ГЛАВА 18. ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ АППЕНДЭКТОМИЯ Аппендэктомия Ч одно из наиболее распространённых хирургических вме шательств. Острый аппендицит на протяжении жизни возникает у 7% населе ния. К нерешённым проблемам

лечения этого заболевания относят не только позднюю диагностику с развитием тяжёлых осложнений, но и напрасные ап пендэктомии, частота которых достигает 20Ц40%. Полноценная ревизия брюш ной полости при обнаружении неизменённого червеобразного отростка через разрез в правой подвздошной области невозможна. Напрасная аппендэктомия может привести к нежелательным последствиям как в ближайшем, так и в отда лённом послеоперационном периоде. К последним относят вторичное беспло дие у женщин, спаечную непроходимость кишечника, образование грыж и др.

Лапароскопия позволяет установить точный диагноз острого аппендицита в 95 - 97% случаев, а при соответствующих показаниях выполнить лапароскопичес кую аппендэктомию (ЛА) [1Ц8].

В практике гинеколога необходимость аппендэктомии по ходу основного вмешательства возникает достаточно часто. Это касается операций, выполняе мых по поводу эндометриоза, спаечной болезни, гнойно-воспалительных забо леваний придатков, когда червеобразный отросток оказывается вовлечённым в рубцово-инфильтративный процесс, распространяющийся на илеоцекальный отдел кишечника. Сохранение аппендикса в этой ситуации опасно и бессмыс ленно. Немедленное привлечение хирурга не всегда возможно организационно, а его навыки и отношение к лапароскопии могут не устраивать оперирующего гинеколога. Поэтому мы считаем, что хирург-гинеколог должен владеть техни кой ЛА, так же, как и общий хирург Ч техникой аднекс- и цистэктомии.

18.1. ОПЕРАТИВНАЯ ТЕХНИКА Положение больного. Лапароскопию начинают в горизонтальном положении.

В случае принятия решения о ЛА создают позицию Тренделенбурга на левом боку (30), что позволяет отвести петли кишечника и большой сальник от пра вой подвздошной ямки. Монитор располагают справа около ножного конца операционного стола. Хирург находится слева от пациента, ассистент Ч напро тив него (рис. 18-1).

Анестезиологическое пособие. Операцию производят под общим внутривен ным или эндотрахеальным наркозом. Последний предпочтительнее, так как обеспечивает релаксацию и более безопасен на этапах электрохирургического воздействия.

Доступы. Иглу Вереша и первый троакар вводят параумбиликально, выполняя полулунный разрез выше пупка. Детальный осмотр слепой кишки, аппендикса Глава Рис. 18-1. Расположение операционной бригады и монитора Рис. 18-2. Точки введения троа при лапароскопической аппендэктомии. каров при ЛА.

и органов малого таза, как правило, требует дополнительного 5-миллиметро вый инструмента, который вводят через прокол в левой подвздошной области.

При наличии в брюшной полости выпота его тщательно аспирируют. В случае выполнения ЛА третий, 10-миллиметровый троакар вводят в правой мезогаст ральной области на уровне пупка (рис. 18-2). Некоторые хирурги используют четвёртый, 5-миллиметровый троакар, который вводят над лобком. При дест руктивных формах острого аппендицита показано до- и интраоперационное введение антибиотиков.

18.2. ВАРИАНТЫ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АППЕНДЭКТОМИИ После завершения диагностического этапа лапароскопии принимают окон чательное решение об объёме вмешательства. В норме червеобразный отросток легко перемещается инструментом, изменяет свою форму, что говорит об от сутствии напряжения, брюшина его бледная, сосудистый рисунок не нарушен.

Как и при открытой аппендэктомии, принципиальное значение имеет способ обработки брыжейки и культи червеобразного отростка. Существуют три спо соба выполнения ЛА Ч экстракорпоральный, комбинированный и интракор поральный.

1. Экстракорпоральный способ состоит в том, что лапароскопически уточня ют диагноз, находят и захватывают зажимом дистальный конец аппендикса, а затем вместе с брыжейкой извлекают его наружу через доступ 3. Далее выпол Лапароскопическая аппендэктомия няют обычную аппендэктомию с наложением кисетного и Z-образного швов.

