МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УССР КИЕВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ им. акад.

метода МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ для Утверждено на заседании кафедры офтальмологии Протокол II Методы определения симуляции остроты зрения: Методические рекомен дации для интернов-офтальмологов / Сост. К.:

- с.

Составители: д-р наук, проф.

Рецензенты: д-р мед. наук, проф.

В врачебной диагностики встречаются отдельные случаи аггравации я симуляции, установление которых имеет важное социальное значение, оказывает существенную помощь в укреплении трудовой дисцип лины, в определении степени трудоспособности.

учения о симуляции и аггравации насчитывает более чем историю. На протяжении многих десятков лет исследова тели пытались найти оптимальные методы решения этой проблемы. Ограни ченное количество методов, значительная зависимость их от "сообрази испытуемого накладывали значительный отпечаток на результат исследования.

По мере развития офтальмологической науки изменялись и совершен ствовались способы и методы, повышалась их объективность. Особенно быстрый рост развития офтальмологии на рубеже гг. XIX столетия (развитие учения о рефракции и аккомодации, ознамено вал новую эпоху во врачебной экспертизе, обогатив ее новыми оригиналь ными методами, основанными на законах физиологии и оптики зрения-.

В настоящее время, несмотря на появление новых объективных мето дов определения остроты зрения (с помощь вызванных зрительных потен циалов, на и др.), экспертизе, тра диционные методы своего значения и могут быть широко ис пользованы в клинической практике.

Симуляцию и аггравацию можно заподозрить тогда, когда тщательное обследование выявляет объективных признаков, которыми можно было бы объяснить слепоту или резкое снижение зрения. симуляцией понимают придумывание несуществующей болезни. Аггравация - значительное преуве личение существующих функциональных нарушений.

Выявляют симулянтов по зрению обыкновенных я it относятся те, которые быстро сознаются в симуляции, это те, которые даже после объективного доказательства настаивают своем.

Заключение об аггравации и симуляции можно делать после детального обследования и лишь тогда, врач имеет основания пред положить наличие каких-либо мотивов для аггравации В ких случаях от врача требуется особенно иного такта, знаний, умения держать себя, не вызывая недоверия у испытуемого, к проведе нию ряда проб для выяснения истины. При этом исследующий забывать, что при ряде нарушений высшей нервной деятельности (неврасте ния, истерия и др.) отмечается преувеличение симптомов, не яв ляются аггравацией, но затрудняют определение истинного влиянием различных условий, таких как утомление, отрицательные общее истощение, нарушение обменных процессов, функциональное состоя ние органа зрения может быть снижено.

Существуют многочисленные офтальмологические пробы приемы, с помощью которых врач может доказать, что предъявляемые жалобы не соот ветствуют состоянию органа зрения. Они основаны том, создать условия, при которых ответы симулянта противоречат законам опти ки и физиологии зрения.

Каждый врач-офтальмолог должен уметь отличить симуляцию, агграва цию от истерии, правильно определить вид I) бинокулярную слепоту} 2) монокулярную слепоту} 3) бинокулярную слабость 4) монокулярную слабость зрения.

БИНОКУЛЯРНОЙ СЛЕПОТЫ Симуляция слепоты на оба глаза - явление крайне редкое. В опреде лении этого вида симуляции существенное место принадлежит наблюдению за поведением испытуемого в окружающей обстановке. стара ется преувеличить свою беспомощность, ходит с протянутыми руками, на рочито грубо натыкается на предметы. Слепые же вначале в незнакомой обстановке неуверенно и осторожно передвигаются, но сравнительно быстро начинают ориентироваться. Если наложить повязку на глаза и наблюдать за поведением, то по-разному будут вести себя и действи тельно слепые. Действия симулянта становятся более неуверенными. В по ведении слепого ничего не изменится. Тщательное наблюдение за симули рующими слепоту на оба глаза очень быстро обнаруживает всю несостоятель ность заявлений симулянта, так как зрячему человеку очень сложно в те чение длительного времени выдержать роль слепого. Далее приведены мето ды определения симуляции.

