинские учреждения.

Исследование показало, что традиционная классическаяа модель государственного здравоохранения в последние годы стала дополняться экономически оправданным развитием платной медицины. Следовательно, институализация негосударственного сектора здравоохранения - это необходимое, но недостаточное условие воспитания культуры потребления медицинской помощи как совокупности услуг. Для того чтобы повысить культуру потребления медицинских услуг в нашей стране, необходимо постоянно повышать культуру их предоставления. Это, в свою очередь, предполагает профилактику негативных ситуаций при оказании медицинской помощи, о чем говориться в Главе 9 Риски потребления медицинских услуг.

В предоставлении медицинских услуг существуют риски, которые непосредственно влияют на культуру их потребления, и риски, которые вызваны низким уровнем этой культуры. Обе группы этих факторов могут привести как к избыточному потреблению медицинских услуг, так и к их недопотреблению. Риск избыточного потребления проявляется в виде зависимости относительно здорового человека от присутствия в его жизни медицинского контроля, а также в перерасходе средств на медицинские услуги. Характерный пример - услуги эстетической медицины. Под избыточным потреблением медицинских услуг понимается постоянная потребность в них, удовлетворяемая в основном за счет средств самого пациента. Но предоставители услуг, хотя и заинтересованы в увеличении их количества, никогда не предоставят услугу, наносящую вред здоровью. Поэтому избыточное потребление медицинских услуг не так опасно, как их недопотребление.

Риск недопотребления медицинских услуг проявляется в виде недолеченной болезни, некомплаентности пациентов или преждевременного выхода из терапевтического процесса, замене фирменных препаратов неэффективными дешевыми аналогами. И то, и другое характеризуют культуру потребления медицинских услуг как неразвитую.

В работе типологизированы факторы риска как объективные, така и субъективные,а преимущество отдано рассмотрению недопотребления медицинских услуг, поскольку именно оно приводит к наиболее тяжким последствиям. Первым объективным фактором является, безусловно, бедность. Обзорное исследование показало, что треть населения считает платное медицинское обслуживание одним из основных отличий бедных семей от среднеобеспеченных. Инвариантом данных в социологических опросах 2004 - 2010 гг. является показатель ? 90%. Именно столько опрошенных считают одним из основных признаков бедности невозможность обращаться к платным врачам в случае отсутствия бесплатной помощи специалистов. От 17% до 97,7% респондентов в разных опросах заявили, что у них нет денег на жизненно важные лекарства и медицинские приборы. В таких условиях процесс оказания услуги связан и для врачей с определенными рисками, поскольку не существует этического варианта сообщения пациенту рекомендаций, на выполнение которых у него нет средств.

Субъективными факторами недопотребления медицинских услуг являютсяа личностные реакции на болезнь, интегрирующие в гипонозологию: анозогнозический, паранояльный, сенситивный, эргопатичный и частично дисфорический. Знание основных типов отношения к болезни помогает правильно оценить пациента, понять его поведение, значительно облегчает общение с ним, повышает эффективность лечебно-диагностического процесса. На основе этой классификации предложена типология субъективных факторов риска в потреблении медицинских услуг (табл. 2).

В работе рассмотрены только один объективный (бедность) и один субъективный (отношение к болезни) факторы риска недополучения медицинских услуг. Но поскольку их набор достаточно велик, представляется логичным посвятить этой проблеме специальное исследование.

Таблица 2.

Субъективные факторы риска в потреблении медицинских услуг (отношение к болезни).

Адекватное потребление медицинских услуг (Нормонозология)	Избыточное потребление медицинских услуг (Гипернозология)	Недопотребление медицинских услуг (Гипонозология)
Гармоничный	Ипохондрический	Анозогнозический
Меланхолический	Неврастенический	Паранояльный
Апатичный	Тревожный	Сенситивный
	Эгоцентричный	Эргопатичный
	Дисфорический	Дисфорический

Главным выводом данного исследования является тот, что низкий уровень культуры потребления медицинских услуг зависит не только от характера социализации, но и от объективных и субъективных факторов жизни, связанных со здоровьем. Они могут играть положительную и отрицательную роль в отношении пациента к потреблению медицинских услуг. В последнем случае возникают риски избыточного потребления медицинских услуг или их недопотребления. Эти риски, в свою очередь, создают этические проблемы предоставления услуг. Следовательно, решать их необходимо комплексно, рассматривая культуру предоставления и потребления медицинских услуг как целостный артефакт, создаваемый в процессе социального взаимодействия врача и пациента.