Брюшную полость промывают, осушают и дренируют. Способ выполним при подвижной слепой кишке, небольшом диаметре аппендикса и отсутствии ин фильтративных изменений в бры жейке. Этот вариант может быть рекомендован на этапе освоения техники ЛА (рис. 18-3).

2. Комбинированный способ применяют при короткой инфиль трированной брыжейке, которую коагулируют внутри брюшной по лости (рис. 18-4). Мобилизован ный аппендикс извлекают нару жу и обрабатывают традиционно.

3. Интракорпоральный способ Ч общепринятый способ выполнения ЛА, когда все этапы вмешатель ства осуществляют лапароскопи чески внутри брюшной полости.

Рис. 18-3. Экстракорпоральная ЛА.

Рис. 18-4. Комбинированная ЛА. Коагуляция брыжейки в монополярном режиме.

Глава 18.3. ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ Тракция. Дистальный конец аппендикса захватывают зажимом, введённым через доступ 3 и приподнимают по направлению к передней брюшной стенке.

Червеобразный отросток освобождают от спаек и сращений, а затем располага ют таким образом, чтобы брыжейка находилась во фронтальной плоскости.

Пересечение брыжейки проводят одним из 4 способов.

1. Через доступ 2 вводят электрохирургический монополярный зажим или диссектор. Мелкими порциями по 2Ц3 мм захватывают ткань брыжейки и коа гулируют её, продвигаясь по направлению к основанию аппендикса (рис. 18-5, см. цв. вклейку). Особая осторожность необходима вблизи купола слепой киш ки. Строго соблюдают следующую последовательность действий: небольшую порцию ткани захватывают диссектором, отводят её от кишки и только затем коагулируют. Обращают внимание на близость к инструменту петель кишечни ка. Этот способ наиболее прост, обеспечивает надёжный гемостаз и занимает немного времени. Необходимо полностью выделить основание аппендикса по всей окружности, подготовив его к наложению лигатуры.

2. Для обработки брыжейки можно использовать биполярную коагуляцию, что более безопасно, но требует специального инструмента и несколько про должительнее по времени. При инфильтрированной утолщённой брыжейке биполярная коагуляция менее эффективна и требует фрагментации брыжейки.

3. Перевязка брыжейки лигатурой: у основания аппендикса в брыжейке фор мируют окно, проводят через него лигатуру, оба конца которой извлекают на ружу через троакар. Узел, сформированный экстракорпорально, опускают в брюшную полость (рис. 18-6, см. цв. вклейку). Брыжейку пересекают ножница ми. Наложение отдельных титановых клипс достаточно дорого и ненадёжно, особенно в инфильтрированных тканях.

4. Брыжейку пересекают сшивающим аппаратом.

Формирование культи аппендикса производят одним из 3 способов.

1. Лигатурный способ наиболее распространён в лапароскопии. Отечествен ными и зарубежными хирургами он признан безопасным. После пересечения брыжейки через доступ 3 вводят эндопетлю, накидывают её на аппендикс и опускают до основания, используя зажим (рис. 18-7, см. цв. вклейку). Петлю затягивают, лигатуру срезают. Обычно на культе червеобразного отростка ос тавляют одну или две лигатуры, наложенные друг на друга (одну из них можно заменить 8-миллиметровой клипсой). На дистальную культю аппендикса также накладывают лигатуру, клипсу или хирургический зажим, за который препарат после отсечения немедленно извлекают наружу (рис. 18-8Ц18-10, см. цв. вклей ку и рис. 18-11). Размер культи над лигатурой равен 2Ц3 мм. После отсечения червеобразного отростка слизистую оболочку культи поверхностно коагулиру ют шарообразным электродом, введённым через доступ 2 (рис. 18-12). Напоми наем, что коагуляция вблизи металлических клипс недопустима. При достаточ ном опыте продолжительность ЛА не превышает по времени открытую опера цию, составляя 20Ц30 мин.

2. Аппаратный способ. Через 12-миллиметровый троакар из доступа 3 вводят эндохирургический сшивающий аппарат, который накладывают раздельно на аппендикс и его брыжейку, пересекая последовательно. При небольшой тол щине тканей обе структуры прошивают одномоментно (рис. 18-13). Аппарат ная аппендэктомия сокращает время операции и позволяет при необходимости Лапароскопическая аппендэктомия асептично выполнить резекцию купола слепой кишки. Единственный недоста ток метода Ч высокая стоимость сшивающего аппарата.