Людям, симулирующим двустороннюю слепоту, довольно сложно на протяжении долгого времени подавлять зрительные впечатления, они фикси руют предметы, для них характерна яркая мимика, чего не наблюдается у слепых.

2. Тест фиксации по Шмидту-Римплеру. На предложение посмотреть осязаемый предмет симулянт смотрит в противоположную сторону, то же отмечается и при хотя мышечное чувство и слух у симулянтов не нарушены. Способ можно рекомендовать как подсобный, поскольку при исследовании очень опытного симулянта можно стать на путь ложных заклю чений, 3. Проба с Перед испытуемым помещают зеркало таким дом, чтобы в нем отражались окружающие предметы. Затем поворачивают зеркало и наблюдают за движением глазных яблок. отмечаются рефлек торные движения то пациент видит.

4. Испытуемому предлагают написать свою фамилию, во время написа ния следует отвлечь его, а затем вновь предложить написание. По-разно му с этим справятся и симулянт в большинстве случаев правильно продолжит слово, потому что он имеет возможность контролировать свои действия зрением, что совершенно невоз можно у слепых.

б. Проба со зрачковыми реакциями. У слепых людей отсутствует реак ция на свет. Однако отсутствие зрачковых реакций не всегда может под тверждать наличие слепоты, так как она может отмечаться при параличе веточек симпатического и парасимпатического нервов. При проведении вра экспертизы не следует забывать о возможности применения испытуемым атропина или подобных средств. Наличие зрачковых реакций не подтверждает симуляцию, так как реакция может отмечаться при не которых видах токсической слепоты, при очаговых заболеваниях зрительно го тракта.

Тест на монокулярную фиксацию (тест с призмой по фон Грефе).

в пробную оправу перед глазом поместить призму основанием кверху иди книзу силой Д, в зрячем глазу отмечается установочное Тест на введение заблуждение испытуемого. Исследующий предла гает больному поочередно посмотреть в разные стороны, повторяя движения глаз движением пальцев. Затем через некоторое время как-бы случайно прекращает комментировать движения глаз, а продолжает только демонстра цию. испытуемый видит, он будет следить за движением пальца и его.

- 8. Тест на приближение опасного предмета. Если быстро приблизить к глазу острый предмет, это приведет к возникновению мигания или вызовет отталкивающее движение головы от острого предмета, 9. Способ Вагнера, В основе лежит известное свойство, что сенсор ные раздражители, сильные эмоции способствуют снижении электрического потенциала кожи, который может быть измерен с помощью специальных при боров. Этот феномен был использован при определении остроты Во время демонстрации определенных тестов испытуемый получает легкий, но неприятный удар электрическим током. этом у него возникает за щитная реакция на предъявление этого теста. При последующем его пока зе у испытуемого возникает состояние которое можно гистрировать гальванометром. Затем предъявляют этот же тест, но мень ших размеров до тех пор, пока реакция на этот тест не исчезает. Пред ложенный метод, на наш взгляд, носит антигуманный характер по отноше нию к испытуемому.

Тест Голову исследуемого пассивно снача ла направо на 30, а затем налево. Если при этом отмечается это подтверждает слепоту. Если же нет изменения первоначального поло жения, это указывает на наличие фиксации и зрения у Исследование оптокинетического нистагма. Оптокинетический нистагм не возникает при полной слепоте. Даже при наличии высокой степени амблиопии можно вызвать оптокинетический нистагм.

ОПРЕДЕЛЕНИЯ СИМУЛЯЦИИ МОНОКУЛЯРНОЙ СЛЕПОТЫ Предложено множество методик и приборов, но все они ос нованы на дезориентации испытуемого и создании условий для исследова ния зрения "слепым" глазом. Исследования проводятся с применением объективных и субъективных методов.

Объективные методы I. Исследование реакций зрачка. При полной слепоте на один глаз прямая реакция зрачка на свет содружественная сохранена.

