Е.Л. Насонов Клиника и иммунопатология ревматических болезней МОСКВА, 1994 АДДИСОНОВА БОЛЕЗНЬ хроническая недостаточность коры надпочечника Тяжелое хроническое заболевание, обусловленное частичным

или полным выпадением функции коры надпочечников. Встречается с одинаковой частотой у мужчин и женщин в возрасте 20Ч 40 лет. Для заболевания характерны некоторые клинические проявления, напоминающие симптомы ревматических заболеваний, в том числе интермитирующие мигрирующие миальгии, быстрая утомляемость, гиперпигментация кожи. Аддисонова болезнь часто сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями:

гипопаратиреоз (стр. 61), гипотиреоз (стр. 61), сахарный диабет (стр. 70);

недостаточность надпочечников может развиваться у больных антифосфолипидным синдромом (стр. 13). Лабораторное исследование:

лимфоцитоз, эозинофилия, увеличение концентрации АКТГ (для подтверждения заболевания используют пробу с АКТ), снижение уровня кортизола и сахара;

в сыворотках подавляющего большинства больных идиопатической формой заболевания, но не при надпочечниковой недостаточности, связанной с туберкулезом, обнаруживают антитела, реагирующие с кортикальными клетками надпочечников;

у женщин с нормальной функцией надпочечников обнаружение этих антител является чувствительным и специфичным прогностическим маркером развития надпочечниковой недостаточности;

недавно было установлено, что антитела к надпочечнику, присутствующие в сыворотках больных Аддисоновой болезнью и полигландулярным аутоиммунным синдромом, реагируют с стероидной 17 альфа-гидроксилазой, которая обнаруживается в стероид-продуцирующих тканях коркового слоя надпочечника, яичников и яичек и принимает участие в синтезе тестостерона, кортизола и эстрогенов. Лечение: заместительная терапия ГК.

АКРОМЕГАЛИЯ Заболевание, характеризующееся диспропорциональным ростом скелета, мягких тканей, внутренних органов, развивающееся вследствие повышения продукции гормона роста эозинофильными клетками передней доли гипофиза.

Заболевание начинается в возрасте 20Ч30 лет, наблюдается несколько чаще у женщин (Ж:МЧ3:2).

Ревматическая патология наблюдается у 50% больных: остеоартроз (стр. 18), компрессионная полиневропатия (наиболее часто синдром запястного канала) (стр. 115);

полиартрит;

хондрокальциноз (стр. !30), подагра (стр.

132), миопатических синдромов (проксимальная мышечная слабость, судороги), феномена Рейно (стр. 149).

Клинические проявления: 1. Симметричное поражение кистей, стоп, коленных и тазобедренных суставов, позвоночника, реже плечевых, голеностопных и локтевых суставов;

при обследовании наблюдаются боли, интермитирующий отек пораженных суставов, боли в спине, в отсутствии скованности, дефигурация суставов, крепитация, рецидивирующий синовит: на ранних стадиях заболевания отмечается некоторое увеличение, подвижности в периферических суставах, позднее Ч ограничение подвижности;

течение суставного процесса волнообразное с периодически возникающими эпизодами болей в суставах и позвоночнике длительностью от нескольких недель до нескольких месяцев. 2. Головная боль, половые расстройства, изменение внешнего вида, голоса, нарушение зрения (битемпоральная гемианопсия), поражение ЦНС (повышение внутричерепного давления), склонность к легочной инфекции и развитию эмфиземы, артериальная гипертензия, нарушение менструального цикла (у женщин). При осмотре отмечается увеличение надбровных дуг, скуловых костей, ушных раковин, носа, губ, языка, прогнатизм, диастема, утолщение кожи, образование грубых складок, особенно на лице, гипертрихоз, увеличение в объеме грудной клетки (бочкообразная), расширение межреберных промежутков, утолщение грудины, ключиц, ребер. Рентгенологическое исследование:

расширение суставных щелей, клочкообразность дистальных фаланг, небольшие участки кальцификации суставной капсулы и хряща, утолщение костных трабекул: дегенеративныe изменения в сочетании с периостальным новообразованием костей, кистозные изменения эпифизов и формирование остеофитов;

расширение тел позвонков, их вогнутость, крупные остеофиты (изменения соответствуют диффузному идиопатическому скелетному гипepocтoзу у некоторых больных);

характерные изменения турецкого седла (увеличение, расширение входа и углубление дна, деструкция клиновидных отростков и задней стенки, увеличение размеров черепа, утолщение костей свода;

повышенная пневматизация придаточных пазух носа).

Лабораторное исследование: увеличение концентрации креатинфосфокиназы в сыворотке. Диагностика:

функциональные тесты (инсулиновый, с тиролиберином и др.), определение концентрации СТГ. Лечение:

хирургическое лечение или рентгенотерапия, бромокиптин, аналоги соматостатина (эффективная терапия купирует развитие синдрома запястного канала, в меньшей степени влияет на проявления суставного синдрома);

при необходимости проводят декомпрессию запястного канала (кортикостероиды, как правило, не эффективны).

ЛИТЕРАТУРА.

Schumacher H. R.: Less common rheumatic disease: systemic diseases with noninflammatory arthropathies.

Postgraduate Adv. Rheumatol. 1989: III-х.

АКРООСТЕОЛИЗ Заболевание, характеризующееся деструкцией и исчезновением костной ткани, может быть первичным или вторичным проявлением многих заболеваний: РА, псориатический артрит, аваскулярный некроз, хронические инфекции. Остеолиз дистальных фаланг кистей и стоп наблюдается при системной склеродермии (стр.164), первичном феномене Рейно (стр.149), проказе, обструкции периферических сосудов, у работников химических производств (поливинилхлорид).

Выделяют 4 типа первичного остеолиза.

I. Наследственный остеолиз (передается по аутосомно-доминантному типу). Заболевание начинается в детском возрасте (до 3-х лет), встречается с одинаковой частотой у детей обоего пола, проявляется двухсторонним поражением лучезапястных и голеностопных суставов. При осмотре боли, отек, гиперемия кожи над пораженными суставами, болезненность при пальпации, ограничение подвижности, позднее признаки воспаления исчезают, в то время как скованность и деформации сохраняются в течение многих лет. Характерна спонтанная стабилизация процесса в раннем подростковом возрасте. Рентгенологическое исследование: признаки остеопороза в запястной и тарзальной костях, затем локализованная деструкция, деформации длинных трубчатых костей. Лабораторное исследование: патологии не выявляется (СОЭ в пределах нормы, РФ - отсутствует). Лечение: ГКС вызывают симптоматическое улучшение, но не влияют на течение заболевания;

для предотвращения деформаций используют суставные шины, в активной фазе - хирургическая коррекция.

II. Остеолиз с нефропатией: ненаследственное заболевание, напоминающее наследственный остеолиз, начинающееся в раннем детском возрасте;

обычно поражаются лучезапястные и голеностопные суставы, реже кисти, стопы, локтевые суставы. Ассоциируется с прогрессирующим тяжелым гломерулонефритом.

III. Болезнь Горхема: ненаследственное заболевание, встречается с одинаковой частотой у женщин и мужчин в возрасте от 5 до 65 лет (пик заболеваемости 10-30 лет). В процесс могут вовлекаться любые кости, поражение обычно множественное, асимметричное, часто возникает после небольшой травмы. Характерно ограничение подвижности, болевой синдром выражен умеренно. При гистологическом исследовании выявляется сосудистая пролиферация.

IV. Дистальный остеолиз: врожденное аутосомно-доминантное заболевание, развивающееся в возрасте 8- года, характеризующееся прогрессирующим остеолизом фаланг, плюсневых и запястно-пястных костей, изъязвлением кистей и стоп, секвестрацией костных фрагментов.

АЛЬГОДИСТРОФИЧЕСКИЙ СИНДРОМ (синдром рефлекторной симпатической дистрофии) Альгодистрофия рассматривается как болевой синдром, ассоциирующийся с поражением костей и мягких тканей, связанный с нейроциркуляторной дисфункцией. Заболевание с одинаковой частотой встречается у мужчин и женщин и может развиваться в любом возрасте. Разновидностями синдрома являются атрофия Зюдека (стр. 75) и синдром плечо-кисть (стр.131).

Заболевания, ассоциирующееся с альгодистрофическим синдромом: травма (50%), инфаркт миокарда (6%), поражение ЦНС (6%), спондилез и радикулопатия (5%), злокачественные новообразования, артрит, лекарственная терапия (изониазид, барбитураты), венопункция, семейная и идиопатическая форма (28%).

Синдром развивается у 0,001 % больных, перенесших травму и у 12-21% больных с гемиплегией.

Клинические проявления:

1. Жгучие боли в дистальных отделах конечностей, значительно реже в области коленных суставов, надколенника, лица, пальцев и других участков тела;

болезненность при пальпации;

резкое усиление болей при малейшем прикосновении (аллодения);

2. Повышенная чувствительность к повторному прикосновению (гиперпатия);

3. Отечность (может быть "подушкообразный" отек дистальных отделов конечностей);

4. Дистрофические изменения кожи и ногтей, изменение окраски кожи (потемнение, крапчатость, покраснение);

5. Судомоторные реакции (гипергидроз, гипертрихоз).

Рентгенологическое исследование: пятнистая остеопения (50%) может развиваться уже через 2-3 недели после начала симптомов;

при прогрессировании заболевания - генерализованная остеопения, истончение коркового слоя, "эрозии" в кортикальной области кости. Наиболее чувствительным и специфичным методом диагностики является сцинтиграфия костей.

Лабораторное исследование: СОЭ в пределах нормы, серологические тесты (АНФ и РФ) отрицательные.

Лечение: 1) Анальгетики, НПВС, чрезкожная электрическая стимуляция нервов;

2) Симпатическая блокада (паравертебральная блокада), эпидуральная блокада, бретилиум, резерпин, хирургическая симпатоэктомия;

3) Локальное или системное назначение ГК (преднизолон, 15 мг 4 раза в день, 10 мг 4 раза в день, 10 мг 3 раза в день, 15 мг в день, 10 мг в день, 5 мг в день (каждую лозу принимать в течение 4 дней;

4) Кальцитонин (в/м или п/к 1001U в день первые 2 недели, затем через день 3-6 недель;

5) Гризеофульвин.

ЛИТЕРАТУРА.

Kozin F. Reflex sympathic dystrophy syndrome: a review. Clin. Exp. Rheumatol. 1992;

10:401-409.

АМИЛОИДОЗ Синдром, характеризующийся отложением нерастворимых белков или полипептидов (амилоид) в области экстрацеллюлярного матрикса одного или нескольких органов. Амилоид - семейство белковоподобных молекул с отличительными тинкториальными свойствами (двойное преломление при окраске Конго красным), ультраструктурной характеристикой (фибрилярная структура при поляризационной и электронной микроскопии) и четвертичной структурой (бета-складчатость при кристаллографии).

Клиническая классификация основана на биохимических свойствах амилоидных белков. Выделяют 3 основные группы амилоидоза:

1. Реактивный (вторичный) приобретенный, АА белок;

амилоид А - уникальный амилоидный белок, состоящий из 76 аминокислот, аминотерминальные 2/3 которого являются нормальным сывороточным острофазовым белком (апоSSA);

амилоид А ассоциируется со всеми типами "вторичного" амилоидоза, а также с амилоидозом при периодической болезни (семейная средиземноморская лихорадка), раке почек и лимфогранулематозе (болезнь Ходжкина);

2. Идиопатический (первичный, AL-белок);

амилоид L (AL), состоит из N-терминального фрагмента легких цепей иммуноглобулинов, обнаруживается при моноклональных гаммапатиях и локальном амилоидозе мочевого пузыря и легких;

AL отличается от амилоида F (AF), состоящего из транстиретина (преальбумин), который обнаруживается при некоторых формах семейного амилоидоза и сенильного системного амилоидоза;

3. Наследственный амилоид (AH);

амилоидный H белок состоит из Vh, Dh Jh и Ch3 доменов, обнаруживается при системном амилоидозе;

4. Другие формы амилоидоза:

a) амилин (амилоидный период островковых клеток поджелудочной железы), состоит из 37 аминокислот, участвует в образовании амилоидных фибрилл при неинсулинзависимом сахарном диабете;

b) изолированный предсердный амилоид (IAA), состоит из предсердного натрийуретического фактора;

c) бета-2-микроглобулиновый амилоид, накапливается в суставах и связках у больных, находящихся на программном гемодиализе;

d) амилоид Е (АЕ), состоит из кальцийтонина, обнаруживается при медуллярном раке щитовидной железы;

e) церебральный ангиопатический амилоид (САА), выявляется в сосудистой стенке.

Универсальным нефибриллярным компонентом всех типов амилоидных белков является Р-компонент амилоида (АР), который идентичен плазменному белку (сывороточный амилоидный Р компонент - SAP). Кроме того, идентифицировано не менее 12 других белковых компонентов различных форм амилоида.