3. Погружение культи в купол слепой кишки наложением интракорпорального кисетного и Z-образного кисетного швов. Методика была разработана основопо ложником ЛА К. Земмом [9].

Она требует достаточно кропот ливой работы и совершенного владения техникой эндохирур гического шва.

Извлечение препарата Ч от ветственный момент операции.

Во избежание распространения внутрибрюшной инфекции пре парат извлекают наружу немед ленно после отсечения. Необхо димо предотвратить контакт воспалённого аппендикса с тка нями передней брюшной стен ки, в противном случае инфи цирование тканей с большой вероятностью приведёт к разви тию гнойных осложнений. Для этого используют один из сле дующих приёмов:

1. При диаметре аппендикса и брыжейки менее 10 мм пре парат можно беспрепятственно извлечь через троакар 3.

Рис. 18-11. Червеобразный отросток извлекают сразу после отсечения.

Рис. 18-12. Слизистую оболочку культи осторожно коагулируют шарообразным электродом.

Глава Рис. 18-13. Аппаратная аппендэктомия.

2. При большем диаметре препарата приме няют переходную гильзу 10/20 мм (рис. 18-14).

3. Аппендикс перед извлечением помещают в контейнер Окончание операции. Зону вмешательства тща тельно промывают 500Ц700 мл раствора антисеп тика. Пациента возвращают в исходное положе Рис. 18-14. Извлечение препарата ние, аспирируют промывные воды. В брюшной через переходную гильзу 10/20 мм.

полости устанавливают дренаж. Раны ушивают.

Послеоперационный период протекает суще ственно легче, чем после традиционной аппендэктомии. Больного активизиру ют к концу первых суток после удаления дренажа. Разрешают приём жидкой пищи. Антибиотики назначают всем пациентам. Длительность госпитального периода после ЛА 3Ц7 дней. В неосложнённых случаях срок потери трудоспо собности не превышает 14 дней.

18.4. ОСЛОЖНЕНИЯ И ИХ ПРОФИЛАКТИКА Раневая инфекция Ч одно из наиболее вероятных осложнений ЛА, напрямую связано со способом извлечения аппендикса из брюшной полости.

Внутрибрюшная инфекция в виде абсцессов или перитонита может быть след ствием неадекватной санации и дренирования брюшной полости или неполной аспирации промывных вод. По данным В.М. Седова и соавт., в целом гнойные осложнения после ЛА наблюдают в 4 раза реже, чем после открытой операции [2].

Рецидив острого аппендицита Ч необычное осложнение при ЛА. Клинически проявляется симптомами острого аппендицита в срок 3Ц6 мес после ЛА. При повторной операции находят воспалённую культю червеобразного отростка дли ной 2Ц3 см. Причина осложнения Ч неполноценная мобилизация основания аппендикса при ЛА.

Лапароскопическая аппендэктомия Несостоятельность культи аппендикса Ч редкое осложнение, которое впер вые описал Шребер. Оно связано с неоправданным расширением показаний к лигатурному методу при ЛА (тифлит, инфильтрация основания аппендикса) либо является следствием термического поражения купола слепой кишки при неосторожной коагуляции.

Синдром 5-го дня Ч острый тифлит, возникающий на 5-е сутки после опера ции. Его возникновение связывают с электрохирургическим ожогом купола слепой кишки при неосторожном использовании монополярной коагуляции.

Для осложнения характерны сильные боли в правой подвздошной области, де фанс, перитониальные симптомы, фибрильная температура. На операции об наруживают фибринозный тифлит, как правило, без перфорации.

Грыжа в точке введения одного из троакаров появляется, как правило, через 1Ц4 нед после операции, когда пациент возвращается к обычному образу жиз ни. Причина осложнения Ч нагноение раны, гематома брюшной стенки или дефект хирургической техники при ушивании тканей.

Литература 1. Gotz F., Pier A., Bacher C. Modified laparoscopic appendectomy in surgery // Ann.