Применяя это исследование, необходимо не забывать, что при вызванном некоторыми отравлениями (свинец, хинин), при амаврозе, при уремии и слепоте центрального происхождения (вследствие разрушения соответствующей области мозговой коры) реакция на свет да же в совершенно слепом глазу может быть сохранена. При некоторых за болеваниях центральной нервной системы (спинная сухотка) реакция на Свет может совершенно отсутствовать, но зрение сохраняется.

2. метод. При исследовании на в слу чае двустороннего зрения слепое пятно не При наложении повязки на глаа слепое пятно будет определяться.

3. Проба Испытуемого просят фиксировать свою ру ку, затем незаметно для него прикрывают здоровый глаз. Врач должен фиксируется ли при таком положении рука 4. Исследование конвергенции. Обследуемому предлагают фиксировать какой-нибудь предмет обоими глазами. Если оба глаза видят достаточно хорошо, они конвергируют без особых усилий. Если же один глаз слепой или видит плохо, со временем он начинает отклоняться. Однако не следует забывать о пороках конвергенции, когда это тоже может наблюдаться.

Если закрыть мнимослепой глаз, тут же этот глаз устанавливается, тем самым исключая слепоту, высокую степень амблиопии.

б. Тест прикрытия. Закрывая испытуемому то один, то другой глаз, за установлением фиксации. Если это происходит сразу и уверенно, является основанием для исключения высокой степени амблиопии и сле поты.

Субъективные методы Больному предлагают смотреть глазом вверх, вниз, направо, налево и сопровождают это движением пальца в соответствующую сторону, а затем, как бы ошибившись, продолжают движения пальцев, сопро вождая его словами "теперь сюда". Наличие зрения подтверждается движе нием глаза за пальцем.

2. Оригинальный метод определения монокулярной слепоты предложен в г. Угощая испытуемого папиросой, подают ее в тот который соответствует незрячему глазу и просят его закурить.

Наблюдают за поведением пациента. Если испытуемый легко выполняет зада ние (закуривает), аначит он видит.

Испытуемому в пробную оправу вставляют цилиндрические стекла -2,0 и +2,0 Д, установив оси параллельно (т.е. оптическое действие ци линдров нейтрализовано), предлагают читать буквы по таблице. Затем не ааметно перед зрячим глазом один из цилиндров поворачивают на 90. Та ким образом создаются условия для искусственного астигматизма в 4,0 Д.

При этом зрение зрячего глаза резко снижается и если исследуемый про должает читать, то он 4. Перед здоровым глазом помещают в пробную оправу Д и пред лагают читать с расстояния 20 Далее незаметно для исследуемого ото двигают книгу дальше. Если же испытуемый продолжает читать, он читает мнимослепым глазом.

б. Испытуемому в пробную оправу помещают выпуклое стекло Д и одновременно перед Предлагают читать пробные знаки таблицы для определения остроты зрения. Если он их читает, то это под тверждает одностороннюю симуляцию слепоты.

6. Обследуемому предлагается прочитать вслух с расстояния ом одну страницу шрифта, строчки которого должны не более см длины. Когда пациент читает, на середину страницы помещают вертикально линейку шириной около 3 см. Если он продолжает читать, значит он видит двумя глазами.

7. При бинокулярном зрений обе зрительные оси направлены на фикси руемый предмет. Если один глаз слеп, то он стремится принять покойное положение, т.е. отклонится несколько кнаружи, так как направления орбиты расходятся под углом в 23. Испытуемому предлагается фиксировать какой-нибудь предмет на расстоянии около 2 м и поочередно закрывают то один, то другой глаз. Если один глаз действительно слепой, он не из менит при этом своего положения, в то время как зрячий, будучи откры тым, фиксирует предмет, а будучи закрытым принимает покойное положение, т.е. отклоняется несколько кнаружи.

8. Проба Обследуемому предлагают фи!