Клинические проявления: 1. Симметричный двухсторонний полиартрит, наиболее часто поражающий мелкие суставы кистей, лучезапястные, коленные, плечевые, тазобедренные, голеностопные суставы и мелкие суставы стоп, связанный с амилоидной инфильтрацией суставной капсулы, синовиальной оболочки и связок;

обычно он ассоциируется с плазмаклеточной дискразией (миеломная болезнь), (стр.111), реже развивается при первичном амилоидозе или у больных, находящихся на программном гемодиализе (стр.71);

амилоидная артропатия с одинаковой частотой развивается у мужчин и женщин, в возрасте 30-70 лет (пик заболеваемости 50-60 лет), иногда предшествует другим проявлениям;

при осмотре выявляется дефигурация суставов за счет выпота и утолщения синовиальной оболочки, болезненность при пальпации в отсутствии локальной гипертермии и покраснения кожи над суставами;

прогрессирование артрита ведет к развитию сгибательных контрактур межфаланговых суставов, напоминающее поражение суставов при РА, но с менее выраженным воспалительным компонентом;

поражение головки плечевого сустава и окружающей мышечной ткани ведет к развитию характерного симптома "плечевой подушки";

2. Ревматоидноподобные узелки (50%);

3. Синдром запястного канала, обычно двухсторонний;

считают, что амилоидоз должен быть заподозрен у всех лиц среднего и пожилого возраста с идиопатическим синдромом запястного канала (стр.115);

4. Пирофосфатная артропатия (хондрокальциноз) часто сочетающаяся с амилоидозом у больных пожилого возраста (стр. 130);

Другие проявления амилоидоза зависят от локализации амилоидных отложений;

наиболее часто развивается нефротический синдром, сердечная недостаточность, периферическая невропатия;

у больных с миеломой наблюдается боль и в костях, могут развиваться спонтанные переломы костей.

Развитие вторичного амилоидоза (АА тип) нередко наблюдается на фоне воспалительных ревматических заболеваний;

наиболее часто при РА (стр. 142), ювенильном хроническом полиартрите (стр. 215), реже при анкилозирующем спондилоартрите (стр. 12), воспалительных заболеваниях кишечника с и без воспалительного поражения суставов (стр. 8), синдроме Рейтера (стр. 150), болезни Бехчета (стр. 30), болезни Уипла (стр. 191), СКВ (стр. 160), системной склеродермии (стр. 164), полимиозите/дерматомиозите (стр. 135), узелковом периартериите (стр 188);

клинические проявления амилоидоз могут напоминать гигантоклеточный артериит (стр.52).

Рентгенологическое исследование суставов: периартикулярный остеопороз;

при амилоидозе, связанном с миеломой у 50% больных развивается остеолиз костей черепа и позвоночника.

Лабораторное исследование: анемия, увеличение СОЭ, гиперкальциемия (30%), парапротеинемия, белок Бенс Джонса в моче;

синовиальная жидкость не воспалительная. Диагноз подтверждается с помощью биопсии синовиальной оболочки, связок или узелков;

при стернальной пункции выявляются увеличение количества плазматических клеток, причем это наблюдается не только при амилоидозе, связанном с миеломой, но и при первичном амилоидозе.

Лечение: не разработано;

имеются данные о возможности использования ГК, мелфалана, хлорбутина, колхицина (при амилоидозе на фоне периодической болезни), диметилсульфоксида;

больные плохо отвечают на анальгетики и НПВС.

ЛИТЕРАТУРА.

H.R.Schumacher. Less common rheumatic diseases: systemic diseases with "noninflammatory" arthropathy.

Postgraduate. Adv.Rheumatol. 1989..III-x.

АНГИОИММУНОБЛАСТНАЯ ЛИМФОАДЕНОПАТИЯ Редкое лимфопролиферативное заболевание с признаками аутоиммунных нарушений, напоминающее ДБСТ, в первую очередь СКВ.

Заболевание встречается в любом возрасте (средний возраст больных 60 лет). Клинические проявления:

лимфоаденопатия (99%), лихорадка (67%), спленомегалия (67%), гепатомегалия (62%), похудание (52%), проливные поты (47%), кожная сыпь (45%), описано развитие васкулита. При морфологическом исследовании лимфатических узлов выявляется лимфоплазмацитарная инфильтрация с четким разветвлением кровеносных сосудов и отложением аморфного эозинофильного материала.

Лабораторное исследование: анемия (76%), в том числе Кумбс положительная гемолитическая анемия (40%), гипергаммаглобулинемия (70%), лимфопения (52%), лейкоцитоз (33%), эозинофилия (18%);

часто обнаруживается увеличение титров АНФ, РФ, а также антитела к гладкой мускулатуре, митохондриальные, гранулоцитарные, тромбоцитарные, моноклональная криоглобулинемия, гипокомплементемия.

Заболевание может сочетаться с СКВ, тиреоидитом Хашимото, пернициозной анемией, синдромом Шегрена, РА, синдромом Гийена-Барре.

ЛИТЕРАТУРА.

Steinberg A.D. Angioimmunoblastic lymphadenopathy with disproteinemia. Ann. Int. Med., 1988;

108:575-584.

АНКИЛОЗИРУЮЩИЙ СКЕЛЕТНЫЙ ГИПЕРОСТОЗ Заболевание пожилого возраста, при котором наблюдается избыточное разрастание костной ткани позвоночника. Это заболевание отличается от анкилозирующего спондилоартрита (стр. 12), который развивается у лиц молодого возраста. Рентгенологические изменения следует отличать от параспинальной оссификации при псориатической артропатии (стр. 139). Болезнь может ассоциироваться с диффузным идиопатическим скелетным гиперостозом (стр. 72).

Болеют обычно мужчины пожилого возраста (после 50 лет). В патологический процесс вовлекается только позвоночник, периферические суставы не поражаются. Симптомы обычно отсутствуют, иногда беспокоит ощущение скованности в утренние часы или в ночное время, очень редко боли в позвоночнике. При осмотре отмечается умеренное ограничение подвижности позвоночника, кифоз отсутствует. Течение доброкачественное, без прогрессирования. У 10% больных выявляется сахарный диабет, изредка поражение мягких тканей.

Рентгенологическое исследование: в боковой проекции выявляются выраженные костные разрастания, прикрепляющиеся к боковым поверхностям тел позвонков;

крестцово-подвздошные суставы не поражены, сужения межпозвонковых дисков не наблюдается.

Лабораторное исследование: патологических изменений не выявляется. Обнаруживается сахар в моче в случае развития сахарного диабета.

Лечение: комплекс физических упражнений для поддержания подвижности позвоночника.

АНКИЛОЗИРУЮЩИЙ СПОНДИЛОАРТРИТ Хроническое воспалительное заболевание позвоночника, крестцово-подвздошных сочленений и периферических суставов. Частота анкилозирующего спондилита в популяции достигает 1%. Обычно заболевают молодые мужчины (возраст 15-30 лет), реже женщины (соотношение мужчин к женщинам 10:1).

Клинические проявления:

1. Симметричный двухсторонний сакроилеит, затем поражение позвоночного столба.

2. Асимметричный моно/олигоартрит, редко полиартрит периферических суставов: плечевые и тазобедренные (40%), коленные (15%), голеностопные (10%), стопы и лучезапястные (5%), очень редко мелкие суставы кистей;

могут поражаться грудино-ключичные суставы;

больные предъявляют жалобы на постепенно усиливающиеся боли в спине, сочетающиеся с утренней скованностью, часто развивающиеся в ночные часы, уменьшающиеся при физической нагрузке (воспалительный характер болей);

в 15% случаев заболевание начинается с периферического артрита. При осмотре обнаруживается ограничение подвижности позвоночника, снижение экскурсии грудной клетки, энтезопатии (болезненность при пальпации ахилловых сухожилий, верхнего края тазовых костей, седалищного бугра), может быть отек и болезненность периферических суставов;

боли в пояснице могут иррадиировать в конечности и локализоваться в области ягодиц, однако, истинная радикулопатия развивается редко.

3. Системные проявления:

a) ирит (25%);

b) поражение сердца: аортальная недостаточность (1%), нарушение проводимости, наиболее часто полная поперечная блокада (до 8%);

c) амилоидоз (стр. 9);

d) апикальный легочной фиброз, напоминающий туберкулез с эпизодами пневмонита и плеврита;

e) поражение почек (IgА нефропатия) (стр. 29).

4. Поражение мягких тканей: пяточный фасциит и другие энтезопатии.

5. Неврологические нарушения: подвывих атланто-аксиального сустава, синдром лошадиного хвоста (атония сфинктеров, потеря чувствительности, отсутствие сухожильных рефлексов на нижних конечностях).

Течение болезни: В большинстве случаев достаточно мягкое (особенно у женщин), проявляется болями и скованностью без развития деформаций. Прогрессирующее ограничение подвижности в позвоночнике развивается в течение первых нескольких лет. Поражение тазобедренных суставов ведет к инвалидизации, а при вовлечении периферических суставов деформации развиваются редко. Имеются определенные различия в характере течения анкилозирующего спондилоартрита у мужчин и женщин: у мужчин интервал между появлением первых симптомов и постановкой диагноза не превышает 3-х лет, в то время как у женщин достигает 10 лет;

прогрессирующее, тяжелое течение заболевания более характерно для мужчин, чем для женщин;

анкилозирование позвоночника и симфизит чаще наблюдается у женщин.

Рентгенологическое исследование: изменения лучше всего выявляются в крестцово-подвздошных сочленениях и пояснично-грудном отделе позвоночника (D10 - L2);

в крестцово-подвздошных сочленениях отмечается склероз, размытость контуров, позднее облитерация, признаки симфизита, "пушистость" седалищного бугра;

в позвоночнике - синдесмофиты, кальцификация передней боковой связки, "бамбуковый" позвоночник, "квадратизация" позвонков, литические изменения в передне-верхних углах тел позвонков.

Лабораторное исследование: увеличение СОЭ (80%), часто умеренная анемия, латекс-тест (IgМ РФ) отрицательный. Синовиальная жидкость воспалительного типа. HLA-B27 обнаруживается более чем у 90% больных (стр.65). Частота HLA-B27-негативных форм нарастает в некавказской популяции, в которой заболевание часто начинается в более пожилом возрасте, при отсутствии семейной аггрегации, редко развивается увеит.

Критерии диагноза анкилозирующего спондилоартрита (стр. 249, 250, 251).

Лечение: 1. Лечебная физкультура для поддержания подвижности в позвоночнике и предотвращения деформаций, физиотерапия, курортное лечение (при отсутствии активности);

2. НПВС (особенно эффективен индометацин или вольтарен в дозе 75-150 мг в суткb), реже другие НПВС;

сульфасалазина 2 г/сутки (более эффективен в отношении периферического артрита). Для коррекции поражения тазобедренных суставов - хирургическое лечение.

ЛИТЕРАТУРА.

Williams H.W., Clegg D.I.: Ankylosing Spondilitis. Postgraduate Adv. Rheumatol. 1989, III - XI;

Arnett F.:

Seronegative spondiloarthropathy. Bull.Rheum.Dis. 1987;

37. No.1.

АНТИФОСФОЛИПИДНЫЙ СИНДРОМ Симптомокомплекс, характеризующийся триадой признаков: венозный или артериальный тромбоз, акушерская патология (внутриутробная гибель плода, рецидивирующие спонтанные аборты), тромбоцитопения, возникающих на фоне гиперпродукции антител к фосфолипидам (волчаночный антикоагулянт, антитела к кардиолипину и/или ложноположительная реакция Вассермана) (стр. 195). Этот синдром особенно часто развивается при СКВ (иногда при так называемом АНФ-отрицательном подтипе) (стр. 163), а также в отсутствии признаков аутоиммунной патологии (т.н. первичный антифосфолипидный синдром).

Частота синдрома в популяции неизвестна. Антитела к фосфолипидам обнаруживаются у 30-60% больных СКВ и 7% в популяции;

как и другие аутоиммунные ревматические заболевания антифосфолипидный синдром чаще встречается у женщин, чем у мужчин с пиком заболеваемости 20-40 лет.

Клинические проявления:

1. Рецидивирующий тромбоз (венозный или артериальный), который может локализовываться практически в любых сосудах (как правило, у больных редко наблюдается одномоментное тромбообразование в сосудах венозного и артериального русла) a) тромбофлебит глубоких вен голени (наиболее частая форма тромбоза);

b) тромбоз сосудов ЦНС, приводящий к развитию острого нарушения мозгового кровообращения (инсульт), транзиторным ишемическим атакам, поперечному миелиту (редко), описано развитие судорожного синдрома, хореи и мигрени;

c) сетчатое ливедо, связанное с тромбозом мелких кожных сосудов (стр. 159);

d) транзиторная гипертензия, недостаточность надпочечников (стр. 5), легочная гипертензия (стр. 126), синдром Бадд-Киари, инфаркт миокарда.

2. Акушерская патология, часто связанная с тромбозом сосудов плаценты (рецидивирующие спонтанные аборты, внутриутробная гибель плода, эклампсия).

3. Гематологические нарушения: тромбоцитопения, Кумбс- положительная гемолитическая анемия или сочетание этих признаков (синдром Эванса).

4. Поражение клапанов сердца, наиболее часто митрального (недостаточность или стеноз), реже аортального, связанное с тромботическим поражением клапанов (тромботический неинфекционный эндокардит).

5. Поражение суставов аналогично тому, которое наблюдается при СКВ (стр. 161);

описано развитие асептических некрозов головок бедренных костей, вероятно связанных с тромбозом а. Femoralis.

При развитии синдрома на фоне СКВ наблюдаются характерные признаки этого заболевания (стр 160). Чаще синдром развивается при хроническом варианте течения болезни в отсутствии поражения почек.

Рентгенологическое исследование суставов: изменений не наблюдается;

при ангиографическом исследовании - признаки пристеночного тромбоза;

при эхокардиографии - различные типы поражения клапанов - утолщение створок, вегетации.

Лабораторное исследование: антитела к кардиолипину (стр. 195), волчаночный антикоагулянт (стр. 47), реже ложноположительная реакция Вассермана;

АНФ - в 50% случаев;

изредка криоглобулинемия и ревматоидный фактор;

тромбоцитопения (до 50%), удлинение времени свертывания крови;

обнаружение антител к фосфолипидам ассоциируется с гипокомплементемией (особенно депрессией С4), и нарушением экспрессии CR1-рецепторов на эритроцитах. У больных с антифосфолипидным синдромом нередко обнаруживаются нарушения липидного обмена.