Surg. Ч 1990. Ч № 4. Ч P. 6Ц9.

2. Седов В.М., Стрижелецкий В.В., Рутенбург Г.М., Гуслев А.В., Чуйко И.В. Эффек тивность лапароскопической технологии в лечении острого аппендицита // Эндоскопи ческая хирургия. Ч 1995. Ч № 2Ц3. Ч С. 24Ц28.

3. Фёдоров И.В. Лапароскопическая аппендэктомия: за и против // Эндохирургия сегодня. Ч 1995. Ч № 1. Ч С. 12Ц17.

4. Кригер А.Г., Фаллер А.П. Техника лапароскопической аппендэктомии // Эндоско пическая хирургия. Ч 1995. Ч № 2Ц3. Ч С. 29Ц33.

5. Котлобовский В.И., Дронов А.Ф. Лапароскопическая аппендэктомия у детей // Тезисы Российской конференции Эндохирургия в лечении неотложных заболеваний и травм грудной и брюшной полости. Казань, 1995. Ч С. 84Ц85.

6. Малков И.С., Шаймарданов Р.Ш., Ким И.А. Эндохирургические вмешательства при острых заболеваниях органов брюшной полости. Ч Казань, 1996. Ч С. 64.

7. Галлингер Ю.И., Тимошин А.Д. Лапароскопическая аппендэктомия. Ч М., 1993. Ч С. 65.

8. Borgstein P.J., Gordijn R.V., Eijsbouts Q.A., Cuesta M.A. Acute appendicitis Ч a clear cut case in men, a guessing game in young women // Surg.Endosc. Ч 1997. Ч V. 11. Ч № 9. Ч P. 923Ц927.

9. Semm K. Endoscopic appendectomy // Endoscopy. Ч 1983. Ч № 15. Ч Р. 59Ц64.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Лапароскопия была создана в начале ХХ века гинекологами и в первую оче редь для гинекологов. Лишь затем метод распространился на другие хирурги ческие специальности: абдоминальную и торакальную хирургию, артро- и ри нологию, урологию и сосудистую хирургию. Именно в оперативной гинеколо гии преимущества эндохирургии проявляют себя наиболее ярко: малая травматичность и сокращение сроков реабилитации, косметический эффект и снижение частоты осложнений. Большинство операций непродолжительно и относительно безопасно. Ближайшие и отдалённые результаты превосходны, а лечение заканчивается полным выздоровлением пациентки.

Однако каждый врач должен помнить, что оперативная лапароскопия Ч не специальность, а только метод, имеющий свои ограничения и пределы разре шающей способности. Качество хирургического лечения, достигнутое челове чеством за несколько тысячелетий, не должно быть утеряно с появлением но вых диагностических и лечебных методов. Принципы, разработанные веками, стоявшие жизни многим пациенткам, не могут быть забыты или принесены в жертву новым технологиям. Правильный подбор пациенток, строгие показания и точный выбор объёма вмешательства, как и в открытой хирургии, во многом определяют успех лечения.

Обучение Ч главное, что должно предшествовать началу любой деятельнос ти. Идеальный метод в такой практической области знаний, как хирургия, Ч обучение лиз рук в руки. Совершенно необходимо и дополнительное техни ческое образование: только понимание принципов действия многочисленных приборов и инструментов, используемых в лапароскопии, позволяет обеспе чить принцип безопасности для пациента.

Оперативная эндоскопия своим рождением обязана традиционной откры той хирургии. Впитав в себя всё лучшее, созданное за столетия существования общей хирургии, эндоскопический доступ изменил некоторые догмы и прин ципы открытых вмешательств.

Безусловно, лапароскопическая гинекология будет развиваться и дальше.

Оперативная техника станет безопаснее и эффективнее, инструменты Ч проще и удобнее. Отечественные хирурги благодаря развитию системы Интернет по лучат доступ к новейшей зарубежной информации.

Авторы надеются, что проделанная работа окажется полезной и интересной для наших коллег.