палочку, которую врач держит на расстоянии см от пациента. Если один глаз слеп или обладает низким зрением, при прибли жении палочки он отклонится внаружи. Проба считается отрицательной, если конвергентная способность обоих глаз не нарушена, При этом оба глаза оказываются зрячими. Выполняя эту пробу, Необходимо помнить, что в некоторых случаях конвергенция может быть даже при наличии достаточного зрения, и, наоборот, при одностороннем снижении зрения иногда сохраняется конвергентная способность обоих 9. Перед глазами симулянта располагают такие две призмы, которые в сумме давали бы 30. Таким образом, создается которую нельзя подавить мышечным напряжением. Затем на расстоянии приблизитель но 60 см от глаз по средней линии помещают объект, который взять испытуемому. Если пациент не может выполнить задания, жалуясь на двоение, это является подтверждением наличия у него зрения мнимослепым Исследуемому предлагают читать знаки таблицы, в пробную опра ву перед мнимослепым глазом помещают призму от I до Д, направленную основанием к виску. Если больной видит ложнослепым глазом, глаз пере двигается к носу (внутрь) для того, чтобы предотвратить двоение, а после удаления призмы глаз передвигается кнаружи.

Если симулянту смотреть на пламя и поставить перед его глазом в глаз сделает если он видит, и не сделает, если он слеп.

Закрывают больного рукой и вызывают у него моно кулярные двойные изображения, держа преломляющее ребро призмы горизон тально перед серединой здорового Убедив больного в воз можности получения двойных изображений в одном глазу, как бы нечаянно открывают рукой, и в то же время отодвигают призму кверху чтобы она закрыла весь зрачок. Затем, показывая свечу, спрашивают:

ли свечи одна прямо над другой?" или что-либо подобное, Но не Говорят и теперь видите два огня?", так как такой вопрос вызывает Если он и теперь видит два изображения, одно из них он ви дит глазом, Закрыв здоровый глаз, предлагают исследуемому смотреть прямо Перед собой. При этом симулянт будет фиксировать взглядом какой-нибудь Предмет. Есйи перед глазом поставить призму в - Д, фиксируемый предмет в оторону от желтого пятна. При этом глаз ре флекторно делает поворот в сторону вершины призмы, так как иначе нельзя видеть фиксируемый предмет. же глаз действительно слепой, он оста ется Исследуемому дают читать книгу и во время чтения приставляют к одному глазу призму в Д основанием кверху или книзу. Если чтение производится двумя глазами, вызванная призмой диплопия настолько мешает Процессу чтения, что испытуемый немедленно сбивается, так как чтение становится невозможны*. При слепоте или значительном понижении зрения одного глаза чтение продолжается беспрепятственно.

Исследуемому предлагают спускаться по лестнице в то же вре мя надевают очки, в которых перед одним глазом вставлено плоское стекло, а другим - призма в 4-5 Д основанием кверху или Вызываемая этим диплопия настолько расстраивает бинокулярное зрение, что испыту емый не в состояний разобраться, какая ступенька истинная, а какая лож ная, спотыкается и может упасть, поэтому необходимо поддерживать его во время исследования. При действительной слепоте одного глаза надевание очков никакого действия не оказывает.

В клинической практике значительно чаще приходится встречаться с одно- или двусторонней Для обнаружения ее применяют тесты, основанные на изменении условий исследования, при проведении которых испытуемого вводят в заблуждение относительно размера демонстрируемых знаков.

Исследование с различных Если позволяют условия, испытуемому предлагают прочесть пробные знаки с расстояния отме чают наименьшие знаки, которые он видит, просят его произ вести то же самое с расстояния 3 Если больной читает одного и того же ряда, он симулирует частичную потерю зрения, С этой целью мож но также применить современные проекторы, с помощь которых можно при близить или удалить изображение тестов, Применение различных таблиц (С.С.Головина, Д.А.Сивцева, валева и для определения остроты Если испытуемый определил по таблице буквы строки, а по таблицам Поляка - тоже строчку, в первом случае он показал остроту зрения а во втором - 0,2-0,4, Пробы с зеркалами. Больному вначале проверяют зрение обычным способом, а затем поворачивают его спиной к таблицам и просят назвать эти же знаки, отраженные в Симулянт считает, что знаки нахо дятся на поверхности зеркала и называет их в такой же последователь ности, как в предыдущем случае, В действительности же в зеркале буквы видны на удвоенном расстоянии, 4, Предъявление Определение остроты зрения с помощью изолированных знаков с различных Если испытуемый показы вает одн/ и ту же остроту зрения, правильно называет разные тесты с различных расстояний, его показания являются достоверными.