Критерии диагноза антифосфолипидного синдрома (стр. 241).

Лечение: 1. Активное лечение основного заболевания;

2. Антикоагулянтная терапия и дезагреганты;

низкие дозы аспирина, дипиридамол, тиклопидин, непрямые антикоагулянты, низкие дозы ГК, плазмаферез, аминохинолиновые производные. Избегать приема пероральных контрацептивов, курения, контролировать артериальное давление.

ЛИТЕРАТУРА.

Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром: клиническая и иммунологическая характеристика. Клин. Мед.

1989, Nо. 1, стр. 5-13;

Love P.E., Santoro S.A. Antiphospholipid antibodies: anticardiolipin and lupus anticoagulant in systemic lupus erythematosus (SLE) and in non-SLE disorders. Ann. Int. Med. 1990;

112:682-698;

McNeil H.P., Chesterman C.N., Krilis S.A. Immunology and clinical importance of antiphospholipid antibodies. Adv. Immunol.

1991;

49:100-160.

АНТИЯДЕРНЫЕ АНТИТЕЛА (антинуклеарные факторы) Антиядерные антитела или антинуклеарные факторы (АНФ) - гетерогенная группа аутоантител, реагирующих с различными компонентами ядра. АНФ определяют методом непрямой иммунофлюоресценции с использованием в качестве субстрата Нер-2 клеток или криостатных срезов мышиной печени). АНФ рассматриваются как серологический маркер аутоиммунных ревматических заболеваний, клиническое значение которого зависит от титров антител и типа иммунофлюоресценции.

Частота антинуклеарного фактора при ревматических заболеваниях Заболевание Частота, % Титры Системная красная волчанка (стр. 160) активная ремиссия 98-100 +++ ++/+++ Дискоидная красная волчанка 40 +/++ Лекарственная волчанка 100 ++ Системная склеродермия (стр. 164) 70 ++/+++ Синдром Шегрена (стр. 207) 60 ++/+++ Смешанное заболевание соединительной ткани (стр. 172) 100 ++/+++ Первичный феномен Рейно (стр. 149) 60 ++/+++ Ревматоидный артрит (стр. 142) 40 +/++ Ювенильный хронический артрит (стр. 215) 20 +/++ Полимиозит/дерматомиозит (стр. 135) 30 + Узелковый периартериит (стр. 188) 17 + Здоровые до 40 лет 3 + после 40 лет 25 + Характеристика антинуклеарных факторов Характер иммунофлюоресценции Тип антител Связь с заболеваниями Гомогенное/периферическое ДНК, ДНП, гистон (Н1, Н2В, Н3, Любые аутоиммунные Н4) ревматические болезни, лекарственная волчанка, другие неревматические заболевания Крапчатое Sm, RNP, Ro, La, Jo-1 СЗСТ, реже другие аутоиммунные ревматические заболевания Сетчатое крапчатое Scl-70 ССД (диффузная форма) Дискретное крапчатое Центромера CREST - синдром, реже при синдроме Рейно, других аутоиммунных ревматических болезнях Нуклеолярное РНК полимераза I, PM/ScI, ССД (диффузная форма) нерибосомальные частицы У здоровых людей и при неревматических заболеваниях наиболее часто обнаруживается гомогенный тип ядерной флюоресценции.

Частота обнаружения АНФ у здоровых людей зависит от пола и позраста. У лиц моложе 40 лет АНФ выявляется в 1Ч3% случаев, а у лиц старше 60 лет Ч в 16Ч25 % случаев, У женщин АНФ выявляются в среднем в 5 раз чаще, чем у мужчин. Частота выявления АНФ существенно повышена у родственников больных аутоиммуннымн заболеваниями, особенно ревматическими: у родственников больных СКВ АНФ обнаруживаются в 13Ч 57%, у родственников больных синдромом Шегрена 9%, системной склеродермией 17Ч27 %, аутоиммунной тромбоцитопений и гемолитической анемией Ч 18 %. Увеличение частоты АНФ зарегистрировано на фоне приема некоторых лекарственных препаратов, особенно гидралазина и новокаинамида (50Ч75 %) (стр. 102). Неревматические заболевания, ассоциирующиеся с АНФ: 1. Хронические заболевания печени: хронический активный (лаутоиммунный или люпоидный) гепатит (стр. 197), первичный бнлиарный цирроз (стр. 127), HBsAg Ч позитивный хронический активный гепатит, реже алкогольный гепатит;

при гепатите С АНФ не обнаруживаются.

2. Заболевания легких: ндиопатическнй легочный фиброз (35 %), асбестоз (25%), первичная легочная гипертензия (40%);

при идиопатическом легочном фиброзе АНФ чаще обнаруживаются v женщин с длительным течением заболевания, экстрапульмональными проявлениями (феномен Рейно, артрит, серопознтивность, по ревматоидному фактору, дигитальный васкулит);

обнаружение АНФ не характерно для аллергического альвеолита и вторичной легочной гипертензии.

3. Инфекционные заболевания: паразитарная инфекция, малярия, трипанозомоз, шистозоматоз, туберкулез, грамм-положительные и грамм-отрицательные бактерии.

4. Злокачественные новообразования: лимфопролиферативныe и миелопролиферативные опухоли (17Ч 58%), меланома (30%), рак молочной железы (37%), рак яичников, простаты и легких.

5. Гематологические заболевания: идиопатическая тромбоцитопеннческая пурпура (20%), аутоиммунная гемолитическая анемия (30%).

6. Другие заболевания: эндокринная патология (полиэндокринопатии, инсулинзависимый сахарный диабет, тиреоидит, тиреотоксикоз), дерматологические болезни (псориаз, пузырчатка);

на фоне беременности, после трансплантации (коррелирует с отторжением трансплантата), у больных, находящихся на программном гемодиализе.

ЛИТЕРАТУРА.

Поверенный А, М., Насонов Е.Л., Насонова В. А.: Нуклеиновые кислоты в иммунопатологии. Москва.

1993;

Recker DP. Klippel JH: Perp!exing antinuclear antibody syndrome (PANAS). Postgraduate Adv. Rheumatol.

Forum Med. Inc. 1989, IVЧIII.

АРТРИТ, СВЯЗАННЫЙ С УГРЯМИ И ГНОЙНЫМ ГИДРАДЕНИТОМ Выраженные костно-мышечные проявления могут развиваться у больных с различными типами угрей (a.

conglobata, a. fulminans), гнойным гидраденитом и так называемым рассекающим целлюлитом волосистой части головы. A. сonglobata - заболевание, встречающееся главным образом у молодых мужчин с себорей, проявляющееся крупными угрями, вокруг которых постепенно образуются своеобразные рубцы с формированием воспалительного инфильтрата и абсцессов, локализующихся чаще всего на спине, реже на груди и лице. A. fulminans является острым системным заболеванием, развивающимся почти исключительно у подростков (средний возраст 16 лет), напоминающее a. Сonglobata, но характеризующееся острым фулминантным течением. Гнойный гидраденитЧхроническое воспалительное заболевание потовых желез, встречающееся у подростков и лиц среднего возраста, чаще у женщин, чем у мужчин. При всех этих заболеваниях наблюдается развитие сходных мышечно-скелетных симптомов.

Клинические проявления: 1. Боли в области тазобедренных, коленных и плечевых суставов (80%), часто в сочетании с диффузной миальгией, боли в костях (39%);

2. Артрит (25Ч60%) преимущественно голеностопных суставов и мелких суставов стоп, реже тазобедренных, лучезапястных и коленных суставов (у 60 % больных наблюдается ассиметричное поражение суставов), сакроилеит (21Ч73%);

описано развитие энтезопатии, поражение грудной стенки (см. также SAPHO синдром, (стр. 178);

3. Вне-суставные проявления: узловатая эритема (стр. 190), гангренозная пиодермия (стр. 129), кератоконъюнктивит, ксеростомия, диффузная алопеция, миозит с проксимальной мышечной слабостью. Выраженность артрита коррелирует с тяжестью поражения кожи.

Рентгенологическое исследование: эрозии в суставах кистей и стоп, периартикулярный остеопороз, разрушение хряща, периостит, гиперостоз, признаки одно или двухстороннего сакроилеита, синдесмофиты.

Лабораторное исследование: увеличение СОЭ, лейкоцитоз, может быть гипокомплементемия (связывают с образованием иммунных комплексов), но чаще концентрация комплемента в пределах нормы;

описано увеличение концентрации IgA;

РФ, АНФ не обнаруживаются;

HLА-B27 отсутствует.

Лечение: НПВС, в тяжелых случаях ГК;

имеются данные о благоприятном эффекте дапсона, пеницилламина, метотрексата;

тетрациклин, местное лечение угрей, ЛИТЕРАТУРА.

Olafson S., Khan MA. Muscurosceletal Features of Aсnе Hidradenitis Suppnrative, and Dissecting Sellulitis of the Scalp. Rheum. Dis. Clin. North America, 1992:18;

215Ч224.

АРТРИТЫ ПРИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КИШЕЧНИКА При воспалительных заболеваниях кишечника выделяют несколько типов поражения суставов: 1) Энтеропатический артрит. 2) Сакроилеит. 3) Анкилозирующий спондилоартрит. 4) Артрит, coчетающийся с узловатой эритемой. 4) Гипертрофическая остеоартропатия.

Клинические проявления: 1. Боли в животе, диарея, кишечное кровотечение, запоры, похудание, лихорадка. 2. Поражение кожи: узловатая эритема (стр. 190). гангренозная пиодермия (25%) (стр. 129). 3.

Изъязвление слизистой оболочки полости рта (30%). 4. Перианальная патология: наружная и внутренняя фистулы (25%), нарушение всасывания (5%). 5. "Барабанные" пальцы (10%);

системные проявления чаще развиваются при язвенном колите, чем при болезни Крона.

I. Энтеропатический артрит.

Эта артропатия с одинаковой частотой встречается у мужчин и женщин, наиболее часто в возрасте 25Ч55 лет;

развивается у 12% больных язвенным колитом и у 20% больных болезнью Крона (чаще при поражении тонкого кишечника), как правило в течение первых лет после начала колита, чаще у больных с тяжелым гечением болезни;

в 10% случаев развитие артрита предшествует поражению кишечника.

Клинические проявления: Наиболее часто поражаются коленные (70%), голеностопные (50%), реже локтевые, лучезапястные и мелкие суставы кистей, очень редко локтевые, тазобедренные суставы и стопы. Во время каждой атаки обычно поражаются 1Ч3 сустава, артрит ассиметричный, иногда мигрирующий;

характерно острое начало с болей и отека суставов, часто сочетающихся с обострением кишечной патологии;

при осмотре обнаруживается выпот в полости сустава, ограничение подвижности, боли при движении, иногда покраснение кожи над суставом;

атаки длительностью 1Ч месяца (обычно 1Ч3 атаки), заканчивающиеся полным выздоровлением: атаки артрита прекращаются после успешного хирургического лечения язвенного колита, но сохраняются у 35% больных болезнью Крона (хирургическое лечение не оказываст влияние на анкилозирующнй спондилит).

Рентгенологическое исследование суставов: изменений не обнаруживается;

в 20 % сакроилеит, в 5 % случаев апкилозпрующий спондилит.

Лабораторное исследование: увеличение СОЭ;

РФ отрицательный;

синовиальная жидкость воспалительного типа.

II. Анкилозирующий спондилит (5%) развивается с одинаковой частотой у мужчин и женщин, не связан с выраженностью и распространенностью поражения кишечника, часто предшествует поражению кишечника и прогрессирует, несмотря на хирургическое лечение основных заболеваний.

III. Гипертрофическая остеоартропатия (стр. 59).

Лечение: анальгетики, НПВС;

соответствующее лечение заболеваний кишечника.

АРТРИТ ПРИ ГЛЮТЕНОВОИ ЭНТЕРОПАТИИ Аутоиммунное заболевание, при котором наблюдается атрофия кишечных ворсинок, что приводит к нарушению всасывания пищи. В основе заболевания лежит увеличение чувствительности к глютену (клейковине). Болезнь часто поздно диагносцируется, так как признаки поражения желудочно-кишечного тракта могут быть минимальными или полностью отсутствовать. Ревматическая патология: остеомаляция и воспалительное поражение периферических суставов.

Заболевание развивается с одинаковой частотой v мужчин и женщин в возрасте 20Ч60 лет. Боли в суставах могут предшествовать другим признакам заболевания до 15 лет.

Клинические проявления: 1. Симметричный полиартрит, проявляющийся болями, утренней скованностью, ограничением подвижности, изредка признаками синовита;

течение, как правило, непрогрессирующее с ремиссией на фоне безглютеновой диеты.

2. Внесуставные проявления: недомогание, похудание, диарея с калом бледного цвета (50 % случаев), другие признаки нарушения всасывания (анемия, мышечная слабость).

Рентгенологическое исследование суставов: изменения отсутствуют.

Лабораторное исследование: снижение гемоглобина, резкое увеличение СОЭ (50 мм/час и более), снижение концентрации кальция в сыворотке, повышение щелочной фосфатазы, РФ не обнаруживается;

характерным серологическим маркером являются антитела к глиадину (стр. 67): генетические факторы:

носительствo HLAЧDR3, HLAЧDQw3 и HLAЧ B8 увеличивает риск развития глютeнoвoй энтеропатии, который особенно высок у больных с дефицитом IgA (стр. 79), родственников больных, при синдроме Дауна и инсулинзависимом сахарном диабете;

диагностика основывается на данных биопсии кишечника и положительной динамике симптомов заболевания на фоне безглютеновой диеты.