В Заключении подводятся итоги исследования, формулируются выводы и рекомендации.аа

аа

аа ВЫВОДЫ

Компаративный анализ исследований,а проведенных в разные годы в условиях изменявшегося уровня институализации системы медицинских услуг позволил типологизировать потребителей платных медицинских услуг (данные на 2011 год).

учше всего себя чувствуют	мужчины от 18 до 35 лет с высшим образованием и высоким уровнем дохода.
Хуже всего себя чувствуют	малообразованные женщины старше 55 лет с доходом на одного члена семьи от 1 до 3 МРОТ в месяц
Чаще всего пользуются платными медицинскими услугами	женщины в возрасте от 36 до 54 лет, имеющие высшее образование и доход более 3 МРОТ в месяц.
Официальные платные медицинские услуги используют	в основном,а женщины среднего возраста с высшим образованием и высоким доходом.
Неофициально с медицинскими работниками чаще всего расплачиваются	женщины той же возрастной группы, имеющиеа в основнома среднее специальное образование и либо низкий (до 1 МРОТ), либо высокий (свыше 3 МРОТ) доход
Платные медицинские услуги оказываются в основном	в государственных (34%) учреждениях, где ими пользуются те группы потребителей, о которых говорилось выше.
В негосударственные учреждения за платными услугами обращаются	практическиа только состоятельные молодые женщины с высшим образованием
Из равноценных платных и бесплатных медицинских услуг выбирают платные чаще других	состоятельные женщины средних лет с высшим образованием
Крупные суммы на платные услуги в 2010 г. потратили, в основном	мужчины молодого и среднего возраста с высшим образованием и высоким уровнем дохода
Не считают, что оплата медицинских услуг наносит ущерб бюджету, в основнома	молодые мужчины с высшим образованием и доходом больше 3 МРОТ/месяц.
Типичный пациент уже осознает себя автономным потребителем медицинских услуг, в то время как врачи пока не определились в своей новой роли предоставителей и/или исполнителей этих услуг.