СОКРАЩЕНИЯ СО2 Ч углекислый газ NО2 Ч закись азота О2 Ч кислород рСО2 Ч парциальное давление углекислого газа рН Ч водородный показатель АД Ч артериальное давление ВБД Ч внутрибрюшное давление в/в Ч внутривенно ВИЧ Ч вирус иммунодефицита человека в/м Ч внутримышечно ВМК Ч внутриматочный контрацептив ВОЗ Ч Всемирная организация здравоохранения ВПЯ Ч выдавливание плодного яйца Вт Ч ватт ВЧ Ч высокочастотный ВЧЭХ Ч высокочастотная электрохирургия ГнРГ Ч гонадотропин-релизинг гормон ГСГ Ч гистеросальпингография Гц Ч герц дБ Ч децибел ЕД Ч единица действия ЖКТ Ч желудочно-кишечный тракт ЗППП Ч заболевания, передающиеся половым путём ИБС Ч ишемическая болезнь сердца ИВЛ Ч искусственная вентиляция лёгких кг Ч килограмм кГц Ч килогерц КПД Ч коэффициент полезного действия КТ Ч компьютерная томография ЛА Ч лапароскопическая аппендэктомия ЛАВГ Ч лапароскопически ассистированная влагалищная гистерэктомия ЛГ Ч лютеинизирующий гормон к Ч люкс ЛНАМ Ч лапароскопическая надвлагалищная ампутация матки ЛФК Ч лечебная физическая культура ЛХЭ Ч лапароскопическая холецистэктомия мг Ч миллиграмм мГц Ч мегагерц мес Ч месяц мин Ч минута мл Ч миллилитр млн Ч миллион мм Ч миллиметр МРТ Ч магнитно-резонансная томография НПФ Ч научно-производственное ???????

НЧ Ч низкочастотный ОВЗПМ Ч острое воспалительное заболевание придатков матки Ом Ч ом ОЦК Ч объём циркулирующей крови ПА Ч перидуральная анестезия ПГ Ч простагландины ПЗС Ч прибор с зарядовой связью п/к Ч подкожно ПП Ч пневмоперитонеум с Ч секунда см Ч сантиметр ССС Ч сердечно-сосудистая система сут Ч сутки т.д. Ч так далее т.е. Ч то есть ТВЛ Ч телевизионная линия ТЛГ Ч тотальная лапароскопическая гистерэктомия ТЭ Ч тромбоэмболия УЗИ Ч ультразвуковое исследование ФК Ч фибриновый клей ФСГ Ч фолликулостимулирующий гормон ХГЧ Ч хорионический гонадотропин человека ЦНС Ч центральная нервная система ч Ч час ЧСС Ч частота сердечных сокращений ЭКГ Ч электрокардиограмма ЭУ Ч электропроводящее устройство ЭХ Ч электрохирургия ЭХГ Ч электрохирургический генератор СОДЕРЖАНИЕ ПРЕДИСЛОВИЕ. Г.М. Савельева.......................................................................................... ГЛАВА 1. ИСТОРИЯ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ ЛАПАРОСКОПИИ В ГИНЕКОЛОГИИ. Г.М. Савельева............................................................................... ГЛАВА 2. ОБОРУДОВАНИЕ И ИНСТРУМЕНТЫ.