Лечение: безглютеновая диета, при необходимости прием анальгетиков.

АРТРИТ, СВЯЗАННЫЙ С КИШЕЧНЫМ АНАСТОМОЗОМ Артрит и артральгии развиваются у 25% больных, подвергнутых операции еюноколостомии или илеоколостомии и у 7 % больныхЧеюноилеостомин. Чаще болеют женщины.

Клинические проявления: 1. Острый артрит, развивающийся в сроки от 6 недель до 9 месяцев после операции, мелких суставов кистей и стоп, плечевых суставов, шейного отдела позвоночника, обычно заканчивающийся спонтанно в течение нескольких дней, изредка приобретающий хроническое течение;

при осмотре наблюдаются боли в суставах, покраснение кожи над суставами, гипертермия кожи, отек. 2.

Похудание, диарея, ортостатическая гипотония. судороги, язвы желудка, обезвоживание, мочекаменная болезнь, анемия. теносиновиты. Рентгенологическое исследование: изменения отсутствуют. Лабораторное исследование: увеличение СОЭ;

РФ и АНФ не обнаруживаются;

при биопсии синовиальной оболочки признаки неспецифического воспаления. Лечение: НПВС, анальгетики. иногда ГК, в ряде случаев наиболее эффективной оказывается антибактериальная терапия.

АРТРИТ ПРИ PAKE ПОДЖЕЛУДОЧНОМ ЖЕЛЕЗЫ И ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ Рак поджелудочной железы может сопровождаться появлением болезненных подкожных узелков, напоминающих узловатую эритему, связанных с развитием панникулита (стр. 125) в сочетании с транзиторным полиартритом.

Заболевание чаще встречается у мужчин, чем у женщин (соотношение 3:1). в возрасте 30Ч60 лет при панкреатите и 50Ч80 лет при раке поджелудочной железы. Артрит как правило развивается снихронно с поражением кожи и может предшествовать другим проявлениям заболевания.

Клинические проявления: 1. Острый симметричный полиартрит (65%), проявляющийся болями и отеком суставов, наиболее часто поражающий голеностопные (45%), коленные суставы (50%) и мелкие суставы кистей (50%), лучезапястные, плечевые суставы и большой палец стопы, очень редко тазобедренные и височночелюстные суставы;

при осмотре покраснение кожи над суставами, локальная гипертермия;

артрит полностью исчезает в течение нескольких дней без каких-либо остаточных явлений, особенно при успешном хирургическом лечении. 2. Симптомы поражения поджелудочной железы.

Рентгенологическое исследование: патологии не отмечается. Лабораторное исследование: увеличение амилазы в сыворотке, иногда эозинофилия;

при биопсии узелкаЧжировой некроз.

Лечение: НПВС в хирургическом лечении.

АРТРИТ ПРИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ После пересадки почки у 30 % больных развивается поражение суставов, обычно в течение первого года после операции. Описаны следующие варианты артропатин: 1) Пирофосфатная артропатия (стр. 130). 2.

Аваскулярный некроз, связанный с лечением ГК. 3. Септический артрит, связанный с лечением ГК и цитотоксическими препаратами (стр. 157). 4. Остеогенный синовит, связанный с развитием гиперпаратиреоза (стр. 57). 5. Гидроксиапатитная артропатия (стр. 54). 6. Артральгии и неcпецифичecкий острый и хронический синовит. У больных после трансплантации независимо от развития артрита в сыворотке может быть обнаружено увеличение титров РФ, реже АНФ, наблюдается гиперурикемия, коррелирующая с увеличением концентрации мочевины.

АРТРИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ, ПЕРЕДАЮЩИЙСЯ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ (Sexually transmited arthritis syndrome) Большинство инфекций, передающихся половым путем могут вызывать развитие артрита. К ним относится инфекция Neisseria gonorrheae, Chlamydia Trachomatis, Treponema pallidum, вирус гепатита В, вирус иммунодефицита человека (стр. 45).

Асептический артрит, развивающийся сразу после или в период инфекции, передающейся половым путем, получил название реактивный артрит, приобретенный половым путем (sexually aсguired reactive arthritisЧ SARA). Это форма суставной патологии определяется как периферический артрит, длящийся более 1 месяца, ассоциирующийся с уретритом или цервицитом. В случае развития триады клинических проявлений, включающей воспаление мочеполового тракта, глаз и суставов, это заболевание определяется как.синдром Рейтера (стр. 150).

Клинические особенности: 1. Преимущественное развитие у мужчин в возрасте 20Ч40 лет (реактивный артрит развивается у 1% мужчин, страдающих негонококковым уретритом);

2. Наличие мочеполовых симптомов (дизурия, гематурия, боли при мочеиспускании), часто предшествующие развитию артрита;

симптомы уретрита развиваются через 8Ч15 дней после контакта с новым половым партнером, симптомы артрита через 7Ч21 дней после появления признаков уретрита;

3. Аддитивный олигоартрит с преимущественным поражением коленных, голеностопных и плюснефаланговых суставов (2Ч5 суставов), моноартрит (10%). 4. Боли в спине (рентгенологические признаки сакроилеита выявляются у 5Ч10% больных);

5. Энтезопатии (22%) с наиболее частым вовлечением подошвенной фасции и Ахиллова сухожилия;

6. Кожно слизистые проявления: псориазиформное поражение кожи и слизистых (20%), пустулезное поражение подошв (кератодермическая бленорагия), цинцинарный баланит, цинцинарный вальвулит, язвы слизистых ротовой полости;

7. Поражение глаз: конъюнктивит (30Ч50%), часто бессимптомный;

острый передний увеит (4%);

Поражение сердца (5Ч13 %): нарушение проводимости, аритмии, перикардит, систолический шум;

поражение аортального клапана (1%). 9. Неврологические проявления: синдром Гийена-Барре, неврит глазного нерва, ретробульбарный неврит (очень редко). Течение: в 70 % случаев заболевание заканчивается и течение 6Ч месяцев;

экстраартикулярные проявления чаще пазвиваются прн хронизации процесса;

более тяжелое поражение суставов наблюдается у носителей HLAЧВ27 (стр. 65).

Развитие SARA в 70 % случаев связано с хламидийной инфекцией, в 10% случаев с гонорейной инфекцией.

Лечение: тетрациклиновые препараты не менее 3-х недель при хламидиной инфекции;

бета-лактамаза резистентные антибиотики прн гонорейной инфекции;

НПВС, сульфасалазин;

при тяжелом хроническом деструктивном асептическом артрите Ч метотрексат 5Ч15 мг/неделя.

ЛИТЕРАТУРА.

Кeat A. Sexually Transmitted Arthritis Synrome. Med. Clin. North. Amer. 1990;

74:1617Ч1631.

АУТОАНТИТЕЛА Аутоантитела определяются как антитела, направленные против антигенов, присутствуюших на собственных клетках, внутри клеток или во внеклеточном npocтpaнствe. Аутоантитела могут быть направлены в отношении чрезвычайно широкого спектра антигенов, являющихся компонентами ядра, цитоплазмы, клеточных мембран, белками плазмы, гормонами, ферментами, клеточными рецепторами. В качестве аутоантигенов могут выступать молекулы с различными биохимическими свойствами, включая белки, нуклеиновые кислоты, фосфолипиды, сахара, стероиды и др. В зависимости от того связываются ли аутоантитела с органоспецифическими, клеточноспецифическими антигенами или органонеспецифическими (широко распространенными) антигенами они подразделяются на 3 основных группы. Органонеспецифические аутоантитела реагируют с пептидными гормонами (инсулин и др.), клеточными рецепторами (ацетилхолином, тиреоглобулином;

клеточноспецифические аутоантитела направлены против мембран различных клеток Ч эритроцитов, лимфоцитов, тромбоцитов;

органонеспецифпческие аутоантитела реагируют с нуклеиновыми кислотами, нуклеопротеидами. белками цитоскелета и другими компонентами, участвующими в клеточной активации и метаболизме, а также белками плазмы (иммуноглобулины, компоненты комплемента и др.).

Важным свойством некоторых типов аутоантител является их способность к перекрестной реактивности (полиспецифичность).

Синтез аутоантител с определенной специфичностью может наблюдаться в отсутствии патологии (естественные аутоантитела), и рассматривается как защитная реакция организма, принимающая участие в регуляции иммунного ответа к экзогенным антигенам (микробы, вирусы) и элиминации поврежденных и стареющих клеток.

При аутоиммунных заболеваниях (стр. 25) аутоантитела играют важную роль в патогенезе болезней, а их определение в биологических жидкостях имеет существенное диагностическое значение. Аутоантитела способны вызывать повреждение органов посредством нескольких тесно связанных между собой механизмов:

1. Комплементзавнсимый цитолиз и опсонизация клеток-мишеней (антитела к форменным элементам крови);

Образование циркулирующих и фиксированных иммунных комплексов (антитела к ДНК, ревматоидный фактор);

3. Индукция антителозависимой клеточной цитотоксичностн;

4. Взаимодействие с клеточными рецепторами для естественных лигандов (ингибиция взаимодействия активного центра рецепторной молекулы с естественным лигандом, имитация эффекта естественного лиганда, ннтернализация и ускорение деградации рецепторов) или кальциевыми каналами: 5. Модификация активности сывороточных молекул (антитела к фосфолипидам);

6. Активация клеток, принимающих участие в развитии воспаления (антитела к нейтрофилам);

7. Изменения функциональной активности клеток различных органов и тканей (антитела к клеткам миокарда, эндотелию и др.);

8. Индукция апоптоза (запрограммированная клеточная смерть).

Циркулирующие аутоантитела являются основным серологическим диагностическим маркером аутоиммунных заболеваний. Однако необходимо иметь ввиду, что само по себе обнаружение аутоантител не является достаточным для постановки диагноза аутоиммунного заболевания. Отмечено нарастание частоты обнаружения аутоантител у лиц пожилого и старческого возраста, на фоне приема некоторых лекарственных препаратов (стр. 102}, при вирусных н бактериальных инфекциях, у здоровых родственников больных аутоиммуниымп заболеваниями. В то же время стойкое повышение уровня аутоантител даже является фактором риска развития не только аутоиммунных заболеваний, но и других широко распространенных заболеваний человека (болезни сердечно-сосудистой системы, злокачественные новообразования и др.). При оценке клинического значения аутоантител необходимо учитывать стойкость и выраженность их продукции.

Например на фоне инфекций наблюдается умеренное, транзиторное образование аутоантител, а при аутоиммунных заболеваниях стойкая выраженная гиперпродукция, в ряде случаев коррелирующая с активностью иммунопатологичсского процесса иопределенным спектром клинических проявлений и лабораторных нарушений (подтипы аутоиммунных ревматических заболеваний).

ЛИТЕРАТУРА.

Насонов Е.Л., Сура В. В. Современные подходы к иммунологической диагностикe аутоиммунных и иммунокомплексных болезней. Терапевт. архив, 1988, No 6, стр. 144Ч150;

Schwartz RS, Datta SK:

Autoimmunity and autoimmune diseases. Fundamental Immunology. Second Edition, ed. by W. E. Paul Raven Press Ltd., New York, 1989:819Ч866;

Viard JЧP, Bach JЧF: Clonality in autoimmune diseases. Seminars Hematol. 1991;

28:57Ч65.

Классификация аутоантител при аутоиммунных ревматических заболеваниях (J-P Viard, J-F Bach в модификации) I. Аутоантитела к аутоантигенам, участвующим в клеточной активации и метаболизме:

ДНК (стр. 70) Генетическая информация РНК Трансляция Гистон (стр. 62) Структура хроматина РНП/Sm (стр. ) Процессинг РНК SS-A/Ro, SS-B/La (стр. 179) Связывание нуклеиновых кислот Стpеccopные белки (стр. 177) Транспорт и деградация белков PCNA/циклин (стр. 153) Репликация ДНК Синтетазы тРНК (стр. 108) Аминоацетилирование тРНК Центромерные белки (стр. 169) Деление клеток Scl 70 (стр. 169) Репликация и транскрипция ДНК рРНК (стр. 153) Синтез рибосомных белков РНK полимераза 1 (стр. 169) Транскрипция ДНК II. Аутоантитела, реагирующие с заряженными эпитопами (перерекрестнореагирующие и/или с компонентами клеточных мембран).

ДНК (стр. 70). Эритроциты Фосфолипиды (стр. 195). Тромбоциты (стр. 185) Иммуноглобулины (стр. 145). Лимфоциты (стр. 103) Цитоскелет (стр. 204). Эндотелий (стр. 212) Нейрональная ткань (стр. 115) III. Аутоантитела, реагирующие с аутоантигенами после образования иммунных комплексов АнтиЧДНКЧДНК+ДНК=антигистоновая активность.

АнтиЧ2ГП1+2ГП1=антифосфолипидная активность.

АнтиЧДНК+нуклеосома=антимембранная активность.

АУТОИММУННЫЕ БОЛЕЗНИ Аутоиммунитет, под которым понимается способность иммунной системы распознавать антигенные детерминанты собственных клеток (аутоантигены), не является патологией, а рассматривается как компонент нормального иммунного ответа. Элементами самораспознования иммунной системы являются молекулы первого и второго классов главного комплекса гпстосовместимости (стр. 63) и идиотипические детерминанты иммуноглобулинов и 1-клеточных рецепторов. Важнейшей чертой аутоиммунитета является продукция аутоантител (стр. 22).

Под аутоиммунными заболеваниями понимают такие патологические состояния, развитие которых связано с клеточными и/или гуморальными иммунными реакциями против компонентов собственных тканей, вызывающими структурные или функциональные нарушения в органахЧмишенях.