Официально оплачивают медицинские услуги 31% от числа всех опрошенных по выборке, только или чаще неофициально - 11%. Официальные платежи чаще прочих осуществляли люди с высшим образованием (43%), относительно высокими доходами (41%) и жители мегаполисов (44%).
Для пациентова частных (53,3%) и государственных (60%) стоматологических поликлиник практически одинаково важны мануальные навыки врача. В меньшей степени важны моральные качества врача (по 26,7% пациентов в частных и государственных поликлиниках); аккуратность и дисциплинированность отметили как наиболее важные качеств 20% пациентова в частных и 33% в государственных поликлиниках. Это говорит о слабой дифференциации требований к платным и бесплатным услугам пациентов стоматологических клиник.
26,7% пациентов идут в частную клинику, надеясь на общий высокий уровень лечения вне зависимости от выбора конкретного врача-стоматолога, 45% респондентов в частных и 30% в государственных поликлиниках предпочитают иметь предварительную информацию о враче, к которому собираются обратиться. Таким образом, личность врача оказывает влияние на готовность пациента оплачивать медицинскую услугу.
В государственных стоматологических поликлиниках пациенты большее внимание уделяют оборудованию в кабинете (80%), чем внешнему виду врача и его манере поведения (60%). В частных же клиниках, наоборот, пациентова больше интересовала манера поведенияа врача (80%), чем оборудование кабинета (60%), на внешний вид врача обращали внимание только 13,3%а респондентов. Это значит, что форма предоставления услуги влияет на готовность пациента платить за нее.
Анализ результатов исследования, проведенного среди пациентов, находящихся на приеме у врача-стоматолога, показал, что наибольшее количество людей - 58 % пациентова частных стоматологических поликлиник - выбирают патерналистскую модель взаимоотношений. Это очевидно противоречило нашему предположению о преобладании в статусе пациента частной стоматологической клиники роли клиента. Можно сказать, что в стоматологии роль пациента и роль клиента отождествляются и в частных, и в государственных клиниках.
В стоматологии врачи стремятся работать в той медицинской организации, которая оказывает наибольшее число платных услуг населению. В этом случае они могут иметьа не фиксированный, а прогрессивный доход. Среди врачей клиник разных форм собственности не отмечается больших отличий в отношении к пациентам. Основным препятствием в своей работе они считают некомплаентность и низкую гигиеническую грамотность пациентов стоматологического профиля.
Все участники фокус-групп признали необходимость высокой квалификации для специалистов частных клиник, более того, сами клиники много средств вкладывают в обучение и переподготовку персонала, не экономя на количестве и качестве, чего нельзя сказать о кадровой политике государственных медицинских учреждений. Высокая квалификация врачей и медицинских сестер, разнообразие услуг, персональная работа с каждым пациентом - вот те положительные моменты, которые служат причиной обращения пациентов в частные клиники. Негативным моментом является высокая стоимость оказываемых там услуг.
По мнению почти половины респондентов (46,8%), медицинская помощь должна быть бесплатной, как раньше, около трети опрошенных (32,7%) полагают, что наряду с бесплатной помощью должны быть платные медицинские услуги, 12,7% - считают, что услуги должны частично оплачиваться в зависимости от материального положения пациента. И только 1,5% респондентов думают, что услуги не должны быть бесплатными, пациенты за все должны платить самостоятельно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.До тех пор, пока врач будет рассматриваться как предоставитель медицинской услуги, будет сохраняться теневая оплата этих услуг. Это не коррупционная составляющая - это логика интерперсонального взаимодействия. Поэтому целесообразно изменить способ оплаты услуг в медицинских учреждениях: пациент осуществляет оплату непосредственно врачу, врач производит отчисления медицинской организации, которая предоставляет услугу.

2.Оценку изменений качества медицинского обслуживания (помощь и услуги) нецелесообразно возлагать, как это сделано сейчас, только на органы здравоохранения. Необходим независимый социологический мониторинг, инициатором которого может и должна выступить администрация региона. В рамках этой работы необходимо проводить комплекс образовательных мероприятий для пациентов, повышающих культуру потребления медицинских услуг. К таким мероприятиям следует отнести организацию медико-правовых консультаций, материалы СМИ, Уголки потребителя в ЛПУ. Адресность мероприятий может быть обеспечена не на федеральном, а на региональном и местном уровне.

3.Для того чтобы повысить культуру потребления медицинских услуг в нашей стране, необходимо постоянно повышать культуру их предоставления. Поэтому мы считаем необходимым

Обеспечить полис обязательного медицинского страхования приложением, в котором была бы представлена номенклатура услуг, оплачиваемых по ОМС.
Ввести курс Медицинский работник как исполнитель услуг на этапе среднего специального медицинского образования, поскольку именно медицинские работники среднего звена занимаются оформлением предоставляемых населению услуг.

4.Клиникам и органам здравоохранения лучше проводить не узко маркетинговые исследования спроса на медицинские услуги, а регулярные социологические мониторинги состояния взаимоотношений врачей и пациентов в процессе оказания услуг, а не только удовлетворенности пациентов медицинским обслуживанием.

5.Ориентация на получение доходов при оказании медицинских услуг создает опасность их дегуманизации, поэтому возрастает роль этической экспертизы на рынке этих услуг. Создание независимых больничных этических комитетов является необходимым условием повышения качества медицинского обслуживания, однако они не могут и не должны оценивать содержание конкретных манипуляций, но должныа рассматривать взаимоотношения сторон при оказании медицинской помощи. Поэтому в Положение о больничных комитетах по этике следует внести изменения: Считать предметом экспертной оценки ЭК качество предоставления медицинских услуг.