Исследование с помощью трубы. Исследуемый располагается за экраном, через который с помощью труб различной длины (от до 4.,.5 см) ему демонстрируют знаки. В таких условиях оценить расстояние до знаков и их Предъявляя различные знаки, можно определить остроту зрения, Исследование с помощью цейсовского Применение этого прибора основано на том, что имеет увеличение При добавлении к оптимально откорректированному зрению стекол с подзорным аффектом достигается увеличение остроты зрения почти в 2 раза. Симулянты при выполнении данного упражнения пренебрегают увеличением, называют предъявляемые знаки без изменений или больше знаков, чем позволяет увеличение.

7. Использование поляризующих фильтров. Применение фильтров позво ляет получить транспозицию знаков. Принцип проверки во многом напомина ет исследование с цветными стеклами.

в. Психологический тест по Вик и В основе теста лежит ошибочных высказываний Испытуемому демонстрируют крючковые знаки Истинный больной, не узнавая данный знак, начинает и по теории хотя бы на I из 30 знаков отвечает правильно. Симулянт стремится назвать все знаки неправильно.

9. Исследование с помощью комбинированных стекол. В пробную опра ву испытуемого помещают цилиндры ось 90 в сочетании с цилиндра ми ось 45. Перед исследуемым ставится задача.' расположить цилиндры таким образом, чтобы зрение стало лучше. Вольные для достижения наилуч шего зрения точно сопоставляют оси цилиндров. Симулянты устанавливают оси цилиндров под углом 90 и читают таким образом те знаки, которые соответствуют половине остроты зрения симулянта.

ОПРЕДЕЛЕНИЯ МОНОКУЛЯРНОЙ СЛАБОСТИ ЗРЕНИЯ 8 основе методов выявления этого вида симуляции лежит создание иллюзии у испытуемого, когда определяют зрение глаза, а обследуемому кажется, что он видит здоровым. Это достигается с помощью использования физиологических особенностей органа зрения. Известно, что зрительный анализатор при одинаковой четкости и яркости изображения не способен различать правые и левые изображения. Человек всегда убежден, что видит предметы, находящиеся справа - правым, а слева - левым глазом.

Можно создать такие условия, при которых правый глаз будет видеть пред меты, находящиеся слева, и наоборот. Для этой цели был предложен ряд приборов.

I. Прибор, предложенный, з ящике длиной 35 см с одной стороны делают отверстия для глаз, а с противоположной вставляют объек ты для исследования зрения (буквы, цифры, знаки, рисунки). В середине ящика вставлена перегородка с тремя отверстиями (одно посередине и два по бокам). С помощью специального приспособления можно закрыть среднее (в) или сразу два боковых Если закрыть среднее отверстие и смотреть обоими глазами через боковые отверстия на вставленные знаки, то действительно, Правый глаз видит правую половину, а левый - левую, как показано на рисунке пунктиром. Если же закрыть боковые отверстия и оставить открытым одно среднее, зрительные оси изменят свое направление, конвергируют и правый будет видеть левую половину а ле вый - правую (как показано на рисунке штрихами). Симулянт же, не зная этих особенностей, будет читать знаки или амблиопичным глазом, считая, что он читает здоровым глазом.

За полчаса до исследования (определив остроту зрения и закапывают в один глаз - каплю а в другой - дистиллированной воды и затем исследуют зрение. Если испытуемый показывает прежнею ост роту зрения, как и при бинокулярном исследовании, симуляция обнаружена, ибо теперь нормальный глаз, благодаря спазму аккомодации, сделался миопическим и, конечно, не может иметь остроту зрения, которую давал до инсталляции ээерина. Чтение знаков таблицы таким образом производится худшим глазом, на котором Тот же опыт можно провести с атропином, но тогда исследуют зрение не помощи таблиц, а дают читать мелкий 2. Определение симуляции слепоты с помощью стереоскопа. В послед ний вставляют две дополняющие друг друга картинки, например: для право го глаза на картинке изображена клетка, а для левого - птица. Нормаль ные глаза, глядя в стереоскоп, увидят птицу, сидящую в клетке;

один глаз слеп, будет видна или клетка или птица {в зависимости от того, какой глаз лишен зрения). Этот опыт варьировать, заменяя одни кар тинки другими или например, для левого глаза: "л а для правого: Если исследуемый прочтет всю фразу, он смотрит двумя глми, иначе он прочел бы или или слово "хо рошо".