Аутоиммунные болезни поражают 5Ч7% населения земного шара, чаще развиваются у женщин, чем у мужчин и рассматриваются как наиболее частая причина хронической патологии человека.

В зависимости от типа образующихся аутоантител (стр. 22) аутоиммунные заболевания подразделяются на органоспецифические, органонеспецифические, промежуточные, аутоиммунные заболевания крови.

Основными представителями органоспецифических аутоиммунных заболеваний являются эндокринные болезни (тиреотоксикоз, сахарный диабет и др.). К органонеспецифическим и промежуточным аутоиммунным заболеваниям относятся в первую очередь системные ревматические болезни: СКВ (стр. 160), PA (стр. 142), синдром Шегрена (стр. 207), системная склеродермия (стр. 164), полимиозит (стр. 135), гранулематоз Вегенера (стр. 37).

В основе развития аутоиммунных заболеваний лежит иммуногенетическая предрасположенность (стр. 63), воздействие факторов внешней среды (вирусная и батериальная инфекция, облучение, воздействие химических веществ, стресс), нарушение гормональной регуляции. Предполагается, что при органоспецифическнх аутоиммунных заболеваниях иммунопатологические механизмы реализуютcя в связи с нарушением иммунологической толерантности на фоне специфической аутоиммунизации, молекулярной мимикрией, абератной экспрессией молекул главного комплекса гистосовместимости;

при аутоиммунных ревматических заболеваниях основное значение придают поликлональной В-клеточной активации, специфической стимуляции лиммуногенными частицами, активации идиотипической сети, молекулярной мимикрии, дефектам генов иммуноглобулинов и Т-клеточных рецепторов лимфоцитов.

Общая характеристика аутоиммунных заболеваний Заболевание Частота Возраст (годы) Пол (Ж:М) СКВ ** 20Ч40 9: Системная склеродермия * 45Ч65 3: Полимиозит * 45-65 2: РА *** 35Ч50 3: Синдром Шегрена ** 40Ч50 9: Синдром Гудпасчера * любой 1: Первичный билиарный цирроз * >35 9: Хонический активный гепатит ** 10-25;

50Ч60 3: Целиакия * <2 1: Пернициозная анемия *** 60Ч70 2: Аутоиммунная гемолитическая * >50 2: анемия Идиопатическая * 20Ч40 4: тромбоцитопеническая пурпура Тиреотоксикоз *** 20Ч40 4: Тиреоидит *** 40Ч60 9: Сахарный диабет 1 типа *** 12Ч20 1: Пузырчатка * 40Ч60 1: Булезный пемфигоид * >60 1: Герпетиформный дерматит * 20Ч40 1: Миастения * 20Ч30 3: Рассеянный склероз *** 30 2: * частота < 1:10000;

** частота < 1:1000;

*** частота > 1:1000.

ЛИТЕРАТУРА.

Condemi J.J. The autoimmune diseases, JAMA. 1992;

268: 2882Ч2903;

Isenberg DA. Mechanisms of autoimmunity. Reports on rheumatic disease (series 2), No. 22, 1992.

AHA СИНДРОМ АНА (лат.) синдромЧАЧarthralgia/arthritis (артральгии/артрит);

НЧhives (крапивница);

АЧangioedema (ангионевротический отек) Ч недавно описанный синдром, проявляющийся крапивницей, в сочетании с ангионевротическим отеком, асимметричным полиартритом и в некоторых случаях другими типами поражения кожи (многоформная эритема, пурпура, буллезные очаги). Является одной из форм кожного васкулита (стр. 35).

ЛИТЕРАТУРА.

McNeil DJ, Kinsella Т. Crawford АЧМ, Fritzler MJ: The AНА syndrome: arthritis, hived and angioedema.

Rheumatol. Int. 1987: 7:277Ч279.

БАЗАЛЬНАЯ МЕМБРАНА КЛУБОЧКОВ ПОЧКИ, АНТИТЕЛА Антитела к неколлагеновому участку (NС1) типа 4 коллагена обнаруживается с помощью иммуноферментного метода у больных синдромом Гудпасчера. Этот антиген ассоциируется с альфа3 (IV) мономером (субъединица NC) и М28++ субъединицей базальной мембраны клубочков почки человека. Другим типом антител к эпитопам базальной мембраны являются антитела к энтацину/нидогену (стр. 213). Имеются данные о связи между синтезом антител к базальной мембране и антител к цитоплазме нейтрофилов (стр. 116) при быстропрогрессирующем нефрите и системных васкулитах. На фоне адекватной терапии наблюдается снижение уровня антител.

БАЗАЛЬНАЯ МЕМБРАНА КАНАЛЬЦЕВ, АНТИТЕЛА Антитела с этой специфичностью выявляются у больных после пересадки почки, синдромом Гудпасчера, тубулоинтерстициальным нефритом, редко у здоровых доноров. Антиген, с которым реагируют антитела, к базальной мембране канальцев имеет отношение к ламинину или энтацин/нидогену (стр. 213). Клиническое значение неясно.

БЕНС-ДЖОНСА, БЕЛОК Белок Бенс-Джонса состоит из легких цепей моноклональных или поликлональных иммуноглобулинов, обнаруживается в моче у больных системным амилоидозом. В-клеточными опухолями (хронический лимфолейкоз, Чболезнь тяжелых цепей, макроглобулинемия Вальденстрема), множественной миеломой.

Иногда белок Бенс-Джонса выявляется в моче здоровых людей. Увеличение экскреции с мочой белка Бенс Джонса встречается при системных ревматических болезнях, наиболее часто синдроме или болезни Шегрена.

БЕРЕМЕННОСТЬ ПРИ РЕВМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ 1. Ревматоидный артрит.

По данным эпидемиологических исследований в период беременности, начиная с 3 месяца у больных РА наблюдается клиническое улучшение, проявляющееся как в уменьшении болей и скованности, так и нормализации параметров, отражающих активность патологического процесса, что позволяет прервать противоревматическую терапию. В целом во время беременности развитие ремиссии зарегистрировано у 65Ч Ч95 % больных РА. После родов у 80 % больных РА наступает обострение болезни.

У нерожавших женщин риск развития РА увеличивается примерно в 2 раза. При этом развитие РА не ассоциируется с увеличением частоты спонтанных абортов. Прием пероральных контрацептивов оказывает умеренный протективный эффект в отношении развития РА.

2. Анкилозирующий спондилит, псориатический артрит и ювенильный хронический артрит.

Развитие беременности ассоциируется с клиническим улучшением у больных псориатическим артритом.

При анкилозирующем спондилите состояние беременности не влияет на течение болезни или приводит к обострению. Беременность оказывает умеренное положительное влияние на активность процесса при ЮХЛ.

При этих заболеваниях не отмечается нарастания каких-либо осложнений в период беременности или патологии у плода и новорожденных. Как правило, в послеродовой период в течение 3 месяцев обострение болезни развивается у 90 % больных РА, 70 % больных псориатическим артритом и у 50 % больных ЮХА.

3. Системная склеродермия.

Системная склеродермия весьма редкая болезнь. Поэтому, данные, касающиеся взаимоотношений между беременностью и этой патологией очень немногочисленные. Отмечены следующие основные факты: 1.

обострение почечной патологии, особенно злокачественной артериальной гипертензии;

2. увеличение частоты акушерской патологии, в том числе преждевременные роды и гипотрофия;

3. снижение плодовитости.

4. СКВ.

1. Данные, касающиеся влияния беременности на течение СКВ противоречивы: отмечено как развитие обострений на фоне беременности, так и отсутствие какого-либо влияния беременности на течение СКВ. Это связано с тем, что появление некоторых клинических симптомов и лабораторных нарушений у беременных больных. СКВ могут быть связаны не с обострением СКВ, а с самой беременностью.

Предполагается, что об обострении СКВ в период беременности могут свидетельствовать такие клинические проявления как воспалительная сыпь (но не эритема), артрит (но не артральгии), лихорадка, лимфоаденопатпя, лейкопения и увеличение титров антител к ДНК, в то время, как алопеция, недомогание, выпот в коленном суставе, мышечно-суставные боли, анемия могут быть связаны как с самой беременностью, так и обострением СКВ. Развитие протеинурии может являться как маркером преэклампсии, так и показателем обострения волчаночного нефрита;

надежные критерии для дифференцировке этих состоянии пока не разработаны.

2. Развитие антифосфолипидного синдрома при СКВ ассоциируется с акушерской патологией (внутриутробная гибель плода и рецидивирующие спонтанные аборты) (стр. 13). Однако вопрос о том, следует ли проводить скрининговое определение антител к фосфо.шпидам у здоровых беременных женщин для прогнозирования развития акушерской патологии требует дальнейшего изучения. Частота антител к фосфолипидам у здоровых беременных женщин без акушерской патологии составляет менее 0,2%, а у здоровых беременных женщин с акушерской патологией составляет около 10 %. Развитие неонатального волчаночного синдрома (стр. 163) ассоциируется с трансплацентарной передачей анти Rо (стр. 179) и анти-La (cтp. 180) от матери к плоду и носительством матерью HLAЧDR3. Имеются данные, что чувствительным прогностическим маркером развития полной поперечной блокады у новорожденных является обнаружение у матерей анти-Ro и анти-La, реагирующих соответственно с 52kD и 48 kD антигенами этих белков.

БЕРЖЕ, БОЛЕЗНЬ (lgA нефропатия) Болезнь Берже Ч гематурический фокальный гломерулонефрит с мезангинальными депозитами IgA.

Заболевание развивается в молодом возрасте (до 40 лет), чаще у мужчин и проявляется 2 основными клиническими синдромами: бессимптомной микроскопической гематурией и протеинурией и макроскопической гематурией. Предполагается, что болезнь Берже является самой частой формой гломерулонефритов в тех случаях, в которых для диагностики причин бессимптомной гематурии проводится биопсия почек.

Критерии диагноза (А.Ю.Николаев и др.): 1. Рецидивирующая ранняя макрогематурия. 2. Длительное течение заболевания без прогрессирования нарушения функции почек. 3. Молодой возраст. 4. Повышение концентрации IgA (стр. 76) и IgA содержащих иммунных комплексов (стр. 81) в сыворотке. 5. Очаговое поражение мезангия с отложением IgA (100%) по данным биопсии. 6. Боли в пояснице на высоте гематурии.

IgA нефропатия может развиваться при ревматических заболеваниях, включая СКВ, синдром Шегрена, серонегативные спондилоартропатии, РА, узелковый периартериит и синдром Гудпасчера и особенно часто встречается при геморрагическом васкулите.

ЛИТЕРАТУРА.

Van Es L.A. Pathogenesis of IgA nephropathy. Kidney Int.: 1991;

41:1720Ч1729.

БЕТА 2-ГЛИКОПРОТЕИН 1 (2-ГП1), АНТИТЕЛА Гликопротеин с молекулярной массой 50000 кDа, с высоким содержанием углеводов (около 20%), состоящий из 326 аминокислот, соединенных несколькими дисульфидными мостиками. В2-ГП1 отличается выраженной гетерогенностью (описано около 6 фенотипов) является компонентом нескольких фракций липопротеидов (другое название этой молекулы аполипопротеин Н). В2-ГП1 активно связывается с различными биомолекулами, включая анионные фосфолипиды, гепарин, ДНК, а также мембраной тромбоцитов и митохондриями и рассматривается как важный естественный антикоагулянт (подавляет внутренний путь коагуляционного касакада и агрегацию тромбоцитов).

У больных с АФС (стр. 13) связывание антител с фосфолипидами требует присутствия кофактора, которым является В2-ГП1. Синтез В2-ГП1Чкофактор зависимых аФЛ ассоциируется с развитием тромбозов, в то время, как продукция В2-ГП1 кофактор независимыx аФЛ, наблюдаемая главным образом при инфекционных заболеваниях, не связана с развитием тромботических нарушений. Данные, касающиеся взаимоотношений между концентрацией В2-ГП1 в сыворотке и развитием тромбозов на фоне гиперпродукции антител к фосфолипидам противоречивы. В сыворотке больных СКВ обнаружены антитела, реагирующие с иммобилизированным на тведой фазе В2-ГП1 в отсутствии фосфолипидов, продукция которых также ассоциируется с развитием тромботических нарушений;

однако их иммунохимические свойства и клиническое значение требует дальнейшего уточнения.

БЕХЧЕТА БОЛЕЗНЬ Заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся триадой симптомов: язвы слизистой рта, гениталий, поражение глаз (увеит).

Заболевание чаще развивается у мужчин (МЧ2;

ЖЧ1), в возрасте 20Ч40 лет. Клинические проявления:

1. Афтозные язвы в ротовой полости, или герпетиформное изъявление (100%), язвы гениталий и рубцы (75%) относятся к числу основных диагностических признаков заболевания. 2. Поражение глаз: передний или задний увеит, клеточные элементы в области стекловидного тела или васкулит сосудов сетчатки. 3. Поражение кожи: узловатая эритема, псевдофолликулит, папулопустулезные элементы, угреподобные узелки. 4.

Положительный тест патергии: эритематозная папула размером более 2 мм, возникающая через 48 часов после подкожного укола стерильной иглой. 5. Системные проявления: а) венозный тромбоз;

б) неврологические симптомы: головные боли, паралич краниальных нервов, парезы, менингит, отек соска зрительного нерва;

в) поражение ЖКТ: боли в животе, тошнота, анорексия: г) симметричный или ассиметричный полиартрит (60%) с поражением коленных (75%), реже голеностопных суставов, иногда локтевых, лучезапястных, мелких суставов кистей и стоп, очень редко шейного отдела позвоночника и тазобедренных суставов;

у 10% больных моноартрит, изредка мигрирующий артрит;

при осмотре обнаруживаются боли в суставах, признаки синовита, локальная гипертермия;

поражение суставов развивается постепенно, течение артрита хроническое или с зпнзодически возникающими обострениями.