6.Недостаточная ориентированность врачей в принципах и правилах оказания медицинских услуг снижает эффективность их взаимодействия с пациентом в процессе оказания медицинской помощи. Необходимо ввести в систему непрерывного последипломного образования врачей обязательный курс социологии медицины, поскольку только данная дисциплина дает комплексное представление о медицинской услуге в единстве ее клинических, юридических, экономических, психологических и социальных компонентов. Изучение данной дисциплины обеспечивает успех интериоризации врачом своей социальной роли как исполнителя медицинской услуги.

При регистрации пациента в лечебном учреждении рекомендуется снабжать его Памяткой пациента с указанием номенклатуры услуг, их стоимости и плательщика.
аДифференцировать предоставителей медицинских услуг по программе ОМС, по программе ДМС и платных. Для этого не обязательно создавать несколько типов лечебных учреждений, достаточно выделить кабинеты платных услуг в государственных медицинских учреждениях.

аа

По материалам диссертации опубликованы следующие научные работы:

Михальченко Д.В. Cоциально-психологические детерминанты качественной стоматологической услуги (позиция пациента)/ Д.В. Михальченко//Вестник новых медицинских технологий.Ц2012.Ц№1.Ц0,3 п.л.
Михальченко Д.В.а Права медицинских работников в новом Федеральном Законе Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации/Е.В. Приз, Д.В. Михальченко, В.А. Мажаренко// Медицинское право.Ц 2012. - №2. - 0,5 п.л.
Михальченко Д.В.Региональные особенности потребления медицинских услуг в учреждениях различных форм собственности/Д.В.Михальченко, И.В. Фирсова//Саратовский научно-медицинский журнал.Ц2012.Ц№1.Ц0,4 п.л.
Михальченко Д.В.Методика оптимизации фонетической адаптации у пациентов после стоматологического лечения как способ повышения качества медицинской помощи/Д.В.Михальченко, И.В. Фирсова, А.В. Михальченко, А.В. Порошин// Саратовский научно-медицинский журнал.Ц2012.Ц№1.Ц0,4 п.л.
Михальченко Д.В.а Воспроизводство научных кадров медицины в условиях высшей школы (по результатам медико-социологического анализа) /С.А. Блюдников, Д.В.Михальченко // Социология медицины. - 2011. - № 2. -0,2 п.л.
Михальченко Д.В. Город-курорт: соотношение санаторных и муниципальных услуг/ Г.Ю. Щекин, Д.В. Михальченко, В.А. Мажаренко // Социология города. - 2011. - №2. - 0,4 п.л.
Михальченко Д.В.Этические риски во взаимоотношениях врача-стоматолога и пациента/Д.В. Михальченко, Е.Н. Засядкина//Биоэтика..Ц 2011. - №2. - 0,3 п.л.
Михальченко Д.В. Этика потребления медицинских услуг/Д.В. Михальченко//Биоэтика.Ц 2010. - №2 - 0,2 п.л.
Михальченко Д.В. Некоторые показатели стоматологической заболеваемости твёрдых тканей зубов у студентов из Йеменской Республики, обучающихся в Волгограде/Д.В. Михальченко, Аль-Саккаф Мухаммед Хасан, А.Г. Петрухин //Вестник ВоГМУ. 2009. - № 4.Ц0,2п.л.
Михальченко Д.В.Взаимоотношения врача и пациента как фактор, определяющий комплаентность /И.В. Фирсова, Д.В. Михальченко, О.Н. Скачкова//Социология медицины.Ц2009.Ц№1.Ц0,4 п.л.
Михальченко Д.В. Комплаентность пациентаа стоматологической практики/ А.В. Малюков, И.В. Фирсова, Д.В. Михальченко//Социология медицины.- 2009.-№.1.-0,3 п.л.
Михальченко Д.В. Социально-психологические аспекты комплаентности пациентов в стоматологической практике/И.В. Фирсова, Д.В. Михальченко//Вестник аВоГМУ.Ца 2007.Ц N 2.Ц0,3п.л..
Михальченко Д.В. Применение препарата Холисал в комплексном лечении заболеваний слизистой оболочки полости рта и пародонта/Э.С.Темкин, Т.С.а Чижикова, А.Г.а Петрухин. Н.Н.а Триголос, Д.В. Михальченко и другие//Вестник ВоГМУ.Ц 2004.Ц N 12.Ц0,3 п.л.
Михальченко Д.В.а Стоматологическая заболеваемость 15 - 17-летних школьников - жителей крупного промышленного города./ Н.И. Латышевская, Л.С. Мазницина, Л.А. Давыденко, Д.В. Михальченко// Гигиена детей и подростков.Ц 2003.Ц N 4.а - 0,3 п.л.
Михальченко Д.В. Изучение некоторых показателей местного иммунитета при воспалительных заболеваниях пародонта у больных гипертонической болезнью/И.В. Старикова, А.Т.Яковлев, Э.С. Темкин, Д.В. Михальченко, Е.Б. Марымова, Л.И. Рукавишникова//Вестник ВоГМУ.Ц 2002.Ц- N 9.Ц0,3 п.л.
Михальченко Д.В. Исследование мотивации военнослужащих к профилактике и лечению стоматологических заболеваний по данным физиолого-гигиенического анкетировании/И.В.Фирсова, Д.В. Михальченко// Вестник ВоГМУ.Ца 2002.Ц № 8. - 0,3 п.л.