П.Г. Жуков, В.В. Одинцов, В.Я. Попов.............................................................................. 2.1. Оптическая система................................................................................................... 2.2. Видеокамера................................................................................................................ 2.3. Источник света........................................................................................................... 2.4. Инсуффлятор.............................................................................................................. 2.5. Система аспирацииЦирригации............................................................................... 2.6. Электрохирурнический аппарат............................................................................... 2.7. Видеомонитор............................................................................................................. 2.8. Видеомагнитофон....................................................................................................... 2.9. Иинструменты............................................................................................................ 2.9.1. Инструменты доступа........................................................................................... 2.9.2. Инструменты для манипуляций......................................................................... 2.10. Обработка и стерилизация...................................................................................... ГЛАВА 3. ОБЩИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПОЛОЖЕНИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ТЕХНИКА. И.В. Фёдоров, А.Е. Бугеренко................................... 3.1. Предоперационное обследование............................................................................. 3.1.1. Анамнез.................................................................................................................. 3.1.2. Общее и гинекологическое обследование......................................................... 3.1.3. Беседа с пациенткой............................................................................................ 3.2. Подбор больных, показания и противопоказания................................................. 3.3. Предоперационная подготовка................................................................................. 3.4. Структура лапароскопической операционной........................................................ 3.5. Создание необходимого пространства..................................................................... 3.5.1. Пневмоперитонеум............................................................................................... 3.5.2. Механическое поднятие брюшной стенки........................................................ 3.5.3. Операции при минимальном давлении............................................................. 3.5.4. Операции под лапароскопическим контролем................................................. 3.6. Видеопанорама и введение инструментов.............................................................. 3.7. Техника рассечения, соединение тканей и гемостаз............................................. 3.8. Извлечение препарата................................................................................................ 3.9. Дренирование брюшной полости............................................................................. 3.10. Окончание операции............................................................................................... 3.11. Переход к традиционной операции....................................................................... 3.12. Послеоперационное ведение................................................................................... ГЛАВА 4. ВЫСОКОЧАСТОТНАЯ ЭЛЕКТРОЭНЕРГИЯ В ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ГИНЕКОЛОГИИ. И.В. Фёдоров................................ 4.1. Физика электрохирургии........................................................................................... 4.2. Виды электрохирургии.............................................................................................. 4.3. Механизм электрохирургического воздействия на ткани..................................... 4.4. Инструменты, оборудование и правила воздействия............................................ 4.4.1. Электрохирургический генератор....................................................................... 4.4.2. Электроды хирурга для эндоскопической хирургии........................................ 4.4.3. Электроды пациента............................................................................................. 4.4.4. Правила пользования электрохирургическим оборудованием........................ 4.4.5. Осложнения высокочастотной электрохирургии и их профилактика........... 4.4.6. Поражение током низкой частоты..................................................................... 4.4.7. Ожоги тканей........................................................................................................ 4.4.8. Туннелирование тока........................................................................................... 4.4.9. Особенности электрохирургии в лапароскопии............................................... 4.4.10. Общие правила применения ВЧЭХ в лапароскопии..................................... 4.4.11. Биполярная коагуляция в эндохирургии......................................................... 4.4.12. Осложнения ВЧЭХ в лапароскопии................................................................. 4.4.13. Аномальные пути движения электрического тока.......................................... 4.4.14. Внутрибрюшное возгорание при лапароскопических операциях................. 4.4.15. Меры безопасности в эндохирургии................................................................ ГЛАВА 5. ОСОБЕННОСТИ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ В ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ГИНЕКОЛОГИИ. В.М. Белопухов............................. 5.1. Влияние пневмоперитонеума и изменения положения тела................................ 5.2. Абсорбция углекислого газа.................................................................................... 5.3. Выбор способа и техники обезболивания............................................................. 5.3.1. Перидуральная анестезия.................................................................................. 5.4. Мониторинг.............................................................................................................. 5.5. Осложнения и их профилактика............................................................................ 5.5.1. Газовая эмболия................................................................................................. 5.5.2. Тромботические осложнения............................................................................ 5.5.3. Ишемические осложнения................................................................................ ГЛАВА 6. ОСЛОЖНЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИИ В ГИНЕКОЛОГИИ.

О.В. Озиев, И.В. Фёдоров................................................................................................. 6.1. Лапароскопия у пациенток с чревосечением в анамнезе.................................... 6.1.1. Открытая лапароскопия..................................................................................... 6.1.2. Атипичные точки введения троакаров и двойная лапароскопия................. 6.1.3. Введение троакара под контролем видеомонитора........................................ 6.1.4. Прямое введение троакара................................................................................ 6.1.5. Выбор методики лапароскопического вхождения в брюшную полость...... 6.2. Экстраперитониальная инсуффляция.................................................................... 6.3. Повреждения магистральных забрюшинных сосудов.......................................... 6.4. Повреждения сосудов передней брюшной стенки............................................... 6.5. Повреждения органов желудочно-кишечного тракта.......................................... 6.6. Повреждения мочевого пузыря.............................................................................. 6.7. Повреждения мочеточников................................................................................... 6.8. Послеоперационные грыжи.................................................................................... 6.9. Инфекционные осложнения................................................................................... 6.10. Общие принципы профилактики осложнений в лапароскопической гинекологии............................................................................... ГЛАВА 7. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА.