Рентгенологическое исследование суставов: изменений не наблюдается.

Течение болезни вариабильно: у одних больных отмечаются только небольшие изъявления слизистых, у других Ч развивается острое лихорадочное заболевание с тяжелым полиартритом и висцеральными проявлениями;

поражение ЦНС может приводить к смертельному исходу.

Лабораторное исследование: увеличение СОЭ, лейкоцитоз (50%). гипергаммаглобулинемия;

синовиальная жидкость Ч воспалительная;

РФ не обнаруживается. Критерии диагноза болезни Бехчета (стр. 248).

Лечение: 3 основные направления Ч симптоматическое, лечение поражения глаз, лечение васкулита: 1.

Простые анальгетики и НПВС - артральгии/артрит. 2. Колхицин (1,5 мг/день) Ч артральгии, узловатая эритема;

изъязвление кожи и поражение глаз?. 3. ГК: а) локально - триамсинолон (паста для полости рта) - изъязвление полости рта н гениталий;

триамсинолон (глазные капли) Ч передний увеит с умеренной активностью;

б) перорально преднизолон (10Ч100 мг/день) Ч воспалительное поражение глаз, васкулит, выраженное изъязвление гениталий;

в) пульс-терапияЧметилпреднизолон (1000 мг 3 дня подряд) Ч тяжелое поражение глаз, тяжелый васкулит, поражение ЦНС. 4. Иммунодепрессанты: а) азатиоприн (2,5 мг/кг/день) Ч воспалительное поражение глаз, васкулит, тяжелое изъязвление;

в) циклофоосфамид в/в (1,0Ч1,5 г/месяц или 500 мг/неделю) Ч тяжелое поражение глаз, тяжелый васкулит или перорально (1,5Ч2,0 мг/кг/день) тяжелое поражение глаз, васкулит;

в) хлорбутин (0,2 мг/кг/день) Ч воспалительное поражение глаз;

г) метотрексат (7,5Ч15 мг/неделя) Ч воспалительное поражение глаз. 5. Циклоспорин А (3Ч10 мг/день) Ч острое поражение глаз. 6. Антитромбоцитарные агенты (аспирин) Ч тромбофлебит. 7. Талидамид (200Ч400 мг/день) Ч изъязвление полости рта.

ЛИТЕРАТУРА.

Вarnes S G. Behcet's syndrome. Reports in Rheumatic Disease (series 2) No. 18.

БОЛИ В СПИНЕ Боли в спине относятся к числу наиболее частых патологических состояний у человека. Они могут быть связаны с разнообразными причинами:

1. 1.Поражение нервных окончаний суставной капсулы, спинальных связок, периостиума позвонков, сухожилий, эпидуральной жировой ткани, сосудов и т. д.

2. 2.Поражение нервных окончаний дорзальных нервных стволов и их ветвей.

3. Спазм паравертебральной мускулатуры.

4. Нарушение в системе болевых рецепторов висцеральных тканей иннервируемых спинальными нервами.

Иногда причины болей в спине выявить не удается, однако в большинстве случаев они являются первым симптомом тяжелой висцеральной патологии, например, миеломной болезни. Боли в спине могут иметь психогенный характер или быть связанными с социальными, производственными или семейными факторами.

К наиболее важным причинам болей в спине относятся травмы, дегенеративные изменения в позвоночнике и механические причины.

1. Отсутствие явных причин. 2. Психогенные факторы. 3. Неинфекционные, травматические, дегенеративные заболевания и механические факторы: нарушение осанки, избыточная нагрузка, тучность, беременность, поражение позвоночных дисков, остеоартроз, спондилолистез. 4. Дегенеративные заболевания костей и метаболические нарушения: остеопороз, остеомаляция, гиперпаратиреоз, болезнь Педжета, акромегалия, почечная остеодистрофия, охроноз, болезнь Гоше, флюороз, гиперфосфатемическая спондилопатия, идиопатический гипопаратиреоз. 5. Инфекции: бактериальныеЧстафилококковый остеомиелит, септическая инфекция позвоночника, туберкулез, бруцеллез, тиф, сальмонеллез, лептоспироз, сифилис, фрамбезиоз;

грибковые Ч гистоплазмоз, блacтoмикoз, кокцидомикоз, криптококкоз, аспергилиоз, актиномикоз, мицетома, споротрихоз. 6. Воспалительные заболевания: анкилозирующий спондилит, пирофосфатная артропатия, саркоидоз, иерсиниоз, ревматическая полимиальгия, болезнь Рейтера, рецидивирующий полихондрит, РА. 7. опухоли позвоночника: первичные и вторичные, злокачественные и доброкачественные, миелома. 8. Опухоли других локализаций: рак поджелудочной железы, рак бронхов и пищевода, опухоли органов малого таза, желудка. 9. Болезни желудочно-кишечного тракта: панкреатит, камни желчного пузыря, пептическая язва. 10. Болезни почек: пиелонефрит, мочекаменная болезнь, папилярный некроз. 11. Гинекологические заболевания: дисменорея, инфекция малого таза, эндометриоз. 12. Заболевания сердечно-сосудистой системы: аневризма аорты, ИБС. 13. Генерализованная инфекция: лихорадочные боли в спине (например острое лихорадочное люмбаго при инфекционном эндокардите). 14. Болезни крови: острый гемолиз, миелома.

ЛИТЕРАТУРА.

Hart F D. French's Index of different diagnosis. 12th ed. Bristol: John Wright.

БРУЦЕЛЛЕЗ Заболевание инфекционной природы, вызывающееся следующими микроорганизмами: B.melitens (от коз и баранов), В.аbortus (от коров), В. suis (от свиней).

Бруцеллезом несколько чаще заболевают мужчины, чем женщины (соотношение 2:1). Болезнь встречается во всех возрастных группах, наиболее часто в возрасте 20Ч40 лет.

Частота поражения суставов колеблется от 15% до 85%, в том числе артральгии (15Ч30%), артрит (3Ч 25%), спондилит (3Ч50 % ), сакроилеит (до 50 % ).

Клинические проявления: 1. Боли в любых суставах, моноартрит (50%);

наиболее часто поражаются тазобедренные, коленные и плечевые суставы, а также крестцово-подвздошные, лучезапястные, голеностопные и локтевые суставы, очень редко мелкие суставы кистей и большой палец;

при осмотре отмечается покраснение кожи над суставами, локальная гипертермия, отек;

боли в спине и пояснице на фоне лихорадки. 2.

Конституциональные симптомы (озноб, головные боли. потливость), которые могут предшествовать развитию артрита. 3. Экстраартикулярные проявления: спленомегалия (25%), гепатомегалия (5%), лимфоаденопатия ( %), сыпь (10 %);

бурсит, тендинит, узелки (редко).

Поражение суставов как правило, транзиторное, артральгии продолжаются не более нескольких дней, артрит Ч нескольких недель;

персистирующий артрит (10%), на фоне которого впоследствии развивается остеоартроз, особенно часто это наблюдается при поражении тазобедренных и коленных суставов;

изредка имеют место осложнения спондилита в виде сдавления нервных окончаний. паравертебрального, эпидурального или ягодичного абсцессов. Рентгенологическое исследование: признаки остеопороза и умеренные деструктивные изменения (10%);

при исследовании позвоночника Ч сужение межпозвоночных пространств, деструкция тел позвонков, передние остеофиты.

Лабораторное исследование: относительный лимфоцитоз, нейтропения (50%), увеличение СОЭ (85%), антитела к бруцелле, положительные результаты бактериологического исследования.

Лечение: септрин (бисептол) по 2 г в течение 4 недель, эффективность которого варьируется, часто необходимы повторные курсы;

в стадии обострения покой, иммобилизация в случае развития снондилита.

БУРСИТ Серозные сумки представляют собой закрытые мешотчатые образования, выстланные синовиальной мембраной и содержащие синовиальную жидкость. У человека имеется более 80 серозных сумок.

Воспалительный процесс в серозных сумках (бурсит) вносит существенный вклад в клиническую картину многих ревматических заболеваний. Обычно развитие бурсита сопровождает поражение других суставных или околосуставных тканей, чаще всего поражаются сухожилия (тендобурсит).

Развитие бурсита проявляется локальнымн болями и отеком, которые иногда неправильно расцениваются как признак артрита. Разрыв серозной сумки может вести к выраженному отеку и воспалительной реакции.

Причины бурситов: травма (бурсит локтевого отростка), инфекция (лечение как при септическом артрите), РА, подагра, другие артропатии, кальцификация и др.

Наиболее частыми и клинически значимыми локализациями бурсита: 1. Плечевой: субакромиальные, субкапсулярные и другие сумки вовлекаются в воспалительный процесс у больных с замороженным плечом (стр. 73). 2. Коленный: супрапателярный, инфрапателярный (колено монахини), препателярный (колено домохозяйки) и семимембранозный (киста Бейкера);

киста Бейкера сообщается с коленным суставом, может служить резервуаром для выпота в коленном суставе и симулировать артрит коленного сустава. 3. Локтевой:

бурсит локтевого отростка (olecranon) наиболее часто развивается в связи с травмой, а также при РА и подагре:

стенки сумки могут заполнятся ревматоидными узелками и тофусами. 4. Голеностопный сустав: бурсит Ахиллова сухожилия, пяточный и подошвенный (плантарный) фасциит.

Лечение: консервативное (простые анальгетнки;

апликации тепла или холода, иммобилизация);

пункция сумки с введением ГК;

при инфицировании Ч антибактериальная терапия и дренаж;

при торпидном течении Ч удаление сумки.

БЮРГЕРА БОЛЕЗНЬ (облитерирующий тромбоангиит) Васкулит артерии среднего и мелкого калибра и вен с преимущественным вовлечением дистальных сосудов верхних и нижних конечностей (редко церебральных и висцеральных) с последующим распространением процесса в проксимальные зоны сосудистого русла.

Заболевание развивается почти исключительно у мужчин в возрасте от 18 ло 50 лет (средний возраст лет) и ассоциируется с курением (более 20Ч40 сигарет в день);

очень редко в 1Ч 2 % случаев заболевание встречается женщин.

Клинические проявления: 1. Поражение сосудов конечностей (ишемия и перемеающаяся хромота нижних, реже верхних конечностей, проявляющаяся болями в покое, изъязвлением. 2. Поверхностный тромбофлебит (30Ч50%). 3. Феномен Рейно (10 %);

при осмотре выявляются парестезии, увеличение чувствительности к холоду, покраснение и цианоз, позднее развиваются язвы, а при прогрессировании процесса гангрена пальцев.

Лечение: прекращение курения;

вазодилататоры (см. стр. 149).

ЛИТЕРАТУРА.

Joyce JW. Buerger's diaseas (Thromboangiitis Obliterans). Rheum. Dis. Clin. North Amer. 1990;

16:463Ч470.

ВАСКУЛИТЫ Васкулит Ч клинико-патологический синдром, характеризующийся воспалением и некрозом сосудистой стенки, приводящий к ишемическим изменениям тканей, кровоснабжающихся соответствующими сосудами.

Так как воспалительный процесс может развиватьсяся в сосудах любого калибра, локализации и типа, кровоснабжающих любые органы, васкулит является гетерогенным синдромом. Васкулиты могут возникать в отсутствии сопутствующей патологии (первичные васкулиты) или ассоциироваться с. различными заболеваниями внутренних органов (вторичные васкулиты). Современная классификация васкулитов основывается на их разделении по калибру пораженных сосудов, однако в рамках основных нозологических форм существует большое число перекрестных (overlap) синдромов.

Поскольку васкулиты характеризуются чрезвычайным полиморфизмом клинических проявлений, а инструментальные и лабораторные нарушения, характерные для каждой из нозологических форм отсутствуют, в подавляющем большинстве случаев диагноз васкулита требует гистологического подтверждения. Однако отрицательные результаты биопсии не исключают развития васкулита, что связано с возможностью локального или сегментарного поражения сосудов. Тип воспалительного инфильтрата в сосудистой. стенке не всегда зависит от калибра пораженных сосудов, во многих случаях выявляются смешанные клеточные инфильтраты.

Описано несколько основных гистологических типов васкулитов, чаще поражающих сосуды соответствующего калибра: гранулематозный (гигантские клетки) ангиит, облитерирующий тробоангиит, некротизирующий ангиит, эозинофильный (аллергический) ангиит, лейкоцитокластический васкулит, лимфоцитарный васкулит.

Гистологические типы васкулита в зависимости от калибра пораженных сосудов Гистологические Прототип Крупные Средние Мелкие Вены и данные артерии артерии артерии венулы Гранулематозный Височный +++ +++ + + ангиит артериит, артериит Такаясу 06литерирующий Болезнь + +++ +++ +++ тромбангиит Бюргера Некротизирующие Узелковый Ч +++ +++ +++ васкулиты периартериит Эозинофильный Синдром Чарг + ++ +++ + ангиит Строса Лейкоцитокластическ Уртикарный Ч Ч +++ +++ ий васкулит васкулит Лимфоцитарный Узловатая ++ ++ +++ ++ эритема По спектру клинических проявлений васкулиты условно могут бмть подразделены на 2 группы: системные васкулиты и кожные васкулиты.

К системным васкулитам относят гигантоклеточный артериит (стр. 52), болезнь Такаясу (стр. 180), узелковый периартериит (стр. 205), гранулематоз Вегенера (стр. 37), синдром Чарг Строса, васкулит при болезни Кавасаки (стр. 85), ревматоидном артрите (стр. 37), криоглобулинемии (стр. 95), рецидивирующем полихондрите (стр. 152), облитерирующий тромбоангиит (стр. 34). Классификация васкулнтов (стр. 241).