а Монографии

аМихальченко Д.В. Социологический портрет медицинской услуги/Д.В. Михальченко, И.В. Фирсова, Н.Н. Седова. - Волгоград. - Изд-во ВолгГМУ. - 2011. - 12 п.л.
Михальченко Д.В. Основные механизмы формирования эмоционального напряжения человека в условиях стоматологического приема и методы его коррекции/Д.В.Михальченко, И.В. Фирсова, А.Г. Петрухин.Ц Волгоград.Ц Изд-во ВоГМУ.Ц 2007.Ц 6 п.л.
Михальченко Д.В. Нетрадиционные методы лечения в клинике терапевтической стоматологии/Т.С. Чижикова, И.В. Фирсова, А.Г. Петрухин.Ц Волгоград.ЦИзд-во ВоГМУ.Ц 2006.Ц5 п.л.

аа Малые научные издания

аМихальченко Д.В. Права пациентов как потребителей медицинских услуг в современной стоматологии./Д.В. Михальченко.Ц Волгоград.Ц Изд-во ВолгГМУ. - 2010. - 1,5 п.л.
Михальченко Д.В.Основы конфликтологии в стоматологической практике/Д.В. Михальченко, М.Е.а Волчанский, К.Ю.а Салямов, С.В. Шилина.-Издво ВоГМУ. Волгоград.- 2010.Ц 3 п.л.
Михальченко Д.В. Экспресс-оценка уровня мотивации к стоматологическим лечебно-профилактическим мероприятиям/Е.М. Чаплиева, Л.Б. Осадшая, С.В. Клаучек.ЦВолгоград.ЦИзд-во ВоГМУ.Ц 2009.Ц 1,5 п.л.
Михальченко Д.В. Теоретические и практические аспекты комплаентности в практике стоматологии/И.В. Фирсова, Д.В. Михальченко.ЦВолгоград.ЦИзд-во ВоГМУ.Ц 2008.Ц 3 п.л.