Н.И. Волков....................................................................................................................... 7.1. Передняя брюшная стенка...................................................................................... 7.2. Брюшинный покров органов малого таза............................................................. 7.3. Малый таз................................................................................................................. 7.4. Клетчаточные пространства таза............................................................................ 7.5. Кровоснабжение органов малого таза................................................................... 7.6. Лимфатические сосуды............................................................................................ 7.7. Мочеточники............................................................................................................ 7.8. Диафрагма таза......................................................................................................... 7.9. Органы малого таза.................................................................................................. 7.10. Яичники................................................................................................................... 7.11. Мочевой пузырь..................................................................................................... 7.12. Прямая кишка........................................................................................................ ГЛАВА 8. ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТЕРИЛИЗАЦИЯ. Г.Н. Кольцова, И.В. Фёдоров.......... 8.1. Общие положения.................................................................................................... 8.2. Оперативная техника............................................................................................... 8.3. Результаты................................................................................................................. 8.3.1. Хирургические неудачи...................................................................................... 8.3.2. Неудача метода................................................................................................... 8.3.3. Восстановление................................................................................................... ГЛАВА 9. ОПЕРАЦИИ ПРИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОБРАЗОВАНИЯХ ЯИЧНИКОВ. А.С. Гаспаров, Г.Н. Кольцова................................. 9.1. Классификация......................................................................................................... 9.2. Доброкачественные образования яичников.......................................................... 9.3. Диагностика и дифференциальная диагностика опухолей................................. 9.4. Лечение...................................................................................................................... 9.4.1. Биопсия яичника................................................................................................ 9.4.2. Клиновидная резекция яичника....................................................................... 9.4.3. Каутеризация яичника....................................................................................... 9.4.4. Цистэктомия....................................................................................................... 9.4.5. Овариэктомия..................................................................................................... 9.4.6. Аднексэктомия.................................................................................................... 9.4.7. Способы извлечения препарата........................................................................ 9.5. Послеоперационный период, осложнения, профилактика................................. ГЛАВА 10. ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ БЕСПЛОДИИ. АДГЕЗИОЛИЗИС. В.Н. Сафина, И.В. Фёдоров..................... 10.1. Этиологические и патогенетические факторы бесплодия................................. 10.2. Трубно-перитонеальный фактор бесплодия....................................................... 10.3. Эндоскопическая хирургия при эндокринных формах бесплодия.................. 10.4. Лапароскопический адгезиолизис (рассечение спаек)...................................... 10.4.1. Формирование спаек........................................................................................ 10.4.2. Формирование послеоперационных спаек.................................................... 10.4.3. Ценность дополнительных процедур............................................................. 10.4.4. Лапароскопический адгезиолизис.................................................................. ГЛАВА 11. ОПЕРАЦИИ ПРИ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ........................ 11.1. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ. А.Г. Овчинников, О.В. Азиев........................... 11.1.1. Сальпингэктомия.............................................................................................. 11.1.2. Органосохраняющие операции....................................................................... 11.1.2.1. Лапароскопическая линейная сальпинготомия.................................... 11.1.2.2. Сегментарная резекция трубы................................................................ 11.1.2.3. Выдавливание плодного яйца из трубы................................................ 11.1.3. Осложнения и их профилактика.................................................................... 11.1.3.1. Интраоперационные осложнения.......................................................... 11.1.3.2. Послеоперационные осложнения.......................................................... 11.2. Медикаментозное лечение.................................................................................... 11.2.1. Метотрексат....................................................................................................... 11.2.1.1. Лечение прогрессирующей трубной беременности............................. 11.2.1.2. Профилактика и лечение персистенции хориона................................ 11.2.1.3. Предварительное введение метотрексата перед хирургическим вмешательством...................................................................................................... 11.2.2. Другие препараты............................................................................................. 11.3. Выжидательная тактика......................................................................................... 11.3.1. Реабилитация.................................................................................................... ГЛАВА 12. ОПЕРАЦИИ ПРИ ОСТРЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПРИДАТКОВ МАТКИ. С.В. Штыров........................................ 12.1. Оперативная лапароскопия при ОВЗПМ............................................................ 12.2. Техника лапароскопии при ОВЗПМ.................................................................... 12.3. Лапароскопическая тактика при различных видах ОВЗПМ............................. 12.4. Методика аднексэктомии...................................................................................... 12.5. Динамическая лапароскопия при ОВЗПМ......................................................... 12.5.1. Методика динамической лапароскопии........................................................ 12.6. Принцип вектора при использовании монополярной коагуляции.................. ГЛАВА 13. ОПЕРАЦИИ НА МАТКЕ.