3. Использование стекол различной оптической силы При проведении этой группы методов необходимо тщательно наблюдать за испытуемым, так как иногда для самоконтроля больной закрывает здоро вый или больной глаз, что затрудняет оценку.

Для создания условий для исследования желательно начинать определение зрения со здорового глаза.

В пробную перед глазом, зрение которого по жалобам испыту емою понижено, помещают слабую линзу Д), а перед здоровым гла зом - выпуклое стекло Д). Затем исследуемому предлагают прочесть пробные знаки. Если он справится с поставленной задачей, значит он симулирует частичную зрения.

Врач проводит полную коррекций зрении обследуемому, затем у него создают иллюзию, что проводится исследование только здорового глаза.

Для этого в пробную оправу веред здоровым глазом вставляют линзу Д и спрашивают больного что он сейчас стал хуже видеть предлагаемые Затем помещают Д и демонстрируют знаки для проверки остроты и спрашивают "А сейчас еще Определяют этом остроту зрения амблиопичного глаза.

снимают стекло и спрашивает: "Теперь лучше видите?". Симулянт ответит, что зрение улучшилось.

4. Определение симуляции с помощь цветных стекол Обследуемому надевают очки с красным стеклом перед здоровым глазом и с перед Затем на листе белой бумаги пишут крас карандашом несколько слов (букв) или его фамилию и Предлагают про честь Если испытуемый читает, он делает это глазом, перед которым поставлено зеленое стекло, т.е. тем, который по его заявлению слеп или сильно амблиопичен раньше он мог им читать, так как здо ровый глаз через красное стекло не может видеть написанное красным ка рандашом на белой бумаге.

Объектом Исследования служит таблица с черным фоном, на которой изображены буквы разной величины, окрашенные в красный, зеленый и белый Обследуемому Надевают очки с красньм стеклом перед гла зом и серым Перед якобы слепым. При действительной слепоте на этот глаз он прочтет только красные и белые буквы. Если он читает и зеленые, то это можно сделать только глазом. При этом исследовании определяется не только симуляция амблиопии, но и острота зрения этого глаза, так как буквы имеют различную величину, соответствующую Снелен таблицам.

Существуют особого рода таблицы, на которых буквы состоят из двух частей, дополняющих друг друга (обе вместе составляют одну букву, а одна часть отдельно - другую, например, буква Р черная, а красньм цветом К ней приставлен крючок, так что в целом получается буква В, или к черной букве Г приставлена дополнительная красная палочка и в целом образуется П и т.п.). Если перед зрячим стекло, а якобы слепым серое, испытуемый прочтет только ту букву, которая черную окраску. Если же он читает полную букву, значит он глазом и этим обнаруживает свою симуляцию.

При помощи цветных стекол также можно не только симу ляцию, но и остроту зрения. В основе исследования лежит свойство цвет ных стекол: окрашенное стекло пропускает только те лучи солнечного спектра, которые соответствуют или близко подходят к его окраске. Все остальные цвета задерживаются и принимают черный или темно-серый цвет.

Поэтому, если смотреть на красные и зеленые буквы, нарисованные на белом фоне, через красное стекло, то первые исчезают, так как они сли ваются теперь с красным фоном, а вторые видны в виде черных букв, на черном же фоне исчезают зеленые буквы, так как они делаются черными как фон таблицы, видны только красные буквы. Если смотреть на те же таблицы через зеленое стекло, то на белом фоне исчезают зеленые буквы, на черном - красные. Успешное выполнение данного упражнения зависит от соответствия цвета стекла и цвета знаков.