Основные типы кожного васкулита:

1. Некротизирующий васкулит (лейкоцитокластический васкулит).

Клинические проявления: пальпируемая пурпура (50%) с основной локализацией на нижних конечностях (голени и стопы), крапивница, изъязвления и инфаркты кожи, подкожные узлы, ливедоподобное поражение.

Некротизирующий васкулит может ассоциироваться со многими заболеваниями: аутоиммунные болезни (33%), опухоли (8%), системные гранулематозные васкулиты (8%), прием лекарственных препаратов (13%), бактериальная инфекция (8%), вирусная инфекция (1%);

в 30% случаев причины некротизирующего васкулита не установлены.

Лабораторные нарушения: увеличение СОЭ (75%), изменение анализов мочи, АНФ (10%), РФ (20%).

Лечение: преднизолон, циклофосфамид, дапсон, плазмаферез (особенно при криоглобулинемии), низкие дозы антикоагулянтов и антиагреганты;

соответствующая терапия сопутствующей патологии.

II. Пурпура Шенлейн-Геноха (стр. 209).

III. Уртикарный васкулит.

Чаще встречается у женщин, чем у мужчин (соотношение 2,6:1), средний возраст около 40 лет).

Клинические проявления: уртикарные волдыри или папулы, сопровождающиеся зудом и жжением, артралгии (60%), гломерулонефрит (15%), артрит (30%), боли в грудной клетке (25%), обструктивное поражение легких (чаще у курильщиков), реже - эписклерит, лихорадка, ангионевротический отек, судороги, феномен Рейно.

Лабораторное исследование: увеличение СОЭ (80%), гипокомплементемия (40%). Уртикарный васкулит часто сочетается с СКВ (стр. 207), синдромом Шегрена (стр. 160), носительством HBs антигена, фотосенсибилизацией, лекарственной непереносимостью.

Лечение: преднизолон (10Ч60 мг/сут.), НПВП (индометацин), блокаторы H1 и Н2 гистаминовых рецепторов;

при тяжелом течении цитостатики и плазмаферез;

соответствующая терапия основного заболевания. Вариантами уртикарного васкулита являются АНА-синдром (стр. 26) и гипокомплементемический уртикарный васкулит (стр. 60).

IV. Кожный узелковый периартериит.

С одинаковой частотой встречается у мужчин и женщин, средний возраст больных около 37 лет.

Клинические проявления: множественные подкожные узлы (до 100%, размером около 1 см с основной локализацией на ногах (95%), реже руках (50%), груди и ягодицах (20%), в половине случаев с изъязвлением и выраженными болями, сетчатое ливедо, недомогание, лихорадка, миальгии, боли в горле, периферическая невропатия. Лабораторное исследование: в большинстве случаев увеличение СОЭ, анемия (50%), лейкоцитоз (20%).

Лечение: преднизолон, НПВП, никотиновая кислота, станазол.

ЛИТЕРАТУРА.

Lie JT Vasculitis, 1815 to 1991:>

19:83Ч89: Gibson LE, Su WPD. Cutaneous Vasculitis. Rheum. Dis. Clin. North America. 1990;

16:309Ч325 Asherson RA. Sontheimer R. Urticarial vasculitis and syndromes in association with connective tissue diseases. Ann. Rheum. Dis. 1991;

50:743Ч 744.

ВАСКУЛИТ, РЕВМАТОИДНЫЙ Системный ревматоидный васкулит рассматривается как подтип РА (ст. 142).

Заболевание чаще встречается у мужчин среднего возраста, злоупотребляющих курением, ассоциируется при длительно текущем серопозитивном РА с ревматоидными узелками, однако описаны больные, у которых васкулит развился до появления явных признаков РА.

Клинические проявления: 1. Поражение кожи (92%);

ишемические язвы с преимущественной локализацией на нижних конечностях (50Ч75%), пурпура, петехии, дигитальная гангрена, гангренозная пиодермия (стр. 129). 2. Подкожные узелки (87%). 3. Лихорадка, гепатомегалия (83%). 4. Поражение нервной системы: сенсорно-моторная невропатия. 5. Поражение легких (39%): фиброзирующий альвеолит, плеврит. 6.

Поражение сердца (36%): перикардит, аритмия, коронарный артериит. 7. Поражение почек (20%): гематурия и/или протеинурия. 8. Поражение глаз (19%): эписклерит, синдром Шегрена. 9. Поражение кишечника (10%):

боли в животе, колит.

Лабораторное исследование: 1. Увеличение СОЭ, анемия, тромбоцитоз, гипоальбуминемия, реже лейкоцитоз, гипергаммаглобулинемия;

увеличение СРБ. 2. РФ, АНФ. 3. Снижение концентрации С3, С4. 4.

Криоглобулинемия.

Лечение: см. лечение РА (стр. 142).

ВЕГЕНЕРА ГРАНУЛЕМАТОЗ Системный васкулит неизвестной этиологии, характеризующийся развитием некроза, гранулем верхних и нижних дыхательных путей, гломерулонефрита (75%), васкулита сосудов мелкого, реже среднего калибра.

Заболевание с одинаковой частотой встречается у мужчин и женщин (соотношение 1:1), в возрасте от 7 до 78 лет (средний возраст 40 лет).

Клинические проявления: 1. Поражение верхних дыхательных путей: заложенность носа с упорным насморком с гнойными и кровянистыми выделениями, боли в области придаточных пазух (пансинусит), носовые кровотечения, нередко присоединяется вторичная бактериальная инфекция;

в последующем развивается седловидная деформация носа;

при биопсии выявляются некротизирующие гранулемы;

у 80 % больных эти симптомы являются первым признаком болезни. 2. Язвенный стоматит, серозный отит. 3.

Поражение легких (50% в начале заболевания, 86% в процессе развития болезни): легочные инфильтраты при рентгенологическом исследовании, иногда бессимптомные (33%), чаще проявляющиеся кашлем с кровянистой мокротой или кровохарканьем, одышка, образование поостей.

Цилиндрурия, прогрессирующая почечная недостаточность;

при биопсин фокальный или сегментарный гломерулонефрит, иногда некротизирующий васкулит. 5. Поражение глаз (15% в дебюте, 50% в процессе болезни): проптоз, конъюнктивит, склерит, эписклерит, увеит;

васкулит может приводить к развитию слепоты.

6. Мышечно-суставные проявления (33% в дебюте, 66% в процессе болезни): артральгии, реже полиартрит мелких и крупных суставов, часто мигрирующего, не приводит к развитию деструкций;

иногда наблюдается симметричный полиартрит мелких суставов кистей, что ведет к неправильной диагностике РА;

при осмотре выявляется кожная гипертермия, покраснение, отек, иногда выпот;

миальгии. 7. Лихорадка (23% в начале, 50% в процессе болезни);

наличие лихорадки требует исключения вторичной инфекции. 8. Похудание (15% в дебюте, 35% в процессе заболевания). 9. Поражение кожи (13% в дебюте, 46% в процессе болезни): пурпура, папулы, везикулы, узелки. 10. Поражение нервной системы: множественный мононеврит (15%, инсульт, неврит краниальных нервов. 11. Поражение сердечно-сосудистой системы (30%): перикардит, миокардит (нарушения ритма), коронарный васкулит, иногда ведущий к развитию инфаркта миокарда.

Рентгенологическое исследование: в легких выявляются инфильтраты;

в суставах патологии не обнаруживается.

Лабораторное исследование: нормохромная нормоцитарная анемия, умеренный лейкоцитоз, тромбоцитоз, резкое увеличение СОЭ, С-реактивного белка, гипергаммаглобулинемня;

РФ (60%), реже и АНФ в низком титре;

выявление гранулем при биопсии подтверждает диагноз.

В настоящее время для диагностики и оценки активности заболевания используют определение антнейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА) (стр. 116);

у больных острой генерализованной формой частота АНЦА составляет 84Ч99%, при острой лимитированной форме Ч 70Ч80%, в период ремиссии при обоих формах 30Ч40%;

общая чувствительность АНЦА для диагностики заболевания колеблется от 30 до 99%.

Диагностические критерии гранулематоза Вегенера (стр. 241).

Лечение: 1. Ограниченная форма заболевания с медленным прогрессированием: бактрим (триметопримЧ сульфаметоксазол 160/800 мг) 2 раза в день (+? преднизолон 1 мг/кг в день). 2. Ограниченная форма с умеренным прогрессированием или системная форма без поражения почек с медленным прогрессированием:

бактрим (триметопримЧсульфаметоксазол 160/800 мг) 2 раза в день+преднизолон 1 мг/кг в день (+?

циклофосфамид 2 мг/кг в день). 3. Системная форма с поражением почек или быстрым прогрессированием:

преднизолон 2 мг/кг (или в/в метилпреднизолон 1Ч2 г/день)+циклофосфамид 2 мг/кг день (+? триметопримЧ сульфаметоксазол 160/800 мг 2 раза в день). Короткие курсы ГКС для купирования поражения глаз, перикардита и артрита. 4. Соответствующее лечение осложнений (например, почечной недостаточности);

недавно получены данные об эффективности метотрексата (0.15Ч0.30 мг/кг в неделю) у больных гранулематозом Вегенера без тяжелого поражения почек.

ЛИТЕРАТУРА.

Specks U, Deremee R A. Granulomatous vasculitis. Rheum. Clin. North. Amer. 1990;

16:377-397;

Hoffman GS, Fauci AS: Wegener's granulematosis. In: Rheumatology. Ed. by Klippel JH, Dieppe PA. 1994.

BEPHEPA СИНДРОМ (прогерия взрослых) Редкое наследственное аутосомно-рецессивное заболевание, особенно часто встречающееся у лиц еврейской национальности, которое проявляется преждевременным старением и соответствующими изменениями в различных органах и тканях, включая суставы.

Заболевание с одинаковой частотой развивается у мужчин и женщин в возрасте 15Ч40 лет.

Клинические проявления: 1. Артрит кистей, голеностопных и дистальных межфаланговых суставов (поражаются наиболее тяжело), реже коленных, локтевых, иногда плечевых и тазобедренных суставов;

при осмотре дефигурация суставов, болезненность при пальпации, ограничение подвижности, ульнарная девиация кистей, деформация большого пальца стопы (клиническая картина напоминает РА). 2. Признаки преждевременного старения: облысение, поседение, слабый дребезжащий голос, катаракта, тяжелый атеросклероз (стенокардия, инфаркт миокарда);

атрофия кожи пальцев (напоминает системную склеродермию), резкое похудание, язвы голеней, гипогонадизм, сахарный днабет (20%), частое развитие злокачественных новообразований.

Рентгенологическое исследованне: дегенеративные, изменения суставов, сужение щелей, склероз, остеофиты, деструкция костей большого пальца (напоминает нейропатический сустав), генерализованный остеопороз, кальцификация артерий н мягких тканей.

Лабораторное исследование: специфические изменения отсутствуют. Лечение: симптоматическое.

ВИЛЬСОНА БОЛЕЗНЬ (гепатолентикулярная дегенерация) Редкое заболевание, наследуемое по аутосомнорецессивному типу, характеризующееся накоплением меди в некоторых тканях, главным образом мозговой, печеночной и почечной. У взрослых, как правило, развивается дегенеративная артропатия, напоминающая остеоартрит. Иногда боли в суставах усиливаются на фоне лечения Д-пеницилламином.

Болезнь с одинаковой частотой поражает мужчин и женщин, начинается в возрасте от 5 до 40 лет (пик 10Ч15 лет). Поражение суставов развивается после 30 лет. Рентгенологические изменения и костях выявляются в 70% случаев.

Клинические проявления: 1. Цирроз печени, проявляющийся желтухой, слабостью, болями в животе. 2.

Нейропсихические расстройства: постепенное снижение интеллекта, тремор, атаксия, хорея. 3. Кольцо Кайзера Флейшнера (зеленовато-коричневое кольцо вокруг роговицы), которое наиболее четко идентифицируется при исследовании с использованием щелевой лампы. 4. Поражение канальцев почки: амнноацидурия, протеинурия, глюкозурия, мочекаменная болезнь, урикозурия н нарушение закисления мочи (на фоне урнкозурии часто наблюдается снижение концентрации мочевой кислоты в сыворотке);

описано развитие гемолитической анемии. 5. Ревматические проявления: а) двухсторонний симметрнчный артрит мелких суставов кистей, коленных, лучезапястных, реже локтевых, плечевых и тазобедренных суставов;

при осмотре выявляются болн при движении и пальпации суставов, отек, крепитацня, позднее ограничение подвижности в отсутствии утренней скованности, покраснения кожи над суставами и гипертермии (по клиническим проявлениям поражение суставов при болезни Вильсона напоминает остеоартрит);

в тяжелых случаях наблюдается прогресснрование заболевания с развитием функциональной недостаточности в течение нескольких лет;

корреляции между тяжестью заболевания и выраженностью артропатии не наблюдается;

б) периартикулярная кальцификация связок, фасций в местах прикрепления сухожилий.

Рентгенологическое исследование: фрагментация субхондральной костной ткани, дегенеративные изменения с сужением суставной щели, склерозом, образованием остеофнтов;

иногда признаки хондрокальциноза.

Лабораторное исследованне: повышение концентрации меди в суточной моче, снижение концентрации меди н церулоплазмина в сыворотке;

в сомнительных случаях рекомендуется биопсия печени с количественным определеннем меди в тканн;

хотя кольцо Кайзера-Флейшнера обнаруживается у 95% больных болезнью Вильсона, этот феномен встречается и при других заболеваниях;

синовиальная жидкость невоспалительная, а в синовиальной оболочке увеличения отложения медн не обнаруживается.