аа Публикации в научных журналах и сборниках научных трудов

аМихальченко Д.В. аМедицинская конфликтология как составная часть социологии медицины/М.Е. Волчанский, Д.В. Михальченко //Социология медицины - реформе здравоохранения.Ц Волгоград. - Изд-во ВолгГМУ. - 2010. - 0,3 п.л.
Михальченко Д.В. Родственники пациента как защитники его прав/ Е.В.Приз Д.В. Михальченко//Медицинское право и биоэтика - гаранты обеспечения прав граждан на охрану здоровья.Ц Казань. - 2011. - 03 п.л.
аМихальченко Д.В. Этика предоставления медицинских услуг в стоматологии/Д.В. Михальченко // Биоэтика и права человека. Казань. 2008 - 0,2 п.л.
аМихальченко Д.В. Юридические особенности оказания медицинских услуг в стоматологии/Д.В. Михальченко// Юридическое и деонтологическое обеспечение прав российских граждан на охрану здоровья. - Иваново-Владимир. Изд-во Талка.Ц 2008. - 0,4 п.л.
Михальченко Д.В. Социальные риски предоставления платных медицинских услуг/Д.В. Михальченко//Современные исследования социальных проблем.Ц Красноярск. - 2010. - 0, 3 п.л.
аМихальченко Д.В. Медицинская услуга как социальное взаимодействие/Д.В. Михальченко// Человек в пространстве болезни: гуманитарные методы исследования медицины.. - Саратов. Ц2009. - 0,3 п.л.
аМихальченко Д.В. Проблема соотношения медицинской помощи и медицинской услуги/Д.В. Михальченко// Правовые и социально-экономические проблемы современной России. - Пенза.Ц 2008. - 0,3 п.л.
Михальченко Д.В. История юридического оформления платных услуг в стоматологии/Д.В. Михальченко//Научные труды III Всероссийского съездаа (национального конгресса) по медицинскому праву.Ц М. - 2007. - 0,3 п.л.
аМихальченко Д.В.Роль биомедицинской этики в подготовке врачей-стоматологов/Д.В. Михальченко// Биоэтика в системе здравоохранения и медицинского образования. - Львiв..Ц 2009. - 0,3 п.л.
Михальченко Д.В.Отношение пациентов к платным стоматологическим услугам/Д.В. Михальченко// Социология медицины - реформе здравоохранения.Ц Волгоград. - 2007. - 0,3 п.л.
Михальченко Д.В.Взаимоотношения врача-стоматолога и пациента как предоставителя и потребителя медицинских услуг/Д.В. Михальченко//а Социология медицины - реформе здравоохранения.Ц Волгоград. - 2004. - 0,2 п.л.
Михальченко Д.В.Пути нормализации функционального и психоэмоционального состояния человека в условиях стоматологического приема/Д.В. Михальченко, Л.Б. Осадшая// Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН.Ц Волгоград,Ц Изд-во ВоГМУ.Ц 2008.Ц Т 3.Ца 0,1 п.л.
Михальченко Д.В. К вопросу изучения комплаентности стоматологического пациента/И.В. Фирсова, Д.В. Михальченко, Е.М. Чаплиева, А.Н. Попова//а Актуальные вопросы современной стоматологии. Матер.конф., посвящ. 75-летию ВоГМУ, 45-летию каф. терапевтической стоматологии, 40-летию каф.ортопед.стоматологии.Ц Том 67.ЦИзд-во ВоГМУ.Ц Волгоград.Ц 2010.Ц 0,2 п.л.
Михальченко Д.В.Кафедре терапевтической стоматологии 45 лет/Д.В. Михальченко// Актуальные вопросы современной стоматологии. Матер.конф., посвящ. 75-летию ВоГМУ, 45-летию каф.терапевтической стоматологии, 40-летию каф.ортопед.стоматологии.Ц Том 67.Изд-во ВоГМУ. - Волгоград.Ц 2010.Ц 0,1 п.л.
Михальченко Д.В. Психофизиологические особенности лиц молодого возраста с различным уровнем мотивации к стоматологическим лечебно-профилактическима мероприятиям/Д.В. Михальченко, Е.М. Чаплива//Физиология адаптации. Материалы 2-й Всероссийской научно-практ. конф.Ц Волгоград.Ц 22-24 июня 2010г.Ц Волгоградское научное издательство.Ц 0,1 п.л.