О.В. Азиев, В.М. Галков, В.В. Галков, Е.П. Шапиро....................................................... 13.1. Лапароскопическая миоэктомия.......................................................................... 13.1.1. Классификация................................................................................................. 13.1.2. Консервативная миомэктомия........................................................................ 13.2. Лапароскопическая гистерэктомия...................................................................... 13.2.1. Классификация................................................................................................. 13.2.2. Тотальная лапароскопическая гистерэктомия.............................................. 13.2.3. Субтотальная лапароскопическая гистерэктомия, или надвлагалищная ампутация матки.......................................................................................................... 13.2.4. Интрафасциальная гистерэктомия................................................................. ГЛАВА 14. ЛЕЧЕНИЕ ЭНДОМЕТРИОЗА. А.И. Ищенко................................................ 14.1. Ретроцервикальный эндометриоз и оперативная техника................................ 14.1.1. Ретроцервикальный эндометриоз и эндометриоидные кисты яичников.... 14.2. Эндометриоз клетчатки параметрия со стенозом мочеточников и поражением мочевого пузыря.................................................................................... 14.3. Пресакральная нейрэктомия................................................................................. ГЛАВА 15. ЛЕЧЕНИЕ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ И ВЫПАДЕНИЯ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ. А.И. Ищенко.................................... 15.1. Лапароскопия в лечении недержания мочи........................................................ 15.2. Лапароскопическая коррекция опущения и выпадения внутренних половых органов. А.А. Попов.............................................. 15.2.1. Вагинопексия по Мак-Коллу.......................................................................... 15.2.2. MESH-вагинопексия........................................................................................ 15.2.3. Сакровагинопексия.......................................................................................... ГЛАВА 16. ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ В ДИАГНОСТИКЕ И КОРРЕКЦИИ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ МАТКИ И ВЛАГАЛИЩА.

Л.В. Адамян....................................................................................................................... 16.1. Классификация....................................................................................................... 16.2. Аплазия влагалища и матки.................................................................................. 16.3. Аплазия влагалища при функционирующей матке............................................ 16.4. Удвоение матки и влагалища................................................................................ 16.5. Однорогая матка..................................................................................................... 16.6. Двурогая матка........................................................................................................ 16.7. Внутриматочная перегородка................................................................................ ГЛАВА 17. ЛАПАРОСКОПИЯ В ОНКОГИНЕКОЛОГИИ. А.А. Попов....................... 17.1. Рак яичника............................................................................................................ 17.2. Рак шейки матки.................................................................................................... 17.3. Ошибки и опасности............................................................................................. ГЛАВА 18. ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ АППЕНДЭКТОМИЯ. И.В. Фёдоров............... 18.1. Оперативная техника............................................................................................. 18.2. Варианты лапароскопической аппендэктомии................................................... 18.3. Этапы операции...................................................................................................... 18.4. Осложнения и их профилактика.......................................................................... ЗАКЛЮЧЕНИЕ.................................................................................................................... СОКРАЩЕНИЯ................................................................................................................... На у ч ное из д а ние ЛАПАРОСКОПИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ Менеджер проекта О.В. Кириллова Редакторы Н.П. Евтеева Корректоры Н.П. Евтеева Подготовка оригинал-макета С.И. Евдокимов, Е.Е. Дементьев, Р.И. Байрамов Издательство ГЭОТАР МЕДИЦИНА 119828, Москва, ул. Малая Пироговская, 1а ЛР № 064871 от 15.12.96.

Отпечатано с готовых диапозитивов в ОАО Типография УНовостиФ.

Подписано в печать ??.12.99.

Гарнитура Таймс. Формат 70100 1/16. Объем ?? п.л., тираж ???? экз. 1-й завод ???? экз., заказ № 107005, Москва, ул. Ф. Энгельса,    Книги, научные публикации