Лечение: Д-пеннцнлламнн 1Ч4 г/день перорально в течение всей жизни, диета с пониженным содержанием меди;

необходимо иметь в виду, что на фоне лечения -н может наблюдаться обострение артропатии н развитие признаков полимиозита, волчаночноподобного синдрома и миастении.

ВИРУСНЫЕ АРТРИТЫ Вирусные инфекции являются частой причиной транзиторного артрита (снновита), при которых редко наблюдается тяжелое поражение суставов. Однако различные вирусные инфекции рассматриваются в качестве вероятного этиологического фактора аутоиммунных ревматических заболеваний.

1. Краснуха Краснуха Ч частая вирусная инфекция преимущественно детского возраста. После инкубационного периода (14Ч18 дней), появляются небольшие продромальные симптомы, затем на 2Ч3 день генерализованная макулопапулярная сыпь, лимфаденопатия, лихорадка, миальгии, боли в горле, головные боли;

полное выздоровление наступает в течение одной недели. Артрит развивается у 50Ч60% взрослых (с одинаковой частотой у женщин и мужчин), реже у детей;

суставные симптомы обычно появляются сннхронно с сыпью, иногда за несколько дней до появления сыпи. Обычно поражаются пястнозапястные, прокснмальные и дистальные межфаланговые суставы (85%), реже коленные, лучезапястные и локтевые суставы;

поражение суставов аддитивное, двухстороннее, симметричное, напоминающее РА, но в отличии от этого заболевания поражаются дистальные межфаланговые суставы;

описано развитие моноартрита. Характерно острое развитие симптомов с болями, утренней скованностью, при осмотре отек суставов, покраснение, болезненность, поражение периартикулярных тканей. При рентгенологическом исследовании суставов патологии не выявляется. При лабораторном исследовании отмечается увеличение СОЭ, лейкопения, относительный лимфоцитоз, редко положительный латекс-тест (IgM PФ);

синовиальная жидкость воспалительного типа.

Лечение: НПВП, анальгетики.

Артрит может развиваться после вакцинации живой краснушной вакциной, обычно через 2Ч10 недель и характеризуется различной интенсивностью суставного синдрома от небольших артральгий до тяжелого полиартрита. Кроме того, боли в суставах могут быть связаны с радикулоневритом. При поражении рук у больных возникают боли и парастезии в кистях, при поражении ног боли в коленных суставах.

II. Вирусы гепатита А н В.

Наиболее распространенные вирусные инфекции, ведущие к развитию острого гепатита, с одинаковой частотой поражает мужчин и женщин, чаще молодого возраста. Поражение суставов наблюдается в 10% случаях (чаще иа фоне инфекции вирусом гепатита В).

При гепатите В у 20% в продромальном периоде выявляются симптомы, напоминающие сывороточную болезнь (лихорадка, общее недомогание, макулопапулярная, петехиальная кожная сыпь или крапивница, головные боли, анорексия, тошнота, боли в животе, ангионевротический отек, артральгии);

в этот период отмечается развитие двухстороннего симметричного артрита с преимущественным вовлечением проксимальных межфаланговых суставов, реже коленных, плечевых, тазобедренных, локтевых, голеностопных суставов и позвоночника;

харакгерно внезапное появление болей, скованности, у половины больных Ч резкая болезненность в суставах, кожная гипертермия;

признаки артрита исчезают после появления желтухи.

Рентгенологическое исследование суставов: патологии не выявляется. Лабораторное исследование: лейкопения, увеличение трансаминаз, билирубина (после завершения артрита), СОЭ (умеренно), антиген гепатита В, антитела к антигену гепатита В, снижение С3, С4, СН50, изредка АНФ и РФ. Синовиальная жидкость воспалительного типа. Другие ревматические синдромы, ассоциирующиеся с вирусом гепатита В: узелковый периартериит (см. стр. 188), смешанная криоглобулинемия (стр. 95). Специального лечения не требуется.

Инфекция вирусом гепатита С рассматривается в качестве этиологической причины смешанной криоглобулинемии (стр. 95).

III. Парвовирус В12.

Эпидемическая инфекция, вызывающая развитие инфекционной эритемы, встречается преимущественно у детей (80%) в возрасте до 15 лет, обычно в весеннее время года. После инкубационного периода, длящегося 5Ч 14 дней, у больных появляется зудящая папулезная и эритематозная сыпь (напоминает рожистое воспаление), в начале на щеках, затем в проксимальных участках верхних и нижних конечностей, характеризующаяся тенденцией к быстрому появлению и исчезновению. Длительность заболевания не превышает 1Ч2 недель, редко до 3-х месяцев.

Поражение суставов чаще развивается у женщин, чем у мужчин (соотношение 3:1) и, как правило, встрачется у взрослых (70%), в большинстве случаев артрит развивается синхронно с другими проявлениями, но может предшествовать появлению сыпи за 7 и более дней. Клинические проявления: 1. Двухстороннее симметричное поражение мелких суставов кистей, лучезапястных и коленных суставов с болями, отеком скованностью. 2. Лихорадка (20%). 3. Поражение кожи: темно-красные пятна на слизистых. 4. Продромальные симптомы: недомогание, головные боли, миальгии, желудочно-кишечные расстройства;

последние могут быть выражены в небольшой степени или отсутствовать. Рентгенологическое исследование: патологии не обнаруживается. Лабораторное исследование: иногда лейкоцитоз с эозинофилией и лимфоцитозом, СОЭ в пределах нормы, реже умеренно ускорено;

диагноз основывается на обнаружение высоких титров антител к парвовирусу в сыворотке. Лечение: симптоматическое (НПВП). Вариант инфекции Ч болезнь Кикучи (стр. 87).

IV. Опоясывающий лишай (Herpes zoster).

Инфекция, вызываемая вирусом ветряной оспы, поражающая задние ганглии нервных стволов, приводящая к болям в области соответствующих нервных окончаний, появлению везикулярной сыпи с той же локализацией.

Описано 2 основных варианта артрита (оба встречаются довольно редко): 1. Артрит мелких суставов кистей. 2. Альгодистрофический синдром (стр. 8).

Заболевание с одинаковой частотой встречается у мужчин и женщин в любом возрасте, чаще после 50 лет.

Клинические проявления: 1. Везикулярная сыпь, сохраняющаяся в течение 7 дней с последующим образованием корок и рубцов, боли по ходу пораженных нервных стволов (иногда предшествуют появлению сыпи). 2. Редкие осложнения: моторный паралич, напоминающий полиомиелит, менингоэнцефалит. 3. Артрит мелких суставов кистей и лучезапястных суставов, появляющийся синхринно с поражением кожи, проявляющийся болями и отеком суставов, часто приводящий к развитию контрактур и ограничению подвижности;

артрит как правило наблюдается у больных с двигательными расстройствами и локализуется на стороне поражения кожи. Рентгенологическое исследование: патология отсутствует или небольшой околосуставной остеопороз. Лечение: симптоматическое - (НПВП), мероприятия по предотвращению деформации суставов.

V. Оспа.

Редкая, потенциально смертельная инфекция, проявляющаяся тяжелым лихорадочным токсическим синдромом с сыпью (макулярной, папулярной, везикулярной и пустулезной), локализующейся на конечностях.

Артрит является следствием инфицирования кости, прилежащей к суставу (оспенный остеомиелит) и встречается не более, чем у 5% больных. Обычно имеет место двухстороннее симметричное поражение локтевых (80%), реже лучезапястных суставов и мелких суставов кистей (20%), очень редко в коленных и плечевых суставов, обычно развивающееся через 1Ч4 недели после появления сыпи;

характерно постепенное развитие отека и ограничения подвижности в суставах, усиление болей;

при осмотре выявляется периартикулярный отек, распространяющийся по мягким тканям выше и ниже сустава, иногда выпот, ограничение подвижности, крепитация, лихорадка. Как правило, артрит самостоятельно купируется в течение месяцев, но могут развиваться деформации, анкилоз, деструктивные изменения, напоминающие нейрогенную артропатию (стр. 113) и укорочение конечности. Рентгенологическое исследование: метафизарный остеопороз, деструктивные изменения в метафизах, нарушение конфигурации суставных поверхностей, смещение эпифизов. Лабораторное исследование: лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Лечение: иммобилизация пораженных суставов, анальгетики.

VI. Эпидемический паротит.

Частая вирусная инфекция с инкубационным периодом 18-21 день, проявляющаяся увеличением и болезненностью околоушных желез. Заболевание развивается преимущественно у детей и может осложниться кардитом, панкреатитом, менингитом, энцефалитом и орхитом. Поражение суставов развивается у 0,5% больных, заболевших эпидемическим паротитом, как правило, у взрослых. Мужчины страдают в 7 раз чаще, чем женщины. Клинические проявления: острый ассиметричный, мигрирующий артрит с преимущественным поражением коленных, голеностопных, реже плечевых, локтевых, лучезапястных, пястнофаланговых, проксимальных межфаланговых суставов, иногда развивающийся за несколько дней, чаще через 4 недели, после начала болезни. При осмотре выявляются боли и скованность в суставах, выпот, кожная эритема, локальная гипертермия. Рентгенологическое исследование: патология отсутствует. Лабораторное исследование:

увеличение СОЭ, лейкоцитоз;

синовиальная жидкость воспалительная. Лечение: анальгетики, НПВП, при отсутствии эффекта короткий курс ГК.

Необходимо помнить, что рецидивирующее увеличение околоушных желез, напоминающее эпидемический паротнт часто наблюдается в дебюте синдрома Шегрена (стр. 207).

VII. Полиомиелит Эпидемическая вирусная инфекция с инкубационным периодом 2Ч3 недели. В продромальном периоде наблюдается недомогание, лихорадка, затем развивается лимфоцитарный менингит, часто заканчивающийся параличом.

Заболевание с одинаковой частотой встречается у мужчин и женщин, как правило, поражаются дети и подростки. Артрит обычно развивается на фоне паралича. Клинические проявления: в типичных случаях поражается один сустав парализованной конечности, изредка наблюдается полиартрит. Наиболее часто в процесс вовлекается коленный и голеностопный суставы, редко тазобедренные, локтевые, лучезапястные, пястнофаланговые и межфаланговые суставы. При осмотре выявляются резкие боли, отек суставов, иногда гиперемия кожи над суставами, но без покраснения. Рентгенологическое исследование: в начале заболевания патологии не обнаруживается, в поздней стадии иногда сужение суставной щели и анкилоз. Лабораторное исследование: в спинномозговой жидкости в начале лейкоцитоз, затем лимфоцитоз, увеличение концентрации белка, увеличение титров противовирусных антител. Лечение: анальгетики, НПВП.

VIII. Аденовирусная инфекция.

Острый полиартрит с преимущественным поражением коленных суставов изредка ассоциируется с аденовирусной инфекцией, проявляющейся симптомами ОРВИ, лихорадкой, недомоганием, миальгиями.

Диагноз, как правило, подтверждается ретроспективно при обнаружении увеличения титров антител к вирусу Лечене: НПВП.

IX. Паховая лимфогранулема.

Венерическое заболевание, вероятно связанное с хламидийной инфекцией. После инкубационного периода, продолжительностью 1Ч4 недели, в области гениталий или прямой кишки появляются мелкие язвы, паховый лимфаденит, лихорадка, недомогание, артрит (5%). В дальнейшем может развиваться проктит, стриктуры прямой кишки, отек и обструкция лимфатической системы, перианальные фистулы.

Заболевание с одинаковой частотой встречается у мужчин и женщин, в возрасте 15Ч40 лет, как правило, у лиц, ведущих беспорядочную половую жизнь. Артрит может развиваться на любой стадии болезни.

Клинические проявления: 1. Поражение кожи: генерализованные пустулезные высыпания, узловатая эритема или многоформная эритема. 2. Паховый лимфаденит, признаки поражения тазовых органов. 3. Ассиметричный мигрирующий полиартрит голеностопных, тазобедренных, локтевых, лучезапястных суставов, иногда теносиновит;

при осмотре выявляется отек суставов, боли, гипертермия и покраснение кожи над суставами, выпот, лихорадка;

поражение суставов продолжается 1Ч2 недели и заканчивается выздоровлением, особенно при назначении антибиотиков: очень редко развивается артрит тазобедренного сустава, напоминающий септический и приводящнй к деструкции кости. Рентгенологическое исследование: патологии не обнаруживается. Лабораторное исследованне: анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ;

синовиальная жидкость не воспалительная. Лечение: тетрациклин 250 мг 4 раза в день в течение 10 дней;

анальгетики, НПВП.

X. Инфекция Т лимфотропным вирусом типа 1 человека.

(Human Т lymphotropic virus type 1-HTLV-1) HTLV-1 является ретровирусом типа С, имеет тропизм к CD4 лимфоцитам и рассматривается как этиологический агент Т клеточного лейкоза взрослых. На фоне инфекции описано развитую следующих ревматических проявлений: 1. Хронический олигоартрит, реже полиартрит с преимущественным поражением крупных суставов, (плечевые, лучезапястные, коленные). 2. Миальгии. 3. РФ и АНФ. Рентгенологическое исследование: сужение суставных щелей, субхондральный склероз, умеренный остеопороз.

Кроме того, развитие артрита и других форм ревматической патологии описано на фоне различных вирусных инфекций, в том числе энтеровирусной (вирусы Коксаки и Эховирусы), герпесвирусной инфекции (вирус Эпштейн-Барр), цитомегаловирусной и альфа инфекций.

ЛИТЕРАТУРА.

Gall ЕР: Viral Arthritis. Postgraduate Adv. Rheumatol. 2989. IVЧI.

Книги, научные публикации

Blog