Михальченко Д.В. Особенности психометрического статуса лиц молодого возраста с различным уровнем мотивации к стоматологическим лечебно-профилактическим мероприятиям/Е.М. Чаплиева, А.Н. Попова, Д.В. Михальченко, И.В. Фирсова// Актуальные вопросы экспериментальной, клинической и профилактической стоматологии.Ц Волгоград изд-во ВоГМУ. - 2009Ц Вып. № 1.Ц Том 66.Ц 0,2 п.л.
Михальченко Д.В. Характер и степень влияния нозологии на комплаентное поведение стоматологических пациентов/И.В. Фирсова, Д.В. Михальченко//Актуальные вопросы экспериментальной, клинической и профилактической стоматологии. - Волгоград.ЦИзд-во ВоГМУ. - 2009.Ц Вып. № 1.Ц Том а66.Ц0,2п.л.
Михальченко Д.В. Роль фантомного центра в формировании практических навыков студентов стоматологического факультета/Д.В. Михальченко, А.В. Порошин//Материалы межвузовской учебно-методической конференции Проблемы формирования практических навыков у студентов медицинского вуза и возможные пути их решения. Современные проблемы науки и образования № 4, приложение №1. Москва, Краснодар - 2009.Ц 0,2 п.л.
Михальченко Д.В. Поражаемость зубов кариесом у студентов высших учебных заведений города Волгограда/ Н.М.Корнеева, Т.С. Чижикова, С.В. Дмитриенко, М.Р. Зинурова//Актуальные вопросы экспериментальной, клинической и профилактической стоматологии. Сборник статей.ЦВолгоград.Ц Изд-во ВоГМУ, аВып. № 1.Ц Том 66.Ц 2009.Ц 0,3 п.л.
Михальченко Д.В. Повышение качества практической подготовки специалистов на стоматологическом факультете ВоГМУ/Д.В. Михальченко//Сборник научно-практических статей, посвященных 90-летию Волгоградского муниципального здравоохранения.Ц Волгоград.Ц 2008.Ц 0,2 п.л.
Психологические основы культуры в работе врача-стоматолога/И.В. Фирсова, Д.В. Михальченко// Новые технологии в стоматологии и имплантологии. Материалы XI Всерос.научн.-практ.конф. с международным участием, посв. 20-летию стом.ф-та СГМУ. Под ред. член.-корр. РАМН, проф. П.В.Глыбочко. - Саратов.Ц СГМ.Ц 2008.Ц 0,3 п.л.
Михальченко Д.В. Конфликты социальных взаимоотношений между врачом-стоматологом и пациентом и способы их разрешения/С.В. Шилина, Д.В. Михальченко//Актуальные вопросы экспериментальной, клинической и профилактической стоматологии. Сборник статей. ЦВолгоград.Ц Изд-во ВоГМУ.Ц Вып. № 1.Ц Том 65.Ц 2008.Ц 0,4п.л.а
Михальченко Д.В. Медицинские и социальные аспекты стоматологического здоровья/И.В. Фирсова, Д.В. Михальченко, Е.Г. Кравченко//Актуальные вопросы экспериментальной, клинической и профилактической стоматологии. Сборник статей.Ц Волгоград.Ц Изд-во ВоГМУ.Ц Вып. № 1, Том 65.Ц 2008.Ц0,3п.л.
Михальченко Д.В. Адаптация зарубежных студентов, обучающихся в г. Волгограде к изменениям в режиме труда, отдыха и питания/Д.В. Михальченко, А.Г. Петрухин,а Аль-Саккаф Мухаммед Хасан// Проблемы качества обучения зарубежных граждан в медицинских вузах. Материалы 3-ей Российской научно-практической конференции. Под ред. В.И.Петрова. ЦВолгоград.Ц 2006.Ц0,1 п.л
Михальченко Д.В. Психологические детерминанты комплаентного поведения пациента в процессе стоматологического лечения/Д.В. Михальченко, И.В. Фирсова, Л.И. Акопян, С.Л. Проскурякова//а Актуальные вопросы стоматологии. Материалы научно-практ. конф., посвящ. 75-летию проф. В.Ю.Миликевича, 27 апреля 2007 г.Ц 0,4 п.л.