Важное место в определении симуляции и аггравации занимает диффе ренциальная диагностика с такими патологическими состояниями нервной системы как истерия, невроз и другие, при которых возникает невольное преувеличение действительных явлений или обобщение мнимых нарушений.

В ряде случаев травмы органа зрения, черепа приводят к развитию посттравматического невроза, поэтому очень важно своевременно выявить наличие патологического состояния, При симуляции посттравматических изменений отмечается отчетливая тенденция к сохранению и повторению вымышленных симптомов, для посттравматического невроза характерно то, что наряду с явлениями регрессии возникает стремление улучшить состоя ние.

Довольно сложно отграничить от вымышленного заболевания истерию, которая может привести к ложной слепоте одного или обоих глаз, двоению изображений, множественным изображениям, изменениям в поле зрения и др.

Дифференциация истерии от вымышленных заболеваний глаз основыва ется на следующих принципах.

Симулянт старается ввести в заблуждение других, но не себя, а больной подсознательно и без цели вводит в заблуждение и себя и других.

2. При наблюдении за симулянтом отмечается, что он часто выполняет свою роль с некоторым напряжением, а когда его якобы оставляют одного, уменьшается напряженность, вызванная самозащитой и самоконтролем. Боль ные истерией сохраняют напряженность и не будучи под наблюдением.

3. Симулянт старается избежать различных исследований, а больной охотно, с радостью подвергается исследованиям и даже испытывает удо вольствие от демонстрации своих страданий.

4. Если симулянту доказать, что явления мнимые, а повреждения на меренные, это вызовет сильное смущение либо твердую защиту мнимых жалоб, в то время как больной истерией с радостью принимает сообщение об улуч шении Ситуационные задачи Задача I, Слесарь 43 лет жалуется на снижение зрения правого гла за, что, по его мнению, метает выполнять ему прежнюю работу. Причиной слепоты считает полученную год назад производственную травму правого в связи с чем настаивает на установлении группы инвалидности.

При проверке показывает остроту зрения глаза левого Объективно: рефракция обоих глаз При осмотре пра вого глаза патологии не выявлено, Левый глаз здоров.

Какие методы для определения истинной остроты зрения Вы будете использовать?

Задача Больная 23 лет, чертежница, 3 мес назад на работе слу чайно уколола циркулем левый глаз. В настоящее время отмечает снижение зрения левым глазом.

При объективном исследовании выявлена острота зрения правого гла за левого - счет пальцев у лица.

Правый глаз здоров.

Левый глаз. На роговице на б часах определяется округлое помутне ние в виде Передняя камера умеренной глубины, содержимое прозрачное. Рисунок радужной оболочки не изменен. Хрусталик прозрачный.

На глазном дне: диск зрительного нерва (ДЗН) бледно-розового цвета, границы четкие, калибр сосудов не изменен.

Как Вы определите остроту зрения мнимослепого глаза?

Задача 3. Больная 30 лет отмечает потерю зрения обоих глаз после черепно-мозговой перенесенной 2 года назад.

При проверке Показывает остроту зрения правого глаза - 0, левого глаза - 0.

При объективном осмотре обоих глаз: роговица прозрачная, передняя камера умеренной глубины, зрачки широкие, = 0,8 мм, на свет не реагирует. Хрусталик прозрачный. На глазном дне патологии не выявлено.

При наблюдении за поведением отмечается напряженность, больная ходит с протянутыми руками, на предметы. При наложении на глаза повязки действия становятся еще более неуверенными.

Больная неохотно соглашается на проведение исследований.

Ваша тактика. Какие методы Вы примените для постановки окончатель ного диагноза?

Учебное издание симуляций остроты интернов-офтальмологов Составители:

Корректор к.. Бумага тип.. Печать офсетная. печ. я.

я. о.. Изд. Тираж Х Бесплатно.

Киевский медицинский институт ордена Трудового Красного мм. А. А. Богомольца г. бульвар Т. Шевченко, г. ул. Волынская,    Книги, научные публикации