Михальченко Д.В. Мотивация населения к получению специализированной стоматологической помощи/И.В. Фирсова, Д.В. Михальченко,М.П. Макарова, А.В. Порошин//Актуальные вопросы экспериментальной, клинической и профилактической стоматологии. Материалы конф., посвящ. 45-летию стом. ф-та ВоГМУ. ЦВолгоград.Ц Вып.1.Ц Том 63.ЦИзд-во ВоГМУ.Ц2006.Ц 0,2 п.л.
Михальченко Д.В. Конфликты социальных взаимодействий между врачом-стоматологом и пациентом и способы их разрешения/С.В. Шилина, Д.В. Михальченко//Актуальные вопросы экспериментальной, клинической и профилактической стоматологии. Материалы конф., посвящ. 45-летию стом. ф-та ВоГМУ. - Волгоград.Ц Вып.1.Ц Том 63.ЦИзд-во ВоГМУ.Ц2006.Ц 0,2 п.л.
Михальченко Д.В. Стоматологический статус лиц молодого возраста с различным уровнем мотивации к стоматологическим лечебно-профилактическим мероприятиям/Е.М. Чаплиева, И.В. Фирсова, Д.В. Михальченко//Актуальные вопросы экспериментальной, клинической и профилактической стоматологии. Материалы конф., посвящ. 45-летию стом. ф-та ВоГМУ.ЦВолгоград.Ц Вып.1.Ц Том 63.Ц Волгоград.ЦИзд-во ВоГМУ.Ц 2006.Ц 0,3 п.л.
Михальченко Д.В. Иммунный статус больных пародонтитом/ О.А. Антипова, А.Т. Яковлев, Д.В. Михальченко//Актуальные вопросы экспериментальной, клинической и профилактической стоматологии. Материалы конф., посвящ. 70-летию ВоГМУ и 40-летию каф. терапевт. стом.ВоГМУ. ЦВолгоград.Ц 2005.Ц0,5 п.л.
Михальченко Д.В.Кафедре терапевтической стоматологии 40 лет/Д.В. Михальченко, Э.С. Темкин//Актуальные вопросы экспериментальной, клинической и профилактической стоматологии. Материалы конф., посвящ. 70-летию ВоГМУ и 40-летию каф. терапевт. стом. ВоГМУ.Ц Волгоград.Ц 2005.Ц0,2 п.л
Михальченко Д.В. Психофизиологический метод повышения мотивации к профилактике стоматологических заболеваний как эффективное средство санитарного просвещения/И.В. Фирсова, Е.М. Чаплиева, Д.В. Михальченко// Материалы II научно-практической конф, посвящ. памяти проф. Е.Е.Платонова. Москва.Ц 2004.Ц0,2 п.л.
Михальченко Д.В.Корреляционное взаимодействие между показателями здоровья школьников 15-17 лет, проживающих в различных районах Волгограда, и стоматологической заболеваемостью/Н.И. Латышевская, Л.С. Мазницина, Д.В. Михальченко// Материалы II научно-практической конф, порсвящ. Памяти проф. Е.Е. Платонова .ЦМосква.Ц 2004.Ц0,2 п.л.
Михальченко Д.В. Структурно-динамическая характеристика личности пациентов с различным уровнем мотивированности к стоматологическому лечению/Д.В. Михальченко, С.В. Клаучек, Е.М. Чаплиева, И.В. Фирсова//Новое в теории и практике стоматологии. Под ред. дмн проф. Гречишникова В.И. ЦСГМА.Ц Ставрополь.Ц 2003.Ц0,3п.л.
Михальченко Д.В. Экологические аспекты формирования стоматологического здоровья 15 - 17-летних школьников - жителей различных районов Волгограда/Н.И. Латышевская, М.Д. Ковалева, Л.С. Мазницина, Д.В. Михальченко//Альманах .Ц2002.ЦВолгоград.ЦВоГМУ.Ц0,4 п.л.

аа Михальченко Дмитрий Валерьевич

МЕДИЦИНСКАЯ УСЛУГА КАК

СОЦИАЛЬНОЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ВРАЧА И ПАЦИЕНТА

Автореферат диссертации

на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Решетников А.В. Социология медицины. Руководство. - М.: ГЭОТАР-Медиа - 2010. Ца С.276.

Решетников А.В. Социология медицины. Руководство. - М.: ГЭОТАР-Медиа - 2010. - Глава 22, з2.

Все авторефераты докторских диссертаций

Blog

Стоматологическая услуга как социальное взаимодействие врача и пациента